Невроз: cимптомы и лечение. Патогенетическая концепция неврозов Патогенез невротической симптоматики в психоаналитической теории

Теория и техника психоанализа базируется, в основном, на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Хотя в последние годы наметилась тенденция расширять рамки психоаналитических исследований, включая нормальную психологию, психозы, социологические и исторические проблемы, наши знания в этих областях не прогрессировали так далеко, как наше понимание неврозов (A. Freud, 1954; Stone, 1954). Клинические данные по неврозам все еще снабжают нас наиболее достоверным материалом для формулирования психоаналитической теории. Для того, чтобы понять теорию психоаналитической техники, читателю необходимо иметь определенные знания по психоаналитической теории невроза. "Лекции по введению" (1916-17) Фрейда и работы Нунберга (1932), Феничела (1945), Уайдлера (1960) – великолепные источники для этого. Здесь же я только намечу основные моменты, которые я считаю наиболее важными теоретическими посылками для понимания техники.

Психоанализ утверждает, что психоневрозы базируются на невротическом конфликте. Конфликт ведет к обструкции/разрядке инстинктивных побуждений, что кончается состоянием "будь я проклят". Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и в конце концов оказывается подавлено. Непроизвольные разрядки в клинике проявляются как симптомы психоневроза. Термин "невротический конфликт" используется в единственном числе, хотя всегда имеется более чем один важный конфликт. Привычка и условность заставляют нас говорить о единственном конфликте (Colby, 1951).

Невротический конфликт - это бессознательный конфликт между побуждением Ид, стремящегося к разрядке, и защитой Эго, отвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию.

Временами клинический материал показывает конфликт между двумя инстинктивными потребностями, например, гетеросексуальная активность может быть использована для предотвращения гомосексуальных желаний. Анализ покажет, что может быть использовано в таком случае как гетеросексуальная активность для целей защиты, чтобы избежать болезненных ощущений вины и стыда. Гетеросексуальность, в данном примере, выполняет требования Эго и находится в оппозиции запретному инстинктивному побуждению, гомосексуальности. Следовательно, формулировка, что невротический конфликт есть невротический конфликт между Эго и Ид, по-прежнему, в силе.

Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но и здесь конфликт должен быть определен как внутренний конфликт между Эго и Ид, результатом чего является невротический конфликт. Внешний мир может вызвать инстинктивные искушения и ситуации, от которых, видимо, следует уклониться, т.к. они несут с собой опасность какого-то наказания. В результате мы будем иметь дело с невротическим конфликтом, если инстинктивные искушения или опасность будут заблокированы от сознания. Конфликт с внешней реальностью становится, таким образом, конфликтом между Ид и Эго.

Супер-эго играет более сложную роль в невротическом конфликте. Он может войти в конфликт на стороне Эго или Ид, или на стороне и того, и другого. Супер-эго - это та инстанция, которая делает инстинктивное побуждение запретным для Эго. Именно Супер-эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку; поэтому сознательно она ощущается весьма болезненно. Супер-эго также может войти в невротический конфликт, став регрессивно-реинстинктуализированным, из-за чего возникает тенденция укорять себя. Пациент, подавленный виной, может быть затем загнан в ситуации, вновь и вновь заканчивающиеся болью. Все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома (cM.Fenichel, 1941,Chapt. II; 1945, Chapt. VII, VIII; Waelder, 1960 и дополнительный список литературы).

Ид все время стремится к разрядке, оно будет пытаться получить некоторое частичное удовлетворение путем использования производных и регрессивных выходов. Эго, для того, чтобы потакать требованиям Суперэго, должно искажать даже эти инстинктивные дериваты так, чтобы они появлялись в замаскированной форме, едва узнаваемой как инстинктивная. Тем не менее, Супер-эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым, и искаженная инстинктивная активность вызывает боль различными способами. Это ощущается как наказание, но никак не удовлетворение.

Ключевой фактор в понимании патогенного выхода невротического конфликта - это необходимость для Эго постоянно тратить энергию в попытках не допустить опасные тенденции к сознанию и моторике. В конечном счете это приводит к относительной недостаточности Эго, и производные первоначального невротического конфликта переполняют истощенное Эго и прорываются в сознание и поведение. С этой точки зрения психоневроз может быть понят как травматический невроз (Fenichel, 1945). Относительно безобидный стимул может возбудить какое-нибудь побуждение Ид, которое может быть связано с инстинктивным резервуаром "будь я проклят". Истощенное Эго не в состоянии выполнять свои охранные функции, оно переполняется до такой степени, что вынуждено дать некоторую разрядку инстинктивным побуждениям, причем такая разрядка будет замаскирована и искажена в своем проявлении. Эти замаскированные, искаженные непроизвольные разрядки проявляются в клинике как симптомы психоневроза. Позвольте мне проиллюстрировать это относительно простым клиническим примером.

