Рак щитовидной железы: сколько живут? Консультация врача-онколога. Рак щитовидной железы

Для цитирования: Подвязников С.О. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // РМЖ. 1998. №10. С. 8

Рак щитовидной железы составляет в среднем 1 - 1,5% от всех злокачественных новообразований, однако отмечается тенденция к увеличению частоты данного заболевания, особенно в зонах мультифакторного загрязнения окружающей среды. Болезнь часто поражает людей молодого, трудоспособного возраста. В большинстве случаев щитовидная железа поражается дифференцированными формами опухоли, при правильном лечении которых врачи могут добится вполне удовлетворительных результатов. Однако больные раком щитовидной железы часто обращаются к врачам различных специальностей (хирургам, эндокринологам, терапевтам, оториноларингологам, радиологам), которые не знают особенностей и своеобразия клинического течения данной патологии, имеющей особые биологические свойства. В связи с этим применяются различные, а подчас неадекватные данному заболеванию методы диагностики и лечения.

П онимание проблемы развития опухолей щитовидной железы, их клинических проявлений и диагностики, зависит от знаний функциональных особенностей и морфогенеза этого органа.
Основной гормон щитовидной железы - тироксин, открытый Kendal в 1915 г., главным образом выполяет функцию регулятора процесса окисления в клетках. Он вырабатывается, накапливается и выделяется в соответствии с потребностями тканей и снабжает организм йодом. В 1952 г. А. Pitt-Rivers и J. Gross открыли трийодтиронин - гормон, действующий сильнее и быстрее, чем тироксин. Эти гормоны в просвете фолликула связаны с тироглобулином и стимулируют все виды обмена веществ.
Представления о морфогенезе щитовидной железы также подверглись эволюции. До 1962 г. щитовидную железу рассматривали как орган с мономорфной клеточной структурой, представленной только фолликулярными клетками (позднее получившие название А-клеток), функция которых связана с синтезом тироксина. В период с 1962 по 1968 г. в щитовидной железе обнаружены и описаны парафолликулярные клетки, продуцирующие полипептидный гормон - кальцитонин (С-клетки). Эти клетки являются нейроэктодермальными по своей природе. Они вырабатывают полипептидные гормоны, которые способны к активному накоплению предшественников моноаминов и их декарбоксилированию (amine precursos uptake and dekarboxylation), в связи с чем их относят к APUD-системе. В 1970 - 1972 гг. в щитовидной железе была открыта мощная клеточная система, накапливающая биогенный моноамин - серотонин, которую в настоящее время именуют В-клетками.
Таблица 1. Гистогенетическая классификация опухолей щитовидной железы

С учетом изложенных данных и на основе клинического и гистогенетического принципов разработана классификация опухолей, которые могут развиваться в ткани щитовидной железы (табл. 1).
Таким образом, гистологические формы опухолей связаны с различными клеточными представителями щитовидной железы,образуют четкие группы, поддающиеся дифференцировке при микроскопическом исследовании и отличающиеся по клиническому течению.
Рак щитовидной железы занимает скромное место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. На его долю приходится 0,4 - 2% всех злокачественных новообразований. Заболеваемость раком щитовидной железы в Российской Федерации (1996 г.) составила 1,1 на 100 тыс. среди мужского населения и 3,8 на 100 тыс. среди женского. Однако заболеваемость раком щитовидной железы по регионам России неоднородна. Так, среди мужского населения наибольшая заболеваемость отмечена в Ивановской (2,5 %ооо), Брянской (2,7 %ооо), Орловской (3,1 %ооо) областях, среди женского - в Брянской (7,2 %ооо), Свердловской (8,2 %ооо), Архангельской (9,4 %ооо) областях.
Таблица 2. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы, %

Подъем заболеваемости наступает на 4-м десятилетии как у мужчин, так и у женщин, однако соотношение заболеваемости остается 1:3 соответственно.Возникновение рака щитовидной железы во всех странах имеет два пика: меньший - в возрастной период от 7 до 20 лет, больший - в 40 - 65 лет.
Этиология рака щитовидной железы. Детальное изучение больных с заболеваниями щитовидной железы позволяет высказать определенные суждения о причинах возникновения рака щитовидной железы.
Гормональные воздействия. В эксперименте убедительно показано,что повышенное содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в крови является важным этиологическим и патогенетическим фактором развития опухолей щитовидной железы. Вместе с тем подавление секреции ТТГ тиреоидными гормонами вызывает лечебный эффект при дифференцированном раке щитовидной железы. Отмечено, что исходный уровень ТТГ при раке щитовидной железы значительно выше, чем при отсутствии патологии в органе.
Ионизирующее излучение. В последнее время все больше наблюдений указывают на ионизирующее излучение как на причину развития рака в щитовидной железе. В 1978 г. I. Cerlethy и соавт. показали, что у лиц, подвергшихся в детстве рентгеновскому облучению области головы и шеи (по поводу лимфаденитов, увеличения миндалин, аденоидов и т. д.), рак щитовидной железы был выявлен в 19,6 % случаев. Среди японцев, подвергшихся облучению при взрыве атомных бомб в Херасиме и Нагасаки, рак щитовидной железы наблюдался в 10 раз чаще, чем среди остального населения Японии (R. Sempson и соавт., 1974). В этой связи следует отметить рост заболеваемости раком щитовидной железы у лиц, попавших под воздействие ионизирующей радиации после аварии на Чернобыльской АЭС. В России (Брянская, Тульская, Рязанская и Орловская области), по данным В.В. Двойрина и Е.А. Акселя (1993 г.), уровень заболеваемости раком щитовидной железы у детей в возрасте 5 - 9 лет после аварии увеличился в 4,6 - 15,7 раза по сравнению со средним по стране.
Таблица 3. Частота раннего рака щитовидной железы на фоне других заболеваний

