Основные морфологические проявления изменения при подагре. Ревматология подагра

Вторая стадия подагры называется интермиттирующей, или «интервальной» подагрой. В ней уже происходит постепенное отложение уратов в области суставов и в канальцах почек. Болезнь протекает в форме обострений (острых подагрических атак ) и периодов ремиссии. Во время обострения обычно наблюдаются симптомы со стороны суставов, которые будут подробно представлены ниже. Образование камней в почках при интермиттирующем течении подагры происходит редко.

Обострения и острые симптомы со стороны суставов обычно бывают вызваны следующими причинами:

• травма;
• избыточное употребление алкоголя (даже одноразовое в большом количестве );
• хирургическое вмешательство;
• острое инфекционное заболевания (обычно ОРЗ - острое респираторное заболевание, или ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ).

Приступ длится 3 - 7 дней, после чего наступает полная ремиссия, и больные не испытывают ни боли, ни какого-либо дискомфорта даже при нагрузке на пораженный сустав.

Третья стадия подагры называется хронической. Она наступает, когда у пациента образуются собственно тофусы с кристаллами мочевой кислоты. Внешне они выглядят как твердые на ощупь шишки, которые могут достигать больших размеров и сильно деформировать сустав. Следует отметить, что тофусы внешне определяются лишь у 50 - 60% пациентов, и они не являются основным критерием наступления третьей стадии. Для ориентировки при диагностике берут частоту острых подагрических атак и их длительность по сравнению с периодами ремиссии. Также на третьей стадии развивается мочекаменная болезнь с соответствующей клинической картиной.

Основными симптомами при подагре со стороны суставов являются:

• боль;
• покраснение сустава;
• формирование тофусов;
• воспаление околосуставных тканей;
• ограничение подвижности в суставе;
• локальное повышение температуры.

Боль

Боль при подагре может быть очень сильной. Начинается приступ, как правило, ночью, часто под воздействием внешних факторов. Боль иррадиирует (распространяется ) по всей конечности. Усиление боли может быть вызвано даже легким давлением на пораженный сустав. Обычные обезболивающие средства малоэффективны во время приступа.

Как уже отмечалось выше, пораженными обычно оказываются мелкие суставы стоп и кистей рук. Более чем у 55% пациентов первый приступ подагры локализуется в области I плюснефалангового сустава (основание большого пальца ноги ). Как правило, поражается сустав только на одной конечности, симметричное развитие воспалительного процесса на обеих конечностях для подагры не характерно.

Частота поражения различных суставов при подагре на ранних стадиях

Сустав или анатомическая область	Частота поражения
I плюснефаланговый сустав	56%
Фаланги пальцев	18%
Лучезапястные суставы	11%
Локтевой сустав	4%
Позвоночник , тазобедренный и коленный суставы	менее 3%
Голеностопный сустав и ахиллово сухожилие	5%
Поражение 2 - 5 суставов одновременно (олигоартрит )	17 - 34% (чаще наблюдается у женщин )

Боль при подагре вызывается отложениями уратов в мягких тканях и присутствием кристаллов в суставной жидкости. Твердые частицы напрямую травмируют ткани и хрящевые поверхности внутри сустава, приводя к жесточайшим болям. В меньшей степени боль обусловлена воспалительным отеком .

Покраснение сустава

Покраснение сустава развивается быстро, параллельно с нарастанием боли. Оно более характерно в период обострения, в то время как во время ремиссии может исчезать. Покраснение объясняется приливом крови к пораженной области. Вследствие микротравм мягких тканей к очагу мигрируют клеточные элементы крови (в основном нейтрофилы ). Эти клетки способны выделять биологически активные вещества, повышающие проницаемость стенок сосудов и расширение капилляров. Под действием этих веществ кровоснабжение пораженной области усиливается, из-за чего наблюдается покраснение и отек.

Формирование тофусов

Тофусы - симптом, специфический именно для подагры. Как уже упоминалось выше, они представляют собой скопление солей мочевой кислоты, расположенное подкожно или внутрикожно. Обычно от первых симптомов болезни (первого приступа ) до образования тофусов проходит не менее 3 - 5 лет (в редких случаях 1 - 1,5 года ). Данные образования увеличиваются медленно, но в запущенных случаях подагры могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Из-за нарушения кровоснабжения кожи над тофусами могут появляться трофические язвы. Из них выделяется белая пастообразная масса, или даже просто ураты в форме белого порошка.

Преимущественными местами образования тофусов являются:

• фаланговые суставы на пальцах рук и ног;
• пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы (основание пальца );
• область коленных суставов;
• область локтевых суставов;
• голеностопный сустав;
• ушные раковины;
• надбровные дуги.

При нетипичных формах подагры может наблюдаться и раннее формирование тофусов (через год после первого приступа болезни ).

Раннее появление тофусов характерно для следующих категорий пациентов:

• пациенты с ювенильной подагрой (случаи подагры у детей и подростков );
• женщины пожилого возраста, у которых подагра развилась на фоне приема диуретиков (мочегонных средств );
• пациенты с тяжелыми заболеваниями кроветворной системы;
• при хронических почечных заболеваниях, сопровождающихся гиперурикемией.

Воспаление околосуставных тканей

Воспалительный процесс может затрагивать не только область сустава, но и другие анатомические структуры, расположенные поблизости. На фоне подагры нередко наблюдают такие заболевания как тендиниты (воспаление сухожилия ), тендовагиниты (воспаление сухожильного влагалища ), бурситы (воспаление суставной сумки, характерное в основном для крупных суставов ).

Ограничение подвижности в суставе

Основной причиной ограниченной подвижности сустава, пораженного подагрой, является резкая боль. Она появляется преимущественно в острый период заболевания и не дает совершать какие-либо движения, или даже давать незначительную нагрузку на всю конечность.

В период ремиссии, когда боль стихает, скованность суставов все равно может наблюдаться. Отчасти она объясняется воспалительным отеком, отчасти - сопутствующими воспалительными процессами в сухожилиях и других околосуставных анатомических структурах.

Локальное повышение температуры

Локальное повышение температуры объясняется усиленным кровоснабжением пораженного сустава и острым воспалительным процессов. На ощупь пациент может без труда определить, что покрасневший участок кожи намного горячее, нежели окружающие его поверхностные ткани. Над тофусами температура кожи также почти всегда на 1 - 2 градуса выше, независимо от их расположения.

В зависимости от причин, вызвавших подагру, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма пациента течение подагры может принимать несколько клинических форм. Каждая из них характеризуется некоторыми особенностями и набором типичных для нее симптомов. Нередко именно клиническая форма течения подагры становится основным критерием для выбора лечения.

В настоящее время различают следующие клинические формы подагры:

• типичный острый приступ;
• подострая форма;
• ревматоидноподобная форма;
• псевдофлегмонозная форма;
• инфекционно-аллергический полиартрит;
• малосимптомная форма.

Типичный острый приступ

Данная клиническая форма встречается у 60 - 80% пациентов с подагрой. По сути, она включает симптомы, которые наблюдаются не постоянно, а на протяжении фазы обострения. При интермитентном течении подагры обострения наблюдаются достаточно редко. В хронической же стадии большинство симптомов наблюдается постоянно. Длительность приступов в зависимости от тяжести болезни и характера лечения варьирует от нескольких дней до нескольких недель.

Основными симптомами во время острого приступа являются:

• острые боли в суставах ;
• общая слабость;
• головные боли;
• резкий подъем температуры от субфебрильного уровня (37 - 38 градусов ) до 38,5 - 39 градусов;
• кожа над пораженным суставом быстро краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок.

