Где ведет прием кель андрей александрович. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости

21.10.2019 -

Давно страдала остеохондрозом позвоночника. Упорно лечусь. Чувствую свои то.прайс, то хуже. А так хочется избавиться от боли! Все наше слышу имя молодого московского врача, специалиста по мануальной, терапии Андрея Келя. Говорят, что ею руки делают чудеса... Но сегодня так много -чудотворцев", что верится в них с трудом. Расскажите, пожалуйста, о Келс в -Здоровье-.
И. ЛУПАНЛИНА, Одннцоно Московской области

МАНУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ...

Андрея Александровича Келя мы пригласили в редакцию. Работает он в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М. Ф. Владимирского, ведет занятия на факультете мануальной медицины Независимого университета АО «Акцепт». Вице-президент Московской ассоциации мануальной медицины. Выпускник 1-го Московского медицинского института, хирург. Ему 34 года, / последних лет отданы мануальной медицине. Принял уме тысячи людей.
Человек это удивительно спокойный, доброжелательный, улыбчивый. Движения небольших рук с чуткими пальцами (о таких говорят — руки хирурга) неторопливы и точны.
— Так как у вас, Андрей Александрович, с чудесами?
— Прекоасно! — смеется наш гость.— А если серьезно, то совсем не случайно вер-тебрология — наука о заболеваниях позвоночника — выделилась в самостоятельную дисциплину. Больной, помыкавшийся между невропатологами, хирургами, ортопедами, облегчение своих страданий мануалистом воспринимает как чудо. Я скорее вертебролог, владеющий целым комплексом мануальных методик, в том числе и своих.
— Мы уже как-то привыкли считать, что способности костоправа врожденные. И далеко не каждый врач может быть хорошим мануалистом. Это так?
— Истинный мастер в любом деле — немного фанат. Врожденным должно быть только одно — фанатизм, определенные душевные качества, полностью настроенные на служение делу, которое человек выбирает. А чувствительность рук можно развить, всему остальному научиться. Конечно, нужен четкий и грамотный учебный процесс. Такой мы организовали на нашем факультете. Кстати, о новом приеме врачей было объявлено в прошлом номере вашего журнала.
Я понимаю, что не так просто передать тонкости мануального искусства. Не случайно до сих пор немного признанных учеников у знаменитого доктора Касьяна. Сам Николай Андреевич —
4
гигант, это человек — плакат, лозунг! 40 секунд он принимает больного, несколько неуловимых движений и часто — чудо" Но обучающего слова из него не вытянешь. Дважды я ездил в Кобеляки. Уже работал, имел известность. И, понимая многое, о многом прочитав в специальной, в том числе иностранной литературе, я уже целенаправленно старался рассмотреть и самостоятельно осмыслить приемы Касьяна. Что-то из них можно взять на вооружение всем мануалистам. Что-то... О. здесь так много непознанно-
го, далеко не все объясняет даже современная наука.
В чем я глубоко убежден, так это в том, что мануальный терапевт должен быть широко эрудированным врачом и работать в тесном контакте с коллегами. Это специалист, хорошо знающий поражения суставного, связочного, мышечного аппаратов человеческого организма
и неврологической, и ортопедической, и онкологической, и даже туберкулезной природы. В свою очередь, мануальный терапевт помогает невропатологу или ортопеду уменьшить страдания его па-
циента, восстановив кровоток в сосудах, расслабив мышцы, высвободив зажатый нервный корешок... Вот почему так важно подготовить врачей, умеющих предвидеть любое осложнение, в каких-то случаях отказаться от вмешательства, в каких-то — в интересах больного пренебречь стандартным списком противопоказаний.
К примеру, идут долгие споры о полном запрете мануальной терапии при диско-генной патологии. Тем не менее только мне известны бо-пее сотни случаев, когда ма-чуалист возвращал к труду больного с грыжей межпозвонкового диска.
— Это что же. любой ма-нуалист может «вправлять» грыжу позвоночника?
— Нет, не любой и не любым методом. Я применяю свой метод, так называемый баррельный. Баррель — это бочка. Представьте себе, как передвигают - перекатывают тяжелую бочку. Подобными движениями и мы локально действуем на сегменты позвоночника. Воздействие мягкое — без боли, дифференцированное, нетравматичное для тканей. Наше кредо: лечение должно быть в радость.
Вообще-то для каждого технического приема, а я пользуюсь целым комплексом и остеопатических, и хиро-практических методик западных школ, российских «ударных» способов мануальной медицины, есть свои показания. И каждый метод дает набор различных эффектов. Прицельный выбор того или иного метода оптимизирует эффект еще и тем. что врач оказывает на больного психотерапевтическое, рефлексотерапевтическое, гипно-суггестивное и даже экстрасенсорное воздействие.
— И как быстро этот эффект наступает?
— Облегчение — сразу. У некоторых через несколько часов. А чаще — через сутки или после 2 — 3 сеансов. Вообще полный срок реабилитации после нашего лечения — полтора года. Поэтому в это время нежелательны резкие движения, длительное пребывание в неудобной позе, очень опасен алкоголь.
— Как когда-то распространено было мнение, что все болезни от нервов, так теперь чаще слышишь — от
позвоночника. В этом что-то есть?
— И да, и нет. Да, потому что действительно болезни позвоночника могут поддерживать или даже вызывать различные заболевания. Есть зоны позвоночника, изменения в которых указывают на патологию в том или ином органе. Нет, потому что любой орган в большей или меньшей степени влияет на состояние отдельных систем. Все больше выявляется по-лимозаичность рефлекторных взаимосвязей человеческого организма. Не случайно гак бурно развиваются аури-куло(ушная раковина)-, линг-во(язык)-, хиро(рука)-, подо-(отделы стопы)-, иридо(глаз)-диагностика и лечение.
Позвоночник доступней для вмешательства врача. Если, скажем, для манипуляций в зоне радужной оболочки глаза нужна очень точная микротехника, то для лечения позвоночника пока достаточно рук. И. что немаловажно, специалиста сравнительно легче обучить.
— Не могли бы вы, Андрей Александрович, дать нашим читателям несколько советов?
— С удовольствием. Прежде всего вспоминайте хотя бы раза три в день о своей осанке. Представьте, что вы исполняете бальный танец, или гарцуете на лошади, или фехтуете. Даже просто представив бравого гвардейца, вы невольно распрямитесь. Есть мнение, что осанку делает присущее вам чувство собственного достоинства. Позволю себе не согласиться с этим утверждением. Наоборот, хорошая осанка рождает чувство собственного достоинства. Лакейская поза приводит к лакейскому мироощущению. Не замечали — униженный бытом человек, начиная скандалить, расправляет плечи?
С точки зрения здорового образа жизни несколько минут в день ходьбы строевым шагом — хорошее упражнение для разгрузки позвоночника. Если вы сидите, тоже не теряйте времени. На 4—5 секунд напрягите ягодичные мышцы, подберите живот, попытайтесь с силой раздвинуть ноги, одновременно оказывая сопротивление руками. Это сделает осанку более гармоничной.
Пожилым еще один совет. Сопротивляйтесь своему желанию ссутулиться, держать руки согнутыми в локтях, плечи сведенными. Чаще выпрямляйте локтевые суставы, разгибайте назад до пре-
дела кисти как активным мышечным движением, так и пассивно (например, опираясь ладонями о стену), максимально «растопырьте» пальцы, разверните плечи. Регулярное повторение этих упражнений даже в очереди, на кухне рефлекторно приводит к улучшению осанки.
Будьте осторожны с сумками в транспорте. Качнуло, кто-то толкнул —- и неустойчивое положение заканчивается травмой связочного аппарата, суставов позвоночника. То же на скользких тротуарах зимой, на полированных полах метро и в уличных переходах. На мой взгляд, даже асимметрично висящая на плече сумка, тесно прижатая к корпусу, в такой ситуации лучше, чем груз в двух руках.
Имейте в вк.,.;у что никогда нельзя хлопа,о по спине или ниже спины человека, поднимающего что-то тяжелое с пола. Резкий окрик в то время, когда человек поднимает тяжесть или несет груз в неудобном положении, тоже может привести к неприятностям.
Предупрежу вопрос
о пользе накидок на кресло водителя из массажных!,а-риков. На шариках посадка водителя становится неустойчивой, он скользит по ним при каждом нажатии на газ или тормоз. С другой стороны, на гаком сиденье человек не потеет, и, по словам сторонников этого приспособления, постоянный массаж предупреждает простатит. Так что выбирайте сами. Если вам удобно — пользуйтесь накидкой.
— Андрей Александрович, в заключение вопрос, который наши читатели непременно зададут: как попасть к вам на лечение?
— При МОНИКИ создается областной центр мануальной медицины, который будет выполнять лечебно-консультативные, научные и организационно - методические функции. Организуются постоянный врачебный прием, несколько раз в неделю — мои консультации. Совместно с факультетом усовершенствования врачей МОНИКИ наш факультет Независимого университета начинает первичную специализацию врачей по мануальной медицине в объеме 720 часов. Так что скоро появится много хорошо подготовленных врачей во всех уголках страны. И совсем необязательно будет больному человеку далеко ехать за помощью.

