Депрессивный синдром психиатрия. Синдромы эмоциональных расстройств
Депрессивный синдром в наиболее типичном виде (так называемая простая депрессия) представлен депрессивной триадой: сниженное, тоскливое настроение (гипотимия), замедленное мышление и двигательная заторможенность. Сниженное настроение может иметь различные оттенки: от чувства грусти, подавленности до глубокой угнетенности или мрачной угрюмости. В более тяжелых случаях преобладает гнетущая, безысходная тоска, которая нередко переживается не только как душевная боль, но и как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца, реже головы или конечностей (витальная тоска). Идеаторная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, трудностью сосредоточения, обеднением ассоциаций, жалобами на резкое снижение памяти. Движения больных при этом замедлены, мимика скорбная, заторможенная или застывшая, стремление к деятельности отсутствует. В тяжелых случаях наблюдаются полная обездвиженность, мрачное оцепенение (депрессивный ступор), которое может иногда внезапно прерываться состоянием меланхолического неистовства (raptus melancholicus). Депрессивным состояниям, особенно неглубоким, свойственны колебания депрессии в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением идеаторной и двигательной заторможенности во второй половине дня и вечером. При тяжелых формах депрессий таких колебаний обычно не бывает. Для депрессивного синдрома характерны выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушения сна, аппетита, функций желудочно-кишечного тракта (запоры); больные худеют, у них расстраиваются эндокринные функции и т. д.
Виды депрессивных синдромов
Депрессия с идеями обвинения - характерны мысли о своей никчемности, неполноценности, происходит депрессивная переоценка прошлого; в более тяжелых случаях возникают сверхценные идеи самообвинения или бред виновности, греховности; о тяжести депрессии свидетельствует суицидальные мысли и тенденции.
Анестетическая депрессия - сопровождается явлениями меланхолической дереализации и деперсонализации вплоть до болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa), мучительного бесчувствия, переживания внутреннего опустошения, утраты любви к близким, исчезновения эмоционального отклика на окружающее.
Ироническая (улыбающаяся) депрессия - улыбка сочетается с горькой иронией над своим состоянием при крайней угнетенности настроения и чувстве полной безнадежности, бессмысленности своего существования.
Слезливая депрессия - депрессия с преобладанием слезливости, недержания аффекта, чувством беспомощности.
Ноющая депрессия – постоянные жалобы на что-либо.
Брюзжащая (угрюмая) депрессия - чувство неприязни ко всему окружающему, отрешенность, раздражительность, угрюмость.
Астеническая депрессия- с пониженным настроением, резкой слабостью, истощаемостью, гиперестезией.
А динамическая депрессия- с преобладанием вялости, апатии, безучастия, общего снижения жизненного тонуса.
Тревожная депрессия - в картине депрессии значительное место занимают тревога, преобладающая над аффектом тоски, и тревожные опасения; более или менее выраженное двигательное беспокойство.
Ажитированная депрессия - резкое возбуждение со стонами, тревожной вербигерацией, самоистязанием.
Депрессивное возбуждение может сопровождаться страхом, боязливостью, ипохондрическими жалобами или нестойким депрессивным бредом: отдельными идеями осуждения, наказания, гибели, обнищания и т.п.
Бредовая депрессия - депрессивный бред занимает центральное место в структуре депрессивного синдрома и является стойким психопатологическим образованием; это сложный, «большой» депрессивный синдром.
Бредовые расстройства при этом нередко приобретают форму фантастических идей громадности и отрицания (синдром Котара). Существует ряд вариантов этого синдрома: в одних случаях в картине тревожно-бредовой депрессии преобладает нигилистически-ипохондрический бред с идеями распада или полного отсутствия внутренних органов, в других наблюдается депрессивный бред с идеями бессмертия, вечных мучений; иногда фантастический меланхолический бред проявляется в отрицании внешнего мира.
Выделяют и другие варианты сложных депрессивных синдромов, например депрессию с бредом обвинения и осуждения, депрессию с бредом преследования, содержание которого, однако, всегда вытекает из содержания депрессивного бреда. Сложный синдром с выраженным депрессивным аффектом (с чувством страха и тревоги), идеями виновности, осуждения и чувственным бредом преследования, значения, инсценировки носит название депрессивно-параноидного синдрома. На его высоте возможно онейроидное помрачение сознания.
В структуре сложных синдромов депрессия может сочетаться с кататоническими расстройствами, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма.
Наряду с описанными выше формами депрессивных синдромов выделяют так называемые скрытые (маскированные, ларвированные, стертые) депрессии, которые проявляются в первую очередь разнообразными соматовегетативными расстройствами (например, упорными головными болями или крайне мучительными ощущениями в различных частях тела и т. п.). Типично депрессивные симптомы при этом стираются или даже полностью перекрываются вегетативными. Эти состояния относят к депрессивным синдромам на основании их периодичности, суточных колебаний состояния, положительного терапевтического эффекта антидепрессантов, а также более типичных аффективных фаз в анамнезе и нередкого наследственного отягощения аффективными психозами.
Двигательная заторможенность депрессивных больных может быть очень выраженной, вплоть до депрессивного ступора - полной обездвиженности. В ступоре больные сохраняют характерную депрессивную позу и мимику; с ними с трудом, но все-таки можно установить контакт. Чуть заметным кивком головы, иногда даже еле заметным движением век они отвечают, дают понять, что слышат и понимают собеседника. Депрессивное состояние нередко сопровождается бредовыми идеями, главным образом самоуничижения, преследования, нигилистическим бредом. При тяжелой депрессии может наблюдаться симптом болезненной психической: нечувствительности (anaesthesia psychica dolorosa), когда больной перестает по-прежнему чувствовать, любить, эмоционально реагировать на окружающее и от этого глубоко страдает: «Я не видела сына несколько лет, так ждала его, а когда он появился, никакой радости не испытала, это так тяжело».
Депрессивное состояние нередко сочетается с тревогой, при этом больные могут быть очень беспокойны, мечутся, заламывают руки, громко стонут (ажитированная депрессия; лат. agitatus - кричать, возбуждать). Крайняя степень ажитированной депрессии - «тоскливый взрыв» - raptus melancholicus (лат. rapio - хватать). При тяжелых депрессиях нередко наблюдается и деперсонализация.
Депрессивный синдром встречается при реактивных состояниях, инволюционных психозах, органических заболеваниях головного мозга, маниакально-депрессивном психозе, шизофрении.
ЗАДАЧА.
Больная О., 54 лет, инвалид II группы. Находится на лечении в психиатрическом стационаре. В отделении мало заметна, необщительна. Большую часть времени ничем не занята, сидит на своей кровати, часто тяжело вздыхает. На лице выражение тоски и тревоги. При беседе с врачом волнуется, слегка дрожит, непрестанно перебирает руками свою одежду. На глазах слезы. Жалуется на подавленное настроение, бессонницу, наплыв бесконечных тревожных мыслей о доме. Жизнь представляется больной ненужной и бесцельной, часто думает о том, что жить не стоит. Вот отрывок из разговора врача с больной.
Врач: почему Вы считаете, что Вы никому не нужны? Дома Вы ведете хозяйство, воспитываете внуков. Вашим детям было бы трудно без Вас.
