Опн у детей клинические рекомендации. Острая почечная недостаточность у недоношенных детей: симптомы, признаки, лечение, причины

Почечная недостаточность у ребенка – редкое явление, обусловленное дисфункцией органов и быстрым прогрессированием. При отсутствии своевременной медицинской помощи малыш может погибнуть. Поэтому каждому родителю нужно знать ее симптомы и лечение, которое будет необходимо крохе.

Причин, из-за которых у детей начинают отказывать почки, множество. Это формирование аномалии органов при внутриутробном развитии или деятельность возбудителя в организме малыша после его рождения. Поэтому заболевание может быть приобретенным или же врожденным.

Причины развития болезни у новорожденного

У только что родившихся малышей почечная недостаточность диагностируется при врожденном отсутствии обеих почек или неправильном формировании сердечной мышцы, всей сердечн-ососудистой системы. У новорожденных развивается патология и из-за появления тромбов в венах, сосудистой болезни артерий органа мочевыделения.

Острая почечная недостаточность у детей или хроническая ее форма появляется при нарушениях оттока урины или инфицировании путей мочевыделения. Патологическое состояние ожидает младенца после тяжелых родов или при обезвоживании его организма из-за внутриутробной инфекции.

Малыши до 12 месяцев

Причинами отказа почек у грудничков становятся проблемы метаболизма, кишечные инфекции, врожденные и приобретенные заболевания, провоцирующие гибель множества кровяных элементов.

Дети старшего возраста

Хронический или острый вид патологического состояния развивается в результате острых инфекционных заболеваний. Спровоцировать болезнь в таком возрасте может интоксикация организма медикаментозными или нефротоксичными средствами. Причинами могут быть и травмы органов, сепсис, кровоизлияния и ожоги. У подростков ОПН может быть спровоцирована образованием конкрементов в почках, которые становится причиной нарушения оттока мочи.

Симптоматические проявления патологии

Признаки отказа почек у ребенка не отличаются от проявлений у взрослого человека. Выделяют следующие общие симптомы почечной недостаточности у детей:

• опорожнения частые;
• объем выделяемой жидкости не соответствует норме;
• плохое самочувствие;
• симптоматика отравления организма: тошнота, рвота, диарея;
• повышение температуры тела;
• смена окраса эпидермиса на желтый;
• формирование камней и песка в парных органах;
• тремор;
• пониженный тонус мышц;
• отечность рук, ног.

Исследование урины показывает повышение уровня белка в ней. Нефротический синдром – яркий признак развития почечной недостаточности у детей. У взрослых он практически никогда не возникает.

Острый вид болезни

Острая почечная недостаточность у детей – интоксикация организма токсинами и другими вредными веществами, накапливающимися из-за прекращения работы органов.

В первые дни развития болезни наблюдается общее недомогание, тошнота и другие признаки отравления. В первые две недели болезни клиническая картина дополняется уремией, кровь насыщается азотистыми токсинами. Далее нарушается водно-электролитный баланс, диурез, ребенок резко худеет. На 4 стадии наблюдается снижение симптоматики, так называемое клиническое выздоровление.

Если не начать своевременно лечить патологию у малыша, она перерастет в хроническую форму.

Хронический отказ почек

Хроническая почечная недостаточность у детей может прогрессировать длительное время, приведя к полной дисфункции парных органов. Подразделяют патологию на врожденный и приобретенный вид. Выделяют 4 стадии ее развития: латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную.

При первых же признаках неправильной работы почек у детей родителям нужно срочно обратиться к педиатру. Он назначит нужные анализы и направит к нефрологу.

Диагностирование патологического состояния

Острая форма недостаточности выявляется на основе симптоматики, описанной выше, и результатов лабораторных исследований. В урине наблюдается увеличение креатинина, мочевины, натрия. Плотность и осмолярность мочи понижается, выявляется наличие цилиндров и лейкоцитов. При исследовании крови обнаруживается снижение фильтрационной функции на 25 %, креатинин в жидкости резко возрастает, содержание калия снижается.

Дополнительно врачи назначают аппаратное обследование посредством ультразвука, магнитно-резонансной томографии органов мочевыделения, мочевого пузыря и мочеточников. При необходимости делают рентген и цистоскопию.

У детей диагностируется на основе опроса, при котором выявляется наличие у малыша заболеваний мочеполовой системы хронического вида. Анализ крови показывает пониженный уровень клубочковой фильтрации, лейкоцитоз, увеличение содержания калия и понижение гемоглобина. ЭКГ выявляет шумы и расширение границ сердечной мышцы, тахикардию. Наблюдается повышение артериального давления.

Дифференциальная диагностика проводится с острым гломерулонефритом и энцефалопатиями.

Неотложные мероприятия

При приступе острой почечной недостаточности у малыша родители должны вызвать скорую медицинскую помощь. Самостоятельно предпринимать какие-либо действия запрещено.

В медицинском учреждении ребенку сделают промывание желудка, введут в систему пищеварения сорбенты. Гемодиализ или гемосорбция проводится в крайнем случае, когда младенцу угрожает смерть. После кроху нельзя кормить некоторое время, пока все жизненно важные показатели не придут в норму.

Методы лечения заболевания

При острой форме отказа почек терапия направлена на детоксикацию организма, восстановление объема крови и ее циркуляции в почечной ткани. При своевременном выявлении патологии хороший эффект дадут следующие лекарства:

• мочегонные средства;
• сосудорасширяющие препараты;
• лекарства противошоковой терапии;
• средства для разжижения крови.

В большинстве случаев малышам до года назначается гемодиализ при ОПН. Если болезнь осложнена гипергликемией, отеком легкого или мозга, гипертонией, без «искусственной почки» здесь также не обойтись.

Подросткам назначают дополнительно плазмаферез, то есть фильтруют кровь. Во избежание развития инфекции применяются антибактериальные препараты. В период восстановления уместным будет прием калия, глюкозы и электролитных смесей.

При хронической форме патологии проводят комплексное лечение почки и всех пострадавших органов. В схему терапии входят такие препараты (по назначению доктора):

1. Антамициды. Понижают количество фосфора в крови.
2. Витамины группы Д и кальций. Нормализуют кальциевый обмен.
3. Средства для понижения давления при гипертонии.
4. Мочегонные препараты (для увеличения диуреза).
5. Железо при развитии анемии.

