Odeslat svou dobrou práci do znalostní báze je jednoduché. Použijte níže uvedený formulář

Studenti, postgraduální studenti, mladí vědci, kteří využívají znalostní základnu při svém studiu a práci, vám budou velmi vděční.

Hostováno na http://www.allbest.ru/

GBOU SPO "Yeisk Medical College"

"Diagnostika, léčba a prevence lidských dědičných chorob"

studenti 1. ročníku

skupina 131(1)

specializace Všeobecné lékařství

Vasiljevová Diana Nikolajevna

ÚVOD

Podle Světové zdravotnické organizace se asi 2,5 % novorozenců rodí s různými malformacemi. Přitom 1,5-2 % z nich je způsobeno především nepříznivými exogenními faktory (tzv. teratogeny), zbytek je převážně genetického charakteru. Mezi exogenní příčiny malformací patří biologické (infekční onemocnění: zarděnky, herpes, toxoplazmóza, chlamydiová infekce, cytomegalovirová infekce), fyzikální (všechny druhy ionizujícího záření, radionuklidy), chemické (všechna protinádorová léčiva, hormonální léky, omamné látky). zmíněno.

Genetické faktory malformací odrážejí tzv. obecnou genetickou zátěž populace, která se projevuje u více než 5 % světové populace. Přibližně 1% genetické zátěže připadá na genové mutace, 0,5% - na chromozomální mutace, asi 3-3,5% odpovídá onemocněním s výraznou dědičnou složkou (diabetes, ateroskleróza, ischemická choroba srdce, některé nádory atd.). Připočteme-li k tomu, že asi 40–50 % rané kojenecké (perinatální) úmrtnosti a invalidity z dětství je způsobeno dědičnými faktory a asi 30 % lůžek v dětských nemocnicích je obsazeno dětmi s dědičnou patologií, je bezpodmínečná potřeba správné a racionálně organizovanou včasnou diagnostiku vrozených a dědičných chorob. Rozhodující roli v tom mají ústavy lékařské genetické služby a především ty její úseky, které poskytují prenatální diagnostiku, která umožňuje nejen stanovit diagnózu ještě před porodem, ale také zabránit porodu. děti s těžkými, neopravenými malformacemi, se společensky významnými fatálními genovými a chromozomálními onemocněními.

Lékařská genetická pomoc v Rusku, stejně jako v bývalém SSSR, je organizována podle teritoriálního principu a zahrnuje jako povinné počáteční spojení lékařské genetické konzultace a pracoviště, meziregionální (meziregionální) lékařská genetická centra a jako nejvyšší úroveň federální lékařská genetická centra. Přímá prenatální diagnostika je soustředěna téměř výhradně v regionálních, meziregionálních a federálních lékařských genetických centrech.

Lékařské genetické poradenství a prenatální diagnostika mohou snížit riziko narození dítěte s dědičným onemocněním, a tím snížit celkovou zátěž patologickou dědičností.

Kapitola 1. Diagnostika genetických chorob

Existuje mnoho metod pro diagnostiku dědičných onemocnění. Diagnózu lze provést v jakékoli fázi vývoje dítěte, ale je nejlepší se předem informovat o přítomnosti predispozice k onemocnění. Za tímto účelem bylo vytvořeno obrovské množství lékařských genetických konzultací.

Pokud se dítě již začalo vyvíjet, pak se v tomto případě diagnostika dědičných onemocnění provádí na materiálu, který nám dává plod. Takové metody lze rozdělit na invazivní a neinvazivní. Neinvazivní metoda je pro dítě nejbezpečnější. invazivní metoda zahrnuje odběr tkání nebo buněk plodu. To je spojeno s malým rizikem, ale jsou to nejvíce informativní metody.

1.1 Diagnostika

1. Prenatální (nitroděložní), tzn. ultrazvukovým skenováním, rentgenem plodu, aminocetézou - analýza plodové vody s deskvamovanými buňkami plodu.

2. Postnatální (po narození) - na základě dermatoglyfů (otisk prstu) a morfologické analýzy (vnější znaky)

3. Preklinické (presymptomatické)

4. Časná postnatální diagnostika (identifikace) dědičných onemocnění, která lze léčit.

Diagnostika dědičné patologie je složitý a časově náročný proces. Potíže způsobuje velké množství dědičných onemocnění (je jich asi 3,5 tisíce), různorodost klinického obrazu každého z nich a vzácný výskyt některých forem. A také tím, že dědičná onemocnění mohou probíhat podobně jako nedědičná, je provází.

Prenatální diagnostika (PD) dědičných a vrozených chorob je relativně novou oblastí lékařské genetiky, která vznikla v 80. letech 20. století na průsečíku takových klinických věd, jako je porodnictví, gynekologie, neonatologie, lékařská genetika, na jedné straně patofyziologie, biochemie. , cytogenetika, molekulární biologie, genetika člověka - na druhé.

Prenatální diagnostika v současné fázi vývoje získává obrysy samostatného vědeckého směru s vlastními úkoly, metodami a předmětem zkoumání. Předmětem (objektem) vědeckého studia PD je lidské embryo na různé fáze nitroděložní vývoj. Lidské embryo je nyní dostupné pro širokou škálu studií a diagnostiky téměř v jakékoli fázi vývoje. Metody používané u PD je vhodné rozdělit na nepřímé, kdy je objektem studia těhotná žena, a přímé, kdy se vyšetřuje samotný plod. Posledně jmenované mohou být invazivní (operativní) a neinvazivní.

1.2 Přímé metody prenatální diagnostiky

1.2.1 Ultrazvukové skenování

Nejběžnější a nejúčinnější přímou neinvazivní metodou vyšetření plodu je ultrazvukové vyšetření (skenování) - ultrazvuková diagnostika (USD). Je příjemné poznamenat, že téměř všechna lékařská genetická centra v Rusku jsou vybavena dováženými ultrazvukovými přístroji s vysokým rozlišením a až 90 % všech těhotných žen v Moskvě a Petrohradu podstupuje během těhotenství ultrazvukové vyšetření. Podle City Medical Center of St. Petersburg dokáže ultrazvuková diagnostika odhalit až 80 % plodů s anatomickými vadami, tzn. tato metoda dnes je nejjednodušší a nejúčinnější způsob diagnostiky anatomických vad. Je důležité zdůraznit, že metoda již byla testována na desítkách, ne-li stovkách milionů těhotných žen a její naprostá neškodnost pro matku a plod je pevně prokázána. Bohužel je málo vypovídající u chromozomálních a zejména monogenních onemocnění, k jejichž diagnostice je nutné využít buňky samotného plodu nebo jeho provizorních orgánů (placenta, membrány), získané pod kontrolou ultrazvuku chirurgickými metodami.

1.2.2 Invazivní (chirurgické) metody prenatální diagnostiky

Dostatečně úplné informace o karyotypu embrya, biochemických a genotypových rysech jeho buněk lze získat pouze na základě vhodných studií tkání samotného plodu nebo jeho provizorních orgánů (placenta, chorion). Byly vyvinuty a široce používány různé invazivní metody k získávání embryonálního materiálu v jakékoli fázi těhotenství.Lidská embrya v preimplantačních fázích vývoje, tedy během prvních 7 dnů po oplodnění, jsou tedy skutečně k dispozici pro výzkum. Analýzou polárních těl nebo izolovaných buněk (blastomer) drtivých embryí získaných v důsledku umělého oplodnění mimo tělo matky molekulárními nebo cytogenetickými metodami je možné s dostatečnou jistotou určit pohlaví plodu (což je důležité, pokud existují X-vázaná onemocnění v rodině), dále provádět molekulární diagnostiku některých běžných dědičných onemocnění (cystická fibróza, hemofilie, syndrom fragilního X). V předních západních centrech se taková preimplantační diagnostika již provádí a jsou evidovány případy zdravých dětí narozených po takovém výkonu, v těchto centrech je však preimplantační diagnostika stále ve stadiu vědeckého vývoje. V Rusku a zemích SNS není předimplantační diagnostika dědičných chorob dosud dostupná. Současně jsou invazivní metody získávání fetálního materiálu široce používány v mnoha lékařských genetických centrech země v prvním i druhém trimestru těhotenství. Je příznačné, že právě v Rusku v roce 1979 V.S. Rozovský a V.A. Bakharev provedl jedny z prvních chorionových biopsií na světě (získání placentární tkáně nebo vilózní membrány plodu), aby prenatální diagnostika, který si však oblibu nezískal. Teprve v 80. letech 20. století s nástupem ultrazvukových přístrojů s vysokým rozlišením se začaly široce využívat invazivní metody odběru fetálního materiálu.

Další pokrok v oblasti invazivních metod se může týkat rozvoje metod biopsie dalších orgánů plodu (svalů) a konečně i řešení problematiky získávání fetálních buněk plovoucích v krvi matky. Izolace takových buněk v dostatečném množství z mateřské periferní krve otevírá možnost karyotypizace plodu a DNA diagnostiky genových onemocnění bez invazivních intervencí. Aktivní výzkum v tomto směru probíhá v pokročilých diagnostických centrech ve Spojených státech amerických, západní Evropě a také v Rusku. Dosud však nenašly široké praktické uplatnění.

1.3 Diagnostika chromozomálních onemocnění

Je dobře známo, že všechny PD spojené s chromozomální patologií tvoří většinu (asi 80–85 %) žen ve skupinách vysoké riziko zaměřené na PD pomocí invazivních metod. Proto je věnována taková pozornost vývoji pohodlných, účinných a spolehlivých metod pro chromozomální (cytogenetickou) analýzu fetálních buněk. V současné době je úspěšně vyřešen problém spolehlivé cytogenetické diagnostiky lidského plodu téměř v jakékoli fázi těhotenství. Metodicky jsou pro diagnostiku chromozomálních onemocnění u plodu nejvhodnější 10.–12. týdnech těhotenství kdy je v případě potřeby možný lékařský potrat. Chromozomální preparáty z choriových klků (placenta) se připravují přímou metodou do 19.-20. týdne těhotenství a dále pozdější data preferují je získávat z kultivovaných lymfocytů pupečníkové krve. Karyotypizace kultivovaných buněk plodové vody je možná ve 13.–21. týdnu gestace.

Číslo chromozomální poruchy zjištěná v raných fázích těhotenství (první trimestr) je zpravidla výrazně vyšší než ve druhém. Podle zobecněných světových dat je účinnost PD u chromozomálních onemocnění v průměru 5 % a více než polovina všech chromozomálních poruch je způsobena nadbytkem chromozomu 21 – Downova choroba. Jednoduché matematické výpočty ukazují, že i kdyby se veškerá prenatální diagnostika omezila pouze na Downovu chorobu, byla by z ekonomického hlediska jistě nákladově efektivní.

Dalšího pokroku ve směru PD chromozomálních onemocnění bude zřejmě dosaženo širokým využitím metod a technik molekulární cytogenetiky, které umožňují diagnostikovat numerické poruchy i na jádrech nedělících se buněk a analyzovat strukturální přestavby chromozomů. podrobněji.

genetická léčba nemoc eugenická

1.4 DNA diagnostika genových chorob

Počet monogenních onemocnění dostupných pro molekulární diagnostiku již přesahuje 1000 a stále rychle roste. Byly vytvořeny a neustále zdokonalovány všechny nové účinné a poměrně všestranné metody diagnostiky DNA, jako je metoda polymerázové řetězové reakce (PCR), jejíž autorka, americká vědkyně Kay Mullis, získala v roce 1994 Nobelovu cenu, tzv. blot hybridizační metoda, která zvěčnila jméno svého tvůrce Ed. Southern (1975) a metody sekvenování DNA (analýza primární nukleotidové sekvence v řetězci DNA) vyvinuté P. Sangerem.

DNA diagnostika se v zemi provádí pouze v několika federálních lékařských genetických centrech v Petrohradě, Moskvě, Tomsku a jde zatím o nejčastější, společensky významná dědičná onemocnění, kterých přibývá. Je také důležité zdůraznit, že DNA metody umožňují nejen diagnostikovat genová onemocnění, ale také identifikovat asymptomatické heterozygotní přenašeče mutací, a tak provádět účinnou prevenci onemocnění ve vysoce rizikových rodinách.

Celkově lze problém DNA diagnostiky genových onemocnění i chromozomálních onemocnění považovat v zásadě za vyřešený. Jeho další pokrok se může týkat nejen zvyšování počtu diagnostikovaných onemocnění, ale také přesunutí hlavní zátěže výzkumu do časného postnatálního období screeningu novorozenců na predispozici k multifaktoriálním (polygenním) onemocněním, jako je ateroskleróza, srdeční ischemie, diabetes, některé nádory. a neuropsychiatrická onemocnění.

1.5 Biochemická diagnostika

V posledních letech znatelně klesá podíl biochemických metod na PD dědičných a vrozených onemocnění. Důvodem jsou rozhodující pokroky v DNA diagnostice, které umožňují analyzovat samotný gen, nikoli jeho produkty, a umožňují tak diagnostikovat na jakýchkoli fetálních buňkách, nejen na těch, kde daný gen působí. Přesto jsou biochemické metody široce využívány u PD vrozených vad nervového systému (studium AFP a acetylcholinesterázy v plodové vodě), u některých forem onemocnění metabolismu mukopolysacharidů a lysozomálních proteinů a dokonce i u PD cystické fibrózy, nejčastější monogenní choroba. Je však třeba poznamenat, že jak je objasněna povaha mutantního genu, jsou pochopeny jeho funkce a identifikován specifický protein, mohou být účinné i přímé biochemické studie, jako je imunochemická analýza dystrofinového proteinu v myofibrilách při Duchenne myodystrofii nebo analýza specifického proteinu v lymfocytech u Duchennova syndromu křehký chromozom X. Existují důvody se domnívat, že levnější biochemické metody dostupné pro masové použití najdou stále širší uplatnění při screeningu dědičných chorob.

Kapitola 2. Léčba dědičných chorob

Symptomatická a patogenetická - vliv na příznaky onemocnění (genetická vada je zachována a přenášena na potomstvo):

1) dietoterapie, která zajišťuje příjem optimálního množství látek v těle, čímž zmírňuje projevy nejzávažnějších projevů onemocnění – např. demence, fenylketonurie.

2) farmakoterapie (zavedení chybějícího faktoru do organismu) - periodické injekce chybějících bílkovin, enzymů, globulinů Rh faktoru, krevní transfuze, která dočasně zlepšuje stav pacientů (anémie, hemofilie)

3) chirurgické metody - odstranění orgánů, korekce poškození nebo transplantace (rozštěp rtu, vrozené srdeční vady)

Eugenická opatření - kompenzace přirozených lidských nedostatků ve fenotypu (včetně dědičných), tzn. zlepšení lidského zdraví prostřednictvím fenotypu. Spočívá v léčbě adaptivním prostředím: prenatální a postnatální péče o potomstvo, imunizace, krevní transfuze, transplantace orgánů, plastická chirurgie, dieta, medikamentózní terapie atd. Zahrnuje symptomatické a patogenetickou léčbu, ale zcela neodstraňuje dědičné vady a nesnižuje množství mutantní DNA v lidské populaci.

Etiologická léčba – dopad na příčinu onemocnění (měla by vést ke kardinální korekci anomálií). V současné době není vyvinuto. Všechny programy v požadovaném směru fragmentů genetického materiálu, které určují dědičné anomálie, jsou založeny na myšlenkách genetického inženýrství (řízené, reverzně indukované mutace pomocí objevu komplexních mutagenů nebo nahrazením „nemocného“ fragmentu chromozomu v buňce „zdravého“ přírodního nebo umělého původu).

Kapitola 3. Perspektivy léčby dědičných chorob do budoucna

Dnes se vědcům podařilo zjistit pouze souvislost mezi poruchami chromozomálního aparátu na jedné straně a různými patologickými změnami v lidském těle na straně druhé. K otázce budoucnosti lékařské genetiky lze říci, že diagnostika a léčba dědičných chorob se bude teprve vyvíjet. má velký praktický význam pro klinickou medicínu. Identifikace příčin počátečních poruch v chromozomovém systému, stejně jako studium mechanismu rozvoje chromozomálních onemocnění, je také úkolem blízké budoucnosti a úkolem prvořadého významu, protože vývoj účinných metod prevence a léčba chromozomálních onemocnění do značné míry závisí na jejím řešení.

V posledních letech se díky úspěšnému rozvoji cytogenetiky, biochemie a molekulární biologie podařilo odhalit chromozomální a genové mutace u člověka nejen v postnatálním období, ale i v různých fázích prenatálního vývoje, tzn. prenatální diagnostika dědičné patologie se stala realitou. Prenatální (prenatální) diagnostika zahrnuje soubor opatření zaměřených na prevenci výskytu nemocného dítěte v rodině. Největších úspěchů bylo dosaženo v prenatální diagnostice chromozomálních syndromů a monogenních onemocnění, přičemž predikce patologie charakterizované polygenní dědičností je mnohem obtížnější. Metody prenatální diagnostiky se obvykle dělí na invazivní a neinvazivní.

Při použití invazivních metod se provádí transabdominální (přes břišní stěnu) nebo transcervikální (přes pochvu a děložní hrdlo) odběry fetálních buněk v různých fázích těhotenství a jejich následný rozbor (cytogenetický, molekulárně genetický, biochemický aj.). Metody cytogenetického výzkumu umožňují identifikovat chromozomální aberace u plodu, pomocí biochemických metod stanovit aktivitu enzymů nebo koncentraci některých metabolických produktů, molekulárně genetická analýza dává přímou odpověď na otázku, zda plod nemá patologickou mutaci v studovaný gen. Použití invazivních metod prenatální diagnostiky je nejúčinnější, protože jejich výsledky umožňují s vysokou přesností posoudit přítomnost dědičné patologie u plodu. Odběr fetálního materiálu pro prenatální diagnostiku lze provádět v různých fázích těhotenství pod ultrazvukovou kontrolou.