Автореферат диссертации по медицине на тему Корригирующие остеотомии и мануальные воздействия в лечении и профилактике асептического некроза головки бедренной кости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

КЕЛЬ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОРРИГИРУЮЩИЕ ОСТЕОТОМИИ И МАНУАЛЬНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ

АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 *- ¡травматология и ортопедия

Москва - 1992

Работа э^Московском областном научно-иссле-

довательском ^тетитуге им. М. Ф. Владимирского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Оноприенко Г. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Митбрейт И. М., доктор медицинских наук, профессор Лавров В. Н.

Ведущее учреждение Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифо-совского.

Защита состоится «. с?» ¿¿-с^ля^_ _ ] 992 г.

в-¿-X- часов на заседании Специализированного Совета К.084.02.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Сухоносенко В. М

". < С.;-.-

r"r".A"~ I ОБЩАЯ ХАРАКТЕР/.ОТ та РАБОТЫ

ДцтуШшюсть проблем. Асептичесний некроз головки бедренной кости (АНГБК) является одним из наиболее распространенных ортопедических заболеваний. Поражает в основном мужчин в возрасте от 25 до 45 лет, бистро прогрессируя, приводит к стойкой инвалядизащш больных. Вопросам этлопатогенеза АНГБК посвяшено большое количество работ. Спектр выделенных причин и предрасполагающих факторов достаточно велик, но наличие их как отдельно, так и во взаимодействия друг с другом далеко не всегда приводит я развитию процесса. Этим, а также трудностями ранней диагностики АНГЕК, часто маскирующегося под патологию смежных органов, обусловлена сложность его лечения и профилактики. Весьма противоречивы сведения о возможностях консервативной терапии процесса. Известно применение различных средств, включающих разнообразные медикаментозные, физиотерапевтические, рефлексотерапевтические и бальнеологические методы (lbass*tt C.Ji.Ls.a, 1984; Jieihiogо. 1984; Jkutu 1Л. е.о. ,1986; Голопаткж A.C., Шарафутдинов Э.И., 1988; Jaztn ЦХ.е.а. ,1989; Салямэ Г., 1991). В то яе время широко распространено мнение об отсутствии положительного эффекта при консервативном лечении (РлИщвпИЛ"- e.t>., 1964; ВееМсАггЩ^ЧПОх Михайлова U.M., 1971; А,¿-л, 1973; Ревенко Г.А., Астахова Е.И., Новичкпва В.Г., 1978; Корж A.A., Кулиш H.H., Филиппенко В.А., 1982). Подобное отношение к этой группе методов помимо всего обусловлено ледооцениваяием при их использовании биомеханического фактора, связанного с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями центрации головки бедра в вертлуд-ной впадине (Буачидзе О.Ш., 1971,1975; Хеллингер Л.В.,1977; Хелмут Э.А., 1988 и др.).

Определенную проблему представляет вопрос об оперативном лечении АНГБК. Каящый метод имеет свои особенности и ограничения,

так артродезирование, несмотря на высокую надежность, восстанавливая достаточную опороспособность конечности, по самому своему замыслу лишает сустав возможности движения. Эндопротезирование на современном этапе ограничено тем, что искусственный сустав сохраняет свои технические свойства в адекватном рабочем режима, в лучшем случае, в сроки до 10-15 лет, что даже при успешном исходе операции, восстанавливающей двигательную функцию и опороспособность конечности, ограничивает использование метода у модо дых пациентов.

Это определяет актуальность поисков оперативных методов лечения, не ограничивающих двигательную функцию сустава при сохранении собственных анатомических структур его. Задачей также является как коррекция измененных биомеханических взаимоотношений в суставе, так и стимуляция репаратнвных процессов в головке бедренной кости. С этой целью используются различные варианты ыеж-и чрезвертельных корригирующих остеотомий. При АНГЕК этот вид опораций служит не столько для восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в суставе, сколько создает условия для целенаправленного адаптирования его биомеханики к нарушенным из-за грубых дефектов головки бедра условиям его функционирования. Проблемой здэсь является необходимость в четком определения характера коррекции, ее направления и величины, что приводит к сложным предоперационным расчетам и серьезным техническим трудностям при практическом выполнении операции.

Такга образом определяется актуальность вопросов, связанных с формированием биомеханически обоснованного комплекса лечения, профилактики и реабилитации больных с АНГЕК, а также с определением показаний к применению корригирующих остеотомий с практическими рекомендациями по технике их расчета и выполнения.

Целя и задач я исследования. С целью улучшения результатов оперативного и консервативного лечения больных с АНГБл и для профилактики его развития в настояшеА работе били поставлены следующие задачи:

1. Разработать способ корригирующей остеотомии, позволяющий адекватно изменять биомеханические взаимоотношения в суагаве.

2. Определить оптимальные параметры проведения корригирующей остеотомии проксимального отдела бедренной костя.

3. Разработать систему стабильного остеосинтеза для предложенного вида операции.

4. Отработать комплекс методов мануального воздействия для лечения и профилактики АНГЕК.

5. Определить критерии диагностики больных с функциональными расстройствами в тазобедренном суставе, прогностически неблагоприятными в отношении развития.АНГЕК (группа риска).

Научная новизна. Предложена новая методика оперативного лечения АНГЕК - передне-ротационная антеторси^ная.дугообразная корригирующая мелгаертельная остеотомия (Авторское свидетельство I (Ifceil от О S tC.iSSh.). произведен расчет рациональных размеров коррекция, не превышающей предельнодопустимыз величины, которые ведут к декомпенсации биомеханических условий функционирования сустава. Выработана система расчетов направления и?глов проведения остеотомии для получения в результате перемеше-{яя фрагментов необходимых параметров коррекции. Произведен шализ характерных ошибок при выполнении корригирующих остоото-шй. Разработана рациональная система фиксации фрагментов при »писанном тгае остеотомии. Предложен комплекс методов иануаль-го го воздействия на основе авторских баррельноЕ и iiHnepcroil 5аррельноЕ техник для лечения, профилактики:: роаб::литг-ц::и "Голь-ых с AÏTÏK и групп риска. .

Впервые описана симптоматика трех синдромов функциональных нарушени!: в тазобедренном суставе (группы риска).

Практическая ценность работы. Определение границ применения и расчет параметров проведения корригирующих остеотомий уменьшают вероятность ошибочного планирования и выполнения операций. Расширение возможности биомеханической коррекция в сочетании с щадяшей мягкие ткани техникой и рациональной системой остеосин-теза фрагментов способствуют сокращению сроков реабилитации больных после операции. Так, если у У-Sujiefa (1984) при аналогичном типе операций сроки восстановления опороспособности конечности составляют около 10 месяцев, то при предложенном в настоящей работе способе эти сроки сокращены до 6-8 мес.

Выработанные диагностические критерии для больных с функциональными нарушениями в тазобедренном су с таве, отнесенных к группам риска, и комплекс консервативных мероприятий, выполняемых аибулаторно и не требуших специальных условий, позволяют проводить достаточно успешное консервативное лечение и профилактику на догоспитальном этапе.

Результаты работы внедрены в ортопедо-травматологических отделениях МОШКИ, Московского областного госпиталя инвалидов войны, ГОНСП км. Н.В.Склифосовского. Положения работы используются при проведении лекционных и семинарских занятий на кафедре ортопедии и травматологии ФУВ ШНШ1. Предложенные в работе методы могут быть применены: оперативные - в крупных ортопедических отделениях; консервативные - в условиях амбулаторного ортопедического приема при наличие обученного специалиста.

Апробация работа. Основные положения диссертация дсложены на заседании Московского научного обшества трашатологов-ортопедов (28.05.1987 г.), Всесоюзной конференции по актуальным вопроси.- мснуальной медицины (14.04.1989 г.), Московских:.-е:-7.регпональннх конференциях по актуальны?.* гопрссам гангеяь-

ной медицины (26.04.1991 г. и 05.12.1991 г.), на выставке ШМ-1988 ВДНХ СССР, пленуме Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 25.02.1992 г.^^клини^ ческой конференция отделений ортопедии и травматологии (Д9.05. 1992 г.

Структура п объем шботы. Диссертационная работа изложена ка I У^старницах машинописного текста и состоит из введения. 5 глав, закшзчения и библиографического указателя. Текст диссертации иллюстрирован таблицами и хг рисунками. Список литературы состоит из отечественных и /&2) иностранных источников.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ 329 случа-ев_ Прооперировано 73 пациента с использованием межвертельных корригирующих остеотомиЕ. Консервативное лечение с применением методов мануального воздействия получали 268 больных (в том числе 12 оперированных). Операции производились в ортопедо-травматологическом отделении ¡.ЮНЖИ и при выезде в Московский областной госпиталь инвалидов войны в период с июля 1985 года по конец 1991 года. Консервативное лечение больных проводилось амбулаторно с 1986 по 1991 годы на базе научно-консультативного отдела ЫОНЖИ.

