Постхолецистэктомический синдром неужели не излечивается всю жизнь. Постхолецистэктомический синдром: симптомы и лечение физическими факторами

– специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

МКБ-10

K91.5

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит , сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит .

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря , а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей , спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом , изжога , диарея, стеаторея . Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции . Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости . Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения , лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

После удаления желчного пузыря у человека развивается постхолецистэктомический синдром. Такое состояние классифицируется, как симптомокомплекс, обусловленный изменениями в желчевыделительной системе. Клиника - повторяющиеся болевые приступы, расстройство желудочно-кишечного тракта, понос, появление жира в кале, гиповитаминоз, резкая потеря веса. Чтобы определить первопричину применяются УЗИ и МСКТ брюшины, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение - медикаментозное с диетой, ЛФК и народными средствами. По показаниям проводится операция, связанная с дренированием протоков, сфинктеропластикой.

Что это такое?

Постхолецистэктомический синдром или ПХЭС код K91.5 - совокупность симптомов, которые развиваются на фоне иссечения желчного пузыря или другого вмешательства в систему желчевыведения и последующим изменением функционирования всего ЖКТ. ПХЭС может развиться с одинаковой вероятностью у взрослых и детей, вне зависимости от половой принадлежности.

Прогноз избавления от ПХЭС зависит от излечимости основного заболевания, ставшего первопричиной развития синдрома.

Виды синдромов

Определенной классификации постхолецистэктомического синдрома нет, то есть заболевания, определяющие то, какой будет форма недуга. Это:

• воспаление при рубцовом сужении крупного дуоденального соска или общего желчного протока;
• воспалительные процессы в поджелудочной или желчевыводящих путях (ЖВП);
• хроническое увеличение ближайших к ЖВП лимфоузлов;
• язвы в ЖКТ;
• индуративный панкреатит;
• прогрессирующий спаечный процесс в подпочечной зоне;
• повторное образование желчных конкрементов;
• синдром длинной послеоперационной культи.

Причины возникновения

Проблемы с пищеварением могут спровоцировать развитие постхолецистэктомического синдрома.

Существует ряд провокационных факторов, которые способствуют развитию ПХЭС. Знать причину возникновения симптома важно, т. к. позволяет назначить адекватное лечение. Классификация основных провокаторов ПХЭС:

1. Проблемы, связанные с предоперационной подготовкой, которые приводят к недостаточному объему вмешательства и рецидивам:
   1. недостаточная диагностика перед операцией;
   2. слабая подготовка больного.
2. Неквалифицированная хирургия:
   1. ошибки при введении дренажей;
   2. травмирование сосудов ЖВП или пузыря;
   3. следы желчных конкрементов;
   4. невыполнение всего объема вмешательства.
3. Снижение или полная потеря пузырных функций:
   1. падение объемов вырабатываемой желчи и кислот;
   2. хроническое расстройство пищеварения;
   3. патологии, вызывающие нарушение оттока желчи в кишечник.
4. Ослабление бактерицидного эффекта:
   1. развитие микробов в 12-перстной кишке (ДПК);
   2. расселение патогенной микрофлоры в ЖКТ.
5. Нарушение циркуляции желчи.
6. Частичное сужение или закупорка фатерова соска ДПК, что не позволяет желчи попадать по назначению.
7. Патологи, развившиеся до/после операции на ЖВП:
   1. воспаления: дуодениты, дискинезия, язва ДПК, панкреатит поджелудочной;
   2. дуоденогастральный рефлюкс (заброс кишечного содержимого обратно в желудок);
   3. гастроэзофагеальная болезнь (заброс желудочного содержимого обратно в пищевод);
   4. синдром раздраженной кишки.

Возникающие симптомы

Тошнота, рвота и боль со стороны ЖКТ сопровождают ПХЭС.

Постхолецистэктомический синдром характеризуется вариабельным набором клинических признаков. Часто путают симптомокомплекс и хронический гастрит. Разграничить патологии можно по специфике ПХЭС. Главный симптом - боль. Ее основные характеристики:

1. Длительность одного приступа - от 20 мин.
2. Усиление после еды и ночью.
3. Сопутствующие нарушения - рвота, подташнивание.

Видовое разнообразие болей:

• желчные, когда провокаторами выступает дисфункция фатерова соска или холедоха (главного желчного канала), а болевая точка находится справа в подреберье или верху живота с отдачей в спину и лопатку справа;
• панкреатические, когда провокатором выступает дисфункция сфинктера при панкреатите, а локализация обнаруживается слева в подреберье с отдачей в спину и с уменьшением при наклонах корпуса вперед;
• желчно-панкреатические, когда оба типа совмещены, ощущения отличаются опоясывающим характером, а провокатором выступает дисфункция сфинктера Одди.

