Обследование туберкулеза у взрослых. Методы диагностики туберкулёза

Туберкулез является одним из самых распространенных в мире заболеваний человека и животных и продолжает оставаться основной причиной смерти среди всех инфекционных заболеваний. попадают в организм человека еще в детстве и, в последующем, эта встреча всегда заканчивается нанесением ущерба его целостности.

Диагностика туберкулеза основана на обнаружении возбудителей в биологическом материале и специфических изменений в пораженных органах больного. Своевременное выявление туберкулеза позволяет излечить больного в кратчайшие сроки с минимальным ущербом для его здоровья и обеспечивает прекращение инфицирования возбудителями окружающих.

При первой встрече с больным врач выявляет жалобы больного, опрашивает его с целью получения сведений о развитии заболевания и жизни, осматривает больного, использует физикальные методы обследования.

Правильно собранный анамнез — залог постановки диагноза в кратчайшие сроки и начала адекватного лечения.

Выявление и диагностика туберкулеза с применением бактериологических методов

Какой материал подлежит анализу на туберкулез

При подозрении на туберкулез органов дыхания для анализа берется мокрота и материал, собранный при бронхологическом исследовании.

Анализ мокроты проводится при обращении больного к врачу с жалобами, подозрительными на туберкулез. Собирается не менее 3-х порций мокроты.

Материалом для микробиологического исследования являются промывные воды желудка у детей с и бронхов, так как дети младшего возраста мокроту не откашливают, а проглатывают.

Рис. 1. На фото комната для сбора мокроты.

При локализации процесса в любом другом органе материалом для проведения анализа на туберкулез могут быть самые разнообразные жидкие среды организма: спинномозговая жидкость, жидкость из плевральной полости, полости сустава, жидкость из брюшной полости, кровь и отделяемое из ран и свищей.

Материалом для проведения анализа на туберкулез могут быть кусочки ткани пораженного органа, полученных при биопсии и в ходе оперативного вмешательства, при пункциях лимфоузлов и соскобах, пунктат костного мозга.

Рис. 2. На фото слева — плевральная пункция, справа — пункция спинного мозга.

При подозрении на туберкулез мочевыделительной и половой систем для микробиологического исследования берется моча, собранная утром (после ночного сна). Наилучший вариант – это собранная средняя порция утренней мочи. Для сбора анализа используется стерильная посуда. Перед сбором мочи проводится тщательный туалет наружных половых органов.

Рис. 3. На анализ собирается средняя порция утренней мочи.

При подозрении на туберкулез женских половых органов для проведения микробиологического исследования берется менструальная кровь, собранная при помощи колпачка Кафки.

Виды бактериологического исследования

Бактериоскопическое исследование

Анализ на туберкулез методом прямой бактериоскопии является наиболее простым и быстрым способом обнаружения микобактерий в исследуемом материале. Выявить наличие возбудителя можно в течение 1-го часа. При использовании этого метода обнаружение микобактерий возможно только при условии их содержания не менее 10 тыс. микробных тел в 1 мл материала. Поэтому отрицательный результат еще не служит основанием для исключения диагноза туберкулеза. К тому же на результативность анализа влияет качество диагностического материала.

Рис. 4. Для выявления микобактерий туберкулеза в мокроте и другом биологическом материале используется методика выявления возбудителя в мазке — прямая бактериоскопия (слева) и люминесцентная микроскопия (справа).

Культуральный метод

Анализ на туберкулез методом посева биологического материала (культуральный метод) более чувствителен, чем микроскопия мазка. МБТ выявляются, если в исследуемом материале их несколько сотен. Время получения ответа от 3-х недель до 3-х месяцев. До этого срока химиотерапия назначается «вслепую».

Рис. 5. Для выявления микобактерий туберкулеза в мокроте и другом биологическом материале используется методика выявления возбудителя при посевах материала на питательные среды. На фото слева виден рост колоний микобактерий на яичной среде Лёвенштейна-Йенсена. На фото справа колонии микобактерий.

Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции)

Диагностика туберкулеза с применением методики ПЦР является самым перспективным в современных условиях. Высокая чувствительность теста позволяет выявлять ДНК МБТ в различном биологическом материале, что особо важно при диагностике внелегочных . Микобактерии выявляются, если в исследуемом материале их несколько десятков. Данный метод диагностики не заменяет культуральный метод.

Автоматизированная система культивирования микобактерий

Применение автоматизированных систем культивирования микобактерий MGIT-BACTEC-960 и MB/Bact значительно сокращает время выявления роста микобактерий, которое составляет в среднем 11 — 19 дней. Однако высокая стоимость сложного оборудования и требование наличия квалифицированного персонала исключает в настоящее время в РФ широкую реализацию этого метода диагностики.

Чувствительность методов диагностики туберкулеза:

• ПЦР — 75 %,
• BACTEC — 55,8%,
• культуральный метод — 48,9%,
• микроскопия — 34%.

