Серозный мастит у кормящих мам в послеродовом периоде: симптомы, признаки, диагностика и лечение. Послеродовой мастит Послеродовой мастит

08.03.2020 -

Лактационный мастит-это заболевание, возникающее в послеродовой период, на фоне лактации, имеющее определенные стадии, и характер течения. Данное заболевание без отсутствия должного или несвоевременного лечения может иметь серьезные осложнения. Среди кормящих женщин, в последний период, данная болезнь не имеет тенденции к снижению. Возбудителями лактационного мастита являются микробы гноеродного типа, а именно золотистый стафилококк или стрептококки.

Лактационный мастит обычно возникает сразу же после родов

Факторы развития

При первых симптомах следует немедленно обратиться к врачу, для дальнейшего выявления причин появления и устранения симптомов. Послужить факторами для развития лактационного мастита может множество причин. Достаточно иметь хотя бы один пункт из списка, для того, чтобы начать переживать и нанести визит специалисту. Факторами для развития мастита могут послужить:

Первое и самое главное, на что следует обратить внимание — трещины на сосках, ведь любое повреждение кожи в области молочной железы — входные отверстия для инфекции;
Вторым немаловажным фактором являются гнойные заболевания кожи молочной железы, по лимфатическим сосудам инфекция может проникнуть в железу и вызвать острое воспаление;
Застой молока может стать прекрасной средой для размножения большого количества гноеродных микробов, что как следствие, влечет за собой острое воспаление;
Если кормящая мать пренебрегает правилами личной гигиены, это может привести к серьезным последствиям и повысить риск появления послеродового мастита;
Трудные роды и снижение общей сопротивляемости организма (иммунодефицит);
Осложненное течение послеродового периода, вызванное различными патологиями матери;
Если женщина неправильно сцеживает молоко;

Все эти причины, могут привести к острому течению заболевания в послеродовом периоде. Послеродовой мастит, развивается на фоне острого лактостаза, который и способствует дальнейшему развитию мастита.

Неправильная техника сцеживания молока может привести к маститу

Стадии развития

Послеродовой мастит, как и любое заболевание, имеет в своем развитии несколько стадий. Каждой стадии характерны собственная симптоматика и соответствующее лечение. Лактационный мастит имеет три формы, характеризующие островоспалительный процесс:

Серозный мастит или начальная стадия мастита. Для данной стадии характерно проявление уже на второй неделе после. Мастит начальной стадии начинается резко, сопровождаясь резким повышением температуры до 39 градусов и сильным ознобом. У больной нарастает головная боль. В груди, в которой локализуется воспаление, проступает болевое ощущение, прощупываются болезненные и уплотненные места. Переход из данной стадии, в инфильтративную, развивается быстро, в течение двух, трех дней.
Инфильтративная стадия или стадия появления гноя. Здесь ситуация усугубляется в корне. По происшествию четырех дней у больной пропадает аппетит и нарастают головные боли, температура держится стабильно высокой. В больной груди наблюдается повышение температуры (т.е. пораженная грудь на ощупь более горячая), имеет отечность и покраснение. На данном этапе возможно образование тромбов в лимфатических сосудах, за счет чего развивается следующая стадия послеродового мастита- абсцедирующая.
Абсцедирующая форма мастита в свою очередь делится на несколько стадий: фурункулезные поражения ареолы, абсцедирующие поражения ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцедирующий процесс.

Запущенный мастит лечится хирургическим вмешательством

У большинства пациенток наблюдается абсцедирующая форма лактационного мастита с фурункулезными поражениями и абсцессом ареолы. Мастит, при котором развивается инфильтративный мешок ограниченный соединительно- тканевой капсулой. Следующая стадия развития заболевания имеет тяжелые для кормящей матери последствия. Общее состояние резко ухудшается, появление озноба и признаков интоксикации организма, появление температуры тела до 40 градусов. В отношении молочной железы картина выглядит намного хуже, нежели при других стадиях: железа увеличивается в объеме, кожа отечна и имеет синюшный оттенок, пальпация сильно затруднена, из-за ярко выраженного болевого синдрома. Данная стадия носит название- флегмонозной.

После развития и прогрессирования флегмонозной стадии наступает гангренозная стадия, при которой течение заболевания крайне сложное, и требует хирургического вмешательства.

Диагностика мастита

При появлении симптомов дискомфорта в железе, резких болей и застое молока, женщине необходимо обратиться к специалисту для проведения обследования. Более тщательный осмотр и проведение необходимых анализов поможет выявить стадию заболевания и не позволить дальнейшее развитие воспаления.

Мастит сопровождается повышенным содержанием лейкоцитов в крови

Если запустить течение заболевания на ранних стадиях и допустить развитие инфильтративной стадии, или неправильной антибактериальной терапии, или в результате самолечения клиническая картина заболевания может не отражать реальную тяжесть течения заболевания. Немаловажным фактором при анализе мастита служит общий анализ крови, который отражает общую картину воспаления молочной железы с повышением лейкоцитов и СОЭ.

Эхо графические исследования молочной железы помогают выявить источники поражения долей и применить грамотную терапию.

Методы лечения

Для подбора грамотной антибактериальной терапии и чувствительности микрофлоры организма матери на использование антибиотиков производится сдача молока на посев. Данную процедуру можно проходить только в тех случаях, когда характер течения заболевания находится на ранних стадиях развития и общее состояние организма пациентки является удовлетворительным.

Сдача молока на посев проводится при удовлетворительном состоянии пациентки

Анализ на посев молока разрешено проводить и на третьи сутки течения заболевания, но только при следующих условиях:

общее состояние характеризуется как удовлетворительное,
отсутствие высокой температуры,
если область поражения занимает незначительную область, отсутствуют местные признаки гнойного воспаления железы,
при проведении пункции инфильтрата его результат оказывается отрицательным,
если в крови отсутствуют изменения и стабильны показатели.

При отсутствии утвердительной динамики пациентке показано оперативное вмешательство с извлечением гноя.

При начальной стадии показано лечение лактационного мастита методом антибактериальной терапии и массажем.

Перед массажем нужно принять душ приятной температуры

Массаж при таком заболевании, как лактационный мастит направлен на снижение болевых ощущений и снятие напряжения. Массаж следует производить мягкими, но не слабыми спиралевидными движениями от края молочной железы к середине.

Массаж при лечении мастита на ранних стадиях способен расслабить молочные протоки и помочь избавиться от болезненных ощущений.

Для наилучшего результата, перед массажем следует провести полный спектр гигиенических процедур, а именно:

следует принят теплый душ (температура воды должна быть комфортной и не обжигать, целью данной процедуры расслабить мышцы железы);
подстричь ногти крайне коротко, насколько это возможно (длинные ногти могут травмировать массируемые участки кожи и открыть входные пороги для бактерий);
высушить руки и производить массаж только чистыми и сухими руками.

Массаж способен облегчить общее самочувствие и снять напряжение в железе. Сцеживание молока после массажа пройдет менее болезненно и легко.

Капельницы из глюкозы назначаются на инфильтративной стадии мастита

Если же лактационный мастит преобразуется в инфильтративную стадию, то любые прогревания и массажи противопоказаны, во избежание распространения инфекции. Следует купировать лактацию как можно скорее, во избежание развития острого лактостаза. Для лечения инфильтративной стадии используют капельное внутривенное введение растворов антибиотиков, глюкозы и анти стафилококковые иммуноглобулины.

Послеродовый мастит при тяжелом течении может перерасти в гнойную стадию с появлением гнойных инфильтративных очагов, лечение требует оперативного вмешательства.

Удаление очага гнойной инфекции позволяет купировать распространение инфекции на другие доли молочной железы. Более сложные стадии течения заболевания обязательно требуют хирургического вмешательства в комплексе с сочетанием различных антибиотиков, назначают препарат метронидазол. Назначение витаминов является необходимым условием для поднятия общего иммунитета организма.

МАСТИТ

Послеродовый мастит - воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

КОД ПО МКБ-10 О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Послеродовой мастит диагностируют у 2–11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, так как часть экспертов включают сюда и лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.

КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТИТА

Единой классификации послеродового мастита нет. Некоторые отечественные эксперты предлагают делить послеродовый мастит на серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный и ретромаммарный.

В международной практике выделяют 2 формы мастита: ·эпидемическую - развивающуюся в условиях стационара; ·эндемическую - развивающуюся через 2–3 нед после родов во внебольничных условиях.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

В подавляющем большинстве случаев (60–80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus. Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. При развитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококкидоминируют.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярное проникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.

Предрасполагающие факторы: ·лактостаз; ·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.); ·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА

Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз на фоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточно точны и носят вспомогательный характер.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб. ·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз. ·Гнойное отделяемое из соска. ·Лейкоциты в молоке >106/мл. ·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл.

Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще всего это происходит в первый месяц после родов.

АНАМНЕЗ

Лактостаз и трещины сосков - основные предрасполагающие факторы мастита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови. ·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ молочных желёз позволяет выявить очаги формирования абсцессов в большинстве случаев.

СКРИНИНГ

Всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желёз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз.

Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Десятые сутки после естественных родов. Мастит левосторонний.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Купировать основные симптомы заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Абсцедирование молочных желёз. ·Необходимость хирургического вмешательства.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяют холод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло - компрессы).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основа лечения острого мастита - антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза.

Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки); ·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки); ·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).

Длительность лечения составляет 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин.

При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноз для исключения абсцедирования.

Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желёз формируются в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной напарентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробов в этиологической структуре абсцессов молочных желёз, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина с клавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либо бромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Послеродовый мастит - основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч от начала терапии.

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

·Соблюдение правил грудного вскармливания. ·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры тела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.

Мастит - воспаление тканей молочной железы на фоне лактации остается одним из распространенных заболеваний послеродового периода.

Развитию мастита в 80-90 % способствует лактостаз - задержка отделения молока. Лактостаз может возникнуть с 3-го дня после родов и далее в последующие 6 недель. Клинически лактостаз сопровождается равномерным нагрубанием молочных желез, болезненностью их, повышением температуры тела до 38° С и выше. Общее состояние пациентки существенно не изменяется. При лактостазе чрезвычайно важным является опорожнение молочных желез, восстановление выделения и отделения молока. С этой целью необходимо отрегулировать режим кормления, после которого молоко сцеживают, лучше с помощью молокоотсоса. Целесообразно ограничить прием жидкости для снижения секреции молока. Хороший эффект наблюдается при наложении полуспиртового компресса на 3-4 часа на молочные железы. При отсутствии эффекта от сцеживания для уменьшения образования молока назначают парлодел или достинекс, антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда, при применении которых возможно кормление.

Этиология и патогенез. Возбудителем мастита в 92 % случаев является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другой микрофлорой (кишечной, синегнойной палочкой). Мастит могут вызывать также условно патогенные грамотрицательные бактерии. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков. При этом инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путем.

Появившиеся на 2-3 день после родов трещины сосков затрудняют функцию молочной железы из-за болей во время вскармливания. Выраженная болезненность является причиной прекращения кормления и отказа от сцеживания. В этих условиях может развиться лактостаз. При нарушении выделения молока создаются условия для размножения и активации микробов, вызывающих воспалительный процесс, который из-за особенностей строения молочных желез (широкая сеть молочных и лимфатических протоков, большое количество жировой клетчатки, полостей) быстро распространяется на соседние участки. Без адекватной терапии лактационный мастит быстро прогрессирует.

Классификация и клиника мастита. Выделяют мастит: негнойный; серозный, инфильтративный; гнойный: абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегманозный, гангренозный.

Все формы мастита начинаются остро: повышается температура до 38-40 °С, появляется озноб, отмечается плохой аппетит, слабость, головная боль, ухудшается самочувствие. Молочная железа увеличена, гиперемирована, резко болезненна.

В случае серозного мастита при пальпации молочной железы определяется диффузный отек тканей из-за наличия воспалительного экссудата. При инфильтративном - на фоне отека появляется инфильтрат без четких границ и участков размягчения.

При абсцедирующем мастите пальпируется резко болезненный инфильтрат с полостью, над который определяется симптом флюктуации. Процесс распространяется за пределы квадранта железы.

При образовании флегмоны молочная железа значительно увеличивается, в процесс вовлечены 3-4 квадранта железы. Кожа резко гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. Иногда кожа над инфильтратом напоминает лимонную корку.

Гангренозная форма мастита сопровождается некрозом кожи и гнойным расплавлением подлежащих тканей. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы.

Диагностика. Для диагностики мастита имеют значение клинические симптомы интоксикации и изменения молочной железы. В крови определяется повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, нередко снижены уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Флегмонозная и особенно гангренозная форма мастита сопровождается выраженными изменениями крови: СОЭ достигает 50 мм/час, число лейкоцитов - 20-109/л, появляются палочкоядерные лейкоциты. В моче определяют белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите выявляют затушеванность рисунка и лактостаз. В начальной инфильтративной стадии мастита определяют участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, - «пчелиные соты». УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при которой визуализируется полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Лечение должно быть комплексным. Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно. Лечение гнойных форм начинается с хирургического вмешательства, осуществляемого хирургами.

При негнойных маститах показано: медикаментозное прекращение лактации, назначение антимикробных, десенсибилизирующих и повышающих иммунитет препаратов. Для прекращения лактации используют парлодел или достинекс, в качестве антибактериального лечения - антибиотики широкого спектра действия. При анаэробных возбудителях применяют линкомицин, клиндамицин, эритромицин, рифампицин. Большинство штаммов анаэробных микроогранизмов чувствительно к метронидазолу, который широко используют при лечении мастита.

Назначают противогистаминные препараты: супрастин, димедрол, дипразин.

С целью дезинтоксикации при гнойных формах мастита проводят инфузионную терапию кристаллоидами.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита: при серозном мастите - микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи; при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки.

При купировании клинических проявлений мастита возможно восстановление лактации.

Показанием к полному прекращению лактации у больных тяжелым и резистентным к терапии маститом: переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; тенденция к образованию новых гнойных очагов после хирургического вмешательства; вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); флегмонозный и гангренозный мастит; мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. Для подавления лактации применяют парлодел.