Другие, не менее значимые симптомы:

1. Секреторный понос, проявляющийся частым и жидким стулом с резким запахом.
2. Метеоризм, урчание в животе.
3. Потеря массы тела разной степени тяжести - от 5-ти до 10 кг и более. Возможно крайнее истощение.
4. Частый, «жирный» стул, трещины в углах рта на фоне синдрома мальабсорбции (затруднения всасываемости питательных веществ в ДПК).
5. Нарушения работы ЦНС в виде быстрой переутомляемости, ослабленности, потери работоспособности, сонливости.

Диагностика

Диагностика ПХЭС – комплексная и сложная процедура.

Постхолецистэктомический синдром сложно диагностировать. Это связано со схожестью симптоматики с другими патологиями. Для постановки точного диагноза и определения первопричин развития применяется сложная, комплексная процедура, включающая следующие методы:

1. Лабораторные тесты крови для распознания воспалительного процесса.
2. Аппаратно-инструментальные методики:
   1. спиральная КТ или МРТ - точное определение состояния органов и сосудов в брюшине;
   2. УЗИ - обнаружение камней в ЖВП, воспаления в поджелудочной и пузыре;
   3. рентгенография легких - исключение патологий легких и средостения;
   4. рентген желудка - подтверждение/опровержение непроходимости ЖКТ, язвы.
   5. гастроскопия - исключение патологий ЖКТ.
   6. сцинтиграфия - определение сбоя в циркуляции желчи.
   7. эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - оценка работоспособности билиарных протоков.
   8. ЭКГ - отсеивание сердечной дисфункции.

Методы терапии постхолецистэктомического синдрома

Прием лекарств

Для восстановления нормальной функции пузыря и его протоков, а также всего ЖКТ, требуется прием следующих медикаментов:

1. Нитроглицерины - наладка работы сфинктера Одди.
2. Спазмолитики, обезболивающие - снятие спазмов и боли.
3. Ферменты - стабилизация пищеварения.
4. Антациды - нормализация кислотности в желудке.
5. Антибиотики - борьба с бактериальной микрофлорой.
6. Холинолитики - блокировка холинорецепторов.
7. Прокинетики - улучшение моторной функции.
8. Гепатопротекторы - защита печени;
9. Соли желчных кислот.
10. Пребиотики и ферменты.
11. Сорбенты - выведение токсинов.

Домашние методы

Фитотерапия улучшает состояние больного после удаления желчного пузыря.

Облегчить состояние при синдроме на фоне отсутствия желчного пузыря поможет фитотерапия. Но лечение народными средствами должно проходить исключительно в комплексе с основной терапией. Для восстановления функции ЖВП рекомендуются пить по трети стакана 1-3 раза в сутки курсом 21-30 дней настои из:

• цветков календулы (10 г);
• сушеницы (10 г);
• валерианового корня (5 г);
• хмелевых шишек (3 г).

Для устранения , обеспечения желчегонного эффекта, снятия воспаления в основном желчном канале, рекомендуются пить периодическими курсами по месяцу дважды в год настойки из:

• золототысячника (10 г);
• птичьего горца (10 г);
• аирного корня (15 г);
• чистотела (3 г);
• рыльцев кукурузы (10 г).

При расстройстве работы сфинктера Одди и ЖВП назначаются настойки:

• зверобоя (10 г);
• ромашкового цвета (10 г);
• корневища девясила (15 г).

Фитосредства готовятся в стакане кипятка (200 мл) и принимаются не более месяца за 20 минут до еды или спустя час после. Напитки следует чередовать, чтобы не развилось привыкание. Дополнительно разрешена установка беззондового дренажа с карловарской солью. Проводится процедура дважды в месяц в 6-7 часов вечера. Не стоит пренебрегать лечебной физкультурой.

• Рецидивирующие (повторяющиеся) приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев
• Боли, возникающие при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), можно разделить на:
  • желчные - при изолированном нарушении функции сфинктера (кольцевидной мышцы) холедоха (общего желчного протока), которые локализуются (располагаются) в верхней части живота или правом подреберье с распространением в спину и правую лопатку;
  • панкреатические - при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока, возникающие в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед;
  • сочетанные желчно-панкреатические боли (при нарушении функции общего сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи)) - имеют опоясывающий характер (боль возникает в виде пояса вокруг верхнего отдела живота).

• Боль может:
  • начинаться после приема пищи;
  • появляться в ночные часы;
  • сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.

• Секреторная диарея (частый жидкий стул) - связана со слишком быстрым прохождением желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков.
• Диспептические (пищеварительные) явления. При их появлении можно сделать вывод о возникновении синдрома избыточного бактериального роста (СИБР - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника как следствия снижения иммунитета или выполненной операции):
  • метеоризм - повышенное газообразование;
  • урчание в животе;
  • вздутие живота;
  • периодическая диарея.

