डॉक्टरांद्वारे प्रारंभिक तपासणीसाठी सार्वत्रिक टेम्पलेट. ईएनटी डॉक्टरांकडून वैद्यकीय कागदपत्रे तयार करणे
हे देखील वाचा:
|
ENT स्थिती (सामान्य)
I. चेहरा, नाक आणि परानासल सायनस.
बाह्य तपासणी आणि पॅल्पेशन . चेहरा सममितीय आहे, बाह्य नाक विकृत नाही, चेहऱ्यावरील परानासल सायनसच्या प्रक्षेपणाचे क्षेत्र दृष्यदृष्ट्या बदललेले नाही आणि पॅल्पेशनवर वेदनारहित आहे.
श्वास नाकाच्या दोन्ही भागांमधून कोणतीही अडचण नाही.
वास . गंध वेगळे करते.
पूर्ववर्ती राइनोस्कोपी . नाकाचा वेस्टिब्यूल मोकळा आहे, नाकातील झडपा योग्य कॉन्फिगरेशनचे आहेत, श्लेष्मल त्वचा फिकट आहे गुलाबी रंग, मध्यम आर्द्र. सेप्टम मध्यरेषेत आहे, अनुनासिक टर्बिनेट्स मोठे नाहीत, अनुनासिक परिच्छेद मुक्त आहेत, स्त्राव नाही.
पोस्टरियर रिनोस्कोपी (एपिफरिंगोस्कोपी). नासॉफरींजियल व्हॉल्ट आणि चोआने विनामूल्य आहेत. फॅरेंजियल टॉन्सिल मोठे होत नाही (प्रौढांमध्ये अनुपस्थित). अनुनासिक शंखाचे मागील टोक बदललेले नाहीत, श्रवण नलिकांचे तोंड मोकळे आहेत. श्लेष्मल त्वचा फिकट गुलाबी, ओलसर आहे आणि स्त्राव नाही.
बोटांची तपासणी फॅरेंजियल टॉन्सिल वाढलेले नाही, जागा व्यापणारी कोणतीही रचना नाही.
II.घशाची पोकळी (ओरोफरीनक्स). मेसोफॅरींगोस्कोपी.
ए. तोंडी पोकळी.
ओठांचा श्लेष्मल त्वचा गुलाबी आहे. तोंड चांगले उघडते. गिळणे सामान्य आहे. हिरड्या आणि गालांचा श्लेष्मल त्वचा फिकट गुलाबी, स्वच्छ आहे. दात स्वच्छ केले. जीभ स्वच्छ आणि मुक्तपणे मोबाइल आहे. तळ तोंडी पोकळीबदलले नाही. कडक टाळू सामान्य कॉन्फिगरेशन. दुर्गंधी नाही.
b घशाची पोकळी क्षेत्र.
घशाची पोकळी रुंद आणि सममितीय आहे. मऊ टाळूमोबाइल, युव्हुला हायपरट्रॉफाइड नाही. तालूच्या कमानी योग्य कॉन्फिगरेशनच्या आहेत. त्रिकोणी पट उच्चारले जात नाहीत. पॅलाटिन टॉन्सिल्सकमानीच्या आत, त्यांची पृष्ठभाग गुळगुळीत आहे, लॅक्यूनाचे तोंड रुंद केलेले नाहीत, त्यांच्यामध्ये पॅथॉलॉजिकल स्राव नाही.
व्ही. ऑरोफरीनक्स.
श्लेष्मल त्वचा मागील भिंतगुलाबी, माफक प्रमाणात ओलसर, सिंगल लिम्फॉइड फॉलिकल्स मोठे होत नाहीत. दोन्ही बाजूंच्या पार्श्वभाग अतिवृद्ध नसतात.
प्रादेशिक लिम्फ नोडस्कोपऱ्यात खालचा जबडादृष्यदृष्ट्या किंवा पॅल्पेशनद्वारे निर्धारित केले जात नाहीत.
III मान, हायपोफरीनक्स, स्वरयंत्र.
ए. मानेचे आकृतिबंध दृश्यमानपणे बदललेले नाहीत, सर्व दिशेने हालचाली मर्यादित नाहीत. लिम्फ नोड्स स्पष्ट दिसत नाहीत. मानेच्या संवहनी बंडलसह पॅल्पेशन वेदनारहित आहे, थायरॉईड ग्रंथीवाढवलेले नाही.
b स्वरयंत्रात असलेली कंठातील पोकळी, स्वरयंत्रात असलेली कंठातील पोकळी.
बाह्य तपासणी. स्वरयंत्राचा सांगाडा वाढलेला नाही, "क्रंचिंग" लक्षण सकारात्मक आहे.
