Как проводится операция паховой грыжи по лихтенштейну. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по лихтенштейну

Грыжесечение по Лихтенштейну — эффективный способ устранения паховых грыж, которые возникают как у детей, так и у взрослых. Для закрытия грыжевых ворот применяются искусственные импланты, которые укрепляют ослабленные ткани и ускоряют процесс восстановления.

Преимущества метода

Главные преимущества герниопластики по Лихтенштейну:

1. Низкий риск развития послеоперационных осложнений. Тяжелое течение периода реабилитации наблюдается в 2-4% случаев, у остальных пациентов операция проходит без последствий.
2. Меньшая интенсивность болевого синдрома, возникающего после устранения грыжи.
3. Снижение длительности восстановительного периода. Человек возвращается к привычному образу жизни уже через 8 недель после вмешательства.
4. Низкая вероятность повторного образования грыжевых ворот и появления неприятных ощущений в позднем послеоперационном периоде.
5. Возможность проведения герниопластики под местной анестезией. Это особенно важно для пациентов, которым противопоказан общий наркоз.
6. Простота в исполнении, по сравнению с другими техниками грыжесечения.

Грыжа живота симптомы, причины и лечение

Жить здорово! Грыжа грыже рознь. (20.10.2016)

Паховая грыжа. Что это такое

Показания и противопоказания

Операция показана при наличии паховой грыжи любого типа. Противопоказания к вмешательству:

1. Индивидуальная непереносимость анестезии, используемой во время хирургического вмешательства.
2. Грыжи большого размера, затрагивающие нервные окончания, которые во время операции могут быть повреждены.
3. Заболевания крови. Любые операции противопоказаны лицам, имеющим проблемы со свертываемостью крови, например гемофилию. Ни один препарат не способен обеспечить остановку кровотечения, что многократного повышает риск смерти от кровопотери.
4. Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность. Операция повышает нагрузки на сердце, что усугубляет тяжесть течения заболевания.
5. Ущемление грыжи. При выполнении герниопластики методом Лихтенштейна хирург не имеет возможности провести полноценный осмотр выпавших органов.
6. Появление симптомов острого живота неясного происхождения. В таком случае показано дополнительное обследование, направленное на выявление сопутствующих патологий.
7. Острая кишечная непроходимость.
8. Перенесенные в недавнем времени хирургические вмешательства в органы малого таза. Выполнение грыжесечения повышает нагрузки на данную область тела, не успевшую восстановиться.

Подготовка к операции

Подготовка к хирургическому вмешательству включает следующие этапы:

1. Обследование пациента. Предполагает проведение общих анализов крови и мочи, исследование крови на скрытые инфекции и свертываемость, УЗИ грыжевого содержимого и брюшной полости, ЭКГ, флюорографию. Помогает определить объем предстоящей операции, выявить показания и противопоказания.
2. Консультацию анестезиолога. На этом этапе выбирается тип наркоза, выясняется наличие аллергических реакций на обезболивающие препараты.
3. Соблюдение специальной диеты. Из рациона необходимо исключить продукты, замедляющие перистальтику кишечника и обладающие раздражающим действием, — жирные, жареные и острые блюда, мучные и кондитерские изделия, алкоголь.
4. Отказ от приема некоторых лекарственных препаратов. За 2 недели до операции прекращают лечение антикоагулянтами, повышающими риск возникновения гематом.
5. Отказ от приема пищи за 12 часов до операции.
6. Очищение кишечника. С этой целью применяют клизму или слабительные суппозитории.
7. Подготовку операционного поля. Пациент удаляет волосы в паховой области, выполняет необходимые гигиенические процедуры, надевает чистое белье.
8. Бинтование нижних конечностей. Выполняется в день операции с целью профилактики тромбоза вен.

Техника проведения

Порядок выполнения хирургического вмешательства включает следующие этапы:

1. Постановку эпидурального или общего наркоза.
2. Производство разреза кожи. Операционная рана имеет длину 5 см, пролегает в области лобковой кости параллельно паховой связке.
3. Рассечение подлежащих тканей. Хирург послойно разрезает подкожную клетчатку, фасцию и наружную косую мышцу да наружного отверстия пахового канала. Край мышцы отделяется от семенного канатика, который захватывается держателем.
4. Отделение грыжевого содержимого и его осмотр. На данном этапе определяется жизнеспособность выпавших органов.
5. Возвращение органов в брюшную полость.
6. Наложение эксплантата (сетки, закрывающей грыжевые ворота). Первый шов закрепляет сетку на надкостнице лонной кости, следующим этапом идет сшивание нижнего края импланта с паховой связкой. Последний шов закрепляет край сетки позади семенного канатика.
7. Ушивание косой мышцы, наложение косметического шва на кожу. Установку дренажа, обеспечивающего отток воспалительной жидкости.