Во время острого приступа в данных лабораторных анализах наблюдаются характерные изменения, о которых будет подробно рассказано ниже (повышение СОЭ - скорости оседания эритроцитов , повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, и появление С-реактивного белка ).

Подострая форма

Подострая форма отличается от приступа менее интенсивными симптомами. В частности, воспалительный процесс, как правило, ограничивается одним суставом (моноартрит ), боли умеренные, а отек не такой сильный. Подострое поражение нескольких суставов может встречаться на первых этапах у молодых людей. Постепенно подострая форма переходит к более тяжелым вариантам течения с частыми острыми приступами.

Ревматоидноподобная форма

Ревматоидноподобная форма называется так, потому что подагру при таком течении тяжело отличить от некоторых ревматических заболеваний. Особенностями этой формы является поражение мелких суставов (суставы пальцев рук и ног, лучезапястный сустав ) в начале заболевания, а также затяжные приступы умеренной интенсивности. Длительность приступов при ревматоидноподобной форме может быть до нескольких месяцев. Это создает серьезные проблемы у врачей с постановкой правильного диагноза.

Псевдофлегмонозная форма

Псевдофлегмонозная форма характеризуется острым воспалительным процессом вокруг сустава, в то время как типичные для подагры симптомы отходят на второй план. Ведущим симптомом при таком течении болезни будет температура 39 - 39,5 градусов, озноб , повышение уровня лейкоцитов в крови до 12 - 15 млн/мл, повышение СОЭ. Все эти симптомы напоминают скорее флегмону - острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Тем не менее, некроза тканей и образования гноя при такой форме подагры, как правило, не происходит.

Инфекционно-аллергический полиартрит

Инфекционно-аллергический полиартрит - это самостоятельное заболевание, при котором поочередно воспаляются один или несколько суставов. В редких случаях (до 5% ) подагра может имитировать такую клиническую картину. При этом поражение новых суставов появляется быстро (в течение суток ), однако воспалительный процесс при этом не такой интенсивный, как при типичном обострении подагры.

Малосимптомная форма

Малосимптомная форма подагры также представляет серьезные трудности для постановки диагноза. При ней больные жалуются на умеренную боль, как правило, в одном суставе. При осмотре может не наблюдаться таких признаков воспаления как отек или покраснение кожи.

Следует помнить, что данные шесть клинических форм подагры характерны в основном для начальных стадий заболевания. Постепенно болезнь прогрессирует с образованием тофусов и учащением типичных приступов. Тем не менее, вышеуказанные формы могут наблюдаться в течение нескольких лет, пока болезнь не примет более характерное для нее течение.

Помимо поражения суставов при подагре нередко происходит и поражение мочевыделительной системы. Это бывает на поздних стадиях болезни и характеризуется отложением уратов в тканях почек (канальцы, почечная лоханка ). Подагрическая нефропатия (поражение почек на фоне подагры ) возникает по различным данным у 30 - 50% пациентов с данной патологией.

Основными симптомами при подагрической нефропатии являются:

• Острые боли в пояснице. Боли являются следствием движения камней в почечной лоханке. Кристаллы повреждают эпителий почечной лоханки, приводя к развитию воспаления.
• Гематурия (обнаружение крови в моче ). Гематурия проявляется покраснением мочи либо обнаружением в ней элементов крови в ходе лабораторного исследования. Причиной гематурии являются мелкие кровотечения, которые появляются в результате движения камней.
• Почечная колика. Данный синдром подразумевает внезапное появление сильных болей в пояснице без видимой причины. Почечная колика при подагре вызывается закупоркой мочеточника крупным камнем, или его застреванием непосредственно в устье лоханки. Колика может сопровождаться рвотой , нарушениями мочеиспускания, умеренным повышением температуры .
• Возникновение тофусоподобных образований в почках. Иногда на фоне подагры ураты образуются не в лоханке, а непосредственно в мозговой ткани почек. В таком случае это постепенно ведет к зарастанию почечных канальцев соединительной тканью и хронической почечной недостаточности .

Диагностика подагры

Как уже упоминалось выше, диагностика подагры нередко представляет серьезные трудности даже для опытных врачей. Дело в том, что при обращении к врачу пациенты чаще всего жалуются на боли в суставах, которые могут быть вызваны самыми разными заболеваниями. Чтобы существенно повысить шанс на постановку правильного диагноза, лучше всего обращаться в ревматологическое отделение. Врачи-ревматологи имеют больший опыт борьбы с артритами, нежели другие специалисты, и смогут быстрее распознать подагру.

Непосредственно диагноз ставится на основании клинических и параклинических (лабораторных и инструментальных ) обследований. У некоторых пациентов постановка диагноза не занимает много времени, другим же приходится проходить ряд анализов и обследований. В первую очередь это зависит от причины, вызвавшей заболевание, и от выраженности симптомов.

В диагностике подагры можно выделить следующие этапы:

• анамнез (опрос пациента );
• оценка клинической картины течения болезни;
• инструментальные исследования;
• лабораторные исследования.

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в постановке диагноза, так как позволяет сразу исключить несколько болезней суставов со схожими симптомами. Во время опроса пациента врач обязательно уточняет, какие были первые симптомы заболевания и в каком порядке они появлялись. Большинству пациентов удается припомнить суставные боли в прошлом. Обычно это острые болезненные ощущения в области мелких суставов стоп и кистей рук. Крупные суставы (коленный, локтевой, тазобедренный ) и позвоночник редко поражаются первыми.

Другим важным моментом при сборе анамнеза являются случаи подагры в семье. Как уже говорилось выше, наследственные факторы играют важную роль в патогенезе данного заболевания, поэтому подобные случаи облегчают диагностику.

Непременным вопросом, который попытается уточнить врач при обследовании, является питание пациента и некоторые вредные привычки. В частности, обилие мясной пищи, злоупотребление алкоголем, курение и значительные физические нагрузки дают основания предполагать подагру. Другой особенностью питания, которая играет роль в появлении подагры, является недостаточное потребление жидкости в течение дня.

Нередко врач спрашивает также о болезнях, которые имели место в прошлом. При подагре наибольшее значение имеют серьезные хирургические вмешательства, заболевания почек со снижением фильтрации и длительный прием некоторых лекарственных средств (цитостатики, тиазидные мочегонные препараты ).

Оценка клинической картины течения болезни

Клиническая картина течения болезни - это совокупность симптомов какого-либо заболевания и изменение состояния пациента со временем. Опытный врач, тщательно наблюдая пациента, может с высокой степенью вероятности поставить правильный диагноз даже без параклинических исследований.

Главным критерием при оценке изменений состояния во времени является стадийность подагры. Практически у любого из пациентов, которые проходят регулярно медицинские обследования и сдают анализы, удается выявить следующие три этапа развития болезни:

1. Гиперурикемия и накопление уратов в организме. Данная стадия может длиться годами, не причиняя серьезных неудобств пациенту. Тем не менее, именно она рано или поздно приводит ко второй стадии. Изредка в медицинской практике отмечаются и случаи, когда подагра появляется и без предварительного повышения уровня мочевой кислоты.
2. Отложение уратов в тканях. Ураты, как уже упоминалось выше, представляют собой небольшие кристаллы, которые начинают давать о себе знать, как только первые из них откладываются в мягких тканях. Именно на этой стадии появляются первые явные симптомы подагры, которые обычно приводят пациента к врачу.
3. Острое подагрическое воспаление. Данная стадия имеет место только при накоплении значительного количества уратов. Помимо множественных микротравм, наносимых кристаллами в мягких тканях, имеет место и ответная реакция организма на чужеродные вещества. Основную роль при этом играют нейтрофилы и тканевые фагоциты, которые захватывают (фагоцитируют ) кристаллы.

