Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Оценка риска развития пролежней

Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2

Таблица Б.1 – Шкала Ватерлоу

Окончание таблицы Б.1

Б.1.1 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

Нет риска…………………………….1 – 9 баллов;

Есть риск…………………………….10 баллов;

Высокая степень риска……………15 баллов;

Очень высокая степень риска……20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 – 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).

Таблица Б.2 – Шкала факторов риска образования пролежней Брейден

Окончание таблицы Б.2

Б.1.2 Описание прогностической шкалы

Б.1.2.1 Шкала Брейдена включает в себя оценку 6 разных клинических признаков; при этом суммарный показатель может варьировать от 6 до 23 баллов (максимальное число баллов соответствует минимальному риску развития пролежней).

При оценке чувствительности кожных покровов (способность реагировать на дискомфорт) выделяются следующие категории: полностью отсутствует (1 балл), существенно снижена (2 балла), незначительно снижена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке влажности кожи - постоянно влажная (1 балл), очень часто влажная (2 балла), влажная время от времени (3 балла) и влажная редко (4 балла).

При оценке уровня физической активности - соблюдение строгого постельного режима (1 балл), передвижение с помощью кресла-каталки (2 балла), соблюдение полупостельного режима (3 балла), достаточная физическая активность (4 балла).

При оценке подвижности - полная неподвижность (1 балл), подвижность существенно ограничена (2 балла), незначительно ограничена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке уровня питания - явно снижен (1 балл), возможно снижен (2 балла), достаточный (3 балла) и очень хороший (4 балла).

При оценке устойчивости кожи к трению и растяжению - снижена (1 балл), возможно снижена (2 балла) и полностью сохранена (3 балла).

Оценка результатов:

Нет риска ………………………………………….19 – 23 баллов;

Есть риск……………………………………………15 – 18 баллов;

Умеренный риск……………………………………13 – 14 баллов;

Высокий риск………………………………………..10 – 12 баллов;

Очень высокий риск…………………………………9 и менее баллов.

Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.

Таблица Б.3 – Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Оценка результата:

При 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;

При 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;

Более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.

Таблица Б.4 – Дополнение к шкале Нортон (разработанное Х. Бинштайном и др.)

Б1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале разработанное Х. Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой баллов 25 баллах и меньше имеют риск развития пролежней.

Таблица Б.5 – Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей

Окончание таблицы Б.5

Оценка результата:

Группы риска: 0 – 9 баллов …………….. низкий риск;

10 – 19 баллов …………. средний риск;

20 – 36 баллов ………….. высокий риск.

Приложение В

Пролежни – это язвы, возникающие в местах соприкосновения костных выступов с твердой поверхностью. Некротические изменения кожи происходят вследствие нарушения циркуляции крови и лимфы. Пролежням наиболее всего подвержены люди, которые по причине своей болезни прикованы к постели в статичной позе.

Медицинский персонал Юсуповской больницы внимательно относится к своим пациентам, контролируя любые изменения в их состоянии. Забота и индивидуальный подход к каждому пациенту являются основными принципами нашей работы.

Факторы риска развития пролежней

Пролежни, как правило, возникают вследствие некачественного и нерегулярного ухода за лежачими пациентами. Антисанитарные условия, а также индивидуальные факторы могут оказывать негативное влияние на развитие пролежней в определенной области кожных покровов. К основным внешним факторам риска возникновения пролежневых язв относят:

• микроклимат кожных покровов;
• трение и скольжение;
• меру давления;
• смещение мягких тканей;
• отсутствие ежедневных гигиенических процедур;
• длительное нахождение в одной позе.

Под воздействием всех или определенных факторов происходят необратимые изменения в эпидермисе, дерме, а также соединительной, жировой, и мышечной тканях. Нарушение микроциркуляции происходит вследствие давления массы тела на поверхность. Трение и скольжение, наряду со смещением тканей, создают дополнительные механические повреждения кожи, влияющие на ее целостность. Образование пролежней также может стать следствием нерегулярных уходовых мероприятий, а также редкой смены положения больного. Достаточно 2-5 часов для того чтобы начала формироваться новая язва, особенно когда пролежни уже были у пациента в анамнезе.

