Каква е линията z на хранопровода. Нормална анатомия, физиология на хранопровода

27.08.2020 -

пукнатини

Хранопроводът е куха мускулна тръба, облицована отвътре с лигавица, която свързва фаринкса със стомаха.
Дължината му е средно 25-30 см при мъжете и 23-24 см при жените.
Започва от долния ръб на крикоидния хрущял, който съответства на C VI и завършва на нивото на Th XI с преход към кардиалната част на стомаха.
Стената на хранопровода се състои от три мембрани: лигавица (tunica mucosa), мускулна (tunica muscularis), съединителнотъканна мембрана (tunica adventicia)
Коремната част на хранопровода е покрита отвън със серозна мембрана, която е висцералният лист на перитонеума.
В хода си тя се фиксира към околните органи чрез свързващи връзки, съдържащи мускулни влакна и кръвоносни съдове. Има няколко завоя в сагиталната и фронталната равнина

цервикален - от долния ръб на крикоидния хрущял на ниво C VI до югуларния прорез на ниво Th I-II. Дължината му е 5-6 см;
гръдната област от югуларния прорез до преминаването на хранопровода през езофагеалния отвор на диафрагмата на нивото на Th X-XI, дължината му е 15-18 cm;
коремна област от езофагеалния отвор на диафрагмата до точката на прехода на хранопровода в стомаха. Дължината му е 1-3 см.

Според класификацията на Brombart (1956) се разграничават 9 сегмента на хранопровода:

трахеален (8-9 см);
ретроперикарден (3 - 4 см);
аортна (2,5 - 3 см);
наддиафрагмална (3 - 4 см);
бронхиални (1 - 1,5 см);
интрадиафрагмален (1,5 - 2 см);
аортно-бронхиален (1 - 1,5 cm);
коремна (2 - 4 см).
суббронхиален (4 - 5 см);

Анатомично стесняване на хранопровода:

Фарингеална - в областта на прехода на фаринкса в хранопровода на ниво VI-VII шийни прешлени
Бронхиален - в зоната на контакт на хранопровода със задната повърхност на левия бронх на ниво IV-V гръдни прешлени
Диафрагмен - мястото, където хранопроводът преминава през диафрагмата

Физиологично стесняване на хранопровода:

Аортна - в областта, където хранопроводът е в съседство с аортната дъга на нивото на Th IV
Сърдечен - когато хранопроводът преминава в кардиалната част на стомаха

Ендоскопският признак на езофагеално-стомашното съединение е Z-линията, която обикновено се намира на нивото на езофагеалния отвор на диафрагмата.Z-линията представлява съединението на езофагеалния епител в стомашния епител. Лигавицата на хранопровода е покрита със стратифициран плосък епител, лигавицата на стомаха е покрита с еднослоен цилиндричен епител.

Фигурата показва ендоскопската картинаZ-линии

Кръвоснабдяването на хранопровода в цервикалната област се осъществява от клонове на долните щитовидни артерии, лявата горна тироидна артерия и субклавиалните артерии. Горната част на гръдния кош се кръвоснабдява от клонове на долната щитовидна артерия, субклавиални артерии, десния щитовиден ствол, дясната вертебрална артерия и дясната интраторакална артерия. Средно-гръдната област се захранва от бронхиални артерии, езофагеални клонове на гръдната аорта, 1-ва и 2-ра междуребрени артерии. Кръвоснабдяването на долната част на гръдния кош се осигурява от езофагеалните клонове на гръдната аорта, собствения езофагеален клон от аортата (Th7-Th9) и клоните на десните интеркостални артерии. Абдоминалният хранопровод се захранва от езофагокардиалните клонове на левия стомах, хранопровода (от гръдната аорта) и лявата долна диафрагма.

Хранопроводът има 2 венозни плексуса: централен в субмукозния слой и повърхностен параезофагеален. Изтичането на кръв от цервикалния хранопровод се осъществява през долната част на щитовидната жлеза, бронхите, 1-2 междуребрени вени в безименната и горната вена кава. Изтичането на кръв от гръдната област се извършва по езофагеалните и междуребрените клони в несдвоените и полусдвоените вени, след това в горната празна вена. От долната трета на хранопровода - през клоните на лявата стомашна вена, горните клони на далачната вена в порталната вена. Част от лявата долна диафрагмална вена в долната куха вена.

Ориз. Венозна система на хранопровода

Изтичането на лимфа от цервикалния хранопровод се извършва в паратрахеалните и дълбоките цервикални лимфни възли. От горната торакална област - до паратрахеална, дълбока цервикална, трахеобронхиална, паравертебрална, бифуркационна. Изтичането на лимфа от средноторакалния хранопровод се осъществява до бифуркацията, трахеобронхиалните, задните медиастинални, интераортоезофагеалните и паравертебралните лимфни възли. От долната трета на хранопровода - до перикарда, горната диафрагма, левия стомах, стомашно-панкреатичния, целиакия и чернодробния l / y.

