Стенокардия принцметала экг признаки. Симптомы и методы лечения стенокардии принцметала

И пр. Среди стенокардий покоя из-за характерной симптоматики в отдельную форму выделяют стенокардию Принцметала.

Эта патология впервые была описана в 1959 году американским кардиологом М. Принцметалом, и именно в его честь была названа. Это состояние представляет собой одну из особых разновидностей стенокардии покоя, возникающую вследствие спазма крупных коронарных артерий и протекающую в виде продолжительных и тяжелых эпизодов ангиозной боли. Как правило, приступы стенокардии Принцметала происходят ночью или рано утром, и появляющиеся при них кардиалгии отличаются интенсивным характером. На их фоне у больного наблюдается , профузный пот, обморок.

Стенокардия Принцметала (или вариантная, вазоспастическая, спонтанная стенокардия) является редкой формой ишемической болезни сердца и выявляется примерно у 3% пациентов. Это состояние может протекать самостоятельно или сочетается со стенокардией напряжения. Как правило, оно наблюдается у людей 30-50 лет, и этот факт указывает на то, что контингент, подверженный этому недугу, моложе, чем больные, страдающие от нестабильной стенокардии. По данным статистики, чаще такая форма стенокардии выявляется среди мужчин.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, методиками выявления и лечения стенокардии Принцметала. Эти данные помогут вам вовремя заподозрить развитие недуга, и вы сможете принять верное решение о необходимости обращения к врачу-кардиологу.

Причина стенокардии Принцметала - внезапный спазм одной из венечных артерий, вследствие которого резко нарушается приток крови к определенной части миокарда

Основной причиной возникновения приступа стенокардии Принцметала является наступление внезапного спазма одной из ветвей венечной артерии. Ее спазмирование достигает критической или тотальной обструкции и количество крови, поступающей к миокарду, резко сокращается.

Обычно эта форма стенокардии провоцируется коронарным атеросклерозом, и нередко приступы наступают даже на начальной стадии атеросклеротических изменений. Многие пациенты с такой формой стенокардии являются заядлыми курильщиками и часто уже страдают от различных сопутствующих патологий ( , язва желудка, холецистит, аллергии и пр.), сопровождающихся нарушениями в состоянии вегетативной нервной системы и склонностью к возникновению ангиоспазмов.

Чаще приступы стенокардии Принцметала наступают без видимых провоцирующих факторов, но могут возникать на фоне переохлаждения, стрессовой ситуации или гипервентиляции, сопровождающихся дыхательным алкалозом. Характерным признаком такого состояния является тот факт, что эпизоды интенсивных ангиозных болей появляются в состоянии покоя и не вызываются чрезмерными или привычными физическими нагрузками.

Симптомы

Основным клиническим отличием стенокардии Принцметала от других форм этого ишемического состояния сердца являются более тяжелые и продолжительные приступы ангиозных болей. Такие эпизоды болевого синдрома всегда сопровождаются выраженными нарушениями в функционировании вегетативной нервной системы, опасными расстройствами ритма или проводимости сердца.

Основным признаком этой формы стенокардии является возникновение сильных и длительных в состоянии покоя. Обычно приступ развивается рано утром или в ночные часы. Кроме этого, он иногда может происходить в одно и то же время суток на фоне вполне привычных и умеренных нагрузок.

Приступ кардиалгии при стенокардии Принцметала возникает внезапно. Ангиозные боли могут носить давящий, режущий или жгучий характер, и всегда продолжаются длительно – около 5-15 минут (иногда до 30 минут). Из-за интенсивности и продолжительности болей такой приступ переносится тяжелее, чем при других формах стенокардии, а болевой синдром сложнее купировать приемом нитросодержащих средств. В некоторых случаях приступы могут носить серийный характер и повторяются чередой через каждые 2-15 минут. При другом течении стенокардии Принцметала эпизоды сильных ангиозных болей носят одиночный характер и происходят один раз в сутки, неделю или месяц. Вне этих приступов пациент не ощущает себя больным.

На пике ангиозных болей при стенокардии Принцметала у больного возникают следующие симптомы:

• обильный пот;
• бледность кожи;
• учащенность пульса;
• головная боль;
• тошнота;
• снижение (иногда повышение) артериального давления;
• предобморочное состояние или обморок.

В некоторых случаях во время стенокардического приступа развивается аритмия. Обычно она протекает в виде , трепетания предсердий, или атриовентрикулярной блокады. В более редких случаях происходит трепетание желудочков.

