Менингит при деца препоръки. Менингит при деца и възрастни

27.06.2020 -

АВТОРИТЕ:

Баранцевич Е.Р. Ръководител на катедрата по неврология и мануална медицина, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на акад. И.П. Павлова

Вознюк И.А. - заместник-директор по научните изследвания, Санкт Петербургски изследователски институт на Св. И.И. Джанелидзе, професор в катедрата по нервни болести на V.I. СМ. Киров.

Определение

Менингитът е остро инфекциозно заболяване с първично увреждане на арахноида и пиа матер на главния и гръбначния мозък. При това заболяване е възможно развитието на ситуации, които застрашават живота на пациента (появата на нарушено съзнание, шок, конвулсивен синдром).

КЛАСИФИКАЦИЯ
В класификацията се приемат разделения по етиология, тип на протичане, характер на възпалителния процес и др.

Според етиологичния принцип те се разграничават:

2. По естеството на възпалителния процес:

Гнойни, предимно бактериални.

Серозен, предимно вирусен менингит.

3. По произход:

Първичен менингит (причинителите са тропни към нервната тъкан).

Вторичен менингит (преди развитието на менингит е имало огнища на инфекция в тялото).

4. Надолу по веригата:

Фулминантен (фулминантен), често причинен от менингококи. Подробна клинична картина се формира за по-малко от 24 часа.
Остър.
Подостра.
Хроничен менингит - симптомите продължават повече от 4 седмици. Основните причинители са туберкулоза, сифилис, лаймска болест, кандидоза, токсоплазмоза, HIV инфекция, системни заболявания на съединителната тъкан.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

От първостепенно значение в патогенезата на острите възпалителни процеси е хематогенната или контактна инфекция с бактерии, вируси, гъбички, протозои, микоплазми или хламидии (бактерии, които нямат плътна клетъчна стена, но са ограничени от плазмената мембрана) от лезии, локализирани в различни органи.

Източникът на менингит, менингоенцефалит, епидурален абсцес, субдурален емпием, мозъчен абсцес, септична тромбоза на церебралните вени и синусите на твърдата мозъчна обвивка могат да бъдат хронични възпалителни заболявания на белите дробове, сърдечните клапи, плеврата, бъбреците и пикочните пътища, жлъчния мехур, остеомиелит на дълги тръбести кости и таза, простатит при мъжете и аднексит при жени, както и тромбофлебит с различна локализация, рани от залежаване, повърхности на рани. Особено често причината за остри възпалителни заболявания на мозъка и неговите мембрани са хронични гнойни лезии на параназалните синуси, средното ухо и мастоидния процес, както и зъбни грануломи, пустуларни лезии на кожата на лицето (фоликулит) и остеомиелит на костите на черепа. . В условия на намалена имунологична реактивност бактериите от латентни огнища на инфекция или патогени, които влизат в тялото отвън, стават причина за бактериемия (септицемия).

При екзогенна инфекция с високопатогенни бактерии (най-често менингококи, пневмококи) или в случаите, когато сапрофитните патогени стават патогенни, се развиват остри заболявания на мозъка и неговите мембрани по механизма на бързо възникваща бактериемия. Източник на тези патологични процеси могат да бъдат и патогенни огнища, свързани с инфекция на имплантирани чужди тела (изкуствени пейсмейкъри, изкуствени сърдечни клапи, алопластични съдови протези). В допълнение към бактериите и вирусите, заразени микроемболи могат да бъдат въведени в мозъка и менингите. По същия начин, хематогенна инфекция на менингите възниква с екстракраниални лезии, причинени от гъбички и протозои. Трябва да се има предвид възможността за хематогенна бактериална инфекция не само през артериалната система, но и по венозния път - развитието на възходящ бактериален (гноен) тромбофлебит на вените на лицето, вътречерепните вени и синусите на дура матер .

Най-често бактериален менингитса наречени менингококи, пневмококи, хемофилус инфлуенца,вирусен – коксаки вируси,д° СHO, заушка.

AT патогенезаменингитът са важни фактори като:

Обща интоксикация

Възпаление и подуване на менингите

Хиперсекреция на цереброспиналната течност и нарушение на нейната резорбция

Дразнене на менингите

Повишено вътречерепно налягане

КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Клинична картина на менингит се състои от общи инфекциозни, церебрални и менингеални симптоми.

Към общи инфекциозни симптоми включват неразположение, треска, миалгия, тахикардия, зачервяване на лицето, възпалителни промени в кръвта и др.

Менингеални и церебрални симптомивключват главоболие, гадене, повръщане, объркване или потискане на съзнанието, генерализирани конвулсивни припадъци. Главоболието, като правило, има избухващ характер и се причинява от дразнене на менингите поради развитието на възпалителния процес и повишеното вътречерепно налягане (ICP). Повръщането също е резултат от рязко повишаване на ICP. Поради повишаване на ICP, пациентите могат да имат триада на Кушинг: брадикардия, повишено систолично кръвно налягане, намалено дишане. При тежък менингит се наблюдават конвулсии и психомоторна възбуда, периодично заменени от летаргия, нарушено съзнание. Възможни психични разстройства под формата на заблуди и халюцинации.

Всъщност черупковите симптоми включват прояви на обща хиперестезия и признаци на рефлекторно повишаване на тонуса на дорзалните мускули, когато менингите са раздразнени. Ако пациентът е в съзнание, тогава има непоносимост към шум или свръхчувствителност към него, силен разговор (хиперакузия). Главоболието се влошава от силни звуци и ярка светлина. Пациентите предпочитат да лежат със затворени очи. Почти всички пациенти имат схванати вратни мускули и симптом на Керниг. Ригидността на тилната мускулатура се открива, когато шията на пациента е пасивно огъната, когато поради спазъм на мускулите на екстензора не е възможно брадичката да се приведе напълно към гръдната кост. Симптомът на Керниг се проверява по следния начин: кракът на пациента, лежащ по гръб, е пасивно огънат под ъгъл от 90º в тазобедрените и коленните стави (първата фаза на изследването), след което лекарят се опитва да изправи този крак. в колянната става (втора фаза). Ако пациентът има менингеален синдром, е невъзможно да изправи крака си в колянната става поради рефлексно повишаване на тонуса на мускулите на флексора на крака; при менингит този симптом е еднакво положителен и от двете страни.

Пациентите също трябва да бъдат проверени за симптоми на Brudzinski. Горният симптом на Брудзински - когато главата на пациента е пасивно приведена към гръдната кост, в легнало положение, краката му са огънати в коленните и тазобедрените стави. Среден симптом на Брудзински- същото огъване на краката при натискане пубисна артикулация . Долен знак на Брудзински- при пасивно огъване на единия крак на пациента в коленните и тазобедрените стави, другият крак се огъва по същия начин.

Тежестта на менингеалните симптоми може да варира значително: менингеалният синдром е лек в ранен стадий на заболяването, с фулминантни форми, при деца, възрастни хора и пациенти с отслабен имунитет.

Трябва да се прояви най-голяма бдителност по отношение на възможността пациентът да има гноен менингококов менингит, тъй като това заболяване може да бъде изключително трудно и изисква сериозни противоепидемични мерки. Менингококовата инфекция се предава по въздушно-капков път и след попадане в организма менингококът вегетира известно време в горните дихателни пътища. Инкубационният период обикновено варира от 2 до 10 дни. Тежестта на заболяването варира значително и може да се прояви в различни форми: бактериално носителство, назофарингит, гноен менингит и менингоенцефалит, менингокоцемия. Гнойният менингит обикновено започва остро (или фулминантно), телесната температура се повишава до 39-41º, има рязко главоболие, придружено от повръщане, което не носи облекчение. Първоначално съзнанието е запазено, но при липса на адекватни терапевтични мерки се развива психомоторна възбуда, объркване, делириум; с прогресирането на заболяването, възбудата се заменя с летаргия, превръщайки се в кома. Тежките форми на менингококова инфекция могат да бъдат усложнени от пневмония, перикардит, миокардит. Характерна особеност на заболяването е развитието на хеморагичен обрив по кожата под формата на звездички с различни форми и размери, които са плътни на допир и изпъкват над нивото на кожата. Обривът се локализира по-често по бедрата, краката, задните части. Може да има петехии по конюнктивата, лигавиците, ходилата, дланите. При тежки случаи на генерализирана менингококова инфекция може да се развие ендотоксичен бактериален шок. При инфекциозно-токсичен шок кръвното налягане спада бързо, пулсът е нишковиден или не се открива, отбелязват се цианоза и рязко избелване на кожата. Това състояние обикновено е придружено от нарушено съзнание (сънливост, ступор, кома), анурия, остра надбъбречна недостатъчност.

ОКАЗВАНЕ НА СПЕШНА ПОМОЩ

НА ДОБОЛНИЧНИЯ ЕТАП

На доболничен етап - преглед; откриване и коригиране на тежки респираторни и хемодинамични нарушения; идентифициране на обстоятелствата на заболяването (епидемиологична история); спешна хоспитализация.

Съвети за обаждащия се:

Необходимо е да се измери телесната температура на пациента.
При добра светлина тялото на пациента трябва внимателно да се изследва за обрив.
При високи температури можете да дадете на пациента парацетамол като антипиретик.
На пациента трябва да се дават достатъчно течности.
Намерете лекарствата, които пациентът приема, и ги подгответе за пристигането на екипа на линейката.
Не оставяйте пациента без надзор.

Диагностика (D, 4)

Действия при повикване

Задължителни въпроси към пациента или обкръжението му

Имал ли е пациентът скорошен контакт с инфекциозни пациенти (особено с менингит)?
Преди колко време се появиха първите симптоми на заболяването? Който?
Кога и колко се повиши телесната температура?
Притеснява ли ви главоболието, особено ако се влоши? Главоболието придружено ли е от гадене и повръщане?
Има ли пациентът фотофобия, свръхчувствителност към шум, силен разговор?
Имаше ли загуба на съзнание, конвулсии?
Има ли кожни обриви?
Има ли пациентът прояви на хронични огнища на инфекция в областта на главата (параназални синуси, уши, устна кухина)?
Какви лекарства приема пациентът в момента?

Преглед и физикален преглед

Оценка на общото състояние и жизнените функции.

Оценка на психичния статус (дали са налице налудности, халюцинации, психомоторна възбуда) и състоянието на съзнанието (ясно съзнание, сънливост, ступор, кома).

Визуална оценка на кожата при добра светлина (хиперемия, бледност, наличие и местоположение на обрив).

Изследване на пулс, измерване на дихателна честота, пулс, кръвно налягане.

Измерване на телесната температура.

Оценка на менингеалните симптоми (фотофобия, схванат врат, симптом на Керниг, симптоми на Брудзински).

При преглед - бдителност за наличието или вероятността от животозастрашаващи усложнения (токсичен шок, дислокационен синдром).
Диференциална диагноза на менингит на предболничния етап не се извършва, необходима е лумбална пункция, за да се изясни естеството на менингита.

Основателното подозрение за менингит е индикация за спешна доставка в инфекциозна болница; наличието на признаци на животозастрашаващи усложнения (инфекциозен токсичен шок, синдром на дислокация) е причина за повикване на специализиран мобилен екип за линейка с последващо транспортиране на пациента в болница в инфекциозна болница.

Лечение (D, 4)

Начин на приложение и дози на лекарствата

При силно главоболие можете да използвате парацетамол 500 mg перорално (препоръчително е да пиете много течности) - максималната единична доза парацетамол е 1 g, дневна - 4 g.

При конвулсии - диазепам 10 mg интравенозно на 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид (бавно - за предотвратяване на възможна респираторна депресия).

При най-тежките и бързо текущи форми на менингит - с висока температура, остър менингеален синдром, тежка депресия на съзнанието, ясна дисоциация между тахикардия (100 или повече за 1 минута) и артериална хипотония (систолично налягане от 80 mm Hg и по-ниско). ) - т.е. с признаци на инфекциозно-токсичен шок - преди транспортиране в болница на пациента трябва да се инжектират венозно 3 ml 1% разтвор на дифенхидрамин (или други антихистамини). Прилагането на кортикостероидни хормони, препоръчани в близкото минало, е противопоказано, тъй като според последните данни те намаляват терапевтичната активност на антибиотиците.

ОКАЗВАНЕ НА СПЕШНА ПОМОЩ НА БОЛНИЧНИЯ ЕТАП В ИНСПЕКТИВНОТО СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ (СТОСМП)

Диагностика (D, 4)

Извършва се подробен клиничен преглед, консултация с невролог.

Извършва се лумбална пункция, която позволява диференциална диагноза на гноен и серозен менингит. Спешно лумбална пункцияза изследване на цереброспиналната течност е показано за всички пациенти със съмнение за менингит. Противопоказания са само откриването на конгестивни оптични дискове по време на офталмоскопия и изместването на "M-echo" по време на ехоенцефалография, което може да показва наличието на мозъчен абсцес. В тези редки случаи пациентите трябва да бъдат прегледани от неврохирург.

CSF диагностика на менингит се състои от следните методи на изследване:

макроскопска оценка на гръбначно-мозъчната течност, отстранена по време на лумбална пункция (налягане, прозрачност, цвят, загуба на фибринова мрежа, когато цереброспиналната течност стои в епруветката);
микроскопски и биохимични изследвания (брой клетки в 1 µl, техния състав, бактериоскопия, съдържание на протеин, съдържание на захар и хлорид);
специални методи за имунологична експресна диагностика (метод на контраимуноелектрофореза, метод на флуоресцентни антитела).

В някои случаи има трудности при диференциалната диагноза на бактериален гноен менингит от други остри лезии на мозъка и неговите мембрани - остри нарушения на мозъчното кръвообращение; посттравматични интракраниални хематоми - епидурални и субдурални; посттравматични интракраниални хематоми, проявяващи се след "светлина"; мозъчен абсцес; остро проявяващ се мозъчен тумор. В случаите, когато тежкото състояние на пациентите е придружено от депресия на съзнанието, е необходимо разширяване на диагностичното търсене.

Диференциална диагноза

№ п.п.	диагноза	диференциален знак
1	субарахноидален кръвоизлив:	внезапна поява, силно главоболие („най-лошото в живота“), ксантохромия (жълтеникаво оцветяване) на цереброспиналната течност
2	мозъчна травма	обективни признаци на нараняване (хематом, изтичане на цереброспинална течност от носа или ушите)
3	вирусен енцефалит	нарушения на психичния статус (потискане на съзнанието, халюцинации, сензорна афазия и амнезия), огнищни симптоми (хемипареза, увреждане на черепните нерви), треска, менингеални симптоми, вероятно комбинирани с генитален херпес, лимфоцитна плеоцитоза в CSF
4	мозъчен абсцес	главоболие, треска, фокални неврологични симптоми (хемипареза, афазия, хемианопсия), може да има менингеални симптоми, повишена СУЕ, КТ или ЯМР на мозъка разкрива характерни промени, анамнеза за хроничен синузит или скорошна стоматологична интервенция
5	злокачествен невролептичен синдром	висока температура (може да бъде над 40°C), мускулна ригидност, неволеви движения, объркване, свързано с транквиланти
6	бактериален ендокардит	треска, главоболие, объркване или потискане на съзнанието, епилептиформени припадъци, внезапни фокални неврологични симптоми; сърдечни симптоми (вродени или ревматични сърдечни заболявания в анамнезата, сърдечни шумове, клапни вегетации при ехокардиография), повишена СУЕ, левкоцитоза, без промени в CSF, бактериемия
7	гигантоклетъчен (темпорален) артериит	главоболие, зрителни нарушения, възраст над 50 години, задебеляване и чувствителност на темпоралните артерии, интермитентно накуцване на дъвкателните мускули (остра болка или напрежение в дъвкателните мускули при хранене или говор), загуба на тегло, субфебрилно състояние

Лечение (D, 4)

Различните антибиотици имат различна способност да проникват през кръвно-мозъчната бариера и да създават необходимата бактериостатична концентрация в CSF. Въз основа на това, вместо антибиотиците от групата на пеницилина, които бяха широко използвани в близкото минало, сега се препоръчва да се предписват цефалоспорини от III-IV поколение за първоначална емпирична антибиотична терапия. Те се считат за лекарства по избор. Но при тяхна липса трябва да се прибягва до назначаването на алтернативни лекарства - пеницилин в комбинация с амикацин или гентамицин, а при сепсис - комбинация от пеницилин с оксацилин и гентамицин (таблица 1).
маса 1

Лекарства по избор и алтернативни лекарства за започване на антибиотична терапия на гноен менингит с неидентифициран патоген (според D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
П. В. Мелничук, Д. Р. Щулман, 2001; Ю. В. Лобзин и др., 2003 г.)

Лекарства по избор

Алтернативни лекарства

лекарства;
дневни дози
(фармацевтични класове)

Множество въвеждане
i/m или i/v

(веднъж дневно)

лекарства;
дневни дози
(фармацевтични класове)

Множество въвеждане
i/m или i/v

(веднъж дневно)

IV поколение цефалоспорини

цефметазол: 1-2 g

цефпир: 2 g

цефокситим (мефоксим): 3 g

Цефалоспорини от 3-то поколение

цефотоксим (клафоран): 8–12 g

цефтриаксон (роцерин):
2–4 g

цефтазидим (фортум): 6 g

цефуроксим: 6 g

Меропенем (антибиотик бета-лактам): 6 гр

Пеницилини

Ампицилин: 8–12 g

Бензилпеницилин:
20–30 милиона единици

Оксацилин: 12–16 g
Аминогликозидни антибиотици
гентамицин: 12–16 g

амикацин: 15 mg/kg; се прилага интравенозно в 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 60 капки / мин.

Спешно лечение на синдрома на Waterhouse-Friderichsen(синдром на менингокоцемия със симптоми на вазомоторна колапс и шок).

По същество това е инфекциозно-токсичен шок. Среща се при 10-20% от пациентите с генерализирана менингококова инфекция.

Дексаметазон, в зависимост от тежестта на състоянието, може да се прилага интравенозно в начална доза от 15-20 mg, последвана от 4-8 mg на всеки 4 часа, докато състоянието се стабилизира.
елиминиране на хиповолемия - предписвайте полиглюкин или реополиглюкин - 400-500 ml интравенозно за 30-40 минути 2 пъти на ден или 5% плацентарен албумин - 100 ml 20% разтвор интравенозно за 10-20 минути 2 пъти на ден.
назначаването на вазопресори (адреналин, норепинефрин, мезатон) при колапс, причинен от остра надбъбречна недостатъчност при синдрома на Waterhouse-Friderichsen, не дава ефект, ако има хиповолемия и не може да бъде спряна с горните методи
употребата на кардиотонични лекарства - строфантин К - 0,5-1 ml 0,05% разтвор в 20 ml 40% разтвор на глюкоза бавно в/в или коргликон (0,5-1 ml 0,06% разтвор в 20 ml 40% глюкоза разтвор) или допамин IV капково.
допамин - началната скорост на приложение на 2-10 капки от 0,05% разтвор (1-5 μg / kg) за 1 минута - под постоянен хемодинамичен контрол (кръвно налягане, пулс, ЕКГ), за да се избегне тахикардия, аритмия и спазъм на бъбречни съдове.

С признаци на начален синдром на дислокация:

въвеждането на 15% разтвор на манитол 0,5-1,5 g/kg IV капково
прехвърляне на пациента в интензивното отделение
наблюдение от невролог, неврохирург.