Ориз. Лимфни възли на хранопровода

Източниците на инервация на хранопровода са вагусните нерви и граничните стволове на симпатиковите нерви, основната роля принадлежи на парасимпатиковата нервна система. Преганглионарните неврони на еферентните клонове на блуждаещите нерви са разположени в дорзалните двигателни ядра на мозъчния ствол. Еферентните влакна образуват предния и задния езофагеален плексус и проникват в стената на органа, свързвайки се с интрамуралните ганглии. Между надлъжния и кръговия мускулен слой на хранопровода се образува плексусът на Ауербах, а в субмукозния слой - нервният плексус на Мейснер, в чиито ганглии са разположени периферни (постганглионарни) неврони. Те имат определена автономна функция и къса нервна дъга може да се затвори на тяхното ниво. Шийният и горният торакален хранопровод се инервират от клонове на възвратните нерви, които образуват мощни плексуси, които инервират също сърцето и трахеята. В средноторакалния хранопровод предните и задните нервни плексуси също включват клонове на граничния симпатиков ствол и големите целиакични нерви. В долния торакален хранопровод отново се образуват стволове от плексусите - десния (задния) и левия (предния) блуждаещи нерви. В супрафреничния сегмент на хранопровода вагусните стволове са плътно прилепени към стената на хранопровода и, имайки спирален ход, се разклоняват: левият е на предната, а десният - на задната повърхност на стомаха . Парасимпатиковата нервна система регулира рефлексивно двигателната функция на хранопровода. Аферентните нервни влакна от хранопровода навлизат в гръбначния мозък на ниво Thv-viii. Ролята на симпатиковата нервна система във физиологията на хранопровода не е напълно изяснена. Лигавицата на хранопровода има термична, болкова и тактилна чувствителност, като най-чувствителни са зоните на фарингеално-езофагеалния и езофагеално-стомашния преход.

Ориз. Инервация на хранопровода

Ориз. Диаграма на вътрешните нерви на хранопровода

Функциите на хранопровода включват: моторно-евакуационна, секреторна, обтураторна. Функцията на кардията се регулира от централния път (фарингеално-сърдечен рефлекс), от автономни центрове, разположени в самата кардия и дисталния хранопровод, както и от сложен хуморален механизъм, който включва множество стомашно-чревни хормони (гастрин, холецистокинин-панкреозимин , соматостатин и др.) Обикновено долният езофагеален сфинктер обикновено е в състояние на постоянно свиване. Поглъщането предизвиква перисталтична вълна, която води до краткотрайна релаксация на долния езофагеален сфинктер. Сигналите, които инициират перисталтиката на хранопровода, се генерират в дорзалните моторни ядра на блуждаещия нерв, след което преминават през дългите преганглионарни неврони на блуждаещия нерв до къси постганглионарни инхибиторни неврони, разположени в областта на долния езофагеален сфинктер.Когато се стимулират, инхибиторните неврони освобождават вазоактивен интестинален пептид (VIP) и/или азотен оксид, които предизвикват релаксация на гладката мускулатура на долния езофагеален сфинктер чрез вътреклетъчни механизми, включващи цикличен аденозин монофосфат.

Клиниката на проф. Клименко е комбинация от богат личен опит на хирург от експертна класа, световни постижения в хирургията на затлъстяването, разработени и успешно внедрени в клиниката за лапароскопска хирургия на стомашен байпас при морбидно затлъстяване.

Гарантираме ви стабилно и комфортно отслабване!

Клиниката на професор Клименко от много години се занимава с проблемите на затлъстяването. Имаме десетки излекувани пациенти със затлъстяване.Именно успехът на нашата операция ни вдъхновява и ни дава право да ви предложим най-модерния и надежден метод на лечение - лапароскопския стомашен байпас.

Изследвани са 274 пациенти с потвърден ерозивен езофагит без хистологични признаци на Баретов хранопровод (БЕ). Установени са характерните ендоскопски и морфологични признаци на езофагита и динамиката на промените в лигавицата на хранопровода след медикаментозна терапия с инхибитори на протонната помпа, H2-блокери и комбинирани антиациди.

Промени в лигавицата на хранопровода с гастроезофагеална рефлуксна болест под влияние на медикаментозна терапия

Проучването включва 274 пациенти с потвърден ерозивен езофагит без хистологични признаци на хранопровода на Барет. Представени са характерните ендоскопски и морфологични особености на езофагита и динамиката на промените в лигавицата на хранопровода след медикаментозна терапия с комбинация от инхибитори на протонната помпа, Н2 блокери и антиациди.

Нарастващата актуалност на проблема с гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е свързана с увеличаване на броя на пациентите с тази патология в световен мащаб. Многобройни епидемиологични проучвания, проведени в света, показват, че разпространението на ГЕРБ остава постоянно високо през последните десетилетия - до 40-50% от възрастното население страда от него. Според едно от последните популационни епидемиологични проучвания, проведени в Русия като част от изпълнението на програмата MEGRE (Многоцентрово проучване „Епидемиология на гастроезофагеалната рефлуксзаболяванев Русия"), честотата на ГЕРБ (наличие на киселини и / или кисело оригване 1 път / седмица и по-често през последните 12 месеца) е 13,3% от населението.

ГЕРБ, езофагит и метаплазия на хранопровода (хранопровод на Барет (BE)) представляват поредица от събития, които поставят началото на развитието на езофагеален аденокарцином (АР). Разпространението на BE сред индивидите с езофагит се доближава до 8% с колебания в диапазона от 5 до 30%. Открива се при 6-12% от лицата, подложени на ендоскопско изследване. Голям брой пациенти, които приемат различни лекарства за дълго време самостоятелно (антиациди, H2-рецепторни блокери, инхибитори на протонната помпа (PPI), както и пациенти с асимптоматична ГЕРБ, не отиват на лекар и следователно наличието на BE при тях не може да бъде установен Не е изненадващо, че разпространението на BE в данните от аутопсията варира значително, като разпространението на BE при аутопсия е установено, че е 16 пъти по-високо от процента на клинично диагностицирани случаи, което предполага, че BE е доста често срещано състояние, което в повечето случаи остава неоткрит.

