Пропал интерес к жизни: что это — депрессия или шизофрения? Лечение шизофрении Антидепрессанты при шизофрении.

25.11.2019 -

Назначение антидепрессантов для терапии депрессии при шизофрении рекомендуется начинать после купирования психотической симптоматики антипсихотиками 1


Депрессивные симптомы при шизофрении встречаются значительно чаще, чем в общей популяции 2 (до 80% пациентов)

До 10% больных шизофренией кончают жизнь самоубийством 3 (депрессия – основная причина суицидальных мыслей)

В амбулаторных условиях у больных шизофренией антидепрессанты назначаются в 30-40% случаев, а в психиатрическом стационаре – до 80% 4

Средством выбора лечения депрессии при шизофрении являются СИОЗС, в том числе эсциталопрам (Ципралекс) 5

Ципралекс - минимальный риск:

нежелательных явлений
Вследствие суперселективного механизма действия 6
межлекарственных взаимодействий
Вследствие незначительного влияния на цитохром Р450

Активность в отношении нейромедиаторов и рецепторов
		флувоксамин	флуоксетин	пароксетин	сертралин	эсциталопрам
Блокада обратного захвата серотонина	Антидепрессивное и противотревожное действие, ослабление болевого синдрома Тошнота, диспепсия, диарея, головные боли, нарушение половой функции у мужчин
Блокада обратного захвата норадреналина	Антидепрессивное и противотревожное действие Тремор, тахикардия, нарушение половой функции у мужчин
Блокада обратного захвата дофамина	Антипаркинсоническое действие Психомоторная активация (ажитация), усиление психотической симптоматики
Блокада мускариновых рецепторов	Сухость во рту, запоры, задержка мочи, нарушение памяти, спутанность, делирий, синусовая тахикардия, двоение в глазах, нечеткость зрения
Блокада гистаминовых рецепторов (H 1)	Седация, сонливость, спутанность, усиление эффекта центральных депрессантов (алкоголь и т.п.), усиление аппетита и увеличение веса, гипотензия
Блокада адренорецепторов (α 1)	Ортостатическая гипотензия, головокружение, рефлекторная тахикардия
Ингибирование изоэнзимов системы цитохрома P450
3А4	Ингибирование изоэнзимов системы цитохрома P450 препятствует метаболизму лекарственных препаратов, что приводит к увеличению концентрации препаратов в крови и повышению риска развития нежелательных явлений
2D6
1A2
2C19
2C9

Stephen M. Stahl “Essential Psychopharmacology” (Neuroscientific Basic & Practical Applications) Second Edition, 2005.

American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia, 1997. Am. J. Psychiatry, 1-63
Robert R. Conley, «The burden of depressive symptoms in the long–therm treatment of patients with schizophrenia», 2007.
Roy A. «Suicide in chronic schizophrenia». 1982. Br. J. Psychiatry, 171-177.
Г.Р. Саркисян, «Антидепрессанты в комплексной фармакотерапии аффективных расстройств и депрессий при шизофрении». Автореферат, 2007.
М.А. Кинкулькина, «Депрессии при различных психических заболеваниях. Клиника и лечение». Автореферат, 2007.
С. Sanchez, «Escitalopram – selective serotonin reuptake inhibitor with potent effects in animal models predictive of antidepressant & anxiolytic activities», 2003. Psychopharmacology.

Ключевые слова

АНТИДЕПРЕССАНТЫ / СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА / ШИЗОФРЕНИЯ / ДЕПРЕССИЯ / НЕГАТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА / ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА / ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА / ОБСЕРВАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ANTIDEPRESSANTS / SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS / SCHIZOPHRENIA / DEPRESSION / NEGATIVE SYMPTOMS / OBSESSIVE-PHOBIC (OBSESSIVE-COMPULSIVE) SYMPTOMS / EVIDENCE-BASED MEDICINE / OBSERVATIONAL STUDIES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Данилов Д.С., Магомедова Д.О., Мацнева М.Е.

Обсуждается вопрос о рациональности лечения больных шизофренией антидепрессантами . Анализируются результаты исследований эффективности терапии больных с депрессивной, негативной или обсессивно-фобической симптоматикой . Оценивается степень доказанности результатов таких исследований. Отдельно приводятся результаты доказательных исследований эффективности терапии указанных групп больных различными представителями антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и проводится их сопоставление с данными, полученными в обсервационных исследованиях . Акцентируется внимание на критических замечаниях, касающихся недостатков методики и результатов доказательных исследований, проведенных за рубежом. Обрисовываются перспективы дальнейших исследований, посвященных оценке эффективности терапии шизофрении антидепрессантами .

Текст научной работы на тему «Обоснованность применения антидепрессантов при лечении шизофрении (современный взгляд на проблему с позиции доказательной медицины)»

Данилов Д.С.1, Магомедова Д.О.2, Мацнева М.Е.2

1Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова и 2кафедра психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

12119021, Москва, ул. Россолимо, 11, стр. 9

Обоснованность применения антидепрессантов при лечении шизофрении (современный взгляд на проблему с позиции доказательной медицины)

Обсуждается вопрос о рациональности лечения больных шизофренией антидепрессантами. Анализируются результаты исследований эффективности терапии больных с депрессивной, негативной или обсессивно-фобической симптоматикой. Оценивается степень доказанности результатов таких исследований. Отдельно приводятся результаты доказательных исследований эффективности терапии указанных групп больных различными представителями антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серото-нина - и проводится их сопоставление с данными, полученными в обсервационных исследованиях. Акцентируется внимание на критических замечаниях, касающихся недостатков методики и результатов доказательных исследований, проведенных за рубежом. Обрисовываются перспективы дальнейших исследований, посвященных оценке эффективности терапии шизофрении антидепрессантами.

Ключевые слова: антидепрессанты; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; шизофрения; депрессия; негативная симптоматика; обсессивно-фобическая симптоматика; доказательная медицина; обсервационные исследования. Контакты: Дмитрий Сергеевич Данилов; [email protected]

Для ссылки: Данилов ДС, Магомедова ДО, Мацнева МЕ. Обоснованность применения антидепрессантов при лечении шизофрении (современный взгляд на проблему с позиции доказательной медицины). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;(8)1:71-81.

The rationale for antidepressants in the treatment of schizophrenia: A modern view on the problem in the context of evidence-based medicine

Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2

"S.S. Korsakov Clinic of Psychiatry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia;

2Department of Psychiatry and Narcology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

"■*"", Rossolimo St., Build. 9, Moscow ""902"

The paper discusses whether antidepressant treatment is rational in schizophrenics. It analyzes the results from trials evaluating the efficiency of the therapy in patients with depressive, negative, or obsessive-phobic symptoms. The validity of results of these trials is assessed. The results of demonstrative trials of the efficiency of therapy with different representatives of antidepressants (selective serotonin reuptake inhibitors) in the above patient groups are given separately and compared with the data obtained in observational studies. Emphasis is placed on the criticism of shortages of procedures and results of demonstrative trials conducted in foreign countries. Prospects for further trials evaluating the efficiency of antidepressant therapy for schizophrenia are depicted.

Key words: antidepressants; selective serotonin reuptake inhibitors; schizophrenia; depression; negative symptoms; obsessive-phobic (obsessive-compulsive) symptoms; evidence-based medicine; observational studies. Contact: Dmitry Sergeevich Danilov: [email protected]

For reference: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. The rationale for antidepressants in the treatment of schizophrenia: A modern view on the problem in the context of evidence-based medicine. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 20"6;(8)":7"-8". DOI: http://dx.doi.org/"0."44"2/2074-27""-20"6-"-7"-8"

Вопрос о рациональности лечения больных шизофренией антидепрессантами (в комбинации с нейролептиками) является предметом многолетней дискуссии. С момента первых попыток применения такой терапии исследователи делятся на ее сторонников и противников. Несмотря на это, лечение шизофрении антидепрессантами получило очень широкое распространение. Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что антидепрессанты используются более чем у 30-50% больных . Обычно комбинированная терапия (антидепрессантами и нейролеп-

тиками) проводится больным с депрессивной симптоматикой, негативными расстройствами и продуктивными симптомами неаффективного круга1. Настоящий аналитический обзор посвящен оценке доказанности эффективности применения антидепрессантов при лечении этих групп больных шизофренией на основании обобщения данных, имеющихся в настоящее время.

1Иногда антидепрессанты пытаются применять для коррекции побочных эффектов нейролептической терапии. Обсуждение этого вопроса оставлено за рамками настоящей статьи.

Применение антидепрессантов для ослабления депрессивной симптоматики у больных шизофренией стало популярным вскоре после их введения в клиническую практику. Первоначально обоснованность такой терапии определялась симптоматическим подходом, при котором она рассматривалась в качестве основного метода ослабления тяжести депрессии независимо от ее нозологической принадлежности. «Фармакологические назначения» при шизофренических депрессиях предлагалось проводить «в соответствии с обычными правилами» (в том числе «с учетом соответствия структуры депрессивных нарушений спектру» действия «назначаемых антидепрессантов») . В дальнейшем рациональность применения антидепрессантов стали обосновывать результатами клинических исследований, свидетельствующих об эффективности терапии при депрессии у разных групп больных шизофренией . Была установлена зависимость эффективности лечения различными антидепрессантами от клинических особенностей депрессивной симптоматики в период острых приступов болезни (острые депрессивно-параноидные состояния) и лекарственных ремиссий (постшизофренические депрессии) . В последние десятилетия широкому использованию антидепрессантов (особенно за рубежом) способствовали введение «синдромальных» классификаций психической патологии и появление представления о «коморбидности» психических расстройств. Состояние больных шизофренией с депрессивной симптоматикой стало квалифицироваться упрощенно (по сути с синдро-мальной позиции) в рамках двойного диагноза (например, «шизофрения» и «большая депрессия»), «оправдывающего» применение «двойной» (комбинированной) терапии2.

Наряду с точкой зрения о рациональности применения антидепрессантов у больных шизофренией с депрессией часто высказывалось мнение о неоправданности такой терапии. Прежде всего оно относилось к группе больных с депрессивной симптоматикой, развивающейся в период острых психозов (обычно депрессивно-параноидной структуры). Результаты многих исследований свидетельствовали о том, что применение антидепрессантов (особенно трициклических - ТЦА) в таких случаях не только неэффективно, но и способно усиливать тяжесть психотического состояния и увеличивать его длительность . Одновременно были получены данные о возможности переоценки высокой эффективности терапии антидепрессантами у больных шизофренией при депрессиях в период лекарственной ремиссии и о высоком риске провокации такой терапией обострения заболевания . Высказывалось мнение, что использование антидепрессантов при лечении больных шизофренией носит сугубо симптоматический характер и основной акцент должен быть сделан на патогенетической терапии, т. е. на применении нейролептиков .

