Клиническая фармакология ферментных препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами
21. Ферментные препараты: классификация, принципы действия и показания к назначению. Применение антиферментных препаратов.
Ферментные средства - это лекарственные средства, содержащие ферменты - высокомолекулярные термолабильные белки, которые выполняют в организме роль биологических катализаторов в реакциях обмена веществ.
Классификация ферментных средств
1. Пептидазы: ацидин-пепсин, пепсидил, сок желудочный натуральный.
2. Протеазы: трипсин кристаллический, химотрипсин, химопсин.
3. Нуклеазы: рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.
4. Фибринолитические ферменты: стрептолиаза, альте плаза (актилизе), фибринолизин.
5. Гиалуронидазы: лидаза, ронидаза, коллагеназа.
6. Полиферментные средства: панкреатин, фестал, вобензим, панзинорм, мезим форте.
7. Другие ферментные средства: аспарагиназа, пенициллиназа, цитохром С.
Пепсин - препарат, который содержит протеолитический фермент, получаемый из слизистой желудка свиней, и обладает способностью расщеплять белки до полипептидов.
Показания к применению: заместительная терапия при ахилии, гипо- и анацидные гастриты, диспепсии. Входит в состав препаратов ацидин-пепсин, содержащий также бетаин, высвобождающий кислоту хлористоводородную. Содержится пепсин в составе сока желудочного натурального.
Панкреатин - ферментное средство из поджелудочных желез скота, содержит липазу, протеазу, амилазу. Форма выпуска: драже. Назначают по 1-3 драже перед едой.
Показания к применению: заместительная терапия, ахилия, недостаточная функция поджелудочной железы, анацидные гастриты, диспепсии, энтероколит.
Побочные эффекты: обострение подагры.
Фестал содержит три пищеварительных фермента (липазу, амилазу, протеазу), кроме того, желчные кислоты, которые улучшают переваривание жиров, стимулируют желчевыделительную и желчеобразовательную функции печени, повышают проницаемость клеточных мембран. Гемицеллюлоза, также присутствующая в препарате, улучшает моторную функцию желудка и кишечника, связывает токсические продукты жизнедеятельности кишечных бактерий. Фестал следует признать одним из самых удачных ферментных комбинированных препаратов, улучшающих пищеварение. Принимают фестал по 1-3 драже во время или сразу после еды. Количество приемов препарата зависит от количества приемов пищи. Подобные сочетания имеются в энзистале, дигестале, мезим форте и др., существуют также препараты с улучшенной фармакокинетикой (креон, панкреаль Киршнера, панзинорм). В медицинской практике пищеварительные ферменты применяют у лиц с недостаточной желудочной секрецией, с недостаточной функцией поджелудочной железы, с расстройствами пищеварения, атрофическими гастритами, хроническими колитами, расстройствами питания. Лицам с повышенной желудочной секрецией (при повышенной кислотности) пищеварительные ферменты противопоказаны, так как могут усугубить расстройства, связанные с повышенной агрессивностью желудочного сока.
Трипсин кристаллический разрывает пептидные связи в молекуле белка, расщепляя продукты распада белков, некротические ткани, а также нити фибрина. В живой ткани содержатся ингибиторы фермента трипсина. После внутримышечного введения действие развивается через 25-30 мин. Препарат оказывает отхаркивающее, противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию, опосредованно оказывает противомикробное и иммуномодулирующее влияние.
Показания к применению: воспалительные заболевания дыхательных путей (как разжижающее мокроту), тромбофлебит, остеомиелит, гайморит, отит, ожоги, пролежни.
Побочные эффекты: боль при введении в мышцу, гиперемия, аллергия, тахикардия.
Подобный эффект наблюдается у химотрипсина, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы.
Лидаза. В состав препарата входит гиалуронидаза, которая деполимеризирует гиалуроновую кислоту, уменьшая ее вязкость, вызывает увеличение проницаемости ткани. Однако следует учитывать, что действие препарата является обратимым. Фармакокинетика: начало действия через 1-2 ч, период полувыведения - 20-24 ч. i- Показания к применению: контрактуры суставов, рубцы после ожогов и операций, гематомы. Побочные эффекты: аллергические реакции.
Особое место занимают ферментные средства системной терапии: вобензим, флогензим.
Вобензим содержит папаин, бромелаин, липазу, амилазу, трипсин, химотрипсин, поэтому обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулируюшим, вторичным обезболивающим действием, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови, кровоснабжение, оксигенацию тканей, проявляет гиполипидемическое, иммунокорри-гирующее, антиоксидантное действие, влияет на факторы риска развития реинфарктов. Показания к применению: синуит, бронхит, пневмония, панкреатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рассеянный склероз, тромбофлебит, воспалительные процессы после хирургических вмешательств, гинекологические и урологические заболевания, травмы. Побочные эффекты: аллергические реакции, изменение консистенции и запаха кала.
Флогензим содержит трипсин, бромелаин, реутозид. Основные эффекты: противовоспалительный, противоотечный, способствует уменьшению болевых ощущений, снижает вязкость крови, предотвращает тромбообразование, улучшает микроциркуляцию. Показания к применению: острые воспалительные процессы, обострение хронических воспалительных заболеваний, ожоги, травмы, послеоперационное воспаление и отек, ревматический миозит, тендинит, воспалительно-дистрофические заболевания суставов в фазе обострения. Побочные эффекты: аллергические реакции, чувство переполнения желудка, метеоризм.
Антиферментные препараты(ингибиторы ферментов).
Лекарственные препараты, применяемые с целью подавления активности ферментов, называются ингибиторами ферментов.
Классификация 1. Ингибиторы протеиназ : контрикал. 2. Ингибиторы фибринолиза : кислота амино-капроновая. 3. Антихолинэстеразные средства : прозерин, физостигмина салицилат, галантамина гидробромид и др. 4. Ингибиторы МАО : ниаламид. 5. Ингибиторы карбоангидразы: диакарб. 6. Ингибиторы ксантиноксидазы: аллопуринол. 7. Ингибиторы ацетальдегидрогеназы: циамид, тетурам (дисульфирам) и др.
Контрикал - антиферментный препарат, ингибирующий активность трипсина, калликреина, плазмина. Фармакокинетика : при внутривенном введении действие развивается через 10-15 мин.
Показания к применению : острый панкреатит, панкреанекроз в сочетании с гепарином в острый период инфаркта миокарда. Противопоказания: с осторожностью у лиц, склонных к аллергическим реакциям. Побочные эффекты : аллергические реакции.