Среднее время обнаружения МБТ разными методами диагностики туберкулеза:

• методом посева — 24 дня,
• ВАСТЕС — до 14 дней,
• ПЦР — 1 день.

Рис. 6. На фото слева автоматизированная система BACTEC MGIT с использованием жидкой питательной среды для выделения туберкулезных палочек. На фото справа рост микобактерий на жидкой среде (бульонная культура). Стрелками указаны колонии возбудителей.

Диагностика туберкулеза с применением других методик

Лучевая диагностика туберкулеза

Методы лучевой диагностики туберкулеза значительно обогатили знания врачей общей практики и фтизиатров в отношении выявления, проявлений и течения разнообразных форм заболевания. Они включают в себя методы флюорографии, рентгенографии, различные виды томографий.

Рис. 7. На фото слева флюорограф цифровой малодозовый стационарный ФСЦ-«рентех» и комплекс рентгеновский диагностический стационарный телеуправляемый справа.

Рис. 8. На фото рентгеновские аппараты мобильные (палатные) цифровые.

Рис. 9. На фото компьютерные томографы.

Бронхологические методы диагностики туберкулеза

Применение бронхоскопии позволяет производить осмотр трахеи и бронхов с забором диагностического материала под наркозом (РБС) и без наркоза (ФБС), а так же проводить лечебные процедуры.

Рис. 10. На фото бронхоскоп (слева). Проведение бронхоскопии — справа.

Рис. 11. На фото слева язвенный туберкулез правого главного бронха, который развился вследствие прорыва в бронх казеозных масс из пораженных внутригрудных лимфатических узлов (свищевое отверстие указано стрелкой). Справа — легочное кровотечение.

Исследование функции внешнего дыхания при диагностике туберкулеза

Спирометрия является неотъемлемой частью комплексного клинического исследования. С ее помощью производится диагностика нарушений вентиляционной функции легких, выявляется тип и тяжесть нарушений, оценка эффективности проводимой терапии.

Рис. 12. На фото проведение исследования функции внешнего дыхания.

Игловые методы исследования при диагностике туберкулеза

Пункция плевральной полости и трансторакальная игловая аспирационная биопсия широко применяется во фтизиатрии. Изучение полученного патологического материала помогает установить или уточнить диагноз.

Рис. 13. На фото прокол грудной клетки с целью получения клеточного материала из легочной ткани.

Открытые диагностические операции как метод диагностики туберкулеза

Открытые диагностические операции проводятся в случае, когда другие методы диагностики туберкулеза оказались малоинформативными. Чаще всего проводится биопсия лимфатических узлов. Реже — диагностическая торакотомия (вскрытие грудной полости) с биопсией ткани легкого и плевры.

Рис. 14. На фото открытая биопсия лимфоузлов (слева) и торакотомия (слева).

Эндохирургические операции при диагностике туберкулеза

Открытые эндохирургические операции проводятся в случае, когда другие методы диагностики туберкулеза оказались малоинформативными. Используются проколы или небольшие разрезы грудной клетки с последующим вводом оптических приборов. Исследование плевральной полости (плевроскопия) и средостения (медиастиноскопия) с забором диагностического материала широко применяются во фтизиатрии.

Рис. 15. На фото слева торакоскопия с последующей биопсией лимфоузла средостения. Справа — трансбронхиальная биопсия легких.

Своевременное выявление больных туберкулезом — основная мера профилактики заболевания

Своевременное выявление туберкулеза позволит излечить больного в кратчайшие сроки с минимальным ущербом для здоровья больного. Несвоевременное выявление заболевания, когда поражены обширные участки органа с наличием очагов деструкции и массивным бацилловыделением, излечить тяжело, а подчас и невозможно. Такие больные являются особо опасными для окружающего их населения.

Задачи по выявлению больных туберкулезом возложены на врачей общей лечебной сети. Выявлять заболевание предписано при профилактических осмотрах, у больных, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику и у больных, находящихся на стационарном лечении по поводу других заболеваний. Врачи общей лечебной сети обязаны знать , правильно опрашивать и осматривать больных, обследовать с применением лучевых методов диагностики, микробиологических и бронхологических.

Массовые флюорографические осмотры взрослого и подросткового населения используются в РФ для раннего, своевременного выявления туберкулеза. Туберкулинодиагностика — основной метод выявления инфицированных микобактериями лиц с повышенным риском заболевания и больных . Для проведения туберкулинодиагностики применяется реакция Манту (). Она является единственным методом раннего выявления заболевания у детей.

Своевременное выявление заболевания и адекватное лечение приводит к тому, что больные быстро становятся незаразными и окончательно излечиваются в установленные сроки.

Рис. 16. Реакция Манту (проба Манту) является единственным методом раннего выявления туберкулеза у детей.

