Дакриоцистит новорожденных, а также у детей и у взрослых, причины и симптомы, лечение. Заболевания слезных органов, слезотечение, диагностика Зондирование складывается из трех моментов
Н.Н. Арестова
Дакриоциститы являются одними из частых воспалительных заболеваний глаз у детей, составляя от 7 до 14% офтальмопатологии детского возраста, причем развиваются особенно часто у новорожденных. Частота дакриоцистита новорожденных составляет, по данным разных авторов, 1-4% всех новорожденных (Беклемишева М.Г., 1973; Черкунов Б.Ф., 2001; Бржеский В.В. и соавт., 2005). Нелеченные своевременно дакриоциститы ведут к необходимости сложных повторных хирургических операций и нередко плохо поддаются лечению, приводя к постоянному слезотечению, ограничивающему в дальнейшем выбор профессии.
Определение
Дакриоциститы новорожденных - воспаление слезного мешка, обусловленное врожденным сужением или непроходимостью слезоотводящих путей, клинически проявляющееся в виде сначала катарального, а затем гнойного воспалительного процесса (гнойного, слизистогнойного или слизистого дакриоцистита) (рис. 1, 2, см. цв. вклейку).
Этиология и патогенез
Основной причиной дакриоцистита новорожденных является непроходимость слезно-носового протока, обусловленная наличием зародышевой желатинообразной пробки из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной рудиментарной мембраны, не успевшей рассосаться к рождению (недоразвитый, неперфори-
ровавшийся к рождению клапан Hasner), закрывающей выход из слезноносового протока в полость носа (Черкунов Б.Ф., 2001; Чиненов И.М., 2002; Сомов Е.Е., 2005; Кански Д., 2006; Сайдашева Э.Н. и соавт., 2006; Taylor D., 1997; Fanaroff A.A., Martin R.J., 2000).
В норме выход из слезно-носового протока закрыт до 8-го месяца гестации. У 35% новорожденных выходное отверстие носослезного протока закрыто эмбриональной мембраной, несостоятельность слезных путей различной степени выявляется почти у 10% новорожденных (Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Черкунов Б.Ф., 2001). В первые дни или недели после рождения ребенка проходимость слезоотводящих путей обычно самостоятельно восстанавливается с выхождением пробки или разрывом пленки слезно-носового протока. Если просвет слезно-носового протока самостоятельно не освобождается - развивается дакриоцистит новорожденного. Содержимое слезного мешка (слизь, детрит эмбриональных, эпителиальных клеток) является благоприятной средой для развития воспалительного процесса.
Другими причинами непроходимости слезоотводящих путей новорожденных могут быть врожденная патология их или последствия родовой травмы. Среди них наиболее часты сужения костного слезно-носового канала или перепончатого слезно-носового протока, особенно в месте перехода слезного мешка в слезно-носовой проток; дивертикулы и складки слезного мешка, аномальный выход слезно-носового протока в полость носа: узкий, извитой выход, нередко прикрытый слизистой носа или выход несколькими выводными канальцами. Реже встречается агенезия слезно-носового канала при дизостозах верхней челюсти (Белоглазов В.Г., 1980, 2002; Черкунов Б.Ф., 2001; Grobmann Т., Putz R., 1972; Goldbere A., Hurwitz J.J., 1979).
Анатомические особенности строения полости носа у новорожденных (малая высота полости носа, узкие носовые ходы, нередкое искривление носовой перегородки, практически отсутствие объема нижнего носового хода из-за сравнительно толстой нижней носовой раковины, касающейся дна полости носа и закрывающей нижний носовой ход) способствуют несостоятельности слезоотводящих путей. Кроме того, у половины детей имеется воспаление слизистой и аномалии полости носа.
Риногенный фактор может быть сопутствующим, ухудшающим прогноз лечения или являться основной причиной инкурабельной эпифоры (слезотечения) (Белоглазов В.Г., 1980; 2002; Черкунов Б.Ф., 2001).
Слезотечения у новорожденных практически не бывает из-за недоразвития слезной железы. Глаз новорожденного увлажняется
секретом слизистых желез конъюнктивы. Нормальное слезоотделение у 90% детей формируется ко 2-3-му месяцам жизни ребенка.
Основными факторами, обеспечивающими нормальное слезоотведение у ребенка, являются капиллярность слезных точек (засасывание жидкости в них), отрицательное давление в слезоотводящей системе (за счет сокращения и расслабления круговой мышцы глаза и мышцы Горнера), сокращение слезного мешка, сила тяжести слезы, а также наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов (Малиновский Г.Ф., Моторный В.В., 2000; Черкунов Б.Ф., 2001). Важное значение в обеспечении нормального слезоотведения имеет отсутствие патологии в полости носа и сохранность носового дыхания (Белоглазов В.Г., 1980 и 2002).
Клиническая картина
Основными клиническими признаками дакриоцистита новорожденного являются гнойное, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости одного или чаще обоих глаз в первые дни или недели жизни. Возможна гиперемия конъюнктивы, слезостояние, реже - слезотечение (Ковалевский Е.И., 1969; Аветисов Э.С. и соавт., 1987).
Кардинальным признаком заболевания является выделение слизи или гноя из слезных точек (чаще нижних) при надавливании на область слезного мешка - компрессии его (рис. 3). Однако при выраженном врожденном или поствоспалительном стенозе, заращении слезных канальцев или на фоне медикаментозного лечения этот симптом может отсутствовать. Слезотечение, слезостояние обычно обнаруживается несколько позднее, по мере возрастного увеличения продукции слезы. При тщательном уходе, профилактической обработке глаз ребенка дезинфицирующими растворами выделения из глаз и слезотечение, особенно у недоношенных детей, могут появиться гораздо позже - на втором-третьем месяце жизни (Аветисов Э.С. и соавт., 1987; Черкунов Б.Ф., 2001; Сайдашева Э.И. и соавт., 2006).
Нередко в первые дни жизни выявляется врожденный порок развития слезного мешка - дакриоцистоцеле - водянка слезного мешка (рис. 4, см. цв. вклейку) (Harris G.I. et al., 1982; Taylor D., 1997; Тейлор Д., Хойт К., 2007). Это проминирующее образование в области мешка не пульсирует, кожа над ним имеет синевато-багровый оттенок из-за растяжения тканей, при развитии инфекции в полости слезного мешка через кожу просвечивает желтое содержимое мешка.
ДИАГНОСТИКА
При анализе жалоб необходимо выяснить наличие и давность выделений из глаз, слезотечения или слезостояния, динамику жалоб; узнать, как лечили ребенка, с какого возраста и как долго. Следует подробно зарегистрировать какие местные лекарственные препараты уже применялись, какой эффект или побочные реакции наблюдались со стороны конъюнктивы и кожи век. Обязательно попросить мать ребенка продемонстрировать технику проводимого ею массажа слезного мешка на себе и на ребенке.
Физикальное исследование
Исследование состояния слезных органов начинают с наружного осмотра: оценивают наличие слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребенка, положение век, реберного края век, рост ресниц. У новорожденных, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая сопровождается слезостоянием и трихиазом - ресницы повернуты в сторону глазного яблока и травмируют роговицу. В таких случаях обычно не требуется хирургическое лечение в раннем возрасте, но необходимо активное кератопротекторное лечение для предупреждения кератита и помутнения роговицы (тауфон 4% 3 раза в день, корнерегель 2 раза в день).
Определяют наличие и особенности слезных точек. Нередко у детей одна или все слезные точки отсутствуют или закрыты зародышевой пленкой. Для лучшей визуализации слезных точек следует инсталлировать в конъюнктивальный мешок 1-2 капли 2-3% раствора колларгола.
Производят компрессию слезного мешка (рис. 3, см. цв. вклейку) для оценки характера и количества выделений из слезных точек и слезного мешка.
