Terapia de reemplazo hormonal para la menopausia: todos los pros y los contras. Terapia de reemplazo hormonal en la menopausia Terapia de reemplazo hormonal TRH

climatérico(del griego climaterio - un peldaño de una escalera) es un período de transición fisiológica en la vida de una mujer, durante el cual, en el contexto de los cambios en el cuerpo relacionados con la edad, dominan los procesos involutivos en el sistema reproductivo, caracterizado por el cese de Funciones generativas y menstruales. Como resultado, ocurre la menopausia, la última menstruación en la vida de una mujer, que determina el comienzo de una etapa de vida difícil llamada envejecimiento. Cada año, el número de mujeres de los grupos de mayor edad crece constantemente, y hoy en día alrededor del 10% de toda la población femenina son mujeres en edad posmenopáusica. Según las previsiones de la OMS, para 2030 habrá 1.200 millones de mujeres mayores de 50 años en el planeta. En consecuencia, el problema de mantener y fortalecer la salud, mejorar la calidad y la esperanza de vida de esta categoría de la población está adquiriendo, se podría decir, proporciones planetarias.

Es bien sabido que hoy en día se distinguen las siguientes fases de la menopausia:

- período de transición (es decir, el período de transición a la menopausia);

- menopausia - la fecha de la última menstruación;

- perimenopausia: incluye la premenopausia y 1 año después de la última menstruación;

- post menopausia.

Desde el punto de vista clínico, la identificación del período de transición y la perimenopausia es de suma importancia, ya que, dada la función hormonal en curso de los ovarios, se debe intentar preservarla el mayor tiempo posible en las mujeres, especialmente en ausencia de hormonas. -Patología ginecológica dependiente. Es importante tener en cuenta que la perimenopausia es uno de los períodos de transición más importantes en la vida de una mujer, que requiere atención cuidadosa y apoyo médico competente. Además, la mayoría de las mujeres quieren lucir elegantes a cualquier edad y tienen derecho a hacerlo. Después de todo, es durante el período de la perimenopausia que una mujer lleva el estilo de vida socialmente más activo. Sin embargo, al mismo tiempo, se observan síntomas vegetativos-vasculares y psicoemocionales manifiestos, lo que en la mayoría de los casos requiere la creación de programas de rehabilitación individuales y la corrección de drogas adecuada.

¿Cuáles son las características de la endocrinología de la menopausia?

La mayoría de los investigadores en el concepto moderno del envejecimiento reproductivo femenino otorgan el papel principal al agotamiento gradual del aparato folicular ovárico.

Se sabe que en el momento del nacimiento, hay alrededor de 2 millones de ovocitos en los ovarios de una niña, en el período puberal hay alrededor de 300-400 mil, y a la edad de 50 años, la mayoría de las mujeres tienen solo unos pocos cientos de ovocitos. ellos.

Con la edad, junto con el agotamiento de los folículos, también disminuye la expresión de los receptores de gonadotropina. Esto ayuda a reducir la sensibilidad de los ovarios a sus propios estímulos gonadotrópicos y reduce la frecuencia de los ciclos ovulatorios. En el momento de la menopausia, los cambios hormonales reflejan una disminución en la cantidad de folículos en los ovarios. Con un cambio en la regularidad de los ciclos (a la edad de aproximadamente 46 años), solo quedan disponibles unos pocos miles de folículos. A medida que se acerca la menopausia, el suministro de folículos es inferior a 1000, lo que no es suficiente para proporcionar los procesos hormonales cíclicos necesarios para la menstruación. Una disminución particularmente rápida en el número de folículos comienza a la edad de 37-38 años. Así, los cambios en el sistema hipotálamo-hipofisario asociados a una disminución de la función ovárica y de la fertilidad se producen muchos años antes de la menopausia, a partir de los 35-38 años. En este caso, se suelen mantener ciclos ovulatorios regulares.

Con una disminución en el número de folículos, hay una disminución selectiva en la secreción de inhibina B inmunorreactiva por los ovarios, que suele preceder a una disminución en la secreción de estradiol. Por tanto, un marcador precoz de menopausia previa es un aumento de los niveles de FSH, ya que existe una relación inversa entre inhibina y FSH. Dado que la secreción de LH no está interconectada con la inhibina, el aumento de LH ocurre más tarde y el grado de su aumento es menor que el de FSH.

Debido al aumento en la frecuencia de los ciclos anovulatorios, ya en el período premenopáusico (40-45 años), se interrumpe la biosíntesis de progesterona en los ovarios, lo que conduce al desarrollo de insuficiencia de la fase lútea (LFP). Un reflejo clínico de la función alterada de los ovarios en la premenopausia son los ciclos menstruales, que se caracterizan por la alternancia de retrasos en la menstruación de diversa duración con metrorragia. Cabe señalar que una sola determinación del nivel de hormonas gonadotrópicas (FSH, LH) y esteroides (E2, progesterona) en el suero sanguíneo es informativa solo para un ciclo determinado o un período de tiempo determinado. El hecho es que la misma mujer durante un año de premenopausia puede experimentar ciclos que son diferentes en características endocrinas: desde ovulatorios completos u ovulatorios con insuficiencia de fase lútea hasta anovulatorios; desde niveles normales de estradiol hasta reducidos u ocasionalmente elevados; niveles de FSH normales a elevados (> 30 UI/L). En consecuencia, en el endometrio puede haber una fase completa de secreción y atrofia o, más a menudo, hiperplasia del endometrio, según la función hormonal de los ovarios en el período más cercano al estudio del endometrio. Por lo tanto, el endometrio está influenciado por varias concentraciones de estrógenos y, en consecuencia, el estado del endometrio puede ser diferente, desde la fase de proliferación hasta la secreción o hiperplasia. Dadas las diversas características hormonales de la perimenopausia, algunos investigadores han intentado sistematizarlas con la asignación de varias fases de este período de transición (Tabla 1).

La secreción de estrógenos y progesterona por parte de los ovarios en la posmenopausia prácticamente se detiene. A pesar de esto, en todas las mujeres, el estradiol y la estrona se determinan en el suero sanguíneo. Se forman en los tejidos periféricos a partir de los andrógenos secretados por las glándulas suprarrenales. La mayoría de los estrógenos se derivan de la androstenediona, que es secretada principalmente por las glándulas suprarrenales y, en menor medida, por los ovarios. Ocurre predominantemente en músculo y tejido adiposo. En este sentido, con la obesidad aumentan los niveles de estrógeno en el suero sanguíneo, lo que en ausencia de progesterona aumenta el riesgo de procesos hiperplásicos y cáncer del cuerpo uterino. Las mujeres delgadas tienen niveles séricos de estrógeno más bajos, por lo que tienen un mayor riesgo de osteoporosis. Curiosamente, las manifestaciones clínicas del síndrome climatérico se observan en mujeres obesas incluso con altos niveles de estrógeno.

Así, el período perimenopáusico se caracteriza por los siguientes mecanismos fisiológicos:

1. Aceleración de los procesos de atresia folicular.

2. Un aumento en la frecuencia de anomalías cromosómicas en los óvulos.

3. Disminución y terminación de la fecundidad.

4. Disminución progresiva del nivel de inhibina B.

5. Aumento progresivo de los niveles de FSH.

6. Diversidad en la naturaleza de los ciclos menstruales:

- de regular a prolongada y meno-, metrorragia;

- de ciclos ovulatorios a SNL y anovulación;

- del hiperestrogenismo al hipoestrogenismo.

7. Reducción de la fase folicular de los ciclos.

En las mujeres posmenopáusicas, solo se encuentran folículos únicos en los ovarios, que luego desaparecen por completo, el nivel de estradiol disminuye progresivamente (< 80 пмоль/л), повышается концентрация ФСГ и ЛГ, причем содержание ФСГ значительно превышает таковое ЛГ. В постменопаузе яичники не прекращают синтез андрогенов в клетках теки и стромы, однако их основным источником в постменопаузе является кора надпочечников. Степень снижения уровня эстрадиола более выражена, чем эстрона, поэтому величина соотношения Е2/Е1 после менопаузы составляет менее 1.

La posmenopausia se caracteriza por los siguientes criterios hormonales:

- bajo nivel de estradiol (< 80 пмоль/л);

- el valor de la relación E2 / E1 es inferior a 1, es posible un hiperandrogenismo relativo;

— bajo nivel de GSPS;

- niveles extremadamente bajos de inhibina, especialmente tipo B.

¿Cuál es la complejidad del período de transición y la perimenopausia?

Desde un punto de vista clínico, es muy importante destacar el período de transición y la perimenopausia, cuando, por un lado, el médico debe decidir el inicio de la prevención y el tratamiento tanto no farmacológico como farmacológico de los trastornos menopáusicos propiamente dichos, por otro lado, comienza el desarrollo de una serie de enfermedades.

El período inicial de la perimenopausia se caracteriza por el predominio del déficit de progesterona sobre el de estrógeno (fig. 1). Esto se debe al aumento de los ciclos anovulatorios sin la formación de un cuerpo lúteo, lo que conduce a la aparición de deficiencia de progesterona. Como resultado, se produce un hiperestrogenismo relativo y es posible el desarrollo de patología dependiente de estrógenos (irregularidades menstruales, aparición y crecimiento de leiomiomas uterinos, hiperplasia endometrial, sangrado uterino disfuncional, enfermedades dishormonales de las glándulas mamarias, etc.).

Una disminución adicional en la actividad ovárica provoca una disminución en la producción de estrógenos, lo que se confirma en un estudio de laboratorio por una disminución en el nivel de estradiol y un aumento en la FSH. Clínicamente, la deficiencia de estrógenos se manifiesta en forma de trastornos menopáusicos vegetovasculares, psicoemocionales y metabólico-endocrinos.

Muy a menudo, se desarrollan trastornos urogenitales (incontinencia urinaria, procesos inflamatorios recurrentes crónicos, trastornos de la micción, disuria, etc.) y trastornos de la función sexual. No es costumbre hablar de esto, pero el problema sigue siendo agudo, lo que afecta negativamente la calidad de vida de una mujer a esta edad.

Así, el período de transición y la perimenopausia se caracterizan por fluctuaciones impredecibles en los niveles de hormonas sexuales. Al mismo tiempo, las manifestaciones clínicas de la función ovárica alterada en la fase de transición a la menopausia son los ciclos menstruales, que se caracterizan por algunos rasgos:

- la presencia de ciclos regulares hasta el inicio de la menopausia;

- alternancia de ciclos regulares con prolongados;

- menstruación retrasada (oligomenorrea) que dura de una semana a varios meses;

- alternancia de retrasos en la menstruación de varias duraciones con sangrado.

¿Cuáles son los objetivos de la terapia de reemplazo hormonal?