Реакция организма на внешние факторы всецело зависит от состояния здоровья пациента. Внутренними факторами риска появления пролежневых ран являются:

• возраст пациента. Пожилые люди более подвержены риску развития пролежневых язв. Кожа с возрастом теряет упругость и способность к быстрой регенерации, ухудшается состояние сосудов, и возникают нарушения функции циркуляции крови. Сам кожный покров истончается, позволяя оказывать большее давление на костные выступы и мягкие ткани;
• ограниченная подвижность. Давление на уязвимые ткани оказывается в большей степени из-за статичного положения лежачих больных. В случае, если человек передвигается на инвалидном кресле, пролежни развиваются в иной локализации;
• несбалансированное питание и недостаточное употребление жидкости. Микроэлементы, белки и жиры в разной степени оказывают влияние на обменные процессы в нашем организме. В случаях недостаточного потребления белка или полезных жиров происходит нарушение обмена веществ с вытекающими последствиями в виде пролежней;
• чрезмерная влажность кожи. Влажность кожи может быть обусловлена недержанием мочи и кала, а также повышенным потоотделением пациента;
• наличие хронических заболеваний. Повлиять на образование пролежневых язв также могут сахарный диабет, заболевания дыхательных путей и спинного мозга;
• нарушенная болевая чувствительность кожных покровов. Оценка риска развития пролежней также происходит исходя из субъективных ощущений пациента. Если человек не чувствует определенный участок кожи, заведомо подверженный появлению пролежней, проведение оценки и диагностики может проходить затруднительно;
• прием стероидных препаратов;
• пролежни в анамнезе. Прочность мягких тканей на местах заживших пролежневых ран снижается более чем на 70%, что существенно увеличивает возможность их рецидива;
• нестабильная функция сердечно-сосудистой системы, нарушенное периферическое кровоснабжение и оксигенизация.

Ежедневный осмотр больного и надлежащий уход убережет лежачего пациента от появления пролежневых язв. Уход за лежачими больными в Юсуповской больнице осуществляется квалифицированным медицинским персоналом. Укомплектованность нашей клиники позволяет сделать пребывание в стационаре максимально комфортным и безопасным для наших пациентов.

Оценка степени риска развития пролежней: категории

В современной медицине существует шкала пролежней, по которой возможно оценить состояние больного и риски появления пролежней в будущем. Оценка пролежней по шкале Ватерлоу позволяет любому человеку сопоставить имеющиеся симптомы и особенности организма с очевидными рисками, и на основании этого определить необходимость в лечении. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо определяется факторами как внешними, так и внутренними, включая общее состояние здоровья больного, рацион питания, вес и его возраст. Традиционно пролежни принято классифицировать не по стадиям и степеням, а по категориям, поскольку именно такое наименование не внушает ложных мыслей о неизбежном прогрессировании заболевания. Также категория пролежневой раны в анамнезе пациента не понижается даже в случае ее полного заживления, поскольку это позволяет более корректно отслеживать и документировать течение болезни. Существует четыре общепринятые категории пролежней:

• 1 категория. На поврежденном участке кожи возникает стойкая венозная эритема, приобретающая со временем сине-фиолетовый оттенок. Пациент жалуется на повышенную чувствительность участка кожи в этом месте, либо же на его онемение. Возникает гнойный пузырь. У некоторых людей наблюдается повышенная температура тела;
• 2 категория. На коже образуется неглубокая язва с розовым или желтоватым (в случае присутствия воспалительного процесса) ложем. Обнажается слой дермы;
• 3 стадия. Некроз достигает подкожной жировой клетчатки, возникают свищевые ходы. Края раны приобретают желтовато-серый, зеленоватый оттенки, в ране присутствует струп;
• 4 категория. Процесс омертвения тканей достигает мышц, сухожилий и костей. Ложе язвы покрыто струпом или некротическими массами.

Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице осуществляется опытными врачами, чей профессионализм неоднократно подтвержден мировыми сертификатами и отзывами благодарных пациентов. План лечения пролежневых язв в Юсуповской больнице разрабатывается на основе анамнеза пациента, его индивидуальных непереносимостей и особенностей организма. Во врачебной практике наши доктора используют исключительно сертифицированные и эффективные медикаменты, утвержденные государственными органами здравоохранения.

Для записи на прием следует позвонить по телефону Юсуповской больницы. Врач-координатор ответит на все ваши вопросы.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Бадалян Л. О. Невропатология. - М.: Просвещение, 1982. - С.307-308.
• Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва - Пермь. - 1998.
• Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. - С.608.

Среди лежачих больных с патологией нервной системы (невозможность движения конечностями и полноценного их функционирования), опорно-двигательного аппарата (длительные переломы, ампутация конечности и другие) и других заболеваний при отсутствии должного ухода появляются пролежни.

Как выглядит пролежень, вы увидите на этом видео:

Виды шкал для оценки степени риска развития пролежней

В приказе Министерства Здравоохранения Российской Федерации №123 от 17 апреля 2002 года для оценки рисков возникновения пролежней предложено 2 шкалы, о которых пойдёт речь ниже.

Ватерлоу

Шкала Ватерлоу является развёрнутой шкалой, благодаря которой происходит оценка не только риска возникновения пролежней, но и стадии их развития. Данная шкала является составной частью сестринской карты.

Медицинская сестра отделения хирургического профиля проводит ежедневную оценку состояния кожных покровов своих больных.

Справка. Медсестра обязана проводить оценку по шкале Ватерлоу, так как состояние кожи пациента может резко ухудшится, что отразится на сумме баллов по данной шкале.

Принцип работы с ней прост: Шкала Ватерлоу представляет собой таблицу, где расписаны признаки появления пролежней и их степень выраженности. Каждый признак имеет своё количество баллов. Прямо в этой таблице медицинская сестра ручкой обводит каждый оценочный показатель, а после оценки последнего признака подсчитывает сумму баллов.

Если в сумме набралось не более 9 баллов – на данный момент можно не волноваться за пациента, так как риск появления пролежней нулевой. Если сумма составила от 10 до 14 баллов – следует быть на чеку: риск возникновения пролежней средней степени.

При сумме баллов от 15 до 19 медицинской сестре совместно с врачом уже стоит задумать об эффективных профилактических мероприятиях, так как высока вероятность, что у больного разовьются пролежни. При сумме баллов 20 и более нужно бить тревогу: вероятность развития пролежней приближена к 100%.

Важно! Ни в коем случае медикам в стационаре нельзя сознательно допускать высоких показателей по шкале Ватерлоу! Для этого достаточно менять положение тела больного каждые 2 часа.

Вот таким образом выглядит стандартная шкала Ватерлоу:

Нортона

Оценить пролежни можно также и с помощью упрощённой шкалы Нортона. Недостаток её заключается лишь в том, что она поможет выявить лишь высокий риск возникновения пролежней.

Однако она значительно экономит время медицинской сестры, что даёт ей возможность тщательнее осмотреть всех своих подопечных.

Внимание! Принцип использования шкалой такой же, как и оценочным листом по шкале Ватерлоу: медсестра обводит в кружок баллы, которыми оценивает состояние оцениваемого признака. Однако важным отличием этой шкалы является то, что чем меньше количество баллов, тем больше риск возникновения пролежней (в шкале Ватерлоу ситуация противоположная).

Такой вид имеет оценочная шкала Нортона:

Справка. При сумме баллов менее 14 высока вероятность возникновения пролежней.

Шкалы оценки пролежней Ватерлоу и Нортона должны быть распечатаны отдельными станицами и вклеены в сестринскую карту или историю болезни пациента хирургического отделения стационара.

Как отмечалось ранее, их использование достаточно лёгкое, но, тем не менее, с их помощью можно оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий. Для их использования нет необходимости в специальном инструментарии. Достаточно иметь простой карандаш или шариковую ручку – достаточно простые предметы канцелярского набора на сестринском посту.

Медицинская сестра осматривает больного, проводит с ним беседу, после чего обводит ручкой или карандашом в кружочек количество баллов, в которое она оценила тот или иной показатель. Затем методом простого суммирования выводится конечный результат и производится оценка риска образования пролежней.

