Изследване на туберкулоза при възрастни. Методи за диагностициране на туберкулоза

Туберкулозата е една от най-често срещаните болести при хората и животните в света и продължава да бъде водеща причина за смърт сред всички инфекциозни заболявания. попадат в човешкото тяло в детството и впоследствие тази среща винаги завършва с увреждане на неговата цялост.

Диагнозата на туберкулозата се основава на откриването на патогени в биологичен материал и специфични промени в засегнатите органи на пациента. Навременното откриване на туберкулоза позволява излекуване на пациента в най-кратки срокове с минимални увреждания на здравето му и осигурява спиране на инфекцията от патогени на други.

При първата среща с пациента лекарят разкрива оплакванията на пациента, разпитва го, за да получи информация за развитието на болестта и живота, преглежда пациента, използва физикални методи на изследване.

Правилно събраната анамнеза е ключът към възможно най-бързото поставяне на диагнозата и започване на адекватно лечение.

Откриване и диагностика на туберкулоза чрез бактериологични методи

Какъв материал подлежи на анализ за туберкулоза

При съмнение за туберкулоза на дихателната системаза анализ се вземат храчки и материал, събран при бронхологично изследване.

Анализът на храчките се извършва, когато пациентът се свърже с лекар с оплаквания, подозрителни за туберкулоза. Събират се най-малко 3 порции храчки.

Материалът за микробиологично изследване е промивната вода на стомаха при деца с и бронхи, тъй като малките деца не кашлят храчки, а ги поглъщат.

Ориз. 1. На снимката има стая за събиране на храчки.

Когато процесът е локализиран в някой друг органМатериалът за анализ за туберкулоза може да бъде голямо разнообразие от телесни течности: цереброспинална течност, течност от плевралната кухина, ставна кухина, течност от коремната кухина, кръв и секрети от рани и фистули.

Материалът за анализ за туберкулоза може да бъде парчета тъкан от засегнатия орган, получени чрез биопсия и по време на операция, с пункции на лимфни възли и изстъргвания, пунктат от костен мозък.

Ориз. 2. На снимката вляво - плеврална пункция, вдясно - пункция на гръбначния мозък.

При съмнение за туберкулоза на пикочните и репродуктивните системиза микробиологично изследване се взема урина, събрана сутрин (след нощен сън). Най-добрият вариант е събраната средна порция сутрешна урина. За събиране на анализа се използва стерилен стъклен съд. Преди събиране на урина се извършва щателна тоалетна на външните полови органи.

Ориз. 3. Събира се средна порция сутрешна урина за анализ.

При съмнение за туберкулоза на женските полови организа микробиологично изследване се взема менструална кръв, взета с капачка Кафка.

Видове бактериологични изследвания

Бактериоскопско изследване

Анализът за туберкулоза чрез директна бактериоскопия е най-простият и бърз начин за откриване на микобактерии в тестовия материал. Възможно е да се установи наличието на патогена в рамките на 1 час. При използване на този метод откриването на микобактерии е възможно само ако те съдържат най-малко 10 хиляди микробни тела в 1 ml материал. Следователно отрицателният резултат все още не служи като основание за изключване на диагнозата туберкулоза. В допълнение, качеството на диагностичния материал влияе върху ефективността на анализа.

Ориз. 4. За откриване на Mycobacterium tuberculosis в храчки и друг биологичен материал се използва метод за откриване на патогена в цитонамазка - директна бактериоскопия (вляво) и флуоресцентна микроскопия (вдясно).

Културен метод

Анализът на туберкулоза чрез култура на биологичен материал (метод на културата) е по-чувствителен от микроскопията на цитонамазка. MBT се откриват, ако има няколкостотин от тях в тестовия материал. Времето за отговор е от 3 седмици до 3 месеца. До този момент химиотерапията се предписва "на сляпо".

Ориз. 5. За откриване на Mycobacterium tuberculosis в храчки и друг биологичен материал се използва метод за идентифициране на патогена при инокулиране на материала върху хранителни среди. Снимката отляво показва растежа на колонии от микобактерии върху яйчната среда на Льовенщайн-Йенсен. На снимката вдясно колонии от микобактерии.

PCR метод (полимеразна верижна реакция)

Диагностиката на туберкулозата с помощта на PCR техника е най-обещаващата в съвременните условия. Високата чувствителност на теста позволява откриването на MBT ДНК в различни биологични материали, което е особено важно при диагностицирането на извънбелодробни инфекции. Микобактериите се откриват, ако има няколко десетки от тях в тестовия материал. Този диагностичен метод не замества културния метод.

Автоматизирана система за култивиране на микобактерии

Приложение на автоматизирани системи за култивиране на микобактерии MGIT-BACTEC-960и MB/Bactзначително намалява времето за откриване на растежа на микобактериите, което е средно 11-19 дни. Въпреки това, високата цена на сложното оборудване и изискването за квалифициран персонал в момента възпрепятстват широкото прилагане на този диагностичен метод в Руската федерация.

Чувствителност на диагностичните методи за туберкулоза:

• PCR - 75%,
• BACTEC - 55,8%,
• културен метод - 48,9%,
• микроскопия - 34%.

Средното време за откриване на MBT чрез различни методи за диагностициране на туберкулоза:

• метод на сеитба - 24 дни,
• VASTES - до 14 дни,
• PCR - 1 ден.