PB се счита през последните години за предраково състояние. Увеличаването на честотата на аденокарцинома на долната трета на хранопровода е свързано с BE. Под ПБ се има предвид покриването на лигавицата на долната трета на хранопровода не от многослоен плосък, а от цилиндричен епител и поява на жлезисти структури от стомашен или чревен тип в основата.

Диагнозата BE изисква визуализация на дисталния хранопровод и откриване на колонен епител и наличие на чревна метаплазия с хистологично потвърждение. Има три варианта на цилиндрична метаплазия на епитела: сърдечна стомашна, стомашна фундус и специализирана чревна с бокаловидни клетки. Трябва да се подчертае, че от трите варианта на колонен епител, открити при ПБ, именно последният е с най-голям малигнен потенциал, предразполага към АП и повишава риска от възникването му 30-125 пъти. Следователно ранното идентифициране на пациенти с BE е от съществено значение.

Основните цели на проучването бяха:

- да се определят анатомичните и функционални предпоставки за лезията на дисталния сегмент на хранопровода;

- да се определят характерните ендоскопски признаци на езофагит и степента на тяхната тежест;

- за определяне на морфологични промени в засегнатата област на лигавицата на хранопровода;

- да се определи динамиката на промените в лигавицата на хранопровода след лекарствена терапия.

Материали и методи.През периода 1999-2006 г. в диагностично-лечебния център са извършени над 22 000 ендоскопски изследвания. Ендоскопските изследвания са извършени с ендоскопи GIF-40, GIF-160, LOMO. Макроскопски, ерозивен езофагит се открива при 38% от пациентите. От 1999 до 2002 г. е използвана ендоскопската класификация на Савари и Милър (Savary-Miller, 1977); от 2003 г. степента на ерозивен езофагит се оценява според класификацията на Лос Анджелис. Проучвателната група включва пациенти, които са имали ГЕРБ с ерозивен езофагит по време на първична ендоскопия на горната храносмилателна система. При всички пациенти PB е хистологично изключен при включването.

Под наблюдение са 274 пациенти с ГЕРБ в стадий на ерозивен езофагит, които са получили комплексна лекарствена терапия. Група 1 (157 пациенти) получава PPI по схема - 20 mg/ден. 14 дни и поддържаща доза от 10 mg/ден. до 12 седмици. Група 2 (117 пациенти) получава H2-блокери 0,04 g веднъж дневно преди лягане или 0,02 g 2 пъти на ден и комбинирани антиациди (Almagel, Maalox и др.). Разпределението на групата, приемаща Н2-блокери, се определя от факта, че набирането на пациенти е започнало през 1999 г., когато употребата на ИПП за ГЕРБ не е била обичайна.

Ендоскопско изследване на горните отдели е извършено в началото на изследването, на 4-та седмица и на 12-та седмица. За визуализиране на променените участъци от лигавицата на хранопровода се използва разтвор на Лугол и методът на обратимата денатурация (третиране на лигавицата с 1,5-3% оцетна киселина).

Езофагеална биопсия в началото и на 12-та седмица. За надеждна диагностика на състоянието на хранопровода са взети най-малко 4 биопсии на 2 или повече сантиметра проксимално от Z-линията, тъй като анатомичната зона на езофагеално-стомашния преход не съвпада с тази, открита ендоскопски (фиг. 1).

Фигура 1. Анатомична и действителна Z-линия

Резултати и дискусия

По време на първичната ендоскопия се оценява тежестта на езофагита, естеството на лезията на хранопровода е представено в таблица 1.

маса 1

Ендоскопска степен на активност на ерозивен езофагит

В допълнение към определянето на степента на ГЕРБ, ние също оценихме наличието на хиатална херния (HH), наличието на пролапс на стомашната лигавица в лумена на хранопровода (пролапс на стомашната лигавица в лумена на хранопровода повече от 3,0 cm, разглеждаме като плъзгаща се херния). Подробно се оценява състоянието на лигавицата на хранопровода над сърдечния сфинктер. Под сърдечен сфинктер разбираме езофагеално-стомашното съединение. Особено внимание се обръща на състоянието на прехода на стратифицирания епител на хранопровода в колонния епител на стомаха. Границата между еднослойния колонен епител на стомаха и стратифицирания плосък епител на хранопровода - Z-линията, обикновено по-често разположена на границата на хранопровода и стомаха, при някои пациенти се "измества" донякъде в проксималната посока (фиг. 2).

Фигура 2. Различни позиции на Z-линията спрямо сърдечния сфинктер

Биопсия се извършва както при откриване на ерозивни промени в лигавицата, така и при всички ендоскопски промени, които се различават от нормата:

— визуализация на съдовия модел под формата на успоредни линии;

- Неравномерност на Z-линията;

- фокално обезцветяване на лигавицата и липса на съдов модел в долната част на хранопровода;

- хипертрофични израстъци (бяла ивица изпъкнала лигавица без съдов модел, полиповидни образувания и гънки, триъгълни издатини, удебеляване на Z-линията и др.).

При ендоскопско изследване се провокира рефлекс на повръщане, което води до пролапс на стомашната лигавица в хранопровода (фиг. 3). В този случай да се говори за ендоскопски признаци на сърдечна недостатъчност и особено HH трябва да се прави с голяма предпазливост.