Приложение

Сила на препоръките (A- д), нивата на доказателства (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) съгласно Схема 1 и Схема 2 са дадени при представяне на текста на клиничните препоръки (протоколи).
Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките (диаграма 1)

Нива на доказателства	Описание
1++	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия
1+	Добре проведени мета-анализи, систематични или RCT с нисък риск от пристрастия
1-	Мета-анализи, систематични или RCTs с висок риск от пристрастия
2++	Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2+	Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2-	Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност от причинно-следствена връзка
3	Неаналитични проучвания (например: доклади за случаи, серии от случаи)
4	Експертни мнения

Сила	Описание
НО	Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи надеждност на резултатите, или набор от доказателства, включително резултати от проучвания с оценка 1+, пряко приложими за целевата популация и демонстриращи обща стабилност на резултатите
AT	Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени с 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна надеждност на резултатите, или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+
ОТ	Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени с 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна надеждност на резултатите, или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
д	Доказателства от ниво 3 или 4 или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+

Общи подходи към диагностиката.
Диагнозата на менингококовата инфекция се извършва чрез събиране на анамнеза, подробно изясняване на оплакванията, клиничен преглед, допълнителни (лабораторни и инструментални) методи на изследване и е насочена към определяне на клиничната форма, тежестта на състоянието, идентифициране на усложнения и показания за лечение, както и идентифициране на фактори в анамнезата, които предотвратяват незабавното започване на лечението или изискват корекция на лечението. Тези фактори могат да бъдат:
наличието на непоносимост към лекарства и материали, използвани на този етап от лечението;
неадекватно психо-емоционално състояние на пациента преди лечението;
животозастрашаващо остро състояние/заболяване или обостряне на хронично заболяване, налагащо ангажиране на специалист по профила на състоянието/заболяването за назначаване на лечение;
отказ от лечение.
2.1 Оплаквания и анамнеза.
МИ може да се появи в различни форми с комбинация от определени синдроми.
(Приложение D2). Заплахата се представлява от генерализирани форми, поради високия риск от животозастрашаващи усложнения (Приложения D3-D6, D9).
За навременно откриване на деца, изложени на риск от развитие на GMI, се препоръчва при събиране на анамнеза да се изясни фактът на възможен контакт с пациенти с менингококова инфекция (носители на менингококи).

Коментирайте.Възможни контакти в семейството, в близкото обкръжение на болния, факти на престой или близък контакт с хора, посетили региони в региони с висока честота на МИ (страни от „менингитния пояс“ на Субекваториална Африка; Саудитска Арабия) са посочени. .
Препоръчително е да се съсредоточите върху оплаквания, показващи висок риск от развитие на GMI, които включват:
персистираща фебрилна температура;
главоболие,.
фотофобия,.
хиперестезия.
повръщане (обилна регургитация при деца под 1 година).
виене на свят,.
бързо дишане.
кардиопалмус,.
сънливост,.
немотивирано вълнение.
отказ от хранене.
намален прием на течности (повече от 50% от нормалния прием за 24 часа - за деца под 1 година),.
монотонен / пронизителен вик (за деца под една година),.
промяна в цвета и температурата на кожата.
болка в крака.
обрив,.
намалена диуреза.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 2+).
Коментирайте. GMI се характеризира с рязко покачване на температурата до високи стойности (38,5-40 ° C и повече); често има 2-гърбица на температурната крива - при първото повишаване на температурата има краткотраен ефект върху използваните антипиретици, с второ покачване (след 2-6 часа) - въвеждането на антипиретици няма ефект . Подобен характер на температурната крива се наблюдава не само при HMI, но и при други тежки инфекции, протичащи със синдром на сепсис, с вирусни и бактериални невроинфекции (енцефалит, менингит).
Наличието на хиперестезия при малки деца м. Б. Подозира се с така наречения симптом на "ръцете на майката": когато майката се оплаква, че детето започва да се тревожи рязко, когато се опитва да го вземе в ръцете си.
В структурата на общия инфекциозен синдром често се отбелязват оплаквания от дифузни и локални болки в мускулите и ставите, но това са именно оплаквания от интензивна болка в краката и корема (при липса на прояви на чревна инфекция и наличие на хирургична интервенция). патология), които се отнасят до симптомите на така наречените "червени флагове" с клинична диагноза сепсис, м. Б. Признаци на развитие на септичен шок. .
При наличие на обрив се препоръчва да се определи времето на появата на първите елементи, тяхното естество, локализация, динамика на промените. Наличието на хеморагичен обрив е патогномонично за GMI, но в повечето случаи появата на хеморагични елементи се предшества от розелозен или розеолозен-папулозен обрив (т.нар. Обрив-обрив), чиито елементи могат да бъдат разположени на различни части на тялото и често се разглеждат като алергични прояви. Появата на широко разпространен хеморагичен обрив без предишен обрив в рамките на няколко часа от началото на заболяването, като правило, показва изключителната тежест на заболяването. .
Необходимо е да се изяснят особеностите на диурезата: времето на последното уриниране (при кърмачета - последната смяна на пелените). Намаляването / липсата на диуреза (повече от 6 часа при деца на 1-ва година от живота, повече от 8 часа при пациенти на възраст над една година) може да бъде признак на развитие на септичен шок. .

2.2 Физикален преглед.

Препоръчва се обективен физикален преглед за активно идентифициране на признаци на HMI и свързани усложнения. Наличието на GMI трябва да се приеме при идентифициране на:
хеморагичен обрив, който не изчезва при натиск.
хипер/хипотермия.
увеличаване на времето за пълнене на капилярите с 2 секунди,.
промени в цвета на кожата (мраморност, акроцианоза, дифузна цианоза).
хипотермия на дисталните крайници.
промени в нивото на съзнание.
менингеални симптоми.
хиперестезия.
тахипнея/диспнея.
тахикардия.
понижаване на кръвното налягане.
намаляване на диурезата.
повишаване на шоковия индекс на Algover (норма: сърдечна честота/систолно кръвно налягане = 0,54).
Сила на препоръка C (ниво на доказателства -3).
Коментирайте.В дебюта на GMI може да се наблюдава възбуда, последвана от депресия от сънливост до дълбока кома. Степента на увреждане на съзнанието се оценява по скалата на кома на Глазгоу, където 15 точки съответстват на ясно съзнание, ниво от 3 точки или по-малко съответства на трансцендентална кома (Приложение D10).
Определена помощ при оценката на тежестта на състоянието на пациента е наличието / отсъствието на клинични признаци на системен възпалителен отговор (SIVR) с определяне на нивото на кръвното налягане, честотата и качеството на пулса, дишането. Идентифицирането на 2 или повече признака на SIRS е свързано с висок риск от тежка бактериална (не само менингококова) инфекция. Праговите диагностични стойности на SSVR в зависимост от възрастта са представени в Приложение D4. .
Наличието на патологични видове дишане се открива с изключителна тежест на хода на HMI в случаи на развитие на дислокационен синдром на фона на BT или в терминалния стадий на заболяването, усложнено от рефрактерен септичен шок.
Най-типичният хеморагичен обрив под формата на елементи с неправилна форма, плътни на допир, изпъкнали над нивото на кожата. Броят на елементите на обрива е много различен - от единични до покриващи цялата повърхност на тялото. Най-често обривът се локализира на задните части, задната част на бедрата и краката; по-рядко - на лицето и склерата и обикновено при тежки форми на заболяването. Roseolous и roseolous-папулозни елементи от предишния обрив (наблюдаван в 50-80% от случаите на GMI) бързо изчезват, без да оставят следи в рамките на 1-2 дни от момента на появата. Признаци на нарушена микроциркулация са бледност, цианоза, мраморен модел на кожата, хипотермия на дисталните крайници. .
В първите часове от началото на заболяването менингеалните симптоми могат да бъдат отрицателни дори при смесени форми и изолиран ММ, максималната тежест на менингеалните симптоми се наблюдава на 2-3 дни. Бебетата се характеризират с дисоциация на менингеалните симптоми; за първата година от живота най-информативните симптоми са постоянното изпъкване и повишена пулсация на големия фонтанел и схванат врат. .

2.3 Лабораторна диагностика.

На всички пациенти със съмнение за инфаркт на инфаркт се препоръчва клиничен кръвен тест с определяне на броя на левкоцитите.
Ниво на сила на препоръката C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Откриването на левкопения или левкоцитоза в левкоцитната формула, които надхвърлят възрастовите референтни стойности съгласно таблицата (Приложение D4), може да показва наличието на системна възпалителна реакция, характерна за HMI.
На всички пациенти със съмнение за GMI се препоръчва изследване на общ тест на урината; биохимични показатели на кръвта: урея, креатинин, аланин аминотрансфераза (ALaT), аспартат аминотрансфераза (ASaT), кръвни електролити (калий, натрий), билирубин, общ протеин, киселинно-алкално равновесие, нива на лактат.

Коментари.Промените в биохимичните показатели на кръвта и урината позволяват да се диагностицира специфична органна дисфункция, да се оцени степента на увреждане и ефективността на терапията. .
Препоръчително е да се определи CRP и нивото на прокалцитонин в кръвта на всички пациенти със съмнение за HMI.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 2++).
Коментари.Откриването в кръвта на повишаване на С-реактивния протеин2 стандартни отклонения от нормата и прокалцитонин 2 ng/ml показва наличието на системна възпалителна реакция, характерна за HMI. Оценката на показателите в динамиката ви позволява да оцените ефективността на провежданата антибиотична терапия. .
Препоръчва се да се изследват параметрите на хемостазата при всички пациенти със съмнение за HMI с определяне на продължителността на кървенето, времето на съсирване на кръвта, коагулограми.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.За диагностика на DIC. Параметрите на хемостазата се променят в зависимост от етапите на DIC, изследването на системата за хемостаза е необходимо за оценка на ефективността на терапията и нейната корекция. .
етиологична диагноза.
Независимо от формата на заболяването, бактериологично изследване на назофарингеална слуз за менингококи се препоръчва при всички пациенти със съмнение за МИ.

Коментирайте.Инокулацията на менингококи от лигавиците на назофаринкса позволява да се провери етиологичната диагноза на назофарингит и да се установи носителството на N. Meningitidis като фактор за избор на ABT, който трябва да допринесе както за лечението на системно заболяване, така и за ерадикацията на менингококи от лигавиците на назофаринкса.
На всички пациенти със съмнение за GMI се препоръчва бактериологично изследване (култура) на кръвта.

Коментари.Изолирането и идентифицирането на култура от менингококи от стерилни среди на тялото (кръв, цереброспинална течност) е "златен стандарт" за етиологична проверка на заболяването. Вземането на кръв трябва да се извърши възможно най-бързо от момента, в който пациентът влезе в болницата до началото на ABT. Кръвният тест е особено важен в ситуации, когато има противопоказания за CSP. Липсата на растеж на патогена не изключва менингококова етиология на заболяването, особено когато антибиотичната терапия е започнала в доболничния етап. .
Препоръчва се клинично изследване на цереброспиналната течност при всички пациенти със съмнение за смесен HMI или MM.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Цереброспиналната пункция е възможна само при липса на противопоказания (Приложение D11). Като се има предвид липсата на специфични менингеални прояви при малки деца, CSP е показан за всички пациенти от първата година от живота с HMI. Оценяват се качествените характеристики на CSF (цвят, прозрачност), плеоцитозата се изследва с определяне на клетъчния състав, биохимични показатели за нивата на протеин, глюкоза, натрий, хлорид). ММ се характеризира с наличието на неутрофилна плеоцитоза, повишаване на протеиновите нива и намаляване на нивата на глюкозата. В първите часове на заболяването и по време на SMP в по-късните етапи, плеоцитоза m. B. Смесено, намаляване на нивата на глюкозата с повишаване на лактата свидетелства в полза на бактериалната природа на мененита по време на диференциална диагноза и вирусни невроинфекции. .
Всички пациенти със съмнение за смесена форма на GMI или MM се препоръчват бактериологично изследване (култура) на цереброспиналната течност.
Сила на препоръка А (ниво на доказателства -1+).
Коментари.Изследването на CSF е възможно само при липса на противопоказания (Приложение G11). Изолирането на други патогени от кръвта и CSF чрез културния метод помага да се направи диференциална диагноза, да се провери етиологията на заболяването и да се коригира антимикробната терапия.
При пациенти със съмнение за GMI се препоръчва микроскопия на кръвна натривка (дебело петно) с оцветяване по Грам.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Откриването на характерни Грам-отрицателни диплококи в цитонамазка служи като насока и може да оправдае започването на специфична терапия, но диагнозата МИ не е оправдана само въз основа на микроскопия.
За експресна диагностика на GMI се препоръчва провеждането на тест за латекс аглутинация (RAL) в кръвен серум и CSF за определяне на антигените на основните причинители на бактериални невроинфекции.
Ниво на сила на препоръката C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Използваните в практиката тест системи за RAL при диагностиката на бактериални невроинфекции позволяват да се открият антигени на менингококи A, B, C, Y / W135, пневмококи, Haemophilus influenzae. Откриването на AH на бактериални патогени в стерилни течности при наличие на клинична картина на GMI или BGM позволява да се провери етиологията на заболяването с висока степен на вероятност. Възможни са фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, поради което в допълнение към RAL е необходимо да се вземат предвид резултатите от културни и молекулярни методи. В случай на несъответствие между данните от RAL и резултатите от PCR или култури, се дава предимство на последните за верификация на етиологичната диагноза. .
Препоръчва се провеждането на молекулярни методи за изследване за идентифициране на причинителя на GMI.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства -2+).
Коментари.Амплификацията на нуклеиновите киселини на причинителите на бактериална невроинфекция се извършва чрез метода на полимеразна верижна реакция. Откриването на ДНК фрагменти от менингококи чрез PCR в стерилни течности (кръв, цереброспинална течност, синовиална течност) е достатъчно за установяване на етиологията на заболяването. Използвани на практика, търговските тестови системи ви позволяват едновременно да провеждате изследване за наличието на пневмококови, хемофилни и менингококови инфекции, което позволява диференциална диагноза със заболявания, които имат подобна клинична картина, и да изберете оптималната антибиотична терапия. .
Критерии за лабораторно потвърждаване на диагнозата.
Препоръчва се надеждна диагноза на МИ да се счита за случаи на типични клинични прояви на локализирана или генерализирана форма на МИ в комбинация с изолиране на менингококова култура по време на бактериологична култура от стерилни течности (кръв, цереброспинална течност, синовиална течност) или когато се открие ДНК (PCR) или антиген (RAL) на менингококи в кръвта или CSF.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства -2+).
Коментирайте.Инокулацията на менингококи от назофарингеална слуз се взема предвид при диагностицирането на локализирани форми на MI (носителство, назофарингит), но не е основа за етиологично потвърждение на диагнозата GMI в случай на отрицателни резултати от култури, RAL, PCR CSF и кръв. .
Като вероятна диагноза на GMI се препоръчва да се разглеждат случаи на заболяване с клинични и лабораторни прояви, характерни за GMI с отрицателни резултати от бактериологично изследване.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).

общи данни

Острият бактериален менингит (АБМ) е животозастрашаващо неврологично заболяване, изискващо спешно лечение. Смята се, че годишната му честота в западния свят е 2-5 случая на 100 000 души. Тази цифра може да е 10 пъти по-висока в по-слабо развитите страни. В световен мащаб MBP е една от 10-те основни причини за смъртни случаи, свързани с инфекциозни заболявания, като 30-50% от оцелелите имат дългосрочни неврологични последствия. Причинителите на ABM могат да бъдат силно подозирани в зависимост от възрастта на пациента, предразполагащите фактори, съпътстващите заболявания и състоянието на имунната система. Стрептококpneumoniaeи Нейсерияменингитса двата най-често срещани причинителя на MBM при кърмачета (>4 седмици) с нормална функция на имунната система, по-големи деца и възрастни. Тези микроорганизми представляват приблизително 80% от случаите. Следван от листерияmonocytogenesи стафилококи (Таблица S2). Делът на грам-отрицателните микроорганизми ( Ешерихияколи,клебсиела,ентеробактер,Pseudomonasаеругиноза) представлява Haemophilus инфлуенца(Hib) е водещата причина за менингит при новородени и малки деца, но е станал по-рядък след широко разпространената имунизация срещу Hib, с бързо нарастваща тенденция към повишена честота на менингит, дължащ се на некапсулирани щамове Хемофилусинфлуенца. При пациенти с имуносупресия най-честите причинители на ABM са С.пневмония,Л.monocytogenesи грам-отрицателни микроорганизми, включително Пс.аеругиноза.Смесените бактериални инфекции с два или повече микроорганизма обикновено представляват 1% от всички случаи на ABM и се срещат при пациенти с имуносупресия, фрактури на черепа или външно комуникиращи дурални фистули и анамнеза за неврохирургична интервенция. Нозокомиалният бактериален менингит често се причинява от стафилококи (включително резистентни на метицилин щамове) и грам-отрицателни микроорганизми. Ентеробактерите са най-честите етиологични агенти на бактериалния менингит след неврохирургични интервенции. Това ръководство не се отнася до лечението на нозокомиален менингит и неонатален менингит.

Понастоящем С.pneumoniaeкласиран на първо място сред най-честите единични причини за менингит, придобит в обществото по време на постнаталния живот както в развитите, така и в развиващите се страни. С.pneumoniaeчувствителни към пеницилин и цефалоспорини, въпреки че през последните години честотата на цефалоспорин-резистентни С.pneumoniaeнарастна. В същото време, при деца и възрастни, тежестта на заболяването и резултатите от менингит, причинен от чувствителни към пеницилин С.pneumoniae, подобни на тези при менингит, причинен от резистентни на пеницилин щамове.

Навременно лечение на OBM

Навременната диагноза и ефективната антибиотична терапия остават крайъгълните камъни на успешното лечение на ABM. Разбирането на патофизиологичния "график" на ОБМ, обобщен в табл. 1 е необходимо за ефективна и навременна терапия.

Раздел. 1. MBP времеви вектор

Начални етапи			Междинни етапи	По-късни етапи
Патофизиология

Освобождаване на провъзпалителни цитокини поради бактериална инвазия и последващо възпаление на субарахноидалното пространство	Субпиална енцефалопатия, причинена от цитокини и други химични медиатори	Разрушаване на кръвно-мозъчната бариера, трансендотелна миграция на левкоцити и развитие на мозъчен оток	Нарушаване на CSF, повишено вътречерепно налягане и развитие на васкулит	Локализирани лезии на нервната тъкан

Трескава реакция, главоболие	Менингизъм, объркване, намалена глюкоза в цереброспиналната течност	Нарушено съзнание, повишено ликворно налягане, повишена концентрация на протеин в ликвора, локални неврологични симптоми	Притъпяване на чувствителността към болка, гърчове, локални неврологични симптоми (напр. парализа на черепните нерви)	Парализа, кома на фона на непродуктивни форми на нарушено съзнание, ако не се лекува, е възможна смърт

ОБМ клиника

Подозрението за ABM до голяма степен зависи от ранната диагноза на менингеалния синдром. В проучване на възрастни с менингит, придобит в обществото в Германия, класическата триада от хипертермия, напрежение на мускулите на врата и нарушено съзнание е рядка, но почти всички пациенти с ABM са имали поне два от четирите симптома - главоболие, треска, мускул на врата напрежение, нарушение на съзнанието. При децата раздразнителността, отказът от храна, повръщането и гърчовете често са ранни симптоми. Нивото на съзнание при MBP е променливо и може да варира от сънливост, объркване, ступор до кома.

Диференциална диагноза

Необходима е висока степен на бдителност за диагностициране на ABM. Списъкът на най-честите заболявания за диференциална диагноза е представен в таблица. 2.

Раздел. 2. Диференциална диагноза на остър бактериален менингит

Първоначална помощ

Изследването на CSF чрез лумбална пункция е неоспорим интегрален компонент от изследването на пациенти със симптоми на менингит, освен ако манипулацията не е противопоказана от съображения за клинична безопасност. Очевидно в повечето случаи терапията с ABM ще започне в болница след потвърждаване на диагнозата ABM чрез изследване на цереброспиналната течност, получена чрез лумбална пункция. Но има ситуации, когато терапията може да започне въз основа на подозрение, преди да стане възможно да се потвърди диагнозата ABM чрез анализ на CSF. Подобна ситуация може да възникне в звената за първична медицинска помощ, където транспортирането до звената от второ ниво вероятно ще отнеме известно време. Дори при хоспитализирани пациенти анализът на CSF може да се забави по клинични и логистични причини.