Однако результаты исследований, проведенных в последнее время с целью определения риска развития тиреоидной патологии у детей, проживающих в условиях мультифакторного загрязнения окружающей среды (В.Г. Поляков и соавт., 1997), показали,что у таких детей имеется наследственная предрасположенность по материнской линии к формированию зоба. Не было обнаружено прямой взаимосвязи увеличения щитовидной железы у детей и факта участия отца в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.
Другие факторы, способствующие развитию заболеваний щитовидной железы. Изучение проблемы рака щитовидной железы в последнее время позволило установить ряд факторов, имеющих прямое отношение к развитию заболевания (табл. 2) .
Отмечено, что у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы предрасполагающие факторы были выявлены в 84 - 86 % случаев, при этом сочетание нескольких факторов имеет место у большинства больных (60,5%).
Вопрос взаимосвязи рака и "фоновых" процессов является одним из основных в онкологии, так как он касается причинно-следственных отношений в канцерогенезе. Установлено,что дефицит йода в организме служит основной причиной гиперплазии щитовидной железы. Обычно такая гиперплазия является компенсаторной, но иногда становится необратимой. Этому процессу могут способствовать также факторы, блокирующие синтез тиреоидных гормонов. Таким образом, развитию злокачественных новообразований в железе нередко предшествуют узловой зоб, диффузная и узловая гиперплазии, доброкачественные опухоли (аденома).
В настоящее время широко обсуждаются особенности клинического проявления рака щитовидной железы и возможности дооперационнной диагностики "раннего" рака, т.е опухолей размерами до 1,0 см на фоне неизмененной либо зобнотрансформированной железы (табл. 3) . Встречается тиреоидитоподобная форма, по клиническому течению весьма схожая с тиреоидитом Хашимото или зобом Риделя.
Наиболее высокий процент выявления раннего рака отмечен на фоне аденом и аденоматоза щитовидной железы, однако и гиперпластические заболевания могут быть фоновыми для развития рака щитовидной железы в 23,6 % случаев. Это лишний раз доказывает необходимость морфологической верификации любого узлового образования в щитовидной железе.
С учетом имеющихся данных относительно этиопатогенеза рака щитовидной железы следует отметить, что в группу повышенного риска надо относить:
. женщин, длительное время страдающих воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез;
. лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции;
. пациентов, страдающих аденомой или аденоматозом щитовидной железы;
. рецидивирующих эутиреоидным зобом в эпидемичных районах;
. лиц, получивших общее или местное воздействие на область головы и шеи ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте.
Клиника и диагностика рака щитовидной железы. Клинические проявления рака щитовидной железы очень разнообразны и зависят от морфологической формы опухоли. Дифференцированный рак щитовидной железы может длительное время не отличаться от клинического течения узлового зоба. Такую форму называют "латентным" раком или локальным клиническим вариантом. Отсутствие явных изменений в щитовидной железе приводит многих специалистов к ошибочной тактике наблюдения, необоснованному назначению гормонотерапии, нерадикальным хирургическим вмешательствам и т.д. Нередко первым клиническим проявлением дифференцированных аденокарцином (в особенности папиллярного рака) могут быть метастазы рака в лимфатические узлы шеи. При этом метастазы рака в 10 раз быстрее увеличиваются в размерах, чем первичный очаг в железе. В связи с этим папиллярный рак щитовидной железы может протекать как метастатический клинический вариант, нередко определяемый в специальной литературе как "скрытый рак" щитовидной железы. Следует отметить, что для папиллярной аденокарциномы характерен высокий процент метастатического поражения лимфатических узлов шеи, составляющий 40 - 81,3 %. Отдаленные метастазы отмечаются в 40 - 44 % случаев.
Фолликулярные раки встречаются реже, чем папиллярная форма. Клинически единственным проявлением заболевания остается медленно увеличивающаяся опухоль в щитовидной железе, развивающаяся годами и не вызывающая у больных каких-либо других жалоб. А с учетом редкого метастазирования в регионарные лимфатические узлы (2 - 10 %) фолликулярные формы рака щитовидной железы имеют локальный клинический вариант.
Недифференцированные формы рака щитовидной железы встречаются редко, в 4 - 5 % случаев.Опухоль состоит как бы из нескольких узлов, слившихся в единый конгломерат без четких границ. Процесс протекает быстро, опухоль инфильтрирует окружающие анатомические структуры и часто (до 70 %) метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Клинически недифференцированные раки имеют локально-метастатический вариант течения.
Медуллярный рак щитовидной железы относят к "апудомам", учитывая тот факт, что С-клетки, вырабатывая катехоламины, являются представителями APUD-системы. У больных, страдающих медуллярным раком щитовидной железы, могут быть выявлены феохромоцитомы надпочечников, гиперплазированные паращитовидные железы, множественные невриномы слизистых оболочек, ганглионевроматоз желудочно-кишечного тракта, дивертикулез и мегеколон, марфаноидный тип лица. Сочетание медуллярного рака с указанной патологией определяют как синдром Сиппла, который следует считать семейным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу наследования.
Медуллярный рак щитовидной железы может быть мультигормональным и помимо катехоламинов (адреналин, норадреналин, ДОФА-декарбоксилаза) вырабатывать кальциотонин, серотонин и простагландин, избыток которых иногда приводит к диарее. Ее отмечают у 25 - 32 % больных медуллярным раком щитовидной железы.
Эта форма рака отличается высокой частотой регионарного метастазирования (40 - 55 %), при этом нередко имеет место двустороннее поражение метастазами лимфатических узлов.
Плоскоклеточный рак щитовидной железы гистологически связан с остатками эмбриональных клеток элементов щитовидно-язычного протока, встречается крайне редко. Чаще может быть отмечен вследствие прорастания в железу опухолевого процесса из гортани, пищевода и других органов верхних дыхательно-пищеварительных путей. В этой связи важен дифференциальный диагноз первичной опухоли, развивающейся в самой щитовидной железе, и вторичной, т. е. злокачественным новообразованием другого органа, вышедшим за его пределы и прорастающим щитовидную железу.
Саркомы щитовидной железы так же не являются характерной морфологической формой для щитовидной железы, как и плоскоклеточный рак. В то же время в специальной литературе имеются описания единичных наблюдений фибросарком, лейомиосарком, опухолей сосудистого генеза. Известны случаи лимфосарком, развивающихся на фоне тиреоидита Хашимото и лимфогранулематоза.
Многообразие клинических проявлений рака щитовидной железы свидетельствует о вариабельности течения данного заболевания и требует онкологической настороженности ко всем больным, страдающим любой патологией в щитовидной железе.
Оценивая основные жалобы больных дифференцированными формами рака щитовидной железы (папиллярной и фолликулярной аденокарциномой), больные часто жалуются на наличие опухоли в области железы (50 - 63%), для анаплазированного рака в большей степени присущи жалобы, связанные с распространенностью процесса, затрагивающего соседние анатомические структуры (изменения тембра голоса, удушье, нарушение глотания), а также общие клинические симптомы (быстрый темп роста опухоли, повышение температуры тела, потеря массы тела, общая слабость, потливость и др.).
Клиническая диагностика рака щитовидной железы основывается на данных анамнеза (срок появления опухоли в железе), изменении темпа роста опухоли, асимметричности поражения, изменении сферичности контуров железы, плотности опухоли. Для аденомы щитовидной железы обычно характерна шаровидная форма опухоли, злокачественное новообразование прорастает в ткань железы и теряет свою сферичность. Возникновение опухолевого узла в здоровой ткани железы заставляет заподозрить его злокачественный характер, особенно у лиц старше 40 лет. При этом важную роль играет быстрый темп роста опухоли, вначале асимметрично располагающейся в одной доле железы. Новообразование имеет плотноэластическую консистенцию.
Инструментальная диагностика основывается на данных ультразвуковой томографии и/или радиоизотопного метода. В том и другом случае, как правило, устанавливают топический диагноз, т. е. определяют точную локализацию опухоли, а также истинные ее размеры и отношение к окружающим тканям. При радиоизотопном методе можно определить и "функциональную" активность новообразования, т. е. устанавливают степень накопления радионуклида тканью железы и опухоли. При неопластических процессах выявляются "холодные" узлы, при гиперпластических - "теплые" или "горячие". Степень вероятности диагностировать рак при исследовании пунктата из так называемого холодного узла значительно выше, однако следует подчеркнуть, что любое узловое образование, выявленное в ткани щитовидной железы, должно быть подвергнуто пункционной аспирационной биопсии. Наиболее целесообразно пунктировать опухоль, имеющую размеры не менее 0,8 см. Точность цитологического исследования составляет 96%, при этом клеточная принадлежность опухоли определяется в 78% случаев.
Рак щитовидной железы и тиреотоксикоз. Еще 20 лет назад подобное сочетание являлось редкостью, более того, тиреотоксикоз считали как бы гарантией от возникновения злокачественной опухоли,высказывая мнение о том, что избыток тиреоидных гормонов препятствует возникновению рака в железе. В последнее время появилось достаточно много публикаций относительно сочетания рака щитовидной железы с тиреотоксикозом. Последний может быть обусловлен как диффузной или аденоматозной гиперплазией, так и функциональной активностью самой опухоли. Доказательством этого являются рецидивы тиреотоксикоза у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы при появлении у них рецидива или метастазов рака.

Ошибки в диагностике рака щитовидной железы

Врачи чаще обращают внимание на выраженные признаки рака щитовидной железы: бурный темп роста опухоли, неподвижность новообразования, наличие метастатического поражения. Между тем начальные симптомы ускользают от внимания медицинских работников, что затягивает процесс обследования больного и может привести к необоснованному консервативному или неадекватному хирургическому лечению.
Консервативное лечение больных раком щитовидной железы йодидами и гормональными препаратами способствуют в ряде случаев улучшению общего состояния больного, а у некоторых даже приводит к уменьшению размеров опухоли (как правило, за счет ликвидации перифокального воспаления). Это вводит в заблуждение врачей и больные раком щитовидной железы длительное время получают консервативное лечение.
Тиреоидная патология у жителей Российской Федерации стала встречаться чаще, а за последние 10 лет возросла вдвое. В связи с этим больные, страдающие этой патологией, чаще стали получать лечение в хирургических стационарах общего профиля. В специализированных же онкологических учреждениях стала возрастать группа больных раком щитовидной железы после нерадикальных первичных операций, так как 90,8% таких больных оперируют в общехирургических отделениях и лишь 9,2% - в онкологических учреждениях страны. Ошибки дооперационной диагностики неизбежно приводят к ошибкам тактическим. В частности, анализ тактики лечения больных раком щитовидной железы в общехирургических отделениях больниц Московского региона показал, что в 84,9% случаев были выполнены нерадикальные операции, т.е. хирургические вмешательства в объеме энуклеации узла, резекции доли железы, гемитиреоидэктомии без резекции перешейка, операции по Николаеву (А.И. Пачес и соавт., 1990).

