Reflexně-motorická koule. Struktura svalového vřeténka Velké a malé motorické neurony

15.03.2020 -

4.1. pyramidový systém

Existují dva hlavní typy pohybů – nedobrovolné a dobrovolné. Mezi mimovolní patří jednoduché automatické pohyby prováděné segmentovým aparátem míchy a mozkového kmene ve formě jednoduchého reflexního aktu. Libovolné účelové pohyby jsou akty lidského motorického chování. Speciální dobrovolné pohyby (behaviorální, porodní atd.) se provádějí za vedoucí účasti mozkové kůry, extrapyramidového systému a segmentového aparátu míchy. U lidí a vyšších zvířat je provádění dobrovolných pohybů spojeno s pyramidálním systémem sestávajícím ze dvou neuronů - centrálního a periferního.

Centrální motorický neuron. K dobrovolným svalovým pohybům dochází v důsledku impulsů putujících podél dlouhých nervových vláken z mozkové kůry do buněk předních míšních rohů. Tato vlákna tvoří motorickou (kortikálně-spinální) neboli pyramidální dráhu.

Těla centrálních motorických neuronů se nacházejí v precentrálním gyru v cytoarchitektonických polích 4 a 6 (obr. 4.1). Tato úzká zóna se táhne podél centrální štěrbiny od laterálního (Sylviova) sulku k přední části paracentrálního laloku na mediální ploše hemisféry, paralelně se senzorickou kůrou postcentrálního gyru. Naprostá většina motorických neuronů leží v 5. korové vrstvě pole 4, i když se nacházejí i v sousedních korových polích. Převládají malé pyramidální neboli vřetenovité (fusiformní) buňky, které tvoří základ pro 40 % vláken pyramidální dráhy. Betzovy obří pyramidální buňky mají tlusté axony potažené myelinem pro přesný, dobře koordinovaný pohyb.

Rýže. 4.1. Pyramidový systém (schéma).

ALE- Pyramidální dráha: 1 - mozková kůra; 2 - vnitřní kapsle; 3 - noha mozku; 4 - most; 5 - kříž pyramid; 6 - laterální kortikálně-spinální (pyramidální) dráha; 7 - mícha; 8 - přední kortikální-míšní trakt; 9 - periferní nerv; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - hlavové nervy. B- Konvexální povrch mozkové kůry (pole 4 a 6); topografická projekce motorických funkcí: 1 - noha; 2 - trup; 3 - ruční; 4 - kartáč; 5 - obličej. V- Horizontální řez vnitřní kapslí, umístění hlavních drah: 6 - zrakové a sluchové vyzařování; 7 - vlákna temporálního můstku a svazek parietálně okcipitálního můstku; 8 - vlákna thalamu; 9 - kortikálně-míšní vlákna do dolní končetiny; 10 - kortikálně-spinální vlákna do svalů těla; 11 - kortikálně-spinální vlákna k horní končetina; 12 - kortikálně-nukleární dráha; 13 - frontální mostní dráha; 14 - kortikálně-talamická dráha; 15 - přední noha vnitřní kapsle; 16 - koleno vnitřní kapsle; 17 - zadní noha vnitřní kapsle. G- Přední plocha mozkového kmene: 18 - kříž pyramid

Axony motorických neuronů tvoří dvě sestupné dráhy - kortikonukleární, směřující do jader hlavových nervů, a mohutnější, kortikálně-míšní, směřující do předních rohů míšních. Vlákna pyramidálního traktu, opouštějící motorickou kůru, procházejí corona radiata bílé hmoty mozku a sbíhají se do vnitřního pouzdra. V somatotopickém pořadí procházejí vnitřním pouzdrem (v koleni - kortikálně-nukleární dráha, v předních 2/3 zadního stehna - kortikálně-spinální dráha) a jdou do střední části nohou mozku , sestup každou polovinou základny mostu, obklopený mnoha nervové buňky můstková jádra a vlákna různých systémů.

Na hranici prodloužené míchy a míchy se pyramidální dráha stává viditelnou zvenčí, její vlákna tvoří podlouhlé pyramidy na obou stranách střední čáry prodloužené míchy (odtud její název). Ve spodní části prodloužené míchy přechází 80-85% vláken každého pyramidálního traktu na opačnou stranu a tvoří laterální pyramidální dráhu. Zbývající vlákna pokračují v sestupu v homolaterálních předních provazcích jako součást předního pyramidálního traktu. V krčním a hrudním úseku míchy jsou její vlákna napojena na motorické neurony, které zajišťují oboustrannou inervaci svalů krku, trupu, dýchacích svalů, takže dýchání zůstává nedotčeno i při hrubé jednostranné lézi.

Vlákna, která přešla na opačnou stranu, sestupují jako součást laterální pyramidální dráhy v postranních provazcích. Asi 90 % vláken tvoří synapse s interneurony, které se zase spojují s velkými α- a γ-motoneurony předního rohu míšního.

Vlákna, která tvoří kortikálně-nukleární dráhu, jsou posílána do motorických jader umístěných v mozkovém kmeni (V, VII, IX, X, XI, XII) hlavových nervů a zajišťují motorickou inervaci obličejových svalů. Motorická jádra hlavových nervů jsou homology předních rohů míšních.

Pozoruhodný je další svazek vláken, začínající v poli 8, který zajišťuje kortikální inervaci pohledu, a ne v precentrálním gyru. Impulzy procházející tímto svazkem poskytují přátelské pohyby očních bulv v opačném směru. Vlákna tohoto svazku na úrovni zářivé koruny se připojují k pyramidální dráze. Poté procházejí více ventrálně v zadním crus vnitřního pouzdra, otáčejí se kaudálně a jdou do jader III, IV, VI hlavových nervů.

Je třeba si uvědomit, že pouze část vláken pyramidové dráhy tvoří oligosynaptickou dvouneuronovou dráhu. Významná část sestupných vláken tvoří polysynaptické dráhy, které přenášejí informace z různých částí nervového systému. Spolu s aferentními vlákny vstupujícími do míchy zadními kořeny a nesoucími informace z receptorů modulují aktivitu motorických neuronů oligo- a polysynaptická vlákna (obr. 4.2, 4.3).

Periferní motorický neuron. V předních rozích míšních leží motorické neurony - velké a malé a- a 7-buňky. Neurony předních rohů jsou multipolární. Jejich dendrity mají mnohočetné synaptické

spojení s různými aferentními a eferentními systémy.

Velké α-buňky s tlustým a rychle vodivým axonem provádějí rychlé svalové kontrakce a jsou spojeny s obřími kortikálními buňkami. hemisféry. Malé a-buňky s tenčím axonem plní tonickou funkci a přijímají informace z extrapyramidového systému. 7-buňky s tenkým a pomalu vodivým axonem inervují proprioceptivní svalová vřeténka, regulující jejich funkční stav. 7-Motoneurony jsou pod vlivem sestupných pyramidálních, retikulárně-spinálních, vestibulospinálních drah. Eferentní vlivy 7-vláken poskytují jemnou regulaci volních pohybů a možnost regulace síly reakce receptorů na protažení (systém 7-motorický neuron-vřeteno).

Kromě přímých motorických neuronů se v předních rozích míšních nachází systém interkalárních neuronů, které zajišťují

Rýže. 4.2. Vodivé dráhy míšní (schéma).

1 - klínovitý svazek; 2 - tenký paprsek; 3 - zadní spinálně-cerebelární dráha; 4 - přední spinálně-cerebelární dráha; 5 - laterální dorzálně-talamická dráha; 6 - dorzální trakt; 7 - dorzálně-olivová cesta; 8 - přední spinálně-talamická dráha; 9 - přední vlastní svazky; 10 - přední kortikálně-míšní trakt; 11 - okluzně-spinální dráha; 12 - předdveřní-spinální dráha; 13 - olivově-páteřní dráha; 14 - červená jaderně-spinální dráha; 15 - laterální kortikospinální dráha; 16 - zadní vlastní svazky

Rýže. 4.3. Topografie bílé hmoty míšní (diagram). 1 - anterior funiculus: cesty z krčního, hrudního a bederního segmentu jsou vyznačeny modře, fialově - od sakrálního; 2 - laterální funiculus: cesty od krčních segmentů jsou vyznačeny modře, od hrudních segmentů modře a od bederních segmentů fialově; 3 - zadní šňůra: modrá označuje cesty od krčních segmentů, modrá - od hrudní, tmavě modrá - od bederní, fialová - od sakrálních

regulace přenosu signálu z vyšších částí centrálního nervového systému, periferní receptory odpovědné za interakci sousedních segmentů míchy. Některé z nich mají usnadňující, jiné - inhibiční účinek (Renshawovy buňky).

V předních rozích tvoří motorické neurony skupiny organizované do sloupců v několika segmentech. V těchto sloupcích je určité somatotopické pořadí (obr. 4.4). V cervikální oblasti laterálně umístěné motorické neurony předního rohu inervují ruku a paži a motorické neurony distálně ležících sloupců inervují svaly krku a hrudníku. V bederní oblasti jsou motorické neurony, které inervují chodidlo a nohu, umístěny také laterálně a ty, které inervují svaly těla, jsou mediálně.

Axony motorických neuronů opouštějí míchu jako součást předních kořenů, spojují se se zadními kořeny a tvoří společný kořen a jako součást periferních nervů směřují do příčně pruhovaných svalů (obr. 4.5). Dobře myelinizované, rychle vodivé axony velkých a-buněk směřují přímo k příčně pruhovanému svalu a tvoří nervosvalové spoje neboli koncové ploténky. Složení nervů zahrnuje také eferentní a aferentní vlákna vycházející z laterálních rohů míšních.

Vlákno kosterního svalu je inervováno axonem pouze jednoho a-motoneuron, ale každý a-motoneuron může inervovat jiné číslo vlákna kosterního svalstva. Počet svalových vláken inervovaných jedním α-motorickým neuronem závisí na povaze regulace: například ve svalech s jemnou motorikou (například oční, kloubní svaly) jeden α-motorický neuron inervuje pouze několik vláken a v

Rýže. 4.4. Topografie motorických jader v předních rozích míšních na úrovni cervikálního segmentu (diagram). Vlevo - obecná distribuce buněk předního rohu; vpravo - jádra: 1 - posteromediální; 2 - anteromediální; 3 - přední; 4 - centrální; 5 - anterolaterální; 6 - posterolaterální; 7 - posterolaterální; I - gama eferentní vlákna z malých buněk předních rohů do nervosvalových vřetének; II - somatická eferentní vlákna, poskytující kolaterály mediálně umístěným Renshawovým buňkám; III - želatinová hmota

Rýže. 4.5. Průřez páteří a míchou (diagram). 1 - trnový výběžek obratle; 2 - synapse; 3 - kožní receptor; 4 - aferentní (citlivá) vlákna; 5 - sval; 6 - eferentní (motorická) vlákna; 7 - tělo obratle; 8 - uzel sympatického kmene; 9 - míšní (citlivý) uzel; 10 - šedá hmota míchy; 11 - bílá hmota míšní

svaly proximálních končetin nebo v přímých zádových svalech, jeden α-motorický neuron inervuje tisíce vláken.

α-Motoneuron, jeho motorický axon a všechna jím inervovaná svalová vlákna tvoří tzv. motorickou jednotku, která je hlavním prvkem motorického aktu. Za fyziologických podmínek vede výboj α-motorického neuronu ke kontrakci všech svalových vláken motorické jednotky.

Vlákna kosterního svalstva jedné motorické jednotky se nazývají svalová jednotka. Všechna vlákna jedné svalové jednotky patří ke stejnému histochemickému typu: I, IIB nebo IIA. Motorové jednotky, které se pomalu smršťují a jsou odolné vůči únavě, jsou klasifikovány jako pomalé (S - pomalý) a sestávají z vláken typu I. Svalové jednotky skupiny S jsou zásobovány energií díky oxidativnímu metabolismu, vyznačují se tím slabé řezy. motorové jednotky,

vedoucí k rychlým fázickým kontrakcím jednotlivých svalů se dělí do dvou skupin: rychle unavené (FF - rychle únavný) a rychlé, odolné proti únavě (FR - rychle odolné proti únavě). Skupina FF zahrnuje svalová vlákna typu IIB s glykolytickým energetickým metabolismem a silnými kontrakcemi, ale rychlou únavou. Do skupiny FR patří svalová vlákna typu IIA s oxidačním metabolismem a vysokou odolností proti únavě, síla jejich kontrakce je střední.

Kromě velkých a malých α-motorických neuronů obsahují přední rohy četné 7-motoneurony - menší buňky o průměru soma až 35 mikronů. Dendrity γ-motorických neuronů jsou méně rozvětvené a jsou orientovány převážně v transverzální rovině. 7-motoneurony vyčnívající do konkrétního svalu se nacházejí ve stejném motorickém jádře jako α-motoneurony. Tenký, pomalu vodivý axon γ-motoneuronů inervuje intrafusální svalová vlákna, která tvoří proprioreceptory svalového vřeténka.

Velké a-buňky jsou spojeny s obrovskými buňkami mozkové kůry. Malé a-buňky mají spojení s extrapyramidovým systémem. Prostřednictvím 7-buněk je regulován stav svalových proprioceptorů. Mezi různými svalovými receptory jsou nejdůležitější nervosvalová vřeténka.

Aferentní vlákna, nazývaná prstencová nebo primární zakončení, mají poměrně silný myelinový povlak a jsou to rychle vodivá vlákna. Extrafuzální vlákna v uvolněném stavu mají konstantní délku. Při natažení svalu se natáhne vřeteno. Prstencová spirální zakončení reagují na protažení generováním akčního potenciálu, který se přenáší do velkého motorického neuronu podél rychle vodivých aferentních vláken a poté opět podél rychle vodivých tlustých eferentních vláken - extrafusálních svalů. Sval se stáhne, obnoví se jeho původní délka. Jakékoli protažení svalu aktivuje tento mechanismus. Poklepáním na šlachu svalu dojde k jeho natažení. Vřetena reagují okamžitě. Když impuls dosáhne motorických neuronů předního rohu míšního, reagují vyvoláním krátké kontrakce. Tento monosynaptický přenos je základem všech proprioceptivních reflexů. Reflexní oblouk nepokrývá více než 1-2 segmenty míchy, což je důležité pro určení lokalizace léze.

tenká vlákna komunikující s interkalárními neurony odpovědnými za vzájemné působení příslušných antagonistických svalů.

Pouze malý počet proprioceptivních impulsů se dostane do mozkové kůry, většina je přenášena zpětnovazebními smyčkami a nedosahuje kortikální úrovně. Jsou to prvky reflexů, které slouží jako základ pro dobrovolné a jiné pohyby, stejně jako statické reflexy, které působí proti gravitaci.

Jak při dobrovolném úsilí, tak při reflexním pohybu jsou nejtenčí axony první, které vstoupí do činnosti. Jejich motorické jednotky generují velmi slabé kontrakce, což umožňuje jemnou regulaci počáteční fáze svalové kontrakce. Při zapojení motorických jednotek se postupně zapínají α-motorické neurony s axonem stále většího průměru, což je doprovázeno zvýšením svalového napětí. Sled zapojení motorických jednotek odpovídá pořadí zvětšení průměru jejich axonu (princip proporcionality).

Metodologie výzkumu

Provádí se kontrola, palpace a měření svalového objemu, zjišťuje se objem aktivních a pasivních pohybů, svalová síla, svalový tonus, rytmus aktivních pohybů a reflexů. Stanovit povahu a lokalizaci pohybové poruchy s klinicky nevýznamnými příznaky se používají elektrofyziologické metody.

Studium motorických funkcí začíná vyšetřením svalů. Věnujte pozornost atrofii nebo hypertrofii. Měřením obvodu svalů centimetrovou páskou lze posoudit závažnost trofických poruch. Někdy lze pozorovat fibrilární a fascikulární záškuby.

Aktivní pohyby jsou kontrolovány postupně ve všech kloubech (tabulka 4.1) a jsou prováděny subjektem. Mohou chybět nebo být objemově omezené a oslabené. Úplná absence aktivních pohybů se nazývá paralýza, neboli plegie, omezení rozsahu pohybu nebo snížení jejich síly se nazývá paréza. Ochrnutí nebo paréza jedné končetiny se nazývá monoplegie neboli monoparéza. Ochrnutí nebo paréza obou paží se nazývá horní paraplegie nebo paraparéza, paralýza nebo paraparéza nohou - dolní paraplegie nebo paraparéza. Ochrnutí nebo paréza dvou končetin stejného jména se nazývá hemiplegie, nebo hemiparéza, ochrnutí tří končetin - triplegie, ochrnutí čtyř končetin - kvadruplegie nebo tetraplegie.

Tabulka 4.1. Periferní a segmentální svalová inervace

Pokračování tabulky 4.1.

Konec tabulky 4.1.

Pasivní pohyby jsou určeny s úplnou relaxací svalů subjektu, což umožňuje vyloučit místní proces (například změny v kloubech), který omezuje aktivní pohyby. Studium pasivních pohybů je hlavní metodou pro studium svalového tonusu.

Zkoumejte objem pasivních pohybů v kloubech horní končetiny: rameno, loket, zápěstí (flexe a extenze, pronace a supinace), pohyby prstů (flexe, extenze, abdukce, addukce, opozice i prstu vůči malíčku) , pasivní pohyby v kloubech dolních končetin: kyčle, koleno, kotník (flexe a extenze, rotace ven a dovnitř), flexe a extenze prstů.