पॅल्पेशन वेदनारहित
अप्रत्यक्ष लॅरींगोस्कोपी (हायपोफेरिन्गोस्कोपी).
स्वरयंत्रात असलेली कंठातील पोकळी.
भाषिक टॉन्सिल वाढलेले नाही, व्हॅलेक्यूले आणि पायरीफॉर्म सायनस मुक्त आहेत. श्लेष्मल त्वचा गुलाबी, ओलसर आहे.
स्वरयंत्रात असलेली कंठातील पोकळी.
एपिग्लॉटिस पाकळ्या-आकाराचा आणि जंगम आहे. एरिटेनॉइड कार्टिलेजेस आणि एरिपिग्लोटिक फोल्ड सामान्य आकाराचे असतात, इंटररिटेनोइड जागा मोकळी असते. वेस्टिब्युलर पट बदललेले नाहीत, त्यांची पृष्ठभाग गुळगुळीत आणि गुलाबी आहे. स्वर folds राखाडी, पृष्ठभाग गुळगुळीत आहे, कडा समान आहेत, उच्चार करताना हलवता येण्याजोगे आणि पूर्णपणे बंद आहेत. श्वास घेताना, ग्लोटीस आकारात त्रिकोणी आणि मुक्त असतो. सबग्लॉटिक प्रदेश मुक्त आहे. श्वास घेणे कठीण नाही, आवाज गोड आहे.
IV कान (AD आणि AS).
बाह्य तपासणी आणि पॅल्पेशन. कान सामान्य आकाराचे आहेत. त्वचाबदलले नाही. पॅरोटीड प्रदेश आणि ट्रॅगसचे पॅल्पेशन वेदनारहित आहे.
ओटोस्कोपी. बाहेरील कान कालवामोफत सल्फर कमी प्रमाणात, भिंतीजवळ. पॅथॉलॉजिकल डिस्चार्ज नाही. सामान्य रंगाची त्वचा. कर्णपटलराखाडी-गुलाबी रंग. ओळख बिंदू (मालेयस, मॅन्युब्रियम, हलका शंकू, पूर्ववर्ती आणि मागील संक्रमणकालीन पटांची लहान प्रक्रिया) उच्चारले जातात.
सुनावणी AD आणि AS – 6 मीटर SR.
जर रुग्णाला चक्कर येणे आणि असंतुलनाची तक्रार असेल तर वेस्टिब्युलर विश्लेषकाचा कार्यात्मक अभ्यास केला जातो.
| | | | 5 |
मध्ये डॉक्टर म्हणून काम करत आहे जिल्हा रुग्णालयडॉक्टरांद्वारे अधिक संपूर्ण प्रारंभिक तपासणी आणि त्याच्या कागदपत्रांसाठी पुरेसा वेळ नसतो. म्हणून, मी एक टेम्पलेट तयार करण्याचा प्रयत्न केला, ज्याचा वापर करून एक किंवा दुसरी शरीर प्रणाली गमावणे जवळजवळ अशक्य आहे, तसेच ते भरण्यासाठी कमी वेळ लागतो.
डॉक्टरांकडून प्राथमिक तपासणी ___________________________
तक्रारी:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
अनॅम्नेसिस मोरबी.
हळूहळू आजारी पडलो. _______________________________________ पासून रोगाची सुरुवात
वैद्यकीय सेवेसाठी (नाही) केंद्रीय प्रादेशिक रुग्णालय, VA____________ डॉक्टर_________________ यांच्याशी संपर्क साधा: नाही, होय: _______________________________________________________________.
उपचार प्रभाव: होय, नाही, मध्यम. आपत्कालीन सेवांशी संपर्क साधा: नाही, होय___वेळेपर्यंत वितरीत केले
आपत्कालीन संकेत (होय, नाही) अपघाताच्या घटनास्थळावरून, रस्ता, घर, काम, सार्वजनिक ठिकाण ____ द्वारे
किमान, तास, दिवस SMP पूर्ण झाला:_________________________________________________________
त्याला मध्यवर्ती जिल्हा रुग्णालयाच्या ________________________ विभागात रुग्णालयात दाखल करण्यात आले आहे.
अनाम्नेसिस विटे.
प्रौढ/मुले:___ber,___जन्म (नैसर्गिक, ऑपेरा) पासून. गर्भधारणेचा कोर्स: b/pathol., क्लिष्ट __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ आठवड्यात.
पूर्ण-मुदतीचा (होय, नाही) जन्म, ___आठवडे, वजन ______g,
उंची___सेमी. ___वर्षापर्यंत स्तनपान (होय, नाही, मिश्रित) वेळेवर लसीकरण, वैद्यकीय
कारणास्तव पैसे काढणे ________________________ बालरोगतज्ञांकडून होणारी परीक्षा नियमित असते (होय, नाही). सामान्य विकास वय (होय, नाही), लिंग (होय, नाही), पुरुष/स्त्री विकासाशी संबंधित आहे.
