Rainelės bombardavimas: priežastys, simptomai, gydymas. Prastas stiklainių ir dangtelių paruošimas

13-12-2012, 22:30

apibūdinimas

Mūsų šalies europinės dalies gyventojų sergamumas pirmine uždaro kampo glaukoma yra 2-2,5 karto mažesnis nei OAG. Tuo pačiu metu moterys serga 2 kartus dažniau nei vyrai. ZUG, kaip ir OGG, nurodo su amžiumi susijusios ligos, dažniau vystosi po 50 metų. Pasak S. Duke-Elder (1955), AG atsiranda vidutiniškai 10 metų anksčiau nei AG. Mūsų duomenimis, už Pradinis etapas liga, šis skirtumas buvo tik 5 metai. Be to, LUG daugeliu atvejų diagnozuojama iškart po pasireiškimo, o OAG – po kelių mėnesių ar metų. Dėl to tikrasis amžiaus skirtumas tarp dviejų pirminės glaukomos formų yra nereikšmingas.

Patogenezė

Priekinės kameros kampinis blokas . Pagrindinė pirminės uždarojo kampo glaukomos patogenezės grandis yra vidinė akies drenažo sistemos blokada, ty priekinės kameros kampo blokada rainelės šaknimi. Aprašyti trys tokios blokados mechanizmai.

1. Akyse, turinčiose santykinę vyzdžių blokadą, priekinės kameros kampą gali uždengti į priekį išsikišusi rainelės šaknis. Išsiplėtus vyzdžiui, rainelės bombardavimas derinamas su bazinės raukšlės formavimu.
2. Rainelės bazinė raukšlė, susidariusi išsiplėtus vyzdžiui, uždaro priekinės kameros kampo filtravimo zoną. Toks vidinio bloko mechanizmas įmanomas esant siauram kampui, aštriam jo viršui ir galinei Schlemmo kanalo padėtimi.
3. Stiklakūnio kūno poslinkis į priekį dėl skysčių susikaupimo užpakalinėje akies dalyje gali sukelti priekinių stiklakūnių ir lęšiuko blokų susidarymą. Šiuo atveju rainelės šaknis lęšiu ir stiklakūniu prispaudžia prie trabekulės.

Pirmasis blokados tipas yra labiausiai paplitęs uždaro kampo glaukomos mechanizmas. Liga pradiniame etape yra su pertrūkiais eiga. Priepuolių atsiradimas yra susijęs su santykinio vyzdžio blokados sunkumo padidėjimu. Iridektomija, pašalinanti vyzdžio blokadą, daugeliu atvejų užkerta kelią tolimesnis vystymas susirgimais, jeigu dar nėra išsivystę organiniai pakitimai akies priekinės kameros kampe ir drenažo sistemoje. Tačiau po iridektomijos su vyzdžių išsiplėtimu galimi ir lengvi glaukomos priepuoliai. Tai rodo kombinuotą kampo blokados mechanizmą šiems pacientams. Veikimas Pašalina tik vieną šio mechanizmo dalį.

Ūminis glaukomos priepuolis turi sudėtingą ciklinį srautą, kurį galima suskirstyti į kelias fazes. Perėjimas iš vienos fazės į kitą yra susijęs su naujo patofiziologinio mechanizmo įtraukimu [Nesterov A.P., 1973]. Mes pabrėžiame:

• pradinis etapas,
• reaktyvioji fazė,
• kraujagyslių smaugimo ir uždegimo fazė,
• regresijos fazė.

Glaukomos priepuolis nebūtinai pereina visas fazes, gali iškristi viena ar kelios tarpinės fazės. Paprastai tai pastebima tais atvejais, kai pirmoje priepuolio fazėje priekinės kameros kampo blokada yra nepilna. Tokie nepilni priepuoliai vadinami poūmiais. Goniosinchija ir trabekulinio aparato bei Schlemmo kanalo pažeidimas priepuolio metu gali sukelti lėtinės uždarojo kampo glaukomos išsivystymą.

Žymiai rečiau glaukomos priepuolis be vyzdžių blokados. Šiuo atveju rainelė nėra išsikišusi, plokščia, priekinė kamera vidutinio gylio, kameros kampas siauras arba uždaras (priepuolio metu). Kampo siaurumas atsiranda dėl pernelyg didelio priekinio rainelės prisitvirtinimo prie ciliarinio kūno. Glaukomos priepuolis išsivysto dėl rainelės raukšlės priekinės kameros kampo blokados plečiantis vyzdžiui.