La terapia de reemplazo hormonal (TRH) se ha utilizado para la prevención y el tratamiento de los trastornos de la menopausia durante más de 60 años y, en la actualidad, es uno de los métodos de terapia mejor estudiados y ampliamente utilizados. Más de 100 millones de mujeres actualmente tienen experiencia con la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia. Sin embargo, la mayoría de los estudios han demostrado que en la relación "beneficio-riesgo" en pacientes que toman hormonas sexuales para el tratamiento de los trastornos de la menopausia durante un período corto, los beneficios ciertamente superan los riesgos. En la actualidad, nadie duda que la TRH es el estándar de oro de la terapia para pacientes que sufren de sofocos, sudores nocturnos, cambios atróficos en el tracto genitourinario, síndrome osteopénico y mejora la calidad de vida de este contingente de mujeres.

¿Cómo elegir el medicamento correcto al prescribir la terapia de reemplazo hormonal?

La selección de fármacos debe ser individual en relación a cada paciente, y deben tenerse en cuenta muchos parámetros: edad, estado actual (perimenopausia, posmenopausia y su duración), presencia de patología concomitante, antecedentes personales y familiares, índice de masa corporal, etc

Al elegir un medicamento, en primer lugar, se tiene en cuenta el régimen adecuado para el paciente.

Existen los siguientes modos de terapia de reemplazo hormonal:

- monoterapia, es decir, el uso de un esteroide;

- terapia de combinación.

La monoterapia con estrógenos solo se puede prescribir a pacientes después de una histerectomía total (histerectomía), a menos que esta operación se haya asociado con endometriosis (en estos casos, se prescribe una terapia combinada).

La terapia combinada se prescribe para mujeres con útero no extirpado, así como para aquellas que se han sometido a una histerectomía subtotal (amputación supravaginal del útero), ya que esta operación a menudo no excluye la preservación de una cierta cantidad de tejido endometrial.

Desarrollado cíclico Y modos monofásicos de TRH.

Modo cíclico la terapia combinada se usa en la perimenopausia y en la posmenopausia temprana (con el consentimiento de la mujer para mantener el sangrado menstrual). El cambio a la terapia hormonal de 28 días (fig. 2) eliminó las interrupciones de tratamiento de 7 días y, en consecuencia, la pérdida real de 1/4 del año del proceso de terapia de reemplazo hormonal, haciéndolo continuo.

Modo combinado monofásico prevé el cese del sangrado similar al menstrual con la transferencia del endometrio a una fase inactiva o un estado de atrofia. Con este fin, el modo mejoró el efecto del componente progestágeno, que el paciente recibe con estradiol constantemente.

Cabe señalar que un aumento del efecto progestágeno sobre el endometrio suele ir acompañado de sangrado intermenstrual o manchado, especialmente en los primeros meses o incluso años de ingreso. Por lo tanto, se recomienda comenzar la terapia de combinación monofásica 1-2 años después del inicio de la menopausia, es decir, ya en el contexto de cambios involutivos pronunciados en el endometrio, lo que reduce la probabilidad de sangrado y, por lo tanto, la negativa a continuar tomando el droga.

¿Cuáles son las últimas recomendaciones de la Sociedad Internacional de Menopausia con respecto a la terapia hormonal?

La Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) fue la primera organización en resaltar la importancia de la edad en el perfil de riesgo de la terapia hormonal en su declaración sobre la terapia hormonal en febrero de 2004 (documento actualizado en febrero de 2007). Además, los expertos de IMS señalaron una vez más el efecto positivo de la terapia hormonal en el tratamiento de las condiciones de deficiencia de estrógenos y la necesidad de prescribirla a todas las pacientes que lo necesiten.

Después de discutir los resultados de WHI (Iniciativa de Salud de la Mujer) y MWS (Estudio del Millón de Mujeres), el comité ejecutivo de la Sociedad Internacional de Menopausia hizo conclusiones y recomendaciones (primera discusión - diciembre de 2003, revisión - febrero, octubre de 2004, febrero de 2007 ):

1. Continuar con la práctica global previamente aceptada de terapia de reemplazo hormonal.

2. No se justifica reducir la duración de la terapia hormonal con su eficacia.

3. La terminación de la terapia de reemplazo hormonal puede contribuir a un aumento en la incidencia de enfermedades cardiovasculares.

4. La cuestión de la duración y/o finalización de la terapia de reemplazo hormonal se decide individualmente.

5. La terapia de reemplazo hormonal proporciona una reducción en la incidencia de cáncer colorrectal y fracturas, pero se asocia con un pequeño aumento en el riesgo de cáncer de mama, trombosis venosa profunda y tromboembolismo.

6. Los trastornos metabólicos, los tumores, las enfermedades cardiovasculares son típicos de todas las mujeres al final de la edad reproductiva, y no solo de las que reciben terapia de reemplazo hormonal.

7. Es útil combinar la terapia hormonal sustitutiva con otros fármacos (estatinas, anticoagulantes, etc.).

8. Ante el riesgo de trombosis, es preferible la vía de administración parenteral.

9. Los enfoques unificados para evaluar la eficacia de la terapia de reemplazo hormonal son imposibles: diferentes formulaciones y regímenes contribuyen a diferentes efectos tisulares y metabólicos.

10. Los resultados de los estudios de población son necesarios como orientación general. No deben extenderse a pacientes individuales.

¿Cuáles son las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Expertos de la Sociedad Internacional de Menopausia con respecto a las dosis de estrógeno en las preparaciones de TRH?

Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Expertos de la Sociedad Internacional de Menopausia (16-17 de febrero de 2004) con respecto a las dosis de estrógeno: dosis de estrógeno
debe ser lo más bajo posible y al mismo tiempo detener los síntomas de la menopausia. Las dosis iniciales recomendadas son:

- 0,5-1 mg de 17 β-estradiol;

- 0,3-0,45 mg de estrógenos equinos conjugados;

- 25-37,5 mcg de estradiol transdérmico (parche);

- 0,5 mcg de gel de estradiol.

Transcurridas 8-12 semanas desde el inicio del tratamiento, se debe reevaluar la sintomatología y, en caso necesario, se pueden revisar las dosis. En alrededor del 10% de los casos, pueden ser necesarias dosis más altas. Al mismo tiempo, las dosis deben revisarse de vez en cuando y reducirse cuando sea posible.

¿Qué componentes se utilizan para la terapia de reemplazo hormonal combinada?

Como componentes estrogénicos de la TRH, se recomienda el uso de estrógenos "naturales". Los estrógenos naturales son fármacos que tienen una estructura química idéntica al estradiol, que se sintetiza en el cuerpo de la mujer. Actualmente, el 17 β-estradiol y el valerato de estradiol se usan con mayor frecuencia para las formas orales en la práctica clínica de los países europeos.

El componente de progestágeno de la TRH se prescribe para proteger el endometrio y prevenir el desarrollo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Con la administración cíclica, los gestágenos deben prescribirse durante al menos 10 a 14 días cada mes. El principal requisito del componente progestágeno es su neutralidad metabólica, ya que es necesario que no reduzca el efecto cardioprotector de los estrógenos (didrogesterona).

Entonces, por ejemplo, la didrogesterona, que forma parte de Femoston, carece de efectos androgénicos y protege el endometrio de manera confiable.

¿Cuáles son las contraindicaciones para la terapia de reemplazo hormonal?

Recientemente, el número de contraindicaciones para la TRH ha disminuido y las contraindicaciones, que antes se consideraban absolutas, se han vuelto relativas. Esto se debe al hecho de que durante un cierto período, las contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales se transfirieron automáticamente a la TRH. Las principales diferencias entre estos 2 grupos de fármacos se encuentran en los tipos de estrógeno utilizados, así como en las dosis y tipos de progestágenos. Los anticonceptivos orales combinados usan estrógeno sintético, etinilestradiol, que no se usa para la TRH. Como parte de la TRH, los derivados de progesterona se usan con mayor frecuencia y, en los anticonceptivos orales, se usan derivados de la nortestosterona.

Contraindicaciones absolutas para la TRH están:

- sangrado del tracto genital de origen desconocido;

- cáncer de mama y de endometrio;

- hepatitis aguda;

- trombosis venosa profunda aguda;

- tumores no tratados de los órganos genitales y glándulas mamarias;

- Alergia a los ingredientes de la TRH;

- porfiria cutánea.

Las contraindicaciones para algunas hormonas sexuales deben destacarse por separado:

1) para estrógenos:

— cáncer de mama ER+ (antecedentes);

- cáncer de endometrio (en la historia);

- disfunción hepática grave;

- porfiria;

2) para gestágenos:

- meningioma.

Contraindicaciones relativas para la TRH:

- fibromas uterinos, endometriosis;

- migraña;

- trombosis venosa o embolia (en la historia);

- hipertrigliceridemia familiar;

- colelitiasis;

- epilepsia;

- cáncer de ovario (antecedentes).

Endometriosis: La monoterapia con estrógenos está contraindicada; sin embargo, es posible la terapia combinada de estrógenos y gestágenos con una dosis adecuada de progestágenos activos.

fibras uterinas: la terapia combinada está indicada para los fibromas uterinos de pequeño tamaño y curso asintomático. Las mujeres deben estar bajo supervisión especial; Se recomienda ecografía cada 3 meses. Según los datos disponibles hasta la fecha, la respuesta de los miomas a la TRH, así como a la monoterapia con progestágenos, depende en gran medida del predominio de los receptores de progesterona A o B en los ganglios miomatosos. Se ha establecido que, dependiendo de esto, se puede observar el crecimiento, la regresión o la reacción neutra de los nodos. El cuadro clínico y el tamaño de los ganglios en la ecografía atestiguan la reacción de los ganglios miomatosos a la TRH de un paciente en particular.

¿Qué examen se debe realizar antes de la cita de TRH?

Obligatorio antes de prescribir TRH para cada mujer son:

- colección de anamnesis (aclaración de los factores hereditarios, la naturaleza de las enfermedades somáticas, oncológicas transferidas, tromboembolismo, enfermedades del hígado, vasos sanguíneos, reacciones a los anticonceptivos orales combinados, etc.);

– examen ginecológico con oncocitología;

– Ultrasonido de los órganos genitales con una evaluación obligatoria del grosor y la estructura del endometrio;

- mamografía o ecografía de las glándulas mamarias.

Evaluación de datos de ultrasonido sobre el grosor del endometrio en la posmenopausia:

- espesor del endometrio hasta 4mm- la TRH no está contraindicada;

- espesor del endometrio 4 a 8 mm- biopsia del endometrio, así como el nombramiento de gestágenos durante 12-14 días y ultrasonido repetido en el quinto día de una reacción similar a la menstrual;

- espesor del endometrio más de 8mm- Está indicada la histeroscopia o legrado diagnóstico del endometrio con examen histológico del material.

Realizado según indicaciones. exámenes adicionales:

- análisis de sangre bioquímico (espectro de lípidos, glucosa);

- coagulograma;

- examen físico, determinación de los principales parámetros hemodinámicos (PA, pulso);

- examen hormonal: FSH, LH, estradiol, TSH, T3, T4;

– consulta de especialistas: neuropatólogo, cardiólogo, terapeuta, urólogo, endocrinólogo;

- densitometría.

¿Cómo monitorear la TRH?

El primer control debe realizarse 3 meses después del inicio de la terapia, luego cada 6 meses. En el contexto de tomar TRH, se muestra un estudio citomorfológico anual del epitelio cervical, ultrasonido de los órganos genitales y mamografía, así como una evaluación del metabolismo de los lípidos y los indicadores de coagulograma.