Если прогрессирует уремия, крохе положен гемодиализ. После улучшения состояния ребенка возвращаются к консервативному лечению. Для достижения стойкой ремиссии на долгие годы самым эффективным методом является трансплантация органа.

Осложнения при игнорировании болезни

Отказ почек значительно усложняет жизнь ребенка. Он нуждается в постоянном гемодиализе. Патология провоцирует отклонения в развитии малыша, инвалидность. Вследствие запущенности заболевания у ребенка могут развиться пороки центральной нервной системы, анемия, ишемия, атеросклероз. Исход плачевный – смерть крохи. В случае трансплантации органа малышу нужно принимать дорогие лекарства, чтобы почка прижилась.

Профилактические правила

Чтобы почки ребенка работали правильно, нужно следить за его питанием и нормой выпиваемой за день жидкости. У малыша не должна переохлаждаться спина, травмироваться поясница. При наследственной предрасположенности к заболеванию нужно водить ребенка на регулярные профилактические обследования для своевременного диагностирования.

Не стоит забывать о важности лечения всех заболеваний мочеполовой системы. Любая инфекция может стать провоцирующим фактором для развития почечной недостаточности.

Отказ почек не является приговором для детей. Но важно своевременно провести диагностику и следовать всем указаниям лечащего врача. При ОПН у новорожденных развивается ряд осложнений, заболевание становится хроническим. Здесь исход будет зависеть от причины развития болезни и успешности терапии. Для детей старшего возраста прогноз заболевания лучше. В 75% случаев удается добиться полного восстановления функционирования органов мочевыделения.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Характеризуется нарушением гомеостатических констант (рН, осмолярность и др.) вследствие значительного нарушения функций почек и является исходом или осложнением заболеваний, условно разделенных на ренальные (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), преренальные (гиповолемия, дегидратация и др.) и постренальные (обструктивные уропатии и др.).

Острая почечная недостаточность (ОПН). Проявляется внезапным нарушением гомеостаза (гиперазотемия, ацидоз, электролитные расстройства) в результате острого нарушения основных функций почек (азото-выделительная, регуляция КОС, водно-электоролитно-го баланса). В детском возрасте ОПН может развиться при заболеваниях, сопровождающихся гипотензией и гиповолемией (ожоги, шок и др.) с последующим уменьшением почечного кровотока; ДВС-синдрома при септическом шоке, ГУС и другой патологии; при ГН и ПН; при корковом некрозе почек (у новорожденных), а также при затруднении оттока мочи из почек. Морфологические изменения почек зависят от причины и периода ОПН, в котором проведена биопсия почки (начальная, олигоанурия, полиурия и выздоровление). Наиболее выражены изменения канальцев: их просвет расширен, эпителий дистрофирован и атрофирован, ба-зальная мембрана с очагами разрывов. Интерстициальная ткань отечная, с клеточной инфильтрацией, в клубочках могут быть минимальные изменения при ка-нальцевом некрозе (действие нефротоксина), а также характерные признаки гломеруло- или пиелонефрита (ПН), осложненного ОПН. В зависимости от причины ОПН в полиурической стадии происходят регенерация канальцевого эпителия, постепенное уменьшение других морфологических изменений.

Клиническая картина. Различают 4 периода ОПН:

1. Начальный период характеризуется симптомами основного заболевания (отравление, шок и др.).

2. Олигоанурический период проявляется быстрым (в течение нескольких часов) уменьшением диуреза до 100-300 мл/сут с низкой относительной плотностью мочи (не более 1012), продолжается 8-10 дней, сопровождается постепенным нарастанием слабости, анорексией, тошнотой, рвотой, зудом кожи. При неограниченном введении жидкости и соли возникают гиперволемия, гипертензия; могут развиться отек легких и периферические отеки. Быстрое нарастание гиперазотемии (до 5-15 ммоль/сут мочевины и креатинина более 2 ммоль/л), выраженный ацидоз (рН до 7,2), гиперкалиемия (до 9 ммоль/л), гипонатриемия (ниже 115 ммоль/л) обусловливают уремическую кому. Появляются кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения, гемоглобин ниже 30 ед, лейкоцитов до 2,0 10 9 /л. Моча красного цвета за счет макрогематурии, протеинурия обычно небольшая - достигает 9 %о и больше у больных ГН, осложненном ОПН. У некоторых больных отмечается уремический перикардит; дыхание Куссмауля может сохраняться в течение первых сеансов диализа. Описаны случаи нео-лигурической ОПН, развившейся вследствие нерезко выраженного некронефроза.

3. Полиурический период наблюдается при благоприятном исходе ОПН, продолжается до 2-3 нед, характеризуется восстановлением диуреза (в течение 3- 5 дней) и его нарастанием до 3-4 л/сут, увеличением клубочковой фильтрации (с 20 до 60-70 мл/мин), ликвидацией гиперазотемии и признаков уремии; уменьшением мочевого синдрома, улучшением концентрационной функции почек.

4. Период выздоровления может продолжаться до 12 мес, характеризуется постепенным восстановлением ренальных функций. При использовании перитонеального диализа и гемодиализа в комплексной терапии ОПН летальные исходы снизились до 20-30 %, редко отмечается исход в хроническую почечную недостаточность, а также развитие ОПН на фоне хронической почечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с олигоанурией без нарушения гомеостатических констант, что наблюдается при обтурации мочевых органов, ОГН, сопровождающимися олигурией и нормальной относительной плотностью мочи, отсутствием гиперазотемии; с ХПН, которая в отличие от ОПН развивается постепенно, с полиурической стадии и заканчивается олигоанурическим необратимым периодом.

