Парентерално хранене при новородени. Съвременни подходи към парентералното хранене на новородени

27.06.2020 -

GOU VPO Санкт Петербург държавна педиатрична медицинска академия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия

Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д., Карпова А.Л.

ПРОТОКОЛ ЗА ИНФУЗИОННА И ПАРЕНТЕРАЛНА ТЕРАПИЯ

ХРАНЕНИЕ ЗА НОВОРОДЕН

Рецензенти:

Проф. Александрович Ю.С. Проф. Гордеев V.I.

Санкт Петербург

A.V. Мостовой1, 4 , М.Е. Пруткин2, К.Д. Горелик4 , А.Л. Карпова3.

1 Санкт Петербургдържавна педиатрична медицинска академия

2 Регионална детска болница, Екатеринбург

3 Регионална родилна болница, Ярославъл

4 Градска детска болница № 1,Санкт Петербург

Цел на създаването на протокола:да унифицира подходите към организацията на инфузионната терапия и парентералното хранене за новородени с различни перинатални патологии, които по някаква причина не получават адекватно ентерално хранене в даден възрастов период (обемът на действителното ентерално хранене е под 75% от необходимия количество).

Основната задача за организиране на парентерално хранене при новородено дете с тежка перинатална патология е да се симулира (създаде модел) вътрематочното приемане на хранителни вещества.

Концепцията за ранно парентерално хранене:

основната задача е субсидирането на необходимото количество аминокиселини

осигуряване на енергия чрез въвеждане на мазнини възможно най-скоро

въвеждането на глюкоза, като се вземат предвид характеристиките на нейния вътрематочен прием.

Някои характеристики на вътрематочното приемане на хранителни вещества:

В утробата аминокиселините влизат в плода в количество от 3,5 - 4,0 g / kg / ден (повече, отколкото той може да абсорбира)

Излишните аминокиселини в плода се окисляват и служат като източник на енергия

Скоростта на приема на глюкоза от плода е в рамките на 6 - 10 mg / kg / min.

Предпоставки за ранно парентерално хранене:

аминокиселини и мастни емулсии трябва да се приемат от първия ден от живота (B)

загубата на протеин е обратно пропорционална на гестационната възраст

при новородени с изключително ниско телесно тегло (ELBW) загубите са 2 пъти по-високи от тези в сравнение с доносените новородени

при новородени с ELMT загубата на протеин от общото депо е 1-2% на ден, ако не получават аминокиселини интравенозно

забавянето на донорството на протеин през първата седмица от живота води до увеличаване на протеиновия дефицит до 25% от общото съдържание в тялото на недоносено бебе с ELBW

случаите на хиперкалиемия могат да бъдат намалени чрез субсидиране на аминокиселини в програма за парентерално хранене в доза от най-малко 1 g / kg / ден, като се започне от първия ден от живота при недоносени бебета с тегло под 1500 грама (II)

прилагането на аминокиселини интравенозно може да поддържа протеиновия баланс и да подобри усвояването на протеина

ранното въвеждане на аминокиселини е безопасно и ефективно

ранното въвеждане на аминокиселини насърчава по-добър растеж и развитие

максималният парентерален прием на аминокиселини трябва да бъде между 2 и максимум 4 g/kg/ден при недоносени и доносени бебета (B)

максималният прием на липиди не трябва да надвишава 3-4 g/kg/ден при недоносени и доносени новородени (B)

ограничаването на течности с ограничаване на натриевия хлорид може да намали необходимостта от механична вентилация

_____________________

*A – Висококачествени мета-анализи или RCT и RCT с достатъчна сила, извършени върху „целева популация“ от пациенти.

B - мета-анализи или рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или висококачествени проучвания случай-контрола или нискокачествени RCT, но с висока чувствителност спрямо контролната група.

C - добре събрани случаи или кохортни проучвания с нисък риск от грешка.

D - доказателства, получени от малки проучвания, доклади за случаи, експертно мнение.

Принципи на организация на парентералното хранене:

необходимо е пълно разбиране на метаболитните пътища на субстратите за парентерално хранене

необходима е възможността за правилно изчисляване на дозата на лекарствата

необходимо е да се осигури адекватен венозен достъп (като правило централен венозен катетър: пъпна, дълбока линия и др.; по-рядко периферна). Възможно е използването на периферен венозен достъп при 1-2 дни от живота на новородени с ENMT и VLBW, при условие, че процентът на глюкоза в основната програма за инфузия (приготвен разтвор за парентерално хранене) е по-малък от 12,5%

познават характеристиките на оборудването и консумативите, използвани за инфузионна терапия и парентерално хранене

необходимо е да се знае за възможните усложнения, да може да се предвидят и предотвратят.

АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

аз Изчисляване на общото количество течност на ден

II. Изчисляване на ентералното хранене

III. Изчисляване на необходимия обем електролити

IV. Изчисляване на обема на мастната емулсия

v. Изчисляване на дозата на аминокиселини

VI. Изчисляване на дозата глюкоза въз основа на скоростта на използване VII. Определяне на обема, приписван на глюкозата

VIII. Избор на необходимия обем глюкоза с различни концентрации IX. Инфузионна програма, изчисляване на скоростта на инфузия на разтворите и

концентрация на глюкоза в инфузионния разтвор

х. Определяне и изчисляване на крайния дневен брой калории.

аз Изчисляване на общото количество течност

1. Всички новородени, които се нуждаят от течна терапия и/или парентерално хранене, трябва да определят общото количество приложена течност. Въпреки това, преди да продължите с изчисляването на обема на инфузия и / или парентерално хранене, е необходимо да се отговори на следните въпроси:

а. Детето има ли признаци на артериална хипотония?

Основните признаци на артериална хипотония на което трябва да обърнете внимание: нарушение на периферната перфузия на тъканите (бледа кожа, розова при триене, симптом на "бяло петно" за повече от 3 секунди, намаляване на скоростта на диуреза), тахикардия, слаба пулсация в периферните артерии, наличието на частично компенсирана метаболитна ацидоза

б. Детето показва ли признаци на шок?

Основните признаци на шок: признаци на дихателна недостатъчност (апнея, намалено насищане, подуване на крилата на носа, тахипнея, прибиране на съвместими места на гръдния кош, брадипнея, повишена дихателна работа). Нарушение на периферната перфузия на тъканите (бледа кожа, розовее при триене, симптом на "бяло петно" за повече от 3 секунди, студени крайници). Нарушения на централната хемодинамика (тахикардия или брадикардия, ниско кръвно налягане), метаболитна ацидоза, намалена диуреза (през първите 6-12 часа по-малко от 0,5 ml/kg/час, на възраст над 24 часа по-малко от 1,0 ml/kg /час). Нарушено съзнание (апнея, летаргия, намален мускулен тонус, сънливост и др.).

2. Ако отговорите с положителен отговор на един от поставените въпроси, е необходимо да се започне терапия за артериална хипотония или шок по подходящи протоколи и едва след стабилизиране на състоянието, възстановяване на тъканната перфузия и нормализиране на оксигенацията може да се започне парентерално приложение на хранителни вещества .

3. Ако можете твърдо да отговорите с „Не“ на въпросите, започнете традиционното изчисляване на парентералното хранене, като използвате този протокол.

4. Таблица 1 представя опростен подход за определяне на дневната нужда от течности за недоносени бебета, поставени в инкубатор с адекватно овлажняване на околната среда на бебето и термонеутрална среда:

маса 1

Изисквания за течности за инкубирани новородени (ml/kg/ден)

Възраст, дни			Телесно тегло, g.

5. Ако детето е достигнало третия ден от живота си или така наречената "преходна фаза", можете да се съсредоточите върху стойностите по-долу (таблица № 2). Преходната фаза завършва, когато отделянето на урина се стабилизира при 1 ml/kg/h, относителната гравитация на урината става > 1012 и екскрецията на натрий намалява:

				таблица 2
	Преходна фаза (първите 3-5 дни от живота)


	нараства	(мл/кг/ден)
	нараства	(мл/кг/ден)	mEq/kg/ден
	телесно тегло		mEq/kg/ден
	телесно тегло
1000 <

* - ако бебето е в кувьоз, нуждата се намалява с 10-20%

** - за едновалентни йони 1 mEq = 1 mmol

6. Таблица 3 показва препоръчителните физиологични нужди от течности за новородени на възраст до две седмици (т.нар. фаза на стабилизиране). За недоносени бебета е важно увеличаването на екскрецията на натрий, на фона на развитието на полиурия. Също така през този период е важно да се разшири обемът на ентералното хранене, така че тази възраст изисква специално внимание от лекаря при изчисляване на общия обем течност и хранителни вещества.

			Таблица 3
Фаза на стабилизиране (5-14 дни от живота)

нараства	(мл/кг/ден)	mEq/kg/ден
телесно тегло		mEq/kg/ден
телесно тегло

КЛИНИЧЕН ПРИМЕР:

Дете на 3 дни от живота, тегло - 1200 g при раждането Дължи обем на инфузия на ден = дневна нужда от течности (DAF) × телесно тегло (kg)

Продължителност на живота = 100 ml/kg. Следва инфузия на ден = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Отговор: общ обем течност (инфузионна терапия + парентерално хранене

Ентерално хранене) = 120 ml на ден

II. Изчисляване на ентералното хранене

AT В таблица № 4 са представени данни за енергийната стойност, състава и осмоларността на някои млечни смеси в сравнение със средния състав на женското майчино мляко. Тези данни са необходими за точно изчисляване на хранителните вещества за новородени със смесено ентерално и парентерално хранене.

		Таблица 4
Състав на женска кърма и млечни формули
Мляко/смес	Въглехидрати	Осмоларност

Кърмата е зряла
(срочна доставка)




Нутрилон

Enfamil Premium 1

Кърма
(преждевременно раждане)




Nutrilon Pepti TSC

Pre-Nutrilon

Similac Neo Разбира се

Similac Special Care

Фризопре

Pregestimil

Enfamil Преждевременно

Енергийните нужди на новородените:

Енергийните нужди на новородените зависят от различни фактори: гестационна и постнатална възраст, телесно тегло, енергиен път, скорост на растеж, активност на детето и обусловена от околната среда загуба на топлина. Болните деца, както и новородените, които са в сериозни стресови ситуации (сепсис, BPD, хирургична патология), трябва да увеличат енергийното снабдяване на тялото

Протеинът не е идеален източник на енергия, той е предназначен за синтеза на нови тъкани. Когато детето получава достатъчно количество непротеинови калории, то поддържа положителен азотен баланс. Част от протеина в този случай се изразходва за синтетични цели. Следователно е невъзможно да се вземат предвид всички калории от инжектирания протеин, тъй като част от него няма да бъде на разположение за покриване на енергийните нужди и ще се използва от тялото за пластмасови цели.

Идеалното съотношение на входящата енергия: 65% от въглехидрати и 35% от мастни емулсии. Като цяло, започвайки от втората седмица от живота, децата с нормален темп на растеж се нуждаят от 100-120 kcal / kg / ден и само в редки случаи изискванията могат да се увеличат значително, например при пациенти с BPD до 160 - 180 kcal / kg / ден

Таблица 5

Енергийни нужди на новородените в ранния неонатален период

		Kcal/kg/ден

Физическа активност (+30% от изискването за основния обмен)
	Загуба на топлина (терморегулация)
Специфично динамично действие на храната

	Загуба с изпражнения (10% от входящите)
Растеж (енергийни резерви)
	Общи разходи
	Енергийните нужди за основния метаболизъм (в покой) са 49 - 60
	kcal/kg/ден от 8 до 63-дневна възраст (Sinclair, 1978)
	За недоносено бебе на пълен ентерален
хранене, изчисляването на входящата енергия ще бъде различно (таблица № 6)
			Таблица 6
	Обща енергийна нужда на фона на наддаване на тегло с 10 - 15 g / ден *
	Енергийни разходи на ден	Kcal/kg/ден
	Разход на енергия в покой (основен метаболизъм)
Минимална физическа активност
	Възможен студен стрес
Загуби с изпражнения (10 - 15% от входящата енергия)
	Височина (4,5 kcal/грам)
Общи нужди
*Според N Ambalavanan, 2010 г

Нуждата от енергия при деца от ранния неонатален период е неравномерно разпределена. Таблица No7 показва приблизителния брой калории в зависимост от възрастта на детето:

								Таблица 7
	Енергийни нужди в ранния неонатален период

През първата седмица от живота оптималното енергийно снабдяване трябва да бъде в диапазона - 50-90 kcal / kg / ден. Достатъчното енергийно снабдяване до 7-ия ден от живота при доносените новородени трябва да бъде - 120 kcal / kg / ден. Когато се дава парентерално хранене на недоносени бебета, нуждата от енергия е по-малка поради липса на загуба на изпражнения, липса на епизоди на топлинен или студен стрес и по-малко физическа активност. Така общата енергия

нужди за парентерално храненеможе да бъде около 80 -

100 kcal/kg/ден.

Калориен метод за изчисляване на храненето за недоносени бебета

КЛИНИЧЕН ПРИМЕР:

Телесно тегло на пациента - 1,2 kg Възраст - 3 дни от живота Млечна формула - Pre-Nutrilon

* където 8 е броят на храненията на ден

Минимално трофично хранене (MTP). Минималното трофично хранене се определя като количеството храна, получено от детето ентерално в количество ≤ 20 ml / kg / ден. Предимства на MTP:

ускорява съзряването на двигателните и други функциистомашно-чревен тракт (GIT)

подобрява поносимостта на ентералното хранене

ускорява времето за постигане на пълно ентерално хранене

не увеличава (според някои доклади намалява) честотата на NEC

намалява продължителността на хоспитализацията.

Детето усвоява сместа "Pre-Nutrilon" 1,5 ml на всеки 3 часа

Ентерално действително дневно хранене (ml) = обем на еднократно хранене (ml) x брой хранения

Обем на ентерално хранене на ден = 1,5 ml x 8 хранения = 12 ml/ден

Изчисляване на количеството хранителни вещества и калории, които детето ще получава на ден ентерално:

Ентерален въглехидрат = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Протеин ентерален = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Мазнини ентерален = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Ентерални калории = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III. Изчисляване на необходимия обем електролити

Препоръчително е да започнете въвеждането на натрий и калий не по-рано от третия ден от живота, калций

- от първите дни на живота.

1. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗА НА НАТРИЙ

Нуждата от натрий е 2 mmol/kg/ден

Хипонатриемия<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Хипернатриемия > 150 mmol/l, опасна > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 0,58 ml 10% NaCl

1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (физиологичен) разтвор на натриев хлорид съдържа 0,15 mmol Na

Клиничен пример (продължение)

Възраст - 3 дни от живота, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от натрий - 1,0 mmol / kg / ден

V физиологичен разтвор = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

КОРЕКЦИЯ НА ХИПОНАТРЕМИЯ (Na< 125 ммоль/л)

Обем 10% NaCl (ml) = (135 - Na на пациента) × тяло m × 0,175

2. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА КАЛИЙ

Нуждата от калий е 2 - 3 mmol / kg / ден

Хипокалиемия< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Хиперкалиемия > 6,0 mmol/L (при липса на хемолиза), опасно > 6,5 mmol/L (или ако има патологични промени на ЕКГ)

1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) = изискване за K+ (mmol) × mbody × 2

Клиничен пример (продължение)

Възраст - 3 дни от живота, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от калий - 1,0 mmol / kg / ден

V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* Влияние на нивото на pH върху K+: pH се променя с 0,1 → промяна9 K+ с 0,3-0,6 mmol/l (Много киселина, повече K+; Ниска киселина, по-малко K+)

III. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА КАЛЦИЯ

Необходимостта от Ca++ при новородени е 1-2 mmol / kg / ден

хипокалциемия< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Хиперкалциемия > 1,25 mmol/l (йонизиран Ca++ )

1 ml 10% калциев хлорид съдържа 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% калциев глюконат съдържа 0,3 mmol Ca++

Клиничен пример (продължение)

Възраст - 3 дни от живота, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от калций - 1,0 mmol / kg / ден

V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*= 1,3 ml

* - изчислителен коефициент за 10% калциев хлорид е 1,1, за 10% калциев глюконат - 3,3

4. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА МАГНЕЗИЙ:

Нуждата от магнезий е 0,5 mmol / kg / ден

Хипомагнезиемия< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Хипермагнезиемия > 1,15 mmol/l, опасна > 1,5 mmol/l

1 ml 25% магнезиев сулфат съдържа 2 mmol магнезий

Клиничен пример (продължение)

Възраст - 3 дни от живота, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от магнезий - 0,5 mmol / kg / ден

V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml

„КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ НА НОВОРОДЕНИТЕ КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ под редакцията на акад. на Руската академия на науките Н.Н. Володин Изготвил: Руската асоциация на специалистите...»

IIAPEHTERALHOE IITANIE НА РОДЕНИЯТ

под редакцията на акад. на Руската академия на науките Н.Н. Володин

Изготвен от: Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина

в сътрудничество с Асоциацията на неонатолозите

Одобрен от: Съюз на педиатрите на Русия

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yury Ivanovich Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Mikhail Valerievich Ryumina Irina Ivanovna Terlyakova Olga Yuryevna Mikhail Shtatnov

Катедра по болнична педиатрия № 1 на Руския национален изследователски медицински университет. Н. И. Пирогов;

Държавно бюджетно здравно заведение "Градска болница № 8" на Министерството на здравеопазването на Москва;

GGBUZ SO ОДКБ № 1 в Екатеринбург;

OFGBU NTsAGP им. Академик V.I. Кулаков;

Катедра по детска хирургия, Руски национален изследователски медицински университет. Н.И. Пирогов;

FFNKTS DGOI им. Дмитрий Рогачев;

ГГБУЗ „Детска градска болница Тушино” на Министерството на здравеопазването

Руската медицинска академия за следдипломно образование.