Характер отделяемого (слизистое, слизисто-гнойное или гнойное) позволит предположительно судить о типе инфекционного агента. Объемный желтый гной характерен для стафилококковой инфекции, обильное слизисто-гнойное отделяемое, иногда с зеленоватым оттенком может быть при гонорейной инфекции, жидкий желтоватый гной или слизь - при хламидийной инфекции. Скудное, вязкое отделяемое на фоне непостоянного слезотечения или слезостояния весьма
часто является проявлением аллергической реакции на ранее применявшиеся местно антибиотики.
Количество отделяемого, выделяющегося из слезного мешка при его компрессии, позволяет косвенно судить о размере слезного мешка и предположить наличие дилатации слезного мешка без рентгенографического исследования.
Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слезного мешка свидетельствуют об остром воспалении слезного мешка. Отек, разлитая гиперемия кожи или припухлость в области слезного мешка может быть признаком выхода воспалительного процесса за пределы мешка.
Функциональное исследование слезоотводящих путей
После выдавливания содержимого из слезного мешка и очистки полости носа ребенка проводят цветные пробы: канальцевую и носовую (Аветисов Э.С. и соавт., 1987; Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994).
Канальцевая (слезовсасывающая) проба проводится для проверки присасывающей функции слезных точек, канальцев и мешка.
Закапывают 2-3 капли 3% колларгола в конъюнктивальную полость. Исчезновение краски из полости конъюнктивы не позднее чем через 5 минут свидетельствует о нормальной функции слезных точек, канальцев, мешка (положительная канальцевая проба). Задержка краски в полости конъюнктивы до 10 минут после закапывания свидетельствует о функциональной несостоятельности слезных путей, чаще сопровождается жалобами на слезотечение или слезостояние при ветре, холоде (замедленная канальцевая проба). Если краска остается в полости конъюнктивы более 10 минут - имеется препятствие оттоку слезы со стороны слезных точек, канальцев (отрицательная канальцевая проба).
Носовая проба (слезно-носовая проба Веста) предназначена для определения степени проходимости всей слезоотводящей системы.
После закапывания 2-3 капель 3% колларгола в конъюнктивальную полость, появление окрашивания колларголом на конце ватной турунды, введенной в нижний носовой ход ребенка (на глубину до 2 см от входа в нос), не позднее 5 минут свидетельствует о нормальной проходимости всей слезоотводящей системы (носовая проба положительна). Появление краски в полости носа через 6-10 минут выявляет замедление активной проходимости всей слезоотводящей системы (носовая проба замедлена) - необходимо проверить пассивную
проходимость промыванием слезоотводящих путей или рентгенографическим контрастным исследованием. Появление краски в полости носа позднее 10 минут или отсутствие ее диагностирует полное нарушение активной проходимости всей слезоотводящей системы - необходимо уточнить уровень и характер поражения рентгенографическим контрастным исследованием.
При выполнении цветных проб у новорожденного ребенок лежит на спине, обычно кричит и рот его открыт, поэтому удобнее наблюдать появление краски (колларгола) не в носу, а на задней стенке глотки - так называемая «слезно-носоглоточная проба у младенцев». Трактовка результатов слезно-носоглоточной пробы идентична носовой пробе - появление краски на задней стенке глотки не позднее 5 минут свидетельствует о нормальной проходимости всей слезоотводящей системы (слезно-носоглоточная проба положительна).
При замедленной носовой или носоглоточной пробе или подозрении на наличие риногенного фактора производят «двойную пробу Веста» - повторяют пробу после введения тампона с 0,1% раствором адреналина в нижний носовой ход. Если после адренализации слизистой нижнего носового хода краска в носу появляется не позднее 5 минут после закапывания колларгола (двойная проба Веста - положительна) диагностируется наличие риногенной причины слезотечения, требующей лечения ЛОР специалиста.
Лабораторные исследования
Параллельно с устранением выявленной врожденной непроходимости слезоотводящих путей производится микробиологическое исследование мазков, соскобов и посевов отделяемого с конъюнктивы век.
Инструментальные исследования
Пассивную проходимость слезоотводящих путей определяют зондированием и/или промыванием их.
выполняется по одной методике - как с диагностической, так и с лечебной целью: коническими зондами Зихеля бужируют нижнюю или верхнюю слезную точку (рис. 5, см. цв. вклейку) и зондируют слезный каналец (рис. 6, см. цв. вклейку); затем цилиндрическим зондом Боумена? 1-2 или мягким зондом - канюлей с запаянным концом и боковым
отверстием проводят зондирование слезного мешка и слезно-носового канала (точнее протока) (рис. 7, см. цв. вклейку). Завершают зондирование слезоотводящих путей обязательным промыванием их. Для одномоментного зондирования и промывания слезных путей используют полые зонды-канюли, соединенные трубкой со шприцем или надевающиеся на кончик шприца (Боброва Н.Ф., Верба С.А., 1996).
Промывание слезоотводящих путей проводят через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца (рис. 8, 9, см. цв. вклейку). При нормальной проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость (раствор нитрофурала (фурациллина 1:5000), пиклоксидина (витабакта), хлорамфеникола (левомицетина 0,25%, и др.) свободно проходит в носоглотку.
Осложнения зондирования
и промывания слезоотводящих путей
Зондирование и промывание слезоотводящих путей у новорожденных имеет свои особенности. Важна надежная иммобилизация ребенка с жесткой фиксацией головы и туловища из-за возможного подвывиха шейных позвонков ребенка в ходе процедуры. Из-за возможного попадания промывной жидкости в дыхательные пути, целесообразна реанимационно-анестезиологическая поддержка, особенно для недоношенных, ослабленных новорожденных. Описаны случаи остановки дыхания, летального исхода при зондировании слезных путей с промыванием их у новорожденных.
Среди осложнений зондирования слезоотводящих путей известны:
Разрыв воспаленной стенки слезного канальца при резком повороте зонда из горизонтального положения в вертикальное;
Разрыв стенки слезного мешка с проникновением зонда между стенкой слезно-носового протока и костной стенкой слезноносового канала или в мягкие ткани вдоль передней поверхности верхней челюсти с последующим гайморитом, флегмоной слезного мешка, орбиты, тромбофлебитом и даже менингоэнцефалитом;
Повреждение стенки костного канала с проникновением зонда в гайморову пазуху;
Повреждение слезной кости с проникновением в полость носа, этмоидитом и др.;
Описаны случаи перелома зонда, потребовавшие удаления обломка его хирургическим путем.
Значительные носовые кровотечения при зондировании встречаются редко, а небольшие - неизбежны и являются признаком восстановления проходимости слезоотводящих путей, поскольку чаще обусловлены разрывом васкуляризированной пленки или незначительным повреждением слизистой у места выхода слезно-носового протока. Сама манипуляция раньше так и называлась - «кровавое зондирование».
Для профилактики осложнений у новорожденных необходимо стремиться к атравматичной технике зондирования и промывания слезоотводящих путей: использовать специальные тонкие зонды и канюли, не допускать большого напора промывной жидкости, смазывать зонды и канюли мазью и не форсировать продвижение их, учитывая наличие сложной системы складок, клапанов, заслонок по ходу слезоотводящих путей.
Решающее звено будущего нормального функционирования слезоотводящих путей и качества активного слезопроведения у ребенка - сохранение упругости слезных канальцев - во многом определяется качеством первого зондирования их у новорожденных.
Атония слезных канальцев после травматичного зондирования их толстыми зондами ведет к инкурабельному мучительному слезостоянию и слезотечению в будущем.
Рентгенологическое исследование с контрастированием слезоотводящих путей позволяет уточнить уровень и степень нарушения их проходимости.
Дакриоцисторентгенографию проводят в окципитофронтальной и битемпоральной проекциях после введения канюлей контрастирующего вещества йодолипола (0,5 мл) через слезный каналец (обычно нижний) в слезный мешок.
В особо сложных случаях сочетанных врожденных аномалий полезна компьютерная томография головы с контрастной дакриоцисторентгенографией (контраст-омнипак), позволяющая получить уникальную информацию о взаимоотношении слезного мешка с окружающими тканями и выявить нередкие врожденные аномалии развития - фистулы, рубцы, дивертикулы, атрезию канальцев, мешка, слезно-носового протока, канала, пазух носа и др.
