Основната причина за кървене в ранния следродилен период. Кървене в следродилния и ранния следродилен период

Причини за кървене, развиващо се в ранния следродилен период:

1. задържане на части от плацентата

2. наранявания на мекия родов канал

3. нарушение на контрактилитета на матката:

Хипотонично кървене

Атонично кървене

4. развитие на ДВС.

Задържане на части от плацентата.

Възниква при необосновано активно управление на третия период на раждането.

Парчетата от плацентарната тъкан са чужди тела, контрактилността на матката е нарушена, тя не се свива, а съдовете на плацентарното място зейнат.

Диагностика.

1) Изследване на майчината част на плацентата:

тъканен дефект

Липса на децидуална (брилянтна) мембрана

2) Наличие на кървене

(притока на кръв се случва отдолу - под формата на пружина)

Медицинска тактика:

Операция на ръчно изследване на маточната кухина

(отстраняване на части от плацентата, задържани в маточната кухина).

Наранявания на мекия родов канал.

А) Увреждане на шийката на матката, влагалището и перинеума:

1. Кървенето започва във втория етап на раждането и продължава в третия период на раждането и в ранния следродилен период

2. Тялото на матката е плътно

3. Масажът на матката не намалява интензивността на кървенето

4. Кръвта е алена

5. Кървенето е непрекъснато

6. Процесът на коагулация на кръвта не е нарушен

Диагностика.

Гледайки в огледала.

Медицинска тактика:

Зашиване на дефекти

Б) Разкъсване на матката

Характеризира се с масивно кървене

Диагностика.

Операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Медицинска тактика:

Незабавна лапаротомия, изрязване на ръбовете на празнината и нейното зашиване.

Ако има значителен дефект,

Масивно хеморагично импрегниране на стените на матката,

С увреждане на съдовите снопове

Извършва се ампутация или екстирпация на матката.

По време на ампутацията тялото на матката се отрязва на нивото на вътрешния зъб.

Екстирпация на матката с тръби се извършва, ако има признаци на инфекция.

Хипотонично кървене.

Това е най-честият вид акушерски кръвоизлив в следродилния период.

Честотата на хипотоничното кървене е 40-42% от всички кръвоизливи в ранния следродилен период.

Развиват се в 2-2,5% от случаите на всички раждания.

Има два вида нарушение на контрактилната активност на матката:

1) Атония

Пълна загуба на контрактилитета и тонуса на матката

2) Хипотония

Частично нарушение на базалния тонус и контрактилитета с различна тежест.

Хипотония.

Характеризира се с периодично намаляване и възстановяване на базалния тонус и контрактилитета на матката.

Освен това фазата на намаляване на контрактилитета е незначителна.

Хипотонията е отговор на миометриума на въздействието на лекарства и умствени стимули.

Това е продължителна, тежка недостатъчност на контрактилитета на матката в ранния следродилен период.

Атонията е неспособността на матката да осигури надеждна и дългосрочна хемостаза.

Може да се предвиди развитието на хипотонично кървене.

То е свързано с:

1) нарушение на нервно-ендокринната регулация на акта на раждане

2) органична или функционална непълноценност на мускулите на матката.

Причини за хипотонично кървене:

1. Дистрофични, цикатрициални и възпалителни изменения в миометриума:

Остри и хронични възпалителни процеси в миометриума

2. Аномалии в развитието на матката

При което има непълноценност на мускулите на матката или нейния неврорецепторен апарат

3. Генитален инфантилизъм

4. Тумори на матката

Част от миометриума се заменя с туморна тъкан

5. Белези по матката след операция

6. Преразтягане на миометриума с:

полихидрамнион

многоплодна бременност

голям плод

7. Бързо изпразване на матката

(особено при операция - цезарово сечение)

8. Патологична локализация на плацентата

ниско разположена плацента

предлежание на плацентата

Тъй като водят до хипотония на долния сегмент

9. Аномалии на трудовата дейност:

Слаба трудова активност

Прекомерна трудова активност

Дискоординация на трудовата дейност

При тази патология възниква изчерпване на енергийните резерви, неврорецепторния апарат и се развива тъканна хипоксия.

10) Нерационално използване на спазмолитици, болкоуспокояващи и дори утеротоници (това е така наречената парадоксална реакция)

11) Ендокринопатия, късна гестоза

Те водят до образуване на плацентарна недостатъчност.

Нарушаването на ендокринния баланс, водно-солевия метаболизъм води до намаляване на контрактилитета на матката

12) навлизане в общото кръвообращение на тромбопластични вещества,

Което се случва, когато:

Утероплацентарна апоплексия

Емболия с околоплодна течност

мъртъв плод

13) Травматични и болезнени ефекти върху тялото с:

Разкъсване на матката

Разкъсване на шийката на матката

Разкъсване на влагалището.

Особено сериозно състояние се развива, когато се комбинират няколко причини.

Има два варианта за развитие на хипотонично кървене:

1 вариант.

Кървенето от самото начало е интензивно

Голяма загуба на кръв

Матката е отпусната и хипотонична

Матката реагира бавно на масаж, студени стимули и въвеждане на утеротонични лекарства

при което:

Бързо прогресиране на хиповолемията

Може да се развие хеморагичен шок

И след това - и DIC-синдром.

диагностика:

Има ясна клиника: появата на кървене след появата на плацентата.

Вариант 2.

Първоначалната загуба на кръв е незначителна

Характеризира се с редуване на многократна загуба на кръв с временно възстановяване на хемостазата

Кръвта се отделя на малки порции - по 150-200 ml всяка, периодично кървене

Размерът на матката е непостоянен

Матката реагира на масажа, намалява по размер, кървенето спира, но след това матката се увеличава и кървенето се възобновява.

Процесът на коагулация на кръвта не се нарушава - образуват се съсиреци, а след това - течност

Тъй като кървенето е периодично, е възможно да се развие временна адаптация на жената към загуба на кръв.

В тази връзка началният период на хиповолемия се пропуска, а диагнозата на хипотоничното кървене е ненавременна.

С течение на времето нарушаването на контрактилитета на матката се влошава.

Реакцията на механични и други стимули прогресивно намалява, обемът на загубата на кръв се увеличава с всяко следващо кървене.

На определен етап, когато се отдели следващата порция кръв, състоянието на жената рязко се влошава, развива се и прогресира хеморагичен шок.

Лечение на хипотонично кървене.

Необходимо е да се постигне възстановяване на нормалната контрактилитет на матката.

Основни принципи за спиране на хипотоничното кървене:

1) Използваните дози утеротоници не трябва да надвишават средните им терапевтични дози

2) Не е разрешено повторно използване на медицински манипулации (особено ръчно изследване на маточната кухина)

3) Обемът на използваните интервенции трябва да е малък и трябва да включва само най-надеждните и ефективни начини за спиране на кървенето

При продължителна употреба на дългосрочни консервативни мерки рискът от хеморагичен шок се увеличава, условията на който са изключително неблагоприятни за извършване на хирургични операции.

Има два етапа за спиране на хипотоничното кървене:

1) Консервативна хемостаза

2) Хирургичен контрол на кървенето

Консервативно овладяване на кървенето.

До края на този етап максимално допустимата загуба на кръв не трябва да надвишава 700-750 ml.

Ако жената не е била подложена на профилактика на кървене, тогава за спиране на хипотоничното кървене се използват следните:

1. Изпразване на пикочния мехур

- се катетеризира

2. Външен масаж на матката

3. Локална хипотермия

Леден пакет в долната част на корема

4. Метилергометрин - 1 мл

Интравенозен болус

Разрежда се в 20% глюкоза или физиологичен разтвор. решение

5. Утеротоника:

Дългосрочна инфузия

Простагландини 1-2 мл

Окситацин 5-10 IU на 400 ml физ. решение

6. Простагландини

Дълга игла под лигавицата на долния сегмент

7. Операция на ръчно изследване на стените на маточната кухина и масаж на матката на юмрук

Последователността на изследване на стените на маточната кухина:

Фундус на матката

предна стена

Дясната стена

Задна стена

Лява стена на матката.

Първите 4 точки също са начин за предотвратяване на развитието на кървене в следродилния период.

Тези мерки трябва да се прилагат за всички родилки в риск.

При неефективност на консервативната терапия, продължаващо кървене и обем на кръвозагуба над 700-800 ml е показано хирургично спиране на кървенето.

Хирургичен контрол на кървенето.

Извършва се надвагинална ампутация на матката.

При загуба на кръв, достигаща 1,5 литра, матката се екстирпира без придатъци.

Лигиране на съда:

Използва се само при нераждали жени с неблагоприятен изход от раждането.

В същото време те са лигирани:

Маточни артерии в областта на вътрешния фаринкс

Артерии на кръглите връзки на матката

Овариални артерии

Артерии на сакро-маточния лигамент.

Този метод за спиране на кървенето е опасен, тъй като се развива исхемия, може да се появи некроза на матката.

Освен това има промени в ендометриума, може да има загуба на менструални и репродуктивни функции.

Временни начини за спиране на кървенето по време на прехода от първия етап към втория:

1) Притискане на коремната аорта

Намалена загуба на кръв

Развива се хипоксия и се възстановява контрактилитетът на матката

Ако след тази манипулация кървенето е спряло, тогава такава родилка трябва да се наблюдава в продължение на 1 час и при наличие на разгърната операционна зала.

Ако след един час кървенето не се възобнови, тогава се попълва само обемът на кръвозагубата.

2) Поставяне на тампон, навлажнен с етер, в задния форникс

Действието му се основава на възникването на цервикално-хипофизен рефлекс при освобождаване на окситацин.

Преди се използваха за целите на хемостаза, но сега не се използват:

1. Захващане на параметрите на страничните участъци на матката

2. Тампонада на матката

Това се дължи на факта, че те не спират кървенето, а отнемат време.

Освен това при затягане могат да възникнат повреди от скоби:

Венозен сплит

Уретер (има двойно прекосяване на уретера с маточната артерия)

3. Шев според Lositskaya

Поглеждаме шийката на матката в огледалата и блестим задната устна с кетгут

Лекция №4

Патологично протичане на раждането и следродилния период

PM.02 Участие в медицински диагностични и рехабилитационни процеси

MDC 02.01 SP по акушерство и патология на репродуктивната система при мъже и жени

По специалност

кърмене

Кървене в следродилния период

Причини за кървене в следродилния период:

- Намален тонус на матката.

- Нарушаване на контрактилната активност на матката.

- Аномалии на прикрепването на плацентата: непълно предлежание на плацентата.

- Аномалии в местоположението на плацентата: ниско прикрепване или местоположение в един от тръбните ъгли на матката.

- Нерационално управление на периода след раждането: масажирането на матката, натискането на дъното й, дърпането на пъпната връв е неприемливо.

Клинични симптоми на кървене в следродилния период:

1) Ако кървенето е достигнало 350 ml (или 0,5% от телесното тегло на майката) и продължава, това е патологично кървене. Силата на кървенето зависи от размера на ексфолираната част на плацентата и мястото на закрепване на плацентата.

2) Бледа кожа, тахикардия, тахипнея, хипотония.

3) Матката е увеличена, сферична, рязко напрегната, ако кръвта не излиза, а се натрупва в маточната кухина.

Диагностика на закъснение след раждане:

1) За да разберете дали е настъпило отделяне на плацентата или не, можете да използвате описаните признаци на отделяне на плацентата:

- Знак на Шрьодер:след отделяне на плацентата матката се издига над пъпа, става тясна и се отклонява надясно;

- знак на Алфелд:ексфолираната плацента се спуска към вътрешния фаринкс на шийката на матката или във влагалището, докато външната част на пъпната връв се удължава с 10-12 cm;

- знак на Микулич:след отделяне на плацентата и нейното спускане, родилката има нужда от бутане;

- Знак на Клайн:при напрягане на родилка пъпната връв се удължава. Ако плацентата се е отделила, тогава след опит пъпната връв не се затяга;

- знак на Кюстнер-Чукалов:когато акушерът притисне срамната симфиза с отделената плацента, пъпната връв няма да се прибере.

Ако раждането протича нормално, тогава плацентата ще се отдели не по-късно от 30 минути след експулсирането на плода.

Диагностика на забавени части на плацентата:

1) Изследване на плацентата и мембраните след раждането: ако има неравности, грапавини и вдлъбнатини, това е дефект на плацентата.

Лечение за задържане на плацентата и нейните части в маточната кухина:

1) консервативен метод:

Инжектиране на 1 ml (5 единици) окситоцин за увеличаване на страничните ефекти

В случаите на отделяне на плацентата от матката, но нейното задържане в кухината, се използват външни методи за изолиране на плацентата от матката: методи на Байер-Абуладзе, Креде-Лазаревич и др.