ГИНЕКОЛОГИЯ

1.МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (курация) ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия: изучить методы обследования гинекологических больных. Студент должен знать: особенности сбора анамнеза у гинекологических больных: жалобы, наследственность, перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, условия труда, менструальная, половая, репродуктивная функции. Общие методы исследования гинекологических больных: тип конституции (нормальный, инфантильный, гиперстенический, интерсексуальный, астенический); типобиологическую оценку, построение морфограммы, характер распределения жировой ткани, волосяного покрова по шкале Ferriman, формулу полового развития, состояние внутренних органов. Специальные исследования тазовых органов: осмотр шейки матки с помощью зеркал, влагалищное, бимануальное, прямокишечное, прямокишечно-влагалищное исследования. Инструментальные методы исследования: кольпоцитология, хромодиагностика, биопсия, цитологическая диагностика, забор аспирата из полости матки для цитологического исследования, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, аспирационная биопсия специальными одноразовыми кюретками («Endosampler»), пункция брюшной полости через задний свод, тесты функциональной диагностики, гормональные пробы. Рентгенологическое исследование тазовых органов: гистерография, гистеросальпингография, внутриматочная флебография, лимфография, рентгенография черепа и турецкого седла. Ультразвуковая диагностика. Допплерометрия, тепловидение. Эндоскопический метод исследования: кольпоскопия, кольпомикроскопия, гистероскопия, лапароскопия. Студент должен уметь: собрать анамнез у гинекологической больной. Провести осмотр больной, дать оценку телосложения, определить формулу полового развития, индекс массы тела по Брею, дать оценку оволосения по шкале Ferriman. Провести специальное гинекологическое исследование. Взять мазки на степень чистоты, кольпоцитологическое и онкоцитологическое исследования. Оценить меноциклограмму, данные ультразвукового исследования, рентгенологические снимки костей черепа, турецкого седла, матки и маточных труб. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, женская консультация. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, таблицы (шкала количественной характеристики гирсутизма по Ferriman), меноциклограммы, рентгенографические снимки матки и маточных труб, турецкого седла, снимки ультразвуковых исследований, набор гинекологических инструментов, кольпоскоп, гистероскоп. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Контроль исходного уровня знаний - 50 мин. Занятия в учебной комнате. Изучение методов обследования гинекологических больных - 80 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) - 125 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятияТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 17 Распознавание гинекологических заболеваний основывается на данных анамнеза и объективного исследования с последующим применением дополнительных методов исследования. Правильная диагностика, а, следовательно, и рациональное лечение гинекологических заболеваний возможно только при условии исследования всего организма женщины, так как половые органы связаны посредством нервной системы со всеми органами и системами и функции их находятся во взаимной связи и зависимости. Исследование гинекологических больных начинается с опроса (сбора анамнеза), имеющего целью выяснить: 1) основные жалобы больной; 2) перенесенные экстрагенитальные и другие заболевания; 3) семейный анамнез; 4) образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта; 5) менструальную, секреторную и половую функции; 6) репродуктивную функцию; 7) характер контрацепции; 8) гинекологические заболевания; 9) заболевания мужа (партнера); 10) историю настоящего заболевания. После ознакомления с общими сведениями о больной следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Симптомы гинекологических заболеваний и развитие их выявляются последовательно и в полной мере при ознакомлении с основными функциями половой системы (менструальная, половая, секреторная и репродуктивная). При сборе анамнеза необходимо получить сведения о характере работы и условиях быта. Профессиональная принадлежность, профессиональные вредности и условия труда должны быть изучены, так как они могут быть причиной многих гинекологических заболеваний (нарушение менструального цикла, воспалительные заболевания и т.д.). Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах по поводу экстрагенитальной патологии. Особое внимание уделяется аллергоанамнезу и инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Высокий индекс острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, паротит и др.) нередко оказывает неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, а следовательно, может вызывать нарушения менструального цикла, репродуктивной функции. Изменение менструальной и репродуктивной функций могут возникнуть и при заболеваниях с затяжным течением – рецидивирующий тонзиллит, ревматизм, пиелонефрит, повторные проявления герпеса, а также вирусный гепатит, следствием которого могут быть нарушения метаболизма гормонов в печени. При изучении семейного анамнеза следует получить сведения с учетом наследственной обусловленности многих заболеваний (психические заболевания, эндокринные нарушения – диабет, патология функции надпочечников, гипертиреоз и др.); наличия опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого, второго и более отдаленных поколений. У женщин с нарушением менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников (сестер, матери, отца, кровных родственниц матери и отца) гирсутизм, ожирение, олигоменорея, были ли случаи невынашивания беременности. Важные сведения может получить врач, выясняя образ жизни, питания, вредные привычки пациентки. Так, повышение аппетита и жажды могут быть признаками сахарногоТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 18 диабета, что нередко является причиной упорных кандидозов влагалища и зуда вульвы. Женщинам, выкуривающим более 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет, не следует назначать гормональную контрацепцию или эстрогенсодержащие препараты для регуляции менструальной функции. Голодание с целью снижения веса может привести к аменорее. Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, половой, секреторной и репродуктивной функциях. Расстройства менструаций возникают чаще всего при нарушении функции нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной (наследственные и ненаследственные причины) или приобретенной в результате действия повреждающих факторов (заболевания, стрессы, неправильное питание и др.) в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения половой функции наблюдаются при некоторых гинекологических заболеваний. Боль при половых сношениях (диспареуния) наблюдается при воспалительных заболеваниях – кольпите, сальпингоофорите, гипоплазии половых органов, вагинизме, а также характерна для эндометриоза (особенно ретроцервикального). Боли также нередко наблюдаются при миоме матки, внематочной беременности, раковом процессе и т.д. Кровотечения из половых путей являются симптомом многих гинекологических заболеваний: нарушенная маточная и внематочная беременность, дисфункциональное маточное кровотечение, миома матки, аденомиоз и т.д. Контактные кровотечения после полового акта могут быть признаком рака шейки матки, псевдоэрозии, полипа шейки, кольпита и других патологических процессов. Патологическая секреция (бели) может быть проявлением заболеваний различных отделов половой системы. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные (корпоральные) – эндометрит, полипы, начальная стадия рака эндометрия; шеечные бели – эндоцервицит, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.. Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели. Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Процессы образования (транссудат, отторгающиеся клетки многослойного плоского эпителия, секрет желез шейки матки) и резорбция влагалищного содержимого слизистой оболочки влагалища полностью уравновешиваются. Влагалищные бели возникают при занесении патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.) Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после патологических кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.). Для распознавания гинекологической патологии большое значение имеют сведения об исходе и осложнениях при беременности и родах, о послеродовых и послеабортных заболеваниях инфекционной этиологии. Особенно тщательно анализируются данные о характере, клиническом течении и методах лечения ранее перенесенных заболеваний половых органов. При этом необходимо акцентировать внимание на заболеваниях, передаваемых половым путем. Анамнез гинекологических больных должен содержать сведения об основных функциях мочевых путей и кишечника, расстройства которых нередко наблюдаются при гинекологических заболеваниях. Следует выяснить, применяются ли женщиной противозачаточные средства, какие именно, длительность их использования и эффективность, побочные явления. Заболевания мужа (или партнера) интересуют акушера-гинеколога в связи с высокой частотой гинекологических заболеваний, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, герпес и др.).Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 19 Опрос больной заканчивается получением сведений о развитии настоящего заболевания, уточняются время возникновения заболевания, связь заболевания с тем или другим фактором (менструация, роды, аборты, травма, общие заболевания и др.). Подробно уточняются сведения о течении заболевания и дополнительных симптомах, о применявшихся ранее методах исследования и лечения и результаты этих мероприятий. Тщательное ознакомление с анамнезом позволяет правильно поставить диагноз у 50-70% больных и определить направление дальнейшего объективного исследования, выбрать методы диагностики и последовательность их применения. Объективное исследование Перед тем как приступить к специальному обследованию гинекологической больной, необходимо провести общее обследование, так как оно позволяет составить представление о состоянии организма, выявить сопутствующие заболевания, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов. Общее обследование больной начинают с осмотра, обращая внимание на общее состояние пациентки, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения; характер оволосения, время его появления (до или после менархе), состояние кожи: бледность, гиперемия, повышенная сальность, наличие акне, следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, время их появления, а также наличие и характеристику послеоперационных рубцов. С целью ретроспективной оценки особенностей гормональных соотношений в период полового созревания и более полной характеристики преморбидного фона используется морфометрическое исследование по методике Декура и Думика (1950). Регистрация повышенного оволосения (гирсутизма) производится по шкале FerrimanGollway (1961) (табл. 1). Таблица 1 Гирсутное число Ferriman-Gollway Области тела Степени оволосения (в баллах) 1. Верхняя губа 0 1 2 3 4 2. Подбородок 0 1 2 3 4 3. Грудь 0 1 2 3 4 4. Верхняя половина спины 0 1 2 3 4 5. Нижняя половина спины 0 1 2 3 4 6. Верхняя половина живота 0 1 2 3 4 7. Нижняя половина живота 0 1 2 3 4 8. Плечо 0 1 2 3 4 9. Предплечье 0 1 2 3 4 10. Бедро 0 1 2 3 4 11. Голень 0 1 2 3 4 Обязательным является определение длины и массы тела, которые позволяют оценить степень превышения массы тела по индексу массы тела (ИМТ), предложенному Y. Brey в 1978г. ИМТ определяется как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенных в квадрат: ИМТ = (масса тела, кг)/(длина тела, м) 2 . В норме ИМТ женщины в репродуктивном возрасте равен 20-26. Значение индекса от 30 до 40 соответствует III степениТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 20 ожирения (превышение массы тела на 50%), а значение индекса свыше 40 - IV степень ожирения (превышение массы тела на 100%). При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном периоде, после начала половой жизни, после абортов или родов. Осмотр молочных желез проводится стоя и лежа, обращается внимание на их размеры (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения). Пальпация молочных желез проводится в положении стоя и лежа последовательно наружных и внутренних квадрантов железы. У всех больных определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в ней. Выделения молока или молозива при аменорее или олигоменорее позволяет установить диагноз галактореи- аменореи – одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. Осмотр и пальпацию живота производят в горизонтальном положении больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника при согнутых ногах, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки. Изменение формы живота и его конфигурации наблюдаются при больших опухолях (миомы, кистомы и др.), асците, перитоните. При кистомах живот имеет куполообразную форму, при асците живот в горизонтальном положении имеет уплощенную форму. Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов. Пальпация позволяет с известной точностью определить величину, форму, границы, консистенцию и болезненность опухолей и инфильтратов, исходящих из половых органов и располагающихся за пределами малого таза. Перкуссия живота способствует уточнению границ и контуров опухолей, а также больших инфильтратов, образовавшихся при воспалительных заболеваниях половых органов. Перкуссия при перемене положения позволяет выявить наличие в брюшной полости асцитической жидкости, излившейся крови (внематочная беременность), содержимого цистаденом при разрыве их капсулы и т.