Клинични насоки за гломерулонефрит. Клинични насоки за диагностика, лечение и прогноза на мембранопролиферативен гломерулонефрит

27.06.2020 -

Клиничните указания за гломерулонефрит са определени разпоредби, които са предназначени да помогнат на лекаря и пациента да следват рационални тактики при лечението на определена патология. Те са разработени на базата на научни постижения не само у нас, но и на чуждестранни практики. Препоръките се преразглеждат и актуализират ежегодно.

Въз основа на резултатите от изпълнението на клиничните препоръки, лекуващият лекар контролира тактиката на лечение на пациента. Преди това те имаха консултативен характер, но от 2017 г. се въвеждат за задължително изпълнение от лекуващия лекар. В същото време се вземат предвид характеристиките на всеки пациент. Лекарят трябва да бъде много внимателен при лечението на всеки пациент, като следва определени стандарти.

Гломерулонефритът се отнася до група бъбречни заболявания, при които бъбречният паренхим страда директно поради различни причини. Това са възпалителни промени в бъбречната медула с пролиферация на съединителната тъкан.

Варианти на хода на гломерулонефрит

Според вариантите на развитие се разграничават остри и хронични. Гломерулонефритът в общата практика е доста често срещан. Първичният гломерулонефрит се регистрира предимно при деца под 15 години и възрастни под 30 години. Хроничната форма е характерна за по-възрастната възрастова група.

По време на бременност може да се развие гломерулонефрит с честота до 0,2%. Засегнати са предимно гломерулите. Тубулите и интерстициалната тъкан също страдат. Гломерулонефритът по време на бременност е много сериозно състояние. изискващи незабавно лечение. Болестта застрашава живота на детето и майката. Надолу по веригата това може да е латентно състояние. Има клинични указания за лечение на бременни жени с гломерулонефрит.

Причини за заболяването

Основният причинител, при който възниква гломерулонефрит, е хемолитичен стрептокок от група А. Гломерулонефритът може да се развие след еризипел, скарлатина, тонзилит, пиодермия. Вирусите и бактериите могат да бъдат патогени. Основната причина за развитието на заболяването е стартирането на имунологични механизми, които имат тропизъм към бъбречния паренхим. Това причинява хронично бъбречно заболяване.

Провокиращи агенти - хипотермия, вирусни инфекции.

Симптоми на гломерулонефрит по време на бременност

Симптомите на заболяването по време на бременност могат да бъдат скрити. С развитието на гломерулонефрит при бременни жени в началния етап може да има само промени в урината. Това е появата на червени кръвни клетки, протеин. Трудността при диагностицирането при бременни жени се крие във факта, че по време на бременност могат да настъпят промени. Бъбречните нарушения са причинени от натоварването на тялото, компресия на бъбреците.

Нарушената бъбречна функция води до отоци, повишаване на кръвното налягане до еклампсия. Семейните лекари могат да бъдат сбъркани с прееклампсия.

Клинични проявления

Хроничен гломерулонефрит, клиника. В този случай може да има минимални прояви под формата на микрохематурия - следи от кръв в урината.

В нефротичната форма клиниката на заболяването се проявява:

Намаляване на количеството отделена урина, подуване на краката и лицето, повишаване на стойностите на кръвното налягане.
В урината се откриват белтък, макро- и микрохематурия, цилиндрурия, левкоцитурия.
В кръвта нивата на урея и креатинин се повишават.

Диагностични методи

За да се потвърди диагнозата гломерулонефрит, е необходимо да се извърши задълбочен преглед на пациента. Диагностицирането на заболяването не е толкова лесно, колкото изглежда. За потвърждаване на диагнозата се извършва морфологично изследване на бъбречния паренхим. За това се извършва бъбречна биопсия и биопсично изследване. Необходима биопсия:

Продължителен уринарен синдром
Тежки прояви на нефротичен синдром
Бърза прогресия на симптомите, водеща до бъбречна недостатъчност
Изследване на кръв и урина, по-специално повишаване на титъра на ASLO и CRP.
Диференциална диагноза с нефропатия, мембранопролиферативен гломерулонефрит и вторичен гломерулонефрит на фона на системни заболявания.

Лечение

Лечението на гломерулонефрит е доста дълъг и сложен процес. Лечението е комплексно. Голямо значение се отдава на храненето с изключение на остро, ограничаване на солта, екстрактивни вещества. Използва се растителна диета.

Етиотропна терапия. Това е санирането на фокуса на стрептококова инфекция. За това се използва антибиотична терапия, като се вземе предвид чувствителността на флората. Това са макролиди и пеницилинови антибиотици от последно поколение.

патогенно лечение. При изразен имунен отговор и предотвратяване на пролиферацията на съединителната тъкан се използват хормони и противотуморни лекарства - цитостатици. Това са лекарствата на избор, които се предписват само при тежка форма на процеса. При леки форми употребата е неприемлива поради сериозни странични ефекти.

Симптоматична терапия. При тежка хипертония се предписват антихипертензивни лекарства. Развитието на едематозен синдром изисква употребата на диуретици. При хронична бъбречна недостатъчност диуретиците се използват за облекчаване на едематозния синдром и дихателната недостатъчност.

По форми:

Дифузен нефритен синдром - антиагреганти, антихипертензивни лекарства, диуретици;
Дифузен нефротичен синдром - изисква комплексно лечение с използване на хормони и цитостатици.

Критерият за ефективност на лечението е липсата на оток, понижаване на кръвното налягане, нормализиране на урината и кръвта.

Възможни усложнения

Възможните усложнения на гломерулонефрита са:

Развитие на хронична бъбречна недостатъчност;
Дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност;
Лош прогностичен признак е персистиращата артериална хипертония;
Напреднала възраст;
Бързото прогресиране на симптомите - увеличаване на отока, тежка протеинурия, хематурия.

Асоциация на общопрактикуващите лекари (семейни лекари) на Руската федерация

ЗА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИ ЛЕКАРИ

Гломерулонефрит: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

1. Дефиниция, МКБ, епидемиология, рискови фактори и групи, скрининг.

2. Класификация.

3. Принципи и алгоритъм за клинична, лабораторна и инструментална диагностика на заболяването при възрастни, деца, възрастни хора, бременни жени и други групи пациенти на амбулаторна база. Диференциална диагноза (списък на нозологичните форми).

4. Критерии за ранна диагностика.

5. Усложнения на заболяването.

6. Общи принципи на амбулаторна терапия.

7. Лечение в зависимост от тежестта, характеристиките на хода на заболяването и характера на съпътстващото заболяване.

8. Лечение при определени категории пациенти: възрастни, деца, възрастни хора, бременни жени.

9. Управление на пациенти след лечение в болница.

10. Показания за консултация със специалисти.

11. Показания за хоспитализация на пациента.

12. Профилактика. Обучение на пациента.

13. Прогноза.

14. Процедурата за предоставяне на медицинска и диагностична помощ в амбулаторни условия: блок-схема, организация на маршрута на пациентите, наблюдение, взаимодействие с органите за социална сигурност.

15. Списък с литература.
Списък със съкращения:

АХ - артериална хипертония

AT - антитела

RPGN - бързо прогресиращ гломерулонефрит

GN - гломерулонефрит

AGN - остър гломерулонефрит

AKI - остра бъбречна травма

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

MCTD - системни заболявания на съединителната тъкан

GFR - скорост на гломерулна филтрация

ХБН - хронично бъбречно заболяване

CGN - хроничен гломерулонефрит

Гломерулонефрит (GN)

1. Определение.

Гломерулонефрит, по-точно гломерулонефрит, е групово понятие, което включва заболявания на гломерулите на бъбреците с имунен механизъм на увреждане, характеризиращи се с: при остър гломерулонефрит (ОГН), нефритен синдром, който се е развил за първи път след стрептококова или друга инфекция с резултат при възстановяване; с подостър / бързо прогресиращ GN (RPGN) - нефротичен или нефротично-нефритен синдром с бързо прогресиращо влошаване на бъбречните функции; при хроничен GN (CGN) - бавно прогресиращ курс с постепенно развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

2. Кодове по МКБ-10:

N00 Остър нефритен синдром. N03 Хроничен нефритен синдром.