Рентгенологическое исследование может проводиться ребенку во сне или под наркозом. Однако у новорожденных с дакриоциститом рентгенологическое исследование должно иметь весьма ограниченные показания - только случаи неэффективного зондирования или сочетанных врожденных аномалий.
Показания к консультации других специалистов Ринологическое исследование
Учитывая анатомические особенности строения полости носа и его придаточных пазух у новорожденных (подробнее см. выше), воспаление и патологию их почти у половины новорожденных, эндоскопию полости носа следует считать обязательным исследованием у детей с дакриоциститом новорожденных.
Так, при зондировании важно учесть разные варианты строения носа: вогнутая и сплюснутая форма носа, низкое и широкое переносье (Григорьева В.И., 1968), возможно незаращение верхнего неба и др. Ринологическое исследование не только позволяет выявить разнообразные патологические изменения в полости носа, но и выбрать оптимальный алгоритм последующего лечения дакриоцистита новорожденных, врожденной непроходимости слезоотводящих путей, повысить его эффективность.
Педиатрическое обследование
Ребенку с дакриоциститом новорожденного необходим клинический анализ крови и осмотр педиатра для оценки соматического состояния ребенка и исключения ОРВИ, аллергии, сопутствующих заболеваний. Известны случаи менингоэнцефалита, сепсиса после зондирования слезных путей у ребенка с гнойным дакриоциститом на фоне выраженного лейкоцитоза и гипертермии.
Целью лечения является восстановление физиологической проходимости слезоотводящих путей, купирование воспалительного процесса в слезном мешке, санация всей слезоотводящей системы в целом.
Немедикаментозное лечение
Лечение дакриоцистита новорожденного должно быть, возможно, более ранним, щадящим и начинать его следует с массажа слезного мешка, технике которого надо обучить родителей ребенка не только теоретически, но и практически, продемонстрировав технику массажа на ребенке и предложив матери показать на ребенке приобретенные навыки.
Правильно проводимый массаж слезного мешка ведет к полному выздоровлению ребенка без хирургических манипуляций у 1/3 детей в возрасте до 2 месяцев, у 1/5 детей в возрасте 2-4 месяцев и только у 1/10 детей в возрасте старше 4 месяцев (Бржесский В.В., 2005).
Цель массажа - нисходящими толчкообразными движениями создать перепады гидростатического давления в слезоотводящей системе, что может удалить желатинообразную пробку или разорвать рудиментарную пленку, закрывающую выход из слезно-носового протока в нос.
Техника массажа слезного мешка (рис. 10, см. цв. вклейку).
Толчкообразный нисходящий пальцевой массаж слезного мешка производится следующим образом.
Вымыв руки, необходимо указательным пальцем правой руки сделать 5-10 толчкообразных движений сверху-вниз, строго в вертикальном направлении. Стремиться, прижимая к костям носа мягкие ткани вместе со слезным мешком и устьем слезных канальцев (блокируя рефлюкс через слезные точки), продавить содержимое мешка книзу - в слезно-носовой проток.
Нередко родители копируют движения врача, выполняющего компрессию слезного мешка для оценки его содержимого, расценивая это восходящее движение, как массаж слезного мешка. Категорически нельзя разрешать родителям выдавливать гной из слезного мешка. Ретроградное движение гноя вызывает воспаление слезных канальцев. Круговые, спиралевидные и др. движения также недопустимы, поскольку многократное «втирание» гнойного содержимого в стенки мешка может привести к его растяжению, деформации и даже разрыву.
Начинать массирующее движение следует, нащупав внутреннюю спайку век (плотный горизонтальный тяж под кожей у внутреннего угла глаза), ставя подушечку указательного пальца правой руки строго над спайкой (свод слезного мешка выступает над внутренней связкой век на 3-4 мм) и заканчивать нисходящее толчкообразное движение - на 1 см ниже этой спайки.
Массаж следует проводить 5-6 раз в день - перед каждым кормлением ребенка. После массажа слезного мешка закапать назначенные дезинфицирующие глазные капли. Для предупреждения раздражения кожи необходимо остатки глазных капель удалить влажной стерильной ватой с кожи век. Следует объяснить матери ребенка о недопустимости закапывания в глаза ребенка грудного молока, чая и др.
Массаж слезного мешка категорически противопоказан и должен быть прекращен при первых признаках выхода воспаления за пределы слезного мешка - отеке, гиперемии кожи или припухлости в области слезного мешка.
Медикаментозное лечение
Массаж слезного мешка сочетают с дезинфицирующей, антибактериальной терапией.
Микробиологическое исследование конъюнктивального отделяемого, выделений из слезного мешка детей с дакриоциститом новорожденного более чем у 95% детей обнаруживает патогенные стафилококки (часто гемолитический, золотистый), чувствительные к левомицетину, гентамицину, реже - стрептококк (Allen,1996) и даже синегнойную палочку. Обычно, до получения результатов лабораторных исследований, идентификации флоры (отделяемого с конъюнктивы век) и чувствительности ее к антибиотикам, рекомендуется начинать для промывания глаз новорожденных лечение с применения минимально токсичных, неаллергенных дезинфицирующих средств.
Современным препаратом для лечения инфекций переднего отдела глаза у детей в последние годы стал витабакт (0,05% пиклоксидин), разрешенный ВОЗ для применения у новорожденных. Широкий спектр антибактериального действия этого препарата сравним с антибиотиками и охватывает Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Esherichiae coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, ингибиция Chlamydia trachomatis. Преимуществом этого антисептика является также отсутствие перекрестной чувствительности с антибиотиками, отсутствие аллергических реакций у детей и низкая стоимость.
Использование препаратов типа 20% раствор сульфацила натрия нежелательно из-за кристаллообразования, затрудняющего отток слезной жидкости (Пильман Н.И., 1967; Сайдашева Э.И. и со-
Местные антибиотики (левомицетин 0,25%, тобрекс 0,3%, гентамицин 0,3%) следует назначать строго в соответствии с результатами исследования чувствительности к ним. Новорожденным противопоказано местное применение ципрофлоксацина (ципромед, ципрофлоксацин и др.). При аллергической реакции назначают дополнительно лекролин.
Хирургическое лечение
Если правильно выполняемый нисходящий массаж слезного мешка в течение 1-2 недель не приводит к выздоровлению, необходимо провести зондирование слезоотводящих путей, лучше в возрасте ребенка от 1 до 3 месяцев.
Зондирование слезоотводящих путей является одновременно и диагностической процедурой, позволяющей оценить проходимость их, и лечебной, поскольку устраняет непроходимость слезоотводящих путей, разрывая эмбриональную пробку или пленку, восстанавливая проходимость слезоотводящей системы (техника зондирования описана выше в рубрике инструментальные исследования (см. рис. 5). Бужирование нижней слезной точки; рис. 6. Зондирование нижнего слезного канальца; рис. 7. Зондирование слезно-носового канала).
Большинство офтальмологов проводят первичное зондирование классическим методом - через нижнюю слезную точку, а при повторных зондированиях и промываниях, щадя нижний слезный каналец, как наиболее важный в акте слезоотведения - через верхнюю слезную точку. Более чем у половины детей бывает достаточно однократного зондирования, 1/4 детей требуется двукратное зондирование, 1/10 - многократное.
По данным Американской Академии офтальмологии (1992), лечение дакриоцистита зондированием эффективно у 90% детей в возрасте до 9 месяцев, особенно при проведении его в ранние сроки.
Эффективность нисходящего зондирования слезоотводящих путей с промыванием их (иногда неоднократным) у детей 1-3 месячного возраста составляет 92-98,1% в случаях, когда причиной непроходимости слезоотводящих путей является закрытие слезно-носового протока эмбриональной пробкой или пленкой. Зондирование слезоотводящих путей может быть неэффективным, если непроходимость их обусловлена другими причинами (патология слезного мешка, аплазия костного слезно-носового канала, патология носа, окружающих тканей и др.).
При позднем первичном зондировании эффективность лечения снижается у детей старше 1 года до 74,1%, а при повторных зондированиях из-за рецидивов дакриоцистита у детей до 1 года - до 75,3%, детей 1-2 лет - до 65,1% (Бржеский В.В. и соавт., 2005).