Kitame, palyginti retame, bet ypač piktybiniame uždaro kampo glaukomos patogenezės variante lemiamą vaidmenį atlieka užpakalinė stiklakūnio blokada. Tuo pačiu metu stiklakūnio skystis kaupiasi užpakalinėje srityje. akies obuolys, todėl susidaro lęšiuko blokada, dažnai derinama su priekine stiklakūnio blokada.

Antriniai organiniai pokyčiai . Ūminio glaukomos priepuolio metu akispūdis pasiekia aukštą lygį, o rainelės šaknis didele jėga prispaudžiama prie priekinės APC sienelės. Skausmo receptorių dirginimas lemia tolesnį reaktyvų akispūdžio padidėjimą, kraujagyslių išsiplėtimą ir jų pralaidumo padidėjimą. Dėl rainelės audinio pažeidimo ir atskirų kraujagyslių pasmaugimo išsivysto nekroziniai ir uždegiminiai procesai, atsirandantys goniosinechija ir sinekija išilgai vyzdžio krašto, segmentinio ir difuzinio tipo rainelės atrofija ir maži subkapsuliniai. objektyvo neskaidrumas.

Mažiau suprantami antriniai pokyčiai, pastebėti šliaužiančios glaukomos atveju. Tokiose akyse priekinės kameros kampas palaipsniui išnyksta, pradedant nuo jo viršūnės. Dėl to susidaro plokštuminė goniosinechija, užfiksuojanti visą kampo segmentą ar net visą jo perimetrą (47 pav.).

Ryžiai. 47. CPC sunaikinimas akyje su "šliaužiančiu" ZUG. SW. 48.

Priekinės kameros kampo blokada lemia staigų slėgio sumažėjimą Schlemmo kanale ir trabekuliniame tinkle. Dėl to pirmą kartą išsivysto funkcinė, o laikui bėgant ir organinė sinuso ir trabekulinių plyšių blokada antrą kartą.

Etiologija

Paskirstyti trys etiologiniai veiksniai, sukeliantis APC blokadą: anatominis polinkis, su amžiumi susiję akies pakitimai ir nežinomas funkcinio pobūdžio veiksnys, kuris paprastai vadinamas trigeriniu (trigeriniu) mechanizmu.

Anatominės savybės, linkusios išsivystyti uždarojo kampo glaukomai, skirstomos į konstitucines ir įgytas. Pirmieji apima mažą akies obuolio ir ragenos dydį, didelį lęšiuko dydį, labiau priekinę jo padėtį ir mažesnį priekinio paviršiaus kreivio spindulį, priekinį rainelės prisitvirtinimą prie ciliarinio kūno. Mūsų duomenimis, pacientams, sergantiems uždaro kampo glaukoma, dažniausiai stebima aštri kampo viršūnė ir užpakalinė Šlemo kanalo padėtis (48 pav.).

Ryžiai. 48. Akies drenažo zonos dalis, išpjauta trabekulektomijos metu pacientui, sergančiam UG. Būdinga užpakalinė Schlemmo kanalo padėtis (rodyklės) ir priekinė ciliarinio kūno padėtis. SW. 63.

turi tam tikrą reikšmę ir ciliarinio kūno struktūriniai ypatumai. Masyvus ciliarinis kūnas, ypač turintis trikampę konfigūraciją skyriuje, užima priekinę padėtį ir yra sujungtas su siauru priekinės kameros kampu ir užpakaline Schlemmo kanalo padėtimi. Esant tokiai ciliarinio kūno formai, lengviau blokuojamas priekinės kameros kampas ir ciklokristalinis blokas. Tarp ciliarinio vainiko išsivystymo laipsnio ir ciliarinių procesų yra tam tikras ryšys. Tai rodo, kad padidėja sekrecijos lygis akyse su masyviu ciliariniu kūnu. G. A. Shilkin (1971) atlikti tyrimai tikrai parodė, kad pacientų, sergančių uždaro kampo glaukoma, minutinis vandeninio humoro tūris dažnai padidėja.

Į įgytas anatomines ypatybes, prisidedantys prie vidinio bloko vystymosi, apima nuolatinį lęšio augimą per gyvenimą, storėjimą periferiniai skyriai lęšiai, senatvinis ragenos suplokštėjimas, rainelės atrofija šaknų srityje, skysčių susikaupimas užpakaliniame stiklakūnyje.