При извършване на биопсия се използват морфологични критерии за класифициране на CGN:

N03.0 Леки гломерулни нарушения;

N03.1 Фокални и сегментни гломерулни лезии;

N03.2 Дифузен мембранозен гломерулонефрит; .

N03.3 Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит;

N03.4 Дифузен ендокапиларен пролиферативен гломерулонефрит;

N03.5 Дифузен мезангиокапилярен гломерулонефрит;

N03.6 Болест на плътен седимент;

N03.7 Дифузен полумесечен гломерулонефрит;

N03.8 Други промени;

N03.9 Неуточнена промяна.
3. Епидемиология.

Честота на AGNпри възрастни 1-2 заболявания на 1000 случая на CGN. AGN се среща по-често при деца на възраст 3-7 години (при 5-10% от децата с епидемичен фарингит и при 25% с кожни инфекции) и по-рядко при възрастни на възраст 20-40 години. Мъжете боледуват 2-3 пъти по-често от жените. Възможни са спорадични или епидемични случаи на нефрит. Няма расови или етнически характеристики. По-висока заболеваемост в социално-икономически групи с лоши хигиенни практики. Честота на CGN― 13–50 случая на 10 000 души от населението. CGN се наблюдава по-често при мъжете. CGN може да се развие на всяка възраст, но е най-често при деца на възраст 3-7 години и възрастни на възраст 20-40 години. Смъртността при GN е възможна от усложнения на хипертония, нефротичен синдром: инсулт: остра бъбречна недостатъчност, хиповолемичен шок, венозна тромбоза. Смъртността при CGN в III-V стадий на хронично бъбречно заболяване (CKD) се дължи на сърдечно-съдови заболявания.

Рискови фактори: стрептококов фарингит, стрептодермия, инфекциозен ендокардит, сепсис, пневмококова пневмония, коремен тиф, менингококова инфекция, вирусен хепатит B, инфекциозна мононуклеоза, паротит, варицела, инфекции, причинени от Coxsackie вируси и др.). Рискови групи: хора, които не спазват правилата за хигиена, с нисък социален статус, страдащи от стрептококови инфекции. Скрининг за GNне е извършено .

4. Класификация.

Клинична класификация на ГН

(E.M. Тареев, 1958; 1972; I.E. Тареева, 1988).

С потока: 1. Остра ГН. 2. Подостра (бързо прогресираща). GN.

3. Хроничен GN.

от етиология : а) постстрептококов, б) постинфекциозен.

По епидемиология : а) епидемия; б) спорадични.

Според клиничните форми. латентна форма(промени само в урината; липсват периферни отоци, артериалното налягане не е повишено) - до 50% от случаите на хроничен ГН. Хематурична форма- Болест на Бергер, IgA нефрит (рецидивираща хематурия, оток и хипертония при 30-50% от пациентите) - 20-30% от случаите на хроничен ГН. Хипертонична форма(промени в урината, АХ) - 20-30% от случаите. Нефротична форма(нефротичен синдром - масивна протеинурия, хипоалбуминурия, отоци, хиперлипидемия; липса на хипертония) - 10% от случаите на хроничен ГН. ОТ смесена форма(нефротичен синдром в комбинация с хипертония и / или хематурия и / или азотемия) - 5% от случаите на хроничен GN.

По фаза.Влошаване(активна фаза, рецидив) - появата на нефритен или нефротичен синдром. Ремисия(неактивна фаза) - подобряване или нормализиране на екстрареналните прояви (оток, хипертония), бъбречната функция и промените в урината.

По патогенеза.Първичен GN (идиопатичен). Вторичен GNсвързано с общо или системно заболяване се установява при откриване на причинно заболяване (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, болест на Schonlein-Genoch, бактериален ендокардит и други).

BPGN

Разграничете идиопатичния синдром на RPGN и RPGN, който се развива по време на обостряне на CGN - „като RPGN“. Възможна е диференциална диагноза между тези варианти въз основа на резултатите от биопсия.

Морфологична класификация на GN

1. Дифузен пролиферативен GN. 2. GN с "полумесеци" (подостър, бързо прогресиращ). 3. Мезангиопролиферативен ГН. 4. Мембранозни GN. 5. Мембранно-пролиферативен или мезангиокапиларен GN. 6. ГН с минимални изменения или липоидна нефроза. 7. Фокална сегментна гломерулосклероза. 8. Фибропластични GN.

Дифузният пролиферативен GN съответства на остър гломерулонефрит, GN с полумесеци съответства на бързо прогресиращ GN, други морфологични форми съответстват на хроничен GN. При липса на заболявания, които биха могли да причинят развитието на ГН, се поставя диагнозата първичен ГН.
4. Принципи и алгоритъм на амбулаторна диагностика.
Бъбречната биопсия е абсолютно необходима за диагностицирането на GN, позволява да се определи морфологичният тип (вариант) на GN, единственото изключение е стероид-чувствителният NS при деца, когато диагнозата е установена клинично, биопсията при такива пациенти остава в резерв в случай на атипична NS (KDIGO GN, 2012).

На амбулаторния етап трябва да се подозира ГН и пациентът да се насочи към нефрологичното отделение за биопсия и окончателна диагноза на ГН. Въпреки това, при липса или ограничена наличност на биопсия, диагнозата GN се установява клинично.

Диагностика на GN на амбулаторния етап

Оплакванияглавоболие, тъмна урина, подуване или пастозност на краката, лицето или клепачите. Възможни са оплаквания от гадене, повръщане, главоболие.

OGNтрябва да се подозира при първия развит нефритен синдром С - появата 1-3 седмици след стрептококова или друга инфекция на триада от симптоми: хематурия с протеинурия, хипертония и оток. При късно посещение при лекар (седмица от началото и по-късно) е възможно да се открият промени само в урината без оток и AH C. Изолираната хематурия при постинфекциозен нефрит отзвучава в рамките на 6 месеца.

При CGNизлиза наяве един от клиничните и лабораторни синдроми (уринарен, хематуричен, хипертоничен, нефротичен, смесен). С обострянеподуване на клепачите / долните крайници се появяват или увеличават, диурезата намалява, урината потъмнява, кръвното налягане се повишава, главоболие; при латентен CGN може да няма клинични прояви на заболяването. В ремисияможе да липсват клинични прояви и оплаквания. За IgA нефрит, като за OGN, хематурията е характерна, но персистиращата микрохематурия е по-типична за IgA нефропатия. При IgA нефрит инкубационният период често е кратък - по-малко от 5 дни.

При CGN, за разлика от AGN, се открива хипертрофия на лявата камера; ангиоретинопатия II-III степен; признаци на ХБН. За BPGNхарактеризиращ се с остро начало с нефритен, нефротичен или смесен синдром, прогресивен курс с появата на признаци на бъбречна недостатъчност през първите месеци на заболяването. Клиничните прояви на заболяването непрекъснато нарастват; се присъединяват азотемия, олигоанурия, анемия, никтурия, резистентна артериална хипертония, сърдечна недостатъчност. Прогресията до терминална бъбречна недостатъчност е възможна в рамките на 6-12 месеца, с ефективността на лечението е възможно подобряване на прогнозата.

История и физикален преглед

История може да има индикации за предишна стрептококова (фарингит) или друга инфекция 1-3 седмици преди екзацербацията. Причина за GNможе да бъде хеморагичен васкулит, хроничен вирусен хепатит B и C, болест на Crohn, синдром на Sjögren, анкилозиращ спондилит, карциноми, неходжкинов лимфом, левкемия, SLE, сифилис, филариаза, малария, шистозомиаза, лекарства (препарати от злато и живак, пенициламин, циклоспорин , НСПВС, рифампицин); криоглобулинемия, интерферон-алфа, болест на Фабри, лимфопролиферативна патология; сърповидно-клетъчна анемия, отхвърляне на бъбречен трансплантат, хирургично изрязване на част от бъбречния паренхим, везикоуретерален рефлукс, употреба на хероин, нефронна дисгенеза, HIV инфекция. В същото време GN може да бъде и идиопатичен. С история на CGNМогат да бъдат открити симптоми/синдроми на CGN (оток, хематурия, хипертония).