Фигура 3. Транскардиална мукозна миграция (пролапс)

За ендоскопска диагностика на плъзгаща се HH е необходима комбинация от следните анатомични и функционални характеристики: 1) намаляване на разстоянието от предните резци до кардията; 2) наличието на херниална кухина (фиг. 4); 3) наличието на "втори вход" на стомаха (фиг. 4); 4) зейване на кардията или нейното непълно затваряне (фиг. 5); 5) транскардиални миграции на лигавицата (пролапси - рецидиви); 6) гастроезофагеални рефлукси на съдържанието на стомаха; 7) признаци на херниален гастрит и рефлуксен езофагит. Тези симптоми са по-ясно изразени при фиксирана HH, както и при големи хернии от II-III степен.

Фигура 4. Херниална кухина и наличие на "втори" вход на стомаха

Фигура 5. Зейнала кардия

По време на ендоскопията идентифицирахме анатомични и функционални нарушения (Таблица 2), които при някои пациенти се комбинираха помежду си. Най-честата промяна е гастродуоденален рефлукс.

таблица 2

Ендоскопски разкрити анатомични и функционални нарушения

При контролна езофагогастроскопия след 12 седмици в 1-ва група е настъпило пълно излекуване на ерозивни промени в лигавицата на хранопровода при 64,9% (102 пациенти), във 2-ра група - при 60,7% (71 пациенти).

Всички пациенти са подложени на морфологично изследване на проби от езофагеална биопсия.

Варианти на хистологичното заключение са различна степен на възпаление, възпалително-дистрофични изменения, метапластични изменения и епителна дисплазия.

Представяме обобщени морфологични данни.

По-често се открива атрофия на епитела, изтъняване на епителния слой, но понякога, заедно с атрофията, се откриват области на хипертрофия на епителния слой. В някои случаи дистрофията завършва с некроза на кератиноцитите, особено изразена в повърхностните слоеве на епитела. Базалната мембрана на епитела запазва обичайните си размери, но при някои пациенти е удебелена и склерозирана.

Наред с изразените дистрофични-некротични промени в епитела се наблюдава хиперемия на съдовете, във всички случаи броят на папилите е значително увеличен. В дебелината на епитела и в субепителния слой се откриват фокални (обикновено периваскуларни) и на места дифузни лимфоплазмоцитни инфилтрати с примес от единични еозинофили и полинуклеарни неутрофили. Инфилтратите са разположени както в областта на папилите, така и в по-дълбоките слоеве под епитела, като има дефибрация на мускулните влакна. В някои случаи на продължително заболяване сред възпалителните инфилтрати се откриват съдове с признаци на продуктивен васкулит. Инфилтратът като правило е изключително полиморфен, доминиран от моноцити, плазмени клетки, лимфоцити, макрофаги, а при продължителен езофагит - фибробласти. При активен текущ езофагит броят на неутрофилите се оказа значителен, докато някои от неутрофилите бяха открити в дебелината на епителния слой вътре в клетките (епителна левкопедеза).

При някои от болестните явления хистологично не се открива активно възпаление. В същото време в лигавицата на хранопровода се забелязва свръхрастеж на свободна, а на места плътна фиброзна съединителна тъкан (склероза). Фибробласти и унищожени макрофаги често се откриват в полетата на склероза. Гладкомускулните клетки на мукозната lamina propria показват признаци на изразена дистрофия или атрофия, а в редки случаи и състояние на коагулативна некроза. В някои случаи клетките на долната трета от епителния слой се оказаха полиморфни, с умерено хиперхромни ядра; в единични клетки се наблюдаваха митотични фигури. Такива промени са типични за лека епителна дисплазия.

Хистологичното изследване разкрива метаплазия на плоския некератинизиращ епител на хранопровода, което води до появата на цилиндричен епител с фундални жлези (в жлезите се откриват париетални, основни и допълнителни клетки). В същото време жлезите не са многобройни, притиснати от израстъци на съединителната тъкан и дифузен лимфоплазмоцитен инфилтрат.

Ако метаплазията води до появата на цилиндричен епител от сърдечен или фундален тип на стомашната лигавица, тогава рискът от развитие на аденокарцином на хранопровода не се увеличава. Въпреки това, ако метаплазията (непълно чревно) води до специализиран колонен епител, рискът от злокачествено заболяване става ясен.

На 12-та седмица морфологично потвърден BE, а именно промени в езофагеалната лигавица под формата на интестинална метаплазия, се открива при 8% от пациентите (22). В 1-ва група BE е установен при 11,4% (18 пациенти). В група 2 BE е установен при 3,4% (4 пациенти) (Таблица 3).

Таблица 3

Степен на откриване на BE на 12 седмици

група 1 — 157 пациенти	11,46% (18 пациенти)
2-ра група - 117 пациенти	3,4% (4 пациенти)
Общо 274 (100%)	8% (22 пациенти)

BE в късия сегмент (по-малко от 3 cm) е открит при 19 пациенти, в дългия сегмент - при 3 пациенти. Установени са 2 пациенти с дисплазия I-II степен.

Интересно е да се отбележи честотата на комбинацията от ПБ и анатомични и функционални нарушения:

— HH — 7 пациенти,

- пролапс на стомашната лигавица в лумена на хранопровода - 14 болни,

— гастроезофагеален рефлукс — 1 пациент.

