Проявления и лечение третичного сифилиса. В каких случаях диагностируют третичный сифилис, и как его лечить? Основные характерные признаки заболевания

30.06.2020 -

Третичный сифилис – период в естественном течении сифилитического процесса, при отсутствии или недостаточности лечения вторичного сифилиса. Болезнь начинается через 2-3 года после в организм возбудителя сифилиса – бледной трепонемы, но не исключают его проявление и через 20-30 лет. Сифилис до сих пор считается социально значимой проблемой: частота встречаемости заболевания до сих пор высока. Но количество третичного сифилиса постепенно уменьшается в связи с увеличением качества диагностики и лечения заболевания.

Причины возникновения

Причиной сифилиса является внедрение в организм бледной трепонемы. Этот микроорганизм передается от человека к человеку преимущественно во время половых контактов. Кроме того, большое количество возбудителя содержится в крови больных людей, поэтому сифилис может передаваться через кровь во время переливания, среди наркоманов при использовании общего шприца. Высок риск передачи возбудителя от матери к ребенку при кормлении грудью, также имеются подтвержденные случаи заражения трепонемой бытовым путем (через общие гигиенические принадлежности).

Третичный сифилис развивается после вторичного при неполноценности лечения или его отсутствии. При длительной циркуляции бледной трепонемы резко ослабевает иммунитет, что предрасполагает к развитию сифилитических гумм на коже и органах пациента (нейросифилис, сифилис сердца, почек). Болезнь протекает циклично с фазами обострения и ремиссии. Обострение процесса наблюдается при снижении иммунитета: травмах, инфекционных заболеваниях, гиповитаминозе, недостаточном питании, стрессах.

Общие клинические признаки третичного сифилиса

Кожными проявлениями третичного сифилиса является возникновение бугорков или гумм. Эти образования локализуются преимущественно в местах травм кожи.
Общие признаки третичного периода сифилиса:

Появление на кожных покровах и слизистых крупных узлов – гумм, или сгруппированных асимметричных бугорков. Образования плотной консистенции, при заживлении после распада на их месте остается плотный рубец.
Высыпания появляются в местах наименьшего сопротивления, например, при наличии заболеваний печени бугорки локализуются на ней, при курении – на языке и так далее. Такая закономерность наблюдается не всегда, и сегодня ей уделяют меньше внимание. Но врачи в 19 веке нередко учитывали этот факт.
Сифилиды проникают глубоко в кожу и мышцы, затрагивая и кость.
Внутри третичных сифилидов редко обнаруживают трепонему. Считается, что эти образования незаразны даже при половых контактах. Существуют новые исследования, доказывающие, что трепонемы при третичном сифилисе переходят в другие формы, которые просто невозможно обнаружить с помощью современных методов лабораторной диагностики.
Сифилиды не образуются повторно на месте рубцовой ткани после заживших бугорков.
Поздний третичный сифилис поражает внутренние органы: головной мозг, кости, сердце, печень.
Течение процесса хроническое, третичный сифилис медленно прогрессирует и не сопровождается выраженными жалобами и интоксикационным синдромом.
Лабораторный реакции положительны в 50-70% случаев.
На коже можно увидеть три основных типа третичных сифилидов: гуммозные, бугорковые и розеолезные.

Бугорковый сифилид

Бугорковый сифилид является самым частым видом сыпи во время третичного периода. В начале процесса бугорок находится глубоко в слоях кожи и прощупывается в виде плотного узелка величиной с конопляное зерно. Узелок подвижный и безболезненный. По мере роста образования оно возвышается над кожей, приобретает красноватый цвет. С течением времени бугорок темнеет. На ощупь он плотный и гладкий. Высыпания появляются не одновременно, а постепенно. Их количество зависит от тяжести обострения и общего состояния организма.

Через несколько месяцев бугорковые сифилиды подвергаются регрессу двумя путями: рассасываются («сухой» путь) или изъязвляются. При рассасывании бугорок становится мягче, бледнеет и постепенно уменьшается в размерах. На его места остается плотный атрофичный соединительнотканный рубец. При изъязвлении узелка происходит отделение некротических масс, на месте образования остается глубокий язвенный дефект овальной или округлой формы. Дно язвы покрывается кровянистой коркой, под которой формируется рубцовая ткань.