Kapitola 4 Prevence

Nedílnou součástí medicíny je prevence. Sociální a preventivní směřování ve věci ochrany a upevňování zdraví lidí zahrnuje opatření lékařská, hygienická, hygienická a sociálně-ekonomická. Vytvoření systému prevence nemocí a eliminace rizikových faktorů je nejdůležitějším socioekonomickým a medicínským úkolem státu. Alokovat individuální a sociální prevenci. V závislosti na zdravotním stavu, přítomnosti rizikových faktorů onemocnění nebo těžké patologie u člověka se zvažují 3 typy prevence.

Primární prevence je systém opatření k předcházení vzniku a působení rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění (očkování, racionální režim práce a odpočinku, racionální kvalitní výživa, fyzická aktivita, zlepšování životního prostředí atd.).

Primární prevence zahrnuje socioekonomická opatření státu ke zlepšení životního stylu, životního prostředí, vzdělávání atd. Preventivní činnost je povinná pro všechny zdravotnické pracovníky. Není náhodou, že polikliniky, nemocnice, ambulance, mateřství se nazývají zdravotnická zařízení.

Sekundární prevence je soubor opatření k eliminaci výrazných rizikových faktorů, které za určitých podmínek (snížení imunitní stav, přepětí, adaptivní zhroucení) může vést k nástupu, exacerbaci nebo opakování onemocnění. Nejúčinnější metodou sekundární prevence je lékařské vyšetření as komplexní metoda včasná detekce nemocí, dynamické sledování, cílená léčba, racionální důsledná rekonvalescence.

Tento termín navrhuje řada odborníků<третичная профилактика>jako soubor opatření k rehabilitaci pacientů, kteří ztratili možnost plně fungovat. Terciární prevence je zaměřena na sociální (utváření důvěry ve vlastní sociální vhodnost), pracovní (možnost obnovení pracovních dovedností), psychologickou (obnovení behaviorální aktivity jedince) a zdravotní (obnova funkcí orgánů a systémů). rehabilitace.

Nejdůležitější složkou všech preventivních opatření je formování zdravotní a společenské aktivity obyvatelstva a postojů ke zdravému životnímu stylu.

Lékařské genetické poradenství. Tendence ke zvýšení hmotnosti dědičné a dědičné patologie je zcela jasně vyjádřena. Výsledky populačních studií z posledních let ukázaly, že v průměru 7–8 % novorozenců má nějakou dědičnou patologii nebo malformace. nejvíce nejlepší metoda vyléčením dědičného onemocnění by byla korekce patologické mutace normalizací chromozomální nebo genové struktury. Experimenty se "zpětnou mutací" se provádějí pouze na mikroorganismech. Je ale možné, že v budoucnu genetické inženýrství napraví chyby přírody i u lidí. Dosud jsou hlavními způsoby boje s dědičnými nemocemi změny podmínek prostředí, v jejichž důsledku je rozvoj patologické dědičnosti méně pravděpodobný, a prevence prostřednictvím lékařského genetického poradenství populace.

Hlavním cílem lékařského genetického poradenství je snížit frekvenci onemocnění omezením výskytu potomků s dědičnou patologií. A k tomu je nutné nejen stanovit míru rizika nemocného dítěte v rodinách se zatíženou dědičností, ale také pomoci budoucím rodičům správně posoudit míru skutečného nebezpečí.

Následující osoby podléhají doporučení k lékařskému genetickému poradenství:

1) pacienti s dědičnými chorobami a členové jejich rodin;

2) členové rodin, ve kterých se opakovaně vyskytují případy onemocnění neznámé příčiny;

3) děti s malformacemi s podezřením na chromozomální poruchy;

4) rodiče dětí s prokázanými chromozomálními poruchami;

5) manželé s opakovanými samovolnými potraty a neplodnými manželstvími;

6) pacienti s narušeným sexuálním vývojem

7) osoby, které chtějí uzavřít sňatek, pokud jeden z nich nebo některý z jejich příbuzných trpí dědičnými chorobami.

V lékařské genetické konzultaci je vyšetřen pacient a sestaven rodokmen. Na základě získaných údajů se předpokládá typ dědictví tuto nemoc. V budoucnu se diagnóza upřesňuje buď vyšetřením chromozomové sady (v cytogenetické laboratoři), nebo pomocí speciálních biochemických studií (v biochemické laboratoři).

U onemocnění s dědičnou predispozicí není úkolem lékařského genetického poradenství předvídat onemocnění u potomků, ale určit možnost vzniku tohoto onemocnění u příbuzných pacienta a vypracovat doporučení, pokud je nutná léčba nebo vhodná preventivní opatření. Včasná prevence, zaměřená na odstranění škodlivých faktorů, které vyvolávají vývoj onemocnění, má velký význam, zejména s vysokým stupněm predispozice. Mezi nemoci, u kterých jsou taková preventivní opatření účinná, patří především hypertonické onemocnění s jeho komplikacemi, ischemická choroba srdeční a cévní mozkové příhody, peptický vřed, diabetes mellitus.

Téměř všechna onemocnění závisí na dědičné predispozici člověka. Jinými slovy, v závislosti na tom, jaké znaky člověk zdědil od svých rodičů, se jeho šance na onemocnění určitými nemocemi mohou lišit. Mezi jinými nemocemi jsou ta, která jsou zcela (nebo téměř zcela) závislá na dědičných faktorech. Tato onemocnění se nazývají dědičné. Pokud se přijmou zvláštní opatření, lze jim předejít nebo jejich výskyt je méně pravděpodobný.

Kapitola 5

Podle stupně ohrožení (rizika) recidivy v rodině dědičných onemocnění se dělí do 3 skupin:

1. nemoci s vysoký stupeň genetické riziko (1:4), které zahrnuje onemocnění s autozomálně dominantním, autozomálně recesivním a na pohlaví vázaným typem dědičnosti;

2. onemocnění se středním stupněm genetického rizika (méně než 1:10); patří sem dědičná onemocnění způsobená čerstvými mutacemi, dále chromozomální onemocnění a onemocnění s polygenním typem dědičnosti, tedy významnou částí vrozených deformit a dědičných onemocnění, které se vyvíjejí na geneticky nepříznivém pozadí;

3. onemocnění charakterizovaná nízkým rizikem recidivy nebo žádným rizikem.

Závěr

Při hodnocení stavu prevence dědičných chorob ve světě a v Rusku můžeme s jistotou konstatovat rozhodující pokrok v tomto rychle se rozvíjejícím oboru lékařské genetiky.

V praxi lze u nás považovat za zásadně vyřešené: 1) efektivní ultrazvukový screening těhotných žen; 2) problém odběru fetálního materiálu ve všech fázích těhotenství; 3) efektivní identifikace žen ve vysoce rizikových skupinách pro narození dětí s vývojovými vadami; 4) problém efektivní metody diagnostika chromozomálních a genových onemocnění u plodu.

Současně jsou pro Rusko relevantní takové problémy, jako je nedostatek programů hromadného screeningu markerových embryonálních proteinů v krevním séru těhotných žen; nedostatek funkčních počítačových registrů dědičných chorob; špatné lékařské genetické vzdělání lékařů; neúčinné lékařské genetické poradenství; špatná informovanost lékařů a obyvatel země, zejména žen, o skutečné příležitosti prenatální diagnostika. Skutečné potřeby té či oné oblasti v molekulární diagnostice, včetně prenatální diagnostiky, jsou neznámé, a to i u těch dědičných onemocnění, u kterých již existují a jsou široce využívány molekulární studie. To často vede k nešťastným nedorozuměním, kdy rizikové rodiny, které požádaly o pomoc v zahraničních centrech, dostanou doporučení k provedení nezbytných studií v Rusku, kde je požadovaná diagnostika nejen docela proveditelná, ale také bezplatná.

Překonání zjištěných nedostatků, z velké části způsobených nedostatečným financováním lékařské genetiky a zejména prenatální diagnostiky, bude hrát rozhodující roli v prevenci dědičných a vrozených chorob, racionálním plánování rodiny a zachování genofondu ruské populace. .

Literatura k tématu

1. Baranov V.S. Včasná diagnostika dědičných chorob v Rusku: Sovrem. stav a vyhlídky // Stáž. Miláček. recenze. 1994. V. 2, č. 4. S. 236-243.

2. Bochkov N.P. Klinická genetika. Moskva: Medicína, 1997. 286 s.

3. Veltishchev Yu.P., Kazantseva L.Z. Klinická genetika: Význam pro pediatrii, stav a perspektivy // Mateřství a dětství. 1992. č. 8/9. str. 4-11.

4. Gorbunova V.N., Baranov V.S. Úvod do molekulární diagnostiky a genové terapie dědičných chorob. Petrohrad: Spetsliterature, 1997. 286 s.

5. F.A. Samsonov, "Základy genetiky a defektologie"

6. L. Berg a S.N. Davydenkov "Dědičnost a dědičné lidské nemoci"

7. N.D. Tarasová a G.N. Lushanova "Co víš o své dědičnosti?"

8. N.I. Isaeva „O dědičnosti. Lidská chromozomální onemocnění »

9. N.P. Sokolov "Dědičná lidská onemocnění"

Hostováno na Allbest.ru

Podobné dokumenty

Mechanismy rozvoje dědičných chorob. Zásady léčby dědičných chorob. Prevence a problémy prevence dědičných chorob. Klinická genetika a role lékařského genetického poradenství. prenatální diagnostika. Choriová biopsie. Dopoledne

semestrální práce, přidáno 18.06.2005


Etiologie a diagnostika dědičných chorob. Genové mutace a změny v sekvenci nukleotidů v DNA, narušení struktury chromozomů. Prevence a lékařské genetické poradenství. Symptomatická léčba dědičných onemocnění.

abstrakt, přidáno 19.12.2010


Lékařské genetické poradenství a prenatální diagnostika v Rusku. Sociální a preventivní směřování v ochraně a posilování zdraví lidu. Prevence a léčba dědičných chorob. Stanovení rizika dědičných chorob.

prezentace, přidáno 2.12.2015


Molekulární a diagnostický základ dědičných chorob. Symptomatická, patogenetická a etiologická léčba chromozomálních onemocnění. Korekce genetického defektu u monogenních onemocnění. Potlačení nadbytečné funkce genů a jejich produktů.

prezentace, přidáno 10.10.2013


Historie vývoje léčby dědičných chorob. Symptomatické, patogenetické a etiologické přístupy k léčbě dědičných onemocnění. Bioetické problémy genové terapie. Vlastnosti dietoterapie a medikamentózní léčby.

abstrakt, přidáno 23.02.2013


Pojem dědičných chorob a mutací. Genetická dědičná onemocnění: klinický polymorfismus. Studium a možná prevence následků lidských genetických vad jako předmět lékařské genetiky. Definice chromozomálních onemocnění.

test, přidáno 29.09.2011


Klasifikace a diferenciace dědičných chorob. Genetická a chromozomální onemocnění, onemocnění s dědičnou predispozicí. Genetické mapy člověka, léčba a prevence některých dědičných chorob. Popis hlavních nemocí.

prezentace, přidáno 16.11.2011


Dědičná onemocnění způsobená chromozomálními a genovými mutacemi. Rizikové faktory dědičných onemocnění. Prevence a lékařské genetické poradenství. Symptomatická léčba dědičných onemocnění. Korekce genetické vady.

prezentace, přidáno 12.3.2015


Klinické charakteristiky genové a chromozomové mutace. Studium dědičných patologií a nemocí: fenylketonurie, cystická fibróza, srpkovitá anémie. Patauův, Downův a Edwardsův syndrom jako genomové mutace. Léčba dědičných chorob.

abstrakt, přidáno 14.08.2013


Hlavní příznaky dědičné patologie. Hodnocení společných znaků klinických projevů dědičných chorob. Downova choroba, neurofibromatóza, achondroplazie, Huntingtonova chorea. Biochemické, imunologické a enzymové imunoanalytické metody.

Vzhledem k nedostatečným znalostem patogenetických mechanismů mnoha dědičných onemocnění a v důsledku toho nízké účinnosti jejich léčby je zvláště důležité zabránit narození pacientů s patologií.

Prvořadé je vyloučení mutagenních faktorů, především radiačních a chemických, včetně vlivu farmakologických přípravků. Je nesmírně důležité vést zdravý životní styl široký smysl tohoto slova: pravidelně se věnovat tělesné kultuře a sportu, jíst racionálně, vyloučit takové negativní faktory, jako je kouření, pití alkoholu, drogy, toxické látky. Mnoho z nich má totiž mutagenní vlastnosti.

Prevence dědičných chorob zahrnuje celou řadu opatření jak k ochraně genetického fondu člověka předcházením vystavení genetickému aparátu chemickým a fyzikálním mutagenům, tak k zabránění narození plodu, který má defektní gen, který určuje konkrétní dědičné onemocnění.

Druhý úkol je obzvláště obtížný. K závěru o pravděpodobnosti výskytu nemocného dítěte u daného páru je třeba dobře znát genotypy rodičů. Pokud jeden z manželů trpí některou z dominantních dědičných chorob, je riziko, že se v této rodině narodí nemocné dítě, 50%. Pokud se fenotypicky zdravým rodičům narodilo dítě s recesivním dědičným onemocněním, je riziko znovuzrození postiženého dítěte 25 %. Jedná se o velmi vysoký stupeň rizika, proto je další plození dětí v takových rodinách nežádoucí.

Problematiku komplikuje fakt, že ne všechna onemocnění se projevují v dětství. Některé začínají v dospělosti, v plodném životě, jako je Huntingtonova chorea. Proto tento subjekt, ještě před detekcí onemocnění, mohl mít děti, aniž by měl podezření, že mezi nimi mohou být v budoucnu pacienti. Již před svatbou je proto nutné pevně vědět, zda tento subjekt není nositelem patologického genu. To je stanoveno studiem rodokmenů manželských párů, podrobným vyšetřením nemocných členů rodiny k vyloučení fenokopií, jakož i klinickými, biochemickými a elektrofyziologickými studiemi. Je třeba vzít v úvahu kritická období, ve kterých se konkrétní onemocnění projevuje, a také penetraci konkrétního patologického genu. K zodpovězení všech těchto otázek je nutná znalost klinické genetiky.

Základní principy léčby: vyloučení nebo omezení produktů, jejichž přeměna v organismu při nedostatku potřebného enzymu vede k patologickému stavu; substituční terapie s nedostatečným enzymem v těle nebo s normálním konečným produktem zkreslené reakce; indukce deficitních enzymů. Velký význam je přikládán faktoru včasnosti terapie. Terapie by měla být zahájena před rozvojem závažných poruch u pacienta v případech, kdy se pacient ještě narodil fenotypově normální. Některé biochemické defekty se mohou s věkem nebo v důsledku intervence částečně kompenzovat. Velké naděje jsou do budoucna vkládány do genetického inženýrství, což znamená cílené zásahy do struktury a fungování genetického aparátu, odstranění či korekci mutantních genů, jejich nahrazení normálními.

Zvažte metody terapie:

První metodou je dietoterapie: vyloučení nebo přidání určitých látek do stravy. Jako příklad mohou sloužit diety: s galaktosémií, s fenylketonurií, s glykogenózami atd.

Druhým způsobem je náhrada látek nesyntetizovaných v těle, tzv. substituční terapie. Při cukrovce se používá inzulín. Známé jsou i další příklady substituční terapie: zavedení antihemofilního globulinu u hemofilie, gamaglobulinu u imunodeficitních stavů aj.

Třetí metodou je efekt mediometózy, jehož hlavním úkolem je ovlivnění mechanismů syntézy enzymů. Například jmenování barbiturátů u Crigler-Nayarovy choroby přispívá k indukci syntézy enzymu glukuronyl transferázy. Vitamin B6 aktivuje enzym cystathionin syntetázu a má terapeutický účinek s homocystinurií.

Čtvrtou metodou je vyloučení z užívání léků, jako jsou barbituráty na porfyrii, sulfonamidy na glukózo-6-fosfátdehydrogenázu.

Pátou metodou je chirurgická léčba. Především se to týká nových metod plastické a rekonstrukční chirurgie (rozštěpy rtu a patra, různé kostní defekty a deformity).

Sociálně-právní aspekt prevence některých dědičných chorob a vrozených vývojových vad u člověka

Nedílnou součástí je státní politika v oblasti prevence některých dědičných chorob a vrozených vývojových vad člověka veřejná politika v oblasti veřejného zdraví a je zaměřena na prevenci, včasnou detekci, diagnostiku a léčbu fenylketonurie, vrozené hypotyreózy, adrenogenitálního syndromu a vrozených vývojových vad plodu u těhotných žen.

Politika státu v oblasti prevence dědičných chorob a vrozených vývojových vad u lidí uvedených v tomto zákoně vychází ze zákonem stanovených zásad ochrany veřejného zdraví.