Иногда при вазоспастической стенокардии во время приступа у больного может наступать обширный трансмуральный , осложняющийся . Это осложнение или тяжелые аритмии, возникающие во время приступа, могут приводить к наступлению .

При вазоспастической стенокардии иногда спонтанно возникают периоды длительной ремиссии. Они могут длиться годами, но затем характерные стенокардические приступы возникают вновь.

Возможные осложнения

Стенокардия Принцметала может приводить к тяжелым осложнениям, в частности, к угрожающим жизни больного аритмиям

Стенокардия Принцметала может осложняться следующими состояниями:

• обширный инфаркт миокарда;
• аневризма сердца;
• жизнеугрожающие аритмии;
• внезапная коронарная смерть.

Вероятность развития осложнений не всегда предсказуема. Обычно она зависит от продолжительности и частоты стенокардических приступов. Прогнозы могут зависеть и от степени обструктивных поражений коронарных артерий:

• при их отсутствии вероятность летального исхода маловероятна и составляет 0,5% в год;
• при их наличии вероятность летального исхода резко возрастает и составляет около 25%.

Диагностика

Основным диагностическим признаком стенокардии Принцметала являются показатели , которые фиксируются во время ангиозного приступа. Классическим признаком в таких случаях становится подъем S-T сегмента, возникающий на фоне трансмуральной ишемии сердечной мышцы. При инфаркте миокарда такой клинический ЭКГ-признак наблюдается на протяжении месяца после приступа, а при стенокардии Принцметала подобное нарушение фиксируется эпизодически и длится только во время приступа (примерно 5-20 минут). Кроме этого, на электрокардиограмме могут наблюдаться и другие стенокардические изменения: нарушения ритма и проводимости, увеличение и расширение амплитуды зубца R, инверсия или заострение зубца U.

При выполнении определяются преходящие эпизоды ишемии, не сопровождающиеся значительными изменениями в показателях частоты сокращений сердца. Они указывают на присутствие эпизодов спазма коронарных артерий.

Кроме этих исследований для подтверждения диагноза «стенокардия Принцметала» назначаются следующие методы обследования:

• провокационные пробы с гипервентиляцией, вызывающей ангиоспазм;
• холодовые и ишемические тесты;
• (обнаруживает стеноз венечных сосудов у 50% больных).

При выполнении и у больных с такой формой стенокардии выявляется хорошая переносимость физической нагрузки.

Лечение

Неотложная помощь

При возникновении приступа стенокардии Принцметала, сопровождающегося интенсивными и продолжительными болями, необходимо вызвать Скорую помощь. В остальном принцип оказания первой доврачебной помощи остается почти таким же, как и при обычном стенокардическом приступе:

1. Обеспечить больному покой, оптимальный температурный режим и приток свежего воздуха.
2. Дать под язык нитросодержащий препарат: Нитроглицерин, Нитроминат, Нитролингвал, Изокет или др.
3. Для устранения ангиоспазма дать под язык таблетку (10 мг) Нифедипина.
4. При сильных головных болях принять таблетку Баралгина, Спазмалгона, Седалгона или Анальгина.
5. Для улучшения текучести крови и уменьшения нагрузки на миокард дать принять измельченную в порошок таблетку Аспирина.
6. Для снятия напряжения и расслабления выполнить легкий массаж лица, затылка, шеи, плеч, левой половины груди и коленных суставов.

Лечение в стационаре

Больной стенокардией Принцметала должен быть госпитализирован и находиться в кардиологическом стационаре до стабилизации состояния

При выявлении стенокардии Принцметала больному показана госпитализация в отделение кардиологии, т. к. только постоянное наблюдение позволяет контролировать динамику заболевания. Основа лечения такой формы стенокардии обычно заключается в консервативной терапии, а хирургическая коррекция может быть показана при наличии выраженного сужения коронарных артерий.

1. Отказ от курения и употребления алкоголя.
2. Здоровый сон не менее 8 часов в сутки и нормальный режим труда и отдыха.
3. Исключение стрессовых ситуаций.
4. Регулярные и адекватные физические нагрузки (утренняя гимнастика, прогулки пешком, физкультура).
5. Ограничение потребления поваренной соли.
6. Ограничение потребления животных жирных, жареных блюд, специй и пряностей.
7. Введение в ежедневный рацион достаточного количества белковых продуктов, фруктов и овощей.
8. Прием поливитаминных комплексов.