Въведение

1. Течност

2. Енергия

5. Въглехидрати

6. Нужда от електролити и микроелементи

6.2. натрий

6.3. калций и фосфор

6.4. магнезий

7. Витамини

8. Мониторинг по време на ПП

9. Усложнения при парентерално хранене

10. Процедура за изчисляване на ПП при недоносени бебета

10.1. Течност

10.2. Протеин

10.4. електролити

10.5. витамини

10.6. Въглехидрати

11. Контрол на получената концентрация на глюкоза в

12. Контрол на калориите

13. Изготвяне на лист за инфузионна терапия

14. Изчисляване на скоростта на инфузия

15. Венозен достъп при парентерално хранене

16. Технология за приготвяне и приложение на разтвори за ПП

17. Поддържане на ентерално хранене. Характеристики на изчисляване на частичен ПП

18. Прекратяване на парентералното хранене Приложение с таблици

ВЪВЕДЕНИЕ

Обширните популационни изследвания през последните години доказват, че здравето на населението в различните възрастови периоди значително зависи от хранителната сигурност и темпа на растеж на дадено поколение в пренаталния и ранния постнатален период. Рискът от развитие на такива често срещани заболявания като хипертония, затлъстяване, диабет тип 2, остеопороза се увеличава при наличие на хранителен дефицит в перинаталния период.

Интелектуалното и психическото здраве също зависят от състоянието на храненето през този период от развитието на индивида.

Съвременните техники позволяват да се осигури оцеляването на по-голямата част от децата, родени преждевременно, включително подобряване на процента на преживяемост на децата, родени на ръба на жизнеспособността. В момента най-неотложната задача е намаляването на инвалидността и подобряване на здравния статус на преждевременно родените деца.

Балансираното и правилно организирано хранене е един от най-важните компоненти на кърменето на недоносени бебета, които определят не само непосредствената, но и дългосрочната прогноза.

Термините "балансирано и правилно организирано хранене" означава, че назначаването на всеки от хранителните компоненти трябва да се основава на нуждите на детето от тази съставка, като се има предвид, че съотношението на хранителните съставки трябва да допринася за формирането на правилен метаболизъм , както и специални нужди при определени заболявания от перинаталния период, както и че хранителната технология е оптимална за пълното й усвояване.

Да се унифицират подходите към парентералното хранене на новородени в профил

Осигуряване на разбиране за необходимостта от диференциран подход към парентералното хранене, здравните заведения;

Минимизирайте броя на усложненията по време на парентерално хранене.

в зависимост от гестационната и постконцептуалната възраст;

Парентералното (от гръцки para - около и enteron - черво) хранене е вид хранителна подкрепа, при която хранителните вещества се въвеждат в тялото, заобикаляйки стомашно-чревния тракт.

Парентералното хранене може да бъде пълно, когато напълно компенсира нуждата от хранителни вещества и енергия, или частично, когато част от нуждата от хранителни вещества и енергия се компенсира от стомашно-чревния тракт.

Показания за парентерално хранене:

Парентералното хранене (пълно или частично) е показано за новородени, ако ентералното хранене не е възможно или е недостатъчно (не покрива 90% от нуждите от хранителни вещества).

Противопоказания за парентерално хранене:

Парентералното хранене не се извършва на фона на реанимацията и започва веднага след стабилизиране на състоянието на фона на избраната терапия. Хирургията, механичната вентилация и необходимостта от инотропна подкрепа няма да бъдат противопоказание за парентерално хранене.

1. ФЛУИДА Оценката на обема течност, необходима на новороденото, е изключително важен параметър при предписване на парентерално хранене. Характеристиките на флуидната хомеостаза се определят от преразпределението между междуклетъчното пространство и съдовото легло, което настъпва през първите няколко дни от живота, както и възможните загуби през незряла кожа при деца с изключително ниско телесно тегло.

1. Осигуряване на отделяне на урина за елиминиране на метаболитни продукти,

Нуждата от вода за хранителни цели се определя от необходимостта от:

2. Компенсация за незабележими загуби на вода (с изпаряване от кожата и при дишане, загуби от

3. Допълнително количество за осигуряване на образуването на нови тъкани: практически няма натрупване на пот при новородени), маса от 15-20 g/kg/ден ще изисква 10 до 12 ml/kg/ден вода ( 0,75 ml/g нови тъкани).

В допълнение към осигуряването на хранене, може да се изисква и течност за попълване на BCC при наличие на артериална хипотония или шок.

Постнаталният период, в зависимост от промените във водния и електролитния метаболизъм, може да бъде разделен на 3 периода: период на преходна загуба на тегло, период на стабилизиране на теглото и период на стабилно наддаване.

По време на преходния период има намаляване на телесното тегло поради загуба на вода, желателно е да се сведе до минимум количеството загуба на телесно тегло при недоносени бебета, като се предотврати изпаряването на течността, но не трябва да бъде по-малко от 2% от теглото при раждане . Обмяната на вода и електролити в преходния период при недоносени бебета, в сравнение с доносените, се характеризира с: (1) високи загуби на извънклетъчна вода и повишаване на концентрацията на плазмените електролити поради изпаряване от кожата, ( 2) по-малко стимулиране на спонтанната диуреза, (3) ниска толерантност към флуктуациите на BCC и плазмения осмоларитет.

През периода на преходна загуба на тегло концентрацията на натрий в извънклетъчната течност се увеличава. Ограничението на натрия през този период намалява риска от някои заболявания при новородените, но хипонатриемията (125 mmol/l) е неприемлива поради риск от увреждане на мозъка. Загубата на натрий в изпражненията при здрави доносени бебета се оценява на 0,02 mmol/kg/ден. Назначаването на течност е препоръчително в количество, което ви позволява да поддържате концентрацията на натрий в кръвния серум под 150 mmol / l.

Периодът на стабилизиране на теглото, който се характеризира със запазване на намален обем извънклетъчна течност и соли, но по-нататъшната загуба на тегло спира. Диурезата остава намалена до ниво от 2 ml / kg / h до 1 или по-малко, фракционната екскреция на натрий е 1-3% от количеството във филтрата. През този период загубите на течности с изпаряване намаляват, следователно не е необходимо значително увеличаване на обема на приложената течност, става необходимо да се попълни загубата на електролити, чието отделяне от бъбреците вече се увеличава. Повишаването на телесното тегло спрямо теглото при раждане през този период не е приоритетна задача, при условие че се осигури правилно парентерално и ентерално хранене.

Бъбречната функция все още е намалена през този период, така че са необходими допълнителни количества течност за администриране на достатъчни количества хранителни вещества за растеж (храни с висок осмолар не могат да се прилагат като храна). Плазмената концентрация на натрий остава постоянна, когато натрий се доставя отвън в количество от 1,1-3,0 mmol/kg/ден. Скоростта на растеж не зависи съществено от приема на натрий при осигуряване на течност в количество от 140 ml/kg/ден.

Баланс на течности

Обемът на течността в състава на парентералното хранене се изчислява, като се вземе предвид:

Обем на ентералното хранене (ентералното хранене до 25 ml/kg не включва диурезата при изчисляване на необходимата течност и хранителни вещества) Динамика на телесното тегло Ниво на натрий Нивото на натрий трябва да се поддържа на 135-145 mmol/l.

Повишаването на нивата на натрий показва дехидратация. В тази ситуация обемът на течността трябва да се увеличи, без да се изключват натриевите препарати. Намалените нива на натрий най-често са индикация за свръххидратация.

Децата с ENMT се характеризират със синдрома на "късна хипонатриемия", свързан с нарушена бъбречна функция и повишен прием на натрий на фона на ускорен растеж.

Обемът на течността при деца с ELBW трябва да се изчислява по такъв начин, че дневната загуба на тегло да не надвишава 4%, а загубата на тегло през първите 7 дни от живота да не надвишава 10% при доносени и 15% при недоносени бебета. Индикативните цифри са представени в Таблица 1 Таблица 1.

Приблизителни нужди от течности за новородени

– – –

Трябва да се стремим към пълно покриване на всички компоненти на енергийния прием чрез парентерално и ентерално хранене. Само в случай на индикации за тотално парентерално хранене, всички нужди трябва да бъдат осигурени по парентерален път. В други случаи количеството енергия, което не се получава по ентералния път, се прилага парентерално.

Най-бърз темп на растеж при най-малко зрелите фетуси, така че е необходимо да се осигури на детето енергия за растеж възможно най-рано. По време на преходния период полагайте усилия за минимизиране на загубите на енергия (кърмене в термонеутрална зона, ограничаване на изпарението от кожата, защитен режим).

Възможно най-скоро (1-3 дни от живота), осигурете доставката на енергия, равна на обмена на почивка kcal / kg.

Увеличете ежедневно парентералното хранене с 10-15 kcal/kg, за да достигнете 105 kcal/kg до 7-10-дневна възраст.

С частично парентерално хранене увеличете общия енергиен прием със същото темпо, за да постигнете калорично съдържание от 120 kcal / kg до 7-10 дни от живота.

Спрете парентералното хранене само когато калоричното съдържание на ентералното хранене достигне най-малко 100 kcal/kg.

След премахването на парентералното хранене продължете да наблюдавате антропометричните показатели, направете хранителни корекции.

Ако е невъзможно да се постигне оптимално физическо развитие с изключително ентерално хранене, продължете с парентералното хранене.

Мазнините са по-енергийно интензивни от въглехидратите.

Протеините при недоносени бебета също могат частично да бъдат използвани от тялото за енергия. Излишните непротеинови калории, независимо от източника, се използват за синтез на мазнини.

3. ПРОТЕИНИ Съвременните изследвания показват, че протеините са не само важен източник на пластичен материал за синтеза на нови протеини, но и енергиен субстрат, особено при деца с изключително ниско и много ниско телесно тегло. Около 30% от входящите аминокиселини могат да се използват за целите на синтеза на енергия. Приоритетна задача е да се осигури синтеза на нови протеини в тялото на детето. При недостатъчно осигуряване на непротеинови калории (въглехидрати, мазнини) делът на протеина, използван за синтез на енергия, се увеличава, а по-малък дял се използва за пластмасови цели, което е нежелателно. Добавянето на аминокиселини в доза от 3 g/kg/ден през първите 24 часа след раждането при деца с VLBW и ELBW е безопасно и е свързано с по-добро наддаване на тегло.

Препарати от албумин, прясно замразена плазма и други кръвни съставки не са препарати за парентерално хранене. При предписване на парентерално хранене те не трябва да се вземат предвид като източник на протеин.

В случай на лекарства, предназначени за приложение на новородено, метаболитната ацидоза е изключително рядко усложнение при употребата на аминокиселини при новородени. Метаболитната ацидоза не е противопоказание за употребата на аминокиселини.

НЕОБХОДИМО СЕ ДА ПОМНИМ, ЧЕ МЕТАБОЛИТНА АКЦИДОЗА В ПОВЕЧЕТО

СЛУЧАИ НЕ Е САМОСТОЯТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ, А ПРОЯВНА

ДРУГО БОЛЕСТ

Изисквания от протеини Изискванията от протеини се определят въз основа на количеството (1) необходимо за протеиновия синтез и ресинтеза в тялото (протеин за съхранение), (2) използвано за окисляване като енергиен източник, (3) количеството отделен протеин.

Оптималното количество протеин или аминокиселини в диетата се определя от гестационната възраст на бебето, тъй като телесният състав се променя с растежа на плода. При най-малко узрелите плодове скоростта на протеинов синтез обикновено е по-висока, отколкото при по-зрелите; протеинът заема голяма част в новосинтезираните тъкани. Следователно, колкото по-ниска е гестационната възраст, толкова по-голяма е нуждата от протеин, плавна промяна в съотношението на протеинови и непротеинови калории в диетата от 4 или повече g / 100 kcal при най-малко зрели недоносени бебета до

2,5 g / 100 kcal в по-зрелите ни позволява да моделираме състава на телесното тегло, характерен за здравия плод.

Тактика при назначаване:

Началните дози, скоростта на нарастване и целевото ниво на протеинова добавка в зависимост от гестационната възраст са посочени в Таблица № 1 от Приложението. Въвеждането на аминокиселини от първите часове от живота на детето е задължително за новородени с много ниско и изключително ниско телесно тегло.

При деца с тегло при раждане под 1500 g, парентералното дозиране на протеин трябва да остане непроменено, докато се достигне обем на ентерално хранене от 50 ml/kg/ден.

1,2 грама аминокиселини от разтвори за парентерално хранене се равняват на приблизително 1 грам протеин. За рутинно изчисление е обичайно тази стойност да се закръгля до 1 g.

Метаболизмът на аминокиселините при новородени има редица характеристики, следователно за безопасно парентерално хранене трябва да се използват протеинови препарати, които са проектирани, като се вземат предвид характеристиките на метаболизма на аминокиселините при новородени и са разрешени от 0 месеца (виж Таблица №. 2 от приложението). Препаратите за парентерално хранене на възрастни не трябва да се използват при новородени.

Дозирането на аминокиселини може да се извърши както през периферна вена, така и през централен венозен катетър.

Контрол на безопасността и ефикасността Към днешна дата не са разработени ефективни тестове за наблюдение на достатъчността и безопасността на парентералното приложение на протеини. Оптимално е да се използва индикаторът за азотен баланс за тази цел, но в практическата медицина уреята се използва за интегрална оценка на състоянието на протеиновия метаболизъм. Контролът трябва да се извършва от 2-та седмица от живота с честота 1 път на 7-10 дни. В същото време ниското ниво на урея (по-малко от 1,8 mmol / l) ще покаже недостатъчно снабдяване с протеин. Повишаването на нивото на уреята не може да се тълкува еднозначно като маркер за прекомерно протеиново натоварване.

Уреята може да се увеличи и поради бъбречна недостатъчност (тогава нивото на креатинина също ще се повиши) и да бъде маркер за повишен протеинов катаболизъм с липса на енергийни субстрати или самия протеин.

4. МАЗНИНИ Важен източник на енергия;

Биологичната роля на липидите се дължи на факта, че те са:

Мастните киселини са от съществено значение за съзряването на мозъка и ретината;

Фосфолипидите са компонент на клетъчните мембрани и повърхностно активното вещество;

Простагландините, левкотриените и други медиатори са метаболити на мастни киселини.

Изисквания за мазнини Началните дози, скоростта на нарастване и целевото ниво на добавка на мазнини според гестационната възраст са показани в Приложение Таблица 1.

Ако е необходимо да се ограничи приема на мазнини, дозата не трябва да се намалява под 0,5-1,0 g / kg / ден. именно тази доза предотвратява дефицита на есенциални мастни киселини.

Съвременните изследвания показват ползите от използването на мастни емулсии, съдържащи четири вида масла (зехтин, соево масло, рибено масло, средноверижни триглицериди) в парентералното хранене, които са не само източник на енергия, но и източник на есенциални мастни киселини, включително омега-3 мастни киселини.

По-специално, използването на такива емулсии намалява риска от развитие на холестаза.

Един грам мазнини съдържа 10 килокалории.

Най-малък брой усложнения причинява използването на 20% мастна емулсия. мазни

Тактика при назначаване:

Инфузията на мастна емулсия трябва да се извършва равномерно при постоянна скорост от 20 емулсии, одобрени за употреба в неонатологията, са дадени в Таблица 3;

– – –

Ако мастната емулсия се влива по общ венозен път, трябва да се свърже периферна вена;

инфузионни линии възможно най-близо до конектора на катетъра, докато е необходимо да се използва филтър за мастна емулсия;

Не добавяйте разтвор на хепарин към мастната емулсия.

трябва да бъдат защитени от светлина;

Мониторинг на безопасността и ефективността на добавките с мазнини Контролът на безопасността на въведеното количество мазнини се извършва въз основа на проследяване на концентрацията на триглицериди в кръвната плазма един ден след промяна на скоростта на приложение. Ако е невъзможно да се контролира нивото на триглицеридите, трябва да се направи тест за "прозрачност" на серума. В същото време, 2-4 часа преди анализа, е необходимо да се спре въвеждането на мастни емулсии.

Нормалните нива на триглицеридите не трябва да надвишават 2,26 mmol/L (200 mg/dL), въпреки че според Германската работна група по парентерално хранене (GerMedSci 2009), плазмените нива на триглицеридите не трябва да надвишават 2,8 mmol/L. Ако нивото на триглицеридите е по-високо от допустимото, субсидията на мастната емулсия трябва да бъде намалена с 0,5 g/kg/ден.

Някои лекарства (като амфотерицин и стероиди) водят до повишени нива на триглицеридите.

Страничните ефекти и усложненията при интравенозно приложение на липиди, включително хипергликемия, се появяват по-често при скорост на инфузия, по-голяма от 0,15 g липид на kg/h.

Таблица 3

Ограничения за въвеждането на мастни емулсии

– – –

5. ВЪГЛЕХИДРАТИ Въглехидратите са основният източник на енергия и основен компонент на парентералното хранене, независимо от гестационната възраст и теглото при раждане.

Един грам глюкоза съдържа 3,4 калории. При възрастни ендогенното производство на глюкоза започва при нива на прием на глюкоза под

3,2 mg / kg / min, при доносени новородени - под 5,5 mg / kg / min (7.

2 g / kg / ден), при недоносени новородени - при всяка скорост на прием на глюкоза под 7,5-8 mg / kg / min (44 mmol / kg / min или g / kg / ден). Основното производство на глюкоза без екзогенно приложение е приблизително равно при доносени и недоносени бебета и е 3,0 - 5,5 mg / kg / min 3-6 часа след хранене. При доносените бебета основното производство на глюкоза покрива 60 нужди, докато при недоносените само 40-70%. Това означава, че без екзогенно приложение, недоносените бебета бързо ще изчерпят запасите от гликоген, които са малки, и ще разградят собствените си протеини и мазнини. Следователно минималната необходима е скоростта на навлизане, която позволява минимизиране на ендогенното производство.