Рис. 17. Для выявления заболевания в массовом порядке используются передвижные (справа) и стационарные (слева) флюорографические установки.

Своевременное выявление и диагностика туберкулеза, адекватное интенсивное лечение поможет снизить число инфицированных туберкулезом и предупредить появление новых случаев заболевания.

Методы обследования больных туберкулезом

Диагностика разных клинических форм туберкулеза представляет значительные трудности в связи со сходством клинико-рентгенологических признаков различной по этиологии патологии (воспалительные, нагноительные, системные заболевания). Нередко не учитываются эпидемиологические и социальные факторы (мигранты, беженцы, лица БОМЖ), наличие сопутствующей патологии, имеют место неполное обследование больного, некачественное рентгенологическое исследование и неправильная интерпретация данных этого исследования.

Обязательный клинический минимум включает: углубленный сбор анамнеза, выяснение контактов с туберкулезными больными, объективное обследование больного, анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, томограмма легких, микроскопия мокроты на наличие МБТ, посев мокроты, мочи на МБТ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ. Эти методы позволяют диагностировать разные клинические формы туберкулеза в типичных случаях.

В трудных случаях диагностики туберкулеза необходимо проведение бронхологического исследования, пункционной биопсии, диагностических операций (медиастиноскопия, торакоскопия, открытая биопсия легкого). Эти исследования дают возможность проводить цитологические, гистологические и биологические исследования для верификации диагноза, они доступны в хорошо оснащенных стационарах.

При осложненном течении болезни и сочетанном поражении ряда систем организма возникает необходимость в исследовании функции дыхания и кровообращения, функции печени и других органов и систем.

При сборе анамнеза выясняют факторы, способствовавшие развитию болезни, особое внимание уделяется выяснению источника заражения туберкулезом. Важно установить наличие семейного (больны туберкулезом отец, мать, родственники), квартирного, производственного или случайного контакта. В последнее десятилетие возросла роль двойных, тройных туберкулезных контактов и очагов смерти от туберкулеза, приводящих к развитию специфического заболевания у детей, подростков, молодых людей.

Источником заражения могут быть и животные (крупный и мелкий рогатый скот), больные туберкулезом. Употребление в пищу сырого коровьего молока и плохо обработанного мяса может привести к заболеванию преимущественно внелегочными формами туберкулеза.

При диагностике туберкулеза имеет значение установление инфицирования МБТ. У детей развитие клинических форм первичного туберкулеза происходит преимущественно в первые месяцы (1–3–6-й мес), реже – в первые 12–18 мес заражения. У подростков заболевание развивается как в первые месяцы инфицирования (первичные формы туберкулеза), так и через 5 и более лет после заражения МБТ (вторичные формы туберкулеза). У взрослых развитие вторичных форм туберкулеза происходит на фоне различных сроков инфицирования (10–20 лет и более).

Предрасполагающими факторами к развитию туберкулеза являются наличие у больных заболеваний системы органов дыхания (хронический бронхит, пневмонии, бронхиальная астма, частые ОРВИ), сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нервно-психических расстройств, а также ВИЧ-инфекции. Кроме этого, имеют значение и неблагоприятные социальные факторы: низкий материальный уровень жизни, алкоголизм, голод, войны.

Объективное обследование

Осмотр пациентов раннего возраста, подростков, взрослых дает представление о характере физического развития и его соответствия возрастным нормам. При своевременной диагностике туберкулеза отчетливых нарушений в физическом развитии больного из удовлетворительных бытовых условий обычно не наблюдается. Позднее выявление туберкулеза сопровождается либо астенизацией, либо отставанием в физическом развитии, особенно у детей и подростков, что обусловлено симптомами интоксикации.

Цвет кожи больного умеренно бледный с сероватым колоритом, синевой под глазами. При диссеминированных формах туберкулеза на коже лица нередко бывает румянец. После самоизлеченного туберкулеза периферических лимфоузлов на коже могут определяться втянутые рубцы звездчатой формы. Развитие клинических форм туберкулеза первичного периода в ряде случаев сопровождается параспецифическими реакциями: узловатой эритемой, блефаритами, фликтенулезными кератоконъюнктивитами, туберкулидами, артралгиями. Это характеризует активность туберкулеза. Наличие и величина прививочного знака на плече после иммунизации БЦЖ решающего значения в диагностике туберкулеза и характере его течения не имеют. Рубчик – это только подтверждение проведения прививки БЦЖ.

При осмотре грудной клетки можно заметить выбухание межреберий и их расширение, отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения (экссудативный плеврит, осложненные формы туберкулеза органов дыхания).