2) Оперативен метод: ако консервативните мерки не дават ефект и загубата на кръв е надхвърлила физиологичните граници, незабавно пристъпете към операцията за ръчно отделяне и отстраняване на плацентата (извършва се от лекар)

След изпразване на матката се въвеждат свиващи агенти, студени върху тях в корема.

Антибиотици.

При загуба на кръв над 0,7% от телесното тегло - инфузионна терапия.

Предотвратяване на забавянето на части от плацентата:

1) Рационално управление на раждането и следродовия период.

2) Предотвратяване на аборт и възпалителни гинекологични заболявания.

Кървене в ранния следродилен период

Кървене в ранния следродилен период - кървене от гениталния тракт, настъпило през първите 4 часа след раждането на плацентата.

Причини за кървене в ранния следродилен период:

1) Забавяне в маточната кухина на части от мястото на детето.

2) Атония или хипотония на матката.

3) Нараняване на меките тъкани на родовия канал.

Хипотонично кървене (на гръцки hypo- + tonos tension) - маточно кървене, причината за което е намаляване на тонуса на миометриума.

Причини за хипотонично кървене:

1) Изчерпване на силите на тялото, централната нервна система в резултат на продължително болезнено раждане.

2) Тежка прееклампсия, GB.

3) Анатомична малоценност на матката.

4) Функционална малоценност на матката: преразтягане на матката поради многоплодна бременност, многоплодна бременност.

5) Представяне и ниско закрепване на детска седалка.

Клиника на хипотоничното кървене:

1) Масивно кървене от матката: кръвта изтича под формата на струя или големи съсиреци.

2) Хемодинамични нарушения, признаци на анемия.

3) Картината на хеморагичен шок постепенно се развива.

Диагностика на хипотонично кървене:

1) Наличие на кървене.

2) Обективни данни за състоянието на матката: при палпация матката е голяма, отпусната.

Лечение на хипотонично кървене:

1) Мерки за спиране на кървенето: извършват се едновременно от целия персонал без прекъсване

Изпразване на пикочния мехур с катетър.

Окситоцин или Ергометрин 1ml IV.

Външен масаж на матката. Ако по време на масажа матката не се свива или се свива лошо, пристъпете към:

Ръчно изследване на стените на маточната кухина. Ако това е неефективно - лапаротомия. Ако кървенето е спряло, повишаването на тонуса на матката е консервативно.

2) Борбата с хемодинамичните разстройства.

3) Хестектомия и отстраняване на матката.

4) Хирургически методи:

Лигиране на съдовете на матката. Ако това не помогне, тогава

Ампутация (отстраняване на тялото на матката) или екстирпация (отстраняване както на тялото, така и на шийката на матката) на матката.

Предотвратяване на кървене в ранния следродилен период:

1) Идентификация и хоспитализация в акушерска болница преди раждане на бременни жени с патология.

Аномалии на племенните сили

Аномалиите на силата на раждането са доста често усложнение на акта на раждане. Последствията от аномалии в контрактилната дейност на матката по време на раждане могат да бъдат много опасни както за майката, така и за плода.

Причини за аномалии на раждането:

Патология на майката: соматични и невроендокринни заболявания; усложнен ход на бременността; патологични промени в миометриума; прекомерно разтягане на матката; генетична или вродена патология на миоцитите, при която възбудимостта на миометриума е рязко намалена.

Патология на плода и плацентата: малформации на нервната система на плода; фетална надбъбречна аплазия; предлежание на плацентата и нейното ниско местоположение; ускорено, забавено узряване.

Механични пречки за напредването на плода: тесен таз; тумори на таза; неправилно положение; неправилно поставяне на главата; анатомична ригидност на шийката на матката;

Неедновременна (несинхронна) готовност на тялото на майката и плода;

ятрогенен фактор.

Лекция 8

КРЪВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДВАЩИ И РАННИ

СЛЕД РОЖДАНЕ

1. Кървене в следродовия период.

2. Кървене в ранния следродилен период.

3. Патогенеза на кървенето.

4. Терапия.

5. Литература.

В съвременното акушерство кървенето остава една от основните причини за смърт на майката. Те не само усложняват хода на бременността, раждането и следродилния период, но и водят до развитие на невроендокринна патология в късния период от живота на жената.

Всяка година 127 000 жени умират от кървене по целия свят. Това представлява 25% от цялата майчина смъртност. В Русия кървенето е водещата причина за смърт при пациентите и представлява 42% от смъртните случаи, свързани с бременност, раждане и следродилния период. В същото време в 25% от случаите кървенето е единствената причина за неблагоприятен изход от бременността.

Причини за смъртност:

закъсняла неадекватна хемостаза;

Неправилна инфузионно-трансфузионна тактика;

Нарушаване на етапите и последователността на акушерската помощ.

Физиологично протичащата бременност никога не е придружена от кървене. В същото време хемохориалният тип човешка плацентация предопределя известно количество загуба на кръв в третия етап на раждането. Помислете за механизма на нормалната плацентация.

Оплодената яйцеклетка навлиза в маточната кухина в стадия морула, заобиколена от всички страни от трофобласта. Трофобластните клетки имат способността да отделят протеолитичен ензим, поради което феталното яйце при контакт с маточната лигавица се прикрепя към него, разтваря подлежащите участъци на децидуалната тъкан и нидацията настъпва в рамките на 2 дни. С нидирането се повишават протеолитичните свойства на цитотрофобласта. Разрушаването на децидуата на 9-ия ден от онтогенезата води до образуване на лакуни, съдържащи майчината кръв, излята от разрушените съдове. От 12-13-ия ден съединителната тъкан започва да нараства в първичните въси, а след това и в съдовете. Образуват се вторични и след това третични вили. Газообменът и осигуряването на хранителни вещества на плода ще зависят от правилното образуване на ворсинките. Образува се основният орган на бременността - плацентата. Основната му анатомична и физиологична единица е плацентон.Неговите съставни части са котилидон и курункул. котилидон- това е плодната част на плацентона, тя се състои от стъблена вора с множество разклонения, съдържащи плодни съдове. Основната им маса е локализирана в повърхностния - компактен слой на ендометриума, където те плуват свободно в междувилните пространства, пълни с майчина кръв. За да се осигури фиксирането на плацентата към стената на матката, има "котвени" въси, които проникват в по-дълбокия - гъбест слой на ендометриума. Те са много по-малки от основните въси и именно те се разкъсват в процеса на отделяне на плацентата от стената на матката в периода след раждането. Свободният гъбест слой лесно се измества с рязко намаляване на маточната кухина, докато броят на отворените котвени въси не е голям, което намалява загубата на кръв. При нормална плацентация хорионните въси никога не проникват в базалния слой на ендометриума. От този слой ендометриумът ще се възроди в бъдеще.

По този начин нормалната плацентация гарантира на жената в бъдеще нормалното функциониране на най-важния орган - матката.

От майчината повърхност всеки котиледон съответства на определен участък от децидуата - curuncle.В долната му част се отваря спирална артерия, снабдяваща лакуната с кръв. Те са разделени един от друг с непълни прегради - прегради. По този начин се съобщават кухините на междуворсините пространства - курункули. Общият брой на спиралните артерии достига 150-200. След образуването на плацентата, спиралните артерии, приближаващи се до междинното пространство, под въздействието на трофобласта, губят мускулните си елементи и губят способността си за вазоконстрикция, като не реагират на всички вазопресори. Техният лумен се увеличава от 50 до 200 микрона, а до края на бременността до 1000 микрона. Това явление се нарича "физиологична денервация на матката" Този механизъм е необходим за поддържане на кръвоснабдяването на плацентата на постоянно оптимално ниво. С повишаване на системното налягане кръвоснабдяването на плацентата не намалява.

Процесът на инвазия на трофобласта завършва до 20-та седмица от бременността. По това време маточно-плацентарният кръг съдържа 500-700 ml кръв, фетално-плацентарният кръг съдържа 200-250 ml.

По време на физиологичния ход на бременността системата матка-плацента-плод е затворена. Кръвта на майката и плода не се смесва и не се излива. Кървенето се появява само в случай на нарушение на връзката между плацентата и стената на матката, обикновено се появява в третия етап на раждането, когато обемът на матката рязко намалява. Плацентарната платформа не се свива през цялата бременност и раждане. След експулсирането на плода и изливането на задните води, вътрематочното налягане рязко намалява. В малък участък от мястото на плацентата в рамките на гъбестия слой, закрепващите въси се разкъсват и кървенето започва от откритите спираловидни артерии. Изложена е зоната на плацентарното място, което представлява васкуларизирана повърхност на раната. В тази зона се отварят 150-200 спирални артерии, чиито крайни участъци нямат мускулна стена и създават опасност от голяма загуба на кръв. В този момент механизмът на миотампонадата започва да действа. Мощните контракции на мускулните слоеве на матката водят до механично припокриване на устията на кървящите съдове. В този случай спиралните артерии се усукват и изтеглят в дебелината на мускулите на матката.

На втория етап се реализира механизмът на тромботампонадата. Състои се в интензивно образуване на съсиреци в притиснатите спирални артерии. Процесите на коагулация на кръвта в областта на плацентарното място се осигуряват от голямо количество тъканен тромбопластин, образуван по време на разкъсване на плацентата. Скоростта на образуване на съсиреци в този случай надвишава скоростта на образуване на тромби в системното кръвообращение с 10-12 пъти.

По този начин в следродилния период хемостазата се осъществява на първия етап чрез ефективна миотампонада, която зависи от свиването и прибирането на миометриалните влакна, и пълноценна тромботампонада, която е възможна при нормално състояние на хемостазната система на следродовия период. .

За окончателното образуване на плътен тромб и относително надеждното му фиксиране върху стената на съда са необходими 2 часа. В тази връзка продължителността на ранния следродилен период, през който съществува риск от кървене, се определя от този период от време.

При нормално протичане на периода на сукцесия обемът на загубената кръв е равен на обема на междувилното пространство и не надвишава 300-400 ml. Като се има предвид образуването на тромби в плацентарното легло, обемът на външната загуба на кръв е 250-300 ml и не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Този обем не се отразява на състоянието на родилния период, във връзка с което в акушерството съществува концепцията за "физиологична кръвозагуба".

Това е нормалният механизъм на плацентацията и протичането на следродилния и ранния следродилен период. При механизми на плацентация - водещ симптом е кървене.

Нарушения на механизма на плацентацията

Причините за нарушаване на механизма на плацентация са патологични промени в ендометриума, настъпили преди бременността:

1. Хронични възпалителни процеси в ендометриума (остър или хроничен ендомиометрит).

2. Дистрофични изменения в миометриума в резултат на чести аборти, спонтанни аборти с кюретаж на стените на маточната кухина, особено усложнени от последващи възпалителни усложнения.

3. Дистрофични изменения в миометриума при многоплодни жени.

4. Инфериорност на ендометриума при инфантилизъм.

5. Промени в ендометриума при бременни с миома на матката, особено със субмукозна локализация на възлите

6. Непълноценност на ендометриума с аномалии в развитието на матката.

Кървене в следродилния период

Нарушаване на процесите на отделяне на плацентата

Плътно прикрепване на плацентата

Истинско прирастване на плацентата

Хипотонично състояние на матката

Разположението на плацентата в един от ъглите на матката

Разкъсване на матката, мек родов канал

Ø Нарушаване на отделената плацента

Ø DIC

Ø Нерационално водене на следродилния период (издърпване на пъпната връв – извиване на матката, ненавременно използване на утеротоници).

При промени в ендометриума, чиято същност е изтъняване или пълно отсъствие на гъбестия слой, са възможни четири варианта за патологично прикрепване на плацентата.

1. Плацентаadhaerens- Фалшива ротация на плацентата. Възниква в случай на рязко изтъняване на гъбестия слой на ендометриума. Отделянето на плацентата е възможно само при механично разрушаване на вилите в компактния слой. Котвите проникват в базалния слой и се локализират близо до мускулния слой. Плацентата сякаш се "прилепва" към стената на матката, а липсата на гъбест слой води до факта, че след изпразване на матката няма нарушение на връзката между плацентата и стената на матката .

2. Плацентаaccraeta - истинско завъртане на плацентата. При пълно отсъствие на гъбестия слой на ендометриума, хорионните въси, поникващи от базалния слой, проникват в мускулната тъкан. В този случай разрушаването на миометриума не се случва, но отделянето на плацентата от стената на матката на ръка е невъзможно.