В работе использованы кллнико-функциональные, рентгенологические и статистические методы исследования. Обследование суставов и позвоночника проводилось стандартным набором ортопедических средств диагностики и методами остеопатического анализа пассивных лотовых движений. Использовались тепзоалгиметричес-ки"З пробы и миографическое исследование походки больных.Ультразвуковое исследование сустава.

СОДЕРНЛНИЗ РАБОТЫ

Настояыая работа посвяшена вопросам лечения больных асептически.: некрозом головки бедренной кости (АНГЕК). Особенности заболевания (молодо?; возраст больных, слогшость современной диагностики, быстрое прогрессировалне) ограничивают использование ряда средств оперативного лечения. Одни.; из наиболее приемле пых методов является группа корригируших остеотомпй проксимального отдела бедренной кости. Данные литературы показывают, что современные требования к остеотомпям подразумевают высокую вари-обильность техники операции с гозмокностыо широкой приспособляемости метода к условиям деформации анатомических структур сустава с одновременным использованием сразу нескольких принципов коррекции: шшедения очага некроза из нагружаемой зоны; рациональной медпализации днафиза бедра для сближения проекций опорной оси конечности и центра тяяеети корпуса, что ведет в умеренной постуральной разгрузке тазобедренного сустава - предел этого вида коррекции не более 1/4 диаметра диафиза бедренной косм; альтернативного использования варизациг (улучшение цент-рацх: головки бедра в вертлугшой впадине) или вальгизации (медиа лизащи спорной зоны суетам л более рациональное распределение силовой нагрузки на сустав). Подобны:.! условиям удовлетворяет несколько типов остеотомий, использующих принципы ротации фрагментов при косом направлении плоскости пересечения кости по отношению к ее продольной оси. Упоминаний о мануальных воздействиях непосредственно при АКГБК, об определении групп риска, прогностически неблагоприятных по данной патология, в доступной литературе ш не шили.

Дан;:ое исследование основано на анализе лечения 329 больных, в том числа 125 пациентов с АНГЕС 2-3 ст. и 204 пациента группы риох. Больные были в возраста от 19 до 73 лот. ¡.5укчян бкпоЛМ женшан />? . "Прооперировано 7Э вольных с диагнозом АНГБл.

Использовались различные варианты корригирующих остеотомии. Консервативное лечение получали 268 пациентов (в том числе"12 оперированных). Оперированные больные с АПТЕК составили первую группу исследования, больные с АКГЕК, который оперативное лечение было противопоказано (52 человека) составили вторую группу. Эти группы по клиническим проявлениям заболевания били достаточно однородны с типичными для АНГЕК проявления!.!::: боли в проекции су става, ограничение движений с наружно-ротационной контрактурой в 88% случаев и сгибательно-приводяией контрактурой в 68$. Отмечались также нарушения походки и олороспособности конечности. Рентгенологически наблюдался очаг некроза головки бедренной кости величиной от 80° до 100° у 16 больных, до 135° у 64 и свыше 135° - у 45 пациентов.

У больных группы риска отмечены"полиморфные статико-динамп-ческп-э функциональные нарушения в тазобедренном суставе с ьира-.ченным болевш синдромом и стойким снижением трудоспособности, но без рентгенологических проявлений заболевания. При анализе отой группа удалось выделить три характерных комплекса клпличес-ких проявлений. У 91 пациента отмечались боли в проекции передних отделов сустава. При осмотре - отчетливая наружно-ротационная установка конечности с резкой болезненностью пассивной

внутреннней ротации, функциональный сколиоз поясничного отдела позвоночника с наклоном на больную сторону, При ходьбе -

уменьшение "выноса" больной ноги. В качестве рабочего наименования этого состояния в работе использовался термин "синдром наружно-ротационной сублюксации".

У 94 пациентов отмечались боли в ягодичной области, что ео-провоядалось лриводяше-сгибательннм с внутренне!: ротацией положением конечности. Боли усиливались при разгибании бепра и при его нарунпой ротации. Аналогично первому синпрому наблкделся

функциональный поясничный сколиоз. При ходьбе выявляется уменьшение "выноса" здоровой ноги. Рабочее название состояния -"задяе-калсулярный синдром".

У 19 пациентов отмечались боли в передне-шшней проекции тазобедренного сустава и по внутренней поверхности проксимального отдела бедра. Конечность находилась в фиксированном абдук-ционяом пологенни с болезненными ротационными движениями и приведением. Отмечен функциональный сколиоз на больную сторону. Походка - с характерным фиксировании/! положением отведенной конечности, отсутствием сгибания в коленном суставе и заметным увеличением фронтальной расстановки следов. Рабочее наименование состояния - "с-пндром низшего блока" или псевдоаддукторный.

В работе использовались клинико-функцнональные методы исследования. При рентгенологическом исследовании обязательным помимо фронтального снимка бнл аксиальный по одной из известных методик (Зски^ШгЛ-, 1970 и др.). Для объективизация клинических данных, полученных при консервативном лечении, использовались доступные и легко интерпретируемые методики: ихнографичес-кое исследование т.н. "мелового отпечатка" с определением коэффициентов асля."етряи разворота стоп, фронтальных расстояний к выноса больной нога по отношению к суммарно?, длине шага двух ног; тензоалгиметрия - с использованием прибора безменного типа со шкалой, программированной для определения порога глубокой болевой чувствительности (400 кПа на одно деление) к для измерения порога кожной болевой чувствительности (12 МПа на одно деление). Проводилось такяе исследование степени напряжения шщ в баллах и остеопатический анализ люфтовкх пассивных кви-жений в суставах.

Анализ суставного люфта основан на методах исследования пас-

сивных движений, не использующих плоскостей и направлений функциональных активных движений. Определялось смешение суставных поверхностей в несвойственном для данного сустава направлении при принудительных колебательных движениях в нем. Установлен большой набор вариантов люфтовых движений: багинетные, пендуллярные, ротационные, компрессорные, дистанционные, кон-векциальные и др. Примененный метод исследования был эффективен в тех ситуациях, когда объем активных движений; также как и объем движений, выполняв!,шх пассивно, но в плоскости активных движений, не изменялся, а существующие препятствия этим движениям были трудно определяемы из-за невозможности точного контроля усилия прилагаемого к т.н. "длинному рычагу" сустава при диагностике. В то же врзкя исследования небольших люфтовых смешений при пассивных колебаниях тазобедренного сустава могут дать достаточно четкую картину интенсивности п направления тугопод-в юности в нем. При этом не столько важна была роль изменений амплитуды суставного люфта, величины довольно трудно уловимой, сколько целесообразнее было определить асимметричность частота колебаний в разных направлениях. Установлено, что чем выше резонансная частота осцилляций, тем меньше их амплитуда и, следовательно, более выражена тугоподвижность пассивных.цветений в суставе в этом направлении. Подобная тугоподвижность плохо определяется известными классическими методами ввиду ее слабой силовой напряженности. Длительное сушествование функционального ограничения свободы движений в суставе приводит к стойким изменениям кишечного баланса с развитием патологичоского статико-динамического биомеханического стереотипа и отливных ортопедических расстройств.

Определение люфтовых колебании в тазобедренном суставе производилось несколькими способами. Прямые контактные предуешт -

риса л и пассивное раскачивание последующим врачом элементов сустава осцилляцлонными воздействиями на область больших вертелов. При этом определялась сишетричность резонансных частот пассивных колебаний в разных плоскостях обоих тазобедренных суставов. Непрямые методы использовали колебания, создаваемые за крыло подвздошной кости или область коленного сустава с контролем пассивного ответа в области тазобедренного сустава.

Подобное исследование применялось как в процессе лечения, непосредственно во время проведения сеанса воздействия, так и в качестве контрольного фактора. Следует отметить, что особую вшшость для ранней профилактики и рецидива тугоподвижности в суставе играет определение пассивных лгофтовых колебаний на границах объема движений его. Если осцклляционный люфт в центральных зонах монет сохраняться интактньм довольно долго, то на границах объема активных движений его ограничения проявляются значительным увеличением резонансной частоты колебаний уже на первых этапах заболевания.

Помимо этого в работе у части больных проводилось ультразвуковое исследование тазобедренного сустава. Для обработки данных применялись методы статистического анализа.

Следующая глава настоящей работы посияшека описанию техники оперативного лечеши и расчетам его параметров. Всего было прооперировано 73 пациента. В различных комбинациях кежду собой применялись следукше в.щы коррекции: антороротация от £0° до 90° (46 случаев), вальгизацгл до 30° (39), варизация до 15°(23), антеторсия до 20° (51), модпал;;зац;:я днзфиза до 1/4 его диаметра, л теп числе вторичная при вальгпзацил (G2), дорзализация диг-фига, в том ч::сле вторичная при ентеторсин, до 1/4 диаметра (53). При этом у одного 5олыюго обычно проводилось co3,ïi:::enze нескольких видов коррекции.