Однако и у детей старше 1 года лечение дакриоцистита следует начинать с зондирования.
Детям старше 2 месяцев возможно эндоназальное ретроградное зондирование (Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Белоглазов В.Г.,
2002), эффективность которого у детей до 1,5-летнего возраста достигает 94,6%, хотя более общепринятым пока является традиционное наружное нисходящее зондирование. У детей старше 1,5 лет эндоназальное зондирование бесполезно из-за облитерации всего слезно-носового протока к этому возрасту (Черкунов Б.Ф., 2001). Чаще ретроградный метод зондирования используют при отсутствии эффекта от наружного метода или при патологии полости носа.
В целом зондирование является достаточно безопасной процедурой, но, как всякая хирургическая манипуляция, не лишено риска возможных осложнений, поэтому проводить зондирование следует не на дому, а в условиях амбулаторной операционной, соблюдая особую осторожность и деликатность. Учитывая анатомические варианты строения и возрастные особенности слезоотводящих путей и носа у детей, зондирование их должен проводить опытный врач, имеющий достаточные навыки выполнения этого вмешательства.
Промывание слезоотводящих путей проводят сразу после зондирования (рис. 8, 9 см. цв. вклейку). Техника промывания описана выше в рубрике Инструментальные исследования.
Для промывания слезоотводящих путей с лечебной целью используют те же местные антибактериальные средства, что и для инстилляций (витабакт, левомицетин 0,25%, тобрекс 0,3%, гентами-
Мнение офтальмологов о целесообразности попытки восстановления проходимости слезоотводящих путей методом неоднократного промывания их - до зондирования (Панфилов Н.И., Пильман Н.И., 1967; Ковалевский Е.И., 1969; Аветисов Э.С. и соавт., 1987; Чиненов И.М., 2002), в последние годы меняется. Многие авторы отмечают, что попытка провести первичное промывание слезоотводящих путей при дакриоцистите новорожденных, чтобы струей жидкости под напором прорвать эмбриональную пробку или пленку, нередко ведет к разрыву измененной воспаленной стенки слезного канальца или слезного мешка с воспалением окружающих тканей. Поэтому целесообразно при неэффективности массажа слезного мешка у новорожденных с дакриоциститом, проводить сначала зондирование слезоотводящих путей, с гарантированным восстановлением их проходимости и последующим промыванием для санации их (Бржеский В.В. и соавт., 2005; Сайдашева Э.И. и со-
Дальнейшее ведение пациента
В дальнейшем необходимо настойчивое продолжительное медикаментозное лечение (от 1 до 3 месяцев) для полного купирования признаков воспалительного процесса в слезном мешке и предупреждения нередких у детей рецидивов воспаления. Для этой цели, помимо закапывания глазных капель, при необходимости проводятся повторные промывания слезно-носовых путей растворами антибиотиков или комбинированных препаратов (гаразон, тобрадекс).
Обычно ребенок 1-2-месячного возраста выздоравливает после однократного зондирования с промыванием слезоотводящих путей. Ребенку 2-3 месячного возраста бывает достаточно 1 зондирования и 2-3 промываний с интервалами в 7-10 дней. У поздно обратившихся детей, в возрасте старше 4-6 месяцев, с высокопатогенной микрофлорой, сопутствующей патологией носоглотки, сочетанными врожденными аномалиями и др., приходится проводить длительное лечение слезного мешка - повторные курсы зондирований, бужирований и лечебных промываний слезоотводящих путей с индивидуальным подбором медикаментов в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слезного мешка ребенка.
Только своевременное зондирование слезоотводящих путей, восстановление их проходимости и полная санация слезного мешка повторными лечебными промываниями его позволит избежать поствоспалительных рубцовых деформаций, флегмон слезного мешка и необходимости более радикального хирургического лечения.
При безуспешном многократном зондировании и курсов лечебных промываний слезных путей детям 5-7-летнего возраста без эктазии слезного мешка вне периода обострения дакриоцистита, возможна интубация слезных путей. Причем эластические трубочки, проведенные через слезоотводящие пути со стороны канальцев или ретроградно со стороны носа, необходимо оставлять на продолжительное время - от 3-4 месяцев до 2 лет! (Чиненов И.М., 2002; Белогла-
зов В.Г., 2002).
При неэффективности проведенного лечения детям старше 5 лет и старше (при достаточном формировании лицевого скелета, костей носа) показана сложная радикальная хирургическая операция - дакриоцисториностомия - восстановление соустья между слезным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа (трепаном и фрезой, УЗ-ножом, гольмиевым лазером и др.), выполняемая чаще наружным
подходом (до 70%), реже - эндоназальным. Некоторые офтальмологи проводят эндоназальную дакриоцистотомию детям с 2-3-летнего возраста (Белоглазов В.Г., 2002; Чиненов И.М., 2002).
Эндоназальные операции имеют несомненные преимущества: высокоэффективны, малотравматичны, косметичны (без кожных разрезов), меньше нарушают физиологию системы слезоотведения, способны устранять анатомические и патологические риногенные факторы, но требуют специальной подготовки специалистов, обучения офтальмологов навыкам риноскопии, ЛОР подготовки, а также специальной аппаратуры.
Показания к госпитализации
Лечение обычно проводится амбулаторно, только при неэффективности повторных зондирований и промываний слезных путей бывает показано стационарное лечение - курс лечебных бужирований с промыванием слезоотводящих путей, подбором лекарств по результатам антибиотикограмм детям 1-5 лет или дакриоцисториностомия детям 5-7-летнего возраста.
Лечение дакриоцистита новорожденного требует дифференцированного индивидуального подхода, учитывающего возраст ребенка, клиническую форму дакриоцистита, длительность заболевания, характер течения процесса, возможные осложнения, ранее проведенное лечение и его эффективность, наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области, риногенный фактор и др.
Осложнения
Несвоевременное и неадекватное лечение дакриоциститов у новорожденных является угрозой развития язвы роговицы с риском потери зрения.
Основные серьезные осложнения дакриоциститов новорожденных обусловлены выходом воспалительного процесса за пределы слезного мешка: острый гнойный перидакриоцистит, абсцесс и флегмона слезного мешка (или флегмонозный дакриоцистит). Гнойная инфекция из слезного мешка может распространиться в орбитальную клетчатку (флегмона орбиты) и полость черепа, вызвать тромбоз кавернозного синуса, менингит, сепсис с гематогенными очагами гнойной инфекции (Авербух С.Л. и соавт., 1971; Белоглазов В.Г., 1980 и 2002).
Эти воспалительные осложнения чаще возникают из-за позднего обращения к офтальмологу, неправильной техники массажа слезного
мешка, несвоевременного и неполного лечения. Чаще всего обострения гнойного воспаления рецидивируют на фоне хронического течения, поэтому флегмонозный дакриоцистит может наблюдаться в любом возрасте (рис. 11, см. цв. вклейку).
В последние годы значительно возросла частота флегмоны слезного мешка, как осложнения гнойного дакриоцистита у новорожденных (до 5-7% от всех врожденных дакриоциститов), причем даже в первые дни жизни (Каторгина О.А., Грицюк С.Н., 1972; Черкунов Б.Ф., 2001).
Для флегмонозного дакриоцистита характерна бурно выраженная реакция воспаления в области слезного мешка: выраженная гиперемия кожи, отек, плотная болезненная инфильтрация окружающих тканей, отек век, щеки с частичным или полным закрытием глазной щели. Позднее плотный инфильтрат размягчается, происходит вскрытие гнойника через кожу - образуется наружная фистула (свищ) слезного мешка (рис. 12, см. цв. вклейку), которая чаще зарастает, но может рецидивировать с образованием грануляций. Реже происходит вскрытие гнойника в полость носа - образуется внутриносовая фистула слезного мешка.
Обычно флегмона слезного мешка сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, интоксикацией: резко повышается температура, отмечается лейкоцитоз крови, повышенная СОЭ. Общее состояние ребенка может быть тяжелым, вплоть до септического, поэтому при подозрении на абсцесс или флегмону слезного мешка требуется срочное стационарное лечение в детской клинике.