Лечение рака щитовидной железы

Узловые образования щитовидной железы неопластического характера, а так же гиперпластические процессы при отсутствии явной положительной динамики от проводимой консервативной терапии должны быть оперированы. При этом, учитывая достаточно высокий риск выявления на этом фоне рака щитовидной железы, следует выполнять экстракапсулярное хирургическое вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка. Оставшаяся доля железы в полной мере компенсирует потребность организма тиреоидными гормонами, а в случае выявления злокачественной опухоли в удаленном макропрепарате данный объем хирургического вмешательства можно признать радикальным.
Ведущим методом лечения рака щитовидной железы является хирургический, а объем его выполнения зависит от распространенности процесса и морфологической формы опухоли. Все оперативные вмешательства выполняются экстракапсулярно. Несмотря на высокий процент метастатического поражения регионарных лимфатических узлов привентивные операции на шее не выполняют и вопрос об оперативном лечении решают при реализованных метастазах. Наличие метастазов рака щитовидной железы в регионарных зонах при дифференцированных формах опухоли (папиллярная и фолликулярная аденокарциномы) не ухудшает прогноз для больного.
Лучевая терапия дифференцированных форм рака щитовидной железы не эффективна и не улучшает отдаленных результатов лечения больных, в связи с чем ее использование в лечении папиллярной и фоллиликулярной аденокарциномы нецелесообразно. Лучевая терапия показана больным недифференцированным раком щитовидной железы и применяется в комбинации с хирургическим методом при лечении медуллярного рака щитовидной железы.
Гормонотерапию назначают с заместительной целью. Ее целесообразно применять в лечении неоперабельных дифференцированных опухолей щитовидной железы или их метастазов. При назначении гормонотерапии необходимо знать уровень тиреоидных гормонов в крови оперированного больного, дозы препаратов подбирают индивидуально и под наблюдением эндокринолога.
Радиоактивный йод (131I) может быть использован при лечении отдаленных метастазов дифференцированных опухолей щитовидной железы после выполнения у таких больных тиреоидэктомии.
Возможности химиотерапии рака щитовидной железы ограничены, и ее назначение наиболее целесообразно при неоперабельном раке, лечении диссеминированных форм опухоли и недифференцированного рака щитовидной железы.

Литература:

Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М., 1995.
Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - 3-е изд., 1997.
Cobin RH, Sirota DK. Malignant tumors of the thyroid. Clinical concepts and controversies. Springer-Verlag, New-York, 1992.

Как известно, ЩЖ находится на передней части шеи и играет огромную роль в обменных процессах организма, являясь важнейшей частью эндокринной системы.

Злокачественное новообразование, которое развивается из клеток ЩЖ, называют раком ЩЖ. Чаще всего патологию диагностируют у людей 45-60 лет, но болезнь может появиться в любом возрасте (даже у детей и подростков). Чем моложе пациент, тем агрессивнее ведет себя рак.

На начальных стадиях симптомы отсутствуют, поэтому важнейшее значение имеет регулярное прохождение профилактических скрининговых обследований.

С их помощью можно обнаружить рак ЩЖ на ранних стадиях, что существенно облегчает последующее лечение и улучшает прогноз, позволяя обеспечить человеку, больному раком щитовидной железы полноценную жизнь.

Чаще всего опухоли ЩЖ возникают у женщин, но в пожилом возрасте (65 лет и старше) риск развития рака щитовидной железы выше у мужчин. Данный вид рака относят к неагрессивным формам, опухоль может в течение многих лет не расти и не давать метастазов. Но это не значит, что болезнь следует игнорировать.

Классификация рака ЩЖ

Ниже перечислены основные виды рака щитовидной железы:

1. Папиллярный рак (карцинома) щитовидной железы. Встречается чаще всего (примерно в 70% случаев). Такое название данный вид рака получил из-за того, что при микроскопическом исследовании на опухоли были обнаружены множественные сосочковидные выступы.
   Новообразование обычно возникает только в одной доле и развивается довольно медленно. Тем не менее, этот вид рака может давать метастазы в шейные лимфоузлы.
   Прогноз относительно благоприятный. При своевременно начатом лечении пациенты живут 25 лет и более. Шансы на выздоровление значительно ухудшает метастазирование рака, большой (более четырех сантиметров) размер опухоли, возраст моложе 25 и старше 50 лет.
2. Анапластический рак. Встречается довольно редко, опухоль растет быстро, поражает шейные лимфоузлы и дает отдаленные метастазы. Прогноз при данной форме рака неблагоприятный. Заболевание обычно развивается в пожилом возрасте, на фоне длительно протекающего узлового зоба .
   Во время бурного роста новообразования у пациента возникают проблемы с дыханием , глотанием , возможна потеря голоса, приступы удушья . Смерть наступает быстро, в течение года.
3. Фолликулярный рак щитовидной железы. Встречается примерно в 7-10% случаев. Одной из причин его развития является нехватка йода. Чаще всего опухоль не выходит за пределы ЩЖ, редко встречаются метастазы в легкие, кости и близлежащие лимфоузлы. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный, большая часть пациентов выздоравливает.
4. Медуллярный рак щитовидной железы. Встречается примерно в 5% случаев. Это умеренно дифференцированная форма онкологии. Течение болезни агрессивное, с ранним появлением метастазов.
5. Лимфома щитовидной железы. Данный тип рака развивается самостоятельно или является осложнением аутоиммунного тиреоидита . Опухоль развивается из лимфоцитов. Клинически проявляется быстрым увеличением ЩЖ в размере, воспалением шейных лимфоузлов, сдавлением средостения. Метастазы встречаются редко, опухоль хорошо поддается лучевой терапии.

Стадии рака щитовидной железы

Различают четыре стадии развития рака ЩЖ:

1. Размер новообразования менее двух сантиметров, оно не прорастает в соседние органы и не дает метастазов.
2. Опухоль начинает увеличиваться в размере, разрастается на всю долю, в соседние органы не прорастает, возможно появление единичных метастазов.
3. Новообразование продолжает расти, может становиться множественным, дает метастазы в шейные лимфоузлы.
4. Опухоль имеет большие размеры и сильно сдавливает находящиеся рядом органы, что обусловливает появление яркой клинической картины. Появляются множественные метастазы.

Причины рака ЩЖ

Точные причины заболевания неизвестны, но есть ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие рака.

К ним относят:

• воздействие радиации — у людей, которые получили большие дозы ионизирующего излучения, резко возрастает риск развития рака ЩЖ, этот факт был подтвержден после аварии на Чернобыльской АЭС, когда у многих людей, принимавших участие в ликвидации последствий аварии через несколько лет начал развиваться рак;
• некоторые хронические заболевания — к развитию рака ЩЖ могут привести такие патологии, как зоб, доброкачественные новообразования щитовидки, опухоли груди, полипы в кишечнике, патологии женских репродуктивных органов;
• лучевая терапия — развитие рака может произойти даже спустя несколько десятилетий после облучения, в результате мутации собственных здоровых клеток, которые постепенно формируют злокачественную опухоль;
• постоянные стрессы и эмоциональное перенапряжение — данные состояния организма вызывают депрессию , что приводит к снижению иммунитета и может запустить механизм злокачественного перерождения клеток ЩЖ;
• вредные привычки — алкоголь и табак являются признанными канцерогенами и могут стать причиной развития многих форм рака;
• работа на вредном производстве — существенно повышает вероятность развития рака ЩЖ;
• наследственная предрасположенность — если рак ЩЖ был диагностирован у ближайших родственников, то это резко повышает вероятность развития заболевания у их потомков;
• возраст от 40 лет и старше — по мере старения организма риск генетического сбоя, который приводит к развитию рака, возрастает.

Симптомы рака щитовидной железы

Главная опасность и коварство практически любого вида рака заключается в том, что на начальных стадиях, когда его можно довольно легко вылечить, он протекает бессимптомно. Первые заметные признаки заболевания обычно появляются, когда опухоль уже достаточно разрослась и начала сдавливать окружающие ткани.

Одним из первых видимых симптомов рака ЩЖ является появление на железе узелка. При некоторых видах первые признаки появляются только после того, как опухоль дала метастазы в шейные лимфоузлы.

Чаще всего развитие опухоли провоцирует узловой зоб, поэтому все пациенты с заболеваниями ЩЖ должны регулярно проходить профилактический осмотр для раннего выявления рака.

К основным признакам заболевания относят:

• наличие пальпируемого узелка в щитовидке;
• изменение голоса, нарушение глотания, периодически возникающее чувство асфиксии;
• болезненность в области шеи (иногда боль отдает в ухо).

Основным симптомом является появление уплотнения на щитовидной железе. Если оно единичное, изолированное, быстро растет, то это дает повод эндокринологу заподозрить, что речь идет о раке. Особенное внимание нужно уделить образованию подобных узлов у детей и подростков, а также у пожилых людей. Именно эти возрастные категории входят в группу риска по онкологии щитовидки.

Если у пациента уже есть зоб, то нужно обращать внимание на нетипичные изменения (быстрый рост, возникновение большого количества новых узлов на щитовидке и так далее).