Ir konstituciniai, ir įgyti anatominės savybės veikia viena kryptimi: sumažina priekinės kameros gylį, susiaurina jos kampą, sudaro sąlygas atsirasti santykiniam vyzdžio blokui, o kai kuriais atvejais ir lęšiui bei priekiniam stiklakūniui.

Kliniškai akies polinkis išsivystyti uždarojo kampo glaukomai vertinamas pagal priekinės kameros gylį, jos kampo plotį ir rainelės padėtį. Pacientų, sergančių UG, priekinė kamera yra vidutiniškai 1 mm (35%) mažesnė nei sveikų to paties amžiaus asmenų.

Pasak V. Rosengren (1950), esant didesniam nei 2,5 mm kameros gyliui, sergamumas uždaro kampo glaukoma yra 1:32 573, o gylio mažesnis nei 2,5 - 1:152, t.y., 214 kartų daugiau. R. Tornquist (1956) pateikia tokius skaičius: esant 2-2,5 mm priekinės kameros gyliui, dažnis yra 1:180 (0,55%), 1,5-2 mm - 1:9 (10%), 1-1. 5 mm – 52:1 (98 %). Taigi, sumažėjus priekinės kameros gyliui 1 mm, ligos tikimybė padidėja 177 kartus.

Paveldimumo reikšmė pirminio MG etiologijoje nepakankamai ištirtas. Literatūroje aprašomi šio tipo šeiminės glaukomos atvejai [Broshevsky TI et al., 1967; Khasanova N. X., 1967], tačiau jie yra reti. Nustatyta, kad priekinės kameros gylis yra genetiškai nulemtas ir perduodamas dominuojančio tipo. Tarp pacientų, sergančių USG, artimųjų maža priekinė kamera dažnai derinama su siauru AUC, tačiau liga pasitaiko retai. Tai galima paaiškinti sudėtingu daugiafaktoriniu CUG etiologijos pobūdžiu.

vaidina svarbų vaidmenį plėtojant pirminį akies refrakcija. Yra žinoma, kad hiperopinės akys išsiskiria mažu akies obuolio dydžiu, palyginti dideliu lęšiuku, masyviu ciliariniu kūnu ir santykinai priekine pastarojo bei rainelės padėtimi. Nenuostabu, kad ZUG ypač dažnai vystosi esant hipermetropinėms akims, daug rečiau - emmetropinėms, o tik išimties tvarka - trumparegiams. Pasak R. Mapstone (1985), į etiologiniai veiksniai VVG taip pat gali apimti diabetą (ypač II tipo) ir autonominę neuropatiją.

paleidimo mechanizmai . Sergant protarpine uždaro kampo glaukoma interiktaliniu periodu, priekinės kameros kampas siauras, bet dažniausiai atviras. Įjungimo mechanizmas, sukeliantis kampo blokavimą, po kurio įvyksta glaukomos priepuolis „linkusioje“ akyje, skirtingais atvejais yra nevienodas. Labai svarbu keisti vyzdžio plotį. Staigiai išsiplėtus vyzdžiui, dėl sumažėjusio sfinkterio tonuso, rainelės stroma pasislenka į periferiją, sudarydama didelę raukšlę, kuri gali užblokuoti priekinės kameros kampą. Vidutiniškai plečiantis vyzdžiui, mažėja jo standumas, didėja išsikišimo laipsnis su santykiniu vyzdžio bloku. Dėl plečiamojo susitraukimo rainelės stroma nepasislenka į periferiją, bet padidina rainelės kontakto tankį su lęšiu ir taip sustiprina vyzdžio blokadą. Staigus vyzdžio susiaurėjimas, kurį sukelia stiprūs miotikai, gali išprovokuoti ūminį glaukomos priepuolį. Taip yra dėl rainelės ir ciliarinio kūno kraujagyslių išsiplėtimo, taip pat dėl ​​rainelės vyzdžio krašto tankio padidėjimo iki priekinio lęšio paviršiaus.

Tarp kitų ūminių ir poūmių glaukomos priepuolių priežasčių nurodoma kraujagyslių nestabilumas ir ryškūs vandeninio humoro susidarymo greičio svyravimai [Shilkina G. A., 1971]. Padidėjęs gyslainės ir ciliarinio kūno aprūpinimas krauju, padidėjęs drėgmės antplūdis į užpakalinę akies kamerą gali sukelti glaukomos priepuolį akyse su siauru APC.