Поражение почек, как уже отмечалось выше, имеет место после нескольких лет течения болезни.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования назначаются почти всем пациентам, обратившимся по поводу болей в суставах. При подагре большинство инструментальных методов являются малоинформативными на ранних стадиях, так как морфологических (структурных ) изменений в тканях практически не наблюдается. Тем не менее, данный тип диагностики позволяет исключить ряд других ревматологических патологий. Назначение того или иного метода инструментальной диагностики делает лечащий врач по необходимости. При выраженной клинической картине с типичными проявлениями подагры инструментальная диагностика может не понадобиться.

В диагностике подагры применяются следующие инструментальные методы исследования:

1. УЗИ (ультразвуковое исследование суставов );
2. сцинтиграфия с пирофосфатом технеция;
3. рентгенография пораженных суставов.

УЗИ
При интермиттирующем течении подагры изменения при УЗИ будут заметны только в период обострения заболевания. В первые 3 - 4 дня острого приступа наблюдается расширение суставной щели, отек и уплотнение мягких тканей вокруг пораженного сустава. Уже через 5 - 7 дней после острого приступа вышеуказанные изменения малозаметны, а через 10 - 12 дней УЗИ сустава может не выявить каких-либо отклонений.

При хронической форме подагры на поздних стадиях с помощью УЗИ сустава можно выявить умеренную деформацию суставных поверхностей и глубоко расположенные тофусы. Кроме того, УЗИ позволяет выявлять конкременты (скопления ) уратов в почках и мочевом пузыре при мочекаменной болезни.

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция
Данное исследование назначается в основном пациентам со смазанной клинической картиной заболевания, когда врач испытывает проблемы с точной постановкой диагноза. Сцинтиграфия подразумевает введение в кровь специфического вещества (пирофосфата технеция ), которое избирательно накапливается в местах отложения уратов. Последующее сканирование организма позволяет с высокой точностью определить локализацию патологического процесса. Сцинтиграфия может указать на подагру даже на ранних стадиях, когда тофусы еще не начали образовываться. Кроме того, с ее помощью можно быстро определить скопления уратов в нетипичных местах (позвоночник, грудино-ключичная область ). К минусам данного исследования относится его высокая стоимость.

Компьютерная томография
Компьютерная томография предоставляет собой серию рентгенологических снимков высокой точности. С ее помощью можно определить степень деформации суставов на поздних стадиях болезни и точную локализацию тофусов. На ранних стадиях снимки покажут лишь уплотнение мягких тканей вокруг сустава в период обострения.

Рентгенография пораженных суставов
Одиночные рентгенологические снимки на ранней стадии болезни назначаются в целях дифференциальной диагностики с другими артропатиями (болезнями суставов ). При подагре они не выявляют существенных изменений. Лишь при хроническом течении болезни по рентгенологическому снимку можно предположить диагноз.

Рентгенологические признаки при подагре

Исследуемая ткань	Характерные изменения
Мягкие околосуставные ткани	Диффузное (разлитое ) уплотнение из-за воспалительного процесса, затемненные участки с размытыми контурами (тофусы ).
Кости и суставы	Отчетливо видна суставная поверхность кости, признаков остеопороза не наблюдаются, при хроническом течении подагры наблюдаются признаки эрозии. Затемненные участки на фоне светлого изображения кости могут говорить о внутрикостном скоплении уратов (внутрикостные тофусы ). В рентгенологии данный признак также именуется «пробойником». Симптом «свешивающейся кромки» сустава.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования пери подагре весьма информативны, так как позволяют проследить процесс образования и выведения мочевой кислоты на различных уровнях. Изменения в анализе крови и мочи ценны также с точки зрения дифференциальной диагностики, так как позволяют отличить подагру от других воспалительных заболеваний суставов с похожими симптомами.

Лабораторные исследования при подагре включают следующие анализы:

1. биохимический анализ крови;
2. биохимический анализ мочи;
3. исследование синовиальной жидкости суставов;
4. исследование содержимого тофусов.

Общий анализ крови
В общем анализе крови на первых порах может не наблюдаться никаких изменений. В периоды обострения на фоне воспалительного процесса появляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Это означает, что в процентном отношении незрелых палочкоядерных форм становится больше. Взрослые сегментоядерные лейкоциты мигрируют в очаг воспаления и разрушаются там. Помимо лейкоцитоза интенсивный воспалительный процесс ведет к повышению СОЭ (скорости оседания эритроцитов ). Другие изменения в общем анализе крови наблюдаются только при сопутствующем тяжелом поражении почек либо когда у пациента наблюдается вторичная форма подагры на фоне тяжелых заболеваний кроветворной системы.

Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови является наиболее важным лабораторным исследованием при подагре. Именно в рамках этого исследования определяется уровень мочевой кислоты в крови и обнаруживается гиперурикемия.

Возможными изменениями в биохимическом анализе крови при подагре являются:

• повышение уровня С-реактивного белка;
• гипергликемия (повышение уровня сахара ) встречается у 15-25 % пациентов с гиперурикемией и нередко обусловлена наследственными ферментопатиями;
• повышение уровня креатинина и мочевины наблюдается в основном при поражении почек;
• количество липидов и липопротеинов в крови, как правило, увеличено;
• повышенный уровень кальция.

Кроме того, при биохимическом анализе крови рекомендуют проверять уровень протромбина, фибриногена, печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ ) и билирубина . Эти вещества указывают на работу других внутренних органов и могут помочь поставить правильный диагноз в случае вторичной подагры.

Отдельно следует сказать об определении мочевой кислоты в крови. При подагре в большинстве случаев наблюдается повышение ее содержания (гиперурикемия ). В норме содержание мочевой кислоты в моче варьирует от 0,18 до 0,38 ммоль/л у женщин и от 0,27 до 0,48 ммоль/л у мужчин. Определение сывороточного уровня мочевой кислоты проводят до начала лечения для уточнения диагноза и после начала лечения для контроля его эффективности. Доказано, что гиперурикемия - фактор риска для подагры. Но, несмотря на это, сывороточный уровень мочевой кислоты не может служить показателем, исключающим или подтверждающим подагру. В период острой атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты неинформативно, так как почти у половины больных в этот период повышена экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками, из-за чего уровень мочевой кислоты в сыворотке может достигнуть нормального уровня.

Общий анализ мочи
В общем анализе мочи патологические изменения появляются после поражения почек. Характерно определение кристаллов уратов в мочевом осадке. Возможны альбуминурия (выделение с мочой альбуминовой фракции белков крови ), умеренная гематурия (обнаружение крови в моче ), цилиндрурия (обнаружение клеток цилиндрического эпителия в моче ). Причиной появления этих изменений является прямое повреждение эпителия почечной лоханки конкрементами.

Биохимический анализ мочи
В первую очередь данный анализ необходим для определения уровня мочевой кислоты в моче. Обычно определяют клиренс мочевой кислоты - количество выделенного вещества в течение суток. В норме оно составляет 250 - 750 мг. В зависимости от причин, которые привели к появлению подагры, этот показатель меняется. Если почки не затронуты патологическим процессом, то фильтрация происходит нормально, и уровень мочевой кислоты в моче будет расти параллельно с уровнем мочевой кислоты в крови. При повышенном употреблении пуринов с пищей количество мочевой кислоты увеличивается. Если же подагра у пациента развилась вторично, на фоне хронических почечных заболеваний, то в течение суток с мочой будет выделяться менее 250 мг мочевой кислоты из-за недостаточно эффективной фильтрации.