डॉक्टरांच्या "D" (होय, नाही) मध्ये ____________________ DZ सह:___________________________
उपचारांची नियमितता (होय, नाही, ॲम्ब, शेवटचे हॉस्पिटलायझेशन).
पुन्हा शेड्यूल केलेली कार्ये: TBS नाही, होय______g. हिपॅटायटीस नाही, होय_______d
ऑपरेशन्स: नाही, होय _______________________________________ गुंतागुंत ____________________________________
रक्त संक्रमण: नाही, होय_________g, गुंतागुंत__________________________________________
ऍलर्जी इतिहास: शांत, ओझे ______________________________________________________
राहण्याची परिस्थिती: (नाही) समाधानकारक अन्न (नाही).
आनुवंशिकता (नाही) ओझे __________________________________________________________________
एपिडेमियोलॉजी, वैद्यकीय इतिहास: लक्षणांसह संसर्गजन्य रोगाच्या रुग्णाशी संपर्क साधा: ________________________ (होय, नाही),
कुठे: ______________________________________________________________________________________
वाईट सवयी: धूम्रपान नाही, होय____वर्षे, दारू नाही, होय____वर्षे, औषधे नाही, होय____वर्षे.
स्थिती वस्तुनिष्ठता कमी करते
सामान्य स्थिती (मध्यम, गंभीर, अत्यंत गंभीर, टर्मिनल) तीव्रता, (अन) स्थिर
_____________________________________________________________________ द्वारे कंडिशन केलेले
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
चेतना (स्पष्ट, प्रतिबंधित, संशयास्पद, मूर्ख, मूर्ख, कोमा)
ग्लासगो स्कूल _____ नुसार: (अभिमुख, उत्तेजित, शांत प्रतिक्रिया
तपासणीसाठी: शांत, नकारात्मक, अश्रूपूर्ण स्थिती: सक्रिय, निष्क्रिय, सक्ती
____________________________________________________________________________________
संविधान: अस्थिनिक, नॉर्मोस्थेनिक, हायपरस्थेनिक होय, नाही.
___________________________ सममित होय, नाही_____________________________________________
त्वचा: स्वच्छ, पुरळ_______________________________________________________________
सामान्य रंग, फिकट, (उप) icteric, sallow, hyperemic___________________________
सायनोसिस: नाही, होय, डिफ्यूज, स्थानिक________________________________________________
आर्द्रता: कोरडी, सामान्य, वाढलेली, दृश्यमान श्लेष्मल त्वचा: फिकट गुलाबी, हायपरॅमिक______________________________________________________________ आर्द्रता: कोरडी, कमी, सामान्य, वाढलेली वैशिष्ट्ये.
फॅटी फायबर: कमकुवत, मध्यम, जास्त व्यक्त, (नाही) समान रीतीने ____________
परिधीय सूज: नाही, होय, सामान्यीकृत, स्थानिक_________________________________
परिधीय l/नोड्स वाढवलेले: नाही, होय__________________________________________T_________*S_
स्नायू: हायपो, सामान्य, हायपर टोन विकसित: कमकुवत, मध्यम, उच्चार. उंची_____cm, वजन_____kg.
आक्षेप: नाही, होय, क्लोनिक, मिश्रित.
श्वसन अवयव: तोंड आणि नाकातून मुक्त श्वासोच्छवास होय, नाही ____________________________________
Gr.cell: सममितीय होय, नाही________________ विरूपण नाही, होय__________________________
श्वास घेताना, दोन्ही भागांची गतिशीलता सममितीय होय, नाही ______________________________
छातीच्या लवचिक भागांचे पॅथॉलॉजिकल मागे घेणे: नाही, होय _____________
श्वासोच्छवासाच्या कृतीमध्ये अतिरिक्त स्नायू गटांचा सहभाग: नाही, होय ________________________________________________
पॅल्पेशन: वेदना: नाही, होय, ____________ रेषेच्या उजवीकडे, ____________ फास्यांच्या पातळीवर,
डावीकडे _________________________________ ओळीच्या बाजूने, _________________ रिब्सच्या स्तरावर.