Медикаментозная терапия включает прием следующих лекарств:

• нитраты пролонгированного действия – Нитроглицерин или Изосорбида динитрат в капсулах длительного действия (Нитронг, Нитроминт, Сустак, Нитрогранулонг, Кардикет), Корватон, Изосорбида мононитрат;
• антагонисты кальция – Дилтиазем, Фелодип, Нифедипин, Верапамил и др.;
• – Аспирин кардио, Кардиомагнил и др.

Выбор препаратов, их дозирование и длительность приема зависит от тяжести состояния больного и определяется данными диагностических исследований. Резкое прекращение приема нитратов и антагонистов кальция в таких случаях недопустимо, т. к. у больного может развиваться синдром отмены, приводящий к увеличению количества приступов стенокардии или наступлению инфаркта миокарда.

При обструктивных процессах в коронарных артериях больному кроме вышеперечисленных средств рекомендуется прием бета-блокаторов.

Если при стенокардии Принцметала выявляется тяжелое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, то больному может рекомендоваться хирургическое лечение. В зависимости от клинического случая могут выполняться такие виды кардиохирургических вмешательств:

• ангиопластика со – просвет суженного сосуда расширяется введенным через катетер баллоном и фиксируется в таком положении при помощи установленного в просвет коронарной артерии стента;
• – хирург создает обходной путь для кровоснабжения необходимого участка миокарда.

После выписки из стационара все больные со стенокардией Принцметала должны состоять на диспансерном учете и регулярно посещать кардиолога для коррекции терапии и динамического наблюдения за патологией.

Стенокардия Принцметала является редкой и опасной формой ишемической болезни сердца. Ее главное отличие от других форм стенокардий заключается в более длительных и интенсивных приступах ангиозных болей, сопровождающихся отклонениями в работе вегетативной нервной системы. При выявлении такого состояния больному показана госпитализация, соблюдение всех рекомендаций врача после выписки из стационара и последующее диспансерное наблюдение.

Данное заболевание является одной из форм нестабильной стенокардии, а это значит, что оно может проявиться совсем неожиданно, даже при незначительных физических упражнениях. Стенокардия Принцметала – это патологический процесс, который в большинстве случаев характеризуется проявление резкой боли в грудной клетке, а также общими признаками стенокардии, вызванными формированием спазмов в сосудах поставляющих кровь к сердцу. Это весьма непредсказуемый недуг, который требует своевременной диагностики и лечения.

Что это такое

Симптомы стенокардии Принцметала, проявляются как правило, периодически: по началу больного признаки беспокоят в течении нескольких месяцев, в достаточно выраженной форме, а затем на несколько недель болезнь не дает о себе знать. обычно появляется ночью и с утра около 8 часов.

Болезнь Принцметала названа на честь исследователя, который один из первых отметил, что провоцируют патологию спазмы в коронарных артериях. Патологический процесс удалось полностью описать в 1959 году.

Какой риск развития данной патологии и что это такое? В кардиологии болезнь Принцметала относят к весьма редким формам ИБС (), который встречается у 3-4% пациентов. Выделения заболевания в отдельную форму обусловлено рядом особенностей ее клинического течения, методик лечения и диагностики. Как правило, в зоне риска находятся люди среднего и пожилого возраста.

Боль в груди при стенокардии Принцметала вызвана спазмом коронарной артерии, аномальным или непроизвольное сужение мышцы в коронарной артерии. Причины образования стенокардии заключается в том, что диаметр новообразовавшегося спазма гораздо больше ширина самой артерии. В результате происходит , которая ограничивает приток крови и кислорода к сердцу, вызывая боль в области грудной клетки.

Закупорка сосудов — одна из причин стенокардии Принцметала

Согласно статистике, болезнь сердца Принцметала встречается весьма редко, но все же стоит отметить, что у мужчин риск образования данного патологического процесса в несколько раз больше, нежели у женщин.

Возрастные рамки больных, как правило, немного ниже, чем со стабильной стенокардией, которая способна образовываться с 50-55 лет. Кроме того, пациенты имеют меньший фактор . Исключением из этой группы являются курильщики, у которых высокие шансы образования спазма коронарных артерий.

Большинство людей с принцметалом, также имеют заболевание коронарной артерии, которое характеризуется наличием атеросклероза. Стенокардия Принцметала в одиночку редко вызывает .

Существует также очень небольшой риск внезапной смерти (около 2%) у людей со спазмом артерий.

Симптомы

Симптомы стенокардии Принцметала могут проявляться на протяжении нескольких месяцев, а затем полностью исчезать на несколько недель.