Физическо изследване ви позволява да откриете клиничните симптоми на нефритен синдром: урина с цвят "кафе", "чай" или "месни помия"; подуване на лицето, клепачите, краката; повишено кръвно налягане, симптоми на левокамерна сърдечна недостатъчност. CGN често се открива случайно чрез промени в анализа на урината. При някои пациенти CGN се открива за първи път в по-късните стадии на ХБН. Телесната температура обикновено е нормална, симптомът на Пастернацки е отрицателен. При вторичен GN може да се открият симптоми на заболяването, което е причинило CGN. Когато CGN, открит за първи път на етапа на CRF, се откриват симптоми на уремичен синдром: суха, бледа кожа с жълтеникав оттенък, надраскване, ортопнея, левокамерна хипертрофия.

Лабораторни и инструментални изследвания. Помага за потвърждаване на диагнозата GN

С огън иекзацербация CGN в UACумерено повишаване на ESR, което може да бъде значително при вторичен GN. Анемия се открива при хидремия, автоимунно заболяване или ХБН стадий III-V.

Биохимичен кръвен тест: с постстрептококов AGN, титърът на антистрептококови антитела (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антихиалуронидаза) се повишава, с CGN рядко се повишава. Хипокомплементемия на компонента С3, в по-малка степен на С4 и общия криоглобулин, понякога се открива при първичен, постоянно при лупус и криоглобулинемичен нефрит. Повишаване на титъра на IgA при болестта на Berger, Ig G - при вторичен GN с CTD. Повишени концентрации на С-реактивен протеин, сиалови киселини, фибриноген; намален - общ протеин, албумин, особено - с нефротичен синдром. В протеинограмата хипер-α1- и α2-глобулинемия; с нефротичен синдром - хипо-γ-глобулинемия; с вторична ГН, причинена от системни заболявания на съединителната тъкан - хипер-γ-глобулинемия. Намаляване на GFR, повишаване на плазмената концентрация на креатинин и/или урея - с AKI или CKD.

При вторичен GN се откриват промени в кръвта, специфични за първичното заболяване: при лупусен нефрит, антинуклеарни антитела, умерено повишаване на титъра на антителата към ДНК, LE клетки, антифосфолипидни антитела. С CGN, свързан с вирусен хепатит C, B - положителен HBV, HCV, криоглобулинемия; с мембранно-пролиферативен и криоглобулинемичен GN се повишава нивото на смесени криоглобулини. При синдрома на Goodpasture се откриват антитела към базалната гломерулна мембрана.

В урината по време на обостряне: повишаване на осмотичната плътност, намаляване на дневния обем; в седимента променени еритроцити от единични до покриващи цялото зрително поле; левкоцити - в по-малко количество, но могат да преобладават над еритроцитите при лупусен нефрит, нефротичен синдром, докато те са представени главно от лимфоцити; цилиндри; протеинурия от минимална до 1–3 g/ден; протеинурия над 3 g/ден се развива с нефротичен синдром. Засяването от сливиците, кръвта понякога ви позволява да изясните етиологията на AGN. ОТ

Специални изследвания.Бъбречната биопсия е златен стандарт за диагностициране на CGN. Показания за нефробиопсия: изясняване на морфологичната форма на GN, активност, диференциална диагноза. Извършва се ултразвук на бъбреците,да се изключват фокални бъбречни заболявания, обструкция на пикочните пътища: при GN бъбреците са симетрични, контурите са гладки, размерите не се променят или намаляват (при CKD), ехогенността се повишава. ЕКГ:признаци на левокамерна хипертрофия при ХГН с АХ.

Ранна диагностика.Възможно е при динамично наблюдение на пациенти след остро инфекциозно заболяване в рамките на 2-3 седмици. Появата на нефритен синдром (AH, оток, хематурия) показва развитието на GN или неговото обостряне.

5. Диференциална диагноза.

пиелонефрит: епизоди на инфекция на пикочните пътища в историята, треска, болки в гърба, дизурия са характерни; в урината - левкоцитурия, бактериурия, хипостенурия, ултразвук на бъбреците - възможна деформация и разширяване на pyelocaliceal система, асиметрия и деформация на контурите на бъбреците; екскреторна урография - деформация на пелвикалицеалната система и асиметрия на бъбречната функция, радиоизотопна ренография - възможни са уродинамични нарушения.

Нефропатия на бременността: характерна триада - отоци, протеинурия, артериална хипертония; липса на анамнеза за хроничен ГН, развитие през втория или третия триместър на бременността.

Тубуло-интерстициален нефрит: треска, хипостенурия, левкоцитурия, болка в гърба, повишена СУЕ.

Алкохолна бъбречна болест: история, хематурия, хипостенурия, болки в гърба.

Амилоидоза: история на хронични гнойни заболявания, ревматоиден артрит, хелминтози; системни лезии, протеинурия, често липса на еритроцитурия.

диабетна нефропатия: захарен диабет, постепенно увеличаване на протеинурията, често липса на хематурия.

Бъбречно увреждане при дифузни заболявания на съединителната тъкан: признаци на системно заболяване - треска, кардит, артрит, пулмонит, хепато-лиенален синдром и др.; висока СУЕ, хипер-гамаглобулинемия, положителни серологични тестове. Лупусен нефрит:преобладават женските; разкриват се признаци на системно заболяване: артралгия, артрит, треска, лицева еритема тип "пеперуда", кардит, хепатолиенален синдром, увреждане на белите дробове, синдром на Рейно, алопеция, психоза; типични лабораторни промени: левкопения, тромбоцитопения, анемия, лупусни клетки (LE-клетки), лупусен антикоагулант, висока СУЕ; развитие на нефрит няколко години след началото на SLE; специфични морфологични промени: фибриноидна некроза на капилярни бримки, кариорексис и кариопикноза, хематоксилинови тела, хиалинови тромби, "телени бримки". Нодуларен периартериит:преобладава мъжкият пол; откриват се признаци на системно заболяване: треска, миалгия, артралгия, загуба на тегло, тежка хипертония, кожни прояви, асиметричен полиневрит, абдоминален синдром, миокардит, коронариит с ангина пекторис и инфаркт на миокарда, бронхиална астма; типични лабораторни промени: левкоцитоза, понякога еозинофилия, висока СУЕ; специфични промени в биопсията на мускулно-скелетното ламбо; не е показана бъбречна биопсия. Грануломатоза на Wegener:признаци на системно заболяване: увреждане на очите, горните дихателни пътища, белите дробове с инфилтрати и разрушаване; типични лабораторни промени: левкопения, анемия, висока СУЕ, антинеутрофилни антитела; специфични промени в биопсията на лигавицата на назофаринкса, белия дроб, бъбреците. Синдром на Гудпасчър: признаци на системно заболяване: треска, хемоптиза или белодробно кървене, инфилтрати в белите дробове, загуба на тегло; увреждане на бъбреците възниква след хемоптиза, бъбречната недостатъчност бързо прогресира с олигурия и анурия; анемия, повишена ESR, серологично изследване - наличие на антитела към базалната мембрана на бъбречните гломерули. Хеморагичен васкулит: признаци на системност (хеморагична пурпура на кожата и лигавиците, артрит, абдоминален синдром), повишена ESR.

Уролитиаза заболяване: откриване на конкремент, анамнеза за бъбречна колика, признаци на обструкция и хематурия без протеинурия.

Тумор на бъбреците и пикочните пътища: фокално образуване в пикочните пътища, асиметрия на бъбречната функция, данни от биопсия.

Първичен антифосфолипиден синдромКлючови думи: ливедо, спонтанни аборти, антитела срещу фосфолипиди.

Свръхчувствителен васкулит: наличие на два от следните критерии - палпируема пурпура, коремна болка, стомашно-чревно кървене, хематурия, възраст не по-голяма от 20 години.

наследствен нефрит (синдром на Алпорт); заболяване на тънките мембрани: анамнеза, анализ на урината при членове на семейството - масивна хематурия е характерна за IgA нефрит и наследствен нефрит и е рядка при болест на тънките мембрани. Наследственият нефрит е свързан с фамилна бъбречна недостатъчност, глухота и хромозомно доминантно унаследяване. Фамилна анамнеза за хематурия се установява и при тънкокишечна болест, в единични случаи - при IgA нефрит. Пациент с епизоди на груба хематурия и отрицателна фамилна анамнеза е най-вероятно да има IgA нефрит. При персистираща микрохематурия при пациент и хематурия при членове на семейството без бъбречна недостатъчност, най-вероятно е заболяване на тънките мембрани. Пациент с фамилна анамнеза за бъбречна недостатъчност и глухота има наследствен нефрит. Кожната биопсия е метод за установяване на Х-свързан наследствен нефрит. Окончателната диагноза може да бъде установена само след нефробиопсия. Като се има предвид ниската вероятност от прогресия до краен стадий на бъбречна недостатъчност с изолирана хематурия, изследването на урината, бъбречната функция и протеинурията е достатъчно за установяване на диагнозата.
6. Усложнения на заболяването.