Такие симптомы рака щитовидной железы, как потеря голоса, нарушение глотания и дыхания, возникают, если опухоль имеет большие размеры и давит на окружающие ткани настолько сильно, что они закрывают просвет пищевода, гортань, трахею, а также возвратный нерв, который ведет к голосовым связкам.

По мере роста новообразования происходит сдавливание и повреждение тканей и органов шеи, сосудистого пучка, происходит нарушение кровообращения, и как следствие, нарушение местных обменных процессов. При дальнейшем прогрессировании клетки опухоли попадают в лимфоузлы шеи и далее с током лимфы и крови разносятся по всему организму.

Клинические проявления зависят и от вида рака. Так, при папиллярной форме опухоль растет медленно, в течение нескольких лет или даже десятилетий, метастазы в шейных лимфоузлах наблюдаются лишь у 20% пациентов.

Фолликулярная форма болезни более агрессивна и может давать быстрые метастазы в близлежащие лимфоузлы и в легкие. Медуллярный рак проявляется не только появлением опухоли в щитовидке, но и повышенным давлением , нарушением обмена углеводов, диареей, гиперемией лица, чувством жара.

Учитывая, что в течение долгого времени опухоль может развиваться бессимптомно, необходимо обратиться к врачу для прохождения обследования при наличии следующих факторов риска:

• возраст младше 20 и старше 60 лет;
• наличие рака ЩЖ у близких родственников;
• появление в щитовидке плотного узелка, который начинает довольно быстро расти, ограничивая подвижность железы;
• беспричинное увеличение шейных лимфоузлов, изменение голоса ;
• перенесенное воздействие радиоактивного излучения.

У детей часто единственным симптомом развивающегося рака является увеличение шейных лимфоузлов, поэтому при появлении такого симптома необходимо обратиться к доктору для выяснения причин этого явления.

Диагностика рака щитовидной железы

При появлении одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться к специалисту и пройти обследование. В случае необходимости эндокринолог может отправить пациента к онкологу для прохождения дополнительных обследований.

Диагноз рак щитовидной железы ставится на основании результатов следующих исследований:

1. Сбор анамнеза, опрос пациента.
2. Клиническая картина заболевания (плотный узел в щитовидной железе, изменение голоса, глотания , периодически возникающая асфиксия, увеличение шейных лимфоузлов).
3. УЗИ ЩЖ. Проводят для определения размеров железы, выявляют наличие новообразования и его локализацию.
4. Анализ крови на гормоны ЩЖ.
5. Сцинтиграфия ЩЖ. При проведении данного исследования используют специальный радиоактивный йод. При помощи сцинтиграфии проводят дифференциальную диагностику доброкачественной опухоли ЩЖ от рака.
6. МРТ , КТ . Проводят для определения остаточной опухолевой ткани и выявления рецидива рака щитовидной железы при послеоперационном обследовании пациентов.
7. Аспирационная биопсия с последующим исследованием взятого биологического материала под микроскопом. При помощи данного исследования точно определяют вид новообразования, тип рака, его стадию.
8. При подозрении на рак щитовидной железы также необходима консультация онколога.

Лечение рака щитовидной железы

Выбор способа терапии зависит от типа и размеров опухоли, общего состояния, возраста пациента, наличия метастазов. На сегодняшний день основными методами лечения данного заболевания являются:

1. Тиреоидэктомия. Суть метода заключается в удалении ЩЖ и близлежащих лимфоузлов. Если операцию по поводу рака щитовидной железы проводят ребенку, то возможна резекция только одной доли железы, которая поражена раком, чтобы у ребенка не развились серьезные гормональные нарушения в будущем.
2. Гормональная терапия. Назначается после операции и помогает организму нормально функционировать в отсутствии ЩЖ. Кроме этого при помощи гормонов останавливают рост патологически измененных клеток, которые могли остаться в организме после операции.
3. Химиотерапия. Суть методики состоит в использовании для лечения рака ЩЖ радиоактивного йода, который обладает свойством накапливаться в тканях железы и разрушать ее клетки (как раковые, так и здоровые).
   Попадая в кишечник, йод всасывается в кровь и с ее током доставляется в ЩЖ, где полностью поглощается ее клетками. На другие органы и ткани эта методика отрицательного воздействия не оказывает. Чаще всего такое лечение проводят после операции по удалению ЩЖ в случае, если не все клетки опухоли были удалены. Помимо этого, данная методика применяется при появлении метастазов.
4. Таргетная терапия. В случае если использовать предыдущий метод лечения нецелесообразно (например, при медуллярном раке), пациенту могут быть назначены препараты таргетной терапии, которые обладают избирательным действием и уничтожают только клетки опухоли. При других видах рака ЩЖ таргетные препараты используют редко, так как хороший эффект дает тиреоидэктомия.
5. Лучевая терапия. Применение узконаправленного излучения — это еще одна методика лечения рака щитовидной железы. При помощи излучения лечат анапластическую форму рака ЩЖ. Кроме этого, проведение такой терапии показано для предупреждения метастазов, если опухоль уже вышла за пределы железы.
   Курс лечения занимает несколько недель. Процедура облучения абсолютно безболезненная. После окончания терапии пациенту требуется несколько месяцев на восстановление, так как его организм сильно ослаблен.

Прогноз рака щитовидной железы

Исход во многом зависит от стадии, на которой была диагностирована болезнь. Кроме этого огромное значение имеет гистологическая структура опухоли.

К примеру, при анапластическом раке и лимфоме смертность от рака щитовидной железы практически абсолютна.

Фолликулярный рак менее агрессивен и вероятность того, что пациент проживет более 5 лет, довольно велика. Медуллярная опухоль крайне агрессивна, она быстро растет и начинает давать метастазы, как в близлежащие, так и в отдаленные органы, что существенно ухудшает прогноз заболевания. Показатель выживаемости при раке щитовидной железы данного типа крайне низок.

Профилактика рака щитовидной железы

Основными мерами профилактики заболевания являются:

• правильное питание — в пище должно содержаться достаточное количество йода, необходимо отказаться от вредной еды, ввести в рацион больше свежих овощей и фруктов;
• своевременное лечение патологий ЩЖ и других органов, которые могут спровоцировать развитие онкологии;
• отказ от бесконтрольного приема гормонов, все лекарства должен назначать врач, он же определяет их дозировку и продолжительность лечения;
• использование средств индивидуальной защиты при работе на вредном производстве;
• укрепление иммунной защиты, закаливание организма;
• отказ от вредных привычек;
• избегание стрессов и других видов нервного перенапряжения;
• отказ от малоподвижного образа жизни, который приводит к развитию застойных явлений во всем организме, необходимо заниматься физкультурой, больше времени проводить на свежем воздухе;
• регулярное проведение санации очагов хронической инфекции в организме;
• избегание воздействия на организм радиоактивного излучения;
• периодическое прохождение профилактических обследований — это поможет выявить возможные проблемы со здоровьем на ранних этапах.

Наша область, и Челябинск в том числе, считается эндемичной территорией по зобу, так как на Южном Урале наблюдается недостаток йода в продуктах питания, воде, окружающей среде. Именно поэтому заболевания щитовидной железы у нас широко распространены. Рак щитовидной железы к широко распространенным болезням не относится, но в последнее время он отмечается несколько чаще, в том числе и среди детей.

Об особенностях возникновения, лечения и профилактики рака щитовидной железы сегодня рассказывает заведующий кафедрой онкологии Южно-Уральского государственного медицинского университета , доктор медицинских наук, профессор Сергей Яйцев.

— Сергей Васильевич, многих больных с проблемами щитовидной железы беспокоит вопрос, может ли гипертиреоз, или зоб перейти в рак щитовидной железы?

— Это два абсолютно разных заболевания. Гипертиреоз, или диффузный токсический зоб — это следствие повышенной функции щитовидной железы, когда железа увеличивается диффузно, то есть увеличиваются обе ее доли. Бывают узловые формы токсического зоба, но они относятся к доброкачественным опухолям. Рак щитовидной железы может развиться либо на этом фоне, либо как самостоятельное заболевание. Раньше существовало мнение, что зоб переходит в рак, но мы нашими исследованиями доказали, что узловой зоб никогда не переходит в рак. Есть формы рака щитовидной железы, которые долго растут, на протяжении нескольких лет, что дает повод предполагать, что это зоб, но контролировать со- стояние должен онколог. Мы считаем, что любое узловое образование в щитовидной железе нуждается в наблюдении как эндокринолога, так и хирурга-эндокринолога или онколога, которые и занимаются лечением этих заболеваний.