Признаки стенокардии Принцметала:

• Сильная боль, которая образуется под грудной костью.
• Ощущение стягивания, давления или выдавливания, которое способно распространяться на шею, челюсть, плечо и руку.
• Дискомфортные и болезненные ощущения в груди часто возникают в состоянии покоя.
• Симптомы проявляется практически ежедневно, в одно и то же время. Как правило, в промежутке от 12.00 до 8.00.
• Боль беспокоит недолго, не более 30 мин.
• При употреблении нитроглицерина, агрессивность симптомов проходит.
• Больной может потерять сознание.

На сегодняшний день ни один врач не сможет точно ответить на вопрос, почему же возникают коронарные сердца. Они могут быть из — за проблем, связанных с тонкой оболочкой кровеносных сосудов. Обычно эпителий артерии производит химическое вещество (оксид азота), который расширяет кровеносные сосуды, позволяя крови течь через проток без проблем

Но в том случаи, если оболочка артерии повреждена или не работает должным образом, кровеносные сосуды могут сужаться, что может привести к коронарному спазму.

Эта идея подтверждается многими исследованиями, которые проводились среди женщин. Уровень химического состава артерии увеличивается, также как и показатели эстрогена особенно на определенных фазах менструального цикла. Исследование показали, что на этих этапах женщин значительно реже беспокоят грудные боли.

Что касается курильщиков, то тут все просто. В их крови содержится низкий уровень оксида азота, что и приводит к образованию коронарного спазма. Тем не менее, также существует теория, которая полностью опровергает теорию с оксидом. , характеризующийся затвердением кровеносных артерий, образуется на фоне накопления жировых бляшек, снижает высвобождение оксида азота. Но далеко не у всех случаях с атеросклерозом формируются коронарные спазмы артерий.

Механизм развития

Механизм, который вызывает такой интенсивный патологический процесс до сих пор так и неизвестен.

Но, тем не менее, существует три гипотезы:

1. Улучшенная сократимость коронарной гладкой мускулатуры сосудов из — за снижения биодоступности оксида азота, вызвана дефектом в эндотелиальной синтетазы фермента.
   • Ацетилхолин. Индуцирует вазоконстрикцию клеток гладких мышц сосудов, он также стимулирует эндотелиальные клетки производящие оксид азота (NO). NO затем диффундирует из эндотелиальных клеток, стимулируя расслабление соседних клеток гладкой мускулатуры.
   • Когда эндотелий недееспособный, стимуляция ацетилхолином выработает недостаточное количество оксида азота. Таким образом, ацетилхолин, высвобождаемого PSNS в состоянии покоя просто вызывают сокращение гладкой мускулатуры сосудов.
   • Тромбоксан А2. Сосудосуживающий элемент, который вырабатывается тромбоцитами для того, чтобы нормализировать тромбообразование. Он также играет решающую роль в образовании стенокардии Принцметала. Липопротеина (а) препятствует фибринолизу, конкурируя с плазминогенами. Нарушение фибринолиза вызывает тромбообразование, что также приводит к коронарному разжижению в вариантной стенокардии.
2. Увеличение показателей альфа-адренергический рецепторов влияют на активность эпикардиальных коронарных артерий, которые приводят к ишемическому разжижению.

Помимо упомянутых выше гипотез, принцметал гладких мышц сосудов также связывают с сосудосуживающими компонентами — митогенами и сиротинам. Клиническая картина исчезнет, ​​когда боль в груди проходит.

Если нет болезни сердца или же какой-то другого легкого сердечного заболевания, но время от времени проявляется клиническая картина, описана выше то, скорее всего на тестировании будет поставлен диагноз Принцметала.

Стенокардия Принцметала развивается, когда область в пределах одной из главных коронарных артерий внезапно образуется спазм, временно прекратив приток крови к сердечной мышце, поставляемой этой артерии.

Во время этого процесса, ЭКГ показывает высотные отметки в » сегменте ST «. Такие же изменения зачастую встречаются с сердечными приступами. Нитраты обычно снимают судорогу очень быстро, возвращая коронарные артерии обратно в нормальное русло.

При диагностике, врач пробует выяснить:

• Жалуется ли больной на характерные боли в области грудной клетки?
• Наблюдается ли изменения в ЭКГ?

Диагностическое тестирование может включать в себя суточный мониторинг по ЭКГ в течение нескольких недель или же стресс — тестирование.

Иногда катетеризация сердца с «провокационного тестирования» просто необходима для того, чтобы поставить диагноз, поскольку стенокардия Принцметала вызвана спазмом коронарной артерии, а не фиксированной закупоркой артерии. Катетеризация обычно показывает «нормальные» коронарные артерии. Кроме того, ставя правильный диагноз, может потребоваться доказательство того, что судорога коронарной артерии могла быть спровоцирована другими факторами.