Ферментные препараты
Ферменты – высокоспецифические белки, которые гарантируют роль биологических катализаторов.
Ферментные препараты – это лекарственные средства, действующим началом которых являются ферменты.
1900 г. – первое упоминание о ферментах (пепсин + НСl).
Иммобилизованные ферменты – подвергшиеся иммобилизации.
Иммобилизация – физическое или химическое связывание ферментов с матрицей – носителем.
Начали применять нативные ферменты .
Их недостатки:
нарушение при хранении;
инактивируются в тканях;
обладают антигенными свойствами;
Преимущества иммобилизованных ферментов:
большая стабильность лекарственного вещества;
защищают от инактивированного воздействия (термо-, рН стабильны, менее чувствительны к ингибиторам);
пролонгированное действие;
удешевленное лечение;
снижение антигенности.
Методы иммобилизации
Физические :
адсорбция на носителе;
включение в гель;
микрокапсулирование.
Химические : 1) с образованием ковалентных связей (стрептодеказа связывается полиглюкином);
2) пришивание фермента к носителю с использованием посредника.
В качестве матрицы можно применять неорганические вещества (силикогель) и органические вещества (5., полисахариды).
Матрицы могут быть: 1) биодеградированными – разрушающиеся в ране (коллаген). Преимущества: не прилипают к ране, не нуждаеюся в физическом удалении.
Недостатки: разрушаются и функционируют, попадая в рану в нативной форме.
2) Нерастворимые - не разрушаются в ране (целлюлоза).
Преимущества: можно использовать как перевязочный материал.
Недостаток: препятствие быстрому срастанию краев раны.
Классификация
По происхождению
Препараты животного происхождения
Пепсин, трипсин, панкреатин
2) Растительного происхождения
Папаин, кариназим (из папаи), бромелайн (из ананаса)
3) микробиологического происхождения
- террилитин, клостридиопептидаза, субтимуин – для лечения раневого процесса (протеазы); сомуим (липаза, устойчива к НСl).
По клиническому применению
Препараты, применяющиеся преимущественно при гнойно-некротических процессах – трипсин, химотрипсин, химопсин, панкипсн, террилитин, коллагеназа, профуим, карипазим, фиброган, геруксол, лизосорб - комбинированные.
Препараты, расщепляющие нуклеиновые кислоты
– рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.
Препараты, деполимеризующие гиалуроновую кислоту
Лидаза, ронидаза.
3) Препараты, улучшающие процессы пищеварения
Пепсин, ацидин - пепсин, сок желудочный натуральный, абомин
3.2) Ораза и ферментные препараты, содержащие панкреатин
Панкреатин
Мезим-форте
Пакреофлат
Трифермент
Фестал Н
Микреаза
Панцитрат
Дигестал
Энзистал
Ипентал
Панцинорм
3.5) Комбинированные ферментные препараты с антибактериальным действием
Ликсаза
3.6) Обладающие липолитической активностью
Мигедаза
Сомилаза (сомуим + амилаза)
4) Фибринолитические средства
Фибриномезим, стрептокиназа и ее препараты, урокиназа, рептилаза, арвин
5) Разные ферментные препараты
Пенициллиназа, аспарагиназа, цитохром С.
Препараты улучшающие процессы пищеварения
Виды терапии ферментными препаратами:
местная – раневой процесс, лечение склеродермии, ингаляция при бронхитах.
резорбтивная – парентеральное введение и при спаечных процессах, гайморите, ЛОР - болезнях.
заместительная – при недостаточности секреции пищеварительных ферментов.
Препараты, содержащие ферменты желудочного сока
Пепсин – расщепление белков, получают из слизистой оболочки свиней, оптимальный рН=1,5 – 4,0 (надо НСl).
Ацидин пепсин – содержит 1 часть пепсина и 4 части ацидина (бетаина гидрохлорида, гидролизующегося в желудке в НСl в небольшом количестве жидкости).
Натуральный желудочный сок – содержит все ферменты желудка.
Обамин – сумма протеаз, полученных из слизистой оболлчки телят и ягнят.
Показания: гастриты с секреторной недостаточностью, ахилия, при некоторых диспепсиях.
Ферментные препараты, содержащие панкреатин и оразу.
Ораза – это комплекс факторов (амилаза, мальтоза, протеаза, липаза), полученных из грибов Aspergillum. Не разрушаются желудочным соком. Оказывает некоторое спазмолитическое действие на мускулатуру. Выпускают в гранулах, принимать по 1 ч.л. во время еды.
Панкреатин - комплекс факторов, вырабатываемых поджелудочной железой. Содержит трипсин, липазу, амилазу. Получают от животных. Инактивируется в желудке. Активны в щелочной среде кишечника. Назначают за 15 – 20 минут до еды, запивают 100 – 200 мл жидкости. Ферментные препараты животных более активны. Панкреатин должен быть покрыт оболочкой.
Мезим – применяется до еды. Остальные – во время и до еды, особенно креон, ликреаза, панцитрат - это микрокапсулы/микротаблетки с кислотоустойчивой оболочкой. Их запаковывают в обычную капсулу, которая распадается в желудке. Микротаблетка перемешивается с пищевым комком и попадает в 12-перстную кишку. ФП, содержащий панкреатин и находящийся в желудке 1,5 – 2 часа теряет до 30% активности фермента.
Показаниями к назначению ферментных препаратов с низким содержанием липазы
Пищевые эксцессы, диспепсия, гастродуодениты и энтероколиты. Состояние после резекции желудка, поддержка кишечника к диагностическому исследованию, муковисцидоз, хронический пакреатит – в больших дозах (3-5 табл. За 1 прием).
Показания к назначению препаратов с высоким содержанием липазы
Хронический панкреатит, состояние после панкреатэктомии. При хроническом панкреатите ФП используют для заместительной терапии и ликвидации болевого синдрома, т.к. при попадании ферментов в ДПК снижается секреция поджелудочной железы (функциональный покой).
Креон, панкреон содержат диметикон (адсорбируют газы).
Препараты, содержащие панкреатин:
компоненты желчи. Содержат панкреатин, компоненты желчи и фермент
гемицеллюлозу. Компоненты желчи обеспечивают желчегонный эффект, эмульгирование жиров, активируют липазу и стимулируют ее выделение, способствуют всасыванию жирорастворимых веществ, активируют перистальтику кишечника, предупреждают развитие гнилостных процессов. Гемицеллюлоза - расщепляет клетчатку, что снижает процессы газообразования и брожения.
Показания – нарушения пищеварения с застоем желчи, хроническая обтурация желчных путей.