¿Cuándo se debe iniciar la TRH?

Después de discutir los resultados del estudio WHI y MWS, se concluyó que es necesario el inicio temprano de la TRH. En el 12º Congreso Mundial de Ginecología Endocrina en 2006, se llevó a cabo una auditoría de la Iniciativa de Salud de la Mujer y el Estudio del Millón de Mujeres y se demostró la necesidad del inicio temprano de la TRH al comienzo del período de transición a la menopausia, perimenopausia y posmenopausia temprana. "Este enfoque para iniciar la TRH proporcionará todas esas propiedades útiles de la TRH, que se describieron hace 20 años, en particular, la prevención de enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos. Lo principal es el momento y luego una ventana de posibilidades terapéuticas". se abre

Hasta la fecha, el momento más óptimo para iniciar la TRH es la premenopausia. Teniendo en cuenta la presencia de hiperestrogenismo relativo en este período, incluso en el contexto de una disminución absoluta de los niveles de estrógeno, es razonable utilizar Femoston 1/10 como fármaco de partida, que contiene 1 mg de 17 β-estradiol y 10 mg de didrogesterona. y es el fármaco más adecuado para iniciar la TRH en la perimenopausia de acuerdo con los requisitos modernos para el uso de dosis bajas de estrógenos.

¿Cuáles son las características del comienzo de la TRH según el estado del endometrio?

Inicio de la TRH en la perimenopausia:

1. Persiste la menstruación regular, no hay problemas del endometrio dependientes de los estrógenos (estructura normal del endometrio): el tratamiento con Femoston 1/10 debe iniciarse desde el 1er día del ciclo menstrual.

2. Retrasos en la menstruación hasta 1-3 meses, no hay problemas del endometrio dependientes de los estrógenos (estructura normal del endometrio): "legrado hormonal" - gestágenos durante 10-14 días (por ejemplo, Dufaston 10 mg 2 veces al día), luego a partir del 1- º día de la menstruación - Femoston 1/10.

3. Retraso de la menstruación hasta 1-3 meses, problemas de endometrio dependientes de estrógenos (sangrado uterino disfuncional, endometriosis, fibromioma uterino, hiperplasia endometrial): tratamiento de condiciones dependientes de estrógenos bajo control del estado histológico del endometrio y control ecográfico ( terapia antiinflamatoria; Dufaston 20-30 mg/día .del 5 (11) al 25 día de la MC 6-9 meses). La decisión sobre la posibilidad de usar TRH se toma individualmente.

Si los síntomas de la menopausia persisten mientras toma un medicamento cíclico de dosis baja Femoston 1/10, cambie a un medicamento con una dosis más alta de estrógenos (2 mg), por ejemplo, Femoston 2/10, etc.

Inicio de TRH en mujeres posmenopáusicas (ausencia de menstruación durante 12 meses):

1. La estructura normal del endometrio, su grosor, determinado por ultrasonido (M-echo), es inferior a 4 mm: Femoston conti 1/5 u otros medicamentos posmenopáusicos de cualquier día.

2. La estructura normal del endometrio, su grosor, determinado por ultrasonido (M-echo), es más de 4 mm: biopsia endometrial y, en ausencia de patología, legrado hormonal durante 10-14 días (Dufaston 10 mg 2 veces al día), luego Femoston conti 1/5 u otros medicamentos posmenopáusicos.

3. Cambios en el endometrio (hiperplasia, pólipos), su grosor, determinado por ultrasonido (M-eco), es más de 5 mm: histeroscopia o curetaje de diagnóstico con examen histológico del endometrio y tratamiento de condiciones patológicas.

¿Cómo cambiar de TRH cíclica a monofásica?

Si la edad de la mujer corresponde al período posmenopáusico (más de 50 años), no hay sangrado similar al menstrual (o una disminución significativa en su número y duración), el grosor del endometrio (signos de ultrasonido) es inferior a 4 mm, entonces es posible cambiar de TRH cíclica a monofásica. Cuando cambie de un régimen cíclico (por ejemplo, Femoston 1/10 o 2/10) a una toma monofásica de un medicamento monofásico (por ejemplo, Femoston Conti), debe comenzar al final de la fase de estrógeno-progestina sin interrupción en tomando las tabletas.

En Europa, en el arsenal de los médicos existe una gama bastante amplia de medicamentos para la TRH, lo que hace posible un enfoque individual para prescribir tanto el componente de estrógeno como el componente de progestágeno, la elección de las vías de administración y la dosis requerida, tomando en cuenta el estado de salud particular de cada mujer.

Por lo tanto, en manos de un médico competente que tenga una amplia gama de preparaciones de TRH, guiado por los principios de un enfoque individual en su elección y monitoreando constantemente la salud del paciente, teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio, los beneficios de usar la TRH aún prevalecer sobre el riesgo.

Bibliografía

1. Libro de texto de Ginecología Perimenopáusica / Ed. por N. Santoro, S.R. Goldstein. - Grupo Editorial El Partenón, 2003. - 164 s.

2. Medicina de la menopausia / Ed. vicepresidente Smetnik. - M., 2006. - 847 p.

3. El Manejo Integral de la Menopausia / Ed. por BA Eskin. - Cuarta edición. - The Parthenon Publishing Group, 2000. - 311 s.

4. Stoppard M. Menopausia. La guía práctica completa para gestionar tu vida y mantener el bienestar físico y emocional. - Londres: Dorling Kindersley Limited, 1995. - 219 s.

5. Menopausia. Conceptos Actuales / Ed. por C. N. Purandare. - FOGSI, 2006. - 277 s.

6. Keating F.S.J., Manassiev N., Stevenson J.C. Estrógenos y Osteoporosis // Menopausia: Biología y Patología / E d. por R. A. Lobo, J. Kelsey y R. Marcus. - San Diego; Tokio: Academic Press, 2000. - P. 509-534.

7. Pitkin J. Cumplimiento de la terapia de reemplazo de estrógenos: ediciones actuales 2002. No. 5 (Suplemento 2). - Pág. 12-19.

8. Rosano GMC, Mercuro G., Vitale C. et al. Cómo las progestinas influyen en el efecto cardiovascular de la terapia de reemplazo hormonal // Endocrinología ginecológica. - 2001. - N° 6, vol. 15. - Pág. 9-17.

9. Schindler A. E. Progestágenos y cáncer de endometrio // Endocrinología ginecológica. - 2001. - N° 6, vol. 15. - Pág. 29-36.

10 Schneider HPG. La opinión de la Sociedad Internacional de Menopausia sobre la Iniciativa de Salud de la Mujer // Climatérico.- 2002.- No. 5.- P. 211-216.

11. Tosteson A.N.A. Análisis de Decisión Aplicado a la Terapia de Reemplazo Hormonal Posmenopáusica // Menopausia: Biología y Patología / Ed. por R. A. Lobo, J. Kelsey y R. Marcus). - San Diego; Tokio: Academic Press, 2000. - P. 649-655.

12. Grupo de redacción para investigadores de la Iniciativa de Salud de la Mujer Riesgos y beneficios del estrógeno más progestina en mujeres posmenopáusicas sanas: resultados principales del ensayo controlado aleatorio de la Iniciativa de Salud de la Mujer // JAMA. - 2002. - 288. - 321-33.

13. Comité Directivo de la Iniciativa de Salud de la Mujer. Efectos del estrógeno equino conjugado en mujeres posmenopáusicas con histerectomía // JAMA. - 2004. -291. - 1701-12.

14. Manson J. E., Hsia J., Johnson K. C. et al Estrógenos más progestina y el riesgo de enfermedad coronaria // N. Engl. J.Med. - 2003. - 349. - 523-34.

15. Hsia J., Langer R.D., Manson J.E. et al. Estrógenos equinos conjugados y cardiopatía coronaria: Iniciativa de salud de la mujer Estrógenos equinos conjugados // Arth. Intern. Med. - 2006. - 166. - 357-65.

16. Recomendaciones prácticas para la terapia de reemplazo hormonal en la peri y posmenopausia // Climaterio. - 2004. - vol. 7.- Pág. 210-216.

17. Rossouw J.E., Prentice R.L., Manson J.E. et al. Terapia hormonal posmenopáusica y riesgo de enfermedad cardiovascular por edad y años desde la menopausia // JAMA. - 2007. - 297. - 1465-77.

18. Pines A., Strude D., Birkhauser M. Terapia hormonal y enfermedad cardiovascular en la posmenopausia temprana: revisión de los datos de WHI. Sociedad Internacional de Menopausia, 2007.

Con la edad, el nivel de estrógeno en el cuerpo de una mujer comienza a disminuir. Esto conduce a una serie de síntomas que causan molestias. Este es un aumento de la grasa subcutánea, hipertensión, sequedad de la mucosa genital, incontinencia urinaria. Los medicamentos pueden ayudar a evitar una condición tan desagradable. Los medicamentos pueden eliminar y reducir el riesgo de complicaciones asociadas con el período de la menopausia. Dichos medicamentos incluyen Klimonorm, Klimadinon, Femoston, Angelik. Con extrema precaución, se debe realizar la TRH de una nueva generación, solo un ginecólogo calificado puede prescribir.

¿No quieres tomar hormonas para la menopausia?

Si la terapia de reemplazo hormonal está contraindicada para ti o no quieres usarla por otros motivos, pregunta a tu ginecólogo sobre la posibilidad de tomar una no hormonal. El complejo de polipéptidos de bajo peso molecular en la composición del fármaco normaliza la función de la hipófisis y el equilibrio hormonal, aliviando así las incómodas manifestaciones de la menopausia: sofocos, sudoración excesiva, dolor de cabeza, palpitaciones, trastornos del sueño e inestabilidad emocional. Los estudios dobles controlados con placebo realizados mostraron una disminución significativa en la gravedad de los trastornos menopáusicos durante el curso del tratamiento con Pineamin. El curso recomendado es de 10 días y se lleva a cabo bajo supervisión médica. Póngase en contacto con su ginecólogo para obtener más información sobre el tratamiento del síndrome de la menopausia con el innovador medicamento Pineamin.

Forma de liberación de la droga "Klimonorm"

El medicamento pertenece a los medicamentos antimenopáusicos. Está hecho en forma de gragea de dos tipos. El primer tipo de gragea es amarilla. La sustancia principal en la composición es valerato de estradiol 2 mg. El segundo tipo de gragea es marrón. El componente principal es valerato de estradiol 2 mg y levonorgestrel 150 mcg. El medicamento se envasa en ampollas de 9 o 12 piezas cada una.

Con la ayuda de este medicamento, la TRH a menudo se realiza con la menopausia. Los medicamentos de nueva generación tienen buenas críticas en la mayoría de los casos. Los efectos secundarios no se desarrollan si sigue las recomendaciones del médico.

El efecto de la droga "Klimonorm"

"Klimonorm" es un medicamento combinado que se prescribe para eliminar los síntomas de la menopausia y consiste en estrógeno y progestágeno. Una vez en el cuerpo, la sustancia valerato de estradiol se convierte en estradiol de origen natural. La sustancia levonorgestrel añadida al fármaco principal es la prevención del cáncer de endometrio y la hiperplasia. Debido a la composición única y al régimen especial de administración, es posible restaurar el ciclo menstrual en mujeres con útero no extirpado después del tratamiento.