Важно! Медсестре не стоит забывать принцип градации шкал. При шкале Ватерлоу чем больше итоговая сумма баллов, тем выше риск, тогда как по шкале Нортона зависимость обратная, а именно чем меньше итог, тем больше риск возникновения пролежней.

Уход за людьми, прикованными к постели, требует не только физических и моральных сил, ответственности и милосердия, но и определенных знаний.

Развитие пролежней у лежачего больного – довольно частое осложнение, вызванное рядом причин.

Среди них на первое место выходит именно недостаточный уход и пренебрежение гигиеническими правилами.

Шкала Ватерлоу – это техника оценки , благодаря которой возможны своевременная профилактика и предотвращение некроза тканей у больного.

Развитие пролежней у лежачего больного

Пролежни развиваются при нарушении циркуляции крови из-за постоянного сдавливания мягких тканей.

Самыми уязвимыми частями тела в этом плане считаются область крестца и лопатки, бедренные кости (большие вертелы), пятки, ребра, локтевые суставы.

Известны случаи появления пролежней на затылке, ушах, пальцах на руках

Чем скорее обнаружены признаки начала развития пролежней, тем легче проходит и лечение.

Некроз проходит в несколько стадий:

• первая (начальная) стадия – нарушения целостности кожного покрова нет, наблюдается стойкая гиперемия, покраснение не исчезает после устранения сдавливающего фактора;
• вторая стадия, проявляющаяся поверхностным и неглубоким изменением целостности кожного покрова, которое распространяется и на подкожную клетчатку; покраснение при этом сопровождается и отслойкой эпидермиса с пузырьковыми образованиями и без них;
• стадия третья, при которой кожный покров разрушается до слоя мышц, иногда – проникает в толщу мышцы, внешне выглядит как глубокая сочащаяся рана;
• четвертая степень проявляется внешне как полость, обнажающая до кости нижележащие ткани.

Пролежням способствуют:

1. неправильный и недостаточный гигиенический уход за лежачим;
2. избыток массы тела (реже – дистрофия);
3. заболевания, приводящие к измененной трофике тканей, а также ;
4. анемия;
5. несбалансированное питание с недостатком белка;
6. соприкосновение кожи с сырыми поверхностями (редкая смена пеленок, подгузников, прокладок), отягощающееся недержанием мочи и кала;
7. стабильно высокая или низкая температуры тела;
8. повышенное потоотделение;
9. очень сухая кожа.

Лечение на 3 и 4 стадии сводится к хирургическому вмешательству (иссечение тканей, ампутация и т.д.).

К решающим факторам образования некроза тканей относят давление и время. Если более двух часов первый из них не устранен, вероятность образования пролежня почти стопроцентная.

Это связано с тем, что давление снаружи выше, чем в капиллярах. Если к пролежням присоединяется инфекция, состояние больного осложняется, возрастает вероятность появления , сепсиса и т.д.

Поэтому тяжелобольных и прикованных к постели рекомендуется переворачивать каждые 2 часа, в том числе и в ночное время.

Делать это необходимо, приподнимая тело больного над постелью, затем придавать ему одно из положений:

• полусидя или полулежа;
• на левом либо правом боку;
• на животе, если нет противопоказаний.

Смену положения чередуют, занося в специальный журнал. Пролежням подвержены не только лежачие, но и инвалиды-колясочники.

Правила ухода за ними аналогичны. Шкала Ватерлоу для оценки степени пролежней помогает предупредить развитие некрозных осложнений. Что это такое, и как ею пользоваться?

Оценочная шкала Ватерлоу

Шкала Ватерлоу – таблица оценки состояния пациента, где каждый пункт оценивается по баллам.

Ведется она медицинской сестрой. Затем результат суммируют, и исходя из результата выявляют риск развития некротических изменений кожных покровов пациента.

Оценка дается следующим параметрам:

Все 11 параметров шкалы Ватерлоу оцениваются, суммарный показатель баллов дает итоговый результат:

1. отсутствие риска пролежней — до 9 включительно;
2. существующий риск при оценке от 10 до 14;
3. 15 – 19 – риск развития пролежней по шкале Ватерлоу высокий;
4. от 20 баллов – наивысшая степень риска.