आवाजाचा थरकाप समान रीतीने होतो होय, नाही ________________________________________________
पर्क्यूशन: सामान्य फुफ्फुसाचा आवाज होय, नाही ________________________________________________
फुफ्फुसाच्या खालच्या सीमा नाही, होय, वर, खाली, उजवीकडे, डावीकडे हलवल्या जातात.___________________________
ऑस्कल्टरी श्वासोच्छ्वास: वेसिक्युलर, प्यूरील, हार्ड, ब्रोन्कियल, लॅरिन्गोट्रॅचियल,
saccadic, amphoric, weakened, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokka type
सर्व फुफ्फुसे, उजवीकडे, डावीकडे, वरच्या, मध्यभागी, खालच्या भागात ________________________ घरघर:
नाही हो
सर्व फुफ्फुसांवर, उजवीकडे, डावीकडे, वरच्या, मध्यभागी, खालच्या भागात.
फुफ्फुस घर्षण आवाज: नाही, होय, दोन्ही बाजूंनी, उजवीकडे, डावीकडे___________________________
श्वास लागणे: नाही, होय, श्वासोच्छ्वास करणारा, श्वासोच्छ्वास करणारा, मिश्रित. NPV_______ प्रति मिनिट.
हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी प्रणाली.
तपासणीवर: गुळाच्या नसा सुजल्या आहेत, होय, नाही. S-m *नृत्य कॅरोटिड* neg, pol S-m Musset neg, pol.
सर्वोच्च बीट नाही, होय ____ m/r वर निर्धारित केले जाते. हृदयाचे ठोके नाही, होय, सांडले.
एपिगॅस्ट्रिक पल्सेशन नाही, होय ____________________________________________________________
पॅल्पेशन: S-m*Cat purring* ot, मजला, महाधमनी वर, शिखरावर, ___________________
पर्क्यूशन: हृदयाच्या सीमा सामान्य असतात, उजवीकडे, वर, डावीकडे हलवल्या जातात___________________________
ध्वनी: कृत्रिम झडपामुळे स्वर स्पष्ट, मफल, कमकुवत, मधुर,
टोनची वैशिष्ट्ये ______________________________________________________________________________
हृदयाची बडबड ही कार्यशील, सेंद्रिय वैशिष्ट्ये आहेत: ______________________________.
_
____________________________________________________________________________________
पाप लय - होय, नाही, टाकीकार्डिया, ब्रॅडीकार्डिया, टॅचियारिथमिया, ब्रॅडियारिथमिया. हृदय गती _____ प्रति मिनिट.
नाडी भरणे आणि ताण: लहान, कमकुवत, पूर्ण, तीव्र, समाधानकारक गुणधर्म, रिक्त, धागा-
दृश्यमान, अनुपस्थित. वारंवारता Ps____ मध्ये मि. नाडीची कमतरता: नाही, होय____________ प्रति मिनिट
BP__________________________________________mm.Hg. CVP_________________cmH2O.
गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल अवयव.
जीभ: ओलसर, थोडीशी कोरडी, कोरडी. स्वच्छ, _____________________ फलक ________________ सह लेपित
गिळणे अशक्त आहे नाही, होय_______________________________________________________________
आम्ही अन्ननलिका पास करतो: होय, कठीण, नाही ________________________________________________
पोट: योग्य फॉर्मखरंच नाही ________________________________________________________
हर्निअल प्रोट्र्यूशन्स: नाही, होय _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
आकार: बुडलेले, सामान्य, लठ्ठपणामुळे वाढलेले, जलोदर, न्यूमॅटोसिस, ट्यूमर, अडथळा.
पॅल्पेशन: मऊ, स्नायू संरक्षण, तणाव. वेदनादायक नाही, होय _____________________ मध्ये
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ रेग.
S-m Kocher लिंग, neg. S-m Voskresensky मजला, नकारात्मक. S-m Rovzinga मजला, neg. S-m Sitkovsky मजला, neg.
S-m Krymova मजला, नकारात्मक. S-m Volkovich 1-2 मजला, neg. S-m Ortner लिंग, neg. एस-जखर्या लिंग, नकारात्मक.
S-m Mussi-Georgievsky मजला, neg. S-m Kerte मजला, neg. Sm मेयो-रॉबसन मजला, neg.
सामान्य पोकळीतील मुक्त द्रवपदार्थाचा चढउतार: नाही, होय ____________________________________
ऑस्कल्टेशन: आतड्यांसंबंधी हालचाल: सक्रिय, आळशी, अनुपस्थित. यकृत: मोठे नाही, होय
_____सेमी किमतीच्या कमान खाली, सुरकुत्या, कमी, वेदनादायक होय, नाही
सुसंगतता: pl-elast, मऊ, कठोर. धार: तीक्ष्ण, गोलाकार. संवेदनशील: नाही, होय___________
पित्ताशय: स्पष्ट - नाही, होय__________________________________________, वेदनादायक: नाही, होय.
प्लीहा: स्पष्ट नाही, होय. वाढवलेला: नाही, होय, दाट, मऊ पर्क्यूशन लांबी______ सेमी.