Няма рандомизирани контролирани проучвания, записващи резултатите от бактериалния менингит в зависимост от времето на започване на антибиотици. Няма проспективни проучвания случай-контрола за възможните благоприятни ефекти от предболничната употреба на антибиотици. Данните са непоследователни в различните страни и сборните анализи на всички публикувани проучвания не подкрепят предполагаемата полза от доболничната антибиотична терапия при ABM, което може да се дължи на разликите в размера на извадката и докладваните отклонения в анализа на данните. В проучване случай-контрола на 158 деца (възрастова група 0-16 години) със съмнение за менингококова болест, предболничната терапия от общопрактикуващи лекари с парентерален пеницилин е свързана с повишен коефициент на смъртност (7,4, 95% доверителен интервал (CI)) 1,5-37,7) и усложнения при оцелелите (5,0 CI 1,7-15,0). Лошите резултати от доболничната антибиотична терапия се тълкуват като индикатор за по-тежко заболяване в тези случаи и липсата на поддържаща терапия преди хоспитализацията. Неотдавнашен мултивариантен регресионен анализ на ретроспективно проучване на 119 възрастни с ABM показа, че >6 часа след започване на антибиотика е свързано с 8,4-кратно увеличение на коригирания риск от смърт (95% CI 1,7-40,9). Липсата на класическата менингитна триада и забавянето във веригата диагностика-лечение (транспортиране до болница, компютърна томография до лумбална пункция, започване на антибиотици) в това проучване са причините за забавяне на антибиотиците > 6 ч. Забавяне на употребата на антибиотици > 3 часа и резистентността към пеницилин са двата основни рискови фактора за лоши резултати при възрастни с тежък пневмококов менингит. Въпреки относителния недостиг на контролирани проучвания за ефекта от времето на започване на антибиотици върху резултатите при ABM, наличните данни привличат вниманието към интервал от време от 3-6 часа, след който смъртността нараства значително.

При хоспитализирани пациенти трябва да се има предвид емпирична антибиотична терапия за ABM преди анализ на CSF само в случаите, когато лумбалната пункция е противопоказана (Таблица 3) или бързото изобразяване на мозъка (CT сканиране) не може да бъде извършено незабавно. Нормалната картина на КТ при пациенти с клинични прояви на мозъчна херния не гарантира липсата на риск от лумбална пункция. Във всички случаи на MBM трябва да се вземе кръв за микробиологично изследване, преди да се започне каквото и да е лечение. Моментът на започване на антибиотичната терапия в идеалния случай трябва да съвпада с употребата на терапия с дексазон при съмнение за пневмококов и хемофилен менингит. Изборът на емпирична антибиотична терапия за ABM може да бъде повлиян от много фактори, включително възрастта на пациента, системни симптоми и регионален микробиологичен паспорт. В същото време скорошен преглед на базата данни на Cochrane не разкрива клинично значима разлика между цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон или цефотаксим) и традиционни антибиотици (пеницилин, ампицилин-хлорамфеникол, хлорамфеникол) като емпирична терапия за ABM.

Раздел. 3. Противопоказания за лумбална пункция при съмнение за остър бактериален менингит

Симптоми на повишено вътречерепно налягане (оток на фундуса, децеребрална ригидност)

Локален инфекциозен процес на мястото на пункцията

Доказателство за обструктивна хидроцефалия, мозъчен оток или херния при CT (MRI) сканиране на мозъка

Относително (преди пункцията са показани съответните терапевтични мерки и/или изследвания)

Сепсис или хипотония (систолично кръвно налягане

Болести на системата за кръвосъсирване (дисеминирана интраваскуларна коагулопатия, брой на тромбоцитите)< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция

Наличието на локален неврологичен дефицит, особено ако има съмнение за увреждане на задната черепна ямка a

Глазгоу кома резултат от 8 или по-малко a

Епилептични гърчове а

a Във всички тези случаи първо трябва да се направи CT (MRI) сканиране на мозъка. Изолирана парализа на единичен черепномозъчен нерв без оток на фундуса не е непременно противопоказание за лумбална пункция без изобразяване на мозъка

Помирителната комисия препоръчва всички пациенти със съмнение за ABM да бъдат хоспитализирани възможно най-скоро. Грижата при съмнение за ABM трябва да се разглежда като спешен случай за бързо изследване и терапия. Предлагаме следния график за лечение на ABM: хоспитализация в рамките на първите 90 минути от контакта със здравната система; преглед и започване на терапия до 60 минути от момента на хоспитализация и не повече от 3 часа след контакт със здравната система.

Антибиотичната терапия в доболничната обстановка трябва да се започне само когато има основателно съмнение за дисеминирана менингококова инфекция (менингококемия) поради непредсказуемия риск от ранен циркулаторен колапс от адренокортикална некроза (синдром на Waterhouse-Fredricksen). При други пациенти трябва да се има предвид незабавна антибиотична терапия преди хоспитализация само ако очакваното забавяне на транспортирането до болницата е повече от 90 минути.

Лумбалната пункция и анализът на ликвора са специално изследване, необходимо за диагностика и лечение на ABM. Ето защо, ако се подозира диагноза бактериален менингит и няма противопоказания, е необходимо да се извърши лумбална пункция възможно най-рано при спазване на правилата за безопасност.

При пациенти със симптоми, предполагащи повишено вътречерепно налягане или с висок риск от церебрална херния по време на лумбалната пункция (при образни данни за вътречерепна маса, обструктивен хидроцефалий или изместване на средната линия), диагностичната лумбална пункция трябва да се забави.

Ако се подозира ABM в случай на забавена или забавена лумбална пункция, антибиотичната терапия трябва да започне веднага след вземане на кръвна проба за микробиологично изследване. Емпиричната терапия за MBP трябва да бъде IV или IM бензилпеницилин, или IV цефотаксим или IV цефтриаксон; приложението на лекарството може да започне веднага.

При известна анамнеза за тежка алергия към бета-лактами, ванкомицин трябва да се прилага като алтернатива за пневмококов менингит и хлорамфеникол за менингококов менингит.

В райони, където са известни или се предполага, че са резистентни към пеницилин пневмококови щамове, трябва да се използва висока доза ванкомицин в комбинация с цефалоспорини от трето поколение.

Пациенти с рискови фактори за листериозен менингит (напреднала възраст, имуносупресия и/или симптоми на ромбенцефалит) трябва да бъдат лекувани с IV амоксицилин в допълнение към цефалоспорини от трето поколение като начална емпирична терапия за ABM.

Висока доза дексаметазон може да се прилага като допълнителна терапия и трябва да се прилага непосредствено преди или с първата доза антибиотик (вижте Допълнителна терапия за ABM).

Помощта на всички пациенти с ABM трябва да се предоставя спешно и, ако е възможно, в интензивното отделение с неврологичен профил.

Изследвания в OBM

Основната цел на изследванията в ABM е да се потвърди диагнозата и да се идентифицира микроорганизмът причинител. Препоръчителните специфични лабораторни тестове за пациенти със съмнение за ABM са изброени в таблица 1. 4. При неусложнен менингит рутинните CT и MRI сканирания често са в нормални граници. Контрастното сканиране може да разкрие необичайно увеличени базални кухини и субарахноидално пространство (включително конвекситалната повърхност, фалкс, тенториалната част, основата на мозъка) поради наличието на възпалителен ексудат; Някои техники за ЯМР може да са по-чувствителни.

Раздел. 4. Лабораторни изследвания при остър бактериален менингит

Изследване на микробиологична култура

Кръвна формула

С-реактивен протеин

гръбначно-мозъчна течност

Кръвно налягане (често повишено с OBM)

макрооценка

Биохимия:

Глюкоза и връзка с кръвната глюкоза (фиксирана преди лумбална пункция)

По избор: лактат, феритин, хлорид, лактат дехидрогеназа (LDH)

Микробиология

Оцветяване по Грам, култура

Други: обратна имуноелектрофореза, радиоимуноанализ, латексна аглутинация, ензимно свързан имуносорбентен анализ (ELISA), полимеразна верижна реакция (PCR)

Култура на телесна течност

Петехиална течност, гной, секрет от орофаринкса, носа, ушите

OBM се характеризира с повишено налягане в CSF, голям брой полиморфонуклеарни левкоцити, повишена концентрация на протеин едновременно с намалено съотношение на концентрацията на CSF: плазмена глюкоза (

Раздел. 5. Сравнение на параметрите на цереброспиналната течност при различни видове менингит

	Остър бактериален менингит	Вирусен менингит/менингоенцефалит	Хроничен менингит (туберкулозен менингит)
макрооценка	Мътно, люспесто, гнойно	Прозрачен	Прозрачен, с люспи	Прозрачен
Налягане (mm воден стълб)				180 (горна граница) a
Броят на левкоцитите (клетки / mm 3)				0 - 5 (0 - 30 при новородени)
Неутрофили (%)
Протеин (g/l)
Глюкоза (mol)
Съотношение CSF/кръвна глюкоза

a Може да достигне 250 mm w.c. при възрастни със затлъстяване

b Повече клетки при туберкулозен менингит понякога се наблюдават при нормална функция на имунната система и BCG ваксинация малко след започване на противотуберкулозна терапия

c Неутрофилният отговор при туберкулозен менингит е известен при неговото остро начало и при пациенти с HIV. Лимфоцитна плеоцитоза при ABM се наблюдава в случаите, когато пациентът вече е започнал да приема антибиотици.

Идентифицирането на микроорганизма причинител се основава на резултатите от оцветяването (Таблица S3) и микробиологичното изследване на култури от CSF. Винаги е необходимо да се изследват прясно получени проби. Най-широко използваното оцветяване по Грам има най-висока прогностична стойност, но вероятно по-малко чувствително.

Откриването на микроорганизъм при оцветяване на цереброспиналната течност зависи от концентрацията на микроорганизма и конкретния патоген. Процентът на положително (чувствителност) микробиологично изследване на културите е променлив и варира от 50-90% за MBP. Вариабилността в процента на "позитивните" култури при микробиологичното изследване е свързана с контаминиращи (но не и причинители) микроорганизми при менингеални инфекции. В случаите на ABM вероятността от отрицателно микробиологично изследване на CSF при пациенти, които преди това са получавали антибиотик, е повишена в сравнение с пациенти без терапия (коефициент на шансове 16; 95% CI 1,45-764,68; P=0,01). При ABM вероятността от положителен микробиологичен тест е най-голяма преди да се използват антибиотици. Три други полезни медиирани диагностични маркера на ABM са: 1. Повишена кръвна концентрация на С-реактивен протеин (количествен метод) при деца (чувствителност 96%, специфичност 93%, отрицателна прогнозна стойност 99%); 2. Повишена концентрация на лактат в CSF (чувствителност 86-90%, специфичност 55-98%, положителна прогностична стойност 19-96%, отрицателна прогностична стойност 94-98%); 3. Висока концентрация на феритин в CSF (чувствителност 92-96%, специфичност 81-100%).

Редица бързи методи за откриване на бактериални компоненти в CSF се основават на регистрация на бактериален антиген, противотокова имуноелектрофореза, коаглутинация, латекс аглутинация и ELISA. Средна ефективност на тези тестове: чувствителност 60-90%, специфичност 90-100%, положителна прогностична стойност 60-85%, отрицателна прогностична стойност 80-95%. Наличните в момента PCR методи имат чувствителност от 87-100%, специфичност от 98-100% и могат да бъдат открити в CSF з.инфлуенца,Н.менингит,С.пневмония,Л.monocytogenes. По-малко чувствителен метод е флуоресцентната хибридизация вситу, но в някои случаи методът може да се използва ефективно за идентифициране на бактерии в CSF.

В някои ситуации в динамиката на OBM може да се наложи повторен анализ на CSF: непълна ефективност на терапията; неуточнена диагноза; недостатъчно пълен клиничен отговор при липса на други причини; прилагане на дексаметазон при пациенти, получаващи терапия с ванкомицин; менингит, причинен от грам-отрицателни бактерии; менингит, развиващ се като усложнение на байпас операция; интратекална антибиотична терапия.

Антибактериална терапия в специфични ситуациих

Клиничният резултат от бактериалния менингит е пряко свързан с концентрацията на бактерии и бактериални антигени в цереброспиналната течност. През първите 48 часа от адекватна антибактериална терапия, ликворните култури при гноен менингит стават стерилни в почти всички случаи. При деца с ABM, менингококите изчезват в рамките на 2 часа, пневмококите изчезват в рамките на 4 часа Цефалоспорините от трето поколение вече се считат широко за стандарт за лечение на емпирично лечение на бактериален менингит както при възрастни, така и при деца. Цефтриаксон и цефотаксим са сравнявани с меропенем в проучвания за лицензиране. Тези проучвания са рандомизирани, но не са контролирани. Извършвани са на възрастни и деца. Установена е сравнима ефикасност на лекарствата.

Избор на терапия

Цефалоспорините от трето поколение са идентифицирани като лекарства на избор за емпирично лечение на пневмококов менингит в Европа и Северна Америка. В случай на възможна резистентност към пеницилин или цефалоспорини, към цефалоспорините от трето поколение трябва да се добави ванкомицин. Тази комбинация не е анализирана в рандомизирани проучвания. Има опасения относно проникването на ванкомицин през кръвно-мозъчната бариера при използване на кортикостероиди. Но проспективно проучване на 14 пациенти, лекувани с ванкомицин, цефтриаксон и дексаметазон, потвърждава терапевтичната концентрация на ванкомицин в ликвора (7,2 mg/l, съответстваща на концентрация в кръвта от 25,2 mg/l) след 72 часа терапия. Рифампицин преминава добре кръвно-мозъчната бариера и е доказано, че намалява ранната смъртност при пневмококов менингит в проучване върху животни. По този начин, назначаването на лекарството трябва да се обмисли в допълнение към ванкомицин. При потвърждение или силно съмнение (наличие на типичен обрив) за менингококов менингит трябва да се използва бензилпеницилин или цефалоспорини от трето поколение или хлорамфеникол за лечение с анамнеза за алергия към бета-лактами. Listeria е резистентна към цефалоспорини. Ако се подозира листериозен менингит за терапевтични цели, трябва да се използват големи дози ампицилин или амоксицилин IV, обикновено в комбинация с IV гентамицин (1-2 mg/kg 8 часа) за първите 7-10 дни (in vivo синергичен ефект) или високи дози интравенозен котримоксазол за анамнеза за алергия към пеницилин. Дозите на често предписваните антибиотици при деца са представени в табл. S4.

Няма рандомизирани контролирани проучвания за лечение на стафилококов менингит, който обикновено е нозокомиален (напр. инфекция на шънт). Редица съобщения за случаи са използвали линезолид с добри резултати. Фармакокинетиката му е убедителна. Лекарството може да бъде опция за лечение на менингит и вентрикулит, причинени от метицилин-резистентен стафилококус ауреус. Но линезолидът трябва да се използва с повишено внимание поради странични ефекти и взаимодействия с други лекарства, особено при интензивно лечение при използване на вазоактивни лекарства. Интратекални или интравентрикуларни антибиотици трябва да се обмислят при пациенти, при които конвенционалната терапия е неуспешна. Интравентрикуларно прилаганият ванкомицин може да доведе до по-ефективни концентрации в CSF от интравенозното приложение. Допълнително приложение на интратекални или интравентрикуларни аминогликозиди е възможен подход при пациенти с грам-отрицателен менингит, които не отговарят напълно на мототерапията.

Първоначалната антибиотична терапия за MBP трябва да се прилага парентерално.

Емпирична антибиотична терапия при съмнение за ABM

Цефтриаксон 2 g 12-24 часа или цефотаксим 2 g 6-8 часа

Алтернативна терапия: меропенем 2 g 8 часа или хлорамфеникол 1 g 6 часа

Ако се подозира пеницилин или цефалоспорин-резистентен пневмокок, използвайте цефтриаксон или цефотаксим плюс ванкомицин 60 mg/kg/24 часа (коригиран спрямо креатининовия клирънс) след натоварваща доза от 15 mg/kg.

Ампицилин/амоксицилин 2 g 4 часа при съмнение листерия.

Етиотропентерапия

1. Менингит, дължащ се на чувствителни към пеницилин пневмококи (и други чувствителни стрептококи): бензилпеницилин 250 000 U/kg/ден (еквивалентно на 2,4 g 4 часа) или ампицилин/амоксицилин 2 g 4 часа или цефтриаксон 2 g 12 часа или цефотаксим 2 g 6-8 часа

Алтернативна терапия: меропенем 2 g 8 часа или ванкомицин 60 mg/kg/24 часа като продължителна инфузия (коригиран за креатининов клирънс) след натоварваща доза от 15 mg/kg (таргетна кръвна концентрация 15-25 mg/l) плюс рифампицин 600 мг 12 обяд или

Моксифлоксацин 400 mg дневно.

2 . Пневмококи с намалена чувствителност към пеницилин или цефалоспорини:

Цефтраиксон или цефотаксим плюс ванкомицин ± рифампицин. Алтернативна терапия моксифлоксацин, меропенем или линезолид 600 mg в комбинация с рифампицин.

3 . менингококов менингит

Бензилпеницилин или цефтриаксон или цефотаксим.

Алтернативна терапия: меропенем или хлорамфеникол или моксифлоксацин.

4 . Хемофилусинфлуенцатип Б

Цефтриаксон или цефотаксим

Алтернативна терапия: хлорамфеникол-ампицилин/амоксицилин.

5 . Листериозен менингит

Ампицилин или амоксицилин 2 g 4 часа

± гентамицин 1-2 mg 8 часа през първите 7-10 дни

Алтернативна терапия: триметоприм-сулфаметоксазол 10-20 mg/kg 6-12 часа или меропенем.

6. Staphylococcus aureus: флуклоксацилин 2 g 4 часа или

Ванкомицин при съмнение за алергия към пеницилин.

Рифампицин също трябва да се има предвид в допълнение към всяко лекарство и линезолид за метицилин-резистентен стафилококов менингит.

7. Грам-отрицателни enterobacter:

цефтриаксон или цефотаксим, меропенем.

8. Pseudomonas aeruginosa менингит:

Меропенем ± гентамицин.

Продължителност на терапията

Оптималната продължителност на терапията с MBM не е известна. В проспективно обсервационно проучване на менингококова болест при възрастни в Нова Зеландия (повечето случаи са менингит), 3-дневен курс на IV бензилпеницилин е ефективен. В Индия, сред деца с неусложнена ABM, 7 дни цефтриаксон са еквивалентни на 10 дни приложение на лекарство; в Чили 4 дни терапия са еквивалентни на 7 дни терапия. В швейцарско многоцентрово проучване на деца краткият курс (7 дни или по-малко) на лечение с цефтриаксон е еквивалентен на 8-12 дни лечение. При деца в Африка две единични дози мазен хлорамфеникол, с интервал от 48 часа, са еквивалентни на 8 дни парентерален ампицилин. При липса на контролирани клинични проучвания при възрастни, препоръчителната продължителност на антибиотичната терапия за ABM се основава на настоящите стандарти на практика и в повечето случаи на навременно започване на терапия при неусложнена ABM би била приемлива по-кратка продължителност на терапията.

Бактериален менингит с неуточнена етиология 10-14 дни

Пневмококов менингит 10-14 дни

Менингококов менингит 5-7 дни

Менингит, причинен от Haemophilus influenzae тип b, 7-14 дни

Листериозен менингит 21 дни

Менингит, причинен от грам-отрицателни микроорганизми и Pseudomonas aeruginosa, 21-28 дни.

1. Ръководство на EFNS за лечение на бактериален менингит, придобит в обществото: доклад на работна група на EFNS за остър бактериален менингит при по-големи деца и възрастни // European J. Neurology. - 2008. - Т. 15. - С. 649-659.

Пълна (ненамалена) версия на тази статия: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

проф. Беляев А.В.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Неврология, Детска неврология, Педиатрия

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ "Републикански център за развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 26 май 2015 г
Протокол №5

Менингит- възпаление на мембраните на главния и гръбначния мозък. Възпалението на твърдата мозъчна обвивка се нарича "пахименингит", а възпалението на пиа и арахноидните мембрани се нарича "лептоменингит". Най-честото възпаление на мозъчните обвивки, използва се терминът "менингит". Неговите причинители могат да бъдат различни патогенни микроорганизми: вируси, бактерии, протозои.

Дата на разработване на протокола: 2016 г

Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари, инфекционисти, невропатолози, реаниматори, клинични фармаколози, медицински експерти, лекари/фелдшери в линейки.

Скала за ниво на доказателства:
Корелация между силата на доказателствата и вида на изследването

НО	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
AT	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от пристрастия или РКИ с невисок (+) риск от пристрастия, резултатите от които може да се разшири до съответната популация.
ОТ	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултати, които не могат да се разшири директно до съответната популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация :

1. По етиология:
бактериални (менингококови, пневмококови, стафилококови, туберкулозни и др.),
Вирусен (остър лимфоцитен хориоменингит, причинен от Coxsackie и ECHO ентеровируси, заушка и др.),
гъбични (кандидоза, криптококоза и др.),
Протозойни (с токсоплазмоза, малария) и други менингити.

2. По естеството на възпалителния процесв мембраните и промените в цереброспиналната течност се разграничават серозен и гноен менингит. При серозен менингит в течността преобладават лимфоцити, при гноен менингит - неутрофили.