Выделяют несколько типов бугоркового сифилида:

Сгруппированный – бугорки расположены группой, они не сливаются, разделяясь полосками здоровой кожи. Располагаются на конечностях, на пояснице и волосистой части головы, на лице.
Серпингирующий, или ползучий – бугорки распространяются от центра к периферии, процесс захватывает большие по площади кожные покровы. Очаги сыпи сливаются между собой, образуя длинные валики вокруг центра. В центре такого сифилида располагается очаг рубцовой ткани, вокруг которого собираются бугорки разной степени зрелости.
Сифилид «площадкой» — формируется большая плотная бляшка за счет слившихся вместе бугорков. Бляшка четко отделена от здоровой кожи, она плотная, темно-красная. Очаг поражения может захватывать различные площади: 5*6 см, 8*10 см и более.
Карликовый сифилид редко встречается относительно других видов. Узелки при этом небольшие, группируются на спине, животе или свободных конечностях, не некротизируются.

Гуммозный сифилид

Гумма формируется в подкожной жировой клетчатке. Она больше по размерам, чем бугорок. Это подвижный узел средних размеров, безболезненный и подвижный при пальпации. Постепенно образование увеличивается до размеров грецкого ореха или куриного яйца, приподнимается над поверхностью кожи и спаивается с ней. Кожа над очагом сначала не изменена, по мере развития гуммы приобретает красноватый или синюшный цвет. Постепенно кожа над гуммой атрофируется, узел становится мягче. При вскрытии гуммы из нее выделяется небольшое количество тягучей клейкой жидкости с некротическими включениями. Постепенно к выделениям присоединяется кровь и гной.

После вскрытия гуммы формируется округлая язва. На дне язвы виднеется зеленовато-желтая корка – «гуммозный стержень», спаянный с окружающими тканями. Постепенно стержень замещается грануляциями, и язва заживает от периферии к центру. После разрешения процесса на месте гуммы остается плотный звездчатый рубец.

Третичная розеола

Впервые третичную розеолу описал Фурнье. Это ограниченное гиперемированное пятно или кольцо правильной формы диаметром до 15 см. Высыпания распространяются по коже ягодиц, пояснице, туловищу. На поверхности пятна возможно шелушение. С течением времени розеола исчезает, оставляя после себя атрофический рубец в сочетании с сифилидом.

Фурнье выделил основные признаки третичной розеолы:

сыпь скудная и распространяется по небольшой площади;
отдельные элементы могут достигать больших размеров;
высыпания распространяются симметрично;
болезнь медленно прогрессирует.

Поражение слизистых оболочек

Поражения на слизистых оболочках при третичном сифилисе напоминают высыпания на коже. Преимущественно образуются гуммозные сифилиды в ротовой полости, слизистой глотки. Гуммы проникают глубоко в ткани, вызывая тяжелые поражения хрящей и надкостницы. Возможна перфорация твердого неба, что приводит к попаданию пищи в полость носа и гнусавости голоса. Характерным проявлением третичного сифилиса является западение носовой перегородки – седловидный нос – вследствие повреждения хрящевых структур.

При образовании бугорков на слизистых оболочках появляются глубокие язвы с последующей рубцовой атрофией. При поражении языка он утолщается, становится плотным и малоподвижным.

Инфекцию вызывает бактерия бледная трепонема. Источник заражения – человек, инфицированный сифилисом.

В наши дни третичный, или поздний встречается крайне редко. В основном он поражает пациентов, которые не прошли, либо не окончили курс лечения. Эта форма сифилиса практически не заразна. Однако заболевание может закончиться летальным исходом.

Основные способы заражения сифилисом

Существует несколько путей инфицирования :

В 90% случаев заболевание передается при любом виде полового контакта.
При переливании крови от донора, зараженного инфекцией.
От инфицированной матери ребенку во время беременности и при вскармливании грудью.
Через слюну.
При использовании одного шприца.
Через медицинский инструментарий.