Ориз. 6. На снимката вляво е автоматизирана система BACTEC MGIT, използваща течна културална среда за изолиране на туберкулозни бацили. На снимката вдясно растежът на микобактериите върху течна среда (бульонна култура). Стрелките показват колонии от патогени.

Диагностика на туберкулоза с други методи

Лъчева диагностика на туберкулоза

Методите за лъчева диагностика на туберкулозата значително обогатиха познанията на общопрактикуващите лекари и фтизиатрите по отношение на откриването, проявите и протичането на различни форми на заболяването. Те включват методи на флуорография, радиография, различни видове томография.

Ориз. 7. На снимката вляво цифров нискодозов стационарен цифров флуорограф FSC-"rentech" и рентгенов диагностичен стационарен комплекс с дистанционно управление вдясно.

Ориз. 8. На снимката мобилни (отделение) цифрови рентгенови апарати.

Ориз. 9. На снимката компютърни томографи.

Бронхологични методи за диагностика на туберкулоза

Използването на бронхоскопия позволява да се изследват трахеята и бронхите с вземане на диагностичен материал под анестезия (RBS) и без анестезия (FBS), както и да се извършват медицински процедури.

Ориз. 10. На снимката е бронхоскоп (вляво). Бронхоскопията е вдясно.

Ориз. 11. На снимката вляво, улцерозна туберкулоза на десния главен бронх, която се развива в резултат на пробив в бронхите на казеозни маси от засегнатите интраторакални лимфни възли (фистулният отвор е обозначен със стрелка). Вдясно: белодробен кръвоизлив.

Изследване на функцията на външното дишане при диагностициране на туберкулоза

Спирометрията е неразделна част от цялостно клинично изпитване. С негова помощ се диагностицират нарушенията на вентилационната функция на белите дробове, разкрива се видът и тежестта на нарушенията и се оценява ефективността на терапията.

Ориз. 12. На снимката изследване на функцията на външното дишане.

Иглени методи за изследване при диагностика на туберкулоза

Пункцията на плевралната кухина и трансторакалната иглена аспирационна биопсия се използват широко във фтизиатрия. Проучването на получения патологичен материал помага да се установи или изясни диагнозата.

Ориз. 13. На снимката пункция на гръдния кош с цел получаване на клетъчен материал от белодробната тъкан.

Отворените диагностични операции като метод за диагностициране на туберкулоза

Отворените диагностични операции се извършват, когато други методи за диагностициране на туберкулоза се оказаха неинформативни. Най-честата е биопсия на лимфни възли. По-рядко диагностична торакотомия (отваряне на гръдната кухина) с биопсия на белодробна тъкан и плеврата.

Ориз. 14. Снимката показва отворена биопсия на лимфните възли (вляво) и торакотомия (вляво).

Ендохирургични операции при диагностика на туберкулоза

Отворени ендохирургични операции се извършват, когато други методи за диагностициране на туберкулоза се оказаха неинформативни. Използват се пункции или малки разрези на гръдния кош, последвани от въвеждане на оптични устройства. Изследването на плевралната кухина (плевроскопия) и медиастинума (медиастиноскопия) с събирането на диагностичен материал се използва широко във фтизиатрия.

Ориз. 15. На снимката вляво торакоскопия, последвана от биопсия на медиастинален лимфен възел. Вдясно: трансбронхиална белодробна биопсия.

Навременното откриване на пациенти с туберкулоза е основната мярка за предотвратяване на заболяването

Навременното откриване на туберкулозата ще позволи да се излекува пациентът възможно най-скоро с минимално увреждане на здравето на пациента. Ненавременното откриване на заболяването, когато са засегнати големи участъци от органа с наличие на огнища на разрушаване и масивна бацилоотделяне, е трудно да се излекува, а понякога и невъзможно. Такива пациенти са особено опасни за населението около тях.

Задачите за идентифициране на пациенти с туберкулоза се възлагат на лекари от общата медицинска мрежа. Предписва се за идентифициране на заболяването по време на профилактични прегледи, при пациенти, които търсят медицинска помощ в поликлиника и при пациенти, които са хоспитализирани за други заболявания. Лекарите от общата медицинска мрежа са длъжни да знаят, правилно да разпитват и изследват пациентите, да изследват с помощта на радиационни диагностични методи, микробиологични и бронхологични.

В Руската федерация се използват масови флуорографски прегледи на възрастно и юношеско население за ранно и своевременно откриване на туберкулоза. Туберкулиновата диагностика е основният метод за идентифициране на хора, заразени с микобактерии с повишен риск от заболяването и пациенти. За туберкулинова диагностика се използва реакцията на Манту (). Това е единственият метод за ранно откриване на заболяването при деца.

Навременното откриване на заболяването и адекватното лечение води до факта, че пациентите бързо стават неинфекциозни и накрая се лекуват своевременно.

Ориз. 16. Реакцията на Манту (проба на Манту) е единственият метод за ранно откриване на туберкулоза при деца.

Ориз. 17. Мобилни (вдясно) и стационарни (вляво) флуорографски апарати се използват в голям брой за откриване на заболяването.