Svalová síla se stanovuje postupně u všech skupin s aktivním odporem pacienta. Například při zkoumání síly svalů ramenního pletence je pacient požádán, aby zvedl paži do vodorovné úrovně, čímž se brání pokusu vyšetřujícího snížit paži; pak nabídnou, že zvednou obě ruce nad vodorovnou čáru a drží je, čímž kladou odpor. K určení síly svalů předloktí je pacient požádán, aby ohnul paži v loketním kloubu a vyšetřující se ji snaží narovnat; také zhodnotit sílu abduktorů a adduktorů ramene. K posouzení síly svalů předloktí je pacient požádán

dávání k provedení pronace a supinace, flexe a extenze ruky s odporem během pohybu. K určení síly svalů na prstech je pacientovi nabídnuto, aby vytvořil „prsten“ prvního prstu a postupně každého z ostatních a zkoušející se jej pokusil zlomit. Kontrolují sílu, když je prst ve tvaru V unesen z IV a ostatní prsty jsou přiloženy k sobě, když je ruka sevřena v pěst. Síla svalů pánevního pletence a stehna se zkoumá, když je požádáno o zvednutí, snížení, addukci a abdukci stehna při současném kladení odporu. Vyzkoušejte sílu stehenních svalů a vyzvěte pacienta, aby pokrčil a narovnal nohu kolenní kloub. Aby se zkontrolovala síla svalů bérce, pacient je požádán, aby ohnul nohu a vyšetřující ji udrží neohnutou; poté dají za úkol uvolnit nohu pokrčenou v hlezenním kloubu a překonat tak odpor vyšetřujícího. Síla svalů prstů na nohou se také zjišťuje, když se vyšetřující pokouší ohnout a uvolnit prsty a samostatně ohnout a uvolnit i-tý prst.

K identifikaci parézy končetin se provádí Barre test: paretická paže, natažená dopředu nebo zvednutá nahoru, postupně klesá, noha zvednutá nad lůžkem se také postupně snižuje a zdravá je držena v dané poloze (obr. 4.6 ). Lehkou parézu lze zjistit testem na rytmus aktivních pohybů: pacient je požádán, aby pronoval a supinoval ruce, sevřel ruce v pěst a uvolnil je, pohyboval nohama, jako by jel na kole; nedostatečná síla končetiny se projevuje tím, že se spíše unaví, pohyby jsou prováděny ne tak rychle a méně obratně než u zdravé končetiny.

Svalový tonus je reflexní svalové napětí, které poskytuje přípravu na provedení pohybu, udržení rovnováhy a držení těla a schopnost svalu odolat protažení. Existují dvě složky svalového tonusu: vnitřní svalový tonus, který

závisí na vlastnostech metabolických procesů, které se v něm vyskytují, a nervosvalového tonu (reflexu), který je způsoben protahováním svalů, tzn. dráždění proprioreceptorů a je určeno nervovými impulsy, které se dostanou do tohoto svalu. Základem tonických reakcí je napínací reflex, jehož oblouk se uzavírá v míše. Je to tento tón, který spočívá v

Rýže. 4.6. Barre test.

Paretická noha klesá rychleji

na základě různých tonických reakcí, včetně antigravitačních, prováděných za podmínek zachování spojení svalů s centrálním nervovým systémem.

Svalový tonus ovlivňuje spinální (segmentální) reflexní aparát, aferentní inervace, retikulární formace, dále cervikální tonikum včetně vestibulárních center, mozeček, systém červených jader, bazální jádra atd.

Svalový tonus se posuzuje palpací svalů: při poklesu svalového tonusu je sval ochablý, měkký, pastovitý, se zvýšeným tonusem má hustší texturu. Určujícím faktorem je však studium svalového tonu rytmickými pasivními pohyby (flexory a extenzory, adduktory a abduktory, pronátory a supinátory), prováděné s maximální relaxací subjektu. Hypotenze se nazývá snížení svalového tonu, atonie je jeho nepřítomnost. Snížení svalového tonu je doprovázeno výskytem Orshanskyho symptomu: při zvedání (u pacienta ležícího na zádech) nohy neohnuté v kolenním kloubu je v tomto kloubu přetažena. Hypotenze a svalová atonie vznikají při periferní obrně nebo paréze (porušení eferentního úseku reflexního oblouku s poškozením nervu, kořene, buněk předního rohu míšního), poškození mozečku, mozkového kmene, striata a posterior míšní provazce.

Svalová hypertenze je napětí, které pociťuje vyšetřující při pasivních pohybech. Existuje spastická a plastická hypertenze. Spastická hypertenze je zvýšení tonusu flexorů a pronátorů paže a extenzorů a adduktorů nohy v důsledku poškození pyramidového traktu. U spastické hypertenze se při opakovaných pohybech končetiny svalový tonus nemění nebo se snižuje. U spastické hypertenze je pozorován symptom „kasákového nože“ (obstrukce pasivního pohybu v počáteční fázi studie).

Plastická hypertenze - rovnoměrné zvýšení tonusu svalů, flexorů, extenzorů, pronátorů a supinátorů nastává při poškození pallidonigrálního systému. V procesu výzkumu s plastickou hypertenzí se svalový tonus zvyšuje, symptom " ozubené kolo"(pocit trhaného, přerušovaného pohybu při studiu svalového tonusu na končetinách).

reflexy

Reflex je reakcí na podráždění receptorů v reflexogenní zóně: svalové šlachy, kůže určité oblasti těla

la, sliznice, zornice. Podle povahy reflexů se posuzuje stav různých částí nervového systému. Při studiu reflexů se zjišťuje jejich úroveň, uniformita, asymetrie; na zvýšené úrovni je zaznamenána reflexogenní zóna. Při popisu reflexů se používá následující gradace: živé reflexy; hyporeflexie; hyperreflexie (s rozšířenou reflexogenní zónou); areflexie (absence reflexů). Přidělujte hluboké nebo proprioceptivní (šlachové, periostální, kloubní) a povrchové (kůže, sliznice) reflexy.

Při poklepu kladívka na šlachu nebo okostice jsou vyvolány šlachové a periostové reflexy (obr. 4.7): odpověď se projevuje motorickou reakcí příslušných svalů. Je nutné studovat reflexy na horních a dolních končetinách v poloze příznivé pro reflexní reakci (nedostatek svalového napětí, průměrná fyziologická poloha).

Horní končetiny: reflex ze šlachy bicepsového svalu ramene (obr. 4.8) vzniká poklepáním kladívka na šlachu tohoto svalu (paže pacienta by měla být ohnutá v loketním kloubu pod úhlem asi 120°). V reakci na to se předloktí ohne. Reflexní oblouk - senzitivní a motorická vlákna muskulokutánních nervů. K uzavření oblouku dochází na úrovni segmentů C v - C vi . Reflex od šlachy tricepsového svalu ramenního (obr. 4.9) je způsoben úderem kladívka na šlachu tohoto svalu nad olekranonem (paže pacienta by měla být ohnutá v loketním kloubu pod úhlem 90°). °). V reakci na to se předloktí natáhne. Reflexní oblouk: radiální nerv, segmenty C vi -C vii. Radiační reflex (karporadiální) (obr. 4.10) je způsoben poklepem výběžku styloide poloměr(paže pacienta by měla být ohnutá v loketním kloubu pod úhlem 90° a měla by být v poloze mezi pronací a supinací). Jako odpověď nastává flexe a pronace předloktí a flexe prstů. Reflexní oblouk: vlákna středního, radiálního a muskulokutánního nervu, C v -C viii .

Dolní končetiny: trhnutí kolenem (obr. 4.11) je způsobeno úderem kladívka na šlachu čtyřhlavého svalu. V reakci na to je noha prodloužena. Reflexní oblouk: femorální nerv, L ii -L iv . Při vyšetřování reflexu v poloze na zádech by měly být nohy pacienta ohnuté v kolenních kloubech v tupém úhlu (asi 120 °) a předloktí by mělo být vyšetřujícím podloženo v oblasti podkolenní jamky; při vyšetření reflexu v sedě by měly být pacientovy holeně v úhlu 120° k kyčlím, nebo pokud pacient nespočívá s nohama na podlaze, volně

Rýže. 4.7.Šlachový reflex (schéma). 1 - centrální gama dráha; 2 - centrální alfa dráha; 3 - míšní (citlivý) uzel; 4 - Renshawova cela; 5 - mícha; 6 - alfamotneuron míchy; 7 - gama motorický neuron míchy; 8 - alfa eferentní nerv; 9 - gama eferentní nerv; 10 - primární aferentní nerv svalového vřeténka; 11 - aferentní nerv šlachy; 12 - sval; 13 - svalové vřeteno; 14 - jaderný vak; 15 - tyč vřetena.

Znaménko "+" (plus) označuje proces excitace, znaménko "-" (mínus) - inhibice

Rýže. 4.8. Vyvolání reflexu flexe v lokti

Rýže. 4.9. Vyvolání reflexu extenzoru lokte

ale viset přes okraj sedadla pod úhlem 90° k bokům, nebo je jedna noha pacienta přehozena přes druhou. Pokud nelze reflex vyvolat, pak se používá metoda Endrashik: reflex je vyvolán v době, kdy pacient natahuje pevně sepjaté ruce do stran. Patní (Achilův) reflex (obr. 4.12) je vyvolán poklepem na Achillovu šlachu. V odpověď,

Rýže. 4.10. Vyvolání karpálně-paprskového reflexu

dit plantární flexe nohy v důsledku kontrakce lýtkových svalů. U pacienta ležícího na zádech by měla být noha ohnutá v kyčelním, kolenním a hlezenním kloubu pod úhlem 90°. Zkoušející drží nohu levou rukou a pravou rukou bije do Achillovy šlachy. V poloze pacienta na žaludku jsou obě nohy ohnuté v kolenních a hlezenních kloubech pod úhlem 90 °. Jednou rukou zkoušející drží chodidlo nebo chodidlo a druhou udeří kladivem. Studium patního reflexu lze provést umístěním pacienta na kolena na pohovku tak, aby nohy byly ohnuté v úhlu 90 °. U pacienta sedícího na židli můžete ohnout nohu v kolenním a hlezenním kloubu a vyvolat reflex poklepáním na patní šlachu. Reflexní oblouk: tibiální nerv, segmenty S I -S II.

Kloubní reflexy jsou vyvolány drážděním receptorů kloubů a vazů na rukou: Mayer - opozice a flexe v metakarpofalangeu a extenze v interfalangeálním skloubení 1. prstu s nucenou flexí v hlavní falangě prstů III a IV. Reflexní oblouk: ulnární a střední nerv, segmenty C VIII -Th I . Leri - flexe předloktí s nucenou flexí prstů a ruky v supinační poloze. Reflexní oblouk: n. ulnaris a medianus, segmenty C VI -Th I.

kožní reflexy. Břišní reflexy (obr. 4.13) jsou způsobeny rychlým drážděním úderem z periferie do středu v odpovídající kožní zóně v poloze pacienta vleže na zádech s mírně pokrčenýma nohama. Projevuje se jednostranným stažením svalů přední stěny břišní. Horní (epigastrický) reflex je vyvolán stimulací podél okraje žeberního oblouku. Reflexní oblouk - segmenty Th VII -Th VIII. Střední (mezogastrické) - s podrážděním na úrovni pupku. Reflexní oblouk - segmenty Th IX - Th X . Nižší (hypogastrické) při aplikaci podráždění rovnoběžně s tříselným záhybem. Reflexní oblouk - ilioingvinální a iliohypogastrické nervy, segmenty Th IX -Th X.

Rýže. 4.11. Způsobuje trhnutí kolena v sedě pacienta (A) a lhaní (6)

Rýže. 4.12. Vyvolání kalkaneálního reflexu v poloze pacienta na kolenou (A) a lhaní (6)

Rýže. 4.13. Vyvolání břišních reflexů

Cremaster reflex je vyvolán tahovou stimulací vnitřní plochy stehna. V reakci na to dochází k vytažení varlete v důsledku kontrakce svalu, který zvedá varle. Reflexní oblouk - femorálně-genitální nerv, segmenty L I -L II. Plantární reflex - plantární flexe chodidla a prstů s čárkovaným podrážděním vnějšího okraje chodidla. Reflexní oblouk - tibiální nerv, segmenty L V -S III. Anální reflex - kontrakce vnějšího svěrače řitního otvoru s brněním nebo čárkovaným podrážděním kůže kolem něj. Volá se v poloze subjektu ležícího na boku s nohama přivedeným k žaludku. Reflexní oblouk - pudendální nerv, segmenty S III -S V.

Patologické reflexy se objevují při poškození pyramidálního traktu. Podle charakteru odpovědi se rozlišují extenzorové a flekční reflexy.

Patologické extenzorové reflexy na dolních končetinách. Největší význam má Babinský reflex (obr. 4.14) - extenze prvního prstu s čárkovaným drážděním vnějšího okraje plosky. U dětí ve věku do 2-2,5 let se jedná o fyziologický reflex. Oppenheimův reflex (obr. 4.15) - extenze prvního prstu na noze v reakci na prsty výzkumníka probíhajícího podél hřebene tibie dolů k hlezennímu kloubu. Gordonův reflex (obr. 4.16) - pomalé extenze prvního prstu a vějířovité roztažení ostatních prstů s kompresí lýtkových svalů. Schaeferův reflex (obr. 4.17) - extenze prvního prstu nohy s kompresí Achillovy šlachy.

Flekční patologické reflexy na dolních končetinách. Nejčastěji se zjišťuje Rossolimův reflex (obr. 4.18) - flexe prstů na nohou s rychlým tangenciálním úderem do konečků prstů. Bekhterevův-Mendelův reflex (obr. 4.19) - flexe prstů při úderu kladivem na jeho zadní plochu. Žukovského reflex (obr. 4.20) - ohyb-

Rýže. 4.14. Vyvolání Babinského reflexu (A) a jeho schéma (b)

koupání prstů u nohou při úderu kladivem na jejich plantární povrch přímo pod prsty. Bechtěrevův reflex (obr. 4.21) - flexe prstů při úderu kladivem na plantární plochu paty. Je třeba mít na paměti, že Babinský reflex se objevuje s akutní lézí pyramidového systému a Rossolimův reflex je pozdním projevem spastické paralýzy nebo parézy.

Flekční patologické reflexy na horních končetinách. Tremnerův reflex - flexe prstů ruky v reakci na rychlé tangenciální podráždění prsty vyšetřujícího palmárního povrchu terminálních falangů II-IV prstů pacienta. Jacobson-Laskův reflex je kombinovaná flexe předloktí a prstů v reakci na úder kladivem na styloidní výběžek radia. Žukovského reflex - flexe prstů ruky při úderu kladivem na její palmární povrch. Bechtěrevův karpálně-prstový reflex - flexe prstů ruky při poklepávání kladívka na hřbet ruky.

Patologické ochranné reflexy neboli reflexy spinálního automatismu na horních a dolních končetinách - mimovolní zkrácení nebo prodloužení ochrnuté končetiny při píchnutí, sevření, ochlazení éterem nebo proprioceptivní podráždění podle metody Bekhterev-Marie-Foy, kdy výzkumník produkuje ostré aktivní ohnutí prstů na nohou. Ochranné reflexy jsou často flexe (mimovolná flexe nohy v kotníku, koleni a kyčelních kloubů). Extenzorový ochranný reflex se projevuje mimovolní extenzí

Rýže. 4.15. Vyvolání Oppenheimova reflexu

Rýže. 4.16. Vyvolání Gordonova reflexu

Rýže. 4.17. Vyvolání Schaeferova reflexu

Rýže. 4.18. Vyvolání Rossolimova reflexu

Rýže. 4.19. Volání Bechtěrev-Mendelův reflex

Rýže. 4.20. Vyvolání Zhukovského reflexu

Rýže. 4.21. Volání patní kosti Bekhtěrevův reflex

Jím nohy v kyčelních, kolenních kloubech a plantární flexi chodidla. Zkřížené ochranné reflexy - flexe podrážděné nohy a extenze druhé jsou obvykle zaznamenány s kombinovanou lézí pyramidového a extrapyramidového traktu, zejména na úrovni míchy. Při popisu ochranných reflexů je zaznamenána forma reflexní reakce, reflexogenní zóna. oblast vyvolávající reflex a intenzitu podnětu.

Krční tonické reflexy vznikají jako reakce na podráždění spojené se změnou polohy hlavy vůči tělu. Magnus-Kleinův reflex - zvýšený tonus extenzorů ve svalech paže a nohy, k nimž je hlava otočena bradou, tonus flexorů ve svalech protilehlých končetin při otáčení hlavy; flexe hlavy způsobuje zvýšení flexoru a extenze hlavy - tonus extenzoru ve svalech končetin.

Gordonův reflex – zdržení bérce v extenzní poloze při způsobení trhnutí kolenem. Fenomén nohy (westphal) je „zmrznutí“ nohy při její pasivní dorzální flexi. Foix-Thevenardův fenomén bérce (obr. 4.22) - neúplná extenze bérce v kolenním kloubu u pacienta vleže na břiše poté, co byla bérce po určitou dobu udržována v poloze extrémní flexe; projev extrapyramidové rigidity.