Больная: внуков, наверное, нет уже в живых... Нет их!
Врач: почему Вы так говорите? Ведь только вчера на свидании у Вас был сын. Он сказал, что дома все в порядке.
Больная: не знаю... Наверное, все погибли. Доктор, что со мной? Сделайте что-нибудь, помогите...
О каком варианте депрессии идет речь?
ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Депрессия у больной сочетается с чувством чрезвычайной тревожности. Тревога по своим проявлениям близка к чувству страха, но отличается от последнего отсутствием определенного объекта, на который она была бы направлена. Тревога заключается в постоянном ожидании какой-то непоправимой беды, катастрофы. В это тревожное чувство больная пытается вложить то или иное содержание, предполагая, что несчастье может случиться с близкими ей людьми, с ней самой. Тревога выражается не только в высказываниях, но, прежде всего, в мимике, в поведении больных. Тревожные больные редко бывают заторможены. Чаще они постоянно в движении, ходят взад и вперед по палате, перебирают руками предметы. Для данной больной характерно именно такое поведение.
Это тревожная депрессия.
К этим синдромам относятся депрессивный и маниакальный, для которых характерна триада, состоящая из расстройств настроения, двигательных нарушений и изменений течения ассоциативных процессов. Однако этой триадой не исчерпывается клиническая картиина как депрессивных, так и маниакальных состояний. Характерны нарушения внимания, сна, аппетита. Вегетативные расстройства наиболее типичны для эмоциональных эндогенных расстройств и характеризуются признаками повышения симпатического тонуса вегетативной нервной системы, более отчетливыми при депрессиях, но имеющими место и при маниакальных синдромах.
Депрессивный синдром
Типичный депрессивный синдом. Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: гипотимией, подавленным, грустным, тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Выраженность указанных расстройств различна. Диапазон гипоти-мических расстройств велик - от легкой подавленности, грусти, депримированности до глубокой тоски, при которой больные испытывают тяжесть, боль в груди, бесперспективность, никчемность существования. Все воспринимается в мрачных красках - настоящее, будущее и прошлое. Тоска в ряде случаев воспринимается не только как душевная боль, но и как тягостное физическое ощущение в области сердца, в груди “предсердечная тоска”.
Замедление в ассоциативном процессе проявляется в обеднении мышления, мыслей мало, они текут медленно, прикованы к неприятным событиям: болезни, идеям самообвинения. Никакие приятные события не могут изменить направление этих мыслей. Ответы на вопросы у таких больных носят односложный характер, между вопросом и ответом часто длительные паузы.
Двигательная заторможенность проявляется в замедлении движений и речи, речь тихая, медленная, мимика скорбная, движения замедлены, однообразны, больные подолгу могут оставаться в одной позе. В ряде случаев двигательная заторможенность достигает полной обездвижен-ности (депрессивный ступор).
Двигательная заторможенность при депрессиях может
играть как бы защитную роль. Депрессивные больные, испытывая мучительное, тягостное состояние, безысходную тоску, бесперспективность существования, высказывают суицидальные мысли. При выраженной двигательной заторможенности больные часто говорят, что им так тяжело, что жить невозможно, но предпринять что-либо, убить себя нет сил: “Пришел бы кто-либо и убил и это было бы замечательно”.
Иногда двигательная заторможенность внезапно сменяется приступом возбуждения, взрывом тоски (меланхолический раптус - raptus melancholicus). Больной внезапно вскакивает, бьется головой об стену, царапает себе лицо, может вырвать глаз, разорвать рот, поранить себя, разбить головой стекло, выброситься из окна, при этом больные истошно кричат, воют. Если больного удается удержать, то приступ ослабевает и снова наступает двигательная заторможенность.
При депрессиях часто наблюдаются суточные колебания, они наиболее характерны для эндогенных депрессий. В ранние утренние часы больные испытывают состояние безысходности, глубокую тоску, отчаяние. Именно в эти часы больные особенно опасны для себя, самоубийства совершаются часто именно в это время.
Для депрессивного синдрома характерны идеи самообвинения, греховности, виновности, которые тоже могут приводить к мысли о самоубийстве.
Вместо переживания тоски при депрессии может возникнуть состояние “эмоционального бесчувствия”. Больные говорят, что они потеряли способность переживать, утратили чувства: “Приходят мои дети, а я к ним ничего не чувствую, это хуже, чем тоска, тоска - это человеческое, а я как деревяшка, как камень”. Такое состояние называется болезненным психическим бесчувствием (anaesthesia psychica dolorosa), а депрессия анестетической.
Депрессивный синдром обычно сопровождается выраженными вегетативно-соматическими нарушениями: тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления с тенденцией к гипертен-зии, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита, снижением массы тела, эндокринными расстройствами. В ряде случаев эти соматовегетативные расстройства могут быть настолько выраженными, что маскируют собственно аффективные расстройства.
В зависимости от преобладания в структуре депрессии различных компонентов выделяют тоскливую, тревожную, апатическую депрессии и другие варианты депрессивного состояния.
В аффективном звене депрессивной триады О. П. Вер-тоградова и В. М. Волошин (1983) выделяют три основных компонента: тоску, тревогу и апатию. Нарушения вдеаторных и моторных компонентов депрессивной триады бывают представлены двумя вариантами расстройств: торможением и расторможенностью.
В зависимости от соответствия характера и степени выраженности идеаторных и моторных нарушений доминирующему аффекту выделяются гармоничные, дисгармоничные и диссоциированные варианты депрессивной триады, которые имеют диагностическое значение, особенно на начальных этапах развития депрессии.
Идеи самообвинения при депрессивном синдроме иногда достигают выраженности бреда. Больные убеждены, что они преступники, что вся их прошлая жизнь греховна, что они всегда совершали ошибки и недостойные поступки и теперь их ждет расплата.
Тревожная депрессия. Характеризуется тягостным, мучительным ожиданием неизбежного конкретного несчастья, сопровождается однообразным речевым и двигательным возбуждением. Больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое, в чем они, возможно, виноваты. Больные не находят себе места, ходят по отделению, постоянно обращаются к персоналу с вопросами, цепляются за проходящих, просят помощи, смерти, умоляют выпустить их на улицу. В ряде случаев двигательное возбуждение достигает неистовства, больные мечутся, охают, стонут, причитают, выкрикивают отдельные слова, могут наносить себе повреждения. Такое состояние носит название “ажитиро-ванная депрессия”.
Апатическая депрессия. Для апатической, или адина-мической, депрессии характерно ослабление всех побуждений. Больные в таком состоянии вялы, безучастны к окружающему, безразличны к своему состоянию и положению близких, неохотно вступают в контакт, не высказывают каких-либо определенных жалоб, часто говорят, что единственное их желание, чтобы их не трогали.
Маскированная депрессия. Для маскированной депрессии (лаврированная, депрессия без депрессии) характерно преобладание различных двигательных, чувствительных или
вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов. Клинические проявления этой депрессии крайне разнообразны. Часто встречаются различные жалобы на расстройства сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Наблюдаются приступы болей в области сердца, желудка, кишечника, иррадиирующие в другие участки тела. Эти расстройства часто сопровождаются нарушениями сна и аппетита. Сами депрессивные расстройства недостаточно отчетливы и маскируются соматическими жалобами. Существует точка зрения, что депрессивные эквиваленты являются начальным этапом в развитии депрессий. Это положение подтверждается наблюдениями последующих типичных депрессивных приступов у больных с маскированной ранее депрессией.