Навременното откриване и диагностика на туберкулозата, адекватното интензивно лечение ще спомогне за намаляване на броя на заразените с туберкулоза и предотвратяване на появата на нови случаи на заболяването.

Методи за изследване на пациенти с туберкулоза

Диагностиката на различни клинични форми на туберкулоза представлява значителни трудности поради сходството на клиничните и рентгенологични признаци на патологии с различна етиология (възпалителни, гнойни, системни заболявания). Често не се вземат предвид епидемиологични и социални фактори (мигранти, бежанци, бездомни хора), наличието на съпътстваща патология, има непълно изследване на пациента, лошо качество на рентгеновото изследване и неправилна интерпретация на данните от това проучване.

Задължителният клиничен минимум включва: задълбочено снемане на анамнеза, изясняване на контакти с туберкулозно болни, обективен преглед на пациента, изследвания на кръв и урина, рентгенография на белия дроб, белодробна томография, микроскопия на храчки за наличие на MBT, посявка на храчки, урина за MBT, определяне на туберкулинова чувствителност чрез проба Mantoux с 2TE. Тези методи позволяват да се диагностицират различни клинични форми на туберкулоза в типични случаи.

В трудни случаи на диагностика на туберкулоза е необходимо да се проведе бронхологично изследване, пункционна биопсия, диагностични операции (медиастиноскопия, торакоскопия, отворена белодробна биопсия). Тези изследвания позволяват провеждането на цитологични, хистологични и биологични изследвания за потвърждаване на диагнозата, те се предлагат в добре оборудвани болници.

При сложен ход на заболяването и комбинирано увреждане на редица системи на тялото е необходимо да се изследва функцията на дишането и кръвообращението, функцията на черния дроб и други органи и системи.

При събиране на анамнеза се изясняват факторите, допринесли за развитието на заболяването, специално внимание се обръща на откриването на източника на инфекция с туберкулоза. Важно е да се установи наличието на семеен контакт (баща, майка, роднини са болни от туберкулоза), апартамент, производствен или случаен контакт. През последното десетилетие се увеличи ролята на двойните, тройните контакти с туберкулоза и огнищата на смърт от туберкулоза, което води до развитие на специфично заболяване при деца, юноши и млади хора.

Туберкулозни животни (говеда и дребен рогат добитък) също могат да бъдат източник на инфекция. Яденето на сурово краве мляко и лошо обработено месо може да доведе до заболяване главно извънбелодробни форми на туберкулоза.

При диагностицирането на туберкулозата е важно установяването на МБТ инфекция. При децата развитието на клинични форми на първична туберкулоза се проявява главно през първите месеци (1–3–6 месеца), по-рядко през първите 12–18 месеца от инфекцията. При юноши заболяването се развива както през първите месеци на инфекцията (първични форми на туберкулоза), така и 5 или повече години след инфекцията с MBT (вторични форми на туберкулоза). При възрастни развитието на вторични форми на туберкулоза възниква на фона на различни периоди на инфекция (10-20 години или повече).

Предразполагащи фактори за развитието на туберкулоза са наличието на заболявания на дихателната система при пациенти (хроничен бронхит, пневмония, бронхиална астма, чести остри респираторни вирусни инфекции), захарен диабет, язва на стомаха и дванадесетопръстника, нервно-психични разстройства и HIV инфекция. Освен това имат значение и неблагоприятните социални фактори: нисък материален стандарт на живот, алкохолизъм, глад, войни.

Обективно изследване

Изследването на млади пациенти, юноши, възрастни дава представа за естеството на физическото развитие и съответствието му с възрастовите норми. При навременна диагностика на туберкулоза обикновено няма ясни нарушения във физическото развитие на пациента от задоволителни условия на живот. Късното откриване на туберкулоза е придружено или от астения, или от изоставане във физическото развитие, особено при деца и юноши, поради симптоми на интоксикация.

Цветът на кожата на пациента е умерено блед със сивкав цвят, синьо под очите. При дисеминираните форми на туберкулоза често се появява руж на кожата на лицето. След самоизлекувана туберкулоза на периферните лимфни възли могат да се определят изтеглени звездовидни белези по кожата. Развитието на клиничните форми на първичния период на туберкулоза в някои случаи е придружено от параспецифични реакции: еритема нодозум, блефарит, фликтенулорен кератоконюнктивит, туберкулиди, артралгия. Това характеризира активността на туберкулозата. Наличието и размерът на белег от ваксинация на рамото след имунизация с BCG не е от решаващо значение за диагностицирането на туберкулозата и естеството на нейното протичане. Белегът е само потвърждение за BCG ваксинацията.

При изследване на гръдния кош може да се забележи изпъкналостта на междуребрените пространства и тяхното разширяване, изоставането на гръдния кош в акта на дишане от страната на лезията (ексудативен плеврит, сложни форми на туберкулоза на дихателните органи).

Методът на палпация може да установи намаляване на тъканния тургур, мускулния тонус, да определи броя на групите и естеството на периферните лимфни възли. При здрави деца се палпират не повече от 4–5 групи периферни лимфни възли с размер I–II; при деца, заразени с MBT и деца с туберкулоза, от 6–7 до 9–12 групи с размер II–III и III– IV се определят. Това са еластично уплътнени, неболезнени, кръгли или овални лимфни възли, които не са споени с кожата.