Поразительно, но введение в психиатрию принципов доказательной медицины и появление результатов исследований, проведенных в соответствии с ними, не только не разрешило длительный спор о рациональности лечения

2Подобный подход непривычен для отечественной психиатрии. Очевидны его схематичность и даже опасность в связи с отходом от понимания нозологического единства психопатологической симптоматики, развивающейся при том или ином психическом расстройстве (в том числе при шизофрении).

больных шизофренией антидепрессантами, но и, напротив, сделало его еще более актуальным. Результаты систематического Кокрейновского обзора, опубликованного в 2002 г. C. Whitehead и соавт. , свидетельствуют об отсутствии доказательств, подтверждающих или опровергающих рациональность применения антидепрессантов (имипра-мина, дезипрамина, амитриптилина, нортриптилина, бу-пропиона, миансерина, моклобемида, вилоксазина, сер-тралина и тразодона) у больных шизофренией с депрессивной симптоматикой. Подобное заключение также было сделано в результате внушительного обзора литературы, подготовленного французскими психиатрами J. Micallef и соавт. в 2006 г. . К сожалению, в течение последних 10 лет новых систематических обзоров или метаанализов оценки эффективности антидепрессантов при лечении депрессий у больных шизофренией опубликовано не было. Исключение составляют несколько метаанализов оценки эффективности терапии отдельными антидепрессантами, например флувоксамином , миртазапином и миансери-ном . Таким образом, результаты современных обобщающих статистических исследований пока не предоставляют новых данных об эффективности применения антидепрессантов и соответствуют данным обобщений литературы, проведенных до широкого распространения принципов доказательной медицины. Например, в 1994 г. участники Ванкуверской конференции, посвященной проблемам шизофрении, сообщили о недоказанности эффективности антидепрессантов при лечении депрессий у больных шизофренией (как в период острых психозов, так и в период лекарственных ремиссий) .

Попытки применения антидепрессантов для коррекции негативной симптоматики у больных шизофренией были предприняты сразу после создания первых представителей ТЦА и необратимых ингибиторов моноаминокси-дазы (ИМАО) - имипрамина и ниаламида . В дальнейшем стали широко использоваться гетероциклические антидепрессанты и обратимые ИМАО (пипофезин, мапро-тилин, метралиндол3) . Отечественными исследователями были установлены особенности их влияния на различные проявления негативных расстройств . Новые надежды на успех в коррекции негативной симптоматики были связаны с появлением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), изучение эффективности которых при лечении больных шизофренией продолжается до сих пор . Появление антидепрессантов последних поколений, прежде всего полуселективных ингибиторов обратного захвата серотонина и но-радреналина (ИОЗСН), также сопровождалось попытками их применения для ослабления тяжести негативных расстройств . Однако опыт их использования пока довольно мал. Получены данные, что терапия современными антидепрессантами в большей степени ослабляет аффективные проявления негативной симптоматики, чем волевые нарушения . Эффективность терапии первыми поколениями антидепрессантов - ТЦА и ИМАО - связывалась с их симптоматическим стимулирующим эффектом . Позже рациональность применения антидепрессантов стала объясняться с патогенетических позиций, учитывая представление об их активирующем действии на дофаминер-

3Метралиндол в настоящее время в России не используется.

гическую и серотонинергическую системы4 и теорию развития негативных расстройств вследствие нарушений функции этих нейрохимических систем.

Одновременно с мнением об эффективности использования антидепрессантов для коррекции негативной симптоматики появлялись данные о неэффективности такой терапии . Однако при анализе результатов подобных исследований обращает на себя внимание возможность их погрешности из-за недостаточной чувствительности инструментов («объективных» стандартизированных шкал) при оценке некоторых проявлений негативной симптоматики. Например, они не позволяют оценить выраженность дефектной деперсонализации и других «субъективно ощущаемых» больными проявлений негативных расстройств. Это замечание подтверждается наблюдением, что применение антидепрессантов не приводит к объективному ослаблению тяжести негативных расстройств, но сопровождается улучшением состояния при его самооценке больными . Кроме данных о неэффективности антидепрессантов при лечении больных с негативной симптоматикой, противники такой терапии приводили доводы о ее нерациональности в связи с риском провокации обострения шизофрении и возможности неблагоприятного фармакокинетического взаимодействия антидепрессантов и нейролептиков. Они отвергали мнение о патогенетической направленности действия антидепрессантов при шизофрении, а улучшение состояния некоторых больных объясняли сугубо симптоматическим фактором, например ослаблением тяжести депрессии5 (т. е. эффективностью лечения в отношении лишь вторичных негативных расстройств).

Поскольку основой спора между сторонниками и противниками применения антидепрессантов для коррекции негативных расстройств является противоречивость данных отдельных исследований, он может быть разрешен при помощи систематизации накопленного опыта. Однако результаты, полученные в современных метаанализах и систематических обзорах, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, пока не позволяют однозначно судить о рациональности такой терапии. Например, данные C. Rummel-Kluge и соавт. , опубликованные в систематическом Кокрейновском обзоре в 2006 г., свидетельствуют лишь о предположительной эффективности антидепрессантов (амитриптилин, миансерин, тразадон, пароксе-тин, флувоксамин и флуоксетин). Данные, полученные в 2010 г. английскими психиатрами S. Singh и соавт. в ме-таанализе более двух десятков исследований, свидетельствуют о доказанности эффективности терапии флуоксети-

4Этим механизмом нельзя объяснить эффективность антидепрессантов, обладающих преимущественно норадреналинергической активностью (мапротилин), отмеченную рядом отечественных и зарубежных исследователей . В то же время результаты некоторых исследований свидетельствуют о неэффективности применения этих антидепрессантов для ослабления тяжести негативных расстройств .

5Хорошо известна сложность клинического разграничения негативных расстройств и депрессии в период лекарственной ремиссии при шизофрении . Например, апатическая, адинамиче-ская или астеническая субдепрессии клинически могут быть практически неотличимы от апатического, абулического или астенического вариантов дефицитарной симптоматики.

6Ритансерин в настоящее время в России не используется.

ном, ритансерином6 и тразадоном и недоказанности эффективности применения миртазапина, ребоксетина, миансе-рина, циталопрама, флувоксамина, пароксетина и сертра-лина (хотя недоказанность их эффективности может быть связана с недостаточным числом рандомизированных контролируемых исследований - РКИ). Интерес вызывают данные еще одного метаанализа, опубликованного в сентябре 2014 г. североамериканскими психиатрами . Его результаты свидетельствуют об отсутствии доказательств эффективности циталопрама, флувоксамина, миртазапина, дулоксетина, миансерина, бупропиона и ребоксетина при лечении больных с «когнитивными нарушениями» (т. е. симптомами, которые в отечественной психиатрии традиционно расцениваются как проявление негативных расстройств).

Дискуссия о рациональности лечения больных шизофренией антидепрессантами в полной мере относится к вопросу их использования для ослабления тяжести продуктивных расстройств неаффективного круга. Известно традиционное мнение об эффективности антидепрессантов при лечении больных шизофренией, состояние которых определяется неврозоподобной (прежде всего, обсессивно-фоби-ческой) симптоматикой . Практика такой терапии на различных этапах течения вялотекущей неврозоподоб-ной шизофрении и при обсессивных ремиссиях других форм заболевания широко распространена . Ее рациональность доказывается описанием отдельных клинических наблюдений , результатами многих открытых исследований и единичных исследований, проведенных по принципам доказательной медицины 7,8. Однако также получены результаты (в том числе в двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях), свидетельствующие о неэффективности такого лечения . В некоторых отечественных исследованиях показано, что степень эффективности терапии различными антидепрессантами зависит от структуры неврозоподобной симптоматики . Возможно, такая зависимость объясняет различие результатов исследований (эффективность или неэффективность терапии), при проведении которых использовался формализованный метод оценки состояния больных только при помощи стандартизированных шкал без тонко-

7Примечательны непривычные для отечественных психиатров термины, использующиеся авторами ряда зарубежных исследований («антиобсессивная терапия» или «антиобсессивные препараты» ). Спорным выглядит подход зарубежных исследователей к нозологической квалификации состояния больных в виде двойного диагноза: «шизофрения коморбидная с обсессивно-компуль-сивным расстройством» , «шизофрения» и «обсессивно-ком-пульсивное расстройство» . Вместе с тем многие зарубежные исследователи используют более традиционную для российской психиатрии характеристику («шизофрения с обсессивной симптоматикой» ).

8Понятно, что в большинстве таких случаев антидепрессанты применяются в комбинации с нейролептиками. В связи с этим представляет интерес распространяющееся за рубежом мнение о способности атипичных антипсихотических средств, обладающих се-ротонинергической активностью, провоцировать развитие обсес-сивно-фобической симптоматики у больных шизофренией . Эта точка зрения делает спорным широко распространенное мнение, в соответствии с которым атипичные нейролептики рассматриваются как средство выбора при лечении обсессивно-фоби-ческих расстройств у больных шизофренией.

го клинического анализа вариантов обсессивно-фобиче-ской симптоматики. Эффективность терапии антидепрессантами больных шизофренией с обсессивно-фобической симптоматикой пытаются объяснить различными механизмами: серотонинергической теорией патогенеза шизофрении, схожестью функциональных изменений в головном мозге при шизофрении и обсессивно-компульсивном расстройстве и представлением, что развитие обсессивно-фо-бической симптоматики различного генеза связано с нарушением функционирования серотонинергической системы. Известная концепция патогенетической и синдромаль-ной общности депрессивной и обсессивно-фобической симптоматики вряд ли может объяснить рациональность использования антидепрессантов во всех случаях неврозо-подобных расстройств у больных шизофренией из-за более сложных механизмов синдромообразования при этом заболевании.