Хипертонична криза, еклампсия, остра левокамерна недостатъчност или остра бъбречна недостатъчност (с висока активност на GN), хиповолемична нефротична криза, интеркурентни инфекции, рядко - инсулт, съдови усложнения (тромбоза, инфаркт, мозъчен оток).
7. Общи принципи на амбулаторна терапия.

На амбулаторния етап е важно да се подозира активен GN и да се насочи пациентът за стационарно лечение в терапевтичния или нефрологичния отдел. При наличие или заплаха от усложнения хоспитализацията се извършва по спешни показания, в други случаи - по планиран начин. Преди постъпване в болницата на пациента се дават препоръки за диета, режим, провеждат се консултации с тесни специалисти. При остра инфекция се предписва антимикробна терапия.
Управление на пациенти след болнично лечение.

Следи се баланса на течностите, спазването на режима и диетата, измерване на кръвното налягане; прием на лекарства, предписани от лекар.Фитотерапия не се използва, възможно е краткотраен прием на отвара от шипка, арония. Изключване на хипотермия, стрес, физическо претоварване. Спазване на режим и диета, отказ от тютюнопушене, самоконтрол на кръвното налягане.

Спазване на диетата, ограничаване на солта С при отоци и зависима от обема хипертония. Ограничаването на протеините донякъде забавя прогресията на А нефропатиите. Изключете пикантни подправки, месни, рибни и зеленчукови бульони, сосове, силно кафе и чай, консерви. Забрана за употреба на алкохол, тютюн В.

При жени в репродуктивна възраст с GN бременността трябва да се планира по време на ремисия на GN, като се вземат предвид бъбречната функция и нивата на AH, както и прогнозиране на хода на бременността и GN. Екзацербациите на GN по време на бременност, като правило, не възникват поради физиологични особености - високо ниво на глюкокортикоиди. Бременността обикновено протича добре с IgA нефропатия. Жени с GFR под 70 ml/min, неконтролирана хипертония или тежки съдови и тубулоинтерстициални промени в бъбречна биопсия са изложени на риск от намалена бъбречна функция.
8. Показания за консултация със специалист

Консултациите със специалист помагат при установяване на диагнозата C. При съмнение за фокална инфекция пациентът може да бъде консултиран при необходимост. оториноларинголог, гинеколог, дерматолог.За идентифициране на ангиопатия и оценка на нейното предписание (за диференциална диагноза на AGN и CGN) е показана консултация оптометристКонсултация инфекционистизвършва се при съмнение за вирусен хепатит или HIV инфекция. Ако има признаци на системно заболяване (може да дебютира с AGN C), консултация ревматолог ще изясни диагнозатаи да вземе решение за лечението на болестта. При висока клинична и лабораторна активност на възпалението, фебрилна температура, сърдечни шумове е показана консултация. кардиолог.

9. Показания за хоспитализация.

Активен или новодиагностициран GN (AGN, CGN, RPGN) или суспектен GN са индикация за хоспитализация, морфологична диагностика и оценка на активността на GN), партньорски преглед и имуносупресивна терапия и започване на активна терапия.

10. Профилактика.

проучвания на въздействието първична профилактикарецидиви на GN, дългосрочна прогноза, бъбречната преживяемост е недостатъчна. Първична профилактика не е извършено. Въпреки това, антибактериалното лечение на пациенти с фарингит и контактни (1), инициирана в рамките на първите 36 часа води до отрицателни култури и може (но не е задължително) да предотврати нефрит D ниво на доказателства: 1)

вторична профилактика.Лечението с преднизолон, понякога в комбинация с циклофосфамид, намалява вероятността от рецидив на нефротичен синдром при IGA нефрит. Стероидите за IGA нефропатия през устата за дълго време (до 4 месеца) подобряват броя на ремисиите на нефритния синдром. Комбинираната терапия с преднизолон и циклофосфамид GMI намалява честотата на рецидив на заболяването в сравнение с монотерапията с преднизолон.

При някои форми на гломерулонефрит, по-специално при идиопатичен мембранозен гломерулонефрит, превантивната роля на алкилиращите лекарства (хлорамбуцил или циклофосфамид), за разлика от глюкокортикоидите, за намаляване на протеинурията и намаляване на риска от рецидиви през следващите 24-36 месеца след лечението е доказано. Преднизолон, използван дългосрочно (за 3 месеца или повече) при първия епизод на нефротичен синдром при деца, предотвратява риска от рецидив за 12-24 месеца, а 8-седмичните курсове на циклофосфамид или хлорамбуцил и продължителните курсове на циклоспорин и левамизол намаляват риск от рецидив при деца с чувствителен към стероиди нефротичен синдром в сравнение с монотерапия с глюкокортикоиди.

Обучение на пациента.Контрол на водния баланс, спазване на режим и диета, измерване на кръвно налягане; прием на лекарства, предписани от лекар.Фитотерапия не се използва, възможно е краткотраен прием на отвара от шипка, арония. Изключване на хипотермия, стрес, физическо претоварване. Спазване на режим и диета, отказ от тютюнопушене, самоконтрол на кръвното налягане. Пациентът трябва да бъде информиран за необходимостта от контрол на нивото на GFR и креатинина в кръвта, за изключването на потенциално нефротоксични лекарства, рентгеноконтрастни лекарства.
11. Лечение в болница

(в зависимост от тежестта, характеристиките на хода на заболяването и естеството на съпътстващото заболяване).

Цел на лечението.При OGN: постигане на възстановяване, елиминиране на усложнения. При CGN: индукция на ремисия, забавяне на скоростта на прогресия, профилактика и елиминиране на усложненията. При BPGN- Намалена активност на заболяването и скорост на прогресиране до краен стадий на бъбречна недостатъчност.

Нелекарствено лечение.При активно ГН, полупостелен или постелен режим до изчезване на отока и нормализиране на артериалното налягане (1-3 седмици), след което следва разширяване на режима. Продължителната почивка на легло не подобрява прогнозата на GN Диета: с оток - ограничаване на солта (до 4-6 g / ден), течност с масивен оток и нефротичен синдром (обемът на получената течност се изчислява, като се вземе предвид диурезата за предишния ден + 300 ml), протеин до 0,5-1 g / kg / ден. При ремисия на GN ограничението на солта и протеините е по-малко строго. Ограничаването на протеините до известна степен забавя прогресията на нефропатиите, въпреки че степента на ефекта донякъде отслабва с прогресирането на хроничния ГН. Изключете люти подправки, месни, рибни и зеленчукови бульони, сосове, силно кафе и чай, консерви. Забрана за употреба на алкохол, тютюн. Физиотерапевтичното лечение за ГН не е показано.

При MGN, индуциран от лекарства, отнемането на лекарството понякога води до спонтанна ремисия: след премахването на пенициламин и злато - за период от 1-12 месеца до 2-3 години, след премахването на НСПВС - до 1-36 седмици. При пациенти със съпътстващ захарен диабет е показано заместване на свинския инсулин с човешки.

