Suaugusiųjų tuberkuliozės tyrimas. Tuberkuliozės diagnozavimo metodai

Tuberkuliozė yra viena iš labiausiai paplitusių žmonių ir gyvūnų ligų pasaulyje ir tebėra pagrindinė mirties priežastis tarp visų infekcinių ligų. vaikystėje patekti į žmogaus kūną, o vėliau šis susitikimas visada baigiasi jo vientisumo pažeidimu.

Tuberkuliozės diagnozė pagrįsta patogenų aptikimu biologinėje medžiagoje ir specifiniais pakitimais pažeistuose paciento organuose. Savalaikis tuberkuliozės nustatymas leidžia per trumpiausią įmanomą laiką išgydyti pacientą, kuo mažiau pakenkiant jo sveikatai, ir užtikrinama, kad užsikrės kiti patogenai.

Pirmo susitikimo su pacientu metu gydytojas atskleidžia paciento nusiskundimus, jį apklausia, siekdamas gauti informacijos apie ligos raidą ir gyvenimą, apžiūri pacientą, taiko fizinės apžiūros metodus.

Tinkamai surinkta anamnezė yra raktas į kuo greičiau diagnozę ir pradėti tinkamą gydymą.

Tuberkuliozės nustatymas ir diagnostika naudojant bakteriologinius metodus

Kokia medžiaga tiriama dėl tuberkuliozės

Įtariant kvėpavimo sistemos tuberkuliozę analizei paimami skrepliai ir bronchologinio tyrimo metu surinkta medžiaga.

Skreplių analizė atliekama, kai pacientas kreipiasi į gydytoją su skundais dėl įtarimų dėl tuberkuliozės. Surenkamos bent 3 porcijos skreplių.

Mikrobiologinių tyrimų medžiaga yra skrandžio ir bronchų vamzdeliais sergančių vaikų skrandžio plovimo vanduo, nes maži vaikai skreplių ne atkosi, o juos nuryja.

Ryžiai. 1. Nuotraukoje yra patalpa skrepliams surinkti.

Kai procesas lokalizuotas bet kuriame kitame organe Tuberkuliozės analizės medžiaga gali būti labai įvairūs kūno skysčiai: smegenų skystis, skystis iš pleuros ertmės, sąnarių ertmės, skystis iš pilvo ertmės, kraujas ir išskyros iš žaizdų ir fistulių.

Medžiaga tuberkuliozės analizei gali būti pažeisto organo audinio gabalėliai, gauti biopsijos ir operacijos metu, su limfmazgių pradūrimais ir įbrėžimais, kaulų čiulpų taškeliai.

Ryžiai. 2. Nuotraukoje kairėje - pleuros punkcija, dešinėje - nugaros smegenų punkcija.

Jei įtariama šlapimo ir reprodukcinės sistemos tuberkuliozė mikrobiologiniams tyrimams imamas ryte (po nakties miego) surinktas šlapimas. Geriausias variantas yra surinkta vidutinė rytinio šlapimo dalis. Analizei rinkti naudojami sterilūs stikliniai indai. Prieš renkant šlapimą, atliekamas kruopštus išorinių lytinių organų tualetas.

Ryžiai. 3. Analizei surenkama vidutinė rytinio šlapimo dalis.

Dėl įtariamos moters lytinių organų tuberkuliozės mikrobiologiniams tyrimams imamas menstruacinis kraujas, paimamas naudojant Kafkos kepurėlę.

Bakteriologinių tyrimų rūšys

Bakterioskopinis tyrimas

Tuberkuliozės analizė tiesiogine bakterioskopija yra paprasčiausias ir greičiausias būdas aptikti mikobakterijas tiriamojoje medžiagoje. Patogeno buvimą galima nustatyti per 1 valandą. Taikant šį metodą, mikobakterijų aptikimas įmanomas tik tuo atveju, jei jose yra ne mažiau kaip 10 tūkstančių mikrobų kūnų 1 ml medžiagos. Todėl neigiamas rezultatas dar nėra pagrindas atmesti tuberkuliozės diagnozę. Be to, diagnostinės medžiagos kokybė turi įtakos analizės efektyvumui.

Ryžiai. 4. Mycobacterium tuberculosis skrepliuose ir kitoje biologinėje medžiagoje aptikti taikomas patogeno nustatymo tepinėlyje metodas - tiesioginė bakterioskopija (kairėje) ir fluorescencinė mikroskopija (dešinėje).

Kultūros metodas

Tuberkuliozės analizė biologinės medžiagos pasėliu (kultūros metodas) yra jautresnė nei tepinėlio mikroskopija. MBT aptinkami, jei tiriamojoje medžiagoje jų yra keli šimtai. Atsakymo laikas yra nuo 3 savaičių iki 3 mėnesių. Iki to laiko chemoterapija skiriama „aklai“.

Ryžiai. 5. Mycobacterium tuberculosis skrepliuose ir kitoje biologinėje medžiagoje aptikti taikomas patogeno nustatymo metodas, kai medžiaga sėjama ant maistinių medžiagų. Kairėje esančioje nuotraukoje pavaizduotas mikobakterijų kolonijų augimas kiaušinio Loewenstein-Jensen terpėje. Nuotraukoje dešinėje mikobakterijų kolonijos.

PGR metodas (polimerazės grandininė reakcija)

Tuberkuliozės diagnozė naudojant PGR metodiką šiuolaikinėmis sąlygomis yra perspektyviausia. Didelis tyrimo jautrumas leidžia aptikti MBT DNR įvairiose biologinėse medžiagose, o tai ypač svarbu diagnozuojant ekstrapulmonines infekcijas. Mikobakterijos aptinkamos, jei tiriamojoje medžiagoje jų yra kelios dešimtys. Šis diagnostikos metodas nepakeičia kultūrinio metodo.

Automatizuota mikobakterijų auginimo sistema

Automatizuotų sistemų taikymas mikobakterijoms auginti MGIT-BACTEC-960 ir MB/Bactžymiai sumažina mikobakterijų augimo nustatymo laiką, kuris vidutiniškai yra 11-19 dienų. Tačiau didelė sudėtingos įrangos kaina ir kvalifikuoto personalo poreikis šiuo metu neleidžia plačiai taikyti šio diagnostikos metodo Rusijos Federacijoje.