Uždarojo kampo glaukomos su vyzdžių blokada klinika

Ši ligos forma stebima 70-80% pacientų, sergančių uždaro kampo glaukoma. Daugiausia serga moterys (66 proc.). Mūsų prižiūrimų pacientų amžius svyravo nuo 40 iki 76 metų, vidutiniškai 59 metai. Vidutinis pacientų, sergančių glaukoma pradinėje stadijoje, amžius buvo 56 metai, pažengusioje stadijoje - 58, pažengusioje - 63, beveik absoliučioje ir absoliučioje - 64 metai. Pacientų, sergančių pradine ir absoliučia ligos stadija, amžiaus skirtumas yra blogiausia akis buvo 8 metai.

Ligos eiga banguojantis su priepuoliais ir interiktaliniais laikotarpiais. Priepuolio pradžios mechanizme svarbus yra iridolentinės diafragmos priekinis poslinkis ir pamatinės rainelės raukšlės susidarymas vyzdžio išsiplėtimo metu. Tačiau Pagrindinis vaidmuožaisti funkcinę vyzdžių blokadą ir jos sukeltą rainelės bombardavimą. Jie yra nuolatinio pobūdžio, tačiau prieš pat priepuolį ir jo metu sustiprėja.

Tiesioginė glaukomos priepuolio priežastis dažnai yra emocinis susijaudinimas. Priepuolį taip pat gali sukelti vyzdžių išsiplėtimas, vizualinis darbas prastai apšviestoje patalpoje, ilgalaikis darbas palenkus galvą, priėmimas didelis skaičius skysčių ar stimuliatorių vaistai, aušinimas. Kartais priepuolis įvyksta be jokių akivaizdi priežastis. Tuo pačiu metu bandymai dirbtinai sukelti priepuolį (diagnostikos tikslais), naudojant įvairius testus nepalankiausiomis sąlygomis, toli gražu ne visada būna sėkmingi.

Glaukomos priepuolis beveik niekada neįvyksta miegant, kai dominuoja parasimpatinės nervų sistemos tonusas ir susitraukia vyzdys. Dažniau priepuolis išsivysto po pietų ir vakare. Galbūt taip yra dėl neuropsichinio nuovargio, padidėjusio nervų sistemos jaudrumo, taip pat sumažėjusio apšvietimo ir vyzdžių išsiplėtimo. Yra ūminių ir poūmių uždaro kampo glaukomos priepuolių.

Ūminis glaukomos priepuolis . Ūminis priepuolis turi sudėtingą ciklišką eigą, kurią galima suskirstyti į kelias fazes. Perėjimas iš vienos fazės į kitą yra susijęs su naujo mechanizmo įtraukimu. Taigi ūminės glaukomos klinikinis vaizdas ir eiga priklauso ne nuo vieno, kaip įprasta manyti, o nuo kelių nuosekliai įsijungiančių mechanizmų. Mes pabrėžiame:

• pradinis etapas,
• rainelės šaknų zonos suspaudimo fazė,
• reaktyvioji fazė,
• smaugimo ir uždegimo fazė,
• akispūdžio mažinimo fazė.

Pirma fazė sukelia trigeriai, dėl kurių rainelės šaknis blokuoja įėjimą į priekinės kameros kampą. Klinikiniai simptomai šiuo laikotarpiu yra labai silpni. Galima pastebėti tik sumažėjusį priekinės kameros gylį ir padidėjusį rainelės bombardavimą, naudojant gonioskopiją - priekinės kameros kampo uždarymą tuose segmentuose, kur jis anksčiau buvo atidarytas.

Suspaudimo fazė būdingas rainelės šaknies prispaudimas prie ragenosklerinės srities. Suspaudimas atsiranda dėl to, kad priekinės kameros drėgmė negali prasiskverbti į kampinę angą. Skystis išteka iš įlankos per Schlemm kanalą, dėl to slėgis ten krenta. Rainelės šaknis tarsi prilimpa prie ragenosklerinio surišimo. Ophthalmotonus pradeda sparčiai didėti, mažėja slėgis Šlemo kanale. Trabekulė pasislenka ir užkemša kanalo spindį. Rainelės šaknis didėjančia jėga prispaudžiama prie skleros limbalinės zonos. Bendra jėga, spaudžianti rainelės šaknų zoną iki 1,5 mm pločio, yra 50 g, o oftalmotonas 60 mm Hg. Art., ir 80 g esant 100 mm Hg. Art.