• Нарушение нормального всасывания в 12-перстной кишке приводит к синдрому мальабсорбции (нарушению всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).
  • Диарея - стул становится частым (до 10-15 раз в день), зловонным, кашицеобразным или водянистым.
  • Стеаторея (« жирный» стул): возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров; стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок унитаза.
  • Возникновение трещин в уголках рта.
  • Снижение массы тела:
    • 1 степень - вес снижается на 5-8 кг;
    • 2 степень - на 8-10 кг;
    • 3 степень - более 10 кг. В ряде случаев наблюдается выраженная потеря веса вплоть до кахексии (крайней степени истощения).
  • Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.
  • Гиповитаминоз (дефицит витаминов).

Формы

В настоящее время термином « постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только нарушение функции сфинктера (кольцевидной мышцы) Одди, обусловленное нарушением его сократительной функции и препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку при отсутствии препятствий (например, камней).

Также иногда возможны другие проявления и формы, которые включают в постхолецистэктомический синдром.

• Истинное новообразование камней в поврежденном желчном протоке.
• Ложный рецидив (повторное возникновение) камнеобразования, или « забытые» камни желчного протока.
• Стенозирующий дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии – повышению давления в панкреатобиллиарной (комплекс поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков) системе).
• Активный спаечный процесс (образование рубцовой ткани) в подпеченочном пространстве.
• Хронический холепанкреатит (воспаление желчных протоков и поджелудочной железы).
• Гастродуоденальные (образующиеся в желудке и 12-перстной кишке) язвы и дефекты различной глубины.
• Рубцовые сужения общего желчного протока.
• Синдром длинной культи (части, оставшейся после операции) пузырного протока (увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии (повышение давления в желчных протоках) культя пузырного протока, являющаяся местом новообразования камней, причиной болей в правом подреберье).
• Персистирующий (не исчезающий долгое время) перихоледохальный (вокруг желчного протока) лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Причины

• Неполноценное обследование до и во время операции, что приводит к неполному объему хирургической помощи.
• Утрата нормальной роли желчного пузыря:
  • снижение концентрации (насыщенности) желчи в межпищеварительный период (время между приемами пищи) и выброс ее в 12-перстную кишку во время еды;
  • нарушение выделения желчи в кишечник и расстройства пищеварения (редкий жидкий стул, тошнота, однократная рвота).

• Уменьшение бактерицидности (препятствия росту патогенных (болезнетворных) бактерий) дуоденального (12-перстного) содержимого, что приводит к микробному обсеменению (размножению бактерий) 12-перстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего объема желчных кислот, необходимых для нормального пищеварения.
• Дефекты техники выполнения операции:
  • повреждение желчных протоков;
  • неправильное введение и установка дренажей (специальных трубок, позволяющих контролировать отток желчи после операции);
  • оставление длинной культи (части органа, оставшейся после операции) пузырного протока,
  • стеноз (сужение) фатерова соска (участка 12-перстной кишки, откуда желчь поступает в кишечник);
  • оставление камней в желчевыводящих путях.

• Непроходимость протока фатерова соска - при нераспознанном до операции и не исправленном во время операции нарушении часто приводит к постхолецистэктомическому синдрому.
• Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются:
  • хронический панкреатит - воспаление поджелудочной железы;
  • дискинезия 12-перстной кишки - нарушение функции продвижения пищеварительных масс по 12-перстной кишке;
  • синдром раздраженного кишечника - комплекс функциональных (обусловленных нарушениями функций кишки при отсутствии структурных повреждений ее ткани) кишечных нарушений, который включает в себя боль и/или дискомфорт в животе, облегчающийся после дефекации (опорожнения прямой кишки);
  • дуоденит – воспаление 12-перстной кишки;
  • язвенная болезнь 12-перстной кишки – образование язв и дефектов различной глубины в 12-перстной кишке;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заброс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим раздражением его стенок;
  • дуодено-гастральная рефлюксная болезнь - заброс щелочного кишечного содержимого в желудок с последующим раздражением его стенок.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы (сразу после операции или через некоторое время), когда и в каком объеме выполнялась операция, есть ли жалобы на боль в правом подреберье, желтуха и др.).
• Анализ анамнеза жизни (когда возникла желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре), какие были ее проявления, как долго пациент получал лечение до операции и др.).
• Анализ семейного анамнеза (страдает ли кто-то из близких родственников синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике), болезнью Крона (обширным воспалением всех слоев стенки тонкого кишечника), другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта).
• Лабораторные исследования.
  • Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, специфических клеток иммунитета) в крови при воспалительных заболеваниях).
  • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови). Важно провести исследование не позднее 6 часов после болевого приступа и в динамике (в различные промежутки времени – натощак, после еды). Временное увеличение пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) более чем в 2 раза говорит о дисфункции сфинктера Одди (кольцевидная мышца, контролирующая отток желчи).
  • Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
  • Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить застой желчи в желчных протоках, их расширение и деформацию.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков (жареных яиц, бутерброда с маслом, жирного молока), стимулирующих выработку холецистокинина (гормона, участвующего в процессе пищеварения) и увеличивающих выделение желчи. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха (общего желчного протока) проводится каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за повреждения желчных протоков.
• Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина (гормона, участвующего в процессе пищеварения). В норме при ультразвуковом исследовании отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости.
• Манометрическое исследование сфинктера Одди - определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки. Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной (безоперационной) терапии.
• Ретроградная холецистопанкреатография (РХПГ): метод, который позволяет с помощью специального видеооборудования (эндоскопа) выявить камни в желчном протоке. Преимущество метода заключается в одновременном удалении камней из протока.
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления возможной труднодиагностируемой опухоли, повреждения, камней в желчных протоках.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального видеооборудования (эндоскопа), взятие участка слизистой оболочки на исследование (биопсию): выявляют изменения слизистой и стенок желудка и 12-перстной кишке.
• Возможна также консультация .