3. Плацентаincraeta – по-дълбока инвазия на хорионните въси, придружена от проникването им в дебелината на миометриума с разрушаване на мускулните влакна.Настъпва при пълна атрофия на ендометриума, в резултат на тежки септични следродилни, следабортни усложнения, както и ендометриални дефекти, които имат възникнали по време на хирургични интервенции на матката. В същото време базалният слой на ендометриума губи способността си да произвежда антиензими, които обикновено предотвратяват проникването на хорионните вили по-дълбоко от гъбестия слой. Опит за отделяне на такава плацента води до масивна травма на ендометриума и фатално кървене. Единственият начин да го спрете е да отстраните органа заедно с врасналата плацента.

4. Плацентаpercraeta- редки хорионни въси покълват стената на матката до серозната обвивка и я разрушават. Вилите са оголени и започва обилно интраабдоминално кървене. Такава патология е възможна, когато плацентата е прикрепена в областта на белега, където ендометриумът липсва напълно, а миометриумът почти не е изразен или когато яйцеклетката е нидирана в рудиментарния рог на матката.

Ако се появи нарушение на прикрепването на плацентата в някаква област на мястото на плацентата, това е частично ненормално прикрепване на плацентата. След раждането на плода започват нормални процеси на отделяне на плацентата в непроменени области, което е придружено от загуба на кръв. То е толкова по-голямо, колкото по-голяма е площта на откритата плацентарна област. Плацентата увисва върху неотделена, необичайно прикрепена зона, не позволява на матката да се свие и няма признаци на отделяне на плацентата. Липсата на миотампонада води до кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата. Това е следродилно кървене, методът за спирането му е операцията по ръчно отделяне и отстраняване на плацентата. Операцията се извършва под обща анестезия. Операцията продължава не повече от 1-2 минути, но изисква бързо въвеждане на пациента в състояние на анестезия, т.к. всичко се случва на фона на неспирно кървене. По време на операцията е възможно да се определи вида на плацентационната патология и дълбочината на инвазия на вилусите в стената на матката. При Pl adharens плацентата лесно се отделя от стената на матката, т.к. работите във функционалния слой на ендометриума. При Pl accraeta не е възможно отделянето на плацентата в тази област – участъци от тъкан висят от стената на матката, а кървенето се засилва и започва да придобива характера на обилно. При Pl incraeta опитите за отстраняване на плацентарната тъкан водят до образуване на дефекти, ниши в мускула на матката, кървенето става заплашително. При частично плътно прикрепване на плацентата не трябва да се упорства в опитите да се отделят неразделящите се участъци на плацентата и да се пристъпи към хирургични методи на лечение. Никога не трябва да се прави опит за изолиране на плацентата при липса на признаци на отделяне на плацентата в условия на следродилно кървене.

Клиничната картина при тотално плътно прикрепване на плацентата е изключително рядка. В сукцесионния период няма нарушение на целостта на междуворсините пространства, няма признаци на отделяне на плацентата и кървене. В тази ситуация времето за изчакване е 30 минути. Ако през това време няма признаци на отделяне на плацентата, няма кървене, диагнозата за пълно плътно прикрепване на плацентата става очевидна. Тактика - активно отделяне на плацентата и разпределение на плацентата. Видът на аномалията на плацентацията се определя по време на операцията. В този случай загубата на кръв надвишава физиологичната, т.к. разделянето става в рамките на компактния слой.

КРЪВЕТЕ В ПОСЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД.

ЗАПАЗВАНЕ НА МЯСТО НА ДЕТЕТО И НЕГОВИТЕ ЧАСТИ В МАТЧНАТА КУХИНА

Кървене, което се появява след раждането на плода, се нарича кървене в периода след раждането. Появява се, когато мястото на детето или неговите части се забавят. С физиологичния ход на периода на последователност матката след раждането на плода намалява по обем и рязко се свива, плацентарното място намалява по размер и става по-малко от размера на плацентата. При последващи контракции се получава прибиране на мускулните слоеве на матката в областта на плацентарното място, поради което се получава разкъсване на гъбестия слой на децидуата. Процесът на отделяне на плацентата е пряко свързан със силата и продължителността на процеса на ретракция. Максималната продължителност на периода на проследяване обикновено е не повече от 30 минути.

Следродилно кървене.

Според времето на възникване те се делят на ранни - възникващи през първите 2 часа след раждането и късни - след това време и до 42-ия ден след раждането.

Ранен следродилен кръвоизлив.

Причините за ранен следродилен кръвоизлив могат да бъдат:

а. хипо- и атония на матката

б. нараняване на родовия канал

в коагулопатия.

Хипотония на матката- това е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката е рязко намален. Под въздействието на мерки и средства, които стимулират съкратителната дейност на матката, маточният мускул се свива, въпреки че често силата на съкратителната реакция не съответства на силата на удара.

Атония на матката- това е състояние, при което стимулантите на матката не оказват никакво влияние върху нея. Нервно-мускулният апарат на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.

Причини за маточна хипотония в ранния следродилен период. Мускулното влакно губи способността си да се свива нормално в три случая:

1. Прекомерно преразтягане: това се улеснява от полихидрамнион, многоплодна бременност и наличието на едър плод.

2. Прекомерна умора на мускулното влакно. Тази ситуация се наблюдава при продължително протичане на родовия акт, при нерационално използване на големи дози тономоторни лекарства, при бързо и бързо раждане, в резултат на което настъпва изтощение. Напомням, че гладуването трябва да се има предвид при първородни раждане с продължителност по-малко от 6 часа, при многоплодни - по-малко от 4 часа. Раждането се счита за бързо, ако продължи по-малко от 4 часа за първите и по-малко от 2 часа за многородните съответно.

3. Мускулът губи способността си за нормално съкращаване при структурни изменения от цикатрициален, възпалителен или дегенеративен характер. Пренесени остри и хронични възпалителни процеси, включващи миометриума, белези на матката от различен произход, миома на матката, многобройни и чести кюретажи на стените на маточната кухина, при многоплодни жени и с кратки интервали между ражданията, при раждалки с прояви на инфантилизъм, аномалии в развитието на половите органи.

Водещият синдром е кървенето, при липса на оплаквания. При обективно изследване се установява намаляване на тонуса на матката, което се определя чрез палпация през предната коремна стена, леко увеличение в нея поради натрупване на съсиреци и течна кръв в нейната кухина. Външното кървене, като правило, не съответства на обема на кръвозагубата. При масажиране на матката през предната коремна стена се излива течна тъмна кръв със съсиреци. Общата симптоматика зависи от дефицита на BCC. С намаляването му с повече от 15% започват прояви на хеморагичен шок.

Има два клинични варианта на ранно следродилно хипотонично кървене:

1. Кървенето от самото начало е обилно, понякога струйно. Матката е отпусната, атонична, ефектът от провежданите терапевтични мерки е краткотраен.

2. Първоначалната кръвозагуба е малка. Матката периодично се отпуска, загубата на кръв се увеличава постепенно. Кръвта се губи на малки порции - по 150-200 мл, на порции, което позволява на тялото на родилката да се адаптира в рамките на определен период от време. Този вариант е опасен, тъй като относително задоволителното здравословно състояние на пациента дезориентира лекаря, което може да доведе до неадекватна терапия. На определен етап кървенето започва да се увеличава бързо, състоянието рязко се влошава и ДВС започва бързо да се развива.

Диференциална диагнозахипотоничното кървене се извършва с травматични увреждания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене при травма на родовия канал, матката е плътна, добре намалена. Изследването на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала, ръчното изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата за разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях.

Има 4 основни групи методи за борба с кървенето в ранния следродилен период.

1. Методите, насочени към възстановяване и поддържане на контрактилната дейност на матката включват:

Употребата на окситотични лекарства (окситоцин), лекарства за ерго (ерготал, ерготамин, метилергометрин и др.). Тази група лекарства дава бързо, мощно, но по-скоро краткотрайно свиване на мускулите на матката.

Масаж на матката през предната коремна стена. Тази манипулация трябва да се извършва дозирано, внимателно, без прекомерно грубо и продължително излагане, което може да доведе до рефлукс на тромбопластични вещества в кръвообращението на майката и да доведе до развитие на ДВС.

Настинка в долната част на корема. Продължителното студено дразнене рефлекторно поддържа тонуса на маточната мускулатура.

2. Механично дразнене на рефлексните зони на вагиналните сводове и шийката на матката:

Тампонада на задния вагинален форникс с етер.

Електротонизация на матката, се извършва при наличие на апаратура.

Изброените рефлекторни ефекти върху матката се извършват като допълнителни, спомагателни методи, които допълват основните, и се извършват само след ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията по ръчно изследване на стените на маточната кухина се отнася до методите за рефлекторно действие върху маточната мускулатура. Това е основният метод, който трябва да се извърши веднага след набор от консервативни мерки.

Задачи, които се решават по време на операцията за ръчно изследване на маточната кухина:

n изключване на травма на матката (пълно и непълно разкъсване). В този случай те спешно преминават към хирургични методи за спиране на кървенето.

n отстраняване на остатъците от феталното яйце, задържащи се в маточната кухина (плацентарни лобули, мембрани).

n отстраняване на кръвни съсиреци, които са се натрупали в маточната кухина.

n последният етап от операцията е масажът на матката върху юмрука, който съчетава механични и рефлекторни методи за въздействие върху матката.

3. Механични методи.

Вижте ръчно натискане на аортата.

Захващане на параметри по Бакшеев.

Понастоящем се използва като временна мярка за закупуване на време за подготовка за хирургични методи за контролиране на кървенето.

4. Хирургически оперативни методи. Те включват:

n захващане и лигиране на главните съдове. Към тях се прибягва в случаи на технически затруднения при извършване на цезарово сечение.

n хистеректомия - ампутация и екстирпация на матката. Сериозни, осакатяващи операции, но, за съжаление, единствените правилни мерки с масивно кървене, позволяващи надеждна хемостаза. В този случай изборът на обема на операцията е индивидуален и зависи от акушерската патология, причинила кървенето, и състоянието на пациента.

Надвлагалищна ампутация на матката е възможна при хипотонично кървене, както и при истински ротации на плацентата с високо разположено плацентарно място. В тези случаи този обем ви позволява да премахнете източника на кървене и да осигурите надеждна хемостаза. Въпреки това, когато се развие DIC синдром в резултат на масивна загуба на кръв, обхватът на операцията трябва да се разшири до обикновена екстирпация на матката без придатъци с допълнителен двоен дренаж на коремната кухина.

Екстирпацията на матката без придатъци е показана при локализация на цервикалния провлак на плацентата с масивно кървене, с ПОНРП, матка на Кувелер с признаци на ДВС, както и при всяка масивна кръвозагуба, придружена от ДВС.

Обличане Арт Iliaca interna. Този метод се препоръчва като самостоятелен, предшестващ или дори заместващ хистеректомия. Този метод се препоръчва като последен етап в борбата с кървенето при напреднал ДВС след хистеректомия и липса на достатъчна хемостаза.

При всяко кървене успехът на текущите мерки за спиране на кървенето зависи от навременната и рационална инфузионно-трансфузионна терапия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хипотоничното кървене е комплексно. Започва се без забавяне, като в същото време се вземат мерки за спиране на кървенето и попълване на загубата на кръв. Терапевтичните манипулации трябва да започнат с консервативни, ако са неефективни, веднага да се премине към хирургични методи, до аблация и отстраняване на матката. всичко манипулации и мерки за спиране на кървенетотрябва да се извършва в строго определен ред без прекъсване и да е насочено към повишаване на тонуса и контрактилитета на матката.

Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.

Първи етап: Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.

Основната задача на първия етап е да се спре кървенето, да се предотврати голяма загуба на кръв, да се предотврати недостиг на компенсация за загуба на кръв, да се поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвните заместители, равно на 0,5-1,0, 100% компенсация.

Дейности от първия етап контролът на кървенето е както следва:

1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 мин., локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди (физиологични разтвори, концентрирани разтвори на глюкоза);

2) едновременно интравенозно приложение на метилергометрин и окситоцин по 0,5 ml. в една спринцовка, последвано от накапване от тези лекарства в същата доза със скорост 35-40' кап. в мин. в рамките на 30-40 минути;

3) ръчно изследване на матката, за да се определи целостта на стените й, да се отстранят париеталните кръвни съсиреци, да се направи масаж на матката с две ръце;

4) изследване на родовия канал, зашиване на празнини;

5) интравенозно приложение на витаминен енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 единици инсулин (подкожно), 10 мл. 5% разтвор на аскорбинова киселина, 10 мл. разтвор на калциев глюконат, 50-100 mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.

При липса на ефект, увереност в спирането на кървенето, както и при загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да се пристъпи към кръвопреливане.

Ако кървенето не е спряно или възобновено в яйчника, те незабавно преминават към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

При продължително кървене преминете към третия етап.

Трети етап: превишаваща загуба на кръв маситяло т.е. 1001-1500 мл.