Yanishevského úchopový reflex na horních končetinách - mimovolní uchopování předmětů v kontaktu s dlaní; na dolních končetinách - zvýšená flexe prstů a chodidel při pohybu nebo jiné podráždění chodidla. Vzdálený úchopový reflex - pokus o zachycení předmětu zobrazeného na dálku; vidět u lézí frontálního laloku.

Projevuje se prudký nárůst šlachových reflexů klonů- série rychlých rytmických kontrakcí svalu nebo skupiny svalů v reakci na jejich protažení (obr. 4.23). Klonus nohy je způsoben u pacienta ležícího na zádech. Vyšetřující ohne nohu pacienta v kyčelním a kolenním kloubu, přidrží ji jednou rukou a druhou

Rýže. 4.22. Vyšetření posturálního reflexu (fenomén holeně)

Rýže. 4.23. Způsobuje klonus čéšky (A) a nohy (b)

goy uchopí chodidlo a po maximální plantární flexi trhavě vyvolá dorzální flexi chodidla. V reakci na to dochází k rytmickým klonickým pohybům chodidla během doby protahování kalkaneální šlachy.

Klonus čéšky je způsoben u pacienta ležícího na zádech s narovnanýma nohama: prsty I a II uchopí horní část čéšky, vytáhnou ji nahoru a poté ji prudce posunou v distální části

směr a držte v této poloze; jako odpověď se objevují rytmické kontrakce a relaxace m. quadriceps femoris a záškuby čéšky.

Synkineze- reflexní přátelský pohyb končetiny (nebo jiné části těla), doprovázející dobrovolný pohyb jiné končetiny (části těla). Existují fyziologické a patologické synkineze. Patologické synkineze se dělí na globální, imitační a koordinační.

Globální(spastická) - synkineze tonusu flexorů ochrnuté paže a extenzorů nohy při pokusu o pohyb ochrnutých končetin, při aktivních pohybech zdravých končetin, napětí svalů trupu a krku, při kašli nebo kýchání. Imitace synkineze - mimovolní opakování ochrnutých končetin dobrovolných pohybů zdravých končetin na druhé straně těla. koordinace synkineze - provádění dodatečných pohybů paretickými končetinami v procesu komplexního účelného motorického aktu (například flexe v zápěstích a loketních kloubech při pokusu sevřít prsty v pěst).

kontraktury

Trvalé tonické svalové napětí, způsobující omezení pohybu v kloubu, se nazývá kontraktura. Existují kontraktury flexe, extenzoru, pronátoru; podle lokalizace - kontraktury ruky, nohy; mono-, para-, tri- a kvadruplegická; podle způsobu projevu - přetrvávající a nestabilní ve formě tonických křečí; v době výskytu po vývoji patologického procesu - brzy a pozdě; v souvislosti s bolestí - ochranně-reflexní, antalgická; v závislosti na porážce různých částí nervového systému - pyramidální (hemiplegický), extrapyramidový, spinální (paraplegický). Pozdní hemiplegická kontraktura (Wernicke-Mannův postoj) - přiblížení ramene k tělu, flexe předloktí, flexe a pronace ruky, extenze stehna, bérce a plantární flexe nohy; při chůzi noha popisuje půlkruh (obr. 4.24).

Hormetonie je charakterizována periodickými tonickými křečemi především ve flexorech horních a extenzorů dolních končetin a je charakterizována závislostí na intero- a exteroceptivních podnětech. Současně existují výrazné ochranné reflexy.

Sémiotika pohybových poruch

Existují dva hlavní syndromy poškození pyramidového traktu - v důsledku zapojení centrálních nebo periferních motorických neuronů do patologického procesu. Porážka centrálních motorických neuronů na jakékoli úrovni kortikálně-míšního traktu způsobuje centrální (spastickou) paralýzu a porážka periferního motorického neuronu způsobuje periferní (ochablou) paralýzu.

periferní paralýza(paréza) nastává při poškození periferních motorických neuronů na jakékoli úrovni (tělo neuronu v předním rohu míšním nebo motorické jádro hlavového nervu v mozkovém kmeni, přední kořen míchy nebo motorický kořen hlavového nervu, plexu a periferního nervu). Poškození může zachytit přední rohy, přední kořeny, periferní nervy. Postižené svaly postrádají jak dobrovolnou, tak reflexní aktivitu. Svaly jsou nejen paralyzované, ale i hypotonické (svalová hypoor atonie). Dochází k inhibici šlachových a periostálních reflexů (areflexie nebo hyporeflexie) v důsledku přerušení monosynaptického oblouku strečinkového reflexu. Po několika týdnech se rozvine atrofie a také reakce degenerace ochrnutých svalů. To naznačuje, že buňky předních rohů mají trofický účinek na svalová vlákna, což je základem pro normální funkci svalů.

Spolu s obecnými rysy periferní parézy existují rysy klinického obrazu, které vám umožňují přesně určit, kde je patologický proces lokalizován: v předních rozích, kořenech, plexech nebo v periferních nervech. Při postižení předního rohu trpí svaly inervované z tohoto segmentu. Často v atrofii

Rýže. 4.24. Póza Wernicke-Mann

Ve svalech jsou pozorovány rychlé mimovolní kontrakce jednotlivých svalových vláken a jejich snopců – fibrilární a fascikulární záškuby, které jsou důsledkem dráždění patologickým procesem dosud neodumřelých neuronů. Protože inervace svalů je polysegmentální, úplná paralýza je pozorována pouze tehdy, když je postiženo několik sousedních segmentů. Porážka všech svalů končetiny (monoparéza) je vzácná, protože buňky předního rohu, které zásobují různé svaly, jsou seskupeny do sloupců umístěných v určité vzdálenosti od sebe. Přední rohy mohou být zapojeny do patologického procesu, když akutní poliomyelitida, amyotrofická laterální skleróza, progresivní spinální svalová atrofie, syringomyelie, hematomyelie, myelitida, poruchy prokrvení míchy.

Při poškození předních kořenů (radikulopatie, ischias) je klinický obraz podobný jako při porážce předního rohu. Existuje také segmentální rozdělení paralýzy. Paralýza kořenového původu se vyvíjí pouze se současným poškozením několika sousedních kořenů. Vzhledem k tomu, že porážka předních kořenů je často způsobena patologickými procesy, které současně postihují zadní (citlivé) kořeny, pohybové poruchy se často kombinují s poruchami čití a bolestí v inervační zóně příslušných kořenů. Příčinou jsou degenerativní onemocnění páteře (osteochondróza, deformující spondylóza), novotvary, zánětlivá onemocnění.

Poškození nervového plexu (plexopatie, plexitida) se projevuje periferním ochrnutím končetiny v kombinaci s bolestí a anestezií a také vegetativními poruchami v této končetině, protože kmeny plexu obsahují motorická, senzorická a autonomní nervová vlákna. Často pozorováno částečné léze plexus. Plexopatie je zpravidla způsobena místními traumatickými poraněními, infekčními, toxickými účinky.

Při poškození smíšeného periferního nervu dochází k periferní paralýze svalů inervovaných tímto nervem (neuropatie, neuritida). Možné jsou i senzitivní a vegetativní poruchy způsobené přerušením aferentních a eferentních vláken. Poškození jednoho nervu je obvykle spojeno s mechanickým působením (komprese, akutní trauma, ischemie). Současné poškození mnoha periferních nervů vede k rozvoji periferních paréz, nejčastěji oboustranných, především v dis-

tal segmentů končetin (polyneuropatie, polyneuritida). Současně se mohou objevit motorické a autonomní poruchy. Pacienti zaznamenávají parestezii, bolest, snížení citlivosti podle typu „ponožek“ nebo „rukavic“, jsou detekovány trofické kožní léze. Onemocnění je obvykle způsobeno intoxikací (alkohol, organická rozpouštědla, soli těžkých kovů), systémová onemocnění(rakovina vnitřních orgánů, diabetes mellitus, porfyrie, pelagra), expozice fyzikálním faktorům aj.

Objasnění povahy, závažnosti a lokalizace patologického procesu je možné pomocí elektrofyziologických výzkumných metod - elektromyografie, elektroneurografie.

V centrální paralýza poškození motorické oblasti mozkové kůry nebo pyramidové dráhy vede k zastavení přenosu impulsů pro provádění dobrovolných pohybů z této části kůry do předních rohů míšních. Výsledkem je paralýza příslušných svalů.

Hlavní příznaky centrální paralýzy jsou pokles síly v kombinaci s omezením rozsahu aktivních pohybů (hemi-, para-, tetraparéza; spastické zvýšení svalového tonu (hypertonicita); zvýšení proprioceptivních reflexů se zvýšením šlachové a periostální reflexy, rozšíření reflexogenních zón, výskyt klonů; snížení nebo ztráta kožních reflexů (abdominálních, cremasterických, plantárních); výskyt patologických reflexů (Babinsky, Rossolimo atd.); výskyt ochranných reflexů výskyt patologické synkineze, nepřítomnost reakce znovuzrození.

Příznaky se mohou lišit v závislosti na umístění léze v centrálním motorickém neuronu. Poškození precentrálního gyru se projevuje kombinací parciálních motorických epileptických záchvatů (Jacksonova epilepsie) a centrální parézy (neboli obrny) opačné končetiny. Paréza nohy zpravidla odpovídá porážce horní třetiny gyru, ruky - její střední třetiny, poloviny obličeje a jazyka - dolní třetiny. Křeče začínající v jedné končetině se často přesouvají do jiných částí téže poloviny těla. Tento přechod odpovídá pořadí umístění motorické reprezentace v precentrálním gyru.

Subkortikální léze (crown radiata) je doprovázena kontralaterální hemiparézou. Pokud je ohnisko umístěno blíže k dolní polovině precentrálního gyru, pak je více postižena paže, pokud k horní části - noha.

Porážka vnitřní kapsle vede k rozvoji kontralaterální hemiplegie. Vzhledem k současnému postižení kortikonukleárních vláken je pozorována centrální paréza kontralaterálních lícních a hypoglossálních nervů. Porážka vzestupných senzorických drah procházejících ve vnitřní kapsli je doprovázena rozvojem kontralaterální hemihypestezie. Navíc je narušeno vedení podél optické dráhy se ztrátou kontralaterálních zorných polí. Lézi vnitřního pouzdra lze tedy klinicky popsat „syndromem tří hemi“ – hemiparéza, hemihypestezie a hemianopsie na straně protilehlé k lézi.

Poškození mozkového kmene (mozkový kmen, most, medulla oblongata) je provázeno poškozením hlavových nervů na straně ohniska a hemiplegií na straně opačné – vznik střídavých syndromů. Při poškození mozkového kmene je na straně ohniska léze okulomotorického nervu a na opačné straně - spastická hemiplegie nebo hemiparéza (Weberův syndrom). Poškození mostu se projevuje rozvojem střídavých syndromů zahrnujících V, VI a VII hlavových nervů. Při postižení pyramid prodloužené míchy je detekována kontralaterální hemiparéza, přičemž bulbární skupina hlavových nervů může zůstat intaktní. Když je chiasma pyramid poškozeno, rozvine se vzácný syndrom křížová (střídavá) hemiplegie ( pravá ruka a levá noha nebo naopak). V případě jednostranné léze pyramidálních drah v míše pod úrovní léze se zjišťuje spastická hemiparéza (nebo monoparéza), zatímco hlavové nervy zůstávají intaktní. Oboustranné poškození pyramidálních drah v míše je doprovázeno spastickou tetraplegií (paraplegií). Současně jsou detekovány senzitivní a trofické poruchy.

K rozpoznání fokálních lézí mozku u pacientů v kóma, důležitý je příznak vytočené nohy ven (obr. 4.25). Na straně protilehlé k lézi je noha otočena směrem ven, v důsledku čehož nespočívá na patě, ale na vnějším povrchu. K určení tohoto příznaku můžete použít metodu maximálního otočení chodidel směrem ven - Bogolepovův příznak. Na zdravé straně se noha okamžitě vrátí do původní polohy a noha na straně hemiparézy zůstává vytočená ven.

Je třeba mít na paměti, že pokud k přerušení pyramidálního traktu dojde náhle, dochází k potlačení reflexu natažení svalů. To znamená, že my-

Rýže. 4.25. Rotace chodidla u hemiplegie

cervikální tonus, šlachové a periostální reflexy mohou být zpočátku sníženy (stadium diaschízy). Může trvat dny nebo týdny, než se zotaví. Když k tomu dojde, svalová vřeténka se stanou citlivějšími na protažení než dříve. To je patrné zejména u flexorů paže a extenzorů nohy. Gi-

citlivost natahovacích receptorů je způsobena poškozením extrapyramidových drah, které končí v buňkách předních rohů a aktivují γ-motoneurony inervující intrafusální svalová vlákna. V důsledku toho se impulzy podél zpětnovazebních kroužků, které regulují délku svalů, mění tak, aby flexory paže a extenzory nohy byly fixovány v co nejkratším stavu (poloha minimální délky). Pacient ztrácí schopnost dobrovolně inhibovat hyperaktivní svaly.

4.2. Extrapyramidový systém

Termín „extrapyramidový systém“ (obr. 4.26) označuje subkortikální a stonkové extrapyramidové útvary, jejichž motorické dráhy neprocházejí přes pyramidy prodloužené míchy. Nejdůležitějším zdrojem aferentace je pro ně motorický kortex mozkových hemisfér.

Hlavními prvky extrapyramidového systému jsou lentikulární jádro (skládá se ze světlé kuličky a skořápky), caudate nucleus, komplex amygdaly, subtalamické jádro, substantia nigra. Extrapyramidový systém zahrnuje retikulární formaci, jádra tegmentum kmene, vestibulární jádra a spodní olivu, červené jádro.

V těchto strukturách jsou impulsy přenášeny do interkalárních nervových buněk a poté sestupují jako tegmentální, červené jaderné, retikulární a vestibulospinální a další dráhy k motorickým neuronům předních míšních rohů. Těmito cestami extrapyramidový systém ovlivňuje motorickou aktivitu páteře. Extrapyramidový systém, sestávající z projekčních eferentních nervových drah začínajících v mozkové kůře, včetně jader striata, některé

Rýže. 4.26. Extrapyramidový systém (schéma).

1 - motorická oblast velkého mozku (pole 4 a 6) vlevo; 2 - kortikální pallidarová vlákna; 3 - frontální oblast mozkové kůry; 4 - striopallidarová vlákna; 5 - plášť; 6 - světlá koule; 7 - nucleus caudate; 8 - thalamus; 9 - subtalamické jádro; 10 - frontální mostní dráha; 11 - červená jaderně-talamická dráha; 12 - střední mozek; 13 - červené jádro; 14 - černá hmota; 15 - zubato-talamická dráha; 16 - ozubená červená jaderná dráha; 17 - horní cerebelární stopka; 18 - mozeček; 19 - zubní jádro; 20 - střední cerebelární stopka; 21 - dolní cerebelární stopka; 22 - olivový; 23 - proprioceptivní a vestibulární informace; 24 - okluzně-spinální, retikulární-spinální a červená nukleární-spinální dráha

tory jádra mozkového kmene a mozečku, reguluje pohyby a svalový tonus. Doplňuje kortikální systém volních pohybů. Libovolný pohyb se připraví, jemně „vyladí“ k provedení.

Pyramidová dráha (přes interneurony) a vlákna extrapyramidového systému se nakonec vyskytují na motorických neuronech předního rohu, na α- a γ-buňkách a ovlivňují je aktivací i inhibicí. Pyramidová dráha začíná v senzomotorické oblasti mozkové kůry (pole 4, 1, 2, 3). Zároveň v těchto polích začínají extrapyramidové motorické dráhy, které zahrnují kortikostriatální, kortikorubrální, kortikonigrální a kortikoretikulární vlákna jdoucí k motorickým jádrům hlavových nervů a k míšním motorickým nervovým buňkám prostřednictvím sestupných řetězců neuronů.

Extrapyramidový systém je fylogeneticky starší (zejména jeho pallidarní část) než systém pyramidový. S rozvojem pyramidového systému se extrapyramidový systém přesouvá do podřízené pozice.

Úroveň nižšího řádu tohoto systému, nejstarších fylo- a otnogeneticky struktur - reti-

kulární formace tegmenta mozkového kmene a míchy. S rozvojem světa zvířat začalo těmto strukturám dominovat paleostriatum (bledá koule). Poté u vyšších savců získalo vedoucí roli neostriatum (nucleus caudate a schránka). Zpravidla dominují fylogeneticky pozdější centra nad dřívějšími. To znamená, že u nižších zvířat přísluší zásoba inervace pohybů extrapyramidovému systému. Ryby jsou klasickým příkladem „pallidar“ tvorů. U ptáků se objevuje poměrně vyvinuté neostriatum. U vyšších živočichů zůstává role extrapyramidového systému velmi důležitá, i když s formováním mozkové kůry jsou fylogeneticky starší motorická centra (paleostriatum a neostriatum) stále více ovládána novým motorickým systémem - pyramidálním systémem.

Striatum přijímá impulsy z různé oblasti mozková kůra, primárně motorická kůra (pole 4 a 6). Tato aferentní vlákna, somatotopicky organizovaná, probíhají ipsilaterálně a působí inhibičně. Do striata zasahuje i další systém aferentních vláken vycházejících z thalamu. Z nucleus caudate a slupky lentikulárního jádra jsou hlavní aferentní dráhy vyslány do laterálních a mediálních segmentů světlé koule. Jsou zde spojení ipsilaterální mozkové kůry se substantia nigra, červeným jádrem, subtalamickým jádrem a retikulární formací.