При маскированной депрессии: 1) больной длительно, упорно и безрезультатно лечится у врачей различных специальностей; 2) при применении различных методов исследования не выявляется конкретного соматического заболевания; 3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают посещать врачей (Г. В. Морозов).
Депрессивные эквиваленты. Под депрессивными эквивалентами принято понимать периодически возникающие состояния, характеризующиеся разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного характера, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе.
8.4.1.1. Сравнительно-возрастные особенности депрессивного синдрома
У детей дошкольного возраста депрессии проявляются вегетативными и двигательными нарушениями, так как этому возрасту свойственны именно эти формы реагирования.
В более раннем возрасте депрессии еще менее напоминают депрессии. Дети вялы, двигательно беспокойны, аппетит нарушен, наблюдаются потеря массы тела, нарушения ритма сна.
Депрессивные состояния могут возникнуть при эмоциональной депрессии, лишении ребенка контакта с матерью. Например, при помещении ребенка в лечебное учреждение вначале у него возникает состояние двигательного возбуждения с плачем, отчаянием, затем появляются вялость, апатия, отказ от еды и игр, склонность к соматическим
заболеваниям. Такие состояния чаще обозначаются как “аналитическая депрессия”.
Аналитическая депрессия возникает у детей в возрасте 6-12 мес, разлученных с матерью и находящихся в плохих условиях существования, проявляется адинамией, анорек-сией, снижением или исчезновением реакций на внешние раздражители, задержкой развития психики и моторики.
У детей раннего возраста выделяют адинамическую и тревожную депрессии. Адинамическая депрессия проявляется вялостью, медлительностью, монотонностью, безрадостным настроением, тревожная - плаксивостью, капризностью, негативизмом, двигательным беспокойством (В. М. Башина).
В дошкольном возрасте преобладают вегетативные и двигательные расстройства, но внешний вид детей свидетельствует о пониженном настроении: страдальческое выражение лица, поза, тихий голос. В этом возрасте отмечаются суточные колебания в самочувствии, появляются ипохондрические жалобы на неприятные ощущения в различных частях тела. Выделяют несколько вариантов депрессий в зависимости от преобладающих расстройств.
У детей младшего школьного возраста на первый план выступают нарушения поведения: вялость, замкнутость, потеря интереса к играм, трудности в усвоении школьного материала. У некоторых детей наблюдаются раздражительность, обидчивость, склонность к агрессии, прогулы школы. Жалоб на тоску у детей выявить не удается. Могут наблюдаться “психосоматические эквиваленты” - энурез, снижение аппетита, похудание, запоры.
В пубертатном возрасте уже обнаруживается депрессивный эффект, который сочетается с выраженными вегетативными расстройствами· головными болями, нарушениями сна, аппетита, запорами, стойкими ипохондрическими жалобами. У мальчиков часто преобладает раздражительность, у девочек - подавленность, слезливость и вялость.
В пубертатном возрасте клиническая картина депрессии приближается к депрессивным состояниям у взрослых, но менее отчетлива идеаторная (ассоциативная) заторможенность. Больные достаточно активно высказывают идеи самообвинения и ипохондрические жалобы.
Особенности депрессивных синдромов позднего возраста связаны с изменениями психической деятельности человека и обусловлены биологическими процессами возрастной инволюции. Для депрессий позднего возраста характерна свое-
образная “сниженность и измельчание” расстройств, отсутствие депрессивной самооценки и депрессивной переоценки прошлого (прошлое воспринимается чаще как благополучное и счастливое), преобладание опасений за здоровье, страх перед материальными затруднениями. Это отражает возрастную “переоценку ценностей” (Э. Я. Штернберг).
В позднем возрасте выделяют депрессии простые с заторможенностью и тревожные. Простые депрессии с возрастом встречаются реже и увеличивается число тревожно-ипохондрических и тревожно-бредовых состояний. Наибольшее число депрессивных состояний с тревогой приходится на возраст 60-69 лет.
При всех вариантах депрессивных состояний наблюдаются нарушения сна, аппетита, изменения массы тела, запоры и т. д.
Часто больные с депрессией в позднем возрасте испытывают “чувство собственной измененности”, однако у пожилых людей жалобы обычно касаются соматической измененности.
Признаки психической анестезии чаще наблюдаются у лиц, заболевших до 50 лет, по сравнению с больными более позднего возраста.
Выраженная двигательная заторможенность не характерна для депрессивных состояний позднего возраста, депрессивные ступорозные состояния почти не встречаются. Тревожно-ажитированные депрессии наблюдаются как в инволюционном, так и в позднем возрасте.
У больных в позднем возрасте большое место в клинической картине депрессий занимают ипохондрические расстройства, однако чаще, чем ипохондрический бред (синдром Котара), наблюдаются тревожные опасения ипохондрического содержания или фиксация на различных соматических жалобах.
Депрессивные синдромы (лат. depressio подавленность, угнетение; синоним: депрессии, меланхолии) - психопатологические состояния, характеризующиеся сочетанием подавленного настроения, снижения психической и двигательной активности (так называемая депрессивная триада) с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами. Являются распространенными психопатологическими расстройствами, уступающими по частоте только астении (см. Астенический синдром ). Примерно 10% страдающих Д. с. кончает жизнь самоубийством.
В некоторых случаях возникает ступорозная - отчетливые двигательные расстройства, достигающие интенсивности субступора и изредка ступора. Характерен внешний облик таких больных: они бездеятельны, безмолвны, малоподвижны, подолгу не меняют позы. Выражение лица скорбное. Глаза сухие и воспаленные. Если к больным обращаются с вопросом (часто его повторяют несколько раз), они отвечают односложно, после паузы, тихим, чуть слышным голосом.
Симптомы депрессии (в легких и реже в выраженных случаях) особенно интенсивны в утренние часы; во второй половине дня или вечером состояние больных,как объективно, так и субъективно, может значительно улучшиться (выздоровление к пяти часам дня, по выражению французских психиатров).
Существует большое число депрессий, при которых отсутствует в первую очередь двигательное, реже речевое торможение. Их называют смешанными депрессиями - подавленное или тоскливое настроение сопровождается речевым и двигательным возбуждением (ажитацией). При этом видоизменяется и депрессивный аффект; обычно он усложняется тревогой, реже страхом (тревожно-ажитированные или ажитированные депрессии со страхом). В таком состоянии больных не оставляют мучительные предчувствия надвигающегося несчастья или катастрофы. В одних случаях тревога беспредметна, в других - она конкретна (арест, суд, гибель близких и др.). Больные крайне напряжены. Им не сидится, не лежится, их все время «подмывает» двигаться. Тревожная ажитация с двигательным возбуждением очень часто проявляется в беспрестанных обращениях больных к персоналу с одними и теми же просьбами. Речевое возбуждение, как правило, проявляется оханьем, стонами, однообразным повторением одних и тех же слов или фраз: «страшно, страшно; я мужа погубила; уничтожьте меня» и др. (так называемая тревожная вербигерация). Тревожная ажитация может смениться меланхолическим раптусом - кратковременным, часто «молчаливым» исступленным возбуждением со стремлением убить или изувечить себя. Тревожно-ажитированные депрессии могут сопровождаться депрессивным бредом различного содержания. При них чаще всего возникает синдром Котара - фантастический бред громадности и отрицания.