Жить здорово! Как подготовиться к операции. (12.09.2016)

Жить здорово! Три теста перед операцией. (23.09.2016)

Три вида анестезии. Жить здорово! (14.10.2016)

Возможные осложнения

После операции, выполненной методом Лихтенштейна, могут развиться следующие осложнения:

1. Снижение чувствительности паховой области. Хирургическое вмешательство отличается высоким риском повреждения нервных окончаний, ответственных за иннервацию органов малого таза.
2. Рубцевание тканей, расположенных в области пролегания семенного канатика через внедренный имплант. Способствует нарушению кровообращения в яичке, приводящему к атрофии и утрате эндокринной функции.
3. Повреждение круглой маточной связки у женщин. Сопровождается опущением органа, главными симптомами которого являются влагалищные кровотечения, проблемы с мочеиспусканием, выраженный болевой синдром.
4. Инфицирование операционной раны. При бактериальных инфекциях наблюдается нагноение и воспаление окружающих тканей. В таком случае пациенту вводят антибактериальные препараты.
5. Рецидив грыжи.

Реабилитация

В восстановительный период проводятся следующие мероприятия:

1. Введение обезболивающих и антибактериальных препаратов.
2. Ограничение физических нагрузок. В первые недели после операции нельзя носить тяжести, совершать наклоны и резкие движения. Однако выполнение несложных упражнений в этот период полезно. Ходить разрешается на следующие сутки после вмешательства. Садиться можно не ранее, чем через месяц.
3. Ношение бандажа. Устройство удерживает имплант в правильном положении, препятствует выпадению органов. Жесткий бандаж носят 2-4 месяца.
4. Соблюдение специальной диеты. В первые дни после операции питаются жидкой и полужидкой пищей. В дальнейшем в рацион вводят продукты, способствующие быстрому восстановлению организма, — свежие овощи и фрукты, мясо, кисломолочные продукты, рыбу.
5. Санаторно-курортное лечение. В санаториях обеспечивается правильный уход за пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Грыжи передней стенки живота и паховой области – едва ли не самая распространенная патология в общей хирургии, единственным радикальным методом лечения которой считается операция – герниопластика.

Грыжа – это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через естественные каналы или те места, которые недостаточно укреплены мягкими тканями. Изучение особенностей этого патологического процесса легло в основу целого направления медицинской науки – герниологии.

Грыжевое выпячивание – патология отнюдь не новая, известная человеку уже несколько тысячелетий. Незадолго до начала нашей эры предпринимались попытки оперативного лечения грыж, в средние века этим занимались цирюльники и даже палачи, прокалывая и отрезая участки содержимого грыжевого мешка или вводя туда различные растворы.

Отсутствие элементарных знаний в области анатомического строения грыж, несоблюдение правил асептики, невозможность адекватного обезболивания делали операции по грыжесечению практически бесполезными, а более половины больных были обречены на гибель после такого лечения.

Переломным моментом в хирургическом лечении грыж стал конец 19 века, когда операции стало возможным проводить под наркозом и были разработаны принципы профилактики инфекционных осложнений. Неоценимый вклад в развитие герниопластики внес итальянский хирург Бассини, совершивший настоящий прорыв – после его операций рецидивы случались не более чем в 3% случаев, в то время как у других хирургов этот показатель достигал 70%.

Главным недостатком всех известных способов герниопластики до второй половины прошлого столетия оставался факт натяжения тканей в области ушивания грыжевых ворот, что способствовало осложнениям и рецидивам. К концу ХХ века и эта проблема была решена – Лихтенштейн предложил использовать композитную сетку для укрепления брюшной стенки.

На сегодняшний день существует более 300 модификаций герниопластики, операции выполняются открытым доступом и лапароскопически, а метод Лихтенштейна и в нынешнем веке считается одним из самых эффективных и современных.

Разновидности операций при грыжах

Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:

• Натяжная герниопластика.
• Ненатяжное лечение.

Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.

Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.

В зависимости от доступа герниопластика может быть:

1. Открытой;
2. Лапароскопической.

По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.