При повечето пациенти с локална форма на туберкулоза от първичен или вторичен произход, палпацията може да определи постоянно напрежение и болезненост на мускулите на раменния пояс от страната на лезията (симптом на Sternberg).

Палпацията на спинозните процеси на гръдните и лумбалните прешлени, когато се определя тяхната болка, задължава да се направи рентгенова снимка на гръбначния стълб. Гласовото треперене при произнасяне на думите „едно-две-три“, „тридесет и три“, определено чрез палпация, е отслабено с ексудативен плеврит, ателектаза, пневмоторакс, емфизем и се увеличава с възпалителни, инфилтративни процеси в белите дробове.

Перкусия на белите дробове със значителни лезии (повече от 3 cm) определя скъсяването на перкуторния звук, което може да бъде с инфилтрация на белодробната тъкан, ателектаза, излив в плевралната кухина. Острата милиарна туберкулоза, белодробен емфизем, големи каверни се характеризират с перкуторен звук с кутия. При ексудативен плеврит се наблюдава значително скъсяване на перкуторния звук.

Аускултацията при ограничени форми на респираторна туберкулоза обикновено няма ясно изразени симптоми. При голямо увреждане на белите дробове (инфилтрация с гниене, плеврит, казеозна пневмония, фиброзно-кавернозна туберкулоза), естеството на дишането се променя (отслабване, бронхиално дишане, сухи или влажни хрипове). Когато слушате пациента, той трябва да диша по-дълбоко, да се покашля леко в края на издишването, след което да вдиша дълбоко. Това ви позволява да чуете единични малки или средни бълбукащи хрипове.

Активната туберкулоза при пациенти от всички възрасти може да бъде придружена от промени във функцията на сърдечно-съдовата система (тахикардия, брадикардия, функционален систолен шум над сърдечния връх, понижаване или повишаване на кръвното налягане), ендокринната система (намаляване или повишаване на функция на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези, панкреаса), нервната система (възбудимост, апатия, нарушения на съня, раздразнителност).

Установено е, че повишаването на функцията на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези е благоприятен знак, докато намаляването на тяхната функция води до торпиден, продължителен ход на заболяването.

Инструментални и лабораторни изследвания

Методи за рентгенова диагностиказаемат водещо място в цялостното изследване на пациенти с патология на дихателните органи от различен произход. При дешифрирането на изображението в сянка на рентгеновата снимка се установява локализацията на лезията, нейните характеристики и динамиката в процеса на лечение.

Анализът на директна обикновена рентгенография на гръдния кош започва с техническите характеристики: контраст, позиция на пациента, симетрия на белодробните полета, позиция на куполите на диафрагмата. Рентгенографията се прави, докато пациентът вдишва. При липса на артефакти, повърхността на радиографията трябва да е равномерно матова. Същите разстояния между оста на симетрия на радиографията и стерноклавикуларните стави показват правилната инсталация, местоположението на пациента по време на снимката. Оста на симетрия се изчертава вертикално през спинозните израстъци на прешлените.

Белодробният модел се формира от съдови сенки, разположени в равнината на радиографията и в ортоградната проекция. Нормалният белодробен модел има формата на дървовидни линейни сенки, чиято ширина постепенно намалява от центъра към периферията и не се вижда отвъд 2/3 от белодробното поле. Този модел е ясен навсякъде. В симетрични области на белодробните полета се определя същият брой линейни сенки. Бронхите със среден размер могат да бъдат под формата на пръстеновидни просветления, разположени до съдовете. Диаметърът на лумена на бронхите обикновено съответства на диаметъра на съда в ортоградна проекция. При изчерпан белодробен модел не се откриват съдове с малък и среден калибър, прозрачността на белодробните полета се увеличава.

Корените на белите дробове на рентгеновата снимка се образуват от сянката на големи съдове, големи бронхи. В структурата на корена на белия дроб се разграничават глава, опашка, кореново тяло и лумен на междинния бронх. Главата (сливането на сенките на съдовете, преминаващи от горния лоб към корена) се намира на нивото на предния сегмент на II ребро отдясно, отляво - 1,5 cm по-ниско. Опашката е сливането на сенките на съдовете, идващи от долния и средния дял на нивото на предния сегмент на IV ребро. Тяло - съдови сенки, разположени между главата и опашката на белодробния корен. Ширината на корена на белия дроб е 15-18 mm. Бронхите на междинния и долния лоб са светли ивици между белодробната артерия и сянката на сърцето.

Средната сянка на рентгеновата снимка е сянката на овал, разположен наклонено спрямо оста на симетрия на рентгеновата снимка. Образува се от сянката на сърцето и големите съдове.

Вдясно ръбът на средната сянка образува дясното предсърдие и възходящата част на аортната дъга, вляво - низходящата част на аортната дъга, конуса на белодробната артерия, ушната мида на лявото предсърдие, лява камера.