Rainelės suspaudimo fazėje pacientai skundžiasi skausmas akyje, antakių keteros ir visos galvos pusės, neryškus matymas ir vaivorykštių ratų atsiradimas žiūrint į šviesą. Tiriant akis, išsiplėtus kraujagysles priekiniame akies obuolio paviršiuje, stromos ir ragenos epitelio edemą, sumažėjusį jos jautrumą, negilią priekinę kamerą, išsikišusią priekyje rainelės, padidėjusį vyzdį ir uždarą. Gonioskopijos metu stebimas priekinės kameros kampas. Per šį laikotarpį padidėja oftalmotonija.

Aiškinamas skausmo atsiradimas akyje ir ragenos jautrumo sumažėjimas nervų šakų suspaudimas o galūnės rainelės šaknyje ir skleros limbalinėje zonoje. Neryškus matymas ir vaivorykštių apskritimų atsiradimas žiūrint į šviesą atsiranda dėl ragenos edemos, kuri savo ruožtu atsiranda dėl greito oftalmotonijos padidėjimo ir ragenos endotelio dekompensacijos. Vyzdžių išsiplėtimas gali būti susijęs su sfinkterio pareze, kuri atsiranda greitai padidėjus akispūdžiui ir suspaudus parasimpatinį nervinių skaidulų prie rainelės šaknies. Priekinių ciliarinių arterijų išsiplėtimas atsiranda dėl staigaus pasipriešinimo kraujo tekėjimui akies padidėjimo dėl spartaus oftalmotonijos padidėjimo.

Reaktyvioji ūminio glaukomos priepuolio fazė sukelia stiprus skausmo receptorių stimuliavimas trišakis nervas suspaustoje rainelės dalyje. Dėl rainelės receptorių sudirginimo akyje vystosi reaktyvūs reiškiniai: histamino, serotonino ir prostaglandinų išsiskyrimas į priekinės kameros drėgmę, priekinės akies kraujagyslių išsiplėtimas, spaudimo jose padidėjimas, staigus kraujagyslių pralaidumo padidėjimas ir greitas minutinio vandeninio humoro tūrio padidėjimas.

Kliniškai didėja tų simptomų, kurie atsirado antroje ligos fazėje, sunkumas. Skausmas spinduliuoja palei trišakį nervą į kaktą ir smilkinį, sumažėja šios zonos jautrumas. Sužadinimas plinta išilgai parasimpatinės nervų sistema sukelia lėtą širdies plakimą, pykinimą ir vėmimą. Išplėskite ne tik priekines ciliarines arterijas ir jų šakas, bet ir visą kraujagyslių tinklą akies obuolio paviršiuje. Priekinės kameros drėgmė yra opalinė, nes dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo, reikšminga suma voverė. Dėl kraujagyslių hiperemijos ir edemos rainelė tampa nuobodu, jos raštas išlyginamas. Per šį laikotarpį oftalmotonija pasiekia didžiausią vertę.

Reaktyvioji hipertenzija eksperimente jį lydi vyzdžių susiaurėjimas, tačiau glaukomos priepuolio metu jis nepastebimas. Tai paaiškiname tuo, kad reaktyvūs reiškiniai išsivysto esant aukštam akispūdžiui, kuris jau ankstesnėje fazėje sukėlė vyzdžio sfinkterio parezę. Lęšiuke kartais susidaro savotiški neskaidrumai, kuriuos E. Vogtas (1930) pavadino diseminuota subkapsuline katarakta. Neskaidrumai atrodo kaip baltos dėmės, esančios tiesiai po priekine lęšio kapsule. Jų atsiradimas yra susijęs su mikroskopiniais lęšio kapsulės plyšimais. Jei įmanoma ištirti dugną, tada dėmesį patraukia ryškus disko patinimas regos nervas. Tinklainės venos išsiplėtusios, disko ribos neryškios.