El estradiol reemplaza completamente el estrógeno natural en el cuerpo en el momento en que ocurre la menopausia. Ayuda a hacer frente a los problemas vegetativos y psicológicos que se producen durante la menopausia. También es posible ralentizar la formación de arrugas y aumentar el contenido de colágeno en la piel durante la TRH con la menopausia. Los medicamentos ayudan a reducir el colesterol total y reducen el riesgo de enfermedad intestinal.

Farmacocinética

Cuando se toma por vía oral, el medicamento se absorbe en el estómago en un período corto. En el cuerpo, la droga se metaboliza para formar estradiol y estrol. Ya dentro de dos horas, se observa la actividad máxima del agente en plasma. La sustancia levonorgestrel se une casi al 100 % a la albúmina sanguínea. Se excreta en la orina y un poco en la bilis. Con especial atención, es necesario seleccionar medicamentos para TRH con menopausia. Las drogas en el nivel 1 se consideran potentes y pueden mejorar significativamente la condición del sexo débil después de 40 años. El medicamento "Klimonorm" también pertenece a los medicamentos de este grupo.

Indicaciones y contraindicaciones

El medicamento se puede usar en los siguientes casos:

• terapia de reemplazo hormonal para la menopausia;
• cambios involutivos en la piel y membrana mucosa del sistema genitourinario;
• estrógeno insuficiente durante la menopausia;
• medidas preventivas para la osteoporosis;
• normalización del ciclo mensual;
• proceso de tratamiento para la amenorrea primaria y secundaria.

Contraindicaciones:

• sangrado no asociado con la menstruación;
• amamantamiento;
• condiciones precancerosas y cancerosas dependientes de hormonas;
• cáncer de mama;
• enfermedad del higado;
• trombosis aguda y tromboflebitis;
• hipotensión;
• enfermedad uterina

La TRH no siempre está indicada para la menopausia. Los medicamentos de nueva generación (la lista se presenta arriba) se prescriben solo si la menopausia va acompañada de un deterioro significativo en el bienestar de la mujer.

Dosis

Si todavía tiene períodos, entonces el tratamiento debe comenzar el quinto día del ciclo. Con amenorrea y menopausia, el proceso de tratamiento puede iniciarse en cualquier momento del ciclo, con exclusión del embarazo. Un paquete con el medicamento "Klimonorm" está diseñado para una ingesta de 21 días. La herramienta se bebe de acuerdo con el siguiente algoritmo:

• los primeros 9 días una mujer toma pastillas amarillas;
• los próximos 12 días - grageas marrones;

Después del tratamiento, aparece la menstruación, generalmente al segundo o tercer día después de tomar la última dosis del medicamento. Hay un descanso de siete días y luego debe beber el siguiente paquete. La gragea debe tomarse sin masticar y lavarse con agua. Es necesario tomar el remedio en un momento determinado, sin faltar.

Es imperativo adherirse al esquema de TRH para la menopausia. Los medicamentos de nueva generación pueden tener críticas negativas. No será posible lograr el efecto deseado si olvida tomar las píldoras a tiempo.

En caso de sobredosis, pueden ocurrir fenómenos desagradables como indigestión, vómitos y sangrado que no están asociados con la menstruación. No existe un antídoto específico para el fármaco. En caso de sobredosis, se prescribe un tratamiento sintomático.

La droga "Femoston"

El medicamento pertenece al grupo de medicamentos antimenopáusicos. Disponible en forma de tabletas de dos tipos. En el paquete puede encontrar pastillas blancas con una cubierta de película. La sustancia principal es el estradiol a una dosis de 2 mg. Además, el primer tipo incluye tabletas grises. La composición contiene estradiol 1 mg y didrogesterona 10 mg. El producto se envasa en blisters de 14 piezas cada uno. El segundo tipo incluye tabletas rosas, que contienen estradiol 2 mg.

Con la ayuda de esta herramienta, a menudo se lleva a cabo una terapia de reemplazo. Se seleccionan con especial atención, si estamos hablando de TRH con menopausia, medicamentos. Comentarios "Femoston" tiene tanto positivos como negativos. Las buenas palabras aún prevalecen. El medicamento puede eliminar muchas manifestaciones de la menopausia.

Acción

"Femoston" es un medicamento combinado de dos fases para el tratamiento de la posmenopausia. Ambos componentes de la droga son análogos de las hormonas sexuales femeninas progesterona y estradiol. Este último repone el suministro de estrógenos durante la menopausia, elimina los síntomas de naturaleza vegetativa y psicoemocional y previene el desarrollo de osteoporosis.

La didrogesterona es un progestágeno que reduce el riesgo de hiperplasia y cáncer de útero. Esta sustancia tiene actividad estrogénica, androgénica, anabólica y glucocorticoide. Cuando ingresa al estómago, se absorbe rápidamente allí y luego se metaboliza por completo. Si la TRH está indicada para la menopausia, se deben usar primero Femoston y Klimonorm.

Indicaciones y contraindicaciones

El medicamento se usa en tales casos:

• TRH durante la menopausia y después de la cirugía;
• prevención de la osteoporosis, que está asociada con la menopausia

Contraindicaciones:

• el embarazo;
• lactancia;
• cáncer de mama;
• tumores malignos que dependen de hormonas;
• porfiria;
• trombosis y tromboflebitis;
• hipersensibilidad a los componentes;
• diabetes;
• hipertensión;
• hiperplasia endometrial;
• migraña.

Ayudará a mejorar el bienestar de la TRH con la menopausia. Las revisiones de medicamentos son en su mayoría positivas. Sin embargo, no deben usarse sin consultar primero a un médico.

Dosis

Las tabletas de Femoston que contienen estradiol en una dosis de 1 mg se toman una vez al día a la misma hora. El tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con un esquema especial. En los primeros 14 días es necesario tomar tabletas blancas. En los 14 días restantes, un medicamento de tinte gris.

Las tabletas rosadas que contienen estradiol 2 mg se beben durante 14 días. Para las mujeres que aún no han roto el ciclo menstrual, el tratamiento debe comenzar el primer día de sangrado. Para pacientes con ciclo irregular, el medicamento se prescribe después de un tratamiento de dos semanas con progestágeno. Para todos los demás, en ausencia de menstruación, puede comenzar a tomar el medicamento cualquier día. Es necesario seguir el régimen de tratamiento para obtener resultados positivos de TRH con menopausia. Los medicamentos de nueva generación ayudarán a que una mujer se sienta bien y prolongue su juventud.

La droga "Klimadinon"

El medicamento se refiere a los medios para mejorar el bienestar durante la menopausia. Tiene una composición fitoterapéutica. Disponible en forma de tabletas y gotas. Tabletas rosadas con un tinte marrón. La composición contiene extracto seco de cimicifuga 20 mg. Las gotas contienen un extracto líquido de cimicifuga 12 mg. Las gotas tienen un tinte marrón claro y huelen a madera fresca.

Indicaciones:

• trastornos vegetativos-vasculares asociados con síntomas menopáusicos.

Contraindicaciones:

• tumores dependientes de hormonas;
• intolerancia hereditaria a la lactosa;
• alcoholismo;
• hipersensibilidad a los componentes.

Es necesario estudiar cuidadosamente las instrucciones antes de comenzar la TRH con la menopausia. Las preparaciones (parche, gotas, grageas) deben usarse solo por recomendación de un ginecólogo.

El medicamento "Klimadinon" se prescribe una tableta o 30 gotas dos veces al día. Es deseable pasar la terapia al mismo tiempo. El curso del tratamiento depende de las características individuales del organismo.

La preparación "Angelik"

Se refiere a los medios que se utilizan para tratar la menopausia. Disponible en forma de tabletas de color rosa grisáceo. La composición del medicamento incluye estradiol 1 mg y drospirenona 2 mg. El producto se envasa en blisters de 28 piezas cada uno. El especialista le dirá cómo realizar correctamente la TRH con la menopausia. Los medicamentos de nueva generación no deben utilizarse sin consulta previa. puede ser tanto beneficioso como perjudicial.

El medicamento tiene las siguientes indicaciones:

• terapia de reemplazo hormonal durante la menopausia;
• prevención de la osteoporosis en la menopausia.

Contraindicaciones:

• sangrado de la vagina de origen desconocido;
• cáncer de mama;
• diabetes;
• hipertensión;
• trombosis.

Dosis del medicamento "Angelik"

Un paquete está diseñado para 28 días de admisión. Se debe tomar una tableta al día. Es mejor beber el medicamento al mismo tiempo, sin masticar y beber agua. El tratamiento debe llevarse a cabo sin lagunas. Descuidar las recomendaciones no solo no traerá un resultado positivo, sino que también puede provocar sangrado vaginal. Solo la adherencia adecuada al esquema ayudará a normalizar el ciclo menstrual en el proceso de realizar la TRH con la menopausia.

Las drogas de nueva generación ("Angelik", "Klimonorm", "Klimadinon", "Femoston") tienen una composición única, gracias a la cual es posible restaurar a la mujer.

Yeso "Klimara"

Este medicamento está disponible en forma de parche que contiene 3,8 mg de estradiol. Se pega una herramienta de forma ovalada a un área de la piel escondida debajo de la ropa. En el proceso de uso del parche, se libera el ingrediente activo, mejorando la condición de la mujer. A los 7 días se debe retirar el producto y pegar uno nuevo en otra zona.

Los efectos secundarios del uso del parche se desarrollan muy raramente. A pesar de esto, el agente hormonal debe usarse solo después de consultar con el médico.

Terapia de reemplazo hormonal: ¿una panacea u otro homenaje a la moda?

M. V. Maiorov, Consulta de mujeres del policlínico de la ciudad No. 5 de Kharkov

"Sapiens nil afirmante, quod non probet"
("Un hombre sabio no afirma nada sin evidencia", Lat.)

“¡Una vez más estas hormonas dañinas!” exclaman los pacientes de mentalidad negativa. "¡Gran efecto! ¡Son aceptados por muchas ex estrellas de Hollywood, permaneciendo jóvenes, hermosos y sexualmente irresistibles! ¡Prácticamente sin efectos secundarios! ¡Magníficas perspectivas para un uso generalizado! .. ”- admiran los médicos entusiastas. “El método es interesante y, quizás, útil, pero aún así, “Dios salva la caja fuerte”. Podemos aprender acerca de los efectos indeseables solo después de unos pocos años, como ha sucedido más de una vez. ¿Vale la pena el riesgo? - resumir médicos escépticos cautelosos. ¿Quién tiene razón?

Por supuesto, “Suum quisque iudicium habet” (“Cada uno tiene su propio juicio”), aunque, como sabéis, “Verum plus uno esse non potest” (“No puede haber más de una verdad”). La búsqueda de esta verdad es un problema bastante difícil.