Caudatus nucleus a shell lentikulárního jádra mají dva komunikační kanály s černou látkou. Nigrostriatální dopaminergní neurony mají inhibiční účinek na funkci striata. GABAergní strionigrální dráha má zároveň tlumivý vliv na funkci dopaminergních nigrostriatálních neuronů. Jedná se o uzavřené zpětnovazební smyčky.

Masa eferentních vláken ze striata prochází mediálním segmentem globus pallidus. Tvoří silné svazky vláken, z nichž jeden se nazývá lentikulární smyčka. Jeho vlákna procházejí ventromediálně kolem zadní nohy vnitřního pouzdra, směřují do thalamu a hypotalamu a také recipročně do subtalamického jádra. Po křížení se spojují s retikulární formací středního mozku; řetězec z ní sestupujících neuronů tvoří retikulárně-míšní trakt (sestupný retikulární systém), končící v buňkách předních rohů míšních.

Hlavní část eferentních vláken světlé koule jde do thalamu. Toto je pallidothalamický svazek neboli pole Trout HI. Většina z toho

vlákna končí v předních jádrech thalamu, která se promítají do korového pole 6. Vlákna, která začínají v dentálním jádře mozečku, končí v zadním jádře thalamu, které se promítá do korového pole 4. V kortex, thalamokortikální dráhy tvoří synapse s kortikostriatálními neurony a tvoří zpětnovazební smyčky. Reciproční (spřažené) thalamokortikální junkce usnadňují nebo inhibují aktivitu kortikálních motorických polí.

Sémiotika extrapyramidových poruch

Hlavními příznaky extrapyramidových poruch jsou poruchy svalového tonu a mimovolní pohyby. Lze rozlišit dvě skupiny hlavních klinických syndromů. Jednou skupinou je kombinace hypokineze a svalové hypertenze, druhou je hyperkineze, v některých případech kombinovaná se svalovou hypotenzí.

Akineticko-rigidní syndrom(syn.: amyostatický, hypokineticko-hypertonický, pallidonigrální syndrom). Tento syndrom ve své klasické podobě nacházíme u Parkinsonovy choroby. Klinické projevy představují hypokineze, rigidita, třes. Při hypokinezi se všechny mimické a výrazové pohyby prudce zpomalují (bradykineze) a postupně se ztrácejí. Začátek pohybu, jako je chůze, přechod z jednoho motorického aktu na druhý, je velmi obtížný. Pacient nejprve udělá několik krátkých kroků; po zahájení pohybu nemůže náhle zastavit a udělá několik kroky navíc. Tato pokračující činnost se nazývá pohon. Retropulze nebo lateropulze je také možná.

Ukazuje se, že je vyčerpán celý rozsah pohybů (oligokineze): tělo je při chůzi ve fixní poloze anteflexe (obr. 4.27), ruce se neúčastní aktu chůze (acheirokineze). Všechny mimické (hypomimie, amimie) a přátelské výrazové pohyby jsou omezené nebo chybí. Řeč se stává tichou, mírně modulovanou, monotónní a dysartrickou.

Je zaznamenána svalová rigidita - rovnoměrné zvýšení tonusu ve všech svalových skupinách (plastický tonus); snad "vosková" odolnost vůči všem pasivním pohybům. Je odhalen příznak ozubeného kola - v procesu výzkumu se tón antagonistických svalů postupně, nekonzistentně snižuje. Hlava ležícího pacienta, opatrně zvednutá vyšetřujícím, při náhlém uvolnění neklesne, ale postupně klesá. Na rozdíl od křečovitých

paralýza, proprioceptivní reflexy nejsou zvýšeny a patologické reflexy a parézy chybí.

Drobný, rytmický třes rukou, hlavy, dolní čelisti má nízkou frekvenci (4-8 pohybů za sekundu). Třes se objevuje v klidu a je výsledkem interakce svalových agonistů a antagonistů (antagonistický třes). Bylo to popsáno jako třes „kutálení pilulek“ nebo „počítání mincí“.

Hyperkineticko-hypotonický syndrom- výskyt nadměrných, nekontrolovaných pohybů v různých svalových skupinách. Existují lokální hyperkineze zahrnující jednotlivá svalová vlákna nebo svaly, segmentální a generalizované hyperkineze. Objevují se rychlé a pomalé hyperkineze, s přetrvávajícím tonickým napětím jednotlivých svalů.

atetóza(obr. 4.28) je obvykle způsobena poškozením striata. Dochází k pomalým červovitým pohybům se sklonem k hyperextenzi distálních částí končetin. Navíc dochází k nepravidelnému zvýšení svalového napětí u agonistů a antagonistů. V důsledku toho se pozice a pohyby pacienta stávají domýšlivými. Dobrovolné pohyby jsou výrazně narušeny spontánním výskytem hyperkinetických pohybů, které mohou zachytit obličej, jazyk a tím způsobit grimasy s abnormálními pohyby jazyka, potíže s řečí. Atetózu lze kombinovat s kontralaterální parézou. Může být i oboustranný.

Paraspasmus obličeje- lokální hyperkineze, projevující se tonickými symetrickými stahy obličejových svalů, svalů jazyka, očních víček. Někdy se dívá

Rýže. 4.27. parkinsonismus

Rýže. 4.28. atetóza (a-e)

Xia izolovaný blefarospasmus (obr. 4.29) - izolovaná kontrakce kruhových svalů očí. Je provokován mluvením, jídlem, úsměvem, zesiluje vzrušením, jasným osvětlením a mizí ve snu.

Choreická hyperkineze- krátké, rychlé, nepravidelné mimovolní záškuby ve svalech, způsobující různé pohyby, někdy připomínající svévolné. Nejprve se zapojují distální části končetin, poté proximální. Bezděčné záškuby obličejových svalů způsobují grimasy. Možná zapojení zvuk reprodukujících svalů s bezděčnými výkřiky, povzdechy. Kromě hyperkineze dochází ke snížení svalového tonusu.

Křečovité torticollis(rýže.

4.30) a torzní dystonie (obr.

4.31) - nejčastější formy svalová dystonie. U obou onemocnění bývá postižen putamen a centromediální jádro thalamu, ale i další extrapyramidová jádra (globus pallidus, substantia nigra aj.). spastický

torticollis - tonická porucha, vyjádřená ve spastických kontrakcích svalů krční oblasti, což vede k pomalým, nedobrovolným obratům a náklonům hlavy. Pacienti často používají kompenzační techniky ke snížení hyperkineze, zejména podepření hlavy rukou. Kromě jiných svalů krku jsou do procesu zvláště často zapojeny svaly sternocleidomastoideus a trapezius.

Spastická torticollis může být lokální formou torzní dystonie nebo časným příznakem jiného extrapyramidového onemocnění (encefalitida, Huntingtonova chorea, hepatocerebrální dystrofie).

Rýže. 4.29. Blefarospazmus

Rýže. 4.30. Křečovité torticollis

Torzní dystonie- zapojení do patologického procesu svalů trupu, hrudníku s rotačními pohyby trupu a proximálních segmentů končetin. Mohou být tak výrazné, že bez opory pacient nemůže stát ani chodit. Možná idiopatická torzní dystonie nebo dystonie jako projev encefalitidy, Huntingtonova chorea, Hallervorden-Spatzova choroba, hepatocerebrální dystrofie.

balistický syndrom(ballismus) se projevuje rychlými stahy proximálních svalů končetin, rotačními stahy svalů osových. Častěji se vyskytuje jednostranná forma - hemibalismus. Při hemibalismu mají pohyby velkou amplitudu a sílu („házení“, zametání), protože jsou redukovány velmi velké svalové skupiny. Důvodem je porážka subtalamického jádra Lewise a jeho spojení s laterálním segmentem světlé koule na straně kontralaterálně k lézi.

Myoklonické záškuby- rychlé, nestálé kontrakce jednotlivých svalů nebo různých svalových skupin. Vyskytují se zpravidla s poškozením oblasti červeného jádra, nižších oliv, zubatého jádra cerebellum, méně často - s poškozením senzomotorické kůry.

Tiki- rychlé, stereotypní, dostatečně koordinované svalové kontrakce (nejčastěji kruhové svaly oka a další svaly obličeje). Jsou možné komplexní motorické tiky - sekvence komplexních motorických aktů. Existují také jednoduché (plácání, kašlání, vzlykání) a složité (mimovolné).

urážlivá slova, obscénní jazyk) vokální tiky. Tiky se vyvíjejí v důsledku ztráty inhibičního účinku striata na základní neuronální systémy (globulární pallidus, substantia nigra).

Automatické akce- komplexní motorické akty a další následné akce, které se vyskytují bez kontroly vědomí. Vyskytují se u lézí umístěných v mozkových hemisférách, ničí spojení kůry s bazálními jádry při zachování jejich spojení s mozkovým kmenem; se objevují ve stejnojmenných končetinách s ohniskem (obr. 4.32).

Rýže. 4.31. Torzní křeč (a-c)

Rýže. 4.32. Automatické akce (a, b)

4.3. Cerebelární systém

Funkce mozečku spočívá v zajištění koordinace pohybů, regulace svalového tonu, koordinace činnosti svalů agonistů a antagonistů a udržování rovnováhy. Mozeček a mozkový kmen zabírají zadní lebeční jámu, vymezenou od mozkových hemisfér mozečkem. Mozeček je spojen s mozkovým kmenem třemi páry stopek: horní stopky mozečku spojují mozeček se středním mozkem, střední stopky přecházejí do mostu a spodní stopky mozečku spojují mozeček s prodlouženou míchou.

Ze strukturálního, funkčního a fylogenetického hlediska se rozlišuje archicerebellum, paleocerebellum a neocerebellum. Archicerebellum (chomáč-nodulární zóna) je prastará část mozečku, která se skládá z uzlíku a kousku červa, úzce souvisejícího s vestibulárním

Systém. Díky tomu je mozeček schopen synergicky modulovat spinální motorické impulsy, čímž je zajištěno udržení rovnováhy bez ohledu na polohu těla nebo jeho pohyby.

Paleocerebellum (starý mozeček) se skládá z předního laloku, jednoduchého lalůčku a zadního cerebelárního těla. Aferentní vlákna vstupují do paleocerebellum převážně ze stejné poloviny míchy přes přední a zadní míšní provazec a z dalšího sfenoidálního jádra přes sfenocerebelární trakt. Eferentní impulsy z paleocerebellum modulují činnost antigravitačních svalů a zajišťují svalový tonus dostatečný pro vzpřímené stání a chůzi.

Neocerebellum (nový mozeček) se skládá z vermis a oblasti hemisfér umístěných mezi první a zadní laterální trhlinou. Toto je největší část mozečku. Jeho vývoj úzce souvisí s rozvojem mozkové kůry a prováděním jemných, dobře koordinovaných pohybů. V závislosti na hlavních zdrojích aferentace lze tyto oblasti mozečku charakterizovat jako vestibulocerebellum, spinocerebellum a pontocerebellum.

Každá hemisféra mozečku má 4 páry jader: jádro stanu, kulovité, korkové a zubaté (obr. 4.33). První tři jádra se nacházejí ve víčku IV komory. Jádro stanu je fylogeneticky nejstarší a souvisí s archicerebellum. Jeho eferentní vlákna procházejí spodními cerebelárními stopkami do vestibulárních jader. Kulovitá a korková jádra jsou spojena s přilehlou černou

Rýže. 4.33. Mozečková jádra a jejich spojení (schéma).

1 - mozková kůra; 2 - ventrolaterální jádro thalamu; 3 - červené jádro; 4 - jádro stanu; 5 - kulovité jádro; 6 - korkové jádro; 7 - zubní jádro; 8 - zubatě-červené jaderné a zubatě-talamické dráhy; 9 - vestibulo-cerebelární dráha; 10 - cesty od cerebelární vermis (jádro stanu) k tenkým a klínovitým jádrům, spodní oliva; 11 - přední míšní cerebelární dráha; 12 - zadní míšní cerebelární dráha

celá oblast paleocerebellum. Jejich eferentní vlákna jdou do kontralaterálních červených jader přes horní cerebelární stopky.

Zubaté jádro je největší a nachází se v centrální části bílé hmoty mozečkových hemisfér. Přijímá impulsy z Purkyňových buněk kůry celého neocerebellum a části paleocerebellum. Eferentní vlákna procházejí horními cerebelárními stopkami a přecházejí na opačnou stranu k hranici mostu a středního mozku. Jejich objem končí v kontralaterálním červeném jádru a ventrolaterálním jádru thalamu. Vlákna z thalamu jsou posílána do motorické kůry (pole 4 a 6).

Mozeček přijímá informace z receptorů uložených ve svalech, šlachách, kloubních vacích a hlubokých tkáních podél předního a zadního míšního traktu (obr. 4.34). Periferní výběžky buněk míšního ganglia sahají od svalových vřetének do Golgi-Mazzoniho tělísek a centrální výběžky těchto buněk přes záda

Rýže. 4.34. Způsoby proprioceptivní citlivosti mozečku (schéma). 1 - receptory; 2 - zadní šňůra; 3 - přední míšní cerebelární dráha (nezkřížená část); 4 - zadní spinálně-cerebelární dráha; 5 - páteřní dráha; 6 - přední míšní cerebelární dráha (překřížená část); 7 - olivocerebelární dráha; 8 - dolní cerebelární stopka; 9 - horní cerebelární stopka; 10 - do cerebellum; 11 - mediální smyčka; 12 - thalamus; 13 - třetí neuron (hluboká citlivost); 14 - mozková kůra

kořeny vstupují do míchy a rozdělují se do několika kolaterál. Významná část kolaterál se napojuje na neurony Clark-Stillingova jádra, které se nacházejí v mediální části báze zadního rohu a rozkládají se po délce míchy od C VII do L II. Tyto buňky představují druhý neuron. Jejich axony, což jsou rychle vodivá vlákna, vytvářejí zadní páteřní trakt (Flexiga). Stoupají ipsilaterálně ve vnějších úsecích postranních provazců, které po průchodu stopkou vstoupí do mozečku jeho spodní stopkou.

Některá vlákna vystupující z Clark-Stillingova jádra procházejí přední bílou komisurou na opačnou stranu a tvoří přední spinální mozečkový trakt (Govers). Jako součást přední periferní části postranních provazců stoupá k tegmentu medulla oblongata a mostu; po dosažení středního mozku se v horní dřeňové plachtě vrací na stejnojmennou stranu a horními končetinami vstupuje do mozečku. Na cestě do mozečku procházejí vlákna druhou dekusací.

Navíc část kolaterál vláken, která vycházela z proprioreceptorů v míše, je posílána do velkých α-motoneuronů předních rohů, tvořících aferentní článek monosynaptického reflexního oblouku.

Cerebellum má spojení s jinými částmi nervového systému. Aferentní dráhy procházejí dolními cerebelárními stopkami (provazová tělíska) z:

1) vestibulární jádra (vestibulocerebelární trakt, končící flokulentně-nodulární zónou spojenou s jádrem stanu);

2) nižší olivy (olivocerebelární dráha, začínající v kontralaterálních olivách a končící na Purkyňových buňkách mozečku);

3) míšní uzliny na stejné straně (zadní mícha);

4) retikulární formace mozkového kmene (retikulární-cerebelární);

5) další sfénoidní jádro, jehož vlákna jsou připojena k zadnímu míšnímu cerebelárnímu traktu.

Eferentní cerebellobulbární dráha prochází spodními cerebelárními stopkami do vestibulárních jader. Jeho vlákna představují eferentní část vestibulocerebelární modulační zpětnovazební smyčky, jejímž prostřednictvím mozeček ovlivňuje stav míchy přes predvernospinální trakt a mediální podélný svazek.

Cerebellum přijímá informace z mozkové kůry. Vlákna z kůry frontálních, parietálních, temporálních a okcipitálních laloků jsou posílána do mostu mozku a tvoří kortiko-cerebellopontinní dráhy. Fronto-bridge vlákna jsou lokalizována v přední noze vnitřního pouzdra. Ve středním mozku zabírají střední čtvrtinu mozkových stopek v blízkosti interpeduncular fossa. Vlákna vycházející z parietálních, časových a týlní lalok kortex, procházejí zadní částí zadní nohy vnitřního pouzdra a posterolaterální částí nohou mozku. Všechna vlákna kortikálního můstku tvoří synapse s neurony na bázi mozkového mostu, kde jsou umístěna těla druhých neuronů, posílají axony do kontralaterálního mozečkového kortexu a vstupují do něj středními cerebelárními stopkami (kortikálně-pontinní cerebelární dráha).

Horní cerebelární stopky obsahují eferentní vlákna pocházející z neuronů cerebelárních jader. Většina vláken jde do kontralaterálního červeného jádra (Forelův kříž), některá z nich do thalamu, retikulární formace a mozkového kmene. Vlákna z červeného jádra dělají v pneumatice druhou dekusaci (Wernekinka), tvoří mozečkovo-červeno-nukleárně-spinální (dentorubro-spinální) dráhu, směřující k předním rohům téže poloviny míchy. V míše se tato dráha nachází v postranních sloupcích.