Не глядя на великое множество способов пластики грыжевых ворот, все эти операции имеют сходные этапы:

• В начале хирург разрезает мягкие ткани и отыскивает место выпячивания.
• Содержимое грыжи либо «отправляется» обратно в брюшную полость, либо удаляется (по показаниям).
• Заключительный этап – пластика грыжи, которая происходит множеством известных способов в зависимости от варианта, строения и расположения грыжи.

Когда проводится герниопластика и кому она противопоказана?

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Если грыжа не вправляется, то вероятность опасных осложнений, в числе которых и ущемление, возрастает в разы, поэтому хирурги таким пациентам настойчиво советуют оперироваться, сильно не откладывая лечение.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствия к хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка при планируемой герниопластике мало чем отличается от таковой при любом другом вмешательстве. При плановой операции хирург назначает оптимальную дату, до которой пациент в своей поликлинике проходит необходимые исследования:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Флюорографию;
• Обследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Определение группы крови и резус-принадлежности;
• Анализ на свертываемость;
• УЗИ органов живота.

По показаниям могут быть проведены и другие процедуры.

Если больной принимает какие-либо препараты, то обязательно необходимо сообщить об этом врачу. Большую опасность при планировании операции могут представлять антикоагулянты и кроверазжижающие средства на основе аспирина, прием которых способен спровоцировать сильное кровотечение. Отменять их нужно не за день или два, поэтому лучше обсудить этот вопрос заранее, когда дата операции только выбирается.

Самое позднее – за сутки до операции пациент приходит в клинику с уже готовыми результатами анализов, некоторые исследования могут быть проведены повторно. Хирург еще раз осматривает грыжевое выпячивание, анестезиолог обязательно беседует о характере обезболивания и выясняет возможные противопоказания к тому или иному методу.

Накануне вмешательства больной принимает душ и переодевается, после ужина ничего не ест, питье допускается только по согласованию с врачом. При сильном волнении могут быть назначены легкие седативные препараты, в ряде случаев вентральных грыж обязательна очистительная клизма.

Утром пациент отправляется в операционную, где проводится общий наркоз либо вводится местный анестетик. Длительность вмешательства зависит от типа обработки грыжевых ворот и строения самой грыжи.

Особенностью вентральной грыжи очень большого размера считают увеличение внутрибрюшного давления во время погружения кишечника обратно, внутрь живота. На этом этапе возможно увеличение высоты стояния диафрагмы, из-за чего легкие будут расправляться в меньшем объеме, сердце может изменить свою электрическую ось, а со стороны самого кишечника возрастает риск пареза и даже непроходимости.

Подготовка при огромных вентральных грыжах обязательно включает максимальное опорожнение кишечника посредством клизмы или употребления специальных растворов для профилактики вышеперечисленных осложнений.

Варианты операций грыжесечения и способы пластики ворот грыжи

После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.

Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.

Метод Лихтенштейна

Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов. Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.

операция по Лихтенштейну

Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.

Герниопластика по Лихтенштейну проводится под общим наркозом или путем местной анестезии, открытым доступом или посредством эндоскопического вмешательства. При лапароскопии через один разрез возможно установить сетки сразу на оба паховых или бедренных канала в случае, если патология носит двусторонний характер.

Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.

Видео: герниопластика по Лихтенштейну

Натяжная герниопластика по Бассини

Классическая операция, разработанная Бассини, применяется и в настоящее время. Она показана в качестве пластики паховых грыж и наилучший результат дает при небольшом объеме выпячивания, особенно, если оно возникло впервые.

Разрез до 8 см в длину делается немного отступя вверх от паховой связки, брюшина при этом не рассекается. Хирург отыскивает семенной канатик, вскрывает его и определяет грыжевой мешок, содержимое которого возвращается в живот, а часть оболочек отсекается. После ликвидации грыжи происходит пластика задней стенки пахового канала по Бассини – к связке подшивается прямая мышца живота, наверх помещается семенной канатик, после ушивается апоневроз наружной косой мышцы и покровные ткани.

пластика задней стенки пахового канала по Бассини

Способ Мейо

Грыжесечение по Мейо показано при пупочных выпячиваниях. Его относят к числу натяжных методов. Кожу разрезают продольно, обходя пупок слева, затем отсепаровывают кожу с клетчаткой от стенки грыжевого мешка и рассекают пупочное кольцо.

При методе Мейо пупочное кольцо рассекается поперек, при другой разновидности пластики пупочной грыжи – по Сапежко – разрез идет вдоль пупка.