Лечение. Сводится к ликвидации причины ОПН, коррекции возникших гомеостатических нарушений, предупреждению различных осложнений. При наличии гиповолемии вводят изотонический раствор хлорида натрия (0,7 %) и глюкозы (5 %), раствор Рин-гера в объеме, обеспечивающем восстановление ОЦК под контролем гематокрита, иногда вводят до 1,5 л/сут жидкости. В олигоанурической стадии широкий механизм действия каждого из терапевтических мероприятий объясняется тесной взаимосвязью признаков ОПН (например, ацидоз поддерживает гиперкалие-мию). Поэтому ограничение в диете белков (до 0,8-1,0 г/кг в сутки) и высокая калорийность питания способствуют уменьшению не только гиперазотемии, но и ацидоза, снижая гиперкатаболизм тканей. Гиперка-лиемия (опасна из-за остановки сердца) выше 6 ммоль/л корригируется резким ограничением калия в пище, внутривенным введением 10 % раствора глю-коната кальция по 10-20 мл, 20-40 % раствора глюкозы по 100-200 мл (капельно). Количество вводимого гидрокарбоната натрия рассчитывают по дефициту стандартных бикарбонатов крови (в 3-4 % растворе по 100-150 мл). Гемотрансфузии проводят по показаниям. Кортикостероидные препараты применяют при ОПН, развившейся на фоне инфекционно-аллергиче-ских заболеваний. При отеке легких, сердечно-сосудистой недостаточности, эклампсии проводят общепринятые мероприятия. В зависимости от осмолярности плазмы в первые 2-3 дня от начала олигоанурии можно вводить осмотические диуретики (15-20 % раствор маннитола или полиглюкина по 200-400 мл в течение 40-120 мин), а также салуретики (лазикс до 1 г в сутки и др.) При необходимости антибактериальной терапии вводят препараты, обладающие минимальной нефро-токсичностью, в дозе, соответствующей половине возрастной. В полиурической стадии ОПН назначают диету в соответствии с возрастом, вводят жидкость в соответствии с диурезом, достаточное количество калия, натрия и кальция для предупреждения дегидратации и электролитных расстройств. При отсутствии эффекта от консервативных средств используют перитонеаль-ный диализ или гемодиализ, который назначают при тяжелом состоянии больных, неукротимой рвоте, признаках начинающегося отека легких и т. д.; при ги-перкалиемии свыше 7 ммоль/л, выраженном ацидозе и гиперазотемии. При ОПН не оправдано применение декапсуляции почек и околопочечной новокаиновой блокады.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) . Диагностируется у детей с болезнями мочевых органов при сохранении у них в течение 3-6 мес снижения клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин, увеличения уровня сывороточного креатинина, мочевины. Свыше 50 болезней, проявляющихся поражением почек, могут закончиться ХПН, для которой в отличие от ОПН характерны прогрессирование и необратимость.

Этиология. Причиной развития являются приобретенные и наследственные болезни мочевых органов, факторы, обусловливающие развитие ОПН и ее исход в ХПН. При прогрессирующих болезнях почек происходит постепенное уменьшение их размеров за счет склерозирования. Характерна мозаичность морфологических изменений: наличие склерозированных клубочков и канальцев наряду с гипертрофированными клубочками и расширенными канальцами, с участками фиброза интерстициальной ткани. Процесс формирования ХПН зависит от ее этиологии и возраста больных. У детей грудного возраста ХПН прогрессирует на фоне структурной и функциональной незрелости почек, при мочекаменной болезни - в результате деструкции почек, гидронефроза и пиелонефрита. Существует ряд общих положений в отношении связи между клиническими проявлениями ХПН и биохимическими и другими ее проявлениями: 1) при склерозировании 75-80 % нефронов остальные теряют способность к дальнейшей гипертрофии, что обусловливает минимальные резервные возможности, клинически проявляющиеся снижением толерантности к приему натрия, калия, быстрой декомпенсацией ХПН в стрессовых ситуациях; 2) клинические проявления ХПН связаны с непосредственным ухудшением выделительной и других ренальных функций, с воздействием так называемых вторичных факторов, направленных на компенсацию первичных нарушений (например, удаление кальция из костей с целью компенсации ацидоза), а также с поражениями других органов (перикардит и др.), обусловленными нарушением их жизнедеятельности в условиях изменения гомеостатических констант (ацидоз, гиперазотемия и др.).

Клиническая картина. ХПН отличается постепенным развитием слабости, бледности кожи, анорексии. Артериальное давление чаще нормальное в начальной, или полиурической, стадии; в олигоанурической, или уремической, стадии, как правило, наблюдается гипертензия. В полиурической стадии ХПН (диурез достигает 2-3 л/сут), которая может длиться годами, гиперазотемия выражена умеренно, клубочковая фильтрация 20-30 мл/мин, относительная плотность мочи равна или ниже относительной плотности плазмы крови (1010-1012). Ацидоз может отсутствовать. Мочевой синдром, слабо выраженный при врожденных нефропатиях (протеинурия до 1 г/сут), может проявляться различной степенью протеинурии, гематурии и лейкоцитурии при ХПН вследствие гломеруло- и пиелонефрита. В олигоанурической стадии, продолжающейся 1-4 мес, резкое ухудшение состояния обусловлено присоединением геморрагического синдрома, сердечно-сосудистой недостаточности и т. д. в результате нарастающих изменений обмена веществ. У детей с ХПН вследствие врожденных тубулоинтерстициальных болезней почек (нефронофтиз и др.) нередко наблюдаются выраженные симптомы ренального рахита (боли в костях и мышцах, костные деформации, задержка роста), что связано с недостаточной продукцией биологически активного метаболита витамина D - 1,25(ОН)2Оз склерозированными почками, а также с воздействием ятрогенных факторов (диета с ограничением белка и кальция, лечение преднизолоном и др.). В этот период нарастают анемия, гиперкалие-мия, нарушается функция почек по осмотическому разведению, что ведет к быстрому развитию гиперволемии при неадекватном введении жидкости. Длительность жизни детей с ХПН во многом зависит от ее причины: больные с тубулоинтерстициальной патологией живут дольше (до 12 лет и более), чем больные с гломеру-лопатиями (2-8 лет) без диализа и трансплантации почек в комплексной терапии.

ХПН необходимо дифференцировать от ОПН, которая отличается внезапным началом с олигоанурической стадии и обратным развитием в большинстве случаев; от нейрогипофизарного несахарного диабета, при котором отсутствуют гиперазотемия и другие признаки ХПН; от анемического синдрома при других заболеваниях (гипопластическая анемия и др.), при которых отсутствуют симптомы ХПН.