Противопоказания - панкреатит (стимулирует секрецию),
Обтурационная желтуха.
Препараты, содержащие ферменты желудочного сока, панкреатин и компоненты желчи
– панзинорм, 2 слоя: 1) наружный – содержит высокоактивные протеазы (пепсин, катепсин) и а/к, стимулирующий секреторную активность желудка. Покрыт оболочкой (кислотонеустойчив).
внутренний – кислотоустойчивое ядро. Покрыт кислотоустойчивой оболочкой. Содержит панкреатин и экстракты желчи.
Показания – нарушение пищеварения в желудке и ДПК.
Противопоказания – см. выше.
Комбинированные
Ликраза, 3 слоя: 1) наружный – бромелайн (кислотоустойчивая протеаза, работает при рН= 3 – 8); 2) средний – содержит панкреатин + фолиевую кислоту (желчегон); 3) внутренний – энтеросептол, производное хинола (антибактериальный компонент). Побочных эффектов нет у всех, кроме мексазы: головная боль, тошнота, изжоги, периферические невриты и поражения зрительного нерва*.
Мексазу применяют при кишечных инфекциях.
Препараты с липолитической активностью – применяют при стеаторее. Активность низкая, устойчивы к кислой среде.
Требования к пищеварительным ФП:
нетоксичность
хорошая переносимость
отсутствие побочных эффектов
оптимум действия при рН= 4 - 7
длительные сроки хранения
Препараты, применяемые при гнойно-некротических процессах
Действие:
некролитическое – вызывает лизис коагулированных бактерий. На жив. тканях не действуют, т.к. есть ингибиторы.
разжижают гной – более активный отток раневого содержимого.
противовоспалительный – разрушают барьер фибрина вокруг очага воспаления, способствуют проникновению антибиотиков и фагоцитов.
способствуют активности проникновения в очаг воспаления антибактериальных средств.
Показания :
раны, ожоги, пролежни, трофические язвы;
заболевания бронхолегочной системы (бронхиты, абсцессы легкого, плевриты, бронхоэктазы);
ЛОР – заболевания (отиты, синуситы);
остеомиелит;
гинекологические заболевания.
Противопоказания:
индивидуальная непереносимость;
нарушение свертывающей системы крови;
нельзя вводить в очаг воспаления, кровоточащую полость, применять на изъязвленной поверхности опухоли.
Ферментные препараты - это группа фармакологических средств, способствующих улучшению процесса пищеварения. Нарушения процесса пищеварения различной степени выраженности встречаются практически при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Состав ферментных препаратов:
1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидинпепсин).
2. Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, креон).
3. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами (дигестал, фестал, панзинорм-форте, энзистал).
4. Растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и др. ферментами (пепфиз, ораза).
5. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим).
6. Дисахаридазы (тилактаза).
Механизмы действия ферментов поджелудочной железы:
Липолитические: липаза - Эфирные связи в положениях 1 и 3 триглицеридов
Протеолитические: трипсин химотрипсин эластаза - Внутренние пептидные связи междуостатками: основных аминокислот ароматических аминокислот гидрофобных аминокислот в эластине
Амилолитические: альфа-амилаза - альфа-1,4-гликозидные связи в полимерах глюкозы
Входящая в комплекс амилаза разлагает крахмал и пектины до простых сахаров - сахарозы и мальтозы. Амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген) и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки. Протеазы в ферментных препаратах представлены преимущественно химотрипсином и трипсином. Последний, наряду с протеолитической активностью, способен инактивировать холецистокинин-рилизинг-фактор, в результате чего снижаются содержание холецистокинина в крови и панкреатическая секреция по принципу обратной связи. Кроме того, трипсин является важным фактором, регулирующим моторику кишки. Это осуществляется в результате взаимодействия с РАП-2-рецепторами энтероцитов. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира в тонкой кишке. Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат желчные кислоты, гемицеллюлазу, симетикон, растительные желчегонные (куркума) и др.
Ферментные препараты растительного происхождения содержат папаин или грибковую амилазу, протеазу, липазу (пепфиз, ораза). Папаин и протеазы гидролизируют белки, грибковая амилаза - углеводы, липаза, соответственно, - жиры.
Краткая фармакологическая характеристика
Ацидин-пепсин - препарат, содержащий протеолитический фермент. Получают из слизистой оболочки желудка свиней. Таблетки по 0,5 и 0,25 г содержат 1 часть пепсина, 4 части ацидина (бетаина гидрохлорида). Назначаются при гипо- и анацидных гастритах по 0,5 г 3-4 раза в сутки во время еды. Таблетки предварительно растворяются в? стакана воды. Вобэнзим - комбинированный препарат, содержащий высокоактивные ферменты растительного и животного происхождения. Кроме панкреатина содержит папаин (из растения Carica Papaya), бромелаин (из ананаса обыкновенного) и рутозид (группа витамина Р). Занимает особое место в ряду ферментных препаратов, т.к. наряду с выраженными ферментативными свойствами обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим и вторичноанальгезирующим действием. Спектр применения очень широк. Используется при панкреатите, язвенном колите, болезни Крона, травмах, аутоиммунных онкологических, урологических, гинекологических заболеваниях. Доза устанавливается индивидуально и составляет от 5 до 10 драже 3 раза в сутки. Дигестал - содержит панкреатин, экстракт желчи крупного рогатого скота и гемицеллюлазу. Препарат назначается по 1-2 драже 3 раза в день во время или после еды. Креон - препарат, в желатиновой капсуле которого содержится большое количество панкреатина в устойчивых к соляной кислоте гранулах. Препарат характеризуется быстрым (в течение 4-5 мин) растворением желатиновых капсул в желудке, высвобождением и равномерным распределением устойчивых к желудочному соку гранул по всему химусу. Гранулы беспрепятственно проходят через пилорический сфинктер одновременно с химусом в двенадцатиперстную кишку, полностью защищают ферменты панкреатина при пассаже через кислую среду желудка, и характеризуются быстрым высвобождением ферментов при поступлении препарата в двенадцатиперстную кишку. Мезим-форте - чаще назначается для коррекции кратковременных и незначительных дисфункций поджелудочной железы. Драже мезим-форте покрыто специальной глазурной оболочкой, защищающей компоненты препарата от агрессивного воздействия кислой среды желудка. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день перед едой. Панзинорм - препарат, состоит из экстракта слизистой оболочки желудка, экстракта желчи, панкреатина, аминокислот. Экстракт слизистой оболочки желудка содержит пепсин и катепсин с высокой протеолитической активностью, а также пептиды, которые содействуют высвобождению гастрина, последующей стимуляции желез желудка и выделению хлористоводородной кислоты. Панзинорм является двухслойным препаратом. Наружный слой содержит пепсин, катепсин, аминокислоты. Этот слой растворяется в желудке. Внутренний слой является кислотоустойчивым, растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт желчи. Панзинорм обладает заместительным и стимулирующим пищеварение действием. Препарат принимается по 1-2 драже во время еды 3-4 раза в день. Панкреатин - препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота, содержащий ферменты. Суточная доза панкреатина составляет 5-10 г. Панкреатин принимают по 1 г 3-6 раз в день перед едой. Панцитрат - препарат нового поколения с высоким содержанием панкреатина. Имеет фармакодинамику сходную с креоном. Желатиновые капсулы содержат микротаблетки в специальной энтеросолюбильной оболочке, резистентной к желудочному соку, что гарантирует освобождение всех ферментов в кишечнике. Назначается по 1 капсуле 3 раза в день. Пепфиз - содержит растительные ферменты (папаин, диастазу) и симетикон. В отличие от других ферментных препаратов пепфиз выпускается в виде шипучих растворимых таблеток с апельсиновым вкусом, которые при растворении в воде, высвобождают цитрат натрия и калия. Они нейтрализуют соляную кислоту в желудке и уменьшают изжогу. Препарат применяется при синдроме похмелья, переедании, обильном употреблении пива, кофе, кваса, газосодержащих напитков, пищи, богатой углеводами, резкой перемене характера питания. Применяют по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды.