В Челябинске на базе ГКБ No 1 работает областной центр эндокринной хирургии, где ведется консультативный прием и куда могут попасть больные с опухолевыми образованиями щитовидной железы со всей области. Таких центров в России всего несколько. Опытные врачи центра либо выставляют показания к операции, либо рекомендуют дальнейшее лекарственное лечение и наблюдение. При этом если есть подозрение на злокачественное образование, больному обязательно проводится тонко-игольная аспирационная биопсия, чтобы установить, из каких клеток состоит опухоль — типичных клеток щитовидной железы или же атипичных. Такое исследование является обязательным и входит в золотой стандарт обследования узловых образований щитовидной железы.

— Как заболевание проявляется?

— Самый частый признак рака щитовидной железы — это узел в области передней поверхности шеи, на одной из ее сторон. Это может заметить врач при осмотре или сам пациент может в зеркале увидеть у себя при глотании какой-то непонятный комочек или шарик. При осмотре эндокринологом иногда бывает достаточно пальпаторного исследования, чтобы заподозрить опухоль. Поэтому, если человек заботится о своем здоровье, проходит регулярно профилактические осмотры, то выявить это заболевание на ранней стадии не так уж и сложно. Соответствующую настороженность должны проявлять и врачи-терапевты. Узловое образование — это один из симптомов рака щитовидной железы, чаще всего узел бывает доброкачественным, а не раковым.

Другие клинические признаки — боль в области шеи, одышка, затруднение глотания, кашель, который не связан с простудой, охриплость голоса или его изменение. При появлении этих признаков обязательно надо обратиться к врачу. Изначально, как и любое узловое образование, рак может протекать бессимптомно.

— Очевидно, что чем раньше заболевание выявлено, тем благоприятнее прогноз?

— При раке щитовидной железы 95 процентов пациентов с 1 — 2 стадией заболевания имеют как минимум пятилетнюю и более выживаемость. Это одна из самых излечиваемых онкологических болезней.

— Основной путь лечения — хирургический?

— Да, но в нашем арсенале есть множество других методов. Это и лучевая терапия, и радиоактивный йод, и лекарственное лечение или необходимое с хирургическим лечением сочетание. С недавних пор в Челябинске появилась такая уникальная возможность — проводить лечение радиоактивным йодом, и мы широко этим пользуемся. Показания к методике лечения индивидуальны для каждого отдельного случая.

— Кого можно отнести к группам риска по данной патологии, каковы факторы риска?

— Чаще раком щитовидной железы болеют женщины, у нас в Челябинской области это соотношение составляет 1 к 12 , то есть на одного мужчину приходится 12 заболевших женщин. Это связано с особенностями гормональной деятельности женского организма, ведь гормоны между собой взаимосвязаны. И еще одну взаимосвязь можно отметить: по некоторым данным, в 5 — 20 процентах случаев рак щитовидной железы сочетается с раком молочной железы, то есть это тоже фактор риска. Если говорить о причинах, то надо учитывать, что наш регион считается эндемичным по зобу, что определенным образом влияет и на увеличение заболеваемости раком щитовидной железы.

Есть такая теория, что в городах с повышенным техногенным загрязнением количество заболевших раком больше, у нас это Челябинск, Магнитогорск, Златоуст. Определенным образом влияет наследственность, когда отмечается семейная предрасположенность к медуллярному раку щитовидной железы. Поэтому при некоторых формах рака мы рекомендуем обследовать всех кровных родственников, чтобы выявить заболевание на ранних стадиях.

— В некоторой популярной медицинской литературе встречается утверждение, что предотвратить рак щитовидной железы невозможно. Это на самом деле так?

— Если у человека есть предрасположенность к этому заболеванию, то рано или поздно оно проявится. Собственно, как и предрасположенность к раку любой другой локализации. Есть такое выражение у онкологов: у каждого есть свой рак, только не все до него доживают. Оно, может быть, несколько циничное, но справедливое. Отмечаются такие формы рака щитовидной железы, которые при хорошем иммунитете могут длительное время существовать, практически никак не проявляя себя.

В Америке когда-то были проведены такие исследования: у всех умерших от разных причин стали обследовать щитовидную железу, и у 10 процентов умерших обнаружили признаки рака щитовидной железы. Благодаря высокому иммунитету эта опухоль как бы зажимается в капсулу и не разрастается. И человек может даже не подозревать о ее существовании.

— Отсюда можно сделать вывод о профилактике этого заболевания: главное — повышать иммунитет...

— Да, как и при профилактике любого другого заболевания. Здоровое питание, здоровый образ жизни, периодические осмотры, поддержание хорошего жизненного настроя и, конечно, ликвидация дефицита йода. Это значит, что в пищу следует употреблять йодированную соль и другие йодированные продукты, сейчас выпускают йодированные яйца, йодированный хлеб... Это профилактика и зоба, и частично рака щитовидной железы.

Однако во всем надо знать меру. Пойти купить несколько банок морской капусты и через силу есть — это глупость, тем более если щитовидная железа уже больна и лишнее употребление йода может быть, наоборот, противопоказано. В этом случае назначения сделает врач, как и даст совет для профилактики узлообразований.

— Необходимо ли строго поддерживать нормальный вес тела?

— Это стоит делать всегда, лишний вес и ожирение — причина многих неприятностей со здоровьем. Но в эндокринологии с этим не все так однозначно. При заболеваниях щитовидной железы лишний вес иногда возникает как раз из-за недостаточной функции щитовидной железы, при гипотиреозе.

Есть такое заболевание — аутоиммунный тиреоидит. Он сопровождается, если говорить упрощенно, замещением железистой ткани соединительной тканью, и щитовидная железа перестает вырабатывать необходимое организму количество гормонов. Нарушаются обменные процессы, появляется лишний вес и развивается ожирение. При этом заболевании больному назначается заместительная терапия, и если причина определена верно, то происходит снижение веса.

— На каком месте по распространенности среди онкологических заболеваний в нашей области рак щитовидной железы?

— Он не в числе лидирующих, но составляет в нашей области 20 процентов от всех заболеваний щитовидной железы, подвергшихся хирургическому лечению. К примеру, диффузным токсическим зобом у нас ежегодно заболевает около 500 человек. Вообще уровень заболеваемости раком щитовидной железы составляет 4 — 5 случаев на 100 тысяч населения. Среди детей заболеваемость составляет до 1 на 100 тысяч.

— Детская заболеваемость имеет свои причины?

— У детей несколько другая ситуация. Когда мы проводили обследование взрослого населения, в детском возрасте проживающего в районе Восточно-Уральского радиоактивного следа, конкретно это город Озерск, то выявили, что у людей, подвергшихся атмосферному радиоактивному облучению в детском возрасте, практически в четыре раза чаще возникает рак щитовидной железы, то есть в детском возрасте один из факторов риска — это облучение.

Люди, перенесшие в детстве или молодом возрасте лучевое лечение на область головы и шеи по поводу каких-либо заболеваний, болеют чаще. Вообще желательно избегать частого рентгенологического облучения области головы и шеи. Родителям также следует знать, что в детском возрасте особенно необходима йодная профилактика.

— Сергей Васильевич, сегодня в нашем здравоохранении предусмотрен такой порядок, когда с любой проблемой пациент должен обратиться сначала к участковому терапевту. Не удлиняет ли это путь до нужного специалиста, в частности, до эндокринолога?

— У нас уже давно отработана так называемая маршрутизация, то есть каждый терапевт знает, с каким обращением кого и куда направить. Если, к примеру, в больнице нет эндокринолога, то терапевт дает направление в ЛПУ, предусмотренное маршрутной картой, где такой специалист есть. Эндокринолог, осматривая пациента, принимает решение о дальнейшем его обследовании. Все эндокринологи имеют профессиональную онконастороженность и прекрасно понимают, как нужно действовать.

Повторю еще раз, что ежедневно в городской клинической больнице No 1 проводится консультация хирурга-эндокринолога. Больных из области могут направить и в онкодиспансер, где специалисты их осматривают и принимают соответствующее решение. Так что главное, чтобы сам человек обратил на себя внимание и не запускал свое здоровье.

Частота РЩЖ по данным различных авторов колеблется в широких пределах от 1 до 23% всех заболеваний этого органа. Чаще наблюдается женщин - 3,5:1 (9:1) в возрасте 40-60 лет. Улучшение диагностики, большое знакомство врачей с клиникой заболевания привело к значительному увеличению числа наблюдений, публикуемых за последние годы.

Этиология и патогенез не выяснены. Установлено, что в 80-90% случаев рак развивается на фоне уже существующего зоба. В эндемичных по зобу местностях частота РЩЖ в 10 раз выше. Развитию заболевания способствуют хр. воспалительные процессы в железе, наличие узлового и смешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы 131I в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормонального равновесия в организме (женщины - беременность, лактация, климакс).