д. Перкуссия может быть использована при проведении дифференциального диагноза между параметритом и пельвиоперитонитом. При параметрите границы инфильтрата, определяемые путем перкуссии и пальпации, совпадают; при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника. Аускультация живота помогает определить характер перистальтики. Прекращение перистальтики указывает на парез кишечника, а бурные кишечные шумы отмечаются при непроходимости кишечника. Специальные методы исследования Существуют методы, применяемые в обязательном порядке при исследовании всех женщин, как больных, так и здоровых. К таким методам исследования относятся: осмотр наружных половых органов и влагалища при помощи зеркал, влагалищное исследование, двуручное влагалищное исследование. Исследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной, на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Осмотр наружных половых органов. При осмотре наружных половых органов отмечают характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологическихТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 21 процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов, аномалии и пороки развития. Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища, состояние девственной плевы или ее остатков. Осмотр шейки матки производится с помощью зеркал, для чего применяются ложкообразные (Simpson) или створчатые зеркала (Cusco). При использовании ложкообразных зеркал вначале вводят заднее зеркало, которое располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняются кзади промежности; затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. При исследовании с помощью зеркал определяют окраску слизистой оболочки шейки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки и стенках влагалища. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной (обычно правой) руки. Половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Указательный и средний пальцы правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляется к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Надавливанием на мышцы промежности со стороны влагалища, ощупыванием их введенными во влагалище пальцами и снаружи большим пальцем исследующей руки определяется состояние тазового дна. Указательным и большим пальцами ощупывается область расположения большой железы преддверия влагалища. Со стороны передней стенки влагалища пальпируется уретра (уплотнение, болезненность), определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов. Пальпируют своды влагалища, их глубину, болезненность. При патологических процессах в малом тазу влагалищные своды могут быть уплощены, выпячены, болезненны и т.д. Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), наличие разрывов, консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), поднята вверх (наружный зев располагается выше спинальной плоскости); опущена (наружный зев - ниже спинальной плоскости); состояние наружного зева (закрыт или открыт), подвижность шейки, болезненность при смещении шейки. Двуручное влагалищное исследование является продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Прежде всего исследуют матку. Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки и пальпируют ее пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде. При пальпации матки определяются следующие данные: 1. Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди, т.е. матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза, т.е. в центре малого таза.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 22 2. Величина матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших – 8-9,5 см, ширина в области дна 4-5,5 см, передне-задний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 – на шейку. 3. Форма матки. Нормальная - грушевидная, уплощенная в передне-заднем направлении. 4. Консистенция матки. Обычная - мышечная плотность, размягченная при беременности. 5. Подвижность матки. Нормальная - смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. 6. Болезненность матки: в нормальном состоянии матка безболезненная. Закончив обследование матки, приступают к обследованию придатков матки. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса. Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при прямокишечном исследовании. Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника). Прямокишечное исследование позволяет обследовать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты расположенные в позадиматочном пространстве, состояние крестцово- маточных связок, параректальной клетчатки. Особенно необходимо это исследование у девушек, при аплазии или резком стенозе влагалища. При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке (при опухолях шейки матки, матки, яичника и пр.) производится прямокишечно- влагалищное исследование. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. Для установления диагноза часто достаточно знание анамнеза, клиники заболевания и пальпаторного (влагалищного) исследования. Однако у ряда больных по каким-либо причинам нет возможности составить полное представление о состоянии органов малого таза, гормональном профиле, уровне нарушения менструального цикла, определить взаимосвязь между системой регуляции менструальной функции и другими эндокринными органами и т.д. В этом случае позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику дополнительные методы исследования. Дополнительные методы исследования Все дополнительные методы исследования в гинекологии можно разделить на лабораторные, инструментальные, эндоскопические и рентгено-радиологические. Лабораторные методы исследованияБактериоскопический - определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры. Существуют 4 степени чистоты влагалища:I степень чистоты – под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и влагалищные палочки Дедерлейна, лейкоциты отсутствуют, рН– кислая (4,0-4,5);II степень чистоты – палочек Дедерлейна меньше, эпителиальных клеток много, встречаются единичные лейкоциты, рН– кислая (5,0-5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 23III степень чистоты – влагалищных палочек мало, доминируют кокковая флора и comma variabile, много лейкоцитов, рН– слабощелочная (6,0-6,5);IV степень чистоты – влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая, бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало. Реакция слабощелочная. III и IV степени соответствуют патологическим процессам.Бактериологическое исследование Проводится с целью определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального канала, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д.Цитологическое исследование Данный метод является одним из важнейших диагностических методов, применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии (онкоцитология). Исследованию подвергаются материал, полученный с шейки или полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, мини-браншей, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков. Также данный метод применяется для выяснения гормональной функции (эстрогенпродуцирующей) яичников. При исследовании учитывают соотношение различных видов клеток влагалищного эпителия и количество лейкоцитов. Различают следующие цитологические типы (или реакции). Первая реакция. В мазке преимущественно базальные клетки и лейкоциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении. Вторая реакция. В мазке базальные и промежуточные клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток. Данная реакция типична для значительной эстрогенной недостаточности. Третья реакция. Мазок представлен промежуточными клетками с единичными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэстрогении. Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Данный мазок характеризует достаточную эстрогенную насыщенность организма.Тесты функциональной диагностики (ТФД) ТФД используются для определения функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях, включают подсчет кариопикнотического индекса (КПИ), феномен «зрачка», симптом растяжения шеечной слизи, симптом «папоротника», измерение ректальной температуры. В табл. 2 представлены основные показатели ТФД в течение овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста. Таблица 2 Показатели тестов функциональной диагностики в динамике овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста Показатели ТФД Дни цикла относительно овуляции -10..-8 -6..-4 -2..-0 +2..+4 +6..+8 +10..+12 КПИ, % 20-40 50-70 80-88 60-40 30-25 25-20 Длина растяжения шеечной слизи, см 2-3 4-6 8-10 4-3 1-0 0 Симптом «зрачка» + + +++ + - - Симптом «папоротника» + + +++ + - - Базальная температура, 0С 36,60,2 36,70,2 36,40,1 37,10,1 37,20,1 37,20,2Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 24Определение гормонов и их метаболитов Для определения содержания в крови гонадотропинов, стероидных гормонов яичников и надпочечников используют радиоиммунологические и иммуноферментные методы. Исследование содержание гормонов в моче проводится реже. Исключение составляют 17-КС и прегнандиол. 17-КС представляет собой метаболиты андрогенов с кетонной группой в положении 17-го атома углерода, дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион и андростерон.Функциональные пробы Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, поэтому данные исследования нередко сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. Наиболее часто применяются функциональные пробы с гестагенами; эстрогенами и гестагенами; с дексаметазоном; кломифеном; люлиберином.Гистологическое исследование удаленной ткани Обычно для гистологического исследования направляют удаленные во время выскабливания слизистую цервикального канала и эндометрий, биоптаты, а также удаленный орган или его часть.ИммунологическиеМедико-генетическиеДНК-диагностика В настоящее время для диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, широкое распространение получил метод ДНК-диагностики или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследованию подвергают соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу и другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное достраивание ДНК- матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы. Инструментальные методыЗондирование матки Зондирование производят с целью определения длины матки, проходимости шеечного канала, аномалий развития матки (двурогость и т.д.), деформации полости матки субмукозным миоматозным узлом.Проба с пулевыми щипцами К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами.Биопсия Биопсию производят при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов.Диагностическое выскабливание Диагностическое выскабливание слизистой матки широко применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала. При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях - во время кровотечения.Пункция Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечном маточном углублении.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 25Пробное чревосечение Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко - когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования. Эндоскопические исследованияВагиноскопия Данный метод широко используется в детской гинекологии.Кольпоскопия – первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы и определить место для производства прицельной биопсии.Гистероцервикоскопия – позволяет выявить внутриматочную патологию и проводить контроль за терапией.Лапароскопия – осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума. Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов. Этот метод также применяется для уточнения причин бесплодия и болей неясной этиологии. Экстренными показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний: острого аппендицита, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки. В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой уже производится около 75% всех гинекологических операций.Гастроскопия Является обязательным методом исследования при наличии у больной опухоли яичников.Цистоскопия Используется при обследовании больных со злокачественными заболеваниями шейки матки, тела матки, яичников.Ректороманоскопия, колоноскопия В настоящее время эти эндоскопические методы полностью вытеснили ирригоскопию, как и гастроскопия - рентгенографию желудка, при обследовании больных с опухолями яичников. Рентгенорадиологические исследования Рентгенографическое исследование широко используется в гинекологической практике, особенно в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенографическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла – костного ложа гипофиза – применяется для диагностики опухоли гипофиза. Рентгенография органов грудной клетки является обязательным методом обследования при трофобластической болезни.Гистеросальпингография Наиболее часто гистеросальпингографию проводят с целью определения проходимости маточных труб, подслизистого или центропетального роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 26Вазография С помощью этого метода можно видеть строение сосудистой сети и выявлять патологические состояния. В качестве контрастного вещества используют водные растворы органических соединений йода. В зависимости от того, какую систему сосудов заполняют контрастным веществом, исследование называется артериографией, вено- или флебографией и лимфоангиографией.Компьютерная томография используется в гинекологической практике для диагностики небольших (до 1 см) новообразований гипофиза и патологических изменений внутренних половых органов.Ядерный магнитный резонансРадиоизотопное исследование Одним из методов диагностики состояния эндометрия является радиометрический с использованием радиоактивного изотопа фосфора 32Р. Метод основан на свойстве злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор более интенсивно, чем окружающие непораженные клетки.Ультразвуковое исследование (УЗИ) В гинекологической практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки, с целью контроля за ростом фолликула, толщиной эндометрия. Необходимо помнить, что нельзя полностью основывать диагноз на результатах дополнительных методов исследований. Всегда необходимо сопоставлять эти данные с анамнезом и клиническим течением заболевания. Контрольные вопросы: 1. Особенности сбора анамнеза у гинекологических больных. 2. Специальные методы исследования гинекологических больных. 3. Кольпоскопия, показания. 4. Гистероскопия, показания. 5. Диагностическая лапароскопия, показания. 6. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала, показания. 7. Методы аспирационной биопсии. 8. Пункция брюшной полости через задний свод, показания. 9. Ультразвуковое исследование органов малого таза, показания. 10. Биопсия шейки матки, показания. 11. Цель зондирования матки. 12. Перечислить тесты функциональной диагностики. 13. Гормональные пробы. Цель их применения. 14. Гистеросальпингография, показания. 15. Гистероскопия, показания. 