Лечение. Направлено на уменьшение гиперазотемии и коррекцию водно-электролитных и других нарушений обмена веществ. Основные принципы такие же, как при лечении ОПН (см.). Однако при ХПН корригирующие мероприятия применяются длительное время, диета Джордано-Джованетти (ограничение белка до 0,7 г/кг в сутки и высокая калорийность) - при наличии выраженной гиперазотемии. В настоящее время хронический перитонеальный диализ и гемодиализ назначают при подготовке к трансплантации почек, а также при наличии противопоказаний к трансплантации почек. У детей с ХПН, сопровождающейся ренальным рахитом, в комплексное лечение включают витамин D и его метаболиты, в том числе 1,25(ОН) 2 D 3 по 0,25-1,0 мг/сут, la(OH)D 3 по 0,5-2,0 мг/сут в течение 3-6 мес повторными курсами под контролем сывороточного кальция (возможно развитие нефрокальциноза). Программа диализ-трансплантация почек остается наиболее перспективной в лечении детей с ХПН, так как помогает больным вернуться к нормальной жизни в семейной обстановке. Показаниями для выполнения этой программы являются отсутствие эффекта от консервативной терапии, повышение уровня сывороточного креатина до 0,6 ммоль/л (6 мг %) и калия в крови свыше 7 ммоль/л.

Следующее определение олигурической почечной недостаточности у новорожденных детей является обще­принятым:

1. Диурез ниже 1 мл/кг/час в течение более, чем 24 часа.
2. Отсутствие увеличения диуреза в ответ на жидкостную нагрузку.
3. Сочетание двух предыдущих факторов с уров­нем креатинина в сыворотке выше 130 ммоль/л.

Хотя у большинства маленьких детей с острой почечной недостаточностью диурез снижен, однако у некоторых больных при нормальной скорости мочеотделения отмечается задержка растворенных веществ, что отражается в подъеме уровня креатинина в сыворотке (неолигурическая почечная недостаточность). Частота олигурической острой почечной недостаточности у новорожденных колеблется от 1 до 6% среди всех пациентов отделений интен­сивной терапии. Причины острой почечной недостаточности у новорожденных детей традиционно делятся на 3 группы: преренальные, ренальные и постренальные. Данное деление, основанное на локализации поражения, имеет важ­ное значение, поскольку оценка, лечение и про­гноз в этих трех группах могут быть совершенно различными.

Преренальная острая почечная недостаточ­ность. Наиболее частая причина ОПН в периоде новорожденности - нарушение ренальной перфу­зии, встречающееся у 70% детей с олигурией.Преренальная ОПН может возникнуть при любой клинической ситуации, когда имеется гипоперфу­зия почки, нормальной во всех других отношениях Хотя быстрая коррекция состояния низкой перфу­зии обычно восстанавливает почечную функцию, однако, при несвоевременно начатой инфузионной терапии может развиться паренхиматозное пора­жение почки.

Этиология острой почечной недостаточности у новорожденных

Преренальные причины

1. Уменьшенный объем плазмы; кровотечение, дегидратация, сепсис
2. Другие причины ренальной гипоперфузии: гипоксия, респи­раторный дистресс-синдром» застойная и сердечная недостаточ­ность, шок

Ренальные причины

1. Врожденные аномалии почек: двусторонняя агенезия, двусто­ронний мультикистоз (дисплазия), поликистоз
2. Сосудистые поражения: тромбоз почечной артерии или вены
3. Ишемические: шок, кровотечение, дегидратация, сепсис, ги­поксия, респираторный дистресс-синдром
4. Нефротоксические: антибиотики-аминогликозиды
5. Мочевая кислота: гиперурикемия новорожденного

Постренальные причины

1. Двусторонняя обструкция: клапан задней уретры, травма уретры, врожденный фимоз, дивертикул уретры, нейроген­ный мочевой пузырь, синдром мегацистис-мегауретер
2. Обструктивное поражение единственной функционирующей почки: обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

Ренальная острая почечная недостаточ­ность .

При ренальной ОПН нарушение функции почки связано с поражением паренхимы на кле­точном уровне. Обычно это один из следующих 2 видов патологии: ишемия (острый канальцевый некроз), нефротоксическое поражение (аминогликозиды), врожденные аномалии почек (поликистоз), сосудистые нарушения (тромбоз почечной ар­терии или вены, особенно единственной почки).

Постренальная острая почечная недостаточ­ность .

Постренальная ОПН развивается при на­личии препятствия току мочи из обеих почек или из единственной почки. Наиболее частые причины постренальной ОПН у новорожденных - клапан задней уретры или двусторонняя обструкция пу­зырно-мочеточникового сегмента.Хотя эти виды обструкции обычно корригируемы, однако при длительном внутриутробном их существовании мо­гут развиться различной степени необратимые из­менения почечной функции. ОПН возникает в ре­зультате лежащей в ее основе аномалии, но, с дру­гой стороны, уже имеющаяся ОПН может привести ко вторичному поражению паренхимы.

Симптомы острой почечной недостаточности у новорожденных детей

ОПН у новорожден­ного проявляется клинически симптомами, харак­терными прежде всего для лежащей в ее основе патологии, например, сепсиса, шока, дегидратации, тяжелого респираторного дистресс-синдрома. Часто имеются и неспецифические симптомы, связанные с уремией, а именно - гипотрофия, резкая вялость, рвота, судороги, гипертензия, .

Диагностика острой почечной недостаточности у новорожденных детей

Оценка новорожденного с острой почечной недостаточностью должна начинаться с тщательного сбора анамнеза как самого больного, так и семьи и осмотра. При подозрении на преренальные причины острой олигурии увеличение жидкостной нагрузки с фуросемидом или без него имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение. Если в ответ на ука­занные мероприятия диурез не увеличился, необ­ходимо дальнейшее более глубокое определение функции почек.

Лабораторное исследование включает в себя полный анализ крови, определение концентрации в сыворотке мочевины, креатинина, электролитов, мочевой кислоты, кальция и фосфора. Уровень креатинина в сыворотке в течение первых несколь­ких дней жизни ребенка соответствует материнско­му, а после 1-й недели составляет у доношенного новорожденного 35-44 ммоль/л. Наличие в мо­че эритроцитов, белка, цилиндров характерно для паренхиматозного поражения почек.