Reaktyviojoje priepuolio fazėje rainelės šaknis prispaudžiama prie skleros tokia jėga, kad pasmaugiami atskiri spinduliniai rainelės kraujagyslės. Kaip rezultatas ūminis pažeidimas vystosi kraujotaka atitinkamame rainelės sektoriuje nekrozės ir aseptinio uždegimo reiškiniai. Kita akies uždegimo vystymosi priežastis yra tiesioginė mechaniniai pažeidimai suspaudimo zonoje esantys rainelės ir trabekulių audiniai, ypač endotelis. Kraujagyslių smaugimo ir rainelės uždegimo fazė kliniškai pasireiškia užpakalinės sinekijos susidarymu išilgai vyzdžio krašto, pigmentinio epitelio sunaikinimu ir išsisklaidymu, goniozinechijos atsiradimu, difuzine rainelės atrofija šaknų zonoje, židinio atrofijos atsiradimas, ryškesnis vyzdžio zonoje, vyzdžio deformacija ir poslinkis (49 pav.).

Ryžiai. 49. Segmentinė rainelės atrofija ir vyzdžių deformacija po ūminio glaukomos priepuolio.

segmentinė atrofija kiek dažniau išsivysto viršutinėje rainelės pusėje. Vyzdys taip pat pasislenka aukštyn arba aukštyn ir į šoną. Vyzdžio poslinkį sukelia šiurkščios goniozinechijos formavimasis, dėl kurio tarsi sutrumpėja rainelė, ir sfinkterio nekrozė. Pirminė lokalizacija patologiniai pokyčiai viršutinėje rainelės pusėje, matyt, dėl to, kad priekinės kameros kampas yra siauresnis aukščiau nei apačioje.

Kai kuriais atvejais uždegiminiai pokyčiai yra ypač ryškūs ir kartu atsiranda fibrininis eksudatas priekinėje kameroje ir vyzdžių srityje – reikšmingos ragenos nuosėdų nuosėdos. Tokiais atvejais diferencinė diagnostika ypač sunkus ūminis glaukomos ir iridociklito priepuolis su hipertenzija.

Atvirkštinio priepuolio vystymosi fazė prasideda pareze sekrecijos funkcija ciliarinis kūnas. Sukeliamas sekrecijos slopinimas aukštas lygis oftalmotonija, uždegiminiai ir degeneraciniai ciliarinio kūno pokyčiai. Tam tikrą reikšmę teikiame ir reaktyviems reiškiniams. Reaktyviąją akies hipertenziją pakeičia hipotenzija, kurią sukelia vandeninio humoro sekrecijos paralyžius.

Dėl vandeninio humoro sekrecijos slopinimo sumažėja slėgis tik užpakalinėje akies dalyje. Skystis iš priekinės kameros negali patekti į užpakalinę kamerą, nes vyzdys praleidžia drėgmę tik viena kryptimi. Slėgis išlyginamas perkeliant akies diafragmą atgal ir sumažinant rainelės bombardavimą. Dėl to kameros kampas yra iš dalies arba visiškai atidarytas. Tai palengvina rainelės elastingumas, kuriuo siekiama atkurti pradinę padėtį.

Reikėtų pažymėti, kad oftalmotonijos sumažėjimas tik paskutiniame etape yra susijęs su priekinės kameros kampo atidarymu. Ne kartą stebėjome pacientus, kuriems ūminis priepuolis sustojo, o oftalmotonija buvo išlaikoma žemame lygyje, gonioskopiškai visiškai uždarant priekinės kameros kampą. Taigi, oftalmotonijos mažinimo procesą galima suskirstyti į du laikotarpius: pirmiausia slopinama skysčių sekrecija, o vėliau vienokiu ar kitokiu laipsniu atstatomas jo nutekėjimas. Ciliarinio kūno sekrecinės funkcijos atstatymas įvyksta per kelias dienas ar net kelias savaites.

Goniozinechija, segmentinė ir difuzinė rainelės atrofija, vyzdžio poslinkis ir deformacija likti amžinai. Jie įtakoja tolimesnę glaukominio proceso eigą. Goniosinechija ir trabekulinio aparato bei Schlemmo kanalo pažeidimas priepuolio metu sukelia lėtinės uždarojo kampo glaukomos išsivystymą. Dėl difuzinės rainelės šaknies atrofijos sumažėja jos audinių atsparumas. Dėl to padidėja rainelės bombardavimas, o tai palengvina naujo glaukomos priepuolio atsiradimą. Ciliarinio kūno procesų atrofija sukelia nuolatinį jo sekrecinės funkcijos sumažėjimą. Tai vienaip ar kitaip kompensuoja nutekėjimo iš akies pablogėjimą ir sumažina naujų priepuolių atsiradimo galimybę bei jų intensyvumą. Ryškus vyzdžio poslinkis kai kuriais atvejais suteikia tokį patį poveikį kaip iridektomija, pašalindama santykinę vyzdžio blokadą.