मल: नियमित, बद्धकोष्ठता, सुसंगतता: पाणचट, श्लेष्मा सारखी, द्रव, मऊ,
साधारण आकाराचे, घन. रंग: नियमित, पिवळा, हिरवा, अहोलिक, काळा.
अशुद्धता: काहीही नाही, श्लेष्मा, पू, रक्त. वास: सामान्य, खराब. हेल्मिंथ नाही, होय_________________
मूत्र प्रणाली.
मूत्रपिंड क्षेत्र दृश्यमानपणे बदललेले आहे: नाही, होय, उजवीकडे, डावीकडे ______________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky प्रतिनिधी, मजला, उजवीकडे, डावीकडे. स्पष्ट: नाही, होय, उजवीकडे, डावीकडे __________________
लघवीचे प्रमाण वाढवणारा पदार्थ: संरक्षित, नियमित, कमी, वारंवार, लहान भाग, इस्चुरिया (तीव्र, तीव्र, विरोधाभासी,
पूर्ण, अपूर्ण), नॉक्चुरिया, ऑलिगुरिया______ml/day, anuria______ml/day.
वेदना: नाही, होय, सुरुवातीला, शेवटी, संपूर्ण लघवी.
मूत्रमार्गातून स्त्राव: काहीही नाही, श्लेष्मल, पुवाळलेला, स्वच्छ, रक्तरंजित, इ. ___________________
प्रजनन प्रणाली.
बाह्य जननेंद्रिया पुरुष, मादी, मिश्र प्रकारात विकसित होतात. बरोबर: होय, नाही___________
_____________________________________________________________________________________
पती: दृष्यदृष्ट्या अंडकोष मोठा झाला आहे, नाही, होय, डावीकडे, उजवीकडे. अशुद्ध रक्तवाहिन्या फुगून झालेल्या गाठींचा नसा नाहीत, होय, डावीकडे ____ अंश.
पॅल्पेशनवर वेदनादायक नाही, होय, उजवीकडे, डावीकडे. हर्नियेशन नाही, होय, उजवीकडे, डावीकडे. पात्र__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
स्त्री: योनीतून स्त्राव कमी, मध्यम, विपुल असतो. वर्ण: सडपातळ, चिवट,
रक्तरंजित, रक्त. रंग: पारदर्शक, पिवळा, हिरवा. दुर्गंधीयुक्त नाही, होय_________________
दृश्यमान नुकसान: नाही, होय, वर्ण__________________________________________________
स्थिती चिंताग्रस्त.
सममित चेहरा: होय, नाही. नासोलॅबियल त्रिकोणाची गुळगुळीतता: डावीकडे, उजवीकडे.
पॅल्पेब्रल फिशर्स D S. मुख्य सफरचंद: मध्यभागी, एकत्रित, वळवलेले, डावीकडे समक्रमित, उजवीकडे समक्रमित.
विद्यार्थी D S. फोटोरेक्शन: चैतन्यशील, आळशी, अनुपस्थित. विद्यार्थ्याचा व्यास: OD अरुंद, मध्यम, विस्तारित.
OS अरुंद, मध्यम, विस्तारित. मुख्य सफरचंदांच्या हालचाली: संरक्षित, मर्यादित ______________________
_____________________________________________________________________________________
Nystagmus नाही, होय: क्षैतिज, अनुलंब, रोटेशनल; मोठे-, मध्यम-, लहान-रुंद; स्थिर,
सीमांत आघाडीवर. पॅरेसिस: नाही, होय. हेमिपेरेसिस: डावीकडे, उजवीकडे. पॅरापेरेसिस: खालचा, वरचा.
टेट्रापेरेसिस. जीभ विचलन: उजवीकडे नाही, डावीकडे. गिळणे अशक्त आहे: नाही, होय____________________
_____________________________________________________________________________________
मज्जातंतूचे खोड आणि बाहेर पडण्याच्या बिंदूंचे पॅल्पेशन वेदनादायक आहे: नाही, होय ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
स्नायू टोन D S. Hypo-, a-, normo-, tonia (डावीकडे, उजवीकडे). टेंडन रिफ्लेक्सेस: उजवीकडे ॲनिमेटेड आहेत,
कमी, अनुपस्थित, डावीकडे, ॲनिमेटेड, कमी, अनुपस्थित.______________________
मेनिन्जियल चिन्हे: _____ बोटांवर मानेच्या स्नायूंची कडकपणा. एस-एम कर्निग नेग., फ्लोअर___________
एस-एम ब्रुडझिन्स्की प्रतिनिधी, मजला. रेडिक्युलर चिन्हे: S-m Lasega ref, pol._______ अतिरिक्त डेटा:
स्थिती स्थानिक: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
प्राथमिक निदान:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
सर्वेक्षण योजना:
1 UAC (उपयोजन), OAM. 5 अल्ट्रासाऊंड.
2 BHC, COAGULOGRAM, रक्तगट आणि Rh. 6 ईसीजी.
3 M/R, RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 विष्ठा प्रति I/g, स्कॅटोलॉजी, विष्ठेची टाकी संस्कृती. 8 FGDS
9 आर-ग्राफी दोन प्रोजेक्शनमध्ये ____________________________________________________________
10 डॉक्टरांशी सल्लामसलत -_______________________________________________________________
व्यवस्थापन योजना:
मोड____ तक्ता №_____
1
2
3
4
5
इब्राइमोव्ह एन.झेड.