Заполнение листа сестрой должно проводиться ежедневно, даже в случае минимального количества баллов, которые дал первичный осмотр.

Индивидуальная оценка развития пролежней по шкале Ватерлоу позволяет предупредить осложнения, предприняв особые меры по уходу за пациентом.

Если некротические изменения начались, возможно назначение соответствующего лечения.

Заключение

Шкала Ватерлоу по пролежням – эффективный инструмент для предупреждения развитий осложнений у частично парализованных либо полностью прикованных к постели пациентов.

Чем старше больной, тем более увеличен риск некрозов. Но своевременная диагностика состояния и надлежащий уход с соблюдением всех гигиенических правил снижают вероятность появления пролежней.

Если заболевание человека является достаточно серьезным и подразумевает длительное ограничение подвижности, возрастает риск формирования пролежней – участков омертвевших тканей. Оценка риска их возникновения помогает подобрать наиболее подходящие методики ухода за больным и скорректировать имеющиеся недочеты.

Факторы риска

Пролежни чаще всего фиксируются у людей пожилого возраста, что объясняется в первую очередь возрастными изменениями в состоянии кожного покрова и обменных процессов. Однако вероятность их появления увеличивается при:

• Недостаточно верном уходе.
• Чрезмерном либо недостаточном весе.
• Сухости кожных покровов.
• Проблеме недержания (мочи либо кала).
• Недугах, провоцирующих нарушения питания тканей.
• Анемии.
• Колебании температурных показателей.
• Недостаточности питания (в частности, при дефиците белковой пищи).

На сегодняшний день медики применяют несколько методик (шкал), которые помогают определить риск образования пролежней. С их помощью можно выявить факторы, которые способствуют некрозу, и принять меры по их коррекции.

Шкала Norton

Шкала Нортона считается самой простой, с ее использованием можно быстро выявить степень риска формирования пролежней. Именно этот метод диагностики используется специалистами сестринского дела.

Шкала Norton:

Алгоритм использования данной таблицы очень прост: необходимо выбрать характеристики, описывающие состояние пациента, и записать баллы, которым они соответствуют. После чего полученные цифры суммируются.

Если полученная сумма равняется 14 баллам и менее, пациент автоматически входит в зону риска. Максимально высокая вероятность возникновения пролежней наблюдается при снижении количества баллов до 12 и менее.

Известна также расширенная шкала Нортона, она учитывает первоначальную шкалу (верхнюю таблицу), а также дополнение. Полный вариант такой таблицы:

Оценка степени риска развития пролежней в соответствии с этой таблицей также зависит от количества набранных баллов. Если в сумме получилась цифра 25 или менее, то вероятность возникновения омертвения очень высока.

Шкала Waterlow

При оценке вероятности формирования пролежней, шкала Ватерлоо считается более универсальным методом, ее широко применяют в различных отделениях ЛПУ (лечебно-профилактических учреждениях). Такая таблица включает большее количество критериев оценки, что помогает врачу определить факторы, которые влияют на формирование пролежней, и подобрать оптимальный алгоритм лечения либо профилактики:

Алгоритм использования данной таблицы довольно прост: нужно обвести баллы, описывающие состояние пациента на момент осмотра. Далее их нужно суммировать и сделать выводы о степени риска формирования пролежней. В частности, при результатах:

• 1–9 с большой долей вероятности пролежни не появятся.
• 10–14 риск возникновения некроза средний.
• 15–19, можно сделать вывод о повышенном уровне риска образования пролежней.
• выше 20 необходимо немедленно начинать противопролежневые мероприятия, чтобы купировать развитие некроза.

Обычно медики настаивают на ежедневном применении метода диагностики по шкале Waterlow в медучреждениях для оценки опасности образования пролежней, если больной прикован к постели.

Пролежни являются серьезной проблемой для пациентов, их родных и врачей. Именно поэтому своевременная оценка риска их возникновения очень важна, ведь она позволяет вовремя приступить к адекватному уходу.