La esperanza de vida reproductiva de una mujer, a diferencia de un hombre, es limitada. Hablando en sentido figurado, los relojes biológicos de las mujeres están programados y, en palabras de Welldon (1988), "mientras que los hombres tienen la propiedad total de sus órganos reproductivos, las mujeres solo los alquilan temporalmente". El plazo de arrendamiento termina con el inicio de la menopausia.

La menopausia (MP), es decir, la última menstruación espontánea, en los países europeos ocurre en mujeres entre 45 y 54 años (más a menudo alrededor de los 50 años) y depende de muchos factores, incluida la edad del nacimiento del primer hijo, el número de nacimientos, la duración del ciclo menstrual y la lactancia, el tabaquismo, el clima, factores genéticos, etc. (Leush S. S. et al., 2002). Entonces, por ejemplo, con ciclos menstruales cortos, la MP llega antes, la toma de anticonceptivos hormonales contribuye a su aparición más tardía. (Smetnik V.P. et al., 2001) etc. Según las previsiones de la OMS, para el año 2015, el 46% de la población femenina del planeta tendrá más de 45 años, y el 85% de ellas (!) se encontrará con problemas de menopausia.

Es necesario adherirse a la siguiente terminología y clasificación de los estados descritos. La perimenopausia es un período de disminución de la función ovárica relacionada con la edad, principalmente después de los 45 años, incluida la premenopausia y un año después de la menopausia o 2 años después de la última menstruación espontánea. La menopausia es la última menstruación independiente debido a la función del sistema reproductivo. Su fecha se establece retrospectivamente, después de 12 meses de ausencia de la menstruación. La MP temprana ocurre a la edad de 41-45 años, la MP tardía, después de los 55 años, la posmenopausia, un período de la vida de una mujer que ocurre 1 año después de la última menstruación y continúa hasta la vejez (según las últimas opiniones gerontológicas, hasta 70 años). MP quirúrgico Ocurre después de una ooforectomía o histerectomía bilateral con extirpación de los apéndices.

Según la mayoría de los investigadores, la MP se considera prematura si ocurre en mujeres menores de 40 años. Sus causas pueden ser: disgenesia gonadal, factores genéticos (más a menudo, síndrome de Turner), insuficiencia ovárica prematura ("síndrome de ovario desperdiciado", síndrome de ovario resistente, amenorrea hipergonadotrópica), trastornos autoinmunes, exposición a toxinas, virus, radiación y quimioterapia, etc. ., así como las intervenciones quirúrgicas que provocan MP quirúrgica.

El período de transición de una mujer se caracteriza por cambios hormonales pronunciados. En la premenopausia, la función del sistema reproductivo se desvanece, la cantidad de folículos disminuye, aumenta su resistencia a la influencia de las hormonas pituitarias y comienzan a prevalecer los ciclos anovulatorios. Se altera el proceso de foliculogénesis, se observa atresia y muerte de células productoras de esteroides. Todo esto, mucho antes del inicio de la MP, contribuye a una disminución de la secreción de progesterona y luego a una disminución de la síntesis de inhibina inmunorreactiva y estradiol. Dado que existe una relación inversa entre los niveles de inhibina y la hormona estimulante del folículo (FSH), una disminución de los niveles de inhibina, que suele preceder a una disminución de estradiol, conduce a un aumento de los niveles de FSH en la sangre. El nivel de hormona luteinizante (LH) se eleva en menor medida y más tarde que la FSH. Los niveles de FSH y LH alcanzan su punto máximo de 2 a 3 años después del último período menstrual y luego comienzan a disminuir gradualmente. Con la suposición existente sobre el inicio prematuro de la menopausia, es informativo estudiar el nivel de FSH, que es un marcador temprano de la próxima MP. Después del final de la perimenopausia, cuando se detiene la fluctuación de las hormonas ováricas, el nivel de estrógeno es constantemente bajo. Al mismo tiempo, la producción de testosterona aumenta debido a la estimulación de las células intersticiales por las hormonas gonadotrópicas, cuyo nivel aumenta durante la menopausia. Hay "hiperandrogenismo relativo".

Estos cambios conducen a una serie de "molestias climatéricas" características, a menudo dependientes de los estrógenos: síntomas vasomotores (sofocos, escalofríos, sudores nocturnos, palpitaciones, cardialgia, presión arterial inestable), mialgia y artralgia, irritabilidad, debilidad, somnolencia, estado de ánimo oscilaciones y sensación de ansiedad, micción frecuente (especialmente por la noche), sequedad severa de las membranas mucosas del tracto urogenital (hasta procesos atróficos), disminución de la libido, depresión, anorexia, insomnio, etc.

Un cambio en la relación estrógeno/andrógeno en algunas mujeres se manifiesta por síntomas de hiperandrogenismo (vello corporal excesivo, cambio de voz, acné). La deficiencia de estrógeno conduce a la degeneración de las fibras de colágeno, las glándulas sebáceas y sudoríparas, la esclerosis de los vasos sanguíneos de la piel, lo que provoca el envejecimiento de la piel, las uñas y el cabello quebradizos y la alopecia. La osteoporosis posmenopáusica aumenta el riesgo de fracturas óseas y pérdida de dientes en un 30%. Aumenta significativamente el riesgo de enfermedad coronaria e hipertensión. Todo esto, naturalmente, empeora significativamente no solo la calidad de vida, sino también su duración.

Habiendo tratado de encontrar una respuesta a la pregunta sacramental "¿quién tiene la culpa?", Pasemos a la no menos sacramental y muy relevante: "¿qué hacer?"

Dado que la MP es una condición de deficiencia de hormonas, el "estándar de oro" para la prevención y el tratamiento de los trastornos de la menopausia es reconocido mundialmente como la terapia de reemplazo hormonal (TRH), que es un método patogénico. La frecuencia de uso de TRH varía significativamente en diferentes países europeos, debido a la situación económica, así como a las tradiciones culturales y domésticas. Por ejemplo, en Francia y Suecia, la TRH es utilizada por una de cada tres mujeres.

En los últimos años, ha habido una tendencia positiva en relación con la TRH no solo para los médicos ucranianos, sino también para los pacientes domésticos.

Según A. G. Reznikov (1999, 20002), principios básicos de la TRH son como sigue:

1. Administración de dosis mínimamente efectivas de hormonas. No se trata de reponer la función fisiológica de los ovarios en la edad reproductiva, sino de mantener el trofismo tisular, prevenir y eliminar los trastornos menopáusicos y menopáusicos.
2. Uso de estrógenos naturales. Los estrógenos sintéticos (etinilestradiol) no se usan para la TRH, ya que en mujeres en edad reproductiva tardía y posmenopáusica, son posibles sus efectos hipertensivos, hepatotóxicos y trombogénicos. Los estrógenos naturales para uso sistémico (preparados de estradiol y estrona) se incluyen en el ciclo metabólico hormonal normal. El estriol de estrógeno débil se usa principalmente para el tratamiento local de trastornos tróficos (administración vaginal).
3. Combinación de estrógenos con progestágenos. Un aumento en la frecuencia de procesos hiperplásicos endometriales es un resultado natural de la monoterapia con estrógenos, que en su forma pura se usa solo en mujeres con útero extirpado. Con un útero preservado, es obligatorio agregar progestina al estrógeno durante 10-12 días una vez al mes o 14 días una vez cada 3 meses (Tabla 1). Debido a esto, se produce una transformación secretora cíclica y un rechazo de las capas superficiales del endometrio, lo que evita sus cambios atípicos.
4. La duración del tratamiento es de 5 a 8 años. Para garantizar resultados óptimos, el uso de preparaciones de TRH debe ser lo suficientemente prolongado. 5-8 años son los plazos que garantizan la máxima seguridad de los medicamentos TRH, principalmente en relación al riesgo de cáncer de mama. A menudo, este tratamiento se lleva a cabo durante más tiempo, pero luego es necesaria una supervisión médica más cuidadosa.
5. La oportunidad de la designación de HRT. Cabe señalar que, en algunos casos, la TRH puede detener de manera bastante realista el desarrollo de las consecuencias patológicas de la deficiencia de estrógenos, sin proporcionar restitución. Pero detener el desarrollo de la osteoporosis, ralentizarlo y, más aún, prevenirlo, solo es posible si el inicio oportuno y la duración suficiente de la TRH.

Tabla 1. La dosis diaria de gestágenos requerida para un efecto protector sobre el endometrio durante la TRH
(según Birkhauser M. H., 1996; Devroey P. et al., 1989)

Tipos de gestágenos	Dosis diaria (mg) para uso cíclico 10-14 días / 1-3 meses	Dosis diaria (mg) con uso constante
1. Oral:
progesterona natural micronizada;	200	100
acetato de medroxiprogesterona;	5–10	2,5
medrogestón;	5	-
didrogestón (dufastón);	10–20	10
acetato de ciproterona;	1	1
acetato de noretisterona;	1–2,5	0, 35
norgestrel;	0,15	-
levonorgestrel;	0,075	-
desogestrel	0,15	-
2. Transdérmico
acetato de noretisterona	0,25	-
3. vaginales
progesterona natural micronizada	200	100

La clasificación moderna de los medicamentos utilizados para el tratamiento de los trastornos de la menopausia y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica es la siguiente (Kompaniets O., 2003):

1. TRH tradicional:
   • estrógenos "puros" (conjugados, estradiol-17-β, valerato de estradiol);
   • terapia combinada de estrógeno y progestágeno (modo cíclico o continuo)
   • Terapia combinada de estrógenos y andrógenos.
2. Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos - SERM; raloxifeno.
3. Reguladores selectivos de tejidos de la actividad estrogénica (gonadomiméticos con efectos estrogénicos, gestágenos y androgénicos) - STEAR; tibolona.

Cabe señalar que junto con el método oral tradicional de uso de medicamentos, existen vías parenterales alternativas para los componentes individuales de la TRH: vaginal (en forma de crema y ovulos), transdérmica (parche, gel) y también en forma de implantes subcutáneos.

Las indicaciones y contraindicaciones para el uso de la TRH deben estar claramente definidas, tal como lo define la Conferencia Europea de Coordinación sobre el problema de la menopausia (Suiza, 1996).

Contraindicaciones absolutas para el nombramiento de TRH:

• antecedentes de cáncer de mama;
• enfermedades hepáticas agudas y violaciones graves de su función;
• porfiria;
• antecedentes de cáncer de endometrio;
• tumores dependientes de estrógenos;
• meningioma

El nombramiento de TRH es obligatorio para:

• trastornos vegetativos-vasculares;
• trastornos urogenitales (vulvitis atrófica y colpitis, incontinencia urinaria, infecciones del tracto urinario);
• Trastornos cíclicos perimenopáusicos.

El nombramiento de TRH es deseable para:

• trastornos metabólicos y endocrinos;
• estados depresivos y otros trastornos psicoemocionales;
• dolor muscular y dolor en las articulaciones;
• cambios atróficos en el epitelio de la cavidad oral, piel y conjuntiva.