Основните задачи на третия етап на борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитието хипокоагулация,предупреждение за недостиг на компенсация загуба на кръвповече от 500 мл., запазване на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители: 1, навременна компенсация на дихателната функция (IVL)и бъбреците, което позволява стабилизиране хемодинамика.Компенсация за загуба на кръв с 200 .

Дейности от третия етап .

При неконтролирано кървене, интубацияанестезия с механична вентилация, коремна хирургия, временно спиране на кървенето с цел нормализиране хемодинамикаи коагулацияиндикатори (налагане на скоби върху ъглите на матката, основите на широките връзки, истмиченчаст от тръбите, собствени връзки на яйчниците и кръгли връзки на матката).

Изборът на обема на операцията (ампутация или екстирпация на матката) се определя от темпото, продължителността, обема загуба на кръвсъстоянието на системите хемостаза.С развитието DICтрябва да се извърши само хистеректомия.

Не препоръчвам да прилагате позицията Тренделенбург,което драстично нарушава вентилацията и функцията на белите дробове сърдечно-съдова система, многократно ръчно изследване и vyskab наливанематочна кухина, терминално репозициониране, едновременно приложение на големи количества лекарства тономоторнадействия.

Тампонада на матката и шев според Лосицкая, като методи за борба с следродилния кръвоизлив, бяха изтеглени от арената на средствата като опасен и подвеждащ лекар относно истинската стойност загуба на кръви тонус на матката връзки, с което оперативната намеса е закъсняла.

Патогенезата на хеморагичен шок

Водещото място в развитието на тежък шок принадлежи на диспропорцията между BCC и капацитета на съдовото легло.

Дефицитът на BCC води до намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит. Сигналът от валуморецепторите на дясното предсърдие навлиза във вазомоторния център и води до освобождаване на катехоламини. Периферният вазоспазъм възниква главно във венозната част на съдовете, т.к. именно в тази система се съдържа 60-70% от кръвта.

Преразпределение на кръвта. При родилки това се извършва поради освобождаването на кръв от маточната верига в кръвния поток, съдържащ до 500 ml кръв.

Преразпределението на течността и преминаването на екстраваскуларната течност в кръвния поток е автохемодилуция. Този механизъм компенсира загубата на кръв до 20% от BCC.

В случаите, когато загубата на кръв надвишава 20% от BCC, тялото не е в състояние да възстанови съответствието на BCC и съдовото легло за сметка на своите резерви. Загубата на кръв преминава в декомпенсирана фаза и настъпва централизация на кръвообращението. За да се увеличи венозното връщане, се отварят артериовенозни шънтове и кръвта, заобикаляйки капилярите, навлиза във венозната система. Този тип кръвоснабдяване е възможен за органи и системи: кожа, s / c влакна, мускули, черва и бъбреци. Това води до намаляване на капилярната перфузия и хипоксия на тъканите на тези органи. Обемът на венозното връщане леко се увеличава, но за да се осигури адекватен сърдечен дебит, тялото е принудено да увеличи сърдечната честота - в клиниката, заедно с известно понижение на систолното кръвно налягане, се появява тахикардия с повишено диастолно кръвно налягане. Ударният обем се увеличава, остатъчната кръв в вентрикулите на сърцето намалява до минимум.

Тялото не може да работи в такъв ритъм дълго време и настъпва тъканна хипоксия в органи и тъкани. Разкрива се мрежа от допълнителни капиляри. Обемът на съдовото легло се увеличава рязко при дефицит на BCC. Полученото несъответствие води до спадане на кръвното налягане до критични стойности, при които тъканната перфузия в органите и системите практически спира. При тези условия се поддържа перфузия в жизненоважни органи. При понижаване на кръвното налягане в големите съдове до 0 се поддържа притока на кръв в мозъка и коронарните артерии.

При състояния на вторично намаляване на BCC и ниско кръвно налягане поради рязко намаляване на ударния обем в капилярната мрежа възниква "синдром на утайка" ("измет"). Свързването на формираните елементи възниква с образуването на микросъсирвания и тромбоза на микроваскулатурата. Появата на фибрин в кръвния поток активира фибринолизната система - плазминогенът се превръща в плазмин, който разрушава фибриновите нишки. Проходимостта на съдовете се възстановява, но отново и отново образуваните съсиреци, абсорбиращи кръвни фактори, водят до изтощение на системата за коагулация на кръвта. Агресивният плазмин, не намирайки достатъчно количество фибрин, започва да разгражда фибриногена - заедно с продуктите на разграждането на фибрина, в периферната кръв се появяват продукти от разграждането на фибриногена. DIC навлиза в стадия на хипокоагулация. Практически лишена от фактори на кръвосъсирването, кръвта губи способността си да коагулира. В клиниката възниква кървене с несъсирваща кръв, което на фона на полиорганна недостатъчност води тялото до смърт.

Диагнозата на акушерския хеморагичен шок трябва да се основава на ясни и достъпни критерии, които биха ни позволили да уловим момента, когато относително лесно обратимата ситуация се декомпенсира и се приближава до необратимо. За това трябва да бъдат изпълнени две условия:

n кръвозагубата трябва да се определи възможно най-точно и надеждно

n трябва да има обективна индивидуална оценка на реакцията на даден пациент към дадена кръвозагуба.

Комбинацията от тези два компонента ще позволи да се избере правилният алгоритъм на действия за спиране на кървенето и да се изготви оптимална програма за инфузионно-трансфузионна терапия.

В акушерската практика точното определяне на кръвозагубата е от голямо значение. Това се дължи на факта, че всяко раждане е придружено от загуба на кръв, а кървенето е внезапно, обилно и изисква бързи и правилни действия.

В резултат на многобройни проучвания са разработени средни обеми на загуба на кръв в различни акушерски ситуации. (пързалка)

В случай на раждане през естествения родов канал, визуален метод за оценка на загубата на кръв с помощта на измервателни контейнери. Този метод, дори и за опитни специалисти, дава 30% грешки.

Определяне на загубата на кръв чрез хематокрит, представен от формулите на Мур: В тази формула е възможно да се използва друг индикатор вместо хематокрит - съдържание на хемоглобин, истинските стойности на тези параметри стават реални само 2-3 дни след пълното разреждане на кръвта .

Формулата на Нелсън се основава на хематокрита. Достоверен е в 96% от случаите, но информативен само след 24 часа. Необходимо е да се знае първоначалният хематокрит.

Съществува взаимна зависимост между плътността на кръвта, хематокрита и загубата на кръв (слайд)

При определяне на интраоперативна кръвозагуба се използва гравиметричен метод, който включва претегляне на хирургичния материал. Неговата точност зависи от интензивността на накисване на операционното бельо с кръв. Грешката е в рамките на 15%.

В акушерската практика най-приемливият визуален метод и формулата на Либов. Съществува определена връзка между телесното тегло и BCC. При жените BCC е 1/6 от телесното тегло. Физиологичната загуба на кръв се счита за 0,5% от телесното тегло. Тази формула е приложима за почти всички бременни жени, с изключение на пациенти с наднормено тегло и тежки форми на гестоза. Загубата на кръв от 0,6-0,8 се отнася за патологично компенсирана, 0,9-1,0 - за патологична декомпенсирана и повече от 1% - за масивна. Въпреки това, такава оценка е приложима само в комбинация с клинични данни, които се основават на оценка на признаците и симптомите на развитие на хеморагичен шок, като се използват показатели за кръвно налягане, пулс, хематокрит и изчисление на индекса на Altgower.

Индексът на Altgower е съотношението на сърдечната честота към систоличното кръвно налягане. Обикновено не надвишава 0,5.

Успехът на мерките за борба с кървенето се дължи на навременността и пълнотата на мерките за възстановяване на миотампонадата и осигуряване на хемостаза, но също и на навременността и добре разработената програма за инфузионно-трансфузионна терапия. Три основни компонента:

1. обем на инфузия

2. състав на инфузионна среда

3. скорост на вливане.

Обемът на инфузията се определя от обема на регистрираната кръвозагуба. При загуба на кръв от 0,6-0,8% от телесното тегло (до 20% от BCC), тя трябва да бъде 160% от обема на кръвозагубата. При 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. При масивна загуба на кръв - повече от 1% от телесното тегло (повече от 40% от BCC) - 250-250%.

Съставът на инфузионната среда става по-сложен с увеличаване на загубата на кръв. При 20% дефицит на BCC, колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1, кръвта не се прелива. При 25-40% BCC - 30-50% от кръвозагубата е кръв и нейните препарати, останалото са колоиди: кристалоиди - 1:1. При загуба на кръв от повече от 40% от BCC - 60% - кръв, съотношението на кръвта: FFP - 1: 3, останалата част - кристалоиди.

Скоростта на инфузия зависи от величината на систоличното кръвно налягане. Когато кръвното налягане е по-малко от 70 mm Hg. Изкуство. - 300 ml / min, с показатели 70-100 mm Hg - 150 ml / min, след това - обичайната скорост на инфузия под контрола на CVP.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно управление на бременността, профилактика на прееклампсия и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на родовата дейност. Анестезия при раждане и навременно решаване на въпроса за оперативното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на поставяне на главата, внимателно наблюдение в следродилния период. Особено през първите 2 часа след раждането.

Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на дете, лед в долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане на загубената кръв и оценка на общото състояние на родилката.

1. Акушерство / изд. Г.М. Савелиева. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гинекология / Изд. Г.М. Савелиева, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3 / Изд. V.E. Радзински.-М., 2005.

4. Акушерство от десет учители / Изд. С. Кембъл.-М., 2004.

5. Практически умения по акушерство и гинекология / Л.А. Супрун.-Мн., 2002г.

6. Сметник В.П. Неоперативна гинекология.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Ръководство по онкогинекология.-SPb., 2002
2. Практическо ръководство за акушер-гинеколог / Ю.В. Цвелев и др. - Санкт Петербург, 2001
3. Практическа гинекология: (Клинични лекции) / Изд. В И. Кулаков и В.Н. Прилепская.-М., 2002
4. Ръководство за практически упражнения по гинекология / Изд. Ю.В. Цвелев и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ултразвуково изследване по време на ранна бременност.-М., 2002
6. Ръководство по ендокринна гинекология / Изд. ЯЖТЕ. Вихляева.-М., 2002.

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушение на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намаляване на контрактилната активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматични увреждания на родовия канал, нарушения в хемо-коагулационната система.

Загуба на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично приемлива по време на раждане. Обемът на кръвозагубата над този показател трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се квалифицира като масивна. Критична загуба на кръв - 30 мл на 1 кг телесно тегло.

Хипотонично кървенепоради такова състояние на матката, при което има значително намаляване на тонуса й и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула на механични, физически и лекарствени ефекти. В този случай може да има периоди на редуващо се намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В същото време миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от това какъв вид кървене е, а от масивността на кръвозагубата, скоростта на кървене, ефективността на консервативното лечение, развитието на DIC.

Какво провокира / Причини за кървене в следродилния период и ранните следродилни периоди:

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като при всяко конкретно клинично наблюдение се идентифицират определени рискови фактори за развитието на това усложнение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация предопределя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на интервилозното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не влияе негативно върху състоянието на родилната жена.

След отделяне на плацентата се отваря обширно, обилно васкуларизирано (150-200 спирални артерии) субплацентарно място, което създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на плацентарното място.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродилния период допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии в мускула. В същото време започва процесът на тромбоза, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромби, свободните съсиреци са слабо свързани към съда. Те лесно се откъсват и измиват от притока на кръв с развитието на маточна хипотония. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови тромби, здраво свързани със стената на съда и затварящи дефектите им, което значително намалява риска от кървене в случай на намаляване на тонуса на матката. След образуването на такива тромби рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Следродилни нарушения на хемостазата

Нарушенията в хемокоагулационната система могат да се дължат на:

• промени в хемостазата преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (предродилна смърт на плода и продължително задържане в матката, прееклампсия, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и могат да възникнат както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на маточна хипотония могат условно да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, дължащи се на характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, причинени от преморбидния фон на бременна жена.
• Фактори, дължащи се на особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с протичането и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставки за намаляване на тонуса на матката още преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от маточна хипотония, особено при нераждали жени.
• Развитието на следродилния кръвоизлив при студентки се улеснява от голямо психическо напрежение, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждането не оказва решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородните първородни жени се отбелязва толкова често, колкото и при многораждащите жени.
• Нарушение на функцията на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (едем на миометриума) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмонална система; заболявания на бъбреците, черния дроб , заболявания на щитовидната жлеза, захарен диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на мастната обмяна и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, довели до заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег върху матката ), хроничен и остър възпалителен процес, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, аномалии в развитието на матката, хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPI, заплаха от аборт, предлежание или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна прееклампсия винаги са придружени от хипопротеинемия, увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с прееклампсия е причина за смърт при 36% от родилките.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, възникващи или влошени по време на раждане, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивна трудова дейност (бързо и бързо раждане);
• дискоординация на трудовата дейност;
• продължителен ход на раждането (слабост на трудовата дейност);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът причинява краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, не влияе значително върху тонуса на долния маточен сегмент и бързо се разрушава от окситоциназа. В тази връзка, за да се поддържа съкратителната активност на матката, е необходимо нейното продължително интравенозно вливане.