Лечение постхолецистэктомического синдрома

• Диета.
  • Стол №5.
    • Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты, листья салата, бобовые культуры.
    • Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь, жареное мясо, полуфабрикаты.
  • Частое дробное питание.
  • Медленное снижение массы тела.
  • Витаминотерапия (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая кислота, В12, железо).
  • Добавление в рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения, или пищевых добавок (например, отрубей, цельнозерновых каш).
  • Ограничение приема продуктов, богатых веществами, не способными усвоиться из-за дефицита необходимых пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) при мальабсорбции (нарушении всасывание питательных веществ и витаминов в кишечнике).
  • Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

• Медикаментозное лечение.
  • Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей отток желчи).
  • Спазмолитические (для снятия спазма) препараты.
  • Прием обезболивающих препаратов (при болевом синдроме).
  • Ферментные препараты, способствующие пищеварению.
  • Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока).
  • Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника после снижения иммунитета или выполненной операции).
• Хирургическое лечение - удаление вновь образовавшихся или оставленных в ходе первой операции камней, рубцов.

Осложнения и последствия

• Послеоперационные осложнения:
  • несостоятельность операционных швов и, как следствие, расхождение краев раны и желчевыводящей системы;
  • инфицирование раны;
  • образование абсцессов (гнойников);
  • послеоперационная пневмония (воспаление легких).

• Синдром избыточного бактериального роста (СИБР - патологический (ненормальный) избыточный рост патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника вследствие снижения иммунитета или выполненной операции).
• Ранее развитие атеросклероза (хронического заболевания артерий, возникающего вследствие нарушения липидного (жирового) обмена и сопровождающегося отложением холестерина (продукта обмена жиров) в стенке сосудов) из-за нарушения обмена жиров (липидов) после операции.
• Осложнения синдрома мальабсорбции (нарушения всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике). Их возникновение связано с недостатком питательных веществ, витаминов и микроэлементов:
  • анемия - снижение гемоглобина (белка-переносчика кислорода) и эритроцитов (красных кровяных клеток) в крови;
  • снижение массы тела;
  • гиповитаминоз - дефицит витаминов;
  • деформации скелета;
  • развитие импотенции (половое бессилие, неспособность мужчины выполнить полноценный половой акт).

Профилактика постхолецистэктомического синдрома

• Тщательная обследование перед выполнением операции, внимательное наблюдение за пациентом после операции.
• Своевременная диагностика и лечение заболеваний, которые могут играть существенную роль для развития постхолецистэктомического синдрома:
  • гастрита (воспаления желудка);
  • панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
  • холецистита (воспаления желчного пузыря);
  • желчнокаменной болезни (появления камней в желчном пузыре);
  • энтероколита (воспаления тонкого и толстого кишечника) и др.

• Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи) - для профилактики усугубления симптомов заболевания.
• Прием витаминов и минеральных комплексов.
• Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.

Дополнительно

Иногда к постхолецистэктомическому синдрому относят:

• состояния, которые были и до операции, например, оставленные в протоках камни, кисты протоков, и т.д.;
• состояния, которые возникли в результате повреждения желчных путей.

После холецистэктомии, у кого-то симптомы этого состояния могут проявиться через несколько дней, а кто-то может прожить несколько лет, прежде чем его начнут беспокоить изменения, произошедшие в организме и состояния, которые не были устранены при операции.

Классификация

Классификация постхолецистэктомического синдрома обусловлена причинами его возникновения, которыми являются:

1. Заболевания желчных путей.
2. Болезни других органов и систем.