2-й день. КУРАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ЗАПОЛНЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия: приобретение практических навыков обследования гинекологических больных. Студент должен знать: последовательность первичного обследования гинекологических больных.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 27 Студент должен уметь: провести первичное клиническое гинекологическое обследование, правильно представить полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, набор гинекологических инструментов. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Особенности оформления истории болезни гинекологических больных - 45 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) – 210 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятия Последовательность первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни 1. Паспортная часть:Фамилия, имя, отчествоВозрастПрофессияАдресДата поступления в стационар, как поступила (по направлению врача женской консультации или поликлиники, сама обратилась или доставлена машиной «Скорой помощи»)Дата начала курации. 2. Жалобы: патологическая секреция из влагалища (бели); боли в нижней части живота с иррадиацией в область крестца, промежность, прямую кишку, паховую область или без иррадиации; боли в области преддверия влагалища или в его глубине; бесплодие первичное или вторичное; нарушение менструальной функции; кровотечения; чувство опущения или выпадения внутренних половых органов; различные расстройства половой жизни; нарушение мочеиспускания и дефекации; прощупывание самой больной опухоли в области наружных половых органов, во влагалище или в брюшной полости; прочие жалобы. При выяснении жалоб больной студент в первую очередь должен обращать внимание на основные жалобы, характерные для гинекологических больных. Таковыми являются: боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей, бели. Если больные жалуются на боли, то необходимо выяснить их локализацию, интенсивность, характер (ноющие, схваткообразные, резкие, внезапно возникающие или постоянно нарастающие); иррадиацию болей (в поясницу, бедро, прямую кишку, промежность); боли постоянные или периодически возникающие. При предъявлении жалоб на кровяные выделения необходимо выяснить количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные, со сгустками или без сгустков); постоянные или периодически появляющиеся (при половом контакте, запорах, физическом напряжении). Если больную беспокоят бели, надо уточнить, когда они появились, периодические или постоянные, связаны ли с менструацией; количество (обильные, умеренные, скудные); характер белей - цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах; раздражают ли бели окружающие ткани; их консистенция (жидкие, густые, пенистые, творожистые). Однако у больных может быть ряд других сопутствующих жалоб (слабость, озноб, повышение температуры тела и др.). Таким образом, во время беседы с больной необходимо подробно выяснить все жалобы с их полной характеристикой. Функции соседних органов: характер мочеиспускания, симптом Пастернацкого (отрицательный или положительный с одной или с обеих сторон); характер дефекации, наличие или отсутствие спастических, схваткообразных болей в подвздошных областях, не связаны лиТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 28 они, по наблюдению больной, с процессом пищеварения, менструальным циклом, с наступившей беременностью. 3. Анамнез жизни.Общий анамнез: наследственность, венерические заболевания, перенесенные детские заболевания, в подростковом и взрослом возрасте, диспансерное наблюдение по поводу какого- либо общего заболевания в настоящее время. Эпидемиологический анамнез (болезнь Боткина, малярия, тиф, паратиф и др.). Аллергоанамнез. Перенесенные операции (течение послеоперационного периода, осложнения). Гемотрансфузии (показания, осложнения). Условия труда и быта. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).Специальный анамнез у гинекологической больной заслуживает особого внимания: тщательное и подробное выяснение его может помочь в понимании истории настоящего заболевания и в постановке правильного диагноза. 3.1. Время наступления первой менструации (менархе). 3.2. Менструации установились сразу или через какой-то период времени. 3.3. Тип менструации: по сколько дней и через какое время наступают, регулярные или нерегулярные. 3.4. Характер менструации: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время проявления болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие. 3.5. Изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов и каким образом. 3.6. Дата последней менструации (начало, конец), были ли особенности.Половая функция: с какого возраста половая жизнь, в браке или вне брака; половая жизнь регулярная или периодическая; количество половых партнеров; боли при половом акте, контактные кровяные выделения; способ предохранения от беременности; половое влечение, чувство удовлетворения.Репродуктивная функция: через какое время после начала половой жизни наступила беременность; сколько было беременностей; перечислить все беременности в хронологическом порядке и как каждая из них протекала; в отношении родов указать - физиологические или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок; в отношении абортов указать - самопроизвольный или искусственный, срок беременности; при самопроизвольном или внебольничном аборте было ли выскабливание стенок полости матки; выяснить и отметить осложнения во время аборта, в раннем и позднем послеабортном периодах.Гинекологические заболевания: перечислить все гинекологические заболевания, которые больная перенесла до настоящего времени, где лечилась (в стационаре или амбулаторно), какое лечение получала и его результат; были ли какие-либо гинекологические операции.Секреторная функция: наличие выделений, их характер. 4. История развития данного заболевания. В этом разделе должна быть подробно освещена история развития данного заболевания. С какого времени женщина считает себя больной. Заболела сразу, внезапно или заболевание развивалось постепенно. С каких симптомов началось заболевание. Когда впервые обратилась к врачу, лечилась амбулаторно или в стационаре. 5. Объективное исследование.Общее исследование: общее состояние больной (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), температура, рост, масса, конституция, окраска кожи и видимых слизистых, состояние лимфатических узлов, щитовидной железы, наличие варикозного расширения вен, отеков.Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность), выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, сукровичная жидкость).Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 29Органы дыхания: жалобы (кашель, насморк), перкуссия, аускультация, число дыханий в 1 мин.Органы кровообращения: жалобы, границы сердца, характеристика пульса, АД, тоны сердца (ясные, глухие, приглушенные, шумы, ритм).Органы пищеварения: жалобы на диспепсические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка); язык (влажный, сухой, чистый, обложен); живот: форма, вздут, не вздут, напряжен, участвует ли в акте дыхания, выслушивается ли перистальтика и какая, при пальпации живот болезненный или безболезненный, есть ли симптомы раздражения брюшины, мягкий или имеется мышечная «защита»; размеры печени, пальпация (болезненная или безболезненная); селезенка (пальпируется или не пальпируется); стул (нормальный, запор, диарея).Органы мочевыделения: жалобы, симптом Пастернацкого с обеих сторон, дизурия.Нервная система: жалобы, сон, зрение, слух, обоняние, ориентация в пространстве и времени. Патологические рефлексы (в том числе со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов) 6. Гинекологическое исследование.Осмотр наружных половых органов: развитие, наличие патологических изменений, характер оволосения; нет ли смещения половой щели (при гематомах вульвы); кисты бартолиневых желез и др.; одинаково ли развиты большие и малые половые губы, нет ли их недоразвития и других патологических состояний (гипертрофии, сморщенности, ороговения, кондилом, дерматозов, гнойников, отеков, гиперемии, липкого налета гноя и др.).Состояние промежности (высокая, наличие рубцов); зияние половой щели; не опускаются или не выпадают при натуживании стенки влагалища (передняя, задняя, обе стенки), обе стенки влагалища с мочевым пузырем (цистоцеле) или прямой кишкой (ректоцеле); нет ли опущения матки и тела матки, выпадения матки.Состояние заднепроходного отверстия (наличие геморроидальных узлов).Осмотр шейки матки и влагалища с помощью влагалищных зеркал (цилиндрических, ложкообразных и створчатых): состояние слизистой, форма шейки матки и наружного зева, характер выделений.Влагалищное исследование: одноручное, двуручное (влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-брюшностеночное, прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное) и инструментальное. При влагалищном исследовании оценивают: влагалище - емкость (узкое, широкое); аномалии развития (чрезмерно узкое и длинное, короткое), наличие перегородок (продольной, циркулярной, полной, частичной); состояние стенок влагалище (опущение, наличие физиологической складчатости (выражена ясно, слабо, отсутствует); нет ли свищевых ходов, соединяющих влагалище с мочевым пузырем или кишечником; наличие или отсутствие инфильтратов. Двуручное влагалищное исследование (состояние влагалища, шейки матки, тела матки, придатков, сводов влагалища): тонус мышц влагалища, состояние влагалищной части шейки матки - величина и объем с учетом возраста больной (атрофичная, нормально развитая, гипертрофированная), длина, высота стояния (при нормальной длине и положении шейки матки наружный зев находится на уровне linea interspinalis), приподнятое или опущенное положение шейки матки (elevatio uteri, desensus uteri), выход шейки матки за пределы влагалища (prolapsus uteri incompletus), выход шейки матки и тела матки за пределы влагалища (prolapsus uteri completus), форма шейки матки (коническая, субконическая, цилиндрическая), деформированная при опухоли, разрывах, рубцах, поверхность шейки матки (гладкая, бугристая, бархатистая, неровная с эластичными выпячиваниями), консистенция (плотная, размягченная, отечная, чрезмерно плотная), подвижность (свободная, ограниченная, отсутствует), болезненность при ощупывании и экскурсии (отсутствует, выражена слабо или сильно), состояние маточного зева (закрыт, открыт, зев в виде точки, кружочка, поперечной щели, звездчатый, с глубокими старыми или свежими разрывами), шеечный канал (проходим для кончика пальца, всего пальца частично или на всем протяжении), смещение шейки маткиТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 30 (вправо, влево); выделения из влагалища; исследование тела матки - положение (anteflexio versio; retroflexio versio uteri; anteflexio versio pathologica, s.hyperanteflexio; retroflexio uteri mobile; retroflexio uteri fixata; retroflexio uteri hemifixata), подвижность, величина, форма, консистенция, поверхность, болезненность; исследование придатков матки - трубы, яичники, связочный аппарат; архитектоника сводов (симметричность правого и левого сводов, переднего и заднего сводов (в физиологическом состоянии задний свод глубже переднего), нет ли укорочения, уплотнения или выпячивания, болезненности.После гинекологического исследования ставится диагноз. Он может быть окончательным или предварительным.Затем намечается план обследования больной, уточняется диагноз, назначается лечение. 3-й день. ПРОДОЛЖЕНИЕ КУРАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Продолжительность занятия – 5 час. Цель занятия: приобретение практических навыков обследования гинекологических больных. Студент должен знать: показания для лабораторных и инструментальных исследований у гинекологических больных. Студент должен уметь: правильно взять материал для лабораторных исследований, проводить простые инструментальные исследования у гинекологических больных, правильно интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований, правильно представить полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, женская консультация, клиническая лаборатория стационара. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, результаты лабораторных исследований, набор гинекологических инструментов, кольпоскоп, гистероскоп, лапароскоп. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Ознакомление с работой клинической лаборатории стационара – 40 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) – 170 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятия Продолжение первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни, специальные инструментальные и лабораторные исследования 7. Специальные методы гинекологического исследования.Зондирование матки.Проба с пулевыми щипцами.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.Кольпоскопия.Ультразвуковое исследование (трансабдоминальное и трансвагинальное).Гистеросальпингография (метросальпингография).Гистероскопия.Диагностическая лапаротомия, лапароскопия, кульдоскопия.Цистоскопия.Ректороманоскопия, колоноскопия.Катетеризация мочевого пузыря.Биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки, аспирационная биопсия.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 31Взятие отделяемого половых и смежных с ними органов (уретры, прямой кишки) для микроскопического и бактериологического исследований, микроскопическое исследование после провокаций.Функциональная диагностика: изучение функционального состояния влагалища по периодическим изменениям его слизистой оболочки и цервикального секрета.Клинические анализы крови и мочи, реакция Вассермана, Борде-Жангу, Лисовской-Фейгеля, Ашгейм-Цондека, Фридмана и др., концентрацияХГ в крови или моче. 8. Заключение консультантов (терапевта, невропатолога и др.). 9. Диагноз (окончательный, сопутствующие заболевания). 10. Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз. 11. Этиология и патогенез (излагается вообще и в отношении курируемой больной). 12. Лечение. Профилактика. 13. Дневники: ежедневная запись в истории болезни о состоянии больной с указанием всех назначений, диеты, режима, лекарственных препаратов, графического изображения утренней и вечерней температуры, пульса, АД. 14. Прогноз: изложить в отношении жизни, трудоспособности и деторождения. 15. Эпикриз: в виде короткого резюме.