3. По патогенезаменингитът е разделен на първичен и вторичен. Първичният менингит се развива без предшестваща обща инфекция или инфекциозно заболяване на някой орган, а вторичният е усложнение на инфекциозно заболяване (общо и локално).

4. По разпространениеизолират се процеси в мозъчните мембрани, генерализиран и ограничен менингит (например на основата на мозъка - базален менингит, на изпъкналата повърхност на мозъчните полукълба - конвекситален менингит).

5. В зависимост от скоростта на поява и протичане на заболяването:
· светкавично бързо;
остър;
подостър (муден);
хроничен менингит.

6. По тежестразпределя:
светлина;
умерена тежест;
тежък;
изключително тежка форма.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Диагностични критерии

Оплаквания :
Повишаване на телесната температура до 38 ° С;
· главоболие;
· счупеност;
· световъртеж;
· гадене и повръщане;
Слабост, намалена работоспособност;
конвулсии със загуба на съзнание;
сънливост.

Анамнеза:
Анамнеза - трябва да се обърне специално внимание на:
определяне на връзката между появата и развитието на симптомите на заболяването с признаци на инфекциозно заболяване, прехвърлено или присъстващо по време на изследването;
събиране на епидемиологична история, а именно като се вземе предвид сезонността на заболяването, географското разпространение на патогена, пътуването, професията на пациента, контакт с инфекциозни пациенти, животни и насекоми - носители на инфекции;
Имунизация и имунен статус на пациента, включително причинени от хронични интоксикации (наркомания, алкохолизъм, токсикомания) и вторични имунодефицитни състояния.

Физическо изследване:

Общо соматично изследванес акцент върху контрола на функциите на жизненоважни органи и системи (телесна температура, дихателна честота, кръвно налягане, пулс и ритъм).

Неврологичен статус:оценка на нивото на съзнание (ступор, ступор, кома) с помощта на 15-точковата скала на Глазгоу кома;

церебрален синдром:
Определяне на тежестта на церебралния синдром (лека, умерена, тежка);
замаяност, фотофобия, повръщане, депресия на съзнанието, конвулсии.

Менингеален синдром:наличието на менингеални признаци (скован врат, симптоми на Керниг, Брудзински, Бехтерев, Лесаж, Боголепов);

Фокален неврологичен синдром:
увреждане на черепните нерви;
Наличието на фокални неврологични симптоми, тоест свързани с увреждане на определена област на мозъка.

Общ инфекциозен синдром:треска, втрисане.

Лабораторни изследвания:
Пълна кръвна картина - левкоцитоза, възможна анемия;
Анализ на урината - левкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрохематурия (в тежки случаи в резултат на бъбречно увреждане).

· Компютърна томография на мозъка - признаци на мозъчен оток, огнищни изменения в мозъка;
· Електрокардиография - индиректни признаци на миокардит, ендокардит;
Рентгенография на гръден кош - признаци на пневмония;

Диагностичен алгоритъм:

Диагностика (линейка)

ДИАГНОСТИКА НА ЕТАП НА СПЕШНА ПОМОЩ

Диагностични мерки:оценка на данните - нивото на съзнанието, естеството и продължителността на атаката, контрол на кръвното налягане, честота на дишане, пулс, температура.

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на болнично ниво

Оплаквания и анамнеза:виж амбулаторно ниво.
Физическо изследване: виж амбулаторно ниво.

Лабораторни изследвания:
Пълна кръвна картина - за изясняване на възпалителни промени в кръвта (възможна е левкоцитоза с неутрофилна природа с прободна промяна, повишаване на ESR; възможни са анемия, тромбоцитопения);
Анализ на урината - за диагностика на възпалителни промени (възможна протеинурия, левкоцитурия, хематурия при тежки случаи с бъбречно увреждане);
Общ анализ на цереброспиналната течност - за определяне на естеството на възпалителните промени и тяхната тежест (ниво и характер на цитоза, прозрачност, ниво на протеин);
Биохимичен кръвен тест - за уточняване на показателите за токсини, електролити, чернодробни тестове, маркери за възпаление (определяне на глюкоза, урея, креатинин, аланин аминотрансфераза (ALaT), аспартат аминотрансфераза (ASaT), общ билирубин, калий, натрий, калций, С- реактивен протеин, тотална катерица);

Инструментални изследвания:
CT / MRI на мозъка без и с контраст - за изключване на увреждане на медулата и откриване на мозъчен оток;
Рентгеново изследване на гръдния кош - за изключване на патология на белите дробове;
Електрокардиографско изследване (в 12 отвеждания) - за оценка на дейността на сърцето);

Диагностичен алгоритъм

Списък на основните диагностични мерки:
· Пълна кръвна картина 6 параметъра;
Общ клиничен анализ на урината (общ анализ на урината);
Общо клинично изследване на цереброспиналната течност;
Определяне на глюкоза в кръвния серум;
· Общо клинично изследване на изпражненията (копрограма);
Определяне на креатинин в кръвния серум;
Определяне на ALAT в кръвния серум;

Определяне на ASAT в кръвен серум;
· Електрокардиографско изследване (в 12 отвеждания);
Рентгеново изследване на гръдния кош (1 проекция);
Компютърна томография на мозъка без и с контраст;

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· Отчитане на реакцията на Васерман в кръвния серум;
Броене на тромбоцитите в кръвта;
· Изчисляване на левкоформула в кръвта;
Бактериологично изследване на кръвта за стерилност (изолиране на чиста култура);
· Определяне на чувствителността към антимикробни препарати на изолирани структури;
· Определяне на "С" реактивен протеин (CRP) полуколичествено/качествено в кръвен серум;
Определяне на общия протеин в кръвния серум;
Определяне на общия билирубин в кръвния серум;
· Определяне на кръвни газове (pCO2, pO2, CO2);
Определяне на калий (К) в кръвен серум;
Определяне на калций (Ca) в кръвен серум;
Определяне на натрий (Na) в кръвен серум;
Определяне на времето за съсирване на кръвта;
· Определяне на протромбиновото време (PT) с последващо изчисляване на протромбинов индекс (PTI) и международно нормализирано съотношение (INR) в кръвна плазма (PT-PTI-INR);
· Определяне на Ig M към херпес симплекс вируси 1 и 2 тип (HSV-I, II) в кръвен серум;
· Бактериологично изследване на цереброспинална течност за Neisseria менингит;
· Бактериологично изследване на трансудат, ексудат за стерилност;
· Определяне на Ig M към ранния антиген на вируса Epstein-Barr (HSV-IV) в кръвен серум чрез имунохемилуминесценция;
· Определяне на Ig G към цитомегаловирус (HSV-V) в кръвен серум чрез имунохемилуминесценция;
Определяне на лактат (млечна киселина) в кръвен серум
Определяне на прокалцитонин в кръвния серум
· Ядрено-магнитен резонанс на мозъка без и с контраст;
· Електроенцефалография;
Рентгеново изследване на параназалните синуси (за изключване на УНГ патология);
Компютърна томография на пирамидите на темпоралните кости.

Диференциална диагноза

Маса 1. Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания.

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Хеморагичен инсулт	хеморагичният инсулт дебютира с развитието на церебрални и менингеални синдроми и може също да бъде придружен от повишаване на телесната температура.	компютърна томография на мозъка, преглед на очното дъно, консултация с общопрактикуващ лекар, инфекционист.	остро начало поради физическо и / или емоционално пренапрежение на фона на високо кръвно налягане; наличието на предишна съдова анамнеза; анамнеза за пароксизми на главоболие; Наличието на признаци на кръвоизлив при компютърна томография; Ангиопатия на съдовете на ретината, хиперемия; Потвърждение от терапевт на артериална хипертония;
Исхемичен инсулт	исхемичният инсулт дебютира с развитието на церебрални и менингеални синдроми, последвани от развитие на фокални симптоми	FAST алгоритъм, компютърна томография	Преобладаване на фокални неврологични симптоми при менингеален синдром;
Обемен процес на мозъка (абсцес, кръвоизлив в мозъчен тумор)	клиничната картина на обемния процес на мозъка се характеризира с наличието на церебрален синдром и симптоми на фокално мозъчно увреждане, както и повишаване на телесната температура и наличие на симптоми на интоксикация.	компютърна томография на мозъка, изследване на очното дъно, консултация с неврохирург, консултация с общопрактикуващ лекар, инфекционист.	подостро развитие на церебрален синдром, липса на инфекциозна и епидемиологична история; На компютърна томография наличие на обемна формация на мозъка; На фундуса - признаци на интракраниална хипертония, феномен на конгестивни оптични дискове; изключване на остро инфекциозно заболяване от специалист по инфекциозни заболявания; липсата на терапевтично заболяване, което има причинно-следствена връзка със състоянието на пациента; Потвърждаване на наличието на обемно образуване на мозъка от неврохирург;
Септична тромбоза на церебралните вени	септичната церебрална венозна тромбоза се характеризира с наличието на менингеални, церебрални синдроми и симптоми на фокално мозъчно увреждане, както и повишаване на телесната температура и наличие на симптоми на интоксикация.	компютърна томография на мозъка с контраст, изследване на фундуса, консултация с неврохирург, специалист по инфекциозни заболявания, терапевт.	остра поява и развитие на церебрални и фокални неврологични симптоми на фона на общ инфекциозен синдром / интоксикация; Съответствие на фокалните неврологични симптоми с локализацията на венозния синус; липса на признаци на фокални лезии на мозъчното вещество при компютърна томография; На очното дъно - признаци на интракраниална хипертония; изключване на обемно образуване на мозъка от неврохирург; изключване на остро инфекциозно заболяване от специалист по инфекциозни заболявания; потвърждаване на наличието на септично състояние от терапевта;
Интоксикация	Интоксикацията на нервната система се характеризира с наличието на церебрален синдром, явления на менингизъм и симптоми на фокално мозъчно увреждане, както и наличието на симптоми на обща интоксикация.
мигрена	типичен модел в клиничната картина изразен церебрален синдром	компютърна томография	липса на соматични разстройства, общи инфекциозни и менингеални синдроми.

Таблица 2. Диференциална диагноза на гноен и серозен менингит.

Основните функции	Гноен менингит					серозен менингит
Основните функции	менингококова	пневмокок навън	причинени от H.influenzae	стафилококова	колибактериални	ентеровирусен	заушка		туберкулозен
Преморбиден фон	Не се променя	Пневмония, синузит, отит, прехвърлена ТОРС	Отслабени деца (рахит, недохранване, чести ТОРС, пневмония и възпаление на средното ухо)	Гнойни лезии на кожата, костите, вътрешните органи, сепсис.	Често перинатална патология, сепсис	Не се променя	Не се променя		Първичен туберкулозен фокус
Началото на заболяването	най-остър	При по-малките деца подостър, при по-големите деца остър, бурен	По-често подостра	Подостра, рядко бурна	Подостра	Остра	Остра		постепенно, прогресивно
Височина на телесната температура, продължителност	Висок (39-40C), 3-7 дни	Висок (39-40C), 7-25 дни	Първо висока (39-40C), след това субфебрилна до 4-6 седмици	Висок (38-39С), по-рядко субфебрилен, вълнообразен	Субфебрилитет, рядко висок, 15-40 дни	Средна височина (37.5-38.5C), 2-5 дни	Средна височина или висока (37,5-39,5C), 3-7 дни		Фебрилна, субфебрилна
менингеален синдром	Рязко изразено от първите часове на заболяването	Изразено, понякога непълно	Изразено, понякога непълно	Умерено изразен	Слаби или липсващи	Лек, дисоцииран, липсващ в 15-20%	Умерено изразени, дисоциирани,		На 2-та седмица, умерено изразен, след това постоянно нарастващ
Основен клиничен синдром		Интоксикация, енцефалит	Менингиална, интоксикация	Септична	Интоксикация, хидроцефалия	Хипертоник	Хипертоник		интоксикация
Симптоми на увреждане на ЦНС	В първите дни на нарушено съзнание, конвулсии. Увреждане на слуха, хемисиндром, атаксия	Картина на менингоенцефалит: от първите дни, нарушено съзнание, фокални конвулсии, парализа, черепно-мозъчно увреждане. Хидроцефалия.	Понякога лезии на черепно-мозъчна недостатъчност, пареза	Епилептиформени припадъци, краниоцеребрални лезии, парези	Гърчове, страбизъм, хемипареза, хидроцефалия	Понякога преходна анизорефлексия Лек CFM	Понякога увреждане на лицевия и слухов нерв, атаксия, хиперкинеза		От 2-ра седмица конвергентен страбизъм, конвулсии, парализа, ступор
Възможни соматични разстройства	Артрит, миокардит, със смесени форми - хеморагичен обрив	Пневмония, отит, синузит	Трахеит, бронхит, ринит, пневмония, артрит, конюнктивит, букален целулит, остеомиелит	Гнойни огнища на кожата, вътрешните органи, сепсис	Ентерит, ентероколит, сепсис	Херпетично възпалено гърло, миалгия, екзантема, диария	Паротит, панкреатит, орхит		Туберкулоза на вътрешни органи, кожа, лимфни възли
Поток	Остър, саниране на цереброспиналната течност за 8-12 дни	При по-големи деца, остри, при по-малки деца - често продължителни, саниране на цереброспиналната течност за 14-30 дни	Вълнообразна, саниране на цереброспиналната течност за 10-14 дни, понякога за 30-60 дни	Продължително, склонност към блокиране на цереброспиналната течност, образуване на абсцес	Продължително, вълнообразно, саниране на цереброспиналната течност на 20-60-ия ден	Остра, саниране на цереброспиналната течност за 7-14 дни	Остър, саниране на цереброспиналната течност за 15-21 дни		Остра, с лечение - подостра, рецидивираща
кръвна картина		Левкоцитоза, неутрофилия с изместване на левкоцитната формула наляво, повишена ESR	Анемия, левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR	Левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR	Висока левкоцитоза, (20-40*109) неутрофилия, висока СУЕ		Нормална, понякога лека левкоцитоза или левкопения, умерено повишена СУЕ		Умерена левкоцитоза, лимфоцитоза, умерено повишена СУЕ
Естеството на алкохола:
Прозрачност	Мътно, белезникаво	Облачно, зеленикаво	Облачно, зеленикаво	Мътно, жълтеникаво	Облачно, зеленикаво	Прозрачен		Прозрачен	Прозрачен, ксантохромен, деликатен филм пада при стоене
Цитоза, *109 /l	Неутрофилни, 0,1-1,0	Неутрофилни, 0,01-10,0	Неутрофилни, 0,2-13,0	Неутрофилни, 1.2-1.5	Неутрофилни, 0,1-1,0	Първо смесен, след това лимфоцитен, 0,02-1,0		Първо смесен, след това лимфоцитен, 0,1-0,5, рядко 2,0 и по-висок	Лимфоцитен, смесен, 0,2-0,1
Съдържание на протеин, g/l	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Азтреонам
Амикацин (амикацин)
ампицилин (ампицилин)
Амфотерицин В (амфотерицин В)
Ацетилсалицилова киселина (ацетилсалицилова киселина)
Бензилпеницилин (бензилпеницилин)
Ванкомицин (Ванкомицин)
гентамицин (гентамицин)
Хидроксиетил нишесте (хидроксиетил нишесте)
дексаметазон (дексаметазон)
Декстроза (декстроза)
Диазепам (диазепам)
ибупрофен (ибупрофен)
Калиев хлорид (калиев хлорид)
Калциев хлорид (Калциев хлорид)
Кетопрофен (кетопрофен)
Клиндамицин (Clindamycin)
линезолид (линезолид)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Манитол (Манитол)
Мелоксикам (Meloxicam)
меропенем (меропенем)
метоклопрамид (метоклопрамид)
Метронидазол (Metronidazole)
Натриев бикарбонат (натриев хидрокарбонат)
Натриев хлорид (натриев хлорид)
Оксацилин (Oxacillin)
парацетамол (парацетамол)
Преднизолон (преднизолон)
Рифампицин (рифампицин)
Сулфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тобрамицин (Тобрамицин)
Триметоприм (Trimethoprim)
флуконазол (флуконазол)
Фосфомицин (фосфомицин)
Фуроземид (фуроземид)
Хлорамфеникол (хлорамфеникол)
Хлоропирамин (хлоропирамин)
Цефепим (Цефепим)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
цефтриаксон (цефтриаксон)
ципрофлоксацин (ципрофлоксацин)

Лечение (амбулаторно)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Тактика на лечение:се определя от естеството на инфекцията, разпространението и тежестта на патологичния процес, наличието на усложнения и съпътстващи заболявания.

Нелекарствено лечение:
Повишено положение на главата спрямо тялото;
предотвратяване на аспирация на повръщане в дихателните пътища (завъртане настрани).

Медицинско лечение:
Симптоматична терапия :
Лека тежест - амбулаторна терапия не се предоставя; лечението да започне на етапа на хоспитализация.
Средна и тежка тежест:

С хипертермия(38 - 39 градуса C)
Парацетамол 0,2 и 0,5 g:
за възрастни 500 - 1000 mg перорално;
за деца на възраст 6 - 12 години - 250 - 500 mg, 1 - 5 години 120 - 250 mg, от 3 месеца до 1 година 60 - 120 mg, до 3 месеца 10 mg / kg вътре;
ибупрофен 0,2 g за възрастни и деца над 12 години 300-400 mg перорално.

При повръщане
метоклопрамид 2.0 (10 mg):
възрастни интрамускулно или венозно бавно (за най-малко 3 минути) 10 mg.
деца от 1 до 18 години, интрамускулно или интравенозно бавно (за поне 3 минути) 100 - 150 mcg/kg (макс. 10 mg).

В токсичен шок
преднизолон 30 mg или дексаметазон 4 mg
възрастни преднизолон 10 - 15 mg / kg телесно тегло, възможно еднократно
прилагане на до 120 mg преднизолон.
деца преднизолон или дексаметазон 5 - 10 mg / kg (на базата на
преднизон).

С епилептичен припадък и/или психомоторна възбуда
диазепам 10 мг
Възрастни: интравенозно или интрамускулно 0,15 - 0,25 mg / kg (обикновено 10 - 20 mg); дозата може да се повтори след 30 до 60 минути. За предотвратяване на гърчове може да се извърши бавна интравенозна инфузия (максимална доза от 3 mg / kg телесно тегло за 24 часа);
Възрастен:дозите не трябва да са повече от половината от обикновено препоръчваните дози;
деца 0,2 - 0,3 mg / kg телесно тегло (или 1 mg годишно) интравенозно. При необходимост дозата може да се повтори след 30 до 60 минути.

Детоксикационна терапия
Вливане на физиологичен разтвор на натриев хлорид 200 ml венозно.