Tuberkuliozės diagnostikos metodų jautrumas:

• PGR – 75 proc.
• BACTEC – 55,8 proc.
• kultūros metodas - 48,9 proc.
• mikroskopu – 34 proc.

Vidutinis MBT nustatymo laikas skirtingais tuberkuliozės diagnozavimo metodais:

• sėjos būdas - 24 dienos,
• VASTES - iki 14 dienų,
• PGR - 1 diena.

Ryžiai. 6. Nuotraukoje kairėje yra BACTEC MGIT automatizuota sistema, naudojanti skystą auginimo terpę TB baciloms išskirti. Nuotraukoje dešinėje - mikobakterijų augimas skystoje terpėje (sultinio kultūra). Rodyklės rodo patogenų kolonijas.

Tuberkuliozės diagnozė naudojant kitus metodus

Radiacinė tuberkuliozės diagnostika

Radiacinės tuberkuliozės diagnostikos metodai gerokai praturtino bendrosios praktikos gydytojų ir ftiziatrų žinias apie įvairių ligos formų nustatymą, apraiškas ir eigą. Tai apima fluorografijos, radiografijos, įvairių tipų tomografijos metodus.

Ryžiai. 7. Nuotraukoje kairėje skaitmeninis mažos dozės stacionarus skaitmeninis fluorografas FSC-"rentech" ir dešinėje rentgeno diagnostikos stacionarus nuotoliniu būdu valdomas kompleksas.

Ryžiai. 8. Nuotraukoje mobilūs (palatos) skaitmeniniai rentgeno aparatai.

Ryžiai. 9. Nuotraukoje kompiuteriniai tomografai.

Bronchologiniai tuberkuliozės diagnostikos metodai

Bronchoskopijos naudojimas leidžia ištirti trachėją ir bronchus renkant diagnostinę medžiagą anestezijos metu (RBS) ir be anestezijos (FBS), taip pat atlikti medicinines procedūras.

Ryžiai. 10. Nuotraukoje bronchoskopas (kairėje). Bronchoskopija yra dešinėje.

Ryžiai. 11. Nuotraukoje kairėje dešiniojo pagrindinio broncho opinė tuberkuliozė, susiformavusi dėl kazeozinių masių proveržimo į bronchą iš pažeistų intratorakalinių limfmazgių (fistulinė anga pažymėta rodykle). Dešinėje: plaučių kraujavimas.

Išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas diagnozuojant tuberkuliozę

Spirometrija yra neatskiriama išsamaus klinikinio tyrimo dalis. Jos pagalba diagnozuojami plaučių ventiliacijos funkcijos sutrikimai, atskleidžiamas pažeidimų tipas, sunkumas, įvertinamas terapijos efektyvumas.

Ryžiai. 12. Nuotraukoje išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas.

Adatiniai tuberkuliozės diagnostikos tyrimo metodai

Ftiziologijoje plačiai naudojama pleuros ertmės punkcija ir transtorakalinė adatinė aspiracinė biopsija. Gautos patologinės medžiagos tyrimas padeda nustatyti ar patikslinti diagnozę.

Ryžiai. 13. Nuotraukoje krūtinės ląstos punkcija, siekiant gauti ląstelinę medžiagą iš plaučių audinio.

Atviros diagnostinės operacijos kaip tuberkuliozės diagnostikos metodas

Atviros diagnostinės operacijos atliekamos, kai kiti tuberkuliozės diagnostikos metodai pasirodė neinformatyvūs. Dažniausiai atliekama limfmazgių biopsija. Rečiau – diagnostinė torakotomija (krūtinės ertmės atidarymas) su plaučių audinio ir pleuros biopsija.

Ryžiai. 14. Nuotraukoje – atvira limfmazgių biopsija (kairėje) ir torakotomija (kairėje).

Endochirurginės operacijos diagnozuojant tuberkuliozę

Atviros endochirurginės operacijos atliekamos, kai kiti tuberkuliozės diagnostikos metodai pasirodė neinformatyvūs. Naudojamos punkcijos ar nedideli krūtinės pjūviai, vėliau įvedami optiniai prietaisai. Ftiziologijoje plačiai taikomas pleuros ertmės (pleuroskopija) ir tarpuplaučio (mediastinoskopija) tyrimas renkant diagnostinę medžiagą.

Ryžiai. 15. Nuotraukoje kairėje torakoskopija, po kurios atliekama tarpuplaučio limfmazgio biopsija. Dešinėje: transbronchinė plaučių biopsija.

Savalaikis sergančiųjų tuberkulioze nustatymas yra pagrindinė ligos prevencijos priemonė

Laiku nustatyta tuberkuliozė leis kuo greičiau išgydyti pacientą, kuo mažiau pakenkiant paciento sveikatai. Savalaikis ligos nustatymas, kai pažeidžiami dideli organo plotai, atsirandantys sunaikinimo židiniai ir masinis bacilų išsiskyrimas, yra sunkiai pagydoma, o kartais ir neįmanoma. Tokie ligoniai ypač pavojingi aplinkiniams gyventojams.

Ligonių, sergančių tuberkulioze, nustatymo užduotys priskirtos bendrojo medicinos tinklo gydytojams. Jis skiriamas ligai nustatyti profilaktinių apžiūrų metu, pacientams, kurie kreipiasi medicininės pagalbos į polikliniką bei dėl kitų ligų hospitalizuojamiems. Bendrojo medicinos tinklo gydytojai privalo žinoti, teisingai apklausti ir ištirti pacientus, tirti radiacinės diagnostikos metodais, mikrobiologiniais ir bronchologiniais.

Rusijos Federacijoje naudojami masiniai suaugusiųjų ir paauglių fluorografiniai tyrimai, siekiant anksti ir laiku nustatyti tuberkuliozę. Tuberkulino diagnostika yra pagrindinis būdas identifikuoti mikobakterijomis užsikrėtusius žmones, kuriems yra padidėjusi ligos rizika, ir pacientus. Tuberkulino diagnostikai naudojama Mantoux reakcija (). Tai vienintelis būdas anksti nustatyti vaikų ligą.

Laiku nustačius ligą ir tinkamai gydant, pacientai greitai tampa neužkrečiami ir galiausiai išgydomi laiku.

Ryžiai. 16. Mantoux reakcija (Mantoux testas) yra vienintelis būdas anksti nustatyti vaikų tuberkuliozę.