Для выполнения задач коррекции, и с" целью уменьшения мягко-

тканевом травмы при операции с 1986 года использовался разработанный и внедренный под руководством проф. О.Ш.Буачигзе новый тип операций при АПТЕК - аптероротационная антеторслонная дугообразная меквертельная остеотомия. Особенностями се является то, что после отсечения большого вертела и рассечения суставной капсулы 1;0 краю вертлугшой впадины до 50% периметра ее в верхней части сустава тупо мокду мягкими тканями и костью над малым вертелом проводится проволочная пила и, все время меняя направление, производится дугообразная остеотомия близко к плоскости, перпендикулярной к оси шейки бедра, вогнутостью, обращенной к головке бедра. Наклон плоскости остеотомии по отношению к линии, перпендикулярной оси шейки бедра, после ротации фрагментов приводит к изменению шеечно-диафизарного угла во фронтальной (варизацяя или вальгизация) и горизонтальной (антеторсия) плоскостях. В работе ретроторсия не использовалась.

После остеотомии производилась передняя ротация проксимального фрагмента по оси шейки бедра.для замепения пораненного передне-верхнего квадранта головки бедренной кости пнтактными задними ео отделами с последующей фиксацией фрагментов, ушиванием дефекта капсулы я послойным ушиванием раны (Рис. 1-2).

В зависимости от угла наклона остеотошш происходит тот или иной вид коррекции. При плоскости остеотомии на проксимальном фрагменте развернутой кпереди происходит варизация и ретроторсия; вверх - варизация и антеторсия; кзади - вальгизация и антеторсия; вниз - вальгизация и реторторсия. Схема конкретного расчета направления и угла наклона остеотомии з зависимости от углов передней ротации и необходимых углов коррекции достаточно пространна, поэтому здзсь не приводится. Углы ко коррекции подбираются в зависимости от конкретного случая. При этом выбор коррекции с еэчно-днафизарного угла во фронтальной плоскости

Р*с.1. Схема дугообразной остеотомии. Плоскость остеотомии отклонена от перпендикулям (Т"О" к оси шейки бедра (ОТ) иа угол "¡(". Поэтому при антероротации ось вейки бедра вращаете* вокруг перпендикуляра (0№> к плоскости остеотомии,отклоняясь от него иа угол На рис.1 плоскость остеотомии на проксимальном фрагменте отклоняясь от перпендикуляра к оси вейки" бедра открыта кзади и книзу и при антероротации проксимальной части фрагменты занимает ваяыусно-аитеторсиоиное полояеиие. Рис.?. Положение фрагментов после антероротации. Очаг некроза на головке бедра сместился кпереди и книзу. Произведена вальгусно-антеторсионная коррекция. Приводится схема остеосинтеза.

(варизацяя или вальгизация) происходит по известным схемам, учитывающим цеятрацию головки бедра в вертлужной впадине и ра-* циональный расчет рычагов опрокидывания корпуса в одноопор-вый период шага и компенсирующей ее силы тяги отводяших шшц.

Задачи антеторски и дорзализацип диафиза сводятся к сближению проекций опрокидывавшей силы тяжести корпуса в сагтитальной плоскости с опорной осью конечности и коррекции нарухно-ротаци-онной контрактуры. В том случае, если превалирует контрактура, производится антоторсионная коррекция, а дорзализация происходит вторично; осли наружно-ротационной установки конечности нот, производится только дорзализация диафиза бедра, но но более чем на 1/4 диаметра, его. Угол передней ротации вычисляется так, чтобн очаг некроза вышел из опорной зоны и был замешен интакт-ной поверхностью на угол от края очага до вертикальной оси не менее 18°. Приведем результаты расчета углов поворота в зависимости 6т размеров очага некроза (табл. I).

Таблица I

Углы ротации проксимального фрагмента в зависимости от размеров очага некроза головки бодра

Угол очага яенро-за До 90° 90-100° 100-110° 110-120°120-130° 130-140°

Угол ротации 63° 68° 73° 78° 83° 88°

Определявшим условием современной консолидации зоны остеотомии при использованных типах операций служит система остеосин-теза, основанная га известных принципах "АО". Фиксация фрагментов осуществлялась "Г"-образной пластиноЯ со стилетообразяым клинком с использованием двух спонгиозных и двух кортикальных винтов типа АО. Узкий клинок с вертикальным ребром жесткости обеспечивает дополнительную ротационную стабильность фрагментов.

Два снокгиоаних винта, введенные через линию остеотомии в шейку бедренной кости, проходя через дистольний, притягивают проксимальный фрагмент к пластине. Учитывая необходимость размещения в шейке бедренной кости трех фиксаторов, клинок пластшш не должен превышать 1,2 см. ширины. При действии на головку бедра расклинивающей фрагменты вертикальной нагрузки за счет плотной фиксации пластины к прокслшлыюму фрагменту нагрузка распределяется но только lia винты, введеннче в шс7.ку бедра, и через пластину, давящие на верхнюю часть дистального""ШШ^кМШг"íí и через два кортикальных винта, введенных в компактную костную ткань, на диафиз Ое.дра. Для предотвращения микроподвижности фрагментов винты вводятся в шейку бедра веерообразно по отношению к клинку с набольшим углом расхождения.

Особенностью любой вальгизируюией и антеторсиоиной остеотомии является медиализация диафиза бедренной кости. При сочетании этих видов коррекция ее величина увеличивается. Рациональные пределы медиализацил составляют примерно 1/4 величина диаметра бедренной кости - большая величина приводит к декомпенсации биомеханики сустава. Данный факт определяет предельные величины углов коррекции при подобных операциях. При этом взаимоотношения величин изменения углов вальгизацил и антеторсии в зависимости от размеров анатомических структур проксимального отдела бедра выражаются формулой:

Ачст f х C0J¿ » cojjJ -¿р;

где " J> " - угол антеторсии до коррекции; "dfi " - угол пре-.делыюдолусттлого увеличения антеторсии после коррекции, " d "-шеечно-диафизарный угол минус 90° до коррекции; " U1 " - то же после нее; " ОА3" - величина дпафизарно-тазового расстояния; " л ОА3" - величина медиализация, которая не долина превышать 1/4 размера циачотра диафиза бодренной кости.

Помимо медиализируюаего действия при антеторсионных остоо-томиях появляется дорзализируюшее действие, которое в некоторой степени зависит от угла вальгизации. Разумный предел дорзали-зации составляет также величину 1/4 диаметра диафг.за бедренной кости, что ограничивает размеры коррекции. Соотношение углов коррекции приведено ниже:

где величина "К"- равна отношению (л I

Учитывая получешшо ограничения, углы коррекции при этом типе операций не должны превышать: вальгизация - 12-15°, а ап-тетзрсля - 17-20°.

Особенностью дугообразной остеотомии является возможность некоторой интраоперационной коррекции углов, не так жестко связанных с углам! наклона плоскости остеотомии к оси шейки бедра и ротации фрагмент,^ как при остеотомиях с прямой плоскостью пересечения кости, но возможность этой коррекции составляет не более 3-5°.

Далее з работе приводятся результаты оперативного лечения Зольных с АЯГЕ(. Всего было прооперировано 73 пациента, из них у 46 производилась передняя ротация проксимального фрагмента для выведения очага некроза из-под нэгрузкл (отдаленные результаты прослежены у 45 больных). У 27 пациентов операция преследовала только цели ¡(орренции биомеханики сустава без передней ротации про:"с ¡шального фрагмента. В зто.1 группе отдаленные результаты прослачэны у 22 больных. Положительные результаты при операциях с антероротацношшм замещением пораженного сегмента в отдаленном п:р;:оде отмечены у ¿¡4,4* пациентов. При операциях без ротационного компонента, а только с коррекцией углов антеторсии, вальгизации пли варпзащп и смешений дпафиза бедренной кости -

положительные результаты суммарно наблюдались в 42,1% случаев. Однако здесь следует учесть, что большую роль в характере результата играет величина очага некроза головки бедренной кости. В приведенном материале операции при очагах некроза более 135° составили более 25^, в то время как по данным Кс^ Ц. (1981) критические размеры очага некроза при подобном типе остеотомий не превышают 100°. При размерах поражения свыше 100° автор указывает 57,1/5 положительных результатов, а при очаге более 120° прогноз операции не предсказуем (80/5 неудовлетвор^ельных результатов). Сумларно взаимосвязь результатов операции и величины очага некроза в настоящей работе приведены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты оперативного лечения в зависимости от величины очага некроза

Размер очага " некроза Отдаленные иезультаты

хор. удовл. неудовл.

От 90° до 100° 8 6 0

От 100° до 135° 15 15 6

Свыше 135° 2 8 7

Всего: 25 29 13

Суммарно при величине очага некроза от 90° до 135° полрките-льные результаты составляют 88$. 0пер^™"1^?<^а^Йг^е"лич"ше

очага дают 88,9$ положительных результатов, без антероротации -65,7%. При статистическом анализе с большой достоверностью можно сказать, что при очаге некроза от 100° до 135° остеотомии дают более значительное число положительных результатов, чем при операции без ротации. При размерах оча/Га менее 100° и более 135° различия между этими типами менее выражены. При размерах очага более 145° прогноз применявшихся вариантов остео-

томической коррекция становится сомнительным. Размеры очага некроза более 135° ограничивают возможность применения корригирующих остеотомий, хотя в- ряде случаев использование этого типа оперативного лечения может привести к положительным результатам. С учетом полученных результатов следует указать, что существующее мнение о том, что ротационные остеотомии при размерах очага некроза более 100° являются толы:о резервны;.! методом и должны быть использованы менее, чем корригирующие операции без ротации, следует изменить. При рациональном планирования величин коррекции и ротации результативность подобной техники выше других типов остеотомий и она может использоваться как метод выбора при углах деструкции до 135°.