Заключение

Понастоящем е известно, че няма надеждни клинични прояви на PB. Установено е обаче, че съществуват определени рискови фактори: мъжки пол, възраст над 45 години, тютюнопушене, история на киселини от няколко години, епизоди на нощни киселини, наднормено тегло. Тези пациенти вероятно ще се нуждаят от ендоскопия на горната част на GI, за да се изключи конкретно BE. Също така един от ендоскопските маркери на BE могат да бъдат анатомични и функционални нарушения.

Основата на управлението на ПБ е активното диспансерно наблюдение за възможността за предотвратяване на развитието на АП. Един от основните е хистологичното изследване. Вземат се биопсични проби от 4 места на метапластична лигавица. При идентифициране на BE е необходимо задълбочено търсене на диспластични промени. Ако не се открие дисплазия, се препоръчва динамично проследяване с ендоскопско изследване всяка година. При наличие на нискостепенна дисплазия е необходима консервативна терапия. С изчезването на диспластичните промени се извършва повторно ендоскопско изследване след една година. Ако дисплазията продължава и степента на диспластичните промени се увеличава, препоръчително е тези промени да бъдат оценени от друг хистолог. В случай на потвърждаване на високостепенна дисплазия, продължаването на самото ендоскопско наблюдение е непрактично, необходима е по-активна тактика или ендоскопска резекция на лигавицата на хранопровода или хирургична интервенция.

М.Ф. Samigullin, D.I. Абдулганиев

Казанска държавна медицинска академия

Казански държавен медицински университет

Самигулин Марсел Файкович – кандидат на медицинските науки, началник на лечебно-диагностичния център на болницата за ветерани от войните

Литература:
1. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н. Динамика на показателите за качество на живот при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест по време на комбинирана терапия. RMJ 2010; 5:283-288.
2. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. Многоцентрово проучване „Епидемиология на гастроезофагеалната рефлуксна болест в Русия (MEGRE): първи резултати. Експериментална и клинична гастроентерология 2009; 6:4-12.
3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Съвременен подход към лечението на гастроезофагеалната рефлуксна болест в медицинската практика. RMJ 2003; 2:43-48.
4. Е.В. Онучин. Възможности за терапевтично лечение на пациенти с Баретов хранопровод. Сибирски медицински журнал 2008; 5:9-12.
5. Мозговой С.И., Яковлева Е.В., Лининг Д.А., Кононов А.В. Чревна метаплазия на стомашната лигавица: класификация, техника за откриване и сложността на хистопатологичната интерпретация от гледна точка на съвременната практическа хистохимия. експериментален и клин. гастроентерол. 2004 г.; 1 (извънреден брой): 114-125.

Хранопроводът е куха мускулна тръба, облицована отвътре с лигавица, която свързва фаринкса със стомаха.
Дължината му е средно 25-30 см при мъжете и 23-24 см при жените.
Започва от долния ръб на крикоидния хрущял, който съответства на C VI и завършва на нивото на Th XI с преход към кардиалната част на стомаха.
Стената на хранопровода се състои от три мембрани: лигавица (tunica mucosa), мускулна (tunica muscularis), съединителнотъканна мембрана (tunica adventicia)
Коремната част на хранопровода е покрита отвън със серозна мембрана, която е висцералният лист на перитонеума.
В хода си тя се фиксира към околните органи чрез свързващи връзки, съдържащи мускулни влакна и кръвоносни съдове. Има няколко завоя в сагиталната и фронталната равнина

цервикален - от долния ръб на крикоидния хрущял на ниво C VI до югуларния прорез на ниво Th I-II. Дължината му е 5-6 см;
гръдната област от югуларния прорез до преминаването на хранопровода през езофагеалния отвор на диафрагмата на нивото на Th X-XI, дължината му е 15-18 cm;
коремна област от езофагеалния отвор на диафрагмата до точката на прехода на хранопровода в стомаха. Дължината му е 1-3 см.

Според класификацията на Brombart (1956) се разграничават 9 сегмента на хранопровода:

трахеален (8-9 см);
ретроперикарден (3 - 4 см);
аортна (2,5 - 3 см);
наддиафрагмална (3 - 4 см);
бронхиални (1 - 1,5 см);
интрадиафрагмален (1,5 - 2 см);
аортно-бронхиален (1 - 1,5 cm);
коремна (2 - 4 см).
суббронхиален (4 - 5 см);

Анатомично стесняване на хранопровода:

Фарингеална - в областта на прехода на фаринкса в хранопровода на ниво VI-VII шийни прешлени
Бронхиален - в зоната на контакт на хранопровода със задната повърхност на левия бронх на ниво IV-V гръдни прешлени
Диафрагмен - мястото, където хранопроводът преминава през диафрагмата

Физиологично стесняване на хранопровода:

Аортна - в областта, където хранопроводът е в съседство с аортната дъга на нивото на Th IV
Сърдечен - когато хранопроводът преминава в кардиалната част на стомаха

Фигурата показва ендоскопската картинаZ-линии

Ориз. Венозна система на хранопровода

Ориз. Лимфни възли на хранопровода

Ориз. Инервация на хранопровода

Ориз. Диаграма на вътрешните нерви на хранопровода

Гарантираме ви стабилно и комфортно отслабване!

Хиаталната херния е патологично състояние, причинено от интимна лезия на мускулния субстрат на диафрагмата и е придружено от преходно или постоянно изместване на част от стомаха в медиастинума.