Разработчик: Научното дружество на нефролозите на Русия, Асоциацията на нефролозите на Русия

Работна група:

Шилов Е.М. Вицепрезидент на NORR, главен нефролог на Руската федерация, ръководител. Отделение по нефрология и

хемодиализа IPO GBOU VPO Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов от Министерството на здравеопазването на Руската федерация, д-р мед. науки, професор Козловская Н.Л. Професор в Катедрата по нефрология и хемодиализа, IPO, водещ изследовател Отделение по нефрология, Национален научен център

Първи Московски държавен медицински университет на името на I.M. Sechenov, д-р мед. науки, професор Коротчаева Ю.В. ст.н.с Катедра по нефрология, Изследователски център, доцент в катедрата по нефрология и хемодиализа, Институт за следдипломно образование, SBEI HPE Първи Московски държавен медицински университет. I.M., Ph.D. пчелен мед. науки

КЛИНИЧНИ РЪКОВОДСТВА ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА БЪРЗО ПРОГРЕСИРАЩ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ЕКСТРАКАПИЛЯРЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ОБРАЗУВАНЕ НА ПОЛУМЕСЕЦ)

Разработчик: Научното дружество на нефролозите на Русия, Асоциацията на нефролозите на Русия

Шилов Е.М. Вицепрезидент на SSNR, главен нефролог на Руската федерация, ръководител на отдел

по нефрология и хемодиализа FPPTP на Първия Московски държавен медицински университет. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, професор Kozlovskaya N.L. професор в катедрата по нефрология и хемодиализа FPPTP, водещ изследовател в катедрата по нефрология на Научноизследователския център на Първия Московски държавен медицински университет. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, професор Коротчаева Ю.В. старши изследовател в катедрата по нефрология на Научноизследователския център на Първия Московски държавен медицински университет. И. М. Сеченов, доктор по медицина

Съкращения:

BP - кръвно налягане AZA -азатиоприн

ANCA - антитела към цитоплазмата на неутрофилите ANCA-CB - ANCA-свързан системен васкулит

ANCA-GN - ANCA-свързан гломеруло-

AT - антитела

RPGN - бързо прогресиращ гломерулонефрит ARB - ангиотензин рецепторни блокери URT - горни дихателни пътища IVIG - интравенозен имуноглобулин HD - хемодиализа

GPA - грануломатоза с полиангиит (Wegener's)

GC - глюкокортикоиди

GN - гломерулонефрит

RRT - бъбречна заместителна терапия

и АСЕ инхибитори - ангиотензин-конвертиращи инхибитори

ензим

ИБС - исхемична болест на сърцето

LS - лекарства MMF - микофенолат мофетил MPA - микроскопичен полиангиит MPO - миелопероксидаза MPA - микофенолова киселина NS - нефротичен синдром PR-3 - протеиназа-3 PF - плазмафереза

eGFR - изчислена скорост на гломерулна филтрация

SLE - системен лупус еритематозус Ултразвук - ултразвуково изследване UP - периартериит нодоза CKD - хронично бъбречно заболяване CKD - хронична бъбречна недостатъчност CNS - централна нервна система CF - циклофосфамид ЕКГ - електрокардиограма EGPA - еозинофилна грануломатоза с полиангиит (синоним - Churg-Strauss синдром)

Страна на пациента Страна на лекар Допълнителна посока на употреба

Ниво 1 „Експертите препоръчват“ По-голямата част от пациентите в подобна ситуация биха предпочели да следват препоръчания път и само малка част от тях биха отхвърлили този път. Лекарят ще препоръча на огромното мнозинство от пациентите си да следват този път. Препоръката може да се приеме като стандарт за медицинския персонал в повечето клинични ситуации

Ниво 2 „Експерти предлагат" Повечето пациенти в тази ситуация биха предпочели да следват препоръчания път, но значителна част биха отхвърлили този път. За различните пациенти трябва да бъдат избрани различни препоръки, които да им пасват. Всеки пациент се нуждае от помощ при избора и вземането на решение, което е в съответствие с ценностите и предпочитанията на пациента

„Без степен“ (NG) Това ниво се използва, когато препоръката се основава на преценката на експертен изследовател или когато обсъжданата тема не позволява адекватно прилагане на системата от доказателства, използвани в клиничната практика.

таблица 2

Оценка на качеството на доказателствената база (съставена в съответствие с клиничните насоки на KESO)

Качество на доказателствената база Значение

A - високо Експертите са сигурни, че очакваният ефект е близък до изчисления

B - средно Експертите смятат, че очакваният ефект е близък до изчисления ефект, но може да се различава значително

C - ниско Очакваният ефект може да се различава значително от изчисления ефект

O - много ниско Очакваният ефект е много несигурен и може да бъде много далеч от изчисления.

2. Определение, епидемиология, етиология (Таблица 3)

Таблица 3

Определение

Бързо прогресиращият гломерулонефрит (RPGN) е спешно нефрологично състояние, изискващо спешни диагностични и терапевтични мерки. Клинично RPGN се характеризира с остър нефритен синдром с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност (удвояване на креатинина в рамките на 3 месеца), морфологично - с наличие на екстракапилярни клетъчни или фиброцелуларни полумесеци в повече от 50% от гломерулите.

Синоними на термина: подостър ГН, злокачествен ГН; общоприетият морфологичен термин за RPGN е екстракапилярен гломерулонефрит с полумесеци.

Епидемиология

Честотата на RPGN е 2-10% от всички форми на гломерулонефрит, регистрирани в специализирани нефрологични болници.

Етиология

RPGN може да бъде идиопатичен или да се развие като част от системни заболявания (ANCA-свързан васкулит, синдром на Goodpasture, SLE).

3. Патогенеза (Таблица 4)

Таблица 4

Полумесеците са резултат от тежко увреждане на гломерулите с разкъсване на капилярните стени и проникване на плазмени протеини и възпалителни клетки в пространството на капсулата на Шумлянски-Боуман. Основната причина за това сериозно увреждане е излагането на ANCA, анти-GMB антитела и имунни комплекси. Клетъчният състав на полумесеците е представен главно от пролифериращи париетални епителни клетки и макрофаги. Еволюцията на полумесеците - обратно развитие или фиброза - зависи от степента на натрупване на макрофаги в пространството на капсулата на Шумлянски-Боуман и нейната структурна цялост. Преобладаването на макрофагите в клетъчните полумесеци е придружено от разкъсване на капсулата, последващо навлизане на фибробласти и миофибробласти от интерстициума, синтез на матрични протеини от тези клетки - колаген тип I и III, фибронектин, което води до необратима фиброза на полумесеците. Хемокините, моноцитен хемоатрактант протеин-I (MCP-I) и макрофагов възпалителен протеин-1 (MIP-1), играят важна роля в регулирането на набирането и натрупването на макрофаги в полумесеци. Висока експресия на тези хемокини в места за образуване на полумесец с високо съдържание на макрофаги се открива при RPGN с най-тежко протичане и лоша прогноза. Важен фактор, водещ до фиброза на полумесеците, е фибринът, в който фибриногенът се трансформира в кухината на капсулата поради некроза на капилярните бримки на гломерула.

4. Класификация

Идентифицирани са пет имунопатогенетични типа RPGN в зависимост от преобладаващия механизъм на увреждане, клиничната картина и лабораторните параметри (Glassock, 1997). Основните имунопатологични критерии, които определят всеки тип RPGN, са вида на луминесценцията на имунореактантите в бъбречната биопсия и наличието на увреждащ фактор (антитела срещу GMB, имунни комплекси, ANCA) в серума на пациента (Таблица 5).

Таблица 5

Характеристика на имунопатогенетичните видове ЕКГН

Патогенетичен тип ECGN серум

IF-микроскопия на бъбречна тъкан (тип луминесценция) Анти-BMC комплемент (намаляване на нивото) ANCA

I линеен + - -

II гранулиран - + -

IV линеен + - +

Тип I ("антитела", "анти-GBM-нефрит"). Поради увреждащото действие на антителата към BMK. Характеризира се с "линеен" блясък на антитела в бъбречната биопсия и наличие на циркулиращи антитела срещу BMC в кръвния серум. Съществува или като изолирано (идиопатично) бъбречно заболяване, или като заболяване със съпътстващо увреждане на белите дробове и бъбреците (синдром на Гудпасчър).

Тип II ("имунокомплекс"). Причинява се от отлагания на имунни комплекси в различни части на бъбречните гломерули (в мезангиума и капилярната стена). В бъбречната биопсия се открива главно "гранулиран" тип луминесценция, в серума на анти-GMB антитела и ANCA липсват, при много пациенти нивото на комплемента може да бъде намалено. Най-характерен за RPGN, свързан с инфекции (постстрептококов RPGN), криоглобулинемия, системен лупус еритематозус (SLE).