Изисквания от въглехидрати Нуждите от въглехидрати на новородено се изчисляват въз основа на необходимостта от калории и скоростта на усвояване на глюкозата (вж. Приложение Таблица 1). Ако въглехидратното натоварване е поносимо (нивото на кръвната захар е не повече от 8 mmol / l), въглехидратното натоварване трябва да се увеличава ежедневно с 0,5 - 1 mg / kg / min, но не повече от 12 mg / kg / min.

Мониторингът на безопасността и ефективността на добавките с глюкоза се извършва чрез проследяване на нивата на кръвната захар. Ако нивото на кръвната захар е между 8 и 10 mmol/l, въглехидратното натоварване не трябва да се увеличава.

НЕОБХОДИМО СЕ ДА ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА Е НАЙ-ЧЕСТО

СИМПТОМ НА ДРУГО ЗАБОЛЯВАНЕ, КОЕТО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗКЛЮЧИ.

Ако нивото на кръвната захар на пациента остане под 3 mmol/L, въглехидратното натоварване трябва да се увеличи с 1 mg/kg/min. Ако нивото на кръвната захар на пациента по време на наблюдение е по-малко от 2,2 mmol/l, трябва да се приложи болус от 10% разтвор на глюкоза със скорост 2 ml/kg.

ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ ХИПОГЛИКЕМИЯТА Е ОПАСНА ЗА ЖИВОТА

СЪСТОЯНИЕ, КОЕТО МОЖЕ ДА ДОВЕСТИ ДО ИНВАЛИД

6. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ЕЛЕКТРОЛИТИ И МИКРОелементи

6.1 Калий Калият е основният вътреклетъчен катион. Основната му биологична роля е да осигури нервно-мускулно предаване на импулси. Първоначалните показатели за калиеви субсидии, темп на нарастване, са посочени в таблица № 3 от приложението.

Назначаването на калий при деца с ENMT е възможно, след като концентрацията в кръвния серум не надвишава 4,5 mmol / l (от установяването на адекватна диуреза на 3-4-ия ден от живота). Средната дневна нужда от калий при деца с ELMT нараства с възрастта и достига 3-4 mmol/kg до началото на 2-та седмица от живота.

Критерият за хиперкалиемия в ранния неонатален период е повишаване на концентрацията на калий в кръвта над 6,5 mmol/l, а след 7 дни от живота - повече от 5,5 mmol/l.

Хиперкалиемията е сериозен проблем при новородени с ELBW, възникващ дори при адекватна бъбречна функция и нормално снабдяване с калий (неолигурична хиперкалиемия). Бързото повишаване на серумния калий през първия ден от живота е характерно за изключително незрели деца. Причината за това състояние може да бъде хипералдестеронизъм, незрялост на дисталните бъбречни тубули, метаболитна ацидоза.

Хипокалиемия е състояние, при което концентрацията на калий в кръвта е под 3,5 mmol / l. При новородени често се появява поради големи загуби на течности с повръщане и изпражнения, прекомерно отделяне на калий с урината, особено при продължителна употреба на диуретици и инфузионна терапия без добавяне на калий. Терапията с глюкокортикоиди (преднизолон, хидрокортизон), интоксикацията със сърдечни гликозиди също са придружени от развитие на хипокалиемия. Клинично хипокалиемията се характеризира със сърдечни аритмии (тахикардия, екстрасистола), полиурия. Терапията на хипокалиемия се основава на попълване на нивото на ендогенния калий.

6.2 Натрий Натрият е основният катион на извънклетъчната течност, чието съдържание определя осмоларността на последната. Първоначалните показатели на натриевата субсидия, скоростта на нарастване, са посочени в Таблица № 3 от Приложението.Планираното приложение на натрий започва от 3-4 дни от живота или от по-ранна възраст с намаляване на серумното съдържание на натрий под 140 mmol / l. Нуждата от натрий при новородени е 3-5 mmol / kg на ден.

Децата с ELMT често развиват синдром на "късна хипонатриемия" поради нарушена бъбречна функция и повишен прием на натрий на фона на ускорен растеж.

Хипонатриемия (ниво на Na в плазмата под 130 mmol/l), възникнала през първите 2 дни на фона на патологично наддаване на тегло и едематозен синдром, се нарича разредена хипонатриемия. В такава ситуация трябва да се преразгледа обемът на приложената течност. В други случаи е показано допълнително приложение на натриеви препарати с намаляване на концентрацията му в кръвния серум под 125 mmol / l.

Хипернатриемия - повишаване на концентрацията на натрий в кръвта над 145 mmol / l.

Хипернатриемия се развива при деца с ENMT през първите 3 дни от живота поради големи загуби на течности и показва дехидратация. Необходимо е да се увеличи обемът на течността, без да се изключват натриевите препарати. По-рядка причина за хипернатриемия е прекомерният интравенозен прием на натриев бикарбонат или други лекарства, съдържащи натрий.

6.3 Калций и фосфор Калциевият йон участва в различни биохимични процеси в организма. Осигурява нервно-мускулно предаване, участва в мускулната контракция, осигурява коагулация на кръвта, играе важна роля в образуването на костна тъкан.

Постоянно ниво на калций в кръвния серум се поддържа от паратироидни хормони и калцитонин. При недостатъчни субсидии на фосфор той се забавя от бъбреците и в резултат на това изчезването на фосфора в урината. Липсата на фосфор води до развитие на хиперкалциемия и хиперкалциурия, а в бъдеще и до деминерализация на костите и развитие на остеопения на недоносените.

Изходните показатели на калциевата добавка, скоростта на нарастване, са посочени в Таблица № 3 от Приложението.

Признаци на дефицит на калций при новородени: гърчове, намалена костна плътност, развитие на рахит, остеопороза и тетания.

Признаци на дефицит на фосфор при новородени: намалена костна плътност, рахит, фрактури, болки в костите, сърдечна недостатъчност.

Неонаталната хипокалциемия е патологично състояние, което се развива, когато концентрацията на калций в кръвта е по-малка от 2 mmol/l (йонизиран калций под 0,75-0,87 mmol/l) при доносени и 1,75 mmol/l (йонизиран калций под 0,62 -0,75 mmol/l) при недоносени новородени. Перинаталните рискови фактори за развитие на хипокалцемия включват недоносеност, асфиксия (оценка по Apgar 7 точки), инсулинозависим захарен диабет при майката и вродена хипоплазия на паращитовидните жлези.

Признаци на хипокалцемия при новородено: често асимптоматична, дихателна недостатъчност (тахипнея, апнея), неврологични симптоми (синдром на повишена неврорефлекторна възбудимост, конвулсии).

6.4 Серумната концентрация на магнезий е 0,7-1,1 mmol/L. Истинският магнезиев дефицит обаче не винаги се диагностицира, тъй като само около 0,3% от общия телесен магнезий се намира в кръвния серум. Физиологичното значение на магнезия е голямо: магнезият контролира енергозависимите процеси (АТФ), участва в синтеза на протеини, нуклеинови киселини, мазнини, повърхностно активни фосфолипиди и клетъчни мембрани, участва в калциевата хомеостаза и метаболизма на витамин D, е регулатор на йоните канали и съответно клетъчни функции (ЦНС, сърце, мускулна тъкан, черен дроб и др.). Магнезият е от съществено значение за поддържане на нивата на калий и калций в кръвта.

Въвеждането на магнезий в състава на PP започва от 2-ия ден от живота, в съответствие с физиологичната нужда от 0,2-0,3 mmol / kg / ден (Таблица № 3 от приложението). Хипермагнезиемия трябва да се изключи преди началото на приложението на магнезий, особено ако на жената е била давана магнезиева препарати по време на раждане.

Въвеждането на магнезий се следи внимателно и евентуално се отменя при холестаза, тъй като магнезият е един от елементите, които се метаболизират от черния дроб.

При нива на магнезий под 0,5 mmol / l могат да се появят клинични симптоми на хипомагнезиемия, които са подобни на тези при хипокалциемия (включително гърчове). Ако хипокалциемията е рефрактерна на лечение, трябва да се изключи наличието на хипомагнезиемия.

В случай на симптоматична хипомагнезиемия: магнезиев сулфат на базата на магнезий 0,1-0,2 24 mmol / kg IV за 2-4 часа (ако е необходимо, може да се повтори след 8-12 часа).

Разтвор на магнезиев сулфат 25% се разрежда най-малко 1:5 преди приложение. По време на въвеждането контролирайте сърдечната честота, кръвното налягане. Поддържаща доза: 0,15-0,25 mmol/kg/ден IV за 24 часа.

Хипермагнезиемия. Нивото на магнезий е над 1,15 mmol/l. Причини: предозиране на магнезиеви препарати; хипермагнезиемия при майката поради лечение на прееклампсия при раждане. Проявява се със синдром на потискане на ЦНС, артериална хипотония, респираторна депресия, намалена подвижност на храносмилателния тракт, задържане на урина.

6.5 Цинк Цинкът участва в метаболизма на енергията, макронутриентите и нуклеиновите киселини. Бързият темп на растеж на тежко недоносените бебета води до по-висока нужда от цинк в сравнение с доносените бебета. Много недоносени бебета и деца с големи загуби на цинк поради диария, наличие на стома, тежки кожни заболявания изискват включването на цинков сулфат в парентералното хранене.

6.6 Селен Селенът е антиоксидант и компонент на активната глутатион пероксидаза, ензим, който предпазва тъканите от увреждане от реактивни кислородни видове. Ниски нива на селен често се откриват при недоносени бебета, което допринася за развитието на BPD, ретинопатия на недоносените при тази категория деца.

Нуждата от селен при недоносени бебета: 1-3 mg / kg / ден (уместно за много дългосрочно парентерално хранене в продължение на няколко месеца).

Понастоящем препарати от фосфор, цинк и селен за парентерално приложение не са регистрирани в Русия, което прави невъзможно използването им при новородени в интензивното отделение.

7. ВИТАМИНИ Мастноразтворими витамини. Vitalipid N за деца се използва при новородени за осигуряване на дневната нужда от мастноразтворими витамини A, D2, E, K1. Необходимост: 4 ml/kg/ден. Виталипид N за деца се добавя към мастната емулсия. Полученият разтвор се разбърква чрез леко разклащане, след което се използва за парентерална инфузия.

Предписва се в зависимост от гестационната възраст и телесното тегло, едновременно с назначаването на мастна емулсия.

Водоразтворими витамини - Soluvit N (Soluvit-N) - се използва като неразделна част от парентералното хранене за задоволяване на дневната нужда от водоразтворими витамини (тиамин мононитрат, натриев рибофлавин фосфат дихидрат, никотинамид, пиридоксин хидрохлорид, натриев натриев сопантонат аскорбат, биотин, фолиева киселина, цианокобаламин). Необходимост: 1 ml/kg/ден. Разтвор на Soluvit H се добавя към глюкозни разтвори (5%, 10%, 20%), мастна емулсия или към разтвор за парентерално хранене (централен или периферен достъп). Предписва се едновременно с началото на парентералното хранене.

8. МОНИТОРИНГ ПО ВРЕМЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Едновременно с началото на парентералното хранене се прави пълна кръвна картина и

– – –

Динамика на телесното тегло;

По време на парентерално хранене е необходимо да се определя ежедневно:

Концентрацията на глюкоза в урината;

Концентрацията на електролитите (K, Na, Ca);

Концентрацията на глюкоза в кръвта (с увеличаване на степента на използване на глюкоза - 2 пъти на плазмено съдържание на триглицериди (с увеличаване на дозата мазнини).

За продължително парентерално приложение направете пълна кръвна картина и

– – –

Електролити (K, Na, Ca);

Нива на плазмения креатинин и урея.

9. УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Инфекциозни усложнения Парентералното хранене е един от основните рискови фактори за нозокомиална инфекция, наред с централната венозна катетеризация и механична вентилация. Проведеният мета-анализ не показа значими разлики в честотата на инфекциозните усложнения при използване на централни и периферни съдови катетри.

Екстравазация на разтвора и поява на инфилтрати, които могат да бъдат причината.

образуване на козметични или функционални дефекти. Най-често това усложнение се развива на фона на стоящи периферни венозни катетри.

Плеврален/перикарден излив (1,8/1000 дълбоки линии, леталитет е 0,7/1000 линии).

Холестаза се среща при 10-12% от децата, получаващи продължително парентерално хранене.

Доказано ефективни начини за предотвратяване на холестаза са възможно най-ранното начало на ентералното хранене и използването на мастни емулсионни препарати с добавка на рибено масло (SMOF – липид).

Хипогликемия/хипергликемия Електролитни нарушения Флебит Остеопения Алгоритъм за изчисляване на програмата за парентерално хранене Тази схема е приблизителна и отчита само ситуации с успешно усвояване на ентералното хранене.

10. ПРОЦЕДУРА ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ ПРИ НЕДОНОШЕНИ

– – –

2. Изчисляване на обема на парентералното хранене (като се вземе предвид обемът на ентералното хранене).

3. Изчисляване на дневния обем на протеиновия разтвор.

4. Изчисляване на дневния обем на мастната емулсия.

5. Изчисляване на дневния обем на електролити.

6. Изчисляване на дневния обем витамини.

7. Изчисляване на дневния обем въглехидрати.

8. Изчисляване на обема на инжектирана течност на глюкоза.

9. Избор на обеми на глюкозни разтвори.

10. Съставяне на списък с инфузионна терапия.

11. Изчисляване на скоростта на внасяне на разтвори.

10.1. Течност: умножете теглото на детето в килограми по очакваното количество течност на кг.

телесно тегло (виж таблицата). Ако има индикации за увеличаване или намаляване на приема на течности, дозата се коригира индивидуално.

Този обем включва всички течности, прилагани на детето: парентерално хранене, ентерално хранене, течност в състава на парентерални антибиотици.

Минималното трофично хранене (по-малко от 25 ml / kg / ден), което е задължително през първия ден от живота, не се взема предвид в общия обем на течността.

m (kg) x доза течност (ml/kg/ден) = дневна доза течност (ml/ден)

С обем на ентералното хранене, надвишаващ трофичния:

Дневна доза течност (ml/ден) - обем на ентералното хранене (ml/ден) = дневен обем на парентерално хранене.

10.2. Протеин: умножете теглото на детето в килограми по прогнозната доза парентерален протеин на kg. телесно тегло (виж таблицата), като се вземе предвид въведения ентерален протеин (с обем на ентералното хранене над трофичния) m (kg) x доза протеин (g/kg/ден) = дневна доза протеин (g/ден) Когато като използвате 10% разтвор на аминокиселини: умножете дневната доза протеин по 10.

дневна доза протеин (g / ден) x10 = количество 10% разтвор на аминокиселина в ml на ден При изчисляване на частично парентерално хранене - дозата протеин в грамове се изчислява в дневния обем на ентералното хранене и резултатът се изважда от дневната доза протеин.

10.3. Мазнини: умножете теглото на детето (кг.) по прогнозната доза мазнини на кг. телесно тегло (вж

Таблица), като се вземе предвид приложеният ентерален протеин (с обем на ентералното хранене над трофичния) m (kg) x доза мазнини (g / kg / ден) = дневна доза мазнини (g / ден) При използване на 20% мастна емулсия: умножаваме дневната доза мазнини по 5, когато използваме 10% умножаваме по 10, получаваме обема в ml / ден дневната доза мазнини (g / ден) x 5 = количеството 20% мастна емулсия в ml на ден При изчисляване на частично парентерално хранене - в дневния обем на ентералното хранене дозата се изчислява мазнините в грамове, а резултатът се изважда от дневния прием на мазнини.

10.4. Електролит: изчисляване на дозата на натрий при използване на физиологичен разтвор:

M (kg) x доза натрий (mmol/l) (виж таблицата) = обем NaCl 0,9% (ml) 0,15

m (kg) x доза натрий (mmol/l) (виж таблицата) = обем NaCl 10% (ml) 1,7

Изчисляване на дозата калий:

m (kg) x доза калий (mmol/l) (виж таблицата) = обем K 4% (ml) 0,56

– – –

m (kg) x доза калций (mmol/l) (виж таблицата) x 3,3 = обем калциев глюконат 10% (ml) m (kg) x доза калций (mmol/l) (виж таблицата) x 1, 1 = обем на калциев хлорид 10% (ml)

– – –

10.5. витамини:

Приготвяне на водоразтворими витамини - Soluvit N за деца - 1 ml / kg / ден. Разтваря се чрез добавяне към един от разтворите: Vitalipid N за деца, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%; вода за инжекции; разтвор на глюкоза (5, 10 или 20%).

– – –

Препаратът на мастноразтворими витамини - Vitalipid N за деца - се добавя само към разтвора на мастната емулсия за парентерално хранене в размер на 4 ml / kg.

– – –

1. Изчислете броя на грамовете глюкоза на ден: умножете теглото на детето в килограми по

10.6. въглехидрати:

изчислената доза на степента на използване на глюкозата (вижте таблицата) се умножава по коефициент 1,44.

Скорост на инжектиране на въглехидрати (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = доза глюкоза (g/ден).

2. При изчисляване на частично парентерално хранене - в дневния обем на ентералното хранене

3. Изчисляване на обема на инжектирана течност за глюкоза: от дневната доза течност се изчислява дозата въглехидрати в грамове и се изважда от дневната доза въглехидрати.

(ml / ден) извадете количеството ентерално хранене, дневното количество протеин, мазнини, електролити, течност в състава на парентералните антибиотици.