Самую большую угрозу несут пациенты с . Больные третичным сифилисом инфицируют других крайне редко. Чтобы заболевание начало развиваться, достаточно попадания пары бактерий на поврежденный участок кожи или рану.

У инфицированного больного бледная трепонема находится в спинномозговой жидкости, слюне, мужском семени, лимфе, слезах и грудном молоке.

Понятие третичного сифилиса

Сифилис – инфекционно-венерическое заболевание, симптомы которого зависят от стадии развития.

Недуг развивается в несколько этапов:

длится от двух до трех месяцев. На этом этапе у больного образуется твердый шанкр в области проникновения инфекции;
вторичный период длится от трех до четырех лет. На этом этапе тело пациента покрывается сыпью;
при третичном сифилисе инфекция проникает глубоко внутрь и поражает внутренние органы, головной мозг и кости. Этот период наступает примерно через семь лет после заражения.

Факторы, приводящие к развитию третичного сифилиса

заражение произошло в детском или пожилом возрасте;
не начатое вовремя лечение;
пациент не прошел курс лечения до конца;
частая смена половых партнеров;
сильно сниженный иммунитет;
все виды .

Заболевание третичным сифилисом в половине случаев приводит к летальному исходу. Это обусловлено тем, что в этот период ткани, в которых находятся гранулемы, разрушаются и сдавливаются.

Симптомы третичного сифилиса

При этой форме заболевания поражаются практически все системы и органы человека.

Болезнь может развиваться десятки лет. За этот период пациент может потерять слух, зрение и даже лишиться рассудка.

Третичный сифилис может быть активным или скрытым.

Основные характерные признаки заболевания:

Диагностика третичного сифилиса

Заболевание диагностируют, опираясь на клиническую картину и результаты лабораторных исследований:

На протяжении лечения специалисты ведут контроль за состоянием организма больного. Регулярно делают биохимические пробы, анализы мочи и крови, ЭКГ и УЗИ.

После окончания курса лечения пациент наблюдается еще пять лет . Если в этот период у больного отсутствуют симптомы заболевания, считается, что человек полностью здоров.

Третичный сифилис – очень запущенная стадия. Лечение поможет лишь затормозить влияние на организм и увеличить продолжительность жизни. Полное выздоровление на этой стадии практически невозможно.

Без лечения третичного сифилиса, жизнь зараженного человека сокращается вдвое и заканчивается мучительной смертью.

Осложнения третичного сифилиса

Приблизительно в 25% случаев, на фоне осложнений, наступает летальный исход. На третьей стадии разрушаются практически все жизненно важные органы.

Третий период сифилиса, развивающийся у недостаточно пролеченных пациентов или больных, вообще не проходивших лечение. Проявляется образованием сифилитических инфильтратов (гранулем) в коже, слизистых, костях и внутренних органах. Гранулемы при третичном сифилисе сдавливают и разрушают ткани, в которых находятся, что может привести к летальному исходу заболевания. Диагностика третичного сифилиса включает клиническое обследование больного, постановку серологических и иммунологических реакций, обследование пораженных систем и органов. Терапия третичного сифилиса осуществляется курсами пенициллино-висмутового лечения с дополнительным применением симптоматических и общеукрепляющих средств.

Общие сведения

В настоящее время третичный сифилис является редко встречающейся формой сифилиса , поскольку в современной венерологии выявление и лечение большинства случаев заболевания происходит на стадии первичного или вторичного сифилиса . Третичный сифилис может возникнуть у больных, прошедших неполный курс лечения или получавших препараты в недостаточной дозировке. При отсутствии лечения сифилиса (например, в связи с недиагностированным скрытым сифилисом) примерно у трети заболевших развивается третичный сифилис. Предрасполагающими к возникновению третичного сифилиса факторами являются сопутствующие хронические интоксикации и заболевания, алкоголизм , старческий и детский возраст.