Продължителната употреба на окситоцин за индуциране на раждането и стимулация на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до нейната атония и по-нататъшна резистентност към агенти, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия на околоплодната течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многоплодни жени и родилки над 30-годишна възраст. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалната област.

Оперативна доставка. Честотата на хипотоничното кървене след оперативно раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотоничното кървене след оперативно раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, довели до оперативно раждане (слабо раждане, предлежание на плацентата, прееклампсия, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само повишава риска от хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Поражението на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизането в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на феталното яйце (плацента, мембрани, околоплодна течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на околоплодната течност, хориоамнионит, хипоксия и други патологии, може да има изтрит, абортивен характер и се проявява предимно с хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, не винаги се взема предвид техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума.

В периода след раждането и ранния следродилен период, намаляването на миометриалната функция при другите обстоятелства, изброени по-горе, може да бъде причинено от:

• грубо, принудително управление на следродилния и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или увеличаване на плацентата;
• забавяне в маточната кухина на части от плацентата.

Хипотоничното и атоничното кървене могат да бъдат причинени от комбинация от няколко от горните причини. Тогава кървенето придобива най-страшния характер.

Освен изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхното възникване се предшества и от редица недостатъци в лечението на рискови бременни, както в предродилната клиника, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки при раждането за развитие на хипотонично кървене:

• дискоординация на трудовата дейност (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на трудовата дейност (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до преразтягане на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висока травматичност на родовия канал (до 90% от случаите).

Мнението за неизбежността на смъртта при акушерско кървене е дълбоко погрешно. Във всеки случай има редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• закъсняло и неадекватно попълване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат - закъсняла операция - отстраняване на матката;
• нарушение на техниката на операцията (продължителна операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) По време на кървене в следродилния период и ранните следродилни периоди:

Хипотоничното или атоничното кървене, като правило, се развива при наличие на определени морфологични промени в матката, които предшестват това усложнение.

Хистологично изследване на маточни препарати, отстранени поради хипотонично кървене, в почти всички случаи има признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, отсъствие на кръвни клетки в тях, или наличието на натрупвания на левкоцити поради преразпределение на кръвта.

При значителен брой препарати (47,7%) е установено патологично врастване на хорионни въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорион епител. В отговор на въвеждането на хорионни елементи, които са чужди за мускулната тъкан, в слоя на съединителната тъкан възниква лимфоцитна инфилтрация.

Резултатите от морфологични изследвания показват, че в голям брой случаи маточната хипотония е функционална и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължителна трудова стимулация, повтаряща се

ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на "матката на юмрук" сред мускулните влакна, голям брой еритроцити с елементи на хеморагично импрегниране, множество микроразкъсвания на маточната стена, което намалява контрактилитета на миометриума .

Хориоамнионит или ендомиометрит по време на раждане, който се среща в 1/3 от наблюденията, оказва изключително неблагоприятно влияние върху контрактилитета на матката. Сред неправилно разположените слоеве от мускулни влакна в оточната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Постоянството на тези промени показва тяхната роля за влошаване на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерско-гинекологични заболявания, соматични заболявания, прееклампсия, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често по-ниската контрактилна функция на матката се дължи на морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на пренесените възпалителни процеси и патологичното протичане на тази бременност.

И само в някои случаи се развива хипотонично кървене поради органични заболявания на матката - множество фиброиди, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Кървене след това

Хипотонията на матката често започва още в периода след раждането, който в същото време има по-дълъг ход. Най-често през първите 10-15 минути след раждането на плода няма интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или много по-високо. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за прибиране на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене в този период се появява, ако има частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и във влагалището, образувайки съсиреци, които не се отделят поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и във влагалището често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което късно могат да се започнат подходящи терапевтични мерки.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради нарушаване на нейната част в рога на матката или спазъм на шийката на матката.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологичната реакция на симпатиковия отдел на тазовия нервен плексус в отговор на травма на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина с нормална възбудимост на нервно-мускулния й апарат води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради цервикален спазъм, тогава се появява кървене. Премахването на спазъм на шийката на матката е възможно чрез употребата на спазмолитични лекарства, последвано от освобождаване на плацентата. В противен случай ръчното извличане на плацентата с ревизия на следродилната матка трябва да се извърши под анестезия.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на неразумни и груби манипулации с матката при преждевременен опит за освобождаване на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради ненормално прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, променен по време на бременност и от своя страна се състои от базален (разположен под имплантираното фетално яйце), капсулен (покрива феталното яйце) и париетален (останалата част от децидуата, облицоваща маточната кухина) секции.

Децидуата базалис е разделена на компактни и гъбести слоеве. Базалната плоча на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Отделни въси на хориона (котвени вили) проникват в гъбестия слой, където се фиксират. С физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се дължи на нейното плътно закрепване или нарастване, а в по-редки случаи и на врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или неговото частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да се дължат на:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Възможно е и имплантиране на фетално яйце в области с физиологична хипотрофия на ендометриума (в провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (маточната преграда), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси са здраво слети с патологично променен недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушение на отделянето на плацентата.

Разграничаване на частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни лобове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко се среща пълно плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на мястото на плацентата.

Плацента акрета (placenta accreta) се дължи на частичното или пълно отсъствие на гъбестия слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулната мембрана или понякога проникват в нейната дебелина. Съществуват частично прирастване на плацентата (placenta accreta partialis) и пълно прирастване (placenta accreta totalis).

Много по-рядко се срещат такива страшни усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните въси проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и покълването (placenta percreta) на въси в миометриума на значителна дълбочина, до висцералния перитонеум.

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на нарушението на плацентата

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично нарастване на плацентата поради нейното фрагментарно и неравномерно отделяне винаги възниква кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепени участъци от плацентата. Степента на кървене зависи от нарушението на контрактилната функция на матката на мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неразделените части на плацентата и в околните области на матката не се свива до необходимата степен, необходима за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя и клиниката на кървенето.

Съкратителната активност на матката извън мястото на закрепване на плацентата обикновено се поддържа на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за относително дълго време може да бъде незначително. При някои родилки нарушението на миометриалната контракция може да се разпространи в цялата матка, което води до хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно нарастване на плацентата и отсъствие на нейното насилствено отделяне от стената на матката, кървене не настъпва, тъй като не се нарушава целостта на междинното пространство.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. Освен това тези патологични състояния трябва да се разграничат от нормалното закрепване на плацентата в тръбния ъгъл на двурогата и удвоената матка.

При плътно прикрепване на плацентата, като правило, винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички дялове на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

В случай на плацента accreta, при опит за ръчно отделяне се получава обилно кървене. Плацентата е откъсната на парчета, не е напълно отделена от стената на матката, част от плацентарните дялове остават върху стената на матката. Бързо развиващо се атонично кървене, хеморагичен шок, ДВС. В този случай е възможно само отстраняване на матката за спиране на кървенето. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и покълването на въси в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

В едно изпълнение следродилният кръвоизлив, който започва, като правило, веднага след освобождаването на плацентата, може да се дължи на забавянето на нейните части в маточната кухина. Това може да са плацентарни лобули, части от мембраната, които предотвратяват нормалното свиване на матката. Причината за закъснението на части от плода най-често е частично нарастване на плацентата, както и неправилно водене на третия етап на раждането. При задълбочено изследване на плацентата след раждането, най-често, без особени затруднения, се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните, наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение в целостта на плацентата е индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене с дефект в плацентата, тъй като определено ще се появи по-късно.

Неприемливо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на плацентарното място.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

При повечето наблюдения в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва по-късно се развива атония на матката.

Един от клиничните критерии за разграничаване на атоничното кървене от хипотоничното кървене е ефективността на мерките, насочени към повишаване на контрактилната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Този критерий обаче не винаги дава възможност да се изясни степента на нарушение на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко нарушение на хемокоагулацията, което става водещ фактор в редица заболявания. случаи.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е резултат от продължаваща маточна хипотония, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на маточната хипотония в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето от самото начало е обилно, придружено от масивна кръвозагуба;
• матката е отпусната, бавно реагира на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• бързо прогресираща хиповолемия;
• развиват се хеморагичен шок и ДВС;
• промените в жизненоважните органи на родилната възраст стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• възниква повтарящо се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката със спиране или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• има временна адаптация на родилния период към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в нормални граници, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. Така че, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълго време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото с бърза загуба на кръв в същото или дори по-малко количество, когато колапс може да се развие по-бързо и да настъпи смърт.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силите на тялото на родилката са изчерпани и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако вече е имало първоначално намаляване на BCC ( анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушена обмяна на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на маточната хипотония, нарушенията на нейната контрактилна активност прогресират и отговорът към терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се засилват и се присъединява DIC синдром, достигайки скоро фаза на хипокоагулация.

Съответно се променят показателите на хемокоагулационната система, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• намалява броя на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген, активността на фактор VIII;
• повишена консумация на протромбин и тромбиново време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се фибрин и продукти на разграждане на фибриногена.

При лека начална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно в рамките на 20-30 минути.

При тежка маточна хипотония и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация с DIC, продължителността на кървенето съответно се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Дъното на матката достига мечовидния израстък. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на плацентарното място, толкова по-обилна е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (многоорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

Патологоанатомичното изследване установява остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в тазовата област, оток, пълнокровие и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични изменения в черния дроб и бъбреците.

Диференциалната диагноза на кървене при маточна хипотония трябва да се извършва с травматични увреждания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) при плътна, добре свита матка. Съществуващите увреждания на тъканите на родовия канал се установяват чрез преглед с огледала и се елиминират по подходящ начин с адекватна анестезия.

Лечение на кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Последващо лечение при кървене

• Необходимо е да се придържате към очаквано-активната тактика за поддържане на периода след раждането.
• Физиологичната продължителност на последващия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене се увеличава драстично.
• В момента на изригване на главата на родилката се инжектира интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява продължително (в рамките на 2-3 часа) нормотонично свиване на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е лекарството на избор за лекарствена профилактика по време на раждане. Времето на въвеждането му трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното инжектиране на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършете катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава увеличаване на свиването на матката, придружено от отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.
• Интравенозно капково се инжектира 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 IU окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време се започва инфузионна терапия, за да се компенсира адекватно патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Неприемливо е многократното и многократно използване на външни методи за отделяне на плацентата, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. Освен това, със слабостта на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до изкривяване на матката, придружено от тежък шок.

• При липса на признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или при липса на ефект от използването на външни методи за извличане на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и отстраняване на плацента. Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време се отстраняват париеталните кръвни съсиреци. Ръчното отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, дори и без голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), водят до намаляване на BCC средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на нарастване на плацентата, опитите за ръчно отделяне трябва да бъдат прекратени незабавно. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката след манипулацията не се възстанови, допълнително се прилагат утеротонични средства. След свиване на матката ръката се изважда от маточната кухина.
• В следоперативния период се следи състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основният признак, който определя изхода от раждането с следродилно хипотонично кървене, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на кръвозагубата се разпределя главно, както следва. Най-често тя варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - до UZ на наблюденията, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, в 16-17% от случаите загубата на кръв е от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотоничното кървене е насочено главно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата с хипотоничното кървене са:

• възможно най-бързо спиране на кървенето;
• предотвратяване на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на БКК;
• предотвратяване на понижаване на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етапност на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с маточната хипотония се състои от три етапа. Той е предназначен за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава схемата е ограничена до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв е надвишила 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап на борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• осигуряване на адекватна инфузионна терапия по отношение на време и обем;
• за точно записване на загуба на кръв;
• да не се допуска недостиг на компенсация за кръвозагуба над 500 мл.