Indicaciones para el uso de TRH con fines profilácticos:

• disfunción ovárica y oligoamenorrea (síndrome de Turner, anorexia psicógena, etc.) en la historia;
• menopausia precoz (quirúrgica, quimioterapia y radioterapia, insuficiencia ovárica prematura, etc.);
• masa ósea por debajo de la norma de edad apropiada;
• antecedentes de fracturas óseas;
• enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, etc.) en la historia;
• riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares: trastornos del metabolismo de los lípidos, etc., especialmente en combinación con diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo, tendencia familiar a la insuficiencia coronaria (especialmente en presencia de enfermedades cardiovasculares en parientes cercanos menores de 60 años), dislipoproteinemia familiar ;
• predisposición familiar a la enfermedad de Alzheimer.

Además, los llamados Estados neutrales a la TRH, que no son contraindicaciones para el uso de medicamentos hormonales, pero el tipo de medicamento, la dosis, la proporción de los componentes, la vía de administración y la duración de su uso en estos pacientes deben seleccionarse individualmente después de un examen detallado por acciones coordinadas de un ginecólogo y un especialista del perfil correspondiente. Condiciones neutrales a la TRH: venas varicosas, flebitis, antecedentes de cáncer de ovario (después del tratamiento quirúrgico), intervenciones quirúrgicas (postoperatorio con reposo prolongado en cama), epilepsia, anemia de células falciformes, asma bronquial, otosclerosis, síndrome convulsivo, aterosclerosis general, colagenosis, prolactinoma, melanoma, adenoma hepático, diabetes, hipertiroidismo, hiperplasia endometrial, fibromioma uterino, endometriosis, mastopatía, hipertrigliceridemia familiar, riesgo de desarrollar cáncer de mama.

En el X Congreso Internacional de Menopausia (Berlín, junio de 2002) Investigadores de la Clínica de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Praga presentaron su experiencia uso no tradicional de TRH en adolescentes y mujeres jóvenes con hipogonadismo con retraso en el desarrollo sexual y otros casos de amenorrea primaria, con castración en la infancia, con amenorrea secundaria severa y prolongada en el contexto de hipoestrogenismo. En tales casos, la TRH es necesaria para el desarrollo de las características sexuales secundarias, la formación del comportamiento sexual, el crecimiento del útero y la proliferación del endometrio, así como para el crecimiento, maduración y mineralización de los huesos. Además, en estos casos, la TRH tiene un efecto positivo en la esfera psicoemocional.

Antes de prescribir TRH, es necesario realizar un examen completo y completo del paciente para excluir posibles contraindicaciones: un historial detallado, examen ginecológico, colpocervicoscopia, ultrasonido (sensor vaginal) de los órganos pélvicos (con la determinación obligatoria de la estructura y el grosor de el endometrio), mamografía, coagulograma, perfil lipídico, bilirrubina, transaminasas y otros parámetros bioquímicos, medición de la presión arterial, peso, análisis de ECG, examen de hormonas ováricas y gonadotrópicas (LH, FSH), examen colpocitológico. Hemos dado una versión detallada del complejo de examen clínico y de laboratorio, cuya implementación debe esforzarse por lograr. Sin embargo, en ausencia de oportunidades y, lo que es más importante, de evidencia sólida, esta lista puede reducirse razonablemente.

Después de elegir un medicamento para la TRH (figura), es necesario un control planificado regular de los pacientes: el primer control después de 1 mes, el segundo después de 3 meses y luego cada 6 meses. En cada visita es necesario: examen ginecológico, colpocitológico y colpocervicoscópico (en presencia del cuello uterino), control de la presión arterial y peso corporal, ecografía de los órganos pélvicos. Con un grosor endometrial posmenopáusico de más de 8-10 mm o un aumento en la relación endometrio-uterino, es necesaria una biopsia endometrial, seguida de un examen histológico.

Cuando se usa TRH, como con cualquier método de terapia con medicamentos, los efectos secundarios son posibles:

• congestión y dolor en las glándulas mamarias (mastodinia, mastalgia);
• retención de líquidos en el cuerpo;
• fenómenos dispépticos;
• sensación de pesadez en el bajo vientre.

Con el fin de maximizar la optimización de la selección de fármacos y regímenes y pautas de dosificación, es conveniente utilizar la Tabla. 2, 3

Tabla 2. Modos de aplicación de la TRH
(Recomendaciones metodológicas, Kiev, 2000)

Modo de administración (medicamentos)	contingente de pacientes
Monoterapia con estrógenos: proginova, estrofem, vagifem, divigel, estrogel, estrimax	Sólo mujeres después de la histerectomía total
Terapia combinada intermitente cíclica (ciclo de 28 días): cyclo-progynova, klimen, kliane, klimonorm, divina, estrogel + utrogestan, pauzogest, divigel + depo-provera	Mujeres en perimenopausia y posmenopausia temprana menores de 55 años
Terapia de combinación continua cíclica (ciclo de 28 días): trisequenz, femoston, estrogel + utrogestan, proginova + dufaston	Mujeres en perimenopausia y posmenopausia temprana menores de 55 años, especialmente con recurrencia de síntomas menopáusicos del tipo de síndrome premenstrual en los días de interrupción de la ingesta de estrógenos.
Terapia combinada intermitente cíclica (ciclo de 91 días): Divitren, Divigel + Depo-Provera	Mujeres en perimenopausia y posmenopausia temprana de 55 a 60 años
Terapia combinada estrógeno-gestágeno permanente: kliogest, estrogel + utrogestan	Mujeres mayores de 55 años posmenopáusicas desde hace más de 2 años
Terapia combinada permanente de estrógenos y gestágenos (en la mitad de la dosis): active, estrogel + utrogestan, divigel + depo-prover, livial (tibolona).	Mujeres mayores de 60-65 años.

Tabla 3 Elección de la TRH para la menopausia quirúrgica
(Tatarchuk T.F., 2002)

Diagnóstico antes de la cirugía	Tipo de transacción	Terapia	Preparativos
endometriosis, adenomiosis	Ovariectomía + histerectomía	Estrógeno + gestágeno en modo continuo	Kliane o proginova + gestagen (continuamente)
Fibroma etc	Ovariectomía + histerectomía	Monoterapia con estrógenos	Proginova
Quistes, tumores inflamatorios de los ovarios	Ovariectomía con útero preservado	Estrógeno + gestágeno Modo cíclico o modo continuo (sin sangrado cíclico)	Klimonorm Kliane

Principios de TRH para MP quirúrgica: A los pacientes menores de 50 años se les debe prescribir THS inmediatamente después de la ovariectomía total, independientemente de la presencia de trastornos neurovegetativos, la duración mínima de la terapia es de 5 a 7 años, posiblemente hasta la edad de MP natural.

Al tener una gran selección de regímenes de tratamiento, para una mejor individualización, el médico debe involucrar al paciente en la elección. Si ella no participa activamente en el proceso de selección, aumenta el riesgo de que rechace el tratamiento, el desarrollo de efectos secundarios y la reducción del cumplimiento. El consentimiento informado aumenta la probabilidad de uso a largo plazo de la TRH y su eficacia. Una condición indispensable para el éxito es el correspondiente alto nivel profesional del médico que prescribe e implementa la TRH. Al mismo tiempo, el diletantismo que se encuentra a menudo, basado en una conciencia superficial, es absolutamente inaceptable.

Recientemente, algunas publicaciones médicas han publicado los hallazgos del llamado estudio WHI (Iniciativa de Salud de la Mujer), realizado en los Estados Unidos, afirmando que la combinación de estrógenos y progestágenos TRH supuestamente aumenta el riesgo de cáncer de mama invasivo, infarto de miocardio y trombosis venosa. . Sin embargo, en muchos congresos y conferencias internacionales se presentaron nuevos datos sobre este estudio, criticando la corrección de su realización y análisis de los datos obtenidos.

Los resultados disponibles del uso exitoso de TRH en muchos países durante varios años demuestran de manera convincente la viabilidad de usar este método altamente efectivo y prometedor, que mejora significativa y significativamente la calidad de vida y la salud de la bella mitad de la raza humana.

Literatura

1. Cuestiones de actualidad de la terapia de reemplazo hormonal // Actas de la conferencia 17 de noviembre de 2000, Kiev.
2. Grishchenko O. V., Lakhno I. V. Tratamiento del síndrome menopáusico en mujeres // Medicus Amicus.— 2002.— No. 6.— P. 14–15.
3. Derimedved L. V., Pertsev I. M., Shuvanova E. V., Zupanets I. A., Khomenko V. N. Interacción farmacológica y eficacia de la farmacoterapia Jarkov: Megapolis, 2002.
4. Zaydiyeva Ya. Z. El efecto de la terapia de reemplazo hormonal en el estado del endometrio en mujeres perimenopáusicas // Schering News.— 2001.— P. 8–9.
5. Clínica, diagnóstico y tratamiento del síndrome postovariectomía // Recomendaciones metódicas - Kiev, 2000.
6. Leush S. St., Roshchina G. F. Período menopáusico: estado endocrinológico, síntomas, terapia // Nuevo en ginecología.— 2002.— No. 2.— P. 1–6.
7. Mayorov M. V. Propiedades no anticonceptivas de los anticonceptivos orales // Farmacéutico - 2003. - No. 11. - P. 16–18.
8. Principios y métodos de corrección de trastornos hormonales en la peri y posmenopausia // Recomendaciones metódicas - Kiev, 2000.
9. Reznikov A. G. ¿Es necesaria la terapia de reemplazo hormonal después de la menopausia? // Medicus Amicus.— 2002.— No. 5.— P. 4–5.
10. Smetnik V.P. Perimenopause: de la anticoncepción a la terapia de reemplazo hormonal // Journal of Obstetrics and Women's Diseases.— 1999.— No. 1.— P. 89–93.
11. Smetnik V. P., Kulakov V. I. Guía para la menopausia - Moscú: Medicina, 2001.
12. Tatarchuk T. F. Enfoques diferenciados para el uso de TRH en mujeres de diferentes grupos de edad // Schering News.— 2002.— No. 3.— P. 8–9.
13. Urmancheeva A. F., Kutusheva G. F. Problemas oncológicos de la anticoncepción hormonal y la terapia de reemplazo hormonal // Revista de Obstetricia y Enfermedades de la Mujer.— 2001.— Edición. 4, volumen L, pág. 83–89.
14. Hollihn U. K. Hormone Replacement Therapy and the Menopause.- Berlín.— 1997.
15. Endocrinología reproductiva (4 edición), - Londres, 1999.
16. Singer D., Hunter M. Menopausia prematura. Un enfoque multidisciplinario Londres, 2000.

En las mujeres, para prevenir y corregir los trastornos patológicos asociados con la menopausia, se utilizan diversos agentes no farmacológicos, farmacológicos y hormonales.

En los últimos 15 a 20 años, la terapia de reemplazo hormonal específica para la menopausia (TRH) se ha generalizado. A pesar de que durante mucho tiempo hubo discusiones en las que se expresó una opinión ambigua sobre este tema, la frecuencia de su uso alcanzó el 20-25%.