Больной третичным сифилисом практически не заразен, поскольку находящиеся в его организме немногочисленные трепонемы располагаются глубоко внутри гранулем и погибают при их распаде.

Симптомы третичного сифилиса

Ранее в литературе указывалось, что третичный сифилис развивается спустя 4-5 лет от момента заражения бледными трепонемами. Однако данные последних лет свидетельствуют о том, что этот период увеличился до 8-10 лет. Третичный сифилис характеризуется длительным течением с большими латентными периодами, иногда занимающими несколько лет.

Кожные поражения при третичном сифилисе - третичные сифилиды - развиваются в течение месяцев и даже лет без признаков воспаления и каких-либо субъективных ощущений. В отличие от элементов вторичного сифилиса они располагаются на ограниченном участке кожи и медленно регрессируют, оставляя после себя рубцы . К проявлениям третичного сифилиса относятся бугорковый и гуммозный сифилид.

Бугорковый сифилид - образующийся в дерме инфильтративный узелок, слегка выступающий над поверхностью кожи, имеющий размер 5-7 мм, красно-бурую окраску и плотную консистенцию. Обычно при третичном сифилисе высыпания узелков происходят волнообразно и асимметрично на локальном участке кожи, при этом отдельные элементы находятся в разных стадиях своего развития и не сливаются между собой. Со временем бугорковый сифилид подвергается некрозу с образованием округлой язвы с ровными краями, инфильтрированным основанием и гладким чистым дном. Заживление язвы третичного сифилиса протекает недели и месяцы, после чего на коже остается участок атрофии или рубец с гиперпигментацией по краю. Рубцы, появляющиеся в результате разрешения нескольких сгруппированных бугорковых сифилидов, образуют картину единого мозаичного рубца. Повторные высыпания третичного сифилиса никогда не возникают в области рубцов.

Гуммозный сифилид (сифилитическая гумма) чаще бывает единичным, реже встречается образование нескольких гумм у одного пациента. Гумма представляет собой расположенный в подкожной клетчатке безболезненный узел. Наиболее частая локализация гумм третичного сифилиса - это лоб, передняя поверхность голеней и предплечий, область коленных и локтевых суставов. Вначале узел подвижен и не спаян с расположенными рядом тканями. Постепенно он увеличивается в размерах и теряет подвижность из-за сращения с окружающими его тканями. Затем в средине узла появляется отверстие, через которое происходит отделение студенистой жидкости. Медленное увеличение отверстия приводит к образованию язвы с кратерообразными обрывающимися краями. На дне язвы виден некротический стержень, после отхождения которого язва заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. Иногда при третичном сифилисе наблюдается разрешение гуммы без перехода в язву. В таких случаях отмечается уменьшение узла и его замещение плотной соединительной тканью.

При третичном сифилисе гуммозные язвы могут захватывать не только кожу и подкожную клетчатку, но и подлежащие хрящевые, костные, сосудистые, мышечные ткани, что приводит к их разрушению. Гуммозные сифилиды могут располагаться на слизистых оболочках. Чаще всего это слизистая носа, языка, мягкого неба и глотки. Поражение третичным сифилисом слизистой носа приводит к развитию ринита с гнойным отделяемым и нарушением носового дыхания, затем происходит разрушение носовых хрящей с образованием характерной седловидной деформации, возможны носовые кровотечения . При поражении третичным сифилисом слизистой языка развивается глоссит с затруднением речи и пережевывания пищи. Поражения мягкого неба и глотки приводят к гнусавости голоса и попадании пищи при жевании в нос.

Нарушения со стороны соматических органов и систем, обусловленные третичным сифилисом, наблюдаются в среднем через 10-12 лет после заражения. В 90% случаев третичный сифилис протекает с поражением сердечно-сосудистой системы в виде миокардита или аортита . Поражения костной системы при третичном сифилисе могут проявляться остеопорозом или остеомиелитом , поражения печени - хроническим гепатитом , желудка - гастритом или язвой желудка . В редких случаях отмечаются поражения почек, кишечника, легких, нервной системы (нейросифилис).