Методом пальпации можно установить снижение тургура тканей, тонуса мышц, определить количество групп и характер периферических лимфоузлов. У здоровых детей пальпируется не более 4–5 групп периферических лимфоузлов I–II размера, у инфицированных МБТ и больных туберкулезом детей определяют от 6–7 до 9–12 групп размером II–III и III–IV. Это эластично-уплотненные, безболезненные, не спаянные с кожей лимфоузлы округлой или овальной формы.

У большинства больных локальной формой туберкулеза первичного либо вторичного генеза пальпацией можно определить стойкое напряжение и болезненность мышц надплечья на стороне поражения (симптом Штернберга).

Пальпация остистых отростков грудных и поясничных позвонков при определении их болезненности обязывает сделать рентгенограмму позвоночника. Голосовое дрожание при произнесении слов «раз-два-три», «тридцать три», определяемое пальпаторно, бывает ослаблено при экссудативном плеврите, ателектазе, пневмотораксе, эмфиземе легких и усилено – при воспалительных, инфильтративных процессах в легких.

Перкуссия легких при значительных объемах поражения (более 3 см) определяет укорочение перкуторного звука, который может быть при инфильтрации легочной ткани, ателектазе, выпоте в плевральную полость. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких, больших каверн характерен перкуторный звук с коробочным оттенком. Значительное укорочение перкуторного звука наблюдается при экссудативном плеврите.

Аускультация при ограниченных формах туберкулеза органов дыхания обычно не имеет отчетливой симптоматики. При большом объеме поражения легких (инфильтрат с распадом, плеврит, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез) меняется характер дыхания (ослабление, бронхиальное дыхание, сухие или влажные хрипы). При выслушивании больного он должен дышать более глубоко, в конце выдоха слегка покашлять, затем глубоко вдохнуть. Это позволяет услышать единичные мелко– или среднепузырчатые хрипы.

Активный туберкулез у больных всех возрастов может сопровождаться изменениями функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, брадикардия, функциональный систолический шум над верхушкой сердца, снижение либо повышение артериального давления), эндокринной системы (снижение или повышение функции щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы), нервной системы (возбудимость, апатия, нарушение сна, раздражительность).

Установлено, что повышение функции щитовидной железы, надпочечников является благоприятным признаком, тогда как снижение их функции приводит к торпидному, затяжному течению заболевания.

Инструментальное и лабораторное обследования

Методы рентгенологической диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании больных с патологией органов дыхания различного генеза. При расшифровке теневого изображения на рентгенограмме устанавливают локализацию поражения, его характеристику, динамику в процессе лечения.

Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик: контрастность, положение больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Рентгенограмма производится во время вдоха больного. При отсутствии артефактов поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой. Одинаковые расстояния между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями свидетельствуют о правильной установке, расположении больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков.

Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. Нормальный легочный рисунок имеет вид древовидных линейных теней, ширина которых постепенно убывает от центра к периферии, и не просматривается далее 2/3 легочного поля. Этот рисунок четкий на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней. Бронхи среднего калибра могут быть в виде кольцевидных просветлений, располагающихся рядом с сосудами. Диаметр просвета бронха обычно соответствует диаметру сосуда в ортоградной проекции. При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого и среднего калибра не определяются, прозрачность легочных полей повышена.

Корни легких на рентгенограмме образованы тенью крупных сосудов, крупных бронхов. В структуре корня легкого выделяют головку, хвост, тело корня, просвет промежуточного бронха. Головка (место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню) расположена на уровне переднего отрезка II ребра справа, слева – на 1,5 см ниже. Хвост – место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка IV ребра. Тело – сосудистые тени, расположенные между головкой и хвостом корня легкого. Ширина корня легкого – 15–18 мм. Промежуточные и нижнедолевые бронхи – это светлые полоски между легочной артерией и тенью сердца.

Срединная тень на рентгенограмме – это тень овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы. Она образована тенью сердца и крупных сосудов.

Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева – нисходящая часть дуги аорты, конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Затемнения на рентгенограмме могут быть обусловлены физиологическими и патологическими причинами. Патологические тени на рентгенограмме возникают вследствие увеличения плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушения бронхиальной проходимости, уплотнения плевры или скопления жидкости в плевральной полости. Диссеминация в легочной ткани может быть следствием туберкулеза, пневмонии, лимфогранулематоза, саркоидоза, пневмокониоза, метастазов злокачественных опухолей. Долевые и сегментарные затемнения наблюдаются при пневмониях, обструктивном пневмоните и ателектазе как следствие эндобронхиальных опухолей, эндогенных инородных тел. Также они могут быть обусловлены формами туберкулеза первичного периода (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов при осложненном течении).

Вследствие дефекта структуры легочной ткани могут образовываться просветления и полости. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то это указывает на образование полости.

Различают истинные и ложные полости. Истинные полости делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные, что отражает длительность заболевания и своевременность диагностики.