Фестал, энзистал, панзистал - комбинированные ферментные препараты, содержащие основные компоненты поджелудочной железы, желчи и гемицеллюлазу. Применяются по 1-3 драже во время еды 3 раза в день.
Активность ферментных препаратов в значительной степени зависит от таких факторов, как интрадуоденальный рН и моторика тонкой кишки, которые обеспечивают оптимальный по длительности контакт ферментов с пищевым химусом. При снижении рН в двенадцатиперстной кишке менее 4 происходит необратимая инактивация липазы, менее 3,5 - трипсина. При рН менее 5 наблюдается преципитация солей желчных кислот, что сопровождается нарушением эмульгирования жиров, уменьшением количества мицелл желчных и жирных кислот и снижением их всасывания. Переносимость и побочные эффекты
Побочные эффекты при применении ферментных препаратов встречаются крайне редко (менее 1%) и носят чаще всего дозазависимый характер.
В моче больных, применяющих высокие дозы панкреатических ферментов, может наблюдаться повышенное содержание мочевой кислоты. Гиперурикозурия способствует преципитации мочевой кислоты в канальцевом аппарате почки, формирует условия для развития мочекаменной болезни. У больных муковисцидозом, длительно использующих высокие дозы панкреатических ферментов, возможно развитие интерстициального фиброза. При целиакии на фоне атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в крови больных резко меняется обмен пуриновых оснований с накоплением высоких концентраций мочевой кислоты и увеличением ее экскреции. С осторожностью ферментные препараты применяют у больных подагрой. В некоторых случаях, больных принимающих ферменты может беспокоить диарея, запор, ощущения дискомфорта в области желудка, тошнота, раздражение перианальной области.
Основными противопоказаниями для назначения ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи, являются острый и хронический панкреатиты, острые и тяжелые хронические заболевания печени, диарея, воспалительные заболевания кишечника, аллергические реакции в анамнезе на свинину или говядину. Таким образом, терапию ферментными препаратами следует проводить дифференцированно с учетом механизма развития заболевания, лежащего в основе нарушения пищеварения. Наличие в распоряжении врача высокоактивных микротаблетированных и микрогранулированных препаратов позволяет значительно повысить эффективность лечения ферментами.
Э.В. Кольцова, к.т.н., Н.А. Ващенкова, к.ф.н.
ФГУП «ГипроНИИмедпром»
Ферменты — специфические биологические катализаторы белковой природы, ускоряющие протекание химических реакций в клетках. Отсутствие синтеза ферментов или стойкая функциональная недостаточность ферментных систем органов и тканей обусловливает развитие патологических процессов. Наследственные энзимопатии связаны с генетически детермированной недостаточностью одного или нескольких ферментов. Известно более 200 наследственных энзимопатий, для которых установлена сущность генной мутации, определены ошибки в синтезе белковой молекулы фермента, а соответствующие мутанные гены картированы на хромосомах. Приобретенные энзимопатии могут быть обусловлены длительным дефицитом белка в питании, нарушением биосинтеза коферментов при витаминной недостаточности, угнетением синтеза металлоферментов при низком содержании в рационе соответствующих минеральных веществ.
По основной направленности действия и клиническому применению ферментные препараты разделяют на следующие группы: препараты, применяемые при гнойно-некротических процессах, препараты, обладающие фибринолитическими свойствами и препараты, улучшающие процессы пищеварения.
К первой группе относятся трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза и другие. Их применяют главным образом для лечения гнойных и трофических язв, пролежней, а также для разжижения вязких секретов при заболеваниях дыхательных путей (пневмониях, бронхитах).
Во вторую группу ферментных препаратов входят фибринолизин, стрептолиаза, урокиназа, тромболитин, применяемые для растворения свежих тромбов.
К третьей группе относятся такие препараты, как пепсин, панкреатин, желудочный сок, абомин, а также разнообразные комплексные препараты типа фестал, дигестал и другие. Эти препараты назначают при недостаточности секреторной активности поджелудочной железы, желез слизистой оболочки желудка и других нарушениях функций желудочно-кишечного тракта.
Кроме указанных выше групп, в медицинской практике используют лекарственные средства, содержащие также ферменты и обладающие иными фармакологическими свойствами. В самом общем виде их можно подразделить на препараты с противоопухолевой и противовирусной активностью и препараты, эффективные в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Для лечения опухолевых заболеваний ранее предлагались растительные энзимы и комплекс животных и растительных ферментов, в настоящее время для лечения лейкозов в основном применяют аспарагиназу. Препараты для лечения сердечно-сосудистой системы обладают особой значимостью. Дефицитный в России препарат цитохром С выпускают в ряде стран для лечения нарушений мозгового кровообращения и коронарного атеросклероза, афиксии новорожденных. Препарат способен улучшать тканевое дыхание при нарушениях окислительного процесса в тканях, а наличие антигипоксантного эффекта и отсутствие побочного действия делают его особенно значимым.