Сравнивая результаты операций с различными видами коррекция, можно отметить, что увеличение очага некроза отчетливо приводит к снижению эффективности вмешательства без ротационного замещения зоны некроза. При наличии показаний к каждому виду коррекции шеочно-диа^куу*« угла выявить существенные различия между операциями с варизируяией. и вальгизирушей коррекцией не удалось. В то же вргмя операции с рациональным увеличением угла антетор-сия пли с дорзализацией диафиза бедренной кости более выгодно отличаются от операций, но сопровождающихся этими изменениями биомеханики.

Анализируя осложнения (3 больных), полученные при оперативном лечении больных с АпГЗЗС, необходимо отметить, что они были связаны с неадекватной "иксацксй Фрагментов, превышением предельно допустима углов коррекции, применением ротационной остеотомии у больных с резко ограниченным объеме;.1 сг:;бательно-разгибатель-ни.х гв"лг.енпй в суставе. В одном случае произошло быстрое прогрес-с"ропанио процес са с > еструкцией головки бедра и резкими г.гру-еннями сгатико-динамич^ских Функций сустава. Следует отые-

тить, что эти случаи наблюдались только при выполнении первых операций этого типа. В дальнейшем при уточнении Показаний и технических особенностей для" этого вида остеотомий более не встречались. ■

В последней главе описываются методы мануального воздействия на элементы тазобедренного «устава и результаты их применения у различных групп больных. Использование техник мануальной медицины при АНГЕК определено характером патологического процесса -значительным анатомическим дефектом суставных элементов, что нивелирует в данном случае как значение теоретических представлений о превалирующей роли функциональных блоков, так и вытекающие из них реабилитационные потенции мануализма. Доминирующими при такой ситуации становятся взгляды, определяемые, скорее, названном "мануальная хирургия" и приводящие к пониманию необхо-.димостп неинцизпонного оперативного лечения для адаптации элементов сустава к условиям необратимой деформации его структур.

Осознание того, что па смену реабилитационным методам противоболевой мобилизации приходят хирургические методы, являющиеся носителями более жесткой и направленной эиергетичиости, неизбежно приводит к пониманию невозможности одномоментного слопого манипулирования. То, что при реабилитационных задачах действительно можно сделать одним манипулирующим усилием, при хирургических задачах в условиях однократности приема потребует той мощности ятрогенной агрессии, которая неизбежно приведет к фатальным последствиям. Поэтому в такой ситуации неизбежно рождается по!штие об этапной мультипозиционной манипуляции. Возвращаясь вновь к задачам лечебного воздействия при АПГЕ;, укажем, что нанппуляциошше техники здесь несут.две основные потенции - это адаптирующий- редрессмент и корректирующая, ^озникакшие при редрессменте в элементах кинематических цепей силовне напряжения разряжавшая адаптация. Т.е. методологически мануальные

воздействия при АНГЕК сводятся к перманентному ре чередованию адаптирующих редрессационяой к разряжающей этапных манипуляций с постоянной сменой установочных позиций. Для этого в настоящей работе использовались сочетания длнннорычагового П031ЩКОННОГО удержания, приводящего к целенаправленному напряжен ию элементов сустава с мягким осциллирушим баррельним манипулированием, что чередовалось с ударной разряжающей манипуляцией средне-низкой эперготичности. При этом каждое чередование приводило к одновременной смене направления позиционного удержания таким образом, чтобы ка.тдый последующи!! этап манипулирования не повторял направления предыдущего. При лечении больных с АКТЕ основное внимание отводилось воздействиям на передние и передне-нижние отделы капсулы сустава, по нашему опыту, язляю-шиеся вклячевшш в реабилитации подобных больных.

Помимо списанных техлик применялись приемы мышзчно-суставной коррекции, при которых при интенсивном изометрическом напряжении мышц Зольного в сочетании с направленным осциллирующим усилием врача в 3&ВИС13/ОСТЛ от положения конечности производилась мобилизационная редроссац:?! определенных отделов сустава.

С использованием этих техник проходило лечение 12 оперированных больных, в отдаленном послеоперационном периоде отмечавших сохраняющиеся клинические проявления суставной патологии. 3 данной ситуации было необходимо адаптировать элементы сустава не только к условиям анатомического дефекта, возникшего в результате аваскулярного некрозе головки бедра, но и к рациональным биомеханически.! изменениям, связанном с оперативной коррекцией соотношений в суставе. Примененные мануальные методы сами и стимулируемые в результате их использования бытовые анталгкчес-к::; аутомобилизаци:: способствовали полноценной реабилитации всох больных этой группы.

" кооперированных больных с АПГБК П-1У ст. мануальные воз-

действия при тех же.задачах носили более палиативно-реабилита-щюнные потенции. Результаты использования мануальных техник у этих больных были несколько хуке. В подгруппе больных с АКГЕК П-1У ст. без сушественного ограничения объема движений в суставе (28 пациентов) положительные результаты отмечены в 85,7$ случаев.

В подгруппе больных с АПТЕК с резким ограничением объема движений (24 пациента) положительных результатов было 12,2%.

При лечении больных с функциональными нарушениями сустава, отнесенных к группе риска, комплекс менялся. Здесь технические условия в связи с отсутствием анатомических дефектов в суставе были заметно мягче. В основе лечебного воздействия использовались инверсные баррелыше техники. Во всех случаях в этой группе получен стойкий положительный эффект.

I. При хирургическом лечении асептического некроза головки бедренной кости (АКГБК) целесообразно использование ротационных остеотомий с замещением пораженных передне-верхних отделов головки бедренной кости ее задними интактными отделами.

2. Проведение плоскости остеотомии не перпендикулярно к оси шеьки бедра ведет к антеторсионной, вальгизирушей или варизирую-шей коррекции шеечно-диафизарного угла при взаимном врашении фрагментов.

3. Применение дугообразной остеотомии позволяет одновременно с этим получать рациональную медиалкзащш и дорзализацшо диафиза бедренной кости.

4. Использование антероротационных дугообразных остеотомий при АЖЪК в 64,4* случаев привело к положительным результатам. При очаге деструкции головки бедра от 90° до 135° положительные результаты получены в Е8,9£. Рациональное увеличении дорзали-

зации диафиза и угла антеторсии улучшает прогноз операции. Различий между варизирушиыи и вальгизируюшими остеотомиями не выявлено.

5. Определяющим условием успешности оперативного лечения явился метод стабильного остеосинтеза пластиной со стилетообраз-ным клинком, фиксированной двумя спонгяозными винтами, ввсдеяны-ми в ше%у бедра и двуш кортикальными - в диафиз.

6. Разработанная система мануальных воздействий, основанная на перманентном чередовании адаптирующих ред^ассационной и разряжающей этапных мультипозиционных манипуляций при реабилитации оперированиях больных привела к улучшению во всех наблюдениях. При палиативном лечении больных, не подлежащих операции, положительные результата получены в подгруппе "АНГЕК без резких ох"раничений объема движений " в 85,7?, а в подгруппе "АНГЕК

с ограничением объема " - в 79,2?.

7. Кроме больных с АНГЕК с типичными симптомами заболевания установлена группа пациентов с тремя формами функциональных расстро!".ста в суставе аналогичными Клиническим- проявлениям аваскулярного некроза, по без рентгенологических изменений в головке. Профилактическое использование разработанных дифференцированных комплексов мануального воздействия ¿Данных больных, составивших группу ряска развития АНГШ,обеспечило ЮО-процонт-ную эффективность.

1. Передне-ротационная менвертельная остеотомия по Сугиоке при лечении идиопатического «септического некроза головки бедренной кости.// Научно-практическая конференция молодых учВниг и специалистов Иосковской области. Тез.докл. - Москва, 1987. -с. 27-28.

2. Применение корригирующих сстеотомим при лечении асептического некрага головки бедренной кости.// Научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Московской области. Тез. до&л. - Иосква, 1991. -С. 31.

3. A.c. 1710011 СССР,НКИ, AI. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости О.Ш.буачидзе,Г.А.Оноприенко, A.A. Кель, D.d.Волошин /СССР/. - N 4762722/1А; заявлено 06.12.89; опубл. 07.02.92// Бял.изобр.- 1992.- N5.

4. применение корригирующих переане-ротациомних" остеотомии при лечении асептического некроза головки бедренной кости.// Материалу пленума правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летии со дня рождения чл.-корр. АМН СССР, засл.деят.наукии РСФСР,про^. В.Д.Чаклина. Екатеринбург,1992. - С. 96-97. <в соаат. с О.Ш.Буачидзе).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости / A.C. 1710011 // Бял.изобр.- 1992.-N5 (соавт.О.Ш.буачидзе,Г.А.Оноприенко, В.П.Волошин).