Thalamokortikální vlákna se dostávají do mozkové kůry, ze které sestupují kortikálno-pontinní vlákna, čímž dokončují důležitou zpětnovazební smyčku z mozkové kůry do pontinních jader, mozkové kůry, dentálního jádra a odtud zpět do thalamu a mozkové kůry. . Další smyčka zpětné vazby jde od červeného jádra k nižším olivám přes centrální tegmentální dráhu, odtud do cerebelární kůry, dentátního jádra, zpět do červeného jádra. Mozeček tedy nepřímo moduluje motorickou aktivitu míchy prostřednictvím svých spojení s červeným jádrem a retikulární formací, z níž začínají sestupné červené nukleárně-spinální a retikulárně-míšní dráhy. Díky dvojí dekusaci vláken v tomto systému má mozeček ipsilaterální účinek na příčně pruhované svaly.

Všechny impulsy přicházející do mozečku dosáhnou jeho kůry, podstoupí zpracování a mnohonásobné překódování v důsledku mnohonásobného přepínání nervových okruhů v kůře a jádrech mozečku. Díky tomu a také díky úzkým spojením mozečku s různými strukturami mozku a míchy plní své funkce relativně nezávisle na mozkové kůře.

Metodologie výzkumu

Prozkoumejte koordinaci, plynulost, jasnost a přívětivost pohybů, svalový tonus. Pohybová koordinace je jemně diferencovaná postupná účast řady svalových skupin na jakémkoli pohybovém aktu. Koordinace pohybu se provádí na základě informací získaných od proprioreceptorů. Porušení koordinace pohybů se projevuje ataxií – ztrátou schopnosti provádět účelné diferencované pohyby se zachovanou svalovou silou. Rozlišujeme dynamickou ataxii (zhoršené provádění volních pohybů končetin, zejména horních), statickou (zhoršená schopnost udržet rovnováhu ve stoji a sedu) a staticko-lokomoční (poruchy stoje a chůze). Cerebelární ataxie se vyvíjí se zachovanou hlubokou citlivostí a může být dynamická nebo statická.

Testy pro detekci dynamické ataxie.Test prstem a nosem(obr. 4.35): pacientovi, sedícímu nebo stojícímu s nataženýma před sebou, je nabídnut dotyk se zavřenýma očima ukazováček ke špičce nosu. Zkouška pata-kolena(Obr. 4.36): Pacient ležící na zádech je nabídnut se zavřenýma očima, aby dostal patu jedné nohy na koleno druhé a držel patu na holeni druhé nohy. Test prstem: pacientovi je nabídnuto, aby se dotkl konečky prstů vyšetřujícího, který sedí naproti, konečky ukazováčků. Nejprve pacient provede testy s otevřené oči, pak - s uzavřenými. Cerebelární ataxie se nezhoršuje zavíráním očí, na rozdíl od ataxie způsobené poškozením zadních funiculi míšních. Nutno nainstalovat

Rýže. 4.35. Test prstem a nosem

Obr.4.36. Zkouška pata-kolena

zda pacient přesně zasáhne zamýšlený cíl (zda dojde k chybě nebo chybě) a zda dojde k záměrnému třesu.

Testy pro detekci statické a staticko-lokomotorické ataxie: pacient chodí, nohy široce rozkročené, vrávorá ze strany na stranu a vybočuje z linie chůze – „opilá chůze“ (obr. 4.37), nemůže stát, vybočuje do strany.

Rombergův test(obr. 4.38): pacient je požádán, aby stál se zavřenýma očima, pohyboval prsty u nohou a patami a dával pozor, jakým směrem se trup vychyluje. Existuje několik možností pro Rombergův test:

1) pacient stojí s rukama nataženýma dopředu; výchylka trupu se zvyšuje, pokud pacient stojí se zavřenýma očima, ruce natažené dopředu a nohy umístěné před sebou v přímce;

2) pacient stojí se zavřenýma očima a hlavou odhozenou dozadu, přičemž odchylka těla je výraznější. Odchylka na stranu a ve vážných případech - a pád při chůzi, provádění Rombergova testu je pozorováno ve směru léze mozečku.

Porušení hladkosti, jasnosti, přívětivosti pohybů se projevuje v testech k identifikaci dysmetrie (hypermetrie). Dysmetrie – disproporce pohybů. Pohyb má nadměrnou amplitudu, končí příliš pozdě, je prováděn překotně, s nadměrnou rychlostí. První příjem: pacientovi je nabídnuto, aby si vzal předměty různých velikostí. Nemůže si předem uspořádat prsty podle objemu snímaného předmětu. Pokud je pacientovi nabídnut malý předmět, roztáhne prsty příliš široce a zavře je mnohem později, než je požadováno. Druhý příjem: pacientovi je nabídnuto, aby natáhl ruce dopředu s dlaněmi nahoru a na příkaz lékaře současně otáčel rukama dlaněmi nahoru a dolů. Na postižené straně jsou pohyby prováděny pomaleji a s nadměrnou amplitudou, tzn. odhalila adiadochokineze.

Další vzorky.Asynergie Babinský(obr. 4.39). Pacientovi je nabídnuto, aby se posadil z polohy na zádech s rukama zkříženýma na hrudi. Při poškození mozečku není možné se posadit bez pomoci rukou, přičemž pacient dělá řadu pomocných pohybů do strany, zvedá obě nohy z důvodu diskoordinace pohybů.

Schilderův test. Pacientovi je nabídnuto, aby natáhl ruce před sebe, zavřel oči, zvedl jednu ruku svisle nahoru a poté ji snížil na úroveň druhé ruky a opakoval test s druhou rukou. Při poškození mozečku je nemožné přesně provést test, zvednutá ruka klesne pod nataženou.

Rýže. 4.37. Pacient s ataktickou chůzí (A), nerovnoměrný rukopis a makrografie (b)

Rýže. 4.38. Rombergův test

Rýže. 4.39. Asynergie Babinský

Když je mozeček poškozen, objeví se úmyslné chvění(třes), při provádění libovolných účelových pohybů zesiluje, když se k předmětu přibližuje co nejblíže (např. při provádění testu z prstu na nos, když se prst přibližuje k nosu, třes se zvyšuje).

Porušení koordinace jemných pohybů a chvění se projevuje i poruchou rukopisu. Rukopis se stává nerovnoměrným, čáry se klikatí, některá písmena jsou příliš malá, jiná naopak velká (megalografie).

Myoklonus- rychlé klonické záškuby svalů nebo jejich jednotlivých snopců, zejména svalů jazyka, hltanu, měkkého patra, vznikají při zapojení kmenových útvarů a jejich spojení s mozečkem v patologickém procesu v důsledku porušení systému spojení zubatých jádra - červená jádra - nižší olivy.

Řeč pacientů s poškozením mozečku se zpomaluje, natahuje, jednotlivé slabiky jsou vyslovovány hlasitěji než ostatní (dostávají se do stresu). Tato řeč se nazývá naskenované.

nystagmus- mimovolní rytmické dvoufázové (s rychlými a pomalými fázemi) pohyby očních bulvů v případě poškození mozečku. Nystagmus má zpravidla horizontální orientaci.

Hypotenze sval se projevuje letargií, svalovou ochablostí, nadměrnou exkurzí v kloubech. Mohou být sníženy šlachové reflexy. Hypotenze se může projevit příznakem absence zpětného impulsu: pacient drží paži před sebou, ohýbá ji v loketním kloubu, v čemž je kladen odpor. Při náhlém zastavení odporu rukou pacienta silou narazí na hrudník. U zdravého člověka se to nestane, protože antagonisté rychle vstupují do činnosti - extenzory předloktí (reverzní tlak). Hypotenze je také způsobena kyvadlovými reflexy: při vyšetření kolenního reflexu v sedě pacienta s nohama volně svěšenými z pohovky po úderu kladivem je pozorováno několik kývavých pohybů bérce.

Změna posturálních reflexů je také jedním z příznaků poškození mozečku. Doinikovův fenomén prstů: pokud je sedící pacient požádán, aby držel ruce v supinační poloze s roztaženými prsty (poloha v kleku), pak na boku cerebelární léze dochází k flexi prstů a pronaci ruky.

podcenění závažnosti předmětu, držený rukou je také druh příznaku na straně cerebelární léze.

Sémiotika cerebelárních poruch Při porážce červa dochází k nerovnováze a nestabilitě při stoji (astázie) a chůzi (abázie), ataxii těla, statické narušení, pád pacienta dopředu nebo dozadu.

Vzhledem ke shodnosti funkcí paleocerebellum a neocerebellum způsobuje jejich porážka jediný klinický obraz. V tomto ohledu je v mnoha případech nemožné považovat jednu nebo jinou klinickou symptomatologii za projev léze omezené oblasti cerebellum.

Poškození cerebelárních hemisfér vede k narušení provádění pohybových testů (prst-nos, calcaneal-koleno), záměrnému třesu na straně léze a svalové hypotenzi. Poškození cerebelárního peduncle je doprovázeno rozvojem klinických příznaků v důsledku poškození odpovídajících spojení. Při poškození dolních končetin je pozorován nystagmus, myoklonus měkkého patra, při poškození středních nohou - porušení lokomotorických testů, při poškození horních končetin - výskyt choreoatetózy, třes rubu.

Periferní motorické neurony se dělí na alfa motorické neurony a gama motorické neurony (obr. 21.2).

Menší gama motorické neurony inervují intrafusální svalová vlákna. Aktivace gama motorických neuronů zvyšuje protažení svalových vřetének, a tím usnadňuje šlachové a další reflexy, které se uzavírají přes alfa motorické neurony.

Každý sval je inervován několika stovkami alfa motorických neuronů. Každý alfa motorický neuron zase inervuje mnoho svalových vláken – asi dvacet ve vnějších svalech oka a stovky ve svalech končetin a trupu.

Acetylcholin se uvolňuje na neuromuskulárních synapsích.

Axony periferních motorických neuronů jsou součástí hlavových nervů a předních kořenů míchy. Na úrovni intervertebrálních foramen se přední a zadní kořeny okyselují a tvoří míšní nervy. Několik sousedních míšních nervů tvoří plexus a poté se větví na periferní nervy. Ten se také opakovaně větví a inervuje několik svalů. Nakonec axon každého alfa motorického neuronu tvoří četné rozvětvení, inervující mnoho svalových vláken.

Každý alfa motorický neuron přijímá přímý excitační glutamátergický vstup z mimokortikálních motorických neuronů a ze senzorických neuronů inervujících svalová vřeténka. Excitační vlivy přicházejí na alfa a gama motorické neurony také z motorických jader mozkového kmene a interkalárních neuronů míchy - jak po přímých drahách, tak pomocí spínačů.

Přímou postsynaptickou inhibici alfa motorických neuronů provádějí Renshawovy buňky - interkalární glycinergní neurony. Nepřímá presynaptická inhibice alfa motorických neuronů a nepřímá presynaptická inhibice gama motorických neuronů je zajišťována jinými neurony, které tvoří GABAergické synapse na neuronech dorzálních rohů.

Ostatní interneurony míchy, stejně jako motorická jádra mozkového kmene, mají také inhibiční účinek na alfa a gama motorické neurony.

Pokud převažují excitační vstupy, aktivuje se skupina periferních motorických neuronů. Jako první vystřelí malé motorické neurony. S rostoucí silou svalové kontrakce se zvyšuje frekvence jejich výbojů a jsou zapojeny velké motorické neurony. Při maximální kontrakci svalu je excitována celá odpovídající skupina motorických neuronů.

Nervové struktury a jejich vlastnosti

Těla citlivých buněk jsou umístěna mimo míchu (obr. 9.1.). Některé z nich se nacházejí v míšních gangliích. Jde o tělíska somatických aferentací, které inervují především kosterní svaly. Jiné se nacházejí v extra- a intramurálních gangliích autonomního nervového systému a poskytují citlivost pouze vnitřním orgánům.

Citlivé buňky mají jeden proces, který se krátce po opuštění buněčného těla rozdělí na dvě větve.

Obr.9.1. Průřez míchou a spojení kožní aferentace v míše.

Jeden z nich vede excitaci z receptorů do těla buňky, druhý - z těla nervové buňky do neuronů míchy nebo mozku. K šíření vzruchu z jedné větve do druhé může dojít bez účasti buněčného těla.

Nervová vlákna citlivých buněk jsou klasifikována do A-, B- a C-skupin podle rychlosti excitace a průměru. Tlustý myelinizovaný A-vlákna s průměrem 3 až 22 mikronů a rychlostí buzení od 12 do 120 m/s se dále dělí na podskupiny: alfa- vlákna ze svalových receptorů, beta- z hmatových receptorů a baroreceptorů, delta- z termoreceptorů, mechanoreceptorů, receptorů bolesti. Na vlákna skupiny B zahrnují myelinové procesy střední tloušťky s rychlostí excitace 3-14 m / s. Předávají především pocit bolesti. k aferentnímu vlákna typu C zahrnuje většinu nemyelinizovaných vláken s tloušťkou ne větší než 2 mikrony a rychlostí vedení až 2 m/s. Jsou to vlákna z bolesti, chemo- a některé mechanoreceptory.

Samotná mícha jako celek obsahuje např. u člověka přibližně 13 milionů neuronů. Z jejich celkového počtu jsou pouze asi 3 % eferentní, motorické nebo motorické neurony a zbývajících 97 % jsou interkalované neboli interneurony. Motorické neurony jsou výstupní buňky míchy. Mezi nimi se rozlišují alfa a gama motorické neurony, stejně jako pregangliové neurony autonomního nervového systému.

Alfa motorické neurony provádějí přenos signálů generovaných v míše do vláken kosterního svalstva. Axony každého motorického neuronu se mnohokrát dělí, a tak každý z nich pokrývá svými zakončeními až sto svalových vláken, která s nimi tvoří motorová jednotka. Na druhé straně se tvoří několik motorických neuronů inervujících stejný sval bazén motorických neuronů, Může zahrnovat motoneurony z několika sousedních segmentů. Vzhledem k tomu, že excitabilita motorických neuronů poolu není stejná, pouze část z nich je excitována slabými podněty. To znamená kontrakci pouze části svalových vláken. Reagují i další motorické jednotky, pro které je tato stimulace podprahová, i když jejich reakce se projevuje pouze v depolarizaci membrány a zvýšené excitabilitě. Při zvýšené stimulaci se ještě více zapojují do reakce a tím se na reflexní reakci podílejí všechny motorické jednotky bazénu.

Maximální frekvence reprodukce AP v alfa motorickém neuronu nepřesahuje 200-300 pulzů/s. Po AP, jehož amplituda je 80–100 mV, a stopová hyperpolarizace trvání od 50 do 150 ms. Podle frekvence impulsů a závažnosti stopové hyperpolarizace se motorické neurony dělí na dvě skupiny: fázické a tonické. Vlastnosti jejich excitace korelují s funkčními vlastnostmi inervovaných svalů. Rychlejší, „bílé“ svaly jsou inervovány fázickými motorickými neurony, pomalejší, „červené“ svaly jsou inervovány tonickými.

V organizaci funkce alfa motorických neuronů je důležitým článkem přítomnost systémy negativní zpětné vazby, tvořené kolaterálami axonů a speciálními inhibičními interkalárními neurony – Renshawovými buňkami. Svými recidivujícími inhibičními vlivy mohou pokrýt velké skupiny motorických neuronů a zajistit tak integraci procesů excitace a inhibice.

Gama motorické neurony inervují intrafusální (intrafusiformní) svalová vlákna. Vybíjejí se s nižší frekvencí a jejich stopová hyperpolarizace je méně výrazná než u alfa motorických neuronů. Jejich funkční význam se redukuje na kontrakci intrafusálních svalových vláken, která však nevede ke vzniku motorické odpovědi. Excitace těchto vláken je doprovázena změnou citlivosti jejich receptorů na kontrakci nebo relaxaci extrafusálních svalových vláken.

Neurony autonomního nervového systému tvoří zvláštní skupinu buněk. tělo sympatické neurony, jejichž axony jsou pregangliová vlákna, se nacházejí v intermediolaterálním jádru míchy. Podle svých vlastností se řadí do skupiny B-vláken. Charakteristickým rysem jejich fungování je nízká frekvence jejich konstantní tonické impulsní aktivity. Některá z těchto vláken se podílejí na udržování cévního tonu, jiná zajišťují regulaci viscerálních efektorových struktur (hladké svaly trávicího systému, žlázové buňky).

tělo parasympatické neurony tvoří sakrální parasympatická jádra. Jsou umístěny v šedé hmotě sakrálních segmentů míchy. Mnohé z nich jsou charakterizovány impulsní aktivitou pozadí, jejíž frekvence se zvyšuje se zvyšujícím se tlakem v močovém měchýři. Při stimulaci viscerálních pánevních aferentních vláken je v těchto eferentních buňkách zaznamenán indukovaný výboj, vyznačující se extrémně dlouhou latentní periodou.

Na interkalární, nebo interneurony, mícha zahrnuje nervové buňky, jejichž axony nepřesahují její hranice. Podle průběhu procesů se rozlišují spinální a projekční. páteřní interneurony se rozvětvují v několika sousedních segmentech a tvoří intrasegmentální a intersegmentální spojení. Spolu s nimi existují interneurony, jejichž axony procházejí několika segmenty nebo dokonce z jedné části míchy do druhé. Vznikají jejich axony vlastní míšní svazky.