Потъмняването на рентгеновата снимка може да се дължи на физиологични и патологични причини. Патологичните сенки на рентгеновата снимка се появяват поради увеличаване на плътността на белодробния паренхим (възпаление, тумор), нарушена бронхиална проходимост, плеврално удебеляване или натрупване на течност в плевралната кухина. Дисеминацията в белодробната тъкан може да бъде резултат от туберкулоза, пневмония, лимфогрануломатоза, саркоидоза, пневмокониоза, метастази на злокачествени тумори. Лобарни и сегментни затъмнения се наблюдават при пневмония, обструктивен пневмонит и ателектаза в резултат на ендобронхиални тумори, ендогенни чужди тела. Те могат да бъдат причинени и от форми на туберкулоза от първичния период (първичен туберкулозен комплекс, туберкулоза на интраторакалните лимфни възли в сложен курс).

Поради дефект в структурата на белодробната тъкан могат да се образуват просветления и кухини. Ако просветлението е ограничено по периметъра от маргиналното уплътнение на белодробната тъкан, това показва образуването на кухина.

Има истински и фалшиви кухини. Истинските кухини се разделят на възникващи, свежи еластични и стари фиброзни, което отразява продължителността на заболяването и навременността на диагнозата.

Томографско изследваненай-често се използва при изследване на патологични процеси в корените на белите дробове, медиастинума, върховете на белите дробове. Този метод ви позволява да идентифицирате кухини на гниене, огнища, инфилтрати, които не се показват на рентгенови снимки. Томографското изследване предоставя допълнителна информация за анатомичните структури на корена на белия дроб, способността за диагностициране на увеличени лимфни възли, оценка на състоянието на бронхиалния лумен, тяхната деформация, идентифициране на стеноза и определяне на ъгъла на разклоняване на бронхите.

В трудни случаи на диагностика на туберкулоза може да се използва и компютърна томография, която се предписва при определени показания в туберкулозни или пулмологични центрове.

Бронхологичниизследването се използва за изясняване на диагнозата и коригиране на лечението на пациенти в туберкулозни болници. Бронхоскопията позволява да се оцени състоянието на бронхите, да се изследва тяхното съдържание чрез бактериологични, цитологични, биохимични и имунологични методи. При туберкулоза на бронхите може да има инфилтративна, улцеративна, фистузна форма. Когато се лекува локална форма на туберкулоза, усложнена от туберкулоза на бронхите, в стената на бронха се образуват белези. Те причиняват деформация на бронхиалната стена, могат да нарушат бронхиалната проходимост и да доведат до развитие на вторични възпалителни промени. Има три степени на стеноза на бронха: I степен - стесняване на лумена на бронха с 1/3; II степен - с 2/3; III степен - до размера на тясна цепка или дупка. Бронхиалната стеноза често може да бъде причинена от притискане на бронхите отвън от увеличени лимфни възли. Различните степени на бронхиална стеноза могат да доведат до развитие на емфизем или ателектаза. Неспецифичният ендобронхит обикновено не причинява нарушения на бронхиалната проходимост, често се наблюдава при деца с туберкулоза на фона на хиперергична реакция на Манту с 2TE.

Диагностика бронхоалвеоларен лаваж (BAL)- промиване на малки бронхи и алвеоли с изотоничен разтвор на натриев хлорид за диагностични цели. Това е показано предимно при пациенти с дифузни белодробни лезии от различен произход: дисеминирана туберкулоза, саркоидоза, хемосидероза, алвеолит, хистиоцитоза. При здрав непушач в течността на БАЛ алвеоларните макрофаги са доминиращи клетки и съставляват 92%, лимфоцити - 7, неутрофили - около 1%, и бронхоалвеоларни епителни клетки в малко количество.

При пациенти с неактивни форми на туберкулоза съдържанието на клетки в BAL е практически същото като при здрави индивиди; с активна туберкулоза, броят на неутрофилите е 60% или повече; със саркоидоза - лимфоцити 60-70, неутрофили - 15-20, ниво на алвеоларни макрофаги - до 40%. При деца с туберкулозна интоксикация алвеоларните макрофаги в BAL са намалени до 60%, лимфоцитите се увеличават до 20-30%.

Отчита се решаващият фактор при установяване на диагнозата туберкулоза откриване на MBT. Основните методи за откриване на MBT са бактериоскопия, културен (бактериологичен) метод и биологичен тест върху животни (морски свинчета). Бактериологичното изследване може да се извърши с различни материали: храчки, измиване на бронхите и стомаха, цереброспинална течност, ексудати от плевралната и коремната кухина, съдържанието на лимфните възли, отделяне от фистула, урина и тампон от гърлото. Бактериоскопията се извършва чрез оцветяване на намазка по метода на Ziehl-Neelsen, открива микобактерии с интензивна бактериална екскреция (100-500 хиляди MBT в 1 ml). Най-чувствителен е бактериологичният метод, който открива MBT при съдържание на 20–100 микобактерии на 1 ml. Но растежът на MBT върху хранителни среди е бавен и положителен резултат се получава 1,5–2–2,5 месеца след сеитбата. При липса на растеж след 2,5 месеца културата се счита за отрицателна. За да се ускори културното изследване, е създаден автоматизиран комплекс VASTES, който позволява запис на растежа на микобактериите и определяне на тяхната чувствителност към химиотерапевтични средства въз основа на флуоресценция.