Исследование синовиальной жидкости суставов
В синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава, обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10 - 16*10 9 /л ). Проводится поляризационная микроскопия, которая выявляет осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты (размером 3 - 30 мкм ), которые обладают свойством отрицательного двойного лучепреломления. Также видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия. Данный анализ является наиболее достоверным для подтверждения диагноза подагрического артрита.

Исследование содержимого тофусов
При пункции или вскрытии тофусов обнаруживается белая пастообразная масса или даже белый кристаллический порошок. Данный симптом также характерен только для подагры, но выявить его можно лишь на поздних стадиях болезни.

Помимо классических этапов диагностики подагры существует ряд критериев, рекомендованных ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения ). Согласно ВОЗ существует 12 ключевых пунктов, на которые должен обратить внимание врач при осмотре. Если как минимум 6 из 12 пунктов подтверждаются, врач может аргументировано поставить предварительный диагноз подагры без проведения дополнительных исследований. Плюсом диагностики по критериям ВОЗ является быстрота и высокая точность постановки диагноза, минусом - возможность спутать малосимптомную форму подагры с некоторыми ревматическими заболеваниями.

• Более чем одна острая атака артрита в анамнезе. Если пациент припоминает хотя бы два эпизода со схожими болями в суставах, данный критерий считается положительным. Информация берется со слов пациента при опросе.
• Максимум воспаления сустава уже в первые сутки. При подагре воспаление развивается быстро, что не так характерно для артритов при других заболеваниях. Если пациент обратился на 2 - 3 день приступа, то информация о воспалении в первый день берется с его слов. Если же он поступил в первый день, врач самостоятельно оценивает такие признаки воспаления как интенсивность покраснения, отек сустава, локальное повышение температуры.
• Моноартикулярный характер артрита. При подагре почти всегда поражается вначале только 1 сустав. Параллельное воспаление нескольких суставов характерно для других ревматических заболеваний.
• Гиперемия кожи над пораженным суставом. Критерий считается положительным, если кожа над воспаленным суставом ярко-красная и резко отличается по цвету от окружающих здоровых тканей.
• Припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе. Как уже отмечалось выше, именно этот сустав чаще всего поражается при первом приступе подагры.
• Одностороннее поражение суставов свода стопы. Воспаление и боли появляются только на одной ноге. Двустороннее поражение характерно в большей мере для ревматических заболеваний.
• Узелковые образования, напоминающие тофусы. Для положительной оценки данного критерия врач может назначить пункцию узелка.
• Гиперурикемия. Для положительной оценки данного критерия врач назначает биохимический анализ крови.
• Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. Сустав поражается при первой атаке только с одной стороны. Лишь в запущенных случаях при хронической подагре воспалены параллельно оба первых плюснефаланговых сустава. Однако и тогда интенсивность воспаления различна.
• Асимметричное припухание пораженного сустава. Даже в рамках одного сустава наблюдается асимметрия припухлости. Это объясняется неравномерностью отложения уратов в мягких тканях.
• Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий. Данные кисты выглядят темными пятнами на фоне эпифиза (крайней утолщенной части ) кости. Чаще всего кисты представляют собой внутрикостное скопление уратов.
• Отсутствие флоры в суставной жидкости. Для подтверждения данного критерия проводится бактериологический посев суставной жидкости, взятой при пункции, на питательные среды. Если по прошествии суток на среде появляются колонии патогенных микробов, то считают, что именно они стали причиной воспаления, и критерий оценивается как отрицательный.

Как уже отмечалось выше, некоторые ревматические заболевания имеют схожие симптомы и проявления, поэтому отличить их от подагры бывает трудно. Такими заболеваниями являются ревматоидный артрит, псориатический артрит и хондрокальциноз (также именуемый псевдоподагрой ). Для облегчения постановки диагноза были разработаны специальные критерии дифференциальной диагностики между данными заболеваниями.

Критерии дифференциальной диагностики подагры и некоторых ревматических заболеваний

Диагностические критерии	Подагра	Ревматоидный артрит	Псориатический артрит	Хондрокальциноз (псевдоподагра )
Пол	97% мужчины	75% женщины	-	М:Ж - 4:1
Провоцирующие факторы	Алкоголь, неправильное питание, стресс	-	Стресс	-
Преимущественное поражение суставов	I плюснефаланговый, суставы свода стопы	Мелкие суставы кисти	Дистальные межфаланговые суставы	Коленный сустав
гиперурикемия	+	-	-	-
Радиограмма (кальцификаты, эрозии )	Как правило, кальцификаты отсутствуют, эрозии характерны	-	-	Наблюдается хондрокальциноз и дегенеративные изменения
Кристаллы: форма двойное лучепреломление	+	-	-	+
	Моноурат натрия	-	-	Пирофосфат кальция
	Иглообразная	-	-	Палочкообразная
	Отрицательное	-	-	Слабоположительное
Поражение внутренних органов	Почки	Сердце , легкие	Почки, ССС (сердечно-сосудистая система )	-

Лечение подагры требует комплексного подхода с воздействием на патологическую цепочку на различных уровнях. По возможности врачи стараются определить основную причину заболевания и устранить ее. Однако при наследственных энзимопатиях даже точное определение недостающего фермента не позволяет устранить первопричину, поэтому приходится ограничиваться симптоматическим лечением (направленным на устранение симптомов и проявлений болезни и на улучшение качества жизни пациента ).

Основными направлениями в лечении подагры являются:

• соблюдение диеты;
• противовоспалительные препараты;
• противоподагрические препараты;
• местное лечение;
• народные средства.

Соблюдение диеты

В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты - снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 - 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

Диета при подагре подразумевает несколько правил:

• Исключение или ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Именно эти продукты в большинстве случаев ответственны за повышение уровня мочевой кислоты в крови. При их ограниченном потреблении обострения болезни наблюдаются значительно реже и протекают легче.
• Введение продуктов, не содержащих пуриновые основания или с низким их содержанием. Данные продукты также необходимо подбирать диетологу. Именно на них делается основной упор в диете, и они должны полностью покрывать потребности организма в калориях и питательных веществах (белки, жиры, углеводы ).
• Введение достаточного количества жидкости. При потреблении большого количества жидкости (не менее 2 л воды в день, не считая жидких блюд ) увеличивается количество циркулирующей крови и ускоряется фильтрация в почках. Благодаря увеличившемуся объему крови концентрация мочевой кислоты падает, и не происходит ее отложение в виде солей в мягких тканях. Интенсивная же фильтрация в почках промывает мочеиспускательную систему, не дает застаиваться моче. Это препятствует отложению уратов в почечной лоханке и мочевом пузыре. При наличии хронических заболеваний почек нужно уточнить необходимость обильного питья у лечащего врача, так как в этом случае оно может привести к резкому подъему артериального давления.
• Снижение массы тела. В большинстве случаев избавление от лишнего веса улучшает работу внутренних органов, благодаря чему мочевая кислота лучше выводится из организма. Кроме того, снижается количество липидов и липопротеинов, циркулирующих в крови и способствующих накоплению мочевой кислоты. Наиболее эффективный метод похудения для больных с подагрой подбирается индивидуально лечащим врачом.

Продуктами, которые содержат большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта ), являются :

• говяжьи внутренние органы (мозги, почки, печень, язык, поджелудочная железа );
• сардины;
• анчоусы;
• мелкие креветки;
• скумбрия;
• бобовые культуры.

Продукты с умеренным уровнем содержания пуринов (50 - 150 мг на 100 г продукта ):

• большинство видов мяса (говядина, баранина, курятина );
• рыба;
• ракообразные.