Мерки на първия етап на борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 секунди след 1 минута (по време на масажа трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивен приток на тромбопластични вещества в кръвообращението на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена дъното на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения без използване на сила. Матката става плътна, натрупаните в матката кръвни съсиреци и възпрепятстващи нейното свиване се отстраняват чрез лек натиск върху дъното на матката и масажът продължава до пълното намаляване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свива или свива и след това отново се отпуска, тогава пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на пакет с лед за 30-40 минути с интервал от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на главните съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозна капкова инжекция на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки / мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на тялото.
• В същото време се извършва ръчен преглед на следродилната матка. След обработка на външните полови органи на родилната жена и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, вкарана в маточната кухина, се изследват стените й, за да се изключат травми и забавени остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено париетални, предотвратявайки свиването на матката; извършва одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи маточна малформация или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации върху матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрук) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до появата на обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на хемостазната система. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При ръчно изследване се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин се инжектира интравенозно. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка е значително намалена в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на маточната хипотония и обема на кръвозагубата. Следователно тази операция е препоръчително да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след като се установи липсата на ефект от употребата на утеротонични средства.

Ръчният преглед на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картина на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, вагиналните стени и перинеума, ако има такива. На задната стена на шийката на матката близо до вътрешния зъб се поставя кетгутов напречен шев.
• Интравенозно приложение на витаминен енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на многократния ръчен преглед и масажа на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им приложение.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани такива методи на лечение като налагането на скоби върху параметрите за притискане на маточните съдове, притискане на страничните участъци на матката, тампонада на матката и др. Освен това те не принадлежат. до патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и закъсняло използване на наистина необходими методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не е спряло или се възобнови отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спиране на кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• да се избегне дефицит на компенсация за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвните заместители;
• предотвратяване преминаването на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки на втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• В дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 см над зъба на матката се инжектират 5 mg простин Е2 или простанон, което насърчава дълготрайно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се инжектират 5 mg prostin F2a, разредени в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че продължителната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна при продължаващо масивно кървене, тъй като хипоксичната матка ("шокова матка") не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда при скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотични активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични спрямо кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето с кръвозагуба, наближаваща 1000 ml, трябва да разгърнете операционната, да подготвите донори и да сте готови за спешна абдоминопластика. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

При възстановен BCC е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1 В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, загубата на кръв е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на упорита тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап , спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характерна особеност на този етап е операцията за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, докато се развие хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв от повече от 500 ml при запазване на обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвните заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (IVL) и бъбреците, което позволява да се стабилизира хемодинамиката.

Дейности на третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

При неспирно кървене се интубира трахеята, започва се механична вентилация и се започва коремна хирургия под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиеви тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с помощта на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в областта на хирургичната интервенция, особено на фона на DIC, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове спада със 70%, което допринася за рязко намаляване на притока на кръв, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общата загуба на кръв и намалява проникването на тромбопластинови вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да се дренира.

При пациенти с кървене с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби към главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, овариална артерия, кръгла лигаментна артерия).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути за възстановяване на хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиеви тръби.

На този етап от борбата срещу загубата на кръв е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• всички дейности да започнат възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността на мерките за спиране на кървенето;
• всички текущи терапевтични мерки трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете повторното използване на същите методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, преместване на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозен метод за прилагане на лекарства, тъй като при тези обстоятелства абсорбцията в тялото е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай тя често вече не спасява родилката от смърт;
• предотвратяват понижаване на кръвното налягане под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава става необходимо да се лигират главните съдове, които хранят тази област на известно разстояние от раната. За да се разбере как да се извърши тази манипулация, е необходимо да се припомнят анатомичните особености на структурата на тези области, където ще се извърши лигирането на съдовете. На първо място, трябва да се спрем на лигирането на главния съд, който доставя кръв на гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен се разделя на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии минават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия псоас мускул. Отпред на сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата външна илиачна артерия и по-тънката вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия се спуска вертикално надолу към средата по задната латерална стена на тазовата кухина и, достигайки големия седалищен отвор, се разделя на преден и заден клон. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешна пудендална артерия, маточна артерия, пъпна артерия, долна везикална артерия, средна ректална артерия, долна глутеална артерия, кръвоснабдяваща тазовите органи. От задния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват следните артерии: илиачно-лумбална, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които захранват стените и мускулите на малкия таз.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия се извършва най-често, когато маточната артерия е увредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или продължителна екстирпация на матката с придатъци. За да се определи местоположението на преминаването на вътрешната илиачна артерия, се използва пелерина. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в кухината на малкия таз с уретера по протежение на сакроилиачната става. За лигиране на вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се разрязва от носа надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя тъпо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на намират се външни и вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре светло жило на уретера, което е лесно разпознаваемо по розовия си цвят, способността да се свива (перисталтично) при докосване и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите. . Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от съединителнотъканната мембрана, завързана с кетгут или лавсан лигатура, която се поставя под съда с помощта на тъпа игла на Дешан.

Иглата на Дешан трябва да се вкарва много внимателно, за да не се повреди придружаващата вътрешна илиачна вена с върха си, който минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Желателно е лигатурата да се постави на разстояние 15-20 мм от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но нейното изолиране и вкарване под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия се притиска и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаващото кървене след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиачно-лумбалните артерии, простиращи се от задния ствол на вътрешната илиачна артерия и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата се отклонява от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия функционират първите две двойки анастомози, осигуряващи достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само при неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия при разкъсване на матката и увреждане на съдовете й от едната страна. A. T. Bunin и A. L. Gorbunov (1990) смятат, че при лигиране на вътрешната илиачна артерия кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиачно-лумбалните и страничните сакрални артерии, в които кръвният поток се обръща. След лигиране на вътрешната илиачна артерия анастомозите незабавно започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и по своите характеристики се доближава до венозната. В следоперативния период системата от анастомози осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродилните и ранните следродилни периоди:

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след хирургични гинекологични интервенции.

Рационално управление на бременността, профилактика и лечение на усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилна клиника е необходимо да се идентифицира високорискова група за възможността от кървене.

Пълно изследване трябва да се извърши с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплерометрия, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи на изследване, както и консултации на бременни жени със сродни специалисти.

По време на бременността е необходимо да се стремим да запазим физиологичния ход на гестационния процес.

При жени, изложени на риск от развитие на кървене, превантивните мерки на амбулаторна база се състоят в организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на уелнес процедури, насочени към повишаване на невропсихичната и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятния ход на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът на физиопсихопрофилактична подготовка на жена за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход, възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни рискови групи за развитие на следродилен кръвоизлив за провеждане на последния етап от цялостната пренатална подготовка 2-3 седмици преди раждането трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където е разработен ясен план за управление на раждането и подходящо допълнително изследване на бременната се извършва.

По време на изследването се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. Сериозно внимание в навечерието на раждането заслужава оценка на състоянието на хемостазната система на пациента. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болница е необходимо да се избере група бременни жени, които да направят цезарово сечение по планиран начин.

За да подготвите тялото за раждане, да предотвратите аномалии на раждането и да предотвратите повишена загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да подготвите тялото за раждане, включително с помощта на препарати от простагландин Е2.

Квалифицирано управление на раждането с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под наблюдение на сърцето.

В процеса на провеждане на раждане през естествения родов канал е необходимо да се наблюдава:

• естеството на контрактилната дейност на матката;
• съвпадение на размера на предлежалата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състоянието на плода.

Ако се появят аномалии на родовата дейност, те трябва да бъдат отстранени своевременно, а ако няма ефект, въпросът да се реши в полза на оперативно раждане по съответните показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг надзор на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на периода след раждането и след раждането с навременна употреба на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждането 1,0 ml метилергометрин се прилага интравенозно.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациентката в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се придържате към етапа на мерките за борба с кървенето. Важен фактор за осигуряване на ефективна грижа при масивно кървене е ясното и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал в акушерското отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчни запаси от кръвни съставки и кръвни заместители за адекватна инфузионно-трансфузионна терапия.

С кои лекари трябва да се свържете, ако имате кървене в следродилния период и ранните следродилни периоди:

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да знаете по-подробна информация за Кървене в следродилния и ранен следродилен период, неговите причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от проверка? Можеш запишете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще Ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще Ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще Ви посъветват и ще Ви окажат необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар вкъщи. клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени

Засегнати са особеностите на физиологията, хормоналната регулация, биохимичните процеси на репродуктивната система на мъжете и жените. Отделно се разглеждат въпросите за контрацепцията, заболяванията на мъжките полови жлези и тестисите, безплодието и намалената плодовитост. Отделна глава е посветена на сексуалната дисфункция при мъжете и жените.

3 290 Р




Наръчникът обхваща широк спектър от проблеми (от хормонална контрацепция и стерилизация до гинекологична онкология), разнообразие от патологични състояния, които гинекологът среща в практиката си, методи за тяхната диагностика и лечение. Наред с това информационното богатство на книгата предполага, че лекарите от други специалности ще могат да получат пълна справка и тематични препоръки в нея.

1 640 Р




Клиничната част на книгата разглежда всички основни ендокринни нарушения, срещани в гинекологичната практика; те се комбинират в синдроми (например синдроми на секреция на зърната, андрогенизация, аменорея, постменопаузална остеопороза и др.) или се обсъждат отделно (например ендометриоза), в някои глави се обсъждат недостатъчно проучени аспекти на гинекологичната ендокринология (например патология на щитовидната жлеза).

2 620 Р




Книгата представя съвременни теоретични представи за етиологията, патогенезата, патоморфологията на прееклампсията на базата на обобщение на данните от световната литература и резултатите от собствени изследвания. На базата на теоретични концепции се обосновава патогенетичната терапия и профилактиката на прееклампсия.

1 690 Р




Това ръководство предоставя информация за етиологията и патогенезата на повечето вътреутробни инфекции, тяхната диагностика, лечение на бременни жени с различни инфекции в триместъра на бременността, по време на раждане и следродилния период и индикации за прекъсване на бременността.

850 Р




Спестява време за подготовка за акредитация. Готови алгоритми за акредитация.

2 590 Р




Хистероскопия: показания, противопоказания, подготовка за изследването, оборудване, методи на провеждане. Хистероскопската картина е нормална. Варианти на хистероскопската картина при вътрематочна патология. Лечение на основните форми на вътрематочна патология.

1 690 Р




Това е атласно ръководство за патологията на бременността, акушерската патология и, което е важно, за вродените малформации и най-честите наследствени заболявания при децата. Един от малкото атласи за вродени малформации при деца, който представя богат клиничен материал и, което е особено ценно, е прекрасно илюстриран с висококачествени снимки.

2 790 Р




Представени са алгоритмите за медицински действия при диагностика, лечение и профилактика на тези инфекции, което ще позволи на акушер-гинеколога бързо да взема информирани клинични решения. Особено внимание се отделя на въпросите за организиране на работа за предотвратяване на инфекциозни заболявания в акушерската болница, превенция, ранна диагностика и лечение на възникнали усложнения.

2 890 Р




Книгата съдържа широк списък от съвременни лабораторни изследвания и клинично-диагностичното значение на промените им при различни заболявания, състояния и синдроми. Изследователските индикатори и маркери са групирани по видове: протеини "остра фаза", минерален, пигментен, липиден и друг метаболизъм; ензими, хормони, инфекциозни маркери, туморни маркери и др.

776 Р




Монографията е предназначена за уролози, микробиолози, клинични фармаколози, акушерство и гинеколози, както и за изследователи, работещи в тази област на науката.

3 099 Р




Схемите на лечение се комбинират с описание на лекарствата, най-често срещаните грешки и начините за предотвратяването и коригирането им. Отделни раздели на книгата са посветени на ендокринните, възпалителни и инфекциозни заболявания на женските полови органи, патологията на млечните жлези, използването на различни методи за контрацепция.

2 290 Р




Особен акцент се поставя върху анализа на логиката на последователния анализ и използването на допълнителни ултразвукови техники (цветен поток, ED, 3D, еластография и режими на еластометрия) в допълнение към стандартното изследване в сивата скала на тъканите на гърдата. Обоснована е необходимостта от многопараметричен подход към ултразвуковата оценка на състоянието на жлезите. Показано е използването на системата BI-RADS при окончателната обобщена оценка на рисковете от злокачествено заболяване на гърдата.

3 190 Р




Посветен на лечението на безплодие при жени в късна репродуктивна възраст. Книгата съдържа информация за особеностите на лечението на безплодие, включително на фона на заболявания като миома на матката и генитална ендометриоза, както и програми за асистирани репродуктивни технологии при жени в късна репродуктивна възраст, за принципите на лечение на такива пациенти по време на бременност и раждане на дете. Отделна глава е посветена на новите клетъчни технологии в репродуктивната медицина.

1 880 Р




Откроява се нова информация за връзката между показателите за микроценоза, общ и локален имунитет при възпалителни заболявания на гениталните органи. Много внимание се отделя на диагностиката и лечението на най-често срещаните заболявания в гинекологичната практика, проблема с аборт от инфекциозен произход и развитието на вътрематочна инфекция.