Оценить рациональность использования антидепрессантов при лечении больных шизофренией, состояние которых определяется неврозоподобной симптоматикой, с позиции доказательной медицины пока не представляется возможным. Методика строго спланированных клинических исследований имеет существенные недостатки. Например, в одно двойное слепое исследование было включено всего 6 больных . Одновременно число исследований столь мало, что проведение обобщающих их метаанализов и систематических обзоров невозможно. В 2005 г. M. Raj и S. Farooq представили протокол запланированного ими систематического обзора, одна из задач которого заключалась в оценке эффективности антидепрессантов при лечении «обсессивно-компульсивной» симптоматики у больных шизофренией. Однако его результаты до сих пор не опубликованы.

В настоящее время при лечении шизофрении из всех групп антидепрессантов наиболее часто используются СИОЗС. Это связано с тем, что сила их лечебного эффекта сопоставима с силой лечебного эффекта антидепрессантов других групп (прежде всего, ТЦА и ИОЗСН) при депрессиях легкой и средней тяжести. Именно такие депрессии обычно наблюдаются в клинической картине шизофрении . Одновременно риск развития побочных эффектов и осложнений при применении СИОЗС значительно ниже, чем при использовании других антидепрессантов (особенно ТЦА). Это определяет более благоприятный общий профиль переносимости терапии, низкую вероятность «суммирования» побочных эффектов антидепрессантов и побочных эффектов антипсихотических средств (использующихся в качестве базисной терапии шизофрении) и минимальный риск обострения шизофрении. Последняя особенность терапии СИОЗС чрезвычайно важна из-за известной вероятности усиления тяжести продуктивных (особенно психотических) расстройств у больных шизофренией при лечении антидепрессантами других групп (особенно ТЦА).

Анализ данных литературы свидетельствует об опыте лечения шизофрении всеми представителями СИОЗС. В настоящее время насчитывается 22 строго спланированных исследования (с участием 1098 больных), посвященных сравнению эффективности различных СИОЗС с эффективностью плацебо или других антидепрессантов (см. таблицу). Однако число слепых РКИ эффективности каждого из представителей СИОЗС довольно мало (циталопрам - 6,

сертралин - 5, флувоксамин - 4, флуоксетин - 4, пароксе-тин - 2, эсциталопрам - 1). Парадоксально, но эффективность терапии при депрессиях, развивающихся при шизофрении, специально изучалась всего в 6 РКИ (сертралин - 4, циталопрам - 1, пароксетин - 1). В подавляющем числе исследований (13 РКИ) оценивалась эффективность терапии в отношении негативной симптоматики (флуоксетин - 4, флувоксамин - 3, циталопрам - 3, сертралин - 1, пароксетин - 1, эсциталопрам - 1). Обращает на себя внимание то, что при изучении эффективности сертралина интерес в большей степени сосредоточен на оценке силы антидепрессивного, а при изучении эффективности других СИОЗС - «антинегативного» действия терапии. В 2 РКИ оценивалась эффективность терапии в отношении когнитивных нарушений (флувоксамин - 1, циталопрам - 1). В 1 РКИ изучалось влияние терапии циталопрамом на выраженность агрессии у хронических больных. Специальных исследований, посвященных изучению эффективности терапии СИОЗС в отношении обсессивно-фобической симптоматики, проведено не было. Только в 1 РКИ, в котором оценивали эффективность терапии флуоксетином в отношении негативных расстройств, дополнительно рассматривали динамику тяжести обсессивно-фобических симптомов .

В подавляющем числе исследований (18 РКИ) сравнение эффективности различных СИОЗС проводилось с плацебо. Лишь в 1 РКИ сравнивалась эффективность терапии флувоксамином и мапротилином , в 2 - циталопрамом и ребоксетином и в 1 - сертралином и имипрами-ном . Интересно, что норадреналинергические антидепрессанты (мапротилин и ребоксетин) были выбраны в качестве средств сравнения не случайно. Изначально предполагая более высокую эффективность терапии СИОЗС (по сравнению с норадреналинергическими антидепрессантами), исследователи пытались доказать участие серотони-нергической системы в патогенезе негативных расстройств. Эта попытка увенчалась успехом при сравнении эффективности лечения флувоксамином и мапротилином и оказалась безуспешной при сравнении эффективности терапии цита-лопрамом и ребоксетином. Поразительно, но сравнение эффективности терапии различными представителями СИ-ОЗС было проведено лишь в единственном РКИ. Итальянские психиатры А.С. Rusconi и соавт. сравнивали эффективность флувоксамина и пароксетина при коррекции негативных расстройств. Были обследованы больные, которые в качестве основной терапии принимали оланзапин. Ослабление тяжести негативных расстройств наблюдалось после присоединения к терапии оланзапином обоих антидепрессантов. Однако большее улучшение состояния отмечалось в группе пациентов, получавших флувоксамин. Других сравнительных исследований эффективности различных СИОЗС, результаты которых можно признать высоконадежными с точки зрения доказательной медицины, не проводилось.

Обобщение результатов исследований эффективности СИОЗС при лечении больных шизофренией, состояние которых определяется депрессивной симптоматикой, свидетельствует о пользе такой терапии в период лекарственной ремиссии или при непрерывном хроническом течении болезни. Из 6 РКИ, специально посвященных изучению этого вопроса, положительные результаты лечения были получены в 4 (сертралин - 3, циталопрам - 1). Причем в 1 исследовании

Год исследования, источник Число больных** Длительность терапии Доза СИОЗС*** Средство сравнения Основные результаты

ФЛУВОКСАМИН

1992 30 5 нед До 100 мг/сут Плацебо Большее ослабление тяжести негативных расстройств при лечении флувоксамином. Отсутствие различий в динамике тяжести депрессии****

1998 25 6 нед ДоЮОмг/сут Мапротилин Тоже

2000 53 6 нед ДоЮОмг/сут Плацебо Большее ослабление тяжести негативных расстройств при лечении флувоксамином

2012 48 12 нед 150 мг/сут Плацебо Большее ослабление тяжести когнитивных нарушений при лечении флувоксамином. Отсутствие различий в динамике тяжести депрессии и негативных расстройств****

ФЛУОКСЕТИН

1994 34 12 нед 20 мг/сут Плацебо Большее ослабление тяжести негативных расстройств при лечении флуоксетином. Большее ослабление тяжести депрессии при лечении флуоксетином****

1995 41 6 нед 20 мг/сут Плацебо Большее ослабление тяжести негативных расстройств при лечении флуоксетином. Отсутствие различий

в динамике тяжести депрессии****

1996 33 8 нед До 80 мг/сут Плацебо Отсутствие различий в динамике тяжести негативных, «обсессивно-компульсивных» расстройств

и депрессии

2000 32 8 нед До 80 мг/сут Плацебо Отсутствие различий в динамике тяжести негативных расстройств

ЦИТАЛОПРАМ

1995 48 нед 20-60 мг/сут Плацебо Меньшая частота эпизодов агрессии в период лечения циталопрамом

1996 90 12 нед До 40 мг/сут Плацебо Отсутствие различий в динамике тяжести негативных расстройств

2005 24 нед 40 мг/сут Плацебо Отсутствие различий в динамике тяжести когнитивных нарушений

2009, 2010 198 12 нед До 40 мг/сут Плацебо Большее ослабление тяжести депрессии при лечении циталопрамом. Большее ослабление тяжести негативных расстройств при лечении циталопрамом****

2013 58 4 нед Плацебо Отсутствие различий в динамике тяжести негативных расстройств и депрессии

Ребоксетин

2014 90 6 мес Плацебо Отсутствие различий в динамике тяжести негативных расстройств

Ребоксетин

СЕРТРАЛИН

1998 40 5 нед 50 мг/сут Имипрамин Отсутствие различий в динамике тяжести депрессии

1998 36 8 нед 50 мг/сут Плацебо Отсутствие различий в динамике тяжести негативной симптоматики

2002 48 6 нед До 100 мг/сут Плацебо Отсутствие различия в динамике тяжести депрессии к концу наблюдения при большем ослаблении

««1 сл тяжести депрессии при применении сертралина в начале терапии. Отсутствие различий в динамике

отмечена очень высокая эффективность сертралина, сопоставимая с эффективностью ТЦА9 . Напротив, результаты 2 исследований свидетельствуют о сопоставимой эффективности сертралина (1 РКИ) или пароксетина (1) и плацебо через 6 нед терапии (т. е. после завершения наблюдения), хотя при приме СИОЗС состояние больных улучшалось быстрее, чем при применении плацебо. Неясным остается, как трактовать данные об эффективности или неэффективности терапии СИОЗС в отношении симптомов депрессии, которые были получены в качестве дополнительного результата в исследованиях, основная цель которых заключалась в оценке влияния терапии на другие психопатологические расстройства (прежде всего, негативную симптоматику). Можно предположить, что полученные в них данные не являются надежными из-за отсутствия пристального внимания к вопросу динамики тяжести депрессии. Некоторые авторы сами заявляют о невысокой репрезентативности полученных результатов, ссылаясь на методические недочеты при проведении исследований (например, слабую выраженность депрессии в исходных выборках больных) .

Важно, что методика большинства исследований, свидетельствующих об ослаблении депрессии при применении СИОЗС, заключалась в одновременной оценке динамики тяжести депрессии (часто при помощи нескольких стандартизированных инструментов), негативных и экстрапирамидных расстройств, использовании для оценки тяжести депрессии шкалы депрессии Калгари для больных шизофренией10, исключении из исследований больных с психическими проявлениями нейролептического синдрома. Такая методика в определенной степени позволила нивелировать фактор известной методологической сложности разграничения негативных расстройств, депрессивной симптоматики и психических проявлений нейролептического синдрома.

Несмотря на положительные результаты, полученные при использовании СИОЗС для лечения депрессии у больных шизофренией, пока можно говорить лишь о вероятности (а не строгой доказанности)

"Еще один парадоксальный результат этого исследования турецких психиатров заключается в том, что при лечении сертралином (50 мг/сут) состояние больных улучшалось быстрее, чем при применении имипрамина (150 мг/сут).

10Считается, что использование этой шкалы поз-

воляет отграничить депрессивную симптоматику от иных расстройств, имитирующих ее (негативные симптомы, психические проявления нейролептического синдрома).