Осложнения третичного сифилиса

Основные и самые грозные осложнения третичного сифилиса связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Так, сифилитический аортит может приводить к аневризме аорты, которая может постепенно сдавливать окружающие ее органы или внезапно разорваться с развитием массивного кровотечения. Сифилитический миокардит может осложниться сердечной недостаточностью , спазмом коронарных сосудов с развитием инфаркта миокарда . На фоне осложнений третичного сифилиса возможна гибель пациента, что наблюдается примерно в 25% случаев заболевания.

Диагностика третичного сифилиса

При третичном сифилисе диагностика основана преимущественно на клинических и лабораторных данных. У 25-35% пациентов с третичным сифилисом RPR-тест дает отрицательный результат, поэтому основное значение имеют исследования крови при помощи РИФ и РИБТ, которые положительны в большинстве случаев третичного сифилиса (92-100%).

Сифилис - это инфекционное венерическое заболевание, проявляющееся разнообразными клиническими симптомами в зависимости от длительности протекания. Третичный сифилис возникает в течение 5-10 лет с момента заражения в том случае, когда во время первичной и вторичной стадии болезни не назначалось лечение или оно было проведено не качественно. Появление сифилиса тесно связано с детским и старческим возрастом, сопутствующими хроническими заболеваниями, травмами, алкоголизмом. По итогам статистики венерических болезней становится понятно, что третичная форма сифилиса развивается у трети заражённых, из которых примерно четверть случаев завершается летальным исходом.

В большинстве случаев возбудитель сифилиса попадает в организм во время полового контакта. Наиболее опасны больные с первичным сифилисом . Также инфекция передаётся от больной матери плоду, находящемуся в утробе. Возможно заражение во время процедуры переливания крови.

Осложнения: чем опасен третичный сифилис

В ходе заболевания поражаются жизненноважные органы, что может привести к смерти пациента, инвалидности, дефектам внешности.

Осложнения, которые чреваты летальным исходом:

сифилитическая аневризма аорты;
сифилитический аортит;
сифилитическая бронхоэктазия и пневмосклероз.

Осложнения, которые могут привести к инвалидности:

гуммозный остеомиелит, остит, периостит: вызывают ограничение передвижения, координации;
седловидный нос: затрудняет дыхание;
перфорация твёрдого нёба: лишает пациента возможности самостоятельного приёма пищи;
слабоумие.

Осложнения, вызывающие стойкие психоневрологические расстройства:

поздний менинговаскулярный сифилис, вызывающий поражение слухового и зрительного нерва;
прогрессивный паралич;
сухотка спинного мозга.

Косметические дефекты:

седловидный нос;
образование обезображивающих рубцов на месте гуммозных и бугорковых сифилидов.

Осложнения во время беременности:

выкидыш и преждевременные роды;
смерть плода;
ранний врождённый сифилис, приводящий к смерти новорожденного;
поздний врождённый сифилис угрожает инвалидностью и ранней смертью ребёнка.

Симптомы третичного сифилиса

При третичном сифилисе поражаются почти все системы внутренних органов: сердечно - сосудистая система, нервная система, спиной и головной мозг, печень, почки, желудок, яички, костная ткань. Сифилис может длиться десятилетия, вызывая у больного умственные помешательства, слепоту и глухоту. Пациентам свойственны приступы ярости, депрессии, паранойи. Третичный период характеризуется появлением инфекционных гранулем - своеобразное скопление клеток, образующие крупные узлы. Поражения слизистых оболочек и кожи на этом этапе называются третичными сифилидами. Они возникают в малом количестве и проявляются бугорками или гуммами. Данные проявления не заразны, поскольку трепонемы гибнут при распаде инфильтрата. Однако гранулемы и гуммы сдавливают и разрушают органы, в которых они находятся, создавая угрозу для жизни пациента. Специалисты различают активный третичный сифилис и скрытый.

Понять, что заболевание перешло в окончательный третий период позволяют специфические признаки и наиболее характерные симптомы:

гуммозные сифилиды;
гугорковые сифилиды;
отрицательная серологическая реакция у пациента, имеющего явные признаки сифилиса;
поражение нервной системы;
поражение внутренних органов.