пластика по Мейо

Когда грыжевой мешок полностью выделен, внутренняя его часть возвращают обратно в живот, а оболочку грыжи иссекают, зашивая серозный покров наглухо. При операции по методу Мейо сначала подшивается верхний апоневротический край прямой мышцы, потом – нижний, при этом последний укладывается под верхний и фиксируется, а при завершении пластики свободный верхний край апоневроза фиксируется к нижнему самостоятельным швом. Такая сложная последовательность наложения швов обеспечивает многослойность и прочность стенки живота в месте бывшего грыжевого выпячивания.

Лапароскопическая герниопластика

Лапароскопическое хирургическое лечение – самый щадящий метод при любой хирургической патологии. Эндоскопическая герниопластика с успехом применяется уже многие годы и показывает не только высокую эффективность, но и безопасность даже для тех пациентов, которым в открытой операции может быть отказано.

Преимущества лапароскопической герниопластики – это, прежде всего, быстрое восстановление с минимальными болезненными ощущениями и хороший эстетический результат, а основные недостатки – необходимость проведения общего наркоза с использованием миорелаксантов и значительная продолжительность вмешательства.

При эндоскопической герниопластике хирург делает три небольших разреза на стенке живота, через которые вводятся инструменты. В брюшную полость нагнетается газ для улучшения обзорности, затем хирург тщательно осматривает органы, отыскивает грыжу, определяет ее точный объем, расположение, особенности анатомии. Вариант пластики выбирается индивидуально – возможно как ушивание, так и имплантация полимерной сетки.

При крупных грыжах, когда лапароскопия может быть травматичной в качестве способа выделения мешка, а также в отсутствие технических возможностей выделить содержимое посредством лапароскопии возможно сочетание открытого доступа с кожным разрезом на первом этапе операции и эндоскопической установки сетки на завершающем.

Послеоперационный период и осложнения

При благоприятном течении послеоперационного периода швы на коже удаляются к концу первой недели, после чего пациента выписывают домой. Следующие несколько недель прооперированные больные постепенно возвращаются к привычному образу жизни, соблюдая рекомендации врача и следуя некоторым ограничениям. На полное восстановление может уйти от трех месяцев до полугода.

В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначаются анальгетики. Важно соблюдать диету, препятствующую запорам, так как любое напряжение стенки живота может спровоцировать рецидив или расхождение швов.

Первые несколько недель запрещаются активные физические упражнения, подъем тяжестей – на длительный срок, полезно ношение специальных бандажей. После того, как швы заживут, врач порекомендует начинать упражнения для укрепления мышц пресса, чтобы предупредить повторное грыжеобразование.

Операции герниопластики практически всегда хорошо переносятся и относительно редко дают осложнения , но все же они возможны:

1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
2. Рецидивирование;
3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
5. Премещение сетчатого имплантата относительно места его первоначальной установки;
6. Спаечная болезнь;
7. Отторжение имплантата.

Операции грыжесечения чаще всего проводятся бесплатно в обычных хирургических отделениях, но желающие повысить комфортность лечения и качество используемых материалов, а также выбрать конкретного специалиста могут прооперироваться платно. Цена на герниопластику начинается от 15-20 тысяч рублей при грыжах до 5 см, выпячивания большего размера потребуют и больших вложений – до 30 тысяч. Установка сетчатого имплантата обойдется в среднем в 30-35 тысяч рублей.

Видео: герниопластика пупочной грыжи

В современном мире хирургам приходится все чаще удалять грыжу, особенно паховую, причем если раньше проблема затрагивала преимущественно спортсменов, то в наши дни ей подвержен любой человек. Ранняя диагностика грыжи может служить ключом к успеху, поскольку запущенные случаи чаще всего сопровождаются осложнениями. Если же у вас диагностировали грыжу в паховой области, для ее удаления вам может быть предложена герниопластика по Лихтенштейну.

Суть операции

Данное хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» по удалению грыжи в области пахового канала, которое осуществляется без натяжения прилежащих тканей. В ходе операции задействуются новые полимеры, а в последнее время широкую популярность обрели композитные сетки, которые в свою очередь обладают рассасывающим действием и способствуют быстрому регенерационному процессу. Операция по Лихтенштейну в настоящее время набирает колоссальную популярность за счет простоты исполнения и крайне малых процентов рецидивов и осложнений во всех клиниках мира, которые специализируются на удалении грыж. В интернете доступны различные видео по проведению операции и ее результатам.