Томографическое исследование наиболее часто применяется при изучении патологических процессов в области корней легких, средостения, верхушек легких. Этот метод позволяет выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не имеющие отображения на рентгенограммах. Томографическое исследование дает дополнительную информацию об анатомических структурах корня легкого, возможность диагностировать увеличенные лимфоузлы, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, определить величину угла ветвления бронхов.

В сложных случаях диагностики туберкулеза может быть применена и компьютерная томография, которая назначается при определенных показаниях в туберкулезных или пульмонологических центрах.

Бронхологическое исследование применяется для уточнения диагноза и коррекции лечения больных в туберкулезных стационарах. Бронхоскопия дает возможность оценить состояние бронхов, исследовать их содержимое бактериологическими, цитологическими, биохимическими и иммунологическими методами. При туберкулезе бронха может быть инфильтративная, язвенная, свищевая форма. При излечении локальной формы туберкулеза, осложненного туберкулезом бронха, в стенке бронха образуются рубцы. Они вызывают деформацию стенки бронха, могут нарушать бронхиальную проходимость и приводить к развитию вторичных воспалительных изменений. Выделяют три степени стеноза бронха: I степень – сужение просвета бронха на 1/3; II степень – на 2/3; III степень – до размера узкой щели или точечного отверстия. Стеноз бронха нередко может быть обусловлен сдавлением бронха извне увеличенными лимфоузлами. Разная степень стеноза бронха может приводить к развитию либо эмфиземы, либо ателектаза. Неспецифический эндобронхит обычно не вызывает нарушений бронхиальной проходимости, он нередко наблюдается у больных туберкулезом детей на фоне гиперергической реакции Манту с 2ТЕ.

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) – промывание мелких бронхов и альвеол изотоническим раствором хлористого натрия с диагностической целью. Это показано прежде всего больным с диффузными поражениями легких различного генеза: диссеминированным туберкулезом, саркоидозом, гемосидерозом, альвеолитами, гистиоцитозом. У здорового некурящего человека в жидкости БАЛ альвеолярные макрофаги являются доминирующими клетками и составляют 92%, лимфоциты – 7, нейтрофилы – около 1%, в незначительном количестве – клетки бронхоальвеолярного эпителия.

У больных с неактивными формами туберкулеза содержание клеток в БАЛ практически такое же, как и у здоровых лиц; при активном туберкулезе количество нейтрофилов – 60% и более; при саркоидозе – лимфоцитов 60–70, нейтрофилов – 15–20, уровень альвеолярных макрофагов – до 40%. У детей, больных туберкулезной интоксикацией, в БАЛ альвеолярные макрофаги снижаются до 60%, лимфоциты возрастают до 20–30%.

Решающим фактором в установлении диагноза туберкулеза считается выявление МБТ . Основными методами обнаружения МБТ являются бактериоскопия, культуральный (бактериологический) метод и биологическая проба на животных (морских свинках). Бактериологическое исследование может быть проведено с различными материалами: мокрота, промывные воды бронхов и желудка, ликвор, экссудаты из плевральной и брюшной полостей, содержимое лимфатических узлов, отделяемое свищей, моча, мазок из зева. Бактериоскопия проводится путем окраски мазка по методу Циля–Нильсена, она обнаруживает микобактерии при интенсивном бактериовыделении (100–500 тыс. МБТ в 1 мл). Наиболее чувствительным является бактериологический метод, который выявляет МБТ при содержании 20–100 микобактерий в 1 мл. Но рост МБТ на питательных средах медленный, и положительный результат получают через 1,5–2–2,5 мес после посева. При отсутствии роста через 2,5 мес посев считается отрицательным. С целью ускорения культурного исследования создан автоматизированный комплекс ВАСТЕС, позволяющий регистрировать рост микобактерий и определять их чуствительность к химиопрепаратам на основе флюоресценции.

Биологический метод – заражение морских свинок материалом от больного (мокрота, промывные воды бронхов, желудка и др.) – это высокочувствительный метод, так как позволяет получить положительный результат при наличии в материале единичных МБТ (1–3 особей). Продолжительность исследования – 2,5–3 мес. Через 1 мес после заражения у морских свинок увеличиваются лимфатические узлы, появляется положительная проба на туберкулин. Животное забивают через 3 мес и проводят микробиологическое, гистологическое исследование органов (легкие, печень, селезенка).