Отрицание может распространяться на общечеловеческие качества - моральные, интеллектуальные, физические (например, нет совести, знаний, желудка, легких, сердца); на явления внешнего мира (все умерло, планета остыла, нет звезд, Вселенной и т. д.). Возможен нигилистический или ипохондрически-нигилистический бред. При бреде самообвинения больные отождествляют себя с отрицательными историческими или мифическими персонажами (например, Гитлером, Каином, Иудой). Перечисляются невероятные формы расплаты за содеянное, вплоть до бессмертия с вечными муками. Синдром Котара в наиболее выраженной форме появляется в зрелом и старческом возрасте. Отдельные его компоненты, например идеи всеобщей гибели, могут возникнуть в молодом возрасте.Депрессии осложняются также за счет присоединения различных психопатологических расстройств: навязчивостей, сверхценных идей, бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов, кататонических симптомов. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями психоорганического синдрома (так называемые органические депрессии).
Особым вариантом Д. с. являются скрытые депрессии (синоним: вегетативная , без депрессии, маскированная , соматизированная и др.). В этих случаях субдепрессии сочетаются с выраженными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетативно-соматическими расстройствами. Скрытые депрессии, встречающиеся почти исключительно в амбулаторной практике, по частоте превышают обычные депрессии в 10-20 раз (по данным Т.Ф. Пападопулоса и И.В. Павловой). Первоначально такие больные лечатся у врачей самых различных специальностей, а если попадают к психиатру, то обычно спустя год или несколько лет после начала болезни. Симптоматика скрытых депрессий разнообразна. Наиболее часто при них встречаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, иррадиирующие, как это бывает при стенокардии, различные нарушения ритма сердечной деятельности вплоть до приступов мерцательной аритмии, колебания АД) и органов пищеварения (снижение аппетита вплоть до анорексии, поносы, ы, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта, приступы тошноты и рвоты). Часто отмечаются неприятные болевые ощущения в различных участках тела: парестезии, мигрирующие или локализованные боли (например, характерные для люмбаго, зубная, головная боль). Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и диэнцефальные пароксизмы, очень часто - различные нарушения сна. Вегетативно-соматические расстройства, наблюдаемые при скрытых депрессиях, называют депрессивными эквивалентами. Их число увеличивается. Сравнение симптоматики скрытых депрессий с дебютом самых различных Д. с. выявляет определенное сходство между ними. И обычные Д. с. часто начинаются с соматических расстройств. При скрытых х длительное время (3-5 лет и более) не происходит углубления аффективных расстройств. Для скрытых депрессий, как и для депрессивных синдромов, характерна периодичность и даже сезонность появления. О психической обусловленности соматической патологии при скрытых х свидетельствует также их успешное лечение антидепрессантами.
Депрессивные синдромы встречаются при всех психических болезнях. В одних случаях они являются единственным их проявлением (например, шизофрении,
маниакально-депрессивного а), в других - одним из ее проявлений (эпилепсия, травматические и сосудистые поражения головного мозга, опухоли головного мозга и др.).Диагноз устанавливают на основании клинической картины. У лиц пожилого возраста часто проводят дифференциальный диагноз с психоорганическим синдромом .
Легкие формы депрессии лечат амбулаторно, выраженные и тяжелые - в психиатрическом стационаре. Назначают антидепрессанты и транквилизаторы. При усложнении Д. с. бредовыми, галлюцинаторными и другими более глубокими психопатологическими расстройствами добавляют нейролептики. При тревожно-ажитированных х, особенно сопровождаемых ухудшением соматического состояния, а также при х с длительно существующим адинамическим компонентом показана электросудорожная терапия . Для лечения и профилактики некоторых Д. с. используют соли лития (см. Маниакально-депрессивный психоз ). В связи с возможностью лечения тяжелые Д. с., например с бредом Котара, встречаются крайне редко; в основном они протекают в неразвернутых формах. «Сдвиг» Д. с. в сторону субдепрессий является показанием для обязательного применения, особенно в условиях амбулаторного лечения, психотерапии , форма которой определяется структурой Д. с. и личностью заболевшего.
Прогноз зависит от развития Д. с., которое может быть приступообразным или фазным, т.е. болезнь протекает с ремиссиями и интермиссиями. Продолжительность приступов или фаз колеблется от нескольких дней до 1 года и более. Приступ или фаза могут быть однократными в течение всей жизни и многократными, например ежегодными. При многократных приступах или фазах Д. с. возникают часто в одно и то же время года. Такая сезонность при прочих равных условиях является благоприятным фактором, т.к. позволяет начать лечение до появления болезненных расстройств и тем самым сгладить интенсивность проявления депрессивного синдрома. В старческом возрасте Д. с. нередко имеют хроническое течение. Поэтому у этих больных вопрос прогнозирования следует решать с осторожностью. Практически исчезли Д. с., способные повлечь за собой смертельный исход, например злокачественная пресенильная меланхолия (см. Предстарческие ы ). Основная опасность Д. с. заключается в возможности суицидальной попытки больных. Чаще они стремятся покончить с собой в начале развития и при выраженной редукции депрессивных расстройств. Поэтому таких больных не рекомендуется выписывать преждевременно, их лучше «передержать» в больнице. В условиях больницы суицидальные попытки характерны для больных с ажитацией, тревогой и страхом.
Библиогр.: Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение 2. Клиническая систематика, Журн. невропат. и психиат., т. 78, № 8, с. 1202, 1978, библиогр.; Вовин Р.Я. и Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния, Л., 1982, библиогр.; Депрессия (психопатология, патогенез), под ред. О.П. Вертоградовой, с. 9, М., 1980; Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация, Л., 1981, библиогр.; Нуллер Ю.Л. и Михаленко И.Н. Аффективные ы, Л., 1988, библиогр.
Министерство образования Российской Федерации
Санкт-Петербургский государственный педагогический
университет им. А.И. Герцена
Юридический факультет
Кафедра уголовного процесса
Судебная психиатрия
Лекция № 7
Синдромы психических расстройств:
Неврологические синдромы-
Астенический,
Истерический,
Навязчивый (обсессивный).
Маниакальный;
Депрессивный;
Паранойяльный;
Параноидный;
Парафренный;
Галлюцинаторный;
Катотонический.
Три степени глубины расстройства сознания - оглушение, сопор, кома.
Эпилептические припадки.
Малый эпилептический припадок.
Делирий:
Онейроидное (сновидное) помрачения сознания.
Сумеречное расстройство сознания.
Врожденное слабоумие.
Деменция.
к.м.н. М.Т.Чернухин
Санкт-Петербург
Синдромы психических расстройств. Заболевания, в том числе психические, проявляются не в отдельных симптомах, а в форме типичных сочетаний, связанных между собой признаков - симптомокомплексах или синдромах (Syn - совместно, dromas - бег). Синдромы, последовательность их возникновения и смены отражают стереотип развития болезни. При одних заболеваниях преобладают одни синдромы, при других - другие. Квалификация синдромалъной картины состояния больного имеет решающее значение для диагностики.