V oblasti prevence dědičných chorob a vrozených vývojových vad u člověka stát garantuje:

• a) dostupnost pro občany k diagnostice fenylketonurie, vrozené hypotyreózy, adrenogenitálního syndromu, vrozených vývojových vad plodu u těhotných žen;
• b) bezplatné provádění stanovené diagnostiky v organizacích státního a obecního zdravotnictví;
• c) vývoj, financování a provádění cílených programů pro organizaci lékařské genetické pomoci obyvatelstvu;
• d) kontrola kvality, účinnosti a bezpečnosti preventivní a léčebně-diagnostické péče;
• e) podpora vědecký výzkum ve vývoji nových metod prevence, diagnostiky a léčby dědičných chorob a vrozených vývojových vad u lidí;
• f) zařazení do státních vzdělávacích standardů pro přípravu zdravotnických pracovníků problematiky prevence dědičných chorob a vrozených vývojových vad u člověka.
• 1. Občané při provádění prevence dědičných chorob a vrozených vývojových vad u lidí uvedených v tomto zákoně mají právo na:
  • a) získávat od zdravotnických pracovníků včasné, úplné a objektivní informace o potřebě preventivní, léčebné a diagnostické péče, důsledcích jejího odmítnutí;
  • b) poskytování preventivní pomoci k prevenci dědičných chorob uvedených v tomto zákoně u potomků a narození dětí s vrozenými vadami;
  • c) mlčenlivost o informacích o zdravotním stavu, diagnóze a dalších informacích získaných při jeho vyšetření a léčbě;
  • d) bezplatné lékařské prohlídky a prohlídky ve státních a městských institucích, zdravotnických organizacích;
  • e) zdarma zásobování drogami s fenylketonurií.
• 2. Občané jsou povinni:
  • a) pečovat o své zdraví a být za ně odpovědný, jakož i za zdraví svých potomků;
  • b) jsou-li v rodu nebo rodině dědičné choroby, které vedou k invaliditě a úmrtnosti, kontaktovat včas lékařskou genetickou službu;
  • c) dodržovat lékařské předpisy a doporučení k prevenci narození dětí s dědičnými chorobami.

Povinnosti lékařských odborníků

Lékaři jsou povinni:

• a) dodržovat profesní etiku;
• b) zachovávat mlčenlivost o dědičných chorobách pacienta;
• c) vykonávat činnosti pro diagnostiku, detekci, léčbu fenylketonurie, vrozené hypotyreózy, adrenogenitálního syndromu u novorozenců, klinické vyšetření novorozenců, jakož i pro diagnostiku vrozených vývojových vad plodu u těhotných žen.

ZÁTĚŽ DĚDIČNÉ PATOLOGIE V LÉKAŘSKÝCH A SOCIÁLNÍCH ASPEKTECH

Každá rodina sní o zdravých dětech. To je zvláště důležité po narození nemocného dítěte. Pokles počtu dětí v rodinách ve vyspělých zemích činí optimální výsledek každého těhotenství mimořádně důležitý. Prevence dědičných chorob by v tomto smyslu měla zaujímat přední místo jak v práci lékaře, tak ve zdravotnictví.

Je známo, že veškerá dědičná patologie je dána náloží mutací, nově vznikajících a zděděných po předchozích generacích. Účinky mutačního procesu pro lidské populace jsou vyjádřeny v evolučně-genetických, lékařských a sociálních aspektech. Evoluční a genetické důsledky mutačního procesu (vyvážený polymorfismus, letalita) jsou diskutovány v kap. jeden.

Lékařské důsledky mutovaného nákladu - zvýšená potřeba lékařské péče a kratší délka života nemocný.

Lékařská pomoc lidem s dědičnými chorobami v polyklinických stavech je poskytována 5-6krát častěji než lidem bez takové patologie. V dětských všeobecných nemocnicích tvoří 10 až 20 % pacientů děti s dědičnou patologií, což je 5-10krát více než frekvence takových pacientů v populaci. Častější návštěvy lékaře u lidí s dědičnou patologií jsou vcelku pochopitelné, stejně jako jejich delší hospitalizace. Za prvé, nemoc sama o sobě vyžaduje velkou lékařskou péči a někdy i trvalou léčbu. Za druhé, dědičné onemocnění nevylučuje popáleniny, trauma, infekční onemocnění. Naopak oni

* Opraveno a doplněno za účasti Ph.D. Miláček. Vědy T.I. Subbotina.

vyskytují častěji, probíhají závažněji a déle kvůli menší schopnosti udržovat biochemickou, imunitní a hormonální homeostázu u pacientů s dědičnou patologií.

V zobecněné podobě jsou zdravotní důsledky vrozených vývojových vad a dědičných chorob uvedeny v tabulce. 11.1.

Tabulka 11.1. Důsledky vrozených anomálií různého typu ve vyspělých zemích (podle materiálů Světové zdravotnické organizace)

Očekávaná délka života pacientů s dědičnou patologií závisí nejen na samotné nemoci, ale také na úrovni lékařské péče. Přestože ještě nebyly provedeny přesné výpočty, u zemí s rozvinutým zdravotnickým systémem lze s velkou jistotou předpokládat, že minimálně 50 % všech pacientů s dědičnými chorobami umírá v dětství. V Kanadě bylo provedeno komplexní hodnocení délky života u všech pacientů s dědičnou patologií (s různým věkem nástupu onemocnění a jejich různou závažností). Ukázalo se, že je to o 20 let méně, než je celostátní průměr (50 let místo 70).

O společenském a medicínském významu prevence dědičných chorob svědčí vysoká invalidita pacientů a ekonomické náklady na jejich údržbu. Takoví pacienti zůstávají po mnoho let invalidní, neschopní se o sebe postarat. V internátních školách pro postižené děti se průměrné měsíční výdaje na dítě rovnají průměrné měsíční mzdě v zemi. Takové děti se na internátech dožívají v průměru až 10 let. Z 1 milionu novorozenců je přibližně 5 000 kandidáty na mnohaleté těžké postižení od dětství.

Spolu s lékařským a společenským významem prevence dědičných chorob je stejně důležitá psychologické aspekty v rodině s nemocným dítětem. Závažnost a progrese průběhu onemocnění vytváří, jak ukazují pozorování, psychické napětí i ve velmi úzkých rodinách. Manželé nebo příbuzní zjišťují (nebo tuší), kdo může za narození nemocného dítěte. Rodinní příslušníci mají na přemístění dítěte na internát (odmítnutí dítěte) různé názory, zejména pokud bydlelo u rodičů. Neustálá péče o nemocné dítě vyžaduje velké materiální náklady, morální a fyzickou sílu, což tak či onak vede ke konfliktům. K úzkosti o nemocné dítě se připojuje strach z možné nemoci u ostatních dětí.

Ačkoli jsou dědičné choroby z filištínského hlediska vzácné, život konkrétní rodiny se soustředí na nemocné dítě.

Konečně je diktována potřeba prevence dědičných chorob populační vzorce jejich distribuci. Se zkvalitněním lékařské péče budou pacienti nejen déle žít, čímž se automaticky zvyšuje počet pacientů s dědičnou patologií v populaci, ale také přenášet mutace na další generace. Například za posledních 100 let v Anglii vzrostla frekvence mutantního genu, který způsobuje vrozenou stenózu pyloru. Operace naříznutí pyloru změnila tuto anomálii z rozsudku smrti na jizvu na břišní stěně. Nositelé mutantního genu (po operaci již nejsou nemocní v užším slova smyslu) opouštějí potomky, z nichž někteří mají také mutantní gen, a v populaci se objevují další případy onemocnění v důsledku mutačního procesu.

V souvislosti s plánovanou velikostí rodiny (zpravidla 1-3 děti) se rozdíl v počtu dětí u zdravých a dědičně zatížených manželů do značné míry vyrovnává (reprodukční kompenzace). Přirozený výběr přestává regulovat počet potomků. V dědičně zatížených rodinách je více těhotenství (je zřejmé, že některá těhotenství končí smrtí potomků v jakékoli fázi nitroděložního vývoje), ale počet živých dětí je stejný jako v nezatížených rodinách. Některé z těchto dětí jsou heterozygotní, v důsledku toho jsou uměle podporovány zvýšená hladina reprodukce mutantních alel.

GENETICKÉ ZÁKLADY PREVENCE DĚDIČNÉ PATOLOGIE

Obecná ustanovení

Z preventivního hlediska je vhodné rozdělit všechny dědičné patologie do 3 kategorií:

Nově vznikající mutace (především aneuploidie a těžké formy dominantní mutace);

Zděděno po předchozích generacích (genetických i chromozomálních);

Nemoci s dědičnou predispozicí. Existují 3 typy prevence dědičné patologie.

Primární prevence

Primární prevence je chápána jako jednání, které má zabránit početí nemocného dítěte; je to plánování plození a zlepšování životního prostředí člověka.

Plánování porodu obsahuje 3 hlavní položky:

Optimální reprodukční věk, který je u žen 21-35 let (dřívější nebo pozdní těhotenství zvyšuje pravděpodobnost narození dítěte s vrozenou patologií a chromozomálními chorobami) (viz obr. 5.29);

Odmítnutí porodu v případech vysokého rizika dědičné a vrozené patologie (při absenci spolehlivých metod prenatální diagnostiky, léčby, adaptace a rehabilitace pacientů);

Odmítnutí plození dětí v manželství s pokrevními příbuznými a mezi dvěma heterozygotními nositeli patologického genu.

Zlepšení biotopučlověka by měla směřovat především k prevenci nově se objevujících mutací prostřednictvím přísné kontroly obsahu mutagenů a teratogenů v životním prostředí. To je důležité zejména pro prevenci celé skupiny somatických genetických onemocnění (vrozené vývojové vady, zhoubné novotvary, stavy imunodeficience atd.).

Sekundární prevence

Sekundární prevence zahrnuje potrat s vysokou pravděpodobností onemocnění plodu nebo prenatálně

diagnostikované onemocnění. Přerušit těhotenství je možné pouze ve stanovených lhůtách a se souhlasem ženy. Základem pro likvidaci embrya nebo plodu je dědičné onemocnění.

Ukončení těhotenství není nejlepším řešením, ale zatím jedinou metodou sekundární prevence nejtěžších a fatálních genetických vad.

Terciární prevence

Pod terciární prevencí se rozumí dědičná patologie korekce projevu patologických genotypů. Dá se to i nazvat normocopy, protože s patologickým genotypem se snaží získat normální fenotyp.

Terciární prevence se provádí jak u dědičných onemocnění, tak (zejména často) u onemocnění s dědičnou predispozicí. S jeho pomocí můžete dosáhnout úplné normalizace funkcí nebo snížit závažnost patologického procesu. U některých forem dědičné patologie se může shodovat s terapeutickými opatřeními v obecném lékařském smyslu.

Je možné zabránit rozvoji dědičného onemocnění (normcopying) in utero nebo po porodu.

U některých dědičných onemocnění je možná intrauterinní léčba (např. při Rh inkompatibilitě, některé acidurii, galaktosémii).

Rozvoji onemocnění lze v současnosti zabránit korekcí (léčbou) po narození pacienta. Typickými příklady onemocnění, u kterých je účinná terciární prevence, mohou být galaktosémie, fenylketonurie, hypotyreóza (viz níže) atd. Například celiakie se projevuje zahájením přikrmování. Základem onemocnění je nesnášenlivost lepku. Vyloučení tohoto proteinu z potravy zcela zaručuje zbavení se nejzávažnějších patologií gastrointestinálního traktu.

Prevence dědičných chorob a chorob s dědičnou predispozicí by měla zahrnovat několik fází a měla by být prováděna na úrovni populace. Moderní představy o dědičné patologii a metodologické možnosti umožňují prevenci na různých úrovních ontogeneze. Jejich charakteristiky a nastavení cíle jsou uvedeny v tabulce. 11.2.

Tabulka 11.2. Charakteristika hlavních typů populačně-genetických preventivních programů

Jak je vidět z tabulky. 11.2 lze preventivní opatření provádět před početím a končit obecným průzkumem populace. V tomto případě je žádoucí použít současně dva zásadně odlišné přístupy: rodinný a populační. Každý z těchto přístupů má svá vlastní řešení a omezení.

Moderním základem prevence dědičné patologie je teoretický vývoj v oblasti molekulární podstaty dědičných onemocnění, mechanismů a procesů jejich rozvoje v pre- a postnatálním období, zákonitostí konzervace mutací (a někdy i šíření) v rodin a populací a také studium procesů výskytu a tvorby mutací v zárodečných a somatických buňkách.

Z genetického hlediska existuje 5 přístupů k prevenci dědičné patologie, které jsou diskutovány níže.

Řízení genové exprese

V polovině 20. let XX století. v experimentech byly objeveny jevy penetrance a expresivity, které se brzy staly předmětem studia lékařské genetiky. Bylo to uvedeno výše

N.K. Koltsov formuloval koncept „eufeniky“, pod kterým formaci rozuměl dobré kvality nebo náprava bolestivých projevů dědičnosti u člověka vytvořením vhodných podmínek (léky, strava, výchova atd.). Tyto myšlenky se začaly realizovat až v 60. letech 20. století, kdy se hromadily informace o primárních produktech patologického genu a molekulárních mechanismech patogeneze dědičných chorob. Se znalostí mechanismů působení patologických genů je možné vyvinout metody pro jejich fenotypovou korekci, jinými slovy, zvládnout průbojnost a expresivitu.

Jak věda postupuje, shromažďují se informace o metodách prevence dědičné patologie v různých fázích ontogeneze - o terapeutických nebo dietních účincích. Klinickým příkladem kontroly genové exprese, který již prošel dlouhodobým praktickým testem, je prevence následků fenylketonurie, galaktosémie a vrozené hypotyreózy. Klinický obraz těchto onemocnění se tvoří v časném postnatálním období, a proto je princip terciární prevence poměrně jednoduchý. Onemocnění je nutné diagnostikovat do několika dnů po narození, aby bylo možné okamžitě nasadit profylaktickou léčbu, která zabrání rozvoji patologického fenotypu (klinický obraz). Normcopying lze dosáhnout dietními (s fenylketonurií, galaktosémií) nebo medikamentózní (s hypotyreózou) metodami.

Korekce projevu patologických genů může začít od embryonálního stádia vývoje. Základy tzv prekoncepční a perinatální prevence dědičných chorob(během několika měsíců před početím a před porodem). Například hypofenylalaninová dieta pro matku v těhotenství snižuje projevy fenylketonurie v postnatálním období u dítěte. Je třeba poznamenat, že vrozené anomálie neurální trubice (polygenní povaha dědičnosti) jsou méně časté u dětí žen, které dostávají dostatek vitamínů. Další testování ukázalo, že pokud jsou ženy během 3-6 měsíců před početím a během prvních měsíců těhotenství léčeny hypervitaminovou dietou (vitamíny C, E, kyselina listová), pak se pravděpodobnost vzniku anomálií neurální trubice u dítěte výrazně snižuje . To je důležité pro rodiny, které již mají nemocné děti, a také pro populace s vysokou frekvencí patologických

genetické geny (například pro vrozené anomálie neurální trubice u populace Irska). Více informací o problémech prekoncepční prevence reprodukčního zdraví naleznete v článku L.F. Uzené na CD.

V budoucnu mohou být vyvinuty nové metody intrauterinní korekce patologické exprese genů, což je důležité zejména pro rodiny, ve kterých je interrupce z náboženských důvodů nepřijatelná.

Tabulka 11.3 uvádí příklady vrozených anomálií, pro které již byla vyvinuta intrauterinní léčba.

Tabulka 11.3. Příklady intrauterinní léčby vrozených onemocnění

Zkušenosti s prenatální terapií plodů ženského pohlaví s deficitem 21-hydroxylázy mohou sloužit jako východisko pro vývoj metod léčby dalších dědičných onemocnění. Léčba se provádí podle následujícího plánu.

Těhotným ženám s rizikem narození dítěte s vrozenou adrenální hyperplazií je předepisován dexamethason (20 mcg / kg) do 10. týdne těhotenství bez ohledu na stav a pohlaví plodu. Dexamethason inhibuje sekreci androgenů fetálními nadledvinami. Zároveň je nutné provést prenatální diagnostiku pohlaví plodu a DNA diagnostiku mutací v genu (buď choriovou biopsií nebo amniocentézou). Pokud se zjistí, že mužský nebo ženský plod není postižen, pak se prenatální terapie zastaví a pokud plod

samice najdou mutace v homozygotním stavu, pak léčba pokračuje až do porodu.

Prenatální léčba nízkými dávkami dexamethasonu pravděpodobně nevyvolá nežádoucí účinky. Při pozorování dětí do 10 let nebyly zjištěny žádné odchylky. Ženy užívající dexamethason pociťují drobné vedlejší účinky (výkyvy nálad, přibírání na váze, vysoký krevní tlak, celkový diskomfort), ale jsou ochotny tyto nepříjemnosti v zájmu zdraví svých dcer snášet. Pozitivní výsledky léčby plodů ženského pohlaví s deficitem 21-hydroxylázy (adrenogenitální syndrom) výrazně převažují nad negativními body.

Terciární prevence založená na kontrole genové exprese je zvláště důležitá a účinná pro prevenci onemocnění s dědičnou predispozicí. Vyloučení z prostředí faktorů, které přispívají k rozvoji patologického fenotypu a někdy jej způsobují, je přímou cestou k prevenci takových onemocnění.

Všem monogenním formám dědičné predispozice lze předejít vyloučením manifestujících faktorů z prostředí, především farmakologických agens u nositelů deficitu G6PD, abnormální pseudocholinesterázy, mutantní acetyltransferázy. V těchto případech hovoříme o primární (vrozené) lékové intoleranci, nikoli o získané léčivé onemocnění(viz kap. 8).

Pro práci v průmyslových podmínkách, které u jedinců s mutovanými alelami vyvolávají chorobné stavy (např. expozice olovu, pesticidům, oxidačním činidlům), je nutné vybírat pracovníky v souladu se stanovenými zásadami (viz kapitola 7).