биологичен метод- инфекцията на морски свинчета с материал от пациент (храчка, измиване на бронхите, стомаха и др.) е високочувствителен метод, тъй като ви позволява да получите положителен резултат, ако има единичен MBT в материала (1-3 физически лица). Продължителността на изследването е 2,5-3 месеца. 1 месец след заразяването, морските свинчета имат увеличени лимфни възли, появява се положителен тест за туберкулин. Животното се заколва след 3 месеца и се извършва микробиологично, хистологично изследване на органи (бял дроб, черен дроб, далак).

Серологични методи на изследванекръвен серум, ексудат, цереброспинална течност се използват за откриване на антитуберкулозни антитела, потвърждаващи спецификата на заболяването. При повечето деца и възрастни се наблюдава повишаване на титъра на фосфатидните антитела (RNHA с фосфатиден антиген) в серумни разреждания от 1: 8–1: 16 и повече (1: 32, 1: 64, 1: 128 и повече). (80%), пациенти с активни форми на туберкулоза. При неактивна туберкулоза (фазата на уплътняване, калцификация) 15–20% от изследваните пациенти имат антитела в RNHA с фосфатиден антиген, главно в титри 1: 8–1: 32. Понастоящем при възрастни с активна туберкулоза, специфични антителата се откриват чрез ензимен имуноанализ (ELISA) в 80% от случаите. Изследването на функцията на имунната система при пациенти с туберкулоза в повечето случаи не разкрива имунологичен дефицит като причина за заболяването. Напротив, развитието на хроничен специфичен процес и възможността за неговото излекуване, а при децата възможността за самолечение, показват достатъчно ниво на имунната система. Това се потвърждава и от положителен тест на Манту с 2TE, нормална концентрация на имуноглобулини (Ig) от класове A, G, M или повишаване на нивата на IgM и IgA в началото на фазата на инфилтрация. Промяната в съотношението на Т- и В-лимфоцитите в началото на заболяването отразява развитието на патофизиологичните реакции на организма, наблюдавани при много възпалителни процеси с различна етиология. С намаляване на признаците на туберкулозна активност се нормализират нивата на Т- и В-лимфоцитите в периферната кръв.

Хемограмапри деца с туберкулоза има различни стойности в зависимост от възрастта, наличието на контакт, формата и фазата на заболяването. Има нормални или умерено повишени периферни кръвни показатели: левкоцити, неутрофили, лимфоцити, моноцити, еозинофили. При млади пациенти с развитие на генерализирани форми на туберкулоза може да се отбележи хипохромна анемия, умерена левкоцитоза или броят на левкоцитите в нормалните граници, изместване на броя на левкоцитите вляво, лимфопения, след което се заменя с лимфоцитоза, ESR е повишена (25-45 mm/h или повече), по-рядко - в рамките на нормата. При ученици с туберкулоза промените в хемограмата или липсват, или са незначителни. При възрастни, страдащи от различни клинични форми на туберкулоза, показателите на хемограмата са различни и най-променени при дисеминирана, инфилтративна, фиброзно-кавернозна форма, както и при казеозна пневмония и усложнен ход на заболяването. Има хипохромна анемия, умерена левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, лимфопения, моноцитоза, ускорена ESR (25-50 mm / h или повече).

AT изследвания на уринапромените често липсват, но редица пациенти имат умерена хематурия (единични пресни еритроцити), умерена протеинурия. Това е основата за повторно бактериологично изследване на урината за наличие на MBT.

Анализът на урината за MBT трябва да се прилага на всички деца, заразени с MBT по време на "завоя" на туберкулиновата реакция, дори при нормален общ клиничен анализ на урината.

Биохимични изследваниякръвен серум - протеинограма, ниво на сиалови киселини, бета-липопротеини и др. - ви позволяват да потвърдите активността на туберкулозната инфекция, въпреки че тези тестове не отразяват специфичния характер на възпалението.

В сложни диагностични случаи през последните години се използва модерен ефективен метод на полимеразна верижна реакция (PCR), който позволява откриване на MBT в храчки, плеврална, цереброспинална течност, урина и кръвен серум.

Използването на този метод е достъпно само за големи медицински центрове.

Откриване на туберкулоза

Туберкулинова диагностика.Оценката на резултатите от изследването на пациент със съмнение за туберкулоза изисква решаване на следните въпроси: 1) този пациент заразен ли е с MBT? 2) Кой е източникът на инфекцията? 3) По кое време на заразяване е открито заболяването? Отговорите на тези въпроси са от най-голямо значение за поставяне на диагнозата туберкулоза при деца и юноши. Тъй като възрастните до 30-годишна възраст почти всички са заразени с MBT, естеството на чувствителността към туберкулин е по-малко важно за тях.

Водещият метод за откриване на MBT инфекция е туберкулинова диагностика, а редовната му употреба позволява своевременно откриване на туберкулозна инфекция при дете или юноша. Туберкулиновата диагностика се основава на използването на туберкулин, който е получен през 1890 г. от Р. Кох. Туберкулинът е специфичен алерген, който се използва за определяне на сенсибилизацията на човешкото тяло към отпадъчните продукти на MBT. Той включва туберкулинопротеини, полизахариди, липидни фракции и нуклеинова киселина. Активният компонент е комплекс от протеини и липиди. В Русия сухият пречистен туберкулин е получен от M.A. Linnikova през 1939 г., а от 1954 г. започва масовото му производство. В Руската федерация има 2 форми на освобождаване на туберкулин.