Всего только два типа «провокаций» часто используются, чтобы попытаться вызвать спазм коронарной артерии — гипервентиляция и употребления препарата с ацетилхолином.

Тестирование гипервентиляция является не инвазивным тестом. Обычно проводиться рано утром, когда судорога, более вероятно, произойдет. С тестом гипервентиляции, пациент получает указание глубоко и быстро дышать в течение целых шести минут. Этот тест особенно полезен для людей, которые имеют частые тяжелой формы Принцметала.

Стресс тест на сердце

Тестирование с помощью ацетилхолина или Эргоновин выполняется во время катетеризации сердца. Этот вид обследования дает точный диагноз, нежели гипервентиляция. Один из этих препаратов вводят внутривенно (эргоновином) или непосредственно в коронарной артерии (ацетилхолина). У больных, эта манипуляция часто вызывает такой же локализованный спазм коронарной артерии, как и в обычном состоянии. Это также может быть визуализировано во время процедуры катетеризации.

В настоящее время тестирование с ацетилхолином считается более безопасным, чем с Эргоновином. Кроме того, оно также является и одним из самых предпочтительных инвазивных провокационных испытаний.

Лечение

Во время лечения стенокардии Принцметала проводят медикаментозную терапию, в частности длительно действующими нитратами и блокаторами кальциевых каналов. Каждый из которых стимулирует расширения или открывание кровеносных сосудов и улучшает кровообращение кислородного потока к сердечной мышце. Блокаторы кальциевых каналов, как правило, назначают в первую очередь. Если вы продолжаете испытывать боль в груди, то назначают другой класс блокаторов кальциевых каналов или нитрат длительного действия.

Нитроглицерин используется, когда испытывается спазм, чтобы остановить его, тем самым, облегчить боль. Его не принимают в качестве профилактического лекарства. Нитроглицерин обычно дается в виде спрея, который используется в рот или таблетки, которые необходимо рассосать под языком

Модификация факторов риска также имеет важное значения, потому что большинство людей с Принцметаллом имеют сердечно — сосудистые заболевания и, следовательно, подвержены риску сердечного приступа.

Необходимо также отказаться от вредных привычек. Снижая свои факторы риска, вы снижаете риск развития атеросклероза. Кроме того, больным с диагнозом стенокардия Принцметала следует избегать воздействия холода и стрессовых ситуаций, так как они могут вызвать судороги.

Прогноз

Прогноз тесно связан со степенью ишемической болезни сердца и своевременной диагностикой. Люди, которые имели ST-повышенное на ЭКГ, в 3 раза имеют больше шансов умереть. Вариант стенокардии увеличивает риск развития сердечной аритмии, небольшой, но значительный риск внезапной сердечной смерти.

Внезапная сердечная смерть наступает чаще всего у людей, которые имеют спазм в нескольких артериях и испытывают аритмию.

Последствия

Хотя в целом прогноз больных со стенокардией Принцметала является достаточно хорошим, это не значит, что болезнь не способна отобразиться на самочувствии в дальнейшем. Патологический процесс может вызвать опасные и потенциально смертельные сердечные аритмии, особенно фибрилляция желудочков.

Сердечные приступы нехарактерные для стенокардии Принцметала, действительно могут произойти, развивая необратимые повреждения сердечной мышцы. Адекватное лечение стенокардии значительно снижает риск развития таких осложнений. При эффективной терапии, люди с этим заболеванием могут вести полноценную и здоровую жизнь.

Стенокардия вариантная — вид стенокардии, при котором боли возникают в состоянии покоя, с преходящим подъемом сегмента 5Г. Объясняется это преходящим спазмом венечных артерий. Исследователь Принцметал описал эту стенокардию в 1959 году, потому второе ее название — по имени этого исследователя. Данных о распространенности заболевания нет.

Патогенез

Основной патогенетический механизм — спазм коронарной артерии. В эндотелии образуются эрозии, формируется фибромускулярная дисплазия, увеличивается количество клеток в адвентиции. Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Среди вазодилатирующих факторов называют оксид азот. При атеросклерозе предположительно уменьшается выработка этого фактора эндотелием либо он активно распадается. Вследствие этого процесса увеличивается активность сосудосуживающих агентов, развивается спазм венечных артерий. Важную роль играет недостаток N0 и излишнее количество эндотелина.