Аффективные синдромы.
Маниакальный синдром складывается из выраженного преобладания эйфории с чувством безмерной радости, веселья. Больной испытывает необычный прилив сил, считает, что все может сделать, ему "море по колено". Он беспечен, убежден в своих необычных способностях, таланте, огромной физической силе и т.д. Он крайне отвлекаем, перескакивает с одной мысли на другую, начинает массу дел, не доводя их до конца. При этом деятельность его оказывается совершенно непродуктивной, иногда бессмысленной. Прилив энергии сопровождается резким уменьшением времени, необходимого на сон, поэтому больной может почти не спать, не чувствуя усталости. Мышление и речь чрезмерно ускорены, вплоть до скачки идей. Несмотря на общий радостный фон настроения, такой больной может быть раздражителен, гневлив, особенно если встречает препятствия его намерениям и поступкам. Изредка идеи переоценки личности могут достигать степени бреда величия с соответствующим поведением.
Легкие степени таких состояний - гипоманиакальные, проявляясь в подъеме настроения, повышенной работоспособности, предприимчивости, обычно не сопровождаются грубыми расстройствами поведения и воспринимаются пациентами как хорошее, творческое состояние.
Маниакальные состояния редко встречаются в практике судебно-психиатрической экспертизы, однако иногда опасные действия все же совершаются. Так, больная К. в состоянии выраженной мании с чувством радости, убеждением, что всем вокруг хорошо и весело как ей, увидела коляску с плачущим младенцем около входа в магазин. Желая успокоить ребенка, она вынула его из коляски и пошла по улице, громко баюкая малыша. Когда ее задержали, никак не могла понять, почему "все вокруг галдят", а мать плачет, ведь она "только хотела успокоить ребенка!".
Депрессивный синдром характеризуется угнетенным настроением, появлением тоски, тревоги, утратой интереса к жизни, повышенной утомляемостью, сниженной двигательной активностью. Эти явления дополняются появлением резко заниженной самооценки, утратой уверенности в своих силах и будущем; убеждении в собственной виновности; мрачном и пессимистическом отношении к прошлым, настоящим и предстоящим событиям. У больного с депрессивным состоянием обычно скорбная мимика и пантомимика, движения скованы, речь замедлена, нарушается сон, аппетит. Появляются мысли о никчемности жизни, суицидальные тенденции и попытки. Как выше отмечено, эти состояния относятся к чрезвычайно опасным из-за риска самоубийства и, особенно, расширенного самоубийства.
Депрессивные расстройства встречаются весьма часто, причем они могут проявляться в разных по выраженности и глубине расстройствах и при различных психических заболеваниях.
Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы
Паранойяльный синдром (паранойя - безумие: от греч. para - около, рядом; nоеo - мыслить) - бредовое расстройство, при котором основным является систематизированный бред. На начальной стадии бред носит монотематический характер, причем в его фабуле могут отражаться реальные события. В дальнейшем к имевшимся идеям ревности или изобретательства, сутяжным или ипохондрическим присоединяются идеи преследования. При паранойяльном бреде различают несколько этапов его формирования, часть из которых отмечена выше. Бред сопровождается насыщенным аффектом, имеется "бредовая охваченность", поведение больного подчинено бредовым переживаниям. При паранойяльном бреде отсутствуют обманы восприятия, содержание бреда не бывает абсурдным, нелепым. При беседе с таким больным на нейтральные, не связанные с фабулой бреда темы, или при специальном психологическом исследовании процессов мышления грубых расстройств выявить не удается. В то же время при анализе бредовых переживаний явными становятся проявления "кривой логики", болезненных умозаключений и выводов, неадекватных толкований и объяснений событий.
Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром характеризуется сочетанием бредовых идей различного содержания с галлюцинаторными явлениями. В одних случаях преобладают бредовые, в других - галлюцинаторные расстройства. Наиболее частым проявлением параноидного синдрома является сочетание бредовых идей преследования, воздействия и псевдогаллюцинаций, особенно слуховых. У больных обычно отмечается выраженное чувство страха, они беспокойны, возбуждены. Больные считают, что находятся под влиянием посторонней силы, подвергаются телепатическому, гипнотическому, лазерному воздействию, им вкладывают чужие мысли, передают информацию с других планет и т.д. Чрезвычайно тягостным бывает ощущение "открытости" мыслей - все окружающие читают мысли больного, крадут их из головы. В далеко зашедших случаях больные могут говорить, что они утратили свою личность, свою самостоятельность, живут и действуют как роботы, "зомби", управляемые извне. Могут быть и другие проявления сложной бредовой системы, которую принято обозначать как синдром Кондинского-Клерамбо.
В некоторых случаях встречаются смешанные депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные состояния, когда бредовые состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами.
Парафренный синдром отличается наличием систематизированного фантастического бреда величия, сочетающегося с бредом воздействия и ложными воспоминаниями. В отличие от параноидного бреда, при парафренном фон настроения благодушный. Этот вариант бредового синдрома считается конечной фазой, исходом параноидного бреда.
Описанные бредовые синдромы могут быть острыми или протекать медленно, хронически, в течение ряда лег. Большинство из этих расстройств встречается при шизофрении.
При преобладании в клинической картине галлюцинаций говорят о галлюцинаторных синдромах (галлюцинозах). Галлюцинации могут быть одной модальности, например, слуховые; могут встречаться в двух и более органах чувств. Возможно быстрое, острое и хроническое развитие галлюциноза. Галлюцинаторные явления с течением болезни иногда становятся основой формирования бреда. В некоторых случаях, например, при хроническом алкогольном галлюцинозе, больные привыкают к имеющимся у них вербальным слуховым галлюцинациям и не обращают на них внимания.
Очевидно, что бредовые и галлюцинаторные синдромы имеют большое судебно-психиатрическое значение. Под влиянием этих болезненных переживаний существенно меняется поведение больных. Они зачастую действуют в соответствии с бредом и подчиняются галлюцинациям, что приводит к опасным действиям.
Кататонические синдромы
Кататонический синдром складывается из двух основных симптомов - ступора и, реже, двигательного возбуждения, которые могут сменять друг друга у одного больного. Для кататонического ступора кроме основных проявлений в виде обездвиженности, оцепенения свойственны мутизм с полным или частичным отказом от речевого общения, негативизм, иногда явления восковой гибкости, так называемой "воздушной подушки", когда голова лежащего больного находится над подушкой, на некотором расстоянии от нее, в силу повышенного тонуса мышц шеи и спины.
Нередко отмечается отказ от еды, больные не принимают пищу самостоятельно, при попытке их кормить оказывают сопротивление. Отказ от пищи - грозный симптом, приводящий к резкому физическому истощению.
Кататонический ступор проявляется в двух вариантах. При так называемом люцидном ("пустом") ступоре проявления болезни заключаются главным образом в отсутствии активных движений и мутизме. По выходе из этого состояния больные не сообщают о каких-либо бредовых переживаниях или дают о них отрывочные сведения. Надо отметить, что утраты сознания при этом не происходит, и впоследствии больной способен рассказать о тех или иных реальных событиях, которые происходили в отделении или о которых он услышал из разговоров больных и персонала.