Тип III ("слаб имунитет"). Увреждането се медиира от клетъчни имунни отговори, включително неутрофили и моноцити, активирани от анти-неутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA). Луминесценцията на имуноглобулините и комплемента в биопсията липсва или е незначителна (rai-tshipne, "нискоимунен" GN), в серума се откриват ANCA, насочени срещу протеиназа-3 или миелопероксидаза. Този тип ECGN е проява на ANCA-асоцииран васкулит (MPA, GPA, Wegener).

Тип IV е комбинация от два патогенетични типа - антитяло (тип I) и ANCA-асоцииран, или нисък имунитет (тип III). В същото време и двата антитела срещу GMB и ANCA се откриват в кръвния серум, а в бъбречната биопсия се открива линеен блясък на антитела срещу GMB, както при класическия анти-GMB нефрит. В същото време е възможна и пролиферация на мезангиални клетки, която липсва при класическия тип антитела на ECGN.

Тип V (истински "идиопатичен"). При този изключително рядък тип не могат да бъдат открити фактори на имунно увреждане нито в кръвообращението (няма анти-GBM антитела и ANCA, нивото на комплемента е нормално), нито в бъбречната биопсия (няма флуоресценция на имуноглобулини). Предполага се, че се основава на клетъчния механизъм на увреждане на бъбречната тъкан.

Сред всички типове RPGN, повече от половината (55%) са свързани с ANCA RPGN (тип III), другите два вида RPGN (I и II) са разпределени приблизително поравно (20 и 25%). Характеристиките на основните видове BPGN са представени в таблица. 6.

По наличието на определени серологични маркери (и техните комбинации) може да се предположи вида на луминесценцията в бъбречната биопсия и съответно механизма на увреждане - патогенетичния тип RPGN, което е важно да се има предвид при избора на програма за лечение.

Таблица 6

Класификация на видовете BPGN

Тип на RPGN Характеристика Клинични варианти Честота, %

I Анти-GBM медиирано: линейни IgG отлагания при имунохистологично изследване на бъбречна тъкан Синдром на Goodpasture Изолирано бъбречно заболяване, свързано с анти-GBM антитела 5

II Имунокомплекс: гранулирани отлагания на имуноглобулин в гломерулите на бъбрека.

III Свързано с ANCA: Слаб имунитет без имунни отлагания при имунологичен преглед GPA MPA EGPA 50

IV Комбинация от I и III тип - -

V ANCA-отрицателен бъбречен васкулит: без имунни отлагания Идиопатичен 5-10

Препоръка 1: При всички случаи на RPGN трябва да се направи възможно най-скоро бъбречна биопсия. Морфологичното изследване на бъбречната тъкан трябва да се извърши със задължително използване на флуоресцентна микроскопия.

Коментар: ANCA-SV е най-честата причина за RPGN. Засягането на бъбреците при тези заболявания е лош прогностичен фактор както за бъбречната, така и за общата преживяемост. В тази връзка бъбречната биопсия е изключително важна не само от диагностична, но и от прогностична гледна точка.

5. Клинични прояви на RPGN (Таблица 7)

Таблица 7

Клиничният синдром на RPGN включва два компонента:

1. остър нефритен синдром (синдром на остър нефрит);

2. бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, която по отношение на скоростта на загуба на бъбречна функция заема междинна позиция между острата бъбречна недостатъчност и CRF, т.е. предполага развитие на уремия в рамките на една година от момента на първите признаци на заболяването.

Тази скорост на прогресиране съответства на удвояване на серумния креатинин на всеки 3 месеца от заболяването. Въпреки това, често фаталната загуба на функция настъпва само за няколко (1-2) седмици, което отговаря на критериите за ARF.

6. Принципи на диагностика на RPGN

RPGN се диагностицира въз основа на оценка на степента на влошаване на бъбречната функция и идентифициране на водещия нефрологичен синдром (остър нефрит и / или нефротичен).

6.1. Лабораторна диагностика на RPGN (Таблица 8)

Таблица 8

Пълна кръвна картина: нормохромна анемия, възможна неутрофилна левкоцитоза или левкопения, тромбоцитоза или тромбоцитопения, повишена СУЕ

Общ анализ на урината: протеинурия (от минимална до масивна), еритроцитурия, като правило, изразена, наличие на еритроцитни отливки, левкоцитурия

Биохимичен кръвен тест: повишена концентрация на креатинин, пикочна киселина, калий, хипопротеин- и хипоалбуминемия, дислипидемия при нефротичен синдром

Намаляване на GFR (определено чрез креатининов клирънс - тест на Rehberg и / или методи за изчисление CKR-EP1, MRIai; използването на формулата на Cockcroft-Gault е нежелателно поради "надценяването" на GFR с 20-30 ml

Имунологични изследвания: определение

Имуноглобулини А, М и В

Допълнение

Серум ANCA чрез индиректна имунофлуоресценция или ензимно-свързан имуносорбентен анализ с определяне на специфичност за PR-3 и MPO

Анти-BMC антитела

6.2. Хистологични изследвания на бъбречна биопсия

Коментар: Всички пациенти с RPGN трябва да бъдат подложени на бъбречна биопсия. Необходимо е преди всичко да се оцени прогнозата и да се избере оптималният метод на лечение: навременният агресивен режим на имуносупресивна терапия понякога позволява да се възстанови филтрационната функция на бъбреците дори в ситуация, при която степента на нейното влошаване е достигнала терминална бъбречна недостатъчност (ESRD). В тази връзка при РПГН трябва да се направи и бъбречна биопсия при тежка бъбречна недостатъчност, изискваща хемодиализа (ХД).

За морфологична характеристика на различните видове RPGN вижте препоръките за анти-GBM GN, ANCA-GN и лупусен нефрит.

6.3. Диференциална диагноза

При идентифициране на синдрома на RPGN е необходимо да се изключат състояния, които външно приличат (имитират) RPGN, но са от различно естество и следователно изискват различен терапевтичен подход. По своя характер това са три групи заболявания:

(1) нефрит - остър постинфекциозен и остър интерстициален, обикновено с благоприятна прогноза, при който само в някои случаи се използват имуносупресори;

(2) остра тубулна некроза със собствени модели на протичане и лечение;

(3) група съдови заболявания на бъбреците, съчетаващи увреждане на съдове от различен калибър и природа (тромбоза и емболия на големи бъбречни съдове, склеродермична нефропатия, тромботична микроангиопатия с различен произход). В повечето случаи тези състояния могат да бъдат изключени клинично (вижте Таблица 9).

От друга страна, наличието и характеристиките на екстраренални симптоми могат да показват заболяване, при което често се развива RPGN (SLE, системен васкулит, лекарствена реакция).

7. Лечение на RPGN

7.1. Общи принципи за лечение на RPGN (екстракапилярен GN)

RPGN се среща по-често като проява на системно заболяване (SLE, системен васкулит, есенциална смесена криоглобулинемия и др.), По-рядко като идиопатично заболяване, но принципите на лечение са общи.

Необходим е спешен серумен тест за анти-GMB антитела и ANCA, ако е възможно; необходима е бъбречна биопсия за навременна диагноза (откриване на ЕКГН и вида на луминесценцията на антитялото - линейна, гранулирана, "нисък имунитет"), оценка на прогнозата и избор на терапевтична тактика.

Препоръка 1. За да се предотврати необратима катастрофална загуба на бъбречна функция, е необходимо спешно да се започне и веднага след установяването на клинична диагноза на RPGN (остър нефритен синдром в комбинация с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност с нормални размери на бъбреците и изключване на други причини на AKI). (1B)

Коментари: Забавянето на лечението с няколко дни може да наруши ефективността на лечението, тъй като лечението почти винаги е неуспешно, когато се развие анурия. Това е единствената форма на GN, при която рискът от развитие на странични ефекти от имуносупресивната терапия не е сравним с възможността за неблагоприятна прогноза при естествения ход на заболяването и ненавременното започване на лечението.