В дифференциальной диагностике ренальной по­чечной недостаточности и н ре ренальной азотемии у больного с олигурией наиболее ценным показа­телем является ФЭК а. Использование этого теста основано на предположении, что почечные каналь­цы плохо перфузируемой почки жадно реабсорбируют натрий, в то время как почка с паренхима­тозным или канальцевым поражением неспособна к реабсорбции натрия. Соответственно в большин­стве случаев олигурической почечной недостаточ­ности у новорожденных, развившейся на фоне ренальных причин, показатель ФЭК а больше 2,5%. ФЭК должна быть измерена до введения фуросемида. Кроме того, у глубоко недоношенных детей, которые и в норме имеют высокую ФЭК а, результа­ты этого теста следует интерпретировать с осторожностью.

Является чрезвычайно ценным методом об­следования, позволяющим определить размеры по­чек, их форму и локализацию, а также расширение выделительной системы и состояние мочевого пу­зыря. При подозрении на клапан задней уретры или пузырно-мочеточниковый рефлюкс показана микционная цистоуретрография. Может понадоби­ться и антеградная пиелография для выявления обструкции уретеровезикального сегмента. Однако снижение СКФ и канальцевой функции у новорож­денных обусловливает плохую визуализацию по­чек и мочевого тракта при внутривенной пиелогра­фии в течение первых нескольких недель жизни. Кроме того, некоторые рентгеноконтрастные веще­ства обладают нефротоксичностью. Поэтому луч­ше всего функцию почек обследовать с помощью радиоизотопного сканирования, используя технеций-99.

Лечение острой почечной недостаточности у новорожденных детей

Лечение дол­жно производиться параллельно с диагностически­ми мероприятиями. У детей с преренальной олигу­рией жидкостная нагрузка с фуросемидом или без него обычно увеличивает диурез и улучшает фун­кцию почек. При клапане задней уретры необходи­мо срочно поставить мочевой катетер, в то время как при других обструктивных поражениях у ново­рожденных может понадобиться «высокое» хирур­гическое (нефро- или уретеростомия). Жидкостная нагрузка осуществляется из рас­чета 20 мл/кг изотонического раствора, содержа­щего 25 ммоль/л натрия бикарбоната с инфузией указанного объема в течение 1-2 час. Если за это время не восстанавливается достаточный диурез (2 мл мочи или более на кг за 1-2 часа), показа­но внутривенное введение фуросемида в дозе 2-3 мг/кг. Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорожденного с нормаль­ным сердечным выбросом (а значит, нормальной ренальной перфузией) при отсутствии обструкции мочевых путей говорит о наличии паренхиматоз­ного поражения почек и требует соответствующего лечения олигурической или анурической почечной недостаточности.

Поддержание жидкостного баланса - основа ле­чения больного с острой почечной недостаточностью. Суточная жидкостная на­грузка должна быть равна сумме нечувствитель­ных потерь воды, диуреза и внепочечных потерь жидкости. У доношенных детей нечувствительные потери воды составляют 30-40 мл/кг/сут, в то время как недоношенные дети могут потребовать до 70 мл/кг/сут. При проведении жидкостной те­рапии очень важно часто измерять массу тела но­ворожденного. Электролитный состав вводимой жидкости определяется данными регулярного лабо­раторного обследования. Нечувствительные потери воды не содержат электролитов, а потому должны быть восполнены просто водным раствором глю­козы.

В результате ОПН могут возникать такие серь­езные вторичные нарушения, как гиперкалиемия, гипонатриемия, гипертензия, гипокальциемия, ги­перфосфатемия и метаболический ацидоз. Поэтому у пациентов с ОПН прежде всего должны быть исключены экзогенные источники поступления в организм калия. Тем не менее у многих отмеча­ется повышение уровня калия в сыворотке, что тре­бует немедленного активного лечения во избежа­ние кардиотоксического эффекта. При прогресси­рующем росте концентрации калия в сыворотке терапия должна начинаться с применения натрий- калиевых ионообменных смол (натрия полисти­рол-сульфонат в сорбитоле, 1 г/кг ректально в клизме). В неотложных ситуациях для предотвращения или лечения уже возникшей сердечной показано внутривенное введе­ние натрия бикарбоната (1-2 ммоль/кг), 10% раствора глюконата кальция (0,5 мл/кг) и глюко­зы (0,5-1,0 г/кг) с последующим введением ин­сулина (0,1- 0,2 ЕД/кг).

У детей с олигурией при гипергидратации могут развиваться гипонатриемия и гипертензия, что требует прежде всего ограничения жидкостной на­грузки. Эффективным может быть применение вы­соких доз фуросемида внутривенно (5 мг/кг). При стойкой бессимптомной гипертензии добавляют парентерально апрессин (0,25-0,5 мг/кг каждые 4 часа). Если же упорные значительные подъемы ЛД сопровождаются клиническими проявлениями, внутривенно вводят диазоксид (5 мг/кг).

Гиперфосфатемия (уровень фосфора в сыворот­ке больше 2 ммоль/л), которая часто бывает при­чиной сочетанной с ней гипокальциемии, требует использования молочных смесей с низким содер­жанием фосфора (Симилак РМ 60/40), а также кальция карбоната, связывающего фосфат (50-100 мг/кг/сут). Применение с этой целью (связывание фосфата) алюминия гидроокиси про­тивопоказано в связи с токсичностью алюминия у детей при почечной недостаточности.

В результате задержки водородных ионов может развиться метаболический ацидоз, что требует применения натрия бикарбоната.

Питание больного (внутривенное или энтераль­ное) должно обеспечивать поступление 100- 120 калорий и 1 -2 г белка/кг/сут. Для новорож­денных, усваивающих энтеральное питание, реко­мендуются смеси с низким содержанием фосфора и алюминия, такие как Симилак РМ 60/40. Активное проведение адекватного питания в значительной мере способствует восстановлению функции почек, обеспечивая необходимые энерге­тические потребности на клеточном уровне.