В РФ производство ферментных препаратов осуществляется на 14 предприятиях медицинской промышленности, однако объем и ассортимент выпускаемой продукции незначительны. Наибольшая доля ассортимента ферментных препаратов производится ФГУП НПО «Микроген» и «ICN Лексредства» (таблица) . В 1993 году на предприятиях отрасли осуществлялось производство ферментов, применяемых при гнойно-некротических процессах (7 торговых наименований), улучшающих пищеварение (8 торговых наименований) и ингибиторов протеолиза (одно торговое наименование).
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ПИЩЕВАРЕНИЕ
Особенно перспективной областью использования ферментов является их применение в целях заместительной терапии при лечении патологий желудочно-кишечного тракта.
К основным достоинствам современных лекарственных форм ферментных препаратов желудочно-кишечного действия можно отнести высокую активность входящих в нее энзимов, способность к оптимизации не только кишечного, но и желудочного пищеварения.
Мировой рынок пищеварительных энзимных препаратов сложился, в основном, еще в 70-е годы. По своему составу и активности эти препараты удовлетворяют всем требованиям рынка химико-фармацевтической продукции, необходимой для лечения легких и тяжелых форм заболеваний кишечника, желудка, печени, желчных путей, поджелудочной железы. Препараты используют для лечения как взрослых, так и детей, включая детей раннего возраста и новорожденных, у которых нарушения пищеварения встречаются особенно часто и представляют серьезную опасность для жизни. Но наибольшую часть потребителей энзимных препаратов составляют лица пожилого и старческого возрастов, у которых нередко развивается ослабление переваривающей функции желудка, кишечника и поджелудочной железы.
Особенностью ферментных препаратов желудочно-кишечного действия является наличие в их составе энзимов животного происхождения, входящих в панкреатин, и ферментов, получаемых в результате микробиологического синтеза. Большинство препаратов содержат бактериальные энзимы, используемые, в основном, для компенсации пищевых масс в желудке. Применяются также ферменты плесневых грибов и дрожжей, обладающих различной субстратной специфичностью, термолабильностью и спектром действия. Ферментные препараты желудочно-кишечного действия различаются по составу (наличие микробных кислых ферментов, пепсина, химотрипсина, желчи), а также по активности микробных энзимов, которая колеблется в больших пределах - так же, как и доза панкреатина.
Получение очищенных моноэнзимных препаратов с прикладной целью требует больших усилий и поэтому из экономических соображений не практикуется большинством фирм. Вместе с тем, с учетом способности микроорганизмов к продуцированию нескольких ферментов создаются мультиэнзимные композиции.
Наиболее часто используемые лекарственные формы в Европе - драже, реже таблетки, покрытые оболочкой; в Японии чаще всего изготавливают в виде капсул, а детские лекарственные формы - в виде гранул и порошка для добавления в смеси новорожденным.
Фирмы ведущих стран Японии, США, Германии выпускают десятки наименований медикаментов, содержащих ферментные препараты, улучшающие пищеварение. На российском рынке пищеварительные ферменты представлены препаратами как отечественного, так и импортного производства из 13 стран: Германии, Франции, Финляндии, Индии, Литвы, Словении, Пакистана, Турции, Венгрии, Украины, Белоруссии и даже Сан-Марино. Основным поставщиком является Германия, экспортирующая 46 % комплексных препаратов - таких, как креон, панкреофлат, вобэнзим и др.
Согласно данным Госкомстата России, в структуре общей заболеваемости населения РФ болезни органов пищеварения составляют 8 %; количество больных, зарегистрированных в 2002 году, составило 16 млн. человек, ежегодный прирост заболевших составляет приблизительно 2 %. Особую тревогу вызывает тот факт, что ежегодно рост числа подростков, страдающих расстройством органов пищеварения, увеличивается на 3,3 %.
Номенклатура отечественных ферментных препаратов, оптимизирующих пищеварение, ограничена, как и объемы их выпуска. Так, ассортимент зарегистрированных Минздравом РФ отечественных энзимов рассматриваемой группы насчитывает 22 торговых наименования, а произведенных (в 2003 году) - 8 торговых наименований, что свидетельствует о незначительной насыщенности внутреннего рынка российскими медикаментами.
Наибольшим спросом среди отечественных ферментных препаратов, улучшающих пищеварение, пользуются панкреатин (тб п/об), ферестал (тб п/об) и абомин (тб), о чем свидетельствуют уровни их производства и реализации.
За 9 месяцев 2003 года было выпущено 21721,1 тыс. уп. No 10 таблеток и 4,4 тыс. уп. No 10 пероральных растворов, объем продаж соответственно составил 21404,5 тыс. уп. и 4,7 тыс. уп. Сопоставление объемов производства и продаж пищевых ферментов за 9 месяцев 2002 и 2003 гг. показало рост производства пероральных форм абомина, панкреатина, растворов эквина. В то же время, выпуск раствора пепсина из желудочных желез собак, таблеток ферестала значительно уменьшился, а дигестала и панкренорма приостановлен.
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
На мировом рынке химико-фармацевтической продукции значатся разнообразные лекарственные препараты противовоспалительного действия. Чаще это наружные препараты в виде мазей и порошков для приготовления растворов. Достаточно широко предлагаются оральные и значительно реже инъекционные препараты.
Наружные лекарственные формы ферментных препаратов используются, в основном, для ослабления воспалительного процесса в раневых и ожоговых поражениях, сопровождающихся некрозом тканей с образованием струпов, фиброзно-некротических и гнойно-фибриновых налетов или экссудатов в полостях плевры, брюшины, суставов и т. д. В этой связи используют ферменты, разжижающие экссудаты, растворяющие фибрин, обладающие некролитическими свойствами (трипсин, химотрипсин, папаин). В современных лекарственных формах в Японии используют фермент серратопептидазу и трипсин с папаином. Наряду с ферментами препараты могут содержать антибиотики (например, неомицин) и обезболивающие средства (например, лидокаин, прометазин), поскольку нативные ферменты нередко вызывают боль при попадании на здоровую грануляционную ткань.
В России также разработаны противовоспалительные ферментсодержащие препараты животного происхождения, а также получаемые из культур микроорганизмов. Ассортимент отечественных ферментных препаратов для лечения гнойно-некротических процессов, зарегистрированный Министерством здравоохранения РФ, содержит 29 торговых наименований ферментных лекарственных средств, в основном, для наружного использования: суспензий, растворов, мазей, экстрактов, лиофилизированных порошков для приготовления растворов для местного применения. Разработаны и зарегистрированы инъекционные формы апротинина (ингипрол, ингитрил), гиалуронидазы (лидаза, лираза, нидаза), коллализина и иммобилизованная эластотераза (салфетки). Однако далеко не все препараты в настоящее время выпускаются в промышленном масштабе на предприятиях медицинской промышленности; в 2003 году было произведено лишь семь торговых наименований лекарственных средств.