Вступление

Современный человек, задыхающийся в ласковых тисках цивилизации, все глубже и глубже погружается в большие и маленькие болезни. Не смотря на постоянное совершенствование быта и безусловные, грандиозные успехи медицины, болезнь как была, так и остается неотъемлемой частью человеческой жизни.

Глава 1. Боль в спине

Боль в спине, как возможное проявление многих, часто не похожих друг на друга болезней, является сегодня настолько распространенной жалобой среди нашего окружения, что, кажется, практически все страдают одной и той же болячкой. Это ощущение достаточно близко к истине - действительно, 85% населения Земли страдают от боли в спине, но источник этой боли разный.

Неутоляемая боль обязательно появится на какой-то стадии онкологического процесса в самом позвоночнике, и всего лишь усталостью проявится после не травматичной, но монотонной и длительной физической работы у здорового человека. Может резко обостриться после неловкого подъема большой тяжести, да так, что на протяжении нескольких дней невозможно будет самостоятельно дойти до туалета. Совершенно удивительным образом, неподдающимся никакому разумному объяснению, спина может заболеть после сильного нервного потрясения, и как тут не подумать о чьем-то проклятии, сглазе или порче? К ней могут привести как ревматизм, так и некоторые инфекционные и вирусные заболевания. Может быть «отраженной» и свидетельствовать о заболевании какого-то внутреннего органа, а может, что совершенно естественно, быть просто результатом прямой травмы спины. Поэтому жалоба «Болит спина…», звучит как в кабинете травматолога, так и в кабинетах невропатолога, гастроэнтеролога, ортопеда, хирурга и многих других врачей чаще других, специфических жалоб, с которыми пациенты обращаются только к хирургу или только к невропатологу. Перефразируя классика, можно сказать, что все здоровые люди - здоровы одинаково, но больные - болеют каждый по-разному.

Многоликая, понятная и непонятная, она может появиться у совершенно здорового человека из-за длительного пребывания одного из суставов в крайнем положении сгибания или разгибания.
Вполне возможно вам приходилось белить потолок в своей квартире, после чего, на следующий день, у вас наверняка, хотя бы немного, болела шея. Почему возникла эта боль? Из-за болезни? Да нет. Просто, запрокинув голову на длительное время, вы вывели суставы шейного отдела позвоночника в состояние излишнего разгибания. Суставные капсулы излишне растянулись в непривычном для них направлении, в результате чего и возникла боль в здоровом суставе.

Истинный источник иногда бывает настолько тщательно замаскирован разнообразными симптомами, что, имитируя другие заболевания, вызывает у врачей серьезные диагностические затруднения.

В травматологическом отделении одной из московских клиник появился непонятный больной, молодой мужчина двадцати шести лет. В отделении он лечил свой сложный перелом голени, который получил в пьяном виде. Отломки кости были сопоставлены и перелом благополучно срастался. Однако, через неделю после поступления, он начал жаловаться на сильные боли в спине и правом боку, побледнел, начал постанывать. Характер пациентов травматологических отделений достаточно типичен - чаще всего это люди, получившие свои травмы «по-пьяни», поэтому лечащий врач, привыкший к такому обороту дела, заподозрил у своего пациента белую горячку (дело обычное) и вызвал на консультацию психиатра-нарколога.

Грузный и одышливый нарколог «с порога» отверг «свое» заболевание и, побеседовав с больным парнем пару минут, нечитаемым подчерком написал в истории болезни целый роман, из которого следовало, что никакой белой горячки у пациента нет. Между тем очередное измерение температуры показало повышение до 37,3° С, а площадь очага несколько расширилась.

Выкурив в ординаторской по паре сигарет, импровизированный консилиум, в составе двух травматологов и случайно забежавшего к ним «на огонек» анестезиолога, решил вызвать на консультацию уролога. Профессор-уролог пришел в сопровождении двух ассистентов и десяти студентов. Консультация была проведена в палате со всей роскошью театрализованной лекции, в результате которой был утвердительно поставлен диагноз - почечная колика. Однако, объективные исследования, проведенные часом позже, этот диагноз опровергли.

Положение становилось тревожным. К решению проблемы подключился заведующий травматологического отделения. Он широким жестом вызвал на консультацию друзей-заведующих - терапевта и хирурга. Проникнувшись серьезностью проблемы, не желая попасть в нелепое положение, как излишне самоуверенный уролог, они долго осматривали, расспрашивали и щупали пациента, изучали накопившиеся к этому времени анализы и глубокомысленно «цокали» языками.

Терапевт развел руками, а хирург предположил развивающееся воспаление поджелудочной железы («Ведь пьющий парень…»). Однако и здесь объективные методы исследования не подтвердили это предположение. «Пьющий парень» тяжелел на глазах, боли в спине у него усилились, температура держалась на тех же тревожных и подозрительных цифрах. Он тихо стонал, и сильно морщась, устало матерился.

На следующий день в прокуренной травматологической ординаторской собралось почтенное общество всех ведущих специалистов больницы. Пили чай с коньяком, играли в шахматы, курили, вспоминали молодость, дикой смесью латинских и истинно русских выражений делали глубокомысленные предположения по поводу странного больного, назначали анализы, а дождавшись их результатов делали новые предположения. Уставшие от больничной рутины пожилые доктора, приняли непонятность болезни как вызов их профессионализму.

Приглашенный из центральной почтенной клиники сосудистый хирург, предположил развитие тромбоза (нарушение проходимости) артерий питающих кишечник, а уважаемый всей страной ортопед предположил выпадение межпозвоночной грыжи диска, появившееся одновременно с травмой ноги, но и это, как и многое другое, опровергалось данными рентгена, ультразвукового исследования и хитроумнейшими анализами крови.

Через пару дней пребывания врачей в полном недоумении, проблема разрешилась сама собой - на коже спины, где у пациента были боли, появились высыпания опоясывающего лишая.

Как видите, проблема больной спины бывает настолько неоднозначна, что разобраться в ней бывает трудно даже целому консилиуму высококвалифицированных врачей. Поэтому в этой книге мы будем говорить не о болезнях, а о той банальной боли в спине, которая может появиться при выполнении рутинных домашних дел, длительного сидения за ученической партой или компьютером, неудобного наклона тела. Другими словами поговорим о боли, которая сосредоточена в связках и мышцах спины.

Немного истории

Традиционно, с ветхозаветных времен, банальную боль в спине, появившуюся после неудачного поворота или подъема тяжести, лечил костоправ. В письменах древнего Рима есть повествование о знаменитом свободном гладиаторе по имени Казанаста, который мучился болью в плече после падения с колесницы. Его вылечил знаменитый Клавдий Гален, врач гладиаторов, которого, по сегодняшней табели о рангах, видимо, можно было бы отнести к травматологам. Гален мял своему пациенту спину, дергал за шею, массировал плечо, после чего боль прошла, а Казанаста вернулся к своему милому занятию. Из этого и многих других повествований следует, что доктора древнего мира довольно успешно умели справляться с проблемой.

Распространению и совершенствованию этого умения помешала активная христианизация Европы. В средние века, в эпоху святой инквизиции, любознательность считалась еретичеством и всех любознательных, обычно по субботам, при общем стечении народа, на главной площади, сжигали на кострах. Поэтому, в те сумеречные времена, многие научные направления остановились в своем развитии. Тем не менее, в силу постоянных травматических эпидемий - войн, необходимость в устранении боли в суставах и мышцах была исключительно высока. Именно поэтому отдельные приемы костоправов все же были сохранены в руках средневековых врачей, умевших вправлять вывихи суставов конечностей, и считавших это исключительно своей профессиональной работой.

В эпоху более обозримую, когда из универсальных врачей выделилась когорта ортопедов и травматологов, работа на суставах и мышцах конечностей стала обязательной частью их узкой специализации. Однако консервативное, терапевтическое лечение спины осталось уделом подпольной работы знахарей.

Еще совсем недавно, лет тридцать назад, пациент с хронической проблемой спины был у невропатологов самым нелюбимым пациентом. Нам, сегодняшним, приходится только удивляться той удивительной ограниченности и деформации тогдашнего профессионального сознания, отвергавшего реальные приемы устранения боли в спине.

В конце семидесятых годов, пожилая, известная всей стране профессорша-невропатолог принимала пациента в своем кабинете в присутствии нескольких ординаторов, начинающих врачей. Пациент был молодой мужчина лет тридцати пяти, который жаловался на постоянные боли, «отдающие» в правую ягодицу и бедро. Страдание его длилось уже несколько лет, за которые он успел пролечиться у многих невропатологов, но болезнь, немного остановившись, продолжала терзать его и каждый раз с новой страстью. «Милый!» - говорила ему профессорша после осмотра - «Милый! И не старайся больше… Это не смертельно, но Это никогда не пройдет. Это будет болеть всегда, так что перестань беспокоиться и не думай… Будет чуть лучше, чуть хуже, но до конца не отпустит…Поэтому брось ходить по врачам…»

Защищенная регалиями, положением и возрастом, профессорша произнесла вслух то, что хотел бы сказать подобному пациенту любой невропатолог, но не смел. Хотел бы это сказать потому, что с хронью бороться одними лекарственными препаратами и массажем, главным оружием невропатолога, дело неблагодарное. Не смел сказать потому, что произнести это вслух - значит расписаться в своей профессиональной несостоятельности. Надо сказать, что у невропатолога, не занимающегося мануальной терапией, нелюбовь к этой категории пациентов осталась до сих пор.