Хотя у большинства новорожденных с острой почечной недостаточностью про­водится консервативная терапия, тем не менее в редких случаях для лечения метаболических осложнений жидкостной перегрузки может потре­боваться перитонеальный диализ или длительная артериовенозная гемофильтрафия (ДАВГ). Ле­тальность в этой группе больных обычно превы­шает 60%. В нашем госпитале за последние б лет мы проводили перитонеальный диализ у 17 ново­рожденных с острой почечной недостаточностью. В основном это были паци­енты, перенесшие на открытом сердце. Хотя, по данным литературы, летальность у таких больных составляет 90-100%, по нашему опыту раннее начало перитонеального диализа и обеспе­чение адекватного питания позволили снизить ле­тальность в последнее время до 38%.

Когда ребенку ставят диагноз почечная недостаточность, это означает, что функциональные способности почек нарушены. Они не могут правильно фильтровать плазму – выводить вредные продукты и задерживать полезные. Выделяется несколько разновидностей этого состояния. Как правило, острая почечная недостаточность у детей – это одно из распространенных заболеваний, которое возникает из-за нарушений в работе почечных канальцев и клубочков.

Как уже говорилось выше, выделяют два вида почечной недостаточности:

1. Острая.
2. Хроническая.

Первый тип может быть диагностирован у ребенка с рождения. Как правило, чаще всего это происходит из-за внутриутробной гипоксии плода. Но и не исключен факт его возникновения в более старшем возрасте. Предрасполагающими факторами острой функциональной недостаточности почек можно назвать следующие:

• инфекционные заболевания;
• шоковые состояния;
• паталогические процессы;
• острый нефрит;
• гломерулонефрит – поражение клубочков (функционально активной единицы почки, которая и выполняет функцию по фильтрации плазмы).

Острая функциональная недостаточность почек – нередкий диагноз, примерно 15-25% больных поступают в реанимацию с диагнозом ОПН. Если говорить о хронической почечной недостаточности, то она развивается у детей старшего возраста и может быть связана с наследственным фактором.

Несколько лет назад ОПН в 80% случае была смертельно опасна. Сегодня процент летального исхода уменьшился до 50. В настоящее время медицина шагнула вперед, и можно вылечить даже запущенную форму ОПН.

Острая почечная недостаточность – симптомы

Как правило, одним из первых симптомов почечной недостаточности является небольшое количество выделяемой мочи или ее полное отсутствие (анурия). Но не стоит ребенка поить большими объемами жидкости для появления мочи. Это не решит проблему, а только усугубит ее.

Симптомы почечной недостаточности не отличаются специфичностью. Они могут быть свойственны и другим патологиям. К признакам ОПН относятся следующие:

• недомогание;
• тошнота;
• рвота;
• понос;
• пропажа аппетита;
• озноб;
• потемнение мочи;
• увеличение печени в объеме;
• отечность ног;
• изменение в поведении.

Это первоначально появляющиеся признаки заболевания, которые многие родители списывают на инфекционные процессы. А поэтому часто они остаются незамеченными. Если их проигнорировать, то спустя 2-3 недели могут появиться более серьезные симптомы:

1. потеря сознания;
2. состояние комы;
3. судороги;
4. паралич;
5. нарушение памяти.

Стоит отметить, что симптомы заболевания зависят от стадии и течения болезни. Так, например, заболевание первой стадии проявляется симптомами той патологии, которая вызвала ОПН. До того момента, пока не удастся диагностировать причинную патологию, появляются и другие признаки – бледность кожи, тошнота, боли в животе, слабость пульса. Они связаны с нарастающей интоксикацией и появляющейся анемией (в почках прекращается выработка эритропоэтина, необходимого для образования эритроцитов).

На второй стадии появляются отличительные особенности почечной недостаточности: состояние ребенка сильно ухудшается, он постоянно вялый и неподвижный. Это происходит из-за того, что организм «сам себя травит», ведь мочевина и другие вредные вещества только накапливаются, а не выходят естественным путем (с мочой). На этой стадии нередко появляются или усиливаются следующие признаки:

• интоксикация;
• отечность не только лица, но и всего туловища;
• патологическая сонливость.

Третья стадия мало чем отличается от второй, так как ребенок, как правило, идет на поправку. Но это только в том случае, если начата терапия. На последней стадии заболевания пациент выздоравливает, но для полноценной работы почек может потребоваться несколько месяцев (период реабилитации). Порой длительность этой стадии год и более, особенно если у ребенка снижен иммунитет. На этом фоне часто возникают инфекции различных локализаций, которые существенно подрывают процессы восстановления почечной ткани. Если же лечение ОПН не начато, то последняя стадия называется терминальной (ребенок погибает из-за сильнейшей интоксикации).

Причины острой почечной недостаточности

Причин ОПН выделено немало, все их можно разделить на 3 группы:

1. Преренальные , на которые приходится около 85%.
2. Ренальные , процент частоты которых немного превышает отметку 10.
3. Постренальные , возникающие в 3% случаев.

Первая причинная группа связана с недостаточным кровоснабжением почек, вторая — с поражением паренхимы, а последняя – с нарушением оттока мочи из органа.

Также выделяются предрасполагающие факторы недостаточности почек: ишемические, ятрогенные и нефротические. Ишемические факторы, которые могут привести к заболеваниям почек – это:

• переохлаждение;
• дыхательная недостаточность и асфиксия, требующие проведения респираторной поддержки;
• ДВС (массированное свертывание крови в сосудах с одновременным бесконтрольным лизисом образованных сгустков);
• сердечная недостаточность;
• дегидратация (потеря жидкости организмом);
• полицитемия (сгущение крови из-за увеличения количества клеточных элементов в ней).

Ятрогенные факторы проявляются, когда в результате лечения какого-либо заболевания инфузия не соответствует повышенным потребностям ребенка или назначаются токсические препараты. Нефротические факторы связаны, прежде всего, с повреждениями почечной ткани.

Если говорить о неонатальном периоде заболевания, то предрасполагающими факторами являются:

• гипоксия;
• врожденные пороки сердца;
• гипотермия;
• гиперкапния.

Главным фактором, обуславливающим негативные последствия при ОПН, считается скопление в организме вредных веществ, в первую очередь мочевины. Они токсически воздействуют на все клетки.