Поскольку единая классификация постхолецистэктомического синдрома отсутствует, некоторые медики, определяют его по следующему принципу:

• истинный постхолецистэктомический синдром (патология желчеотделения, которую не устранили во время операции);
• ложный постхолецистэктомический синдром (несвязанный с системой желчеотделения);
• дискинезия сфинктера желчного пузыря и сужение желчных протоков.

Причины постхолецистэктомического синдрома

Диагноз постхолецистэктомический синдром возникает только у тех, кому по причине острого или хронического холецистита или желчнокаменной болезни пришлось удалять желчный пузырь. У здорового человека желчный пузырь является своеобразным резервуаром для желчи, вырабатываемой печенью. Кроме того, он участвует в ее выделении в достаточном количестве в двенадцатиперстную кишку, а после удаления этого важного органа, изменяется привычный ток желчи, что является основным фактором развития болезни.

Постхолецистэктомический синдром связан с нарушениями моторики сфинктера Одди, через который желчь из печени попадает в двенадцатиперстную кишку. При данном нарушении повышается тонус этой мышцы.

Часто причиной проявления данного синдрома являются состояния, причины которых, во время операции не были устранены. Если во время хирургического вмешательства остались незамеченными камни, кисты и другие механические препятствия в протоках, стеноз желчного протока, в дальнейшем они могут стать причиной осложнений. Если при операции произошло повреждение желчных путей или претерпели изменения желчные протоки, это может спровоцировать развитие постхолецистэктомического синдрома.

В некоторых случаях причиной развития являются послеоперационные боли, а иногда болезнь вызвана скоплением жидкости в области произведенного хирургического вмешательства.

Не удается установить причины возникновения синдрома только у 5% больных.

Как проявляется постхолецистэктомический синдром?

Основными проявлениями симптомокомплекса является сохранение клинических проявлений, которые были у больного и до операции. Обычно они гораздо меньше выражены, но бывает и так, что дооперационная клиника болезни усиливается. Часто у больных после холецистэктомии появляются новые симптомы.

Основным проявлением постохолецистэктомического синдрома, известным современной медицине, является болевой синдром. Резкая или тупая боль, чаще всего в правом подреберье, бывает различной степени интенсивности и проявляется у 70% пациентов.

На втором месте после болевых ощущений — диспептический синдром, который проявляется рвотой и тошнотой, изжогой, диареей и отрыжкой с привкусом горечи. На фоне секреторных нарушений возникают проблемы с всасыванием пищи 12-перстной кишкой, что приводит к развитию синдрома мальабсорбции. Если вовремя не провести лечение болезни, у человека развивается гиповитаминоз, ангулярный стоматит, потливость и учащенное сердцебиение, общая слабость организма, что непременно приводит к потере веса.

У некоторых больных проявляются при постхолецистэктомическом синдроме такие симптомы, как повышение температуры тела и желтуха, которая может проявляться исключительно субиктеричностью склер.

В некоторых случаях ппостхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы и проявляться такими ложными и истинными рецидивами, как:

• камнеобразование в холедохе;
• стенозирующий папиллит;
• холепанкреатит;
• стриктуры общего желчного протока;
• спаечный процесс в подпеченочном пространстве;
• билиарные гастродуоденальные язвы.

Диагностика ПХЭС

Во многих случаях диагностика развивающегося постхолецистэктомического синдрома затрудняется недостаточно выраженной клинической картиной. Чтобы пациент смог получить квалифицированную медицинскую помощь, и лечение в период после операции дало ожидаемые результаты, а также, чтобы приспособиться к будущей жизни без желчного пузыря, больной должен научиться распознавать сигналы организма, которые свидетельствуют о тех или иных изменениях и обязательно информировать своего врача о возможных проблемах.

Диагностика постхолецистэктомического синдрома подразумевает:

• проведение лабораторных исследований крови, которые позволяют обнаружить воспалительный процесс;
• использование инструментальных методов, с помощью которых можно установить патологии органов и систем, от которых зависит функционирование билиарной системы.

Больному с подозрением на постхолецистэктомический синдром назначают следующие исследования:

1. Спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную терапию. Данные методы позволяют с максимальной точностью выяснить, в каком состоянии находятся органы и сосуды брюшной полости.
2. УЗИ – метод, который помогает выявить камни в желчных протоках и определить воспалительный процесс в поджелудочной железе и желчных путях в послеоперационный период.
3. Рентгенографию легких проводят тогда, когда существует необходимость исключить заболевания легких и средостения, являющихся причиной болевых ощущений.
4. Рентген желудка, чтобы определить, не страдает ли больной непроходимостью ЖКТ или язвенной болезнью.
5. Гастроскопию, чтобы исключить болезни пищеварительного тракта.
6. Сцинтиграфию, которая позволяет выявить нарушения в циркуляции желчи.
7. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (РХПГ) для изучения состояния протоков билиарной системы.
8. ЭКГ для установления патологий сердца.