Несколько лет назад молодая женщина, миссис А., пришла для лечения в сопровождении своего мужа. Она пожаловалась, что не состоянии выходить из дома в одиночку и чувствует себя в безопасности только с мужем.

Кроме того, она пожаловалась на страх обморока, страх головокружения, боязнь недержания. Эти симптомы появились совершенно внезапно почти полгода назад, когда она была в косметическом кабинете.

Анализ, продолжавшийся несколько лет, показал, что фактическим толчком для внезапного появления фобий у пациентки было то, что ее причесывал мужчина косметолог. В конце концов мы смогли обнаружить факт, что в тот момент она вспомнила, как ее причесывал отец, когда она была маленькой. В тот день она пошла в парикмахерскую в приятном предвкушении свидания с отцом, который собирался нанести первый визит молодоженам после их свадьбы. Он собирался остановиться в их доме, и она была переполнена восторгом, это она сознавала. Бессознательно же она чувствовала себя виноватой за любовь к отцу и преобладающую неосознанную враждебность по отношению к мужу.

Очевидно, такое безобидное событие, как причесывание волос, возбудило старые сильные инцестуозные стремления, враждебность, вину и тревогу. Короче говоря, миссис А. должна была быть в сопровождении мужа, чтобы быть уверенной, что он не убит ее пожеланиями смерти. Кроме того, его присутствие предохраняет ее от рвущейся наружу сексуальности.

Страхи обморока, головокружения, недержания были символическими представителями потери морального равновесия, потери самоконтроля, т.е. страхом запятнать свой хороший характер, унизиться, потерять свое высокое положение. Симптомы молодой женщины связаны с приятными телесными ощущениями так же ясно, как и с инфантильными фантазиями наказания. Я полагаю, что можно сформулировать события следующим образом: причесывание волос возбудило репрессированные импульсы Ид, которые привели ее к конфликту с Эго и Супер-эго. Несмотря на отсутствие очевидных невротических симптомов, предшествовавших неожиданному появлению фобий, имелись признаки того, что ее Эго уже относительно истощено, а ее Ид испытывает необходимость в адекватной разрядке. У миссис А. годами были бессонницы, ночные кошмары, нарушения сексуальной жизни.

В результате фантазии, вызванные причесыванием волос, увеличили напряжение Ид до такой степени, что оно прорвало инфантильные защиты Эго, и появились непроизвольные разрядки, что привело к формированию острого симптома.

Следует сразу отметить два дополнительных момента, хотя дальнейшее рассмотрение будет отложено. Эго пытается справиться с запретными или опасными побуждениями Ид, прибегая к различным защитным механизмам, имеющимся в его распоряжении. Защиты могут быть успешными, если обеспечена периодическая разрядка инстинктивных напряжений. Они становятся патогенными, если большое число либидозных или агрессивных побуждений исключены из контакта с остальной частью личности (A.Freud, 1965). В конечном счете, то, что репрессировано, приобретает форму симптомов

Невроз взрослого человека построен вокруг ядра из его детства. Случай миссис А. показывает, что ее сексуальные чувства были зафиксированы на детском образе ее отца, и сексуальность сейчас так же запретна, как и в детстве. Хотя миссис А. преодолела свой детский невроз в достаточной мере для того, чтобы эффективно действовать во многих областях жизни, она остается невротически регрессировавшей во всем, что касается генитальной сексуальности. Фобии ее детства и тревоги по поводу тела вернулись в ее взрослом неврозе. (Единственный невроз, не имеющий базы в детстве – это истинный травматический невроз, который чрезвычайно редок. Он часто смыкается с психоневрозом.) (Fenichel, 1945).

Целью учебного курса является углубленное изучение основополагающих классических и современных работ и подходов по психоаналитической теории неврозов в исторической перспективе и в рамках различных психоаналитических школ и направлений.