Продукты с низким уровнем содержания пуринов (0 - 15 мг на 100 г продукта ):

• молоко;
• яйца;
• икра рыб;
• крупы;
• орехи;
• овощи и фрукты.

Мясо молодых животных содержит больше пуриновых оснований, чем мясо взрослых животных, поэтому необходимо избегать или хотя бы ограничивать его употребление. Также рекомендуется ограничить употребление насыщенных жиров (подсолнечное масло, сливочное масло ), так как в условиях гиперлипидемии становится затруднительной экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками.

Подагра - заболевание, при котором в суставах откладываются соли мочевой кислоты. Самый распространенный метод диагностики отклонения - рентген. С его помощью можно выявить деструкционный процесс в хряще, например, симптом «пробойника», характеризующийся формированием числа узелковых образований (тофусов), и другие дефекты костей. Большинство признаков подагры проявляется на рентгеновских снимках.

Подагрический артрит верхних конечностей имеет похожие симптомы с ревматоидным артритом, поэтому эти заболевания трудно различить.

Подагра: в чем причины и какие симптомы?

Подагрический артрит возникает в случае:

• нарушения обмена пуриновых оснований, которое связано с излишним употреблением продуктов, содержащих пурин;
• генетической склонности к заболеванию;
• наличия у пациента сердечной недостаточности, гемобластоза, гормональных патологий;
• сбоя в работе выделительной системы.

Проявляется в форме внезапных острых атак, которые происходят на протяжении 3-10-ти дней, а потом внезапно исчезают. Их возникновение провоцируется:

• травмами суставов;
• инфекциями;
• употреблением алкоголя, жирного и жареного;
• переохлаждениями.

При подагре температура в основном повышается в ночное время.

Чаще заболевание дает о себе знать в ночное время суток. При отклонении имеет место такая симптоматика:

• болевые ощущения в поврежденном суставе;
• высокая температура: 38-39 градусов Цельсия;
• отек на месте сустава приобретает синий оттенок.

Рентген как один из методов диагностики

Рентгеновские снимки помогают точно определить вид заболевания. Этот тип диагностирования является одним из самых точных, так как никакой другой метод не способен дать конкретную классификацию недуга. Например, во время обострения резко снижается уровень уратов - они все уходят в больной сустав, поэтому анализ крови уже не может определить подагру.

Рентгенологические признаки подагры

Главный признак, помогающий подтвердить подагрический артрит - «симптом пробойника». На рентгене такая патология выглядит, как кистозное формирование, располагающееся на краю кости с четкими границы. Чем больше включений кальция в новообразованиях, тем они лучше видны на снимках. Эта методика диагностирования выделяет и другие рентгенологические признаки:

• расширение сустава за счет отложения мочевой кислоты;
• изменения концевых участков костей.

Для цитирования: Светлова М.С. Рентгенологический метод в диагностике заболеваний суставов // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №27. С. 1994

Заболевания суставов широко распространены среди населения во всем мире. Диагностика большинства из них предполагает не только оценку клинических проявлений, данных лабораторных тестов, но и применение визуализирующих методик, прежде всего рентгенографии. Несмотря на бурное развитие в последние годы таких современных методов медицинской визуализации, как магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография, расширение возможностей ультразвуковой диагностики, рентгенография остается наиболее распространенным методом диагностики и контроля эффективности лечения заболеваний суставов. Это обусловлено доступностью данного метода, простотой исследования, экономичностью и достаточной информативностью.

Рентгенологическое исследование имеет важнейшее значение для установления диагноза заболевания и должно применяться по возможности у каждого больного с поражением суставов. При этом может быть применено несколько рентгенологических приемов (методов): рентгенография, томография, рентгенопневмография. Рентгенография суставов позволяет определить состояние не только костно-хрящевых элементов, составляющих сустав, но и мягких периартикулярных тканей, что иногда имеет значение для диагноза. При выполнении рентгенограмм суставов обязательными являются снимок сустава минимум в 2-х проекциях (в прямой и боковой) и сопоставление пораженного и здорового парных суставов. Лишь при этих условиях на основании рентгенограммы можно с достоверностью судить о состоянии сустава .

Нужно иметь в виду, что на начальной стадии заболевания рентгенография не обнаруживает никаких патологических симптомов. Наиболее ранним рентгенологическим признаком при воспалительных заболеваниях суставов является остеопороз эпифизов костей, составляющих сустав. При наличии остеопороза губчатое вещество эпифизов выглядит на рентгенограмме более прозрачным, и на его фоне резко выделяются контуры кости, образованные более плотным кортикальным слоем, который в дальнейшем также может подвергаться истончению. Остеопороз (как диффузный, так и очаговый) развивается наиболее часто при острых и хронических воспалительных заболеваниях суставов. При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов на ранних стадиях остеопороз не наблюдается, поэтому данный признак может иметь в таких случаях дифференциально-диагностическое значение. При поздних стадиях артрозов может наблюдаться умеренный остеопороз, сочетающийся с кистовидной перестройкой кости.

Для дегенеративно-дистрофических форм заболеваний суставов характерно уплотнение костного вещества субхондрального слоя эпифизов (замыкающих пластинок суставных поверхностей). Это уплотнение развивается по мере дегенерации суставного хряща и снижения его буферной функции (как компенсаторное явление). При полном исчезновении хряща, но при сохранении подвижности в суставе, что обычно имеет место при артрозах, на рентгенограмме определяется более выраженный и более распространенный склероз кости. Наоборот, при утере функции сустава наблюдается истончение субхондрального слоя эпифизов даже при сохраненных хрящах.
Важным рентгенологическим признаком является изменение рентгеновской суставной щели, отражающее главным образом состояние суставных хрящей. Расширение суставной щели может наблюдаться при больших выпотах в полости сустава или при утолщении суставного хряща, что имеет место, например, при болезни Пертеса. Гораздо чаще наблюдается сужение суставной щели вследствие дегенеративных изменений, разрушения или даже полного исчезновения хряща. Сужение рентгеновской суставной щели всегда указывает на патологию суставного хряща. Оно может иметь место как при длительно текущих воспалительных, так и при дистрофических поражениях суставов, прогрессируя с течением заболевания, и, таким образом, не имеет дифференциально-диагностического значения. Полное исчезновение суставной щели наблюдается при воспалительных заболеваниях в случае развития костного анкилоза. При дегенеративных процессах суставная щель никогда полностью не исчезает.

Значительно большее дифференциально-диагностическое значение имеет состояние суставных поверхностей эпифизов. Для воспалительных заболеваний суставов характерны деструктивные изменения суставных поверхностей и прежде всего наличие краевых дефектов кости - так называемых узур. Узуры располагаются чаще всего на боковых частях суставных поверхностей, откуда на суставной хрящ «наползает» паннус (грануляционная ткань) .
В последние годы в диагностике поражений суставов стали придавать значение кистовидной перестройке костной ткани, которая может наблюдаться как при воспалительных, так и при дегенеративных процессах.
Несмотря на некоторые общие рентгенологические признаки, каждое заболевание суставов имеет свою рентгенологическую картину. В литературе довольно много данных о возможностях рентгенологической диагностики остеоартроза, ревматоидного артрита (РА) и гораздо меньше информации об особенностях рентгенологической картины анкилозирующего спондилоартрита (АС), псориатического артрита (ПА), подагры, т. е. тех заболеваний, с которыми нередко встречаются практические врачи в своей повседневной работе .