Prevence multifaktoriálních stavů je sice obtížnější, protože jsou způsobeny interakcí několika faktorů prostředí a polygenních komplexů, nicméně se správnou rodinnou anamnézou a molekulární genetická analýza polymorfních markerů chorobných predispozičních genů lze identifikovat „slabé“ články ve zdravotním stavu jedince a vytvořit příznivé podmínky pro zpomalení či zastavení rozvoje multifaktoriálního onemocnění (preventivní medicína). Na tomto principu je založena prevence hypertenze, aterosklerózy a rakoviny plic.

Eliminace embryí a plodů s dědičnou patologií

Mechanismy eliminace neživotaschopných embryí a plodů byly vyvinuty evolučně. U lidí se jedná o samovolné potraty a předčasné porody. Samozřejmě, že ne všechny jsou způsobeny méněcenností embrya nebo plodu; některé z nich souvisí s podmínkami gestace, tzn. se stavem ženského těla. Rozhodně však minimálně v 50 % případů přerušených těhotenství mají plody buď vrozené vývojové vady, nebo dědičné choroby.

Eliminace embryí a plodů s dědičnou patologií tedy nahrazuje spontánní potrat jako přirozený jev. Techniky prenatální diagnostiky se rychle vyvíjejí, takže tento preventivní přístup nabírá na síle. větší hodnotu. Stanovení diagnózy dědičného onemocnění u plodu je indikací k ukončení těhotenství.

Výkon prenatální diagnostiky a zejména ukončení těhotenství musí být proveden se souhlasem ženy. Jak již bylo zmíněno výše, v některých rodinách nelze z náboženských důvodů těhotenství ukončit.

Přirozený výběr u lidí během prenatálního období umožnil americkému embryologovi J. Workanymu v roce 1978 formulovat koncept teratanazie. Termín "teratanazie" se týká přirozeného procesu prosévání (nebo prosévání) plodů s vrozenou patologií. Teratanazii lze provést vytvořením „nesnesitelných“ podmínek pro plod s patologií, ačkoli takové stavy jsou pro normální plod zcela přijatelné. Tyto faktory jakoby odhalují patologický stav a zároveň způsobují smrt plodu. Některé experimentální důkazy ve prospěch tohoto hlediska již existují. Vědecký vývoj lze směřovat k hledání metod indukované selektivní smrti plodu s patologickým genotypem. Metody by měly být fyziologické pro matku a absolutně bezpečné pro normální plod.

Genetické inženýrství na úrovni zárodečných buněk

Prevence dědičných chorob může být nejúplnější a nejúčinnější, pokud je do zygoty vložen gen, který ve funkci nahrazuje mutantní. Odstranění příčiny dědičného onemocnění (toto je nejzákladnější aspekt

prevence) znamená poměrně závažnou manipulaci s genetickou informací v zygotě. Mohou to být: zavedení normální alely do genomu transfekcí, reverzní mutace patologické alely, zařazení normálního genu do práce, pokud je blokován, deaktivace mutantního genu. Složitost těchto problémů je zřejmá, ale intenzivní experimentální vývoj v oblasti genetického inženýrství svědčí o zásadní možnosti jejich řešení. Prevence dědičných chorob genetickým inženýrstvím se již nestala utopií, ale perspektivou, i když ne blízkou.

Předpoklady pro korekci lidských genů v zárodečných buňkách jsou již vytvořeny. Lze je shrnout jako následující ustanovení.

Bylo dokončeno dekódování lidského genomu, zejména na úrovni sekvenování normálních a patologických alel. Rychle se rozvíjí funkční genomika, díky které budou známé mezigenové interakce.

Získat jakékoli lidské geny v čisté formě na základě chemické nebo biologické syntézy není těžké. Je zajímavé, že lidský globinový gen byl jedním z prvních uměle vyrobených genů.

Byly vyvinuty metody pro začlenění genů do lidského genomu pomocí různých vektorů nebo v čisté formě transfekcí.

Metody řízené chemické mutageneze umožňují vyvolat specifické mutace v přesně definovaném lokusu (získání reverzních mutací - z patologické alely na normální).

V experimentech na různých zvířatech byly získány důkazy o transfekci jednotlivých genů ve stadiu zygoty (Drosophila, myš, koza, prase atd.). Zavedené geny fungují v organismu příjemce a jsou zděděny, i když ne vždy podle Mendelových zákonů. Například gen pro krysí růstový hormon, zavedený do genomu myších zygot, funguje u narozených myší. Takové transgenní myši jsou co do velikosti a tělesné hmotnosti mnohem větší než konvenční myši.

Prevence genetického inženýrství dědičných chorob na úrovni zygot je stále málo rozvinutá, i když výběr metod syntézy genů a způsobů jejich dodání do buněk je již poměrně široký. Řešení problematiky transgeneze u lidí dnes stojí nejen na obtížích genetického inženýrství, ale také na etických problémech. Po všem mluvíme o složení nových genomů, které nevznikají evolucí

Lucy, ale muž. Tyto genomy se připojí k lidskému genofondu. Jaký bude jejich osud z genetického a sociálního hlediska, budou fungovat jako normální genomy, je společnost připravena přijmout důsledky neúspěšných výsledků? Dnes je těžké na tyto otázky odpovědět a bez jejich zodpovězení nelze začít klinické testy protože dojde k nevratnému zásahu do lidského genomu. Bez objektivního posouzení evolučních důsledků genetického inženýrství nelze tyto metody aplikovat na člověka (ani s lékařské účely ve fázi zygoty). Lidská genetika má stále daleko k úplnému pochopení všech rysů fungování genomu. Není jasné, jak bude genom fungovat po zavedení další genetické informace do něj, jak se bude chovat po meióze, snížení počtu chromozomů, v kombinaci s novou zárodečnou buňkou atd.

Vše výše uvedené dalo základ pro biomedicínské etiky na mezinárodní úrovni [WHO (Světová zdravotnická organizace), UNESCO (Organizace OSN pro výchovu, vědu a kulturu, Rada Evropy] k doporučení dočasně zdržet se provádění experimentů, a ještě více klinické studie, studie transgeneze zárodečných buněk.

Rodinné plány

Při vysokém (více než 20%) riziku nemocného dítěte a absenci prenatální diagnostiky se doporučuje odmítnutí mít děti. Je jasné, že takové doporučení by mělo být dáno po kvalifikované lékařské genetické konzultaci, kdy neexistují metody prenatální diagnostiky, nebo pro rodinu je z různých důvodů ukončení těhotenství nepřijatelné.

Jak víte, příbuzenská manželství zvyšují pravděpodobnost, že se vám narodí dítě dědičné onemocnění. Odmítnutí příbuzenských manželství nebo omezení plození dětí v nich lze považovat za metodu prevence dědičné patologie. Svědčí o tom následující skutečnosti.

Příbuzenské sňatky na úrovni bratranců a sestřenic preferuje minimálně 20 % světové populace. Nejméně 8,4 % dětí se rodí příbuzným. Tento zvyk je běžný ve východním Středomoří a jižní Indii, stejně jako u mnoha populací, které byly kmenové po tisíce let.

V USA, Kanadě, Rusku, většině evropských zemí, v Austrálii, na Novém Zélandu je frekvence příbuzenských sňatků nižší než 1 %, ve středoasijských republikách, Japonsku, severní Indii, jihoamerických zemích - 1-10 %, v r. země severní Afriky, Středního východu, jižní Indie - od 10 do 50 %.

Zvyk příbuzenských sňatků v minulosti podporoval ženu a rodinu. To se však odráží ve frekvenci narození dětí s recesivním onemocněním. U nepříbuzných rodičů je celkové riziko mrtvorozenosti, kojenecké a dětské úmrtnosti nebo závažných vrozených vývojových vad přibližně 2,5 %, riziko mentální retardace jsou další 3 %. Celkově jsou tato rizika u dětí manželských párů – bratranců a sestřenic přibližně dvojnásobná. Je-li kojenecká úmrtnost v regionu vysoká, pak je tento efekt stěží patrný, a je-li nízký, pak se projevuje vliv příbuzenství v podobě vrozených vývojových vad a chronických invalidizujících nemocí.

V populacích s vysokým výskytem jakéhokoli onemocnění, u kterých je diagnostika nosičství prováděna, je to možné odmítnutí sňatků heterozygotních přenašečů.

U žen po 35 letech se pravděpodobnost mít dítě s chromozomálními onemocněními výrazně zvyšuje (viz kapitola 5), ​​u mužů - s genovými onemocněními (tabulka 11.4).

Tabulka 11.4. Průměrný věk otců při narození dětí s autozomálně dominantní poruchou (sporadické případy)

Rozdíl ve věku otců probandů a otců v kontrolním vzorku je v průměru 5 let. Důvody tohoto jevu jsou nejasné, ale pro prevenci dědičných onemocnění je třeba vzít v úvahu.

Takto, ukončení porodu před dosažením věku 35 let a ještě dříve je jedním z faktorů prevence dědičných chorob. Při plánování narození 2-3 dětí je toto období pro většinu rodin poměrně dostačující.

ochrana životního prostředí

Lidská dědičná variabilita je neustále doplňována novými mutacemi. Nově vznikající spontánní mutace obecně určují až 20 % všech dědičných patologií. U některých závažných dominantních forem jsou nové mutace zodpovědné za 90 % nebo více dědičných onemocnění. Dědičná onemocnění způsobená nově se objevujícími mutacemi nelze ve skutečnosti předvídat. Toto jsou náhodné události, vzácné pro každý gen.

Zatím nejsou předpoklady zasahovat do procesu spontánní mutageneze u člověka, i když intenzivní studium antimutageneze a antiteratogeneze může vést k vytvoření nových metod prevence dědičných chorob a vrozených vývojových vad.

Spolu se spontánní mutagenezí je u člověka možná i indukovaná mutageneze (radiační, chemická, biologická). O univerzální povaze indukované mutageneze na všech úrovních organizace dědičnosti u všech živých bytostí nelze pochybovat. Přirozeně, indukovaná mutageneze může sloužit jako další zdroj dědičných onemocnění. Z hlediska prevence dědičných onemocnění by měla být zcela vyloučena.

Je třeba zdůraznit, že proces indukované mutace není nebezpečný ani tak pro individuální prognózu, jako pro populační prognózu. Z toho tedy vyplývá vyloučení mutagenních faktorů z lidského prostředí je metodou populační prevence dědičných chorob.

Byly vyvinuty metody testování vnějších faktorů na mutagenitu, lze je zavést do hygienických předpisů na ochranu životního prostředí. Tato otázka je velmi důležitá, protože mutagenní působení faktorů prostředí se neprojevuje u exponované populace, ale u potomků ve více generacích.

K ochraně životního prostředí člověka patří také výjimka od ní faktory způsobující ekogenetické patologické reakce

ních. Například u jedinců s xeroderma pigmentosa (homozygoti) je třeba vyloučit kontakt s ultrafialovými paprsky, u jedinců s deficitem inhibitoru proteázy - s prachem, u nositelů mutace genu pro porfyrin - s barbituráty atd.

LÉKAŘSKÉ GENETICKÉ PORADENSTVÍ

Obecná ustanovení

Lékařské genetické poradenství - specializovaný typ lékařské péče - je nejčastější metodou prevence dědičných onemocnění.

Její podstata spočívá ve stanovení prognózy narození dítěte s dědičnou patologií na základě aktualizované diagnózy, vysvětlení pravděpodobnosti této události poradcům a pomoci rodině při rozhodování o dalším plození dítěte.

Zpátky na konci 20. let dvacátého století. S.N. Davidenkov jako první na světě zorganizoval lékařskou genetickou konzultaci v Institutu neuropsychiatrické prevence. Jasně formuloval úkoly a metody lékařského genetického poradenství. Rozvoj této oblasti prevence a lidské genetiky jako celku se však ve 30. letech téměř ve všech vyspělých zemích zpomalil. Bylo to způsobeno tím, že v nacistickém Německu používali genetické koncepty k ospravedlnění genocidy a zavedli nucenou sterilizaci jako metodu „uzdravení rasy“. Eugenická sterilizace byla široce praktikována v USA, Dánsku, Švédsku a dalších zemích. Z velké části v souvislosti s eugenikou a také z politických důvodů byl v Moskvě (1936) uzavřen Medikogenetický institut.

Přestože se ve Spojených státech začaly lékařské genetické konzultace (ordinace) organizovat již ve 40. letech, skutečně intenzivní rozvoj takové pomoci v r. rozdílné země(včetně Ruska a Německa) začala v 60.–70. Do této doby došlo k velkému průlomu ve studiu chromozomální patologie a dědičných metabolických onemocnění.

Období "lékařská genetická konzultace" vymezuje dva pojmy: lékařský posudek genetika a odborné zdravotnické zařízení (samostatné i ve sdružení).

Indikace pro lékařské genetické poradenství:

Přítomnost prokázaného nebo suspektního dědičného onemocnění v rodině;

Narození dítěte s vrozenou vývojovou vadou;

Opožděný duševní nebo fyzický vývoj dítěte;

Opakované spontánní potraty, samovolné potraty, mrtvé porody;

Vysoké riziko fetální patologie podle výsledků biochemického screeningu markerových sérových proteinů těhotné ženy;

Přítomnost ultrazvukových markerů dědičného onemocnění u plodu;

Věk těhotné ženy je 35 let a více;

blízce příbuzná manželství;

Expozice teratogenům v prvních 3 měsících těhotenství.

V zásadě je žádoucí, aby každý pár absolvoval lékařské genetické poradenství před plánováním plození (výhledově) a samozřejmě je to nutné i po narození nemocného dítěte (zpětně).

Funkce genetika

Genetik plní dvě hlavní funkce. Nejprve s pomocí dalších „úzkých“ specialistů stanoví diagnózu, využití speciálních genetických metod v diferenciální diagnostice; za druhé, on určuje zdravotní prognózu budoucí (nebo již narozený) potomek. Lékař vždy čelí zdravotním, genetickým a deontologickým problémům; v různých fázích poradenství převažuje jedno nebo druhé.

Lékařská genetická konzultace zahrnuje 4 fáze: diagnóza, prognóza, závěr, rada. Komunikace mezi genetikem a rodinou pacienta by měla být důvěřivá a přátelská.

Diagnostika

Poradenství vždy začíná upřesněním diagnózy dědičného onemocnění, neboť přesná diagnóza zůstává nezbytným předpokladem každé konzultace. Před odesláním pacienta na lékařskou genetickou konzultaci by ošetřující lékař měl pomocí metod, které má k dispozici, co nejvíce objasnit diagnózu a určit účel konzultace. Pokud je nutné dodatečně aplikovat genealogické, cytogenetické, biochemické a jiné speciální genetické metody (např. pro stanovení vazby genů nebo použití molekulárně genetických metod apod.), pak je pacient odeslán na lékařskou genetickou konzultaci,

a genetik pomáhá ošetřujícímu lékaři při stanovení diagnózy. V tomto případě může být nutné odeslat pacienta nebo jeho příbuzné na další vyšetření. Genetik může ze své strany stanovit dalším odborníkům (neuropatolog, endokrinolog, ortoped, oftalmolog atd.) konkrétní úkol – rozpoznat příznaky suspektního dědičného onemocnění u pacienta nebo jeho příbuzných. Genetik sám nemůže mít takové univerzální znalosti, které by mohl plně poskytnout klinická diagnóza několik tisíc dědičných chorob.

V první fázi poradenství stojí genetik před mnoha čistě genetickými úkoly (genetická heterogenita onemocnění, dědičná nebo nově vzniklá mutace, environmentální nebo genetická podmíněnost daného vrozeného onemocnění atd.).

Diagnóza je upřesněna v lékařské genetické konzultaci pomocí genetické analýzy. Genetik k tomu využívá klinické genealogické, cytogenetické a molekulárně genetické metody, dále analýzu genových vazeb, metody genetiky somatických buněk. Z negenetických metod jsou široce využívány biochemické, imunologické a další paraklinické metody, které pomáhají stanovit přesnou diagnózu.

Klinická a genealogická metoda podléhá pečlivému sběru rodokmenů dává určité informace pro diagnostiku dědičného onemocnění. Klinická a genealogická metoda nám umožňuje popsat první objevenou, novou formu onemocnění. Pokud je typ dědičnosti jasně dohledatelný v rodokmenu, je možné poradenství i při neurčené diagnóze (vlastnosti použití klinické a genealogické metody a její rozlišovací schopnosti jsou diskutovány výše). V lékařské genetické konzultaci se tato metoda používá ve všech případech bez výjimky.

cytogenetické studie, jak dokládají zkušenosti z mnoha konzultací, používá se minimálně v 10 % případů. Je to dáno potřebou prognózy u potomků se stanovenou diagnózou chromozomálního onemocnění a nutností upřesnění diagnózy u nejasných případů s vrozenými vývojovými vadami. S těmito problémy se často setkáváme v poradenské praxi. Zpravidla se nevyšetřují pouze probandi, ale i rodiče.

Biochemické, imunologické a jiné paraklinické metody nejsou specifické pro genetické poradenství, ale jsou stejně široce používány jako v diagnostice nedědičných chorob. U dědičných onemocnění se často používají stejné testy nejen u pacienta, ale i u ostatních rodinných příslušníků (sestavení biochemického či imunologického „rodokmenu“).

V procesu genetického poradenství je často potřeba dodatečného paraklinického vyšetření. V takových případech je pacient nebo jeho příbuzní odesláni do příslušných specializovaných institucí.

Nakonec je při lékařské genetické konzultaci diagnóza objasněna genetickou analýzou všech obdržených informací, včetně (pokud je to nutné) údajů o vazbě genů nebo výsledků studie kultivovaných buněk. Genetik musí být vysoce kvalifikovaný odborník v různých oblastech lékařské genetiky.