При онейроидном ступоре сознание больного помрачено. Такой больной испытывает различного вида галлюцинации, зачастую фантастического содержания, является зрителем, свидетелем разыгрывающихся перед его внутренним взором сцен. При сохранности обездвиженности, мутизма выражение лица больного может отражать его видения: это или страх, или восторг, или заинтересованность и т.д. По выходе из психоза больные сохраняют воспоминания о необычных переживаниях.
Кататоническое возбуждение отличается хаотичностью, вычурностью и стереотипной повторяемостью движений, неадекватной мимикой. Поведение становится нецеленаправленным, возможны неожиданные импульсивные поступки: немотивированное нападение с агрессией, аутоагрессия с попытками самоубийства, членовредительства, глотание несъедобных предметов и т.п. Речь больных разорванная, нередко бессмысленная, может состоять из отдельных выкриков, ругательств, иногда носит характер "эхо" - повторение услышанных вопросов и слов окружающих. Больные постоянно находятся в движении, при этом моторика их недостаточно координирована, неуклюжа.
Описанные синдромы встречаются при шизофрении, но могут в виде отдельных проявлений, реже целостных клинических картин, встречаться при других психических расстройствах.
Синдромы нарушения сознания.
Рабочее клиническое определение сознания как психического процесса, позволяющего ориентироваться в окружающем мире и собственной личности, приводят Г.К. Каплан и Б.Дж. Седок (1994). Более подробное описание этой интегративной функции мозга дается А.О. Бухановским с соавт. (1992), которые указывают, что сознание, осуществляет в бодрствующем состоянии отражение объективного мира, способствует адаптации субъекта в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменять ее в соответствии со своими потребностями.
В результате патологических изменений мозга способность к ориентировке в окружающем (аллопсихическая ориентировка) и собственной личности (аутопсихическая ориентировка) могут быть нарушены. Классик немецкой психиатрии и известный философ-экзистенциалист Карл Ясперс (1883-1969) еще в 1911 г. обобщил основные признаки, присущие всем вариантам расстройств сознания: 1) отрешенность от реальной обстановки с неотчетливым восприятием окружающего, затруднением или полной невозможностью восприятия; 2) полная или частичная утрата ориентировки в окружающем, в месте, времени (дезориентировка); 3) мышление бессвязно, речь непоследовательна; 4) запоминание происходящих событий и собственных болезненных переживаний затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или полностью отсутствуют.
Различают выключения и помрачения сознания. Первые характеризуются полной утратой отражательной деятельности мозга и психических функций. Выключения сознания бывают, например, при черепно-мозговой травме (ушиб мозга), при эпилептических припадках. Различают три степени глубины расстройства сознания: оглушение , при котором значительно затруднены восприятие и переработка впечатлений, ориентировка неполная или отсутствует. Вопросы понимаются больным с трудом, ответы на них неполные, неточные. Возможность запоминания и воспоминания ослаблена, иногда отсутствует. Мимика больного бедная, невыразительная. Больной обычно безучастен, сонлив. Сопор - более глубокая степень, когда психические функции исчезают полностью, сохраняется тактильная, болевая чувствительность. Самая глубокая степень - кома , при ней сохраняются только жизненные функции организма, которые регулируются на уровне безусловных рефлексов (сердечная, дыхательная деятельность). При углублении комы наступают патологические изменения в их работе и смерть больного. Все описанные состояния чрезвычайно опасны. Для их лечения необходимы срочные медицинские мероприятия.
Эпилептические припадки - это кратковременные состояния выключения сознания с судорожными или другими непроизвольными движениями. Различают большой судорожный эпилептический припадок, при котором внезапно утрачивается сознание, начинаются судороги. Сначала тонические судороги - непроизвольное сокращение преимущественно мышц-разгибателей, в результате чего больной падает; затем - клонические, повторные сгибания-разгибания конечностей и других мышц, в том числе лицевых мышц и языка, что приводит к появлению пены изо рта и прикусу языка. Вслед за судорожным периодом наступает кома: больной не воспринимает внешние раздражители, у него отсутствует болевая чувствительность, зрачки на свет не реагируют. Кома сменяется глубоким сном. При начале тонических судорог может раздаться крик за счет выхода воздуха из легких в результате сокращения мышц грудной клетки. На некоторое время прерывается дыхание, больной резко бледнеет, лицо принимает синюшный оттенок. После начала клонических судорог дыхание обычно восстанавливается, лицо больного розовеет. Вследствие сокращения мышц мочевого пузыря больной упускает мочу. О припадке больной обычно не помнит, узнает о нем по косвенным признакам: головная боль, разбитость, прикушенный язык, мокрые штаны, иногда ушибы и ссадины. Продолжительность припадка до 3-5 мин.
Припадку часто предшествует аура (дуновение) в виде внезапно, за несколько секунд до припадка, появляющихся ярко окрашенных зрительных, обонятельных и других галлюцинаций, иногда иных ощущений: необычного и необъяснимого восторга, страха, утраты чувства реальности. Содержание ауры сохраняется в памяти пациента. У одного и того же больного аура обычно однотипна или стереотипна.
Малый эпилептический припадок (petit mal) также начинается с внезапного выключения сознания, но судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных мышечных групп. Малый припадок длится до 1 мин.
Абсанс - кратковременная утрата сознания, практически не сопровождающаяся заметными судорожными явлениями. Больной на мгновение замолкает в беседе, лицо становится бессмысленным. Появляется бледность или покраснение. Взгляд устремлен в пространство. Больной как бы отсутствует. Иногда могут быть отдельные непроизвольные движения: неожиданный кивок головой, непонятный жест. После этого больной приходит в сознание, не замечая происшедшего с ним. Длительность абсанса несколько секунд.
Для судебной психиатрии большое значение имеют состояния помрачения сознания. К ним относятся делирий, онейроидное состояние, сумеречное расстройство сознания.
Делирий - помрачение сознания с наличием истинных зрительных галлюцинаций. Во время делирия всегда нарушена ориентировка в окружающем при сохранности ориентировки в собственной личности. На начальном этапе делирия на фоне расстройств сна (частых пробуждений, бессонницы) появляются кошмарные видения, которые больной не в состоянии отличить от сновидений. Одновременно возникает повышенная возбудимость: больной взбудоражен, говорлив, суетлив, чем-то обеспокоен. В дальнейшем это состояние углубляется, нарушается ориентировка в окружающем. У больного начинаются зрительные галлюцинации, причем галлюцинаторные образы могут находиться среди реальных предметов. Галлюцинации приобретают сценоподобный характер, больной становится и зрителем и действующим лицом развертывающихся картин. Нарастает возбуждение, эмоциональные реакции нестойкие, поведение становится связанным с содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний. На высоте развития делирия к зрительным галлюцинациям могут присоединяться слуховые, тактильные, обонятельные и т.д. Обратное развитие делирия может быть быстрым или постепенным. Характерно выздоровление через критический сон. Последующие воспоминания носят своеобразные черты: реальная обстановка воспринимается нечетко, фрагментарно, в то время как болезненные переживания - более полно. В состоянии делирия больные могут совершать опасные действия под влиянием болезненных переживаний в отношении окружающих и самого себя.