Лечение - антибиотики широкого спектра действия парентерально. При флюктуации в области слезного мешка - вскрытие гнойника (разрез под внутренней связкой век). В последние годы принята более активная тактика зондирования при флегмоне слезного мешка. Желательно на фоне улучшения общего состояния, не допуская самопроизвольного вскрытия гнойника, провести раннее зондирование с промыванием слезоотводящих путей антибиотиками (учесть риск попадания промывной жидкости за пределы мешка). Можно перед этим провести отсасывание гноя через полый зонд (Черкунов Б.Ф., 2001). Деликатное проведение этих манипуляций, восстанавливая проходимость системы слезоотведения и санируя ее, обычно быстро купирует воспалительный процесс (Каторгина О.А., Грицюк С.Н., 1972).
Позднее выявление, несвоевременное и неадекватное лечение дакриоциститов новорожденных, несмотря на восстановление проходимости слезоотводящих путей, ведет к хроническому дакриоциститу, сращениям в слезно-носовом канале, дилатации, эктазии и атонии
слезного мешка с развитием функциональной несостоятельности слезных путей, мучительным постоянным или периодическим слезотечением и нередко имеет плохой прогноз. Поэтому следует избегать зондирования толстыми зондами, а при необходимости повторных зондирований или курсах лечебных промываний слезных путей проводить их через верхнюю, а не нижнюю слезную точку (Черкунов Б.Ф., 2001).
При хроническом дакриоцистите тактика лечения зависит от характера патологических изменений слезоотводящих путей, выявляемых при рентгенологическом исследовании с контрастированием слезных путей. Основным методом лечения является дакриоцисториностомия, которую производят как наружным методом, так и эндоназально.
Профилактика
Для профилактики осложнений дакриоциститов новорожденных необходимо раннее выявление заболевания. Нередко дакриоцистит новорожденного в течение нескольких месяцев лечат как «гнойный конъюнктивит новорожденного». Недопустимо длительное местное применение антибиотиков, особенно высокотоксичных, ведущих к временному улучшению, но не устраняющих причину заболевания.
Своевременное выявление дакриоциститов новорожденных всецело зависит от квалификации неонатологов и педиатров, которые должны уметь поставить диагноз дакриоцистита и срочно направить ребенка на лечение к офтальмохирургу.
Раннее выявление дакриоцистита новорожденного и обращение за квалифицированной помощью является реальной профилактикой хронизации и рецидивов воспаления, инкурабельной несостоятельности слезных путей из-за позднего обращения и решающим фактором повышения эффективности лечения.
Список литературы
1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Аномалии и заболевания слезного аппарата: Руководство по детской офтальмологии. - М.: Медицина, 1987. - С. 294-300.
2. Белоглазов В.Г. Эндоназальные методы хирургического лечения нарушений проходимости слезоотводящих путей: Методические рекомендации. - М., 1980. - 23 с.
3. Белоглазов В.Г. Слезные органы. Глазные болезни: Учебник / Под ред. В.Г. Копаевой. - М.: Медицина, 2002. - С. 168-179.
4. Боброва Н.Ф., Верба С.А. Модификация закрытого зондирования при врожденной непроходимости слезно-носовых путей // Офтальм. журн. - 1996. - ? 1. - С. 60-62.
5. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Дискаленко О.В., Уханова Л.Б., Антанович Л.А. Тактика лечения стенозов слезоотводящих путей у детей // Современные проблемы детской офтальмологии. Мат. науч.-практ.
конф. - СПб., 2005. - С. 75-76.
6. Кански Д. Слезоотводящая система: Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. - М.: Логосфера, 2006. -
7. Каторгина О.А., Грицюк С.Н. Раннее активное консервативное лечение флегмонозного дакриоцистита у детей // Офтальм. журн. - 1972. - ? 7. - С. 512-514.
8. Краснов М.М., Белоглазов В.Г. Вопросы диагностики и лечебной тактики при врожденных дакриоциститах // Офтальм. журн. - 1989. - ? 3. - С. 146-150.
9. Малиновский Г.Ф., Моторный В.В. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. - Минск: Белорусская наука, 2000. - 192 с.
10. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Инфекционные заболевания: Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. - СПб.: Издательство «Нестор-История», 2006. - С. 188-201.
11. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Слеза. Физиология. Методы исследования. Клиника. - СПб.: Наука, 1994. - 156 с.
12. Сомов Е.Е. Патология слезного аппарата глаза: Клиническая офтальмология. - М.: Мед. пресс-информ, 2005. - С. 176-188.
13. Тейлор Д., Хойт К. Слезные органы. Детская офтальмология. Пер.
Кератометрия . Кератометрию используют уже при исследовании органа зрения у ребенка в родильном доме. Это необходимо для раннего выявления врожденной глаукомы. Кератометрия, которую может осуществить практически каждый человек, основана на измерении горизонтального размера роговицы с помощью линейки с миллиметровым делением или полоски листа из тетради в клетку. Подставив линейку как можно ближе, например, к правому глазу ребенка, врач определяет деление на линейке, которое соответствует темпоральному краю роговицы, закрывая свой правый глаз, а соответствующее назальному краю - закрывая левый глаз. Таким же образом следует поступать, когда к глазу подносится «клеточная полоска» (ширина каждой клетки равна 5 мм). Производя кератометрию, необходимо помнить возрастные нормы горизонтального размера роговицы: у новорожденного 9 мм, у 5-летнего ребенка 10 мм, у взрослого около 11 мм. Так, если у новорожденного она вписывается в две клетки полоски бумаги и остается маленький зазор, то это норма, а если выходит за пределы двух клеток, то возможна патология. Для более точного измерения диаметра роговицы предложены приборы -кератометр, фотокератометр (рис. 37).
Необходимо отметить, что при исследовании роговицы важно определить не только ее прозрачность, чувствительность, целость и размеры, но и сферичность. Особенно большое значение это исследование приобретает в последние годы в связи со все большим распространением контактной коррекции зрения. Для определения сферичности роговицы применяют кератоскопы.
Алгезиметрия . Важным критерием в диагностике, оценке тяжести и динамики патологического процесса является состояние чувствительности роговицы. Наиболее простым из известных способов, хотя и грубым, позволяющим получить лишь приблизительное представление о чувствительности роговицы, является алгезиметрия с помощью ворсинки ваты или волоска. Для того чтобы не пугать детей, следует подносить ворсинку или волосок к глазу не прямо, а с височной стороны, делая это медленно, как бы незаметно, то правой, то левой рукой, слегка раздвигая веки (раскрывая глазную щель) другой рукой со стороны носа. Такое исследование позволяет судить о наличии выраженной чувствительности или значительном ее нарушении.
Более сложное, но вполне доступное и достаточно информативное исследование - определение чувствительности роговицы с помощью набора волосков (по Самойлову) различной упругости(0,5; 1,0; 3,0; 5,0; 10,0 и др.), которые можно фиксировать в расщелине конца спички. Предварительно на аналитических весах определяют упругость волосков (масса, сила движения, при которой волосок сгибается). Готовят, как правило, 4-6 разных волосков и каждый из них нумеруют. Хранят волоски в коробочке (маленький стерилизатор для шприца). Сначала исследование проводят в разных точках по периферии и в центре роговицы (6- 8 точек и более), используя наименее упругий волосок. Если с помощью этого волоска чувствительность не определяется, то последовательно применяют волоски с большей упругостью. Чувствительность роговицы устанавливают по тому волоску, который вызвал реакцию. Чувствительность в разных точках может быть различной, в этих случаях регистрируют чувствительность в каждой точке. Для того чтобы оценить динамику чувствительности роговицы в процессе заболевания и под влиянием лечения, необходимо сопоставлять результаты повторных исследований с исходными данными, но начинать исследование вновь необходимо, как и при первом исследовании, с волосков наименьшей упругости.