Prognóza pro potomky

Po upřesnění diagnózy je stanovena prognóza pro potomka. Genetik formuluje genetický problém, jehož řešení je založeno buď na teoretických výpočtech pomocí metod genetické analýzy a variační statistiky, nebo na empirických datech (tabulky empirických rizik). Je zřejmé, že běžná příprava praktického lékaře takovou prognózu kvalifikovat neumožňuje. Chyba lékaře s chybnou prognózou pro rodinu může být fatální: znovu se narodí vážně nemocné dítě nebo rodina nezákonně odmítne porodit.

Při použití prenatální diagnostiky není nutné řešení genetického problému. V takových případech se narození dítěte s onemocněním nepředpovídá, ale onemocnění je diagnostikováno u plodu.

Závěr lékařské genetické poradny a rady rodičům

Závěr lékařského genetického poradenství a rady rodičům lze spojit. Závěr genetika musí být sepsán, protože členové rodiny se mohou vrátit k přemýšlení o situaci. Spolu s tím je nutné přístupnou formou slovně vysvětlit význam genetického rizika a pomoci rodině v rozhodování.

Poslední fáze poradenství vyžadují maximální pozornost. Bez ohledu na to, jak se zdokonalí metody výpočtu rizika (empirické nebo teoretické), bez ohledu na to, jak plně budou výsledky lékařské genetiky zavedeny do práce konzultací, poradenství bude neúčinné, pokud pacienti nepochopí vysvětlení genetika. Pomáhá i kontakt s rodinným lékařem, kterému manželé důvěřují, proto je velmi důležitá koordinace jednání rodinného (ošetřujícího) lékaře a genetika. Například, i když je plod diagnostikován v prenatálním období, ne všechny ženy se rozhodnou těhotenství ukončit. Při těžkých chromozomálních onemocněních (trizomie 13, 18, 21) ukončí těhotenství 83 % žen, s defekty neurální trubice - 76 %, s Turnerovým syndromem - 70 %, s jinými formami chromozomálních abnormalit - 30 %.

K dosažení cíle poradenství je třeba při rozhovoru s pacienty vzít v úvahu jejich úroveň vzdělání, socioekonomickou situaci rodiny, osobnostní strukturu a vztah manželů. Mnoho pacientů není připraveno vnímat informace o dědičných chorobách a genetických vzorcích. Někteří mají tendenci se cítit vinni za neštěstí, které se stalo, trpí komplexem méněcennosti, jiní zcela vážně důvěřují příběhům známých, jiní přicházejí na konzultaci s nereálnými požadavky nebo očekáváními, protože si byli nesprávně vědomi možností genetického poradenství (včetně někdy ošetřujících lékařů). Je třeba mít na paměti, že téměř všichni manželé z poradny chtějí mít dítě (jinak by poradnu nevyhledali). Tím se výrazně zvyšuje odborná odpovědnost jak ošetřujícího lékaře, tak genetika. Každé nepřesné slovo lze interpretovat ve směru, ve kterém jsou manželé nastaveni. Pokud se manželé velmi bojí mít nemocné dítě a chtějí porodit zdravé, pak každá nedbalá fráze lékaře o nebezpečí zvyšuje strach, i když ve skutečnosti může být riziko malé. Naopak touha mít dítě je tak silná, že i při vysokém riziku se manželé rozhodnou mít děti, protože lékař řekl o určité pravděpodobnosti porodu zdravé dítě.

Prohlášení o riziku by mělo být individuálně přizpůsobeno každému případu. V některých případech bychom měli mluvit o 25% pravděpodobnosti mít nemocné dítě, v jiných - o 75% pravděpodobnosti mít zdravé dítě. Vždy je však třeba pacienta přesvědčit

entů v náhodném rozložení dědičných faktorů s cílem odstranit pocit viny za narození nemocného dítěte. Někdy je tento pocit velmi silný.

Je vhodné poslat manžele na lékařské genetické poradenství nejdříve 3-6 měsíců po stanovení diagnózy dědičného onemocnění, protože během tohoto období dochází k adaptaci na situaci v rodině a dříve jsou vnímány jakékoli informace o budoucích dětech. špatně.

Taktika genetika při pomoci pacientům při rozhodování nebyla definitivně stanovena. Samozřejmě záleží na konkrétní situaci. Přestože rozhodnutí dělají sami pacienti, role lékaře při rozhodování za rodinu může být aktivní nebo omezená na vysvětlení významu rizika. Radou při rozhodování by podle našeho názoru měl pomoci genetik a ošetřující lékař (zejména rodinný lékař), protože při současné úrovni znalostí v oblasti genetiky mezi populací je pro poradce obtížné provést konzultaci. vlastní adekvátní rozhodnutí.

Lékařské úkoly poradenství se řeší snadněji než sociální a etické problémy. Například u stejné nemoci, se stejnou pravděpodobností nemocného dítěte vyžadují různé rodinné situace (bohatství, vztahy mezi manžely atd.) různé přístupy k vysvětlení rizika. Rozhodnutí mít děti každopádně zůstává na rodině.

Organizační záležitosti

Při organizování lékařských genetických konzultací jako strukturních celků je nutné vycházet ze systému zdravotnictví, který se v zemi rozvinul, a zohledňovat stupeň rozvoje medicíny obecně, včetně úrovně znalostí genetiky mezi lékaři. Konzultace fungují jako spojovací článek stávajícího systému lékařské péče o obyvatelstvo.

Ve většině cizích zemí s rozvinutým zdravotnictvím je poradenský systém 3-krokový: v jednoduchých případech určuje prognózu pro potomka rodinný lékař; více těžké případy dostat se k lékaři genetiky, který pracuje ve velkém lékařském centru; poradenství ve složitých genetických situacích probíhá ve speciálních genetických konzultacích. Pro zavedení tohoto obecně účinného systému je nutné, aby mu každý rodinný nebo ošetřující lékař dobře rozuměl

klinická genetika a organizace lékařské péče o populaci by měla být adekvátní.

Mediko-genetické konzultace jako strukturální jednotky zdravotnických zařízení mohou být obecné i specializované.

Probandi se obracejí k obecná konzultace podle nosologického principu mají velmi odlišnou patologii. Vzhledem k tomu, že práce na objasňování diagnózy v konzultaci zaujímá velké místo, je kvůli různorodému profilu onemocnění probandů nutné vyšetřovat probandy i příbuzné. V tomto ohledu je vhodné vytvářet genetické konzultace na bázi velkých multidisciplinárních lékařských ústavů republikové či krajské podřízenosti. Pacient a jeho příbuzní v tomto případě mohou získat radu od specialistů a v případě potřeby být hospitalizováni. Konzilium by navíc mělo být možné odeslat na specializované (tomografie, hormonální profil atd.) vyšetření do jiných institucí, pokud nemocnice, na jejichž základě konzilium funguje, takové možnosti nemá. Úzký kontakt s ostatními odděleními a jejich správné podřízení je důležitou zásadou všeobecné lékařské genetické konzultace.

Specializované lékařské genetické konzultace lze organizovat ve velkých specializovaných nemocnicích, ve kterých genetik získává zkušenosti s poradenstvím o dědičných chorobách jednoho profilu. V obtížných případech mohou obecné konzultace odkázat pacienty na specializovanou konzultaci.

Dvě konzultace – obecná a specializovaná – mohou fungovat paralelně, ale nezávisle.

Mezi všeobecné konzultační pracovníky by měli patřit genetici, cytogenetikové a biochemici-genetikové. Genetik, který provádí recepci populace, musí mít komplexní genetický výcvik, protože musí řešit širokou škálu genetických problémů. Předmětem studia genetika je rodina a proband je pouze výchozí osobou v této studii. Jakákoli konzultace vyžaduje sběr informací o příbuzných a někdy i jejich vyšetření. Závěr genetika o opakovaném riziku onemocnění je určen přímo rodině, která požádala o pomoc, proto je třeba význam závěru vysvětlit dostupnou formou

(často několik členů rodiny). To vše zabere mnohem více času než přijetí pacienta kterýmkoli jiným specialistou. Vstupní vyšetření probanda a jeho rodičů a odběr rodinné anamnézy trvá 1 až 1,5 hodiny. Jeden genetik tak během pracovního dne nemůže vidět více než 5 rodin.

Ze všech speciálních studií vyvstává největší potřeba cytogenetických analýz (průměrně 1 studie na 1 rodinu). Velká potřeba použití cytogenetické metody je způsobena doporučením do lékařského genetického poradenství především pacientů s chromozomální patologií, vrozenými vývojovými vadami a porodnickou patologií. V tomto případě se zpravidla nevyšetřuje 1 osoba, ale 2 nebo 3.

Biochemické studie jsou potřebné u přibližně 10 % pacientů, kteří hledají radu. To je dost vysoké číslo. Avšak s širokou škálou dědičných metabolických onemocnění znovu použít stejné biochemické metody při konzultaci je velmi vzácné. Ve velkých městech je účelné vytvářet specializované biochemické laboratoře se širokými metodickými možnostmi pro vyšetřování pacientů s různými metabolickými poruchami.

Genetické poradenství jako strukturální pododdělení je tedy pojítkem služby polikliniky, sestávající z ordinace genetika, procedurální místnosti (odběr krve) a laboratoře pro cytogenetické a screeningové biochemické studie. Klinické, paraklinické, molekulárně genetické, biochemické, imunologické a další studie se provádějí ve specializovaných laboratořích a zdravotnických zařízeních, ke kterým je připojena konzultace. Takové konzultace v nemocnicích nevylučují organizaci vysoce specializovaných lékařských genetických center se všemi potřebnými odděleními.

Analýza doporučení na lékařské genetické poradenství

Až dosud vyhledává takto specializovanou pomoc jen malý počet rodin (sotva více než 10 %), které potřebují radu genetika. Přitom více než 50 % směru

nyh na konzultaci osob mají nesprávné údaje pro její provedení. Tento rozpor souvisí s nedostatečnou úrovní lékařských genetických znalostí lékařů i veřejnosti as nedostatečným pochopením významu lékařského genetického poradenství jako metody prevence dědičných chorob ze strany organizátorů zdravotnictví.

Vzhledem k tomu, že hlavním dirigentem myšlenky lékařského genetického poradenství je praktický lékař, doporučení k takové konzultaci závisí na jeho znalostech a porozumění úkolům konzultací. Povědomí populace o problematice dědičných chorob ovlivňuje i apel na lékařské genetické poradenství. Platnost odvolání však zcela závisí na kompetenci lékaře.

Poměr pacientů doporučených lékaři a sebedoporučení na konzultaci značně kolísá. V různých konzultacích se podíl těch, kteří se přihlásili sami, pohyboval od 10 do 80 %. Záleží na tom, na koho (lékaře nebo veřejnost) se zaměřila propaganda, což do značné míry rozhoduje o platnosti apelů, tzn. přesná diagnóza a správné indikace ke konzultaci.

Rozdělení žadatelů o konzultaci podle skupin nemocí by mělo odpovídat relativní četnosti takových nemocí v lidské populaci. Analýza nozologických doporučení při konzultacích v různých zemích však ukazuje odchylky od teoreticky očekávaného rozdělení.

Nejčastěji se na konzultace obracejí rodiny s dětmi s chromozomálními onemocněními, vrozenými vývojovými vadami a neuropsychiatrickými onemocněními.

Sociální charakteristiky pacientů na různých konzultacích jsou stejného typu. Většina pacientů je vysokoškolsky vzdělaná a má se dobře. Motivem pro vyhledání poradenství je touha mít zdravé dítě (asi 90 % respondentů) a touha vyléčit nemocné dítě (asi 10 % případů). V 50 % rodin jsou konfliktní vztahy mezi manželi.

Efektivita lékařských genetických konzultací

Cílem genetického poradenství v obecné populaci je snížit zátěž patologickou dědičností a cílem samostatné konzultace je pomoci rodině osvojit si

správné rozhodnutí o plánování rodiny, léčbě a prognóze zdravotního stavu pacienta. Kritériem účinnosti lékařského genetického poradenství v širokém slova smyslu je tedy změna četnosti patologických genů a výsledkem práce samostatné konzultace je změna chování manželů, kteří se obrátí na poradenství ohledně porodu.

Plošným zavedením lékařského genetického poradenství je možné dosáhnout určitého snížení frekvence dědičných onemocnění a také snížení úmrtnosti (zejména u dětí). Z propočtů vyplývá, že z každých 100 konzultovaných rodin 3–5 nemá nemocné děti (bez konzultace by se narodily), přestože 25–30 % konzultovaných se radami genetika neřídí. Pokud by ošetřující (nebo rodinní) lékaři pomohli manželům taková doporučení dodržovat, pak by byla efektivita lékařského genetického poradenství ještě vyšší.

Populační účinky lékařského genetického poradenství jsou vyjádřeny změnou frekvence patologických alel. Tento ukazatel se bude měnit jen málo, protože hlavní podíl na frekvenci genů v populacích mají heterozygotní nositelé a jejich frekvence se v důsledku poradenství prakticky nezmění. Pokud se poradci budou řídit radami genetika, sníží se pouze počet homozygotních přenašečů. Snížení frekvence závažných dominantních onemocnění v populacích v důsledku genetického poradenství nebude významné, protože 80–90 % z nich je výsledkem nových mutací.

Ve všech krajských a velkých městských nemocnicích by měly být organizovány kabinety lékařského genetického poradenství. Objem lékařského genetického poradenství samozřejmě závisí na úrovni lékařské péče v dané zemi.

S rozvinutou zdravotní péčí jsou skutečné potřeby lékařského genetického poradenství poměrně velké. Například všechny rodiny, kde se narodily děti s vrozenými a dědičnými patologiemi (asi 5 % z nich), vyžadují lékařskou genetickou pomoc. V Rusku s odhadovaným počtem 1 500 000 porodů ročně bude takových rodin 75 000. Ženy starší 35 let, které se rozhodnou mít dítě, potřebují lékařské genetické poradenství. Ročně v Rusku porodí více než 70 000 žen starších 35 let. Další odhady konzultací pro časné formy kardiovaskulárních onemocnění

nemoci, rakovina, nervové, duševní a další nemoci ukazují, že každá 5-10 rodina potřebuje všeobecné nebo specializované lékařské genetické poradenství.

PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Obecné problémy

Termín "prenatální diagnostika" se vztahuje na souhrn všech metod vyšetření stavu embrya nebo plodu, zaměřených na identifikaci vrozených vývojových vad, dědičných onemocnění a jakýchkoli jiných forem (infekčních, traumatických) onemocnění, které se vyvinou in utero. Účelem takové diagnostiky je zabránit narození dětí s vrozenými a dědičnými chorobami. Prenatální diagnostika jako vědecký a praktický směr vznikla v 70. letech minulého století a rychle pokročila na základě úspěchů genetiky a klinických oborů. Počet výkonů prenatální diagnostiky se v současnosti pohybuje v desítkách milionů ročně.

Prenatální diagnostika dědičných onemocnění je komplexní, rychle se rozvíjející oblastí medicíny, která využívá jak ultrazvukové a chirurgické techniky (chorionová biopsie, amnio- a kordocentéza, biopsie fetálního svalstva a kůže), tak laboratorní metody (cytogenetické, biochemické, molekulárně genetické) .

Starost rodiny o zdraví nenarozeného dítěte (a někdy i obava nepřiměřená) vyžaduje nejen posouzení genetických a environmentálních rizikových faktorů pro výsledek těhotenství (lékařské genetické poradenství), ale také použití metod prenatální diagnostiky.

Při organizaci a rozvoji systému prenatální diagnostiky musí být splněny následující podmínky.

Lékaři si při určování indikací pro výzkum musí být vědomi pravděpodobnosti falešně pozitivních a falešně negativních diagnóz, nebo jinými slovy omezení metody.

Prenatální diagnostika by měla zahrnovat dvě fáze:

První fází je identifikace a selekce žen (přesněji rodin) se zvýšeným rizikem geneticky nepříznivého výsledku těhotenství při lékařském genetickém poradenství.

vaniya nebo primární vyšetření těhotných žen, včetně použití metod screeningové diagnostiky; druhou fází je upřesňující prenatální diagnostika. Jakékoli metody objasnění diagnostiky (invazivní nebo neinvazivní, laboratorní, nákladné, pracné) se používají pouze u žen s rizikovými faktory.

Specialisté na prenatální diagnostiku (porodník-gynekolog, genetik, laboratorní genetik) by neměli znát diagnostická omezení metody obecně, ale konkrétně ve své laboratoři (ultrazvuková technika, možnost odběru vzorků tkání a buněk plodu atd.). ). Je třeba vzít v úvahu, že vhodná laboratorní diagnostika může být nedostupná nebo omezená.

Specialisté musí důsledně dodržovat normy pro určování indikací a provádění výkonů a laboratorních vyšetření, provádět průběžnou kontrolu kvality práce a mít také statistiky o výsledcích těhotenství a nesrovnalostech v diagnózách (kontrola po potratu nebo po porodu).

Důležitost dodržování všech výše uvedených podmínek je spojena nejen s lékařskými, ale i deontologickými úvahami: všechny tyto záležitosti se v rodině v očekávání dítěte umocňují.

Metody prenatální diagnostika se dělí na nepřímou a přímou.

Nepřímé metody- porodnicko-gynekologické, sérologické vyšetření a také analýza embryospecifických markerů. Uvedené fixy tvoří podstatu tzv. prosévání laboratorní metody.

Přímé metody- neinvazivní nebo invazivní vyšetření plodu. Neinvazivní výzkum je prakticky omezen na ultrazvuk, i když se v ojedinělých případech používá rentgen apod. Mezi invazivní metody patří chorionová a placentobiopsie, amnio- a kordocentéza, biopsie tkání plodu.