Описан за първи път от френския хирург Ambroise Parre през 1679 г. и италианския анатом Morgagni през 1769 г. В Русия Ilshinsky N.S. през 1841 г. той стига до извода за възможността за интравитална диагностика на болестта. До началото на 20 век са описани само 6 случая, а от 1926 до 1938г. тяхното откриване се е увеличило с 32 пъти, а заболяването е на 2-ро място след пептична язва. В момента херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се открива чрез рентгеново изследване при повече от 40% от населението.

Причини за образуване на хиатална херния

Основни причини.

Системно увреждане на мускулната тъкан. Езофагеалният отвор се образува от краката на диафрагмата, те покриват хранопровода, над и под тях лежи съединителнотъканна плоча, тя се свързва с адвентицията на хранопровода, образувайки езофаго-диафрагмалната мембрана. Обикновено диаметърът на отвора е 3,0-2,5 см. При възрастните хора тук се натрупва мастна тъкан. Езофагеалният отвор на диафрагмата се разширява, мембраните се разтягат и се развива дистрофия на мускулните влакна на диафрагмата.
Повишено интраабдоминално налягане. Това допринася за пролапса на стомаха в хранопровода (при запек, бременност, носене на тежести).

Незначителни причини.

Скъсяване на хранопровода. Първичното скъсяване на хранопровода при нарушаване на функцията на кардията води до рефлуксен езофагит, което води до пептична стриктура на хранопровода, а това от своя страна води до скъсяване на хранопровода и др. - прогресира херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.
Надлъжни контракции на хранопровода: могат да предизвикат възбуждане на блуждаещия нерв, което от своя страна води до повишена надлъжна контракция на мускулите на хранопровода, отваряне на кардията - образува се хиатална херния.

Основната класификация на херниите на езофагеалния отвор на диафрагмата е класификацията на Akerlund (1926). Той разграничава 3 основни вида хернии:

Плъзгаща херния.
Параезофагеална херния.
Къс хранопровод.

Плъзгащата (аксиална) херния се среща при почти 90% от пациентите с хиатална херния. В този случай кардията на стомаха се измества в медиастинума.

Параезофагеалната херния се среща при приблизително 5% от пациентите. Характеризира се с факта, че кардията не променя позицията си, а дъното и голямата кривина на стомаха излизат през разширения отвор. Херниалният сак може да съдържа и други органи, например напречното дебело черво.

Късият хранопровод като самостоятелно заболяване е рядък. Това е аномалия на развитието и в момента не се счита от много специалисти за хиатална херния.

Ендоскопски признаци на диафрагмална херния

Намаляване на разстоянието от предните резци до кардията.
Зейване на кардията или нейното непълно затваряне.
Пролапс на стомашната лигавица в хранопровода.
Наличието на "втори вход" на стомаха.
Наличието на херниална кухина.
Гастроезофагеален рефлукс на стомашно съдържимо.
Признаци на рефлуксен езофагит и гастрит.

Намаляване на разстоянието от предните резци до кардията. Обикновено това разстояние е 40 см. Розетката на кардията е нормално затворена, на 2-3 см над нея е разположена зъбна линия (Z-линия). При аксиални хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата, Z-линията се определя в гръдния хранопровод над диафрагмалния отвор. Разстоянието до него от резците е скъсено. Често се прави диагностична грешка при къс хранопровод. Трябва да знаете, че при него се измества само зъбната линия, а кардията е на мястото си. Често розетката на кардията се измества с херния настрани.

Зейване на кардията или нейното непълно затваряне. Наблюдава се и при аксиални хернии. Обикновено кардията е затворена. Зейването на кардията с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се наблюдава в 10-80% от случаите. Хранопроводът, когато се гледа на входа, трябва да се изследва внимателно, а при приближаване до кардията трябва да се спре подаването на въздух, в противен случай ще има грешки. При преминаване на ендоскопа през кардията няма съпротивление, но обикновено има леко съпротивление.

Пролапсът на стомашната лигавица в хранопровода е характерен ендоскопски признак на аксиална херния. Типичната куполообразна изпъкналост на стомашната лигавица над отвора на диафрагмата се идентифицира най-добре при дълбоко вдишване. Лигавицата на стомаха е подвижна, докато хранопроводът е фиксиран. Огледайте на входа в спокойно състояние, т.к. когато апаратът се отстрани, възниква рефлекс за повръщане и пролапсът на лигавицата може да е нормален. Височината може да се увеличи до 10 см.

Наличието на "втори вход" на стомаха. Характеристика на параезофагеалната херния. Първият вход е в областта на стомашната лигавица, вторият - в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата. При дълбоко дишане краката на диафрагмата се сближават и диагнозата се опростява.

Наличието на херниална кухина е характерен признак на параезофагеалната херния. Определя се само когато се гледа отстрани на стомашната кухина. Намира се до хранопровода.

От лявата страна ясно се вижда гастроезофагеален рефлукс на стомашно съдържимо.