Раки щитовидной железы бывают первичными , когда опухоль имеет исходным пунктом саму железу, и вторичными при прорастании опухоли в железу из соседнего органа.

В зависимости от морфологической структуры раки щитовидной железы делятся на дифференцированные и недифференцированные.

К первой группе относятся папиллярный, альвеолярный, фолликулярный раки и различные их сочетания. Эти опухоли имеют относительно благоприятное течение. Они встречаются у лиц сравнительно молодого возраста. Возникающие метастазы обычно развиваются в шейных регионарных лимфатических узлах.

Дифференцированные опухоли (кроме папиллярных) поддаются лечению радиоактивным йодом. Функция железы нередко бывает повышенной. Отдаленные результаты благоприятны у большинства больных.

К недифференцированным ракам относятся солидные, плоскоклеточные, круглоклеточные опухоли и др. Эти опухоли встречаются в 2 раза реже, чем дифференцированные, имеют бурное неблагоприятное течение. Рано возникают отдаленные метастазы в легком, реже - в костях и печени. Радиоактивный йод не оказывает лечебного эффекта. Даже при комбинированной терапии исходы неудовлетворительные.

Часто встречаются раки со смешанным строением, с преобладанием тех или иных клеточных элементов.

Стадии РЩЖ подразделяются по системе TNM:

T 1 N 0 M 0 - опухолевый узел расположен в одной доле щитовидной железы, не выходит за пределы капсулы, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

К стадии T 2 N 0-1 M 0 отнесены опухоли, занимающие всю долю железы, имеющие инфильтрирующий рост, прорастающие капсулу и как правило дающие регионарные метастазы. В T3N2M0 стадии опухоль распространяется на всю железу, прорастает капсулу и окружающие ткани, сдавливает трахею и возвратные нервы. Она неподвижна, имеются метастазы в регионарные и паратрахеальные лимфатические узлы.

В T 4 N 1-2 M 1 стадии опухоль может быть небольших размеров, но давать отдаленные метастазы (легкое, кости, печень). Чаще опухоль большой величины прорастает важнейшие органы шеи: трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок и т.д.

Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия. У больных дифференцированным раком почти постоянной, а иногда и единственной жалобой является указание на наличие образования на шее. У большинства пациентов отмечаются прогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба. Иногда развиваются признаки сдавления органов шеи : затруднение глотания, появление одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья и мучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо. Трахея может оказаться настолько сжатой, что в один из таких приступов удушья больной погибает. С прорастанием опухоли в глубокие ткани оказываются задетыми возвратный (полная потеря голоса) и симпатический нервы (симптом Горнера - западение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка). Также наблюдаются и общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита . Для большинства больных этой группы характерно длительное течение заболевания. Рак у них развивается на фоне узлового зоба. При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы. Характерны спаенность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. Наряду с очень плотными участками нередко можно обнаружить мягкоэластичные узлы. Наличие регионарных метастазов - достоверный признак рака. Нередко у этих больных определяется анемия, ускоренная СОЭ, повышенная или нормальная функция железы.

При недифференцированном раке опухоль обычно занимает всю железу, консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена. Рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах. Часто у этих больных наблюдается анемия и ускоренная РОЭ. Функция железы нормальная или снижена.

У детей рак щитовидной железы имеет относительно благоприятное медленное течение. У них часто встречаются высокодифференцированные опухоли- папиллярный рак. При этом в опухолевый процесс широко вовлекаются регионарные шейные лимфатические узлы. Последние даже могут выступать на первый план, когда опухоль в железе и небольшая.

Отличительной чертой РЩЖ у больных в молодом возрасте является предрасположенность к метастазам по лимфатическим путям. У пациентов более зрелого возраста опухоли преобретают способность прорастать окружающие органы шеи. Прогноз при РЩЖ у детей относительно благоприятный.

У больных пожилого возраста РЩЖ встречается чаще, чем у детей. Характерна выраженность общих признаков, быстрое прогрессирование заболевания. Часто встречаются высокозлокачественные формы рака.

Диагноз РЩЖ устанавливается, главным образом, на основании анализа клинического течения заболевания, данных мануального исследования шеи, исследования гистологического строения опухоли или вторичных образований, гамматопографических данных, среди которых особое значение имеет изучение характера распределения I 131 в железе, а также рентгенологического исследования гортани и начального отдела трахеи.

Дифференциальную диагностику следует проводить с хр. тиреоидитами, узловым зобом . При раке опухоль развивается в одной из долей. Равномерного, диффузного увеличения железы, как при тиреоидите Хашимото, не бывает. Рак может прорастать окружающие ткани и давать регионарные метастазы, что не наблюдается при аутоиммунном тиреоидите. Применение преднизолона при раке, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, не эффективно. В отличие от узлового зоба раковый узел очень плотный, бугристый, быстро растет или прорастает окружающие ткани. Кроме того, следует иметь в виду туберкулезное и сифилитическое поражение железы. Метастазы РЩЖ в лимфатические узлы следует дифференцировать от ТВС шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза.

Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции должен быть индивидуальным. При РЩЖ 1-2 стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка и подозрительных участков другой доли.

Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опухолевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показано при РЩЖ 3-4 стадии.

Лучевая терапия - ценный дополнительный метод лечения. Значительное распространение получила рентгено- и телегамматерапия 60 Со. Целесобразно рентгенотерапию (в суммарной дозе 2000-3000 рад на курс) проводить после операции, особенно в случаях, когда нет уверенности в абластичности произведенного вмешательства. Лечению радиоактивным йодом обычно поддается фолликулярный рак. Абсолютным показанием к применению радиоактивного йода является наличие метастазов, способных концентрировать I 131 , если удалена щитовидная железа. Радиойодтерапия особенно показана при чувствительности к I 131 метастазах на шее или паратрахеальном пространстве, когда не удалось произвести радикальную операцию. К относительным показаниям относятся инкурабельные опухоли, рецидивы рака и случаи отказа от операции. I 131 дается также с целью профилактики рецидива опухоли после радикальных операций.

Установлено торможение роста опухоли щитовидной железы подвлиянием тиреоидина. Это объясняется угнетением секреции ТТГ, а также возможным тормозящим воздействием гормона на опухоль (до 2-3 г в сутки).

Особенно целесобразно назначение гормонов после операции и последующего проведения массивных доз рентгенотерапии. При назначении препаратов важно поддержать организм на грани развития признаков легкого тиреотоксикоза.

В комплексном лечении РЩЖ при распространении процесса и наличии отдаленных метастазов целесобразна химиотерапия, причем большее преимущество имеет регионарная инфузия - в верхнюю щитовидную артерию.

Литература:

1. И.И. Неймарк. Избранные главы частной хирургии. Атлас. Барнаул: Алтайская краевая ассоциация "АНТИ- СПИД", 1992.- 368 с. Стр. 39-42.

2. А.Т. Лидский Симптоматическая диагностика хирургических заболеваний. М.: Медицина, 1973.- 228 с. Стр.38.

3. Частная хирургия (руководство для врачей) под ред. проф. А.А. Вишневского и проф. В.С. Левита. Том 1. М., 1962.- 782 с. Стр. 484-486.

4. Энциклопедия семейного врача (в двух книгах). Книга 2. К.: Здоровье, 1993.- 670 с. Стр. 115-117.

5. Роберт Хэгглин Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.: Миклош, 1993.- 794 с. Стр. 478.

6. Большая медицинская энциклопедия. Том 27. М.: Советская энциклопедия, 1986.- 576 с. Стр. 527-529.

7. В.В. Потемкин Эндокринология.- М.: Медицина, 1987.- 432 с. стр. 168-174.

8. Л.В. Иванова, А.И. Страшинин. Лучевая терапия неоперабельного рака щитовидной железы.- М.: Медицина, 1977.- 28 с. Стр. 8-10.

9. Р.М. Пропп Клиника и лечение злокачественных опухолей щитовидной железы.- М.: Медицина, 1966.- 164 с. Стр. 100-124, 17-24.

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, растущая из эпителия щитовидной железы. В щитовидной железе существует три типа клеток: А, В и С. Из клеток типа А и В, вырабатывающих в норме гормоны щитовидной железы тироксин и трийодтиронин, развиваются чаще всего дифференцированные формы рака щитовидной железы: фолликулярный и папиллярный, а также редкая и опасная опухоль – анапластический рак щитовидной железы. Из клеток типа С развивается медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы или С-клеточный рак).