U každé metody jsou uvedeny indikace a kontraindikace, které umožňují možnosti a komplikace. Výběr metody a veškerá taktika prenatální diagnostiky by měla být přísně individualizována v souladu s konkrétní situací v rodině a stavem těhotné ženy.

Screening těhotných na základě stanovení biochemických markerů (sítovací metody)

Takové metody umožňují identifikovat ženy, které mají zvýšené riziko mít dítě s dědičnou nebo vrozenou chorobou. Metody by měly být dostupné pro širokou aplikaci a měly by být levné.

Genetické poradenství rodin samozřejmě prověřuje jejich prenatální diagnostiku. Nejlepší možnost screeningem prevence dědičné patologie prostřednictvím prenatální diagnostiky by bylo lékařské genetické poradenství s genealogickou analýzou všech rodin plánujících otěhotnění. V tomto případě by zřejmě asi 10 % žen potřebovalo hlubší vyšetření. Během lékařského genetického poradenství jsou ženy odesílány k prenatální diagnostice podle následujících indikací:

Věk 35 let a starší (muži 45 let a starší);

Přítomnost prenatálně zjištěného dědičného onemocnění v rodině nebo v populaci;

Nepříznivá porodnická anamnéza (opakované spontánní potraty nebo narození dítěte s vrozenými vývojovými vadami);

diabetes;

Epilepsie;

Infekce u těhotné ženy;

léková terapie;

Kontakty s teratogenními faktory.

Mezi screeningové metody, které určují potřebu invazivní prenatální diagnostiky, patří ultrazvuk plodu a stanovení látek v krevním séru těhotné ženy, tzv. markery mateřského séra:

koncentrace AFP;

hladina HCG;

hladina nevázaného estriolu;

PAPP-A.

α - fetoprotein produkuje žloutkový váček a játra plodu. Tato bílkovina je vylučována močí do plodové vody, odkud se přes membrány plodu a placentu dostává do krve těhotné ženy. Jeho obsah se během těhotenství mění. Každá laboratoř by měla stanovit standardy z hlediska středního obsahu.

protein pro každý týden těhotenství, protože koncentrace AFP kolísají mezi zástupci různých ras a v různých geografických oblastech a rozložení koncentrací se neřídí zákonem normální distribuce. Odchylka od průměrné (normální) úrovně indikátoru (uváděna v jednotkách IOM - násobky mediánu) se odhaduje poměrem množství AFP v krvi konkrétní ženy k průměrné hodnotě (mediánu) obsahu tohoto proteinu u mnoha žen se stejnou dobou normálního těhotenství. Tato metoda umožňuje podezření na vrozené vady neurální trubice a břišní stěny. S takovou patologií je koncentrace AFP v krevním séru těhotné ženy ve II trimestru významně vyšší než normální (obr. 11.1). Zvýšení hladiny AFP je také zaznamenáno u gastroschízy, omfalokély a anomálií ledvin.

Protože anomálie neurální trubice jsou v některých populacích několikrát častější, než je průměr, je nutné stanovit hladiny AFP u všech těhotných žen v těchto populacích. Indikací pro toto studium je i zatížený rodokmen, tzn. přítomnost v něm pacienta s anomálií neurální trubice v rámci III. stupně příbuzenství u obou linií manželů.

Koncentrace AFP je snížena od 15. do 18. týdne těhotenství v krvi žen nosících plod s Downovou chorobou (obr. 11.2) nebo jinými chromozomálními onemocněními.

Rýže. 11.1 Koncentrace (podél úsečky) α-fetoproteinu (AFP) v krevním séru těhotné ženy během porodu normálního plodu a plodu s vrozenou vadou neurální trubice: 1 - nepostiženo; 2 - otevřeno rozštěp páteře; 3 - anencefalie

Rýže. 11.2. Koncentrace (podél úsečky) α-fetoproteinu (AFP) v krevním séru těhotné ženy během porodu plodu s Downovým syndromem: 1 - Downův syndrom; 2 - nedotčeno

Mechanismus tohoto sdružení není jasný, ale o jeho existenci není pochyb. Takový průzkum těhotných žen dokáže odhalit až 20 % případů Downovy choroby.

Neexistují žádné lékařské kontraindikace pro stanovení koncentrace AFP. Žena se změněnou hladinou AFP je odeslána na další vyšetření. Pokud je koncentrace proteinu zvýšená, pak se pro objasnění diagnózy anomálie neurální trubice provede ultrazvuk a stanoví se koncentrace AFP v plodové vodě. Pokud je koncentrace proteinu nízká, je předepsána cytogenetická studie buněk (amniocytů nebo lymfocytů) plodu.

Pro zvýšení účinnosti screeningové diagnózy Downovy choroby analýzou AFP umožňuje stanovení sérové ​​hladiny hCG budoucí matka. Normálně se obsah hCG po prvním trimestru těhotenství snižuje na nízké hodnoty. U 68 % žen nesoucích plod s chromozomálním onemocněním zůstává tento ukazatel zvýšený až do porodu. Střední koncentrace hCG u Downova syndromu je zvýšena 2krát i vícekrát (obr. 11.3). Falešně pozitivní výsledky jsou vzácné.

Úvod do detekčního programu prosévače obsah nekonjugovaného estriolu v krevním séru těhotné ženy dále rozšiřuje diagnostické možnosti metody, tím se však výrazně zvyšuje relativní počet falešně pozitivních odpovědí. Koncentrace tohoto hormonu je mnohem nižší

Rýže. 11.3. Koncentrace (podél úsečky) lidského choriového gonadotropinu (hCG) v krevním séru těhotné ženy, která nosí plod s Downovým syndromem: 1 - nepostižená; 2 - Downův syndrom

Rýže. 11.4. Koncentrace (podél úsečky) nekonjugovaného estriolu v krevním séru těhotné ženy během porodu plodu s Downovým syndromem: 1 - Downův syndrom; 2 - nedotčeno

při nošení plodu s Downovou chorobou (obr. 11.4).

Největší diagnostické možnosti poskytuje kombinace tří popsaných testů (obr. 11.5).

V posledních letech je aktivně diskutována možnost využití některých dalších mateřských sérových markerů (např. PAPP-A), jejíž změna rovněž úzce koreluje s trizomií u plodu již v prvním trimestru.

Počítačové programy umožňují porovnávat výsledky a využívat získané ukazatele s dostatečnou mírou spolehlivosti. Způsoby, jak zlepšit účinnost biochemického screeningu, lze nalézt ve stejnojmenném článku T.K. Kashcheeva na CD.

Rýže. 11.5. Kombinace výsledků screeningové biochemické diagnostiky vrozených anomálií neurální trubice a Downova syndromu: úsečka - gestační věk; podél osy y - analytická koncentrace; A - nízké riziko; B - vysoké riziko; NE - nekonjugovaný estriol

Přestože o možnosti spolehlivého neinvazivního prenatálního stanovení patologie nebo pohlaví plodu periferní krví prostřednictvím předběžného obohacení buněk nebo DNA není pochyb, vzhledem k vysoké ceně zůstává použití těchto metod v mezích vědecký výzkum, viz článek A.V. Lavrová "Fetální buňky a volná fetální DNA v mateřské krvi v neinvazivní prenatální diagnostice" na CD.

Mezi neinvazivní metody patří ultrazvuk. Rádio nebo radiografie se používaly před 20-30 lety (a ani tehdy ne příliš široce) v počátečních fázích prenatální diagnostiky. V posledních letech je postupně možné použít MRI pro zobrazení plodu. I přes vysoké rozlišení je hodnota metody výrazně snížena z důvodu nízké rychlosti tvorby obrazu (sekundy a desítky sekund), což může vzhledem k pohyblivosti plodu vést k nesprávným výsledkům.

Ultrazvuk dokáže odhalit jak vrozené vývojové vady, tak funkční stav plodu, placenty, pupeční šňůry, membrán. Načasování ultrazvuku v Rusku je stanoveno nařízením ministerstva zdravotnictví. Jedná se o 10-13, 20-22 a 30-32 týden těhotenství. Ultrazvukem lze také odhalit retardaci růstu embrya nebo plodu od 6. do 8. týdne těhotenství.

Ultrazvuk lze použít jako prosévací i jako čiřicí metodu. V některých zemích se ultrazvuk provádí u všech těhotných žen. To umožňuje zabránit narození 2-3 dětí se závažnými vrozenými vývojovými vadami na 1000 novorozenců, což je přibližně 30% všech dětí s takovou patologií. Pro podrobný opakovaný ultrazvuk jako objasňující diagnostický postup lze rozlišit následující indikace:

Identifikace abnormalit (markerů patologie) nebo malformací plodu během screeningového ultrazvuku;

Nesoulad mezi velikostí plodu a gestačním věkem;

Narození předchozího dítěte s vrozenými vývojovými vadami;

Nemoci u ženy (diabetes mellitus, epilepsie, alkoholismus atd.), které zvyšují riziko narození dítěte s vrozenými vývojovými vadami;

Vystavení teratogennímu faktoru (záření, chemikálie, infekce) v prvních 10 týdnech těhotenství;

Vrozené vývojové vady u jednoho z manželů (nebo u příbuzných I-III stupně příbuzenství po linii obou manželů).

Stručný seznam vrozených vývojových vad diagnostikovaných ultrazvukem v přibližně 80–90 % případů je uveden v tabulce. 11.5. Rozsah defektů rozpoznávaných touto metodou je poměrně široký. Tyto informace by měl mít každý lékař. O možnostech prenatální diagnostiky vrozených srdečních vad se dozvíte ve stejnojmenném článku I.M. Volková a spol. na CD.

Tabulka 11.5. Vrozené vývojové vady diagnostikované ultrazvukem

Konec tabulky 11.5

Invazivní metody

Zpočátku k invazivním metodám patřila pouze fetoskopie. Nyní jsou buňky a tkáně embrya, plodu a provizorních orgánů získávány invazivními metodami v jakémkoli období gestace. Rozvoj metod odběru materiálu byl podnícen vznikem pokročilejších metod laboratorní diagnostiky dědičných chorob. Invazivní metody se zdokonalují v několika směrech: dřívější získávání vzorků pro výzkum, více široký rozsah odběry, bezpečnější metody odběru pro těhotnou ženu a plod.

Dosud jsou ve světové praxi dostatečné zkušenosti (miliony vyšetřených) s použitím chorionu a placentobiopsie, odběru plodové vody (amniocentéza), biopsie tkání plodu, odběru fetální krve (kordocentéza).

Chorion- a placentobiopsie se používají k získání malého množství choriových klků nebo kousků placenty v období od 7. do 16. týdne těhotenství. Výkon se provádí transabdominálně nebo transcervikálně pod ultrazvukovou kontrolou (obr. 11.6, 11.7). Mezi indikacemi pro použití těchto dvou bioptických metod není zásadní rozdíl. Účinnost postupu závisí na tom, kterou metodu odborník lépe zná. Přestože je chorionbiopsie technicky jednoduchá, je potřeba dostatek zkušeností a neustálé technické zdokonalování. Dobré výsledky dosahují porodníci, kteří ročně provedou minimálně 200–400 chorionbiopsií, selhání je 1 %. Na základě velkého množství materiálu (několik milionů případů) byly vyvozeny závěry o komplikacích po chorionbiopsii. Po transcervikální biopsii chorionu asi 10–30 % žen zaznamená mírnou

Rýže. 11.6.Transabdominální chorion nebo placentobiopsie

Rýže. 11.7.Transcervikální chorion nebo placentobiopsie

krvácení, velmi zřídka - infekce dělohy, po transabdominální metodě může 2,5% žen hrozit potratem.

Jednou z komplikací chorionbiopsie je spontánní potrat (potrat). Celková ztráta plodu po chorionbiopsii je v průměru 2,5–3 %, tato čísla zahrnují i ​​četnost spontánních potratů. Ve skutečnosti chorionbiopsie zjevně nezpůsobuje více než 2 % případů potratu.

Nejsou pozorovány žádné poruchy placenty, růst plodu, výskyt vrozených vývojových vad a zvýšení perinatální mortality po chorionbiopsii. Některá centra poznamenala, že časná chorionbiopsie (před 8. týdnem těhotenství) může vyvolat příčné vrozené amputace končetin, tzv. redukční defekty. V tomto ohledu (od roku 1992) se doporučuje biopsie choria po 8. týdnu těhotenství a po 11. týdnu placentobiopsie.

Vzorky chorionu (klků) jsou podrobeny cytogenetickým, molekulárně genetickým, biochemickým studiím za účelem identifikace dědičné patologie. Při odsávání choriových klků se do materiálu mohou dostat buňky decidua dělohy, což může vést k diagnostickým chybám. Předpokládá se, že ve 4 % případů poskytuje laboratorní diagnostika chorionových biopsií falešně pozitivní výsledky (například u 1,5 % analýz je zaznamenán chromozomální mozaikismus, což je mozaika chorionu, nikoli embrya) a někdy ( ačkoli extrémně zřídka) - falešně negativní výsledky. Přesnost rozborů do značné míry závisí na kvalifikaci genetického laboranta.

Amniocentéza- punkce fetálního měchýře za účelem získání plodové vody s amniocyty v ní. Používá se pro prenatální diagnostiku od počátku 70. let 20. století. S tímto postupem máme bohaté zkušenosti. O diagnostickém významu metody není pochyb. Obvykle se výkon provádí ve 15.-18. týdnu těhotenství, časná amniocentéza se provádí ve 12.-15. týdnu těhotenství. Riziko těhotenských komplikací u amniocentézy je menší než u chorionbiopsie, podle některých autorů pouze 0,2 %. Z tohoto důvodu mnoho center prenatální diagnostiky dává přednost provedení amniocentézy před chorionbiopsií. V případě neúspěšné analýzy chorionových biopsií se prenatální diagnostika opakuje pomocí amniocentézy.

Amniocentéza se provádí přes přední břišní stěnu (transabdominálně) ženy pod ultrazvukovou kontrolou (obr. 11.8). Transcervikální amniocentéza je možná, ale zřídka se používá. Z amniové dutiny extrahujte 3-30 ml tekutiny.

Rýže. 11.8. Amniocentéza

Dříve navrhované biochemické a virologické studie plodové vody nejsou pro prenatální diagnostiku příliš vypovídající.

Z biochemických parametrů tekutiny je diagnosticky významná pouze koncentrace AFP. Hladina AFP je významně zvýšena u anomálií neurální trubice a defektů v přední břišní stěně.

Buňky jsou hlavním diagnostickým materiálem pro amniocentézu. Musí být kultivovány (trvá to 2-4 týdny) pro cytogenetické i biochemické studie. Pouze molekulárně genetické varianty PCR diagnostiky nevyžadují buněčnou kultivaci.

Kordocentéza- intrauterinní punkce pupečníkových cév k získání fetální krve (obr. 11.9). Načasování kordocentézy - 18-22 týdnů těhotenství. Vzorky krve slouží k cytogenetické (kultivují se lymfocyty), molekulárně genetické a biochemické diagnostice dědičných onemocnění.

Rýže. 11.9. Kordocentéza

Kordocentéza se používá k diagnostice chromozomálních onemocnění, dědičných onemocnění krve (hemoglobinopatie, koagulace

špachtle, trombocytopenie), imunodeficience, hematologický stav s Rh senzibilizací, intrauterinní infekce.

Podle multicentrické studie se výskyt komplikací při kordocentéze celkem pro 16 ruských center prenatální diagnostiky nezvýšil.

zvyšuje o 2 %. První pokus o získání materiálu je úspěšný v 80–97 % případů. Výhodou kordocentézy oproti amniocentéze je, že krev je pro studium pohodlnější než buňky plodové vody. Lymfocyty se kultivují rychleji (2-3 dny) a spolehlivěji než amniocyty. Molekulární metody rychlé karyotypizace v prenatální diagnostice naleznete na CD ve stejnojmenném článku V.A. Timoshevsky a I.N. Lebeděv.

Biopsie fetální tkáně jako diagnostický postup se provádí ve II trimestru gestace pod ultrazvukovou kontrolou.

Pro diagnostiku závažných dědičných kožních onemocnění (ichtyóza, epidermolýza), biopsie kůže plodu s patomorfologickým (a někdy i s elektronovým mikroskopem) vyšetřením materiálu. Morfologická kritéria dědičných kožních onemocnění umožňují stanovit přesnou diagnózu nebo ji s jistotou odmítnout.

Pro diagnostiku Duchennovy svalové dystrofie v intrauterinním stadiu byla vyvinuta imunofluorescenční metoda. K tomu vyrábějí biopsie fetálního svalu. Bioptický vzorek je ošetřen monoklonálně značenými protilátkami proti proteinu dystrofinu, který není u pacientů syntetizován. Vhodné fluorescenční ošetření zvýrazní protein. Při dědění patologického genu nedochází k luminiscenci. Tato technika je příkladem diagnostiky dědičného onemocnění na úrovni primárního genového produktu. V případě Duchennovy myopatie poskytuje tato metoda přesnější výsledky než molekulárně genetická diagnostika.

Závěr

Praktický lékař potřebuje mít představu o metodách prenatální diagnostiky, jejich možnostech a omezeních a indikacích pro doporučení k výzkumu. Konkrétní načasování jeho provedení a volbu metody (a někdy i metod) určuje skupina (tým) prenatální diagnostiky (genetik, porodník-gynekolog a laboratorní genetik), a to na základě zdravotního stavu těhotné, resp. průběh těhotenství, psychická připravenost ženy na zákrok. Objem a možnosti sekundární prevence dědičných onemocnění eliminací embryí a plodů po prenatální diagnostice shrnuje tabulka. 11.6-11.8.

Tabulka 11.6.