Дневен обем парентерално хранене (ml) - Дневен обем протеин (ml) - Дневен обем на мастната емулсия (ml) - Дневен обем на електролити (ml)

Обемът на течността в състава на парентерално приложени антибиотици, инотропни лекарства и др. - обемът на витаминните разтвори (ml) = обемът на разтвора на глюкоза (ml).

4. Избор на обеми на глюкозни разтвори:

При приготвяне на разтвор извън аптеката от стандарт - 5%, 10% и 40% глюкоза има 2 варианта за изчисление:

1. Изчисляваме в какъв обем от 40% глюкоза се съдържа дадено количество суха глюкоза -

Първи вариант:

g/ден: доза глюкоза (g/ден)x10 = глюкоза 40% ml

2. Изчислете количеството вода, което трябва да се добави:

Обем течност на глюкоза - обем 40% глюкоза = обем вода (ml)

1. Изчислете обема на разтвора на глюкоза с по-висока концентрация

Втори вариант:

Доза въглехидрати (g) x 100 - обем на общия разтвор на глюкоза (ml) x C1 \u003d C2-C1

– – –

където C1 е по-ниска концентрация (например 10), C2 е голяма (например 40)

2. Изчислете обема на разтвор с по-ниска концентрация Обем на глюкозните разтвори (ml) - обем на глюкоза в концентрация C2 = обем на глюкоза в концентрация C1

11. КОНТРОЛ НА ПОЛУЧЕНАТА КОНЦЕНТРАЦИЯ НА ГЛЮКОЗА В КОМБ.

Дневна доза глюкоза (g) x 100 / общ обем на разтвора (ml) \u003d концентрация на глюкоза в

РЕШЕНИЕ

Допустимият процент се сравнява с препоръките за приложение в разтвор (%);

централна/периферна вена.

1. Изчисляване на калоричността на ентералното хранене

12. КОНТРОЛ НА КАЛОРИИ

2. Изчисляване на калоричното съдържание на парентералното хранене:

Доза липиди g / ден x 9 + доза глюкоза g / ден x 4 \u003d калорично съдържание на парентерално

Аминокиселините не се считат за източник на калории, въпреки че могат да се използват в храненето kcal/ден;

– – –

Ентерално хранене калории (kcal/ден) + PN калории (kcal/ден)/телесно тегло (kg).

13. РАЗРАБОТВАНЕ НА СПИСЪКА НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

Добавете обеми от инфузионни разтвори към листа:

Интравенозно капково: 40% глюкоза - ... ml Разст. вода - ... ml Или 10% глюкоза - ... ml 40% глюкоза - ... ml 10% протеинов препарат - ... ml 0,9% (или 10%) разтвор на натриев хлорид - ... ml 4% калий хлорид разтвор - ... ml 25% разтвор магнезиев сулфат - ... ml 10% калциев глюконат препарат - ... ml Хепарин - ... ml

Soluvit - ... ml Интравенозно капково:

20% мастна емулсия - ... ml Vitalipid - ... ml Разтвор на мастна емулсия се инжектира успоредно с основния разтвор в различни спринцовки, през тройник.

14. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА СКОРОСТТА НА ИНФУЗИЯ

Оптимално за започване на терапията е приемът на компоненти за парентерално хранене със същата скорост през деня. При провеждане на продължително парентерално хранене те постепенно преминават към циклична инфузия.

Изчисляване на скоростта на въвеждане на основното решение:

Обем на общ разтвор на глюкоза с протеини, витамини и електролити / 24 часа = скорост на инжектиране (ml / h) Изчисляване на скоростта на приложение на мастна емулсия Обем на мастната емулсия с витамини / 24 часа = скорост на приложение на мастна емулсия (ml / з)

15. ВЕНОЗЕН ДОСТЪП ПРИ ПАРЕНТЕРАЛНО

ХРАНА

Парентералното хранене може да се осигури както чрез периферен, така и чрез централен венозен достъп. Периферният достъп се използва, когато не се планира дългосрочно парентерално хранене и няма да се използват хиперосмоларни разтвори. Централен венозен достъп се използва, когато се планира дългосрочно парентерално хранене с помощта на хиперосмоларни разтвори.

Обикновено концентрацията на глюкоза в разтвор се използва като индиректен индикатор за осмоларност. Не се препоръчва да се инжектират разтвори с концентрация на глюкоза над 12,5% в периферна вена. Въпреки това, за по-точно изчисляване на осмоларността на разтвора, можете да използвате формулата:

Осмоларност (mosm/l) = [аминокиселини (g/l) x 8] + [глюкоза (g/l) x 7] + [натрий (mmol/l) x 2] + [фосфор (mg/l) x 0 , 2] -50 Разтвори, чиято изчислена осмоларност надвишава 850 - 1000 mosm / l, не се препоръчва да се инжектират в периферна вена.

В клиничната практика при изчисляване на осмоларността трябва да се има предвид концентрацията на сухо вещество 40.

16. ТЕХНОЛОГИЯ ЗА ПРИГОТОВЛЕНИЕ И НАЗНАЧАВАНЕ НА РЕШЕНИЯ ЗА

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Разтворите за парентерално хранене трябва да се приготвят в отделна стая.

Помещението трябва да отговаря на стандартите за вентилация на допълнително чистото помещение.

Приготвянето на разтворите трябва да се извършва в ламинарен шкаф. Приготвянето на разтвори за парентерално хранене трябва да бъде поверено на най-опитната медицинска сестра. Преди да приготви разтворите, медицинската сестра трябва да извърши хирургична обработка на ръцете, да сложи стерилна шапка, маска, маска, стерилна рокля и стерилни ръкавици. В шкафа за ламинарно течение трябва да се постави стерилна маса. Приготвянето на разтвори трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика. Разрешено е смесване в една опаковка на разтвори на глюкоза, аминокиселини и електролити. За да се предотврати тромбоза на катетъра, към разтвора трябва да се добави хепарин.

Дозата хепарин може да се определи или в размер на 0,5 - 1 IU на 1 ml. готов разтвор, или 25 - 30 IU на килограм телесно тегло на ден. Мастните емулсии с мастноразтворими витамини се приготвят в отделен флакон или спринцовка без добавяне на хепарин. За да се предотврати инфекция, свързана с катетъра, инфузионната система трябва да се напълни при стерилни условия и нейната плътност трябва да се нарушава възможно най-малко. От тази гледна точка изглежда разумно да се използват обемни инфузионни помпи по време на парентерално хранене с достатъчна точност на дозиране на разтвора при ниски скорости на инжектиране. Дозаторите за спринцовки са по-подходящи за използване, когато обемът на инжектираната среда не надвишава обема на една спринцовка. За да се осигури максимална херметичност, е препоръчително да се използват трипътни спирателни кранове и безиглени съединители при сглобяване на инфузионната верига за въвеждане на единични срещи. Промяната на инфузионната верига до леглото на пациента също трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика.

17. УПРАВЛЕНИЕ НА ЕНТЕРНОТО ХРАНЕНЕ. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗЧИСЛЯВАНЕ

ЧАСТИЧНО ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Започвайки от първия ден от живота, при липса на противопоказания, е необходимо да се започне трофично хранене. В бъдеще, в случай на поносимост на трофичното хранене, обемът на ентералното хранене трябва систематично да се разширява. Докато обемът на ентералното хранене достигне 50 ml/kg, трябва да се направи корекция на парентералната течност, но не и на парентералните хранителни вещества. След като обемът на парентералното хранене надвиши 50 ml/kg, се извършва частично парентерално хранене по остатъчния принцип, покриващ дефицита на ентерално хранене.

18. ОТТЕГЛЯНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ

Когато обемът на ентералното хранене достигне 120-140 ml/kg, парентералното хранене може да бъде преустановено.

– – –

Подобни произведения:

« GBOU VPO VolgGMU на Министерството на здравеопазването на Русия Разработване, изследване и маркетинг на нови фармацевтични продукти Сборник с научни статии, брой 70 UDC 615 (063) BBK 52.8 R 17 Публикувано по решение на Академичния съвет на Пятигорския медико-фармацевтичен институт, клон на GBOU VPO VolgGMU на Министерството на здравеопазването на Русия Редакционният съвет моли за всички предложения и..."

„Държавна бюджетна образователна институция за средно професионално образование на град Москва „Медицинско училище № 5 на Министерството на здравеопазването на град Москва“ (GBOU SPO MU № 5) ОДОБРЕН Директор на GBOU SPO MU № 5 T.V. Григорина-Рябова "" 2014 Годишен отчет за учебната 2013 - 2014 г. СЪДЪРЖАНИЕ 1. Организационно-правно осигуряване на учебната дейност 2. Материално-техническа база на учебната институция 3. Анализ на персонала 4 4. Структурата на обучението..."

„ОБЯСНИТЕЛНА БЕЛЕЖКА Нарастването на алергичните и други заболявания на имунната система по света налага необходимостта от по-нататъшно подобряване на алергичните и имунологични грижи за населението. Целта на клиничната ординатура по специалност "Алергология и имунология" е да подготви квалифициран алерголог-имунолог за самостоятелна работа в здравните организации. Целите на клиничната ординатура са: теоретично и практическо обучение по специалността..."

Точки за дискусия „Фармацевтика и медицински технологии“ Сценариите за развитие на сектора на медицинските технологии в контекста на предстоящите глобални промени са предложени за обсъждане по-долу. Прогнозата за развитието на сектора на медицинските технологии се базира на оценка на промените в търсенето и предлагането на пазарите на медицински технологии. Ето защо основният фокус на анализа е търговското развитие на нови, нововъзникващи технологии, условията за масовото им внедряване, както и възможностите и ограниченията за тяхното производство в...“ Стоматологично отделение по ортопедична стоматология Ръководител на катедра по Ортопедична стоматология, Беларуски държавен медицински университет, доктор на медицинските науки, професор S.A. Наумович Минск BSMU 2011 "ОДОБРЕН" Катедра, професор С. А. Наумович ... "

"МИНИСТЕРСТВО НА ОБРАЗОВАНИЕТО И НАУКАТА НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ FSBEI HPE" Саратовски държавен университет на името на Н.Г. Чернишевски Факултет по нано-биомедицински технологии СЪГЛАСНО ОДОБРЕН Ръководител на катедра Декан _ _ 2015 2015 Фонд от оценъчни средства за текущ контрол и междинно удостоверяване по дисциплината Влияние на лъчения от различен характер върху свойствата на материалите, използвани в тераностиката Направление на подготовка 22.0. .01 Материалознание и технология на материалите Профил ..."

„Министерство на образованието и науката на Руската федерация Висше образование« Санкт Петербург Държавен държавен икономически университет E T “Мултидисциплинарни аспекти на събирането на молекулярна медицина на материалите на 3 -ия руски конгрес с международно участие„ Молекулярни основи на клиничната медицина - възможен и истински “26 март 26 март -29, 2015 г. Под ... "

ОТЧЕТ ЗА ДЕЙНОСТИТЕ ЗА 2014 ГРУП СОФАРМА 30 ноември 2014 Софарма Груп Обща информация лекарства по рецепта и продукти без рецепта Групата има разнообразни дейности в следните области: производство на фармацевтични продукти, включително лекарства, предимно генерични, субстанции...“

«СОКОЛОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ НА ДИСПЛАЗИЯТА НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН ПРИ ДЕЦА 14.01.19. – детска хирургия 14.01.17г. – хирургия Дисертации за научна степен кандидат на медицинските науки Ръководители: доктор на медицинските науки,...»

« ОРГАНИЗАЦИЯ „ЕВРО-АЗИАТСКО ДРУЖЕСТВО НА АКАДЕМИКА РАН, ПРОФЕСОР ПО ИНФЕКЦИОННИ БОЛЕСТИ“ И МЕЖДУРЕГИОНАЛНА ОБЩЕСТВЕНА ОРГАНИЗАЦИЯ Ю.В.ЛОБЗИН „АССОЦИАЦИЯ НА ЛЕКАРИТЕ ОТ САНКТ-ПЕТЕРБУРГРАД 2 И ЛЕН.10“ ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ (ЛЕЧЕН ПРОТОКОЛ) ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ НА ДЕЦА С ПНЕВМОКОКОВИ...»

„Държавна бюджетна образователна институция за средно професионално образование „Лабински медицински колеж“ на Министерството на здравеопазването на Краснодарския край L.A. Королчук Работна тетрадка за практически занимания по микробиология Фамилия-Име Отчество-Специалност-Група на курса-Лабинск 2013-2014 учебна година Съдържание: страница Съдържание2 Урок 1 „Микробиологична лаборатория, e устройство. Морфология на микроорганизмите "-3-10 Урок 2 "Екология на микроорганизмите" -11 Урок 3 "..."

„МИНИСТЕРСТВО НА ОБРАЗОВАНИЕТО И НАУКАТА НА РУСИЯ Федерална държавна бюджетна образователна институция за професионално образование „Брянски държавен университет на името на академик и Г. Петровски* (BSU) UDC 57.089 K* gosregistrainn 1141225*10042 Inp. \? 215021170031 M1o при научните изследвания | $ LrO.UP. "1 S M1X NM 1 * | / No / I.D. Стенчемко ЯЩ Г Ш 4". б. JY / A ~ ДОКЛАД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ ЗА 2014 Г.! L по темата РАЗВИТИЕ НА ИНОВАТИВНА BIOTKHN0L01 II В ГЕНЕТИКАТА. SRLEKIIII И ЗАЩИТАНЕ НА БИОР...»

„До ръководителите на здравните органи на субектите на Руската федерация До ректорите на държавните бюджетни образователни институции за висше професионално образование До директорите на федералните държавни бюджетни институции на науката Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация изпраща Методическо писмо „Преждевременно раждане“ за използване в работата на ръководителите на здравните органи на субектите на Руската федерация в подготовка...“

„Учебна институция на Министерството на здравеопазването на Република Беларус“ Гродненски държавен медицински университет „Катедра по обща хигиена и екология Хигиенни проблеми на превенцията и радиационната безопасност, сборник от научни статии, посветени на 50-годишнината на катедрата по обща хигиена и екология на Гродно ГРГМУ ~ 1 ~ УДК 614.87 (08) ББК 51.26, Д4 Препоръчан от Редакционно-издателския съвет на УО „ГрСМУ” (протокол № 10 от 06.11.2011 г.). Главен редактор: V.A. Снежицки, доктор на медицинските науки,...»

„Координирано: потвърждавам: главният специалист на свободна практика, председател на борда на Министерството на здравеопазването на Русия за инфекциозни международни обществени заболявания при деца на организацията „Евроазиатско общество академик на Руската академия на науките, професор по инфекциозни болести“ и Междурегионалната обществена организация Лобин „Асоциация на медицинските технолози от Санкт Петербург и Ленинградски региони» 2015 _YU.V. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ (ЛЕЧЕН ПРОТОКОЛ) ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ НА ДЕЦА С ШИГЕЛОЗА...»

« въпроси на лечението на остри вирусни чревни инфекции при деца, свързани с предоставянето на медицинска помощ. Професор Горелов A.V. Кандидат на медицинските науки..."

"Съдържание СЪДЪРЖАНИЕ АКТУАЛНИ СТАТИИ ПРЕДМЕТ ГЛУКОВ А.Н., Ефименко Н.В., Чалая Е.Н., Алфимова Е.А. Глухов А.Н., Ефименко Н.В., Чалая Е.Н., Алфимова Е.А. Актуални проблеми на наукометричните и библиометричните Актуални въпроси на наукометричните и библиометричните изследвания в курортното проучване 2-1 СПА РЕСУРСИ Яковенко Е.С., Джабарова Н.К., Фирсова И.А. Перспективи Яковенко E.S., Dghabarova N.K., Firsova I.A. Перспективи за развитие...»

„Министерството на здравеопазването на Република Беларус“ Беларуски държавен медицински университет „Катедра по ортопедична стоматология Методическа разработка за практически занятия със студенти от 3-та година 6 семестър е одобрена на методологическата среща на ръководителя на катедрата по ортопедична дентална медицина, д.м.н. , професор .A.Naumovich Минск BSMU 2010 "ОДОБРЕН" катедра, професор С. А. Наумович Протокол от заседанието на катедра № 13_ от 3 ... "

„Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „Ставрополски държавен медицински университет“, ОДОБРЕН от заместник-ректора по учебната дейност А. Б. Ходжаян на 27 февруари 2015 г. ДОКЛАД за самоизследване на ръководителя на катедрата по патологична физиология. Катедра, проф. Щетинин Е. В. 27 февруари 2015 г. Ставропол 2015 г. 1. Аналитична част № Наименование и съдържание на раздела Въведение: 1.1. Председател..."

2016 www.site - "Безплатна електронна библиотека - Книги, издания, публикации"

Материалите на този сайт са публикувани за преглед, всички права принадлежат на техните автори.
Ако не сте съгласни материалът ви да бъде публикуван на този сайт, моля, пишете ни, ние ще го премахнем в рамките на 1-2 работни дни.

Catad_tema Неонатална патология - статии

Съвременни подходи към парентералното хранене на новородени

Публикувано в списанието:
Бюлетин за интензивно лечение, 2006 г.

Лекция за практикуващи
Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов
Държавна институция Научен център по акушерство, гинекология и перинатология (директор - академик на Руската академия на медицинските науки, професор V.I. Кулаков), Руската академия на медицинските науки. Москва

Парентералното хранене (ПХ) на новородени се използва у нас повече от двадесет години, като през това време са натрупани много данни както за теоретични, така и за практически аспекти на неговото използване. Въпреки че в света активно се разработват и произвеждат лекарства за ПН, налични у нас, този метод на хранене при новородени не се използва широко и не винаги е адекватен.