Списък на основните лекарства

Препарати	единична доза	Множество въвеждане	UD
парацетамол	0,2 и 0,5 g всяка	за възрастни 500 - 1000 mg; за деца на възраст 6-12 години 250-500 mg, 1-5 години 120-250 mg, 3 месеца до 1 година 60-120 mg, до 3 месеца 10 mg/kg перорално	НО
метоклопрамид	2,0 (10 mg)	възрастни: интрамускулно или интравенозно бавно (за поне 3 минути) 10 mg. деца 1 - 18 години, интрамускулно или интравенозно бавно (за поне 3 минути) 100 - 150 mcg / kg (макс. 10 mg).	ОТ
преднизолон	30 мг	възрастни преднизолон 10 - 15 mg / kg телесно тегло, възможно еднократно прилагане на до 120 mg преднизолон. деца преднизолон или дексаметазон 5 - 10 mg / kg (на базата на преднизолон).	AT
диазепам	10 мг	Възрастни: интравенозно или интрамускулно 0,15 - 0,25 mg / kg (обикновено 10-20 mg); дозата може да се повтори след 30 до 60 минути. За предотвратяване на гърчове може да се извърши бавна интравенозна инфузия (максимална доза от 3 mg / kg телесно тегло за 24 часа); Пациенти в напреднала възраст: дозите не трябва да бъдат повече от половината от обикновено препоръчваните дози; Деца 0,2 - 0,3 mg / kg телесно тегло (или 1 mg годишно) интравенозно. При необходимост дозата може да се повтори след 30 до 60 минути.	ОТ

Списък на допълнителни лекарства

Алгоритъм за действие при извънредни ситуации:

Таблица - 3. Алгоритъм на действие при извънредни ситуации

Синдром	Лекарство	Доза и честота за възрастни	Дозировка и честота за деца
Конвулсивен	Диазепам	10 - 20 mg 2,0 еднократно.	Деца от 30 дни до 5 години - IV (бавно) 0,2-0,5 mg на всеки 2-5 минути до максимална доза от 5 mg, от 5 години и по-големи 1 mg на всеки 2-5 минути до максимална доза от 10 mg ; ако е необходимо, лечението може да се повтори след 2-4 часа.
психомоторна възбуда	Диазепам	10 - 20 mg - 2,0 веднъж.	Деца от 30 дни до 5 години IV (бавно) 0,2-0,5 mg на всеки 2-5 минути до максимална доза от 5 mg, 5 години и по-големи 1 mg на всеки 2-5 минути до максимална доза от 10 mg; ако е необходимо, лечението може да се повтори след 2-4 часа.
диспептичен	Метоклопрамид 5,27 mg	Възрастни и юноши над 14 години: 3 - 4 пъти на ден, 10 mg метоклопрамид (1 ампула) интравенозно или интрамускулно.	Деца на възраст 3-14 години: максималната дневна доза е 0,5 mg метоклопрамид на 1 kg телесно тегло, терапевтичната доза е 0,1 mg метоклопрамид на 1 kg телесно тегло.
цефалгичен	Кетопрофен Лорноксикам	100 mg, 2 пъти на ден
Хипертермия	парацетамол Ацетилсалицилова киселина	500-1000 mg перорално	Противопоказан при деца под 15 години
Инфекциозно-токсичен шок	преднизолон / дексаметазон	Дози - преднизолон 10 - 15 mg / kg телесно тегло, възможно е едновременно приложение на до 120 mg преднизолон.	Преднизолон или дексаметазон 5-10 mg/kg (на базата на преднизолон).

Други лечения: не.

консултация с оториноларинголог - за изключване на патологията на УНГ органи;

консултация с педиатър - за оценка на соматичния статус на децата;
консултация с офталмолог - преглед на очните дъна;
консултация с неврохирург - за вземане на решение за хирургично лечение.

Превантивни действия:
Мерките за първична и вторична профилактика са:
своевременно лечение на преморбиден фон - соматични заболявания (отит на средното ухо, синузит, пневмония, сепсис и др.);
Саниране на хронични огнища на инфекция.

Мониторинг на пациента:
оценка на животоподдържащите функции - дишане, хемодинамика;
оценка на неврологичния статус за идентифициране и наблюдение на гореописаните церебрални, менингеални, общи инфекциозни синдроми със записи от лекар в съответствие с правилата за поддържане на медицински досиета на тази институция (първична здравна помощ, медицински центрове и др.).

поддържане на стабилни животоподдържащи функции с прехвърлянето на пациента на етапа на спешна помощ за транспортиране до болницата.

Лечение (линейка)

ЛЕЧЕНИЕ В СПЕШЕН СТАДИЙ

Нелекарствено лечение: положете пациента настрани, предотвратяване на аспирация чрез повръщане, защита на главата от удар по време на пристъп, разкопчаване на яката, достъп на чист въздух, доставка на кислород.
Медицинско лечение:виж амбулаторно ниво.

Лечение (болнично)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Тактика на лечение:Изборът на тактика за лечение на менингит ще зависи от неговия тип и патоген.
− Нелекарствено лечение:
· Режим II, пиене на много течности, поставяне на назогастрална сонда и хранене чрез сонда с риск от аспирация и потискане на съзнанието;
Повишено положение на главата спрямо тялото;
Предотвратяване на аспирация на повръщано в дихателните пътища (завъртане настрани).

Лечение на гноен менингит при деца.

Хоспитализация
Всички пациенти с гноен менингит, независимо от клиничната форма и тежестта на заболяването, подлежат на задължителна хоспитализация в специализирано отделение по инфекциозни заболявания. Детето в първия ден от хоспитализацията трябва да лежи настрани, за да предотврати аспирация.
Деца с признаци на интракраниална хипертония (ICH) и мозъчен оток (CSE) трябва да бъдат приети в интензивно отделение или интензивно отделение. Ако има признаци на ICH и / или OMO при пациент, леглото, на което се намира, трябва да бъде с повдигнат край на главата с 30 °. За да се предотвратят рани от залежаване, е необходимо детето да се обръща на всеки 2 часа.
Мониторингът на състоянието на детето в болницата се извършва от медицинска сестра при първата хоспитализация на всеки 3 часа, след това на всеки 6 часа.Лекарят оценява състоянието на детето 2 пъти на ден, ако е необходимо и повече.

Антибактериална терапия

за менингит се използва в случаите, когато при първата хоспитализация не може да се установи етиологията на менингита, спиналната пункция е отложена или оцветяването по Грам на намазките от CSF е неинформативно.

Възраст на пациентите	Най-вероятният патоген	Препоръчителен антибиотик
0 до 4 седмици	*Str. agalacticae* *E.c* *оли* *K. pneumoniae* *Св. ауреус* *L.monocytogenes*	Ампицилин + цефотаксим ± гентамицин или амикацин
4 седмици до 3 месеца	*H. influenzae* *S. pneumoniae* *N. meningitidis*	Ампицилин + цефалоспорин 3-то поколение (цефотаксим, цефтриаксон)
От 4 месеца до 18 години	*N. meningitidі* с *S.pneumoniae* *H. influenzae*	Цефалоспорин 3-то поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или бензилпеницилин
С травма на главата, след неврохирургични операции, цереброспинално шунтиране, нозокомиален, отогенен менингит	*Св. а* *уреус* *ул. Р* *neumoniae* *Ентерококи* *Pseudomonas aeruginosa*	Ванкомицин + цефтазидим

Етиотропна терапия на гноен менингит, като се вземе предвид изолираният патоген

Патоген	Антибиотик от 1-ва линия	Резервен антибиотик
Str.pneumoniae*	При изолиране на щамове, чувствителни към пеницилин: бензилпеницилин; Ампицилин При липса на данни за чувствителност или подозирана резистентност към пеницилин: Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон	Цефотаксим Цефтриаксон Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) цефепим Меропенем Линезолид
H. influenzae	Цефтриаксон Цефотаксим	цефепим Меропенем Ампицилин
N. менингити	Бензилпеницилин Цефтриаксон Цефотаксим	Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) Ампицилин
Св. ауреус	Оксацилин	Ванкомицин, Рифампицин Линезолид
Св. епидермидис	Ванкомицин + Рифампицин	Линезолид
L. monocytogenes		Меропенем
ул. agalacticae	Ампицилин или бензилпеницилин + амикацин	Цефтриаксон Цефотаксим Ванкомицин
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella).	цефтриаксон или цефотаксим + амикацин	Ампицилин Меропенем [сулфаметоксазол, триметоприм]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Цефтазидим или цефепим + гентамицин или амикацин	Ципрофлоксацин + гентамицин или амикацин
кандида албиканс	флуконазол	Амфотерицин Б
Enterococcus (faecalis, faecium)	Ампицилин + гентамицин или амикацин	Ванкомицин + гентамицин или амикацин Линезолид

Маса - 6. Дози антибиотици при гноен менингит при деца*

Лекарство	Дневни дози на кг телесно тегло в зависимост от възрастта на детето
Лекарство	0 - 7 дни	8 - 28 дни	По-стари от 1 месец
Бензилпеницилин	100 хиляди единици	200 хиляди единици	250 - 300 хиляди единици
Ампицилин	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 - 300 мг
Оксацилин	40 - 80 мг	40 - 80 мг	120 - 160 мг
Цефотаксим	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 мг
Цефтриаксон	-	-	100 мг
Цефтазидим	50 мг	50-100 мг	100 мг
цефепим	-	-	150 мг
Амикацин	15 - 20 мг	20 - 30 мг	20 - 30 мг
Гентамицин	5 мг	7,5 мг	7,5 мг
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)	50 мг	50 мг	100 мг
Ванкомицин	20 мг	30 мг	50 - 60 мг
Меропенем	-	120 мг	120 мг
Нетилмицин	6 мг	7,5 - 9 мг	7,5 мг
флуконазол	10 - 12 мг	10 - 12 мг	10 - 12 мг
Амфотерицин Б	Начална доза 0,25 - 0,5 мг поддържаща доза 0,125 - 0,25 мг	Начална доза 0,25 - 0,5 мг поддържаща доза 0,125 - 0,25 мг	1 мг
Линезолид	-	-	30 мг
Рифампицин	10 мг	10 мг	20 мг
Ципрофлоксацин	-	10 мг	15-20 мг
[сулфаметоксазол, триметоприм]	-	-	30 mg**

* Всички лекарства се прилагат интравенозно
**Доза в съотношение 1:5

Таблица - 7. Кратност на приложение на антибиотик на ден

Лекарство	новородени	Деца над 1 месец
Бензилпеницилин	2 - 4	6
Ампицилин	4	6
Цефотаксим	4	4 - 6
Цефтриаксон	-	2
Цефтазидим	2	2-3
цефепим	-	3
Амикацин	2	3
Гентамицин	2	3
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)	2	4
Ванкомицин	2-3	2-3
Меропенем	3	3
Нетилмицин	2	3
флуконазол	1	1
Амфотерицин Б	1	1
Линезолид	3	3
Рифампицин	2	2
Ципрофлоксацин	2	3 - 4
[сулфаметоксазол, триметоприм]	-	2 - 4

Таблица - 8. Продължителност на антимикробната терапия на гноен менингит при деца

Патоген	Препоръчителна продължителност на антибиотичната терапия в дни
N. менингити	7
H. influenzae	10
ул. pneumoniae	10 - 14
ул. agalacticae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
Св. ауреус, Св. епидермидис Ентерококи	28
Pseudomonas aeruginosa	28

След 24-48 часа от началото на терапията се прави контролна лумбална пункция за проследяване ефективността на започнатата терапия. Критерият за неговата ефективност е намаляването на плеоцитозата поне с 1/3.

Резервните антибиотици се използват при липса на ефективност на първоначалната антибиотична терапия в рамките на 48-72 часа или при определена резистентност на микроорганизма към предписания антибиотик.
Критерият за премахване на антибиотичната терапия при гноен менингит е санирането на цереброспиналната течност. След стабилно нормализиране на телесната температура, изчезване на менингеалния синдром и нормализиране на общия кръвен тест се извършва контролна спинална пункция. Терапията се спира, ако броят на клетките в 1 µl CSF не надвишава 50 поради лимфоцити.

Допълнителна терапия

Индикации за назначаване дексаметазон
1. Менингит при деца на възраст от 1 до 2 месеца. Дексаметазон не се предписва при новородени с менингит.
2. Деца, които имат грам-отрицателни бацили в цитонамазка.
3. Пациенти с високо ICP.
4. Болни от БТ.
Дексаметазон се прилага в доза 0,15 mg/kg на всеки 6 часа в продължение на 2-4 дни. Лекарството се прилага 15-20 минути преди първата доза антибиотик или 1 час след това.

Инфузионна терапия
Инфузионната терапия за гноен менингит изисква известна предпазливост поради тенденцията към хиперволемия, която е свързана със синдрома на неадекватно производство на антидиуретичен хормон, нарушена капилярна пропускливост и риск от развитие на ICH и / или AHM.

Като начални разтвори за гноен менингит се препоръчват 5-10% разтвор на глюкоза (с разтвор на калиев хлорид - 20-40 mmol / l) и физиологичен разтвор на натриев хлорид в съотношение 1: 1. При деца на 1 година това съотношение е 3:1.

При понижаване на кръвното налягане, намаляване на диурезата, като начален разтвор е показано хидроетил нишесте (HES) от III поколение (130 / 0,4) в доза от 10-20 ml / kg. При стабилизиране на кръвното налягане, възобновяване на диурезата, инфузионната терапия се провежда с разтвори на глюкоза-сол.

Обемът на интравенозните инфузии през първия ден е ограничен поради заплахата от развитие на ICH и BT. При стабилна хемодинамика на първия ден тя трябва да бъде не повече от половината от физиологичната нужда, при нормална диуреза и липса на симптоми на дехидратация. Обемът на интравенозните инфузии на ден е приблизително 30-50 ml / kg телесно тегло и не трябва да надвишава диурезата. Общият обем течност (интравенозно и през устата) на първия ден се предписва въз основа на физиологичната нужда. При положителна динамика еднократна инфузия е приемлива за 6-8 часа.

Манитол (10-20%) като начален разтвор в случай на повишено вътречерепно налягане се използва в случай на заплаха или наличие на BT, кома или конвулсии, плазмената хипоосмоларност е по-малка от 260 mOsmol / l. Манитолът се прилага като болус, при необходимост 2-4 пъти на ден. Деца под 2 години - в еднократна доза от 0,25-0,5 g / kg (за 5-10 минути), по-големи деца - 0,5-1,0 g / kg (за 15-30 минути). Дневната доза при деца под 2-годишна възраст не трябва да надвишава 0,5-1,0 g / kg, по-големи деца - 1-2 g / kg. Повторното въвеждане на манитол трябва да се извърши не по-рано от 4 часа, но е желателно да се избягва това поради способността му да се натрупва в интерстициалното пространство на мозъка, което може да доведе до обратен осмотичен градиент и повишаване на BT .

4. Бъбречна недостатъчност.
5. Кома.
След инфузията на манитол и 2 часа след нея се предписва фуроземид в доза 1-3 mg/kg. Също така след края на тази инфузия се прилага дексаметазон в доза 1-2 mg/kg, след 2 часа - отново в доза 0,5-1 mg/kg.
След манитол се прилагат колоидни разтвори (препарати на HES III поколение; 130/0,4) в доза 10-20 ml/kg. При деца на възраст 1 година - 5% разтвор на албумин в доза 10-20 ml / kg.

Стандартната поддържаща инфузия се извършва с 5 - 10% разтвор на глюкоза (с разтвор на калиев хлорид - 20 - 40 mmol / l) и физиологичен разтвор на натриев хлорид в съотношение 1: 1. При деца на 1 година това съотношение е 3:1.

Скоростта на приложение на течности при гноен менингит с феномени на ICH и OMO е 10-15 ml / година при деца от първите 2 години от живота и 60-80 ml / година при по-големи деца, с изключение на манитол.

а) контрол на нормоволемията - централно венозно налягане (CVP) 8-12 mm Hg. Изкуство. или клиновидно налягане в белодробните капиляри (DZLK) 8-16 mm Hg. Изкуство.; средно артериално налягане (SAT) 65 mm Hg. Изкуство. и повече, насищането на централната венозна кръв е повече от 70%, стабилизирането на микроциркулацията.
б) контрол на плазмения изоосмоларитет и изоонкотичност - хематокрит на ниво 35-40% при деца под 6 месеца, 30-35% при деца на възраст над 6 месеца, плазмено ниво на натрий - 145-150 mmol / l, кръвен албумин ниво - 48-52 g / l, Плазмен осмоларитет - до 310-320 mosmol / kg, нормогликемия, нормокалиемия.

Респираторна подкрепа
с гноен менингит при деца:
1. Нарушение на съзнанието: сложна кома I и по-дълбоки степени на потискане на съзнанието (по-малко от 8 точки по скалата на Глазгоу), висок ICH, заплаха от развитие на дислокационни синдроми, повтарящи се конвулсии.
2. Нарастващи признаци на респираторен дистрес синдром (висока цена на дишането, нарастваща психомоторна възбуда, зависимост от вдишване на високи концентрации на кислород - парциално налягане на кислород (PaO2) 60 mm Hg или цианоза при концентрация на кислород (FiO2) 0,6, увеличение на белите дробове шунтиране над 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Запазване на признаци на TSS въпреки вливането на течност с обем 60-90 ml/kg телесно тегло.

Респираторната поддръжка трябва да се извършва в съответствие с принципите на белодробната защитна вентилация:
1. Прилагане на забавящ поток.
2. Избор на оптимално положително крайно експираторно налягане (PEEP) - в рамките на 8-15 см вод.
3. Дихателен обем 6-8 ml/kg телесно тегло, но не повече от 12 ml/kg телесно тегло.
4. Налягането на платото е не повече от 32 cm w.c.
5. Използването на техники за набиране и кинетична терапия при липса на противопоказания.
Лечението на деца с гноен менингит, които са придружени от TSS, се извършва както при менингокоцемия.

Лечение на гноен менингит при възрастни

Хоспитализация

Всички пациенти с гноен менингит, независимо от клиничната форма и тежестта на заболяването, подлежат на задължителна хоспитализация.
Пациентите с церебрален оток (CSE) трябва да бъдат хоспитализирани в интензивно отделение или интензивно отделение.

Антибактериална терапия

Емпирична антибиотична терапияпри менингит се използва в случаите, когато етиологията на менингита не може да бъде установена при първата хоспитализация, спиналната пункция е отложена.

Етиотропна терапия на гноен менингит, като се вземе предвид изолираният патоген
При изследване на култура, изолирана от CSF, се предписва антибиотична терапия, като се вземат предвид спецификата на патогена, неговата чувствителност или резистентност към антибиотици.

Патоген	Средства от първа линия	Лекарства от втора линия
Грам-положителни бактерии
св. пневмония
чувствителен към пеницилин (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Бензилпеницилин	Цефотаксим или цефтриаксон
пеницилинов междинен продукт (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Цефотаксим или цефтриаксон
устойчиви на пеницилин (MIC≥ 0,5 µg/ml)	Цефотаксим или цефтриаксон	Цефепим или меропенем, рифампицин
цефалорезистентен (MIC ≥ 0,5 µg/ml)	Цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин	Меропенем, рифампицин
Listera monocytogenes	Ампицилин + гентамицин	Ванкомицин + гентамицин
S. agalactiae	Бензилпеницилин + гентамицин	Ампицилин + гентамицин
Грам-отрицателни бактерии
N.менингит
- чувствителен към пеницилин (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Бензилпеницилин	Цефотаксим или цефтриаксон
пеницилинов междинен продукт (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Бензилпеницилин	Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
β-лактамаза положителен	Ванкомицин
H.influenzae
чувствителен към ампицилин	Ампицилин	Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол
ампицилин-резистентни	Цефотаксим или цефтриаксон	Хлорамфеникол
Enterobacteriaceae	Цефотаксим или цефтриаксон	цефепим, меропенем
P.aeruginosa	Цефтадизим + гентамицин	цефепим, меропенем
Salmonella spp.	Хлорамфеникол (левомицитин сукцинат) Гентамицин	Ампицилин
C.albicans	флуконазол	Флуконазол + амфотерицин В

MIC - минимална инхибираща концентрация.

Проследяване на ефективността на антибиотичната терапия

След 48 - 72 часа от началото на терапията се прави контролна лумбална пункция за проследяване ефективността на започнатата терапия. Критерият за неговата ефективност е намаляването на плеоцитозата поне с 1/3.
Когато се установи етиологичната причина за заболяването, започващите антибиотици могат да бъдат заменени с други, в зависимост от чувствителността на патогена. Въпреки това, при наличие на изразена положителна динамика, а именно намаляване на синдрома на интоксикация, нормализиране на телесната температура, изчезване на менингеалните симптоми, значително намаляване на плеоцитозата, намаляване на левкоцитозата, неутрофилна промяна в кръвната картина, е препоръчително да го продължа.

Резервните антибиотици се използват при липса на ефективност на първоначалната антибиотична терапия за 48-72 часа или при определена резистентност на микроорганизма към предписания антибиотик.
Критерият за премахване на антибиотичната терапия при гноен менингит е санирането на цереброспиналната течност. След стабилно нормализиране на телесната температура, изчезване на менингеалния синдром и нормализиране на общия кръвен тест се извършва контролна спинална пункция. Терапията се спира, ако броят на клетките в 1 µl CSF не надвишава 50.
При рецидив на гноен менингит се предписват резервни антибиотици.

Допълнителна терапия
Показания за назначаване на дексаметазон при гноен менингит при възрастни:
1. Пациенти с високо ICP.
2. Болни от БТ.
Дексаметазон се предписва в доза от 4-8 mg на всеки 6 часа в продължение на 4 дни. Лекарството се прилага 15-20 минути преди първата доза антибиотик или 1 час след това.