Серологические методы исследования сыворотки крови, экссудата, ликвора применяются с целью выявления противотуберкулезных антител, подтверждающих специфику заболевания. Повышение титра фосфатидных антител (РНГА с фосфатидным антигеном) в разведениях сыворотки 1: 8–1: 16 и выше (1: 32, 1: 64, 1: 128 и более) отмечается у большинства детей и взрослых (80%), больных активными формами туберкулеза. При неактивном туберкулезе (фаза уплотнения, обызвествления) у 15–20% обследованных выявляются антитела в РНГА с фосфатидным антигеном преимущественно в титрах 1: 8– 1: 32. В настоящее время у больных активным туберкулезом взрослых специфические антитела выявляются методом иммуноферментного анализа (ИФА) в 80% случаях. Изучение функции иммунной системы у больных туберкулезом не выявило иммунологического дефицита как причины заболевания в большинстве случаев. Напротив, развитие хронического специфического процесса и возможность его излечения, а у детей возможность и самозаживления, свидетельствуют о достаточном уровне иммунной системы. Это подтверждается и положительной пробой Манту с 2ТЕ, нормальной концентрацией иммуноглобулинов (Ig) классов A, G, M или повышением уровней IgM и IgA в начале фазы инфильтрации. Изменение соотношений Т– и В-лимфоцитов в начале заболевания отражает развитие патофизиологических реакций организма, наблюдаемое при многих воспалительных процессах различной этиологии. По мере снижения признаков активности туберкулеза происходит нормализация уровней Т– и В-лимфоцитов в периферической крови.

Гемограмма у больных туберкулезом детей имеет различные значения в зависимости от возраста, наличия контакта, формы и фазы заболевания. Имеются либо нормальные, либо умеренно повышенные показатели периферической крови: лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. У пациентов раннего возраста при развитии генерализованных форм туберкулеза можно отметить гипохромную анемию, умеренный лейкоцитоз или количество лейкоцитов в пределах нормы, сдвиг лейкоцитарной формулы влево лимфопению, затем она сменяется лимфоцитозом, СОЭ повышена (25–45 мм/ч и более), реже – в пределах нормальных значений. У школьников, больных туберкулезом, изменения в гемограмме либо отсутствуют, либо незначительные. У взрослых, переносящих разные клинические формы туберкулеза, показатели гемограммы различны и наиболее изменены при диссеминированных, инфильтративных, фиброзно-кавернозных формах, а также при казеозной пневмонии и осложненном течении заболевания. Отмечаются гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ (25–50 мм/ч и более).

В анализах мочи изменения нередко отсутствуют, но у ряда больных отмечается умеренная гематурия (единичные свежие эритроциты), умеренная протеинурия. Это является основанием к неоднократному бактериологическому исследованию мочи на наличие МБТ.

Анализ мочи на МБТ должен назначаться всем инфицированным МБТ детям в период «виража» туберкулиновой реакции, даже при нормальных общих клинических анализах мочи.

Биохимические исследования сыворотки крови – протеинограмма, уровень сиаловых кислот, бета-липопротеидов и др. – позволяют подтвердить активность туберкулезной инфекции, хотя эти тесты не отражают специфическую природу воспаления.

В сложных диагностических случаях в последние годы используется современный эффективный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет обнаружить МБТ в мокроте, плевральной, спинномозговой жидкости, моче, сыворотке крови.

Применение этого метода доступно только крупным медицинским центрам.

Выявление туберкулеза

Туберкулинодиагностика. Оценка результатов обследования больного при подозрении на туберкулез требует решения вопросов: 1) инфицирован ли МБТ данный пациент? 2) Кто является источником заражения? 3) На каком сроке инфицирования выявлено заболевание? Ответы на эти вопросы имеют наибольшее значение в установлении диагноза туберкулеза у детей и подростков. Поскольку взрослые к 30 годам почти все инфицированы МБТ, характер чувствительности к туберкулину имеет у них меньшее значение.

Ведущим методом выявления инфицирования МБТ является туберкулинодиагностика , а регулярное ее использование позволяет своевременно установить заражение туберкулезом ребенка или подростка. Туберкулинодиагностика основана на применении туберкулина, который был получен в 1890 г. Р. Кохом. Туберкулин представляет собой специфический аллерген, с помощью которого определяют сенсибилизацию организма человека к продуктам жизнедеятельности МБТ. Он включает в себя туберкулинопротеины, полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Активным началом является комплекс протеинов и липидов. В России сухой очищенный туберкулин был получен М. А. Линниковой в 1939 г., а с 1954 г. началось его массовое производство. В РФ существуют 2 формы выпуска туберкулина.

1. Сухой очищенный туберкулин, выпускается в ампулах, содержащих 50 000ТЕ (туберкулиновых единиц). Он испольэуется только в противотуберкулезных учреждениях.

2. Очищенный туберкулин в стандартном разведении – готовый к употреблению раствор туберкулина, содержащий 2ТЕ в 0,1 мл (в ампуле 30 доз).

Массовая турбекулинодиагностика проводится начиная с 12 мес и до 18 лет ежегодно 1 раз в год, детям привитым вакциной БЦЖ. Детям, не привитым БЦЖ, массовая турбекулинодиагностика проводится с возраста 6 мес каждые полгода.