Poūmis glaukomos priepuolis . Glaukomos priepuolis nebūtinai praeina visas aukščiau aprašytas fazes. Dažniausiai tai pastebima tais atvejais, kai vidinis blokas pirmoje priepuolio fazėje yra nepilnas: priekinės kameros kampas neužsidaro iki galo arba nėra pakankamai įtemptas. Gali iškristi viena ar kelios tarpinės fazės.

Paprasčiausiu atveju ataka iš pirmos fazės iškart pereina į paskutinę. Tiesą sakant, esant tokiai ligos eigai, priepuolio visa to žodžio prasme nėra, nes subjektyvūs simptomai visiškai nesivysto, o objektyvūs yra labai reti ir gali būti nustatyti tik gonioskopijos ir tonografijos pagalba. Aprašėme tokį priepuolį 1971 m., o vėliau pakartotinai stebėjome pacientams, sergantiems pradine uždaro kampo glaukoma. Atliekant pakartotinę gonioskopiją, pastebimas laikinas kampo uždarymas dideliu mastu ir tuo pačiu metu pablogėjęs skysčio nutekėjimas iš akies.

Poūmiai vadinami traukuliais, kurio metu neišsivysto kraujagyslių smaugimas ir uždegiminė reakcija iš rainelės, reaktyviosios fazės dažnai nebūna. Kartais tokie priepuoliai vadinami prodrominiais. Neįmanoma sutikti su šiuo terminu, nes poūmiai priepuoliai gali būti stebimi bet kurioje glaukomos stadijoje.

Klinikinis vaizdas puolimas priklauso nuo priekinės kameros kampo blokados laipsnio. Lengvais atvejais pacientai skundžiasi neryškiu matymu ir vaivorykštės apskritimais žiūrint į šviesą. Apžiūrint akies obuolio paviršiuje randamas didelių kraujagyslių išsiplėtimas, nežymus ragenos patinimas, neryškus vyzdžio išsiplėtimas. Gonioskopija rodo priekinės kameros kampo blokadą, tačiau kampas ne visada uždaromas iš apačios. Oftalmotonija priepuolio aukštyje pakyla iki 30-35 mm Hg. Art., nutekėjimo lengvumo koeficientas sumažinamas iki patologinių verčių.

Sunkesniais atvejais visi simptomai yra ryškesni, skauda akis ir viršūninį lanką, akių tonusas pakyla iki 35-45 mm Hg. Art. Skausmas akyje ir reikšmingas kraujagyslių išsiplėtimas priekiniame akies obuolio paviršiuje rodo reaktyviosios fazės vystymąsi, tačiau ji nėra ryški ir trunka neilgai, todėl kitos, uždegiminės, fazės nebūna.

Po poūmio priepuolio nėra vyzdžio deformacijos ir poslinkio, rainelės segmentinė atrofija, stambi goniozinechija. Todėl poūmis priepuolis nepalieka jokių matomų pasekmių.

Uždarojo kampo glaukomos su vyzdžių blokada eiga. Glaukoma su vyzdžių blokada prasideda ūminiu ar poūmiu priepuoliu. Dar prieš prasidedant ligai, apžiūrint akį, pastebima sekli priekinė kamera, rainelės bombardavimas ir siauras įėjimas į CPC. Pastarasis kai kuriose vietose dažnai būna uždarytas.

AT Ankstyva stadija liga, oftalmotonija pakyla tik priepuolio metu. Interiktaliniu periodu akispūdis ir akies hidrodinamiką apibūdinantys rodikliai yra normos ribose. Ligai su dažnai pasikartojančiais poūmiais priepuoliais E. Lowe (1967) pasiūlė naują pavadinimą – “ protarpinė uždaro kampo glaukoma“. Kartais liga iš karto prasideda ūminiu priepuoliu.