Инфузионна терапия
При понижаване на кръвното налягане, намаляване на диурезата, като начален разтвор са показани препарати от хидроетил нишесте (HES) от III поколение (130 / 0,4) в доза от 10 - 20 ml / kg. При стабилизиране на кръвното налягане, възобновяване на диурезата, инфузионната терапия се провежда с разтвори на глюкоза-сол.
В случай на хиповолемия е необходимо капково интравенозно приложение на изотонични разтвори (натриев хлорид, сложен разтвор (калиев хлорид, калциев хлорид, натриев хлорид). За коригиране на киселинно-алкалното състояние за борба с ацидозата, 4-5% натриев бикарбонат разтвор (до 800 мл) се прилага интравенозно За детоксикация се инжектират венозно плазмозаместващи разтвори, които свързват циркулиращите в кръвта токсини.
Обемът на интравенозните инфузии през първия ден е ограничен поради заплахата от развитие на ICH и BT. При стабилна хемодинамика на първия ден тя трябва да бъде не повече от половината от физиологичната нужда, при нормална диуреза и липса на симптоми на дехидратация. Обемът на интравенозните инфузии на ден е приблизително 30 - 50 ml / kg телесно тегло и не трябва да надвишава диурезата. Общият обем течност (интравенозно и през устата) на първия ден се предписва въз основа на физиологичната нужда. При положителна динамика еднократна инфузия е приемлива за 6-8 часа.

Дехидратираща терапия
Ако има признаци на повишено вътречерепно налягане или BT, инфузионната терапия е насочена към регулиране на обема и оптимизиране на церебралната микроциркулация чрез поддържане на изоволемия, изоосмоларност и изоонкотичност.
За намаляване на вътречерепното налягане се провежда дехидратираща терапия.
· Повдигнете главата на леглото под ъгъл от 30 ° C, главата на пациента е средна позиция - това постига намаляване на вътречерепното налягане с 5 - 10 mm Hg. Изкуство.
Намаляването на вътречерепното налягане в първите дни на заболяването може да се постигне чрез ограничаване на обема на приложената течност до 75% от физиологичната нужда, докато се изключи синдромът на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (може да се появи в рамките на 48-72 часа от началото на заболяването). Ограниченията постепенно се отменят, тъй като състоянието се подобрява и вътречерепното налягане намалява. Предпочитание се дава на изотоничен разтвор на натриев хлорид, всички лекарства също се прилагат върху него.
Можете да приложите форсирана диуреза от дехидратационен тип. Изходният разтвор е манитол (20% разтвор) със скорост 0,25 - 1,0 g / kg, прилага се интравенозно за 10 - 30 минути, след което след 60 - 90 минути се препоръчва прилагането на фуроземид в доза 1 - 2 mg/kg телесно тегло. Има различни модели на дехидратация при повишаване на вътречерепното налягане.

Противопоказания за въвеждането на манитол:
1. Нивото на натрий в кръвната плазма е над 155 mmol / l.
2. Плазменият осмоларитет е по-голям от 320 mOsmol/kg.
3. Сърдечна недостатъчност.
4. Бъбречна недостатъчност.
След инфузията на манитол и 2 часа след нея се прилага фуроземид в доза 1-3 mg/kg.
Колоидните разтвори се използват като изходни разтвори за ICH, OMT в комбинация с хиповолемия, артериална хипотония.
Обемът на инфузията през първия ден с гноен менингит от ICH или BT не трябва да надвишава 50% от физиологичната нужда, при условие че диурезата е запазена, геодинамиката е стабилна и е равномерно разпределена през целия ден. Общият обем на течността е 75% от физиологичната нужда.

При наличие на субарахноидален кръвоизлив, спазъм на периферните съдове, въвеждането на колоидни разтвори е противопоказано.От кристалоидните разтвори се прилага само физиологичен разтвор на натриев хлорид.
От втория ден целта на инфузионната терапия е поддържане на нулев воден баланс, при който количеството отделена урина не трябва да бъде по-малко от интравенозно въведения обем течност и не по-малко от 75% от общия дневен обем на приложената течност .

Мониторинг на инфузионната терапия при тежки форми на гноен менингит:
1. Динамика на симптомите от страна на централната нервна система, контрол на размера на зениците.
2. Контрол на телесната температура и гърчовете;
3. Контрол на хемодинамиката, почасова диуреза (не по-малко от 0,5 ml/kg/h).
4. Контрол на нивото на натрий, калий, по възможност - магнезий в кръвната плазма, нивата на кръвната захар, осмоларитета на кръвната плазма, киселинно-алкалния баланс на кръвта.
5. Поддържане на нормоволемия, изомоларност и изоонкотичност на плазмата:
Показания за трахеална интубация и започване изкуствена белодробна вентилация (ALV) с гноен менингит при възрастни:
1. Нарушение на съзнанието: сложна кома I и по-дълбоки степени на депресия на съзнанието, заплаха от развитие на дислокационни синдроми, повтарящи се конвулсии.
2. Нарастващи признаци на дихателна недостатъчност, респираторен дистрес синдром (висока цена на дишането, нарастваща психомоторна възбуда, зависимост от вдишване на високи концентрации на кислород - парциално налягане на кислород (PaO2) 60 mm Hg или цианоза при концентрация на кислород (FiO2) 0,6, повишаване на белодробен байпас над 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Запазване на признаци на TSS въпреки вливането на обем течност от 60 - 90 ml / kg телесно тегло.
4. Недостатъчност на лявата камера, заплахата от белодробен оток.

Списък на лекарствата:

Препарати	Ниво на доказателства
Бензилпеницилин	НО
Оксацилин	НО
Амикацин	НО
Тобрамицин	НО
Ампицилин	НО
Цефотаксим	НО
цефепим
Цефтриаксон	НО
Цефтазидим	НО
Ванкомицин	НО
Фосфомицин	AT
Меропенем	НО
Линезолид	ОТ
Клиндамицин	AT
Ципрофлоксацин	AT
Метронидазол	AT
Триметоприм + сулфаметоксазол	ОТ
Рифампицин	ОТ
Азтреонам	НО
Амфотерацин Б	ОТ
Гентамицин	НО
Тилорон	НО
флуканазол	AT
Дексаметозон	AT
Манитол	AT
Фуроземид	AT
Диазепам	ОТ
Хлорамфеникол	ОТ
парацетамол	НО
ибупрофен	НО
натриев хлорид	ОТ
метоклопрамид	ОТ
Мелоксикам	ОТ
хлоропирамин	ОТ

Хирургична интервенция: не.
- Други видове лечение: не се предоставят.

Показания за експертен съвет:
консултация с офталмолог - необходимостта от визуализиране на картината на фундуса, за да се изключи оток на главата на зрителния нерв;
консултация с УНГ лекар - за диагностициране на патологията на УНГ органи;
Консултация с пулмолог - за изключване на пневмония;
консултация със специалист по инфекциозни заболявания - за изключване на инфекциозния характер на менингита;
консултация с реаниматор - за определяне на показанията за преместване в интензивно отделение;
· консултация с фтизиатър - за диференциална диагноза с туберкулозен менингит (по показания);
консултация с неврохирург - за диференциална диагноза с обемни процеси на мозъка (абсцес, епидурит, тумор и др.), наличие на признаци на оклузия;
консултация с кардиолог - при наличие на клинични и електрокардиографски признаци на тежко сърдечно увреждане (ендокардит, миокардит, перикардит);
консултация с педиатър - за оценка на соматичния статус на децата.

Показания за прехвърляне в интензивно отделение и реанимация:

Показания за прехвърляне в интензивно отделение и реанимация при деца:
Нарушение на съзнанието: зашеметяване, ступор, кома I и по-дълбоки степени на потискане на съзнанието (по-малко от 8 точки по скалата на Глазгоу), висок ICH, заплаха от развитие на дислокационни синдроми, повтарящи се конвулсии;
Увеличаване на признаците на респираторен дистрес синдром (висока цена на дишането, нарастваща психомоторна възбуда, зависимост от вдишване на високи концентрации на кислород - парциално налягане на кислород (PaO2) 60 mm Hg или цианоза при концентрация на кислород (FiO2) от 0,6, увеличение на белодробния байпас над 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Запазване на признаци на ITS (инфекциозно-токсичен шок) въпреки вливането на течност с обем 60-90 ml / kg телесно тегло;

Показания за прехвърляне в интензивно отделение и реанимация при възрастни:
Нарушение на съзнанието: зашеметяване, ступор, кома;
Дихателна недостатъчност
признаци на инфекциозно-токсичен шок със симптоми на остра надбъбречна недостатъчност;
Левокамерна недостатъчност, заплаха от белодробен оток.

Показатели за ефективност на лечението:
Клинични критерии:
постоянна нормална температура;
облекчаване на церебралния синдром;
облекчаване на менингеалния синдром;
Облекчаване на симптомите на ITS.
Лабораторни критерии:
Саниране на цереброспиналната течност, цитоза по-малко от 50 клетки в 1 µl.

Допълнително управление:

Диспансерно наблюдение на деца в клиниката по местоживеене

Таблица - 12. Диспансерно наблюдение на деца

н п/н	Честота на задължителните контролни прегледи от инфекционист (педиатър)	Продължителност на наблюдението	Показания и честота на консултациите с медицински специалисти
1	2	3	4
1	・След изписване от болницата. По-нататък - според показанията.	3-5 години в зависимост от тежестта и персистирането на неврологичните симптоми. При хронично протичане - преди прехвърляне в мрежа за възрастни.	· Невролог 1-ва година - след 1 месец, след това 1 път на 3 месеца; 2-3 години - 1 път на 6 месеца, 4-5 години - 1 път годишно. По показания - по-често. Ортопед, офталмолог - 1 месец след изписване, след това - по показания

н п/н	Списък и честота на лабораторни, радиологични и други специални изследвания	Терапевтични и превантивни мерки.	Клинични критерии за ефективност на клиничния преглед	Процедурата за приемане на болни на работа, в предучилищни образователни институции, интернати, летни почивни и затворени институции.
1	2	3	4	5
	ЯМР на главния и / или гръбначния мозък 1,5-2 месеца след острия период (ако има промени в острия период) · Евокирани мозъчни потенциали - след 3 месеца, 12 месеца. по-нататък - според показанията. ЕНМГ (само за миелит и енцефаломиелит) - на 60-ия ден, след 12 месеца, след това - по показания. ЕЕГ, дуплексно сканиране - след 3 месеца, 12 месеца, след това - по показания.	Курсове на лекарствена терапия 2-4 пъти годишно, в зависимост от тежестта на заболяването. · Курсове по физиотерапия, масаж, терапевтични упражнения 2-4 пъти годишно, в зависимост от тежестта на заболяването. Балнеолечение поне веднъж годишно (но не по-рано от 3 месеца след острия период).	липса на хроничен ход; липса на рецидиви и при хроничен ход на обостряне на заболяването; подобрение (или пълно възстановяване) двигателни дефицити, когнитивни дефицити и други симптоми	Преболедувалите се допускат без допълнително лабораторно изследване при спорадичен енцефалит. При епидемии и при огнища в отделни групи решението за прегледа се взема от инфекциониста.

Диспансерно наблюдение на възрастни в клиниката по местоживеене:който е бил болен от менингит, е регистриран в диспансера, на базата на поликлиника под наблюдението на невропатолог за период от 2 години, преглежда реконвалесцента веднъж месечно в продължение на 3 месеца след прехвърлянето на заболяването, впоследствие са посещения 1 път на 3 месеца през годината, а през следващите - 1 път на 6 месеца. Продължителността на диспансерното наблюдение може да бъде 2 години или повече.

медицинска рехабилитация

Извършва се в съответствие със Стандарта за организиране на предоставянето на медицинска рехабилитация на населението на Република Казахстан, одобрен със заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан от 27 декември 2013 г. № 759.

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: не е извършена.

Показания за спешна хоспитализация:
остро развитие на менингит;
Увеличаване на церебралните и менингеалните симптоми при пациенти (признаци на оток - подуване на мозъка, дислокация на мозъчни структури, нарушено съзнание, серия от епилептични припадъци, епилептичен статус).

Информация

Извори и литература

Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
1. 1. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В., Крюкова И.А. Менингит.// Неврология. Национално лидерство, Москва, 2009 г 2. Лобзин B.C. Менингит и арахноидит.- Л.: Медицина, 1983.-192 с. 3. Крамарев С.А. Подходи към антибиотичната терапия на гноен менингит при деца.// Актуални инфекции. 2000, стр. 84-89. 4. Берлит.П., Неврология // Москва, 2010 стр. 335 5. Карпов И.А., Иванов А.С., Юркевич И.В., Кишкурно Е.П., Качанко Е.Ф. // Практически насоки на Американското дружество по инфекциозни болести за лечение на пациенти с бактериален менингит 6. Fitch M.T., van de Beek D. Спешна диагностика и лечение на менингит при възрастни Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Чаудхури А, Мартинез-Мартин П, Кенеди ПГ, Андрю Сийтън Р, Портеджис П, Бояр М, Щайнер И, Специална група на EFNS. Насоки на EFNS за лечение на бактериален менингит, придобит в общността: доклад на работна група на EFNS за остър бактериален менингит при по-големи деца и възрастни. Eur J Neurol. 2008 юли;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Насоки за рутинен анализ на цереброспиналната течност. Доклад от работна група на EFNS. Eur J Neurol. 2006 септември; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Кортикостероиди за остър бактериален менингит. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Публикувано: 12 септември 2015 г./ 10. Bhimraj A. Остър бактериален менингит, придобит в обществото при възрастни: преглед, основан на доказателства. Cleve Clin J Med. юни 2012 г.; 79(6):393-400. 11. Кларк Т., Дъфел Е., Стюарт Дж. М., Хейдерман Р. С. Лумбална пункция при лечение на възрастни със съмнение за бактериален менингит – преглед на практиката. J Инфектирайте. май 2006 г.; 52(5):315-9. 12. Schut ES, de Gans J., van de Beek D. Придобит в обществото бактериален менингит при възрастни. Практикувайте Neurol. 2008 февруари;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Придобит в обществото бактериален менингит при възрастни. N Engl J Med. 5 януари 2006 г.; 354 (1): 44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Остър бактериален менингит, придобит в обществото при възрастни, приети в интензивно отделение: клинични прояви, управление и прогностични фактори. Интензивно лечение Med. ноември 2003 г.; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Бактериален менингит, придобит в обществото: стратификация на риска за неблагоприятен клиничен изход и ефект от времето на антибиотици. Ann Intern Med. 1 декември 1998 г.; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Терапия на придобит в общността остър бактериален менингит: часовникът тече. Expert Opin Pharmacother. 2009 ноември;10(16): 2609-23.

Информация

Използвани съкращения в протокола

ВЧГ	-	интракраниална хипертония
OGM	-	мозъчен оток
ЕЕГ	-	електроенцефалография
SARIT	-	отделение по анестезиология и реанимация, интензивно лечение
ADG	-	антидиуретичен хормон
НСПВС	-	нестероидни противовъзпалителни средства
IPC	-	минимална инхибираща концентрация
PV	-	протромбиново време
INR	-	международно нормализирано съотношение
ЦНС	-	Централна нервна система
ITSH	-	инфекциозно-токсичен шок
BSF UD	- -	биосоциални функции ниво на доказателства

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:

ПЪЛНО ИМЕ.	Длъжност	Подпис
Жусупова Алма Сейдуалиевна	доктор на медицинските науки, професор, невропатолог от най-висока категория, АД "Медицински университет Астана" ръководител на катедрата по невропатология с курс по психиатрия и наркология, главен невропатолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан, председател на ALE "Асоциация на невролозите на Република Казахстан".
Даирбаева Лейла Оралгазиевна	изпълнителен директор, НПО на Казахската национална лига срещу епилепсия, асистент в катедрата по неврология, докторант на Висшето училище по обществено здраве.
Елубаева Алтынай Мукашкизи	Кандидат на медицинските науки, невропатолог от най-висока категория, АД "Медицински университет Астана", доцент в катедрата по невропатология с курс по психиатрия и наркология, директор на "Център по неврология и епилептология" LLP, "Асоциация на детските невролози на Република Казахстан“.
Кайшибаева Гульназ Смагуловна	Кандидат на медицинските науки, АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", ръководител на катедрата по неврология, сертификат "възрастен невролог", член на Световната асоциация на невролозите, член на Асоциацията на невролозите на Република Казахстан, член на Лигата на невролозите на Република Казахстан.
Жаркинбекова Назира Асановна	кандидат на медицинските науки, невропатолог от най-висока категория Южноказахстанска регионална клинична болница, началник на неврологичното отделение.
Джумахаева Алия Сериковна	Кандидат на медицинските науки, началник на неврологичното отделение на градска болница № 2 на Астана, невропатолог от най-висока категория, член на ALE „Асоциация на невролозите на Република Казахстан“.
Жумагулова Кулпарам Габибуловна	Кандидат на медицинските науки, АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", доцент в катедрата по неврология, член на "Световната асоциация на невролозите", член на "Асоциацията на невролозите на Република Казахстан", член на Лигата на невролозите на Република Казахстан.
Кенжегулова Раушан Базаргалиевна	Кандидат на медицинските науки, АО "Национален научен център за майчинство и детство", невролог - педиатричен неврофизиолог, лекар от най-висока категория, член на "Асоциацията на детските невролози на Република Казахстан".
Лепесова Маржан Махмутовна	Доктор на медицинските науки, професор, АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", ръководител на катедрата по детска неврология, президент на Асоциацията на детските невролози на Република Казахстан, пълноправен член на Международната, европейската, азиатско-океанската, Балтийска асоциация на педиатричните невролози.
Ибатова Сирданкыз Султанхановна	Кандидат на медицинските науки, Национален научен център по неврохирургия АД, невролог, член на Асоциацията на детските невролози на Република Казахстан, член на Асоциацията на неврофизиолозите на Република Казахстан, член на Асоциацията на неврохирурзите на Република Казахстан .
Тулеутаева Райхан Есенжановна	Кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по фармакология и медицина, основана на доказателства, Държавен медицински университет. Г-н Семей, член на "Асоциацията на лекарите от терапевтичен профил".

17. Индикация за липса на конфликт на интереси:не.

18. Списък на рецензенти:Душанова Гулсим Абдурахмановна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по неврология, психиатрия и психология на Южноказахстанската държавна фармацевтична академия.

19. Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Ревизия на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако има нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар . Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Менингококова инфекция (A39)

Кратко описание

Препоръчва се от Експертния съвет
РСИ на РЕМ "Републикански център за развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 15 септември 2015 г
Протокол №9

Менингококова инфекция- остро инфекциозно антропонозно заболяване, причинено от бактерията Neisseria meningitidis, предавано по въздушно-капков път и характеризиращо се с широк спектър от клинични прояви от назофарингит и менингококово носителство до генерализирани форми под формата на гноен менингит, менингоенцефалит и менингококемия с увреждане на различни органи и системи.

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола:Менингококова инфекция при възрастни.

Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:

A39 - Менингококова болест
A39.0 Менингококов менингит
A39.1 - Синдром на Waterhouse-Friderichsen (менингококов надбъбречен синдром)
A39.2 - Остра менингокоцемия
A39.3 Хронична менингокоцемия
A39.4 Менингокоцемия, неуточнена
A39.5 - Менингококова болест на сърцето
A39.8 - Други менингококови инфекции
A39.9 Менингококова инфекция, неуточнена

Използвани съкращения в протокола:

ABP - антибактериални лекарства

BP - кръвно налягане

APTT - активирано частично тромбопластиново време

личен лекар – общопрактикуващ лекар

VR - време за рекалцификация

GHB - гама-хидроксимаслена киселина

DIC - дисеминирана вътресъдова коагулация

IVL - изкуствена белодробна вентилация

ITSH - инфекциозно-токсичен шок

KHF - Кримска хеморагична треска

CT - компютърна томография

KShchR - киселинно-базов баланс

INR - международно нормализирано съотношение

MRI - ядрено-магнитен резонанс

УНГ - ларингооторинолог

ОАРИТ - отделение по анестезиология и реанимация и интензивно лечение

В / в - интравенозно

V / m - интрамускулно

AKI - остра бъбречна травма

BCC - обем на циркулиращата кръв

ФОЗ - първична здравна помощ

PCR - полимеразна верижна реакция

FFP - прясно замразена плазма

CSF - цереброспинална течност

ESR - скорост на утаяване на еритроцитите

MODS - синдром на полиорганна недостатъчност

CVP - централно венозно налягане

TBI - черепно-мозъчна травма

ЕКГ - електрокардиография

ЕЕГ - електроенцефалография

Дата на разработване на протокола: 2015 г

Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари, инфекционисти, невролози, спешни лекари/фелдшери, акушер-гинеколози, анестезиолози-реаниматори.