Наиболее совершенными приспособлениями для исследования и регистрации состояния чувствительности роговицы являются алгезиметры различной конструкции, которые предложены А. Н. Добромысловым и Б. Л. Радзиховским. Однако ими пользуются, как правило, в ходе научно-исследовательской и клинико-экспериментальной работы. На практике же достаточно провести исследование волосковой чувствительности роговицы, но обязательно в динамике и на каждом глазу.
Методы исследования слезных путей. Исследование слезных путей у детей необходимо проводить в родильном доме, а затем в течение всего первого полугодия жизни. Почти у 5% новорожденных носослезный проток закрыт желатинозной пробкой, которая растворяется в первые дни жизни в результате воздействия слизисто-слезной жидкости, содержащей фермент лизоцим, и путь для слезоотведения оказывается открыт. Однако примерно у 1% новорожденных эта пробка не растворяется, а организуется в соединительнотканную перегородку, в результате чего слезоотведение оказывается невозможным. Кроме того, причиной нарушения проходимости слезных путей могут быть изменения в каждом из их отделов, а также в носу. Первым признаком патологии слезных путей является постоянное слезостояние, а нередко и слезотечение. Для того чтобы установить причину или причины слезо-стояния и слезотечения, необходимо последовательно осуществить ряд исследований, начиная с простого визуального определения положения век по отношению к глазному яблоку. В норме верхнее и нижнее веки соприкасаются с глазным яблоком, и, таким образом, можно считать, что в полной мере функционирует слезный ручей. Наличие выворота, заворота, колобомы век, лагофтальма и других изменений преимущественно края век могут быть причиной слезостояния и слезотечения.
Очень важно установить также, есть ли у новорожденного слезные точки, как они выражены и где расположены. Для этого необходимо слегка оттянуть каждое веко у внутреннего угла глазной щели и определить состояние каждой слезной точки. Если при обычном положении век слезные точки не видны и появляются только при нежном оттягивании века, то, значит, они расположены правильно. В норме слезные точки четко определяются в виде миниатюрного воронкообразного углубления в слезном бугорке.
Нажимая пальцем или стеклянной палочкой на область слезного канальца при оттянутом веке проверяют нет ли слизистого или иного отделяемого из слезных точек. Как правило, выделений из слезных точек при этой манипуляции не бывает.
Следующим этапом исследования является определение наличия и функционирования слезного мешка. С этой целью пальцем или стеклянной палочкой нажимают на кожу около нижневнутреннего угла глазницы, т. е. в области проекции слезного мешка. Веко при этом должно быть оттянуто от глазного яблока, чтобы была видна слезная точка. Если при надавливании на данную область не наблюдается отделяемого из слезной точки или оно очень скудное, прозрачное и жидкое (слеза), то, значит, слезный мешок есть. Однако с уверенностью сказать, что он хорошо функционирует и имеет правильное расположение и размеры нельзя. Если же при данной манипуляции отмечается обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек, то это свидетельствует о непроходимости носослезного протока. В тех же редких случаях, когда при нажатии на область слезного мешка его содержимое выходит не через слезные точки, а через нос (под нижнюю носовую раковину), можно думать о неправильном строении и форме слезного мешка и проходимости костной части носослезного протока.
В заключение осматривают область нижней носовой раковины, определяют состояние носовой перегородки. Кроме того, обращают внимание на наличие или отсутствие (затруднение) носового дыхания.
После проведения визуальномануальных исследований следует выполнить функциональные слезные и слезно-носовые пробы.
Функциональные пробы проводят в два этапа. Первый этап - оценка функционирования слезных путей от слезной точки до слезного мешка (канальцевая проба Веста), второй - от слезного мешка до выхода жидкости из-под нижней носовой раковины (слезно-носовая проба Веста). Слезно-носовую пробу Веста выполняют следующим образом. Под нижнюю носовую раковину вводят рыхлый тампон ваты или марли; в конъюнктивальную полость инстиллируют 2-3 капли 1-3% раствора колларгола или флюоресцеина; отмечают время закапывания и время исчезновения красящего вещества из конъюнктивального мешка (в норме оно не должно превышать 3 5 мин). Спустя 5 мин после закапывания красящего вещества каждую минуту пинцетом извлекают тампон из носа и устанавливают время появления его окрашивания.
Слезно-носовую пробу Веста считают положительной, если окрашивание тампона произошло в первые 7 мин после инсталляции красящего вещества, и слабоположительной или отрицательной, если окрашивание отмечено позже 10 мин либо вовсе не наступало.
В тех случаях, когда канальцевая или слезно-носовая пробы Веста либо обе вместе оказываются замедленными или отрицательными, следует провести диагностическое зондирование боуменовским зондом (№1). В процессе осторожного зондирования выявляют или свободную проходимость каждого из отделов слезных путей, начиная от слезной точки и кончая костной частью носослезного протока, или препятствие в каком-либо из отделов. Перед зондированием или после него осуществляют промывание слезных путей. Для этого с помощью шприца и тупоконечной прямой или изогнутой иглы под давлением через верхнюю (в случае необходимости через нижнюю) слезную точку вводят слабый раствор антисептика, антибиотика, сульфаниламидного препарата, изотонического раствора хлорида натрия, лидазы. Если раствор выделяется только через нос, то данная проба положительная, если и через нос, и через вторую слезную точку, то слабоположительная, а если только через вторую слезную точку, то отрицательная. В тех случаях, когда жидкость выделяется из этой же слезной точки, т. е. не проходит через канальцы, пробу считают резко отрицательной. Для того чтобы в таких случаях исключить наличие препятствия в носослезном протоке, вместе с оториноларингологом проводят ретроградное зондирование.
Наконец, для того чтобы окончательно установить локализацию и размеры патологии слезных путей, следует осуществить рентгенографическое исследование. В качестве контрастного вещества используют йодолипол, который вводят через слезные точки, после чего делают рентгеновский снимок. По рентгенокон-трастной картине выявляют стриктуры и дивертикулы, непроходимость различных отделов слезных канальцев, слезного мешка, костной части носослезного протока.
Только после последовательного проведения всех диагностических исследований можно поставить правильный диагноз и выбрать адекватный метод лечения (бужирование, зондирование, реконструктивная операция на слезных путях, в носу).
В связи с тем что патология слезных органов состоит не только в нарушении слезоотведения, но и в изменениях слезопроду-цирующего аппарата (слезная железа), необходимо знать, что о дисфункции слезной железы можно судить по показателям пробы Шпримера. Суть этой пробы состоит в том, что за нижнее веко на 3 -5 мин закладывают полоску фильтровальной бумаги шириной 0,5 см и длиной 3,5 см. Если вся бумага в течение этого времени становится гомогенновлажной, то это свидетельствует о нормальном функционировании железы, если же быстрее или медленнее, то, значит, отмечается соответственно ее гипер- или гипофункция.
Флюоресцеиновая проба . Флюоресцеиновую пробу проводят при подозрении на нарушение целости роговицы (кератиты, повреждения, дистрофия). В конъюнктивальную полость (на роговицу) инсталлируют 1-2 капли раствора флюоресцеина (в тех случаях, когда нет раствора флюоресцеина, пробу можно выполнить с помощью раствора колларгола), а затем быстро промывают полость изотоническим раствором хлорида натрия или любыми глазными растворами антисептиков, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов. После этого комбинированным методом с помощью бинокулярной лупы, ручной или стационарной щелевой лампы осматривают роговицу и конъюнктиву. Если в роговице имеется дефект (нарушена целость эпителия и более глубоких ее слоев), то в этом месте будет видно желтовато-зеленоватое окрашивание. В процессе лечения заболевания (повреждения) роговицы пробу применяют многократно, что позволяет следить за динамикой процесса, эффективностью лечения и восстановлением ее целости.
В слезном аппарате человека различают два отдела: слезопродуцирующий (слезная железа, железы Краузе) и слезоотводящий (слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток). Патология слезного аппарата чаще проявляется воспалительными процессами и аномалиями развития слезоотводящих путей и очень редко - патологией слезных желез.
Наиболее постоянным симптомом при этих заболеваниях является упорное слезотечение (эпифора).