пользы такой терапии из-за небольшого числа исследований (6 РКИ) и включенных в них больных (n=421). Хотя некоторые авторы делают строгий вывод об ослаблении тяжести депрессии, полученные данные все же свидетельствуют о «скромности» терапевтического эффекта. Например, после окончания одного исследования снижение среднего балла по шкале депрессии Гамильтона в среднем составило всего 16,9%, а по опроснику депрессии Бэка - 14,5% . Однако хорошо известно, что для констатации достаточной выраженности терапевтического эффекта снижение среднего балла по шкалам оценки тяжести депрессии должно составлять хотя бы 50%. Результаты проведенных исследований не позволяют судить о зависимости эффективности терапии от психопатологической структуры и генеза11 депрессивного синдрома. Они не дают представления о сопоставимости или различии эффективности терапии разными СИОЗС или СИОЗС и другими антидепрессантами (в том числе в различных дозах). Эти недостатки значительно обедняют полученные результаты и затрудняют возможность формулирования практических рекомендаций для дифференцированного выбора терапии в условиях клинической практики.

Как отмечалось выше, цель большинства исследований эффективности терапии СИОЗС заключалась в оценке ее влияния на негативные расстройства. Изучению этого вопроса посвящено 13 РКИ. Их результаты не позволяют сделать вывод об эффективности или неэффективности терапии СИОЗС из-за примерно равного распределения полученных данных. Результаты 7 исследований свидетельствуют о неэффективности лечения. Данные, полученные в 6 исследованиях, доказывают эффективность терапии. Примечательна противоположность результатов исследований эффективности применения флувоксамина (3 РКИ) и циталопра-ма (3): терапия флувоксамином эффективна, терапия цита-лопрамом неэффективна. Эти данные остаются неизменными при дополнении их результатами исследований эффективности терапии в отношении когнитивных нарушений, которые можно рассматривать как одно из проявлений негативной симптоматики: терапия флувоксамином эффективна (1 РКИ), терапия циталопрамом неэффективна (1). Результаты применения флуоксетина при лечении больных, состояние которых определяется негативной симптоматикой, распределяются в равных долях (2 РКИ - терапия эффективна, 2 - терапия неэффективна). Противоречивость полученных данных нашла отражение в метаанализе A.A. Sepehry и его канадских коллег . Результаты этой работы свидетельствуют о недоказанной эффективности большинства СИОЗС при лечении шизофрении, проявляющейся негативной симптоматикой.

Об эффективности терапии СИОЗС свидетельствуют результаты некоторых открытых исследований . Эти данные важны, учитывая точку зрения, что результаты обсервационных исследований «приближены» к результатам лечения больных в условиях повседневной клинической практики . Интересно, что в некоторых исследованиях ослабление негативной симптоматики было выявлено на основании данных об изменении самооценки больными

"Известно, что депрессии, развивающиеся у больных шизофренией в период лекарственной ремиссии («постпсихотические депрессии»), неоднородны по своей природе. Приводятся данные об их эндогенном происхождении и о значении психогенного фактора (например, реакции личности на болезнь) .

тяжести своего состояния, хотя оценка при использовании рейтинговых шкал этих изменений не показала . Как отмечалось выше, это может свидетельствовать о недостаточной чувствительности «объективных» стандартизированных инструментов для оценки негативной симптоматики и о возможности погрешности данных, получаемых при их изолированном использовании. В то же время субъективное «улучшение» состояния может быть следствием положительного плацебо-эффекта.

Примечательно, что в ряде исследований стандартный статистический анализ не выявил различий в динамике тяжести негативной симптоматики при приеме СИОЗС и плацебо. Однако дополнительное применение специальных «тонких» статистических методов обработки полученных данных все же позволило сделать заключение о превосходстве терапии СИОЗС над плацебо . Этот факт заключает в себе опасность искусственности вывода об эффективности терапии, к которому вольно или невольно могли стремиться авторы при планировании исследований. Вместе с тем это наблюдение может свидетельствовать о том, что неприменение «тонких» статистических инструментов в других исследованиях не позволило установить эффективность терапии СИОЗС в случаях, когда она была клинически очевидной (например, в исследованиях, в которых «объективные» результаты не соответствовали субъективной оценке своего состояния больными ).

Авторы многих исследований, свидетельствующих об эффективности или неэффективности применения СИОЗС для коррекции негативных расстройств, настаивают на высокой репрезентативности полученных данных. Они обосновывают свою позицию тем, что для наблюдения отбирались больные с незначительной выраженностью продуктивных расстройств, депрессии и экстрапирамидных симптомов . Такая методика, по мнению исследователей, исключила возможность искажения полученных результатов благодаря отграничению негативной симптоматики от иных расстройств, имитирующих ее (продуктивные симптомы, депрессия, психические проявления нейролептического синдрома). Например, немецкие психиатры М.С. Jockers-Scheru Ь1 и соавт. считают, что полученные ими данные свидетельствуют об эффективности пароксетина в отношении первичных, а не вторичных негативных расстройств. Тем не менее вывод об эффективности или неэффективности терапии СИОЗС преждевременен из-за небольшого числа проведенных исследований (13 РКИ), включенных в них больных (591) и больных в каждом отдельном исследовании (лишь в 2 РКИ численность основной и контрольной групп в отдельности составляла более 30 пациентов) и противоречивости их результатов.

С позиции доказательной медицины современные данные не позволяют судить об эффективности терапии СИОЗС у больных шизофренией с обсессивно-фобической симптоматикой12- 13. Об эффективности флувоксамина (100-200 мг/сут), флуоксетина (20-80 мг/сут) и эсциталопрама (20 мг/сут) сви-

12В зарубежной литературе используется термин «обсессивно-ком-пульсивная симптоматика».

13Поиск исследований проводился в базе данных медицинских и биологических публикаций Национального центра биотехнологической информации ^СВ1) США. Очевидно, что их число может быть большим при проведении поиска в печатных изданиях, незарегистрированных в этой базе.

детельствуют результаты лишь нескольких открытых исследований с очень небольшим числом обследованных (суммарное число больных в этих 6 исследованиях - 117)14 . Способность терапии сертралином (150 мг/сут) ослаблять обсессивно-фобическую симптоматику была описана в единичных клинических наблюдениях . Приведенные данные свидетельствуют о том, что доказательная база эффективности СИОЗС при лечении больных шизофренией, состояние которых определяется обсессивно-фобической симптоматикой, пока очень слаба.

Представленный обзор свидетельствует о противоречивости результатов исследований (в том числе спланированных и проведенных с учетом принципов доказательной медицины), посвященных оценке эффективности применения антидепрессантов у больных шизофренией, состояние которых определяется депрессией или негативной симптоматикой. В настоящее время получены данные и о пользе такой терапии, и о ее неэффективности. Общее число таких исследований мало, чтобы считать обобщение их результатов в единичных метаанализах и систематических обзорах высоконадежным. Современная доказательная база рациональности применения антидепрессантов для ослабления тяжести обсессивно-фобической симптоматики у больных шизофренией столь слаба, что вообще не позволяет провести какой-либо анализ. Представленные выводы справедливы в отношении как всего класса антидепрессантов, так и СИОЗС, которые наиболее часто применяются в клинической практике при лечении больных шизофренией.

14Для оценки состояния больных в этих исследованиях были использованы специальные стандартизированные методы, например Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) - шкала обсес-сивно-компульсивных расстройств Йель-Браун.

Заключение об отсутствии строгих доказательств эффективности терапии антидепрессантами у больных шизофренией вступает в противоречие с реалиями практической психиатрии. Они свидетельствуют о широкой практике применения антидепрессантов (особенно СИОЗС) для ослабления тяжести депрессии, негативных расстройств и обсессив-но-фобической симптоматики у больных шизофренией . Традиционность использования такой терапии связана с результатами многочисленных обсервационных наблюдений, свидетельствующих о ее эффективности. Практика широкого использования антидепрессантов представляется вполне оправданной с учетом мнения о большей ценности результатов обсервационных исследований по сравнению с результатами исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины ["1]. Однако учитывая современное представление о необходимости строгой обоснованности применения лекарственных средств в той или иной клинической ситуации, отсутствие строгой доказательной базы эффективности антидепрессантов при шизофрении свидетельствует о неоправданности такой терапии.

Для разрешения противоречия между отсутствием доказательной базы эффективности терапии антидепрессантами и широтой их использования в клинической практике при лечении больных шизофренией необходимо продолжение специальных исследований. Расширение числа исследований, спланированных и проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, и дальнейший анализ их результатов в обобщающих статистических исследованиях (метаанализы, систематические обзоры) необходимы для получения строгих доказательств рациональности такой терапии. Продолжение детального изучения ее эффективности в обсервационных исследованиях важно для формулирования или уточнения принципов дифференцированной терапии различных групп больных шизофренией.

1. Андрусенко МП, Морозова МА. Комбинированное использование антидепрессантов и нейролептиков при аффективных расстройствах и шизофрении: показания к назначению, побочные эффекты и осложнения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2001;3(1):4-9. .

2. Siris SG, Addington D, Azorin J, et al. Depression in schizophrenia: recognition and management in the USA. Schizophr Res. 2001 Mar 1;47(2-3):185-97.

3. Acquaviva E, Gasquet I, Falissard B. Psychotropic combination in schizophrenia. Eur J Clin Pharmacol. 2005 Dec;61(11):855-61. Epub 2005 Nov 8.

4. Вовин РЯ, Свердлов ЛС. Ремиссии при приступообразной шизофрении. Медикаментозная профилактика и купирование рецидивов (методические рекомендации). Ленинград: ЛНИПНИ им. В.М. Бехтерева; 1985. 20 c. . Leningrad: LNIPNI im. V.M. Bekhtereva; 1985. 20 p.]

5. Смулевич АБ, Румянцева ГМ, Завидовская ГИ и др. Депрессивные фазы в рамках шизофрении. В кн.: Штернберг ЭЯ, Смулевич АБ, редакторы. Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Москва-Базель: МЗ СССР, СИБА-ГЕЙГИ, Институт Психиатрии АМН СССР; 1970. С. 29-39. . Moscow - Basel: The USSR Ministry of health, CIBA-GEIGY, Institute of Psychiatry of AMS USSR; 1970. P. 29-39.]

6. Дробижев МЮ. Депрессивные состояния при вялотекущей шизофрении с преобладанием негативных расстройств.

7. Шумская КН. Постшизофренические депрессии (психопатологические особенности и вопросы типологии, клинические подходы, терапевтические особенности). Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва; 1999. 21 с.

8. Кинкулькина МА. Депрессии при шизофрении и алкоголизме. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва; 2008. 48 с. [ Kinkul"kina MA. Depression in schizophrenia and alcoholism. Autoref. diss. doct. med. sci. Moscow; 2008. 48 p.]