Диагностика

Диагностика ОПН проводится на основе имеющихся данных, жалоб пациента (или родителей) и лабораторных, инструментальных обследованиях. При сборе анамнестических данных нужно учитывать такие факторы:

1. условия жизни;
2. сильные кровопотери;
3. наличие травм;
4. присутствие патологий в острой форме и наличие хронических заболеваний;
5. отравление;
6. инфекционная интоксикация.

При осмотре доктор должен обратить внимание на цвет кожи ребенка, его дыхание и измерить АД. Немаловажную роль играет осмотр поясницы, ее прощупывание и выявление реакции ребенка на поколачивание (симптом поколачивания).

Также для диагностики могут потребоваться следующие мероприятия:

• УЗИ, в т.ч. в сочетании с допплерометрией;
• рентгенография, в т.ч. с контрастом;
• лабораторные тесты – анализы мочи, в т.ч. проба Зимницкого, Реберга и др.;
• томография;
• биопсия;
• радионуклеидные методы.

Помощь при острой форме почечной недостаточности

Особенно тяжело такое состояние переносится в детском возрасте. Если же ребенок родился с явлениями ОПН на фоне наследственного заболевания (например, поликистозная болезнь в рамках наследственных синдромов), то он должен находиться в специальной камере для поддержания оптимального температурного режима. Чтобы избежать рабдомиолиза (некроза скелетных мышц), нужно через каждые три часа менять позу малыша. Также с этой целью несколько раз в день рекомендуется делать ребенку нежный массаж.

Для маленьких пациентов с таким диагнозом динамически определяют следующие показатели:

1. температура тела;
2. ЧСС (частота сокращений сердца);
3. венозное давление;
4. давление в артериях;
5. дыхательная частота.

Кроме того, каждые 12 часов новорожденного нужно взвешивать. Раз в неделю необходимо брать кровь и мочу с целью развернутой оценки показателей. Детский доктор может прописать следующее лечение:

• восполнение водной нагрузки с учетом стадии процесса;
• поддержание функции почек дофамином в адекватной дозе;
• симптоматическая терапия – борьба с развившимися проявлениями недостаточности почек.

Многие люди ошибочно считают, что лечить ОПН на стадии олигурии (малого выделения мочи) нужно мочегонными препаратами. Однако они противопоказаны.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Хроническая почечная недостаточность – более серьезное осложнение причинных заболеваний, т.к. из-за длительности течения оно может закончиться полной утратой органа. Медиками выделено четыре стадии ХПН

1. Латентная стадия. Самочувствие ребенка становится с каждым днем хуже после того, как почки постепенно снижают свои возможности. К симптомам этой стадии относятся такие: белок в крови, утомляемость от привычных физических нагрузок, сухость во рту, слабость, утомляемость.
2. Компенсированная стадия. Эта стадия протекает с теми же симптомам, что и первая. Однако частота болей усиливается ежедневно. Объем мочи может достигать до 2,5 литров в день, т.к. почки теряют возможность ее концентрировать.
3. Интермиттирующая стадия. Ребенок быстро утомляется и постоянно хочет пить. Другие симптомы – это снижение аппетита, неприятный привкус во рту, рвота, тошнота, дряблость и сухость кожи, подергивание пальцев и кистей, перепады настроения. Как правило, очень часто это ХПН протекает вместе с вирусной инфекцией, а поэтому присоединяются еще и симптомы другого диагноза.
4. Конечная стадия. На этой стадии кардинально изменяется режим сна ребенка. Он может полночи не спать или, наоборот, часто ложиться спать днем. К признакам того, что болезнь прогрессирует, относятся перемены в настроении и неадекватное поведение.

Помимо тех симптомов, которые зависят от стадии заболевания, ХПН проявляется еще и такими признаками:

• хрипота;
• запах мочи от пота;
• стоматит;
• нарушение гормонального фона;
• снижение температуры тела;
• вздутие живота;
• срыгивания;
• жидкий стул темного зеленого цвета.

Меры лечения

При таком диагнозе, как почечная недостаточность у детей, одного только приема медикаментов будет недостаточно. Помимо приема лекарств, нужно проводить такие мероприятия:

• правильно питаться;
• корректировать водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс;
• очищать кровь;
• восстанавливать артериальное давление;
• предотвращать сердечную недостаточность.

Первым симптомом того, что лечение подобрано правильно, является возобновление выделения мочи в нормальном количестве.

Имеющиеся на вооружении методики делятся на консервативные и аппаратные . Первая реализуется следующими способами:

1. Соблюдение высококалорийной малобелковой диеты.
2. Прием препаратов для восстановления почечной структуры и функции.
3. Коррекция имеющихся патологических симптомов.

В том случае, если эти методы оказались неэффективными, нужно прибегнуть к span аппаратной терапии . Она проводится следующими способами:

1. Гемодиализ. Этот метод заключается в очищении крови специальным аппаратом (искусственная почка), проводить его рекомендуется несколько раз в неделю.
2. Гемосорбция – удаление из крови токсичных метаболитов, которое осуществляется вне организма с помощью сорбирующих агентов.
3. Плазмофильтрация – аналогичный метод, но пропускают не кровь, а плазму.

При любой из методик лечения нужно не забывать проводить антибактериальную терапию.

Надпочечниковая недостаточность – одно и то же что и почечная?

Надпочечниковая недостаточность у детей – это менее распространенный диагноз, который отличается от ПН. Это заболевание может быть врожденным и приобретенным. Оно характеризуется малым количеством гормонов, выделяемых корой надпочечников. Однако недостаточность надпочечников, как и ПН, может угрожать жизни ребенка и при несвоевременном лечении процент летального исхода высок.

Почечная недостаточность у детей – нечастое явление, но такие случаи бывают, и поэтому нужно максимально вникнуть в суть проблемы, чтобы знать, как действовать в таком случае.

Основные причины почечной недостаточности

Обычно под этим названием скрывается целая группа заболеваний, связанных с нарушением деятельности таких важных органов, как почки. Почечная недостаточность характеризуется тяжелым течением и страшными последствиями. Фактически это крайняя стадия развития болезней. Если не предпринять мер по излечению, наступает отказ почек, что в детском возрасте очень часто приводит к летальному исходу.