1 850 Р




Формулирани са съвременни принципи на диагностика и лечение, както и алгоритми за лечение на пациенти с хормонални нарушения в репродуктивната система. Целта на тази книга е да обобщи и представи най-новите данни в областта на ендокринната гинекология за практикуващи от различни профили.

2 290 Р




Книгата очертава основите на кардиотокографията и патофизиологията на плода, правилата за използване на терминологията, изброява често срещани грешки, свързани с оборудването и интерпретацията на кардиотокограмите, предоставя данни от клинични изпитвания и съответните клинични сценарии. В това издание е добавена глава за тестване на компетентността на специалисти, които подобряват своите умения.

2 790 Р




Подробно са представени клиничните характеристики на лекарствата, използвани за анестезия при бременни и раждащи жени. Особено внимание се отделя на анестезиологичното подпомагане на цезарово сечение и анестезията при леки акушерски операции, както и на усложненията от анестезичното управление. Разгледан е проблемът за интензивните грижи при маточни следродилни кръвоизливи, късна прееклампсия и други спешни състояния в акушерството.

2 390 Р




Практическо ръководство за извънболнична помощ включва материали по най-важните раздели на акушерство и гинекология, гинекологична ендокринология и онкогинекология. Въпросите за етиологията, патогенезата и диагностиката на патологичните състояния са разгледани подробно в светлината на най-новите постижения на наши и чуждестранни автори. Представени са съвременни методи за профилактика и терапия в акушерството и гинекологията.

2 190 Р




Книгата обхваща подробно въпросите на общата и онкологичната гинекология, репродуктивната ендокринология и стерилитет, контрацепцията и семейното планиране, детската и юношеската гинекология, урогинекологията и др. В отделни глави се разкриват психологическите аспекти на гинекологията, проблемите на домашната жестокост и сексуалното насилие.

2 790 Р




Книгата обхваща подробно основите на репродукцията, нормалното акушерство, диагностика и лечение на различни усложнения по време на бременност и раждане, спешни състояния в акушерството. Обръща се внимание на екстрагениталните заболявания (включително хирургични) по време на бременност. Отделна глава е посветена на неонаталната реанимация и грижите за деца с висок риск.

2 690 Р




В момента има случаи, когато студент, месец след полагане на държавни изпити, отива в поликлиника и трябва да изпълнява функцията на педиатър. Дълги години учи педиатрия, но само 10 дни от тях - офталмология; В същото време лекарите, работещи с деца, носят много по-голяма отговорност, за разлика от лекарите, работещи с възрастни пациенти, за състоянието на зрителната система на новороденото – незряло, нежно, развиващо се, много уязвимо, богато на вродени подвижни и неотстраними. патология, аномалии.

1 590 Р




В книгата са разгледани основните принципи за управление на пациенти с оплаквания от болка, най-честите причини за болка и най-честите начини за справяне с нея, и са дадени множество примери от практиката. Отделен раздел е посветен на инвазивните методи за лечение на болка под флуороскопско наблюдение.

2 890 Р




Практическо ръководство може да бъде полезно за специалисти, които се сблъскват с проблемите на диагностиката, лечението и рехабилитацията на септични пациенти, включително пациенти със заболявания на репродуктивната система.

790 Р




Книгата е написана от лекари от различни специалности за акушер-гинеколози. В него се очертават съвременните представи за анемията, разпространението на различните видове това заболяване и тяхното влияние върху състоянието на репродуктивната система на жените.

1 890 Р




В този "Атлас" всички аспекти на изследването са ясно структурирани и разбираемо обяснени - от правилата за организиране на работния процес до най-фините нюанси на колпоскопските снимки за различни заболявания на шийката на матката. Това е кратък, но най-пълният курс на колпоскопия, ръководство за лекаря.

2 790 Р




Практическото ръководство може да бъде полезно за акушер-гинеколози, педиатри, семейни лекари и други специалисти, които се сблъскват с проблемите на лактацията, хипогалактия, лактостаза и други патологични състояния, възникващи по време на кърмене, както и с проблемите на контрацепцията при кърмещи майки.

1 290 Р




В книгата се разглеждат особеностите и вариантите на протичането на мигрената при жените и стратегическите подходи за лечение и профилактика на това заболяване в различни периоди от живота им. Книгата е предназначена за невролози, акушер-гинеколози, интернисти, общопрактикуващи лекари и други специалисти, които пряко участват в лечението на жени с мигренозни пристъпи.

1 590 Р




Особено внимание се отделя на метода за ултразвуково изследване на анатомичните структури на плода в ранна бременност, ролята на ехографията при скрининг за чести хромозомни синдроми, както и многоплодна бременност. Втората част на книгата е посветена на подробно ултразвуково изследване на органите и системите на плода (централна нервна система, лице и шия, гърди, сърце и големи съдове, стомашно-чревен тракт, пикочно-полова система, скелет), плацента и пъпна връв. при нормални и патологични състояния. Разглеждат се алгоритми за диагностициране на някои генетични, включително хромозомни, синдроми.

4 990 Р




Показания, противопоказания за тази операция; условията, при които е целесъобразно да се произвежда. Разглеждат се проблемите за оптимално хирургично и анестетично подпомагане на хирургията, профилактика и лечение на следоперативни усложнения, интензивно лечение и реанимация на новородени след абдоминално раждане.

1 990 Р




Целта на тази публикация е да запознае лекарите със спецификата на програмите за IVF при определени гинекологични и ендокринни заболявания. Книгата е предназначена за акушер-гинеколози, както общи специалисти, така и работещи в клиники за ин витро оплождане, ендокринолози, специалисти, които се обучават и усъвършенстват своите умения.

1 790 Р




Книгата разглежда спорни ситуации, свързани с наличието на вътрематочна патология, заболявания на щитовидната жлеза и HIV инфекция. Разширяването на показанията за използване на методи за асистирана репродукция за постигане на бременност доведе до факта, че повече от една трета от пациентите с различни гинекологични, ендокринни и други заболявания се нуждаят от „нестандартни“ решения при подготовката за програми за IVF и по време на самото лечение

1 890 Р




Клинични диагностични методи. Лабораторни диагностични методи. Инструментални методи за диагностика. Хирургически методи на лечение. Контрацепция. Патология на репродуктивната система в детска и юношеска възраст. Ендокринни нарушения в репродуктивния период. Безплоден брак. Клинични форми на възпалителни заболявания на тазовите органи.

2 790 Р




Специалистите, работили по книгата, са уверени, че след като прочетат предоставената информация, читателите няма да имат въпроси относно лечението на нарушения на репродуктивната система. Книгата "Захарен диабет и репродуктивната система" ще бъде полезна за репродуктолози, гинеколози, диабетолози и ендокринолози.

2 190 Р




Заболяванията и патологичните състояния, свързани с бременността, раждането и следродовия период са обхванати изцяло. Освен това са описани заболявания, включително инфекциозни, най-значими по отношение на тяхното въздействие върху здравето на майката и детето, дадени са съвременни методи за лечение и профилактика на тези заболявания. Отделно се разглеждат причините и начините за справяне с пренаталното и постнаталното кървене.

4 590 Р




2 190 Р




Публикувани са най-пълни данни за лечението на кожни заболявания и полово предавани инфекции. Първата част предоставя подробна информация за общите принципи на терапията на кожни и венерически заболявания. 2-ри том на ръководството описва методите за лечение (с основите на клиниката и етиопатогенезата) на кожни заболявания - повече от 500 нозологични форми

3 890 Р




Наръчникът се състои от две части, които очертават теоретичните и клиничните въпроси на медицинската генетика. Първата част представя най-новите данни по теоретични въпроси на медицинската генетика. Информацията за организацията и функциите на генома, гените и хромозомите е представена в разбираема за лекарите форма, но без прекомерно опростяване. Втората част представя въпроси на клиничната генетика, а именно методи за диагностициране на наследствени заболявания (от клинично ниво до ДНК и РНК секвениране)

3 590 Р




Книгата е посветена на патогенезата, профилактиката и лечението на редица животозастрашаващи състояния в съвременната перинатология: масивни акушерски кръвоизливи, причинени от първични нарушения в хемостазната система; анафилактоиден синдром при бременни жени; антенатални грижи и управление на бременността.

2 790 Р




Наръчникът съдържа над 1400 ехограми и 264 клипа, които са фрагменти от реални ултразвукови изследвания. Всеки клип има коментари, посочващи достъпа, равнината на сканиране и описание на зоната за визуализация. За самообучение са представени въпроси за тестов контрол и нагледни задачи с отговори за самоконтрол.

2 990 Р




Книгата съдържа информация за правното осигуряване на извънболничната акушерство и гинекологична помощ, организацията на работата на предродилната клиника, дневната болница, за особеностите на организацията на детската гинекологична помощ, за превенцията, диагностиката и лечението на повечето често срещани заболявания, които се срещат при момичета и жени от всички възрастови групи.

3 499 Р




Адресирано до всички акушер-гинеколози, участващи в процеса на лечение: от амбулаторни до специализирани високотехнологични услуги, включително ръководители на медицински организации и техните заместници, които планират и извършват закупуването на лекарства (лекарства)

2 099 Р




Той съдържа описания на лекарства на руския фармацевтичен пазар и раздел "Парафармацевтика", който включва хранителни добавки, медицински продукти, лечебно хранене и медицинска козметика. Информационните страници на производителите съдържат информация за контакт, списък на лекарствата, тяхната класификация и друга информация.

2 399 Р




Посветен на един от основните проблеми на съвременната гинекология - безплодието, свързано с ендометриоза. Основната задача на книгата беше да открои всички съществуващи дискусионни въпроси. По нестандартен начин на противоречия (раздели „Pro“, „Et contra“, „Гледна точка“) се представя информация за разпространението, етиологията и патогенезата на безплодието, дължащо се на ендометриоза, световния опит в диагностиката, консервативни и хирургичните методи на лечение се обобщава от гледна точка на доказателствата.

1 699 Р




Учебникът представя основни данни за основните показатели на кардиотокографията, очертава техните патофизиологични и клинични характеристики, а също така дава тяхната диагностична стойност. Описана е техниката за използване на кардиотокография по време на бременност и раждане. Очертана е техниката за автоматизиран анализ на кардиотокограмата

1 690 Р




Илюстрирано ръководство за атлас за колпоскопия и цервикална патология, което представя колпоскопската картина във връзка с хистопатологията, което осигурява пълно разбиране на морфологичната картина и клиничната диагноза. Книгата предоставя актуализации за централната роля на човешкия папиломен вирус в развитието на рак на маточната шийка и HPV ваксини за предотвратяването му.

3 199 Р




IVF при пациенти, заразени с ХИВ. Алгоритъм за предварителен преглед и подготовка на ХИВ-инфектирани пациенти за IVF програми. Алгоритъмът на ембриологичната лаборатория при лечение на ХИВ-инфектирани пациенти.

1 790 Р




Въпроси на теорията и практиката на ултразвуковата диагностика на извънматочна бременност. Обръща се внимание на значимостта на рисковите фактори за заболяването, съвременните диагностични алгоритми за бременност с неизвестна локализация. Всички известни ултразвукови признаци на извънматочна бременност се разглеждат подробно в зависимост от нейната локализация, както и степента на спешност на клиничната ситуация.

2 290 Р




Представени са въпросите на пренаталната диагностика и водене на бременност при различни видове близнаци. Описани са особеностите на скрининга за фетална хромозомна патология при многоплодна бременност, както и тактиката на управление на бременността в случай на откриване на хромозомно заболяване или малформация в един от плода.

2 399 Р




Във вашите ръце е книга, която дава отговори на въпросите, пред които се сблъскват медицинските специалисти, когато се стремят да предоставят строги, рационални и ефективни медицински консултации.

2 390 Р




Методи за изследване на гърдите: самоизследване, анкетиране, електроимпедансна томомамография, радиотермометрия, както и традиционни методи за клинично изследване. Разгледани са особеностите на бездозовите радиологични дигитални технологии - ултразвукова компютърна томография (USCT), магнитен резонанс (MRI), лазерна томомамография.

1 190 Р




Кратко ръководство за ключови въпроси при диагностицирането на заболявания на вътрешните органи. Всички раздели са представени под формата на нагледен материал - кратки структурно-логически диаграми (алгоритми). Съдържанието на книгата е подчинено на единна схема, което значително улеснява възможността за оперативна работа с книгата и бързо търсене на симптом или синдром.

539 Р




Насоките включват подробно обсъждане на техните проблеми, включително анализ на причините за неефективните мерки за лечение, свързани с първична или придобита резистентност.