Итак, АС, или болезнь Бехтерева, - воспалительное заболевание, поражающее позвоночник, крестцово-подвздошные сочленения и периферические суставы. Для рентгенологического обследования пациентов с подозрением на АС необходимо выполнение рентгенограмм крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника. При исследовании крестцово-подвздошного сочленения рекомендуется выполнить 3 снимка: 1 - в прямой проекции и 2 - в косой (правый и левый, под углом 45o). При исследовании позвоночника необходима рентгенография в прямой и боковой, а иногда - и в косых проекциях.
Рентгенологические симптомы - самый важный и ранний признак 2-стороннего сакроилеита. Вначале может быть изменен один сустав, через несколько месяцев в процесс вовлекается и второй. Первый признак сакроилеита - нечеткость костных краев, образующих сустав, суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, контуры суставных поверхностей выглядят «изъеденными», неровными, суживается суставная щель. Параллельно развивается периартикулярный склероз, в дальнейшем - анкилоз и облитерация сустава. В большинстве случаев характерная рентгенологическая картина развивается лишь спустя 2 года от начала заболевания, однако иногда уже через 3-4 мес. удается обнаружить ранние признаки сакроилеита.

Другой важный признак - характерное поражение межпозвонковых суставов - размытость суставных пластинок, а затем сужение суставной щели. В итоге формируется анкилоз, суставная щель не просматривается. При этом отсутствуют краевые остеофиты, суставная щель не изменяется, не формируются неоартрозы. Этот признак в сочетании с 2-сторонним симметричным сакроилеитом позволяет с уверенностью поставить диагноз АС.
Характерным для АС является образование костных мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков. Раньше всего они возникают у границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой поверхности. При распространенном образовании синдесмофитов во всех отделах позвоночника появляется симптом «бамбуковой палки».
К менее специфичным рентгенологическим признакам поражения позвоночника при АС относятся:
- образование эрозий в месте соединения фиброзного кольца с позвонком, особенно в передних отделах;
- квадратная форма позвонка (на боковой рентгенограмме);
- окостенение продольных связок, которое проявляется на рентгенограмме во фронтальной проекции в виде продольных лент, а в боковой проекции отчетливо заметно окостенение передней продольной связки;
- анкилоз позвонков, который, как правило, формируется сначала в передних отделах позвоночника (рис. 1).
Вовлечение в процесс тазобедренных и коленных суставов проявляется сужением суставной щели, эрозии обнаруживаются редко. Суставы кистей и стоп поражаются очень редко. Рентгенологически выявляются эрозии, очень сходные с таковыми при РА, однако остеопороз выражен незначительно, изменения часто асимметричны. В грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях могут выявляться эрозии и склероз, а в лобковом симфизе иногда может отмечаться анкилоз. При длительном течении в области крыльев тазовых костей и на седалищных буграх можно выявить мелкие экзостозы - «колючий таз».
Таким образом, в течении АС можно выделить следующие рентгенологические стадии:
а) рентгенологические признаки болезни на традиционной рентгенограмме не видны;
б) выявляются признаки сакроилеита, т. е. отмечается смазанность субхондрального слоя суставов; вначале незначительное расширение, а затем сужение суставной щели; появляются признаки образования эрозий и остеофитов в суставах позвоночника;
в) анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и симптом «бамбуковой палки»; суставных щелей в межпозвонковых суставах не видно; признаки остеопороза;
г) позвоночник имеет вид трубчатой кости, окостеневают диски и все связки, происходит атрофия костей .
ПА - довольно часто встречающееся заболевание опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с поражением кожи псориазом. Рентгенологическая картина ПА имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, при ПА явно наблюдается только в дебюте болезни и при мутилирующей форме.
Рентгенологические проявления артрита дистальных межфаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный асимметричный процесс, при котором одновременно обнаруживаются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг, периоститов.

Эрозии, возникнув по краям сустава, в дальнейшем распространяются в его центр. При этом происходит стачивание верхушек терминальной и средней фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая сочленовная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».
Характерны разрастание костной ткани вокруг эрозий, остеолиз дистальных фаланг. Одна кость нередко вдвигается в другую подобно подзорной трубе («телескопический» палец).
При полиартрите, протекающем без поражения концевых суставов, рентгенологическая картина может напоминать РА краевыми эрозиями эпифизов и костными анкилозами суставов, однако развитие анкилозирующего процесса в нескольких суставах одного и того же пальца считается патогномоничным для ПА.

Мутилирующая форма ПА, как указывалось выше, проявляется тяжелыми остеолитическими изменениями составляющих суставов костей. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологический процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья (рис. 2).
К рентгенологическим изменениям в позвоночнике у больных ПА относят:
- остеопороз позвонков;
- параспинальные оссификаты;
- анкилозы и эрозии межпозвоночных суставов;
- деформацию позвонков;
- синдесмофиты;
- уменьшение высоты межпозвоночных дисков;
- множественный остеофитоз (боковые, передние, задние углы позвонков);
- заострение и вытянутость краев унковертебральных сочленений;
- грыжи Шморля.
Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений при рентгенографическом исследовании удается выявить у 57% больных, у большинства из которых клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита отсутствуют. Иными словами, спондилоартрит протекает скрыто, что необходимо иметь в виду при обследовании больного. Сакроилеит чаще всего бывает 1-сторонним, хотя наблюдается и 2-сторонний симметричный процесс с анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений, как при истинном АС.
Таким образом, рентгенологические признаки, помогающие отличить ПА от других воспалительных ревматических заболеваний суставов, следующие:
- асимметричность поражения суставов кистей;
- артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза;
- изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей;
- осевое поражение 3-х суставов одного пальца;
- поперечное поражение суставов кистей одного уровня (1- или 2-стороннее);
- деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);
- концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей;
- чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов - симптом «карандаш в стакане»;
- костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей;
- множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит);
- воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах - сакроилеит (обычно односторонний асимметричный или двусторонний, возможно отсутствие сакроилеита);
- изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты, паравертебральные оссификаты) .
Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.
При остром артрите специфические изменения на рентгенограммах не выявляются. Характерные для подагры рентгенологические изменения развиваются обычно не ранее 3-х лет с начала заболевания. При этом одновременно можно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации.

Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. Так называемый «симптом пробойника» - краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами - наблюдается при подагре нечасто и для нее неспецифичен. Для этого заболевания более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом могут наблюдаться значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краев. Костные анкилозы при подагре описаны, но наблюдаются чрезвычайно редко (рис. 3).

Всегда своеобразна при подагре локализация рентгенологических изменений. Обычно наиболее выраженная патология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой, но известной локализацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рассматриваются как признак «тофусной» подагры.

Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно если они кальцифицируются, что отмечается нечасто .

Таким образом, в диагностике заболеваний суставов, без сомнения, должен использоваться рентгенологический метод, особенно в повседневной практике врача первичного звена, поскольку каждое из заболеваний имеет свои, характерные только для него рентгенологические признаки. Знание особенностей рентгенологической картины артритов, безусловно, способно помочь практическому врачу в постановке правильного диагноза.

Литература
1. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. Л.: Медицина, 1987.
3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000.
4. Агабабова Э.Р. Дифференциальная диагностика серонегативных артритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 7. С. 149.
5. Зедгенидзе Г.А. Клиническая рентгенорадиология. М., 1984.
6. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М., 1989.
7. Сидельникова С.М. Вопросы патогенеза, диагностики и дифференциального диагноза серонегативных спондилоартритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 6. С. 148.
8. Бадокин В.В. Ревматология. М.: Литтерра, 2012.
9. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И. и др. Псориаз и псориатический артрит. М.: Товарищество научных изданий КМК; Авторская академия, 2007.