Пауъл Дж., Макконки К.С.Тенденцията към нарастване на аденокарцинома на хранопровода и кардията на стомаха. Eur J Cancer Prev 1992; 1:265-269.
Devesa S.S., Blot W.J., Fraumeni J.F.Променящи се модели в честотата на карцином на хранопровода и стомаха в Съединените щати. Рак 1998; 83:2049-2053.
Pohl H., Welch H.G.Ролята на свръхдиагностиката и честотата на прекласифицирането. J Natl Cancer Inst 2005; 97 (2): 142-146.
Аксел Е.М., Давидов М.И., Ушакова Т.И.Злокачествени новообразувания на стомашно-чревния тракт: основни статистически показатели и тенденции. Модерен онкол 2001; 3(4):36-59.
Стилиди И.С., Сулейманов Е.А., Бохян В.Ю., Кононец П.В.Карцином на хранопровода. Материали от интернет сайта на Руския център за изследване на рака. Н.Н. Блохин RAMS.
Spechler S.J.Карциногенеза в гастроезофагеалната връзка: свободни радикали на границата. Гастроентерология 2002; 122: 1518-1520.
Moons L.M.G., Kusters J.G., van Delft J. et al.Провъзпалителен генен профил на IL-10 / IL-12 е свързан с повишен риск от развитие на хранопровода на Barrett Gastroenterology 2006; 130 (4; Suppl 2): A76.
Давидов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С.Баретов хранопровод: от теоретични основи до практически препоръки. Практически онкол 2003; 4(2):109-118.
Барет Н.Р.Хронична пептична язва на хранопровода и "езофагит". Br J Surg 1950; 38:175-182.
Алисън П.Р., Джонстоун А.С.Хранопроводът е облицован със стомашна лигавица. Thorax 1953; 8:87-101.
Giuli R., Siewert J.R., Couturier D., Scarpignato C.Хранопроводът на Барет , Париж: Евротекст на Джон Либи, 2003: 1-4.
Spechler S.H., Sharma P., Souza R. et al.Декларация за медицинска позиция на Американската гастроентерологична асоциация относно лечението на хранопровода на Барет, Гастроентерология 2011; 140 (3): 1084-1091.
Калинин А.В.Гастроезофагеална рефлуксна болест: диагностика, лечение, профилактика. Фарматека 2003; 7:1-9.
Лок Г.Р., Тали Н.Дж., Фет С.Л. et al.Разпространение и клиничен спектър на гастроезофагеален рефлукс: популационно проучване в окръг Олмстед, Минесота. Гастроентерология 1997; 112: 1448-1456.
Камерън А. Дж., Зинсмайстър А. Р., Балард Д. Дж. et al.Разпространение на колонно облицован хранопровод на Барет. Сравнение на популационни клинични и аутопсионни находки. Gastroenterology 1995; 99: 918-922.
Конър M.J., Уестън A.P., Mayo M.S. et al.Разпространението на хранопровода на Барет и ерозивния езофагит при пациенти, подложени на горна ендоскопия за диспепсия в популация от VA, Dig Dis Sci 2004; 49: 920-924.
Торунер М., Сойкан И., Енсари А. и др.Хранопроводът на Барет: разпространение и връзката му с диспептичните симптоми J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 535-540.
Rex D.K., Cummings O.W., Shaw M. et al.Скрининг за хранопровода на Барет при пациенти с колоноскопия с и без киселини в стомаха, Gastroenterology 2003; 125: 1670-1677.
Герсън Л.Б., Шетлър К., Триадафилопулос Г.Разпространение на хранопровода на Барет при асимптоматични индивиди, Gastroenterology 2002; 123: 461-467.
Azuma N., Endo T., Arimura Y. и др.Разпространение на хранопровода на Барет и експресия на муцинови антигени, открити от панел от моноклонални антитела в хранопровода на Барет и езофагеален аденокарцином в Япония. J Gastroenterol 2000; 35:583-592.
Lee J.I., Park H., Jung H.Y. et al.Разпространение на хранопровода на Барет в градско корейско население: многоцентрово проучване J Gastroenterol 2003; 38: 23-27.
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и т.н.Препоръки за изследване и лечение на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест (наръчник за лекари). М 2001г.
Hirota W.K., Loughney T.M., Lazas D.J. et al.Специализирана чревна метаплазия, дисплазия и рак на хранопровода и езофагогастичното съединение: разпространение и клинични данни. Гастроентерология 1999; 116:227-285.
Lambert R., Hainaut P., Parkin D.M.Премалигнени лезии на езофагогастралната лигавица. Semin Oncol 2004; 31:489-512.
Brittan M., Wright N.A.Стомашно-чревни стволови клетки. J Pathol 2002; 197:492-509.
Wallner B., Sylvan A., Janunger K.G. et al.Имунохистохимични маркери за хранопровода на Барет и асоциации с появата на Z-линия на хранопровода Scand J Gastroenterol 2001; 36: 910-915.
Такубо К., Хонма Н., Арай Т.Многослоен епител в хранопровода на Barrett Am J Surg Pathol 2001; 25: 1460-1461.
Takubo K., Arai T., Sawabe M. и др.Структури на нормалния хранопровод и хранопровода на Барет, Esophagus 2003; 1: 37-47.
Moriya A., Grant J., Mowat C. et al.Проучванията in vitro показват, че киселинно катализираното генериране на N-нитрозосъединения от хранителни нитрати ще бъде максимално в гастро-езофагеалната връзка и кардията. Scand J Gastroenterol 2002; 37:253-261.
Кашин С.В., Иваников И.О.Баретов хранопровод: принципи на ендоскопска диагностика и лекарствена терапия. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2006; 6:73-78.