Развитието и усъвършенстването на методите за интензивно лечение, въвеждането на терапия със сърфактанти, високочестотна вентилация на белите дробове и интравенозна имуноглобулинова заместителна терапия значително подобриха преживяемостта на децата с много ниско и изключително ниско телесно тегло. Така, според данните на Научния център по антиейдж и психиатрия на Руската академия на медицинските науки за 2005 г., преживяемостта на недоносените бебета с тегло 500-749 g е 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 г. - 92,7%. Подобряването на преживяемостта на много недоносените бебета е невъзможно без широкото и компетентно използване на парентерално хранене, пълно разбиране на пътищата на метаболизма на PN субстратите от лекарите, способността за правилно изчисляване на дозите на лекарствата, прогнозиране и предотвратяване на възможни усложнения.

аз ПЪТИЦИ НА МЕТАБОЛИЗМА НА PP СУБСТРАТИ

Целта на PP е да осигури процеси на синтез на протеини, които, както се вижда от схемата на фиг. 1, изискват аминокиселини и енергия. Снабдяването с енергия се осъществява чрез въвеждането на въглехидрати и мазнини и, както ще бъде казано по-долу, съотношението на тези субстрати може да бъде различно. Пътят на метаболизма на аминокиселините може да бъде двоен - аминокиселините могат да се консумират за осъществяване на процеси на протеинов синтез (което е благоприятно) или при условия на енергиен дефицит да влязат в процеса на глюконеогенеза с образуване на урея (което е неблагоприятно). Разбира се, в тялото всички тези трансформации на аминокиселини се случват едновременно, но преобладаващият път може да бъде различен. И така, в експеримент върху плъхове беше показано, че при условия на прекомерен прием на протеин и недостатъчен прием на енергия, 57% от получените аминокиселини се окисляват до урея. За да се поддържа достатъчна анаболна ефективност на РР, трябва да се прилагат поне 30 непротеинови килокалории за всеки грам аминокиселини.

II. ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТ НА ПП

Оценката на ефективността на PN при критично болни новородени не е лесна. Такива класически критерии като наддаване на тегло и увеличаване на дебелината на кожната гънка в остри ситуации отразяват главно динамиката на водния метаболизъм. При липса на бъбречна патология е възможно да се използва методът за оценка на увеличението на уреята, който се основава на факта, че ако една аминокиселинна молекула не влезе в протеиновия синтез, тогава тя се разлага с образуването на молекула на урея. Разликата в концентрацията на урея преди и след въвеждането на аминокиселини се нарича приращение. Колкото по-ниска е тя (до отрицателни стойности), толкова по-висока е ефективността на PP.

Класическият метод за определяне на азотния баланс е изключително трудоемък и е трудно приложим в широката клинична практика. Използваме груба оценка на азотния баланс въз основа на факта, че 65% от азота, екскретиран от децата, е азот с урея в урината. Резултатите от прилагането на тази техника корелират добре с други клинични и биохимични параметри и позволяват проследяване на адекватността на терапията.

III. ПРОДУКТИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Източници на аминокиселини.Съвременните препарати от този клас са разтвори на кристални аминокиселини (RCA). Протеиновите хидролизати имат много недостатъци (дисбаланс на аминокиселинния състав, наличие на баластни вещества) и вече не се използват в неонатологията. Най-известните лекарства от този клас са Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Съставът на RCA непрекъснато се подобрява. Сега в допълнение към лекарствата с общо предназначение се създават така наречените таргетни лекарства, които допринасят не само за оптимално усвояване на аминокиселини при определени клинични състояния (бъбречна и чернодробна недостатъчност, хиперкатаболни състояния), но и за премахване на видовете аминокиселини. киселинен дисбаланс, присъщ на тези състояния.

Едно от насоките при създаването на таргетни лекарства е разработването на специални лекарства за новородени и кърмачета, които се основават на аминокиселинния състав на кърмата. Спецификата на състава му се крие във високото съдържание на незаменими аминокиселини (около 50%), цистеин, тирозин и пролин, докато фенилаланинът и глицинът присъстват в малки количества. Напоследък се смята, че е необходимо да се въведе таурин в състава на RCA за деца, чиято биосинтеза от метионин и цистеин при новородени е намалена. Тауринът (2-аминоетансулфонова киселина) за новородени е незаменим АА. Тауринът участва в няколко важни физиологични процеса, включително регулиране на притока на калций и невронната възбудимост, детоксикация, стабилизиране на мембраната и регулиране на осмотичното налягане. Тауринът участва в синтеза на жлъчни киселини. Тауринът предотвратява или премахва холестазата и предотвратява развитието на дегенерация на ретината (развива се при дефицит на таурин при деца). Най-известни са следните лекарства за парентерално хранене на кърмачета: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (вносът в Руската федерация е спрян през 2004 г.). Има мнение, че глутаминовата киселина (да не се бърка с глутамин!) не трябва да се добавя към RCA за деца, тъй като повишаването на съдържанието на натрий и вода в глиалните клетки, причинено от нея, е неблагоприятно при остра церебрална патология. Има съобщения за ефективността на въвеждането на глутамин в парентералното хранене на новородени.

Концентрацията на аминокиселини в препаратите обикновено варира от 5 до 10%, при общо парентерално хранене дозата на аминокиселини (сухо вещество!) е 2-2,5 g / kg.

Енергиен източник.Лекарствата от тази група включват глюкозни и мастни емулсии. Енергийната стойност на 1 g глюкоза е 4 kcal. 1 g мазнини е приблизително 9-10 kcal. Най-известните мастни емулсии са Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Пропорцията на доставяната енергия от въглехидратите и мазнините може да бъде различна. Използването на мастни емулсии осигурява на тялото полиненаситени мастни киселини, помага за предпазване на стената на вената от дразнене от хиперосмоларни разтвори. По този начин използването на балансиран PP трябва да се счита за за предпочитане, но при липса на мастни емулсии е възможно да се осигури на детето необходимата енергия само благодарение на глюкоза. Според класическите схеми на ПП децата получават 60-70% от небелтъчната енергия поради глюкоза, 30-40% поради мазнини. С въвеждането на мазнини в по-малки пропорции задържането на протеини в тялото на новородените намалява.

IV. ДОЗИ НА ЛЕКАРСТВА ЗА ПП

При провеждане на пълен PN за новородени на възраст над 7 дни, дозата на аминокиселини трябва да бъде 2-2,5 g / kg, мазнини - 2-4 g / kg глюкоза - 12-15 g / kg на ден. В същото време енергийният запас ще бъде до 80-110 kcal/kg. Необходимо е постепенно да се стига до посочените дози, като се увеличава броят на прилаганите лекарства в съответствие с тяхната толерантност, като се спазва необходимата пропорция между пластмасови и енергийни субстрати (вижте алгоритъма за съставяне на PP програми).

Приблизителната дневна нужда от енергия е:

V. АЛГОРИТЪМ ЗА ПЛАНИРАНЕ НА ПРОГРАМАТА

1. Изчисляване на общото количество течност, необходима на детето на ден

2. Решение по въпроса за използването на лекарства за инфузионна терапия със специални цели (лекарства с волемично действие, интравенозни имуноглобулини и др.) и техния обем.

3. Изчисляване на количеството концентрирани разтвори на електролити/витамини/микроелементи, необходими на детето, въз основа на физиологичната дневна нужда и величината на установения дефицит. Препоръчителната доза на комплекс от водоразтворими витамини за интравенозно приложение (Soluvit N, Fresenius Kabi) е 1 ml / kg (при разреждане в 10 ml), дозата на комплекс от мастноразтворими витамини (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi ) е 4 ml/kg на ден.

4. Определяне на обема на разтвора на аминокиселината въз основа на следното приблизително изчисление:
- При предписване на общ обем течност 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg аминокиселини.
- При предписване на общ течен обем 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg аминокиселини
- При предписване на общ обем течност 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg аминокиселини.

5. Определяне на обема на мастната емулсия. В началото на употребата му дозата е 0,5 g / kg, след което се увеличава до 2-2,5 g / kg

6. Определяне на обема на глюкозния разтвор. За да направите това, от обема, получен в параграф 1, извадете обемите, получени в PP.2-5. На първия ден от РР се предписва 10% разтвор на глюкоза, на втория ден - 15%, от третия ден - 20% разтвор (под контрола на кръвната захар).

7. Проверка и при необходимост коригиране на съотношенията между пластмасови и енергийни субстрати. При недостатъчно енергийно снабдяване по отношение на 1 g аминокиселини, дозата на глюкоза и/или мазнини трябва да се увеличи или дозата на аминокиселини да се намали.

8. Разпределете получените обеми препарати. Скоростта на тяхното приложение е изчислена така, че общото време на инфузия да е до 24 часа на ден.

VI. ПРИМЕРИ ЗА ПР ПРОГРАМИРАНЕ

Пример 1. (Смесени PP)

Дете с тегло 3000 g, на възраст 13 дни, диагностицирано с вътрематочна инфекция (пневмония, ентероколит), е било на вентилатор 12 дни, не е усвоило инжектираното мляко, в момента се храни през сонда с изцедена кърма 20 ml 8 пъти ден.
1.Общ обем на течността 150ml/kg = 450ml. С храната получава 20 х 8 = 160мл. С пиене се получава 10 х 5 = 50 мл. IV трябва да получи 240ml
2. Не се планира въвеждането на лекарства за специални цели.
3. 3 ml 7,5% калиев хлорид, 2 ml 10% калциев глюконат.
4. Доза аминокиселини - 2g/kg = 6g. Той получава приблизително 3 г с мляко. Необходимостта от допълнително приложение на аминокиселини е 3 г. При използване на лекарството Aminoven Infant 6%, което съдържа 6 g аминокиселини на 100 ml, обемът му ще бъде 50 ml.
5. Решено е да се прилага мазнини от 1g/kg (половината от дозата, използвана при пълен PN), което ще бъде 15ml с Lipovenoz 20% или Intralipid 20% (20g в 100ml).
6.Обемът на течността за инжектиране на глюкоза е 240-5-50-15= 170ml
7. Енергийната нужда е 100 kcal/kg = 300 kcal
Получава 112 kcal с мляко
С мастна емулсия - 30 kcal
Енергийният дефицит е 158 kcal, което съответства на 40 g глюкоза (въз основа на факта, че 1 g глюкоза осигурява 4 kcal). Изисква въвеждането на 20% глюкоза.
8. Дестинация:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Глюкоза 20% - 170

KCl 7,5% - 3,0

Калциев глюконат 10% - 2,0
Лекарствата се прилагат в смеси един с друг, те трябва да се разпределят равномерно през целия ден на порции, всяка от които не надвишава 50 ml.

Lipovenosis 20% - 15,0 се прилага отделно през тройник със скорост около 0,6 ml/час (за 24 часа)

Перспективата за провеждане на парентерално хранене при това дете е постепенно, с подобряване на състоянието, увеличаване на обема на ентералното хранене с намаляване на обема на парентералното хранене.

Пример 2 (ПП на дете с изключително ниско тегло при раждане).

Дете с тегло 800 g, 8 дни от живота, основната диагноза: заболяване на хиалинната мембрана. На вентилатор, майчиното мляко се асимилира в обем не повече от 1 ml на всеки 2 часа.
1.Общ обем на течността 150ml/kg = 120ml. С хранене се получава 1 х 12 = 12мл. Интравенозно трябва да се получи 120-12=108ml
2.Въвеждане на лекарства за специални цели - предвижда се въвеждане на пентаглобин в доза 5 х 0,8 = 4 ml.
3. Планирано въвеждане на електролити: 1 ml 7,5% калиев хлорид, 2 ml 10% калциев глюконат. Детето получава натрий с физиологичен разтвор за разреждане на лекарства. Планира се въвеждането на Soluvit H 1ml x 0.8 = 0.8ml и Vitalipid за деца 4ml x 0.8 = 3ml
4. Доза аминокиселини - 2.5g/kg = 2g. Когато използвате лекарството Aminoven Infant 10%, което съдържа аминокиселини 10g на 100ml, неговият обем ще бъде 20ml.
5. Решено е да се прилагат мазнини в размер на 2.5g/kg x 0.8 = 2g, което би било 10ml с Lipovenose/Intralipid 20% (20g в 100ml).
6. Обемът на течността за прилагане на глюкоза е 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml
7. Решено е да се въведе 15% глюкоза, което ще бъде 10,2 g. Изчисляване на енергийното снабдяване: поради глюкоза 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Поради мазнини 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Поради мляко 12 ml x 0,7 kcal / ml = 8,4 kcal. Общо 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, което е достатъчно количество за тази възраст. Проверка на енергийния запас на 1 g приложени аминокиселини: 61 kcal (поради глюкоза и мазнини): 2 g (аминокиселини) = 30,5 kcal / g, което е достатъчно.
8. Дестинация:

Aminoven Infant 10% - 20.0

Глюкоза 15% - 68мл

KCl 7,5% -1,0

Калциев глюконат 10% -2,0

Солувит Н - 0,8
Лекарствата се прилагат в смеси помежду си, те трябва да се разпределят равномерно за 23 часа. В рамките на един час ще бъде приложен пентаглобин.

Липовеноза 20% (или Интралипид) - 10,0

Виталипид Детски 3мл
Lipovenosis и Vitalipid Children's се прилагат отделно от главния капкомер през тройник със скорост 0,5 ml/час (? 24 часа).

Най-честият проблем с PN при деца с изключително ниско тегло при раждане е хипергликемията, която изисква прилагане на инсулин. Ето защо, когато се извършва PP, трябва внимателно да се следи нивото на глюкозата в кръвта и урината (определянето на качествения метод на глюкоза във всяка порция урина намалява количеството кръв, взета от пръста, което е много важно за малки деца ).

VII. ВЪЗМОЖНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ И ТЯХНАТА ПРОФИЛАКТИКА

Неадекватен избор на доза течност, последван от дехидратация или претоварване с течности. Контрол: изчисляване на диурезата, претегляне, определяне на BCC. Необходими мерки: корекция на дозата течност, според показанията - употреба на диуретици.
Хипо или хипергликемия. Контрол: определяне на глюкоза в кръвта и урината. Необходими мерки: корекция на концентрацията и скоростта на приложената глюкоза, при тежка хипергликемия - инсулин.
Повишаване на концентрацията на урея. Необходими мерки: премахване на нарушението на азото-отделящата функция на бъбреците, увеличаване на дозата на енергийно снабдяване, намаляване на дозата на аминокиселини.
Нарушение на усвояването на мазнините - плазмено киселе, което се открива по-късно от 1-2 часа след прекратяване на тяхната инфузия. Контрол: визуално определяне на прозрачността на плазмата при определяне на хематокрит. Необходими мерки: отмяна на мастната емулсия, назначаване на хепарин в малки дози (при липса на противопоказания).
Повишаване на активността на аланин и аспарагин трансаминази, понякога придружено от клиника за холестаза. Необходими мерки: отмяна на мастната емулсия, холеретична терапия.
Инфекциозни усложнения, свързани с продължителен катетър в централната вена. Необходими мерки: най-стриктното спазване на правилата за асептика и антисептика.

Въпреки че методът PP е добре проучен досега, може да се използва дълго време и да дава добри резултати, не трябва да се забравя, че не е физиологичен. Ентералното хранене трябва да се въведе, когато бебето може да абсорбира поне минимални количества мляко. По-равномерно въвеждане на ентерално хранене, основно майчино мляко, дори ако се приемат 1-3 ml на хранене, без да има значителен принос за енергийното снабдяване, подобрява преминаването през стомашно-чревния тракт, ускорява процеса на преминаване към ентерално хранене чрез стимулиране жлъчна секреция, намалява честотата на холестаза.

Следвайки горните методологични разработки - ви позволява успешно и ефективно да провеждате PN, подобрявайки резултатите от лечението на новородени.

Списък на литературата на уебсайта на списанието Intensive Care Bulletin.

Catad_tema Неонатална патология - статии

Протокол за парентерално хранене в практиката на неонаталните интензивни грижи

Пруткин М.Е.
Регионална детска клинична болница № 1, Екатеринбург

В неонатологичната литература от последните години се отделя голямо внимание на въпросите на хранителната подкрепа. Осигуряването на адекватно хранене на критично болно новородено го предпазва от възможни бъдещи усложнения и насърчава адекватния растеж и развитие. Внедряването на съвременни протоколи за адекватно хранене в отделението за интензивно лечение на новородени допринася за подобряване на приема на хранителни вещества, растеж, намаляване на престоя на пациента в болницата и съответно намаляване на разходите за грижи за пациента.

В този преглед бихме искали да представим данните от съвременни изследвания, базирани на доказателства, и да предложим стратегия за хранителна подкрепа в практиката на неонаталното интензивно отделение.

Физиологични характеристики на новороденото и адаптация към самостоятелно хранене.В утробата плодът получава всички необходими хранителни вещества през плацентата. Плацентарният метаболизъм на хранителните вещества може да се разглежда като балансирано парентерално хранене, съдържащо протеини, мазнини, въглехидрати, витамини и микроелементи. Бих искал да припомня, че през 3-ия триместър на бременността има безпрецедентно увеличение на телесното тегло на плода. Ако телесното тегло на плода на 26 гестационна седмица е около 1000 g, то на 40 гестационна седмица (тоест само след 3 месеца) новороденото бебе вече тежи около 3000 g. Така през последните 14 седмици от бременност, плодът утроява теглото си. Именно през тези 14 седмици се извършва основното натрупване на хранителни вещества от плода, които ще са му необходими за последваща адаптация към извънматочен живот.

Таблица 2.
Физиологични особености на новороденото

Процесът на усвояване на мастни киселини с дълга верига е труден поради недостатъчна активност на жлъчните киселини.