ऍनेस्थेसियोलॉजिस्ट-रिसिसिटेटर
झांबील मध्यवर्ती जिल्हा रुग्णालय.
ओटोरिनोलरींगोलॉजिस्टचे कार्यक्लिनिकमध्ये आरोग्य मंत्रालयाच्या आदेशानुसार काही वैद्यकीय नोंदी ठेवण्याशी संबंधित आहे. वैद्यकीय संस्था (आरोग्य मंत्रालयाचे पत्र क्र. ०८- १४/९-१४), कामगारांचे नियमन वैद्यकीय कर्मचारीआणि ते अधिक प्रभावी करण्यासाठी डिझाइन केले आहे.
डॉक्टरत्याच्या कार्यक्षेत्रातील कोणतीही खासियत हे आरोग्य सेवा संयोजक आहे, म्हणून वैद्यकीय दस्तऐवजीकरण आणि ते भरण्याचे नियम याबद्दल काही माहिती जाणून घेणे आवश्यक आहे.
मुख्य दस्तऐवजबाह्यरुग्ण विभागाच्या भेटीच्या वेळी, बाह्यरुग्णाचे वैद्यकीय कार्ड वापरले जाते. हे प्रतिबिंबित करते: पासपोर्ट डेटा, वार्षिक प्रतिबंधात्मक परिणाम वैद्यकीय चाचण्या, डायनॅमिक डिस्पेन्सरी निरीक्षणाचे परिणाम, तपासणी आणि उपचार, वर्तमान वैद्यकीय निरीक्षण आणि उपचारांवरील डेटा, रुग्ण ज्या रोगांसह क्लिनिकमध्ये गेला त्या सर्व रोगांसाठी तात्पुरते अपंगत्वाची माहिती, आंतररुग्ण उपचारांच्या नोंदी आणि रुग्णाबद्दल इतर वैद्यकीय माहिती.
नोंदी ठेवल्या जातात कालक्रमानुसार, ते स्पष्ट आणि संक्षिप्त असले पाहिजेत. प्रथम, परीक्षा, संशोधन किंवा सल्लामसलत तारीख सेट केली जाते. घरी सहाय्य प्रदान करताना, तारखेव्यतिरिक्त, वेळ देखील दर्शविला जातो. प्रतिबंधात्मक तपासणी दरम्यान, भेट घेण्यापूर्वी "ईएनटी डॉक्टरांकडून प्रतिबंधात्मक तपासणी" सूचित केली जाते. खालील ENT अवयवांच्या स्थितीचे वर्णन आहे, निदान स्थापित केले आहे, दवाखान्याच्या नोंदणीसाठी एक गट निर्धारित केला आहे आणि शिफारसी दिल्या आहेत.
जर तुम्ही आजारीतपासणी दरम्यान, काही औषधे आढळून आली, त्याबद्दलची एक नोट समोरच्या कव्हरवर ठेवली आहे वैद्यकीय कार्ड. या प्रकरणात, रुग्णाला तपासणीसाठी (सल्ला) ऍलर्जिस्टकडे पाठविण्याचा सल्ला दिला जातो.
संपर्क करताना आजारीरोगाच्या संदर्भात डॉक्टरकडे, रुग्णाच्या तक्रारी, विश्लेषण, तपासणी डेटा आणि अतिरिक्त पद्धतीपरीक्षा (चाचण्या, क्ष-किरण इ.). हे सर्व आपल्याला रुग्णासाठी स्थापित केलेल्या निदानाची पुष्टी करण्यास अनुमती देते. कार्ड मोड (बाह्यरुग्ण, पलंग), उपचार आणि डॉक्टरांच्या पुढील भेटीच्या तारखेची नोंद देखील करते.