Среди отечественных ферментных препаратов, обладающих противовоспалительным действием, наибольшим спросом пользуются лиофилизированные порошки гиалуронидазы, применяемые для увеличения проницаемости тканей и обеспечения движения жидкости в межтканевых пространствах при артритах, гематомах, при красной волчанке. Наружные лекарственные формы этого энзима рекомендованы для лечения воспалительного отека при варикозных расширениях вен, геморрое, травмах.
На фармацевтическом рынке России гиалуронидаза представлена препаратами в виде лиофильных порошков для приготовления инъекционных растворов отечественного производства (лидаза, нидаза, лираза) и медикаментами под торговым названием лидаза, поставляемыми из Белоруссии и Украины. В Государственный реестр лекарственных средств включен также препарат ронидаза в виде порошка для наружного применения, но в настоящее время производство этой лекарственной формы отсутствует.
За 9 месяцев 2003 года было произведено 899,6 тыс. уп. No 10 гиалуронидазы (лидаза+лираза+нидаза), что составило 72,1 % по сравнению с объемом выпуска препарата за аналогичный период 2002 года. Отмечен спад производства лидазы и нидазы на 44,3 % и 28,6 % соответственно и увеличение в 2,1 раза выпуска лиразы. Суммарный объем продажи препаратов гиалуронидазы за 9 месяцев 2003 года также уменьшился и составил 957,4 тыс. уп. No 10 (77,7 %).
Ситуация в производстве других ферментных препаратов, применяемых при лечении гнойно-некротических патологий, также не однозначна. Так, по сравнению с 2002 годом выпуск коллализина и террилитина увеличился в 2,2 и 1,4 раза соответственно, с одновременным возрастанием объемов продаж. В то же время, объемы производства и продажи трипсина аморфного и кристаллического снизились.
ПРОЧИЕ ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В России были разработаны и даже производились, хотя и в ограниченном количестве, цитохром С, L-аспарагиназа, а также пенициллиназа, используемая при острых аллергических реакциях и анафилактическом шоке, вызванных препаратами группы пенициллина. Однако в настоящее время перечисленные препараты на заводах медицинской промышленности не выпускаются.
Для лечения острого панкреатита и при других показаниях к снижению активности протеолитических и фибринолитических ферментов используются медикаменты, ингибирующие протеолиз, в частности, ингитрил, получаемый из легких крупного рогатого скота. Препарат относится к жизненно необходимым и важнейшим лекарственным средствам и производится на предприятиях ФГУП НПО «Микроген». Темп роста производства и продаж этого препарата за 9 месяцев 2003 года составил по сравнению с аналогичным периодом прошлого года 131 % и 102,8 % соответственно.
В заключении следует подчеркнуть, что ферментные препараты относятся к лекарственным средствам с низкой токсичностью, хорошо переносятся больными в течение длительного времени, а побочные эффекты, обусловленные ферментами, наблюдаются у небольшого числа больных и быстро проходят после отмены препаратов. Использование энзимов в лечебных целях является развивающимся направлением и занимает обязательное место в современной комплексной терапии. В странах с развитой биохимической промышленностью выпускаются десятки наименований ферментсодержащих лекарственных средств разнообразного спектра действия. Для Российской Федерации экономически целесообразно, на наш взгляд, не бесконтрольное увеличение числа энзимных медикаментов, а замена устаревших более современными препаратами, соответствующих требованиям мирового рынка химико-фармацевтической продукции, с целью удовлетворения спроса населения страны и сокращения импортных поставок.
ТЕМА: ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИЙ. ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
Классификация анемий:
По причинам:
· дефицитные анемии (железодефицитные анемии, В 12 и фолиево-дефицитные анемии, белководефицитные и др.).
· постгеморрагические (острая постгеморрагическая и хроническая постгеморрагическая).
· гемолитические (наследственный сфероцитоз, талласемия, серповидноклеточная анемия и др.).
По степени регенерации:
· гипорегенераторные (ретикулоцитов в крови меньше нормы - дефицитные анемии, хроническая постгеморрагическая анемия).
· гиперрегенераторные (гемолитические анемии, острая постгеморрагическая анемия).
По цветному показателю:
· гипохромные (железодефицитные анемии)
· гиперхромные (В 12 и фолиево-дефицитная анемия).
ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ.
Хроническая потеря крови.
1. Желудочно-кишечные кровотечения
· язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
· дивертикул пищевода
· грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
· дивертикулы и полипоз толстой кишки
· геморрой
· прием аспирина, индометацина, антикоагулянтов
· врожденные геморрагические телеангиоэктазии
· нематодоз
· потери в менструальном цикле,
· фибромиоматоз,
· эндометриоз,
· опухоли.
3. Другие причины:
· пароксизмальная ночная гемоглобинурия
· гемосидероз легкого
4. Опухоли
· рак прямой и толстой кишки
· рак пищевода, желудка, тонкой кишки
· гипернефрома
· рак мочевого пузыря
5. Повышенная потребность в железе:
· беременность и период лактации
· младенчество
· подростковый возраст (ювенильный хлороз)
· дифилоботриоз
6. Недостаточное поступление железа:
· гастродуоденит
· гастрэктомия
· алиментарная недостаточность железа, вегетарианство, голодание
· ахлоргидрия
Железодефицитные анемии. Имеют много причин возникновения: недостаток поступающего железа с пищей, повышение потребности в железе (при беременности, лактация), недостаточное всасывание, голодание (дефицит белковой пищи приводит к уменьшению всасывания).также причинами могут неусвоение железа за счет поражения кишечника (энтериты, энтероколиты - нарушение транспорта железа), при длительной массивной антибиотикотерапии (дисбактериоз); кровопотери острые и хронические. Анемии могут связаны с быстрым ростом. Также причинами анемий могут инфекционные заболевания.
Гемолитические анемии могут быть связаны с применением токсических веществ, лекарственных препаратов и др.
Гиперхромные анемии появляются при недостатке фолиевой кислоты и витамина В 12 . Как правило причиной этих анемии является патология желудка (атрофия слизистой, высокая резекция желудка и др.), при глистных инвазиях (широкий лентец), при массивных поражениях всего ЖКТ (холера).
Наследственные анемии. Связаны в дефицитом тех или иных ферментов.