Выраженный спазм приводит к трансмуральной ишемии, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка. Зафиксировать ее можно при помощи ЭхоЭКГ. Причиной ишемии является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода. К спазму коронарной артерии приводят такие факторы:

• прием кокаина
• курение
• гипомагниемия
• прием суматриптана или
• дефицит витамина Е
• пребывание в холоде
• гипервентиляция

Симптомы и диагностика

Симптомом вариантной стенокардии является типичная ангинозная боль за грудиной. Она появляется чаще всего в ночные часы или рано утром, приступ длится 15 минут и более. На пике боли могут появиться желудочковые аритмии или АВ-блокады. Купировать приступ можно при помощи приема нитроглицерина под язык, но не во всех случаях.

Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. У больных она может появиться в остром периоде инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Также один из симптомов вариантной стенокардии является мигрень, она отмечается у четверти больных.

Также у ¼ больных происходит сочетание вариантной стенокардии с феноменом Рейно. Также при рассматриваемом заболевании может параллельно развиваться аспириновая астма. Среди диагностических признаков вариантной стенокардии выделяют обмороки, возникающие вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад. Течение болезни может быть волнообразным, с длительными периодами ремиссии.

ЭКГ . Если при болевом приступе сделать запись ЭКГ, виден будет подъем сегмента 5Т и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Также ЭКГ показывает инверсию зубца Г, псевдонормализацию зубца Г, депрессию сегмента 5Т.

Суточное мониторирование ЭКГ . Этот метод помогает выявить эпиздоды элевации сегмента 5Г.

ЭКГ при пробе с физической нагрузкой . Провоцирует стенокардию с подъемом сегмента 5Т у 30% больных в активную фазу болезни.

Провокационные пробы. Используются такие их виды для диагностики вариантной стенокардии:

• проба с гипервентиляцией;
• холодовая;
• фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином.

Холодовая проба дает возможность обнаружить стенокардический приступ только у 10 больных из 100. Суть метода заключается в том, что руку до середины предплечья погружают в воду, имеющую температуру +4 °С. Длительность погружения составляет от 3 до 5 минут. Проба считается положительной, если во время погружения или на протяжении следующих 10-ти минут после нее на ЭКГ проявились ишемические изменения.

Коронарная ангиография . Позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, расположенный обычно в месте атеросклеротического поражения (даже независимо от степени его выраженности).

Лечение

Чтобы купировать приступ вариантной стенокардии, как уже было отмечено выше, используют нитроглицерин (драже под язык). Если приступы участились, что говорит об обострении болезни, врач может назначить нитраты пролонгированного действия. Эффективен : дают больному 2-4 раза в сутки в дозе от 10 до 40 мг. Ретардные формы нужно принимать 1-2 раза в сутки до 40-120 мг.

Также для лечения часто используют блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (доза составляет 10-30 мг в сутки), верапамила (480 мг в сутки), дилтиазема (360 мг в сутки). Медики предлагают также комбинирование нифедипина и , нифедипина и верапамила. Можно применять пролонгированные нитраты вместе с двумя блокаторами медленных кальциевых каналов.

Позитивный эффект дает использование при вариантной стенокардии а-адреноблокаторов. Нельзя применять р-Адреноблокаторы, потому что эти препараты могут только удлинить приступ. Для профилактики приступов вариантной стенокардии применяют блокаторы медленных кальциевых каналов. Лечение нужно продолжать на протяжении от 3 до 6 месяцев. На протяжении этого периода есть вероятность осложнений. Лекарства этой группы врачи отменяют постепенно. Нельзя применять лечение сугубо р-Адреноблокаторами. Их можно комбинировать с блокаторами медленных кальциевых каналов при наличии стабильной стенокардии напряжения. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение

При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуют проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако, по данным некоторых авторов, показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз

У больных приступы могут прекратиться без всякого лечения, что носит в медицинской литературе название спонтанной ремиссии. У части пациентов на протяжении 3 месяцев появляется . На прогноз сильно влияет то, в какой степени выражен атеросклероз венечных артерий.

Неблагоприятным прогноз считается наличие факторов риска ИБС, стенозы коронарных артерий (выявляются с помощью коронароангиографии), повторные рефрактерные спазмы.

У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. При этой форме стенокардии ангинозные приступы сопровождаются преходящими подъемами сегмента ST на ЭКГ. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма крупных, чаще субэпикардиальных, артерий. Полагают, что многие из таких больных имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия.

Вариантная стенокардия часто развивается в покое, причиной ишемии в этом случае служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повысившаяся из-за нагрузки потребность миокарда в нем.

Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической

стенокардии:

ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;

ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;

ангинозные приступы можно предупредить и купировать антагонистами кальция (АК) и нитратами, эффект β-адреноблокаторов (ББ) менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.

3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ббим)

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. В рамках стабиль-

ной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип – полностью ББИМ; II тип – сочетание

ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и СМ ЭКГ

дополняют друг друга. Тредмил-тест, велоэргометрическая (ВЭМ) проба, чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭС) позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, ФН. Одновременное выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогают оценить возникающие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда. СМ ЭКГ фиксирует общее количество

и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с ФН.

ББИМ – неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

1. ИБС: стенокардия напряжения, впервые возникшая (дата). Атеросклероз коронарных артерий. Н0.

2. ИБС: стенокардия напряжения, ФК IV и (или) покоя. Атеросклероз коронарных артерий. Желудочковая экстрасистолия. Н0.

3. ИБС: безболевая ишемия миокарда, ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. Суправентрикулярная экстрасистолия. НI. (Nyha ФК I)

4. ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Атеросклероз коронарных артерий, блокада левой ножки пучка Гиса. HIIБ. (Nyha ФК III)

5. ИБС: микроваскулярная стенокардия, ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. AV блокада Iст. НIIА. (Nyha ФК II).

Стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца, в основе патогенеза которой лежит несоответствие потребности сердечной мышцы в кислороде и его поступления с током крови. Одной из форм этого заболевания является стенокардия Принцметала, при которой это несоответствие реализуется посредством транзиторного спазма гладкой мускулатуры коронарных сосудов.

Вариантная стенокардия (ВСК), она же вазоспастическая, или стенокардия Принцметала, названная так по имени впервые описавшего ее ученого, выделяется в качестве формы нестабильной стенокардии.

Характерными признаками, отличающими ее от других форм этого заболевания, являются:

Причины, патогенез и факторы риска

Проведенная Принцметалом еще в 1959 году серия опытов на собаках, в которой производилась временная закупорка ветвей венечных артерий, дала общее представление о причинах этого заболевания. Согласно проведенным опытам, местное нарушение кровообращения миокарда во время ангинозного приступа возникает вследствие резкого повышения тонуса крупных коронарных артерий. Это, в свою очередь, приводит к критическому сужению просвета сосудов вплоть до их временного закрытия.

Патогенез настолько интенсивного вазоспазма, приводящего к выраженному сужению коронарных артерий, достоверно неизвестен, однако наиболее релевантной является гипотеза дисфункции эндотелия.

Роль эндотелия в процессах регуляции работы сосудов сложно переоценить, ведь его суммарная масса в человеческом организме составляет около 1600-1900 г, а это больше, чем масса печени. К тому же в эндотелии происходит синтез большого количества медиаторов, принимающих непосредственное участие в процессах вазоконстрикции и вазодилатации.

Одним из наиболее важных среди них является окись азота (NO), действие которой направлено на расслабление сосудов. При нарушении работы эндотелия (его дисфункции) происходит снижение продукции NO и других эндотелийзависимых вазодилататоров, что при сопутствующей повышенной сосудистой реактивности приводит к клинически значимому вазоспазму.

К факторам риска развития стенокардии Принцметала относятся:

Симптоматика

Ангинозный приступ в вазопластической форме отличается тяжестью и более высокой продолжительностью – от 10 минут до получаса. Также нередко возникновение серии 2-5 приступов подряд с небольшими временными интервалами.

Локализация болевых ощущений аналогична таковой при других формах стенокардии – в области сердца, субъективно ощущаемая за грудиной, часто иррадиирующая в нижнюю челюсть, левую руку, лопатку. Характер боли пациенты обычно описывают как давящий, сжимающий, жгучий либо режущий, высокой интенсивности.

Также приступ чаще всего сопровождают следующие симптомы:

• бледность кожных покровов;
• головная боль;
• профузное потоотделение;
• тошнота, редко рвота;
• тахикардия;
• гипо- либо гипертония;

Внеприступный период может не сопровождаться никакими признаками нарушения сердечно-сосудистой системы, даже на фоне физической активности.

Патогенетические особенности и специфика клинических проявлений данного заболевания обуславливают развитие следующих осложнений:

• аритмии (пароксизмальная тахикардия, блокада ножек пучка Гиса, фибрилляция желудочков, желудочковая экстрасистолия, AV-блокада);
• трансмуральный инфаркт миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность;
• аневризма сердца;
• внезапная коронарная смерть.