Основной туберкулиновой пробой, применяемой для массовой туберкулинодиагностики, является внутрикожная проба Манту с 2ТЕ. Результаты оцениваются в период максимального развития реакции – через 48–72 ч. Реакция считается отрицательной при отсутствии папулы и гиперемии на месте введения туберкулина (на границе верхней и средней трети предплечья). Лица, не подвергавшиеся вакцинации БЦЖ и не зараженные МБТ, на туберкулин не реагируют.

Туберкулиновые пробы являются клиническим выражением феномена повышенной чувствительности замедленного типа, которая развивается вследствие сенсибилизации организма человека или животного полноценным антигеном – вирулентным или ослабленной вирулентностью МБТ (заражение МБТ человеческого или бычьего вида, иммунизация вакциной БЦЖ).

У инфицированного МБТ или вакцинированного БЦЖ на месте введения туберкулина через несколько часов начинается образование папулы, вокруг которой наблюдается гиперемия кожи. Папула представляет собой мононуклеарный инфильтрат. При повышенной сенсибилизации организма возникают и резко выраженные реакции на введенную дозу туберкулина: размер папулы значительный (15 мм и более); в центре папулы независимо от ее размера могут формироваться некроз, везикулы, возникать лимфангоит и регионарный лимфаденит. Некроз при этом никогда не бывает казеозным. Положительной проба Манту с 2ТЕ считается, если папула имеет диаметр 5 мм и более. Размеры инфильтрата 17 мм и более – у детей, 21 мм и более – у взрослых считаются гиперергической реакцией. Кроме того, появление дополнительных элементов на папуле или вокруг нее (некроз, везикула, лимфангит) при любом диаметре папулы считается проявлением гиперергической чувствительности к туберкулину.

Интерпретация результатов туберкулиновых проб осложняется тем, что абсолютное большинство детей (97–98%) подвергаются вакцинации БЦЖ при рождении и ревакцинации в декретированные сроки. Это приводит к тому, что около 60% иммунизированных имеют сомнительные и положительные реакции на пробу Манту с 2ТЕ. Дифференциальная диагностика между поствакцинной и инфекционной аллергией основывается на следующих принципах:

1. Срок, прошедший после иммунизации: появление впервые положительной пробы Манту с 2ТЕ через 2–3 года и более после введения вакцины БЦЖ, после отрицательных туберкулиновых проб, свидетельствует о возникновении «виража» (крутого поворота) туберкулиновой чувствительности, обусловленной заражением (инфицированием) МБТ.

2. Нарастание чувствительности к туберкулину – увеличение размера инфильтрата по пробе Манту с 2ТЕ на 6 мм и более (например, 1998 г. – 3 мм, 1999 г. – 10 мм; 1998 г. – 6 мм, 2000 г. – 12 мм).

3. Гиперергические пробы Манту с 2ТЕ.

4. Наличие на протяжении 5–7 лет монотонной положительной туберкулиновой пробы без тенденции к снижению чувствительности к туберкулину (например, 7 мм – 9 мм – 6 мм – 8 мм – 10 мм – 10 мм).

Наибольшие трудности в интерпретации чувствительности к туберкулину возникают у детей первых трех лет жизни, вакцинированных БЦЖ. В этой возрастной группе результаты массовой туберкулинодиагностики имеют ограниченное диагностическое значение, так как начало инфицирования МБТ, возникающее на фоне поствакцинной аллергии, обычно сопровождается развитием нормергических реакций на туберкулин (диаметр инфильтрата – 6–8–10 мм), которое часто трактуется врачом-педиатром как следствие вакцинации БЦЖ.

В сомнительных случаях для уточнения природы положительной реакции на туберкулин по пробе Манту с 2ТЕ должны быть использованы методы индивидуальной туберкулинодиагностики, которые применяются в противотуберкулезном диспансере (ПТД) и специализированном стационаре (использование низких концентраций туберкулина – 0,1ТЕ; 0,01ТЕ в реакции Манту; постановка кожной градуированной пробы Пирке со 100%, 25%, 5% и 1% туберкулином).

Регулярное использование метода массовой туберкулинодиагностики позволяет установить показатель инфицированности МБТ в различных возрастных группах. У большинства обследованных детей детских садов и школ определяются сомнительные и умеренно положительные пробы Манту с 2ТЕ, тогда как гиперергические пробы – лишь у 0,5% обследованных. Установлено, что 75% инфицированных МБТ имеют размер инфильтрата от 11 мм и более, но у 25% инфицированных проба Манту с 2ТЕ выражена слабее (размер инфильтрата – от 5 до 10 мм, но возможны и сомнительные реакции на туберкулин). В последние годы средний размер папулы по пробе Манту с 2ТЕ у инфицированных МБТ составлял 9,2 ± 0,4 мм, тогда как в 80-е гг. ХХ в. – 8,3 ± 0,3 мм.