Этапы проведения

Операция по Лихтенштейну выполняется во всех клиниках под спинномозговой анестезией. После введения наркоза производится разрез кожи, не превышающий и 5 см, латерально от лобкового бугорка, параллельно паховой связке.

Следующим шагом хирурга является рассечение клетчатки и собственно апоневроза наружной косой мышцы, вплоть до самого поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы отделяется от семенного канатика до паховой связки, семенной канатик берется на держалку, затем производится выделение грыжи из семенного канатика с последующим погружение в глубь брюшной полости.

Вслед за этим идет накладывание сетки (нити, которыми она крепится, по химическому составу идентичны с ней). Первым швом медиальный край применяемой сетки пришивается к надкостнице лонной кости, затем непрерывным швом нижний край сетки пришивается к паховой связке. Последний шов крепит края сетки позади семенного канатика, при этом они пришиваются к паховой связке, что позволяет точно установить диаметр семенного канатика.

Последним этапом является ушивание апоневроза наружной косой мышцы и косметический шов кожи, оба шва являются непрерывными. Осложнения после данного вида операции минимальны, но риск их остается.

Показания и противопоказания к проведению операции

Показанием к проведению пластики по Лихтенштейну является наличие любого типа грыжи у пациента в области пахового канала. Данное хирургическое вмешательство является универсальным средством борьбы с грыжами в наше время. Если у вас диагностировали данное заболевание нужно помнить, что ни одно народное средство не может вам от него избавиться, только своевременная операция в силах исправить сложившуюся ситуацию.

Как и любое другое хирургическое вмешательство, метод Лихтенштейна накладывает ряд ограничений на пациентов:

1. Главным противопоказанием является индивидуальная непереносимость пациента общего наркоза, который обязателен при данной операции, в противном случаи он рискует получить осложнения.
2. В случае большого размера паховой грыжи врач имеет право отказаться от проведения данного воздействия, потому что повышается риск нарушения нервов, что может привести к потере чувствительности участка области.
3. В случае, когда у человека имеются заболевания крови, например, гемофилия, любая операция ему противопоказана. Ни один препарат не сможет быстро и качественно свернуть кровь, в случае большой кровопотери гарантирован летальный исход.
4. При наличии у пациента хронических болезней сердца и легких, лапароскопия не может быть проведена. Во время операции повышается нагрузка на сердце, что может усугубить уже имеющееся заболевание.
5. Когда грыжа ущемлена, операция откладывается либо же заменяется на другую.
6. При клинике острого живота неясной этиологии грыжа не может быть удалена. Для этого врач должен установить точную картину происходящего, нет ли сопутствующей болезни, которая могла спровоцировать текущее состояние.
7. При кишечной непроходимости, данная операция запрещена.
8. Если же у пациента была операция на нижней части живота, любая операции такого рода не может быть проведена. Это делается, чтобы не подвергать большим нагрузкам один участок тела, который и так еще не до конца восстановился.

Если пациент не будет соблюдать данные ограничения, то он получит осложнения, которые потребуют дополнительного времени.

Реабилитационный период после операции

Весь ход операции по удалению паховой грыжи проводится исключительно под общим наркозом, а время, которое она занимает, составляет около двух часов, это зависит от степени сложности грыжи. В связи с этим длительный стационар пациенту не требуется, пациент находится в палате сутки, чтобы врач смог пронаблюдать, как он отходит от наркоза.

Грыжа не имеет рецидива, болевой синдром затихает после третьего дня, что способствует возвращению пациента к нормальной жизни (это можно проследить по видео до и после хирургического вмешательства).

Швы снимаются уже в день выписки. Не рекомендуется подвергаться сильным физическим нагрузкам на протяжении месяца, на работу пациент может вернуться в любое время. Если подробно изучить статистику, то получается результат, который не может не радовать: осложнения у больных - не превышают 1-2%, рецидив грыжи составляет всего (0,08%) .

Положительные стороны

Положительными сторонами операции по удалению паховой грыжи по методу Лихтенштейна являются:

1. Возможные осложнения наблюдаются только у 3-5% пациентов, у всех остальных реабилитация проходит в пределах нормы.
2. После удаления паховой грыжи прослеживается менее выраженный болевой синдром.
3. Данная техника способствует менее длительному реабилитационному периоду.
4. Пациент ощущает низкую степень дискомфорта по прошествии длительного времени после проведения операции.
5. Если же у человека есть аллергия на общий наркоз, то врач может провести данное хирургическое вмешательство под местной анестезией, пациент так же не будет чувствовать боли.
6. Операция по удалению паховой грыжи методом Лихтенштейна является наиболее простой в осуществлении.