Na projekční interneurony zahrnují buňky, jejichž dlouhé axony tvoří vzestupné dráhy míchy. Každý interneuron má v průměru 500 synapsí. Synaptické vlivy jsou v nich zprostředkovány prostřednictvím EPSP a IPSP, jejichž sumace a dosažení kritické úrovně vede ke vzniku šířícího se AP.

Otázky ke zkoušce:

1.5. Pyramidální dráha (centrální motorický neuron): anatomie, fyziologie, příznaky poškození.

1.6. Periferní motorický neuron: anatomie, fyziologie, příznaky poškození.

1.15. Kortikální inervace motorických jader hlavových nervů. Příznaky poškození.

Praktické dovednosti:

1. Sběr anamnézy u pacientů s onemocněním nervového systému.

2. Vyšetření svalového tonu a posouzení motorických poruch u pacienta.

Reflexně-motorická sféra: obecné pojmy

1. Terminologie:

- Reflex- - reakce těla na podnět, realizovaná za účasti nervového systému.

- Tón- reflexní svalové napětí, zajištění bezpečnosti držení těla a rovnováhy, příprava na pohyb.

2. Klasifikace reflexů

- Původ:

1) bezpodmínečná (neustále se vyskytující u jedinců daného druhu a věku s adekvátní stimulací určitých receptorů);

2) podmíněné (získané během individuálního života).

- Podle typu stimulu a receptoru:

1) exteroreceptor(dotek, teplota, světlo, zvuk, vůně),

2) proprioceptivní(hluboké) se dělí na šlachové, vznikající protažením svalů, a tonické, k udržení polohy těla a jeho částí v prostoru.

3) interoreceptor.

- Podle úrovně uzavření oblouku:páteřní; zastavit; cerebelární; subkortikální; kortikální.

- Podle účinku: motor; vegetativní.

3. Typy motorických neuronů:

- Alfa velké motorické neurony- provádění rychlých (fázických) pohybů (z motorické kůry mozku);

- Alfa malé motorické neurony- udržování svalového tonusu (z extrapyramidového systému), jsou prvním článkem gama smyčky;

- Gama motorické neurony- udržování svalového tonusu (z receptorů svalových vřetének), jsou posledním článkem gama smyčky - podílejí se na tvorbě tonického reflexu.

4. Typy proprioreceptorů:

- svalových vřeten- skládá se z intrafusální svalové vlákno(podobně jako embryonální vlákna) a receptorový aparát, excitován relaxací (pasivní elongací) svalu a inhibován kontrakcí(paralelní spojení se svalem) :

1) fáze (receptory typu 1 - prstencová spirála, "jaderné řetězce"), jsou aktivovány v reakci na náhlé prodloužení svalu - základ šlachových reflexů,

2) tonikum (receptory typu 2 - hroznové, "nuclei-bags"), jsou aktivovány v reakci na pomalé prodlužování svalů - základ pro udržení svalového tonusu.

- Golgiho receptory- aferentní vlákno umístěné mezi vlákny pojivové tkáně šlachy - energizováno svalovým napětím a inhibováno relaxací(následné zařazení se svalem) - inhibuje přetažení svalu.

Reflexně-motorická sféra: morfofyziologie

1. Obecné rysy dvouneuronové dráhy pro realizaci pohybu

- za prvé neuron (centrální) se nachází v mozkové kůře (precentrální gyrus).

- Axony prvního neurony přecházejí na opačnou stranu.

- Druhý neuron (periferní) se nachází v předních rozích míšních nebo v motorických jádrech mozkového kmene (alfa velký)

2. Kortikospinální (pyramidová) dráha

Párové a precentrální lalůčky, zadní úseky horního a středního frontálního gyru (tělo I - Betzovy buňky V. vrstvy mozkové kůry) - corona radiata - přední dvě třetiny zadní nohy vnitřního pouzdra - báze vnitřního pouzdra mozek (mozkové nohy) - neúplná dekusace na hranici prodloužené míchy a míchy: zkřížená vlákna (80%) - v postranních provazcích míšních(k alfa velkým motorickým neuronům svalů končetin) , nezkřížená vlákna (Türkův svazek, 20 %) - v předních funiculi míšních (k alfa velkým motorickým neuronům axiálních svalů).

- Jádra předních rohů míšních(tělo II, alfa velké motorické neurony) opačné strany - přední kořeny - míšní nervy - nervové plexy- periferní nervy - kosterní (příčně pruhované) svaly.

3. Spinálnísvalová inervace (Forster):

- Úroveň krku (C): 1-3 - malé svaly krku; 4 - kosočtverečný sval a brániční sval; 5 - mm supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps, brachialis, supinator brevis et longis; 6 - mm.serratus anterior, subscapullaris, pectoris major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres; 7 - mm.extensor carpis radialis, ext.digitalis communis, triceps, flexor carpi radialis et ulnaris; 8 - mm.extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitalis superficialis et profundus, flexor pollicis brevis;

- hrudní úroveň (čt): 1 - mm.extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii; 6-7 - pars superior m.rectus abdominis; 8-10 - pars inferior m.rectus abdominis; 8-12 - šikmé a příčné břišní svaly;

- bederní úroveň (L): 1 - m.Illiopsoas; 2 - m.sartorius; 2-3 - m.gracillis; 3-4 - adduktory kyčle; 2-4 - m.quadroiceps; 4 - m.fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior, gluteus medius; 5 - mm.extensor digitorum, ext.hallucis, peroneus brevis et longus, quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis;

- sakrální úroveň (S): 1-2 - lýtkové svaly, flexory prstů a palce; 3 - svaly chodidla, 4-5 - svaly hráze.

4. Kortikonukleární dráha

- Přední centrální gyrus (Spodní část) (tělo I - Betzovy buňky V vrstvy mozkové kůry) - corona radiata - koleno vnitřního pouzdra - základ mozku (mozkové nohy) - přejít přímo nad odpovídajícími jádry ( neúplný- bilaterální inervace pro III, IV, V, VI, horní ½ VII, IX, X, XI hlavových nervů; úplný- jednostranná inervace pro dolní ½ VII a XII hlavových nervů - pravidlo 1,5 jádra).

- Jádra hlavových nervů(tělo II, alfa velké motorické neurony) stejné a/nebo opačné strany - hlavové nervy - kosterní (příčně pruhované) svaly.

5. Reflexoblouky hlavních reflexů:

- Šlachy a periostu(místo a způsob evokace, aferentní část, úroveň uzavření, eferentní část, efekt) :

1) Superciliary- poklep na hřeben obočí - - [ kmen] - - zavření očních víček;

2) Mandibulární(Bekhterev) - perkuse brady - - [ kmen] - - uzavření čelistí;

3) Karporadiální- ze styloidního procesu poloměru - - [ C5-C8] - - flexe v loketním kloubu a pronace předloktí;

4) Bicipitální- od šlachy bicepsu - - [ C5-C6] - - flexe v loketním kloubu;

5) Tricipitální- od šlachy tricepsu - - [ C7-C8] - - extenze v loketním kloubu;

6) Koleno- s ligamentum patellae - - - [ n.femoralis] - extenze v kolenním kloubu;

7) Achilles- ze šlachy m. gastrocnemius - - [ S1-S2] - - plantární flexe nohy.

- Tonické polohové reflexy(provádí regulaci svalového tonusu v závislosti na poloze hlavy):

1) krk,

2) Labyrint;

- Z kůže a sliznic(Stejný) :

1) Rohovka (rohovka)- z oční rohovky - - [ kmen

2) Konjunktivální- ze spojivky oka - - [ kmen] - - zavření očních víček;

3) Faryngeální (palatin)- ze zadní stěny hltanu (měkké patro) - - [ kmen] - - akt polykání;

4) Horní část břicha- čárkované podráždění kůže rovnoběžně s žeberním obloukem ve směru zvenčí dovnitř - - [ čt7-Čt8

5) Střední břicho -čárkované podráždění kůže kolmo ke střední čáře ve směru zvenčí dovnitř -- [ Čt9-Čt10] - - kontrakce břišního svalu;

6) Břišní spodní- čárkované podráždění kůže rovnoběžně s tříselným záhybem ve směru zvenčí dovnitř - - [ Čt11-Čt12] - - kontrakce břišního svalu;

7) Cremaster- čárkované podráždění kůže vnitřního povrchu stehna ve směru zdola nahoru - - [ L1-L2] - - zvednutí varlete;

8) Plantární- čárkované podráždění kůže vnějšího povrchu chodidla - - [ L5-S1] - - flexe prstů na nohou;

9) Anální (povrchní a hluboký)- čárkované podráždění kůže perianální zóny - - [ S4-S5] - - kontrakce análního svěrače

- Vegetativní:

1) Pupilární reflex- osvětlení očí - [ sítnice (těleso I a II) - n.opticus - chiasma - tractus opticus ] - [ laterální geniculate tělo (III tělo) - colliculus quadrigemina superior (IV tělo) - Jakubovičovo-Edingerovo-westfálské jádro (tělo V) ] - [ n.oculomotorius (pregangliový) - gang.ciliare (VI tělo) - n.oculomotorius (postgangliový) - svěrač zornice ]

2) Reflex k akomodaci a konvergenci- napětí vnitřních přímých svalů - [ stejně ] - mióza (přímá a přátelská reakce);

3) Cervikálně-kardiální(Chermak) - viz Autonomní nervový systém;

4) Oko-srdce(Dagnini-Ashner) - viz Autonomní nervový systém.

6. Periferní mechanismy pro udržení svalového tonusu (gama smyčka)

- Tonogenní formace mozku(červená jádra, vestibulární jádra, retikulární formace) - rubrospinální, vestibulospinální, retikulospinální trakt [inhibiční nebo excitační účinek]

- gama neuron(přední rohy míšní) [vlastní rytmická činnost] - gama vlákno ve složení předních kořenů a nervů

Svalová část intrafuzálního vlákna - řetězce jader (statické, tonické) nebo sáčky jader (dynamické)

Anulospirální zakončení - senzorický neuron(spinální ganglion)

- alfa malý motorický neuron

Extrafuzální vlákna (redukce).

7. Regulacepánevních orgánů

- Měchýř:

1) parasympatické centrum(S2-S4) - kontrakce detruzoru, relaxace vnitřního svěrače (n.splanchnicus inferior - dolní mezenteriální ganglion),

2) sympatické centrum(Th12-L2) - kontrakce vnitřního svěrače (n.splanchnicus pelvinus),

3) libovolné centrum(senzitivní - gyrus klenby, motorický - paracentrální lalok) na úrovni S2-S4 (n.pudendus) - kontrakce zevního svěrače,

4) oblouk automatického močení- proprioreceptory tažné- spinální ganglia - zadní kořeny S2-S4 - aktivuje se parasympatické centrum(kontrakce detruzoru) a sympatická tomozitida (relaxace vnitřního svěrače) - proprioreceptory ze stěn močové trubice v oblasti zevního svěrače- hluboká citlivost na gyrus klenby - paracentrální lalůček - pyramidová cesta(relaxace zevního svěrače) ,

5) porážka - centrální paralýza(akutní retence moči – periodická inkontinence (MT automatismus), nebo imperativní nutkání), paradoxní ischurie(MP je plná, kapka po kapce v důsledku přetažení svěrače), periferní paralýza(denervace svěračů - pravá inkontinence moči).

- Konečník:

1) parasympatické centrum(S2-S4) - zvýšená peristaltika, relaxace vnitřního svěrače (n.splanchnicus inferior - dolní mezenteriální ganglion),

2) sympatické centrum(Th12-L2) - inhibice peristaltiky, kontrakce vnitřního svěrače (n.splanchnicus pelvinus),

3) libovolné centrum(senzitivní - gyrus klenby, motorický - paracentrální lalok) na úrovni S2-S4 (n.pudendus) - kontrakce zevního svěrače + břišní svaly,

4) oblouk automatismu defekace- viz MP ,

5) porážka- viz MP.

- Pohlavní orgány:

1) parasympatické centrum(S2-S4) - erekce (nn.pudendi),

2) sympatické centrum(Th12-L2) - ejakulace (n.splanchnicus pelvinus),

3) oblouk automatismu ;)

4) porážka - centrální neuron- impotence (může být reflexní priapismus a mimovolní ejakulace), obvodový- přetrvávající impotence.

Reflexně-motorická sféra: výzkumné metody

1. Pravidla pro studium reflexně-motorické sféry:

Školní známka subjektivní pocity pacienta (slabost, nemotornost v končetinách atd.),

V objektivní studie se hodnotí absolutní[svalová síla, velikost reflexů, závažnost svalového tonusu] a relativní výkon[symetrická síla, tonus, reflexy (anizoreflexie)].

2. Objem aktivních a pasivních pohybů v hlavních kloubech

3. Studium svalové síly

- Dobrovolný, aktivní svalový odpor(podle objemu aktivních pohybů, dynamometru a úrovně odolnosti vůči vnější síle na šestibodové stupnici): 5 - úplné zachování funkce motoru, 4 - mírný pokles svalové síly, poddajnosti, 3 - aktivní pohyby v plném rozsahu za přítomnosti gravitace, váha končetiny nebo jejího segmentu překonává, ale existuje výrazná poddajnost, 2 - aktivní pohyby v plném rozsahu s eliminací gravitace, 1 - bezpečnost pohybu, 0 - naprostý nedostatek pohybu. Ochrnutí- nedostatek pohybu (0 bodů), paréza- pokles svalové síly (4 - lehké, 3 - střední, 1-2 - hluboké).

- svalové skupiny(testovací skupiny podle systému ISCSCI s kor.) :

1) skupina proximálních paží:

1) zvedněte ruku do vodorovné polohy

2) zvednutí paže nad horizontálu;

2) svalová skupina ramen:

1) flexe v loketním kloubu

2) prodloužení v loketním kloubu ;

3) svalová skupina ruky:

1) ohýbání kartáče

2) prodloužení štětce ,

3) flexe distální falangy III prsty ,

4) únos V prst ;

4) skupina proximálních nohou:

1) kyčelní flexe ,

2) prodloužení kyčle,

3) únos kyčle;

5) skupinasvalyholeně:

1) flexe nohou,

2) rozšíření holeně ;

6) skupinasvalychodidla:

1) zpět ohýbání chodidla ,

2) prodloužení velký prst ,

3) plantární ohýbání chodidla ,

- Shodaúroveň poranění míchy a ztráty pohybu:

1) ztluštění děložního čípku

1) C5 - flexe v lokti

2) C6 - prodloužení ruky,

3) C7 - extenze v loketním kloubu;

4) C8 - flexe distální falangy prstu III

5) Th1 - abdukce prvního prstu

2) bederní ztluštění

1) L2 - flexe kyčle

2) L3 - prodloužení nohy

3) L4 - dorzální flexe nohy

4) L5 - prodloužení palce

5) S1 - plantární flexe nohy

- Testy na skrytou parézu:

1) test horní tyče(rovné paže před vámi, mírně nad horizontálou – slabá ruka „klesá“, tedy klesá pod horizontálu),

2) Mingazziniho test(podobné, ale ruce v supinační poloze - slabá ruka se "potopí")

3) Pančenkův test(ruce nad hlavou, dlaně k sobě - slabá ruka „klesá“),

4) test spodní tyče(na břiše ohněte nohy v kolenních kloubech o 45 stupňů - slabá noha „klesne“),

5) Davidenkovův příznak(příznak kroužku, zamezit „rozbití“ kroužku mezi indexem a Palce ruce - slabost svalů vede k malému odporu k „rozbití“ prstenu),

6) Venderovičův symptom(držení malíčku při pokusu o jeho odebrání ze čtvrtého prstu ruky – svalová slabost vede ke snadnému abdukci malíčku).

4. Studium reflexů

- šlachové reflexy: karporadiální, bicipitální, tricipitální, kolenní, achilovka.

- Odrazy z povrchu kůže a sliznic: rohovkový, faryngální, horní, střední, dolní břišní, plantární.

5. Vyšetření svalového tonu - mimovolní odpor svalů se posuzuje při pasivních pohybech v kloubech s maximální dobrovolnou relaxací:

Flexe-extenze v loketním kloubu (tonus čichadla a extenzorů předloktí);

Pronace-supinace předloktí (tonus pronátorů a supinátorů předloktí);

Flexe-extenze v kolenním kloubu (tonus kvadricepsu a bicepsu stehna, hýžďových svalů atd.).

6. Změna chůze (soubor vlastností držení těla a pohybů při chůzi).

- steppage(francouzský „steppage“ - klus, peroneální chůze, kohoutí chůze, čáp) - vysoké zvednutí nohy s vyhozením dopředu a prudké snížení - s periferní parézou skupiny peroneálních svalů.

- kachní chůze- překládka těla ze strany na stranu - s parézou hlubokých svalů pánevní pánve a flexorů kyčle.

- Hemiplegická chůze(sekání, sečení, obcházení) - nadměrné unesení paretické nohy do strany, v důsledku čehož při každém kroku opisuje půlkruh; současně je paretická paže ohnutá v lokti a přivedena k tělu – pozice Wernicke-Mann – s hemiplegií.

Reflexně-motorická sféra: příznaky léze

1. Příznaky prolapsu

- periferní paralýza rozvíjí se při poškození periferního motorického neuronu v jakékoli oblasti, příznaky jsou způsobeny oslabením úrovně segmentální reflexní aktivity:

1) snížená svalová síla,

2) svalová areflexie(hyporeflexie) - snížení nebo úplná absence hlubokých a povrchových reflexů.