Раскрытие сути наиболее важных понятий, гипотез и концепций, открытых Фрейдом и разработанных современными психоаналитиками по данной тематике ведется в контексте концептуального осмысления постулированного Фрейдом принципа о «неразрывной связи» теории и практики с развитием психоаналитического мышления у студентов.

Курс «Психоаналитическая теория неврозов» позволяет подробно и последовательно показать развитие психоаналитических идей Фрейда и его последователей от психоанализа отдельных клинических случаев до формирования и трансформации психоаналитической теории неврозов и теории терапии неврозов.

Курс предназначен для студентов 2-го курса Факультета клинического психоанализа как теоретическая и практическая подготовка к квалификации

В задачи учебного курса входит:

• системное и обстоятельное изучение предлагаемого материала по психоаналитической теории неврозов в исторической перспективе, в контексте развития теории и практики психоанализа

• формирование у студентов положительной мотивации к исследовательской активности в рамках самостоятельного чтения текстов (сравнивать, сопоставлять, делать выводы, искать причины)

• пробуждение интереса к началам практической работы. Тренировка применения теоретических знаний, полученных в курсе, на практике проведения тренировочного клинического интервью с другим человеком.

• пробуждение интереса к исследованию и познанию скрытых сторон собственной личности

• пробуждение интереса к применению психоаналитического метода исследования в междисциплинарных областях (литература и искусство, философия, социология, медицина, этика и др.)

• развитие навыков распознавания развитийных аспектов и ограничений психоаналитической науки

Знания, полученные в результате освоения данного курса, позволят студентам:

• основные психоаналитические концепции, гипотезы, понятия в рамках курса «Психоаналитическая теория неврозов» с точки зрения теоретического, технического и содержательно- терапевтического подходов

• применять полученные знания с целью диагностики и дифференицальной диагностики различных невротических, психотических и пограничных уровней организации личности.

• сопоставлять и ориентироваться в корпусе различных теорий, направлений и школ психоаналитической теории неврозов.

• навыками распознавания в представленных текстах и на индивидуальном пробном клиническом материале: тревог и фрустраций, симптомов, конфликтов, фантазматической активности, влечений и защит

• навыками установления связей текущей психопатологии с этиологическими аспектами.

• навыками определения места симптома на психическом уровне, на уровне поведения и соматическом уровне.

• практическими навыками изучения психоаналитической литературы

• навыками распознавания транферно-контртрансферного взаимодействия

Отличительной особенностью данного курса является понимание фундаментальной роли выделения класса неврозов в формирование психоаналитического метода исследования и терапии и формирования на этой основе психоаналитической мысли.

Системное и аналитическое чтение оригинальных авторских текстов по психоаналитической теории неврозов, практическое использование клинического материала, включая использование неизданной в России психоаналитической литературы, обеспечивает наиболее полное овладение материалом курса. Программа курса сформирована в контексте международной практики преподавания и обучения.

Авторская концепция основывается на многолетнем клиническом опыте, опыте обучения в рамках Международной Психоаналитической Ассоциации, а также опыте преподавания. Сформированная методика предполагает подробное и регулярное изучение в рамках курса работ Фрейда и современных психоаналитиков, принадлежащих к различным направлениям и психоаналитическим школам. Концепция основана на систематической проработке литературного и клинического материала и сочетает принципы исследования и обобщения как теоретического, так и практического опыта.

Тема 1. Исторические предпосылки создания психоаналитической теории неврозов

Загадка истерии с древних времен. Понимание истерии как феномена на пересечении медицины, социальной проблематики и культуры

• Выделение Фрейдом истерии в сферу медицины

• Текущий профессиональный контекст, являющийся отправной точкой для этого открытия

• Влияние Ж.М. Шарко, П. Жане, И. Бернгейма, Э. Крепелина на понимание природы и сущности истерии.

Совместная работа с Й. Брейером

• Фрейд как ученый, способный переработать и использовать труды, материалы, данные предшественников и создать собственное новаторское знание
• Истерия как первый невроз, изучаемый Фрейдом, и ключ к его дальнейшим исследованиям и развитию психоаналитического понимания неврозов

Тема 2. Психиатрическое понимание неврозов

Психиатрическое понимание неврозов:

• Феноменология. Симптомы и синдромы
• Основные формы неврозов
• Этиология и патогенез
• Диагностика и дифференциальная диагностика
• Лечение и профилактика

Медицинское понимание неврозов во времена Фрейда и в современной психиатрии.