Распространенность рака щитовидной железы

В настоящее время в научных работах часто встречаются утверждения о повышении частоты встречаемости рака щитовидной железы у жителей нашей планеты. Однако, если провести анализ статистики, становится понятно, что речь идет не об истинном повышении частоты встречаемости рака щитовидной железы, а об улучшении выявляемости этих опухолей вследствие улучшения диагностических возможностей (прежде всего – благодаря появлению очень чувствительных и точных УЗИ-аппаратов, которые используются практически повсеместно). Сейчас диагноз рака щитовидной железы часто ставится при размере узла от 4 мм, и даже такие маленькие опухоли щитовидной железы могут становиться причиной развития регионарных метастазов (метастазов в лимфоузлах) и отдаленных метастазов (в легких, костях, печени, головном мозге).

Вместе с тем, распространенность рака щитовидной железы в последние годы в некоторых регионах возрастала не только в связи с повышенными возможностями диагностики. Общеизвестно, что аварии на ядерных объектах (и прежде всего, Чернобыльская катастрофа) привели к значительному росту заболеваемости раком щитовидной железы в Украине, Беларуси и некоторых регионах России. После аварии на Чернобыльской АЭС некоторое время в Украине регистрировалось резко увеличенное число пациентов с раком щитовидной железы и прежде всего – пациентов детского возраста. К счастью, к настоящему моменту эта «волна» заболеваемости сошла на нет, однако в числе пострадавших оказались тысячи и тысячи пациентов.

Важно отметить, что региональная структура заболеваемости раком щитовидной железы не имеет четкой географической привязки. Широко распространенные в России страхи на тему, что солнце и южный климат могут вызывать рак щитовидной железы или ухудшать жизнь пациентов после операции, не имеют под собой никаких научных обоснований. Южные страны не характеризуются повышенной заболеваемостью раком щитовидной железы. Даже наоборот – в северных регионах нашей планеты чаще встречаются аутоиммунные заболевания щитовидной железы, которые в ряде случаев могут приводить к развитию рака щитовидной железы.

Причины возникновения рака щитовидной железы

В числе возможных причин, вследствие которых развивается рак щитовидной железы, можно указать ионизирующую радиацию, наследственность, наличие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (прежде всего – аутоиммунного тиреоидита). Следует отметить, что возраст не является фактором, увеличивающим число заболевших раком щитовидной железы – пик заболеваемости фолликулярным раком и папиллярным раком приходится на 30-35 лет. Только анапластический рак щитовидной железы напрямую связан с возрастом – он крайне редко встречается у пациентов моложе 60 лет.

Диагностика рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы наиболее часто выявляется при УЗИ щитовидной железы в виде узлового образования. Специфических ультразвуковых признаков, позволяющих со 100%-ной точностью установить диагноз рака щитовидной железы, не существует. Вместе с тем, описан ряд признаков, позволяющих заподозрить наличие рака щитовидной железы: к ним относятся темный цвет узла (гипоэхогенность), наличие нечетких или неровных контуров узла, появление микрокальцинатов в узле, появление усиленного кровотока в узле, специфические изменения в расположенных рядом с щитовидной железой лимфатических узлах шеи (округление узлов, появление в них кистозных полостей).

Диагностика рака щитовидной железы основывается на проведении тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы. Именно это простое, но очень информативное исследование позволяет установить диагноз рака щитовидной железы. При биопсии без каких-либо сомнений могут быть выявлены папиллярный рак щитовидной железы, медуллярный рак щитовидной железы, анапластический рак щитовидной железы, плоскоклеточный рак щитовидной железы и лимфома. Диагноз фолликулярного рака щитовидной железы при тонкоигольной биопсии установлен быть не может – его можно лишь заподозрить и установить диагноз «Фолликулярная опухоль», т.е. опухоль с 15-20-ной вероятностью злокачественности.

Для дифференцированных форм рака щитовидной железы (фолликулярного рака, папиллярного рака щитовидной железы), а также для анапластического рака специфических гормональных маркеров не существует. Для медуллярного рака щитовидной железы такой онкомаркер есть – это гормон кальцитонин, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы. При возникновении опухолей щитовидной железы из С-клеток концентрация кальцитонина в крови значительно повышается и обычно превышает 100 пг/мл. При выявлении пограничного повышения уровня кальцитонина (от 20 до 100) может быть рекомендовано исследование стимулированного уровня кальцитонина, т.е. исследование после внутривенного введения глюконата кальция (проводится обычно в специализированных центра эндокринной хирургии и эндокринологии).

Симптомы рака щитовидной железы

Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы не проявляется серьезными признаками и не вызывает почти никаких жалоб. Большинство пациентов имеет и совершенно нормальный уровень гормонов щитовидной железы. Для многих пациентов диагноз «Рак щитовидной железы» становится неприятным сюрпризом на фоне полного здоровья. Признаки рака щитовидной железы у большинства пациентов полностью отсутствуют – важно это помнить.

Вместе с тем, существуют симптомы рака щитовидной железы, которые можно назвать очень настораживающими. К их числу относится появление осиплости голоса, резкого уплотнения в области щитовидной железы, видимого на глаз и быстро нарастающего в объеме опухолевого образования в области щитовидной железы, нарушения глотания и дыхания.

Прогноз рака щитовидной железы

Необходимо помнить, что в подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы на современном уровне развития медицины излечим. Безусловно, если пациенту установлен диагноз «рак щитовидной железы», пациенту как придется оперироваться, и щитовидную железу в большинстве случаев придется полностью удалить (в ряде случаев с окружающими ее лимфоузлами), однако после удаления щитовидной железы пациент остается совершенно нормальным человеком, способным вести полноценную жизнь без каких-либо ограничений.

Важную роль при раке щитовидной железы играет своевременность проведенной операции. В настоящее время существуют научные данные, свидетельствующие о том, что в ряде случаев анапластический рак щитовидной железы – самая злокачественная опухоль человека – образуется из длительно не оперированного папиллярного рака щитовидной железы – самой «доброкачественной» злокачественной опухоли человека. Именно поэтому откладывать лечение на годы не следует. В подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы требует проведения операции в течение 1-2 месяцев после установления диагноза, хотя существуют и ситуации, требующие значительно более быстрого лечения – например, если выявлен анапластический рак щитовидной железы или медуллярный рак щитовидной железы.

Наилучший прогноз имеет папиллярный рак щитовидной железы. Смертность при папиллярном раке щитовидной железы может быть очень близкой к нулевой – конечно, в том случае, если лечение рака щитовидной железы проводится специалистами, имеющими достаточный опыт в данной области медицины, а также если пациент точно выполняет рекомендации врача. Вместе с тем, и фолликулярный рак щитовидной железы, и медуллярный рак щитовидной железы на ранних стадиях полностью излечимы – ранняя диагностика позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Лечение рака щитовидной железы

Лечение рака щитовидной железы должно проводиться специалистами – это незыблемое правило, которое не подвергается сомнению. Лучшие результаты достигаются при проведении лечения в специализированной клинике эндокринной хирургии. Концентрация пациентов с одним диагнозом в подобных клиниках приводит к тому, что врачи клиник эндокринной хирургии хорошо знают все особенности лечения пациентов с раком щитовидной железы. Операции при раке щитовидной железы должны проводиться только хирургами-эндокринологами, имеющими сертификат онколога и выполняющими не менее 100 оперативных вмешательств в год на щитовидной железе.

Северо-Западный центр эндокринологии является российским лидером в области хирургии щитовидной железы – ежегодно в центре выполняется более 5000 операций. В Европе существует только три центра, выполняющих подобный объем операций ежегодно – в Пизе (Италия), в Мюнхене (Германия) и в Санкт-Петербурге. Рак щитовидной железы оперируется в центре эндокринологии ежедневно. Ежегодно в центре проводится лечение более 700 пациентов с раком щитовидной железы. Большинство онкологических пациентов центра имеют папиллярный рак щитовидной железы, несколько меньше – фолликулярный рак щитовидной железы. Редкая форма рака щитовидной железы – медуллярный рак – встречается в практике центра также весьма не редко. В 2013 году в центре было прооперировано 35 пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. Ведущие хирурги Центра эндокринологии выполняют до 400 операций на щитовидной железе в год в течение длительного времени, поэтому их квалификация не подвергается сомнению.

В Центре эндокринологии исповедуется принцип «одного врача»: оптимальные результаты лечения рака щитовидной железы могут быть достигнуты в случае, если и диагностику, и операцию, и дальнейшее наблюдение для одного пациента проводит один врач, хорошо знающий и специфику данного вида опухоли, и индивидуальные особенности конкретного пациента. Хирурги-эндокринологи нашего центра имеют специализацию по хирургии, онкологии, эндокринологии, ультразвуковой диагностике, поэтому могут выполнить все этапы диагностики и лечения: и УЗИ щитовидной железы, и тонкоигольную биопсию узла, и операцию, и назначение дополнительных лучевых методов лечения, и подбор оптимальной дозы гормональной терапии.