Ryžiai. 17. Ligai aptikti labai daug naudojami mobilūs (dešinėje) ir stacionarūs (kairėje) fluorografiniai įrenginiai.

Laiku nustatyta ir diagnozuota tuberkuliozė, adekvatus intensyvus gydymas padės sumažinti tuberkulioze užsikrėtusių žmonių skaičių ir užkirsti kelią naujų susirgimų atsiradimui.

Sergančiųjų tuberkulioze tyrimo metodai

Įvairių klinikinių tuberkuliozės formų diagnostika kelia didelių sunkumų dėl įvairių etiologijų patologijų (uždegiminių, pūlingų, sisteminių ligų) klinikinių ir radiologinių požymių panašumo. Dažnai neatsižvelgiama į epidemiologinius ir socialinius veiksnius (migrantai, pabėgėliai, benamiai), gretutinės patologijos buvimą, yra nepilnai ištirtas pacientas, nekokybiškas rentgeno tyrimas ir neteisingai interpretuojami šio tyrimo duomenys. studijuoti.

Į privalomą klinikinį minimumą įeina: nuodugnus anamnezės rinkimas, kontaktų su tuberkulioze sergančiaisiais išaiškinimas, objektyvus paciento ištyrimas, kraujo ir šlapimo tyrimai, krūtinės ląstos rentgenograma, plaučių tomografija, skreplių mikroskopija dėl MBT, skreplių pasėlis, šlapimas MBT, jautrumo tuberkulinui nustatymas Mantoux mėginiu su 2TE. Šie metodai leidžia tipiniais atvejais diagnozuoti įvairias klinikines tuberkuliozės formas.

Sunkiais tuberkuliozės diagnozavimo atvejais būtina atlikti bronchologinį tyrimą, punkcinę biopsiją, diagnostines operacijas (mediastinoskopija, torakoskopija, atvira plaučių biopsija). Šie tyrimai leidžia atlikti citologinius, histologinius ir biologinius tyrimus diagnozei patikrinti, jie yra prieinami gerai įrengtose ligoninėse.

Esant sudėtingai ligos eigai ir kartu pažeidžiant daugybę organizmo sistemų, būtina ištirti kvėpavimo ir kraujotakos, kepenų ir kitų organų bei sistemų funkciją.

Renkant anamnezę, išsiaiškinami veiksniai, prisidėję prie ligos išsivystymo, ypatingas dėmesys skiriamas užsikrėtimo tuberkulioze šaltiniui išsiaiškinti. Svarbu nustatyti šeimyninį kontaktą (tėvas, mama, artimieji serga tuberkulioze), buto, gamybinio ar atsitiktinio kontakto buvimą. Pastarąjį dešimtmetį išaugo dvigubų, trigubų tuberkuliozės kontaktų ir mirčių nuo tuberkuliozės židinių vaidmuo, todėl vaikams, paaugliams ir jaunimui išsivysto specifinė liga.

Tuberkulioze sergantys gyvūnai (galvijai ir smulkūs galvijai) taip pat gali būti infekcijos šaltinis. Valgant žalią karvės pieną ir prastai apdorotą mėsą, liga gali išsivystyti daugiausia ekstrapulmoninėmis tuberkuliozės formomis.

Diagnozuojant tuberkuliozę svarbu nustatyti MBT infekciją. Vaikams pirminės tuberkuliozės klinikinės formos dažniausiai išsivysto pirmaisiais užsikrėtimo mėnesiais (1–3–6 mėn.), rečiau – pirmaisiais 12–18 užsikrėtimo mėnesių. Paaugliams liga išsivysto tiek pirmaisiais užsikrėtimo mėnesiais (pirminės tuberkuliozės formos), tiek praėjus 5 ar daugiau metų po užsikrėtimo MBT (antrinėmis tuberkuliozės formomis). Suaugusiesiems antrinės tuberkuliozės formos išsivysto įvairiais infekcijos laikotarpiais (10–20 metų ir daugiau).

Tuberkuliozės vystymąsi skatinantys veiksniai yra sergančiųjų kvėpavimo sistemos ligos (lėtinis bronchitas, pneumonija, bronchinė astma, dažnos ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos), cukrinis diabetas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, neuropsichiniai sutrikimai, ŽIV infekcija. Be to, svarbūs ir nepalankūs socialiniai veiksniai: žemas materialinis pragyvenimo lygis, alkoholizmas, badas, karai.

Objektyvus tyrimas

Mažų pacientų, paauglių, suaugusiųjų tyrimas leidžia susidaryti vaizdą apie fizinio išsivystymo pobūdį ir jo atitikimą amžiaus normoms. Laiku diagnozavus tuberkuliozę, paprastai nėra aiškių paciento fizinio vystymosi sutrikimų dėl patenkinamų gyvenimo sąlygų. Vėlyvą tuberkuliozės aptikimą lydi arba astenija, arba fizinio vystymosi atsilikimas, ypač vaikams ir paaugliams, dėl apsinuodijimo simptomų.

Paciento odos spalva yra vidutiniškai blyški su pilkšva spalva, mėlyna po akimis. Sergant išplitusiomis tuberkuliozės formomis, veido odoje dažnai atsiranda skaistalų. Po savaime išgydytos periferinių limfmazgių tuberkuliozės odoje gali būti nustatyti įsitraukę žvaigždės formos randai. Pirminio laikotarpio klinikinių tuberkuliozės formų vystymąsi kai kuriais atvejais lydi paraspecifinės reakcijos: mazginė eritema, blefaritas, keratokonjunktyvitas, tuberkuliozė, artralgija. Tai apibūdina tuberkuliozės aktyvumą. Vakcinavimo žymės ant peties buvimas ir dydis po imunizacijos BCG neturi lemiamos reikšmės diagnozuojant tuberkuliozę ir jos eigos pobūdį. Randas yra tik BCG vakcinacijos patvirtinimas.

Tiriant krūtinę galima pastebėti tarpšonkaulinių tarpų išsipūtimą ir jų išsiplėtimą, krūtinės ląstos atsilikimą kvėpuojant pažeidimo pusėje (eksudacinis pleuritas, komplikuotos kvėpavimo organų tuberkuliozės formos).