Также существуют анемии связанные с патологией печени и почек. При патологии печени возникает недостаток транспортных белков.
Также есть псевдожелезодефицитные анемии - железа в крови достаточно, но оно не усваивается в костном мозге. Эта анемия возникает при отравлении свинцом, гипотиреозе, врожденных аномалиях развития. Препараты железа этим больным противопоказаны.
Общие запасы железа в организме человека составляют от 2 до 6 грамм, содержания железа у мужчин выше, что связано с тем, что у женщин имеет место постоянная ежемесячная кровопотеря. Железо содержится в эритроцитах, цитохромах (ферменты), некоторых гидролазах. Железо депонировано в костном мозге. В сутки организм человека теряет 1 мг железа. В период менструации женщина теряет 15-25 мг железа. В суточной диете содержится до 20 мг железа, а всасывается 1-3 мг. Для покрытия суточных потерь железа концентрация железа в просвете кишки должна быть в 10-15 раз выше. Если содержания железа будет в пище меньше, то и всасывание будет происходит в меньшей степени.
Всасывание железа происходит в основном в 12перстной кишке. Всасывается в форме гемового и негемового железа. Лучше всасывается в виде двухвалентного железа. Трехвалентное железо практически не всасывается, и должно превращаться перед всасыванием в двухвалентное железо. Это переход осуществляется с участием соляной кислоты, аскорбиновой кислоты и других органических кислот.
В процессе всасывания участвуют различные белки - при переносе через слизистую, при переносе из кишки в кроветворные органы. Белок, который переносит железо через слизистую переносит железо только один раз, а затем подвергается разрушению. Для синтеза новой порции белка необходим период 4-6 часов. Этот фактор вероятно является тем фактором, который ограничивает всасывание железа из ЖКТ. Поэтому считается всасывание железа улучшается при изменении частоты приема препаратов в течение суток.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА.
· железодефицитная анемия при снижении железа сыворотки ниже 14.3 мкмоль/л, гемоглобина менее 100 г/л, эритроцитов менее 4.0 х 10 12 .
· острые и хронические тяжелые инфекционные заболевания так как при них железо расходуется на нейтрализацию токсинов, железо фиксируется в области воспаления, фагоцитируется фагоцитами.
Лечение железодефицитных анемий всегда начинают с перорального приема железа. Только при особых показаниях переводят на парентеральный прием.
Результаты лечения оценивают по:
· изменение содержания ретикулоцитов. Считается ретикулоцитарный криз появляется на 3-7 сутки от начала лечения препаратами железа. Содержание ретикулоцитов может при этом возрастать до 10-20 промилле. Максимальная ретикулоцитарная реакция наступает на 7-10 сутки от начала лечения.
· прирост гемоглобина начинается с 5 суток при правильном лечении. Если в течение этого периода прироста гемоглобина нет, то это говорит о плохом усвоении препаратов железа. Нормальным считается прирост гемоглобина 1% в сутки, или на 0.15 г в сутки.
· восстановление числа эритроцитов и цветного показателя.
При правильном лечение восстановление нормального гемоглобина должно произойти к 3-6 неделе от начала лечения. Полная нормализация гемоглобина крови происходит на 2-3 месяце от начала лечения. Восстановление запаса железа наступает на 4-6 месяц от начала лечения. Таким образом, курс лечения железодефицитной анемии должен составлять не менее 4-6 месяцев. Если в течение месяца гемоглобин не имеет тенденции к восстановлению, то надо проанализировать всю тактику лечения и сделать выводы.
После проведения курса лечения препаратами железа рекомендуют для закрепления эффекта повторять курсы 2-3 раза через полгода. Таким образом, весь процесс лечения анемии составляет около 2 лет.
ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА.
Все препараты содержат несколько видов солей железа. Чаще всего сульфат железа (феррокаль, тардиферон,ферроплекс и т.д.); аскорбинат железа, лактат железа, трехвалентное железо (очень редко).
Существует два показателя в выборе дозы препарата: общее содержание соли железа и содержание свободного железа. Например, гемостимулин содержит соли железа 240 мг, а свободного железа 50 мг; ферроплекс - соли 50 мг, свободного железа 10 мг. Дело в том, что при назначении препаратов железа доза рассчитывается не по солевому составу, а по содержанию свободного железа.
Минимальная суточная доза свободного железа должна составлять не менее 100 мг. Оптимальной суточной дозой является 150-200 мг. Если оптимальная доза хорошо переносится то можно увеличить дозу до 300-400 мг (максимальная пероральная доза). При этом обычно, скорость увеличения прироста железа в крови будет составлять 0.3 - 0.5 г% в сутки. Если увеличивать дозу еще больше к положительному эффекту не приводит так как всасывание не увеличивается. Терапевтический диапазон доз составляет 100-400 мг. Выбор зависит от индивидуальной переносимости железа, выраженности анемии.
Обычно суточная доза делится на 3-4 приема. При назначении высоких доз (более 200 мг), то целесообразно делить такие дозы на 6-8 приемов, так как считается что переносимость высоких доз улучшается при дробном приеме. Для того чтобы улучшить переносимость препаратов железа, улучшить их всасывание рекомендуют за час до приема препаратов железа принимать панкреатин, фестал и другие ферментные препараты. Можно применять мед. Если при приеме железа до еды появляются диспепсические расстройства то можно назначать железо через 2 часа после еды.
Если прироста гемоглобина недостаточно, то это говорит о том, что у больного продолжается кровотечение, может быть нарушено всасывание.
Прежде чем перевести больного на парентеральный прием железа необходимо все вспомогательные факторы, улучшающие усвоение железа - анаболики (ретаболил, нерабол и др.). Анаболические стероиды:
· улучшают пластические процессы поэтому улучшают синтез белков;
· увеличивают скорость оборота железа,
· увеличивает образование и выделение гемопоэтина,
· стимулируют выделение эритропоэтина.
Анаболики назначают в течение 3-х месяцев. Назначают 1 раз в неделю.
Также назначают витамины. Прежде всего это жирорастворимые витамины - витамин А. Витамин А показан обязательно при патологии ЖКТ, потому что он является энтеральным витамином - восстанавливает структуру и функцию эпителия, улучшает регенерацию слизистой. Суточная доза 5000 ЕД, можно увеличить до 15000 ЕД. Осторожность должна быть при назначении детям, так как витамин А влияет на синтез костной ткани.