याशिवाय, वैद्यकीय रेकॉर्ड मध्येअंतिम (परिष्कृत) निदानांसाठी एक पत्रक आहे, ज्यामध्ये ते लिहिलेले आहेत. निदान झाल्यावर तीव्र आजार, त्याच्या स्थापनेची तारीख दर्शविली जाते आणि "+" चिन्ह तयार केले जाते. जुनाट आजारांसाठी, कॅलेंडर वर्षातून एकदा सुधारित निदान केले जाते आणि "-" चिन्हांकित केले जाते. निदान झाले तरच “+” चिन्ह चिन्हांकित केले जाते जुनाट आजारमाझ्या आयुष्यात प्रथमच आढळले.
जर अट आरोग्यरुग्ण असा आहे की त्याला अधिकृत कर्तव्ये पार पाडण्यापासून मुक्त करणे आवश्यक आहे, त्यानंतर त्याला कामासाठी तात्पुरते अक्षमतेचे प्रमाणपत्र दिले जाते आणि वैद्यकीय रेकॉर्ड रिलीझची तारीख आणि रुग्णाच्या पुढील डॉक्टर किंवा सक्रिय व्यक्तीकडे हजर होण्याची तारीख दर्शवते. त्याच्या घरी भेट द्या. कामाच्या क्षमतेचे मूल्यांकन आणि संबंधित वैद्यकीय दस्तऐवज तयार करण्याचे नियम एका विशेष प्रकरणात समाविष्ट केले आहेत.
येथे रुग्णाचा संदर्भहॉस्पिटलमध्ये हॉस्पिटलायझेशनसाठी, हॉस्पिटलायझेशनच्या गरजेचे निदान आणि औचित्य दर्शविणारी बाह्यरुग्ण विभागातील कार्डमध्ये संबंधित नोंद केली जाते आणि एक विशेष लेखा फॉर्म भरला जातो.
चालू बाह्यरुग्ण नियुक्तीसांख्यिकीय फॉर्म भरणे आवश्यक आहे ज्यामध्ये रुग्णाची माहिती आणि स्थापित निदान प्रविष्ट केले आहे. हे एका परिचारिकाने पूर्ण केले आहे.
सूचित त्या व्यतिरिक्त कागदपत्रेडायनॅमिकची गरज असलेल्या क्रॉनिक रुग्णाला ओळखताना दवाखान्याचे निरीक्षण, एक विशेष लेखा फॉर्म भरला आहे.
द्वारे कामाच्या दिवसाचा शेवटडॉक्टर सांख्यिकी डायरीचे स्तंभ भरतात. डॉक्टरांची सर्व कागदपत्रे आणि रेकॉर्ड त्याच्या स्वाक्षरीने प्रमाणित आहेत.
वैद्यकीय नोंदींमधील प्रमाणपत्रे आणि अर्करुग्णांना केवळ अधिकृत विनंतीनुसार जारी केले जाते वैद्यकीय संस्था, तपास संस्था, फिर्यादीचे कार्यालय आणि अधिकारी (अनुच्छेद 61. "कायद्याच्या मूलभूत गोष्टींची वैद्यकीय गोपनीयता रशियन फेडरेशन"नागरिकांच्या आरोग्याच्या सुरक्षेवर"), उपस्थित चिकित्सक, विभाग प्रमुख (कार्यालय) आणि मुख्य चिकित्सक किंवा त्यांचे उपनियुक्त यांनी स्वाक्षरी केलेले. या प्रकरणात, कार्डवर एक खूण करणे आवश्यक आहे आणि जारी केलेल्या दस्तऐवजाची दुसरी प्रत त्यात पेस्ट केली आहे.
कार्यालयातील कामाचे विश्लेषण करणे(विभाग) संपूर्णपणे आणि प्रत्येक डॉक्टरच्या क्रियाकलापांचे वैयक्तिकरित्या मूल्यांकन करण्यासाठी, खालील नोंदी (विकेंद्रित नोंदणी प्रणालीसह) ठेवणे उचित आहे:
- ऑपरेटिंग;
- रुग्णालयात दाखल करण्याचे निर्देश;
- घर कॉल;
- सल्लामसलत करण्यासाठी पाठविले;
- प्रक्रियात्मक;
- स्वच्छताविषयक शैक्षणिक कार्य;
- कामासाठी अक्षमतेचे प्रमाणपत्र जारी करणे आणि विस्तार करणे;
- बायोप्सी सामग्री;
- रूग्णांच्या व्यवस्थापनावर टिप्पण्या (बाह्यरुग्ण कार्ड तयार करण्याच्या देखरेखीवर आधारित).
1. नाक आणि परानासल सायनस: बाह्य तपासणी केल्यावर, नाकाचा आकार बदलला नाही (मध्यरेषेपासून अनुनासिक डोर्समचे कोणतेही विचलन नाही, मागे घेण्याची नोंद नाही), बाहेरील नाकाची धडधड वेदनारहित असते, क्षेत्र धडधडताना परानासल सायनसमध्ये, रुग्ण क्रॅनियल मज्जातंतूंच्या वेदनांच्या व्ही जोडीच्या निर्गमन बिंदूची नोंद करतो; अनुनासिक श्वासदोन्ही भागांमधून अवघड, उजवीकडे अधिक, वासाची भावना कमकुवत झाली आहे.