Palpacijos metodas gali nustatyti audinių turguro, raumenų tonuso sumažėjimą, nustatyti grupių skaičių ir periferinių limfmazgių pobūdį. Sveikiems vaikams apčiuopiamos ne daugiau kaip 4–5 I–II dydžio periferinių limfmazgių grupės, MBT infekuotiems ir tuberkulioze sergantiems vaikams – nuo ​​6–7 iki 9–12 II–III ir III dydžio grupių. IV nustatomi. Tai elastingai suspausti, neskausmingi, apvalūs arba ovalūs limfmazgiai, neprilituoti prie odos.

Daugeliui pacientų, sergančių vietine pirminės ar antrinės kilmės tuberkuliozės forma, palpuojant galima nustatyti nuolatinį pečių juostos raumenų įtampą ir skausmą pažeidimo pusėje (Šternbergo simptomas).

Krūtinės ląstos ir juosmens slankstelių stuburo ataugų apčiuopa, nustatant jų skausmą, įpareigoja padaryti stuburo rentgenogramą. Balso drebulys tariant žodžius „vienas-du-trys“, „trisdešimt trys“, nustatomas palpuojant, susilpnėja esant eksudaciniam pleuritui, atelektazei, pneumotoraksui, emfizemai ir sustiprėja esant uždegiminiams, infiltraciniams procesams plaučiuose.

Plaučių perkusija su reikšmingais pažeidimais (daugiau nei 3 cm) lemia perkusijos garso sutrumpėjimą, kuris gali būti su plaučių audinio infiltracija, atelektaze, efuzija į pleuros ertmę. Ūminei miliarinei tuberkuliozei, emfizemai, dideliems urvams būdingas perkusinis garsas su dėžutės atspalviu. Esant eksudaciniam pleuritui, pastebimas reikšmingas perkusijos garso sutrumpėjimas.

Auskultacija esant ribotoms kvėpavimo takų tuberkuliozės formoms paprastai neturi ryškių simptomų. Esant dideliam plaučių pažeidimui (infiltracija su ėduonimis, pleuritas, kazeozinė pneumonija, fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė), pakinta kvėpavimo pobūdis (silpnėjimas, bronchų kvėpavimas, sausi ar drėgni karkalai). Klausantis paciento, jis turi giliau kvėpuoti, iškvėpimo pabaigoje šiek tiek kosėti, tada giliai įkvėpti. Tai leidžia išgirsti pavienius mažus ar vidutinius burbuliuojančius barkalus.

Aktyvią tuberkuliozę įvairaus amžiaus pacientams gali lydėti širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos pakitimai (tachikardija, bradikardija, funkcinis sistolinis ūžesys virš širdies viršūnės, kraujospūdžio sumažėjimas arba padidėjimas), endokrininės sistemos (sumažėjimas ar padidėjimas). skydliaukės, antinksčių, kasos), nervų sistemos veikla (jaudulys, apatija, miego sutrikimai, dirglumas).

Nustatyta, kad skydliaukės, antinksčių funkcijos padidėjimas yra palankus požymis, o sumažėjus jų funkcijai, ligos eiga yra audringa, užsitęsusi.

Instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai

Rentgeno diagnostikos metodai užima pirmaujančią vietą visapusiškai tiriant pacientus, sergančius įvairios kilmės kvėpavimo organų patologija. Iššifruojant šešėlinį vaizdą rentgenogramoje, nustatoma pažeidimo lokalizacija, charakteristikos, dinamika gydymo procese.

Tiesioginės paprastos krūtinės ląstos rentgenogramos analizė pradedama nuo techninių charakteristikų: kontrasto, paciento padėties, plaučių laukų simetrijos, diafragmos kupolų padėties. Rentgeno nuotrauka daroma pacientui įkvepiant. Jei artefaktų nėra, rentgenogramos paviršius turi būti tolygiai matinis. Tie patys atstumai tarp rentgenogramos simetrijos ašies ir sternoklavikulinių sąnarių rodo teisingą montavimą, paciento vietą nuotraukos metu. Simetrijos ašis brėžiama vertikaliai per stuburo slankstelių ataugas.

Plaučių piešinį sudaro kraujagyslių šešėliai, esantys rentgenogramos plokštumoje ir ortogradinėje projekcijoje. Įprastas plaučių modelis turi į medį panašių linijinių šešėlių formą, kurių plotis palaipsniui mažėja nuo centro iki periferijos ir nėra matomas toliau nei 2/3 plaučių lauko. Šis modelis yra aiškus visame. Simetriškose plaučių laukų srityse nustatomas tiek pat linijinių šešėlių. Vidutinio dydžio bronchai gali būti žiedinių nušvitimų, esančių šalia kraujagyslių, pavidalu. Bronchų spindžio skersmuo paprastai atitinka kraujagyslės skersmenį ortogradinėje projekcijoje. Esant išsekusiam plaučių modeliui, mažo ir vidutinio kalibro kraujagyslės neaptinkamos, padidėja plaučių laukų skaidrumas.

Plaučių šaknys rentgenogramoje susidaro iš didelių kraujagyslių, didelių bronchų šešėlio. Plaučių šaknies struktūroje išskiriama galva, uodega, šaknies kūnas ir tarpinio broncho spindis. Galva (kraujagyslių šešėlių santaka, einanti iš viršutinės skilties į šaknį) yra II šonkaulio priekinio segmento lygyje dešinėje, kairėje - 1,5 cm žemiau. Uodega yra kraujagyslių šešėlių, einančių iš apatinės ir vidurinės skilčių, santaka IV šonkaulio priekinio segmento lygyje. Kūnas – kraujagyslių šešėliai, esantys tarp plaučių šaknies galvos ir uodegos. Plaučių šaknies plotis 15–18 mm. Tarpinės ir apatinės skilties bronchai yra šviesios juostelės tarp plaučių arterijos ir širdies šešėlio.

Rentgeno nuotraukos vidurinis šešėlis yra ovalo formos šešėlis, įstrižai rentgenogramos simetrijos ašies atžvilgiu. Jį sudaro širdies ir didelių kraujagyslių šešėlis.

Dešinėje vidurinio šešėlio kraštas sudaro dešinįjį prieširdį ir kylančiąją aortos lanko dalį, kairėje - nusileidžiančiąją aortos lanko dalį, plaučių arterijos kūgį, kairiojo prieširdžio ausį, kairysis skilvelis.