Ламбърт Р., Шарма П.Парижки семинар по колонна метаплазия. Ендоскопия 2005; 37(9): 879-920.
Wallner B., Sylvan A., Janunger K.G.Ендоскопска оценка на класификацията "Z-линия" сред ендоскопистите. Гастроинтестинална ендоскопия 2002; 55:65-69.
Sharma P., Dent J., Armstrong D. et al.Разработване и валидиране на ендоскопска система за класифициране на хранопровода на Barrett: критериите на Prague C & M. Gastroenterology 2006; 131 (5): 1392-1399.
Василенко В.Х., Гребенев А.Л.Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. М: Медицина 1978; 59-68.
Рагунат К., Краснер Н., Раман В.С. et al.Рандомизирано, проспективно кръстосано проучване, сравняващо биопсия, насочена към метиленово синьо, и конвенционална произволна биопсия за откриване на чревна метаплазия и дисплазия в хранопровода на Барет. Ендоскопия 2003; 35 (12): 998-1003.
Кашин С., Надежин А., Агамов А. и др.Ендоскопията с голямо увеличение подобрява откриването на специализирана чревна метаплазия при пациенти с ГЕРБ. Резюмета 13-ти UEGW. Gut 2005; 54 (Допълнение 7): A54.
Curvers W., van den Broek F., Reitsma J. et al.Систематичен преглед на теснолентовото изображение за откриване и диференциране на аномалии в хранопровода и стомаха. Гастроинтестинална ендоскопия 2009; 69 (2): 307-317.
Юсеф Ф., Кардуел С., Кантуел М. и др.Честотата на рак на хранопровода и високостепенна дисплазия в хранопровода на Барет: систематичен преглед и мета-анализ Am J Epidemiol 2008; 168 (3): 237-249.
Пробоотборник R.E.Комитет за параметри на практиката на Американския колеж по гастроентерология. Актуализирани насоки за диагностика, наблюдение и терапия на хранопровода на Barrett Am J Gastroenterol 2002; 97 (8): 1888-1895.
Теснолентово изобразяване (NBI) срещу хромоендоскопия с голямо увеличение (HMC) при откриване и ендоскопско наблюдение на хранопровода на Barrett (BE) S. Kashin, A. Nadezhin, A. Agamov, I. Politov, V. Goncharov, E. Rassadina, I. Kislova, D. Zavyalov, E. Velikanova Abstracts 14th UEGW, Gut Endoscopy 2006;38 (Suppl): A33.
Кашин С., Закревская Е., Иваников И. и др.Типове лигавични модели в хранопровода на Барет (BE): Корелация между ендоскопия с голямо увеличение (HME) с изображения с тясна лента (NBI) и хистология, Гастроинтестинална ендоскопия 2009; 69 (5): AB368.
van Pinxteren B., Numans M.E., Bonis P.A. et al.Краткосрочно лечение с инхибитори на протонната помпа, Н2-рецепторни антагонисти и прокинетици за симптоми, подобни на гастро-езофагеална рефлуксна болест и отрицателна ендоскопска рефлуксна болест. Cochrane Database System Review 2000; 2.
Peters F.T., Ganesh S., Kuipers E.J. et al.Ендоскопска регресия на хранопровода на Barrett по време на лечение с омепразол: рандомизирано двойно сляпо проучване.Gut 1999;45:489-494.
Триадафилопулос Г.Инхибитори на протонната помпа за хранопровода на Barrett Gut 2000; 46; 144-146.
Klinkenberg-Knol E.C., Nelis F., Dent J. et al.Дългосрочно лечение с омепразол при резистентна гастроезофагеална рефлуксна болест: ефикасност, безопасност и влияние върху стомашната лигавица. Гастроентерология 2000; 118:661-669.
Wetscher G.J., Gadenstaetter M., Klingler P.J. et al.Ефикасност на медицинската терапия и антирефлуксната хирургия за предотвратяване на метаплазия на Barrett при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест Ann Surg 2001; 234: 627-632.
Hillman L.C., Chiragakis L., Shadbolt B. et al.Терапия с инхибитори на протонната помпа и развитие на дисплазия при пациенти с хранопровод на Барет. Med J Aust 2004; 180: 387-391.
Sagar P.M., Ackroyd R., Hosie K.B. et al.Регресия и прогресия на хранопровода на Барет след антирефлуксна хирургия Br J Surg 1990; 49: 537.
Seewald S., Akaraviputh T., Seitz U. et al. Периферентен ЕМР и пълно отстраняване на епитела на Барет: нов подход към лечението на хранопровода на Барет, съдържащ високостепенна интраепителна неоплазия и интрамукозен карцином. Gastrointest Endosc 2003; 57 (7): 854-859.
Soehendra N., Seewald S., Groth S. et al.Използването на модифициран многолентов лигатор улеснява периферното ЕМР в хранопровода на Барет (с видео) Gastrointest Endosc 2006; 63 (6): 847-852.
Девиер Дж.Термоендоскопска терапия на хранопровода на Барет При хранопровод на Барет и аденокарцином на хранопровода. Ред.: Sharma P., Sampliner R. Blackwell Publishing 2006; 188-195.
Seewald S., Ang T.L., Gotoda T., Soehendra N.Тотална ендоскопска резекция на хранопровода на Барет. ендоскопия 2008; 40(12): 1016-1020.
Шарма П.Хранопровод на Барет, N Engl J Med 2009; 361: 2548-2556

Каква е линията z на хранопровода. Нормална анатомия, физиология на хранопровода

Гарантираме ви стабилно и комфортно отслабване!

Промени в лигавицата на хранопровода с гастроезофагеална рефлуксна болест под влияние на медикаментозна терапия

Гарантираме ви стабилно и комфортно отслабване!

нови записи