Tabulka 11.7. Srovnávací charakteristika metod prenatální diagnostiky pomocí transabdominální odběrové techniky (podle materiálů Světové zdravotnické organizace)

Konec tabulky 11.7

Tabulka 11.8. Indikace pro použití různých metod invazivní prenatální diagnostiky

PREIMPLANTAČNÍ DIAGNOSTIKA

Díky rozvoji metod technologií asistované reprodukce [in vitro fertilizace, intracytoplazmatická injekce spermie do oocytu (ICSI)] na jedné straně a zdokonalení laboratorních diagnostických metod pro dědičná onemocnění na straně druhé preimplantace diagnóza se zrodila na konci 90. let minulého století. materiál pro

preimplantační diagnostika jsou polární tělíska nebo jednotlivé blastomery získané z blastocyst pomocí mikromanipulátoru.

Taková diagnostika se týká metod primární prevence dědičných onemocnění. Jeho výhoda spočívá v tom, že pomáhá vyhnout se opakovaným potratům po rutinní prenatální diagnostice v rodinách s vysokým rizikem dědičné patologie.

Preimplantační diagnostika je úspěšná za následujících podmínek:

Získání embrya v preimplantační fázi vývoje (do 5-7 dnů po oplodnění);

Dostupnost diagnostických (analytických) mikrometod na úrovni jedné nebo více buněk;

Mikrochirurgická technika (mikrobiopsie) k odebrání minimálního počtu buněk bez poškození zárodečných váčků;

Přesné lékařské indikace od rodiny pro diagnostiku.

Získání preimplantačních embryí je možné nechirurgickým výplachem dělohy a mimotělním oplodněním.

Používáním výplach matky je možné získat dosud neimplantované embryo během 90-130 hodin po oplodnění. Do této doby embryo sestoupí z vejcovodu do dělohy. Tento postup je bezbolestný a bezpečný. Příslušná zařízení (zachycovač, vodicí drát a katétr) již byla testována. Zákrok neovlivňuje následné ovariální cykly a neovlivňuje budoucí těhotenství.

Po replantaci embrya do dělohy dochází v 50 % případů k normálnímu těhotenství.

In vitro fertilizace a intracytoplazmatická injekce spermie do oocytu(ICSI) se osvědčily v porodnické praxi. Tyto metody se používají k překonání různých typů neplodnosti.

Mikrochirurgický postup izolace buněk pro laboratorní diagnostiku se provádí pomocí mikromanipulátoru (obr. 11.10). Z embrya ve stádiu 8-16 buněk lze oddělit 1-2 buňky. Někdy je studium omezeno na sekundární polární tělísko (je nositelem genomu vajíčka). udržet zárodky

za podmínek hlubokého zmrazení (nebo embryo pokračuje ve vývoji za umělých podmínek), zatímco je buňka analyzována.

Opětovná výsadba po zmrazení je možná během jakéhokoli jiného ovariálního cyklu.

Diagnostika na úrovni jedné nebo více buněk je v současnosti proveditelná u mnoha onemocnění. Provádí se pomocí PCR, monoklonálních protilátek, ultramikro analytické metody. Existují již zprávy o úspěšné diagnóze v preimplantačním stadiu Marfanova syndromu, myotonické dystrofie, Huntingtonovy chorey, familiární polypózní rakoviny tlustého střeva, cystické fibrózy,

OM2 gangliosidóza (Tay-Sachsova choroba), Lesch-Nyhanův syndrom, talasémie, spinální svalová atrofie, Duchennova svalová dystrofie, mentální retardace s křehkým chromozomem X, fenylketonurie.

Rýže. 11.10. Pomocí mikromanipulátoru se z lidského embrya odebere jedna buňka (s jádrem) ve stádiu 12 buněk. Foto z videa

K dnešnímu dni je k dispozici preimplantační diagnostika pro asi 50 nosologických forem monogenní a chromozomální povahy.

Lze doufat, že v následujících letech se metodické možnosti preimplantační diagnostiky rozšíří jak v oblasti získávání diagnostického materiálu, tak analytických metod (kultivace preimplantačních embryí a jejich blastomer, mikromanipulace, kryokonzervace).

Preimplantační diagnostika je extrémně důležitým směrem v systému nových reprodukčních technologií, protože z neznámých důvodů je frekvence aneuploidie u lidských embryí podle ruských vědců velmi

vysoká: 30-50 % abnormálních embryí při hodnocení aneuploidie pro chromozomy 13, 16, 18, 21, 22, X a Y. Více informací o preimplantační diagnostice naleznete v článku A.V. Světláková a spol. „Problémy a vyhlídky preimplantační genetické diagnostiky“ na CD.

PŘEDKLINICKÁ DIAGNOSTIKA,

SCREENINGOVÉ PROGRAMY A PREVENTIVNÍ OŠETŘENÍ

Idea promítání (promítání) se narodil v USA na počátku 20. století. (vyšetření školáků, preventivní prohlídky na zjištění tuberkulózy, pravidelné prohlídky pracovníků apod.). Tyto techniky s jistotou vstoupily do praxe světové zdravotní péče. Screening zahrnuje hromadné a neselektované vyšetření, preventivní zaměření a dvoustupňovou (minimálně) diagnostiku.

Promítání(screening) lze definovat jako identifikaci nerozpoznaných nemocí pomocí rychlých testů. Tím je zajištěn výběr osob s pravděpodobným onemocněním. Jsou znovu vyšetřeni pomocí objasňujících diagnostických metod, které umožňují buď odmítnout diagnózu předpokládanou v první fázi, nebo ji potvrdit.

Myšlenka hromadného vyšetření novorozenců na dědičné onemocnění se začala testovat v 60. letech dvacátého století. K dnešnímu dni se konečně zformovala hlavní ustanovení hromadné diagnostiky dědičných chorob v preklinické fázi (kritéria pro výběr dědičných chorob pro screeningové a diagnostické metody).

Hromadný screening novorozenců u dědičných onemocnění se provádí, pokud:

Bez včasné preventivní léčby výrazně snižují životaschopnost, vedou k invaliditě a nutnosti speciální pomoci pacientovi;

Možnost přesné biochemické nebo molekulárně genetické diagnózy v preklinické fázi;

Možnost účinné preventivní léčby;

Mají frekvenci 1:10 000 nebo více. Pouze v několika zemích s výzkumným týmem screening novorozenců

nyh se provádí u onemocnění, která se vyskytují s frekvencí 1 : 20 000-1 : 40 000. Diagnostické metody hromadného screeningu novorozenců musí splňovat následující kritéria.

Ziskovost. Metody by měly být v hromadných studiích technicky jednoduché a levné.

Diagnostická hodnota. Neměly by být prakticky žádné falešně negativní výsledky a poměr pravdivě pozitivních a falešně pozitivních by měl být alespoň 1:5. To lze nazvat citlivostí a specifičností metody.

spolehlivost nebo reprodukovatelnost. Výsledky průzkumu by měly být rovnoměrně reprodukovány v práci různých výzkumníků.

Dostupnost biologický materiál. Metoda by měla být přizpůsobena analýze biologického materiálu, který lze snadno získat v malých množstvích, dobře konzervovaný (alespoň několik dní) a přijatelný pro odeslání do centralizované laboratoře.

Hlavním cílem programů hromadného screeningu novorozenců na dědičná onemocnění je včasný záchyt onemocnění v preklinickém (presymptomatickém) stadiu a organizace léčby. Program musí obsahovat následující kroky:

Odebírání biologického materiálu pro výzkum od všech novorozenců a dodávání materiálu do diagnostické laboratoře;

Laboratorní screeningová diagnostika;

Objasnění diagnózy všech případů s pozitivními výsledky screeningu;

Léčba a klinické vyšetření pacientů se sledováním průběhu léčby;

Lékařské genetické poradenství rodiny.

Hromadné screeningové programy na dědičné choroby podléhající preventivní léčbě tak mohou vznikat pouze v rámci federálního nebo regionálního (včetně městského) zdravotnictví. To vyžaduje organizaci zvláštní vazby ve struktuře zdravotní péče a nemalé ekonomické náklady, které jsou v celostátním měřítku kompenzovány poklesem počtu zdravotně postižených od dětství. Četné studie provedené v různých zemích prokázaly, že ekonomická efektivita screeningových programů (zachování zdraví léčených jedinců) přináší státu 5-10násobný ekonomický přínos.

První program screeningu novorozenců na fenylketonurii vznikl ve Spojených státech zhruba před 25 lety. Od té doby byly v různých zemích také testovány programy pro více než 10 dědičných metabolických onemocnění. V důsledku toho byla vypracována výše uvedená kritéria pro hromadnou diagnostiku dědičných chorob. Země s rozvinutou zdravotní péčí nakonec začaly hromadně provádět screening novorozenců pouze na několik onemocnění, jejichž charakteristiky jsou uvedeny v tabulce. 11.9. Je třeba poznamenat, že tato doporučení jsou platná pro kavkazskou populaci. U jiných ras a někdy i populací může být frekvence těchto onemocnění nižší a pak nebudou žádné indikace pro jejich hromadnou diagnostiku.

Tabulka 11.9. Charakteristika onemocnění, u kterých se provádí hromadný screening novorozenců

Od roku 2006 se v Rusku provádí novorozenecký screening pěti dědičných onemocnění: adrenogenitální syndrom, galaktosémie, vrozená hypertyreóza, cystická fibróza, fenylketonurie - s cílem jejich včasného záchytu, včasné léčby, prevence invalidity, rozvoje těžkých klinické důsledky, snížení dětské úmrtnosti.

Pro novorozenecký screening se odebírají vzorky krve z patičky novorozence 4. den života (u donošených) a 7. den u nedonošených dětí 3 hodiny po krmení. Odběr krve se provádí na speciálních filtračních testovacích formulářích, které vydává lékařská genetická konzultace.

zdravotnická zařízení poskytující lékařskou péči ženám při porodu. Výsledky, problémy a vyhlídky novorozeneckého screeningu naleznete ve stejnojmenném článku L.P. Nazarenko a kol. na CD.

fenylketonurie

V Rusku, v posledních desetiletích, federální screeningový program založený na fluorometrické kvantitativní metoda stanovení fenylalaninu v krvi. Různé země používají různé metody. Podstatou diagnostiky fenylketonurie je kvantifikace koncentrace fenylalaninu v krvi. Praxe ukázala, že zmeškané případy fenylketonurie nejsou chybami v laboratorních metodách, ale jsou důsledkem nepoctivosti nebo nedbalosti při odběrech krve v porodnicích.

V případě pozitivního výsledku screeningu u dětí se provádí upřesňující biochemická diagnostika. Jedná se o složitější, někdy vícestupňový postup. Za prvé je nutné potvrdit hyperfenylalaninémii a za druhé je nutné pochopit její příčinu. Může být způsobena typickou fenylketonurií (nedostatek fenylalaninhydroxylázy), variantními či atypickými formami tohoto onemocnění, dědičnou hyperfenylalaninemií (benigní) a dalšími formami metabolických poruch.

Při potvrzení diagnózy fenylketonurie je dítě převedeno na umělou nefenylalaninovou dietu.

V tabulce 11.10 jsou uvedeny názvy receptur pro výživu dětí s fenylketonurií.

Tabulka 11.10. Vzorce bez fenylalaninu

Vitaminy a minerální soli se podávají ve formě farmakologických přípravků. Postupem času se strava rozšiřuje. Děti starší 1 roku snáze snášejí potravu fenylalanin. Léčba dietou probíhá za pravidelné biochemické kontroly koncentrace fenylalaninu v krvi: 2x týdně v 1. měsíci (zpravidla období hospitalizace), týdně do 6. měsíce věku, 2x měsíčně ve věku 6 měsíců - 1 rok a poté měsíčně. Tato kontrola umožňuje určit adekvátnost terapie.

Při včasném zahájení léčby nefenylalaninovou dietou v prvních měsících po narození nevykazují děti homozygotní pro gen deficitu fenylalaninhydroxylázy žádné klinické známky opožděného duševního nebo fyzického vývoje. Od 9-11 let může být strava takových pacientů výrazně rozšířena, ale zůstávají pod dohledem genetika. To platí zejména pro ženy s fenylketonurií, protože během těhotenství je zvýšená hladina fenylalaninu a jeho derivátů v séru ženy pro geneticky zdravý plod toxická. To vyžaduje zvláštní preventivní opatření.

vrozená hypotyreóza

Pod názvem "vrozená hypotyreóza" se rozumí souhrn dědičných a nedědičných patologií: ageneze štítné žlázy, ektopie štítné žlázy, dyshormonogeneze (dědičná onemocnění), autoimunitní procesy. Hlavní klinické projevy: mentální retardace, prudké opoždění růstu, otoky kůže as dyshormonogenezí rozvoj strumy. Pro všechny formy onemocnění je přijatelný stejný program hromadného sítování, protože biochemickými markery jsou snížení plazmatického tyroxinu a zvýšení tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH). Diagnostický význam screeningu se plně projevuje při stanovení obou markerů, z ekonomických důvodů se však často zastaví u stanovení TSH.

Pro screeningovou diagnostiku se používají radioimunitní a enzymatické imunostanovení (imunofluorescenční) metody. Jejich citlivost a specificita jsou přibližně stejné. Z technických důvodů je výhodnější metoda ELISA. Tyroxin a TSH se stanoví ve vzorcích krve

novorozenci sušení na speciálním filtračním papíru (viz výše).

V pozitivní výsledek diagnóza musí být potvrzena endokrinologem v klinickém prostředí a výsledek laboratorního rozboru krevního séra na tyroxin, TSH a další hormony.

Substituční léčba levothyroxinem sodným (L-thyroxin  ) by měla být zahájena u dětí s pozitivním screeningovým testem před definitivním potvrzením diagnózy. Účinnost terapie je poměrně vysoká, ale léčba zahájená po 2. měsíci života je neúčinná, i když v tomto věku se onemocnění klinicky projevuje pouze u 4 % pacientů. Včasná diagnóza je proto obzvláště důležitá.

Vrozená adrenální hyperplazie

Tato klinická forma kombinuje 9 dědičných poruch enzymatických procesů ve třech vzájemně souvisejících metabolických drahách steroidogeneze. Nejčastější deficit 21-hydroxylázy, na jehož základě byly vyvinuty metody screeningové diagnostiky u novorozenců. Tyto metody odhalí biochemický marker onemocnění – zvýšení obsahu 17-α-hydroxyprogesteronu v krvi. Pro jasnou detekci zvýšených hladin 17-α-oxyprogesteronu byly vyvinuty metody radioimunitního a enzymového imunotestu. Citlivost obou metod je poměrně vysoká, ale z technických důvodů je výhodnější metoda ELISA.

Klinická diagnóza vyžaduje laboratorní potvrzení.

Léčba je hormonální substituční terapie, obvykle úspěšná.

galaktosémie

V Rusku se od roku 2006 provádí screening na galaktosémii. Toto onemocnění je důsledkem mutací enzymů zapojených do metabolismu galaktózy. V důsledku nedostatku těchto enzymů se v těle hromadí toxické metabolity (galaktóza a galaktóza-1-fosfát), které negativně ovlivňují vnitřní orgány(játra, mozek, ledviny, střeva). Kromě toho je galaktosémie charakterizována inhibicí aktivity leukocytů, což vede nejčastěji k sepsi. Onemocnění se projevuje v 1.-2. týdnu života. Děti bez léčby žijí ne déle než šest měsíců.

Screening novorozenců se provádí 4. – 5. den u donošených dětí a 7. den u nedonošených dětí. Je důležité, aby bylo dítě kojeno nebo krmeno směsmi obsahujícími galaktózu.

Existuje několik přístupů k detekci galaktosémie. U nás se hladina metabolitů a galaktózy v séru novorozenců hodnotí pomocí tandemové hmotnostní spektrometrie. Při hladině galaktózy >7 mg% v séru novorozence se test opakuje, při hladině >10 mg% je považován za pozitivní. Současně se provádí enzymatická analýza fluorometrickou metodou. Hlavní výhodou enzymové analýzy je schopnost odhalit nedostatky bez ohledu na charakter stravy. Tato metoda však umožňuje detekovat pouze homozygoty pro mutaci galaktóza-1-fosfát uridyltransferázy (v gen. GALT), zatímco heterozygoti a homozygoti pro mutace v jiných enzymech (galaktokináza a UDP-galaktóza-4-epimeráza) mohou chybět.

Hlavní nevýhodou biochemického screeningu novorozenců na galaktosémii je velký počet falešně pozitivní výsledky. Je to dáno tím, že podmínky získávání, přepravy a skladování materiálu (teplota, vlhkost) mohou vést ke snížení aktivity enzymu.

Diagnóza je potvrzena molekulárně genetickými metodami. V genu již bylo nalezeno více než 180 různých mutací galt, ale nejběžnější jsou Q188R a K285N. Společně tvoří asi 70 % případů klasické formy galaktosémie. Byla také popsána mutace N314D ve stejném genu, která vedla k Duarteho galaktosémii. Tento typ galaktosémie se vyznačuje relativně mírným průběhem, hladina enzymu mírně klesá, což vede k vymazané klinice. Duarteho galaktosémii lze nejčastěji detekovat pouze screeningem.

Doposud je zavedení novorozeneckého screeningu galaktosémie považováno za kontroverzní téma, protože toto onemocnění nesplňuje všechna kritéria WHO pro hromadný screening: onemocnění je vzácné, může se projevit ještě před výsledky screeningu, léčba není vždy kompletní zastavit všechny příznaky. Proto se v poslední době stále častěji hovoří o selektivním screeningu galaktosémie, včetně metabolických studií spolu s molekulárně genetickými studiemi u rizikových skupin. Takto lze vyloučit falešné poplachy.

výsledky screeningu a určit typ galaktosémie, což výrazně zvýší účinnost léčby.