Болезнь неизбежно прогрессирует, вызывает патологические изменения внутренних органов и грозит инвалидностью. Правильное обследование позволяет избежать ложного диагноза, замедлить прогрессирование заболевания.

Критерии для диагностики подагры

Суставные болезни имеют схожие симптомы, имеют скрытое течение и неизбежно переходят в хроническую форму. Это существенно затрудняет дифференциацию недугов, препятствует своевременному лечению. В 1961 г. мировым врачебным сообществом были определены общие диагностические критерии подагры:

• повышенная концентрация мочевой кислоты в крови, моче, суставной жидкости;
• наличие в анамнезе внезапных приступов острого артрита длительностью до 1-2 дней;
• выявление кристаллов мочекислоты, уратов в мягких тканях, суставной полости;
• визуальное обнаружение солевых отложений – .

Обнаружение двух и более критериев из вышеуказанного списка служит веским основанием для диагностики подагры. Американскими учеными этот перечень был расширен до 12 пунктов:

• избыточное содержание мочекислоты и солей;
• патологическое отсутствие микрофлоры в синовиальной жидкости;
• наличие безэрозивных субкортикальных кист на рентгеновских снимках;
• наличие в истории болезни 2 и более приступов подагрического артрита;
• острая фаза во время приступов наблюдается в первые сутки;
• длительное воспаление в плюснефаланговом суставе на ногах;
• односторонняя форма поражения суставов на стопе;
• ассиметричный тип поражения суставов;
• признаки артрита на одном суставе стопы;
• гиперемия (покраснение) кожи в области сустава;
• подтвержденное наличие тофусов;
• поражение одного плюснефалангового сустава.

На заметку!

Диагноз подагра ставится при наличии шести из указанных критериев или обнаружении кристаллов мочекислоты и уратов в тофусах (или синовиальной жидкости).

Клиническая картина и внешний осмотр

При постановке диагноза важную роль играет сбор данных для анамнеза. Изучая историю болезни, врач получает ценную информацию для идентификации недуга. Чтобы диагностировать подагру, необходимо отличить ее от схожих заболеваний ( , ревматизма, ). При внешнем обследовании устанавливаются следующие факты:

• время появления и длительность первых симптомов;
• изменение внешнего вида сустава – отечность, краснота, деформация;
• наличие хирургических операций, травм, патологий;
• отягощенная наследственность и предрасположенность;
• образ жизни больного, привычки.

На заметку!

Клиническая картина хронического, длительно существующего заболевания нередко имеет выраженный, четко устанавливаемый характер. Опытный специалист способен определить подагру без анализов, руководствуясь собственным опытом, навыками и знаниями. Однако чаще всего ставится предварительный диагноз, требующий подтверждения и обоснования соответствующим обследованием.

Особенности дифференциальной диагностики

При первых признаках поражения суставов на ногах требуется – ревматолога, хирурга, травматолога. После изучения клинической картины врач решает вопрос, какие анализы нужно сдать при подагре. Дифференциальная диагностика позволяет точно установить причины недуга по результатам лабораторных исследований крови, мочи, инструментального обследования.

Лабораторные анализы

Первый этап при диагностике любого заболевания – лабораторное исследование крови, мочи. Результаты анализа указывают на изменения в составе, реологических свойствах жидкостей. Эти данные позволяют предположить причину, закономерности развития недуга. Чтобы выявить подагру потребуются:

• результаты общего анализа крови, мочи;
• данные их биохимического исследования;
• результаты изучения состава суставной жидкости;
• изучение содержимого тофусов.

Результаты общего анализа крови

Постоянный избыток мочекислоты и кристаллизация уратов сопровождается нарушением обмена веществ, воспалительными процессами в суставах. Эти факторы неизбежно приводят к изменению химического состава жидкостей в организме. Показатели анализа крови при подагре по общим параметрам:

• повышение доли нейтрофилов;
• изменение лейкоцитарной формулы;
• уменьшение количества лимфоцитов;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

На заметку!

На начальной стадии подагры в общем анализе крови могут не наблюдаться отклонения от нормы.

Особенности биохимического анализа крови

При полном биохимическом исследовании крови устанавливается значение разных показателей. Их определенное изменение, соотношение позволяет предположить наличие подагры и определить степень запущенности.

Установленные и общепринятые нормы показателей крови:

Анализы при подагре (показатель)	Дети (1-14 лет)	Мужчины	У женщин
Величина общего белка	48-82 г/л	64-83 г/л
Содержание альбуминов	33-55 мг/л	33-50 мг/л
Содержание С-реактивного белка	Отсутствуют	до 0,5 г/л
Величина креатинина	35-110 мкм/л	63-115 мкм/л	54-97 мкм/л
Значение мочевой кислоты	0,15- 0,28 мкмоль/л	0,13- 0,21 мкмоль/л	0,16- 0,41 мкмоль/л
Значение кальция	0,94- 1,16 ммоль/л	1,04-1,27 ммоль/л	2,14-2,5 ммоль/л
Величина общего билирубина	17- 67 мкмоль/л	3,5-20,7 мкмоль/л	3,41-17,0 мкмоль/л
Значение холестерина липопротеинов с высокой плотностью	0,9-1,9 ммоль/л	0,7-1,83 ммоль/л	0,9-2,2 ммоль/л
Значение холестерина липопротеинов с низкой плотностью	1,6-3,5 ммоль/л	2,1-4,7 ммоль/л	1,91-4,5 ммоль/л

Результаты биохимического анализа крови на мочевую кислоту при подагре имеют завышенное значение. Для автодиагностики и установления гиперурикемии в расчет принимаются увеличенные показатели С-реактивного белка, сиаловых кислот, фибрина. При подозрении на дисфункцию работы почек, мочевыделительной системы изучается значение билирубина, протромбина, печеночного фермента.

Результаты общего анализа мочи

При гиперурикемии наблюдается повышение уровня содержания мочевой кислоты, уратов в моче, кристаллизация солей в мочевыводящих путях, почках, мочевом пузыре. Общий анализ эффективен при сопутствующей . По результатам анализа мочи при подагре устанавливается:

• повышенная концентрация мочевой кислоты;
• щелочной показатель рН>7 на поздней стадии подагры;
• отклонение по цветности за счет изменения состава;
• наличие кристаллов уратов в сухом остатке мочи;
• обнаружение белковых молекул (альбумина);
• незначительные количества крови, эпителия.

Изучение синовиальной жидкости

Важным этапом дифференциальной диагностики подагры на ногах является изучение суставной (синовиальной) жидкости. Ее состав приближен к плазме крови, отличается содержанием гиалуроновой кислоты. Нормой является наличие холестерина, клеток (синовицитов, лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов). Пункцией из полости сустава извлекается синовиальная жидкость для бактериологического, бактериоскопического обследования. Изменения ее показателей указывают на подагру:

• нарушение цвета, плотности, вязкости;
• появление мутности, муциновых сгустков;
• отклонение от нормы рН=7,3 до 7,6;
• обнаружение эритроцитов, лейкоцитов;
• появление фагоцитов, разрушенных клеток;
• изучение синовиоцитограммы;
• кристаллы уратов, фосфатов.