Резерви от хранителни вещества. Колкото по-рано е родено новородено бебе, толкова по-малко хранителни запаси има то. Непосредствено след раждането и преминаването на пъпната връв притокът на хранителни вещества към плода през плацентарната система спира и се запазва високата нужда от хранителни вещества. Трябва също да се помни, че поради структурната и функционална незрялост на храносмилателните органи, способността на недоносените новородени за самостоятелно ентерално хранене е ограничена (Таблица 2). Тъй като идеалният модел за растеж и развитие на недоносено бебе за нас ще бъде вътреутробният растеж и развитие на плода, нашата задача е да осигурим на нашия пациент същото балансирано, пълноценно и адекватно хранене като това, което е получил вътреутробно.

Таблица 3 предоставя оценки на енергийните нужди на растящото недоносено бебе според Американската академия по педиатрия и Европейското дружество по гастроентерология и хранене.

Таблица 3

Фактор	Американска академия педиатрия	европейското общество гастроентерология и хранене
Фактор	Американска академия педиатрия	Среден стойности	Обхват
Разходи за енергия
Основен метаболизъм	50	52.5	45 – 60
Дейност
Поддържане на телесната температура	10	7.5	5 – 10
Енергийната цена на храната	8	17.5	10 – 25
Енергийни резерви	25	25	20 – 30
Освободете енергия	12	20	10 – 30
ОБЩА СУМА			95 - 165

Характеристики на метаболизма на хранителните вещества при новородени

течности и електролити.През първата седмица от живота новороденото бебе претърпява значителни промени във водния и електролитния метаболизъм, които отразяват процеса на адаптацията му към условията на извънматочен живот. Общото количество течност в тялото намалява и течността се преразпределя между междуклетъчния и вътреклетъчния сектор (фиг. 2).

Ориз. 2
Влиянието на възрастта върху разпределението на течността между секторите

Именно тези преразпределения водят до "физиологичната" загуба на телесно тегло, която се развива през първата седмица от живота. Голямо влияние върху водно-електролитния метаболизъм, особено при малките недоносени новородени, могат да окажат т.нар. "неусетна загуба" на течност. Корекцията на дозата на течността се извършва въз основа на скоростта на диурезата (2-5 ml / kg / h), относителната плътност на урината (1002 - 1010) и динамиката на телесното тегло.

Натрият е основният катион в извънклетъчната течност. Приблизително 80% от натрия в тялото е метаболитно наличен. Нуждата от натрий обикновено е 3 mmol/kg/ден. При малки недоносени бебета, поради незрялост на тубулната система, може да има значителна загуба на натрий. Тези загуби може да изискват компенсация до 7-8 mmol / kg / ден.

Калият е основният вътреклетъчен катион (приблизително 75% от калия се намира в мускулните клетки). Концентрацията на калий в плазмата се определя от много фактори (киселинно-основни нарушения, асфиксия, инсулинова терапия) и не е надежден индикатор за калиеви резерви в организма. Обичайната нужда от калий е 2 mmol/kg/ден.

Хлоридите са основните аниони в извънклетъчната течност. Предозирането, както и дефицитът на хлориди, може да доведе до нарушаване на киселинно-алкалното състояние. Нуждата от хлориди е 2 - 6 mEq / kg / ден.

Калций - локализиран основно в костите. Приблизително 60% от плазмения калций се свързва с протеин (албумин), следователно дори измерването на биохимично активен (йонизиран) калций не позволява да се прецени надеждно калциевите резерви в организма. Нуждата от калций обикновено е 1-2 mEq/kg/ден.

Магнезий – основно (60%) се намира в костите. Повечето от останалия магнезий се намира вътреклетъчно, така че измерването на плазмения магнезий не дава точна оценка на запасите от магнезий в тялото. Това обаче не означава, че плазмените концентрации на магнезий не трябва да се проследяват. Обикновено нуждата от магнезий е 0,5 mEq / kg / ден. Магнезият трябва да се дава с повишено внимание при новородени, чиито майки са получавали терапия с магнезиев сулфат преди раждането. За лечение на персистираща хипокалцемия може да се наложи увеличаване на дозата на магнезий.

глюкоза

През целия период на бременността плодът получава глюкоза от майката през плацентата. Нивото на кръвната захар на плода е приблизително 70% от това на майката. В условията на нормогликемия на майката плодът практически не синтезира самата глюкоза, въпреки факта, че ензимите на глюконеогенезата се определят от 3-ия месец на бременността. Така, в случай на гладуване на майката, плодът е в състояние да синтезира сама глюкоза достатъчно рано от продукти като кетонни тела.

Гликогенът започва да се синтезира в плода от 9-та гестационна седмица. Интересно е, че в ранните етапи на бременността натрупването на гликоген се случва главно в белите дробове и в сърдечния мускул, а след това, през третия триместър на бременността, основните запаси от гликоген се образуват в черния дроб и скелетните мускули и изчезват в белите дробове. . Беше отбелязано, че оцеляването на новородено след асфиксия директно зависи от съдържанието на гликоген в миокарда. Намаляването на съдържанието на гликоген в белите дробове започва на 34-36 седмици, което може да се дължи на консумацията на този енергиен източник за синтеза на повърхностно активно вещество.

Фактори като гладуване на майката, плацентарна недостатъчност и многоплодна бременност могат да повлияят на скоростта на натрупване на гликоген. Острата асфиксия не засяга съдържанието на гликоген в тъканите на плода, докато хроничната хипоксия, като прееклампсия на майката, може да доведе до дефицит в съхранението на гликоген.

Инсулинът е основният анаболен хормон на плода през целия гестационен период. Инсулинът се появява в тъканта на панкреаса до 8-10 гестационна седмица и нивото на неговата секреция при доносено новородено съответства на това на възрастен. Феталният панкреас е по-малко чувствителен към хипергликемия. Отбелязва се, че повишеното съдържание на аминокиселини прави стимулирането на производството на инсулин по-ефективно. Проучванията върху животни показват, че при условия на хиперинсулинизъм синтезът на протеини и скоростта на усвояване на глюкозата се увеличават, докато при инсулинов дефицит намалява броят на клетките и съдържанието на ДНК в клетката. Тези данни обясняват макрозомията на деца от майки със захарен диабет, които през целия гестационен период са в състояния на хипергликемия и следователно хиперинсулинизъм. Глюкагонът се намира в плода от 15-та гестационна седмица, но ролята му остава неизследвана.

След раждането и спиране на снабдяването с глюкоза през плацентата, под въздействието на редица хормонални фактори (глюкагон, катехоламини), се активират ензимите на глюконеогенезата, което обикновено продължава 2 седмици след раждането, независимо от гестационната възраст. Независимо от начина на приложение (ентерален или парентерален), 1/3 от глюкозата се усвоява в червата и черния дроб, до 2/3 се разпределя в тялото. По-голямата част от усвоената глюкоза се използва за производство на енергия

Проучванията показват, че средно скоростта на производство/усвояване на глюкоза при доносено новородено е 3,3-5,5 mg/kg/min. .

Поддържането на нивата на кръвната захар зависи от нивото на гликогенолизата и глюконеогенезата в черния дроб и скоростта на неговото използване в периферията.

катерици

Както бе споменато по-горе, през третия триместър на бременността се наблюдава значителен растеж и развитие на детето. Тъй като идеалният модел за развитие на дете е вътрематочното развитие на плода с подходяща гестационна възраст, необходимостта от протеин при недоносено бебе и скоростта на неговото натрупване могат да бъдат оценени чрез наблюдение на протеиновия метаболизъм на плода.

Ако след раждането на бебето и спирането на плацентарното кръвообращение не настъпи адекватна добавка на протеини, това може да доведе до отрицателен азотен баланс и загуба на протеин. В същото време няколко проучвания показват, че приемът на протеин в доза от 1 g/kg е в състояние да неутрализира отрицателния азотен баланс, а увеличаването на дозата на протеина, дори със скромна енергийна субсидия, може да направи азотния баланс положителен ( Таблица 6).

Таблица 6
Изследвания на азотния баланс при новородени през първата седмица от живота.

Натрупването на протеин при недоносени бебета се влияе от различни фактори.

Хранителни фактори (брой аминокиселини в хранителната програма, съотношение протеин/енергия, изходно хранително състояние)
Физиологични фактори (съответствие с гестационна възраст, индивидуални характеристики и др.)
Ендокринни фактори (инсулиноподобен растежен фактор и др.)
Патологични фактори (сепсис и други болезнени състояния).

Усвояването на протеин при здраво недоносено бебе с гестационна възраст 26-35 гестационна седмица е приблизително 70%. Останалите 30% се окисляват и се екскретират. Трябва да се отбележи, че колкото по-ниска е гестационната възраст на детето, толкова по-голям е активният протеинов метаболизъм по отношение на единица телесно тегло се наблюдава в тялото му.

Тъй като синтезът на ендогенен протеин е енергозависим процес, за оптималното натрупване на протеин в тялото на недоносено бебе е необходимо определено съотношение на протеин и енергия. При условия на енергиен дефицит ендогенните протеини се използват като източник на енергия и

Следователно азотният баланс остава отрицателен. При условия на неоптимално енергийно снабдяване (50-90 kcal/kg/ден), увеличаването както на протеиновия, така и на енергийния прием води до натрупване на протеин в организма. При условия на достатъчно енергийно снабдяване (120 kcal / kg / ден) натрупването на протеин се стабилизира и по-нататъшното увеличаване на протеиновата добавка не води до по-нататъшното му натрупване. Съотношението 10 kcal/1 g протеин се счита за оптимално за растеж и развитие. Някои източници дават съотношение от 1 протеинова калория към 10 непротеинови калории.

Дефицитът на аминокиселини, в допълнение към негативните последици за растежа и натрупването на протеини, може да доведе до такива неблагоприятни ефекти като намаляване на плазмения инсулиноподобен растежен фактор, нарушена активност на клетъчните глюкозни транспортери и следователно хипергликемия, хиперкалиемия и клетъчен енергиен дефицит . Обмяната на аминокиселини при новородени има редица особености (Таблица 7).

Таблица 7
Характеристики на метаболизма на аминокиселините при новородени

Горните характеристики определят необходимостта от парентерално хранене на новородени. специални аминокиселинни смеси, адаптирани към метаболитните характеристики на новороденото. Използването на такива препарати дава възможност да се задоволят нуждите на новороденото от аминокиселини и да се избегнат доста сериозни усложнения от парентералното хранене.

Необходимостта от протеин на недоносено новородено е 2,5-3 g/kg.

Последните данни от Thureen PJ и др. показват, че дори ранното приложение на 3 g/kg/ден аминокиселини не води до токсични усложнения, но подобрява азотния баланс.

Експеримент върху недоносени животни показа, че положителен азотен баланс и натрупване на азот при новородени с ранна употреба на аминокиселини се свързва с повишен синтез на албумин и протеин на скелетните мускули.

Като се вземат предвид горните съображения, протеиновата добавка започва от 2-ия ден от живота, ако състоянието на детето се стабилизира до този момент или веднага след стабилизиране на централната хемодинамика и газообмен, ако това настъпи по-късно от 2-ия ден от живот. Като източник на протеини по време на парентерално хранене се използват разтвори на кристални аминокиселини (Aminoven-Infant, Trofamine), специално адаптирани за новородени. Неадаптирани аминокиселинни препарати не трябва да се използват при новородени.

Липиди.

Липидите са необходим субстрат за нормалното функциониране на тялото на новороденото дете. Таблицата показва, че мазнините са не само необходим и полезен източник на енергия, но и необходим субстрат за синтеза на клетъчните мембрани и такива основни биологично активни вещества като простагландини, лекотриени и др. Мастните киселини допринасят за узряването на ретината и мозъка. Освен това трябва да се помни, че основният компонент на повърхностноактивното вещество са фосфолипидите.

Тялото на доносено новородено бебе съдържа от 16% до 18% бяла мазнина. Освен това има малко количество кафява мазнина, която е необходима за производството на топлина. Основното натрупване на мазнини се случва през последните 12-14 седмици от бременността. Недоносените бебета се раждат със значителен дефицит на мазнини. Освен това недоносените бебета не могат да синтезират някои есенциални мастни киселини от наличните прекурсори. Необходимите количества от тези есенциални мастни киселини се намират в майчиното мляко и не се намират в изкуствените формули. Има някои доказателства, че добавянето на тези мастни киселини към формулата за недоносени бебета насърчава узряването на ретината, въпреки че не е установена дългосрочна полза. .

Последните проучвания показват, че използването на мазнини (в проучването е използван Intralipid) по време на парентерално хранене допринася за образуването на глюконеогенеза при недоносени бебета.

Публикувани са данни, показващи осъществимостта за въвеждане в клиничната практика и използване на мастни емулсии на базата на зехтин при недоносени новородени. Тези емулсии съдържат по-малко полиненаситени мастни киселини и повече витамин Е. Освен това витамин Е в такива формулировки е по-достъпен, отколкото в съставите на базата на соево масло. Тази комбинация може да бъде полезна при новородени с оксидативен стрес, чиято антиоксидантна защита е слаба.

Проучвания на Kao et al относно използването на парентерални мазнини показват, че усвояването на мазнините не е ограничено от дневната доза (напр. 1 g/kg/ден), а от скоростта на приложение на мастната емулсия. Не се препоръчва да се превишава скоростта на инфузия над 0,4-0,8 g / kg / ден. Някои фактори (стрес, шок, операция) могат да повлияят на способността за използване на мазнините. В този случай скоростта на вливане на мазнини се препоръчва да се намали или да се спре напълно. В допълнение, проучванията показват, че използването на 20% мастни емулсии е свързано с по-малко метаболитни усложнения, отколкото използването на 10% мастни емулсии.

Скоростта на усвояване на мазнините също ще зависи както от общия разход на енергия на новороденото, така и от количеството глюкоза, което бебето получава. Има доказателства, че употребата на глюкоза в доза над 20 g/kg/ден инхибира усвояването на мазнините.

Няколко проучвания са изследвали връзката между плазмените свободни мастни киселини и концентрациите на неконюгиран билирубин. Нито един от тях не показа положителна корелация.

Данните за ефекта на мастните емулсии върху газообмена и белодробното съдово съпротивление остават противоречиви. Мастни емулсии (Lipovenoz, Intralipid) започваме да използваме от 3-4 дни от живота, ако смятаме, че до 7-10 дни от живота детето няма да започне да усвоява 70-80 kcal/kg ентерално.

витамини

Нуждата от витамини за недоносени бебета е представена в таблица 10.

Таблица 10
Нуждите на новороденото от водо- и мастноразтворими витамини

Домашната фармацевтична индустрия произвежда доста голям набор от витаминни препарати за парентерално приложение. Използването на тези лекарства по време на парентерално хранене при новородени не изглежда рационално поради несъвместимостта на повечето от тези лекарства помежду си в разтвор и трудностите при дозирането, въз основа на нуждите, показани в таблицата. Използването на мултивитаминни препарати изглежда оптимално. На вътрешния пазар водоразтворимите мултивитамини за парентерално приложение са представени от Soluvit, а мастноразтворимите от Vitalipid.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) се добавя към разтвора за парентерално хранене в размер на 1 ml/kg. Може да се добавя и към мастната емулсия. Осигурява на детето дневна нужда от всички водоразтворими витамини.

Vitalipid N за кърмачета (Vitalipid N infant) - Специален препарат, съдържащ мастноразтворими витамини, за да отговори на дневната нужда от мастноразтворими витамини: A, D, E и K 1. Лекарството е разтворимо само в мастна емулсия. Предлага се в ампули от 10 мл

Показания за парентерално хранене.

Парентералното хранене трябва да осигурява доставка на хранителни вещества, когато ентералното хранене не е възможно (атрезия на хранопровода, некротизиращ улцерозен ентероколит) или обемът му е недостатъчен за покриване на метаболитните нужди на новороденото дете.

В заключение бих искал да отбележа, че описаният по-горе метод на парентерално хранене се използва успешно в отделението за интензивно лечение на новородени на Регионалната детска болница в Екатеринбург от около 10 години. Разработена е компютърна програма за ускоряване и оптимизиране на изчисленията. Използването на този алгоритъм даде възможност да се оптимизира използването на скъпи лекарства за парентерално хранене, да се сведе до минимум честотата на възможните усложнения и да се оптимизира използването на кръвни продукти.

«2014 ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ НА НОВОРОДЕНИТЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ Москва ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНИЕ НА НОВОРОДЕНИТЕ Методически...»

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

НОВОРОДЕН

под редакцията на акад. на Руската академия на науките Н.Н. Володина Изготвен от: Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина съвместно с Асоциацията на неонатолозите Одобрени от: Руския съюз на педиатрите Марк Евгениевич Пруткин

Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дария Сергеевна Бабак Олга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия Викторовна Йонов Олег Вадимович Ленюшкина Анна Алексеевна Кирбая Анна Алексеевна Кирбая Анна Ревазиевна Китбая Анна Ревазиевна Кучеров Константина Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Ревазиевна Юрий Иванович Валихов I Миксава Викторовна Анато Миксавина Валихов И.

Държавно бюджетно здравно заведение "Градска болница № 8" на Министерството на здравеопазването на Москва;

GGBUZ SO ОДКБ № 1 в Екатеринбург;

OFGBU NTsAGP им. Академик V.I. Кулаков;

Катедра по детска хирургия, Руски национален изследователски медицински университет. Н.И. Пирогов;

FFNKTS DGOI им. Дмитрий Рогачев;

GGBUZ "Детска градска болница Тушино" на Министерството на здравеопазването на Москва;

Руската медицинска академия за следдипломно образование.