Выделение понятия истерии из психиатрической нозографии своего времени

Тема 3. Этапы формирования психоаналитической концепции неврозов

Совместная работа с Й.Брейером и ее результат: «Исследование истерии», 1895

• Фундаментальный принцип: истерия как прототип всех психоневрозов. «Симптомы имеют смысл»
• Первая гипотеза происхождения и лечения истерии
• Принципиальное значение психического травматизма в этиологии истерии
• Гипотеза о раздвоении содержания сознания
• Первое утверждение о специфически сексуальном характере травмы
• Сексуальность как фактор, мотивирующий вытеснение
• Переход от катартического метода лечения Й.Брейера к методу свободных ассоциаций З.Фрейда
• «Исследование истерии», 1895, «Новые замечания о психоневрозах защиты», 1896, «Этиология истерии» 1896

Второй этап формирования психоаналитической концепции неврозов. 1897-1909

• Фантазматическая жизнь в связи с психической бисексуальностью
• Симптомы, фантазии и сновидения как символическое воплощение бессознательного желания. Инфантильная сексуальность
• Симптом превращения как конденсация воплощенных фантазмов
• Особенности истерических идентификаций
• Основополагающая роль психического конфликта
• Психоневрозы как негатив перверзии
• Психоневрозы защиты
• - «Сексуальность в этиологии неврозов»,1898, «Толкование сновидений»,1900, «Фрагмент анализа одного случая истерии (Дора)»,1905, «Три очерка по теории сексуальности»,1905, «Истерические фантазмы и их отношение к бисексуальности», 1909

Третий этап формирования психоаналитической концепции неврозов. Истерия на службе метапсихологии. 1909 – 1918

• Различия и сходство между различными неврозами
• Условия вхождения в невроз
• Симптомообразование
• Различие психических механизмов при истерии, истерии страха и неврозе навязчивых состояний
• Обоснование сходства всех психоневрозов защиты. Их отличие от нарциссических неврозов
• Роль подавления и превращение либидо в тревогу при истерии страха
• - Анализ фобии одного пятилетнего мальчика (Маленький Ганс),1909 «Из истории одного инфантильного невроза» (Человек-Волк),1918, «Заметки о случае обсессивного невроза» (Человек-Крыса),1909, «Метапсихология»,1915, «Влечения и их судьбы»,1915, «Траур и меланхолия»,1917, «Введение в психоанализ»,1916, «Лекции по введению в психоанализ», 1916-17

Четвертый этап формирования психоаналитической концепции неврозов.

• Переоценка неврозов. Вторая структурная теория
• Проблемы женской сексуальности. Вопросы доэдиповой фазы развития.
• - «Я и «Оно»,1923, «По ту сторону принципа удовольствия»,1920, «Неврозы и психозы», 1924, «Подавление, симптомы, тревога»,1926, Женская сексуальность,1933, «Новые лекции по введению в психоанализ»,1933

Тема 4. Проблемы метапсихологии

Топологический (структурный) подход

• Первая топика. Дифференциация психического аппарата на Бессознательное-Предсознательное-Сознательное
• Вторая структурная теория «Оно-Я- Сверх-Я». «Сверх-я» как наследник Эдипова комплекса.
• Понятие идеала я

Экономический подход

• Проблемы загрузки, противозагрузки
• Соотношение принципов удовольствия и реальности и первичного и вторичного процессов

Динамический подход

• Понятие конфликта
• Теория влечений. Первая и вторая
• Проблемы защит
• Первая и вторая теория страха/тревоги
• Теория аффекта
• Проблемы агрессивности, садизма, мазохизма

Тема 5. Генетический подход

• Генетический подход с точки зрения теории влечений-структуры и с точки зрения объектных отношений
• Психосексуальное развитие и развитие объектных отношений.
• Источники, цели и объект влечения

Понятие оральности. К.Абрахам. Влияние М. Кляйн и ее школы (У.Бийон)

• Оральность и инкорпорация
• Первичные идентификации
• Специфические оральные страхи и фантазии
• Оральный конфликт – первый конфликт амбивалентности
• Шизопараноидные и депрессивные позиции
• Ранний Эдипов комплекс

Понятие анальности. Влияние К.Абрахама, Д.Винникота

• Источники, цели, объект влечения
• Второй конфликт амбивалентности
• Типичные страхи и защиты анальной фазы
• Формирование оппозиционных пар – активность/пассивность
• Встреча нарциссического и объектного либидо
• Нарциссическое усиление чувства всемогущества

Понятие фалличности. Вклад Ш.Ференци, О.Фенихеля.

• Проблема дифференциации полов
• Психосексуальное развитие и объектные отношения в фаллической стадии
• Объединение порциальных влечений под приматом генитальности
• Основные страхи и фантазии фаллической стадии у мальчиков и девочек. Детская мастурбация.
• Детские сексуальные теории
• Первичная сцена. Идентификации.
• Сексуальный или нарциссический смысл в процессе развития символизации
• Две функции развития идеала я и себя 1) как замена утраченного нарциссического всемогущества и 2) продукт идентификации с родительскими фигурами
• Латентность. Период подавления и амнезии
• Пубертат. Кризис идентификации у девочек и мальчиков.
• Объектное отношение и объектный выбор

Тема 6. Теория клиники детского возраста

• - «Трансактная спираль» в семье
• - Объектные отношения
• - Идентичность и идентификации
• - Фантазии и фантазм
• - Детские страхи и защиты
• Фиксация, регресс и травматизация
• Метапсихология детского возраста (топологическая, динамическая, экономическая точки зрения)
• Нарциссизм и образ тела
• Агрессия и действие
• Ментализация
• Невротические типы психической организации
• Детская истерия и истерия страха
• Обсессивная психическая организация
• Психотерапия у детей

Тема 7. Невротические структуры

• Понятие невроза. Классификации. Невротический уровень развития личности
• Индивидуальный невроз по первой и второй топикам З. Фрейда
• Бессознательное невроза
• Символические и инцестуальные образования
• Современная концепция невроза -- семейный невроз
• Типичные символические инцестуальные связи
• Взаимная зависимость и всемогущий контроль
• Имплицитные запреты. Компрометация языка
• Значение символической роли отца
• Типологическое эдиповское ядро
• эдиповские идентификации
• эдиповская кастрация
• эдиповский выбор объекта
• Псевдоневротические формы психопатологии: невроз страха, невротическая депрессия, фобические неврозы, невроз характера
• Клиника
• Проявления
• личность и невроз характера (гиперактивность, жесткость, тотальная стерилизация)
• типы декомпенсации
• Связь с угрозой потери объекта
• Аутентичные неврозы: конверсионная истерия, истерия страха, невроз навязчивых состояний, психоневрозы защиты

Тема 8. Конверсионная истерия

• Экономическая структура
• Основные конфликты
• Концепции либидо, страха
• Истерические отношения
• Истерия и вытеснение
• Истерия и дифференциация полов
• Истерия и женственность
• Желание неудовлетворенного желания
• Мазохизм истерика
• Истерические идентификации, психическое заражение
• Бисексуальность и гомосексуальность
• Истерия и трансфер

Тема 9. Истерия страха

• Клиника истерии страха
• Случай Маленького Ганса
• Контрфобический объект
• Экономическая структура
• Фобическое смещение
• Новая теория невротического страха: продукт «я» и сигнальная функция страха
• Угроза кастрации

Тема 10. Обсессивный невроз

Клиника обсессивного невроза:

• симптом изоляции аффекта
• дистанцирование от любой аффективной близости
• навязчивый всемогущий контроль
• обсессивный характер
• обсессивные ритуалы

Понятие амбивалентности

Мышление как экран

Регрессия на анальный уровень

Садомазохистический контекст. Идентификация с агрессором

Экономическая структура

Обсессивное смещение

Страх кастрации, страх потери контроля

Эдипов конфликт, выраженный прегенитальным языком

Сексуальное и нарциссическое. Нарциссическая депрессия.

Дифференциальный диагноз с пограничными состояниями

Случай Человека-Крысы

Тема 11. Невротическая депрессия – как знак нарциссической слабости эго

Основной способ невротической декомпенсации -- результат обесценивания нарциссического образа себя.

Проявления: руминация, маскированные формы, неврозы судьбы, неудачи, заброшенности, расстройства функциональной природы.

Связь с неврозами. Различия в механизмах и проявлениях невротической депрессии при истерическом и обсессивном неврозе

Возможность и способность психической проработки депрессивной боли как знак невротической природы депрессии (в отличие от меланхолической депрессии).

Парадокс невротической депрессии. Возможность негативного и позитивного прогнозов.

Тема 12. Нарциссическое измерение эдиповой конфигурации

• Миф об Эдипе как метафора в метапсихологической концепции. Семейно-нарциссический невроз.
• Влияние обмана и семейных секретов на трагическую судьбу Эдипа
• Превращение невысказанного в негативное послание. И предопреденность/неизбежность отреагирования в реальности как результат.
• Лай как метафора нарциссического отца
• Запрет на знание

Тема 13. Эдипальная ситуация и депрессивная позиция. М.Кляйн и ее школа

• Ранние стадии Эдипова конфликта по М.Кляйн.
• Фантазм первосцены как принципиальный компонент Эдипова комплекса
• Ненависть к познанию, торможение эпистимофилического импульса из-за угрозы безопасности субъекта
• Тема утраты как фундаментальная для развития депрессивной позиции и принятия/неприятия реальности эдиповой пары
• Интеграция депрессивной позиции и развитие способности символизации

Тема 14. Экономический подход к истерии исходя из понятия травматизма

Гипотеза о двух травматических ядрах при истерии

• Связанные энергии и симптомы
• Свободные энергии, повторяющиеся действия

Различия между принципом удовольствия и принципом навязчивого повторения

• Принцип удовольствия как символическое удовлетворение в симптомах
• Принцип навязчивого повторения как воспроизведение травматического сценария

Взаимосвязь между сексуальным травматизмом и травмой потери объекта

Структурирующая роль фантазматического сценария

Тенденция воссоздания в трансфере инфантильных болезненных событий, независимо от принципа удовольствия

Болезненное переживание «недостаточности», «отсутствия» в бессознательном принимает форму благодаря фантазиям соблазнения.

Тема 15. Невроз переноса

• - Современная концепция триады: инфантильный невроз – невроз взрослого – невроз переноса
• Понятия переноса и контрпереноса
• Особенность невротического типа развития: сохранение фантазматического внутреннего объекта и способность к перенесению, создание символического объекта.
• Невроз переноса у истерических и обсессивных пациентов
• Нарциссическое искажение невроза переноса
• Интерпретация как введение символического «третьего»
• Первичное интервью. Клиническая беседа
• Диагноз и дифференциальный диагноз. Отличие невротических структур от пограничных и психотических.
• Функция психотерапевта при работе с невротическими пациентами: создание условий для развития невроза переноса: поддержание и разрешение
• Необходимость проработки траура по разделению с объектом для разрешения Эдипова конфликта и невроза переноса

Психоанализ в качестве причин невроза или факторов, способствующих развитию его, рассматривает: фрустрацию, фиксацию на каком-либо переживании, тенденцию к конфликту, психологическую травму, инстинктивную опасность и другие.

В большинстве конкретных случаев невроза нет какой-либо одной причины, есть их индивидуальная совокупность, то есть должны совпасть несколько факторов.

Фрейд в ранних работах выдвигал идею, согласно которой только весьма эмоциональное переживание может привести к невротическому заболеванию. Это эмоциональное переживание рассматривалось как травма, и оно, становясь фиксированным, делало личность невротической.

В дальнейшем было показано, что подобного рода травматические переживания не делают невротиком каждого человека. Лишь накладываясь на другие личностные особенности они приводят к неврозу.

В психоанализе считается, что невротическое расстройство включает в себя специфические реакции эго на определенные инстинктивные требования (в первую очередь сексуального характера). Те стремления, которые не могут быть осознаны, эго пытается отразить. Если эго беспомощно и неспособно совладать с опасностью, то с увеличением напряжения инстинктивной потребности возникает травматическая ситуация, в которой инстинктивное побуждение угрожает эго.

Тревога при этом, а вернее скрытая за ней инстинктивная угроза, является движущей силой психологической защиты.

Психологическая травма происходит тогда, когда раздражитель высвобождает настолько большое количество энергии, что эго не может справиться с ней в течении обычного периода времени.

У разных людей имеется разная способность эго выдерживать напряжение, вызываемое неудовлетворенными потребностями. Эта индивидуальная особенность объясняет, почему при схожих обстоятельствах одни заболевают неврозом, другие - нет.

Психоанализ, по крайней мере классический, видит причину большинства неврозов в инфантильной травме. Предполагается, что еще в раннем детстве будущий невротик был так или иначе втянут в ситуацию, носящую сексуальный характер. Переживания были подавлены, но тем не менее они продолжают оказывать влияние на всю дальнейшую его жизнь.

Со временем в психоанализе травматическая теория невроза осталась в целом неизменной, но была расширена понятием внутренней травмы. Эта внутренняя травма зависит от конституционального фактора, а именно, от фиксации либидо, следовательно, в ее основе лежит нарушение развития инстинктивных побуждений. Фиксация и внешнее инфантильное переживание формируют комплементарные серии этиологических факторов, которые обеспечивают предрасположенность к неврозу. Фиксация и внешнее переживание взаимосвязаны. Невроз может развиваться за счет слабой фиксации, которая должна быть дополнена интенсивным переживанием. Интенсивное внешнее инфантильное переживание может вызвать фиксацию и изменить устройство и сформировать предрасположенность к неврозу.

Важное понятие в психоанализе - "инстинктивная опасность". Она является частью травматической ситуации, однако этого недостаточно, чтобы вызвать невроз. Многие люди способны выносить сильное напряжение, и при этом у них не возникает невроз. Неудовольствие проистекает из ситуации, когда определенные сексуальные требования, которые воспринимаются как опасность, не могут найти удовлетворения. Условия, при которых возникает тревога не всегда одни и те же: каждый уровень развития эго и либидо имеет соответствующее предварительное условие для тревоги.

По Фрейду, симптомы психических заболеваний являются вредными или бесполезными актами, на которые лицо часто жалуется как на вынужденные и связанные с неприятностями или страданиями. Их главный вред заключается в душевных затратах, которых стоят они сами, и в затратах, необходимых для их преодоления. При интенсивном образовании симптомов затраты могут привести к обеднению личности в отношении распоряжения её жизненной энергией.

Невротический симптом является результатом конфликта, возникающего из-за нового вида удовлетворения либидо. Ид и эго встречаются в симптоме и как будто примиряются благодаря компромиссу - образованию симптомов. Поэтому симптом так устойчив - он поддерживается с двух сторон. Известно, что одной из сторон конфликта является неудовлетворенное, отвергнутое реальностью либидо, вынужденное искать других путей для своего удовлетворения.

На вопрос о том, откуда берется симптом, отвечают впечатления, которые приходят извне, были когда-то в силу необходимости сознательными и с тех пор благодаря забыванию могут стать бессознательными. Цель симптома, его смысл, тенденция - это эндопсихический процесс, который, возможно, сначала был сознаваем, но не менее вероятно, что он никогда не был в сознании и навсегда остался в бессознательном

Невротические симптомы, как ошибочные действия, как сновидения, имеют свой смысл и так же, как они, по-своему связаны с жизнью лиц, у которых они обнаруживаются.

Известно, что Я проявляет некоторую заинтересованность в возникновении и последующем существовании невроза. Симптом поддерживается Я, потому что у него есть такая сторона, благодаря которой он дает удовлетворение вытесняющей тенденции Я. Кроме того, разрешение конфликта путем образования симптома является самым удобным и желательным выходом из положения. Бывают случаи, когда даже врач должен признать, что разрешение конфликта в форме невроза представляет собой самое безобидное и социально допустимое решение. Если можно сказать что у невротика каждый раз перед лицом конфликта происходит бегство в болезнь, то следует признать, что это бегство вполне оправдано, и врач, понявший это положение вещей, отойдет в сторону, щадя больного. Подробнее: http://www.gumer.info/bibliotek_Buks/Psihol/freyd/07.php

Классический психоанализ Фрейд включает теорию психологического происхождения неврозов. Он различает следующие типы неврозов.

Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому и объясним в терминах личности и истории жизни. Существуют три типа психоневрозов: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид.

Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему и объясним в терминах сексуальных привычек пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд разграничил две формы: неврастению, как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия облегчения от полового возбуждения. Существуют различия в симптомах актуальных неврозов и психоневрозов: в обоих случаях симптомы происходят из либидо, но симптомы актуальных неврозов - давление в голове, ощущение боли, раздражение в каком-либо органе представляют собой исключительно соматические процессы, в возникновении которых совершенно не участвуют все сложные душевные механизмы.

Нарциссический невроз, при котором человек не способен к образованию переноса.

Невроз характера - в этом случае симптомы являются чертами характера.

Травматический невроз - который вызывается потрясением. Фрейд отмечал, что при травматических неврозах, особенно тех, которые вызваны ужасами войны, для нас несомненен эгоистический мотив Я, стремящийся к защите и выгоде, который в одиночку еще не создает болезнь, но санкционирует ее и поддерживает, если она уже началась.

При неврозе переноса, который вызывается в ходе психоанализа, пациент проявляет навязчивый интерес к психоаналитику.

По словам З.Фрейда, содержание указанных неврозов неопределенно и неустойчиво. Названные формы невроза иногда встречаются в чистом виде, но чаще смешиваются друг с другом и с психоневротическим заболеванием.

И в причине и в механизме всех возможных форм неврозов всегда действуют одни и те же факторы, только в одном случае главное значение в образовании симптомов приобретает один из этих факторов, в другом - другой. Так, фантазии, превращающиеся в симптомы, нигде не проявляются более явно, чем при истерии; противоположные или реактивные образования Я господствуют в картине невроза навязчивых состояний. Излагаю по: Еникеев, М.И. Общая и социальная психология. М.: Республика, 2006. 210 - 211 с.

Т.о., невротический симптом является результатом конфликта, возникающего из-за нового вида удовлетворения либидо; конфликта Ид и Эго.

На основании вышеизложенных принципов психоаналитики стараются проводить адекватную диагностику и создавать «гибкую» классификацию, которая позволяет наметить общие ориентиры, но не повергает живого человека на прокрустово ложе клинического подобия и не отводит ему определенную ячейку на стеллаже неврозов. При этом целесообразность подобной системы заключается в том, что она позволяет держать в поле зрения одновременно несколько измерений, которые в известной степени независимы друг от друга, но в определенных условиях могут оказывать взаимное влияние. На основе размышлений, наблюдений и терминологических «экспериментов», связанных с концепцией истерии, которая ныне подвергается сомнению, я тоже попытался создать беглый набросок теории неврозов.

Расценив практику применения понятия «невроз» в качестве единицы болезни как анахронизм, я предложил проводить диагностику с учетом по меньшей мере трех измерений.
Речь идет о характере ключевого конфликта, текущем состоянии эго/структуры и модальности переработки. С помощью последнего терминам попытался охарактеризовать не только явную симптоматику, но и подспудную психодинамику. Во-первых, эти три измерения можно варьировать — незначительно, осторожно и вместе с тем не совсем произвольно и независимо друг от друга.

Во-вторых, отдельный способ переработки следует расценивать как «защитную стратегию» (тактику защиты и компенсации), которая, в принципе, может применяться повсеместно и при известных обстоятельствах отклоняться или наполняться новым содержанием. На мой взгляд, такая «гибкая» модель диагностики позволяет не только классифицировать так называемые нетипичные неврозы, которые, впрочем, встречаются в клинической практике гораздо чаше, чем так называемые типичные неврозы, но и понять внутреннюю психодинамическую закономерность загадочных «скачков» от одного синдрома к другому.

Подход, основанный на трехмерной диагностике, едва ли можно назвать абсолютным новшеством. Он уже давно практикуется многими специалистами, которые совмещают симптоматическую диагностику со структурной. При этом очевидно, что структура представляет собой совокупность состояния эго и характера конфликта, между тем как симптом соответствует скорее модальности переработки.

Я же обращаю особое внимание на то обстоятельство, что процессы, развитие которых фиксируется в трех этих измерениях, протекают в той или иной степени независимо друг от друга, и это создает условия для адекватного их осмысления. Вместе с тем предложенная парадигма подразумевает текущий диагноз, подверженный постоянным изменениям, что представляется мне скорее преимуществом, чем недостатком, поскольку в этих условиях ничто не препятствует дальнейшему продвижению по пути понимания и осмысления сущности динамического развития в рамках терапии. И наконец, не менее важным представляется мне и то обстоятельство, что анализ значимых процессов, протекающих на трех вышеназванных уровнях, можно и нужно осуществлять не только с точки зрения индивидуальной психологии, но и с учетом объектных отношений.

Эта инициатива послужила импульсом для создания новой психодинамической классификации психотических и непсихотических расстройств, в рамках которой отдельные картины болезни и связанные с ними защитные комплексы классифицируются с учетом степени их тяготения к нарциссическому полюсу самости или к полюсу объектных отношений. Таким образом, можно расположить между такими крайними проявлениями расстройства, как аутизм и фузия, переходные синдромы мании преследования, бреда отношений, любовной мании, экстатического состояния.
В соответствии с этим принципом можно провести осмысленную психодинамическую классификацию типов пограничного расстройства личности, аффективно-психотических состояний, так называемых аномальных типов личности и нсихоневротических состояний.