Patamsėjimas rentgenogramoje gali atsirasti dėl fiziologinių ir patologinių priežasčių. Patologiniai šešėliai rentgenogramoje atsiranda dėl padidėjusio plaučių parenchimo tankio (uždegimo, naviko), pablogėjusio bronchų praeinamumo, pleuros sustorėjimo ar skysčių susikaupimo pleuros ertmėje. Išplitimas plaučių audinyje gali būti tuberkuliozės, pneumonijos, limfogranulomatozės, sarkoidozės, pneumokoniozės, piktybinių navikų metastazių pasekmė. Lobarinis ir segmentinis sąmonės sutrikimas stebimas sergant pneumonija, obstrukciniu pneumonitu ir atelektaze dėl endobronchinių navikų, endogeninių svetimkūnių. Jas gali sukelti ir pirminio periodo tuberkuliozės formos (pirminis tuberkuliozės kompleksas, komplikuotos eigos intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė).

Dėl plaučių audinio struktūros defekto gali susidaryti nušvitimai, ertmės. Jei apšvietimą išilgai perimetro riboja kraštinis plaučių audinio sandariklis, tai rodo ertmės susidarymą.

Yra tikros ir klaidingos ertmės. Tikrosios ertmės skirstomos į atsirandančias, šviežias elastines ir senas pluoštines, kurios atspindi ligos trukmę ir diagnozės savalaikiškumą.

Tomografinis tyrimas dažniausiai naudojamas tiriant plaučių šaknų, tarpuplaučio, plaučių viršūnių patologinius procesus. Šis metodas leidžia nustatyti irimo ertmes, židinius, infiltratus, kurie nerodomi rentgenogramose. Tomografinis tyrimas suteikia papildomos informacijos apie plaučių šaknies anatomines struktūras, galimybę diagnozuoti padidėjusius limfmazgius, įvertinti bronchų spindžio būklę, jų deformaciją, nustatyti stenozę, nustatyti bronchų šakojimosi kampą.

Sunkiais tuberkuliozės diagnostikos atvejais gali būti taikoma ir kompiuterinė tomografija, kuri skiriama esant tam tikroms indikacijoms tuberkuliozės ar pulmonologijos centruose.

Bronchologinis tyrimas naudojamas tuberkuliozės ligoninių diagnozei patikslinti ir gydymui koreguoti. Bronchoskopija leidžia įvertinti bronchų būklę, ištirti jų turinį bakteriologiniais, citologiniais, biocheminiais ir imunologiniais metodais. Sergant bronchų tuberkulioze, gali būti infiltracinė, opinė, fistulinė forma. Išgydžius vietinę tuberkuliozės formą, komplikuotą bronchų tuberkulioze, broncho sienelėje susidaro randai. Jie sukelia bronchų sienelės deformaciją, gali sutrikdyti bronchų praeinamumą ir sukelti antrinių uždegiminių pokyčių. Skiriami trys broncho stenozės laipsniai: I laipsnis – broncho spindžio susiaurėjimas 1/3; II laipsnis - 2/3; III laipsnis - iki siauro plyšio ar skylutės dydžio. Bronchų stenozę dažnai gali sukelti broncho suspaudimas iš išorės, padidėjus limfmazgiams. Skirtingo laipsnio bronchų stenozė gali sukelti emfizemą arba atelektazę. Nespecifinis endobronchitas paprastai nesukelia bronchų praeinamumo sutrikimų, jis dažnai stebimas vaikams, sergantiems tuberkulioze, esant hipererginei Mantoux reakcijai su 2TE.

Diagnostinis bronchoalveolinis plovimas (BAL)- mažų bronchų ir alveolių plovimas izotoniniu natrio chlorido tirpalu diagnostikos tikslais. Tai visų pirma skirta pacientams, kuriems yra įvairios kilmės difuziniai plaučių pažeidimai: išplitusi tuberkuliozė, sarkoidozė, hemosiderozė, alveolitas, histiocitozė. Sveiko nerūkančio žmogaus BAL skystyje alveoliniai makrofagai yra dominuojančios ląstelės ir sudaro 92%, limfocitai - 7, neutrofilai - apie 1%, o bronchoalveolių epitelio ląstelės yra nedidelis.

Sergančiųjų neaktyviomis tuberkuliozės formomis ląstelių kiekis BAL yra praktiškai toks pat kaip ir sveikų asmenų; sergant aktyvia tuberkulioze, neutrofilų skaičius yra 60% ar daugiau; su sarkoidoze - limfocitų 60-70, neutrofilų - 15-20, alveolių makrofagų lygis - iki 40%. Vaikams, sergantiems tuberkulioze, alveolių makrofagų BAL sumažėja iki 60%, limfocitų padidėja iki 20-30%.

Laikomas lemiamas veiksnys nustatant tuberkuliozės diagnozę MBT aptikimas. Pagrindiniai MBT nustatymo metodai yra bakterioskopija, kultūrinis (bakteriologinis) metodas ir biologinis tyrimas su gyvūnais (jūrų kiaulytėmis). Bakteriologinis tyrimas gali būti atliekamas naudojant įvairias medžiagas: skreplius, bronchų ir skrandžio plovimus, smegenų skystį, pleuros ir pilvo ertmių eksudatus, limfmazgių turinį, fistulių išskyras, šlapimą, tepinėlį iš gerklės. Bakterioskopija atliekama dažant tepinėlį pagal Ziehl-Neelsen metodą, aptinkamos mikobakterijos su intensyvia bakterijų ekskrecija (100-500 tūkst. MBT 1 ml). Jautriausias yra bakteriologinis metodas, kuriuo MBT nustatoma, kai 1 ml yra 20–100 mikobakterijų. Tačiau MBT augimas maistinėse terpėse yra lėtas, o teigiamas rezultatas gaunamas praėjus 1,5–2–2,5 mėnesio po sėjos. Nesant augimo po 2,5 mėnesio, kultūra laikoma neigiama. Siekiant paspartinti kultūros tyrimą, buvo sukurtas automatizuotas VASTES kompleksas, leidžiantis fiksuoti mikobakterijų augimą ir fluorescencijos pagrindu nustatyti jų jautrumą chemoterapinėms medžiagoms.

biologinis metodas- jūrų kiaulyčių užkrėtimas paciento medžiaga (skrepliais, bronchų, skrandžio plovimais ir kt.) yra labai jautrus metodas, leidžiantis gauti teigiamą rezultatą, jei medžiagoje yra vienas MBT (1–3). asmenys). Tyrimo trukmė – 2,5–3 mėnesiai. Praėjus 1 mėnesiui po užsikrėtimo, jūrų kiaulytėms padidėja limfmazgiai, pasirodo teigiamas tuberkulino testas. Gyvulys paskerdžiamas po 3 mėnesių ir atliekamas mikrobiologinis, histologinis organų (plaučių, kepenų, blužnies) tyrimas.