1. Течност

2. Енергия

5. Въглехидрати

6. Нужда от електролити и микроелементи

6.2. натрий

6.3. калций и фосфор

6.4. магнезий

7. Витамини

8. Мониторинг по време на ПП

9. Усложнения при парентерално хранене

10. Процедура за изчисляване на ПП при недоносени бебета

10.1. Течност

10.2. Протеин

10.4. електролити

10.5. витамини

10.6. Въглехидрати

11. Контрол на получената концентрация на глюкоза в комбинирания разтвор

12. Контрол на калориите

13. Изготвяне на лист за инфузионна терапия

14. Изчисляване на скоростта на инфузия

15. Венозен достъп при парентерално хранене

16. Технология за приготвяне и приложение на разтвори за ПП

17. Поддържане на ентерално хранене. Характеристики на изчисляване на частичен ПП

18. Прекратяване на парентералното хранене Приложение с таблици Обширни популационни изследвания от последните години ВЪВЕДЕНИЕ доказват, че здравето на населението в различните възрастови периоди значително зависи от хранителната сигурност и темпа на растеж на това поколение в пренаталния и ранния постнатален период. Рискът от развитие на такива често срещани заболявания като хипертония, затлъстяване, диабет тип 2, остеопороза се увеличава при наличие на хранителен дефицит в перинаталния период.

За уеднаквяване на подходите към парентералното хранене, но тези препоръки имат за цел:

родени деца в специализирани лечебни заведения;

Осигурете разбиране на необходимостта от диференциран подход към парентералното хранене в зависимост от гестационната и пост-концептуалната възраст;

Минимизирайте броя на усложненията по време на парентерално хранене.

Показано е парентерално хранене (пълно или частично).

Показания за парентерално хранене:

новородени, ако ентералното хранене не е възможно или е недостатъчно (не покрива 90% от нуждите от хранителни вещества).

Парентералното хранене не се извършва на фона на реанимация Противопоказания за парентерално хранене:

интервенционни мерки и започва веднага след стабилизиране на състоянието на фона на избраната терапия. Хирургията, механичната вентилация и необходимостта от инотропна подкрепа няма да бъдат противопоказание за парентерално хранене.

– – –

Nomu е изключително важен параметър при предписване на парентерално хранене. Характеристиките на флуидната хомеостаза се определят от преразпределението между междуклетъчното пространство и съдовото легло, което настъпва през първите няколко дни от живота, както и възможните загуби през незряла кожа при деца с изключително ниско телесно тегло.

Определя се нуждата от вода с хранителни цели

1. Осигуряването на отделяне на урина за елиминиране се произвежда от необходимостта:

2. Компенсация за незабележими загуби на вода (при изпаряване от кожата и по време на дишане загубите с пот при новородени практически липсват),

3. Допълнително количество за осигуряване на образуването на нови тъкани: наддаване на тегло от 15-20 g/kg/ден ще изисква 10 до 12 ml/kg/ден вода (0,75 ml/g нова тъкан).

Периодът на стабилизиране на теглото, който се характеризира със запазване на намален обем извънклетъчна течност и соли, но по-нататъшната загуба на тегло спира. Диурезата остава намалена до ниво от 2 ml / kg / h до 1 или по-малко, фракционната екскреция на натрий е 1-3% от количеството във филтрата. През този период загубите на течности с изпаряване намаляват, следователно не е необходимо значително увеличаване на обема на приложената течност, става необходимо да се компенсира загубата на електролити, чието отделяне от бъбреците вече се увеличава. Повишаването на телесното тегло спрямо теглото при раждане през този период не е приоритетна задача, при условие че се осигури правилно парентерално и ентерално хранене.

Периодът на стабилно наддаване на тегло: обикновено започва след 7-10 дни от живота. Когато се предписва хранителна подкрепа, задачите за осигуряване на физическо развитие са на първо място. Здраво доносено бебе наддава средно 7-8 g/kg/ден (до максимум 14 g/kg/ден). Скоростта на растеж на недоносено бебе трябва да съответства на скоростта на растеж на плода в утробата - от 21 g / kg при деца с ENMT до 14 g / kg при деца с тегло 1800 g или повече. Бъбречната функция все още е намалена през този период, така че са необходими допълнителни количества течност за администриране на достатъчни количества хранителни вещества за растеж (храни с висок осмолар не могат да се прилагат като храна). Плазмената концентрация на натрий остава постоянна, когато натрий се доставя отвън в количество от 1,1-3,0 mmol/kg/ден. Скоростта на растеж не зависи съществено от приема на натрий при осигуряване на течност в количество 140-170 ml/kg/ден.

Обемът на течността в състава на парентералното хранене Течният баланс се изчислява, като се вземат предвид:

Обем на ентералното хранене (ентералното хранене до 25 ml/kg не се взема предвид при изчисляване на необходимата течност и хранителни вещества) Диуреза Динамика на телесното тегло Нива на натрий Нивата на натрий трябва да се поддържат на 135. Повишаването на нивата на натрий показва дехидратация. При това 145 mmol / l.

ситуацията трябва да увеличи обема на течността, без да се изключват натриевите препарати. Намалените нива на натрий най-често са индикация за свръххидратация.

Маса 1.

Приблизителни нужди от течности за новородени

– – –

750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160

– – –

Възможно най-скоро (1-3 дни от живота), осигурете доставката на енергия, равна на обмена на почивка - 45-60 kcal / kg.

Увеличете ежедневно парентералното хранене с 10-15 kcal/kg, за да достигнете 105 kcal/kg до 7-10-дневна възраст.

Мазнините са по-енергийно интензивни от въглехидратите.

Съвременните изследвания показват, че протеините са не само важен източник на пластичен материал за синтеза на нови протеини, но и енергиен субстрат, особено при деца с изключително ниско и много ниско телесно тегло. Около 30% от входящите аминокиселини могат да се използват за целите на синтеза на енергия. Приоритетна задача е да се осигури синтеза на нови протеини в тялото на детето. При недостатъчно осигуряване на непротеинови калории (въглехидрати, мазнини) делът на протеина, използван за синтез на енергия, се увеличава, а по-малък дял се използва за пластмасови цели, което е нежелателно. Добавянето на аминокиселини в доза от 3 g/kg/ден през първите 24 часа след раждането при деца с VLBW и ELBW е безопасно и е свързано с по-добро наддаване на тегло.

ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ МЕТАБОЛИТНА КИСЕЛИНА

В ПОВЕЧЕТО СЛУЧАИ НЕ Е САМОСТОЯТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ, А ПРОЯВНА

ДРУГО БОЛЕСТ

Необходимостта от протеин се определя въз основа на количеството протеин (1), необходимо за протеиновия синтез и ресинтеза в организма (протеин за съхранение), (2) използван за окисляване като енергиен източник, (3) количеството на екскретирания протеин.

Оптималното количество протеин или аминокиселини в диетата се определя от гестационната възраст на бебето, тъй като телесният състав се променя с растежа на плода.

При най-малко узрелите плодове скоростта на протеинов синтез обикновено е по-висока, отколкото при по-зрелите; протеинът заема голяма част в новосинтезираните тъкани. Следователно, колкото по-ниска е гестационната възраст, толкова по-голяма е нуждата от протеин, плавна промяна в съотношението на протеинови и непротеинови калории в диетата от 4 или повече g / 100 kcal при най-малко зрели недоносени бебета до

2,5 g / 100 kcal в по-зрелите ни позволява да моделираме състава на телесното тегло, характерен за здравия плод.

Начални дози, скорост на нарастване и целево ниво на dota Тактика на приложение:

протеинови дажби в зависимост от гестационната възраст са посочени в Таблица № 1 от Приложението. Въвеждането на аминокиселини от първите часове от живота на детето е задължително за новородени с много ниско и изключително ниско телесно тегло.

Добавянето на аминокиселини може да се извършва както през периферна вена, така и чрез централен венозен катетър.До момента не са разработени ефективни тестове, които да контролират безопасността и ефикасността на позволяването да се контролира достатъчността и безопасността на парентералното приложение на протеин. Оптимално е да се използва индикаторът за азотен баланс за тази цел, но в практическата медицина уреята се използва за интегрална оценка на състоянието на протеиновия метаболизъм. Контролът трябва да се извършва от 2-та седмица от живота с честота 1 път на 7-10 дни. В същото време ниското ниво на урея (по-малко от 1,8 mmol / l) ще покаже недостатъчно снабдяване с протеин. Повишаването на нивото на уреята не може да се тълкува еднозначно като маркер за прекомерно протеиново натоварване. Уреята може да се увеличи и поради бъбречна недостатъчност (тогава нивото на креатинина също ще се повиши) и да бъде маркер за повишен протеинов катаболизъм с липса на енергийни субстрати или самия протеин.

– – –

Мастните киселини са от съществено значение за съзряването на мозъка и ретината;

Фосфолипидите са компонент на клетъчните мембрани и повърхностно активното вещество;

Простагландините, левкотриените и други медиатори са метаболити на мастни киселини.

Посочени са начални дози, скорост на нарастване и целево ниво на точка Изисквания за мазнини за мазнини според гестационната възраст При необходимост за ограничаване на приема на мазнини, Таблица № 1 от Приложението.

дозата не трябва да се намалява под 0,5-1,0 g / kg / ден. именно тази доза предотвратява дефицита на есенциални мастни киселини.

Един грам мазнини съдържа 10 килокалории.

Най-малкият брой усложнения се причинява от използването на Тактика на назначаване:

20% мастна емулсия. Мастните емулсии, одобрени за употреба в неонатологията, са показани в Таблица 3;

Инфузията на мастна емулсия трябва да се извършва равномерно с постоянна скорост през целия ден;

Дозирането на мастните емулсии за предпочитане трябва да става през периферна вена;

Ако мастната емулсия се влива в общия венозен достъп, инфузионните линии трябва да бъдат свързани възможно най-близо до конектора на катетъра и трябва да се използва филтър за мастна емулсия;

Системите, през които се влива мастната емулсия и спринцовката с емулсията, трябва да бъдат защитени от светлина;

Не добавяйте разтвор на хепарин към мастната емулсия.

Мониторинг на безопасността и ефективността на безвъзмездната помощ

Контрол на безопасността на въведеното количество мазнини

се основава на контрола на концентрацията на триглицериди в кръвната плазма един ден след промяна на скоростта на приложение. Ако е невъзможно да се контролира нивото на триглицеридите, трябва да се направи тест за "прозрачност" на серума. В същото време, 2-4 часа преди анализа, е необходимо да се спре въвеждането на мастни емулсии.

Ако нивото на триглицеридите е по-високо от допустимото, субсидията на мастната емулсия трябва да бъде намалена с 0,5 g/kg/ден.

Някои лекарства (като амфотерицин и стероиди) водят до повишени нива на триглицеридите.

Таблица 3

Ограничения за въвеждането на мастни емулсии

– – –

компонент на парентералното хранене, независимо от гестационната възраст и теглото при раждане.

Един грам глюкоза съдържа 3,4 калории При възрастни ендогенното производство на глюкоза започва при нива на прием на глюкоза под 3,2 mg / kg / min, при доносени новородени - под 5,5 mg / kg / min (7,2 g / kg / ден), в недоносени новородени - при всяка скорост на прием на глюкоза под 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min или

11,5 g/kg/ден). Основното производство на глюкоза без екзогенно приложение е приблизително равно при доносени и недоносени бебета и е 3,0 - 5,5 mg / kg / min 3-6 часа след хранене. При доносените бебета основното производство на глюкоза покрива 60-100% от нуждите, докато при недоносените бебета покрива само 40-70%. Това означава, че без екзогенно приложение, недоносените бебета бързо ще изчерпят запасите от гликоген, които са малки, и ще разградят собствените си протеини и мазнини. Следователно минималната необходима е скоростта на навлизане, която позволява минимизиране на ендогенното производство.

Изчислете необходимостта от въглехидрати на новородено - Потребност от въглехидрати

въз основа на калорийните нужди и скоростта на усвояване на глюкозата (вж. Приложение Таблица 1). Ако въглехидратното натоварване е поносимо (нивото на кръвната захар е не повече от 8 mmol / l), въглехидратното натоварване трябва да се увеличава ежедневно с 0,5 - 1 mg / kg / min, но не повече от 12 mg / kg / min.

НЕОБХОДИМО ДА СЕ ПРИПОМНЯ, ЧЕ ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА ПОВЕЧЕ

ТОТАЛ Е СИМПТОМ НА ДРУГО ЗАБОЛЯВАНЕ, КОЕТО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗКЛЮЧИ.

ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ ХИПОГЛИКЕМИЯТА Е ОПАСНА

ЗА СЪСТОЯНИЕ ЗА ЖИВОТ, КОЕТО МОЖЕ ДА ДОВЕСТИ ДО ИНВАЛИДНОСТ

6. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ЕЛЕКТРОЛИТИ И МИКРОелементи

– – –

Основната му биологична роля е да осигури нервно-мускулно предаване на импулси. Първоначалните показатели за калиеви субсидии, темп на нарастване, са посочени в таблица № 3 от приложението.

Назначаването на калий при деца с ENMT е възможно, след като концентрацията в кръвния серум не надвишава 4,5 mmol / l (от момента на установяване на адекватна диуреза за 3-4

-ти ден от живота). Средната дневна нужда от калий при деца с ELMT нараства с възрастта и достига 3-4 mmol/kg до началото на 2-та седмица от живота.

Критерият за хиперкалиемия в ранния неонатален период е повишаване на концентрацията на калий в кръвта над 6,5 mmol/l, а след 7 дни от живота - повече от 5,5 mmol/l. Хиперкалиемията е сериозен проблем при новородени с ELBW, възникващ дори при адекватна бъбречна функция и нормално снабдяване с калий (неолигурична хиперкалиемия).

Бързото повишаване на серумния калий през първия ден от живота е характерно за изключително незрели деца.

Причината за това състояние може да бъде хипералдестеронизъм, незрялост на дисталните бъбречни тубули, метаболитна ацидоза.

Натрият е основният катион на натрий в извънклетъчната течност, чието съдържание определя осмоларността на последния. Първоначалните показатели на натриевата субсидия, скоростта на нарастване, са посочени в Таблица № 3 от Приложението.Планираното приложение на натрий започва от 3-4 дни от живота или от по-ранна възраст с намаляване на серумното съдържание на натрий под 140 mmol / l. Нуждата от натрий при новородени е 3-5 mmol / kg на ден.

Хипернатриемия - повишаване на концентрацията на натрий в кръвта над 145 mmol / l. Хипернатриемия се развива при деца с ENMT през първите 3 дни от живота поради големи загуби на течности и показва дехидратация. Необходимо е да се увеличи обемът на течността, без да се изключват натриевите препарати. По-рядка причина за хипернатриемия е прекомерният интравенозен прием на натриев бикарбонат или други лекарства, съдържащи натрий.

Калциевият йон участва в различни биохимични процеси на калций и фосфор в организма. Осигурява нервно-мускулно предаване, участва в мускулната контракция, осигурява коагулация на кръвта, играе важна роля в образуването на костна тъкан. Постоянно ниво на калций в кръвния серум се поддържа от паратироидни хормони и калцитонин. При недостатъчни субсидии на фосфор той се забавя от бъбреците и в резултат на това изчезването на фосфора в урината. Липсата на фосфор води до развитие на хиперкалциемия и хиперкалциурия, а в бъдеще и до деминерализация на костите и развитие на остеопения на недоносените.

Признаци на калциев дефицит при новородени: гърчове, намалена костна плътност, развитие на рахит, остеопороза, итетания.

Признаци на хипокалцемия при новородено: често асимптоматична, дихателна недостатъчност (тахипнея, апнея), неврологични симптоми (синдром на повишена нервно-рефлекторна възбудимост, конвулсии).

Серумната концентрация е 0,7-1,1 mmol/l. Истинският магнезиев дефицит обаче не винаги се диагностицира, тъй като само около 0,3% от общия магнезий в организма се намира в кръвния серум. Физиологичното значение на магнезия е голямо: магнезият контролира енергозависимите процеси (АТФ), участва в синтеза на протеини, нуклеинови киселини, мазнини, повърхностно активни фосфолипиди и клетъчни мембрани, участва в калциевата хомеостаза и метаболизма на витамин D, е регулатор на йоните канали и съответно клетъчни функции (ЦНС, сърце, мускулна тъкан, черен дроб и др.). Магнезият е от съществено значение за поддържане на нивата на калий и калций в кръвта.

В случай на симптоматична хипомагнезиемия: магнезиев сулфат на базата на магнезий 0,1-0,2 mmol / kg IV за 2-4 часа (ако е необходимо, може да се повтори след 8-12 часа). Разтвор на магнезиев сулфат 25% се разрежда най-малко 1:5 преди приложение. По време на въвеждането контролирайте сърдечната честота, кръвното налягане.

Поддържаща доза: 0,15-0,25 mmol/kg/ден IV за 24 часа.

Цинкът участва в метаболизма на енергията, макронутриентите и нуцинковите клеинови киселини. Бързият темп на растеж на тежко недоносените бебета води до по-висока нужда от цинк в сравнение с доносените бебета. Много недоносени бебета и деца с големи загуби на цинк поради диария, наличие на стома, тежки кожни заболявания изискват включването на цинков сулфат в парентералното хранене.

Селенът е антиоксидант и активна съставка

6.6 Селен глутатион пероксидаза, ензим, който предпазва тъканите от увреждане от реактивни кислородни видове. Ниски нива на селен често се откриват при недоносени бебета, което допринася за развитието на BPD, ретинопатия на недоносените при тази категория деца.