Витамин Е, также влияет на структуру эпителия - ускоряется регенерация. Витамин Е также влияет на:
· эластичность мембран эритроцитов,
· увеличивает продолжительность жизни эритроцита
· улучшает подвижность эритроцитов, они более легко меняют свою форму, лучше продвигаются по сосудам
· участвует в синтезе гема
Суточная доза 100-300 мг, максимальная доза 500 мг. Для витамина возможна передозировка.
Витамин В 2:
Витамин В 6:
· участвует в синтезе глобина и эритропоэтина
· участвует в транспорте железа через слизистую кишки
Витамин В 1:
· участвует во включении железа в гем
Витамин С:
· влияет на слизистую кишки - поддерживает структура эпителия, восстанавливает эпителий
· участвует в транспорте железа, влияет на кинетику железа
· способствует переход трехвалентного железа в двухвалентное
· способствует включение железа в гем
Если при анемии имеется патология печени то необходимо также назначать витамин В 3 и В 5 (пантотенат кальция), В 15 (пангамовая кислота).
Также назначают микроэлементы :
· препараты магния. Магний влияет на структуру клеточной мембраны, мембраны эритроцитов. Поэтому важен при сферо и микроцитозе. Обычно назначают аспаркам, панангин, сульфат магния внутримышечно.
· кобальт - входит в состав гема. Назначают коамин.
Показания к назначению препаратов железа парентерально:
· перальный путь введения не сопровождается эффектом
· у больного имеется поражение кишечника
· массивная кровопотеря
Для внутривенного введения используют феррум лек внутримышечно и внутривенно. При переводе на парентеральный прием обязательно надо контролировать уровень сывороточного железа. Без этого показателя вводить внутривенно препараты железа противопоказано (кроме массивной кровопотери). Если сывороточное железо высокое, то это говорит о нарушенном усвоении его гемопоэтическими клетками. Желательно определять общую железосвязывающую способность, коэффициент связывания железа. Если сывороточное железо составляет более 25 ммоль/л, то это говорит о том что дефицита железа нет.
При назначении парентеральных препаратов необходимо помнить, что тем препараты которые показаны для внутримышечного введения нельзя вводить внутривенно и наоборот.
При переводе с перорального на парентеральный прием, пероральное железо должно быть отменено за 2-3 дня.
Максимальная доза для парентерального введения 100 мг. Обычно эту дозу рекомендуют вводить 1 раз в три дня. Максимальная частота введения этой дозы через день. При аллергических реакциях в анамнезе, то начинают вводить с 25 мг, и постепенно доводят до 100 мг + антигистаминные препараты.
Доза рассчитывается по нормограмме. В аннотации препарата приложена формула расчета общей дозы и суточной дозы, где учитывается гемоглобин, ЦП, рост, вес и т.д.
Вводятся препараты медленно в течение 5-8 минут.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА:
ОСТРЫЕ связаны с передозировкой. При приеме внутрь:
· диспепсические расстройства (тошнота, рвота, запоры)
· коллаптоидные состояния, что связано с изменением проницаемости тканей при введении больших доз железа
· некроз слизистой кишечника при назначении одномоментно больших доз железа перорально
· поражение печени
При парентеральном введении:
· тошнота, рвота
· аллергические реакции
· боли за грудиной, особенно при быстром введении препарата. Иногда препараты железа внутривенно вводят под прикрытием анальгетиков - промедол. Боль связана с массивным поступлением железа в органы кроветворения.
· усиление потоотделения
· покраснения шеи и лица
· аритмии - AV-блокада
· депигментация кожи при длительном применении
ХРОНИЧЕСКИЕ осложнения возникают при избыточном введении железа
· гемохроматоз - отложение железа в органах и тканях - печень, поджелудочная железа (фиброз, диабет) прежде всего. Назначают препараты, которые выводят железо - катацин кальция, дисферал (60 мг/кг).
ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ.
При этой форме назначают препараты витамина В 12 и фолиевой кислоты. При поражении только эритроцитарного ростка то это В 12 дефицитная анемия, при недостатке фолиевой кислоты страдают эритроцитарный, тромбоцитарный, лейкоцитарный ростки.
Фолиевую кислоту нельзя назначать в больших дозах, так как при этом прогрессируют или появляются различные неврологические расстройства.
Роль витамина В 12:
· завершает кроветворение - способствует переходу мегалобластов в нормобласты
· стабилизирует мембраны эритроцитов
· входит в состав тиоловых ферментов
· участвует в переход фолиевой кислоты в фоленовую кислоту.
При мегалобластической анемии лечение начинают с больших доз 500-1000 мг. Такую дозы вводят в течение 10-14 суток до появления ретикулоцитарного криза. После криза эту дозу назначают через день до исчезновения мегалобластов в крови. Затем переводят на 250 мг 1 раз в неделю до полного восстановления количества эритроцитов. Затем 250 мг ежемесячно, и затем 250 мг в полгода. При этом в течение нескольких лет делают анализ крови, и при появлении мегалобластов курс повторяют.
При назначении фолиевой кислоты обязательно назначать витамин С и витамин В 6 (пиридоксин), так как они способтвуют переходу фолиевой кислоты в фоленовую кислоту. Доза фолиевой кислоты 5-15 мг в сутки.
Контроль по периферической крови. При нормальном лечении ретикулоциты возрастают на 2-4 день от начала лечения, а полная нормализация через 1-1.5 месяца.
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
В настоящее время в клинической практике используют ферменты не только для пероорального применения (фестал, панкреатин, мексаза, мезим-форте и т.д.).
Все эти препараты характеризуются:
· различным набором ферментных препаратов - амилазы, липазы и т.д.
· качественный состав. Содержатся ферменты поджелудочной железы, желчь, ферменты кишечника, ферменты желудка (пепсин). В зависимости от нарушения степени пищеварения выбирают тот или иной препарат.
Выбор препарата основывается:
· на анамнезе - какие продукты питания плохо переносит больной,
· по копрограмме
· выбор должен быть индивидуален
Положительное действие проявляется на 2-3 день.
Также назначают другие вещества улучшающие функцию желез - растительные препараты (золотой корень, полынь, тысячелистник, крапива и др.). Назначают аппилак, препараты содержащие стрихнин. Также рекомендуют уменьшить прием кофе, чая.
Также ферментные препараты применяют для системных заболеваний. У нас применяют в основном кобэнзим, который содержит ферменты животного происхождения и растительного (ананас, древовидный арбуз). Предлагают применяют при очень многих заболеваниях: артриты, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные заболевания и др. Также рекомендуют для профилактики онкологических заболеваний.
Возможны побочные реакции: диспепсические реакции, коллаптодиные состояния и др.