Serologinio tyrimo metodai kraujo serumas, eksudatas, smegenų skystis naudojamas antituberkuliozės antikūnams nustatyti, patvirtinantiems ligos specifiškumą. Fosfatidinių antikūnų (RNHA su fosfatido antigenu) titro padidėjimas serume praskiedus 1:8–1:16 ir daugiau (1:32, 1:64, 1:128 ir daugiau) stebimas daugumai vaikų ir suaugusiųjų. (80 proc.), sergančiųjų aktyviomis tuberkuliozės formomis. Sergant neaktyvia tuberkulioze (suspaudimo, kalcifikacijos fazė), 15–20% tirtų pacientų turi antikūnų RNHA su fosfatidiniu antigenu, daugiausia titrais 1:8–1:32. Šiuo metu suaugusiems, sergantiems aktyvia tuberkulioze, specifiniai 80% atvejų antikūnai nustatomi naudojant fermentinį imuninį tyrimą (ELISA). Imuninės sistemos funkcijos tyrimas pacientams, sergantiems tuberkulioze, daugeliu atvejų neatskleidė imunologinio nepakankamumo, kaip ligos priežasties. Priešingai, lėtinio specifinio proceso išsivystymas ir jo išgydymo galimybė, o vaikams – savigydos galimybė rodo pakankamą imuninės sistemos lygį. Tai patvirtina ir teigiamas Mantoux testas su 2TE, normali A, G, M klasių imunoglobulinų (Ig) koncentracija arba IgM ir IgA koncentracijos padidėjimas infiltracijos fazės pradžioje. T- ir B-limfocitų santykio pokytis ligos pradžioje atspindi patofiziologinių organizmo reakcijų vystymąsi, stebimą daugelyje įvairios etiologijos uždegiminių procesų. Sumažėjus tuberkuliozės aktyvumo požymiams, periferiniame kraujyje normalizuojasi T ir B limfocitų kiekis.

Hemograma vaikų, sergančių tuberkulioze, reikšmės skiriasi priklausomai nuo amžiaus, kontakto buvimo, ligos formos ir fazės. Yra arba normalus, arba vidutiniškai padidėjęs periferinio kraujo skaičius: leukocitai, neutrofilai, limfocitai, monocitai, eozinofilai. Jauniems pacientams, sergantiems generalizuotomis tuberkuliozės formomis, galima pastebėti hipochrominę anemiją, vidutinio sunkumo leukocitozę arba leukocitų skaičių normos ribose, leukocitų skaičiaus poslinkį į kairę, limfopeniją, tada ją pakeičia limfocitozė, ESR. yra padidėjęs (25-45 mm/h ir daugiau), rečiau - normos ribose. Tuberkulioze sergančių moksleivių hemogramos pokyčių arba nėra, arba jie yra nereikšmingi. Suaugusiesiems, sergantiems įvairiomis klinikinėmis tuberkuliozės formomis, hemogramos parametrai skiriasi ir labiausiai kinta esant išplitusioms, infiltracinėms, fibrozinėms-kaverninėms formoms, taip pat sergant kazeozine pneumonija ir komplikuota ligos eiga. Yra hipochrominė anemija, vidutinio sunkumo leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę, limfopenija, monocitozė, pagreitėjęs AKS (25–50 mm/val. ir daugiau).

AT šlapimo tyrimai pakitimų dažnai nebūna, tačiau nemažai pacientų turi vidutinio sunkumo hematurija (pavieniai švieži eritrocitai), vidutinio sunkumo proteinurija. Tai yra pakartotinio bakteriologinio šlapimo tyrimo, siekiant nustatyti MBT, pagrindas.

Šlapimo tyrimas dėl MBT turėtų būti skiriamas visiems MBT užsikrėtusiems vaikams tuberkulino reakcijos „posūkio“ metu, net ir atliekant įprastą bendrą klinikinį šlapimo tyrimą.

Biocheminiai tyrimai kraujo serumas – proteinograma, sialo rūgščių, beta lipoproteinų kiekis ir kt. – leidžia patvirtinti tuberkuliozės infekcijos aktyvumą, nors šie tyrimai neatspindi specifinio uždegimo pobūdžio.

Sudėtingais diagnostikos atvejais pastaraisiais metais taikomas modernus efektyvus polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodas, leidžiantis aptikti MBT skrepliuose, pleuros, smegenų skystyje, šlapime, kraujo serume.

Šį metodą gali naudoti tik dideli medicinos centrai.

Tuberkuliozės nustatymas

Tuberkulino diagnostika.Įvertinus paciento, kuriam įtariama tuberkuliozė, tyrimo rezultatus, reikia išspręsti šiuos klausimus: 1) ar šis pacientas yra užsikrėtęs MBT? 2) Kas yra infekcijos šaltinis? 3) Kokiu užsikrėtimo metu buvo nustatyta liga? Atsakymai į šiuos klausimus yra svarbiausi nustatant vaikų ir paauglių tuberkuliozės diagnozę. Kadangi beveik visi suaugusieji iki 30 metų yra užsikrėtę MBT, jautrumo tuberkulinui pobūdis jiems yra mažiau svarbus.

Pagrindinis MBT infekcijos nustatymo metodas yra tuberkulino diagnostika, o reguliarus jo naudojimas leidžia laiku nustatyti vaiko ar paauglio tuberkuliozės infekciją. Tuberkulino diagnostika remiasi tuberkulino panaudojimu, kurį 1890 metais gavo R. Kochas. Tuberkulinas yra specifinis alergenas, naudojamas nustatyti žmogaus organizmo jautrumą MBT atliekų produktams. Jį sudaro tuberkulinoproteinai, polisacharidai, lipidų frakcijos ir nukleorūgštis. Veiklioji medžiaga yra baltymų ir lipidų kompleksas. Rusijoje sausą išgrynintą tuberkuliną M. A. Linnikova gavo 1939 m., o nuo 1954 m. prasidėjo masinė jo gamyba. Rusijos Federacijoje yra 2 tuberkulino išsiskyrimo formos.