Недостатки пластики по Лихтенштейну

Герниопластика по Лихтенштейну обладает существенными недостатками:

1. Существует большой риск случайного повреждения паховых нервов, которые приводят к частичной или полной потере иннервации и чувствительности в оперируемой области.
2. Встречаются рубцовые изменения в области, где семенной канатик проходит через установленный имплант, последствием этого является нарушение кровоснабжения тканей яичка, что приводит к его атрофии и нарушению эндокринной функции.
3. Возможно пересечение круговой связки матки, что гарантирует ее опущение, а оно, в свою очередь, характеризуется сильным болевым синдромом, кровотечением и даже затруднением мочеиспускания.
4. При данной операции есть риск занесения инфекции, хоть врачи и делают все, от них зависящее, возможны нагноения, воспалительные процессы. Если врач подозревает у пациента воспалительные процессы или инфекцию, то он назначает целый курс антибиотиков, препятствующих этому.

Стоимость пластики Лихтенштейна

Цена на эту операцию начинается в нашей стране от 20 тысяч рублей, она во многом зависит от качества оказываемых услуг, длительности пребывания в стационаре и квалификации врача. От него напрямую зависит исход и риск получить осложнения. Немаловажным фактором образования цены является регион страны. Помните, что не стоит экономить на здоровье, ведь оно дается один раз в жизни, и его следует беречь.

Lichtenstein в 70-х ходах предложил концепцию при паховых грыжах по принципу ненатяжения тканей с помощью имплантации сетчатого эндопротеза.

Техника герниоаллопластики по Лихтенштейну

Этот метод довольно прост в выполнении и не требует очень тщательного препарирования.

Операцию Лихтенштейна выполняют, как правило, под спинномозговой анестезией. Разрез кожи делают от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке.

При выполнении операции Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц, разрез кожи не превышает 5-6 см.

После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки делают рассечение апоневроза наружной косой мышцы до самого поверхностного кольца пахового канала.

Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.

Достаточная мобилизация апоневроза имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, но нужно избегать возможного повреждения сосудов и повреждения нервов.

Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку. Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязателен захват первыми 2-3 швами верхней лобковой связки для предупреждения бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируют 4-5 узловыми швами или непрерывным швом. Последний шов должен располагаться латеральнее глубокого пахового кольца.

По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно к паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и более узкий (1/3) снизу.

Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого. Таким образом, семенной канатик проходит сквозь окно в сетке. Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют 4-5 узловыми швами верхне-медиальный край сетки к мышцам. Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы, потом ушиваемый над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения.

После операции

После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении давления в брюшной полости.

Сетка после операции Лихтенштейна быстро прорастает грануляциями; полное врастание происходит за 3-6 недель. Поэтому больным рекомендуют определенное ограничение физической активности после операции Лихтенштейна в первые 2 недели. Начиная с третьей, больные приступают к физической работе, занятиям спортом.

Наблюдение у хирурга требуется в первые недели две после операции для раннего выявления послеоперационных осложнений (гематом, сером в зоне операции, нагноений послеоперационной раны).

Изучив результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, его ученик Р.К. Amid отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений — не превышающее 1-2%. Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных.

Ю. П. САВЧЕНКО, И. Ю. ЛАКОМСКИЙ, М. Д. ЗЕЗАРАХОВА, А. П. ПУЗАНОВ

ПЛАСТИКА ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 89186293333. E-mail: [email protected]

Многообразие существующих способов герниопластики объясняется неудовлетворительными результатами лечения. Появившиеся в последние годы лапароскопические методы пластики пахового канала сопровождаются значительно меньшим процентом осложнений и рецидивов. Представлена модифицированная методика «ненатяжной» герниопластики по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки.

Ключевые слова: герниопластика, паховая грыжа.

Yu. P. SAVCHENKO, I. Y. LAKOMSKIY, M. D. ZEZARACHOVA, A. P. PUZANOV PLASTIC INGUINAL HERNIA ON LIECHTENSTEIN

Department of general surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 89186293333. E-mail: [email protected]

The variety of existing methods of hernia repair due to poor treatment outcomes. Emerged in recent years, laparoscopic techniques Shouldice repair accompanied by a significantly lower rate of complications and relapses. The technique not pull Lichtenstein hernia repair by using a polypropylene mesh.