Среди больных туберкулезом детей и подростков всегда наблюдались вариации чувствительности к туберкулину, которые определялись наличием контакта с больным туберкулезом, возрастом больного, активностью туберкулезного процесса. У больных туберкулезом детей раннего возраста отрицательная проба Манту с 2ТЕ встречается, по данным разных авторов, в 2–13% случаях. При активных формах туберкулеза варианты чувствительности к туберкулину по пробе Манту колеблются от отрицательных, сомнительных, умеренно положительных реакций до гиперергических. Последние встречаются у больных туберкулезом детей и подростков в 25% случаях.

Таким образом, массовая туберкулинодиагностика является основным методом выявления инфицирования МБТ ребенка или подростка. При обследовании детей и подростков по «виражу» туберкулиновой реакции или по нарастанию чувствительности к туберкулину возникает возможность своевременного выявления заболевания туберкулезом. Инфицированный МБТ в большинстве случаев – это здоровый ребенок или подросток, только 10% из них заболевают туберкулезом. Поэтому каждый ребенок или подросток с «виражом» или нарастанием туберкулиновой чувствительности должен быть в течение 2 недель обследован (обзорная рентгенограмма грудной клетки или флюорограмма у подростков, клинический анализ крови, анализ мочи – все анализы делают в поликлинике) и направлен в ПТД. В это же время должны быть обследованы флюорографически все члены семьи, что в ряде случаев позволяет выявить заболевание туберкулезом органов дыхания у одного из родственников инфицированного ребенка. При обследовании в ПТД у большинства инфицированных МБТ признаков заболевания (клинических и рентгенологических) не определяется. В этом случае предлагают провести курс химиопрофилактики одним туберкулостатическим препаратом (тубазид, фтивазид) в течение 3 мес., желательно в условиях туберкулезного санатория. В течение первого года инфицирования МБТ необходимо объяснить родителям важность полноценного питания ребенка, подростка, достаточного пребывания на воздухе, занятий физической культурой. Следует помнить о том, что ребенок, наблюдающийся в ПТД по поводу «виража» (VI группа диспансерного учета), имеет медицинский отвод от проведения ему профилактических прививок против других инфекций сроком на 6 мес. Своевременность обследования и проведения профилактических мероприятий по поводу инфицирования детям и подросткам повышает их эффективность и сокращает возможность развития заболевания туберкулезом. Как показывает анализ историй болезни детей и подростков туберкулезных стационаров, в последние годы только 30% детей с «виражом» туберкулиновой чувствительности обследуют в первые 4–6 недель с момента его установления, остальных – в более поздние сроки (6–9–18 мес). Поэтому в основном обследование детей и подростков методом туберкулинодиагностики несвоевременное, курсы химиопрофилактики назначают необоснованно поздно (что уже и нецелесообразно) и не контролируют прием туберкулостатиков. Это снижает эффективность проводимых мероприятий и способствуют росту заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Массовая туберкулинодиагностика остается основным методом (70%) выявления туберкулеза у детей и редко (9%) – у подростков.

Следует иметь в виду, что развитие заболевания туберкулезом ребенка обычно происходит в первые 2–6 мес с момента «виража» (переход отрицательной пробы Манту с 2ТЕ в положительную). Однако диагностика туберкулеза у инфицированных МБТ в большинстве случаев происходит на сроках 12–18 мес и более с момента выявления «виража», т. е. несвоевременно.

Эпидемиологический метод выявления туберкулеза. Эпидемиологический метод применяют к детям и подросткам, проживающим в очагах туберкулезной инфекции. В наиболее опасных очагах (I, II группы, в которых проживают больные активным туберкулезом с постоянным или периодическим бактериовыделением на фоне низкого социального и санитарного уровня жизни) дети и подростки наблюдаются фтизиатром 1 раз в 3–4 мес. Врач-педиатр также контролирует состояние их здоровья. Всякое неясное, часто рецидивирующее заболевание или затяжное по характеру клинического течения заболевание у ребенка или подростка из очагов туберкулеза должно вызывать подозрение на возможность специфического процесса. В этих случаях может быстрее достигаться своевременность диагностики клинической формы туберкулеза у ребенка или подростка, особенно если одновременно врач-фтизиатр и врач-педиатр внимательно наблюдают за состоянием здоровья проживающих в очагах инфекции. Это возможно, если врач общемедицинской сети информирован о наличии очагов туберкулезной инфекции в районе обслуживания, что достигается постоянным контактом в работе и обменом сведениями участкового фтизиатра и участкового педиатра.Ведение больных Успех лечения зависит от того, удастся ли врачу установить хорошие взаимоотношения с пациентом, с тем чтобы заручиться его содействием. Добиться этого иногда бывает нелегко, особенно если приходится иметь дело с хронически больными, страдающимиБюджетные обследования Из книги Большая Советская Энциклопедия (БЮ) автора БСЭ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ ПальпацияПервичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения