Прививка от холеры. Профилактика холеры: показание к прививке, названия вакцин и нюансы их применения

18.04.2020 -

Родинки

Фильтруемый список

Действующее вещество:

Инструкция по медицинскому применению

Вакцина холерная бивалентная химическая
Инструкция по медицинскому применению - РУ № Р N001465/01

Дата последнего изменения: 27.04.2017

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой

Состав

Вакцина холерная бивалентная химическая, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, представляет собой смесь холерогена-анатоксина и О-антигенов, полученных из инактивированных формалином бульонных культур V.cholerae О1 классического биовара штаммов 569 В или КМ-76 (569 рСО107-2) серовара Инаба и М-41 серовара Огава, путем выделения, очистки и концентрирования сернокислым аммонием.

Наполнитель: сахароза (сахар песок), крахмал, тальк, кальций стеарат.

Оболочка из целлацефата (ацетилфталилцеллюлоза).

Описание лекарственной формы

Таблетка - серовато-желтая компактная масса, покрытая блестящей кислотоустойчивой оболочкой, без вкуса и запаха.

Фармакологические (иммунобиологические) свойства

Вакцина вызывает у привитых развитие противохолерного иммунитета длительностью до 6 месяцев.

Показания

Профилактика холеры у взрослых, подростков и детей с 2 летнего возраста.

Прививкам подлежат:

лица, выезжающие в неблагоприятные по холере страны (по согласованию с Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека);
население приграничных районов России в случае возникновения неблагоприятной по холере обстановки на сопредельной территории (по решению Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека).

Противопоказания

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, включая дисфункции кишечника, хронические заболевания в стадии обострения; прививки проводят не ранее, чем через 1 мес после выздоровления (ремиссии);
злокачественные новообразования и злокачественные болезни крови;
иммунодефицитные состояния;
беременность.

С целью выявления противопоказаний врач (фельдшер) проводит в день прививки опрос и осмотр прививаемых с обязательной термометрией.

Способ применения и дозы

Одна прививочная доза препарата составляет для взрослых - 3 таблетки, подростков 11-17 лет - 2 таблетки, детей 2-10 лет - 1 таблетка.

Таблетки холерной вакцины принимают перорально за 1 ч до еды, глотая целиком, не разжeвывая, запивая 1/8 - 1/4 стакана кипяченой воды.

Ревакцинацию проводят через 6-7 мес после вакцинации; доза для взрослых и подростков составляет 2 таблетки, для детей 2-10 лет - 1 таблетка.

Не подлежит употреблению вакцина, целостность упаковки которой повреждена или с недостающими сведениями на этикетках, с изменившимся внешним видом таблеток (нарушение целостности, изменение цвета), с истекшим сроком годности.

Препарат можно принимать одновременно (в один день) с введением инактивированных вакцин Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (за исключением антирабических вакцин и вакцины БЦЖ).

Побочные действия

Через 1-2 ч после приема вакцины у отдельных привитых могут возникать слабые неприятные ощущения в эпигастральной области, урчание в животе, кашицеобразный стул.

Взаимодействие

Взаимодействие с другими лекарственными средствами не установлено.

Меры предосторожности

И интоксикацией. Во время болезни человек теряет до 40 литров жидкости в сутки, что может привести к смертельному обезвоживанию. Ежегодно холерой заболевают 3-5 миллионов людей, около 100-150 тысяч из них погибают.

Распространение холеры. До 1817 года холерой болели только жители Индии, но потом заболевание распространилось за ее пределы. Сегодня оно регистрируется во 90 странах мира. Несмотря на все старания медиков все еще не удается победить холеру. В Африке, Латинской Америке, Юго-Восточной Азии постоянно существуют очаги болезни. Это связано с антисанитарными условиями, в которых живут люди. Высок риск заразиться холерой у туристов, посещающих Гаити, Доминиканскую Республику, Кубу, Мартинику.

Чаще всего болезнь вспыхивает после социальных катаклизмов, землетрясений или других стихийных бедствий. Когда большое количество людей оказывается без питьевой воды. Сточные воды попадают в водоемы, откуда люди берут воду для приготовления пищи и где моются. В таких условиях, если заболевает один человек, то заражаются и другие. Поэтому холера возникает в форме эпидемий, когда заболевают до 200 тысяч человек.

Свойства возбудителя. Бактерии вырабатывают токсины, повреждающие оболочку тонкого кишечника. Именно с действием бактериальных ядов связано нарушение электролитного баланса и обезвоживание.

Токсины, выделяемые холерным вибрионом, обладают такими свойствами:

разрушают эпителий тонкой кишки;
вызывают обильное выделение воды в просвет кишечника. Эта жидкость выводится из организма в виде испражнений и рвоты.
нарушают всасывание солей натрия в кишечнике, что приводит к нарушению водно-солевого баланса и к судорогам .

Оптимальная температура для жизни бактерий 16-40 градусов. Лучше всего холерный вибрион чувствует себя при температуре 36-37°C. Поэтому активно развивается в организме человека и в мелких водоемах в тропических странах. Он устойчив к низким температурам и не гибнет при замораживании.

Холерный вибрион погибает при высушивании, воздействии солнечного света, нагревании до 60°C и выше, при контакте с кислотами. Поэтому люди с повышенной кислотностью желудочного сока редко заболевают. Быстро погибает при обработке кислотами и дезрастворами.

Возбудитель холеры любит щелочную среду. В почве, на загрязненных пищевых продуктах и предметах холерный вибрион может прожить несколько недель. А в воде несколько месяцев.

Жизненный цикл холерного вибриона .

Бактерии проникают в организм человека с пищей и водой.
Часть из них гибнет в желудке, но некоторые преодолевают этот барьер и оказываются в тонком кишечнике.
В этой благоприятной щелочной среде вибрион прикрепляется к клеткам слизистой оболочки кишечника. Он не проникает внутрь клеток, а остается на поверхности.
Холерные вибрионы размножаются и выделяют токсин СТХ. Этот бактериальный яд связывается с оболочками клеток тонкого кишечника и вызывает изменения в их работе. В клетках нарушается обмен натрия и хлора, что приводит к выделению большого количества ионов воды и солей в просвет кишечника.
Обезвоживание клеток приводит к нарушению связи между ними и гибели. Мертвые клетки слизистой выводятся из организма вместе с холерными вибрионами.

Причины холеры

Источник инфекции:

больной человек;
бактерионоситель, который выделяет холерный вибрион, но не имеет признаков болезни.

У больного человека кал и рвотные массы прозрачные и не имеют характерного вида и запаха. Поэтому следы загрязнения остаются незамеченными, что приводит к быстрому распространению инфекции.

Механизм передачи холеры фекально-оральный – больной человек выделяет бактерии при рвоте и поносе. Проникновение в организм здорового человека происходит через рот. Невозможно заразиться холерой воздушно капельным путем.

Пути передачи :

Водный (основной) – через загрязненную испражнениями воду. В теплых пресных и соленых водоемах, загрязненных сточными водами, концентрация бактерий очень высока. Люди заражаются, употребляя воду и во время купания. Такой водой опасно мыть посуду и продукты.
Контактно-бытовой – через предметы, дверные ручки, посуду, белье, загрязненные рвотными массами или испражнениями больного.
Пищевой – через устрицы, мидии, креветки, молочные продукты, фрукты, рыбные и мясные блюда не прошедшие тепловую обработку. На продукты бактерии попадают с грязной водой, от носителей или посредством мух.

Риски развития холеры

Купание в загрязненных водоемах, мытье в них посуды, употребление воды.
Употребление в пищу морепродуктов, особенно сырых моллюсков.
Посещение стран с низким уровнем жизни, где отсутствуют водопровод и канализация, не соблюдаются санитарные нормы.
Большие лагеря беженцев, где не соблюдается санитария, и нет безопасных источников питьевой воды.
Войны, социальные катаклизмы, когда появляется дефицит питьевой воды.
В группе риска люди, страдающие гастритами с пониженной кислотностью и ахилией (состояние при котором желудочном соке отсутствует соляная кислота).

Профилактика холеры

Что делать, если высок риск развития холеры?

Для того чтобы остановить распространение холеры, очень важно вовремя изолировать больного человека, соблюдая соответствующие меры предосторожности. Это позволяет избежать заражения здоровых людей. Органами госкомсанэпиднадзора разработана специальная инструкция на случай высокого риска развития холеры.

Все больные холерой и бактерионосители изолируются в специальный стационар или изолятор. Выписывают их после исчезновения симптомов болезни и трех бактериологических исследований с интервалом 1-2 суток. Анализы должны подтвердить, что в кишечнике отсутствуют бактерии.
Выявляют всех, с кем контактировал больной, троекратно берут анализы и проводят химиопрофилактику – короткий курс антибиотиков. Тех, кто был в близком контакте, изолируют в специальные боксы.
В помещении, где находился больной и на его рабочем месте проводят дезинфекцию. Для этого вызывают дезинфекционную бригаду из центра госкомсанэпиднадзора. Дезинфекцию проводят не позднее, чем через 3 часа после госпитализации больного.
Бригада, производящая дезинфекцию, надевает противочумный костюм (комбинезон) 2-го типа с клеенчатыми нарукавниками и фартуком, капюшоном, а также респиратором.
Дезрастворами обеззараживают пол и стены помещений на высоту 2 метра. Для этого используют: хлорамин 1%, сульфохлорантин 0,1-0,2%, лизол 3-5%, пергидроль.
Одежду, постельное белье, ковры и другие мягкие вещи пакуют в мешки и отправляют на обеззараживание в дезинфекционной камере. Посуду замачивают в 0,5% растворе хлорамина на 30 минут.
В отделении больному выдают индивидуальное подкладное судно, которое после каждого использования замачивают в дезрастворе: 1% хлорамин на 30 минут или 0,2% сульфохлорантин на 60 минут.
В стационаре одежду, посуду и постельное белье обеззараживают кипячением 5-10 минут или на 60 минут погружают в 0,2% раствор сульфохлорантина.
Не реже 2-х раз в день в помещении, где находится больной, проводят уборку с использованием растворов для дезинфекции 1% хлорамин, 1% гипохлорит натрия.
Остатки пищи и выделения больного засыпают хлорной известью в соотношении 1:5.
Медперсонал, ухаживающий за больным холерой, одет костюм IV типа – комбинезон с капюшоном. При взятии анализов и обработке больных добавляются резиновые перчатки клеенчатый (полиэтиленовый) фартук, резиновая обувь и маска.

Что делать, если имелся или имеется контакт с больным холерой?

Тех, кто имел тесный контакт с больным (совместно проживает), изолируют в специальные боксы на 5 суток. За этот период проводят троекратное исследование содержимого кишечника.

Остальные контактные наблюдаются амбулаторно: в течение 5-ти дней – приходят на осмотр и сдают анализы.
Для экстренной профилактики, когда контакт с больным или носителем состоялся, используют один из антибиотиков.

Препарат	Кратность приема	Длительность лечения
Тетрациклин	По 1,0 г 2-3 раза в сутки	4 дня
Доксициклин	По 0,1 г 1-2 раза в сутки	4 дня
Левомицетин	По 0,5 г 4 раза в сутки	4 дня
Эритромицин	По 0,5 г 4 раза в сутки	4 дня
Фуразолидон (при непереносимости антибиотиков)	По 0,1 г 4 раза в сутки	4 дня

Людям, контактировавшим с больным, нет необходимости соблюдать особые меры гигиены. Достаточно принимать душ 1 раз в день и тщательно мыть руки после каждого посещения туалета.

Прививка от холеры

Всемирная организация здравоохранения рекомендует применение пероральных вакцин во время вспышек заболевания. Препараты, которые вводят под кожу, эксперты ВОЗ не рекомендуют использовать в связи с недоказанной эффективностью.

Вакцина не является универсальным средством защиты. Она всего лишь дополнение к другим противоэпидемическим мероприятиям (изоляция больных, выявление и лечение контактных и носителей, исключение распространение бактерий, профилактическое лечение, дезинфекция).

Вакцина Dukoral (WC-rbs)

Вакцина из убитых формалином и нагреванием холерных вибрионов и их токсина. Вакцину употребляют с буферным раствором, чтобы защитить препарат от воздействия желудочной кислоты. Водят 2 дозы вакцины с интервалом в 7 дней. Dukoral обеспечивает 85-90% защиты на протяжении 6 месяцев. Со временем эффективность вакцины ослабевает – через 3 года она составляет лишь 50%. Применяется, начиная с 2-х лет.

Пероральные вакцины против холеры Shanchol и mORCVAX

Вакцины из убитого холерного вибриона двух серогрупп без компонентов токсина . Бактерии запускают защитные реакции, приводящие к появлению стойкого иммунитета защищающего от болезни на 2 года. Вакцинация состоит из 3-х доз, которые вводят с интервалом 14 дней. Действенность вакцин 67%. Вакцину можно вводить детям, начиная с одного года.
Исследования показали безопасность и эффективность названных вакцин.

Вакцина CVD 103-hgr из живых ослабленных холерных вибрионов снята с производства.

Кому показана вакцинация:

беженцы в перенаселенных лагерях;
жители городских трущоб;
дети в зонах высокого риска;
лица, которые путешествуют в регионы с высоким риском холеры.

Для туристов вакцинация не обязательна.

Симптомы и признаки холеры

Инкубационный период холеры. С момента заражения до появления симптомов проходит от нескольких часов до 5 суток. Чаще всего 1-2 дня.

Степени течения холеры. Болезнь может протекать в разных формах, в зависимости от особенностей организма. У одних людей это стертые формы с незначительным расстройством пищеварения. Другие на протяжении первых суток теряют до 40 литров жидкости, что приводит к летальному исходу. Тяжелее других холеру переносят дети и пожилые люди.

Различают 4 степени обезвоживания организма и соответствующие степени течения болезни:

І – потеря жидкости составляет 1-3 % массы тела – легкое течение холеры, наблюдается в 50-60 % случаев;
II – потеря жидкости 4-6 % - средней тяжести;
III – потеря жидкости 7-9 % - тяжелое течение;
IV – потеря жидкости 10 % массы тела и больше - очень тяжелое течение, 10% случаев.

Болезнь всегда начинается на фоне полного здоровья. Температура обычно не повышена, а при обезвоживании опускается ниже 36 градусов. Продолжительность болезни составляет 1-5 суток.

Симптомы холеры

Симптом	Внешние признаки	Механизм развития данного симптома	Сроки появления и исчезновения данного симптома
Диарея (понос)	Стул сначала жидкий. Потом выделения приобретают вид «рисового отвара»: прозрачная жидкость без запаха с белыми хлопьями. Если слизистая кишечника сильно повреждена, то появляется незначительная примесь крови и испражнения имеют вид «мясных помоев». Позывы к дефекации сдержать практически невозможно. В зависимости от степени обезвоживания, стул от 3-х до 10 и более раз в сутки. Боли в животе не возникают. Возможна незначительная болезненность около пупка и легкое урчание.	Токсин холерного вибриона вызывает отек слизистой оболочки кишечника. Потом клетки начинают выделять большое количество воды и электролитов.	Понос возникает с первых часов болезни. Если испражнения приобретают каловый характер – это говорит об улучшении.
Рвота	Рвота первые разы содержимым желудка. В дальнейшем обильная рвота водянистой жидкостью без цвета и запаха. Рвота от 2 до 20 и более раз. Тошноты при этом не возникает. Рвота практически не вызывает напряжения мышц желудка и брюшного пресса.	Жидкость, выделяемая в тонком кишечнике, поднимается вверх по желудочно-кишечному тракту.	Рвота возникает спустя 3-5 часов с начала болезни.
Жажда	При 1-3 степени обезвоживания жажда выражена сильно. При 4-й степени больные не могут пить из-за сильной слабости.	Потеря большого количества жидкости вызывает ощущение сухости во рту и жажду.	На всем протяжении болезни.
Моча	Количество мочи уменьшается и она темнеет.	Чем больше организм теряет жидкости, тем меньше вырабатывается мочи и тем выше ее концентрация. При сильном обезвоживании больные перестают мочиться.	На вторые сутки болезни. Нормализация мочеиспускания свидетельствует, что лечение эффективно и состояние больного улучшается.
Сухость слизистых оболочек рта и глаз	Уменьшение количества выделяемой слюны. Язык сухой потрескавшийся. Охриплость голоса – результат сухости слизистых глотки. Глаза западают, слез почти не выделяется	Обезвоживание приводит к сухости кожи и слизистых. Замедляется работа всех желез наружной секреции.	Через 10-15 часов после начала болезни.
Судороги	Икроножных мышц, кистей стоп, мышц лица. При сильном обезвоживании 3 и 4 степени судороги всех скелетных мышц. Они мучительные и болезненные.	Судорожное сокращение мышц связано с дефицитом калия, который вызван диареей и рвотой.	Со 1-го дня болезни до улучшения состояния.
Пульс	Частый пульс слабого наполнения.	Потеря жидкости и оснований приводит к сгущению крови, снижению ее объема, повышению ее кислотности – развивается ацидоз. Сердце, увеличив скорость сокращений, пытается обеспечить организм кислородом.	При обезвоживании 2-4 степени. Пульс нормализуется после восстановления водно-солевого баланса.
Учащение дыхания	Дыхание частое и неглубокое.	Изменение частоты дыхания связано с влиянием кислот на нервную систему и на дыхательный центр в головном мозге.	Появляется при обезвоживании 2-й степени через несколько часов с начала болезни.
Тургор (упругость) кожи	Кожа сухая бледная, в тяжелых случаях синюшная. Холодная на ощупь. Ее эластичность снижена. Если сжать складку кожи двумя пальцами, подержать 2 секунды и отпустить, то потребуется время, чтобы кожа выровнялась.	Причина в обезвоживании кожи. В самих клетках и в межклеточном пространстве уменьшается количество молекул воды.	Появляется через 6-8 часов с начала болезни. Исчезает после восстановления водно-солевого баланса.
Общее состояние	Сонливость, вялость раздражительность	Упадок сил – признак обезвоживания нервной системы и отравления организма токсинами.	С первых часов болезни до выздоровления.

Диагностика холеры

Диагностика холеры основывается на обследовании больного и наличии характерных симптомов (рвота после поноса, обезвоживание). Учитывается, мог ли человек заразиться холерой. В связи с особенностями заболевания нет необходимости в инструментальной диагностике. Диагноз подтверждается методами лабораторной диагностики.

Для диагностики холеры исследуют материал:

испражнения;
рвотные массы;
воду из предположительно загрязненных водоемов;
пищевые продукты, которые могли быть загрязнены;
смывы с предметов обихода и окружающей среды;
содержимое кишечника у контактных и носителей;
у умерших от холеры, фрагменты тонкого кишечника и желчного пузыря.

Лабораторные методы диагностики холеры

Метод диагностики	Как производится	Какие признаки холеры выявляются
Микроскопия исследуемого материала	Небольшое количество исследуемого материала наносят на предметное стекло. Окрашивают анилиновыми красителями по методу Грама и изучают под микроскопом.	Большое количество изогнутых палочек с одним жгутиком. Холерный вибрион относится к грамотрицательным бактериям, поэтому анилиновыми красителями окрашивается не прочно. Имеет розовую окраску.
Бактериологическое исследование – посев на питательные среды.	Исследуемый материал засевают на питательные среды: щелочную пептонную воду или питательный агар. Для размножения холерного вибриона среды ставят в термостат. При температуре 37 градусов создаются оптимальные условия для роста бактерий.	На жидких средах образуется пленка из бактерий. Их изучают под микроскопом. Живые холерные вибрионы очень подвижны. В капле жидкости они плавают, как стайка рыбок. На густой среде бактерии образуют круглые голубоватые прозрачные колонии.
Реакция агглютинации противохолерной О-сывороткой	Выращенные на средах бактерии разводят в пробирках с пептонной водой. В одну из них добавляют противохолерную сыворотку. Пробирку помещают в термостат на 3-4 часа. Для определения типа холерного вибриона существуют сыворотки, которые вызывают склеивание и выпадение в осадок только одного вида вибриона Инаба и Огава. Каждую их этих видовых сывороток добавляют в одну из пробирок с холерным вибрионом.	Сыворотка вызывает агглютинацию только холерных вибрионов. Бактерии склеиваются и выпадают в осадок в виде белых хлопьев. Положительный результат доказывает, что болезнь вызвана именно этим возбудителем, а не другим холероподобным вибрионом.
Ускоренные методы диагностики занимают 25-30 минут
Лизис (растворение) холерными бактериофагами – вирусами, поражающими только холерный вибрион.	В пробирку с пептонной водой добавляют бактериофаги. Жидкость перемешивают. Потом ее каплю изучают под микроскопом.	Вирусы поражают бактерии и через 5-10 минут холерные вибрионы теряют подвижность.
Агглютинация куриных эритроцитов	В пептонную воду с высоким содержанием возбудителя холеры добавляют куриные эритроциты 2,5%.	Холерные вибрионы вызывают склеивание эритроцитов. На дно пробирки выпадает осадок в виде красновато-коричневых хлопьев.
Гемолиз (разрушение) эритроцитов барана	В пробирку с взвесью бактерий добавляют эритроциты барана. Препарат ставят в термостат на 24 часа. Холерный вибрион вызывает разрушение кровяных телец.	Раствор в пробирке становится однородным и желтеет.
Иммунофлюоресцентный метод	Из материала, выращенного на питательных средах, готовят препарат. Его обрабатывают противохолерной сывороткой, вызывающей свечение холерного вибриона и исследуют в люминесцентном микроскопе.	Под микроскопом холерные вибрионы святятся желто-зеленым светом.
Метод иммобилизации вибрионов после обработки специфической холерной 01-сывороткой	Каплю материала (испражнения или рвотные массы) наносят на предметное стекло. Туда же добавляют каплю разведенной противохолерной сыворотки. Накрывают вторым стеклом и исследуют под микроскопом.	Часть бактерий склеивается, образуя мелкие скопления, которые медленно движутся. Отдельные холерные вибрионы сохраняют свою подвижность.

Лечение холеры

Госпитализация больных. Лечение больных холерой проводится только в инфекционном отделении стационара в изолированном боксе. Если больных много организовывают холерный госпиталь.

Режим при лечении холеры. Больной нуждается в постельном режиме на весь период болезни, пока есть клинические проявления: тошнота, рвота, слабость. Желательно использовать кровать Филипса с отверстием в районе ягодиц. Она также оснащена весами для контроля потери жидкости и емкостью для сбора кала мочи и других выделений. Все собирается в мерное ведро. Каждые 2 часа медперсонал оценивает количество жидкости, которое теряет больной. Исходя из этого, рассчитывают, сколько солевых растворов необходимо вводить, чтобы не допустить обезвоживания.
Физиопроцедуры, массаж и лечебная физкультура при лечении холеры не применяются.

Диета при холере. Специальных ограничений в питании нет. В первые дни болезни назначают диету №4. Она показана при заболеваниях кишечника, сопровождающихся сильными поносами. Это жидкие, полужидкие и протертые блюда, сваренные или приготовленные на пару.

Запрещены:

супы на крепких мясных и рыбных бульонах, молочные супы
свежий хлеб и мучные изделия
жирные сорта мяса и рыбы, колбасы, консервы
цельное молоко и кисломолочные продукты
бобовые, пшено, ячневая и перловая крупа, макаронные изделия
сырые овощи и фрукты, сухофрукты
сладости, мед, варенье
кофе, газированные напитки

Рекомендованы:

супы на обезжиренном бульоне с добавлением паровых кнелей и фрикаделек, яичных хлопьев. Слизистых отваров круп
каши на воде из манной крупы, протертого риса, овсяная, гречневая
сухари из пшеничного хлеба высшего сорта
суфле из отварного мяса, сваренные на пару котлеты, кнели, фрикадельки. Используют нежирные сорта мяса: кроликов, кур, индеек говядины, телятины
свежий кальцинированный или пресный протертый творог в виде парового суфле
1-2 яйца в день в виде омлета или всмятку
чай, отвар из шиповника, сушеной черники, смородины, айвы

Такая строгая диета назначается на 3-4 дня до нормализации стула. Потом переходят на диету № 15. Она не имеет строгих ограничений.

Запрещены:

жирные сорта мяса
острые приправы
копчености

После болезни необходимы продукты, содержащие калий: картофель в «мундире», курага, черная смородина, виноград. Запасы калия восполняются в организме медленно. Поэтому эти продукты необходимо употреблять на протяжении 2-х месяцев.

Лекарственная терапия холеры

Восстановление водно-солевого баланса необходимо проводить с первых часов болезни. Важно, чтобы организм получал больше жидкости, чем он теряет.

Водно-солевой раствор пьют или вводят в желудок с помощью назогастрального зонда при обезвоживании 1-2 степени. Компоненты раствора:

питьевая вода, подогретая до 40 градусов - 1 л;
гидрокарбонат натрия (питьевая сода) - 2,5 г;
хлорид натрия (поваренная соль) - 3,5 г;
хлорид калия - 1,5 г;
глюкоза или сахар - 20 г.

Можно пользоваться готовыми препаратами Глюкосолан, Регидрон по одному стакану каждые 10 минут, в течение 3-х часов. Далее раствор необходимо пить постоянно, маленькими глотками на протяжении суток.

Солевые растворы необходимы при 3 и 4 степени обезвоживания. Первые 2 часа их вводят внутривенно струйно, после этого капельно. Используют препараты Хлосоль, Квартосоль или Трисоль. Они восполняют дефицит воды и минералов.

Антибиотики при холере . Для борьбы с холерным вибрионом назначают один из препаратов.

Нитрофураны . Фуразолидон является противомикробным и антибактериальным средством. Его принимают по 100 мг через каждые 6 часов при непереносимости антибиотиков.

Длительность лечения зависит от тяжести протекания холеры и составляет 3-5 дней. После перенесенного заболевания у человека остается стойкий иммунитет.

Диспансерное наблюдение над переболевшими устанавливают на 3 месяца. В первый месяц необходимо сдавать анализы 1 раз в 10 дней. В дальнейшем 1 раз в месяц.

Народные методы лечения холеры.

Поскольку холера относится к особо опасным инфекциям и может вызвать смерть уже на протяжении первых суток, то самолечение в этом случае недопустимо. Народные методы могут использоваться как дополнение к основной терапии.

Согревание . Поскольку у больного снижается температура тела, то его необходимо согревать. Для этого человека обкладывают грелками. В помещении поддерживают температуру не ниже 25 градусов.

Барвинок малый используется для борьбы с поносом и дезинфекции кишечника. Для приготовления чая 1 чайную ложку высушенного сырья заваривают стаканом кипящей воды. После остывания чай процеживают. Употребляют по 100 мл 3 раза в день.

Красное вино содержит много танина, останавливающего рост и размножение холерного вибриона. Его сухое вино рекомендуют пить по 50 мл каждые полчаса.

Травяной чай из ромашки, полыни и мяты. Травы смешивают в равных пропорциях. Для приготовления чая используют 5 столовых ложек смеси на литр кипящей воды. Пьют 2 литра в день маленькими порциями. Данное средство обладает противомикробным действием и снимает спазмы кишечника.

Солод . На литр воды добавляют 4 столовых ложки солода. Кипятят на протяжении 5 минут. Дают настояться, процеживают, добавляют 2 ч.л. сахара. В таком напитке содержится много минералов и биологически активных веществ.

Поэтому раньше его использовали для восполнения жидкости и солей.

В заключение напомним, что уберечься от холеры не сложно. Достаточно мыть руки и пользоваться чистой водой.

Соблюдайте правила гигиены и будьте здоровы!

Впервые холерный вибрион в стуле больных обнаружил Ф. Пачини в 1854 г. Чистую культуру выделил и подробно изучил Р. Кох. Возбудитель получил название Vibrio cholerae. О существовании эндемичного очага холеры в Индии известно с древних времен. До середины XIX в. заболевание локализовалось в пределах полуострова Индостан. Процессы миграции населения, связанные с войнами, паломничеством, активизацией торговли, транспортных связей и туризма, способствовали распространению холеры на земном шаре в форме эпидемий и пандемий. Этиологическим фактором 6 пандемий с 1817 по 1926 г. был холерный вибрион классического биовара. В 1905 г. Ф. Готшлих из содержимого кишечника умершего паломника на карантинной станции Эль-Тор выделил нового представителя холерных вибрионов, получившего название V.

cholerae биовар eltor. Эпидемическая вспышка холеры Эль-Тор на острове Сулавеси в 1957 г. в Индонезии фактически стала началом 7-й пандемии, продолжающейся до настоящего времени. Этиологическим агентом текущей пандемии холеры является холерный вибрион серогруппы 01 биовара eltor (эльтор).

Патогенез . Входные ворота холерной инфекции - пищеварительный тракт. Преодолев кислотный барьер и достигнув тонкой кишки, холерные вибрионы перемещаются в направлении слизистой оболочки по градиенту хемоаттрактантов и за счет активных движений жгутика. Процессу адгезии холерного вибриона к эпителиальным клеткам тонкого кишечника предшествует пенетрация им слизистого слоя, состоящего из гликопротеина, посредством продукции нейраминидазы и муциназы.

Основной фактор адгезии холерных вибрионов - токсинкорегулируемые пили адгезии, с помощью которых они заселяют или колонизируют тонкую кишку. Токсин-корегулируемые пили адгезии представляют комплекс прямых пилей, локализованных преимущественно на одном из полюсов бактериальной клетки. Основным компонентом этих пилей служит белок - большая субъединица TCP А молекулярной массой 18-20 кДа. С-терминальный регион токсинкорегулируемых пилей адгезии образует 1 дисульфидную петлю, необходимую для стабилизации структуры и непосредственно ответственную за колонизирующую функцию V. cholerae. Наличие секретируемого белка TCP F важно для полноценной колонизации тонкой кишки. Процесс колонизации холерными вибрионами представляет серию последовательных событий, подобных формированию биопленки на абиотических и биотических поверхностях. Он начинается с адгезии V. cholerae к поверхности энтероцита. Затем формируются микроколонии и образуется биопленка. Биопленка - трехмерная структура, представляющая массивное скопление клеток и позволяющая популяции вибрионов противостоять воздействию биологических, химических и физических факторов, способствуя их персистенции и реализации патогенных свойств.

Токсин-корегулируемые пили адгезии обладают иммуногенными свойствами и относятся к синтезируемому большинством патогенных грамотрицательных бактерий IV типу пилей адгезии. Наличие пилей адгезии в холерных вакцинах индуцирует сильный вибриоцидный ответ. В эксперименте показано защитное действие поликлональных и моноклональных антител к токсинкорегулируемым пилям адгезии в предотвращении развития инфекции у мышейсосунков. Ведущую роль в патогенезе холерной инфекции играет холерный экзотоксин (холерный токсин, энтеротоксин или холероген) - термолабильный белок молекулярной массой 84 кДа, состоящий из 1 субъединицы A (ctA) и 5 субъединиц В (ctB), расположенных в виде пентамера. Субъединица А также состоит из 2 субъединиц (фрагментов) Ах и А2, соединенных дисульфидным мостиком. Формирование межцепочечных дисульфидных связей в пределах субъединиц А и В катализируется дисульфидной изомеразой. Связывающий сайт холерного токсина на поверхности клеток-мишеней - ганглиозид Gm1 (моносиалозилганглиозид), встроенный в липидный бислой. Ганглиозиды относят к полиморфным гликосфинголипидам, связанным с сиаловой кислотой.

Холерный токсин связывается с ганглиозидом Gnij субъединицей В, причем нейраминидаза холерного вибриона катализирует конверсию ганглиозидов, связанных с несколькими сиаловыми кислотами, в моносиалозилганглиозид Gnip увеличивая тем самым число связывающих сайтов для холерного экзотоксина.

После связывания В-субъединицы с клетками через ганглиозид Gm1 и интерна-лизации в клетку субъединица А разделяется на А2 и Аг Субъединица А, - фер-мент, обладающий НАД-зависимой АДФ-рибозилтрансферазной активностью. Внутриклеточное образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ катализируется связанным с плазматической мембраной ферментом аденилатциклазой. Реакция синтеза цАМФ в клетках необратима. В контроле за функцией аденилатциклазы участвуют многие факторы, из которых ведущее место занимают гуаниловые нуклеотиды, в частности гуанозинтрифосфат, индуцирующие образование комплекса регуляторных Gs-белков с каталитической субъединицей. Когда гуанозинтрифосфат через регуляторный белок Gs связан с каталитической субъединицей аденилатциклазы, последняя находится в активированном состоянии. Аденилатциклаза переходит из активного состояния в неактивное посредством ферментативного гидролиза гуанозинтрифосфат, связанного с Gs-белком, до ГДФ (гуанозин-дифосфата). При превращении гуанозинтрифосфата в гуанозинтрифосфат комплекс «Gs-белок-каталитическая субъединица аденилатциклазы» разобщается, что переводит этот фермент в неактивное состояние.

Субъединица А2 - АДФ рибозилирует Gs-белок, связывающий гуаниловые нуклеотиды, и ингибирует гидролиз гуанозинтрифосфата до гуанозинтрифосфата, оставляя аденилатциклазу акти-вированной на протяжении практически всей жизни клетки. Увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ из-за активации аденилатциклазы холерным токсином приводит к увеличению секреции С1 клетками интестинальных крипт и уменьшению НаС1-связанной адсорбции каемчатыми клетками. Свободное движение электролитов, в свою очередь, приводит к секреции жидкости эпителиальными клетками тонкой кишки, к которой затем (в период 6-12 ч) присоединяется фильтрация ее через стенку кровеносных капилляров.

Субъединица А холерного токсина в свободном от В-субъединичного комплекса состоянии вызвать холерную диарею неспособна, а при внутрикожном введении индуцирует слабую кожную реакцию - приблизительно 1% кожной активности нативного токсина. При иммунизации холерным токсином антитела образуются преимущественно к В-субъединице. Они более эффективны при нейтрализации токсина, чем антитела, направленные против субъединицы А.

Холерный токсин, продуцируемый вибрионами классического биовара, относят к I типу; холерный токсин, продуцируемый эльторвибрионами - ко II типу. В-субъединица холерного токсина II типа иммунологически отличается от В-субъединицы холерного токсина I типа. Эти отличия выражаются в том, что в сыворотке людей, переболевших холерой эльтор, присутствовали антитела, в более высоком титре взаимодействующие с В-субъединицей холерного токсина вибрионов эльтор, чем с В-субъединицей холерного токсина классических холерных вибрионов. Тем не менее во всех испытаниях профилактической эффективности холерных В-субъединичных комплексов использовали холерный токсин классического биовара, несмотря на то что биовар эльтор является эпидемически преобладающим. При добавлении В-субъединицы холерного токсина к оральным вакцинам стимулируется образование IgA в кишечнике, что увеличивает защитный эффект вакцинации до 9 мес. Кроме того, добавление В-субъединицы холерного токсина приводит к образованию кратковременного (3 мес) перекрестного иммунитета против диареи, вызываемой энтеротоксигенными Escherichia coli, вырабатывающими термолабильный энтеротоксин.

Пищеварительный тракт выстлан однослойным эпителием, апикальные полюса которого, обращенные в полость кишки, плотно соединены между собой, образуя так называемые зоны замыкания - zonula occludence. Функционирование межэпителиальных сочленений регулирует зонулин - интестинальный аналог Zot-токсина холерных вибрионов, который инициирует полимеризацию актино- вых микрофиламентов, вызывая обратимое повышение проницаемости эпители¬ального барьера, особенно тонкой кишки. Токсин Zot (Zonula occludence toxin) холерных вибрионов действует на структуру плотных межклеточных соединений, повышая тем самым проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки. Асе (Accessory cholera enterotoxin), или дополнительный холерный токсин, представляет собой полипептид с молекулярной массой 11,3 кДа, имеющий до 60% сходства с семейством ионотранспортных АТФаз. Асе-токсин встраивается в мембрану энтероцита и формирует ионопроницаемую пору, повышая при этом проницаемость мембраны для солей и воды, что также приводит к поступлению жидкости в просвет кишки.

Липополисахарид - один из основных факторов патогенности холерных вибрионов, обусловливающий развитие антибактериального иммунитета. Липополисахарид холерных вибрионов состоит из гидрофобного липидного компонента - липида А и гидрофильной полисахаридной части, в которой выделяют О-специфическую цепь (О-полисахарид) и олигосахаридный остов (королигосахарид). Полисахаридная часть молекулы липополисахарида экспонирована на клеточной поверхности и определяет высокую серологическую реактивность бактериальных клеток. На основании особенностей строения боковых О-цепей выделяют 3 сероварианта холерных вибрионов серогруппы 01: серовар Огава, серовар Инаба и промежуточный - Гикошима. Липополисахарид холерных вибрионов серогруппы 0139 имеет утяжеленную коровую область и более короткие О-боковые цепи, в которых выявлен уникальный сахар 3,6-дидеоксигексоза (колитоза) и отсутствует перозамин, имеющийся у холерных вибрионов серогруппы 01. Особенность холерных вибрионов серогруппы 0139 - наличие полисахаридной капсулы. Системное действие липополисахарида приводит к развитию воспаления, полиорганной недостаточности, эндотоксического шока. Образующиеся антибактериальные антитела направлены преимущественно против структур липополисахарида. Вибриоцидные антитела в основном связываются с липополисахаридом V. cholerae.

Диагностика . Диагноз холеры устанавливают на основании клинических, эпидемиологических данных с обязательным проведением бактериологического исследования и полной идентификацией выделенного возбудителя.

Исследования проводят в целях:
выявления больных холерой и вибриононосителей;
установления окончательного диагноза при вскрытии трупов лиц, умерших от подозрительного на холеру заболевания;
обоснования выбора средств этиотропного лечения холеры;
бактериологического контроля эффективности лечения больных холерой и вибриононосителей;
бактериологического контроля объектов окружающей среды, в том числе поверхностных водоемов;
бактериологического контроля эффективности обеззараживания в очаге инфекции.

Материалом для бактериологического анализа могут служить выделения больного, желчь, трупный материал, загрязненные испражнениями предметы, вода, ил, сточные воды, гидробионты, пищевые продукты и др. При бактериологическом исследовании на холеру используют различные питательные среды: жидкие среды обогащения, щелочной агар, элективные дифференциально-диагностические среды и набор сред для идентификации возбудителя. Эффективность лабораторной диагностики зависит от качества и стандартности используемого препарата или метода. Все применяемые препараты должны быть сертифицированы, а используемые для диагностики холеры питательные среды должны пройти бактериологический контроль в установленном порядке. Серологическое обследование людей на холеру имеет дополнительное значение, и лишь в отдельных случаях, при проведении оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, удельная значимость серопозитивных результатов может иметь решающее значение.

Лечение . Больные холерой и вибриононосители подлежат обязательной госпитализации. Регидратационная терапия имеет первостепенное значение в патогенетическом лечении данного заболевания. При легком и (иногда) среднетяжелом течении заболевания (дегидратация I и II степени) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. При дегидратации III-IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объеме, равном 10% массы тела. Регидратационную терапию проводят на фоне постоянного мониторинга продолжающихся потерь жидкости и учета лабораторных показателей кислотно-щелочного состава и электролитов. Внутривенное введение жидкостей продолжают до явного клинического улучшения состояния больного. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента. Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение. Для этого применяют антибактериальные препараты с учетом антибиотикорезистентности холерных вибрионов, циркулирующих в очаге. В период 7-й пандемии появились резистентные к антибиотикам холерные вибрионы серогрупп 01 и 0139, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью, которых выделяли как от людей, так и из объектов внешней среды. Постоянно возрастает число заболеваний, обусловленных антибиотикорезистентными вибрионами. В связи с этим необходимо рациональное применение антибиотиков с учетом антибиотикограмм культур холерных вибрионов, выделяемых в очаге холеры от людей и из окружающей среды.

Эпидемиология . В настоящее время заболеваемость холерой в мире остается на высоком уровне и может приводить к значительным социальным и экономическим потерям, поглощая ресурсы здравоохранения. За период 7-й пандемии в мире зарегистрировано 5 722 134 больных холерой и вибриононосителей. Эпидемии и вспышки отмечены в 162 странах Азии, Африки, Америки, Европы и Австралии с Океанией. Только за 1998-2008 гг., по официальным данным ВОЗ, число больных холерой в 89 странах мира составило 1 737 239 человек. В структуре мировой заболеваемости за этот период 87,5% больных холерой приходится на Африканский континент. Ежегодно от холеры умирают более 120 000 человек.

Один из важных моментов 7-й пандемии холеры - формирование стойких и временных вторичных эндемичных очагов с ежегодными сезонными подъемами заболеваемости и вывозами на другие территории. К 2007 г. в 5 странах Южной, Юго-Западной и Центральной Азии (Индия, Бангладеш, Иран, Афганистан, Китай), 20 странах Восточного (Бурунди, Замбия, Малави, Мозамбик, Танзания, Уганда, Кения, Руанда, Зимбабве), Центрального (Заир, Камерун) и Западного (Гана, Гвинея, Либерия, Нигер, Нигерия, Того, Сенегал, Кот-Двуар, Мавритания) регионов Африки сформировались временные и стойкие эндемичные очаги, где холеру ежегодно выявляют в течение 5-10 лет и более 10 лет соответственно.

С 1992 г. в Индии и Бангладеш постоянно возникают вспышки холеры, обу-словленные V. cholerae 0139 серогруппы (Бенгал). Зарегистрированы завозы холеры Бенгал в страны Европы: Эстонию, Германию, Великобританию, Данию, Францию, Россию; Азии: Японию, Китай, Шри-Ланку, Казахстан, Кыргызстан, Узбекистан; США. Однако прогноз о возможном начале 8-й пандемии холеры, вызванной V. cholerae 0139 серогруппы Бенгал, в настоящее время не подтверждается. В то же время появились сообщения о случаях холеры в Матлабе, южном штате Бангладеш вызванных новой разновидностью V. cholerae 01 биовара эльтор с фено- и генотипическими признаками классического биовара. Эпидемиологическая обстановка по холере в России за период 7-й пандемии и в начале XXI в. обусловлена завозами инфекции из-за рубежа. Активизация эпидемических проявлений холеры в России за счет завозов связана с миграцией населения, установлением регулярных туристических (шоптуры, паломничество во время хаджей), экономических связей с зарубежными странами, неблагополучными по этой инфекции.

Действующая в стране система эпидемиологического надзора за холерой направлена в первую очередь на своевременное выявление больных, подозрительных на заболевание, начиная с пунктов пропуска через государственную границу России, а также мониторинг окружающей среды на контаминацию холерными вибрионами. Основу профилактики заболеваемости холерой составляют мероприятия по улучшению социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения. Обеспечение населения доброкачественным водоснабжением, обезвреживание сточных вод, коммунальное благоустройство и очистка населенных пунктов, повышение санитарной грамотности населения играют важную роль в профилактике заражения и распространения инфекции. В группу с повышенным риском заражения входят лица без определенного места жительства, население лагерей беженцев, а также путешественники и туристы. Специфическую профилактику холеры предполагается применять в качестве дополнительных мер предотвращения возникновения эпидемий вне эндемичных территорий.

На состоявшемся в Каире 14-16 декабря 2005 г. совещании ВОЗ по вопросам современной стратегии применения оральных холерных вакцин при чрезвычайных ситуациях, стихийных бедствиях и катастрофах, а также в эндемичных очагах холеры проанализирован опыт проведенных кампаний массовой вакцинации населения в Дарфуре, Ацехе, Бейре. Профилактическая эффективность оральной холерной вакцины WC-rBS - убитой цельноклеточной обогащенной рекомбинантной В-субъединицей холерного токсина - среди как взрослого населения, так и детей младше 5 лет в эндемичном очаге холеры в Бейре (Мозамбик) составила 78%. Данная вакцина была высокоэффективна у ВИЧ-инфицированных. Установлена взаимосвязь массовой вакцинации населения оральной холерной вакциной WC-rBS на определенной территории со значительным снижением заболеваемости холерой на территориях вокруг зоны вакцинации. Обоснована возможность применения массовой вакцинации населения современными оральными холерными вакцинами на эндемичных территориях в системе контроля за холерой. Все это свидетельствует об актуальности разработок современных безопасных холерных вакцин нового поколения.

Иммунитет при холере . В результате перенесенного заболевания формируется пролонгированный постинфекционный антибактериальный и антитоксический иммунитет, что подтверждается отсутствием развития заболевания у добровольцев при последующем заражении их V. cholerae через 5 лет после перенесенной экспериментальной холерной инфекции, а также анализ вероятности повторных случаев холеры на эндемичных территориях. У лиц, переболевших холерой, выявляют сывороточные вибриоцидные и токсиннейтрализующие антитела, секреторный IgA.

Показано, что вакцинация матерей снижает риск возникновения холеры у их невакцинированных детей в возрасте до 1 года при грудном вскармливании, так как секреторный IgA передается от матери к ребенку с грудным молоком. В формировании адаптивного иммунитета к холере важное значение имеет иммунная система, ассоциированная с желудочно-кишечным трактом. Диффузная лимфоидная ткань кишечника в 1 мм3 содержит 75-150х106 лимфоидных клеток. В составе эпителия кишечника примерно каждая 10-я клетка является лимфоцитом, 85% из них экспрессируют маркеры Т-клеток. Благодаря уникальной способности иммунокомпетентных клеток к миграции и рециркуляции, все отделы иммунной системы функционируют как единое целое.

Пейеровы бляшки играют исключительно важную роль в иммунной системе, ассоциированной с желудочно-кишечным трактом. Их клеточный состав не отличается от такового периферического лимфатического узла, но для них характерна уникальная морфологическая структура - фолликулассоциированный эпителий, включающий М-клетки (antigen-transporting membraneus cells), специализированные для захвата и транспорта антигенов из просвета кишки.

Фолликулассоциированный эпителий, покрывающий лимфоидные фолликулы кишечника, мигрирует из стернально-клеточного компартмента у основания фолликулассоциированных крипт вверх до вершины купола. Процесс занимает около 4-5 сут. Куполообразный фолликул раздвигает примыкающие ворсинки, создавая тем самым условия для прямого контакта М-клеток с кишечным содержимым. М-клетка имеет множественные короткие цитоплазматические отростки, микроворсинки (до 3000 на клетку) и образует внутриэпителиальный карман, в котором, помимо самой М-клетки, находятся макрофаги, дендритные клетки, Т- и В-лимфоциты. Установлено, что транспорт как растворимых, так и корпускулярных антигенов М-клетками - важнейший фактор в индукции иммунного ответа в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником.

М-клетки захватывают антиген путем эндоцитоза или фагоцитоза. С помощью актиновой сети он транспортируется в везикулах через М-клетку и посредством экзоцитоза освобождается в карман, где происходит презентация антигена макрофагами и дендритными клетками Т- и В-лимфоцитам. В поглощении холерного токсина М-клетками участвуют апикальная плазмолемма, канальцы и везикулы агранулярного эндоплазматического ретикулума и мультивезикулярные тельца. В последующем токсин путем экзоцитоза выделяется из М-клеток в межклеточное пространство в зонах расположения лимфоцитов, макрофагов и ретикулярных клеток. Показан аналогичный транспорт М-клетками живых Vibrio cholerae 01 серогруппы, инокулированных в просвет тонкой кишки.

Активированные Т- и В-лимфоциты покидают пейерову бляшку и по афферентному лимфатическому протоку попадают в мезентериальный лимфатический узел, откуда они мигрируют в кровь и, как правило, на несколько дней задерживаются в селезенке. Из селезенки Т- и В-лимфоциты снова поступают в кровь и селективно распределяются по органам, содержащим слизистые оболочки (хоминг), а именно: в органах пищеварительного, дыхательного, урогенитального трактов и в экзокринных секреторных железах - слезных, слюнных, молочных. Т-лимфоциты преимущественно поселяются в эпителиальном слое, В-лимфоциты - в lamina propria, где они дифференциируются в плазмоциты, синтезирующие секреторный IgA (slgA). slgA - димер молекулярной массой 380 кДа.

IgA-плазмоциты располагаются преимущественно в lamina propria непосредственно под базальной мембраной эпителия. С помощью полимерного иммуноглобулинового рецептора (plgR) slgA переносится через эпителий и выделяется в просвет кишки. slgA обладает высокой устойчивостью к протеазам, не способен связывать комплемент, препятствует адгезии микроорганизмов. За последние годы получены новые сведения о роли эпителия слизистых оболочек в системе мукозального гомеостаза. В первую очередь, это связано с его вовлечением в реакции, стыкующие механизмы врожденного (неспецифического) и специфического иммунитета.

Эпителиальные клетки при активации усиливают образование цитокинов, эйкозаноидов (аутокоидов), оксида азота, дифенсинов, цитокиновых рецепторов, молекул главного комплекса гистосовместимости и межклеточных взаимодействий. Спектр цитокинов, вырабатываемых этими клетками, включает: IL-la, IL-lf3, IL-6, IL-7, IL-10, IL-15, IL-lra, фактор некроза опухоли (TNFa), GM-CSF, фактор роста нервов, трансформирующий фактор роста, СХС-хемокины и СС-хемокины. В результате эпителиальные клетки приобретают способность взаимодействовать с «профессиональными» индукторами и эффекторами воспаления и иммунитета - нейтрофилами, эозинофилами, тучными клетками, дендритными клетками, макрофагами, Т- и В-лимфоцитами. Это превращает их в активных участников каскадных и сетевых взаимодействий, определяющих развитие и регуляцию воспалительных и иммунных процессов.

Прививочные препараты. Для иммунопрофилактики холеры применяются: а) вакцина холерная (холероген-анатоксин + О-антиген) сухая и жидкая; б) вакцина холерная (или Эльтор) убитая сухая и жидкая.

Вакцина холерная (холероген-анатоксин + О-антиген) сухая и жидкая содержит два основных протективных антигена холерного вибриона Инаба 569-В: анатоксин и основной соматический О-антиген, инактивированные формалином или этанол-сульфитом.

Вакцина холерная (или Эльтор) убитая сухая и жидкая представляет собой взвесь равного количества холерных вибрионов сероваров Огава или Инаба классического или Эльтор биоваров, убитых формалином или нагреванием.

Вакцины выпускают в сухом и жидком виде в ампулах или флаконах. Ампулы предназначены для вакцинации с помощью шприца, флаконы – для безыгольного метода вакцинации взрослых. Оба вида вакцины обеспечивают у привитых выработку гуморального противохолерного антибактериального и антитоксического (холероген-анатоксин) иммунитета длительностью до 6 месяцев.

Показания к применению холерных вакцин. Вакцина холерная (холероген-анатоксин + О-антиген) сухая и жидкая предназначена для профилактической вакцинации против холеры взрослых и детей старше 7 лет, а также декретированных контингентов лиц, которые по роду своей деятельности могут соприкасаться с возбудителями холеры. Вакцина холерная (или Эльтор) убитая сухая и жидкая рекомендуется для профилактической и по эпидемическим показаниям вакцинации взрослых и детей с 2-х летнего возраста.

Во всех случаях вакцинацию проводят не ранее 1 месяца после прививок другими вакцинами (для детей до 14 лет – не раньше 2-х месяцев).

Схема иммунизации и дозировка. Перед употреблением ампулы и флаконы с вакциной тщательно осматривают. Не подлежат использованию препараты, у которых нарушена целостность упаковки (ампулы или флакона), с истекшим сроком годности, без этикеток или с недостающими сведениями на них, а также имеющими измененный внешний вид препарата после растворения (ослизнение, посторонние примеси, хлопья).

Перед вскрытием горлышко флакона или ампулы протирают ваткой со спиртом. Сухую вакцину разводят прилагаемым растворителем в объеме, указанном на этикетке. Жидкий препарат или не разводят (вакцина холерная убитая), или разводят согласно указаниям на этикетке (вакцина холероген-анатоксин + О-антиген). Разведенные препараты должны быть использованы в течение до 2 часов.

Перед прививкой кожу на месте введения вакцины протирают 70% спиртом, после прививки смазывают 2-3% раствором йода. Вакцинацию препаратом холероген-анатоксин + О-антиген проводят однократно с ревакцинацией только по эпидемическим показаниям через 1 год. Вакцину вводят подкожно шприцем в подлопаточную область или безыгольным инъектором в наружную поверхность плеча (детей до 15 лет инъектором не прививают). Дозы вакцины холероген-анатоксин + О-антиген приведены в таблице 5.

Таблица 5

Дозы вакцины холероген-анатоксин + О-антиген

для вакцинации и ревакцинации (мл)

Вакцинацию холерной (или Эльтор) убитой вакциной проводят двукратно с интервалом между прививками в 7-10 суток, ревакцинацию – через 6 месяцев однократно дозой первой прививки (табл. 6).

Реакция на введение холерных вакцин. После введения вакцины холерной через 10-12 часов могут наблюдаться как общие, так и местные реакции. Общие реакции выражаются в виде недомогания: головной боли,

Таблица 6

Дозы вакцины холерной (или Эльтор) убитой

для вакцинации и ревакцинации

слабости, повышения температуры тела. Учитывают через 20-24 часа после введения вакцины. Повышение температуры тела от 37,1 0 до 37,5 0 С регистрируют как реакцию слабой степени, от 37,5 до 38,5 0 С – как реакцию средней степени, выше 38,6 0 С – как реакцию сильной степени выраженности.

Местные реакции проявляются гиперемией, отечностью, болезненностью и развитием инфильтрата на месте введения вакцины. Местные реакции в виде инфильтрата подкожной клетчатки размером до 25 мм в диаметре регистрируют как реакцию слабой степени, до 50 мм – как реакцию средней степени, более 50 мм – как реакцию сильной степени выраженности. Развитие региональных лимфаденитов и лимфангиитов расценивают как сильную местную реакцию.

Продолжительность общих реакций не должна превышать 48 часов, длительность местных реакций допускается до 5 дней после прививки. Суммарная частота развития средних и сильных общих реакций не должна превышать у взрослых людей 8%, а у детей и подростков до 18 лет – 7%. Суммарная частота средних и сильных реакций различного возраста не должна превышать 12%.

В единичных случаях (с частотой 0,03%) после прививки возможно развитие поствакцинальных (неспецифических) осложнений в виде обморочных явлений, анафилактоидных осложнений. Медицинское наблюдение за такими людьми ведут в течение одного часа с использованием симптоматической терапии. В случае более длительного течения поствакцинальных осложнений привитого направляют в терапевтический стационар для проведения противошоковой терапии и наблюдения.

Перед проведением массовых прививок каждая серия препаратов предварительно испытывается на контингенте в 50-100 человек в возрасте 15-50 лет. Общие и местные реакции учитываются через 24 часа. Серия вакцины допускается к проведению прививок, если ее реактогенность удовлетворяет требованиям настоящего раздела.

Противопоказания. Введение холерных вакцин противопоказано людям, страдающим: болезнями системы кровообращения (декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца, острый и подострый септический эндокардит, недостаточность кровообращения IIБ и III степени, гипертоническая болезнь IIБ и III степени); аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, ангионевротический отек, сенная лихорадка); болезнями крови (гемофилия, злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани); злокачественными новообразованиями; иммунодефицитными состояниями (врожденными и приобретенными).

Временно противопоказана вакцинация людей с гипертермией выше 37,5 0 С, беременных женщин, а также лиц, находящихся на лечении по поводу следующих заболеваний: острые инфекционные заболевания, включая период выздоровления, ревматизм, туберкулез, острые нефриты и хронические в стадии обострения, острые гепатиты и хронические в стадии обострения, инфаркт миокарда.

После перенесенных острых и обострения хронических заболеваний вакцинацию проводят не ранее 1 месяца после клинического выздоровления, после острого гепатита – не ранее 6 месяцев и после менингококковой инфекции и инфаркта миокарда – не ранее 12 месяцев.

Клинико-эпидемиологические особенности. Холера - остро протекающая особо опасная заразная болезнь, эпидемии и пандемии которой охватывали обширные территории земного шара и уносили тысячи человеческих жизней.

В типичных случаях инфекционный процесс в своем развитии при холере после короткого инкубационного периода (1-5 дней) проходит три периода. Заболевание начинается внезапным возникновением профузного поноса (период холерного энтерита), причем испражнения быстро становятся мутно-водянистыми, похожими на рисовый отвар, без крови и слизи, без обычного калового запаха; общее состояние больного удовлетворительное. Через 12-48 ч одновременно с продолжающимся поносом возникают и учащаются неудержимые мучительные приступы рвоты (период холерного гастроэнтерита), больной теряет огромные количества жидкостей, появляются тонические и клонические судороги, общее состояние резко ухудшается. Третий, алгидный (холодный), период характеризуется симптомами полного обезвоживания организма, в связи с чем понос, рвота и мочеотделение прекращаются, температура снижается до субнормальной, кожа теряет упругость, пульс становится нитевидным; усиливаются судороги, икроножные мышцы деревенеют; обращает на себя внимание характерный вид больного: глубоко запавшие глаза и щеки, дряблая морщинистая кожа, сине-фиолетовые губы, уши и нос, поверхностное дыхание, осипший голос при сохранившемся сознании. В прошлом до 60% больных холерой погибали. При современных методах лечения смертельные исходы удается резко снизить.

Наряду с типичной формой развития инфекционного процесса часто встречаются легко протекающие формы заболевания в виде холерного энтерита или гастроэнтерита, обычно заканчивающиеся выздоровлением в течение 1-3 суток. В редких случаях наблюдались молниеносно протекающие формы холеры, при которых заболевшие погибали в течение нескольких часов.

После выздоровления человек в течение 2-3 недель остается носителем холерных вибрионов и может выделять их с испражнениями.

Переболевшие холерой приобретают достаточно напряженный и длительно сохраняющийся иммунитет, повторные случаи заболеваний холерой наблюдались редко.

Возбудители - два биотипа холерных вибрионов: вибрион азиатской (классической) холеры, открытый Кохом в 1883 году, и вибрион Эль-Тор, открытый в Африке в местечке Эль-Тор в 1905 году, который за последние годы получил преобладающее распространение даже на территории древнего эпидемического очага азиатской холеры в Индии. По внешнему виду эти биотипы не. отличаются друг от друга и представляют собой слегка загнутую, но очень подвижную палочку с ворсинками и длинным жгутиком на одном из концов. В кислой среде желудка быстро погибают. В чистой воде сохраняют жизнеспособность до 12 мес. Вибрионы Эль-Тора отличаются от вибрионов азиатской холеры способностью гемолизировать эритроциты, несколько большей устойчивостью к воздействиям внешней среды и менее выраженной патогенностью для человека.

Источник инфекции - человек, больной холерой, реконвалесценты и здоровые (бессимптомные) носители холерных вибрионов.

Механизм передачи. Больной холерой выделяет возбудителей этой инфекции в огромных количествах с испражнениями и в меньшей степени с рвотными массами. Заражение людей происходит с помощью фекально-орального механизма передачи. В окружении больного факторами передачи служат загрязненные испражнениями белье, постельные принадлежности, предметы обихода, пищевые продукты.

Загрязненными при непосредственном контакте с больными или с факторами передачи руками возбудители заносятся в рот. Немаловажное значение в передаче возбудителя имеют мухи.

Наиболее обширные эпидемии холеры возникают при заражении вибрионами водоемов: рек, озер, прудов, каналов, арыков, колодцев и других водо-источников, загрязняемых сточными, канализационными, ливневыми водами, а также при сбросе бытовых нечистот и стирке белья.

Специфическая профилактика. Контингенты населения, подлежащие профилактическим прививкам. Профилактические прививки против холеры проводятся при наличии неблагоприятной эпидемиологической ситуации по указаниям Министерства здравоохранения СССР. Ими охватываются в первую очередь работники канализационных и очистных сооружений, прачечных, предприятий общественного питания, пищевой промышленности, лица, проживающие в неудовлетворительных бытовых условиях. Дети прививаются в возрасте свыше двух лет. Прививки обязательны для лиц, выезжающих в неблагополучные по холере страны.

Клинические противопоказания - общие для всех подкожных прививок и вторая половина беременности.

Прививочные препараты, методы и техника иммунизации. Для профилактических прививок применяется холерная вакцина, приготовляемая из убитых нагреванием или формалином штаммов азиатской холеры или Эль-Тор вибрионов. Выпускается в жидком и в сухом виде, вводится подкожно. Жидкая холерная вакцина содержит в 1 мл 8 млрд. микробных тел. В одной ампуле сухой вакцины содержится 80 или 160 Млрд. микробных тел. Сухая вакцина применяется после растворения в 10 или в 20 мл стерильного физиологического раствора и содержит после растворения в 1 мл 8 млрд. микробных тел.

Для растворения сухой вакцины в ампулу вносят 2 или 3 мл физиологического раствора, тщательно встряхивают до получения равномерной взвеси, после чего содержимое ампулы переносят в стерильную пробирку или флакон, доливают 8 или 17 мл физиологического раствора и смешивают встряхиванием (количество растворителя указано на этикетке). Пробирки или флаконы для разведения вакцины стерилизуют сухим жаром в течение 1 ч при температуре 160° С. Объединение содержимого нескольких ампул запрещается.

Жидкая и растворенная сухая вакцина не должна содержать посторонних примесей, не разбивающихся сгустков и хлопьев, при наличии которых такая вакцина бракуется и уничтожается. Вскрытые ампулы с жидкой и сухой растворенной вакциной для предо1 хранения от загрязнения покрываются стерильной марлей и должны быть использованы в течение 2 ч, неиспользованный остаток вакцины уничтожается.

Вакцинация против холеры состоит из двух прививок с интервалом между ними в 7-10 дней. После предварительной дезинфекции кожи вакцина вводится в подкожную клетчатку под нижним углом лопатки в следующих дозах.

Ревакцинация производится через 6 месяцев путем однократного введения вакцины в дозах, равных дозам, применяемым для 1-й прививки при вакцинации.

Вакцинация против холеры среди взрослого населения проводится не ранее чем через 1 месяц, среди детей - не ранее чем через 2 месяца после прививок другими вакцинами. Вакцинация взрослых другими препаратами проводится не ранее чем через 1 месяц, детей - через 2 месяца после второй прививки холерной вакциной.

Реакции на прививку, как общие, так и местные, могут возникать уже в первые часы после прививки и в большинстве случаев исчезают через 2-3 дня. Общая реакция: лихорадочное состояние с повышением температуры до 37,5-38,5° С, в редких случаях - до 39° С, головные и мышечные боли, бессонница, потеря аппетита, иногда тошнота и рвота. При общей резко выраженной реакции на первую прививку вторую делают без увеличения дозы вакцины. Местная реакция: припухлость, гиперемия, инфильтрат, болезненность в области введения вакцины, иногда увеличение региональных лимфатических узлов.

Условия хранения - в темном сухом помещении при температуре от 5 до 10° С. Срок годности для жидкого препарата-2 года, для сухого гретого - 5 лет, для формалинового - 2,5 года. Формалиновая вакцина после истечения срока годности может быть переконтролирована, и при соответствии препарата установленным требованиям срок годности может быть продлен еще на один год.

Эпидемиологическая эффективность холерной вакцины не велика: профилактическая вакцинация предохраняет от заболевания не более 50% привитых в течение не более 6 мес. Основную роль в профилактике холеры играют мероприятия по предупреждению возможности заноса инфекции из неблагополучных по холере зарубежных стран.