1. Sausas išgrynintas tuberkulinas, tiekiamas ampulėse, kuriose yra 50 000 vienetų (tuberkulino vienetai). Jis naudojamas tik TB įstaigose.

2. Išgrynintas standartinio skiedimo tuberkulinas - paruoštas naudoti tuberkulino tirpalas, kuriame yra 2TE 0,1 ml (ampulėje 30 dozių).

Masinė turbekulino diagnostika vaikams, paskiepytiems BCG vakcina, atliekama nuo 12 mėnesių iki 18 metų kartą per metus. Vaikams, neskiepytiems BCG, masinė turbekulino diagnostika atliekama nuo 6 mėnesių kas šešis mėnesius.

Pagrindinis tuberkulino testas, naudojamas masinei tuberkulino diagnostikai, yra intraderminis Mantoux testas su 2TE. Rezultatai vertinami didžiausio reakcijos išsivystymo laikotarpiu – po 48-72 val.Reakcija laikoma neigiama, jei tuberkulino injekcijos vietoje (ant viršutinio ir vidurinio trečdalių ribos) nėra papulės ir hiperemijos. dilbis). Asmenys, kurie nebuvo paskiepyti BCG ir nėra užsikrėtę MBT, nereaguoja į tuberkuliną.

Tuberkulino testai yra klinikinė uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reiškinio išraiška, atsirandanti dėl žmogaus ar gyvūno organizmo įsijautrinimo visaverčiu antigenu – virulentiška arba susilpnėjusia MBT virulentiškumu (žmogaus ar galvijų infekcija MBT). rūšių, imunizacija BCG vakcina).

Sergant užsikrėtusiais MBT arba paskiepytas BCG, po kelių valandų tuberkulino injekcijos vietoje pradeda formuotis papulė, aplink kurią stebima odos hiperemija. Papulė yra mononuklearinis infiltratas. Padidėjus organizmo įsijautrinimui, taip pat pasireiškia ryškios reakcijos į suleistą tuberkulino dozę: papulės dydis yra reikšmingas (15 mm ir daugiau); papulės centre, nepaisant jos dydžio, gali atsirasti nekrozė, pūslelės, limfangitas ir regioninis limfadenitas. Nekrozė niekada nėra kazeozinė. Teigiamas Mantoux testas su 2TE laikomas, jei papulės skersmuo yra 5 mm ar didesnis. Vaikams 17 mm ir didesni infiltratai, suaugusiems – 21 mm ar didesni infiltratai laikomi hiperergine reakcija. Be to, papildomų elementų atsiradimas ant papulės ar aplink ją (nekrozė, pūslelė, limfangitas) su bet kokiu papulės skersmeniu laikomas hipererginio jautrumo tuberkulinui pasireiškimu.

Tuberkulino tyrimų rezultatų aiškinimą apsunkina tai, kad didžioji dauguma vaikų (97-98 proc.) yra skiepijami BCG gimdami ir revakcinuojami numatytu laiku. Tai lemia tai, kad apie 60% imunizuotų asmenų Mantoux testo su 2TE reakcija yra abejotina ir teigiama. Diferencinė diagnozė tarp povakcininių ir infekcinių alergijų grindžiama šiais principais:

1. Laikotarpis po imunizacijos: teigiamas Mantoux testas su 2TE pirmą kartą po 2–3 metų ar daugiau po BCG vakcinos įvedimo, po neigiamų tuberkulino testų, rodo „posūkį“ (staigų posūkį). posūkis) jautrumo tuberkulinui dėl infekcijos (infekcijos) MBT.

2. Padidėjęs jautrumas tuberkulinui – infiltrato dydžio padidėjimas pagal Mantoux testą nuo 2TE 6 mm ar daugiau (pavyzdžiui, 1998 – 3 mm, 1999 – 10 mm; 1998 – 6 mm, 2000 m. 12 mm).

3. Hipererginiai Mantoux testai su 2TE.

4. Monotoniškas teigiamas tuberkulino testas 5–7 metus be tendencijos mažėti jautrumui tuberkulinui (pvz., 7 mm - 9 mm - 6 mm - 8 mm - 10 mm - 10 mm).

Didžiausi sunkumai aiškinant jautrumą tuberkulinui kyla pirmųjų trejų gyvenimo metų vaikams, paskiepytiems BCG. Šioje amžiaus grupėje masinės tuberkulino diagnostikos rezultatai yra ribotos diagnostinės vertės, nes MBT infekcija, kuri atsiranda povakcininės alergijos fone, dažniausiai lydi normerginių reakcijų į tuberkuliną (infiltrato skersmens). yra 6–8–10 mm), kurią pediatras dažnai interpretuoja kaip BCG vakcinacijos pasekmę.

Abejotinais atvejais, siekiant išsiaiškinti teigiamos reakcijos į tuberkuliną pobūdį pagal Mantoux testą su 2TE, reikia naudoti individualius tuberkulino diagnostikos metodus, kurie naudojami prieštuberkuliozės dispanseryje (PTD) ir specializuotoje ligoninėje (naudojant mažas koncentracijas). tuberkulino - 0,1 TU; 0,01 TE Mantoux teste; laipsniško Pirquet odos tyrimo su 100%, 25%, 5% ir 1% tuberkulinu surengimas).

Reguliarus masinės tuberkulino diagnostikos metodo naudojimas leidžia nustatyti MBT infekcijos dažnį įvairiose amžiaus grupėse. Daugumai tirtų darželių ir mokyklų vaikų abejotini ir vidutiniškai teigiami Mantoux testai su 2TE nustatomi, o hipererginiai testai nustatomi tik 0,5 proc. Nustatyta, kad 75% užsikrėtusių MBT infiltrato dydis yra 11 mm ir didesnis, tačiau 25% užsikrėtusių žmonių Mantoux testas su 2TE yra ne toks ryškus (infiltrato dydis yra nuo 5 iki 10 mm, bet taip pat galimos abejotinos reakcijos į tuberkuliną). Pastaraisiais metais vidutinis papulės dydis pagal Mantoux testą su 2TE infekuotame MBT buvo 9,2 ± 0,4 mm, o devintajame dešimtmetyje – 9,2 ± 0,4 mm. 20 amžiaus – 8,3 ± 0,3 mm.