9. Prusoff BA, Williams DH, Weissman MM, Astrachan BM. Treatment of secondary depression in schizophrenia. A double-blind, placebo-controlled trial of amitriptyline added to perphenazine. Arch Gen Psychiatry. 1979

May;36(5):569-75.

10. Plasky P. Antidepressant usage in schizophrenia. Schizophr Bull. 1991;17(4):649-57.

11. Kasckow J, Lanouette N, Patterson T, et al. Treatment of subsyndromal depressive symptoms in middle-age and older adults with schizophrenia: effect on functioning. Int J GeriatrPsychiatry. 2010 Feb;25(2):183-90. doi: 10.1002/gps.2318.

12. Портнов ВВ. Депрессивно-параноидные состояния при шизофрении (клинико-пси-хопатологическая дифференциация, вопросы прогноза и лечения). Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва; 2007. 22 с.

13. Вдовенко АМ. Юношеский эндогенный приступообразный психоз, манифестирующий приступом депрессивно-бредовой структуры (клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование). Дисс. канд. мед. наук. Москва; 2012. 225 с.

14. Moller HJ, von Zerssen D. Depression in schizophrenia. In: Burrows GD, Norman TR, Rubinstein G, editors. Handbook of studies on schizophrenia. Part 1. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1986. P. 183-91.

15. Dufresne RL, Kass DJ, Becker RE. Bupropion and thiothixene versus placebo and thiothixene in the treatment of depression in schizophrenia. Drug Development Research. 1988;12(3-4):259-66.

16. Kramer MS, Vogel WH, DiJohnson C, et al. Antidepressants in "depressed" schizophrenic inpatients. A controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 1989 0ct;46(10):922-8.

17. Zisook S, McAdams LA, Kuck J, et al. Depressive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry. 1999 Nov;156(11):1736-43.

18. Барроус ГД, Норман ТР. Аффективные расстройства при шизофрении. В кн.: Эн-силл РДж, Холлидей С, Хигенботтэм Дж, редакторы. Шизофрения. Изучение спектра психозов. Москва: Медицина; 2001. С. 223-32. . Moscow: Meditsina; 2001. P. 223-32.]

19. Tapp A, Kilzieh N, Wood AE, et al. Depression in patients with schizophrenia during an acute psychotic episode. Compr Psychiatry. 2001 Jul-Aug;42(4):314-8.

20. Whitehead C, Moss S, Cardno A, Lewis G. Antidepressants for people with both schizophrenia and depression. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002305.

21. Micallef J, Fakra E, Blin O. Use of antide-pressant drugs in schizophrenic patients with

22. Kishi T, Hirota T, Iwata N. Add-on fluvoxamine treatment for schizophrenia: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2013 Dec;263(8): 633-41. doi: 10.1007/s00406-013-0406-3. Epub 2013 Apr 21.

23. Kishi T, Iwata N. Meta-analysis of noradrenergic and specific serotonergic antidepressant use in schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol. 2014 Feb;17(2):343-54. doi: 10.1017/ S1461145713000667. Epub 2013 Jul 3.

24. Уильямс Р. Депрессия у больных шизофренией. В кн.: Энсилл РДж, Холлидей С, Хигенботтэм Дж, редакторы. Шизофрения. Изучение спектра психозов. Москва: Медицина; 2001. С. 247-62. . Moscow: Meditsina; 2001. P. 247-62.]

25. Feldman PE. The treatment of anergic schizophrenia with imipramine. J Clin Exp Psychopathol Q Rev Psychiatry Neurol. 1959 Jul-Sep;20:235-42.

26. Feldman PE. Treatment of anergic schizophrenia with nialamide. Dis Nerv Syst. 1959 Aug;20(Suppl):41-6.

27. Авруцкий ГЯ, Гурович ИЯ, Громова ВВ. Фармакотерапия психических заболеваний. Москва: Медицина; 1974. 472 с. . Moscow: Meditsina; 1974. 472 p.]

28. Смулевич АБ. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. Москва: Медицина; 1987. 240 с. . Moscow: Meditsina;

29. Авруцкий ГЯ, Недува АА. Лечение психически больных. Москва: Медицина; 1988. 528 с. . Moscow: Meditsina; 1988. 528 p.]

30. Воробьев ВЮ. Шизофренический дефект (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств). Дисс. докт. мед. наук. Москва;

31. Sepehry AA, Potvin S, Elie R, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) add-on therapy for the negative symptoms of schizophrenia: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2007 Apr;68(4):604-10.

32. Mico U, Bruno A, Pandolfo G, et al. Duloxetine as adjunctive treatment to clozapine

in patients with schizophrenia: a randomized, placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 2011 Nov;26(6):303-10. doi: 10.1097/YIC.0b013e32834bbc0d.

33. Rummel-Kluge C, Kissling W, Leucht S. Antidepressants for the negative symptoms of schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005581.

34. Yamagami S, Soejima K. Effect of maproti-line combined with conventional neuroleptics against negative symptoms of chronic schizophrenia. Drugs Exp Clin Res. 1989;15(4):171-6.

35. Waehrens J, Gerlach J. Antidepressant drugs in anergic schizophrenia. A double-blind crossover study with maprotiline and placebo. Acta Psychiatr Scand. 1980 May;61(5):438-44.

36. Silver H, Shmugliakov N. Augmentation with fluvoxamine but not maprotiline improves negative symptoms in treated schizophrenia: evidence for a specific serotonergic effect from a double-blind study. J Clin Psychopharmacol. 1998 Jun;18(3):208-11.

37. Singh SP, Singh V, Kar N, et al. Efficacy of antidepressants in treating the negative symptoms of chronic schizophrenia: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2010 Sep;197(3):174-9.

doi: 10.1192/bjp.bp.109.067710.

38. Lindenmayer JP, Kay SR. Depression, affect and negative symptoms in schizophrenia.

39. Vernon JA, Grudnikoff E, Seidman AJ,

et al. Antidepressants for cognitive impairment in schizophrenia - a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2014 Nov;159 (2-3):385-94. doi: 10.1016/j.schres.2014.08.015. Epub 2014 Sep 18.

40. Гиндикин ВЯ, Гурьева ВА. Личностная патология. Москва: Триада-Х; 1999. 266 с. . Moscow: Triada-X; 1999. 266 p.]

41. Смулевич АБ. Лечение вялотекущей шизофрении. В кн.: Тиганов АС, редактор. Руководство по психиатрии, Том 1. Москва: Медицина; 1999. С. 537-9. Vol. 1. Moscow: Meditsina; 1999. P. 537-9.]

42. Poyurovsky M, Hermesh H, Weizman A. Fluvoxamine treatment in clozapine-induced obsessive-compulsive symptoms in schizophrenic patients. Clin Neuropharmacol. 1996 Aug;19(4):305-13.

43. Gonzalez PB, Facorro CB, Herrero SM, et al. Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: remission with anti-obsessive treatment (article in Spanish). Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1998 May-Jun; 26(3):201-3.

44. Poyurovsky M, Kurs R, Weizman A. Olanzapine-sertraline combination in schizophrenia with obsessive-compulsive disorder.

45. Zohar J, Kaplan Z, Benjamin J. Clomipramine treatment of obsessive compulsive symptomatology in schizophrenic patients.

46. Poyurovsky M, Isakov V, Hromnikov S,

et al. Fluvoxamine treatment of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenic patients: an add-on open study. Int Clin Psychopharmacol. 1999 Mar;14(2):95-100.

47. Reznik I, Sirota P. An open study of fluvoxamine augmentation of neuroleptics in schizophrenia with obsessive and compulsive symptoms. Clin Neuropharmacol. 2000 May-Jun;23(3):157-60.

48. Dwivedi S, Pavuluri M, Heidenreich J, et al. Response to fluvoxamine augmentation for obsessive and compulsive symptoms in schizophrenia. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2002 Spring;12(1):69-70.

49. Sayeed Khan MN, Arshad N, Ullah N. Treatment outcome of schizophrenia co-morbid with obsessive-compulsive disorder. J Coll Physicians Surg Pak. 2004 Apr;14(4):234-6.

50. Stryjer R, Dambinsky Y, Timinsky I, et al. Escitalopram in the treatment of patients with schizophrenia and obsessive-compulsive disorder: an open-label, prospective study. Int Clin Psychopharmacol. 2013 Mar;28(2):96-8.

doi: 10.1097/YIC.0b013e32835bd24e.

51. Berman I, Sapers BL, Chang HH, et al. Treatment of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenic patients with clomipramine.

52. Raj M, Farooq S. Interventions for obsessive compulsive symptoms in people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2). pii: CD005236.

53. Kim SW, Shin IS, Kim JM, et al.

The 5-HT2 receptor profiles of antipsychotics in the pathogenesis of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Clin Neuropharmacol. 2009 Jul-Aug;32(4):224-6. doi: 10.1097/WNF.0b013e318184fafd.

54. Schirmbeck F, Esslinger C, Rausch F, et al. Antiserotonergic antipsychotics are associated with obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Psychol Med. 2011 Nov;41(11): 2361-73. doi: 10.1017/S0033291711000419. Epub 2011 Apr 5.

55. Bark N, Lindenmayer JP. Ineffectiveness of clomipramine for obsessive-compulsive symptoms in a patient with schizophrenia.

56. Buchanan RW, Kirkpatrick B, Bryant N, et al. Fluoxetine augmentation of clozapine treatment in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry. 1996 Dec;153(12):1625-7.

57. Колюцкая ЕВ. Обсессивно-фобические расстройства при шизофрении и нарушениях шизофренического спектра. Дисс. докт. мед. наук. Москва; 2001. 211 с.

58. Дороженок ИЮ. Обсессии контрастного содержания (клиника, типология, терапия). Дисс. канд. мед. наук. Москва; 2008. 168 с.

59. Железнова МВ. Двигательные навязчивости при неврозоподобной шизофрении (клиника, типология, терапия). Дисс. канд. мед. наук. Москва; 2008. 153 с.

60. Стась СЮ. Обсессии контрастного содержания при вялотекущей шизофрении (клиника, типология, терапия). Диссертация кандидата медицинских наук. Москва;

2008. 168 с.

61. Павлова ЛК. Ипохондрические ремиссии при шизофрении (клиника, типологическая дифференциация, терапия). Дисс. канд. мед. наук. Москва; 2009. 166 с.