Зачастую мастит развивается вслед за лактостазом – застоем молока в молочной железе. Признаки серозного мастита практически ничем не отличаются от симптомов лактостаза. Для этого заболевания характерны повышение температуры тела (иногда - значительное), озноб, боль и напряжение во всей молочной железе, отек соска. Отличить лактостаз от серозного мастита можно по характеру повышения температуры. Если причиной недомогания матери является лактостаз, то температура повышается в большей степени в подмышечной впадине, которая находится рядом с той железой, в которой отмечается застой молока. То есть если лактостаз произошел в левой молочной железе, то в левой подмышечной впадине температура будет существенно выше, чем в правой, и наоборот.

При серозном мастите эта тенденция может сохраняться, но разница температур будет менее выражена. Еще одним важным признаком, отличающим серозный мастит от лактостаза, является то, что при развитии неинфицированного мастита после сцеживания не происходит нормализации температуры тела и значительного улучшения общего состояния женщины, как при лактостазе.

Выявить серозный (неинфицированный) мастит можно также при помощи лабораторной диагностики: в общем анализе крови появляются признаки воспалительной реакции: возрастает число белых кровяных клеток - лейкоцитов, повышается СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

При отсутствии лечения мастита заболевание достаточно быстро, в течение 1-2 дней, переходит в следующую стадию - инфильтративную, для которой характерно появление болезненных, горячих на ощупь уплотнений до 2-3 см в диаметре в толще железы Уплотнение может быть одно или несколько. Температурная реакция сохраняется. Общее состояние ухудшается, появляются симптомы общей интоксикации - головная боль, слабость. В общем анализе крови воспалительная реакция становится более выраженной (растет число лейкоцитов).

Вслед за инфильтративной стадией мастита наступает гнойная - самая тяжелая форма мастита . На месте имеющихся инфильтратов появляется покраснение кожи, молочная железа увеличивается из-з нарастающего отека, боль усиливается. Температура, как правило, значительно повышена - до 39-40°С, причем на этой стадии могут отмечаться резкие скачки температуры - она может повышаться до высоких значений с последующим снижение: до нормальной или немного повышенной. Такой характер температуры связан с течением воспалительного процесса, фазами размножения микроорганизмов, вызвавших воспаление. Снижение темпер туры сопровождается обильным потом, после ч« она повышается вновь до тех же цифр. Лихорадка сопровождается сильными ознобами. Нарастают симптомы интоксикации - появляются тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Если не начать лечение мастита на этой стадии он может перерасти в абсцедирующий, когда на месте гнойного инфильтрата формируется полость, заполненная гноем.

Причины мастита

Если при возникновении лактостаза не были приняты экстренные и эффективные меры по его устранению, он может осложниться неинфицированным (серозным) маститом . Без лечение мастита на этой стадии он переходит в инфицированный (гнойный) вследствие проникновения микроорганизмов - возбудителей инфекции с поверхности кожи по молочным протокам внутрь железы. Застоявшееся в железе молоко является отличной средой для размножения микроорганизмов.

Другой не менее важной причиной развития мастита являются трещины сосков. В этом случае мастит возникает вследствие проникновения возбудителя через дефекты кожи. Попадая в раневую поверхность трещины, микроорганизмы проникают в лимфатические сосуды, которые проходят в толще соска и далее распространяются по всей железе.

Следует отметить, что проникновение инфекции в молочную железу может произойти не только через трещину соска или молочные ходы при лактостазе. Причиной развития этого заболевания может стать наличие хронических очагов инфекции в организме матери, таких, как хронический тонзиллит (воспаление миндалин), пульпит (воспаление мягкой ткани зуба), синуит (воспаление придаточных пазух носа).

Риск развития мастита в ранний послеродовой период велик и потому, что для этого периода характерно состояние некоторого иммунодефицита, отмечающегося на протяжении всей беременности и сохраняющегося в течение некоторого времени после родов.

Лечение мастита

На любой стадии мастита лечение должно проводиться только под тщательным наблюдением врача. При появлении признаков недомогания, повышении температуры тела, нарушении оттока молока из железы, воспалившихся трещин соска следует немедленно сообщить об этом лечащему акушеру-гинекологу, который назначит необходимое обследование и сможет подобрать лечение, соответствующее состоянию женщины.

При подозрении на мастит , прежде всего, проводится исследование крови - общий анализ - и посев молока на стерильность с определением чувствительности возбудителя к различным антибиотикам. начинают, не дожидаясь результатов анализа, но в дальнейшем эти результаты могут существенно помочь. Поскольку при этом заболевании продолжение грудного вскармливания может принести ребенку ощутимый вред (вследствие того, что с молоком в организм новорожденного могут проникнут возбудители серьезных инфекций, а также из-за того вреда, который могут нанести ему медикаментозные препараты, используемые при лечении мастита), сразу же поднимается вопрос о временном отказе от грудного вскармливания. Этот вопрос решается совместно акушерами-гинекологами и педиатрами чаще всего в пользу перевода ребенка на искусственное вскармливание на период болезни матери.

Основным методом лечения мастита на любой стадии является антибактериальная терапия. Из всего спектра имеющихся антибактериальных препаратов выбирают те, которые легче всего проникают в ткань молочной железы, и те, к которым у возбудителя инфекции выявлена максимально высокая чувствительность. Это означает, что при использовании этого препарата его концентрация в ткани железы будет самой высокой и его воздействие на возбудителя инфекции будет наиболее эффективным.

Антибиотики при лечении мастита вводят внутримышечно или внутривенно, возможно и использование таблетированных препаратов. Лечение антибиотиками продолжают 5-10 дней, в зависимости от формы заболевания и результатов лечения.

Очень важным моментом в лечении мастита являются мероприятия, направленные на опорожнение молочной железы и уменьшение лактации. Для этого используются гормональные препараты, улучшающие отток молока (ОКСИТОЦИН) или, при необходимости, - уменьшающие его продукцию (ПАРЛОДЕЛ) Ни в коем случае нельзя пренебрегать сцеживанием во время мастита. Во-первых, это необходимо для того чтобы устранить застой молока, а значит, и улучшит! состояние воспаленной железы, а во-вторых, для того чтобы сохранить лактацию до того момента, когда можно будет возобновить грудное вскармливание.

Сцеживать грудь лучше всего в режиме кормлений, то есть каждые 3-3,5 часа.

При развитии гнойного, а тем более абсцедирующего мастита лечение должно проводиться в хирургическом стационаре. В этом случае необходимо бывает вскрытие гнойного абсцесса в молочной железе для предотвращения еще более грозных осложнений

Немаловажное значение в лечении мастита имеет инфузионная терапия - внутривенное капельное введение глюкозы и солевых растворов, уменьшающих интоксикацию организма (отравление бактериальными токсинами) и улучшающих обменные процессы Применяются также препараты, повышающие иммунитет или помогающие иммунной системе женщины справиться с болезнью (иммуноглобулины).

При гнойном мастите после нормализации общего состояния, уменьшения местных проявлений иск паления в молочной железе и изменений в анализе крови производится повторное исследование молока на стерильность. При отсутствии возбудителей инфекции в молоке (результат готов через 7 дней) можно возвращаться к грудному вскармливанию. При других, более доброкачественных формах мастита грудное вскармливание возобновляют по окончании антибиотикотерапии.

При возобновлении грудного вскармливания необходимо соблюдать принцип кормления по первому требованию малыша, когда количество кормлений ограничено только потребностью ребенка.

Лечение мастита народными средствами

Многим женщинам приходится слышать о существующих народных методах лечения мастита , таких, как прикладывания листьев лопуха, мать-и-мачехи, компрессов из отрубей. Эффективность этих методов лечения может быть спорной, но в любом случае заниматься самолечением при мастите недопустимо! Можно сочетать их с комплексным лечением (чаще используют капустный лист и медово-мучные лепешки) под наблюдением врача, но использовать только эти методы очень опасно, ведь именно в результате отсутствия эффективной антибактериальной терапии возникают такие осложнения, как абсцедирующий мастит и даже сепсис - попадание и размножение болезнетворных микроорганизмов в кровь.

Профилактика мастита

Если кормящая мать испытывает признаки лактостаза, ей необходимо сразу же обратиться к врачу послеродового отделения в родильном стационаре или в женскую консультацию, если ситуация возникла после выписки из роддома. Еще раз напомним эти тревожные симптомы: более или менее выраженное увеличение молочных желез в объеме, нагрубание участка железы или всей толщи ее, уплотнение ткани железы, отек и уплощение сосков, болезненность. Обычно женщина просыпается утром с ощущением переполнения молочных желез и болезненностью в них.