Одна из основных причин слезотечения - нарушение проходимости слезоотводящих путей, которое может возникнуть на любом участке.
Для диагностики проходимости слезоотводящих путей проводят: колларголовую пробу, промывание, зондирование и рентгенографию слезоотводящих путей.
В целях объективной оценки функционального состояния слезных точек и канальцев применяют колларголовую канальцевую пробу (пробу Веста). В конъюнктивальную полость закапывают 1 каплю 3% раствора колларгола в положении больного сидя с запрокинутой слегка головой. Предлагают делать легкие, но частые мигательные движения. Об эвакуации цветного раствора из конъюнктивальной полости в слезный мешок судят по обесцвечиванию конъюнктивальной полости. Проба считается положительной, если обесцвечивание конъюнктивальной полости произошло в течение 5 мин, замедленной - 6-10 мин, отрицательной - если по истечении 10 мин колларгол задерживается в конъюнктивальной полости хотя бы частично.
Одновременно проводится колларголовая носовая проба для оценки проходимости всего слезоотводящего пути. Под нижнюю носовую раковину на глубину до 4 см вставляется ватный тампон. Колларголовая носовая проба считается положительной, если красящее вещество появилось на тампоне через 5 мин, замедленной - 6-10 мин, отрицательной - если на тампоне краски не окажется совсем.
Замедленная или отрицательная канальцевая проба указывает на механическое препятствие по ходу слезных точек или канальцев или на их функциональную недостаточность. Отрицательная или замедленная носовая проба при положительной канальцевой пробе свидетельствует о затруднении оттока слезы из слезного мешка в нос из-за воспалительных или рубцовых изменений.
В случаях замедленной или отрицательной колларголовой пробы для установления проходимости слезоотводящих путей производят их промывание. В конъюнктивальную полость закапывают 0,5% раствор дикаина. Слезную точку расширяют коническим зондом, после чего в слезный каналец на 5-6 мм вводят затупленную иглу, одетую на двухмиллилитровый шприц с раствором фурацилина в разведении 1:5000. Медленным нажатием на поршень жидкость вводят в слезные пути. Голова больного при этом несколько наклонена вперед, а рукой он держит лоток у подбородка.
При промывании может наблюдаться следующее:
- а) промывная жидкость струйкой вытекает из носа - проходимость слезоотводящих путей хорошая; вытекает каплями - сужение слезоотводящих путей;
- б) промывная жидкость совсем не проходит в нос, а струйкой выходит через верхнюю слезную точку - полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей, уровень которого можно определить рентгенографически.
Для рентгенографии слезоотводящих путей их заполняют контрастным веществом (30%раствор иодлипола, раствор верографина).
Зондирование слезоотводящих путей обычно проводят с лечебной целью при дакриоцистите новорожденных, для восстановления проходимости путей.
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина
«Заболевания слезных органов, слезотечение, диагностика» статья из раздела
Общая информация
Для начала работы в подсистеме «Веста.Приемка» после аутентификации в появившемся окне необходимо нажать на ссылку «Приемка» (рис.1):
Рис. 1. Список доступных подсистем в системе «Веста»
Цветные пиктограммы, расположенные вверху над кнопкой «Добавить пробу» (рис.2), означают:
- Зеленая - ссылка на | официальный сайт Россельхознадзора ;
- Синяя - ссылка на сайт, посвященный государственной информационной системе в сфере ветеринарии |«Ветис» ;
- Желтая - ссылка на справочную систему, посвященную автоматизированной системе «Веста» .
Рис. 8. Форма поиска контрагента в подсистеме «Веста.Приемка» (12.05.2015)
В случае если контрагент не найден, его можно добавить самостоятельно, перейдя на вкладку «Добавить нового» .
Форма заполнения может различаться в зависимости от типа контрагента, для физического лица заполняются следующие поля (рис. 8):
- Тип контрагента - выбор типа контрагента: Юридическое лицо, Физическое лицо, Индивидуальный предприниматель;
- ФИО - указывается ФИО контрагента;
- Паспорт - указываются паспортные данные контрагента;
- ИНН - указывается ИНН контрагента, если он есть;
- Страна - выбор страны контрагента;
- Регион - выбор региона;
- Населенный пункт , Улица , Дом , Строение , Офис/Квартира .
По заполнении полей, нажать на кнопку «Добавить» .
Рис. 8. Заполнение формы добавления нового контрагента в подсистеме «Веста.Приемка» (12.05.2015)
Блок «Отбор пробы»
Содержит следующие поля (рис.9):
Рис. 9. Заполнение блока «Отбор пробы» в подсистеме «Веста.Приемка» (12.05.2015)
- Владелец - указывается контрагент - владелец продукции или материала, от которого отбирают пробу. Необходимо нажать на кнопку с тремя белыми полосками;
- Номер акта отбора - указывается номер акта отбора проб;
- Дата акта отбора - указывается дата акта отбора пробы;
- Номер сейф пакета - указывается номер сейф-пакета;
- Дата и время отбора - указывается дата и время отбора пробы;
- Место отбора - указывается место отбора пробы;
- Отбор произвел - указывается должностное лицо, которое произвело отбор пробы.
- В присутствии - указываются лица, в присутствии которых производился отбор проб, если они есть.
- НД на отбор проб - указывается нормативный документ, регламентирующий отбор пробы;
- Количество проб - указывается количество отобранных проб, а также указывается вид фасовки продукции;
- Масса/объем пробы - указывается масса и единицы измерения пробы;
- Сопроводительный документ - указывается сопроводительный документ на продукцию, если он есть. Это может быть накладная, опись, этикетка.
Блок «Происхождение»
Содержит следующие поля для заполнения (рис. 10):
Рис. 10. Заполнение блока «Происхождение» в подсистеме «Веста.Приемка» (12.05.2015)
- Производитель - указывается производитель продукции. Необходимо нажать на кнопку с тремя белыми полосками.
Рис. 11. Добавление производителя в подсистеме «Веста.Приемка» (12.05.2015)
- Страна происхождения - указывается страна-производитель;
- Регион происхождения - указывается регион страны происхождения;
- Происхождение - текстовое поле, куда можно ввести информацию о происхождении продукции;
- НД на производство продукта - нормативный документ на производство;
- Зона вылова .
Блок «Информация о партии»
Содержит следующие поля для заполнения (рис.12):
Рис. 12. Заполнение блока «Информация о партии» в подсистеме «Веста.Приемка»
- Номер вет. документа - номер ветеринарно-сопроводительного документа, сопровождающего партию;
- Дата вет. документа - дата ветеринарно-сопроводительного документа, сопровождающего партию;
- Страна отправления - страна-отправитель продукции (выбирается из выпадающего списка);
- Регион отправления - регион страны-отправителя (выбирается из выпадающего списка);
- Пункт отправления - пункт отправления продукции;
- Отправитель - наименование отправителя;
- Страна назначения - страна-получатель продукции (выбирается из выпадающего списка);
- Регион назначения - регион страны-получателя продукции (выбирается из выпадающего списка);
- Пункт назначения - конечный пункт назначения, куда следует продукция;
- Получатель - наименование получателя продукции;
- Маркировка - маркировка груза;
- Масса/объем партии - масса/объем партии с указанием единицы измерения;
- Количество в партии - количество продукции (материала) с указанием единицы измерения;
- Дата выработки ;
- Срок годности ;
- Транспорт - нужно указать тип транспорта (выбрать из списка) и указать номер транспортного средства или название, затем добавить к информации о партии нажатием на пиктограмму «плюс».
Может мой рассказ кому-то поможет, у кого сейчас есть проблемы с глазками.