В настоящее время в Северо-Западном центре эндокринологии лечение рака щитовидной железы проводится хирургами-эндокринологами, имеющими значительный опыт выполнения данных операций:

	Слепцов Илья Валерьевич Хирург-эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом хирургической эндокринологии, руководитель Северо-Западного медицинского центра, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов, Российской ассоциации эндокринологов. Опыт работы по специальности 12 лет
	Черников Роман Анатольевич Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндокринной хирургии, член Европейской тиреологической ассоциации. Опыт работы по специальности 12 лет
	Чинчук Игорь Константинович Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 9 лет
	Успенская Анна Алексеевна Хирург-эндокринолог, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 8 лет
	Новокшонов Константин Юрьевич Хирург-эндокринолог, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 8 лет>
	Федоров Елисей Александрович Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук. Стаж работы по специальности 12 лет.
	Тимофеева Наталья Игоревна Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 10 лет.
	Семенов Арсений Андреевич Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов. Стаж работы по специальности 8 лет.
	Макарьин Виктор Алексеевич Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов. Стаж работы по специальности 5 лет.
	Карелина Юлия Валерьевна Хирург-эндокринолог. Стаж работы по специальности 5 лет

Операция при раке щитовидной железы

Если у пациента выявлен рак щитовидной железы, операция неизбежна. В ряде случаев рак щитовидной железы требует проведения операции в объеме тиреоидэктомии – полного удаления щитовидной железы. В других случаях (при опухолях небольшого размера, опухолях низкой агрессивности) может быть проведена операция в объеме удаления половины щитовидной железы. При поражении лимфоузлов проводятся различные виды лимфодиссекций – центральная лимфодиссекция (удаление лимфоузлов паратрахеальной, претрахеальной, прегортанной групп) и боковая лимфодиссекция (удаление лимфоузлов на боковой поверхности шеи).

Если у пациента выявлен запущенный рак щитовидной железы, операция может сопровождаться значительными техническими трудностями. Нередко опухоль успевает окружить голосовые нервы или прорасти в них. Встречаются и случаи прорастания опухоли в трахею, пищевод, гортань, окружающие щитовидную железу мышцы. Для проведения операции при распространенном раке очень важно располагать полным комплексом современного оборудования: от качественных операционных ламп, микроскопов для хирургов до системы поиска голосовых нервов и околощитовидных желез.

В Северо-Западном центре эндокринологии пациентам с опухолями щитовидной железы операция проводится с использованием современного оборудования:
- ультразвукового гармонического скальпеля Ethicon Ultracision (США),
- биполярного электрокоагулятора с обратной связью ERBE VIO (Германия),
- коагулирующего зажима ERBE Bi-Clamp (Германия),
- бинокулярных операционных луп Univet (Италия),
- нейростимулятора NeuroSign (Великобритания),
- эндоскопического операционного комплекса Karl Storz (Германия).

При наличии должного опыта лечения рака щитовидной железы и необходимого для этого оборудования в 95% случаев для проведения операции необходимо провести в стационаре 2-3 суток. Квалифицированные хирурги Северо-Западного центра эндокринологии в 90% случаев не используют дренирования послеоперационной раны и применяют рассасывающиеся косметические швы или кожный клей, что позволяет пациенту уже через день после операции принимать душ и избавляет от необходимости проводить перевязки и снимать шов после операции.

В отделении эндокринной хирургии, где проводится лечение пациентов, созданы наиболее благоприятные и комфортные условия для пациентов: в каждой палате оборудован качественный санузел с душем, есть кондиционеры, телефон, телевизор. На всей территории центра работает бесплатный Wi-Fi для пациентов. Вы можете ознакомиться с обстановкой в центре эндокринологии, просмотрев виртуальный тур, размещенный ниже.

Дополнительные методы лечения

В ряде случаев после хирургического лечения рака щитовидной железы может потребоваться еще один лечебный этап: проведение терапии радиоактивным йодом. Радиойодтерапия применяется только при дифференцированных формах рака: папиллярном раке щитовидной железы и фолликулярном раке щитовидной железы. Остальные формы рака щитовидной железы радиоактивный йод не накапливают, поэтому его применение при их выявлении бесполезно.

Дистанционная лучевая терапия применяется только в случаях, когда полностью удалить опухоль щитовидной железы не получилось из-за ее распространенности, а лечение радиойодом провести не удается (опухоль не накапливает радиоактивный йод).

В ряде случаев (например, если у пациента выявлен запущенный медуллярный рак щитовидной железы или папиллярный рак с отдаленными метастазами, не накапливающими радиоактивный йод) пациентам назначается химиотерапевтическое лечение. К сожалению, «классическая» химиотерапия при раке щитовидной железы практически бесполезна. Лечение рака требует применения наиболее современных химиотерапевтических препаратов из группы ингибиторов киназ (вандетаниб, сорафениб и др.). Часть из этих препаратов зарегистрирована в России, часть еще проходит последние этапы клинических испытаний. Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии имеют значительный круг научных связей в мире, поэтому для пациентов, имеющих рак щитовидной железы и нуждающихся в проведении наиболее современной химиотерапии, может быть рекомендовано участие в лечении в России или за рубежом, в том числе может быть проведено и лечение в рамках клинических испытаний наиболее современных препаратов.

Лечение после операции

После операции и (если это требовалось) терапии радиоактивным йодом начинается важный этап наблюдения за пациентом, подбора правильной терапии, контроля результатов лечения. На этом этапе наблюдается значительное число тактических ошибок, обусловленных недостаточным знанием врачами специфики лечения рака щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев нам приходится сталкиваться с "перелечиванием" пациента, т.е. использованием излишнего количества диагностических и лечебных процедур, не улучшающих конечные результаты лечения пациента. Только опытный хирург-эндокринолог может определить ту «золотую середину» в диагностике и лечении рака щитовидной железы, когда при минимальном числе использованных лечебных и диагностических процедур в итоге рак щитовидной железы полностью излечивается.

• Анапластический рак щитовидной железы

  В ткани щитовидной железы возможно формирование нескольких видов опухолей, при этом клетки щитовидной железы могут быть источником развития как одной из наиболее доброкачественных опухолей у человека – папиллярной карциномы (папиллярного рака), так и наиболее злокачественной опухоли – анапластического рака

• Медуллярный рак щитовидной железы

  Медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы) является редким гормонально активным новообразованием злокачественной природы, развивающимся из парафолликулярных клеток щитовидной железы

• Синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа

  Множественная эндокринная неоплазия второго типа (синдром МЭН 2 типа) - это симптомокомплекс, объединяющий группу патологических состояний, для которых характерно наличие новообразования или гиперпластического процесса из клеток нейроэктодермы, поражающего два и более органов эндокринной системы

• Узлы щитовидной железы

  Узлом щитовидной железы называется участок ее ткани, отличающийся от остальной ткани железы при проведении УЗИ или при пальпации (ощупывании). Ощупывание щитовидной железы позволяет выявить узлы у 5-7% жителей нашей планеты. С распространением УЗИ щитовидной железы узлы этого органа стали выявлять у 20-30% людей. С возрастом распространенность узлов щитовидной железы увеличивается, и в 50 лет узлы уже можно обнаружить у 50% женщин и примерно 20% мужчин. В 60 лет количество женщин, имеющих узлы щитовидной железы, уже начинает превышать количество женщин, не имеющих этой патологии.

• Тиреоглобулин

  Тиреоглобулин - это важнейший белок, содержащийся в ткани щитовидной железы, из которого вырабатываются гормоны щитовидной железы Т3 и Т4. Уровень тиреоглобулина используется в качестве основного маркера рецидива дифференцированного рака щитовидной железы (фолликулярного и папиллярного). Вместе с тем, зачастую тиреоглобулин сдается без показаний - это увеличивает расходы пациентов. Статья посвящена значению тиреоглобулина, показаниям к сдаче анализа на тиреоглобулин и оценке результатов

• Внимание! Кальцитонин повышен!

  Что такое кальцитонин? Зачем сдается анализ крови на кальцитонин? Какова норма кальцитонина? Что делать, если кальцитонин повышен? На все эти вопросы Вы найдете ответ в статье, посвященной гормону кальцитонину и его клиническому значению

• Если Ваш ответ биопсии «Фолликулярная аденома щитовидной железы»...

  Если по результатам тонкоигольной биопсии Вам был установлен цитологический диагноз "Фолликулярная аденома щитовидной железы", Вы должны знать - диагноз Вам установлен НЕПРАВИЛЬНО. Почему невозможно установить диагноз фолликулярной аденомы при тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы подробно описано в этой статье