63. Мазо ГЭ, Горбачев СЕ. Депрессия при шизофрении: опыт и подходы практических врачей к диагностике и терапии. Социальная и клиническая психиатрия. 2009;19(4):5-14. .

64. Silver H, Nassar A. Fluvoxamine improves negative symptoms in treated chronic schizophrenia: an add-on double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 1992 Apr 1;31(7):698-704.

65. Silver H, Barash I, Aharon N, et al. Fluvoxamine augmentation of antipsychotics improves negative symptoms in psychotic chronic schizophrenic patients: a placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2000 Sep;15(5):257-61.

66. Niitsu T, Fujisaki M, Shiina A, et al.

A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of fluvoxamine in patients with schizophrenia: a preliminary study. J Clin Psychopharmacol. 2012 0ct;32(5):593-601. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182664cfc.

67. Spina E, de Domenico P, Ruello C, et al. Adjunctive fluoxetine in the treatment of negative symptoms in chronic schizophrenic patients. Int Clin Psychopharmacol. 1994 Winter;9(4):281-5.

68. Goff DC, Midha KK, Sarid-Segal O, et al. A placebo-controlled trial of fluoxetine added to neuroleptic in patients with schizophrenia. Psychopharmacology (Berl). 1995

Feb;117(4):417-23.

69. Arango C, Kirkpatrick B, Buchanan RW. Fluoxetine as an adjunct to conventional antipsychotic treatment of schizophrenia patients with residual symptoms. J Nerv Ment Dis. 2000 Jan;188(1):50-3.

70. Vartiainen H, Tiihonen J, Putkonen A, et al. Citalopram, a selective serotonin reuptake inhibitor, in the treatment of aggression in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 1995 May;91(5):348-51.

71. Salokangas RK, Saarijä rvi S, Taiminen T, et al. Citalopram as an adjuvant in chronic schizophrenia: a double-blind placebo-controlled study. Acta Psychiatr Scand. 1996 Sep;94(3):175-80.

72. Friedman JI, Ocampo R, Elbaz Z, et al. The effect of citalopram adjunctive treatment added to atypical antipsychotic medications for cognitive performance in patients with schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 2005 Jun;25(3):237-42.

73. Zisook S, Kasckow JW, Golshan S, et al. Citalopram augmentation for subsyndromal symptoms of depression in middle-aged and older outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry. 2009 Apr;70(4):562-71. Epub 2008 Dec 16.

74. Zisook S, Kasckow JW, Lanouette NM,

et al. Augmentation with citalopram for suicidal ideation in middle-aged and older outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder who have subthreshold depressive symptoms: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry. 2010 Jul;71(7):915-22. doi: 10.4088/JCP.09m05699gre. Epub 2010 Mar 9.

75. Hinkelmann K, Yassouridis A, Kellner M, et al. No effects of antidepressants on negative symptoms in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 2013 0ct;33(5):686-90. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182971e68.

76. Usall J, Lopez-Carrilero R, Iniesta R, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the efficacy of reboxetine and citalopram as adjuncts to atypical antipsychotics for negative symptoms of schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2014 Jun;75(6):608-15. doi: 10.4088/JCP. 13m08551.

77. Kirli S, Caliskan M. A comparative study of sertraline versus imipramine in postpsychotic depressive disorder of schizophrenia. Schizophr Res. 1998 Sep 7;33(1-2):103-11.

78. Lee MS, Kim YK, Lee SK, et al. A doubleblind study of adjunctive sertraline in haloperi-dol-stabilized patients with chronic schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 1998 Oct;18(5): 399-403.

79. Addington D, Addington J, Patten S, et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of the efficacy of sertraline as treatment for a major depressive episode in patients with remitted schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 2002 Feb;22(1):20-5.

80. Mulholland C, Lynch G, King DJ, Cooper SJ. A double-blind, placebo-controlled trial of sertraline for depressive symptoms in

81. Omranifard V, Hosseini GM, Sharbafchi MR, et al. Sertraline as an add-on treatment for depressive symptoms in stable schizophrenia: a double-blind randomized controlled trial. Journal Research Medical Sciences. 2012;Special Issue(1):1-7.

82. Han PJ, Paik YS, Oh SW, et al. The effect of paroxetine in chronic schizophrenic inpatients with depressive symptoms: a double-blind placebo-controlled study. Journal Korean Neuropsychiatric Association. 2000;39(4):774-86.

83. Jockers-Scherü bl MC, Bauer A, Godemann F, et al. Negative symptoms of schizophrenia are improved by the addition of paroxetine to neuroleptics: a double-blind placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2005 Jan;20(1):27-31.

84. Iancu I, Tschernihovsky E, Bodner E, et al. Escitalopram in the treatment of negative symptoms in patients with chronic schizophrenia:

a randomized double-blind placebo-controlled trial. Psychiatry Res. 2010 Aug 30;179(1):19-23. doi: 10.1016/j.psychres.2010.04.035. Epub 2010 May 15.

85. Rusconi AC, Carlone C, Muscillo M, et al. SSRI antidepressants and negative schizo-

phrenic symptoms: differences between paroxe-tine and fluvoxamine in patients treated with olanzapine. Riv Psichiatr. 2009 Sep-Oct;44(5):313-9.

86. Чайка ЮЮ. Типология и динамика постшизофренических депрессий. Ук-рашський в^ник психоневрологи. 1999;7(3):130-4. .

87. Конева ОВ. Постшизофреническая депрессия: клинические, реабилитационные и адаптационные аспекты. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск; 2009. 23 с.

88. Будза ВГ, Антохин ЕЮ. Проблема депрессии при шизофрении (обзор - сообщение первое): возможные механизмы. Психиатрия и психофармакотерапия. 2014;16(1):53-62. .

89. Будза ВГ, Антохин ЕЮ. Проблема де-

прессии при шизофрении (обзор - сообщение второе): типология и течение постшизофренических депрессий. Психиатрия и психофармакотерапия. 2014;16(2):47-53. .

90. Thakore JH, Berti C, Dinan TG. An open trial of adjunctive sertraline in the treatment of chronic schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 1996 Sep;94(3):194-7.

91. Аведисова АС. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами. Психиатрия и психофармакотерапия. 2004;6(1):4-6. .

92. Agarwal V, Agarwal KM. Treatment of obsessive compulsive symptoms in schizophrenia with fluoxetine. Indian J Psychiatry. 2000 Jul;42(3):291-4.

93. Reznik I, Sirota P. Obsessive and compulsive symptoms in schizophrenia: a randomized controlled trial with fluvoxamine and neuroleptics. J Clin Psychopharmacol. 2000 Aug;20(4):410-6.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.

Шизофрения - это сложная психиатрическая патология, при которой крайне редко развиваются регрессивные процессы когнитивной деятельности. Это означает, что интеллект больного почти никогда не страдает и после приступа остается сохранным. Основная в том, что частота приступов может повышаться, а состояние больного человека в такие моменты - ухудшаться. Для того чтобы помочь пациенту непосредственно в момент обострения, психиатрия предлагает список таблеток от шизофрении. В зависимости от типа протекания болезни необходимые препараты окажут своевременную помощь. В некоторых случаях даже помогут сохранить жизнь самому пациенту или его близким людям (если психотическое состояние в момент приступа делает человека неуправляемым и опасным для себя и окружающих).

Особенности диагностирования и протекания шизофрении

В большинстве случаев психиатрические диагнозы передаются по наследству: если в прошлых поколениях кто-либо ими страдал, то велика вероятность, что и у потомков вскоре проявятся более или менее выраженные симптомы. Иногда шизофрения может носить приобретенный характер. Психические отклонения могут развиться вследствие пережитой травмирующей ситуации, насильственных действий в отношении пациента, по причине хронического алкоголизма и связанных с ним эпизодов делирия. Прием психоделических наркотиков также может привести к развитию отклонений в психике.

Большинство пациентов игнорируют проявления шизофренического расстройства и обращаются за помощью уже на поздних стадиях, когда приходится оформлять инвалидность по причине потери трудоспособности. Если лечить шизофрению таблетками на ранних стадиях, то получения инвалидности можно избежать. Для этого необходимо как можно раньше обратиться к психиатру для грамотной диагностики. Таблетки от шизофрении, если их грамотно подобрать, помогут отсрочить или вовсе избежать серьезных осложнений болезни. Безусловно, придется изменить образ жизни: это также необходимая часть терапии.

Вылечить шизофрению таблетками полностью невозможно. Единожды получив этот диагноз, придется прожить с ним всю оставшуюся жизнь. Однако благодаря медикаментам пациент может позволить себе вести полноценную жизнь и даже служить на ответственных должностях. Исключение - непрерывно текущая форма, при которой человек погружен в свой иллюзорный мир полностью и не в состоянии выйти из него даже с помощью таблеток от шизофрении. В этом случае ему необходим постоянный уход, он недееспособен.

Критерии диагностики по DSM-V (после установления диагноза таблетки при шизофрении и психотропные препараты так или иначе все равно придется принимать, в противном случае заболевание будет прогрессировать):

социальная дезадаптация;
антисоциальное поведение, замкнутость и болезненность при попытках вторжения во внутренний мир;
выпадение из реальности - бред, галлюцинации;
делирий и психотические состояния;
кататонический ступор, стереотипии;
нарушение ясности мышления (встречаются сравнительно редко и чаще всего в этом случае шизофрения сопровождается прочими диагнозами);
приступы бреда, в ходе которых человек становится опасен как для себя, так и для окружающих.

Симптомы и признаки шизофрении: на что обратить внимание?

В зависимости от формы заболевания будут различаться симптомы. Лечение шизофрении таблетками также очень сильно будет отличаться в зависимости от стадии и типа заболевания.