3) svalová atonie- snížený svalový tonus,

4) Svalová atrofie- snížit svalová hmota,

+ fibrilární nebo fascikulární záškuby(příznak podráždění) - spontánní kontrakce svalových vláken (fibrilární) nebo skupin svalových vláken (fascikulární) - specifický znak poškození tělo periferní neuron.

- Centrální obrna (jednostranná léze pyramidového traktu) se vyvíjí, když je centrální motorický neuron poškozen v jakékoli oblasti, příznaky jsou způsobeny zvýšením úrovně segmentální reflexní aktivity:

1) snížená svalová síla,

2) hyperreflexie šlachových reflexů s rozšířením reflexogenních zón.

3) snížení nebo absence povrchových (abdominálních, cremasterických a plantárních) reflexů

4) klony chodidla, ruce a čéšky – rytmické svalové kontrakce v reakci na natažení šlach.

5) patologické reflexy:

- Reflexy flexe chodidla- reflexní ohýbání prstů u nohou:

- Rossolimo- krátký trhavý úder na konečky 2-5 prstů na nohou,

- Žukovského- krátký trhavý úder kladivem doprostřed pacientova chodidla,

- Hoffmane- podráždění nehtové falangy II nebo III prstů na nohou,

- Ankylozující spondylitida- krátký trhavý úder kladivem na zadní stranu chodidla v oblasti 4-5 metatarzálních kostí,

- Ankylozující podpatek- krátký trhavý úder kladivem na patu.

- Reflexy extenzorů nohy- vzhled prodloužení palce nohy a vějířovité divergence 2-5 prstů:

- Babinský- držení rukojeti kladívka podél vnější hrany chodidla,

- Oppenheim- vedení podél předního okraje tibie,

- Gordone- stlačení lýtkových svalů,

- Sheffere- komprese Achillovy šlachy,

- Chaddock- pruhové podráždění kolem vnějšího kotníku,

- Karpální analogy flekčních reflexů- reflexní ohnutí prstů (palce):

- Rossolimo- trhavý úder na konečky 2-5 prstů v pronační poloze,

- Hoffmane- podráždění nehtové falangy II nebo III prstů ruky (1), IV nebo V prstů ruky (2),

- Žukovského- krátký trhavý úder kladivem doprostřed pacientovy dlaně,

- Ankylozující spondylitida- krátký trhavý úder kladivem do hřbetu ruky,

- Galanta- krátký trhavý úder kladivem na tenar,

- Jacobson-Lask- krátký trhavý úder kladivem na styloidní proces.

6) ochranné reflexy: Ankylozující spondylitida-Marie-Foy- při prudkém bolestivém ohnutí prstů na noze dochází k "trojité flexi" nohy (v kyčelním, kolenním a hlezenním kloubu).

7) svalová hypertenze - zvýšený svalový tonus spastického typu (určuje se příznak „jackknife“ – při pasivní extenzi ohnuté končetiny je pociťován odpor pouze na začátku pohybu), rozvoj kontraktur, Wernicke-Mann póza(flexe paží, extenze nohou)

8) patologická synkineze- mimovolně vznikající přátelské pohyby doprovázející popravu aktivní akce (fyziologický- mávání rukama při chůzi patologický- vznikají u ochrnuté končetiny v důsledku ztráty inhibičních vlivů kůry na intraspinální automatismy:

- globální- změna tonusu poraněných končetin v reakci na dlouhodobé svalové napětí zdravé strany (kýchání, smích, kašlání) - zkrácení v ruce (flexe prstů a předloktí, abdukce ramene), prodloužení v noze (addukce kyčle, extenze bérce, flexe chodidla),

- koordinace- mimovolní kontrakce paretických svalů s dobrovolnou kontrakcí svalů s nimi funkčně spojených (Strumpelův tibiální fenomén - dorzální flexe je nemožná, ale objevuje se při flexi kolenního kloubu; Raymistův příznak - nevede nohu do stehna, ale když addukcí zdravé nohy dochází k pohybu v paretické; Babinského fenomén - vstávání bez pomoci rukou - zdravá a paretická noha se zvedá),

- imitace- mimovolní pohyby paretické končetiny, napodobující volní pohyby zdravého.

- Centrální paralýza (oboustranná léze pyramidového traktu):

+ porušení funkce pánevních orgánů podle centrálního typu- akutní retence moči s poškozením pyramidového traktu, následovaná periodickou inkontinencí moči (reflexní vyprazdňování Měchýř s přetažením), doprovázené nutkáním na močení.

- Centrální paralýza (jednostranná léze kortikonukleární dráhy): podle pravidla 1,5 jádra má jednostrannou kortikální inervaci pouze dolní ½ jádra obličejový nerv a jádro hypoglossálního nervu:

1) hladkost nosoústní rýhy a pokles koutku úst na straně opačné k ohnisku,

2) jazyková odchylka v opačném směru k ohnisku (odchylka je vždy ve směru ochablých svalů).

- Centrální paralýza (oboustranná léze kortikonukleární dráhy):

1) snížená svalová síla svaly hltanu, hrtanu, jazyka (dysfagie, dysfonie, dysartrie);

2) posílení bradového reflexu;

3) patologické reflexy = reflexy orálního automatismu:

- sání(Oppenheim) - sací pohyby s podrážděním rtů tahem,

- Proboscis- úder kladivem horní ret způsobí natažení rtů dopředu nebo kontrakci kruhového svalu úst,

- Nasolabiální(Astvatsaturova) - úder kladivem do zadní části nosu způsobí natažení rtů dopředu nebo stažení kruhového svalu úst,

- Na dálku-ústní(Karchikyan) - přiložením kladiva ke rtům se rty natáhnou dopředu,

- Palmar-brada(Marinescu-Radovici) - čárkované podráždění tenarové kůže způsobuje kontrakci bradového svalu ze stejnojmenné strany.

2. Příznaky podráždění

- Jacksonova epilepsie - paroxysmální klonické křeče jednotlivých svalových skupin, s možným rozšířením a sekundární generalizací (nejčastěji z palce (maximální zóna zastoupení v precentrálním gyru) - ostatní prsty - ruka - horní končetina - obličej - celé tělo = Jacksonův pochod)

- Kozhevnikovskaya epilepsie (epilepsiečástečnýkontinuální)- přetrvávající křeče (myoklonus v kombinaci s torzní dystonií, choreoatetózou) s periodickou generalizací (chronická klíšťová encefalitida)

Reflexně-motorická sféra: úrovně poškození

1. Úrovně lézí u centrální paralýzy:

- Prefrontální kůra - pole 6(monoparéza v kontralaterální paži nebo noze, normální tón s rychlým nárůstem),

- Precentrální gyrus - pole 4(monopéza v kontralaterální paži nebo noze, nízký tonus s prodlouženým zotavením, Jacksonův pochod – příznak podráždění),

- Vnitřní kapsle(kontralaterální hemiparéza s lézemi kortikonukleárního traktu, výraznější v paži, výrazné zvýšení svalového tonu),

- mozkový kmen(kontralaterální hemiparéza v kombinaci s lézemi jader mozkového kmene - střídavé syndromy)

- Křížové pyramidy(kompletní léze - tetraplegie, léze zevních částí - střídavá hemiplegie [kontralaterální paréza na noze, ipsilaterální paréza na paži]),

- Laterální a přední funiculus míchy(ipilační paralýza pod úrovní poškození).

2. Úrovně poškození při periferní paralýze:

- přední roh(svalová paréza v oblasti segmentu + fascikulace).

- Vykořenit(svalová paréza v zóně inervace kořene),

- polyneuritický(svalová paréza na distálních končetinách),

- Mononeuritické(svalová paréza v zóně nervové inervace, plexus).

Diferenciální diagnostika motorických syndromů

1. Centrální nebo smíšená hemiparéza- svalová paralýza, vyvinutá na paži a noze na jedné straně.

- náhlý nástup nebo rychle progredující:

1) Akutní porušení cerebrální oběh (mrtvice)

2) Traumatické poranění mozku a trauma krční páteř

3) Nádor na mozku (s průběhem pseudo-mrtvice)

4) Encefalitida

5) Postiktální stav (po epileptický záchvat, Toddova obrna)

6) Roztroušená skleróza

7) Migréna s aurou (hemiplegická migréna)

8) absces mozku;

- pomalu progresivní

1) Akutní cévní mozková příhoda (aterotrombotická mrtvice)

2) nádor na mozku

3) Subakutní a chronický subdurální hematom

4) absces mozku;

5) Encefalitida

6) Roztroušená skleróza

- potřebné vyšetřovací metody:

1) klinické minimum (OAK, OAM, EKG)

2) neurozobrazování (MRI, CT)

3) elektroencefalografie

4) hemostasiogram / koagulogram

2. Dolní spastická paraparéza- paralýza svalů dolních končetin symetrická nebo téměř symetrická:

- komprese míchy (spojená se smyslovými poruchami)

1) Nádory míchy a kranio-vertebrálního spojení

2) Onemocnění páteře (spondylitida, výhřez ploténky)

3) Epidurální absces

4) Arnold-Chiari malformace (Arnold-Chiari)

5) Syringomyelie

- dědičné choroby

1) Strümpelova familiární spastická paraplegie

2) Spino-cerebelární degenerace

- infekční choroby

1) Spirochetózy (neurosyfilis, neuroborelióza)

2) vakuolární myelopatie (AIDS)

3) Akutní transverzální myelitida (včetně postvakcinační)

4) Tropická spastická paraparéza

- autoimunitní onemocnění

1) Roztroušená skleróza

2) Systémový lupus erythematodes

3) Devikova optomyelitida

- cévní onemocnění

1) Lakunární stavy (okluze přední míšní tepny)

2) epidurální hematom

3) Cervikální myelopatie

- jiné nemoci

1) Lanová myelóza

2) Onemocnění motorických neuronů

3) Radiační myelopatie

Reflexně-motorická sféra: rysy malých dětí

1. Objem aktivních a pasivních pohybů:

Objem aktivních pohybů - vizuálním posouzením: symetrie a úplnost amplitudy pohybů

Rozsah pasivních pohybů - flexe a extenze končetin

2. Svalová síla- posuzuje se pozorováním spontánní aktivity a kontrolou nepodmíněných reflexů.

3. Studium reflexů:

- Reflexy "dospělých"- objeví se a přetrvají v budoucnu:

1) od narození - kolenní, bicipitální, anální

2) od 6 měsíců - tricipitální a břišní (od okamžiku posazení)

- Reflexy "dětství"- jsou přítomny při narození a obvykle mizí do určitého věku:

1) orální skupina reflexů= reflexy orálního automatismu:

- sání- s podrážděním rtů při mrtvici - sacími pohyby (až 12 měsíců),

- Proboscis- dotýkat se rtů - tahat rty dopředu (až 3 měsíce),

- Vyhledávač(Kussmaul) - při hlazení koutku úst - otočení hlavy tímto směrem a mírné otevření úst (do 1,5 měsíce)

- Palmar-orální(Babkina) - tlak na obě dlaně - otevření úst a mírné přiložení hlavy k hrudníku (do 2-3 měsíců)

2) spinální skupina reflexů:

- na zádech:

- uchopení(Robinson) - tlak na dlaně - uchopení prstů (symetrie je důležitá) (do 2-3 měsíců)

- balení(Moro) - rozpažení s prudkým poklesem (nebo nárazem do stolu) - 1. fáze: rozpažení - 2. fáze: uchopení vlastního těla (do 3-4 měsíců)

- plantární- tlak na chodidlo - prudká plantární flexe prstů (až 3 měsíce)

- Babinský- podráždění vnější hrany chodidla - vějířovité prodloužení prstů (až 24 měsíců)

- cervikální tonický symetrický reflex (SNTR)- flexe hlavy - flexe v pažích a extenze v nohách (do 1,5-2,5 měsíce)

- cervikální tonický asymetrický reflex (ASTR, Magnus-Klein)- otočení hlavy - napřímení paže a nohy na straně otočení, ohnutí - na opačnou stranu - "pozice šermíře" (vizuálně zmizí do 2 měsíců, ale při zkoušení tónu jsou cítit jeho stopy do 6 měsíců).

- na břiše:

- ochranný- při poloze na břiše - otáčení hlavy na stranu (do 1,5-2 měsíce), pak je nahrazeno libovolným držením hlavy s temeno hlavy nahoru),

- labyrintové tonikum(LTR) - při poloze na břiše - flexe paží a nohou, poté po 20-30 s plavecké pohyby (do 1-1,5 měsíce),

- plazení(Bauer) - důraz na chodidla v dlani výzkumníka - prodloužení nohou ("plazení") (až 3 měsíce),

- Galanta- čárkovaná stimulace paraverebrálně - flexe ve směru podráždění, flexe paže a nohy na stejné straně (do 3 měsíců),

- Perez- čárkované podráždění podél trnových výběžků od kostrče ke krku - prodloužení páteře, zvednutí hlavy a pánve, pohyby končetin (do 3 měsíců),

- svisle:

- podporuje- chodidla na stole - 1. fáze: stažení s flexí, 2. fáze: opírání se o stůl - uvolňuje nohy, trup a mírně odvrací hlavu, výzkumník má pocit "vzpřimovací pružiny" (do 3 měsíců, ale mizí pouze „pružinový“ fenomén a skutečná opora na noze nezmizí a později se stává základem pro formování samostatné chůze).

- automatická chůze- při náklonu do stran - 3 fáze: flexe / extenze nohou ("chůze") (do 2 měsíců).

3) řetězově symetrické odrazy- kroky k vertikalizaci:

- napřímení od trupu k hlavě- nohy na podložce - narovnání hlavy (od 1 měsíce - do 1 roku),

- cervikální usměrňovač- otočení hlavy - otočení těla stejným směrem (umožňuje převrátit se ze zad na stranu, od 2-3 měsíců - do 1 roku)

- narovnání trupu- totéž, ale s rotací mezi rameny a pánví (umožňuje převrátit se ze zad na stranu, od 5-6 měsíců - do 1 roku)

- Horní Landau- v poloze na břiše - důraz na paže a zvednutí horní poloviny těla (od 3-4 měsíců - do 6-7 měsíců)

- Landau níž- totéž + prodloužení v zadní části formou výztuže bederní lordóza(od 5-6 měsíců - až do 8-9 měsíců)

4. Svalový tonus:

- zvláštnosti: u dětí prvního roku života je zvýšený tonus flexorů („embryonální držení těla“), je důležité během studie správnou techniku vyšetření (příjemná okolní teplota, bezbolestný kontakt).

- Možnosti patologických změn tónu u dětí:

1) opistotonus- na boku, hlava je odhozena dozadu, končetiny jsou narovnané a napjaté,

2) „žabí“ pozice(svalová hypotenze) – končetiny ve stavu extenze a abdukce, "tulení tlapky"- závěsné kartáče, "paty"- prsty jsou přivedeny k přední ploše bérce.

3) póza "šermíře"(centrální hemiparéza) - na straně léze - paže je natažená, v rameni rotována dovnitř, v předloktí pronována, v dlani ohnutá; naproti - paže a noha ve flexi.

- Tento dvouneuronová dráha (2 neurony centrální a periferní) , spojující mozkovou kůru s kosterními (příčně pruhovanými) svaly (kortikálně-svalová dráha). Pyramidová dráha je pyramidový systém, systém, který zajišťuje libovolné pohyby.

Centrální neuron

Centrální neuron se nachází ve vrstvě Y (vrstva velkých Betzových pyramidálních buněk) předního centrálního gyru, v zadních úsecích horního a středního frontálního gyru a v paracentrálním laloku. Existuje jasná somatická distribuce těchto buněk. Buňky umístěné v horní části precentrálního gyru a v paracentrálním laloku inervují dolní končetinu a trup, umístěný v její střední části – horní končetině. V dolní části tohoto gyru jsou neurony, které vysílají impulsy do obličeje, jazyka, hltanu, hrtanu, žvýkacích svalů.

Axony těchto buněk jsou ve formě dvou vodičů:

1) kortikospinální dráha (jinak se nazývá pyramidální trakt) - z horních dvou třetin předního centrálního gyru

2) kortiko-bulbární trakt - ze spodní části předního centrálního gyru) jděte z kůry hluboko do hemisfér, projděte vnitřním pouzdrem (kortiko-bulbární dráha - v oblasti kolene a kortikospinální dráha přes přední dvě třetiny zadní stehno vnitřního pouzdra).

Poté procházejí nohy mozku, most, prodloužená míchy a na hranici prodloužené míchy a míchy dochází k neúplné dekusaci kortikospinálního traktu. Velká, zkřížená část dráhy přechází do laterálního sloupce míchy a nazývá se hlavní nebo postranní pyramidový svazek. Menší nezkřížená část přechází do předního sloupce míšního a nazývá se přímý nezkřížený svazek.