Когда родилась Настя в роддоме мне сказали, что у неё конъюнктивит и отправили в другую больницу, там мы пролежали 10 дней мазали глазик мазью тетрациклиновой, но как только прекращали мазать, глаз опять начинал гноиться.Но когда мы приехали домой я позвонила своей родствинице, она у меня медсестра и она мне сказала:«Наташа, не похоже, что у вас конъюнктивит, т.к после тетрациклинки он проходит на третий день, а у вас всего скорее непрходимость слезного канала, сходи лучше к окулисту».Но к окулисту мы не попали, там очередь о-о-огромная.В 1,5 месяца мы встретили нашу медсестру и она сказала, что нам придется промывать глазик, от слова «промывать» такой крошке мне как ножом по сердцу, я сразу стала искать информацию как можно избежать этой процедуры и нашла следующую статью:
В первые дни после рождения у детей нередко появляется гнойное отделяемое из глаз. Одной из причин гнойного отделяемого может быть дакриоцистит новорожденных – воспаление слезного мешка.
Почему развивается это заболевание?
Обычно у всех людей слеза из глаза по слезоотводящим путям идет в носовой ход. К слезоотводящим путям относят: слезные точки (верхняя и нижняя), слезные канальцы (верхний и нижний), слезный мешок и слезно-носовой канал, который открывается
под нижней носовой раковиной (здесь слезная жидкость испаряется благодаря движению воздуха при дыхании), это 1,5 – 2,0 см от наружного носового отверстия. Сзади полость носа сообщается с верхним отделом глотки (носоглоткой). В период внутриутробной жизни у ребенка в слезно-носовом протоке имеется желатинозная пробка или пленка, которая защищает его от околоплодных вод. В момент рождения при первом вдохе и крике новорожденного пленка прорывается, и создается проходимость канала. Если этого не происходит, то слеза застаивается в слезном мешочке, присоединяется инфекция, развивается острый или хронический дакриоцистит.
Первыми признаками дакриоцистита
, которые выявляются уже в первые недели жизни, являются наличие слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка одного или обоих глаз, слезостояние, слезотечение (редко) в сочетании со слабо выраженным покраснением конъюнктивы. Этот процесс часто принимают за конъюнктивит.
Основным признаком дакриоцистита
является выделение слизисто-гнойного содержимого через слезные точки при надавливании на область слезного мешка. Иногда этот симптом не выявляется, что может быть связано с предшествующей медикаментозной терапией. Для уточнения диагноза проводят колларголовую пробу (проба Веста). В глаза закапывается 1 капля 3 % раствора колларгола (красящее вещество). Предварительно в полость носа вставляется ватный фитилек. Появление красящего вещества на фитильке через 5 минут после закапывания, оценивается как положительная проба. Пробу считают замедленной при обнаружении краски в носу через 6-20 минут и отрицательной позже 20 минут. Пробу также можно считать положительной, если после закапывания колларгола произошло просветление конъюнктивы глазного яблока в течении 3-х минут. Отрицательный результат слезно-носовой пробы указывает на нарушение проводимости в слезоотводящей системе, но не определяет уровень и характер поражения, поэтому необходима консультация ЛОР-врача, т.к. канал – слезно-носовой, так если у ребенка насморк, слизистая слезных путей отекает, просвет суживается и затрудняется отток слезы. Тяжелым осложнением нераспознанного и нелеченного дакриоцистита новорожденных может быть флегмона слезного мешка, сопровождающаяся значительным повышением температуры тела и беспокойством ребенка. Как исход заболевания нередко образуются свищи слезного мешка.
При хроническом течении
процесса основным клиническим признаком является обильное гнойное отделяемое из слезного мешка, которое заполняет всю глазную щель, обычно после сна или плача.
После установления диагноза необходимо сразу приступить к лечению. Для начала изучите анатомию слезоотводящих путей, проекцию слезного мешочка (см. выше). Перед началом массажа тщательно вымойте руки, ногти следует коротко отстричь, можно использовать стерильные перчатки.
1. Выдавите содержимое слезного мешочка.
2. Закапайте теплый раствор фурацилина 1:5000 и при помощи стерильного ватного тампона удалите гнойное отделяемое.
3. Проводите массаж области слезного мешка, осторожно надавив 5 раз указательным пальцем сверху вниз толчкообразными движениями, стремясь прорвать желатинозную пленку.
4. Закапать дезинфицирующие капли (левомицетин 0,25% или витабакт)
5. Эти манипуляции проводить 4 – 5 раз в день.
Массаж проводится как минимум в течении 2-х недель. По данным литературы и нашим данным желатинозная пробка рассасывается или прорывается к 3-4 месяцам, если родители правильно и аккуратно выполняют вышеуказанные рекомендации.
Если эти манипуляции не дали желаемого результата, то необходимо проведение зондирование слезно-носового канала в условиях глазного кабинета. Зондирование слезно-носового канала представляет собой сложную, болезненную и далеко не безопасную процедуру. Под местной анестезией (обезболивание), с помощью конических зондов Зихеля, расширяются слезные точки и слезные канальцы, затем более длинный зонд Боумена №6; №7; №8 вводится в слезно-носовой канал и прорывает имеющуюся там пробку, затем канал промывается дезинфицирующим раствором. После проведения зондирования необходимо обязательно 1 неделю проводить массаж (см. выше) для профилактики рецидива, связанного с образованием спаечного процесса.
Зондирование неэффективно лишь в тех случаях, когда дакриоцистит обусловлен другими причинами: аномалия развития слезно-носового канала, искривление носовой перегородки и др. Этим детям необходимо сложное оперативное вмешательство – дакриоцисториностомия, которая проводится не ранее 5–6 лет.
Дакриоцистит – это воспаление слезного мешка, он встречается у 1-5% новорожденных. Дакриоцистит диагностируется в первые дни и недели жизни, поэтому бывает, что диагноз младенцу ставится уже в роддоме.
Причинами заболевания могут быть:
– Патология носа и окружающих тканей вследствие воспаления или травмы.
– Непроходимость носослезного протока к моменту рождения ребенка, из-за наличия так называемой желатинозной пробки, не рассосавшейся к моменту рождения.
В норме, свободное сообшение между носослезным протоком и полостью носа формируется на 8-м месяце внутриутробного развития. До этого времени выходное отверстие слезного канала закрыто тонкой перепонкой. К моменту рождения у большей части перепонка рассасывается, либо прорывается при первом крике ребенка. Если же пленка не рассасывается или не прорывается, то возникают проблемы со слезоотведением. Как и в большинстве случаев, исход заболевания зависит от своевременной диагностики и вовремя проведенного лечения.
Первыми признаками заболевания является слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из глаза, припухлость во внутреннем углу глаза.
Довольно часто педиатры это расценивают как коньюнкитвит и назначают противовоспалительные капли, но это лечение не помогает.
Отличительными признаками дакриоцистита является выделение слизисто-гнойного характера, при надавливании на область слезных точек.
Лечение начинают с массажа слезноносового канала. Цель массажа – прорвать желатинозную пленку. Массаж слезноносового канала производят несколькими толчкообразными или вибрирующими движениями пальца с некоторым давлением, направленным сверху вниз, от верхней части внутреннего угла глаза вниз. За счет созданного повышенного давления в носовом протоке, эмбриональная пленка прорывается. (не напоминает ли Вам это принцип вантуза?)
Массаж нужно делать 8-10 раз в день. Если в ближайшие дни эффекта нет, то его нужно продолжать в течение месяца. Гнойное отделяемое, которое выдавливается из слезного мешка, необходимо убрать ватным шариком, смоченным в отваре ромашки, заварки чая, или календулы.
Если массаж не помогает, то необходимо жесткое зондирование слезноносового канала. Его лучше делать в 2-х, 3-х месячном возрасте.
Для проведения этой процедуры необходимо сдать анализ крови на свертываемость, и осмотр ЛОР–врача, для исключения патологии носовой полости. После процедуры зондирования продолжается лечение в виде капель еще в течение недели по назначению врача, и массаж желательно проводить в течение месяца
Я выполняла пункты (которые выделены жирным и подчеркнуты) и на следующий день у Насти потекла сильная слеза с гноем- и уранаш глазик почти, что перестал гноиться.А еще через день глаз пришел в нормальное«человеческое»состояние.Но массаж я проводила Настене еще неделю. Массаж делала, когда кормила грудью, ребенок в это время поспокойнее и не вертится. Как хорошо, что мы избавились от этого недуга, благодаря такой поучительной статье. Теперь наши глазки в полном порядке.