Таблица 9

Диференциална диагноза на RPGN

Условия за възпроизвеждане на RPGN Отличителни черти

Антифосфолипинов синдром (APS-нефропатия) Наличие на серумни антитела към кардиолипиновите класове 1dM и !dv и/или антитела към B2-гликопротеин-du1, лупусен антикоагулант. Увеличаване на плазмената концентрация на у-димер, продукти от разграждане на фибрин. Липса или леки промени в анализа на урината (обикновено "следи" протеинурия, оскъден седимент в урината) с изразено понижение на GFR. Клинични прояви на артериални (остър коронарен синдром / остър миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент) и венозни (дълбока венозна тромбоза на краката, белодробна емболия, тромбоза на бъбречната вена) съдове, ливедо ретикуларис

Хемолитично-уремичен синдром Свързан с инфекциозна диария (с типичен хемолитично-уремичен синдром). Идентифициране на тригерите за активиране на комплемента (вирусни и бактериални инфекции, травма, бременност, лекарства). Тежка анемия с признаци на микроангиопатична хемолиза (повишени нива на LDH, понижен хаптоглобин, шизоцитоза), тромбоцитопения

Склеродермична нефропатия Кожни и органни признаци на системна склеродермия. Изразено и непоносимо повишаване на кръвното налягане. Няма промяна в изследването на урината

Остра тубулна некроза Свързана с лекарства (особено НСПВС, ненаркотични аналгетици, антибиотици). Мащабна хематурия (възможно отделяне на кръвни съсиреци). Бързо развитие на олигурия

Остър тубулоинтерстициален нефрит Обикновено ясна причина (лекарство, саркоидоза). Намаляване на относителната плътност на урината при липса на тежка протеинурия

Холестеролна емболия на интраренални артерии и артериоли* Свързана с ендоваскуларна процедура, тромболиза, тъпа коремна травма. Изразено повишаване на кръвното налягане. Признаци на отговор на острата фаза (треска, загуба на апетит, телесно тегло, артралгия, повишена ESR, серумна концентрация на С-реактивен протеин). Хипереозинофилия, еозинофилурия. Мрежесто ливедо с трофични язви (по-често по кожата на долните крайници). Системни признаци на холестеролна емболия (внезапна едностранна слепота, остър панкреатит, чревна гангрена)

* В редки случаи води до развитие на RPGN, включително свързан с ANCA.

Препоръка 1. 1. Лечението на RPGN трябва да започне още преди резултатите от диагностичните изследвания (серологични, морфологични) с импулсна терапия с метилпреднизолон в доза до 1000 mg за 1-3 дни. (1A)

коментари:

Тази тактика е напълно оправдана, дори ако е невъзможно да се извърши бъбречна биопсия при пациенти, чието състояние изключва тази процедура. Веднага след потвърждаване на диагнозата RPGN към глюкокортикоидите трябва да се добавят алкилиращи лекарства [циклофосфамид (CF) в свръхвисоки дози], особено при пациенти с васкулит (локален бъбречен или системен) и циркулиращ ANCA и лупусен нефрит. Интензивната плазмафереза (PF) трябва да се комбинира с имуносупресори в следните случаи:

а) анти-GBM нефрит, при условие че лечението е започнало преди възникване на необходимостта от хемодиализа;

б) при пациенти с не-анти-GMD ECGN, които имат признаци на бъбречна недостатъчност, изискваща хемодиализно лечение към момента на поставяне на диагнозата (SCr повече от 500 µmol / l) при липса на признаци на необратимо увреждане на бъбреците според бъбречна биопсия (повече от 50% от клетъчни или фиброцелуларни полумесеци).

Началната терапия на RPGN зависи от неговия имунопатогенетичен тип и необходимостта от диализа от момента на поставяне на диагнозата (Таблица 10).

Таблица 10

Начална терапия за RPGN (ECGN) в зависимост от патогенетичния тип

Тип Серологична терапия / нужда от HD

I Анти-GBM заболяване (a-GBM +) (ANCA -) GC (0,5-1 mg/kg перорално ± пулсова терапия в доза до 1000 mg за 1-3 дни) PF (интензивно) Консервативно лечение

II IR заболяване (a-BMC -), (ANCA -) GC (перорално или "импулси") ± цитостатици (CF) - перорално (2 mg / kg / ден) или интравенозно (15 mg / kg, но не > 1 G )

III "Нисък имунитет" (a-BMK -) (ANCA +) GC (вътре или "импулси") ZF GS (вътре или "импулси") ZF. Интензивен плазмен обмен - ежедневно в продължение на 14 дни със заместващ обем 50 ml/kg/ден

IV Комбиниран (a-BMK +) (ANCA +) Както при тип I Както при тип I

V „Идиопатичен“ (a-MBM -) (ANCA -) Както при тип III Както при тип III

7.2.1. Анти-GBM нефрит (тип I според Glassock, 1997), включително синдром на Goodpasture.

диагностициран със 100% полумесец при адекватна бъбречна биопсия и без белодробен кръвоизлив), трябва да се започне имуносупресия с циклофосфамид, кортикостероиди и плазмафереза. (1B)

коментар:

При ниво на креатинин в кръвта под 600 µmol/l се предписва перорален преднизолон в доза от 1 mg/kg/ден и циклофосфамид в доза от 2-3 mg/kg/ден. При постигане на стабилен клиничен ефект дозата на преднизолон постепенно се намалява през следващите 12 седмици, а циклофосфамидът се отменя напълно след 10 седмици лечение. Терапията с имуносупресори се комбинира с интензивна плазмафереза, която се провежда ежедневно. Ако има риск от развитие на белодробен кръвоизлив, част от обема на отстранената плазма се заменя с прясно замразена плазма. Стабилен ефект се постига след 10-14 сесии на плазмафереза. Този режим на лечение позволява да се постигне подобрение на бъбречната функция при почти 80% от пациентите, а намаляването на азотемията започва в рамките на няколко дни след началото на плазмаферезата.

При съдържание на креатинин в кръвта над 600 µmol/l, агресивната терапия е неефективна и подобрението на бъбречната функция е възможно само при малък брой пациенти с скорошна анамнеза за заболяването, бърза прогресия (в рамките на 1-2 седмици) и наличието на потенциално обратими промени в бъбречната биопсия. В тези ситуации основната терапия се провежда в комбинация с хемодиализни сесии.

7.2.2. Имунен комплекс RPGN (тип II по Glassock, 1997).

Препоръка 6: При пациенти с бързо прогресиращ лупус GN (тип IV) се препоръчва интравенозно приложение на циклофосфамид (CF) (1B) 500 mg на всеки 2 седмици в продължение на 3 месеца (обща доза 3 g) или препарати с микофенолова киселина (MPA) ( микофенолат мофетил [MMF ] (1B) при целева доза от 3 g/ден за 6 месеца или микофенолат натрий при еквивалентна доза) в комбинация с кортикостероиди под формата на IV „импулси” на метилпреднизолон в доза 500-750 mg за 3 последователни

дни и след това преднизолон перорално 1,0-0,5 mg / kg / ден в продължение на 4 седмици с постепенно намаляване до<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

Разработчик: Изследователски институт по нефрология на Първия Санкт Петербургски държавен медицински университет. акад. И. П. Павлова (2013)

Смирнов А.В. - доктор на медицинските науки, професор, нефролог Добронравов V.A. – доктор на медицинските науки, професор, нефролог Sipovsky V.G. – старши изследовател, патолог Трофименко I.I. – кандидат на медицинските науки, доцент, нефролог

Пирожков И.А. – младши научен сътрудник, патолог, специалист по имуноморфология Каюков И.Г. – доктор на медицинските науки, професор, нефролог, клиничен физиолог Лебедев K.I. – младши научен сътрудник, патолог, имуноморфолог


	Отстрани	Отстрани	По-нататък
	пациенти		посока
			използване
Експерти от ниво 1	поразителен	поразителен
	мнозинство	повечето	може би
	пациенти	техните пациенти	приет като
	пациенти	техните пациенти	приет като
	в капан	лекарят ще	стандартен
	такава ситуация		действия
	бих предпочел	да последвам	медицински
	да последвам	това	персонал в
			повечето
	и то само малка		клинични
	някои от тях бяха отхвърлени		ситуации
	би по този начин
Ниво 2	Повечето от	За различни
"Експертите вярват"	пациенти	пациенти	вероятно,
"Експертите вярват"	в капан		търсене
	в капан		търсене
	подобен	Вдигни	дискусии с
	ситуация, изказа се	различни	участие на всички
	ще бъде за	настроики	заинтересовани
	да последвам		страни преди осиновяването
		подходящ	тях като
	през обаче	само на тях.	клинични
	значителна част		стандартен
	би отхвърлил този път	търпелив
		необходими
		помощ при избора
		и приемане
		решение, което

		кореспондирам
		ценности и
		предпочитания
		този пациент
„Недиференциран	Това ниво се прилага, когато
ниво"
ниво"	експерт или когато обсъжданата тема не позволява
„Не се класира“ – NG	експерт или когато обсъжданата тема не позволява
„Не се класира“ – NG	адекватно прилагане на използваната система от доказателства

	в клиничната практика.