Tarp vaikų ir paauglių, sergančių tuberkulioze, jautrumas tuberkulinui visada buvo skirtumų, kuriuos lėmė kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu, paciento amžius ir tuberkuliozės proceso aktyvumas. Mažiems vaikams, sergantiems tuberkulioze, neigiamas Mantoux testas su 2TE, skirtingų autorių duomenimis, būna 2–13 proc. Sergant aktyviomis tuberkuliozės formomis, jautrumo tuberkulinui variantai pagal Mantoux testą svyruoja nuo neigiamų, abejotinų, vidutiniškai teigiamų reakcijų iki hipererginių. Pastarieji tuberkulioze sergantiems vaikams ir paaugliams nustatomi 25 proc.

Taigi masinė tuberkulino diagnostika yra pagrindinis vaiko ar paauglio MBT infekcijos nustatymo metodas. Tiriant vaikus ir paauglius tuberkulino reakcijos „posūkiu“ arba padidinus jautrumą tuberkulinui, tampa įmanoma laiku nustatyti tuberkuliozę. Daugeliu atvejų MBT užsikrečia sveikas vaikas ar paauglys, tik 10% jų suserga tuberkulioze. Todėl kiekvieną vaiką ar paauglį, kuriam „pasuko“ ar padidėjęs jautrumas tuberkulinui, per 2 savaites reikia ištirti (paprastai krūtinės ląstos rentgenograma arba fluorograma paaugliams, klinikinis kraujo tyrimas, šlapimo tyrimas – visi tyrimai atliekami poliklinikoje) ir išsiųsti. į PTD. Tuo pačiu metu visi šeimos nariai turėtų būti ištirti fluorografija, kuri kai kuriais atvejais leidžia nustatyti kvėpavimo takų tuberkuliozę vienam iš užsikrėtusio vaiko giminaičių. Tiriant PTD, dauguma MBT užkrėstų ligos požymių (klinikinių ir radiologinių) nenustatomi. Tokiu atveju siūloma atlikti chemoprofilaktikos kursą vienu tuberkulioziniu vaistu (tubazidu, ftivazidu) 3 mėnesius, pageidautina tuberkuliozės sanatorijoje. Pirmaisiais MBT infekcijos metais tėvams būtina išaiškinti, kaip svarbu tinkama vaiko, paauglio mityba, pakankamas oras, fizinis lavinimas. Reikėtų prisiminti, kad vaikas, kuris stebimas PDD dėl „posūkio“ (VI ambulatorinės registracijos grupė), turi medicininę išimtį nuo skiepų nuo kitų infekcijų 6 mėnesiams. Vaikų ir paauglių infekcijų ištyrimo ir prevencinių priemonių savalaikiškumas padidina jų veiksmingumą ir sumažina galimybę susirgti tuberkulioze. Kaip rodo tuberkuliozės ligoninių vaikų ir paauglių ligos istorijų analizė, pastaraisiais metais tik 30% vaikų, kuriems nustatytas jautrumo tuberkulinui „posūkis“, yra tiriami per pirmąsias 4–6 savaites nuo jo nustatymo. poilsis – vėliau (6-9-18 mėn.) . Todėl apskritai vaikų ir paauglių ištyrimas tuberkulino diagnostikos metodu yra nesavalaikis, chemoprofilaktikos kursai skiriami nepagrįstai vėlai (o tai jau netinka) ir nekontroliuoja tuberkuliozės vaistų vartojimo. Tai mažina taikomų priemonių efektyvumą ir prisideda prie vaikų ir paauglių sergamumo tuberkulioze padidėjimo. Masinė tuberkulino diagnostika išlieka pagrindiniu metodu (70 proc.) nustatant tuberkuliozę vaikams ir retai (9 proc.) paaugliams.

Reikėtų nepamiršti, kad tuberkuliozė vaikui dažniausiai pasireiškia per pirmuosius 2–6 mėnesius nuo „posūkio“ momento (neigiamo Mantoux testo perėjimas iš 2TE į teigiamą). Tačiau tuberkuliozės diagnozė MBT infekuotiems pacientams daugeliu atvejų įvyksta per 12–18 mėnesių ar ilgiau nuo „posūkio“ aptikimo momento, tai yra ne laiku.

Epidemiologinis tuberkuliozės nustatymo metodas. Epidemiologinis metodas taikomas vaikams ir paaugliams, gyvenantiems tuberkuliozės infekcijos židiniuose. Pavojingiausiuose židiniuose (I, II grupės, kuriose sergantys aktyvia tuberkulioze gyvena su nuolatiniu ar periodišku bakterijų išsiskyrimu žemo socialinio ir sanitarinio gyvenimo lygio fone) vaikus ir paauglius ftiziatras stebi kartą per 3. 4 mėnesiai. Pediatras taip pat stebi jų sveikatos būklę. Bet kokia neaiški, dažnai recidyvuojanti liga arba liga, kuri užsitęsia dėl klinikinės eigos pobūdžio vaikui ar paaugliui nuo tuberkuliozės židinių, turėtų kelti įtarimą dėl konkretaus proceso galimumo. Tokiais atvejais vaiko ar paauglio klinikinės tuberkuliozės formos diagnozavimo savalaikiškumas gali būti pasiektas greičiau, ypač jei tiek TB gydytojas, tiek pediatras atidžiai stebi gyvenančių infekcijos židiniuose sveikatos būklę. Tai įmanoma, jei bendrojo medicinos tinklo gydytojas yra informuotas apie tuberkuliozės infekcijos židinių buvimą slaugos srityje, o tai pasiekiama nuolatinio kontakto darbe ir informacijos mainų tarp rajono ftiziatro ir rajono pediatro. .. kad pasinaudotų jo pagalba. Kartais tai pasiekti nelengva, ypač jei tenka susidurti su lėtinėmis ligomis sergančiais, kenčiančiais Biudžeto tyrimai Iš autoriaus knygos Didžioji sovietinė enciklopedija (BYu) TSB

KEPENŲ TYRIMO METODAI Palpacija Pagrindinis klinikinio kepenų būklės tyrimo metodas – apčiuopti kepenis pirštais dešinėje po šonkauliais. Nepaisant akivaizdaus paprastumo, šis metodas yra labai svarbus, nes jis yra priskyrimo atskaitos taškas