У детей поздний врождённый сифилис проявляется в возрасте от 5 до 15 лет. Характерные признаки заболевания:

помутнение роговицы глаз;
глухота;
поражение внутренних органов;
поражение центральной нервной системы.

Диагностика и определение третичного сифилиса

Пациенты с признаками третичного сифилиса обследуются серологически. При положительной реакции назначают анализ спинномозговой жидкости, рентген головного мозга и обследование аорты. У большинства больных серологический тест показывает отрицательный результат, поэтому большое значение придаётся исследованиям крови при помощи РИБТ и РИФ.

Для определения степени поражения органов и соматической системы проводят ЭКГ и УЗИ сердца, печени, почек, аортографию, гастроскопию, исследование печёночных проб, рентгенографию костей, рентгенографию легких. Также пациенты направляются на дополнительные консультации невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, отоларинголога, окулиста.

Лечение третичного сифилиса

Лечение заболевания на этом этапе проводится исключительно в стационаре. Ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Учитывая симптоматику в третичном периоде сифилиса терапия направлена не на полное устранение болезни и её симптомов, а на остановку прогрессирования инфекции и улучшение качества жизни пациента. Для лечения используются антибиотические и антибактериальные препараты нескольких групп и последних поколений, медикаменты, содержащие висмут, лекарства от сифилиса, включающие в состав йод. Подготовительный этап состоит из двухнедельного курса тетрациклина и эритромицина. После чего приступают к пенициллинотерапии. Продолжительность, количество курсов и дозировки соответствуют выбранным препаратам. Смена лекарств и перерывы в лечении строго контролируются врачом. При лечении третичной формы время между терапиями составляет полтора месяца. Удлинять перерывы разрешается только между последними курсами. Всего рекомендуется проводить до 8 курсов лечения. Шестой и седьмой включают осарсол в комбинации с висмутовыми и ртутными препаратами. При поражении печени и почек больному противопоказан висмут. Его заменяют пенициллином. Восьмой проводится только биохинолом. Большое значение имеет состояние организма заболевшего, поэтому следует повышать сопротивляемость к инфекциям. Для этого врач, опираясь на данные о стадии сифилиса, осложнений со стороны других органов, наличия аллергии, возраста и массы тела, рассчитывает дозы медикаментов, иммуномодуляторов, витаминов и минералов, ферментов. Важно соблюдение режима труда, отдыха и питания, отказаться от употребления алкоголя, придерживаться назначенного интервала между курсами лечения. Дополнительно могут проводиться физиотерапевтические процедуры для устранения поражений кожи. Образование гумм не причиняет сильных болезненных ощущений, однако если не будет начато своевременное лечение, данный процесс может привести к выпадению перегородки между ротовой полостью и носом. Для профилактики и лечения поражений глаз и нейросифилиса также используют водный раствор пенициллина. Пациентам с тяжелой аллергией на пенициллин, назначают цефтриаксон. Необходима и терапия бессимптомного нейросифилиса во избежание новых неврологических поражений. Пациенты с поражёнными суставными хрящами, болевыми синдромами при спинной сухотке принимают анальгетики и карбамазепин.

В период лечения проводится контроль за состоянием поражённых органов: анализ крови и мочи, ЭКГ, УЗИ, биохимические пробы. Если есть необходимость проводится симптоматическое лечение.

Стоит коснуться и негативных тенденций, которые часто наблюдаются в государственных кожно-венерических диспансерах. Врачи, имеющие бюджетный оклад и работающие в переполненных отделениях, не имеют возможности заниматься каждым больным. Часто пациентам не назначается иммуностимуляция. Это чревато появлением в организме больного не чувствительных к антибиотикам бактерий.

Для лечения детей применяются те же препараты, что и для взрослых: инъекции ртутных препаратов и сальварсана. Малыши хорошо переносят одномоментный метод лечения: инъекции миарсенола или вливание новарсенола, а через полчаса биохинол или ртуть в полуторной дозировке. Подобную терапию следует проводить раз в неделю. Детям необходимо проводить от 6 до 8 курсов лечения. Если реакция Вассермана по-прежнему положительная, назначают дополнительный курс лечения.