Vlákna kortiko-bulbárního traktu končí na motorová jádra hlavové nervy (Y, YII, IX, X, XI, XII ), a vlákna kortikospinálního traktu - in přední rohy míchy . Navíc jsou vlákna kortikobulbárního traktu postupně křížena, když se přibližují k odpovídajícím jádrům hlavových nervů („supranukleární“ kříž). Pro okohybné, žvýkací svaly, svaly hltanu, hrtanu, krku, trupu a hráze dochází k oboustranné kortikální inervaci, tj. k části motorických jader hlavových nervů a k některým úrovním předních rohů hlavových nervů. míchy se vlákna centrálních motorických neuronů přibližují nejen z opačné strany, ale i s jeho vlastní, čímž je zajištěno přiblížení impulsů z kůry nejen opačné, ale i vlastní hemisféry. Jednostrannou (pouze z opačné hemisféry) inervaci mají končetiny, jazyk, dolní obličejové svaly. Axony motorických neuronů míchy jsou vyslány do odpovídajících svalů jako součást předních kořenů, pak míšních nervů, plexů a nakonec kmenů periferních nervů.

periferní neuron

periferní neuron začíná v místech, kde končila první: vlákna dráhy dýka-bulbární končila na jádrech hlavových nervů, tedy jdou jako součást hlavových nervů, a kortikospinální dráha končila v předních rozích hlavových nervů. míchu, což znamená, že jde jako součást předních kořenů míšních nervů, pak periferních nervů a dosahuje synapse.

Centrální a periferní paralýza se vyvíjí s homonymní lézí neuronu.

textová_pole

arrow_upward

K dobrovolným svalovým pohybům dochází v důsledku impulsů putujících podél dlouhých nervových vláken z mozkové kůry do buněk předních míšních rohů. Tato vlákna tvoří motorickou (kortikálně-spinální) neboli pyramidální dráhu. Jsou to axony neuronů lokalizované v precentrálním gyru, v cytoarchitektonické oblasti 4. Tato oblast je úzká oblast, která se táhne podél centrální štěrbiny od laterální (neboli Sylviovy) rýhy k přední části paracentrálního laloku na mediální ploše hemisféra, rovnoběžná se senzorickou oblastí kůry postcentrálního gyru.

Neurony, které inervují hltan a hrtan, se nacházejí ve spodní části precentrálního gyru. Další ve vzestupném pořadí jsou neurony, které inervují obličej, paži, trup a nohu. Všechny části lidského těla se tak promítají do precentrálního gyru jakoby obráceně. Motorické neurony se nacházejí nejen v poli 4, nacházejí se také v sousedních korových polích. Naprostou většinu z nich přitom zabírá 5. korová vrstva 4. pole. Jsou „odpovědní“ za přesné, cílené jednotlivé pohyby. Mezi tyto neurony patří také Betzovy obří pyramidální buňky, které mají axony se silnou myelinovou pochvou. Tato rychle vodivá vlákna tvoří pouze 3,4-4 % všech vláken pyramidálního traktu. Většina vláken pyramidálního traktu pochází z malých pyramidálních nebo vřetenovitých (vřetenovitých) buněk v motorických polích 4 a 6. Buňky pole 4 dávají asi 40 % vláken pyramidálního traktu, zbytek pochází z buněk jiných polí senzomotorické zóny.

Motorické neurony pole 4 řídí jemné dobrovolné pohyby kosterní sval opačnou polovinu těla, protože většina pyramidálních vláken přechází na opačnou stranu ve spodní části prodloužené míchy.

Impulzy pyramidálních buněk motorického kortexu sledují dvě cesty. Jedna - kortikálně-nukleární dráha - končí v jádrech hlavových nervů, druhá, výkonnější, kortikálně-spinální - se přepíná v předním rohu míšním na interkalární neurony, které zase končí ve velkých motorických neuronech. předních rohů. Tyto buňky přenášejí impulsy předními kořeny a periferními nervy na motorické koncové ploténky kosterních svalů.

Když vlákna pyramidálního traktu opouštějí motorickou oblast kůry, procházejí skrz corona radiata bílé hmoty mozku a sbíhají se směrem k zadní noze vnitřní kapsle. V somatotopickém pořadí procházejí vnitřním pouzdrem (jeho koleno a přední dvě třetiny zadního stehna) a jdou do střední části nohou mozku, sestupují každou polovinou základny mostu a jsou obklopeny četnými nervovými buňkami jader můstku a vlákny různých systémů. Na úrovni pontomedulárního skloubení se pyramidální dráha stává viditelnou zvenčí, její vlákna tvoří podlouhlé pyramidy na obou stranách střední linie prodloužené míchy (odtud její název). Ve spodní části prodloužené míchy přechází 80-85 % vláken každé pyramidální dráhy na opačnou stranu u pyramidální dekusace a tvoří laterální pyramidovou dráhu. Zbývající vlákna pokračují v sestupu nezkříženě v předních provazcích jako přední pyramidální trakt. Tato vlákna se kříží na úrovni segmentů přes přední komisuru míchy. V krční a hrudní části míchy se některá vlákna spojují s buňkami předního rohu jejich strany, takže svaly krku a trupu dostávají kortikální inervaci z obou stran.

Zkřížená vlákna sestupují jako součást laterálního pyramidálního traktu v postranních provazcích. Asi 90 % vláken tvoří synapse s interneurony, které se zase spojují s velkými alfa a gama neurony předního rohu míšního.

Vlákna, která tvoří kortikálně-nukleární dráhu, jsou posílána do motorických jader (V, VII, IX, X, XI, XII) hlavových nervů a zajišťují dobrovolnou inervaci obličejových a ústních svalů.

Pozoruhodný je další svazek vláken, začínající v „očním“ poli 8, a ne v precentrálním gyru. Impulzy procházející tímto svazkem poskytují přátelské pohyby očních bulv v opačném směru. Vlákna tohoto svazku na úrovni zářivé koruny se připojují k pyramidální dráze. Poté procházejí více ventrálně v zadním crus vnitřního pouzdra, otáčejí se kaudálně a jdou do jader III, IV, VI hlavových nervů.

Periferní motorický neuron

textová_pole

arrow_upward

Vlákna pyramidálního traktu a různých extrapyramidových drah (retikulární, tegmentální, vestibulo, červený nukleární spinální atd.) a aferentní vlákna vstupující do míchy zadními kořeny končí na tělech nebo dendritech velkých a malých alfa a gama buněk ( přímo nebo prostřednictvím interkalárních, asociativních nebo komisurálních neuronů vnitřního neuronového aparátu míchy) Na rozdíl od pseudounipolárních neuronů míšních uzlin jsou neurony předních rohů multipolární. Jejich dendrity mají více synaptických spojení s různými aferentními a eferentními systémy. Některé z nich usnadňují, jiné brzdí ve svém působení. V předních rozích tvoří motorické neurony skupiny organizované do sloupců a nerozdělené na segmenty. V těchto sloupcích existuje určité somatotopické pořadí. V cervikální části laterální motorické neurony předního rohu inervují ruku a paži a motorické neurony mediálních sloupců inervují svaly krku a hrudníku. V bederní oblasti jsou neurony inervující chodidlo a nohu také umístěny laterálně v předním rohu, zatímco neurony inervující trup jsou mediální. Axony buněk předního rohu opouštějí míchu ventrálně jako radikulární vlákna, která se shromažďují v segmentech a vytvářejí přední kořeny. Každý přední kořen se připojuje k zadnímu kořenu distálně k míšním uzlům a společně tvoří míšní nerv. Každý segment míchy má tedy svůj vlastní pár míšních nervů.

Složení nervů zahrnuje také eferentní a aferentní vlákna vycházející z laterálních rohů šedé hmoty míšní.

Dobře myelinizované, rychle vodivé axony velkých alfa buněk probíhají přímo k příčně pruhovanému svalu.

Kromě velkých a malých alfa motorických neuronů obsahují přední rohy četné gama motorické neurony. Mezi interkalárními neurony předních rohů je třeba poznamenat Renshawovy buňky, které inhibují činnost velkých motorických neuronů. Velké alfa buňky s tlustým a rychle vodivým axonem provádějí rychlé svalové kontrakce. Malé alfa buňky s tenčím axonem plní tonizující funkci. Gama buňky s tenkým a pomalu vodivým axonem inervují proprioreceptory svalového vřeténka. Velké alfa buňky jsou spojeny s obrovskými buňkami v mozkové kůře. Malé alfa buňky mají spojení s extrapyramidovým systémem. Prostřednictvím gama buněk je regulován stav svalových proprioceptorů. Mezi různými svalovými receptory jsou nejdůležitější nervosvalová vřeténka.

Aferentní vlákna, nazývaná prstencová nebo primární zakončení, mají poměrně silný myelinový povlak a jsou to rychle vodivá vlákna.

Mnoho svalových vřetének má nejen primární, ale i sekundární zakončení. Tato zakončení také reagují na natahovací podněty. Jejich akční potenciál se šíří centrálním směrem podél tenkých vláken komunikujících s interkalárními neurony zodpovědnými za vzájemné působení příslušných antagonistických svalů. Pouze malý počet proprioceptivních impulsů se dostane do mozkové kůry, většina je přenášena zpětnovazebními smyčkami a nedosahuje kortikální úrovně. Jsou to prvky reflexů, které slouží jako základ pro dobrovolné a jiné pohyby, stejně jako statické reflexy, které působí proti gravitaci.

Extrafuzální vlákna v uvolněném stavu mají konstantní délku. Při natažení svalu se natáhne vřeteno. Prstencová spirální zakončení reagují na protažení generováním akčního potenciálu, který se přenáší do velkého motorického neuronu po rychle vodivých aferentních vláknech a poté opět po rychle vodivých tlustých eferentních vláknech - extrafusálních svalech. Sval se stáhne, obnoví se jeho původní délka. Jakékoli protažení svalu aktivuje tento mechanismus. Poklep podél šlachy svalu způsobuje protažení tohoto svalu. Vřetena reagují okamžitě. Když impuls dosáhne motorických neuronů předního rohu míšního, reagují vyvoláním krátké kontrakce. Tento monosynaptický přenos je základem všech proprioceptivních reflexů. Reflexní oblouk nepokrývá více než 1–2 segmenty míchy, což má velký význam pro určení lokalizace léze.

Gama neurony jsou pod vlivem vláken sestupujících z motorických neuronů CNS jako součást takových drah, jako je pyramidální, retikulární-spinální, vestibulospinální. Eferentní vlivy gama vláken umožňují jemně regulovat volní pohyby a poskytují schopnost regulovat sílu reakce receptorů na protažení. Toto se nazývá systém gama-neuron-vřeteno.

Metodologie výzkumu. Provádí se kontrola, palpace a měření svalového objemu, zjišťuje se objem aktivních a pasivních pohybů, svalová síla, svalový tonus, rytmus aktivních pohybů a reflexů. Elektrofyziologické metody slouží k identifikaci povahy a lokalizace poruch hybnosti, ale i klinicky nevýznamných příznaků.

Studium motorických funkcí začíná vyšetřením svalů. Je třeba věnovat pozornost přítomnosti atrofie nebo hypertrofie. Měřením objemu svalů končetiny s centimetrem je možné identifikovat závažnost trofických poruch. Při vyšetření některých pacientů jsou zaznamenány fibrilární a fascikulární záškuby. Pomocí palpace můžete určit konfiguraci svalů, jejich napětí.

Aktivní pohyby jsou kontrolovány postupně ve všech kloubech a prováděny subjektem. Mohou chybět nebo mohou mít omezený rozsah a oslabenou sílu. Úplná absence aktivních pohybů se nazývá paralýza, omezení pohybů nebo oslabení jejich síly se nazývá paréza. Ochrnutí nebo paréza jedné končetiny se nazývá monoplegie nebo monoparéza. Ochrnutí nebo paréza obou paží se nazývá horní paraplegie nebo paraparéza, ochrnutí nebo paraparéza nohou se nazývá dolní paraplegie nebo paraparéza. Ochrnutí nebo paréza dvou končetin stejného jména se nazývá hemiplegie nebo hemiparéza, ochrnutí tří končetin - triplegie, ochrnutí čtyř končetin - kvadruplegie nebo tetraplegie.

Pasivní pohyby jsou určeny s úplnou relaxací svalů subjektu, což umožňuje vyloučit místní proces (například změny v kloubech), který omezuje aktivní pohyby. Spolu s tím je definice pasivních pohybů hlavní metodou pro studium svalového tonusu.

Zkoumejte objem pasivních pohybů v kloubech horní končetiny: rameno, loket, zápěstí (flexe a extenze, pronace a supinace), pohyby prstů (flexe, extenze, abdukce, addukce, opozice prvního prstu vůči malíčku) , pasivní pohyby v kloubech dolních končetin: kyčle, koleno, kotník (flexe a extenze, rotace ven a dovnitř), flexe a extenze prstů.

Svalová síla je stanovena důsledně u všech skupin s aktivním odporem pacienta. Například při zkoumání síly svalů ramenního pletence je pacient požádán, aby zvedl paži do vodorovné úrovně, čímž se brání pokusu vyšetřujícího snížit paži; pak nabídnou, že zvednou obě ruce nad vodorovnou čáru a drží je, čímž kladou odpor. K určení síly ramenních svalů je pacient požádán, aby ohnul paži v loketním kloubu a vyšetřující se ji snaží narovnat; zkoumá se také síla abduktorů a adduktorů ramene. Ke studiu síly svalů předloktí je pacientovi přidělen úkol provést pronaci a poté supinaci, flexi a prodloužení ruky s odporem během pohybu. K určení síly svalů prstů je pacientovi nabídnuto, aby vytvořil „prsten“ prvního prstu a každého z ostatních a zkoušející se jej pokusil zlomit. Kontrolují sílu, když je prst ve tvaru písmene V unesen z IV a ostatní prsty jsou spojeny, když jsou ruce sevřeny v pěst. Síla svalů pánevního pletence a stehna se zkoumá, když je požádáno o zvednutí, snížení, addukci a abdukci stehna při současném kladení odporu. Vyšetřuje se síla stehenních svalů a pacient se vyzve, aby pokrčil a narovnal nohu v kolenním kloubu. Síla lýtkových svalů se kontroluje následovně: pacient je požádán, aby ohnul chodidlo a vyšetřující ho nechá natažený; poté je dán úkol uvolnit nohu pokrčenou v hlezenním kloubu a překonat odpor vyšetřujícího. Vyšetřuje se také síla svalů prstů u nohou, když se vyšetřující pokouší ohnout a uvolnit prsty a samostatně ohnout a uvolnit ukazováček.

K odhalení paréz končetin se provádí Barre test: paretická paže natažená dopředu nebo zvednutá postupně klesá, noha zvednutá nad lůžkem také postupně klesá, zatímco zdravá je držena v dané poloze. Při mírné paréze se člověk musí uchýlit k testu rytmu aktivních pohybů; ruce v předklonu a supinaci, ruce sevřít v pěst a uvolnit, pohybovat nohama jako na kole; nedostatečná síla končetiny se projevuje tím, že se spíše unaví, pohyby jsou prováděny ne tak rychle a méně obratně než u zdravé končetiny. Síla rukou se měří dynamometrem.

Svalový tonus je reflexní svalové napětí, které poskytuje přípravu na pohyb, udržení rovnováhy a držení těla a schopnost svalu odolávat protažení. Svalový tonus má dvě složky: vlastní tonus svalu, který závisí na charakteristice metabolických procesů v něm probíhajících, a nervosvalový tonus (reflexní), reflexní tonus vzniká nejčastěji natažením svalu, tzn. podráždění proprioreceptorů, určené povahou nervových vzruchů, které do tohoto svalu zasahují. Právě tento tón je základem různých tonických reakcí, včetně antigravitačních, prováděných za podmínek zachování spojení svalů s centrálním nervovým systémem.

Základem tonických reakcí je napínací reflex, k jehož uzavření dochází v míše.

Svalový tonus ovlivňuje spinální (segmentální) reflexní aparát, aferentní inervace, retikulární formace, dále krční tonikum včetně vestibulárních center, mozeček, systém červených jader, bazální jádra atd.

Stav svalového tonusu se hodnotí při vyšetření a palpaci svalů: při poklesu svalového tonu je sval ochablý, měkký, pastovitý. se zvýšeným tónem má hustší texturu. Určujícím faktorem je však studium svalového tonu prostřednictvím pasivních pohybů (flexory a extenzory, adduktory a abduktory, pronátory a supinátory). Hypotenze je pokles svalového tonu, atonie je jeho nepřítomnost. Snížení svalového tonusu lze zjistit při vyšetření Orshanskyho symptomu: při zvednutí (u pacienta ležícího na zádech) nohy natažené v kolenním kloubu se odhalí její nadměrné natažení v tomto kloubu. Hypotenze a svalová atonie vznikají při periferní obrně nebo paréze (porušení eferentního úseku reflexního oblouku s poškozením nervu, kořene, buněk předního rohu míšního), poškození mozečku, mozkového kmene, striata a posterior míšní provazce. Svalová hypertenze je napětí, které pociťuje vyšetřující při pasivních pohybech. Existuje spastická a plastická hypertenze. Spastická hypertenze - zvýšení tonusu flexorů a pronátorů paže a extenzorů a adduktorů nohy (s poškozením pyramidálního traktu). U spastické hypertenze je příznak „kasákového nože“ (překážka pasivního pohybu v počáteční fázi studie), u plastické hypertenze příznak „ozubeného kola“ (pocit třesu při studiu svalového tonusu v končetinách). Plastická hypertenze je rovnoměrné zvýšení tonusu svalů, flexorů, extenzorů, pronátorů a supinátorů, ke kterému dochází při poškození pallidonigrálního systému.