Нередко у кормящей мамы при развитии лактостаза отмечается повышение температуры тела с ознобом, ухудшением самочувствия от легкого недомогания до выраженного страдания, Как уже говорилось, следует наладить режим кормлений и сцеживать грудь, в которой отмечается застой молока, ограничить потребление жидкости до 700-800 мл в день, а также следовать рекомендациям врача.

Очень важно в свете профилактики лактостаза и, как следствие, мастита раннее, в течение первых двух часов после рождения, прикладывание ребенка к груди, совместное пребывание матери и ребенка, кормление новорожденного в свободном режиме. Это будет способствовать эффективному опорожнению молочных ходов, созданию условий для оптимальной лактации.

Не менее важной является профилактика трещин сосков. Сюда относится рациональное вскармливание, недопущение слишком продолжительного пребывания ребенка у груди (особенно в первые недели его жизни), правильная техника кормления (обеспечивающая максимально полный захват ртом ребенка околососкового кружка), бережная обработка сосков средствами для профилактики трещин. В том же случае, если ссадины или трещины сосков все же возникли, то в целях профилактики мастита следует с особой тщательностью подойти к их лечению. Для этого после каждого кормления необходимо сцеживать немного молока, распределять его по поверхности соска и давать засохнуть, после каждого кормления обрабатывать трещины средствами типа ПУРЕЛАН, БЕПАНТЕН, ежедневно менять бюстгальтер, регулярно - каждые 2 часа - менять прокладки для груди, исключающие контакт белья с соском.

К профилактике мастита можно отнести и здоровый образ жизни, рациональное питание и режим дня, прием поливитаминов, предназначенных для кормящих матерей, разумные гигиенические процедуры, обеспечивающие чистоту кожных покровов, но не приводящие к чрезмерной сухости кожи (душ 2 раза в день), желательно с моющими средствами, имеющими нейтральный уровень рН.

Мастит - заболевание серьезное, чреватое опасными для жизни осложнениями. Кроме того, в большинстве случаев на время этой болезни приходится отлучать малыша от груди, что также является нежелательным. Безусловно, как и любое заболевание, мастит легче предупредить, чем лечить. Предупредить, чтобы не омрачать счастливые дни и месяцы в жизни матери и ребенка.

Возможно, вам будут интересны статьи

После рождения малыша у женщины может развиться острое бактериальное заболевание молочной железы, для которого характерно воспаление её тканей, - послеродовой мастит. В этот период обычно развивается лактационный мастит, связанный с процессом становления лактации.

Когда может появиться послеродовой мастит?

В первые недели этот недуг может развиться в следующие периоды:

Молочные кризы (по истечении 3 и 6 месяцев после родов). В эти периоды молоко активно прибывает после небольших перерывов в лактации.
Мастит часто появляется после прекращения кормления грудью. Связано это с тем, что зачастую женщины неправильно прерывают вскармливание малыша.
Болезнь может появиться в любой момент из-за трещин на сосках или в результате травмирования груди.

Примечание. Очень часто мастит диагностируют у женщин старше тридцати лет, которые рожают первый раз и не имеют опыта налаживания грудного вскармливания.

Практически у всех кормящих мам с маститом после родов происходит поражение только одной из молочных желез. Двухсторонний мастит встречается реже.

Причины развития

Поспособствовать появлению мастита после родов могут также следующие факторы:

Ранки на сосках.
Гнойные заболевания кожи молочной железы.
Застои молока.
Несоблюдение кормящей мамой элементарных правил гигиены.
Слабый иммунитет женщины.
Сложные роды.
Наличие патологий.
Неправильное сцеживание молока.

Перечисленные причины могут спровоцировать развитие послеродового мастита, появление которого связывают с лактостазом.

Стадии и симптомы

Послеродовой мастит у женщин имеет несколько стадий. Каждой присущи свои симптомы и особенности лечения:

Начальная стадия заболевания носит название «серозный мастит». Она начинается резко с повышения температуры (до 39 градусов). У женщины постепенно нарастает головная боль, появляется озноб. В том месте, где локализовался очаг воспаления, можно прощупать болезненные уплотнения.

Помните. Переход в следующую стадию развивается стремительно - на протяжении трёх дней.

Следующая стадия - инфильтративная - характеризуется появлением гноя. Состояние женщины постепенно ухудшается: высокая температура сохраняется, снижается аппетит. Больная грудь отекает и становится горячей.
Следующая стадия мастита после родов у женщин называется абсцедирующей. Она имеет следующие формы: фурункулёзное или абсцедирующее поражение ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцедирующий процесс.
При прогрессировании заболевания может наступить флегмозная, а затем гангренозная стадия. Это очень опасное состояние, лечение таких запущенных форм возможно только хирургическим путём.

Важно. Самостоятельно диагностировать стадию послеродового мастита невозможно. Потому при первых подозрениях на заболевание необходимо немедленно обратиться к врачу.

Лечение

Как лечить мастит после родов? Лечение может быть:

немедикаментозным;
медикаментозным;
хирургическим.

При немедикаментозном лечении женщине необходимо прекратить грудное вскармливание. Это связано с тем, что, во-первых, возможно инфицирование ребёнка, во-вторых, надо освободить больную грудь от молока.

Медикаментозное лечение предусматривает назначение кормящей маме мощных антибактериальных препаратов. Женщине прописывают лекарственные средства, которые тормозят или полностью подавляют лактацию. Такие препараты назначает только доктор, самолечение недопустимо.

Для лечения гнойных форм недуга применяют оперативное вмешательство, во время которого хирурги вскрывают, а затем дренируют очаг воспаления.

Профилактика

Как избежать мастита после родов? После родов женщина находится в палате, которая хорошо проветривается и периодически обрабатывается ультрафиолетом. Медицинская сестра знакомит рожениц с техникой кормления, сцеживания молока и показывает, как правильно прикладывать ребёночка к груди.

Примечание. Профилактику послеродового мастита стоит начать ещё в период беременности. Для этого женщине необходимо полноценно питаться, соблюдать правила личной гигиены, правильно ухаживать за сосками.

Профилактика мастита в послеродовый период включает следующие моменты:

Соблюдение личной гигиены.
Правильное прикладывание ребёнка к груди.
Периодическое сцеживание молока во избежание его застоя.
Профилактика трещин сосков ещё в период беременности.

Данное заболевание при отсутствии своевременного лечения может иметь достаточно серьёзные осложнения. Поэтому при первых признаках появления мастита кормящей женщине следует обратиться к лечащему врачу.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лактационный мастит в послеродовый период

Что такое Лактационный мастит в послеродовый период

Лактационный мастит - это воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.

Что провоцирует Лактационный мастит в послеродовый период

К факторам риска лактационного мастита относят:

недостаточное соблюдение личной гигиены;
низкий социально-экономический уровень пациентки;
наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (пиодермия кожных покровов, нарушение жирового обмена, сахарный диабет);
сниженная иммунореактивность организма;
осложненные роды;
осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты);
недостаточность млечных протоков в молочной железе;
аномалии развития сосков;
трещины сосков;
неправильное сцеживание молока.

Возбудителем мастита чаще всего является S. aureus в монокультуре, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Значительно реже возбудителями заболевания могут быть также S. pyogenes, S. agalaciae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, E. coli , протей, грибы в виде смешанной инфекции.

Источником инфекции являются носители возбудителей инфекционных заболеваний и больные со стертыми формами патологии гнойно-воспалительного характера из числа окружающих, так как возбудители заболевания распространяются через предметы ухода, белье и т. д. Важная роль в возникновении мастита принадлежит госпитальной инфекции.

Особенности строения молочной железы (дольчатость, обилие жировой клетчатки, большое количество альвеол, синусов и цистерн, широкая сеть млечных протоков и лимфатических сосудов) обусловливают слабое отграничение воспалительного процесса с тенденцией к распространению на соседние участки.

Входными воротами для инфекции чаще всего служат трещины сосков. Распространение возбудителей инфекции происходит интраканаликулярно при кормлении грудью и сцеживании молока, а также гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов воспаления.

В подавляющем большинстве случаев маститу предшествует лактостаз, который является основным триггерным механизмом в развитии воспалительного процесса в молочной железе.

При наличии инфекционных агентов молоко в расширенных млечных протоках сворачивается, наблюдается отек стенок протоков, что еще больше способствует застою молока. При этом микроорганизмы, попадая в ткань молочной железы, и обусловливают развитие мастита.

В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые сливаются, образуя абсцессы. Наиболее частая локализация абсцессов - интрамаммарная и субареолярная.

При гнойном мастите возможно вовлечение в процесс сосудов, образование в них тромбов, в результате чего наблюдается некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита.

После опорожнения гнойника начинается процесс пролиферации, образуется грануляционная ткань, затем рубец.

Особенностями гнойных процессов железистых органов является плохая способность к отграничению воспалительного процесса, его стремительное распространение с вовлечением в патологический очаг большого количества железистой ткани.

По характеру течения различают острый и хронический лактационный мастит.

В зависимости от особенностей воспалительного процесса мастит может быть серозным (начинающийся), инфильтративным и гнойным. Последний в свою очередь может быть в виде:

инфильтративно-гнойной, диффузной или узловой формы;
абсцедирующей формы - фурункулез ареолы;
абсцесс ареолы;
абсцесс в толще молочной железы;
ретромаммарный абсцесс;
флегмонозной формы (гнойно-некротический);
гангренозной формы.

В зависимости от локализации очага воспаления мастит может быть подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Симптомы Лактационного мастита в послеродовый период

Особенностями клинического течения лактационного мастита в современных условиях являются:

позднее начало (через 1 мес после родов);
увеличение доли стертых, субклинических форм мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса;
преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита;
затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, обусловленный окклюзией выводящих протоков. В связи с этим мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих.