По окончанию последней терапии больные наблюдаются в диспансере ещё пять лет. Если лечение проходит эффективно, то в течение этого времени у пациента не наблюдается симптомов, он считается вылеченным окончательно. Однако третичный сифилис - это стадия запущенности заболевания, на которой можно временно приостановить разрушение организма и продлить жизненный цикл пациента. Полное излечение на этом этапе невозможно. Каждый день для заражённого человека считается маленькой победой над смертельным недугом.

Отсутствие лечения в третичной стадии сифилиса сокращает жизнь больного почти на половину, превращает человека в покрытое язвенными струпьями существо, лишённое возможности видеть окружающий мир, слышать его звуки и приводит к мучительному летальному исходу. Интернет пестрит жуткими фотографиями пациентов с третичным сифилисом, показывая важность своевременной диагностики и лечения.

Третичный сифилис (поздний) характеризуется тяжелыми проявлениями заболевания и их злополучным течением. В тканях больного в этот период уже значительно утратили свои антигенные свойства и ведущую роль начинает играть клеточный иммунитет.

Появляются инфекционные гранулемы (гуммы и бугорковый сифилид), причиной которых является пролиферация и трансформация клеток, способных к фагоцитозу. В участках поражения отмечается выраженное изменение кровеносных сосудов. На этом фоне количество специфических антител уменьшается, у 30% больных классические серологические тесты отрицательные. В этом случае ведущую роль в диагностике заболевания играют трепонемные тесты — РИФ и РИБТ.

Местная активация возбудителей сифилиса является главной причиной развития специфических инфекционных гранулем (третичных сифилидов).

У больных, не лечившихся от сифилиса, третичный период развивается сразу после вторичного. В 95% случаев в случае недостаточного лечения между двумя формами заболевания наблюдается латентный (скрытый) период, длительность которого составляет годы и десятилетия. В среднем третичный сифилис развивается у 40% больных через 3 — 5 лет.

При заболевании поражаются кожные покровы, слизистые оболочки и костная система. Зачастую в вовлекается нервная система, поражаются внутренние органы. Инфекционные гранулемы сдавливают и разрушают органы в местах их локализации. При заболевании обезображивается внешний вид больного, развиваются тяжелые нарушения в работе внутренних органов и систем, приводящие к инвалидности больного и часто летальному исходу.

Гумма и бугорковый сифилид являются специфическими элементами третичного периода сифилиса. Они всегда немногочисленны и практически незаразны, так как содержат единичные бледные трепонемы, локализующиеся в глубине гранулем. При распаде инфильтратов бледные трепонемы быстро погибают. Очаги поражения склонны к распаду с последующим развитием рубцевидной атрофии, часто изъязвляются с формированием рубцов звездчатой формы. Субъективные ощущения и островоспалительная реакция при этом отсутствуют. Без лечения цикл развития гранулем составляет от 4 до 6 месяцев. Под влиянием специфического лечения отмечается их быстрое обратное развитие.

Очень редко встречается поздняя сифилитическая розеола , которая представляет собой пятнистый элемент бледно-розовой окраски, 15 и более сантиметров в диаметре.

Течение заболевания зависит от состояния местного иммунитета больного и может быть самым различным — легким, средней тяжести, неуклонно прогрессирующим, злокачественным.

Рецидивы (активный период) сменяются ремиссиями (латентное течение).

Больные с третичным сифилисом в настоящее время встречаются очень редко.

Рис. 1. Поздний сифилис. Гуммы на лице.

Рис. 2. Проявления позднего сифилиса: гумма молочной железы (фото слева) и обширная гумма на ягодице (фото справа).

Рис. 3. Третичный сифилис. Множественные гуммы лица (гуммозная инфильтрация).