Забележка: В този протокол се използват следните класове препоръки и нива на доказателства:

Препоръчителни класове:
Клас I - ползата и ефективността на диагностичния метод или терапевтичната интервенция е доказана и/или общопризната
Клас II - противоречиви доказателства и/или различия в мненията относно ползата/ефективността на лечението
Клас IIa - налични доказателства за полза/ефективност на лечението
Клас IIb - полза/ефективност по-малко убедителни
Клас III - налични доказателства или общо мнение, че лечението не е полезно/ефективно и в някои случаи може да бъде вредно

НО	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
AT	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация .
ОТ	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за подходящата популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.
GPP	Най-добра фармацевтична практика.

Класификация

Клинична класификация

I. Според клиничните прояви(V.I. Pokrovsky, 1965):
Локализирани форми:

менингококово носителство;

Остър назофарингит.

Обобщени форми:

Менингокоцемия (типична, фулминантна или "фулминантна" - 90% от смъртните случаи, хронична);

менингит;

Менингоенцефалит;

Смесена форма (менингит и менингокоцемия).

Редки форми на менингококова инфекция:

Ендокардит, пневмония, иридоциклит, септичен артрит, уретрит.

II. Според тежестта на клиничните прояви:

Клинично изразено (типично);

Субклинична форма; абортивна форма (атипична).

III. По гравитация:

Светлина;

Среден;

тежък;

Изключително тежък.

IV. Според хода на заболяването:

мълния;

остър;

продължителен;

Хронична.

V. По наличието и липсата на усложнения :

Некомплициран

сложно:

Инфекциозно-токсичен шок;

DIC;

Остър оток и подуване на мозъка;

Остра бъбречна недостатъчност.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно нивопри пациенти с менингококов назофарингит, менингококово носителство и контактни лица:

Общ кръвен анализ;

Бактериологично изследване на намазка от назофаринкса за менингококи.

Извършени допълнителни диагностични изследвания на амбулаторно ниво: не са провеждани.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при планова хоспитализация: не е извършен.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:

Общ кръвен анализ;

Общ анализ на урината;

Биохимичен анализ на кръвта (според показанията: кръвни електролити - калий, натрий, определяне на нивото на PO2, PCO2, глюкоза, креатинин, урея, остатъчен азот);

Коагулограма (според показанията: време на кръвосъсирване, активирано частично тромбопластиново време, протромбинов индекс или съотношение, фибриноген А, В, тест за етанол, тромбиново време, плазмен толеранс към хепарин, антитромбин III);

Спинална пункция с анализ на CSF (при наличие на общомозъчна симптоматика и менингеална симптоматика);

Бактериоскопско изследване на цереброспинална течност, кръв, цитонамазка от назофаринкса с оцветяване по Грам (в зависимост от клиничната форма);

Серологичен кръвен тест (RPHA) за определяне на динамиката на повишаване на титъра на специфични антитела;

Бактериологично изследване на намазка от назофаринкса, кръв, цереброспинална течност за менингококи с определяне на чувствителността към антибиотици (в зависимост от клиничната форма);

Измерване на дневната диуреза (по показания).

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:

Хемокултура за стерилитет (по показания);

Определяне на кръвна група (по показания);

Определяне на Rh-принадлежност (по показания);

Анализ на CSF за наличие на арахноидни клетки (по показания);

Рентгенова снимка на гръдния кош (при съмнение за пневмония);

Рентгеново изследване на параназалните синуси (със съмнение за УНГ патология);

ЕКГ (с патология на сърдечно-съдовата система);

ЯМР на мозъка (по показания: за диференциална диагноза с обемен процес в мозъка);

КТ на мозъка (по показания: за диференциална диагноза със съдови заболявания на мозъка);

ЕЕГ (по показания).

Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна медицинска помощ:

Събиране на оплаквания и анамнеза за заболяването, включително епидемиологични;

Физикален преглед (задължително - определяне на менингеален синдром, измерване на температура, кръвно налягане, пулс, изследване на кожата за наличие на обрив с акцент върху типичните локализации на обрива - седалището, дисталните части на долните крайници, време на последно уриниране, степен на нарушение на съзнанието).

Диагностични критерии за поставяне на диагноза

Оплаквания:

Менингококов назофарингит:

Запушване на носа;

Сухота и болки в гърлото;

Повишаване на телесната температура до 38,5 ° C;

главоболие;

Счупеност;

замаяност

менингококов менингит

Главоболие (мъчително, притискащо или разкъсващо естество, което не се облекчава от конвенционалните аналгетици);

Повишаване на телесната температура до 38-40°C, с втрисане;

Повтарящо се повръщане, което не е свързано с хранене, което не носи облекчение;

Хиперестезия (фотофобия, хиперакузия, хиперосмия, тактилна хипералгезия);

летаргия;

Нарушение на съня.

Менингокоцемия(началото е остро, внезапно или на фона на назофарингит):

Внезапно повишаване на телесната температура до 40 ° C с втрисане;

главоболие;

Болки в костите, ставите;

Болка в мускулите;

Усещане за разбитост;

световъртеж;

Хеморагичен обрив по долните крайници, глутеалните области, тялото (на първия ден от заболяването).

Анамнеза:

Остро начало на заболяването на фона на пълно здраве (с генерализирани форми с посочване на точното време).

Епидемиологична история:

Контакт с болен с температура, обрив и катар през последните 10 дни;

Контакт с менингококов носител или пациент с потвърдена диагноза Менингококова инфекция през последните 10 дни;

Чести посещения и продължителен престой на обществени места (транспорт, търговски центрове, кина и др.);

Групи с висок риск (ученици, студенти, военнослужещи; лица, живеещи в общежития, интернати, институции от затворен тип; лица от големи семейства; служители на детска предучилищна образователна организация, сиропиталище, сиропиталище, училище, интернат, членове на семейството на болното лице, всички лица, взаимодействащи с пациента

Физическо изследване:

Менингококов назофарингит:

Назофарингит - назална конгестия, преобладаване на възпалителни промени в задната част на фаринкса (лигавицата е едематозна, ярко хиперемирана, с рязко увеличени множество лимфоидни фоликули, обилни мукопурулентни наслагвания);

Други части на фаринкса (сливици, увула, палатинни дъги) могат да бъдат леко хиперемирани или непроменени;

Субфебрилна телесна температура

менингококов менингит:

Триада от симптоми: температура, главоболие, повръщане;

Положителни менингеални симптоми (след 12-14 часа от началото на заболяването се появяват скованост на врата и / или симптоми на Kernig, Brudzinsky (горен, среден, долен);

Нарушено съзнание (с развитието на мозъчен оток);

Възможно е намаляване на коремните, периосталните и сухожилните рефлекси, тяхната неравномерност (анизорефлексия).

Менингококов менингоенцефалит:

Треска с втрисане;

Нарушено съзнание (дълбок ступор, психомоторна възбуда, често зрителни или слухови халюцинации);

конвулсии;

Положителни менингеални симптоми (сковани мускули на врата, симптоми на Керниг, Брудзински;

Увреждане на черепните нерви, кортикални нарушения - психични разстройства, частична или пълна амнезия, зрителни и слухови халюцинации, еуфория или депресия;

Постоянни фокални церебрални симптоми (пареза на лицевите мускули в централния тип, изразена анизорефлексия на сухожилни и периостални рефлекси, тежки патологични симптоми, спастична хеми- и парапареза, по-рядко - парализа с хипер- или хипоестезия, координационни нарушения).

Менингокоцемия(остър менинококов сепсис):

Треска до 40 ° C и повече (без изразени локални огнища на инфекция) ИЛИ нормална / субнормална телесна температура (с развитието на инфекциозно-токсичен шок);

Тежка интоксикация (артралгия, миалгия, слабост, главоболие,

замаяност);

Хеморагичен обрив (обикновено на 1-ия ден от заболяването, с различни размери, неправилна форма („звездовиден“), изпъкнал над нивото на кожата, плътен на допир, може да бъде с елементи на некроза) на долните крайници, глутеални области, торс, по-рядко на горните крайници, лицето); може да бъде придружено от синдром на силна болка (симулация на "остър корем" и т.н.), диария;

Бледност на кожата, акроцианоза;

Кръвоизливи в склерата, конюнктивата, лигавиците на назофаринкса;

Други хеморагични прояви: назално, стомашно, маточно кървене, микро- и макрохематурия, субарахноидни кръвоизливи (рядко);

Сънливост, нарушено съзнание;

Намалено кръвно налягане над 50%, тахикардия

Критерии за тежестта на менингокоцемията:

Прогресивни хемодинамични нарушения (хипотония, тахикардия);

Понижаване на телесната температура на фона на увеличаване на симптомите на интоксикация;

Нарастващ тромбохеморагичен синдром;

Разпространение на хеморагичен обрив по лицето, шията, горната половина на тялото;

Кървене на лигавиците;

диспнея;

анурия;

Полиорганна недостатъчност;

декомпенсирана ацидоза;

Левкопения<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Стандартна дефиниция на случай на менингококова болест(СЗО, 2015 г.)

Предполагаем случай:
Всички заболявания, характеризиращи се с внезапно повишаване на температурата (повече от 38,5 °C - ректално и над 38 °C - аксиларно) И един или повече от следните признаци:

Схванат врат;

Променено съзнание;

Други менингеални симптоми;

Петехиален лилав обрив.

Вероятен случай: предполагаем случай И

Мътност на цереброспиналната течност с броя на левкоцитите в цереброспиналната течност> 1000 клетки в 1 µl или в присъствието на грам-отрицателни диплококи в него)

Неблагоприятна епидемиологична ситуация и/или епидемиологична връзка с потвърден случай на заболяването

Потвърден случай: предполагаем или вероятен случай И изолиране на култура на N. meningitides (или откриване на ДНК на N. meningitides чрез PCR).

Лабораторни изследвания :
Общ кръвен анализ: левкоцитоза от неутрофилен характер с прободна промяна, повишаване на ESR; възможна анемия, тромбоцитопения.

Общ анализ на урината: протеинурия, цилиндрурия, микрохематурия (при тежки генерализирани форми в резултат на токсично увреждане на бъбреците).

Химия на кръвта: повишени нива на креатинин и урея в кръвта, хипонатриемия, хипокалиемия (с развитието на AKI).

Изследване на CSF:
. цвят - на първия ден от заболяването цереброспиналната течност може да бъде прозрачна или леко опалесцираща, но до края на деня става мътна, млечнобяла или жълтеникавозелена;
. налягане - течността изтича в струя или чести капки, налягането достига 300-500 mm воден стълб. Изкуство.;
. неутрофилна цитоза до няколко хиляди в 1 µl или повече;
. повишаване на протеина до 1-4,5 g / l (най-високото - с развитието на менингоенцефалит);
. умерено намаляване на захарта и хлоридите.

Коагулограма: намаляване на протромбиновия индекс, удължаване на протромбиновото време, удължаване на APTT, повишаване на INR.

Оцветяване по Грам на цереброспиналната течност: Идентифициране на Грам-отрицателни диплококи.

Серологичен кръвен тест(RPHA): повишаване на титъра на специфични антитела в динамика 4 пъти или повече (диагностичен титър 1:40);

Бактериологично изследване на намазка от назофаринкса: откриване на Neisseria meningitidis и чувствителност на микроба към антибиотици;

Бактериологичен кръвен тест: хемокултура на Neisseria meningitidis и чувствителност на микроба към антибиотици;

Бактериологично изследване на цереброспинална течност: култура на Neisseria meningitidis и чувствителност на микроба към антибиотици;

PCR намазка от назофаринкса, кръв, цереброспинална течност: Откриване на ДНК на Neisseria meningitides.

маса 1- Критерии за оценка на тежестта на заболяването въз основа на резултатите от лабораторната диагностика:

знак	лека тежест	Умерена тежест	Тежка тежест	Много тежък (фулминантен)
Ниво на левкоцитоза	повишена до 12,0-18,0 х109/л	повишена до 18,0-25 х109/л	повишена над 18-40,0 х109/л	5,0-15,0 х109/л
Тромбоцити	150-180 хиляди	80-150 хиляди	25-80 хиляди	По-малко от 25 хиляди
фибриноген	6-10 g/l	8-12 g/l	3-12 g/l	По-малко от 2 g/l
Креатинин	Без отклонение от нормата	Без отклонение от нормата	До 300 µmol/l	Над 300 µmol/l
PaO2	80-100 mmHg Изкуство.	По-малко от 80 - 100 mmHg Изкуство.	По-малко от 60-80 mmHg Изкуство.	По-малко от 60 mmHg Изкуство.
pH на кръвта	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	По-малко от 7,1

Инструментални изследвания:
. Рентгенография на гръдните органи: признаци на пневмония, белодробен оток (с развитието на неспецифични усложнения);

Рентгенография на параназалните синуси: признаци на синузит;

CT / MRI на мозъка: церебрален оток, признаци на менингоенцефалит, дисциркулаторна енцефалопатия;

ЕКГ: признаци на миокардит, ендокардит;

ЕЕГ: оценка на функционалната активност на мозъчните клетки (при потвърждаване на диагнозата мозъчна смърт).

Показания за консултация с тесни специалисти:

Консултация с невролог: за изясняване на естеството на локалната лезия на ЦНС, ако има съмнение за вътречерепни усложнения, за изясняване на диагнозата в съмнителни случаи, за определяне на индикации за CT / MRI;

Консултация с неврохирург: за диференциална диагноза с обемни мозъчни процеси (абсцес, епидурит, тумор и др.);

Консултация с офталмолог: определяне на оток на папилата, черепно-мозъчна недостатъчност (изследване на фундуса) (според показанията);

Консултация с оториноларинголог: за диференциална диагноза с вторичен гноен менингит при наличие на патология от УНГ органи, в случай на увреждане на слуховия анализатор (неврит на VIII двойка черепни нерви, лабиринтит);

Консултация с кардиолог: при наличие на клинични и електрокардиографски признаци на тежко сърдечно увреждане (ендокардит, миокардит, перикардит);

Консултация с фтизиатър: за диференциална диагноза с туберкулозен менингит (по показания);

Консултация с реаниматор: определяне на индикации за преместване в интензивно отделение.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

таблица 2- Диференциална диагноза на менингококов назофарингит

знаци	Менингококов назофарингит	птичи грип	Грип	параинфлуенца
Патоген	Neisseria meningitides	Вирус на грип А (H5 N1)	Грипни вируси: 3 серотипа (A, B, C)	Парагрипни вируси: 5 серотипа (1-5)
Инкубационен период	2-10 дни	1-7 дни, средно 3 дни	От няколко часа до 1,5 дни	2-7 дни, обикновено 34 дни
Започнете	Остра	Остра	Остра	постепенно
Поток	Остра	Остра	Остра	Подостра
Водещ клиничен синдром	Интоксикация	Интоксикация	Интоксикация	катарален
Тежестта на интоксикация	силен	силен	силен	Слаба или умерена
Продължителност на интоксикацията	1-3 дни	7-12 дни	2-5 дни	1-3 дни
Телесна температура	38 °С	38 °С и повече	По-често от 39 ° C и повече, но може да има субфебрил	37-38 ° C, може да се съхранява дълго време
Катарални прояви	Умерено изразен	Липсва	Умерено изразен, присъединете се по-късно	Изразено от първия ден на хода на заболяването. Дрезгавост на гласа
ринит	Затруднено назално дишане, назална конгестия. Серозно, гнойно течение в 50% от случаите	Липсва	Затруднено назално дишане, назална конгестия. Серозно, лигавично или назално течение в 50% от случаите	Запушване на носа, назална конгестия
кашлица	Липсва	Изразено	Суха, болезнена, дрезгава, с болка зад гръдната кост, влажна от 3 дни до 7-10 дни. протичане на заболяването	Сух, лаещ, може да продължи дълго време (понякога до 12-21 дни)
Промени на лигавицата	хиперемия на лигавицата, сухота, подуване на задната фарингеална стена с хиперплазия на лимфоидни фоликули	Липсва	Лигавицата на фаринкса и сливиците е цианотична, умерено хиперемирана; съдова инжекция	Слаба или умерена хиперемия на фаринкса, мекото небце, задната фарингеална стена
Физически признаци на белодробно увреждане	Липсва	От 2-3 дни от хода на заболяването	Липсва, при наличие на бронхит - сухи разпръснати хрипове	Липсва
Водещ респираторен синдром	Назофарингит	синдром на долните дихателни пътища	Трахеит	Ларингит, фалшива крупа е изключително рядко
Увеличени лимфни възли	Липсва	Липсва	Липсва	Задните цервикални, по-рядко - аксиларните лимфни възли са увеличени и умерено болезнени
Уголемяване на черния дроб и далака	Липсва	може би	Липсва	Липсва
UAC	Левкоцитоза, неутрофилно изместване вляво, ускорена СУЕ		Левкопения или нормоцитоза, относителна лимфомоноцитоза, бавна СУЕ	Левкопения или нормоцитоза, относителна лимфомоноцитоза, бавна СУЕ

Таблица 3- Диференциална диагноза на менингококов менингит

Симптоми	менингококов менингит	Пневмококов менингит	Hib менингит	Туберкулозен менингит
Възраст	всякакви	всякакви	1-18 години	всякакви
Епидемиологична история	от центъра или без функции	без функции		социални фактори или контакт с пациент, анамнеза за белодробна или извънбелодробна туберкулоза, HIV инфекция
Преморбиден фон	назофарингит или без особености	пневмония	пневмония, УНГ патология, ЧМТ
Началото на заболяването	остър, бурен	остър	остра или постепенна	постепенно, прогресивно
Оплаквания	силно главоболие, многократно повръщане, температура до 39-40 C, втрисане	главоболие, многократно повръщане, температура до 39-40 C, втрисане		главоболие, треска, втрисане
Наличие на екзантема	в комбинация с менингокцемия - хеморагичен обрив	със септицемия - възможен е хеморагичен обрив (петехии).	не е типично	не е типично
менингеални симптоми	изразено с увеличаване в първите часове на заболяването	стават изразени от 2-3 дни	стават изразени от 2-4 дни	умерено изразен, в динамика с увеличение
Органни лезии	пневмония, ендокардит, артрит, иридоциклит. При усложнение	пневмония, ендокардит	пневмония, среден отит, синузит, артрит, конюнктивит, епиглотит	специфично увреждане на различни органи, туберкулоза на лимфните възли с хематогенно разпространение

Таблица 4- Диференциална диагноза на менингит чрез ликвор

Индикатори на CSF	норма	Гноен менингит	Вирусен серозен менингит	Туберкулозен менингит
Налягане, мм вода. Изкуство.	120-180 (или 40-60 капки/мин)	Обновен	Обновен	Умерено повишена
Прозрачност	Прозрачен	Мътно	Прозрачен	Опалесциращ
Цвят	Безцветен	белезникав, жълтеникав, зеленикав	Безцветен	Безцветен, понякога ксантохромен
Цитоза, х106/л	2-10	Обикновено > 1000	Обикновено< 1000	< 800
Неутрофили, %	3-5	80-100	0-40	10-40
Лимфоцити, %	95-97	0-20	60-100	60-90
Еритроцити, х106/л	0-30	0-30	0-30	Може да се надгражда
Протеин, g/l	0,20-0,33	Често > 1,0	Обикновено< 1,0	0,5-3,3
Глюкоза, mmol/l	2,50-3,85	Намалява, но обикновено от 1-вата седмица на заболяването	Норма или повишена	Намалява рязко на 2-3 седмица
фибринов филм	Не	Често грапава, фибринова торбичка	Не	При престояване 24 часа - деликатен филм "паяжина".