	Характеристика	Значение/Описание

	предсказуемост
		Специалистите са абсолютно сигурни, че при извършване

		точно както се очакваше.
	Умерен	Експертите очакват, че с изпълнението на това

		близо до очакваното, но не се изключва възможността
		че ще се различава значително от него.
		Прогнозираният ефект може да варира значително
		от истинското.
	Много ниско	Прогнозата за ефекта е силно ненадеждна и много често
		ще бъде различен от истинския.

Забележка: * съставен в съответствие с клиничните указания

Раздел 1. Определение за мембранопролиферативен гломерулонефрит.

термин ("морфологичен синдром"), който обединява група гломерулопатии, които имат сходни

морфологична картина със светлинна микроскопия на биопсични проби, но различни по етиология,

патогенеза, имунохистохимични и ултраструктурни (електронна микроскопия) промени

бъбречен паренхим (NG).

Коментар Направен е значителен напредък в разбирането на етиологията и

особено патогенезата на MBPHN, което ни позволява да разглеждаме тази морфологична форма като много хетерогенна група от заболявания.

Запазени са предишните идеи за клиничното разделение на MBPGN на идиопатични (с неизвестна етиология) и вторични форми, като последните са преобладаващи. В това отношение минали данни за разпространението на MBGN сред населението трябва да се приемат с повишено внимание.

Според големи морфологични регистри в западноевропейските страни разпространението на MBPGN варира от 4,6% до 11,3%, а в САЩ не надвишава

1,2%, което представлява приблизително 1-6 души на 1 милион население. Напротив, в страните от Източна Европа, Африка и Азия, според някои данни, разпространението на MBPGN достига 30%, което е свързано с по-високо разпространение на инфекции, предимно вирусен хепатит B и C. Изглеждат активни мерки за превенция на инфекциите да се обясни появилата се през последните 15-20 години ясна низходяща тенденция в разпространението на MBGN в повечето региони

Въпреки това MBPH остава 3-та и 4-та причина за терминална бъбречна недостатъчност (ESRD) сред всички други форми на първичен гломерулонефрит.

Синоними на термина мембранопролиферативен гломерулонефрит са мезангиокапиларен гломерулонефрит, а в местната литература - мембранопролиферативен гломерулонефрит. Предпочитаният термин е мембранопролиферативен гломерулонефрит.

Раздел 2. Клинична картина на MBGN

коментар:

Въпреки патогенетичната и морфологична хетерогенност на MBPGN, клиничната картина от страна на бъбреците е идентична. Половината от пациентите имат анамнеза за признаци на скорошна (до една седмица) инфекция на горните дихателни пътища. В някои случаи се разкрива клиничен феномен - синфарингит макрохематурия, което налага диференциална диагноза с IgA нефропатия. Сред клиничните симптоми преобладават: артериална хипертония, която в дебюта се отбелязва повече от

отколкото при 30% от пациентите, но се развива с течение на времето при почти всички пациенти,

понякога придобиване на злокачествен курс; макро- и микрохематурия

(почти 100%); висока протеинурия (нефротична); прогресивно намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Водещият клиничен синдром в началото на заболяването в 20-30% от случаите е представен от остър или бързо прогресиращ нефротичен синдром (ANS, BPNS). В първия случай има нужда от диференциална диагноза с остър постстрептококов гломерулонефрит, особено след като в 20-40% от случаите на MBPGN има висок титър на ASL-O, във втория случай се извършва диференциална диагноза с анти-GBM-нефрит, ANCA-

асоцииран васкулит и тромботични микроангиопатии. При 40-70% от пациентите нефротичният синдром се развива от самото начало (ако не присъства, тогава при повечето пациенти се появява по-късно, в 10-20% от случаите

има рецидивираща груба хематурия (често синфарингит).

Въпреки това, при 20 - 30% от пациентите е възможно да се регистрира (обикновено случайно)

само промени в общия анализ на урината под формата на комбинация от протеинурия с микрохематурия и цилиндрурия (изолиран уринарен синдром). При всички пациенти с ANS, BPNS и в 50% от случаите с други варианти на клинична изява се наблюдава намаляване на GFR (прогресивно при BPNS) и

разкриват се многообразни нарушения на тубулните функции (намалена концентрация на бъбреците, аминоацидурия, глюкозурия,

хиперкалиемия и др.). Въз основа на клиничната картина на бъбречното увреждане е невъзможно да се предскаже вида на MBPGN или да се говори категорично за причината за него. По-често (до

80% от всички случаи) са диагностицирани с имуноглобулин-положителен MBGN тип I,

което засяга хора от всички възрасти и полове. Имуноглобулин-положителен вариант на тип III MBPGN се открива по-рядко (5-10%). Понастоящем има консенсус сред нефролозите относно идиопатичните,

имуноглобулин-положителен тип I MBGNN (по-рядко тип III), чиято диагноза може да бъде установена само след изключване на вторични причини (Таблица 3). AT

клинична картина на С3-отрицателна гломерулопатия, като правило, клиничните и лабораторни симптоми на основното заболяване преобладават в дебюта (Таблица 4) в

съчетано с остро бъбречно увреждане, най-често под формата на BPNS. Само след острия период се присъединява висока протеинурия,

образува се микрохематурия или нефротичен синдром. Клиничната диагноза на болестта на плътните отлагания (DDD) се улеснява, ако в допълнение към бъбречните синдроми се открият свързани състояния под формата на придобита частична липодистрофия и/или макулна дегенерация на ретината (вижте по-долу).

диференциална диагноза на MBPGN

Препоръка 3.1. За диагностика на MBPH в съответствие със световните стандарти е необходима комбинация от няколко метода за морфологично изследване на интравитални биопсични проби от бъбречна тъкан, а именно: светлинна микроскопия, имуноморфология, ултраструктурен анализ (трансмисионна електронна микроскопия) (NG).

Трихромно оцветяване на Masson, PAS реакция, Congo-mouth, оцветяване за еластични влакна и фибрин (AFOG) (1A).

Препоръка 3.3. За имуноморфологични изследвания трябва да се използват следните антитела за откриване на диагностично значими епитопи: IgA, M, G, ламбда леки вериги, капа и фибриноген, фракции на комплемента C3, C1g, C2 и C4 (2B).

трябва да се разграничат: тип I мембранопролиферативен гломерулонефрит, болест на плътните отлагания и тип III мембранопролиферативен гломерулонефрит (1А).

положителен MBGN I или III, имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBGN I или III

типове и болест на плътни отлагания, имуноглобулин- и C3-отрицателни MBGN (1A).

Препоръка 3.7. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо да се вземе предвид интензивността на отлагането на продукта от реакцията към имуноглобулини A, M, G в структурите на гломерулите ≥2+ както с флуоресцентна, така и с оптична (в пропусната светлина) микроскопия ( имуноглобулин-положителен вариант на MBPGN) като диагностично значим. Останалите варианти на интензивността на отлагане на продукта от реакцията към имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (имуноглобулин-отрицателен вариант на MBGN) (2B).

Препоръка 3.8. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо да се вземе предвид интензивността на отлагането на продукта от реакцията на С3 фракцията на комплемента в структурите на гломерулите ≥2+ като диагностично значима както с флуоресцентна, така и с оптична светлина (в

преминаваща светлина) микроскопия (С3-положителен вариант на MBPGN). Останалите варианти на интензивността на отлагане на продукта от реакцията към имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (C3-отрицателен вариант на MBPGN) (2B).

(електронна микроскопия), морфологичната диагноза трябва да бъде формулирана въз основа на светлинна микроскопия и имуноморфологични данни (2B).

имуноглобулин и C3-положителен MBPGN;

C3 гломерулопатия;

имуноглобулин и C3-отрицателен MBPGN.

положителен MBGN, включително 2 форми на MBGN, които при допълнителен ултраструктурен анализ могат да бъдат прецизирани като: имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBGN I или III

тип или болест на плътни отлагания (1А).