Методы лечения ПХЭС

После точного установления причин развития состояния известного как Постхолецистэктомический синдром, врач назначает лечение. Если причиной является какая-либо патология органов пищеварения, то схема лечения основывается на рекомендациях по терапии установленной патологии.

Чтобы лечение дало ожидаемый результат, в рацион больного вносятся некоторые коррективы:

• суточный объем пищи разделяют на 5-7 приемов;
• употребление продуктов с пониженным содержанием жиров;
• исключение из рациона жареной пищи, кислых продуктов, острых приправ и пряностей;
• отказ от продуктов, которые обладают желчегонными свойствами;
• отказ от вредных привычек, таких как алкоголь и курение.

В соответствии с принципами лечения первопричины болезни, гастроэнтеролог назначает лекарственные средства. Для купирования ярко выраженного болевого синдрома больному назначают мебеверин или дротаверин. При наличии билиарной недостаточности больному рекомендуется заместительная терапия урсосаном, который эффектно уменьшает дисхолию. Медикаментозное лечение ПХЭС направлено на коррекцию нарушений, которые существовали до операции или возникли вследствие оперативного вмешательства и проводится в соответствии с разработанной врачом схемой.

Для проведения дренирования и восстановления нормальной проходимости желчных протоков применяются не только лекарственные средства, но и хирургические методы лечения. В редких случаях, когда история болезни не содержит необходимой информации, больному необходима диагностическая операция. Эта процедура позволяет провести изучение брюшной полости и в точности установить причины развития болезни.

После консультации с гастроэнтерологом, для лечения постхолецистэктомического синдрома можно применять и средства народной медицины. При отсутствии осложнений, врач может рекомендовать лечение народными средствами, которые оказывают противовоспалительный, седативный, спазмолитический, иммуномодулирующий эффект. Фитотерапия является прекрасным профилактическим методом, предотвращающим образование камней, а также улучшающим билирубиновый и жировой обмен.

Профилактика и прогноз

Профилактическими мерами постхолецистэктомического синдрома является своевременное выявление сопутствующих заболеваний, которые способны спровоцировать нарушения циркуляции желчи.

Для пациентов, которые входят в группу риска, рекомендовано проводить комплексное обследование таких внутренних органов и систем жизнеобеспечения организма, как:

• печень;
• поджелудочная железа;
• желчевыводящие пути;
• пищеварительный тракт;
• сосудистая брюшная полость.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома напрямую связан с основным заболеванием, которое способствовало развитию симптомокомплекса и зависит от того, насколько успешным будет лечение болезни, спровоцировавшей развитие ПХЭС.

Расскажем про симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома. Это патологическое состояние может развиваться после удаления желчного пузыря. Клиническая картина проявляется болями и другими неприятными симптомами.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Симптомы и лечение

К постхолецистэктомическому синдрому не относятся последствия операций, которые были проведены с нарушениями, послеоперационный панкреатит или холангит.

Не входят в эту группу больные с камнями в желчных протоках и при их сдавливании. Развитию заболевания подвержено около 15% пациентов.

У людей старшего возраста эта цифра достигает порядка 30%. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Характерные симптомы

Симптоматика развития синдрома следующая:

1. Болевые приступы. По различию интенсивности будут, как сильно выраженными, так и утихающими. Тупые или режущие боли развиваются почти у 70% больных.
2. Диспепсический синдром определяется тошнотой, рвотой, изжогой, диареей, вздутием живота. Отрыжка наблюдается с привкусом горечи.
3. Синдром мальабсорбции развивается по причине нарушения секреторной функции. Пища плохо всасывается в 12-перстной кишке.
4. Снижается масса тела, причем темпами, не характерными для особенностей организма больного.
5. Гиповитаминоз становится следствием плохой усвояемости полезных продуктов и витаминов.
6. Повышение температуры характерно в моменты острых состояний.
7. Желтуха является признаком поражения печени и нарушением ее функционирования.

Особенности лечения ПХЭС

Принципы лечения должны быть основаны на проявлении симптоматической картины.

Синдром развивается ввиду нарушений в деятельности органов пищеварения.

Вся лечебная терапия подбирается только в строгом индивидуальном порядке. Гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты, поддерживающие лечение основной патологии.

Купировать болевые приступы помогают Мебеверин или Дротаверин. В хирургическом лечении методы определяет врачебный консилиум.

Причины болезни

Операция провоцирует определенную перестройку в работе желчевыводящей системы. Главный риск в развитии синдрома касается людей, которые долго страдали от желчнокаменной болезни.

В результате этого в организме развиваются разные патологии других органов. К ним относятся гастрит, гепатит, панкреатит, дуоденит.