1. Сух пречистен туберкулин, предлага се в ампули, съдържащи 50 000 единици (туберкулинови единици). Използва се само в противотуберкулозни заведения.

2. Пречистен туберкулин в стандартно разреждане - готов за употреба туберкулинов разтвор, съдържащ 2TE в 0,1 ml (30 дози в ампула).

Масова турбекулинова диагностика се провежда от 12 месеца до 18 години веднъж годишно при деца, ваксинирани с BCG ваксина. За деца, които не са ваксинирани с BCG, масовата турбекулинова диагностика се извършва от 6-месечна възраст на всеки шест месеца.

Основният туберкулинов тест, използван за масова туберкулинова диагностика, е интрадермалният тест на Манту с 2TE. Резултатите се оценяват в периода на максимално развитие на реакцията - след 48-72 часа.Реакцията се счита за отрицателна при липса на папула и хиперемия на мястото на инжектиране на туберкулин (на границата на горната и средната третина на предмишница). Лица, които не са ваксинирани с BCG и не са заразени с MBT, не се повлияват от туберкулин.

Туберкулиновите тестове са клиничен израз на феномена на свръхчувствителност от забавен тип, който се развива в резултат на сенсибилизация на тялото на човек или животно с пълноценен антиген - вирулентен или отслабен вирулентен MBT (инфекция с MBT на човек или говеда видове, имунизация с BCG ваксина).

При заразен MBT или ваксиниран с BCG, след няколко часа на мястото на инжектиране на туберкулин започва да се образува папула, около която се наблюдава кожна хиперемия. Папулата е мононуклеарен инфилтрат. При повишена сенсибилизация на тялото се появяват и изразени реакции към приложената доза туберкулин: размерът на папулата е значителен (15 mm или повече); в центъра на папулата, независимо от нейния размер, може да се появи некроза, везикули, лимфангит и регионален лимфаденит. Некрозата никога не е казеозна. Положителен тест на Манту с 2TE се счита, ако папулата има диаметър 5 mm или повече. Инфилтрат с размери от 17 mm или повече при деца, 21 mm или повече при възрастни се счита за хиперергична реакция. В допълнение, появата на допълнителни елементи върху папулата или около нея (некроза, везикула, лимфангит) с какъвто и да е диаметър на папулата се счита за проява на хиперергична чувствителност към туберкулин.

Тълкуването на резултатите от туберкулиновите тестове се усложнява от факта, че по-голямата част от децата (97-98%) са ваксинирани с BCG при раждането и реваксинирани в определеното време. Това води до факта, че около 60% от имунизираните имат съмнителни и положителни реакции към пробата Манту с 2ТЕ. Диференциалната диагноза между постваксиналните и инфекциозните алергии се основава на следните принципи:

1. Периодът след имунизацията: появата на положителен тест на Манту с 2TE за първи път 2-3 години или повече след въвеждането на BCG ваксината, след отрицателни туберкулинови тестове, показва появата на "обрат" (остър ред) на туберкулинова чувствителност поради инфекция (инфекция) MBT.

2. Повишена чувствителност към туберкулин - увеличаване на размера на инфилтрата според теста на Манту от 2TE с 6 mm или повече (например 1998 г. - 3 mm, 1999 г. - 10 mm; 1998 г. - 6 mm, 2000 г. - 12 mm ).

3. Хиперергични проби Манту с 2ТЕ.

4. Наличието на монотонен положителен туберкулинов тест в продължение на 5-7 години без тенденция за намаляване на чувствителността към туберкулин (например 7 mm - 9 mm - 6 mm - 8 mm - 10 mm - 10 mm).

Най-големите трудности при интерпретирането на чувствителността към туберкулин възникват при деца от първите три години от живота, ваксинирани с BCG. В тази възрастова група резултатите от масовата туберкулинова диагностика са с ограничена диагностична стойност, тъй като появата на MBT инфекция, която възниква на фона на постваксинална алергия, обикновено е придружена от развитие на нормергични реакции към туберкулин (диаметър на инфилтрата е 6–8–10 mm), което често се тълкува от педиатър като следствие от BCG ваксинация.

В съмнителни случаи, за да се изясни естеството на положителната реакция към туберкулин според теста на Манту с 2TE, трябва да се използват индивидуални методи за диагностика на туберкулин, които се използват в противотуберкулозния диспансер (PTD) и специализирана болница (използвайки ниски концентрации на туберкулин - 0,1TU; 0,01TE в пробата на Манту; поставяне на градуирана кожна проба на Пирке със 100%, 25%, 5% и 1% туберкулин).

Редовното използване на метода за масова туберкулинова диагностика позволява да се установи степента на инфекция с MBT в различни възрастови групи. При повечето от изследваните деца от детски градини и училища се установяват съмнителни и умерено положителни проби на Манту с 2TE, докато хиперергични проби се откриват само при 0,5% от изследваните. Установено е, че 75% от инфектираните MBT имат размер на инфилтрата от 11 mm или повече, но при 25% от заразените хора тестът на Манту с 2TE е по-слабо изразен (размерът на инфилтрата е от 5 до 10 mm, но възможни са и съмнителни реакции към туберкулин). През последните години средният размер на папулата според теста на Манту с 2ТЕ при инфектиран MBT е 9,2 ± 0,4 mm, докато през 80-те години е 9,2 ± 0,4 mm. 20-ти век – 8,3 ± 0,3 мм.