При параноидальной шизофрении пациент страдает от бреда преследования, слуховых и зрительных галлюцинаций (на поздних стадиях болезни). Эмоциональные и умственные расстройства не характерны для этой формы заболевания, если они присутствуют, то может идти речь о сопутствующих диагнозах.
Гебефреническая форма болезни отличается наличием аффективных расстройств. Нелепое и непредсказуемое поведение больного человека часто становится настоящим испытанием для его коллег и родственников. При таком диагнозе таблетки от шизофрении дают видимое и явное облегчение как для самого пациента, так и для его близких.
Кататоническая шизофрения характеризуется наличием видимых физических поведенческих отклонений. Это могут быть однотипные взмахи руками, скашивание глаз в сторону или к носу, подрагивание ногой. Отличие таких кататонических приступов в том, что без таблеток от шизофрении пациент часто просто не в состоянии прервать навязчивые движения.
Остаточная форма шизофрении характерна в промежутках между приступами. Проявляется как апатичность, депрессивность, нежелание что-либо делать или менять свою жизнь. Больной инертен и дисфоричен: на помощь могут прийти антидепрессивные таблетки от шизофрении. Список лекарств представлен ниже. Все они строго рецептурные и принимать их можно с разрешения врача. При самостоятельном приеме легко спровоцировать новый приступ, по причине которого придется пережить новую внеочередную госпитализацию в условия стационара ПНД.
Так называемая простая шизофрения не имеет каких-либо необычных симптомов: развивается заболевание в соответствии с описанием в учебнике по психиатрии. Больной страдает от слуховых и зрительных галлюцинаций, которые, если при шизофрении не пить таблетки, со временем усугубляются.

Особенности медикаментозного лечения шизофрении

В зависимости от стадии и формы заболевания следует принимать тот или иной класс медикаментов с целью уменьшить выраженность симптоматики и сделать для больного реальной возможность жить так, как он жил до получения диагноза.

В нашей стране, увы, до сих пор бытует множество стереотипов касательно антипсихотических препаратов. Даже сравнительно безобидные антидепрессанты с минимумом побочных действий люди склонны причислять к "опасным и страшным" медикаментом. Разумеется, у любых препаратов действительно есть побочные действия. Но если речь идет о таком заболевании, как шизофрения, то отказываться от приема специализированных средств ни в коем случае нельзя. Со временем приступы будут все учащаться, становиться дольше.

Если больной склонен к алкоголизму или наркомании, то шизофрения прогрессирует очень быстро. Невинные слуховые галлюцинации в период похмелья могут повторяться даже в трезвом состоянии. Со временем больной начинает выпадать из реальности, и появление галлюцинаций уже не кажется ему смешным и веселым. Он понимает, что надо бежать к врачу, но часто бывает уже слишком поздно для этого. шизофрения относится к списку неизлечимых психиатрических заболеваний, и начав лечение как можно раньше, можно "сэкономить" пациенту не просто годы, и иногда целые десятилетия спокойной и относительно здоровой жизни.

Следует особо отметить, что таблетки от шизофрении без рецепта от психиатра приобрести в аптеке невозможно. Почти все из них - серьезные препараты, и если их будет принимать здоровый человек, то они могут скорректировать его поведение в худшую сторону. Именно поэтому перед началом лечения очень важно провести грамотную диагностику у опытного психиатра, а иногда требуется консультация сразу несколько врачей, дополнительные исследования - МРТ головного мозга, ЭЭГ во время сна и бодрствования.

Список используемых таблеток от шизофрении с названиями

Почти всегда в ходе стандартной медикаментозной терапии используются следующие классы препаратов либо в качестве самостоятельного средства, либо в составе комплексной терапии:

нейролептики (антипсихотики) с выраженным седативным действием - "Левомепрамазин" ("Тизерцин"), "Хлорпромазин" ("Аминазин"), "Промазин" ("Пропазин"), "Хлорпротиксен" ("Труксал");
инцизивные нейролептические препараты - "Галоперидол", "Сенорм", "Гипотиазин", "Клопиксол", "Мажептил", "Трифлуоперазин";
дезорганизирующие антипсихотические препараты - "Сульпирид", "Просульпин", "Карбидин";
антипсихотические препараты атипического действия - "Клозапин", "Зипрекса", "Рисперидон", "Лептинорм", "Кетилепт", "Лаквель", "Сервитель", "Виктоэль";
атипичные нейролептики нового поколения - "Ипоперидал", "Абилифай", "Зипразидон".

Седативные, инцизивные и дезорганизующие нейролептики обладают довольно внушительным списком побочных эффектов как для внутренних органов, так и для нервной системы, психики и общего самочувствия человека. Поэтому применяют их только в крайних случаях: если надо срочно купировать приступ или состояние больного воспринимается им как непереносимое.

Какие таблетки пить от шизофрении, может решить только лечащий врач после наблюдения пациента в условиях стационара и с учетом личностных особенностей каждого отдельного больного. Самостоятельно назначать себе препараты категорически запрещено: это может спровоцировать ухудшение состояния и быструю прогрессию заболевания.

Седативные нейролептики при шизофреническом расстройстве

Эти препараты обладают мощным успокоительным эффектом. Могут использоваться почти при всех разновидностях шизофрении в составе как комплексной терапии, так и самостоятельного средства.

Какие таблетки при шизофрении с седативным эффектом чаще всего назначают? Это "Левомепрамазин", "Промазин" или его заменитель "Пропазин", "Хлорпротиксен". Последний препарат назначается также детям и подросткам с психическими поведенческими отклонениями.

Седативные нейролептики делают человека несколько вялым и ленивым при регулярном приеме. В некоторых случаях пациенты в своих отзывах отмечают такой побочный эффект, как сильное повышение аппетита - они едят вновь и вновь, не чувствуя насыщения. По этой причине при длительном курсе лечения седативными нейролептиками пациенты начинают страдать от ожирения, степень которого зависит от склонности человека к набору лишнего веса и скорости его метаболизма.

Инцизивные нейролептики в борьбе с шизофреническими расстройствами

Этот класс препаратов отличается от предыдущего тем, что обладает активирующим действием на центральную нервную систему. Это действие характеризуется тем, что при введении препарата инъекционно или при приеме перорально пациент становится не просто очень спокойным, он еще и не теряет способность грамотно и логически мыслить. Препараты старого поколения обладают довольно высокой токсичностью.

На сегодняшний день инцизивные нейролептики при шизофрении используются сравнительно редко. Обычно их используют только при острой форме и при наличии ярко выраженной как позитивной, так и негативной симптоматике. Наиболее популярные препараты этого класса - "Галоперидол", "Гипотиазин", "Клопиксол", "Трифлуоперазин". Продаются строго по рецепту, заверенному печатью психиатра и его подписью. Отзывов об инцизивных нейролептиках сравнительно мало. На тематических форумах люди отзываются об этих препаратах как о сильнодействующих.

Лечение шизофрении дезорганизующими нейролептиками

Этот класс нейролептиков отличается своей способностью оказывать релаксирующее действие на мышцы. Благодаря этому дезорганизирующие антипсихотические препараты могут быть эффективны при кататонической шизофрении и стереотипиях, которые переходят в навязчивую форму.

Часто используются также в качестве поддерживающего лечения между приступами в том случае, если пациент склонен к физическим проявлениям заболевания. Эти препараты имеют довольно внушительный список побочных эффектов, отрицательно влияют на функцию почек и печени (особенно при превышении рекомендуемой дозировки в течение длительного времени) вплоть до развития хронических заболеваний - почечной недостаточности и токсического гепатита. Поэтому очень важно согласовать дозировку с лечащим врачом с учетом личностных особенностей здоровья пациента.

Атипические антипсихотики при шизофреническом расстройстве

Свое название этот класс препаратов получил из-за ошибочного мнения, что антипсихотическое действие типичных нейролептиков обусловлено их влиянием на экстрапирамидную систему. Первые синтезированные вещества с иным принципом действия оказывали слабое влияние на моторику больного. Потому и получили название "атипичные".

Этот класс препаратов обладает внушительным списком побочных эффектов, при регулярном приеме в высоких дозах может спровоцировать патологии и нарушения функционирования внутренних органов. Также при регулярном приеме вырабатывается довольно стойкая зависимость у пациентов: при отмене симптоматика может вернуться с удвоенной силой.

Однако если принимать препараты в умеренной дозировке по четкой схеме, зависимости и проявления побочных эффектов можно избежать. В современной психиатрии атипические нейролептики используются довольно часто, особенно если надо купировать приступ у больного.

Антидепрессанты при шизофрении: польза или вред?

Целесообразность использования антидепрессантов при шизофрении до сих пор вызывает споры в мире психиатрии. В список таблеток от шизофрении они не входят, но очень часто психиатры назначают их в период между приступами с целью улучшить психологическое состояние больного, избавить его от проблем с настроением, сном, дисфории и апатии. Отзывы пациентов свидетельствуют, что при регулярном приеме этих целей удается достигнуть: настроение выравнивается, бессонница и апатия уходят.

Наиболее часто используются следующие препараты: "Флуоксетин", "Золофт", "Прозак", "Сертралин". Большинство антидепрессантов категорически несовместимы с нейролептиками и алкоголем. потому самостоятельно "прописывать" их себе нельзя. В случае, если антидепрессанты класса СИОЗС будут случайно или намеренно смешаны с прочими психотропами, то может возникнуть непосредственная угроза жизни и здоровью человека. Именно поэтому принимать антидепрессанты можно только под наблюдением и с согласия лечащего психиатра.

Целесообразно ли принимать транквилизаторы при шизофрении

Пациенты часто просят посоветовать таблетки при шизофрении для сна на тот период, пока не идет прием нейролептиков. В этом случае почти все психиатры выписывают рецепт на транквилизаторы. Это довольно слабые седативные препараты (по сравнению с антипсихотиками). Однако их действия вполне достаточно для лечения бессонницы и проявлений тревоги.

Наиболее часто используют "Атаракс", "Адаптол", "Фенибут", "Фенозепам". Эти лекарства продаются по рецепту. Отзывы пациентов свидетельствуют о том, что часты побочные эффекты от приема - сонливость, замедление скорости реакции, зевота, тошнота. Некоторые пациенты реагируют повышением тревожности, раздражительностью на новый препарат. Однако чаще всего спустя неделю регулярного приема подобная негативная симптоматика сходит на нет, человек становится спокойным и проходят проблемы со сном.

Среди безрецептурных можно выделить чай "Фитоседан", а также валериану в форме таблеток - это мягкие средства, которые обладают мизерным транквилизирующим эффектом и разрешены к применению в период ремиссии для снятия нервного напряжения и избавления от проблем со сном.

Депрессия и шизофрения могут иметь похожие симптомы - подавленное настроение, чувство вины, «зацикливание» человека на неадекватных идеях (что он серьезно болен или никак по жизни не преуспел). И там, и там человек может дни и недели не вставать с постели, забрасывать привычные дела, перестать общаться с близкими людьми и даже пытаться совершить суицид.

Различить депрессию и шизофрению может только врач-психотерапевт. Не исключено, что человек страдает и тем, и другим (депрессивная шизофрения), поэтому откладывать визит к специалисту не стоит.