Key words: hernia repair, inguinal hernia.

Введение

По сведениям литературы , около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки, из них 70% - паховыми. Среди каждого миллиона жителей земного шара у 40 000 человек обнаружены грыжи живота. Лечение таких больных - проблема не только медицинская, но и социально-экономическая, которая до сих пор не решена до конца. Еще нет единого мнения по целому ряду вопросов тактики лечения паховых грыж и техники операции: какая стенка пахового канала в большей степени нуждается в укреплении, чем рациональнее производить это укрепление, какие связочные образования целесообразнее использовать для фиксации укрепляющих слоев, какому пластическому материалу следует отдать предпочтение. Частота рецидивов паховых грыж колеблется от 3,5% до 45% . Известны свыше 300 способов и вариантов паховой герниопластики , что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами лечения и продолжающихся поисках новых, более эффективных способов операции. Традиционные способы пластики пахового канала иногда сопровождаются повреждением n. ilioinguinalis, iliohypogastricus и genitofemoralis. Не является редкостью нарушение кровоснабжения яичка как следствие травмы артериальных и венозных сосудов семенного канатика. Попыткой избежать этих осложнений явилось использование принципа «ненатяжной» герниопластики, при которой не происходит натяжения структур пахового канала. Идею пропагандировали французские хирурги J. Rives, R. Stoppa . Авторы применяли субум-биликальный и паховый доступы при грыжесечении и помещали полимерную сетку между брюшиной и поперечной фасцией. При использовании ненатяжной герниопластики J. Rives отметил 8 нагноений раны (2,6%) и 2 рецидива грыжи (0,7%) после 302 герниопластик. R. Stoppa et al. в 8% случаев констатировали гематому послеоперационной раны, в 5,8% - нагноение раны

и наблюдали 2,5% рецидива грыжи после 255 операций. Принцип «ненатяжной» герниопластики получил развитие в лапароскопических методах пластики пахового канала. В настоящее время процент рецидива при эндоскопической герниопластике колеблется в зависимости от её вида и опыта оперирующего хирурга: от 0,8% при трансабдоминальной преперитонеальной пластике до 3,2% при интраперитонеальной .

I. Lichtenstein использовал в качестве пластического материала полипропиленовую сетку, размещая её кпереди от поперечной фасции. В 1993 г. он опубликовал результаты 3125 герниопластик, при которых только в 4 случаях возник рецидив . После использования пластики по Лихтенштейну в 3 разных хирургических центрах J. Ваmes , J. Cappozzi et al. , L. Tincler отметили 1 нагноение послеоперационной раны и 7 случаев рецидива (0,36%) на 2000 операций.

Материалы и методы

Пластика по Лихтенштейну применяется нами с 2006 г. За этот период у 68 больных выполнено 76 операций (в 8 наблюдениях пластика производилась с двух сторон). При 16 операциях применялась общая анестезия, при 40 - перидуральная анестезия, при 12 - местная инфильтрационная.

Производили разрез кожи длиной 5-6 см на 2 см выше пупартовой связки. Апоневроз наружной косой мышцы живота вскрывали до наружного пахового кольца. Выделяли семенной канатик, брали его на держалку. Среди элементов семенного канатика (при косых грыжах) выделяли грыжевой мешок, стараясь его не вскрывать. На шейку грыжевого мешка накладывали кисетный шов, после чего мешок погружали в брюшную полость. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок инвагинировали после наложения непрерывного шва на поперечную фасцию. Полипропиленовую сетку (мы использовали сетку «Surgimesh» фирмы «Auto Suture») моделировали по размерам задней стенки пахового

канала. При её фиксации герниостеплера не использовали, во всех случаях накладывали отдельные швы полипропиленового монофиламентного шовного материала <^ифрго» № 2/0.

Первым швом сетку фиксировали к надкостнице лонной кости. Затем её размещали так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и на 1-2 см накладывалась на внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, заходила латеральнее внутреннего отверстия пахового канала и подворачивалась по ходу паховой связки. Сетку фиксировали к пупартовой связке, внутренней косой мышце живота, в окно сетки помещали семенной канатик и за ним края сетки вновь сшивали. Считаем достаточной фиксацию сетки 6-8 отдельными швами. На этом этап реконструкции пахового канала заканчивали. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивали узловым (49) или непрерывным (19) швом полипропиленовой нитью № 2/0. На кожу накладывали косметический или узловой шов.