Ортопеды семидесятых тоже не любили пациентов с хронической болью в спине. Они, ортопеды, по призванию - хирурги, ребята серьезные и лихие. Они первые пощупали одну из причин проблемы в буквальном смысле этого слова - оперируя на позвоночнике по поводу межпозвоночных грыж. Оперативный доступ к грыже позвоночника в те годы осуществлялся через брюшную полость. Это значит, что бы «подлезть» к грыжевому выпячиванию нужно было вскрыть брюшную полость, отодвинуть кишечник и вот тогда… Операции были тяжелые, но интересные, с большим количеством осложнений. Однако если нечего было оперировать, ортопед автоматически терял к пациенту с больной спиной всякий интерес и направлял его к невропатологу.

Неуспокоенные объяснением, что «Это никогда не пройдет», оскорбленные небрежением невропатологов и ортопедов, пациенты шли к знахарю, занимавшемуся костоправством. Из уст в уста передавались легенды о сверхъестественном умении лечить спину, каких-то деревенских бабок или знахарей, живущих обязательно в Тьму-Таракани, принимающих своих пациентов в полной конспирации и поднимающих больных людей буквально со смертного одра. На каком уровне работали эти народные лекари, на самом деле неизвестно. Наверное, были среди них и умелые, интуитивно не делавшие глупостей, а были и другие… Возможно, количество положительных результатов их работы перекрывалось тем же количеством неудач или осложнений. Тем не менее, сам факт облегчения боли, после манипуляций на суставах и связках позвоночника, вызывал интерес у профессиональных врачей, а сохраненная в знахарских руках сама техника этих манипуляций, позволила преодолеть нулевой цикл врачебного незнания, чтобы в дальнейшем усовершенствовать и развить способы консервативного лечения больной спины. Одному из способов самостоятельного избавления от боли в спине и пойдет речь в этой книге.

Новый рукастый доктор - мануальный терапевт

Итак, специалист, занимающийся лечением боли в спине, сегодня называется мануальным терапевтом. Manus - по-латински, значит «рука». Отсюда это название - мануальный, то есть тот, который лечит руками.

Первый выпуск дипломированных врачей - мануальных терапевтов в России пришелся на 1982 год. Много лет статус этих специалистов, внутри медицинской «тусовки», был очень неопределенным и только в 1998 году мануальный терапевт был официально включен в реестр врачебных специальностей и стал полноправным доктором, таким как невропатолог, терапевт и хирург.

В России, на сегодняшний день насчитывается более 18000 мануальных терапевтов, и эта армия продолжает расти, поскольку спрос на избавление от боли в спине увеличивается с каждым днем. По данным американских хиропрактиков и остеопатов (так в Америке называются мануальные терапевты без медицинского образования), в США, за последние 10 лет, необходимость в специалистах, устраняющих боль в спине, возросла в 163 раза! Нет оснований думать, что в России эта необходимость меньше.

В России, в отличие от многих стран мира, мануальным терапевтом может быть только врач. Спектр знаний очень велик и носит интегративный (системный) характер. В связи с тем, что мануальная медицина находится на стыке неврологии, ортопедии, ревматологии и физиотерапии, необходимость, освоить основы этих разрозненных дисциплин, стоит в центре их обучения. Тяжелая задача облегчается тем, что врачи, приходящие в мануальную медицину, как правило, уже имеют специализацию и опыт работы по одной из указанных дисциплин.

Хороший мануальный терапевт - это не просто здоровый, мускулистый парень, который умеет «хрустеть» позвонками, а врач-клиницист, с широким профессиональным кругозором и глубоким клиническим мышлением. Эта врачебная специализация предоставляет ищущему врачу возможность реализовать в своей работе Искусство. К сожалению, об искусстве в медицине вынужденно забыли многие другие узкие специалисты, чья профессиональная свобода порабощена громадным количеством диагностической и лечебной аппаратуры, при которой они - просто лаборанты. В отличие от элементов индустриальной, компьютеризированной медицины, живые, искусные, теплые человеческие руки мануального терапевта заменить ничем нельзя!

Методика, которой посвящена эта книга, разработанная как раз мануальными терапевтами, применяется ими и как отдельный вид лечения, так и как подготовка к манипуляциям на позвоночнике.

Проблема боли

Одним из обязательных симптомов при возникновении боли в спине является напряжение мышц. В момент обострения пациент сам говорит, что не может расслабиться, то есть расслабить целые группы мышц, напряженные волей какого-то злого рока. В этот момент его осанка приобретает странную, причудливую конфигурацию, которая держится за счет напряженных мышц. Эта защитная реакция мышечного футляра подобна шине, которую накладывают на место перелома для того, чтобы препятствовать смещению отломков.

Отсюда следует, что мышца - не дурочка, чтобы напрягаться просто так - она начинает работать в таком изнурительном режиме тогда, когда к ней приходит определенный, болезненный импульс - признак жизненной необходимости ограничить объем движений в определенном месте нашего тела. При этом, через несколько часов, главным источником боли становится сама мышца.

С давних времен, задолго до древнего Гиппократа, было установлено, что механическим растяжением напряженной мышцы, человек может самостоятельно избавиться от боли. Большинству известен прием избавления от боли в икроножной мышце, часто возникающий при длительном плавании. Для этого пловец хватается за пальцы стопы и тянет их таким образом, чтобы согнуть стопу к передней поверхности голени. Таким движением растягивается по длине камбаловидная (икроножная) мышца, в результате чего, возникшая в ней боль исчезает.

Этот способ подходит к любой мышце нашего тела, поэтому, зная определенные точки приложения своих усилий, можно значительно облегчать свою боль в спине, хотя бы до момента обращения к врачу.

Принцип устранения боли в напряженной мышце

Это очень просто. Во всяком случае, ни у кого из моих пациентов не возникало проблем с освоением этих простых приемов, но вначале необходимо понять сам принцип манипуляции.

Мышца своими концами всегда прикрепляется к различным костям для того, чтобы, сокращаясь, вызывать их сближение. Кости между собой соединяются суставом, являющимся центром этого движения.

Болезненная, сокращенная мышца, всегда укорочена, а растяжение ее болезненно. Но если вначале вызвать небольшое напряжение этой мышцы, без ее сокращения по длине, а потом ее расслабление и медленное растяжение, то болезненное напряжение в ней исчезнет.

Однако, при возникновении патологических, то есть болезнетворных процессов, сокращается не одна мышца, а целый комплекс самых разнообразных и часто достаточно удаленных друг от друга мышц. Поэтому, для наиболее доступного описания приемов избавления от боли, мы не будем углубляться в анатомию и физиологию мышц, будем ориентироваться на наличие определенных симптомов.

Возможно подобный подход - это упрощенчество, но обычный человек, не обремененный знанием медицинских терминов, очень быстро утомляется от тщательного описания неинтересных для него анатомических и физиологических параметров, законов и условий. Для обычного человека главное - быстрое достижение результата, в данном случае - обезболивающего, а особо интересующихся я бы переадресовал к профессиональной литературе.

А теперь перейдем к изучению предмета.

Глава 2. Боль в задней части шеи

Представьте, что вы набросили на плечи четырехугольную косынку концами вверх, вниз и в стороны. Проекция ткани, которая укрыла ваши плечи и треугольным лоскутом – часть шеи и спины, соответствует так называемой трапециевидной мышце. Эта мышца запрокидывает голову назад, тянет ее в стороны, поднимает плечи, поднимает и опускает лопатки. Она начинает болеть при возникновении суставных проблем, как шейного отдела позвоночника, так и грудного. Боль очень характерная и наверняка многие уже знакомы с ней: она возникает и обостряется при наклоне головы вперед, может тянуться от середины спины до затылка, а может «потягивать» часть шеи при наклоне к противоположному плечу, да еще «отдавать» в верхнюю часть лопатки.

Что делать

Процедуру лучше всего проводить в положении сидя.

На выдохе, сцепленные в «замок» руки, положите на затылок и собственными руками слегка наклоните голову вперед до появления неприятной потягивающей боли в задней поверхности шеи или тех симптомов, которые я только что описал.

Начинайте медленно вдыхать, одновременно слегка разгибая шею, но препятствуя этому разгибанию руками. В результате этого противоборства возникнет напряжение в трапециевидной мышце, а вот движения, то есть разгибания шеи, на этом этапе, произойти не должно.

Затаив дыхание на 5-7 секунд, необходимо не торопясь выдохнуть. Вместе с медленным выдохом, так же медленно расслабиться, одновременно руками наклоняя голову вниз, до того уровня, на котором вновь появятся тянущие боли на задней поверхности шеи или между лопаток.