Terapia hormonal - pros y contras

La actitud negativa de científicos y profesionales individuales se justifica con las siguientes declaraciones:

• el peligro de interferencia en el "fino" sistema de regulación hormonal;
• incapacidad para desarrollar regímenes de tratamiento correctos;
• interferencia con los procesos naturales de envejecimiento del cuerpo;
• la imposibilidad de una dosificación precisa de hormonas según las necesidades del cuerpo;
• efectos secundarios de la terapia hormonal en forma de posibilidad de desarrollar tumores malignos, enfermedades cardiovasculares y trombosis vascular;
• la falta de datos fiables sobre la eficacia de la prevención y el tratamiento de las complicaciones tardías de la menopausia.

Mecanismos de regulación hormonal

La preservación de la constancia del ambiente interno del cuerpo y la posibilidad de su adecuado funcionamiento como un todo es proporcionada por un sistema hormonal de autorregulación directa y de retroalimentación. Existe entre todos los sistemas, órganos y tejidos: la corteza cerebral, el sistema nervioso, las glándulas endocrinas, etc.

La frecuencia y la duración del ciclo menstrual, el inicio están regulados por el sistema hipotálamo-pituitario-ovárico. El funcionamiento de sus enlaces individuales, el principal de los cuales son las estructuras hipotalámicas del cerebro, también se basa en el principio de retroalimentación directa entre sí y con el cuerpo como un todo.

El hipotálamo secreta constantemente hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en un cierto modo pulsado, que estimula la síntesis y liberación de la glándula pituitaria anterior de hormonas luteinizantes y estimulantes del folículo (FSH y LH)). Bajo la influencia de este último, los ovarios (principalmente) producen hormonas sexuales: estrógenos, andrógenos y progestágenos (gestágenos).

Un aumento o disminución en el nivel de hormonas de un enlace, que también está influenciado por factores externos e internos, respectivamente, implica un aumento o disminución en la concentración de hormonas producidas por las glándulas endocrinas de otros enlaces, y viceversa. Este es el significado general del mecanismo de alimentación y retroalimentación.

Justificación de la necesidad de usar TRH

La menopausia es una etapa fisiológica de transición en la vida de una mujer, caracterizada por cambios involutivos en el cuerpo y la extinción de la función hormonal del sistema reproductivo. De acuerdo con la clasificación de 1999, durante la menopausia, a partir de los 39-45 años y hasta los 70-75 años, hay cuatro fases: premenopausia, posmenopausia y perimenopausia.

El principal factor desencadenante en el desarrollo de la menopausia es el agotamiento del aparato folicular y la función hormonal de los ovarios relacionados con la edad, así como los cambios en el tejido nervioso del cerebro, lo que conduce a una disminución en la producción de progesterona y luego estrógeno por los ovarios, y a una disminución en la sensibilidad del hipotálamo a ellos, y por lo tanto a una disminución en la síntesis de GnRg.

Al mismo tiempo, de acuerdo con el principio del mecanismo de retroalimentación, en respuesta a esta disminución de hormonas para estimular su producción, la glándula pituitaria "responde" con un aumento de FSH y LH. Gracias a este "impulso" de los ovarios, se mantiene la concentración normal de hormonas sexuales en la sangre, pero ya con una función tensa de la glándula pituitaria y un aumento en el contenido sanguíneo de hormonas sintetizadas por ella, que se manifiesta en sangre pruebas

Sin embargo, con el tiempo, el estrógeno se vuelve insuficiente para la reacción correspondiente de la glándula pituitaria y este mecanismo compensatorio se agota gradualmente. Todos estos cambios conducen a la disfunción de otras glándulas endocrinas, desequilibrio hormonal en el cuerpo con manifestación en forma de diversos síndromes y síntomas, los principales de los cuales son:

• síndrome climatérico, que ocurre en la premenopausia en el 37% de las mujeres, en el 40% durante la menopausia, en el 20% - 1 año después de su inicio y en el 2% - 5 años después de su inicio; El síndrome climatérico se manifiesta por una sensación repentina de sofocos y sudoración (en 50-80%), ataques de escalofríos, inestabilidad psicoemocional y presión arterial inestable (a menudo elevada), palpitaciones, entumecimiento de los dedos, hormigueo y dolor en el área del corazón, deterioro de la memoria y trastornos del sueño, depresión, dolor de cabeza otros síntomas;
• trastornos genitourinarios - disminución de la actividad sexual, sequedad de la mucosa vaginal, acompañada de ardor, picazón y dispareunia, dolor al orinar, incontinencia urinaria;
• cambios distróficos en la piel y sus apéndices: alopecia difusa, piel seca y aumento de la fragilidad de las uñas, profundización de las arrugas y pliegues de la piel;
• alteraciones metabólicas, manifestadas por un aumento del peso corporal con disminución del apetito, retención de líquidos en los tejidos con aparición de pastosidad en la cara e hinchazón de las piernas, disminución de la tolerancia a la glucosa, etc.
• manifestaciones tardías: una disminución de la densidad mineral ósea y el desarrollo de osteoporosis, hipertensión y enfermedad coronaria, enfermedad de Alzheimer, etc.

Por lo tanto, en el contexto de los cambios relacionados con la edad en muchas mujeres (37-70%), todas las fases de la menopausia pueden ir acompañadas de uno u otro complejo dominante de síntomas y síndromes patológicos de diversa gravedad y gravedad. Son causados ​​​​por una deficiencia de hormonas sexuales con un aumento significativo y constante correspondiente en la producción de hormonas gonadotrópicas de la hipófisis anterior: luteinizante (LH) y estimulante del folículo (FSH).

La terapia de reemplazo hormonal para la menopausia, teniendo en cuenta los mecanismos de su desarrollo, es un método probado patogenéticamente que permite prevenir, eliminar o reducir significativamente la disfunción de los órganos y sistemas y reducir el riesgo de desarrollar enfermedades graves asociadas con la deficiencia de hormonas sexuales.

Medicamentos de terapia hormonal para la menopausia

Los principios fundamentales de la TRH son:

1. Use solo medicamentos similares a las hormonas naturales.
2. El uso de dosis bajas que correspondan a la concentración de estradiol endógeno en mujeres jóvenes hasta los 5-7 días del ciclo menstrual, es decir, en la fase proliferativa.
3. El uso de estrógenos y progestágenos en varias combinaciones, lo que permite excluir los procesos de hiperplasia endometrial.
4. En casos de ausencia postoperatoria del útero, la posibilidad de usar solo estrógenos en cursos intermitentes o continuos.
5. La duración mínima de la terapia hormonal para la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria y la osteoporosis debe ser de 5 a 7 años.

El componente principal de las preparaciones para la TRH son los estrógenos, y la adición de gestágenos se lleva a cabo para prevenir procesos hiperplásicos en la mucosa uterina y controlar su estado.

Las tabletas para la terapia de reemplazo para la menopausia contienen los siguientes grupos de estrógenos:

• sintético, que son constituyentes: etinilestradiol y dietilestilbestrol;
• formas conjugadas o micronizadas (para una mejor absorción en el tracto digestivo) de las hormonas naturales estriol, estradiol y estrona; estos incluyen 17-beta-estradiol micronizado, que forma parte de fármacos como Clicogest, Femoston, Estrofen y Trisequens;
• derivados de éter: succinato de estriol, sulfato de estrona y valerato de estradiol, que son componentes de los medicamentos Klimen, Klimonorm, Divina, Proginova y Cycloproginova;
• estrógenos conjugados naturales y su mezcla, así como derivados de éter en preparaciones de Hormoplex y Premarin.

Para uso parenteral (cutáneo) en presencia de enfermedades graves del hígado y el páncreas, se usan ataques de migraña, hipertensión arterial de más de 170 mm Hg, geles (Estrazhel, Divigel) y parches (Klimara) que contienen estradiol. Al usarlos y un útero intacto (preservado) con apéndices, es necesario agregar preparaciones de progesterona ("Utrozhestan", "Dufaston").

Preparados de terapia de sustitución que contienen gestágenos

Los gestágenos se producen con diversos grados de actividad y tienen un efecto negativo sobre el metabolismo de los carbohidratos y los lípidos. Por lo tanto, se utilizan en las dosis mínimas necesarias para regular la función secretora del endometrio. Éstos incluyen:

• didrogesterona (Dufaston, Femoston), que no tiene efectos metabólicos y androgénicos;
• acetato de noretisterona (Norkolut) con efecto androgénico - recomendado para la osteoporosis;
• Livial o Tibolone, de estructura similar a Norkolut y considerados los fármacos más eficaces en la prevención y tratamiento de la osteoporosis;
• Diane-35, Androkur, Klimen que contienen acetato de ciproterona, que tiene un efecto antiandrogénico.

Las preparaciones de terapia de reemplazo combinada, que incluyen estrógenos y progestágenos, incluyen Triaklim, Klimonorm, Angelik, Ovestin y otras.

Modos de tomar medicamentos hormonales.

Se han desarrollado varios modos y esquemas de terapia hormonal para la menopausia, que se utilizan para eliminar las consecuencias tempranas y tardías asociadas con la insuficiencia o ausencia de la función ovárica hormonal. Los principales esquemas recomendados son:

1. A corto plazo, destinado a prevenir el síndrome menopáusico: sofocos, trastornos psicoemocionales, trastornos urogenitales, etc. La duración del tratamiento para un esquema a corto plazo es de tres meses a seis meses con la posibilidad de repetir los cursos.
2. A largo plazo - durante 5-7 años o más. Su objetivo es la prevención de trastornos tardíos, que incluyen osteoporosis, enfermedad de Alzheimer (el riesgo de su desarrollo se reduce en un 30%), enfermedades cardíacas y vasculares.

Hay tres modos de tomar tabletas:

• monoterapia con agentes estrogénicos o progestágenos en modo cíclico o continuo;
• preparaciones bifásicas y trifásicas de estrógeno-progestágeno en modo cíclico o continuo;
• combinación de estrógenos con andrógenos.

Terapia hormonal para la menopausia quirúrgica

Depende del volumen de la intervención quirúrgica y de la edad de la mujer:

1. Después de la extirpación de los ovarios y el útero preservado en mujeres menores de 51 años, se recomienda tomar 2 mg de estradiol en un régimen cíclico con 1 mg de ciprateron o 0,15 mg de levonorgestrel, o 10 mg de medroxiprogesterona, o 10 mg de didrogesterona, o 1 mg de estradiol con didrogesterona 10 mg.
2. En las mismas condiciones, pero en mujeres de 51 años o más, así como después de una amputación supravaginal alta del útero con apéndices, en un régimen monofásico, tomando 2 mg de estradiol con 1 mg de noretisterona o medroxiprogesterona 2,5 o 5 mg, o diagnóstico según a 2 mg, o drosirenona 2 mg, o estradiol 1 mg con didrosterona 5 mg. Además, es posible usar Tibolona (pertenece a los medicamentos del grupo STEAR) a 2,5 mg por día.
3. Tras tratamiento quirúrgico con riesgo de recurrencia, administración monofásica de estradiol con dienogest 2 mg o estradiol 1 mg con didrogesterona 5 mg, o terapia STEAR.