Результаты и их обсуждения

Все больные перенесли операцию легко, в первые часы после неё начинали вставать и ходить. Обращало на себя внимание практически полное отсутствие болей в зоне операции. После проведённых операций отмечено три осложнения: инфильтрат послеоперационной раны (2) и гематома подкожной клетчатки (1). Повторного вмешательства не потребовалось. Использование пластики по Лихтенштейну позволило значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре. Средняя его продолжительность составила 3,2 дня. Возможна выписка пациента под амбулаторное наблюдение на следующий после операции день. Рекомендуем больным приступать к обычному физическому труду через 1 месяц после операции.

Обсуждение и заключение

Наш опыт показал высокую эффективность и простоту пластики пахового канала по Лихтенштейну. Течение ближайшего послеоперационного периода несравнимо с таковым при использовавшейся нами ранее пластике по Бассини или Шолдайсу и может сравниться лишь с течением послеоперационного периода после применения лапароскопических видов пластики. Преимущества пластики по Лихтенштейну заключаются в следующем: 1) выполнение значительно проще, чем лапароскопической, не требует сложного оборудо-

вания и, следовательно, дешевле; 2) при анализе результатов большого числа операций, произведённых разными авторами, установлено, что частота рецидивов при пластике по Лихтенштейну ниже, чем при лапароскопической герниопластики, что, видимо, связано со сложностью реконструктивного этапа операции; 3) при использовании этого метода период после операции протекает практически без болей, следствием чего являются ранняя реабилитация больных и ранний возврат больных к нормальной физической активности.

Нам представляется, что в настоящее время пластика по Лихтенштейну является методом выбора при лечении большинства больных паховыми грыжами.

ЛиТЕРАТУРА

1. Быченков В. П. Плановые грыжесечения у больных пожилого и старческого возраста II Хирургия. - 1991. - № б. - С. B7-B9.

2. Веронский Г. И., Комаровских К. Ф. Глубокая герниопла-стика из предбрюшинного доступа II Хирургия. - 1991. - № б. -С. 79-B1.

3. Каншин Н. Н., Воленко А. В., Пометун В. В. Герниопласти-ка при прямой паховой грыжи без вскрытия и иссечения грыжевого мешка II Вестник хирургии. - 1993. - № 1-2. - С. 126-129.

4. Коровин А. Я., Кулиш В. А., Выступец Б. В. Туркин Д. В. Возможности лапароскопического симультанного лечения двусторонних паховых грыж II Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 9 (123). - С. 115-11B.

б. Федоров В. Д., Андреев С. Д., Адамян А. А. Принципы хирургического лечения паховых грыж II Хирургия. - 1991. - № 1. -С. 59-64.

6. Янов В. Н. Термическая обработка аутодермальных им-плантатов II Вестник хирургии. - 1975. - № 9. - С. 90-91.

7. Amid P. K., Shulman A. G., Lichtenstein I. L. II Am. j. surg. -1993. - № 165. - Р. 369-371.

B. Barnes J. Р. II Surg. gynec. obstet. - 19B7. - № 165. - Р. 33-37.

9. Capozzi J. А., Berkenfield J. А., Cherry J. К. II Surg. gynec. obstet. - 19BB. - № 167. - Р. 124-12B.

10. Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K., Montllor M. M. II Am. j. surg. - 19B9. - № 157. - Р. 1BB-193.

11. Mac Fedyen B. V., Spaw A. T., Corbitt J. et al. II Surg. endose. -1993. - № 7. - Р. 155-15B.

12. Stoppa R. E., Rives J. L., Worlaumont C. Il Surg. clin. north. am. - 19B4. - № 64. - Р. 269-2B6.

13. Tinckler L. F. Ann R. Il Col. surg. engl. - 19B5. - Vol. 67. № 4. - Р. 26B.

Поступила 30.06.2013

Д. В. ТУРКИН, Б. В. ВЫСТУПЕЦ

АТЕНЗИОННАЯ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел.+7-918-451 95 30. Е-mаil: [email protected]

Предложен новый способ оперативного лечения комбинированных паховых грыж, основанный на анатомическом восстановлении задней стенки пахового канала. Способ предполагает профилактику образования и бедренных грыж, что позволяет избежать рецидивов заболевания. Оперировано 95 пациентов. Ближайших и отдалённых рецидивов грыжи не выявлено.

Ключевые слова: паховая грыжа, паховый канал, герниопластика.