Léčba galaktosémie zahrnuje vyloučení galaktózy ze stravy. To umožňuje snížit a zabránit rozvoji komplikací z vnitřních orgánů. Včasné zahájení léčby však neovlivňuje výskyt dlouhodobých účinků. Pacienti s galaktosémií mají často opožděný duševní a řečový vývoj, rozvíjejí se u nich endokrinologické a neurologické poruchy a odchylky od pohlavních orgánů. Více o galaktosémii se můžete dozvědět v článku E.Yu. Zakharova a kol. „Galktosémie typu I: klinické projevy, diagnostika a léčba“ na CD.

cystická fibróza

Novorozenecký screening cystické fibrózy je založen na výrazném zvýšení koncentrace imunoreaktivního trypsinu v krvi novorozenců trpících tímto onemocněním. Protokol screeningu CF zahrnuje 4 kroky.

Primární test na imunoreaktivní trypsin. Pokud je hladina imunoreaktivního trypsinu vyšší nebo rovna 70 ng/ml, pak se provádí 2. stupeň.

Opakovaný test na imunoreaktivní trypsin se provádí 21.–28. den. Pokud je hladina imunoreaktivního trypsinu větší nebo rovna 40 ng/ml, pak pokračujte do 3. fáze.

Potní test - stanovení chloridů v potu biochemickou metodou. Pokud je obsah chloridů 60-80 mmol/l (hraniční výsledek), provádí se 4. stupeň. Pokud je více než 80 mmol/l, pak je screening na cystickou fibrózu považován za pozitivní.

DNA diagnostika (molekulárně genetické vyšetření se provádí, pokud má potní test pochybné výsledky nebo na žádost rodičů).

Molekulárně genetické potvrzení je dostupné pouze v některých regionech Ruska, takže klíčovým screeningovým krokem je potní test, který se obvykle provádí dvakrát.

Včasná léčebná a rehabilitační opatření včetně enzymatické substituční terapie vedou ke zlepšení stavu výživy, což vede ke zlepšení stavu a zpomalení ireverzibilních procesů v bronchopulmonálním systému, a tím i k vyšší délce života. Brzy

identifikace pacientů s cystickou fibrózou přispívá k prevenci tohoto onemocnění prostřednictvím prenatální diagnostiky.

Je tedy možné zabránit klinickým projevům dědičné patologie profylaktickou léčbou onemocnění v presymptomatickém stadiu. Pokrok molekulární a klinické medicíny nám umožňuje jít dále cestou normokopie patologických genetických stavů. Metody se již vyvíjejí prenatální léčba(viz tabulka 11.3) a existují zkušenosti s léčbou methylmalonové acidurie in utero velkými dávkami vitaminu B 12 . Deficit karboxylázy se prenatálně léčí biotinem. Léčba vrozeným deficitem 21-hydroxylázy dexamethasonem může být zahájena od 9. týdne těhotenství, pokud byla stanovena prenatální diagnostika. Ženám s fenylketonurií, které jsou heterozygotní pro gen fenylketonurie, se během těhotenství doporučuje dieta s nízkým obsahem fenylalaninu.

Nedávno se rozvíjející hypotéza prekoncepční prevence. Období takové prevence zahrnuje několik měsíců před početím a raným vývojem embrya. Předpokládá se, že příprava ženského těla (kompletní fortifikovaná strava, antioxidační terapie, korekce imunity, absence stresu) před početím a v raných fázích embryonálního vývoje (do 10. týdne) pomáhá snižovat četnost vrozených malformace multifaktoriální povahy. Zvláště jasně se to projevuje u anomálií neurální trubice (různé typy páteřních kýl) a vrozených srdečních vad. Frekvence znovuzrození dítěte s takovou vadou je v průměru 4,6 % a u žen, které braly kyselina listová a vitamín C, - 0,7 %.

KLÍČOVÁ SLOVA A POJMY

Genetické inženýrství a primární prevence

Zátěž dědičné patologie (lékařské následky)

Laboratorní prenatální diagnostika

Lékařské genetické poradenství

Metody prenatální diagnostiky

Metody screeningové prenatální diagnostiky

Primární, sekundární a terciární prevence dědičných chorob

Prekoncepční profylaxe Indikace prenatální diagnostiky Preimplantační diagnostika Prenatální léčba Prenatální zdravotní prognóza

Screeningové programy pro diagnostiku metabolických onemocnění pro novorozence

Preventivní léčba Teratanazie

Ultrazvuková diagnostika vrozených vývojových vad Fenotypová korekce Funkce genetika

Lavrov A.V. Fetální buňky a volná fetální DNA v mateřské krvi v neinvazivní prenatální diagnostice // Lékařská genetika. - 2009. - T. 8. - č. 7. - S. 3-8.

Prenatální diagnostika dědičných a vrozených chorob / ed. E.K. Ailamazyan, V.S. Baranov. - M.: MEDpressinform, 2006. - 416 s.

Počet dědičných onemocnění, i s přihlédnutím k neustálému vývoji medicíny, dnes nepřestává růst a tvoří významný podíl na seznamu běžných lidských patologií. Lékaři všech směrů se musí vypořádat s léčbou takových onemocnění, i když to není vždy možné určit genetické rysy v klinických podmínkách je možné jedno nebo druhé onemocnění. A to je pochopitelné, protože diagnostika patologií dědičný typ Není to vždy tak snadné, je to poměrně pracný proces.

Obtíže v diagnostice jsou způsobeny rozmanitostí různých nosologických forem genetických onemocnění. Některá onemocnění jsou extrémně vzácná, proto je důležité, aby ošetřující lékař zvážil hlavní zásady, které mohou pomoci identifikovat neobvyklou patologii a stanovit přesnou diagnózu.

Diagnóza pacienta se provádí s ohledem na několik bodů. Zohledňuje se klinický obraz, výsledky laboratorních vyšetření a genetické vyšetření. Je důležité vědět, že se může rozvinout jakákoli dědičná choroba skrývající se například za příznaky somatického onemocnění. Proto by se diagnostikou nemocí měl zabývat pouze kompetentní lékař.

Před stanovením diagnózy odborník nutně provede obecné klinické vyšetření pacienta a při sebemenším podezření na jakékoli dědičné onemocnění provede diferenciální diagnostiku. Prvořadý význam má také výslech nemocného člověka. Správně odebraná anamnéza je už polovina úspěchu. Například, pokud se problém týká dětí, pak lékař důkladně prostuduje údaje o těhotenství, porodu a období krmení. Důležité jsou také informace o nemocech, které miminko prodělalo v raném věku. Svou roli hraje i porodnická anamnéza, kterou si lékař při stanovení diagnózy také prostuduje.

Rozhovorem s rodiči nemocného dítěte se lékař dozví o jejich zdravotním stavu, chronických onemocněních, věku a dokonce i profesi. Například při podezření na Downův syndrom nebo jinou chromozomální abnormalitu záleží na věku matky. Věk otce je důležitý při podezření na Marfanův syndrom nebo např. Shereshevsky-Turnerův syndrom, kdy vzniká chromozomální onemocnění, které se vyznačuje anomáliemi ve fyzickém vývoji.

Pokud se u pacienta objeví vzácné příznaky určitého typu, lékař bude mít v každém případě podezření na přítomnost dědičných patologií.

Při diagnostikování částečné nebo úplné dislokace oční čočky lze předpokládat vznik několika syndromů, zejména Weyl-Marchesaniho.

• Problémy související se sexuálním vývojem jsou charakteristické pro chromozomální onemocnění.
• Zvětšení jater na obrovskou velikost se může vyvinout v důsledku galaktosémie, fruktosémie atd.
• Amenorea - se syndromem Shereshevsky-Turner.
• Propadlý hřbet nosu - s mukopolysacharidózou.
• Svalová aplazie rukou - s Edwardsovým syndromem.

Při diagnostice dědičných onemocnění se před předepisováním léků provádí antropometrie. Měří se obvod hlavy, délka paže a nohy, váha a výška, tvar lebky, objem hruď a další informace týkající se pacienta. Při podezření na chromozomální onemocnění může lékař aplikovat dermatoglyfy, při kterých se vyšetřuje kůže, respektive vzory na ploskách nohou, dlaních a ohybových oblastech prstů.

Co se týče paraklinických studií, v diagnostice dědičných chorob se využívá celá škála metod. Zde lze vyčlenit imunologické, klinické, biochemické a radiologické možnosti. Například klinické a biochemické metody jsou nepostradatelné při podezření na fenylketonurii a cystickou fibrózu.

Používají se také imuno- a cytogenetické metody, screeningové studie.

Před stoletím bylo mnoho dědičných nemocí jakousi větou. Ale díky moderní genetice lze nyní mnoho onemocnění tohoto typu léčit, to znamená, že jsou přístupné komplexní terapii pod přísným dohledem lékaře.

Bohužel není možné v písemných materiálech podrobně stanovit léčebné zásady a seznamy léků pro všechny dědičné choroby, protože tato onemocnění jsou různorodá. klinické projevy, typ mutací a další vlastnosti.

V tomto případě můžeme zvýraznit pouze obecná data. Například genetická onemocnění, stejně jako dobře prozkoumaná onemocnění, se dělí do 3 skupin podle typu možné terapie: ta vyžadující symptomatickou léčbu, etiologická a patogenetická. Pouze ošetřující lékař může předepisovat léky s přihlédnutím k věku pacienta, charakteristikám patologie, klinickému obrazu projevu onemocnění a přítomnosti doprovodných onemocnění.

Dnes se patogenetická terapie aktivně tvoří díky úspěchům biochemické a molekulární genetiky. Léčba léky se provádí přímým zásahem do patogeneze onemocnění.

V každém případě je použití léků na dědičné patologie složitý postup. Takové metody ovlivňování by však měly být v každém případě prováděny průběžně.

Existují tři typy prevence dědičných onemocnění:

• Primární prevence je proces zaměřený na prevenci narození nemocného dítěte. Tato prevence zahrnuje plánování zdravého těhotenství, pro které je ideální věk ženy mezi 21 a 35 lety.
• Sekundární prevencí je ukončení patologického těhotenství, kdy je onemocnění diagnostikováno u plodu ještě v prenatálním období.
• Terciárním typem prevence jsou korektivní manipulace zaměřené na patologický genotyp. Díky takovým akcím je možné dosáhnout normalizace a trvalého poklesu úrovně závažnosti patologického procesu. Například u některých onemocnění jsou léky předepisovány i v období těhotenství. Určitou účinnost prokazuje také předepisování léků v preklinickém stádiu rozvoje dědičného onemocnění.

Nejběžnější a efektivní přístup k prevenci dědičných chorob je lékařské genetické poradenství. Z hlediska organizace zdravotnictví je lékařské genetické poradenství jedním z typů specializované lékařské péče. Podstata poradenství je následující: 1) stanovení prognózy narození dítěte s dědičným onemocněním; 2) vysvětlení pravděpodobnosti této události konzultantům; 3) pomoc rodině při rozhodování.

Při vysoké pravděpodobnosti narození nemocného dítěte mohou být z preventivního hlediska správná dvě doporučení: buď abstinence od porodu, nebo prenatální diagnostika, pokud je to u této nozologické formy možné.

První kabinet pro lékařské genetické poradenství zorganizoval v roce 1941 J. Neil na University of Michigan (USA). Navíc koncem 50. let zorganizoval největší sovětský genetik a neuropatolog S.K. Davidenkov lékařskou genetickou konzultaci v Institutu neuropsychiatrické prevence v Moskvě. V současné době je po celém světě asi tisíc genetických konzultací.

Hlavním důvodem, proč se lidé obracejí na genetika, je touha znát prognózu zdraví budoucích potomků ohledně dědičné patologie. Zpravidla rodiny s dítětem s dědičným popř vrozené onemocnění(retrospektivní poradna) nebo její výskyt se očekává (prospektivní poradenství) z důvodu přítomnosti dědičných chorob u příbuzných, příbuzenského manželství, věku rodičů (nad 35-40 let), radiační zátěže a dalších důvodů.

Efektivita konzultace závisí především na třech faktorech: přesnosti diagnózy, přesnosti výpočtu genetického rizika a míře porozumění genetickému závěru poradci. V zásadě se jedná o tři fáze poradenství.

První fáze poradenství vždy začíná upřesněním diagnózy dědičného onemocnění. Předpokladem každé konzultace je přesná diagnóza. Záleží na důkladnosti klinického a genealogického výzkumu, na znalosti nejnovějších údajů o dědičné patologii, na speciálních studiích (cytogenních, biochemických, elektrofyziologických, genových vazeb atd.).

Genealogický výzkum je jednou z hlavních metod v praxi lékařského genetického poradenství. Všechny studie musí být doloženy dokumentací. Informace se získávají od nejméně tří generací příbuzných ve vzestupných a postranních liniích a je třeba získat údaje o všech členech rodiny, včetně těch, kteří zemřeli předčasně.

V průběhu genealogického výzkumu může být nutné odeslat objekt nebo jeho příbuzné k dalšímu klinickému vyšetření za účelem upřesnění diagnózy.

Potřeba neustálého seznamování se s novou literaturou o dědičné patologii a genetice je dána potřebami diagnostickými (ročně je objeveno několik stovek nových genetických variací včetně anomálií) a preventivními s cílem vybrat co nejvíce moderní metody prenatální diagnostika nebo léčba.

Cytogenetické vyšetření se používá minimálně v polovině konzultovaných případů. Je to z důvodu posouzení prognózy potomků se stanovenou diagnózou chromozomálního onemocnění a upřesnění diagnózy u nejasných případů s vrozenými vývojovými vadami.

Biochemické, imunologické a další klinické metody nejsou specifické pro genetické poradenství, ale používají se stejně široce jako v diagnostice nedědičných onemocnění.

Druhým stupněm poradenství je stanovení prognózy potomka. Genetické riziko se určuje dvěma způsoby: 1) teoretickými výpočty založenými na genetických vzorcích za použití metod genetické analýzy a variační statistiky; 2) využití empirických dat pro multifaktoriální a chromozomální onemocnění, jakož i pro onemocnění s nejasným mechanismem genetické determinace. V některých případech se oba principy kombinují, tj. jsou provedeny teoretické korekce empirických dat. Podstatou genetické prognózy je posouzení pravděpodobnosti dědičné patologie u budoucích nebo již narozených dětí. Konzultace ohledně prognózy potomků, jak již bylo zmíněno výše, je dvojího druhu: prospektivní a retrospektivní.

Prospektivní poradenství je nejúčinnějším typem prevence dědičných onemocnění, kdy se riziko nemocného dítěte zjišťuje před začátkem těhotenství nebo v jeho raných fázích. Nejčastěji se takové konzultace konají v následující případy: v přítomnosti příbuzenství manželů; když se vyskytly případy dědičné patologie podél linie manžela nebo manželky; když je jeden z manželů vystaven škodlivým faktorům prostředí krátce před začátkem těhotenství nebo v prvních týdnech těhotenství (terapeutická nebo diagnostická expozice, závažné infekce atd.)

Retrospektivní poradenství je poradenství po narození nemocného dítěte v rodině ohledně zdraví budoucích dětí. Tohle je nejvíc běžné příčinyžádosti o konzultace.

Metodicky se prognóza potomků u onemocnění s různými typy dědičnosti liší. Jestliže u monogenních (mendelovských) onemocnění jsou teoretické základy pro hodnocení genetického rizika zcela jasně rozvinuty, pak u polygenních onemocnění, a to ještě více multifaktoriálních, je poradenství často založeno na čisté empirii, odrážející nedostatečné genetické znalosti této patologie.

U mendelovských chorob je úkolem především laboratorní identifikace nebo pravděpodobnostní posouzení u poradců určitého diskrétního genotypu, který je základem onemocnění.

U nemendelovských nemocí je v současné době nemožné izolovat specifické a diskrétní patologické genotypy, které určují vývoj nemoci, protože na jejím vzniku se může podílet mnoho genetických a environmentálních faktorů, které jsou nespecifické svými účinky, tedy stejný efekt (onemocnění ) mohou být způsobeny různými geny a/nebo faktory prostředí. To vytváří četné potíže v genetické analýze nemendelovských znaků a nemocí.

Třetí fáze poradenství je konečná. Po stanovení diagnózy v objektu, vyšetření příbuzných, vyřešení genetického problému ke stanovení genetického rizika, genetik rodině přístupnou formou vysvětlí význam genetického rizika nebo podstatu prenatální diagnostiky a pomůže jí při rozhodování. .

Je obvyklé považovat specifické genetické riziko do 5% za nízké, do 10% - zvýšené v mírný stupeň, do 20 % - střední a nad 20 % - vysoké. Riziko, které nepřekračuje meze zvýšeného lehkého stupně, je možné zanedbat a nepovažovat jej za kontraindikaci dalšího porodu. Pouze střední genetické riziko je považováno za kontraindikaci početí nebo za indikaci k ukončení stávajícího těhotenství, pokud rodina nechce být ohrožena.

Ze sociálního hlediska je cílem genetického poradenství obecně snížit frekvenci patologických genů v lidských populacích a cílem konkrétní konzultace je pomoci rodině rozhodnout se o možnosti plození dítěte. S plošným zavedením genetického poradenství lze dosáhnout určitého snížení frekvence dědičných onemocnění a také úmrtnosti, zejména u dětí. Snížení frekvence závažných dominantních onemocnění v populacích v důsledku lékařského genetického poradenství však nebude významné, protože 80–90 % z nich jsou nové mutace.

Účinnost lékařského genetického poradenství závisí na tom, do jaké míry poradci rozumí informacím, které obdrželi. Záleží také na povaze právních předpisů v dané zemi týkajících se ukončení těhotenství, blahobytu nemocných atd.