Рентгенологическое обследование

При хроническом течении и запущенных формах подагры назначается рентгенография. Метод эффективен для диагностики заболевания на ногах, установления стадии недуга и обнаружения осложнений. Рентген выявляет необратимые изменения структуры костей, хрящей пораженных суставов. Типичные рентгенологические признаки подагры:

Исследуемые элементы	Картина на снимке	Патологические процессы
Мягкие ткани (мышцы, оболочки)	Локальное затемнение с размытым контуром.	Уплотнение тканей за счет воспаления, кристаллизации уратов.
Кости сочленений	Визуальная деформация костной поверхности, обнаружение свешивающейся кромки или вздутия края, участков с затемнением.	Эрозия, разрушение костной поверхности, хрящей, кристаллизация уратов вокруг и внутри костей.
Суставы	Симптом пробойника при подагре – засветленные участки диаметром от 0,3-3 см на рентгене больного сустава.	Образование внутрикостных тофусов, деструкция костной ткани на поздней стадии подагры.

Другие методы диагностики

Чтобы установить диагноз подагра, в медицине используются современные методы диагностики. Они выявляют дополнительные признаки недуга, используемые для подтверждения диагноза:

• УЗИ, томография (компьютерная, магнитно-резонансная) – в период обострения используются для обнаружения сужения межсуставной щели, воспаления, уплотнения мягких околосуставных тканей, деформации сустава, патологии в почках и мочеточнике;
• Биопсия – детальное изучение внутрисуставной жидкости для определения избытка мочекислоты в синовиальной жидкости в проблемном суставе.

Как подготовиться к анализам

Известны случаи ложных показателей анализа крови при подагре, необъективных результатов исследования мочи, суставной жидкости. Достоверность, информативность лабораторного исследования повышается при правильной подготовке к сдаче биологического материала:

• за 3 дня до анализов соблюдать строгую диету – исключить продукты, запрещенные при подагре;
• за 10 часов отказаться от приема , витамина С;
• за сутки не пить мочегонные лекарственные средства;
• за 3 дня не заниматься спортивными занятиями;
• все анализы сдаются натощак, ранним утром.

Следование этим правилам исключает вероятность искажения результатов анализов и постановки ошибочного диагноза.

К числу распространенных системных заболеваний, которые имеют отношение к нарушению пуринового обмена, относится подагра. Рентген является одним из способов обнаружения данной патологии. Диагностическая процедура информативна лишь в том случае, если в суставе уже произошли структурные изменения. Подтвердить правильность результатов рентгенологического обследования помогают лабораторные анализы.

При появлении болей в суставах необходимо сразу обращаться за помощью к специалисту. Подобными заболеваниями занимаются врачи разных специализаций. С жалобами на дискомфорт в суставах принято идти на прием к терапевту, нефрологу, гепатологу или ревматологу. Последний вариант считается более оптимальным.

Чтобы понимать, что именно беспокоит пациента, ему в первую очередь необходимо пройти полноценное обследование в клинике. Направление на диагностические процедуры выписывается врачом, у которого он наблюдается. Потребуется сдача нескольких видов анализов:

• При подозрении на подагрический артрит нужно сдать анализ мочи. В случае наличия поражения сустава в образце будет обнаружено повышенное содержание уратов. К тому же в периоды обострения патологии урина приобретает бурый цвет. Присутствие большого объема мочевой кислоты подтверждает течение у больного подагры. Еще одним явным признаком болезни является повышенная кислотность.
• Общий анализ крови тоже относится к числу обязательных диагностических мероприятий. В периоды обострения в образце выявляют ускоренное оседание эритроцитов. Также наблюдается повышение количества лейкоцитов. Все эти результаты указывают на развитие в организме человека острого воспалительного процесса, с которым требуется бороться. Результаты анализа крови не меняются в периоды между эксцессами.
• Биохимический анализ мочи позволяет выявить присутствие повышенного количества мочевой кислоты. Если ее содержание в норме, то почки работают правильно. Повышенный или пониженный объем данного вещества свидетельствует о сбоях со стороны данного органа.
• Анализ на содержание мочевой кислоты в крови необходимо делать до начала терапии и по ее завершении. Показатели в результате не должны превышать допустимые нормы. У женщин он равна 360 мкмоль/л, а у мужчин – 420 мкмоль/л.
• При обострении подагры у человека в несколько раз увеличивается количество С-реактивного белка. Для проверки его содержания требуется провести ревматоидные пробы. С их помощью удается определить ревмофактор, который позволяет исключить развитие у больного других заболеваний с похожей симптоматикой.
• К числу желательных диагностических мероприятий относятся анализы тофусов и синовиальной жидкости. Их назначают исключительно в крайних случаях.
• Одной из самых важных процедур при подагрических симптомах является рентгенологическое исследование. Благодаря ему становится ясна вся картина болезни суставов. Рентген пораженного подагрическим артритом сустава помогает определить наличие в сочленении патологических изменений, которые вызваны образованиями из кристаллов солей. В случае подагры хронического характера на снимке будут хорошо заметны светлые пятна, указывающие на места поражения.

Что показывает рентген при подагре

На рентгеновских снимках хорошо видны проявления такого артрита. На рентгенограммах специалист распознает места, где присутствует скопление кристаллов солей. Поэтому при появлении симптомов данного заболевания врач в первую очередь отправляет больного на прохождение такого обследования. Оно дает понять, действительно ли присутствуют признаки подагры, а не другой суставной патологии.

Основная суть диагностической процедуры заключается в поглощении тканями пораженной зоны лучей. В дальнейшем эта область проецируется на пленке или мониторе компьютера. Полученная информация обрабатывается врачом. На основе сделанных выводов он может судить о текущем состоянии пациента и подобрать для него оптимальное лечение.

Рентгеновские снимки помогают выяснить степень разрушения костных структур при подагре.

Рентгенологические признаки подагры

Рентгеновские снимки помогают точно определить вид заболевания, этот тип диагностирования является одним из самых точных

Определить артрит на ранних стадиях развития помогает характерная для болезни отечность мягких тканей. Не исключается развитие воспаления костного вещества. Из-за активного течения заболевания случается деструкция костей. Разрушительные процессы могут происходить и внутри сустава, и за его пределами.

Рентгеновские проявления суставного заболевания в первую очередь наблюдаются по краям костных структур. Они приобретают вид своеобразной раковины или скорлупы. Существует целая классификация стадий по признакам подагры, которые можно увидеть на рентгене:

• Первая стадия. В пораженном месте формируются кисты и скопления уратов. Наблюдается уплотнение мягких тканей.
• Вторая стадия. В области сустава образуются характерные для патологии крупные по размеру кисты. Также начинаются эрозивные процессы на поверхности сочленения.
• Третья стадия. Ткани подвергаются сильной эрозии. Она может занимать около трети всего сустава. В результате этого происходит частичное разрушение кости и отложение в пустых полостях кристаллов солей.

Рентгенологические изменения обычно наблюдают при течении 1-й и 2-й стадии подагрического артрита. Они образуются на протяжении 9 лет. Примерно через 10-15 лет в области сустава происходят необратимые разрушения. Если пациент своевременно начнет правильно лечить свое заболевание, то ему удастся избежать негативных последствий и серьезных осложнений, которые даже могут привести к инвалидности.

Своевременное распознавание патологического процесса в суставе помогает в короткие сроки одержать победу над болезнью и предупредить ее переход в хроническую форму.

Где сделать рентген

Выписывая пациенту с подозрением на подагрический артрит сустава направление на рентгенологическое исследование, врач сразу сообщит ему, где именно можно провести данную диагностику. Как правило, рентген делают в той же клинике, в которой проводился прием. Такой диагностикой занимаются государственные и частные медицинские учреждения, которые располагают необходимым оборудованием.

Стоимость рентгена сустава при подагре зависит от того, где именно проводится диагностика. Обычно цена процедуры находится в пределах 800-2500 рублей.