Депрессия может возникать и после шизофрении - из-за истощения организма и побочных действий терапии. При постшизофренической депрессии (депрессии после шизофрении) лечащий врач должен скорректировать терапию - изменить комбинацию лекарств, подобрать адекватные дозировки. Заниматься самолечением и откладывать обращение к врачу не следует, ведь в таком состоянии у человека высок риск суицида.

Депрессия при шизофрении

У каждого четвертого человека с шизофренией случается депрессия. Проявления депрессии доминируют, в то время как признаки психического заболевания присутствуют незначительно, чаще с негативными симптомами (отсутствие воли, эмоциональная холодность), чем с позитивными (бредовые идеи, галлюцинации).

Подтверждают депрессию при шизофрении симптомы, которые проявляются следующим образом:

психодвигательная заторможенность - человек не выходит из заторможенного состояния, постоянно пребывает в равнодушии (апатии) и не желает ничего делать;
мрачность, тоска, равнодушие ко всему вокруг - у человека нет реакции на происходящее, он одинаково безразлично воспринимает и радостные, и грустные события.
нарушение сна и тревожность.

Может ли депрессия перейти в шизофрению?

Бывает, затяжная депрессия постепенно переходит в шизофрению. Опытный специалист увидит признаки шизофрении еще в начале - необычные для депрессии симптомы, изменения в анализах, недостаточный эффект от лекарств.

Вовремя диагностировать проблему помогают специальные методы:

Клинико-анамнестическое обследование - психиатр расспрашивает человека и выявляет симптомы (явные и скрытые).
Патопсихологическое исследование - клинический психолог выявляет у человека специфические расстройства мышления.
Современные лабораторные и инструментальные методы (Нейротест , Нейрофизиологическая тест-система) - позволяют точно, объективно подтвердить диагноз «шизофрения» и оценить степень тяжести расстройства.

Клинико-анамнестическое обследование в психиатрии считается основным методом диагностики. Психиатр беседует с пациентом, отмечает особенности психического состояния, наблюдает за мимикой, реакцией на вопросы, интонацией, замечает то, что не видно неспециалисту. Если нужно, врач назначает дополнительные анализы.

Как отличить депрессию от шизофрении? Правильно ответит только врач.

Лечение зависит от выраженности симптомов. Медикаментозная коррекция симптомов проводится:

нейролептиками;
антидепрессантами;
транквилизаторами;
седативными средствами.

После стихания симптомов пациент может приступить к психотерапии, которую проводит профессиональный врач-психотерапевт. Человек с помощью специалиста определяет, что привело к болезни - стресс, конфликты с близкими, внутренние переживания. Так он может разобраться хотя бы с частью причин болезни и повысить шансы на стойкую и длительную ремиссию.

Несмотря на то что приоритетным направлением медикаментозной терапии шизофрении считается монотерапия одним антипсихотиком, в ряде случаев при наличии коморбидных психических расстройств, резистентных вариантов шизофрении или определенной трансформации клинической картины заболевания возможно применение комбинированного лечения. Редко, особенно при рефрактерных состояниях, рекомендуется применение двух антипсихотиков, чаще атипичного и типичного. Более часто встречаются сочетания антипсихотиков с нормотимиками, антидепрессантами, особенно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и препаратами, влияющими на глутаматергическую систему (глицин, D-циклозерин) (см. таблицу 44).

В то же время следует отметить, что длительное назначение нескольких медикаментов оправдано лишь в том случае, если имеет место постоянное и отчетливое улучшение психического состояния больного.

Таблица 44. Комбинированная медикаментозная терапия шизофрении

Класс препаратов	Наиболее предпочтительное сочетание	Цель
Антипсихотики Типичные Атипичные	Атипичный антипсихотик Галоперидол	Купирование резистентной галлюцинаторно-параноидной симптоматики
Антиконвульсанты Вальпроат Карбамазепин Ламотриджин Топирамат	Атипичный антипсихотик Вальпроат	Купирование резистентной поитивной симптоматики (агрессия, ажиатация)
Бензодиазепины	Атипичный антипсихотик Клоназепам	Купирование психомоторного возбуждения, тревожно-депрессивного состояния, ажиатации
Глутаматергические препараты	Атипичный антипсихотик	Ослабление выраженности негативной симптоматики
Ингибиторы антихолинэстеразы	Атипичный антипсихотик Донезепил	Ослабление выраженности когнитивного дефицита
Антидепрессанты	Атипичные антипсихотики + селективные ингибиторы обратного захвата серотонина	Лечение расстройств депрессивного спектра, обсессивно-компульсивных расстройств

Комбинированная терапия диктует необходимость тщательного анализа характера взаимодействия используемых медикаментов.

Взаимодействие антипсихотиков с другими препаратами важно с точки зрения фармакокинетики. Согласно ее основным положениям здесь следует определить начало комедикации, уровень концентрации препаратов в плазме крови, время взаимодействия, влияние энзим-ингибиторов и энзим-индукторов.

Факторы фармакокинетики, влияющие на характер взаимодействия медикаментов

Продолжительность начального этапа комедикации
Уровень концентрации препаратов в плазме крови
Общий интервал времени взаимодействия
Влияние энзим-ингибиторов и энзим-индукторов

В результате сочетания медикаментов мы можем получить потенцирование их токсических свойств (полипрагмазия), усиление терапевтического действия или, напротив, ослабление эффекта.

Система оксигеназы приводит к введению гидрофильных функциональных групп, делает субстанцию препарата более полярной, способствует конъюгации, тем самым влияя на состояние энзимов печени CYP-P450. Среди этих энзимов особое значение для терапии антипсихотиками имеет CYP3A4, участвующий в не менее чем 30% метаболизма препаратов (таблица 45). В связи с вышесказанным следует иметь в виду, что концентрация в плазме рисперидона и галоперидола падает при назначении больным карбамазепина (система CYP3A4). Также снижается концентрация клозапина при назначении с вальпроатом натрия (система CYP1A2).

С учетом особенностей метаболизма препаратов в печени (цитохром P450) следует считать нежелательным совместное назначение клозапина и оланзапина вместе с флувоксамином, циметидином, карбамазепином (CYP1A2-в зависимости от возраста). В процессе терапии этими препаратами следует исключить или ограничить курение.

Использование антихолинергических средств одновременно с приемом антипсихотиков может увеличить риск возникновения делирия.

Барбитураты и другие снотворные, транквилизаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гипотензивные препараты, антидепрессанты, метилдофа, анестетики способны усилить проявления гипотонии, включая ее ортостатический вариант.

Литий в свое время был предложен для монотерапии шизофрении, но позже был рекомендован для ее сочетанной терапии с антипсихотиками (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). В литературе сравнительно мало работ (на 2004 г. было зарегистрировано всего 20 рандомизированных исследований применения лития при шизофрении) (Leucht et al., 2004), посвященных оценке эффективности сочетанной терапии антипсихотиками и литием, однако в некоторых из них сообщается об усилении в этих случаях токсичности последнего.

На фоне терапии литием совместно с агонистами 5НТ1 (арипипразол) возможно усиление экстрапирамидных побочных эффектов.

В большинстве исследований, посвященных терапии шизофрении с помощью карбамазепина или его сочетания с антипсихотиками, подобная тактика лечения считается неоправданной (Leught S. et al., 2002). В единичных работах отмечается, что назначение карбамазепина оправдано при шизофрении, в случае обнаружения у больных на электроэнцефалограмме эпилептиформной активности. При совместном назначении карбамазепина и антипсихотиков обычно уровень концентрации последних в плазме крови снижается. Значительно увеличивается риск появления агранулоцитоза в случае назначения карбамазепина совместно с клозапином.

Вальпроаты сравнительно часто назначаются в качестве адъювантной терапии к антипсихотикам в случае лечения шизоаффективных расстройств или шизофрении с заметными колебаниями аффекта. Однако литература, посвященная этому вопросу ограничена и слабодоказательна (Conley R. et al., 2003).

В исследовании M. Linnoila et al. (1976) было продемонстрировано, что совместное назначение вальпроатов и антипсихотиков заметно усиливает эффект последних. Некоторые авторы полагают, что последний заметен лишь в том случае, если подобная терапия проводится на протяжении длительного времени.

Во всех случаях при совместном назначении антипсихотиков с нормотимиками требуется учитывать побочные эффекты последних (таблица 47).

Таблица 47. Побочные эффекты нормотимиков

Система организма	Нормотимики
Система организма		Карбамазепин	Вальпроаты
	Тремор, слабость, дизартрия, атаксия, нарушения памяти, судороги	Слабость, головокружение, сонливость, атаксия, головная боль, нарушение зрения	Тремор, седация
Мочеполовая	Отеки, жажда, увеличение выделения мочи с одновременным снижением ее концентрационной способности	Отеки, снижение кислотности мочи, учащенное мочеиспускание	Увеличение в плазме крови аммония
Гастроинтестинальная	Анорексия, тошнота, рвота, диарея, увеличение веса	Анорексия, тошнота, запоры, гепатит	Анорексия, тошнота, рвота, диаррея, увеличение веса, гепатит (редко), пакреатит
Эндокринная	Снижение уровня тироксина одновременно с увеличением ТТГ, гиперпаратироидизм (редко), зоб щитовидной железы	Снижение уровня тироксина	Нарушение менструального цикла
Кроветворная	Лейкоцитоз	Лейкопения, агранулоцитоз	Тромбоцитопения
	Акне, обострение псориаза, выпадение волос	Эритематозная сыпь	Выпадение волос
Сердечно-сосудистая	Изменения на ЭКГ (обычно на первых этапах терапии)	Возможно снижение АД и редко нарушение сердечного ритма

Агонисты дофамина

Агонисты дофамина обычно вызывают обострение психотических симптомов шизофрении, но они могут использоваться для редукции .

Применение L-Допы, бромокриптина, декстроамфетамина c целью терапии негативной симптоматики обнаружило их слабую эффективность. В то же время следует отметить, что влияние этих препаратов на течение шизофрении малоизучено.

Глутаматергические препараты

В последнее время в литературе обсуждается эффективность лечения шизофрении глутаматергическими препаратами: глицином, D - циклосерином и D-серином (Heresko-Levy U. et al., 1996; Goff D. et al., 1999; Tsai G. et al., 1999).

Эти медикаменты показали свою эффективность при шизофрении в случае совместного назначения с таким антипсихотиком, как клозапин.