При децата и юношите с туберкулоза винаги се наблюдават вариации в чувствителността към туберкулин, които се определят от наличието на контакт с пациент с туберкулоза, възрастта на пациента и активността на туберкулозния процес. При малки деца с туберкулоза, отрицателен тест на Манту с 2TE се среща, според различни автори, в 2–13% от случаите. При активни форми на туберкулоза вариантите на чувствителност към туберкулин според теста на Манту варират от отрицателни, съмнителни, умерено положителни реакции до хиперергични. Последните се установяват при деца и юноши с туберкулоза в 25% от случаите.

По този начин масовата туберкулинова диагностика е основният метод за откриване на MBT инфекция при дете или юноша. При изследване на деца и юноши чрез "завой" на туберкулиновата реакция или чрез повишаване на чувствителността към туберкулин става възможно навременното откриване на туберкулоза. Заразеният MBT в повечето случаи е здраво дете или юноша, само 10% от тях развиват туберкулоза. Ето защо всяко дете или юноша с "завой" или повишена чувствителност към туберкулин трябва да бъде прегледано в рамките на 2 седмици (обикновена рентгенова снимка на гръден кош или флуорограма при юноши, клиничен кръвен тест, изследване на урината - всички изследвания се правят в клиниката) и изпратено към ПТД. В същото време всички членове на семейството трябва да бъдат изследвани чрез флуорография, което в някои случаи позволява да се идентифицира респираторна туберкулоза при един от роднините на заразено дете. При изследване в PTD по-голямата част от инфектираните с MBT признаци на заболяването (клинични и радиологични) не се определят. В този случай се предлага да се проведе курс на химиопрофилактика с едно туберкулостатично лекарство (тубазид, фтивазид) в продължение на 3 месеца, за предпочитане в туберкулозен санаториум. През първата година от инфекцията с MBT е необходимо да се обясни на родителите значението на доброто хранене за дете, тийнейджър, достатъчно излагане на въздух и физическо възпитание. Трябва да се помни, че дете, което се наблюдава в PDD за „завой“ (VI група на диспансерна регистрация), има медицинско изключение от ваксиниране срещу други инфекции за период от 6 месеца. Навременността на прегледа и превантивните мерки за инфекция при деца и юноши повишава тяхната ефективност и намалява възможността за развитие на туберкулоза. Както показва анализът на историята на случаите на деца и юноши в туберкулозни болници, през последните години само 30% от децата с "обрат" на туберкулинова чувствителност се изследват през първите 4-6 седмици от момента на установяването му. почивка - на по-късна дата (6-9-18 месеца) . Следователно, като цяло, изследването на деца и юноши по метода на туберкулиновата диагностика е ненавременно, курсовете на химиопрофилактика се предписват необосновано късно (което вече е неподходящо) и не контролират приема на туберкулостатици. Това намалява ефективността на предприетите мерки и допринася за увеличаване на заболеваемостта от туберкулоза при деца и юноши. Масовата туберкулинова диагностика остава основният метод (70%) за откриване на туберкулоза при деца и рядко (9%) при юноши.

Трябва да се има предвид, че развитието на туберкулоза при дете обикновено се случва през първите 2-6 месеца от момента на „завоя“ (преходът на отрицателен тест на Манту от 2TE към положителен). Въпреки това, диагнозата туберкулоза при пациенти, заразени с MBT, в повечето случаи се случва в рамките на 12–18 месеца или повече от момента на откриване на „завоя“, т.е. ненавременно.

Епидемиологичен метод за откриване на туберкулоза.Епидемиологичният метод се прилага при деца и юноши, живеещи в огнища на туберкулозна инфекция. В най-опасните огнища (групи I, II, в които пациентите с активна туберкулоза живеят с постоянна или периодична бактериална екскреция на фона на нисък социален и санитарен стандарт на живот), децата и юношите се наблюдават от фтизиатър веднъж на всеки 3- 4 месеца. Педиатърът също следи здравословното им състояние. Всяко неясно, често рецидивиращо заболяване или заболяване, което е продължително поради естеството на клиничното протичане при дете или юноша от огнища на туберкулоза, трябва да предизвика подозрение за възможността за специфичен процес. В тези случаи навременното диагностициране на клиничната форма на туберкулоза при дете или юноша може да бъде постигнато по-бързо, особено ако както лекарят по туберкулоза, така и педиатърът внимателно наблюдават здравословното състояние на хората, живеещи в огнищата на инфекцията. Това е възможно, ако лекарят от общата медицинска мрежа е информиран за наличието на огнища на туберкулозна инфекция в областта на грижите, което се постига чрез постоянен контакт в работата и обмен на информация между областния фтизиатър и областния педиатър , за да привлече неговата помощ. Понякога не е лесно да се постигне това, особено ако трябва да се справите с хронично болни, страдащи Бюджетни проучвания От книгата Велика съветска енциклопедия (BYu) на автора TSB

МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ Палпация Основният метод за клинично изследване на състоянието на черния дроб е опипване на черния дроб с пръсти отдясно под ребрата. Въпреки привидната си простота, този метод е много важен, тъй като служи като отправна точка за присвояване