Причины развития симптомов почечной недостаточности:

• кистозное поражение органов;
• опухоль;
• тромбоз сосудов;
• нефропатические заболевания;
• некроз почечных тканей;
• диабет;
• врожденные болезни почек;
• плохая наследственность;
• отсутствие одной почки;
• интоксикация;
• травматический шок;
• повреждение тканей;
• инфекционные заболевания.

Встречаются случаи, когда почечная недостаточность развивается вследствие перенесения ребенком простудного заболевания, например, гриппа.

Проявления у детей разного возраста

Выделяют несколько групп заболеваний, которым подвержены дети той или иной возрастной категории.

Так, например, у новорожденных причинами почечной недостаточности часто становятся тромбоз почечных вен, врожденный поликистоз, агенезия, аномалии развития.

У грудничков могут диагностировать экстраренальную почечную недостаточность, некроз почек, врожденный нефроз, который чаще всего развивается в первый год жизни малыша.

Хронический пиелонефрит нередко развивается у детей с самого раннего возраста. Детский ночной энурез – это сигнал о возможной проблеме для детей старше 5 лет.

Если до 8 лет случаи недержания во время сна не всегда являются аномалией, то в подростковом возрасте – это явный признак сбоев в работе почек. При скрытом течении некоторых болезней к 10 годам у ребенка могут диагностировать нефронофтиз. Все это свидетельствует о необходимости оказания неотложной помощи.

Симптомы, проявления

Своевременное лечение и его благоприятный исход в огромной мере зависят от своевременного выявления болезни. Симптомы почечной недостаточности у детей мало чем отличаются от ее признаков у взрослых. Общими проявлениями являются:

• общее недомогание;
• частое мочеиспускание;
• количество мочи не соответствует норме;
• камни в почках;
• понижение мышечного тонуса;
• желтизна кожных покровов;
• тремор;
• температура;
• тошнота и рвота, прочие признаки отравления;
• повышенный белок в моче;
• отеки конечностей.

Верным признаком развития недостаточности у ребенка может стать нефротический синдром. У взрослых он практически не наблюдается, зато довольно часто диагностируется у детей младшего и школьного возраста.

Острая форма

Это внезапное прекращение работы почек вследствие чего организм накапливает продукты обмена и токсины. Стадии и их продолжительность:

1. Первые дни – недомогание с признаками отравления.
2. Одна — две недели – к симптомам добавляется уремия, в крови увеличивается концентрация азотистых продуктов обмена.
3. Две недели – нарушение водного баланса, диурез, потеря в весе.
4. Спад проявления симптомов. Клиническое выздоровление, восстановление нормальных показателей.

При отсутствии лечения ослабленный детский организм может не выдержать нагрузки на него. Острая форма может перерасти в хроническую почечную недостаточность.

Хроническая форма

Характеризуется постепенным угнетением работы почек вплоть до полной остановки. Может быть, как врожденной, так и приобретенной. Стадии:

1. Латентная – бессимптомная, возможно легкое недомогание.
2. Компенсированная – появление первых признаков, полиурия.
3. Интермиттирующая – азотемия, ухудшение состояния кожи, слабость.
4. Терминальная – олигурия, прогрессирует разрушение почек вплоть до их отказа.

Что делать родителям

Если у ребенка наблюдаются хотя бы малейшие признаки того, что почки не в порядке, необходимо срочно посетить больницу для уточнения диагноза и оказания помощи. Прежде всего нужно обратиться к педиатру, который на основе жалоб назначит сдачу необходимых для постановки диагноза анализов и направит к нефрологу.

Диагностика

Определить состояние почек можно с помощью комплекса мероприятий. В первую очередь нужно провести анализ крови, а также мочи. Ее цвет, повышенное содержание белка, сахара, посторонних примесей, кровяных телец или песка укажет на наличие тех или иных проблем.

Более подробную картину можно получить с помощью УЗИ почек. Это позволит оценить состояние органа, выявит инородные образования, некротические участки, кисты. При подозрении на опухоль необходимо взять пробу тканей для биопсии.

Методы лечения

Лечение почечной недостаточности проводится с разных сторон. Медикаментозное воздействие направлено на восполнение недостающих элементов, восстановление функций, обезболивание и снятие воспалений. Необходимо восстановить электролитический баланс.

Очень важное значение имеет диета.

Ребенку нужно восстановить необходимое количество жидкости, снизить нагрузку на почки за счет употребления легкой и полезной пищи.

Жирное, сладкое, продукты с большим содержанием соли и белка стараются исключить из рациона. Используются и средства народной медицины, например, мочегонные чаи с брусникой, шиповником и гранатом.

Если почки не справляются с фильтрационной функцией, назначают гемодиализ. Если же органы бесповоротно отказали и началось отмирание тканей, необходима срочная пересадка почки. Операция – это крайняя стадия решения проблемы. Реабилитация базируется на приеме вспомогательных препаратов, предотвращении развития нежелательных последствий.

Профилактика

Для предотвращения развития почечной недостаточности необходимо следить за питанием ребенка, обеспечивать его достаточным количеством жидкости. Нельзя допускать травм и переохлаждения спины в области поясницы. При наличии подобных проблем у кого-нибудь из родственников следует проводить периодические обследования, так как ребенок входит в группу риска по наследственному фактору. Обязательным условием является своевременное лечение других заболеваний, особенно связанных с мочеполовой системой.

Возможные осложнения и последствия

Полное прекращение почечной функции отражается на состоянии растущего организма в целом, к тому же требуется гемодиализ. Осложнения могут проявиться в отставании развития, инвалидности. Из последствий следует выделить переход заболевания в хроническую форму и медленное отравление тканей. Возможно развитие ишемии, пороков ЦНС, атеросклероза, анемии. Нередким бывает летальный исход. После пересадки почки необходимо всю жизнь принимать дорогостоящие препараты для предотвращения отторжения органа.

Чем скорее будет излечена почечная недостаточность у детей, тем больше шансов остается на нормальное развитие и полноценную жизнь. Хроническая форма оставит свой отпечаток, но правильное лечение и профилактика способны спасти жизнь ребенку.

Видео к статье