1 590 Р




Учебникът представя съвременна информация за епидемиологията, етиопатогенезата, диагностиката и лечението на безплодието, причинено от имунни реакции срещу сперматозоиди.

1 190 Р




Информация за разнообразието от форми на мозъчни лезии при деца, как тези лезии се различават от мозъчната патология при възрастните и каква е ролята на инфекциите, хипоксията, родовата травма и други фактори в техния произход. Текстът е придружен от повече от 450 цветни илюстрации (снимки, диаграми и графики)

2 190 Р




Ултразвук, ехохистерография, MSCT, MRI, PET / CT. Вагина и вулва. Анатомия на вагината и вулвата. вродени нарушения. Вагинална атрезия. Враснал химен. Септум на влагалището. Доброкачествени неоплазми. Лейомиома на влагалището. Хемангиом на вулвата. Параганглиом на влагалището. Злокачествени новообразувания. Вагинален рак. Лейомиосарком на влагалището.

4 290 Р




Таз Ултразвуково изследване: технология и анатомия. Хистеросалпингография. Инфузионна сонохистерография. Компютърна томография: изследователска технология и анатомия. Магнитно-резонансна томография: изследователска технология и анатомия. Позитронно-емисионна томография/компютърна томография: изследователска технология и характеристики на изображенията

4 290 Р




На първо място, говорим за доброкачествени заболявания и превенция на рак на гърдата. Всички предлагани лекарства за лечение на заболявания на млечните жлези се разглеждат от гледна точка на доказателствената медицина и настоящите процедури за предоставяне на медицинска помощ, клинични препоръки. Книгата представя съвременни научни и практически подходи за диагностика, лечение и профилактика на неракови заболявания на млечните жлези, оценка на рисковите фактори, акцентира върху въвеждането на мамографския скрининг като един от най-важните начини за своевременно откриване на рак. начин.

1 890 Р




Болести на пикочно-половата система и връзката им с урогениталните инфекции. Според етиологията, патогенезата както на най-честите - цистит, уретрит, простатит, така и на по-рядка патология, придружена от дезорганизация на епитела - уретрални полипи, левкоплакия на пикочния мехур.

1 390 Р




Хроничната болка в долната част на корема е често срещано оплакване сред пациентите. Един от най-разочароващите и депресиращи фактори е неустановената причина за болка в таза. Книгата позволява цялостен подход към диагностиката и по-успешното лечение на синдрома на хроничната тазова болка.

1 290 Р




Дадени са рационални схеми на лечение. Отделни раздели на книгата са посветени на корекцията на болковия синдром, инфекциозните усложнения в онкоурологията и клиничните изпитвания. Съвременните схеми на лечение се комбинират с описание на лекарства, анализ на най-често срещаните грешки, както и начини за предотвратяването и коригирането им.

1 290 Р




Всички аспекти на протокола за ултразвуков скрининг през втория триместър на бременността са разгледани подробно. Особено внимание се обръща на ултразвуковата фетометрия, оценката на плацентата, околоплодната течност и пъпната връв. Подробно са представени въпросите на ултразвуковата анатомия на плода през II триместър на бременността с нормално развитие и различни вродени малформации. Отделна глава е посветена на ехографските маркери за хромозомни аномалии в плода.

Съвременна антибиотична терапия за инфекции на долните пикочни пътища при жени в диаграми и таблици




Изданието е посветено на съвременните подходи към антибиотичната терапия на неусложнени инфекции на долните пикочни пътища. Представен е алгоритъм за диагностициране на остър цистит и лечение на инфекции на долните пикочни пътища при бременни жени.

990 Р




Съвременните положения на ултразвуковата диагностика в гинекологията се основават на консенсуса на международни експертни групи за морфологичен ултразвуков анализ на матката, дълбока ендометриоза, тумори на ендометриума и яйчниците.

3 099 Р




Основни разпоредби за скрининг на 30-34 гестационна седмица. Всички аспекти на протокола за ултразвуков скрининг през третия триместър на бременността са разгледани подробно. Особено внимание се обръща на ултразвуковата фетометрия

3 280 Р




Сборникът от клинични протоколи включва основните нозологични форми и клинични ситуации, срещани в практическата работа на лекарите в акушерската болница. Протоколите се съставят въз основа на действащите нормативни документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

1 190 Р




Колекцията от клинични протоколи включва основните нозологични форми и клинични ситуации, срещани в практическата работа на предродилни клиники и гинекологични болници. Протоколите се съставят въз основа на действащите нормативни документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

1 090 Р




Посветен на патогенезата, етиологията, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ), като най-честото ендокринно заболяване при жени в репродуктивна възраст. Дадено е подробно описание на физиологията на женската полова система. Значително внимание се отделя на диференциалната диагноза на СПКЯ и морфологичните промени в яйчниците.

1 150 Р




Очертани са съвременни концепции за патогенезата на ендометриоидната болест. Посочени са показанията за използване на специални изследователски методи, описани са техниката на различни методи на хирургично лечение и възможностите за консервативния етап на терапия.

1 350 Р




В книгата е използвана традиционната за поредицата „Тайни” форма на представяне на материала под формата на въпроси и отговори. Обхванатите въпроси включват кратка информация за теоретичните основи на ултразвука, но по-голямата част от публикацията е заета от практически препоръки за използването му в диагностиката. В същото време се разглеждат специфични, практически въпроси, свързани с определени заболявания и патологични състояния, някои от които рядко се обсъждат в специални периодични издания и монографии.

2 899 Р




Подробно са описани особеностите на развитието на ембриона и плода, в зависимост от триместъра на бременността. Представени са данни за формирането на развиващите се органи и системи. Описани са също усложненията, възникващи през различните периоди на бременността, техните рискови фактори, етиология, патогенеза, класификация, диагностика, лечение и превенция.

1 690 Р




Методите за спешна езофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия и лапароскопия, ендоскопска картина на различни неотложни патологии на стомашно-чревния тракт и трахеобронхиалното дърво, коремните органи и малкия таз, както и основните хирургични интервенции, извършвани чрез различни възрастови групи, са при деца. описано.

1 999 Р




Насоките описват почти всички вродени сърдечни дефекти, които могат да бъдат диагностицирани при плода, както и лечението на фетални аритмии и скрининг ултразвук през първия триместър на бременността. Отделна глава е посветена на преглед на вероятните резултати от всеки от вродените сърдечни дефекти. Данните са базирани на изследване на близо 4000 плода със сърдечни аномалии.

3 520 Р




Препоръки за извършване на биопсии под ултразвук, използване на ултразвук за осигуряване на достъп до различни органи и структури, при диагностични и терапевтични интервенционни процедури, поставяне на дренажи и сонохистерография. Подробно са разгледани ключови процедури като биопсия на щитовидната жлеза и млечните жлези, повърхностни лимфни възли, сонохистерография, мускулно-скелетни и други интервенции.

2 750 Р




Представена е оптималната тактика за лечение на пациенти с гинекологични и урологични патологии, които са придружени от хронична тазова болка, като се използват съвременни лъчеви и ендоскопски методи. Предложени са основните препоръки за лечение на пациенти със синдром на хронична тазова болка.

652 Р




Обхванати са аспекти на хистероскопията, флуоресцентната диагностика, хистерорезектоскопията при вътрематочна патология на ендометриума.

1 180 Р




Представени са данни за съвременното лечение на възпалителни заболявания, ендокринни и репродуктивни нарушения. Главата за миома на матката предоставя нова информация за етиологията, патогенезата и лечението на това заболяване.

990 Р




Съдържа информация по въпроси като контрацепция, сексуална дисфункция, ендометриални хиперпластични процеси, постменопаузална остеопороза, затлъстяване и репродуктивна система, генитална херпесна инфекция, маточни фиброиди, приложни аспекти на функционалната морфология на перинеума и тазовото дъно, гинекологична ендокринология.

1 410 Р




Съдържа информация по въпросите на детската и юношеската гинекология, основни методи за диагностика и лечение, алгоритми за вземане на решения в здравеопазването. Нарушения в развитието на репродуктивната система. Динамика на физиологията на пубертета. Методи за изследване на подрастващи момичета.

2 690 Р




Подробно са представени данните на класическото акушерство за физиологичния и усложнен ход на бременността и раждането, акушерските операции. Представени са съвременни данни за патогенезата, лечението и профилактиката на най-честите усложнения на бременността.

1 260 Р




Наръчникът съдържа актуална и актуална информация за диагностиката и лечението на основните заболявания на гърдата. Той обхваща основните аспекти на мамологията. Наръчник, отразяващ координирана позиция по актуални въпроси на съвременната диагностика и терапия на заболяванията на гърдата.

3 199 Р




Дадена е информация за основните характеристики на състоянието на женското репродуктивно здраве и сравнителни световни медицински показатели. Авторите идентифицираха приоритетни фактори, които влияят върху репродуктивната функция при жените и формулираха варианти за нейното подобряване. Основните клинични аспекти на акушерските и гинекологични патологии се разглеждат, като се вземат предвид съвременните научни данни за тяхното ефективно лечение и профилактика.

1 099 Р




Очертани са основните причини за аборт, диагностика, тактики на подготовка за бременност и основните принципи на управление и лечение по време на бременност. Много внимание се отделя на такива аспекти като ендокринни причини за загуба на бременност, включително чувствителност към хормони.

2 150 Р




880 Р




Описани са основните генетични форми на тромбофилия и механизмите на развитие на тромбоза и тромбоемболизъм при наличие на тромбофилни състояния. Разгледани са патогенетичните механизми на възникване на тромбохеморагични усложнения при пациенти със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, с дисплазия на съединителната тъкан и злокачествени новообразувания.

2 350 Р




Описани са етиологията, патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на заболяванията на половите жлези, причинени от ендокринни нарушения. Обобщени са актуалните данни за клиниката, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници. Обхванати са въпроси, свързани с патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на пациенти с климактеричен синдром и поствариектомичен синдром.

1 990 Р




Съвременни данни за етиологията, молекулярната патогенеза, хирургичното и медикаментозно лечение на рак на яйчниците. Генетичните и епигенетичните нарушения променят епитела на яйчниците и са идентифицирани редица маркери, които служат едновременно като диагностични и прогностични фактори при това заболяване.

1 090 Р




Ултразвук, ЯМР, ПЕТ/КТ. Матка. Въведение и преглед на анатомията на матката. Възрастови промени. атрофия на ендометриума. вродени нарушения. Аномалии в развитието на Мюлеровите канали. Хипоплазия/агенезия на матката. Еднорог матка. Двойна матка (uterus didelphys). Двурога матка. Вътрематочна преграда. Седловидна матка. Аномалии в развитието на матката, свързани с излагане на диетилстилбестрол. Вродени кисти на матката. Възпаление/инфекция

3 390 Р




Описани са не само злокачествени и доброкачествени неоплазми, но и фонови предракови заболявания, както и хидатидиформна бенка и трофобластна болест. За всяка локализация на тумори (млечна жлеза, фалопиева тръба, шийка на матката, тяло на матката, яйчник) са описани подробно клиниката, диагнозата и възможностите за хирургично, медикаментозно и лъчево лечение.

750 Р




Разглеждат се въпроси, свързани със съвременните принципи на диагностика, особености на клиничното протичане, лечение и профилактика на най-често срещаните заболявания на вътрешните органи в акушерската практика.

В книгата се разглеждат подробно епидемиологията, рисковите фактори, етиологията, патогенезата, както и особеностите на клиничните прояви и съвременните възможности за диагностициране на бактериална вагиноза. Описани са нови варианти на етиотропна и патогенетична терапия, както и профилактика на бактериална вагиноза.

2 440 Р




Съвременни данни за безплодие и външна генитална ендометриоза. За първи път са представени алгоритми за хирургично лечение на външна генитална ендометриоза и протоколи за използване на аргоноплазмена коагулация.

1 190 Р




Демонстрация на истинска анатомия и достъпно описание на хирургичните техники, най-важните оперативни и технически тънкости, които са толкова необходими за работата на практикуващите хирурзи.

11 900 Р




Разглеждат се въпросите за предотвратяване и коригиране на грешки при неоплазми на яйчниците на етапите на лечение преди постъпване в специализирана онкологична клиника. Показана е целесъобразността от използването на комплекс от морфологични, морфометрични и имунохистохимични изследвания за прогнозиране на рецидив на граничен тумор на яйчниците. Предложени са препоръки за оптимално наблюдение на излекувани жени, възможност за навременна диагностика и терапевтични мерки при рецидив на тумора.

940 Р




Съвременни данни за етиологията, патогенезата, клиничното протичане, диагностиката и лечението на доброкачествени и гранични тумори на яйчниците. Материалът е представен в съответствие с Международната класификация на болестите и свързаните с тях здравословни проблеми.