мастноразтворими витамини. Vitalipid N за деца - isVITAMINS се използва при новородени за осигуряване на дневната нужда от мастноразтворими витамини A, D2, E, K1. Необходимост: 4 ml/kg/ден. Виталипид N за деца се добавя към мастната емулсия. Полученият разтвор се разбърква чрез леко разклащане, след което се използва за парентерална инфузия. Предписва се в зависимост от гестационната възраст и телесното тегло, едновременно с назначаването на мастна емулсия.

8. МОНИТОРИНГ

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Едновременно с началото на парентералното хранене Концентрацията на глюкоза в кръвта;

направете общ кръвен тест и определете:

По време на парентерално хранене е необходимо всеки ден да се променя динамиката на телесното тегло;

дневно определя:

Концентрацията на глюкоза в урината;

Концентрацията на електролитите (K, Na, Ca);

Концентрацията на глюкоза в кръвта (с увеличаване на скоростта на използване на глюкоза - 2 пъти на ден);

За продължителна парентерална употреба седмично, концентрацията на глюкоза в кръвта;

направете пълна кръвна картина и определете електролитите (K, Na, Ca);

Нива на плазмения креатинин и урея.

9. УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Парентералното хранене е едно от основните инфекциозни усложнения на рисковите фактори за нозокомиална инфекция, наред с централната венозна катетеризация и механичната вентилация. Проведеният мета-анализ не показа значими разлики в честотата на инфекциозните усложнения при използване на централни и периферни съдови катетри.

Екстравазация на разтвора и поява на инфилтрати, които могат да бъдат причината. образуване на козметични или функционални дефекти. Най-често това усложнение се развива на фона на стоящи периферни венозни катетри.

Плеврален/перикарден излив (1,8/1000 дълбоки линии, леталитет е 0,7/1000 линии).

Холестаза се среща при 10-12% от децата, получаващи продължително парентерално хранене. Доказано ефективни начини за предотвратяване на холестаза са възможно най-ранното начало на ентералното хранене и използването на мастни емулсионни препарати с добавка на рибено масло (SMOF – липид).

Хипогликемия/хипергликемия Електролитни нарушения Флебит Остеопения Алгоритъм за изчисляване на парентералната програма Тази схема е приблизителна и отчита храненето в ситуацията с успешно усвояване на ентералното хранене.

10. ПРОЦЕДУРА ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНИЕ

– – –

2. Изчисляване на обема на парентералното хранене (като се вземе предвид обемът на ентералното хранене).

3. Изчисляване на дневния обем на протеиновия разтвор.

4. Изчисляване на дневния обем на мастната емулсия.

5. Изчисляване на дневния обем на електролити.

6. Изчисляване на дневния обем витамини.

7. Изчисляване на дневния обем въглехидрати.

8. Изчисляване на обема на инжектирана течност на глюкоза.

9. Избор на обеми на глюкозни разтвори.

10. Съставяне на списък с инфузионна терапия.

11. Изчисляване на скоростта на внасяне на разтвори.

10.1. Течност: умножете теглото на детето в килограми по очакваното количество течност на кг. телесно тегло (виж таблицата). Ако има индикации за увеличаване или намаляване на приема на течности, дозата се коригира индивидуално.

Този обем включва всички течности, прилагани на детето:

парентерално хранене, ентерално хранене, течност като част от парентерални антибиотици. Минималното трофично хранене (по-малко от 25 ml / kg / ден), което е задължително през първия ден от живота, не се взема предвид в общия обем на течността.

– – –

С обем на ентералното хранене, надвишаващ трофичния:

Дневна доза течност (ml/ден) - обем на ентералното хранене (ml/ден) = дневен обем на парентерално хранене.

– – –

При изчисляване на частично парентерално хранене - в дневния обем на ентералното хранене се изчислява дозата протеин в грамове, а резултатът се изважда от дневната доза протеин.

10.3. Мазнини: умножете теглото на детето (кг.) по прогнозната доза мазнини на кг. телесно тегло (виж таблицата), като се вземе предвид въведения ентерален протеин (с количеството ентерално хранене над трофичното)

– – –

При изчисляване на частично парентерално хранене - в дневния обем на ентералното хранене се изчислява дозата мазнини в грамове, а резултатът се изважда от дневната доза мазнини.

10.4. Електролит: изчисляване на дозата на натрий при използване на физиологичен разтвор:

– – –

Приготвяне на водоразтворими витамини - Soluvit N detVitamins:

небе - 1 мл / кг / ден. Разтваря се чрез добавяне към един от разтворите:

Vitalipid N за деца, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%;

вода за инжекции; разтвор на глюкоза (5, 10 или 20%).

– – –

1. Изчислете броя на грамовете глюкоза на ден: умножете въглехидратите:

Изяждаме теглото на детето в килограми с изчислената доза от степента на усвояване на глюкозата (виж таблицата) и умножаваме по коефициент 1,44.

Скорост на инжектиране на въглехидрати (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = доза глюкоза (g/ден).

2. При изчисляване на частично парентерално хранене - в дневния обем на ентералното хранене се изчислява дозата въглехидрати в грамове и се изважда от дневната доза въглехидрати.

3. Изчисляване на обема на приложената течност, дължащ се на глюкоза: от дневната доза течност (ml / ден) извадете обема на ентералното хранене, дневния обем на протеини, мазнини, електролити, течност в състава на парентерално приложени антибиотици .

4. Избор на обеми на глюкозни разтвори:

При приготвяне на разтвор извън аптеката от стандарт - 5%, 10% и 40% глюкоза има 2 варианта за изчисление:

1. Изчислете колко 40% глюкоза се съдържа

Първи вариант:

зададено количество суха глюкоза - g / ден: доза глюкоза (g / ден) x10 \u003d глюкоза 40% ml

2. Изчислете количеството вода, което трябва да се добави:

Обем течност на глюкоза - обем 40% глюкоза = обем вода (ml)

1. Изчислете обема на разтвора на глюкоза с по-голямо con Втора опция:

– – –

където C1 е по-ниска концентрация (например 10), C2 е голяма (например 40)

11. КОНТРОЛ НА ПОЛУЧЕНАТА КОНЦЕНТРАЦИЯ НА ГЛЮКОЗА В

Дневна доза глюкоза (g) x 100 / общ обем на НЕКОМБИНИРАНИЯ РАЗТВОР на разтвора (ml) = концентрация на глюкоза в разтвора (%);

1. Изчисляване на калоричността на ентералното хранене

12. КОНТРОЛ НА КАЛОРИИ

2. Изчисляване на калоричното съдържание на парентералното хранене:

Доза липиди g/ден x 9 + доза глюкоза g/ден x 4 = калорично съдържание на парентерално хранене kcal/ден;

Аминокиселините не се считат за източник на калории, въпреки че могат да се използват в енергийния метаболизъм.

3. Стойността на общия прием на калории:

Ентерално хранене калории (kcal/ден) + PN калории (kcal/ден)/телесно тегло (kg).

13. РАЗРАБОТВАНЕ НА СПИСЪКА НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

Интравенозно капково:

Добавете обеми от инфузионни разтвори към листа:

40% глюкоза - ... ml Разст. вода - ... ml Или 10% глюкоза - ... ml 40% глюкоза - ... ml 10% протеинов препарат - ... ml 0,9% (или 10%) разтвор на натриев хлорид - ... ml 4% калий хлорид разтвор - ... ml 25% разтвор магнезиев сулфат - ... ml 10% калциев глюконат препарат - ... ml Хепарин - ... ml

В/венозно капково:

Оптимален за започване на терапията е приемът

14. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА СКОРОСТТА НА ИНФУЗИЯ

компоненти на парентералното хранене със същата скорост през деня. При провеждане на продължително парентерално хранене те постепенно преминават към циклична инфузия.

Изчисляване на скоростта на въвеждане на основното решение:

15. ВЕНОЗНИ ДОСТЪПИ ПРИ ПРОВЕЖДАНЕ

Парентералното хранене може да се прилага чрез

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

периферни и през централните венозни достъпи.

Периферният достъп се използва, когато не се планира дългосрочно парентерално хранене и няма да се използват хиперосмоларни разтвори. Централен венозен достъп се използва, когато се планира дългосрочно парентерално хранене с помощта на хиперосмоларни разтвори. Обикновено концентрацията на глюкоза в разтвор се използва като индиректен индикатор за осмоларност. Не се препоръчва да се инжектират разтвори с концентрация на глюкоза над 12,5% в периферна вена.

Въпреки това, за по-точно изчисляване на осмоларността на разтвора, можете да използвате формулата:

В клиничната практика при изчисляване на осмоларността трябва да се има предвид концентрацията на сухо вещество.

16. ТЕХНОЛОГИЯ НА ПОДГОТОВКА И ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ

Разтвори за парентерално хранене трябва да се приготвят от РАЗТВОРИТЕЛИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ в отделно помещение. Помещението трябва да отговаря на стандартите за вентилация на допълнително чистото помещение. Приготвянето на разтворите трябва да се извършва в ламинарен шкаф. Приготвянето на разтвори за парентерално хранене трябва да бъде поверено на най-опитната медицинска сестра. Преди да приготви разтворите, медицинската сестра трябва да извърши хирургична обработка на ръцете, да сложи стерилна шапка, маска, маска, стерилна рокля и стерилни ръкавици. В шкафа за ламинарно течение трябва да се постави стерилна маса. Приготвянето на разтвори трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика. Разрешено е смесване в една опаковка на разтвори на глюкоза, аминокиселини и електролити. За да се предотврати тромбоза на катетъра, към разтвора трябва да се добави хепарин. Дозата хепарин може да се определи или в размер на 0,5 - 1 IU на 1 ml. готов разтвор, или 25 - 30 IU на килограм телесно тегло на ден. Мастните емулсии с мастноразтворими витамини се приготвят в отделен флакон или спринцовка без добавяне на хепарин. За да се предотврати инфекция, свързана с катетъра, инфузионната система трябва да се напълни при стерилни условия и нейната плътност трябва да се нарушава възможно най-малко. От тази гледна точка изглежда разумно да се използват обемни инфузионни помпи по време на парентерално хранене с достатъчна точност на дозиране на разтвора при ниски скорости на инжектиране. Дозаторите за спринцовки са по-подходящи за използване, когато обемът на инжектираната среда не надвишава обема на една спринцовка. За да се осигури максимална херметичност, е препоръчително да се използват трипътни спирателни кранове и безиглени съединители при сглобяване на инфузионната верига за въвеждане на единични срещи. Промяната на инфузионната верига до леглото на пациента също трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика.

17. УПРАВЛЕНИЕ НА ЕНТЕРНОТО ХРАНЕНЕ. ОСОБЕНОСТИ

Започвайки от първия ден от живота, при липса на контра-ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ЧАСТИЧНО ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ, е необходимо да се започне трофично хранене. В бъдеще, в случай на поносимост на трофичното хранене, обемът на ентералното хранене трябва систематично да се разширява. Докато обемът на ентералното хранене достигне 50 ml/kg, трябва да се направи корекция на парентералната течност, но не и на парентералните хранителни вещества. След като обемът на парентералното хранене надвиши 50 ml/kg, се извършва частично парентерално хранене по остатъчния принцип, покриващ дефицита на ентерално хранене.

При достигане на обема на ентералното хранене 120 - 140

18. ОТТЕГЛЯНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ

ml/kg, парентералното хранене може да бъде преустановено.

Министерство на здравеопазването на Република Беларус Учебна институция "Гродненският държавен медицински университет" Международна научно-практическа конференция "Медицината в началото на века: по случай 100-годишнината от Първата световна война" Сборник с материали Гродно GrSMU BBK 61 + 615.1 (091) UDC 5g M 34 Препоръчва се на от...”

„наранени крайници; евакуирайте засегнатите в медицински центрове за оказване на първа помощ и по-нататъшно лечение. Първата помощ на ранените трябва да се окаже директно на мястото на лезията. Литература 1. Вишняков Я.Д., Вагин В.И., Овчинников В.В., Стародубец А.Н....”

ESPRESSE АНАЛИЗ НА ПАЗАРА ЗА ПЛАЩАЩИ МЕДИЦИНСКИ УСЛУГИ (ГИНЕКОЛОГИЯ И УРОЛОГИЯ) ДЕМО доклад Дата на публикуване: декември 2008 г. Това проучване е изготвено от Step by Step MA само за информационни цели. Информацията, представена в проучването, е получена от публични източници или събрана чрез използването на пазар...”

„Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Красноярски държавен медицински университет на името на професор В. Ф. Войно-Ясенецки“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация REC „Младежка наука“ Регионален ...“

„Значението на отчитането на честотата на изпражненията при новородено бебе от Дениз Бащайн, публикувана в LEAVEN, Vol. 33 бр. 6, декември 1997-януари 1998, стр. 123-6 Превод от Оксана Михайлечко и Наталия Уилсън Тази статия е предоставена за обща информация на лидерите и членовете на Лигата на Ла Лече. Обърни внимание на..."

"УДК 17.023.1 Макулин Артем Владимирович Макулин Артьом Владимирович кандидат на философските науки, доктор по философия, ръководител на катедра по хуманитарни науки Ръководител на катедра по хуманитарни науки, Северен държавен медицински университет ТАК..."

„ГЕЛ ФИЛТРАЦИЯ Гел филтрацията (синоним на гел хроматография) е метод за разделяне на смес от вещества с различно молекулно тегло чрез филтриране през различни така наречени клетъчни гелове. Гел филтрацията се използва широко за определяне на стойността на...»

"МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА УКРАИНА ЗАПОРИЖКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ КАТЕДРА ПО ОФТАЛМОЛОГИЯ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЗРНИЯ НЕРВ РАБОТЕЛНИЦА за стажанти от специалност "Офталмология" Запорожие Одобрена на заседание на Централния методологичен съвет на Запорожие...

2017 www.site - "Безплатна електронна библиотека - различни документи"

Парентерално хранене при новородени. Съвременни подходи към парентералното хранене на новородени

IIAPEHTERALHOE IITANIE НА РОДЕНИЯТ

ВЪВЕДЕНИЕ

НЕОБХОДИМО СЕ ДА ПОМНИМ, ЧЕ МЕТАБОЛИТНА АКЦИДОЗА В ПОВЕЧЕТО

СЛУЧАИ НЕ Е САМОСТОЯТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ, А ПРОЯВНА

ДРУГО БОЛЕСТ

НЕОБХОДИМО СЕ ДА ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА Е НАЙ-ЧЕСТО

СИМПТОМ НА ДРУГО ЗАБОЛЯВАНЕ, КОЕТО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗКЛЮЧИ.

ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ ХИПОГЛИКЕМИЯТА Е ОПАСНА ЗА ЖИВОТА

СЪСТОЯНИЕ, КОЕТО МОЖЕ ДА ДОВЕСТИ ДО ИНВАЛИД

6. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ЕЛЕКТРОЛИТИ И МИКРОелементи

8. МОНИТОРИНГ ПО ВРЕМЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

9. УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

10. ПРОЦЕДУРА ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ ПРИ НЕДОНОШЕНИ

11. КОНТРОЛ НА ПОЛУЧЕНАТА КОНЦЕНТРАЦИЯ НА ГЛЮКОЗА В КОМБ.

РЕШЕНИЕ

12. КОНТРОЛ НА КАЛОРИИ

13. РАЗРАБОТВАНЕ НА СПИСЪКА НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

14. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА СКОРОСТТА НА ИНФУЗИЯ

15. ВЕНОЗЕН ДОСТЪП ПРИ ПАРЕНТЕРАЛНО

ХРАНА

16. ТЕХНОЛОГИЯ ЗА ПРИГОТОВЛЕНИЕ И НАЗНАЧАВАНЕ НА РЕШЕНИЯ ЗА

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

17. УПРАВЛЕНИЕ НА ЕНТЕРНОТО ХРАНЕНЕ. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗЧИСЛЯВАНЕ

ЧАСТИЧНО ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

18. ОТТЕГЛЯНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ

Съвременни подходи към парентералното хранене на новородени

Протокол за парентерално хранене в практиката на неонаталните интензивни грижи

«2014 ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ НА НОВОРОДЕНИТЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ Москва ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНИЕ НА НОВОРОДЕНИТЕ Методически...»

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

НОВОРОДЕН

ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ МЕТАБОЛИТНА КИСЕЛИНА

В ПОВЕЧЕТО СЛУЧАИ НЕ Е САМОСТОЯТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ, А ПРОЯВНА

ДРУГО БОЛЕСТ

НЕОБХОДИМО ДА СЕ ПРИПОМНЯ, ЧЕ ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА ПОВЕЧЕ

ТОТАЛ Е СИМПТОМ НА ДРУГО ЗАБОЛЯВАНЕ, КОЕТО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗКЛЮЧИ.

ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ ХИПОГЛИКЕМИЯТА Е ОПАСНА

ЗА СЪСТОЯНИЕ ЗА ЖИВОТ, КОЕТО МОЖЕ ДА ДОВЕСТИ ДО ИНВАЛИДНОСТ

6. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ЕЛЕКТРОЛИТИ И МИКРОелементи

8. МОНИТОРИНГ

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

9. УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

10. ПРОЦЕДУРА ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНИЕ

11. КОНТРОЛ НА ПОЛУЧЕНАТА КОНЦЕНТРАЦИЯ НА ГЛЮКОЗА В

12. КОНТРОЛ НА КАЛОРИИ

13. РАЗРАБОТВАНЕ НА СПИСЪКА НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

14. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА СКОРОСТТА НА ИНФУЗИЯ

15. ВЕНОЗНИ ДОСТЪПИ ПРИ ПРОВЕЖДАНЕ

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

16. ТЕХНОЛОГИЯ НА ПОДГОТОВКА И ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ

17. УПРАВЛЕНИЕ НА ЕНТЕРНОТО ХРАНЕНЕ. ОСОБЕНОСТИ

18. ОТТЕГЛЯНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ

нови вписвания