С началом следующего вдоха все повторить, но с выдохом, постараться опустить голову немного ниже, чем в прошлый раз. При правильном выполнении это должно произойти само собой. По мере расслабления трапециевидной мышцы, вы получите возможность большего движения, а поскольку боль начнет отступать, то сможете безболезненно опустить голову значительно ниже, чем в начале занятия (но, не увлекайтесь - не ниже собственных колен!).

Несколько замечаний по поводу

С какой силой давить затылком на свои руки, и с каким усилием сопротивляться руками собственной голове? С подобным вопросом, но относительно профессионально выполняемых манипуляций, мой коллега однажды обратился в патриарху мануальной медицины, чешскому профессору, Карелу Левиту. В ответ, Левит указательным пальцем уперся в его расслабленное плечо и слегка надавил, при этом его палец, значительно погрузившись в расслабленную дельтовидную мышцу плеча, незначительно прогнулся в суставе ногтевой фаланги.

Впрочем, многим читателям будет непонятно это неопределенное описание усилия: что значит слегка? И где искать эту дельтовидную мышцу, да и кто такая - эта «фаланга»?

Попробуйте указательным пальцем отогнуть ушную раковину до соприкосновения с кожей виска - вот это и есть ТО усилие. Это усилие также можно сравнить с легким утренним потягиванием первого дня долгожданного отпуска. Однако, тому, кого и эти сравнения не удовлетворят, предлагаю оказывать мышечное напряжение такой силы, как будто вам за это не платят денег.

Есть еще одно уточнение, которое существенно повлияет на результативность вашей самостоятельной и непримиримой борьбы с болью. Во время вдоха необходимо глаза поднимать вверх, как будто вы хотите посмотреть на потолок, который вчера залили ваши милые соседи сверху. Это маленькое дополнение качественно улучшит само движение разгибания, причем не усилит, а именно улучшит - движение станет более цельным и органичным.

Почувствовать важность этого содружественного движения глазами, можно с помощью несложного упражнения. Поверните голову в сторону до упора таким образом, что дальше, мышечным усилием, голова уже повернуться не могла. Но стоит только заглянуть в том же направлении за плечо, как голова повернется еще на несколько градусов. Кроме этого с помощью содружественного движения глазами происходит как бы «впечатывание» образа характерного движения в мозг, что значительно повышает эффективность процедуры.

То же касается и дыхания во время напряжения и расслабления мышц. Для того, чтобы почувствовать важность содружественного дыхания, попробуйте проделать вышеописанное упражнение без помощи рук и без напряжения мышц. Расслабьте шею таким образом, чтобы она безвольно повисла на грудь. Сделайте медленный глубокий вдох и почувствуйте, как по мере набора воздуха в грудь, мышцы задней поверхности шеи слегка натянутся, а голова слегка приподнимется. С выдохом эта тенденция сменится на противоположную - влекомая силой тяжести, голова опустится еще ниже, чем прежде, растягивая своим весом и без того расслабленные мышцы шеи.

А теперь, убедившись в действенности содружественного движения глазами и дыхания, почувствуйте, как гармонично сочетаются все эти движения: вдох, разгибание, «глаза в потолок» и последующие за ними - выдох, сгибание и «глаза в пол».

Последнее, но очень существенное уточнение

Фаза мышечного расслабления во всех процедурах мышечной релаксации должна проходить очень плавно и равномерно медленно. Быстрое или неравномерное расслабление резко снизит эффективность процедуры.

Все приведенные уточнения существенно влияют на результативность вашей борьбы с болью. Соблюдайте их. В противном случае, маленькие отступления сведут на нет все ваши большие усилия.

Небольшим дополнением к основной процедуре, устраняющей боль по задней поверхности шеи могут явиться еще два упражнения, которые желательно выполнить после описанных выше манипуляций.
Первое упражнение - мобилизация суставов между затылочной костью и первым шейным позвонком. Под мобилизацией, в данном случае, подразумевается улучшение подвижности. Для этого необходимо, сидя, принять исходное положение: не сгибая шеи, повернуть голову в сторону до упора, а глаза должны смотреть прямо. Из этого положения сделать быстрый, короткий кивок вниз, одновременно с выдохом и опусканием глаз «в пол» и моментальным возвращением в исходное положение.
Аналогичным образом, из того же исходного положения, делается кивок вверх, сопровождаемый вдохом, движением глаз «в потолок» и быстрым возвращением в исходное положение. Эти два кивка следует делать поочередно, 3-4 раза каждый.

Вслед за этим, следует сделать еще одно короткое и очень приятное упражнение. Кисти рук сцепите в замок и положите на шею, чтобы соединенные мизинцы обеих рук оказались под затылком. Руки расслабьте и почувствуйте их приятную тяжесть. Из этого положения поворачивайте голову вп

Мануальный терапевт – это уникальный специалист, который с помощью своих рук и особых методик диагностирует, корректирует, лечит самые разнообразные патологии опорно-двигательного аппарата. Обращаясь в Москве к мануальному терапевту, вы можете рассчитывать на то, что он поможет вам с позвоночником, кистями рук и стопами ног, с пальцами, всеми суставами верхних и нижних конечностей.

К мануальному терапевту приводят в Москве детей, чтобы своевременно выявить отклонения в развитии. Поскольку эти патологии могут быть вызваны самыми разными причинами и отклонениями в функционировании других органов и систем, мануальный терапевт работает в тесном контакте с неврологами, хирургами и представителями других направлений медицины.

Чем занимаются мануальные терапевты?

Мануальные терапевты лечат с помощью своих рук. Массаж помогает во многих ситуациях. Он избавляет от косолапости, плоскостопия, кривошеи. Хороший мануальный терапевт помогает справиться с любыми патологиями, даже самыми серьезными и запущенными. К нему обращаются со следующими проблемами:

нарушением осанки;
радикулитом;
остеохондрозом;
искривлением позвоночника;
сколиозом;
плоскостопием;
артрозом суставов;
воспалением седалищного нерва;
травмами и грыжами позвоночника.

Помимо костно-мышечного аппарата мануальные терапевты в Москве помогают с заболеваниями, связанными с неврологией. Это могут быть:

головокружения, мигрени и головные боли;
вегетососудистая дистония;
хронические и острые болевые синдромы;
синдром хронической усталости.

К мануальным терапевтам обращаются с диагнозами:

межпозвонковые грыжи диска;
кифоз;
остеопороз;
плечелопаточные периартрозы;
неврологические проявления остеохондроза;
острые и хронические боли в спине, плечах, шее, тазобедренной области;
ограничения подвижности в любом отделе костно-мышечного аппарата и так далее.

При каких симптомах следует обращаться к мануальным терапевтам?

Как сообщает нам неумолимая статистика, примерно 90 % жителей планеты страдают теми или иными проблемами с позвоночником, болями в разных областях тела, особенно в спине. Если не затягивать визит к мануальному терапевту, то в Москве удастся снизить процент подобных заболеваний и не доводить до хронической стадии.

Услуги мануального терапевта, по своей сути, уникальны, поскольку помощь оказывается умелыми руками, а не только с помощью полученных знаний. Этим мануальная терапия отличается от традиционных методик. Мануальное воздействие рук специалиста на проблемные участки тела абсолютно безвредно. Обращайтесь к мануальному терапевту в том случае, если вы испытываете:

острые или постоянные боли в позвоночнике,
изменения давления;
любой дискомфорт в области шеи, поясницы, груди, боли при повороте головы;
ухудшение памяти, зрения, слуха;
онемение пальцев, ног или рук;
сложности с дыханием;
головные боли, головокружения;
боли суставах и во внутренних органах, нарушения их работы и так далее.

Где в Москве получить эту специальность?

Хорошим мануальным терапевтом в Москве можно стать только в том случае, если получить предварительно общее медицинское образование, а затем пройти обучение на кафедре рефлексологии и мануальной терапии в одном из московских вузов, таких как:

Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова,
РГМУ,
МГМСУ,
МГМУ имени И. М. Сеченова,
РНИМУ им. Н. И. Пирогова и другие, предлагающие дополнительную подготовку в области мануальной терапии.

Известные специалисты Москвы

Путь развития вел мануальную терапию от эмпирических представлений и прагматических теорий, предложенных остеопатическими и хиропрактическими школами, к нынешнему, прогрессивному этапу, когда все методы получили научное обоснование. Еще Гиппократ описывал лечение руками травм опорно-двигательного аппарата. У многих народов практиковалось хождение по спине. Методику описал Пушкин в своем произведении «Путешествие в Арзрум». На новый этап развития искусство костоправов вышло в конце XIX века.

В России бурное развитие мануальной терапии пришлось на конец прошлого столетия, когда в столице состоялся первый Всесоюзный симпозиум, посвященный мануальной терапии и была создана ВАММ – Всесоюзная ассоциация мануальной медицины (затем РФАММ). Главным мануальным терапевтом РФ признан профессор, д. м. н. Ситель. В разные годы искусство массажа привлекало внимание Боткина, Манассеина, Остроумова, Ратимова, Отта, Маклакова, Беллярминова, Штанге, Бехтерева, Турнера, Щербака и многих других талантливых специалистов-медиков.