Efectos secundarios de la TRH y contraindicaciones para su uso

Posibles efectos secundarios de la terapia hormonal para la menopausia:

• congestión y dolor en las glándulas mamarias, el desarrollo de tumores en ellos;
• aumento del apetito, náuseas, dolor abdominal, discinesia biliar;
• pastosidad de la cara y las piernas debido a la retención de líquidos en el cuerpo, aumento de peso;
• sequedad de la membrana mucosa de la vagina o aumento del moco cervical, sangrado uterino irregular y menstrual;
• dolor de migraña, aumento de la fatiga y debilidad general;
• espasmos en los músculos de las extremidades inferiores;
• la aparición de acné y seborrea;
• trombosis y tromboembolismo.

Las principales contraindicaciones de la terapia hormonal para la menopausia son las siguientes:

1. Neoplasias malignas de las glándulas mamarias o de los órganos genitales internos en la historia.
2. Sangrado del útero de origen desconocido.
3. Diabetes severa.
4. Insuficiencia hepatorrenal.
5. Aumento de la coagulación de la sangre, tendencia a la trombosis y al tromboembolismo.
6. Violación del metabolismo de los lípidos (posiblemente uso externo de hormonas).
7. La presencia de o (contraindicación para el uso de monoterapia con estrógenos).
8. Hipersensibilidad a los fármacos utilizados.
9. El desarrollo o empeoramiento del curso de enfermedades tales como enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, reumatismo, epilepsia, asma bronquial.

La terapia de reemplazo hormonal oportuna y adecuadamente utilizada y seleccionada individualmente puede prevenir cambios graves en el cuerpo de una mujer durante la menopausia, mejorar no solo su estado físico, sino también mental, y mejorar significativamente el nivel de calidad.

La intensidad de los cambios en el endometrio también disminuye. Después de la menopausia, el endometrio entra en una fase de reposo que dura hasta el final de la vida de la mujer. En la perimenopausia, cuando las fluctuaciones en los niveles hormonales se vuelven impredecibles, puede ocurrir un sangrado acíclico. Pueden ocurrir trastornos similares en mujeres que usan progestágenos (minipíldoras) para la anticoncepción (principalmente medicamentos de acción prolongada). En el endometrio, se distinguen dos capas: basal y funcional. En la capa funcional, a su vez, existen capas compactas y esponjosas. Normalmente, al comienzo de la menstruación, la capa funcional se rechaza y la capa basal se conserva, por lo que el endometrio se restaura durante el próximo ciclo. Los vasos de la capa funcional del endometrio difieren de los vasos de otros órganos en su estructura y capacidad única para responder rápidamente a los efectos de las hormonas. Las hormonas tienen poco efecto sobre los vasos de la capa basal.

El endometrio es un objetivo muy sensible para las hormonas. Los estrógenos aumentan la proliferación de células endometriales. La progesterona es un antagonista de los estrógenos, provoca la diferenciación de las células endometriales en la fase lútea del ciclo y afecta la función de las células diferenciadas. En general, los estrógenos preparan el endometrio para la acción de la progesterona.

En el contexto de una disminución fisiológica de la función y, en consecuencia, una disminución en el nivel de estrógenos y progesterona, después de varios años de posmenopausia, aparece el endometrio. Los signos de proliferación endometrial en mujeres posmenopáusicas se consideran patológicos.

En la perimenopausia, tanto la proliferación como los cambios secretores pueden observarse en el endometrio y.

En mujeres posmenopáusicas, el endometrio es delgado, atrófico, sin mitosis, con un estroma compacto; sin embargo, se mantiene su capacidad potencial de proliferar en respuesta a un posible aumento en los niveles de estrógenos endógenos, así como de estrógenos exógenos. También se conserva la capacidad del endometrio para volverse inactivo con la administración prolongada de progestágenos.

El endometrio es el principal órgano diana de las hormonas sexuales.

Los estrógenos provocan cambios proliferativos en el endometrio y los progestágenos tienen el efecto contrario. Cuando se usa monoterapia con estrógenos en mujeres con útero, aumenta la frecuencia de hiperplasia y endometrio. Por lo tanto, con la menopausia natural, es decir, en presencia del útero, está indicado el uso de TRH combinada, cíclica o continua, según la fase de la menopausia. La monoterapia con estrógenos se prescribe para mujeres con menopausia quirúrgica, después de una histerectomía. Debe recordarse que después de una amputación supravaginal alta del útero, cuando se conserva el cuello uterino, también se prescribe TRH combinada (ver preparaciones de TRH).

Sangrado en el fondo de la TRH

Actualmente, lo más aceptado en la práctica clínica es el uso de TRH combinada (ver preparaciones de TRH) para mujeres con útero intacto en dos modalidades:

• TRH combinada cíclica (bifásica o trifásica);
• TRH combinada continua.

Para las mujeres perimenopáusicas, se da preferencia a un régimen de TRH cíclico: se prescribe estrógeno durante 21-28 días y se agrega progestágeno en los últimos 10-12-14 días. Esto se debe al hecho de que las fluctuaciones en las hormonas sexuales se notan en la perimenopausia. Por lo tanto, imitando el "ciclo", en primer lugar, la prevención de procesos hiperplásicos en el endometrio se lleva a cabo con la ayuda de progestágenos. Con el régimen cíclico de la designación de TRH, se espera la aparición de "sangrado por privación" o la llamada reacción similar a la menstrual. Al prescribir TRH en modo cíclico a mujeres en perimenopausia, el objetivo no es prolongar los "ciclos", sino realizar una especie de prevención de procesos hiperplásicos en el endometrio.

Con un régimen cíclico de administración de TRH (ver preparaciones de TRH), se espera que ocurra "sangrado por privación".

Con un régimen cíclico de estrógenos/progestágenos, después de 10 a 14 días de su exposición combinada "en la segunda fase", el cuadro histológico del endometrio se asemeja a los cambios en el ciclo menstrual normal. Cuando se usan grandes dosis de progestágenos, se produce una decidualización completa del estroma con pequeñas glándulas atróficas. También puede haber estroma atrófico con pequeñas glándulas atróficas.

La biopsia endometrial mientras se toma THS cíclica está indicada principalmente en dos casos, independientemente de los datos ecográficos:

• sangrado profuso "retirada";
• sangrado acíclico.

La TRH continua combinada (ver preparaciones de TRH) con estrógenos y progestágenos se prescribe para mujeres posmenopáusicas, 2-3 años después de la última menstruación, cuando la fluctuación de las hormonas sexuales prácticamente se detiene.

En el contexto de la TRH continua, especialmente en los primeros tres meses, puede ocurrir sangrado acíclico de intensidad variable, y en el futuro su frecuencia disminuye significativamente y se observa en la mayoría de los pacientes.

A pesar de que en la mayoría de los casos el endometrio atrófico se detecta con manchas acíclicas, es necesario excluir patología endometrial, hiperplasia. Los pólipos endometriales deben excluirse antes de la designación de TRH, ya que no son sensibles a los progestágenos que forman parte de la TRH. Como han demostrado los estudios, las mamas extraídas de mujeres posmenopáusicas que recibieron TRH combinada están cubiertas de endometrio en la etapa de proliferación o incluso de endometrio hiperplásico, y se detectó endometrio alrededor de una.

La frecuencia de hiperplasia endometrial cuando se usan regímenes de TRH combinados continuos sigue siendo baja cuando se usan durante un período prolongado de 5 a 10 años o más.

Es extremadamente importante seguir todas las reglas necesarias antes de prescribir TRH (ultrasonido del útero con determinación del grosor del endometrio). Con la aparición de sangrado en la fase temprana de tomar progestágeno, es recomendable aumentar la dosis de progestágeno.

Tradicionalmente, hablamos más del papel de la reducción de la dosis de progestágenos que de los estrógenos. Pero también es posible aumentar los niveles de estrógenos endógenos, especialmente de estrona, ya que en mujeres posmenopáusicas el nivel depende de los siguientes factores:

• sobre el estado del tejido adiposo (peso corporal);
• fumar (más de 10 cigarrillos por día);
• de una dosis de estrógenos exógenos (TRH);
• ciclos prolongados de ingesta de estrógenos (70 días) + 14 días de progestágenos;
• con el nombramiento continuo de estrógenos sin progestágenos, el 70% de los receptores tienen "sangrado intercurrente";
• un aumento en el estrógeno (E2) con un tumor hormonalmente activo.

Según la clínica de endocrinología ginecológica de SC AGiP RAMS, el manchado cíclico se observa en el 85-93% de las mujeres en el contexto de TRH de dos y tres fases (Femoston 2/10, Klimen, Klimonorm, Divina, Femoston, Trisequens y otras preparaciones de TRH). La ausencia de sangrado cíclico en el contexto de medicamentos de dos y tres fases para la TRH, por regla general, indica cambios atróficos en el endometrio. En mujeres posmenopáusicas, en el contexto de TRH combinada continua (Femoston 1/5), se observó sangrado acíclico en el 45% de las mujeres durante los primeros 2-2,5 meses; posteriormente, del cuarto al sexto mes, la frecuencia de descargas disminuyó y se observó en 5-7% de las mujeres.

Con el fin de minimizar los efectos secundarios de la TRH, en los últimos años ha habido una tendencia hacia el uso de progestágenos de estrógenos en dosis bajas, incluido 1 mg de estradiol en combinación con didrogesterona (5 mg en lugar de 10 mg) o con MPA (2 .

5 mg en lugar de 5-10 mg). Esto reduce la incidencia de hiperplasia (<1%) и уменьшить частоту кровяных выделений.

Con ecografía se determina el doble espesor del endometrio (M-Echo en mm), se valora el tipo de endometrio, la posición relativa y la relación endometrio-miometrio. En general, se acepta que con M-Echo, el legrado de diagnóstico de 5 mm no está indicado antes de la cita de TRH. Con un grosor endometrial de 6-7 mm se realiza microcuretaje (con cureta de vacío), y con un grosor endometrial de más de 7 mm se indica la histeroscopia y el legrado diagnóstico como “gold standard” de control.

En el contexto de tomar TRH, la naturaleza (duración, intensidad y frecuencia) de la descarga de sangre se tiene en cuenta utilizando el calendario "menstrual". Durante los primeros 2 años de tomar TRH, se realiza una ecografía del útero con una sonda transvaginal cada 6 meses.

Vigilancia del estado del endometrio

Desde hace algún tiempo, se ha discutido la cuestión de la conveniencia de la biopsia endometrial antes y durante la TRH. La mayoría decidió usar una sonda transvaginal para ecografía como control. En casos dudosos se realiza "microcuretaje" y, según indicaciones, histeroscopia y curetaje diagnóstico.

En un gran estudio de 518 mujeres con un grosor endometrial inferior a 5 mm, solo 14 (2,7 %) tenían patología endometrial. Por tanto, cuando el grosor del endometrio es inferior a 5 mm, la necesidad de un examen histológico del endometrio es dudosa.

Mediante ecografías y exámenes histológicos del endometrio en mujeres que reciben varios regímenes de TRH, se ha demostrado que con la TRH continua, el endometrio es más delgado y más atrófico que con la TRH cíclica. Curiosamente, con la monoterapia con estrógenos, incluso con un grosor endometrial de más de 7 mm, el examen histológico no reveló cambios patológicos.