Диагностические процедуры

Стандарт диагностики вариантной стенокардии составляют следующие диагностические процедуры, описанные в таблице.

Диагностический метод	Специфические показатели и особенности
Физикальные методы, в частности аускультация сердца	Имеют низкую диагностическую ценность, однако в некоторых случаях выслушивается систолический шум митральной регургитации.
ЭКГ	Элевация сегмента ST, возникновение патологического зубца Q, расширение комплекса QRS.
Холтеровское мониторирование	Эпизод спастической реакции не сопровождается выраженной тахикардией, элевация ST быстро появляется и так же быстро пропадает по окончанию вазоспазма.
Коронарная ангиография (КАГ)	Сужение просвета сосуда; в случае смешанной формы – наличие атеросклеротических бляшек.
Провокационные нагрузочные пробы (физическая нагрузка в утренние часы, гипервентиляция, холодовые пробы)	При проведении данных проб у ряда больных наблюдается спастическая реакция, что и подтверждает диагноз. Однако, несмотря на широкую распространенность, обладает низкой чувствительностью.
Фармакологические функциональные тесты (чаще всего с эргометрином либо ацетилхолином)	При внутривенном введении эргометрина наблюдается постепенный спазм умеренной силы. Метод с высокой чувствительностью, тем не менее широкое его применение ограничивает большое количество противопоказаний, а также риск обширного спазма с возможностью развития инфаркта миокарда.
Внутрикоронарное введение ацетилхолина также обладает высокой специфичностью и информативностью, но при этом сопряжено с гораздо меньшим риском развития осложнений, так как при ВК введении вызывается изолированный спазм одной из ветвей коронарной артерии.

Указанные методы хотя и значительно упрощают диагностический поиск, но иногда оказываются недостаточно информативными. Учитывая транзиторный характер изменений на ЭКГ, значимое с диагностической точки зрения применение этого метода возможно только в виде Холтеровского (суточного) мониторирования. Ведь, как уже было упомянуто, во внеприступном периоде на кардиограмме не будет никаких нарушений.

Однако даже если на суточном мониторировании удастся зарегистрировать ангинозный эпизод, специфического подъема интервала ST может и не наблюдаться. Это объясняется тем, что регулярный спазм сосудов и последующая за ним гипоксия тканей провоцируют компенсаторный процесс образования дополнительных сосудов (аллелей) с целью частично восполнить нарушившееся кровообращение.

Лечебные мероприятия и профилактика

Ввиду тяжести заболевания и высокого риска осложнений, лечение стенокардии Принцметала должно проводиться в стационарных условиях. Медикаментозная терапия подразумевает следующие группы препаратов:

• блокаторы кальциевых каналов ( , );
• пролонгированные формы нитратов (Изосорбида динитрат, Никоралдин);
• антиагреганты (Аспирин).

В случае необходимости оказания неотложной помощи при развившемся коронароспазме показано обезболивание. Для этого применяются:

1. Фентанил с Дроперидолом или Промедол.
2. Нитроглицерин сублингвально до 6-8 мг/ч.
3. (Нифедипин) – 10-20 мг сублингвально.

При отсутствии эффекта либо при впервые возникшем приступе – срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Индивидуальная профилактика спастических состояний у пациентов с вазопластической формой данного заболевания включает:

• отказ от курения;
• избегание известных триггеров приступа: сильных эмоциональных потрясений, переохлаждения, гипервентиляции легких, утренней физической нагрузки;
• исключение приема сосудосуживающих препаратов;
• общие рекомендации для всех, связанных с ИБС, состояний: контроль веса, уровня холестерина, исключение гиподинамического образа жизни и пр.

Прогнозы

Учитывая тяжесть заболевания, прогноз достаточно серьезен. Исследования показывают, что выживаемость больных составляет 95 % в течение первого года, 90 % – спустя 2 года с момента постановки диагноза и 87 % – у пациентов с трехлетним «стажем». Наибольшее число осложнений проявляется во время первых трех месяцев с начала заболевания.

Однако при адекватно проводимой терапии и динамичном наблюдении со стороны врача, а также соблюдении профилактических и лечебных рекомендаций пациентом можно добиться хороших результатов с максимальной продолжительностью и качеством жизни.

Стенокардия вазоспастического типа обусловлена патологическим сужением сосудов, что влечет за собой острый болевой приступ, сопровождающийся недостаточным поступлением кислорода в миокард. В связи с более агрессивными проявлениями по сравнению с другими разновидностями стенокардической болезни требует пристального контроля медиков, своевременного лечения в стационаре.