अँटीरियर राइनोस्कोपी: नाकाचा वेस्टिब्यूल मोकळा आहे, नाकाचा भाग उजवीकडे विचलित झाला आहे, श्लेष्मल त्वचा फिकट गुलाबी आहे, सुजलेली आहे, दोन्ही बाजूंच्या मधल्या मांसामध्ये पॉलीप्स आहेत, उजवीकडे निकृष्ट टर्बिनेटचे प्रमाण वाढलेले आहे, मधल्या मांसामध्ये जाड श्लेष्मल स्त्राव.
2. घशाची पोकळी. तोंडी पोकळी: तोंडी श्लेष्मल त्वचा गुलाबी आहे, जीभ लेपित नाही, दातांचे कोणतेही चिन्ह नाहीत, दातांची स्थिती समाधानकारक आहे. घशाचा तोंडाचा भाग (फॅरिन्गोस्कोपी): टॉन्सिलचे कोनाडे खोल असतात, टॉन्सिल आकाराने कमी होतात, हायपरॅमिक नसतात, लॅक्यूनामध्ये पॅथॉलॉजिकल सामग्री नसतात. मऊ टाळू, पॅलाटिन कमानीशिवाय पॅथॉलॉजिकल बदल. घशाच्या मागील भिंतीच्या श्लेष्मल झिल्लीची स्थिती पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय आहे, गर्भाशयाच्या ग्रीवेच्या लिम्फ नोड्स वाढलेले नाहीत, किंचित स्पष्ट आहेत. घशाचा नाकाचा भाग (पोस्टेरियर राइनोस्कोपी): नासोफरीनक्स मुक्त आहे, निकृष्ट टर्बिनेट्सचे हायपरट्रॉफाईड पोस्टरीअर टोक दृश्यमान आहेत. अनुनासिक घशाची पोकळी पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय आहे, चोआने मुक्त आहेत, फॅरेंजियल टॉन्सिल वाढलेले नाहीत, श्रवण नलिकांचे तोंड बदललेले नाहीत, ट्यूबल टॉन्सिल वाढलेले नाहीत. घशाचा स्वरयंत्राचा भाग (हायपोफॅरिन्गोस्कोपी): भाषिक टॉन्सिल वाढलेले नाही, व्हॅलेक्यूल्स पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय आहेत, पायरीफॉर्म सायनस मुक्त आहेत.
3. स्वरयंत्र - मधुर आवाज, शांत, लयबद्ध श्वासोच्छ्वास, त्रास होत नाही; बाह्य तपासणीवर, स्वरयंत्राच्या उपास्थिची स्थिती पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय, विस्थापित करण्यायोग्य आहे, क्रेपिटसचे लक्षण सकारात्मक आहे. अप्रत्यक्ष स्वरयंत्रात असलेली कंठातील पोकळी - स्वरयंत्राची बाह्य रिंग बदलली नाही. एपिग्लॉटिस व्होकल फोल्ड्सच्या आधीच्या भागांना झाकणाऱ्या शीटच्या स्वरूपात तैनात केले जाते. स्वर folds पांढरा, नंतरच्या तिसऱ्या मध्ये पूर्ण गतिशीलता आहे.
उजवा कान: ऑरिकलबाहेरून पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय, नियमित आकार, पॅल्पेशनवर वेदनारहित आणि ट्रॅगसवर दाबणे. मास्टॉइड क्षेत्राचे पर्क्यूशन वेदनारहित आहे. बाह्य श्रवणविषयक कालवा सामान्य रुंदीचा आहे, बाह्य श्रवणविषयक कालव्याच्या आधीच्या-कनिष्ठ भिंतीवर थोडासा एक्सोस्टोसिस आहे. कर्णपटल - सर्व ओळख बिंदूंसह, राखाडी. कोणतेही पॅथॉलॉजिकल डिस्चार्ज किंवा झिल्ली छिद्र आढळले नाहीत.
डावा कान: ऑरिकल बाह्यतः पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय, आकारात नियमित, पॅल्पेशनवर वेदनारहित असतो. मास्टॉइड क्षेत्राचे पर्क्यूशन वेदनारहित असते. बाह्य श्रवण कालवा सामान्य रुंदीचा असतो. कर्णपटल - सर्व ओळख बिंदूंसह, राखाडी. पॅथॉलॉजिकल डिस्चार्जशिवाय, झिल्लीचे कोणतेही छिद्र आढळले नाहीत.