Делирий обычно возникает в результате действия внешних вредностей на организм человека: хронической и острой интоксикации (в частности, алкогольной, отравления тетраэтилсвинцом и др.), хронической и острой инфекции - инфекционный делирий (например, при сыпном тифе, пневмонии), а также в остром периоде черепно-мозговой травмы и т.п.
Онейроидное (сновидное) помрачение сознания отличается сложным сочетанием обрывков отражения реального мира и множества ярких фантастических представлений, непроизвольно появляющихся у больного. Прослеживается явное несоответствие между происходящими последовательно, как в сновидении, событиями и обездвиженностыо или нелепым возбуждением больного. Отмечается грубая дезориентировка в окружающем и собственной личности. Больные утрачивают собственное "Я" и существуют в нереальном мире фантастических переживаний и образов. Как в сновидении, больной может быть созерцателем и участником происходящих перед его "внутренним оком" событий. В таких состояниях больные оказываются свидетелями звездных войн, атомных катастроф. Они посещают иные миры, оказываются в других исторических и геологических эпохах. Для этих состояний характерны обильные галлюцинаторные сценоподобные явления и соответствие аффективных расстройств содержанию бреда и галлюцинаций (от экстаза при переживании приятных сюжетов до безмерного страха при грозных видениях). Выражение лица ступорозного больного, переживающего сказочные картины, может быть зачарованным, счастливым или, напротив, сурово-напряженным, мрачным, испуганным. В состоянии психомоторного возбуждения такие больные могут принимать вычурно-горделивые позы или стремятся куда-то бежать, спрятаться, скрыться. Меняется ощущение течения времени. Оно может быть стремительным (перед больным проходят годы и столетия) или тягучим, медленным (минута кажется днем), время может остановиться. Онейроидное помрачение сознания встречается в рамках шизофрении.
Сумеречное расстройство сознания состоит во внезапно наступающем и так же внезапно прекращающемся непродолжительном помрачении сознания. Происходит полная дезориентировка в окружающем, которая может сочетаться с внешне целенаправленными действиями и поступками. Однако в целом поведение больного в сумеречном состоянии сознания подчинено бредовым переживаниям, галлюцинациям, аффекту страха, злобы, тоски. Нередким является психомоторное возбуждение импульсивного характера с агрессивно-разрушительными действиями.
Выделяются три варианта сумеречного расстройства сознания. Ориентированное сумеречное состояние, при котором дезориентировка фрагментарна и сохраняется возможность узнавания отдельных мест и людей. Однако ведущим в поведении становятся немотивированная злоба, раздражение, сопровождающиеся тяжелой агрессией. Параноидный (бредовый) вариант , при котором изменение сознания сопровождается острым образным бредом с содержанием преследования, опасности. Поведение таких больных отличается бредовым возбуждением с агрессией, обусловленной болезненными переживаниями. Третий вариант заключается в хаотическом неистовом возбуждении, вызванном наплывом галлюцинаций и иллюзий. Поведение носит крайне опасный разрушительный характер.
После выхода из сумеречного расстройства сознания воспоминания о болезненном периоде, как правило, отсутствуют. Лишь изредка бывают отдельные отрывочные воспоминания, касающиеся болезненных расстройств (особенно при параноидном варианте), причем они чаще сводятся к диффузному чувству опасности, безотчетного страха, ужаса. Еще реже - это фрагментарные воспоминания о галлюцинаторных образах, каких-то чудовищах, которые нападали на больного, наваливались на него, что-то кричали и т.д.
Сумеречные расстройства сознания - чрезвычайно опасные состояния. Больные с таким расстройством психики нередко совершают тяжкие, опасные действия против своих близких, окружающих, совершенно незнакомых лиц. Описаны случаи, когда больные эпилепсией в сумеречном состоянии сознания убивали своих любимых детей, жен, близких родственников.
После возвращения сознания больные нередко бывают потрясены содеянным, не верят в то, что ими были совершены тяжкие преступления, относятся к ним как к чему-то постороннему, что произошло не с ними.
Сумеречные расстройства сознания встречаются у больных эпилепсией, различными органическими заболеваниями головного мозга, а также являются основными проявлениями так называемых исключительных состояний. Как ясно из изложенного, эти психические расстройства имеют большое судебно-психиатрическое значение.
Все варианты помрачений сознания являются опасными для жизни самого больного и требуют срочного лечения в условиях стационара. Эти же состояния чрезвычайно опасны для окружающих. Поэтому больные в состоянии расстроенного помраченного сознания нуждаются в недобровольной госпитализации, так как представляют опасность для себя и других.
Синдромы интеллектуального снижения - синдромы слабоумия
Интеллект - совокупность психических процессов, осуществляющих способность понимать, воспроизводить, использовать и перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуации. Это сумма психических функций, составляющих когнитивную - познавательную - деятельность. В понятие интеллекта входят память, внимание, особенности мышления, речи и т.д., а также совокупность знаний и навыков, приобретенный жизненный опыт. Первая сторона включает процессы, которые относятся к предпосылкам интеллекта, вторая может быть названа запасом знаний, "интеллектуальным багажом". Как в норме, так и в патологии для оценки состояния интеллекта необходимо учитывать обе стороны.
В психиатрии и судебной психиатрии особое значение имеют состояния снижения интеллекта, состояния слабоумия - стойкого, малообратимого оскудения психической деятельности с резким ослаблением познавательной деятельности, обеднением эмоций и изменением поведения.
Различают врожденное слабоумие и приобретенное в течение жизни под влиянием тех или иных болезненных процессов слабоумие - деменцию.
Врожденное слабоумие (малоумие) выражается в недоразвитии психических процессов, неспособности к усвоению знаний, абстрактному мышлению, недостаточной памяти, скудном запасе знаний и представлений, бедности и неадекватности эмоций, иногда сводящихся к удовлетворению лишь физиологических потребностей. Степень интеллектуального недоразвития при врожденном слабоумии может различаться от незначительных нарушений когнитивной деятельности и эмоциональных расстройств до крайне тяжелых и глубоких с полным отсутствием речи, навыков поведения. В западной психиатрической литературе и Международных классификациях психических расстройств принято учитывать степень психического недоразвития по показателям индекса компетентности (IQ), который рассчитывается с помощью ряда психологических тестов по формуле. Нижней границей нормы считается IQ 70, для легкой степени врожденного слабоумия характерен IQ 50-70, для умеренной - IQ 35-50, IQ ниже 30 характеризует тяжелые его степени. По данным статистики, легкие степени встречаются в 75 - 80%, умеренные - в 10% случаев врожденного слабоумия. Отечественные психиатры относятся к такой классификации врожденного недоразвития интеллекта как к излишне механистичной, полагают, что понятие умственной отсталости более широкое, оно не ограничивается уровнем развития интеллекта, охватывает все стороны психической деятельности.
Деменция - приобретенное слабоумие, возникающее в конечных стадиях различных психических заболеваний. Происходит постепенное ухудшение памяти, расстраивается возможность сосредоточить внимание на каком-либо вопросе или действии, утрачивается способность к элементарным умозаключениям, нарастает неспособность пользоваться усвоенными прежде знаниями и навыками. Поведение больных становится нелепым, бестолковым. Настроение меняется от благодушно-эйфоричного до гневливо-злобного. Могут наблюдаться конфабуляторные явления. Грубо нарушается способность к адекватной самооценке, исчезает критическое отношение к себе и к своим действиям. При дальнейшем прогрессировании заболевания, приведшего к слабоумию, развивается психический маразм с распадом всех функций психики и наступает смерть больного.