Гумма — типичное проявление третичного сифилиса

В 40 — 60% случаев у больных третичным сифилисом формируется глубокий узловатый сифилид — гумма. Сифилид может быть одиночным, иногда состоит из 1 — 3 гумм, редко больше — до шести. Инфильтраты появляются в третичный период сифилиса в результате местной активации бледных трепонем. Возбудителей в инфильтрате небольшое количество. Они располагаются внутри сифиломы и при ее распаде быстро погибают.

Гуммы образуется в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы.

Локализация

Чаще всего гуммы появляются:

на слизистых оболочках полости рта, носа, гортани и глотки,
на коже лица, голеней, предплечий,
вокруг локтевых и коленных суставов могут появляться фиброзные гуммы (околосуставные узловатости),
гуммозные сифилиды встречаются в костной ткани черепа.

Гуммы во внутренних органах, в том числе головном и спинном мозге встречаются редко.

Гистология

Причиной появления гумм является пролиферация и трансформация клеток, способных к фагоцитозу. В участках поражения отмечается выраженное изменение кровеносных сосудов — формируются периваскулярные воспалительные муфты. Пролиферация эндотелия может привести к полному перекрытию сосуда. Края гуммы состоят из фибробластов больших размеров. В центре гуммы располагается обширный очаг распада или плотного и сухого коагуляционного некроза.

Развитие

Вначале в подкожной жировой клетчатке появляется плотный подвижный узелок. Постепенно гуммозный инфильтрат увеличивается в размерах и спаивается с кожей, которая истончается и напрягается, становится красно-фиолетового цвета. Величина гуммы становиться размером с грецкий орех и более.

Распад

Под истонченной кожей в центре начинает определяться флюктуация. При вскрытии из гранулемы выделяется тягучая прозрачная жидкость с неприятным запахом. Образованная язва глубокая (около 1 см. в диаметре). На ее дне находится «гуммозный стержень» желто-зеленого цвета. После отторжения некротических масс обнажается округлая безболезненная язва с отвесными краями, четкими границами и плотным дном с сероватого цвета грануляциями.

Заживление

Язва заживает медленно — недели и месяцы. На ее месте остается розовый рубец, со временем теряющий окраску, с пигментной каемкой по краям, втянутый, обезображивающий, звездчатой формы.

Некоторые гуммы не вскрываются, а заживают «сухим» путем с образованием атрофического рубца. Очень редко гуммы фиброзно перерождаются или петрифицируются и долгие годы остаются без изменений.

При слиянии нескольких гумм образуется гуммозная инфильтрация. При разрастании гуммы поражают близь лежащие ткани, в том числе костные структуры и разрушают их. Пораженные участки отторгаются, а рубцовые изменения приводят к обезображиванию и уродствам. Такие гуммы называются мутилирующими.

Дифференциальная диагностика

Гумму следует отличать от скрофулодермы, индуративной эритемы Базена, узловатого васкулита, атеромы, липомы, раковой язвы, споротрихоза, хромомикоза, глубокого бластомикоза, кожного лейшманиоза.

Рис. 4. Третичный сифилис. Гумма на передней части голени.

Рис. 5. Гумма голени и гуммозная инфильтрация кисти руки при позднем сифилисе.

Рис. 6. Третичный период сифилиса. Гуммозная инфильтрация кожи спины (фото слева) и гумма лица (фото справа).

Рис. 7. Процесс формирования рубца.

Рис. 8. Гуммозное поражение костей черепа при позднем сифилисе.

Наряду с гуммами при третичном сифилисе возникает бугорковый сифилид, который характеризуется появлением на кожных покровах и слизистых оболочках шаровидной формы плотных бугорков в количестве более 10. Бугорки существуют от нескольких недель до нескольких месяцев, затем начинается их обратное развитие. При вспышках заболевания появляются новые элементы, в результате чего у больного одновременно выявляются бугорки, находящиеся на разных стадиях развития, а также пигментированные пятна и рубцы, образованные при заживлении. Сифилид локализуется чаще всего на коже лица в области лба и носа, спины, разгибательных поверхностях конечностей и слизистых оболочках. Не вызывает никаких субъективных ощущений.