Таблица 5- Диференциална диагноза на менингококемия

Характеристики на обрива	Менингококова инфекция (менингокоцемия)	CHF (хеморагична форма)	Лептоспироза	Хеморагичен васкулит
Честота на поява	100%	Често	30-50%	100%
Дата на явяване	4-48 ч	3-6 дни	2-5 дни	В повечето случаи това е първата клинична проява на заболяването
Морфология	Петехии, екхимози, некрози	Петехии, пурпура, екхимоза, хематом	Петниста, макулопапулозна, петехиална	Хеморагични, по-често петехии, пурпура
изобилие	не изобилен, изобилен	не изобилен, изобилен	не изобилен, изобилен	изобилие
Първична локализация	Дистални крайници, бедра, в тежки случаи - гърди, корем, лице, шия	Корем, странична повърхност на гърдите, крайници. Хеморагични енантеми по лигавиците.	Туловище, крайници	Симетрично на екстензорните повърхности на долните крайници (на краката под коленете, в областта на стъпалата), задните части. Не е типично по лицето, дланите, торса, ръцете.
Обривна метаморфоза	Хеморагични, некроза, язва, пигментация, белези	Хеморагичен, от петехии до пурпура и екхимоза, без некроза	Хеморагичен, различни размери, без некроза, пигментация	От петехии до пурпура и екхимоза, пигментация, с чести рецидиви - лющене
Обрив мономорфизъм	Полиморфен	Полиморфен	Полиморфен	Полиморфен

Снимка 1- Алгоритъм за диагностициране на менингит

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Предотвратяване на развитието и облекчаване на усложненията;

клинично възстановяване;

Саниране на CSF (за менингит/менингоенцефалит);

Ерадикация (елиминиране) на патогена.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:

Почивка на легло (генерализирани форми);

Диета - пълноценна, лесно смилаема храна, хранене със сонда (при липса на съзнание).

Медицинско лечение

Лечение на амбулаторно ниво:

Лечение на менингококов назофарингит и менингококово носителство:
Антибактериална терапия (курс на лечение 5 дни):
Препоръчва се монотерапия с едно от следните лекарства:

Хлорамфеникол 0,5 g х 4 пъти дневно, през устата;

Амоксицилин - 0,5 g х 3 пъти на ден, вътре;

Ципрофлоксацин 500 mg х 2 пъти дневно през устата (при липса на ефект от хлорамфеникол и амоксицилин);

парацетамол- таблетки от 0,2 и 0,5 g, ректални супозитории 0,25; 0,3 и 0,5 g (с хипертермия над 38 ° C);

Изплакване на орофаринкса с антисептични разтвори.

Лечение (профилактика) на контактни (лица, които са били в контакт с пациенти с менингококова инфекция)(без изолация от колектива)): Препоръчва се антибактериална терапия, монотерапия с едно от следните лекарства

Рифампицин* 600 mg/ден на 12 часа в продължение на 2 дни;

Ципрофлоксацин** 500 mg IM еднократно;

Цефтриаксон 250 mg IM веднъж.

Списък на основните лекарства:
Препоръчва се антибактериална терапия, монотерапия с едно от следните лекарства:

Амоксицилин - таблетки, 250 mg;

Ципрофлоксацин - таблетки от 250 mg, 500 mg;

Рифампицин - капсули 300 мг.

Списък на допълнителни лекарства:

Парацетамол - таблетки от 0,2 и 0,5 g, ректални супозитории 0,25; 0,3 и 0,5 g.

Хлорамфеникол 0,5 g х 4 пъти дневно през устата

Амоксицилин - 0,5 g х 3 пъти дневно през устата

Ципрофлоксацин 500 mg х 2 пъти дневно през устата (при липса на ефект от хлорамфеникол и амоксицилин).

Бензилпеницилин натриева сол 300-500 хиляди единици / kg на ден, прилагани на всеки 4 часа, интрамускулно, интравенозно;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 пъти дневно, на всеки 12 часа, мускулно, венозно; (UD - A)

Цефотаксим 2,0 гр., на всеки 6 часа. Най-високата дневна доза от лекарството за възрастни е 12 г. При хора с повишен ИТМ дневната доза е 18 грама. (UD - A)

С непоносимост към β-лактамни антибиотици:

Ципрофлоксацин 0,2% - 200 mg/100 ml два пъти дневно IV (LE: A)

Резервни лекарства при липса на ефект:

Меропенем (за менингит / менингоенцефалит се предписват 40 mg / kg на всеки 8 часа. Максималната дневна доза е 6 g на всеки 8 часа). (UD - V)

Хлорамфеникол - 100 mg/kg на ден IV (не повече от 4 g/ден) за 1-2 дни

С последващо назначаване на натриева сол на бензилпеницилин - 300-500 хиляди U / kg на ден, на всеки 4 или 6 часа, интрамускулно, интравенозно или алтернативни лекарства (виж по-горе).

Критерии за спиране на антибиотиците:

Клинично възстановяване (нормализиране на температурата, липса на интоксикация и церебрални симптоми);

Нормализиране на показателите на общия кръвен тест;

Саниране на CSF (лимфоцитна цитоза в 1 µl по-малко от 100 клетки или обща цитоза по-малко от 40 клетки).

Детоксикираща терапия в режим на дехидратация:
Инфузия на физиологичен разтвор, 10% разтвор на декстроза IV в обем от 30-40 ml / kg на ден под контрола на кръвната захар и натрий (при определяне на обема на инфузия, вземете предвид физиологичните нужди, патологични загуби, CVP, диуреза поддържане на отрицателен баланс през първите 2 дни терапия);
Манитол (15% разтвор) с фуроземид и / или L-лизин есцинат (5-10 ml). (UD - V)

хормонална терапия(с цел предотвратяване на тежки неврологични усложнения, намаляване на риска от загуба на слуха):

Дексаметазон 0,2-0,5 mg / kg (в зависимост от тежестта) 2-4 пъти на ден за не повече от 3 дни (поради намаляване на мозъчното възпаление и намаляване на пропускливостта на BBB).

С последващо назначаване на бензилпеницилин натриева сол - 300 - 500 хиляди U / kg на ден, на всеки 3-4 часа, интрамускулно, интравенозно или алтернативни лекарства (виж по-горе).

Критерии за спиране на антибиотиците:
. клинично възстановяване (нормализиране на температурата, липса на интоксикация и мозъчни симптоми, регресия на хеморагичен обрив)
. нормализиране на показателите на общия кръвен тест

TSS лечение:

Възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, при необходимост - трахеална интубация и преминаване към апаратна вентилация;

Непрекъсната оксигенация чрез подаване на овлажнен кислород през маска или назален катетър;

Осигуряване на венозен достъп (катетеризация на централни/периферни вени).

Въвеждане на катетър в пикочния мехур за период до извеждане на пациента от шок за определяне на часовата диуреза с цел корекция на терапията;

Проследяване на състоянието на пациента - хемодинамика, дишане, ниво на съзнание, характер и нарастване на обрива.

Последователност на прилагане на лекарства за TSS
. Обемът на инжектираните разтвори (ml) = 30-40 ml * телесно тегло на пациента (kg);

Интензивна инфузионна терапия: използват се кристалоидни (физиологичен разтвор, ацезол, лактозол, ди- и тризол и др.) и колоидни (разтвори на хидроксиетил нишесте) разтвори в съотношение 2:1.

(!) Прясно замразена плазма не се прилага като изходен разтвор.

Прилагайте хормони в доза:
с TSS 1 степен - преднизолон 2-5 mg / kg / ден или хидрокортизон - 12,5 mg / kg / ден на ден;
с ITSH от 2-ра степен - преднизолон 10-15 mg / kg / ден или хидрокортизон - 25 mg / kg / ден на ден;
с TSS 3 градуса - преднизолон 20 mg / kg / ден или хидрокортизон - 25-50 mg / kg / ден на ден;

Приложете антибиотик- Хлорамфеникол в доза от 100 mg / kg на ден (не повече от 2 g / ден), на всеки 6-8 часа;

Хепаринова терапия(на всеки 6 часа):
ITSH 1 степен - 50-100 IU / kg / ден;
ITSH 2 градуса - 25-50 IU / kg / ден;
ITSH 3 градуса -10-15 единици / kg / ден.

При липса на ефект от хормоналната терапия, започнете въвеждането на катехоламин от първи ред - допамин с 5-10 mcg / kg / min под контрола на кръвното налягане;
. Корекция на метаболитна ацидоза;
. При липса на хемодинамичен отговор към допамин (в доза от 20 mcg / kg / min), започнете въвеждането на епинефрин / норепинефрин в доза от 0,05-2 mcg / kg / min;
. Повторно въвеждане на хормони в същата доза - след 30 минути - с компенсиран TSS; след 10 минути - с декомпенсиран ITSH;
. Протеазни инхибитори - Апротинин - от 500-1000 ATE (антитрипсинови единици)/kg (еднократна доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол);
. При стабилизиране на кръвното налягане - фуроземид 1% - 40-60 mg;
. При наличие на съпътстващ мозъчен оток - манитол 15% - 400 ml, венозно; L-лизин есцинат (5-10 ml в 15-50 ml разтвор на натриев хлорид IV капково; максимална доза за възрастни 25 ml / ден); дексаметазон по схема: начална доза 0,2 mg/kg, след 2 часа - 0,1 mg/kg, след това на всеки 6 часа през деня - 0,2 mg/kg; допълнителни 0,1 mg/kg/ден при поддържане на признаци на мозъчен оток;
. Трансфузия на FFP, еритроцитна маса. Трансфузия на FFP 10-20 ml / kg, еритроцитна маса, ако е посочено, в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 501 от 26 юли 2012 г. „За одобряване на номенклатурата, правилата за доставка , обработка, съхранение, продажба на кръв и нейните компоненти, както и Правилата за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и препарати

Албумин - 10% разтвор, 20% инфузионен разтвор, ако е посочено съгласно заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 501 от 26 юли 2012 г. „За одобряване на номенклатурата, правилата за доставка, обработка, съхранение , продажба на кръв и нейните компоненти, както и Правила за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и препарати.

Системни хемостатици: Etamzilat 12,5% разтвор, 2 ml (250 mg) 3-4 пъти / ден. в / в, в / м

Профилактика на стероидни и стресови лезии на стомашно-чревния тракт (Фамотидин (Квамател) 20 mg интравенозно х 2 пъти на ден; Controloc 40 mg интравенозно х 1 път на ден).

Лечение на мозъчен оток:
Повдигнат край на главата.
Адекватна белодробна вентилация и газообмен (кислородна терапия).
Дехидратираща терапия:

Инфузионна терапия в размер на ½ - ¾ физиологични нужди. Състав: глюкозо-солеви разтвори (с контрол на кръвната захар и плазмения натрий);

Осмодиуретици: манитол (10, 15 и 20%): - 400 ml за 10-20 минути.

Салуретици: фуроземид в дози от 40-60 mg (в тежки случаи до 100 mg) 1 път на ден; диакарб - таблетки 250,0 мг

Ангиопротектори и коректори на микроциркулацията: L-лизин есцинат (5-10 ml в 15-50 ml разтвор на натриев хлорид IV капково; максимална доза за възрастни 25 ml / ден);

Кортикостероиди:
Дексаметазон по схема: начална доза 0,2 mg/kg, след 2 часа - 0,1 mg/kg, след това през 6 часа през деня - 0,2 mg/kg; допълнителни 0,1 mg/kg/ден при поддържане на признаци на мозъчен оток;

Барбитурати:
10% разтвор на натриев тиопентал интрамускулно по 10 mg/kg на всеки 3 часа. Дневна доза до 80 mg/kg.
Трябва да обърнете внимание! Не използвайте барбитурати за артериална хипотония и непопълнен BCC.

Антихипоксанти - 20% разтвор на натриев хидроксибутират в доза 50-120 mg / kg (еднократна доза); (UD - D)
Допамин в доза 5-10 mcg/kg/min.

Списък на основните лекарства:

Бензилпеницилин натриева сол - прах за разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение във флакон от 1 000 000 IU;

Ceftriaxone - прах за инжекционен разтвор за интрамускулно и интравенозно приложение във флакон от 1 g;

Cefotaxime - прах за инжекционен разтвор за интрамускулно и интравенозно приложение във флакон от 1 g;

Хлорамфеникол - прах за разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение - 0,5 g, 1,0 g;

Хлорамфеникол - таблетки 250 mg, 500 mg;

Ципрофлоксацин - инфузионен разтвор 0,2%, 200 mg / 100 ml; 1% разтвор в 10 ml ампули (концентрат за разреждане); обвити таблетки 250 mg, 500 mg, 750 mg;

:
Доболничен етап:
Пациенти с менингокоцемия с клиника на TSS се подлагат на инфузионна антишокова терапия в следния ред (всички дейности се извършват по време на транспортирането на пациента до болницата):

Незабавно венозно приложение на 0,9% 800,0 ml разтвор на NaCl и 400,0 ml колоиден разтвор.

Преднизолон - 90-120 mg венозно, 15 минути преди приложението на антибиотика.

Хлорамфеникол - 1,0-2,0 g интрамускулно.

Осигурете подаване на овлажнен кислород.

Други лечения
Други амбулаторни лечения: Няма.
Други видове лечение, предоставяни на стационарно ниво: няма.
Други видове лечение, предоставени на етапа на спешна медицинска помощ: не са проведени.

Хирургическа интервенция
Хирургическа интервенция, предоставена на амбулаторна база: не е извършена.

Хирургическата интервенция се извършва в болнични условия:

При наличие на дълбока некроза с менингокоцемия се извършва некректомия;

При наличие на абсцеси и емпием на мозъка се извършва краниотомия за отстраняване на абсцеса (в условията на неврохирургичния отдел).

Превантивни действия:

Изолиране на пациенти;

Често проветряване на стаята, в която се намира пациентът; . мокро почистване на закрито;

Всички лица, които са общували с пациента, трябва да бъдат подложени на медицинско наблюдение с ежедневен клиничен преглед и термометрия, еднократно бактериологично изследване (назофарингеален тампон);

Лицата, които са били в контакт с пациенти, получават превантивно лечение (виж по-горе);

В периода на сезонно повишаване на заболеваемостта е забранено провеждането на събития с голяма тълпа от хора, почивките между прожекциите в кината се удължават;

Ваксинирането с менингококова ваксина според епидемиологичните показания се извършва, когато заболеваемостта се повиши и надвиши нейното ниво (повече от 20,0 на 100 хиляди население). Редът и схемата на имунизацията са предвидени в инструкцията за ваксината.

По-нататъшно управление:

Носителите на менинококоза се приемат в групи с отрицателен единичен резултат от бактериологично изследване, материалът за изследването се взема от назофаринкса 3 дни след края на антибиотичната терапия;

Клиничният преглед на пациенти с генерализирана форма на менингококова инфекция (менингит, менингоенцефалит) се извършва в продължение на 2 години с преглед от невролог през първата година на наблюдение 1 път на тримесечие, след това 1 път на 6 месеца.

Показатели за ефективност на лечението:

Клинични показатели:
. постоянна нормална телесна температура;
. облекчаване на менингеалния синдром;
. облекчаване на симптомите на ИТС;
. регресия на обрива

Лабораторни показатели:
. саниране на течност: цитоза на по-малко от 100 клетки в 1 μl, лимфоцитен характер (поне 80% от лимфоцитите);
. с локализирана форма: единичен отрицателен резултат при бактериологично изследване на слуз от назофаринкса, извършено 3 дни след края на антибактериалното лечение;
. в генерализирана форма - двойно отрицателен резултат при бактериологично изследване на слуз от назофаринкса 3 дни след края на антибактериалното лечение, с интервал от 2 дни.

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

L-лизин есцинат (L-лизин есцинат)
Човешки албумин (човешки албумин)
Амоксицилин (амоксицилин)
Апротинин (апротинин)
Ацетазоламид (Ацетазоламид)
Бензилпеницилин (бензилпеницилин)
Хидрокортизон (хидрокортизон)
Хидроксиетил нишесте (хидроксиетил нишесте)
дексаметазон (дексаметазон)
декстран (декстран)
Декстроза (декстроза)
Диклофенак (Diclofenac)
допамин (допамин)
Калиев хлорид (калиев хлорид)
Калциев хлорид (Калциев хлорид)
Кетопрофен (кетопрофен)
Магнезиев хлорид (магнезиев хлорид)
Манитол (Манитол)
меропенем (меропенем)
Натриев ацетат
Натриев бикарбонат (Натриев бикарбонат)
Натриев лактат (натриев лактат)
Натриев хидроксибутират (натриев хидроксибутират)
Натриев хлорид (натриев хлорид)
Норепинефрин (норепинефрин)
парацетамол (парацетамол)
Плазма, прясно замразена
Преднизолон (преднизолон)
Рифампицин (рифампицин)
Тиопентал-натрий (тиопентал натрий)
фамотидин (фамотидин)
Фуроземид (фуроземид)
Хлорамфеникол (хлорамфеникол)
Цефотаксим (Cefotaxime)
цефтриаксон (цефтриаксон)
ципрофлоксацин (ципрофлоксацин)
Епинефрин (епинефрин)
еритроцитна маса
Етамзилат (Etamsylate)

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: не е извършена.

Показания за спешна хоспитализация :

Според клиничните показания: генерализирани форми.

По епидемиологични показания: локализирани форми.

Остър назофарингит - лица, живеещи в общежития, общински апартаменти, казарми, други затворени институции; лица от големи семейства; служители на детска предучилищна образователна организация, сиропиталище, сиропиталище, училище, интернат, членове на семейството на болния, всички лица, които са общували с болния;
- менингококови носители - в периода на епидемиологични проблеми. Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.

1. Юшчук Н.Д.; изд. Венгеров Ю.Я. Инфекциозни болести: Нац. връчване / ред. М .: GEOTAR-Media, 2009.-1056 с. 2. Ръководство за инфекциозни болести / Ed. - член-кореспондент RAMS проф. Ю.В. Лобзин - Санкт Петербург: Фолио, 2000. - 936 с. 3. Инфекциозни болести / Под редакцията на S.L. Gorbach, J.G. Барлет, Н.Р. blacklow. - Липинкот Уилямс Уилкинс. Компания Wolters Kluwer. - Филаделфия, Балтимор, Ню Йорк, Лондон, Буенос Айрес, Хонг Конг, Сидни, Токио. - 2004. - 1000 с. 4. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Менингококова болест от серогрупа Y - Илинойс, Кънектикът и избрани области, САЩ, 1989-1996. //MMWR. - 1996. Т.45. – С.1010-1013. 5. Заповед на първия заместник-председател на Агенцията по здравеопазване на Република Казахстан от 12.06.2001 г. № 566 „За мерки за подобряване на епидемиологичния надзор, профилактика и диагностика на менингококова инфекция“. 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. Стандартни дефиниции на случаи и алгоритми на мерки за инфекциозни заболявания. Практическо ръководство, преработено 2-ро издание. - Алмати, 2014 г. - 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Съвременни технологии за лечение на менингококова инфекция на различни етапи от медицинската помощ. Минск, 2006. - 12 с. 8 Менингококова болест. /Държавен департамент по здравеопазване на Вашингтон, 2015 г., януари. – 14 часа 9. Управление на епидемии от менингит в Африка. Ръководство за бърза справка за здравни власти и здравни работници. СЗО, преработено 2015 г. - 34 стр. 10. Шопаева Г.А., Дуисенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритъм за диагностика на менингит с различна етиология. Международно професионално списание "Медицина" № 12/150 2014 г. 73-76 стр.

Рецензенти:
Кулжанова Шолпан Адлгазиевна - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по инфекциозни болести и епидемиология на АД "Медицински университет Астана".

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар . Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Менингит при деца препоръки. Менингит при деца и възрастни

АВТОРИТЕ:

Баранцевич Е.Р. Ръководител на катедрата по неврология и мануална медицина, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на акад. И.П. Павлова

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Клинична картина на менингит се състои от общи инфекциозни, церебрални и менингеални симптоми.

Към общи инфекциозни симптоми включват неразположение, треска, миалгия, тахикардия, зачервяване на лицето, възпалителни промени в кръвта и др.

ОКАЗВАНЕ НА СПЕШНА ПОМОЩ

НА ДОБОЛНИЧНИЯ ЕТАП

Лечение (D, 4)

ОКАЗВАНЕ НА СПЕШНА ПОМОЩ НА БОЛНИЧНИЯ ЕТАП В ИНСПЕКТИВНОТО СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ (СТОСМП)

2.2 Физикален преглед.

2.3 Лабораторна диагностика.

Главна информация

Кратко описание

Класификация

Диагностика (амбулатория)

Диагностика (линейка)

Диагностика (болница)

Диференциална диагноза

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Лечение (амбулаторно)

Лечение (линейка)

Лечение (болнично)

медицинска рехабилитация

Хоспитализация

Информация

Извори и литература

Информация

Прикачени файлове

внимание!

Кратко описание

Класификация

Диагностика

Диференциална диагноза

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Хоспитализация

Прикачени файлове

внимание!

нови записи