В зависимости от заболевания, приведшего к слабоумию, в его течении и проявлениях имеются различия в отдельных проявлениях и скорости нарастания психического распада.
В рамках деменции, главным образом связанной с атеросклерозом сосудов головного мозга, выделяется так называемое лакунарное слабоумие, при котором больше всего страдает память, особенно на текущие события. Старый запас знаний и навыки поведения сохраняются лучше. Поэтому зачастую люди, редко встречающие больного, не замечают у него грубых изменений психики, считают его здоровым. Такие расхождения в оценках поведения больных нередко приводят к неправильной квалификации их состояния. В судебной психиатрии подобные случаи наблюдаются при проведении посмертных экспертиз в гражданском процессе по делам об оспаривании завещании.
Депрессивный синдром, это проявление психопатологического состояния человека, характерное наличием трех симптомов - снижением настроения по типу гипотимии, т.е. снижением эмоциональных и моторной активности, заторможенностью интеллектуальных действий и гипобулией, т.е. торможением волевой и двигательной активности.
При депрессивном синдроме отмечается угнетение инстинктивных действий, самозащитной реактивности, снижение сексуальных потребностей, заниженная самооценка, сосредоточенность на собственных переживаниях, отсутствие или снижение концентрации внимания, возникновение мыслей и действий суицидального характера.
Хронический депрессивный синдром приводит не только к дальнейшему нарушению психики, но и физическим патологиям.
Причины возникновения
Депрессивный синдром характерен для шизоаффективного расстройства и самой .
Кроме того, депрессивный синдром может возникать как следствие соматических заболеваний - при травмах головного мозга, психозах различного характера, инсульте, опухолевых и эндокринных заболеваниях, авитаминозах, эпилепсии и др. болезнях.
Данный синдром может развиться и при побочных эффектах от приема некоторых медицинских препаратов, к примеру, анальгетиков, антибиотиков, гипотензивных и гормональных средств или нейролептиков.
Большинство людей воспринимают само заболевание как некое «романтическое» определение меланхолии, апатии или скуки. Но это совершенно неверный подход к болезни. Депрессивный синдром, это серьезное нарушение психики, имеющие порою тяжелые последствия, а иногда приводящее к смерти. Поэтому к больным с таким диагнозом необходимо относиться более чутко, избегая насмешек и помогая человеку справиться с недугом.
Разновидности депрессивного синдрома
Существуют три основные разновидности депрессивного синдрома: тревожно-депрессивный синдром, маниакально-депрессивный и астено-депрессивный.
Маниакально-депрессивный синдром: причины
Сложное психическое состояние отмечается при маниакально-депрессивном синдроме. Суть заболевания заключается в чередовании обозначенных фаз - маниакальной и депрессивной.
Между фазами могут наблюдаться периоды просветления.
Симптомы маниакальной фазы выражаются повышенной энергичностью, активным жестикулированием, психомоторным перевозбуждением, ускорением мыслительной деятельности.
В этот период больные имеют повышенную самооценку, ощущают себя гениальными художниками, актерами, великими людьми и часто пытаются сделать то, что в реальной жизни им не под силу. На этой фазе пациенты неограниченно выплескивают эмоции, много смеются, разговаривают.
Когда завершается первый маниакальный период, наступает депрессия.
Маниакально-депрессивный синдром в этой стадии манифестирует совершенно противоположные симптомы. Больные испытывают угнетение и тоску, движения приобретают скованность, мышление тормозится.
Фаза депрессии имеет более длительное течение и частота их возникновений индивидуальна для каждого больного. У кого-то она может длиться неделю, у кого-то год и больше.
Причинами маниакально-депрессивного синдрома являются чаще всего аутосомно-доминантный тип наследования по материнской линии. Результатом такого наследования становятся нарушения в коре головного мозга процессов торможения и возбуждения.
Считается, что внешнее воздействие (стресс, нервные напряжения и пр.) является всего лишь фактором риска развития, а не истинными причинами маниакально-депрессивного синдрома.
Порою, пациенты сами осознают свое состояние, но изменить его не могут самостоятельно. Лечение синдрома тяжелой стадии проводится в стационаре с помощью сильнодействующих антидепрессантов. Легкая степень синдрома может корректироваться амбулаторно.
Астено-депрессивный синдром
Астено-депрессивному синдрому присущи общие признаки депрессии. Психическое расстройство такого вида сопровождается ослаблением всего организма, тревожностью, головными болями, заторможенностью мыслей, действий, речевой функции, повышенной эмоциональной чувствительностью.
Причины, вызывающие синдром, делятся на внешние и внутренние.
К внешним причинам относят различные заболевания, снижающие потенциал больного, такие как онкологические и сердечно-сосудистые, тяжелые ранения, роды, инфекции, осложненные операции и пр. болезни. Внутренние причины, позволяющие развиться заболеванию заключаются в эмоциональной патологии и стрессовых перегрузках.
Хронический депрессивный синдром подобного вида развивает у пациента комплекс вины и развитие таких заболеваний как , нарушения в желудочно-кишечном тракте, у женщин нарушается менструальный цикл, снижается либидо и пр.
Легкая степень синдрома успешно лечится сеансами психотерапии, но для лечения тяжелой степени необходимо дополнительно пройти курс антидепрессантной и успокоительной терапии.
Тревожно-депрессивный синдром
В соответствии с названием заболевания основными симптомами в данном случае являются панические страхи и тревожное состояние.
Подобные нарушения психического состояния чаще наблюдаются в подростковом возрасте. Это связано с гормональной перестройкой организма, повышенным эмоциональным фоном и уязвимостью подростков в этом периоде. Вовремя не вылеченное заболевание часто переходит в хронический депрессивный синдром, сопровождающийся различными фобиями и порою доводящего подростка до суицида.
Тревожно-депрессивный синдром часто провоцирует манию преследования, подозрительности.
Лечение проводится сеансами психотерапии и успокаивающими препаратами.
Существует еще несколько разновидностей депрессивного синдрома. Из них следует отметить депрессивно невротический синдром и суицидальный.
Депрессивно суицидальный синдром, возникающий часто после тяжелых эмоциональных переживаний, иногда заканчивается самоубийством или незавершившейся попыткой.
Причинами депрессивно-суицидального синдрома часто выступают такие психические заболевания как бредовый синдром, острое паническое расстройство, сумеречное состояние сознания и др. Кроме того психопатическое развитие личности может также служить фактором, способствующим развитию депрессивно-суицидального синдрома. Лечение подобного синдрома лучше проводить в стационарных условиях.
Депрессивно-невротический синдром
Основной причиной депрессивно-невротического синдрома является затяжная форма невроза.
Признаки депрессивно-невротического синдрома несколько отличаются от других форм заболевания мягкостью течения и присутствием самосознания, желанием исправить и совершением действий для исправления существующего дефекта. Кроме того, в течение болезни отмечаются наличие фобий и навязчивых идей, иногда проявлений истерии.
Помимо этого, для данного вида синдрома характерно двойственное отношение к суицидальным взглядам, сохранение основных признаков личности и осознание своей болезни.