При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. Температура тела может повышаться до 38- 40 °С. Это объясняется повреждением млечных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

Если лактостаз не купирован в течение 3- 4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в млечных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит. Заболевание начинается остро, на 2-3-4-й неделе послеродового периода, как правило, после выписки родильницы из акушерского стационара. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, застой молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. При пальпации пораженной железы выявляется диффузная болезненность и умеренная инфильтрация железы без четких границ. При неадекватной терапии и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения и флюктуации. Железа увеличена в размерах, кожные покровы над ней гиперемированы. Отмечается увеличение и болезненность при пальпации подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3- 4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит. Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-49 °С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. При пальпации определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита . Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ареолы, реже встречаются интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительнотканной капсулой. При пальпации инфильтрата отмечается флюктуация. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов (15,0-16,0 . 109/л), СОЭ достигает 50-60 мм/ч, диагностируется умеренная анемия (80-90 г/л).

Флегмонозная форма мастита. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура тела достигает 40 °С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации молочная железа пастозная, резко болезненная. Определяются участки флюктуации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз до 17,0-18,0 . 109/л, увеличение СОЭ - 60-70 мм/ч, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, эозинофилия, лейкопения. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита. Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы.

Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые оболочки сухие. Женщина жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40 °С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз достигает 20,0-25,0 * 109/л, отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 70 мм/ч, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Диагностика Лактационного мастита в послеродовый период

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений и прежде всего основывается на характерных жалобах пациентки и результатах объективного обследования с оценкой клинической картины.

Недооценка симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценка отсутствия флюктуации и гиперемии кожи приводит к неоправданно длительному консервативному лечению гнойного мастита. В результате нерациональной антибактериальной терапии при абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает реальная опасность развития стертой формы заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса.

Первоначально температура тела у таких больных высокая. У многих определяется гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купируются назначением антибиотиков. При этом температура тела становится нормальной в течение дня или несколько повышается к вечеру. Местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Молочная железа остается умеренно болезненной. При пальпации определяется инфильтрат, сохраняющий прежние размеры или постепенно увеличивающийся.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается более чем в половине случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей. При этом симптом флюктуации определяется только у незначительной части пациенток. В связи с этим при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию молочных желез.

При эхографическом исследовании обычно выявляют гомогенную массу инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита возникает очаг разрежения, вокруг которого усиливается тень инфильтрата. В последующем на этом месте визуализируется полость с неровными краями и перемычками.

Лечение Лактационного мастита в послеродовый период

До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Лечение проводят с учетом формы мастита. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита.

При продолжительности заболевания более 3 сут консервативная терапия возможна только при следующих условиях:

удовлетворительном состоянии пациентки;
нормальной температуре тела;
если инфильтрат занимает не более одного квадранта железы;
отсутствии местных признаков гнойного воспаления;
отрицательных результатах пункции инфильтрата;
если показатели общего анализа крови не изменены.

При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 сут от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата.

При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). При выраженном лактостазе (возможность развития гнойного мастита на фоне лактостаза) вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады с последующим введением внутримышечно 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 1 мл (5 ЕД) окситоцина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается. При наличии гнойного мастита признаки выраженного воспаления и инфильтрации после сцеживания сохраняются.

В рамках лечения серозного мастита обязательным является сцеживание молочных желез через каждые 3 ч. Для улучшения оттока молока и оптимизации функции молочных желез используют инъекции но-шпы и окситоцина.

При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Аналогичные меры принимают также в тех случаях, когда имеет место:

стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения);
многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит, флегмонозный и гангренозный мастит;
мастит на фоне серьезной экстрагенитальной и акушерской патологии (пороки сердца, тяжелые формы гестоза, геморрагический и септический шок).
любая форма мастита при рецидивирующем течении.

Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Прекращение лактации путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность в связи с тем, что еще некоторое время продолжается выработка молока, что приводит опять к возникновению лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита.

В настоящее время для подавления лактации используют:

парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;
достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.

Кроме того, при лечении серозной и инфильтративной формы лактационного мастита назначают также масляно-мазевые компрессы (с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского), полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки.

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия дециметрового и сантиметрового диапазона; ультразвуковая терапия, УФО).

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является применение антибиотиков.

Используют препараты, эффективные в отношении прежде всего стафилоккоковой инфекции:

оксациллин - разовая доза 1 г, суточная - 3 г;
уназин - разовая доза 1,5-3,0 г, суточная - 4,5-9,0 г;
линкомицин - разовая доза 0,6 г, суточная - 1,8 г.

Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно капельно.

Для повышения иммунологической резистентности организма назначают антистафилоккоковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс - 3-5 инъекций; антистафилоккоковую плазму по 100-200 мл внутривенно; адсорбированный антистафилоккоковый анатоксин по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; тактивин и тималин по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней; циклоферон по 2 мл внутримышечно через день в течение 5-10 дней; ректальные свечи "Виферон-1, -2"; "КИП-ферон" в течение 10 дней. В комплекс лечебных мероприятий входит десенсибилизирующая антигистаминная терапия (супрастин, тавегил, димедрол, диазолин), витаминотерапия (витамин С, витамины группы В).

Лечение гнойного мастита включает прежде всего оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию.

Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общей анестезией. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

В процессе операции эвакуируют гной, удаляют некротизированные ткани. Полость промывают растворами антисептиков. Далее накладывают дренажно-промывную систему для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости антисептиками и оттока промывной жидкости.

Орошение полости раствором антисептиков (стерильный 0,02 % водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель/мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. Промывную систему удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости. Швы снимают на 8-9-е сутки.

Непременным условием лечения является подавление лактации.

Наряду с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

В связи с тем что при гнойном мастите чаще всего выявляется смешанная инфекция (ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробной флоры), для лечения используют комбинации антибиотиков:

цефалоспорины (цефалотин, кефзол, клафоран в разовой дозе 1-2 г, суточной - 4-6 г);
аминогликозиды (гентамицин в разовой дозе 0,04-0,08 г, суточной - 0,12-0,24 г; амикацин в разовой дозе 0,5 г, суточной- 1,5 г; тобрамицин в разовой дозе 2-5 мг/кг, суточной - до 5 мг/кг).

При наличии анаэробной флоры целесообразно назначение макролидов (эритромицин в разовой дозе 0,5 г, суточной - 1,5-2 г перорально).

В дополнение к антибиотикам назначают препараты группы нитроимидазола (тинидазол, метронидазол).

В комплексе лечебных мероприятий обязательно используют инфузионно-трансфузионную терапию: декстраны (реополиглюкин, полиглюкин); синтетические коллоиды (гемодез, полидез); белковые препараты (свежезамороженную плазму, альбумин). При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Неотъемлемыми компонентами лечения гнойного лактационного мастита являются также десенсибилизирующая и антианемическая терапия, назначение витаминов.

При резистентных к терапии формах и склонности к септическому состоянию назначают глюкокортикостероиды.

Из физиотерапевтических методов используют лазеротерапию, электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе.

Профилактика Лактационного мастита в послеродовый период

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний должна быть начата во время беременности.

На этапе амбулаторного наблюдения в женской консультации проводят следующие профилактические мероприятия:

выделение среди беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде;
своевременное выявление и санация очагов острой и хронической инфекции. Особенно следует обратить внимание на наличие патологии зубов, легких и почек. Обязательное микробиологическое обследование для выявления ИППП, вирусной и неспецифической инфекции (бактериальные посевы содержимого влагалища, ПЦР, ИФА) с последующим лечением при выявлении возбудителей инфекционных заболеваний;
определение иммунного статуса;
профилактика гестоза;
нтианемическая и общеукрепляющая терапия;
своевременная дородовая госпитализация беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в современный, хорошо оснащенный стационар.
В стационаре профилактические мероприятия заключаются в следующем:
назначение антибактериальной терапии при выявлении признаков внутриутробной инфекции, а также при проведении хирургической коррекции ИЦН и инвазивных процедурах;
тщательное микробиологическое обследование на наличие инфекционных заболеваний беременных, которым предстоит кесарево сечение в плановом порядке;
обязательная санация влагалища у женщин перед родоразрешением;
комплексная терапия гестоза;
увеличение доли оперативного родоразреше-ния в плановом порядке;
бережное ведение родов;
внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия непосредственно после пережатия пуповины, а затем однократное или двукратное в течение суток после операции. Профилактическое назначение антибиотиков в предоперационном периоде имеет ряд нежелательных последствий: развитие стертой симптоматики неонатальной инфекции, образование резистентных форм микрофлоры у новорожденных.

Введение антибактериальных препаратов во время операции таит в себе опасность развития аллергических реакций.

Наиболее целесообразно профилактическое применение антибиотиков сразу после операции коротким курсом до 24 ч. Более длительный курс способствует появлению резистентной микрофлоры, тем более что короткий курс позволяет достигнуть того же положительного эффекта, что и пролонгированный, но с меньшим риском развития осложнений.

Профилактическое применение антибиотиков после кесарева сечения показано пациенткам группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний.

Во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде необходимы следующие мероприятия.

Во время кесарева сечения обработка полости матки и промывание брюшной полости растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия.
Рациональная техника операции, предотвращение кровотечения, использование качественного шовного материала.

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

05.04.2019

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.