Если больного, перед операцией, обследовали правильно и сама холецистэктомия была проведена в техническом плане безупречно, синдром не имеет место у 95% пациентов.


Возникает постхолецистэктомический синдром по причинам:

• Инфекционных процессов в желчевыводящих путях;
• Хронического панкреатита — вторичного;
• При спайках в области, расположенной ниже печени, провоцирующих ухудшение работы холедоха;
• Гранулемы или невриномы в области послеоперационного шва;
• Новые камни в желчевыводящих протоках;
• Неполное удаление желчного пузыря;
• Травмы в районе пузыря и протоков в результате хирургических манипуляций.

Патологические нарушения в циркуляции желчи напрямую зависят от желчного пузыря.

Если его удаляют, то происходит сбой в резервуарной функции и возможны ухудшения общего самочувствия.

Не всегда специалисты могут точно определить причины развития этого синдрома. Они разнообразны, и не все из них изучены до конца.

Кроме описанных причин, установить настоящую бывает невозможно. Синдром может возникнуть как сразу после проведенной операции, так и через много лет.

Классификация по Гальперину

Повреждения желчных протоков бывают ранние и поздние. Ранние еще называют свежими, получены во время самой операции по удалению желчного пузыря. Поздние образуются в результате последующих вмешательств.

Повреждения протоков, незамеченные сразу после операции, провоцируют сложности со здоровьем.

Синдром может проявляться в любом периоде выздоровления.

Известный врач-хирург Э.И. Гальперин в 2004 г. Предложил классификацию повреждений желчевыводящих протоков, которые являются одной и главных причин развития постхолецистэктомического синдрома.

Первая классификация определяется сложностью повреждений и характеру истечения желчи:

1. Тип А развивается при вытекании желчного содержимого из протока или печеночных ветвей.
2. Тип В характеризуется значительными повреждениями протоков, при усиленном выделении желчи.
3. Тип С наблюдается в случае патологической непроходимости желчных или печеночных протоков, если произошло их клипирование или перевязка.
4. Тип D имеет место при полном пересечении желчных протоков.
5. Тип Е самый тяжелый тип, при котором развивается вытекание желчного содержимого наружу или в брюшную полость, развивается перитонит.

Вторая зависит от времени, при котором повреждения были обнаружены:

• Повреждения, в ходе самой операции;
• Повреждения, которые были распознаны в послеоперационном периоде.

Эта классификация важна для тщательной диагностики и выявления методов хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома.

Клинические и ультразвуковые признаки

При диагностике синдрома необходимо проанализировать анамнез заболевания и жалобы больного. Как долго длится симптоматическая картина, на каком периоде после операции возникли симптомы.

Консилиум врачей выявляет сложность и длительность предыдущих оперативных вмешательств.

Имеет значение, какая степень развития желчнокаменной болезни была перед удалением желчного пузыря для определения основных методов лечения.

Специалистам важно выяснить о наследственной предрасположенности к болезням желудочно-кишечного тракта.

Лабораторное обследование включает следующий перечень:

1. Клинический анализ крови необходим для определения наличия воспалительных поражений, выявления уровня лейкоцитов и возможного малокровия.
2. Биохимический анализ крови проводится для контроля за уровнем пищеварительных ферментов, которые могут свидетельствовать о нарушениях в функционировании печени, поджелудочной железы или о дисфункции сфинктера Одди.
3. Общий анализ мочи для предупреждения осложнений в мочеполовой системе.
4. Копрограмма и анализ кала на яйцеглист.

УЗИ брюшной полости необходимо для тщательного изучения состояния желчных протоков, печени, кишечника. Метод позволяет обнаружить застои желчи в протоках и наличие их деформации.

Ретроградная холецистопанкреатография показана при подозрении на наличие камней в желчных протоках, возможно их одновременное удаление. Компьютерная томография помогает выявить разные повреждения и образование опухолей различной локализации.

Видео

Дифференциальная диагностика патологии

Для постановки точного и правильного диагноза потребуется дифференциальная диагностика. Посредством этого метода исследований можно с точностью до 100 процентов отличить заболевание от другого.

Схожая симптоматическая картина течения болезни может свидетельствовать о разных болезнях, требующих разного лечения.

Эти различия порой бывают сложно определимыми и требующими подробного изучения всего анамнеза.

Дифференциальная диагностика состоит из 3 этапов:

1. На первом этапе важно собрать все эти о заболевании, изучение анамнеза и причин, провоцирующих развитие, необходимое условие для компетентного выбора методов диагностики. Причины у некоторых заболеваний будут одинаковыми. Аналогично синдрому могут развиваться и иные проблемы с пищеварительным трактом.
2. На втором этапе необходим осмотр больного и выявление симптоматики болезни. Этап имеет первостепенное значение, особенно при оказании первой помощи. Отсутствие лабораторных и инструментальных исследований затрудняют постановку диагноза, а скорую помощь врачи должны оказать.
3. На третьем этапе этот синдром исследуется лабораторно и с помощью иных методов. Устанавливается окончательный диагноз.

В медицине существуют компьютерные программы, облегчающие работу врачей. Они позволяют провести дифференциальную диагностику полностью или частично.

Врачи советуют в лечении синдрома опираться на устранение причин, вызывающих болевые ощущения. Функциональные или структурные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, печени или желчевыводящих путей чаще провоцируют приступообразные боли.

Для их устранения показаны препараты-спазмолитики:

• Дротаверин;
• Мебеверин.

Ферментная недостаточность это причина проблем с пищеварением, и вызывает болевые ощущения.

Тогда показан прием ферментных лекарств:

• Креон;
• Фестал;
• Панзинорм форте.

В результате операции нарушается кишечный биоценоз.


Возникает необходимость восстановления кишечной микрофлоры с помощью антибактериальных препаратов:

• Доксициклин;
• Фуразолидон;
• Интетрикс.

Курсовая терапия этими лекарствами обязательна в течение 7 суток.

Затем необходимо лечение с помощью средств, активирующих бактериальный уровень:

• Бифидумбактерин;
• Линекс.

Лекарственная терапия проводится с учетом основной патологии, вызывающей синдром.

Показания к применению любых препаратов возможно только на основе рекомендаций гастроэнтеролога. Принципы медикаментозного лечения могут заменяться хирургическими манипуляциями.

Характерные признаки обострения

После удаления желчного пузыря в организме процесс камнеобразования не прекращается. Особенно, если ранее провоцирующими факторами служили серьезные патологии печени и поджелудочной железы.

Обострения постхолецистэктомического синдрома могут происходить на фоне несоблюдения диеты. Опасно переедание и жирная пища.

Пищевая система больного не может справиться с перевариванием тяжелых продуктов. Обострение развивается диареей, повышением температуры, ухудшением общего самочувствия.

Самый опасный симптом — это болевой приступ. Он может наступить внезапно, и отличатся сильной, чаще нарастающей локализацией почти по всему животу.

Неправильный прием лекарственных препаратов, игнорирование рекомендаций врачей, применение народных средств тоже вызывают обострение. Тяжелое течение характеризуется сложностью в диагностике и лечении.

Еще одной причиной обострения иногда становится закупорка протоков новыми камнями.

Факторе болевой приступ развивается внезапно и сильно. Обезболивающие препараты не помогают.
Больной потеет, развивается головокружение, случаются обмороки. Требуется срочная госпитализация.

Срочная диагностика важна уже в первые часы после обострения. Лечениебудет заключаться в проведении операции.

Особенности питания и диеты

Необходимым условием для лечения заболевания является соблюдение рационального питания. Для улучшения работы пищеварительной системы показано питание по принципу диеты №5.


Ее основные особенности заключаются в выполнении требований:

• Оптимальный режим питания — дробными частями, не реже 6 раз в течение дня;
• Противопоказаны горячие и холодные блюда;
• Обязательное включение продуктов, содержащих клетчатку, пектин, липотропные вещества;
• Употребление жидкости не менее 2 литров в день;
• Жиры и белки должны составлять около 100 г;
• Углеводы около 450 г;
• Запрещены к употреблению продукты жареные, жирные и копченые;
• Показаны к употреблению блюда: овощные и крупяные супы, нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде;
• Не рекомендованы зеленые овощи, сдоба, сладкие блюда, жирные молочные продукты, бобовые и грибы.

Обратите внимание на достаточный прием витаминов, особенно группы А, К, Е, Д и фолиевой кислоты. Обязательно повышенный прием препаратов железа.

Врачи советуют снижать массу тела медленными темпами. Любые физические и эмоциональные нагрузки противопоказаны.

Необходимость хирургического лечения

Консервативное лечение будет неэффективным, если в протоках образуются крупные камни. Тогда назначается хирургическая операция. Показан этот метод и при быстрой потере веса, сильных болевых приступах, сочетающихся с рвотой.

Наиболее щадящий метод — эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Посредством хирургических методов проводится восстановление желчных протоков и их дренирование. Диагностические операции назначают реже, когда уже упомянутые способы выявить проблему не помогли.

Хирургические операции назначают при развитии рубцов на уже прооперированных ранее участках. Хирургическое лечение синдрома сопровождается различными осложнениями.

Некачественные швы, разошедшиеся по краям раны, провоцируют распространение желчи по организму. Нужно их повторное наложение. Попадание инфекции в операционную рану станет причиной гнойного поражения.

Все профилактические меры должны заключаться во внимательном осмотре больного в первые дни после хирургического лечения. Важно избегать воспалительных процессов в поджелудочной железе, желудке и желчевыводящих путях.

5 / 5 ( 5 голосов )