Lėtinė uždaro kampo glaukoma . Lėtinė UG su santykine vyzdžių blokada atsiranda po pasikartojančių ūminių priepuolių dėl goniosinachijos susidarymo, pažeidimo ir degeneracinių trabekulinio aparato bei Šlemmo kanalo pakitimų. Tokiems pacientams oftalmotonusas išlieka padidėjęs net ir interictaliniu periodu, nuolat mažėja nutekėjimo lengvumas, kai kuriose vietose kameros kampas visam laikui uždarytas, o atvirose kampo dalyse matomos goniozinechijos.

Lėtinės uždaro kampo glaukomos eiga turi daug bendro su paprastosios glaukomos eiga: taip pat laipsniškai blogėja skysčių nutekėjimas iš akies, didėja oftalmotonija, vystosi glaukominė atrofija ir regos nervo disko išdubimas, vizualines funkcijas akys. Regėjimo lauko pokyčiai turi tą patį pobūdį sergant uždaro kampo ir atviro kampo glaukoma.

Uždarojo kampo glaukomos skirstymas į ūminę, poūminę ir lėtinę yra sąlyginis. Glaukoma iš esmės yra visada lėtinės ligos. Tačiau toks skirstymas yra racionalus klinikinis taškas regėjimas. Sergant ūmine ir poūme glaukoma, akies drenažo sistema nepažeidžiama. Akies hidrodinamika sutrinka tik priepuolio metu ir po jo grįžta į normalią būseną. Taigi šiuo laikotarpiu glaukoma yra banguota ir atsiranda dėl funkcinių akies sutrikimų, anatomiškai linkusių prasidėti priepuoliui.

Veiksmingiausias ūminės ir poūminės glaukomos gydymas yra iridektomija. Tai leidžia pašalinti vaidinančią vyzdžio bloką svarbus vaidmuo glaukomos priepuolio genezėje.

Lėtinė glaukoma įgyja dėl žalingo poveikio audiniams glaukomos priepuolių metu. Tai teisingiau laikyti antrine glaukoma, kuri yra ant pirminės uždaro kampo glaukomos. Ją sukelia goniosinechija ir dideli organiniai pokyčiai akies drenažo sistemoje. Iridektomija negali pašalinti šių pokyčių.

„Šliaužianti“ glaukoma

G. Gorinas (1960) aprašė savitą glaukomos formą, kuriai esant yra laipsniškas rainelės šaknies susiliejimas su priekine APC sienele. Susiliejimas prasideda nuo pačios viršaus ir palaipsniui plinta į priekį į sklerinį spurtą ir trabekulą. R. Lowe (1964) pasiūlė šią ligos formą pavadinti pirmine uždaro kampo šliaužiančia glaukoma. Pasak jo, „šliaužianti“ glaukoma stebima 7% glaukoma sergančių pacientų.

Mūsų duomenimis, šia glaukomos forma dažniausiai serga moterys. Liga dažnai buvo besimptomė, tačiau kai kuriems pacientams pasireiškė poūmių priepuolių. Priekinė kamera buvo vidutinio gylio arba sekli, rainelė šiek tiek išsikišusi į priekį, APC sutrumpėjo per visą perimetrą arba atskirais segmentais. Kampo sutrumpėjimo laipsnis skyrėsi ne tik skirtingiems pacientams, bet ir skirtinguose tos pačios akies segmentuose. Tuo pačiu metu rainelė nukrypo ne nuo ciliarinio kūno, o nuo skleralinio spurto arba trabekulės įvairiais lygiais iki Schwalbe žiedo. Paviršutiniškai apžiūrėjus, APC atrodo atviras ir matomas židinio šviesos linijos perėjimas per jo viršų. Tačiau atidžiau patyrus nustatoma, kad kampo viršūnė yra ne ciliarinis kūnas, o jo priekinės sienelės susiliejimo su rainele vieta.

Siauru kampu jo sutrumpėjimą galima diagnozuoti stebint židinio šviesos linijos eigą (50 pav.).

Ryžiai. penkiasdešimt.Židinio šviesos linijos eiga gonioskopijos metu. a - akyje su atviru, bet siauru APC; b – akyje su „šliaužiančia“ glaukoma.

Sergant „šliaužiančia“ glaukoma, ši linija nesislinkdama pereina nuo skleros paviršiaus iki rainelės. Atliekant įprastą USG, akys su labai siauru priekinės kameros kampu visada rodo židinio linijos lūžį ir poslinkį.

Veiksmingiausias šliaužiančios glaukomos gydymas yra iridocikloretrakcija įvairiais variantais. Iridektomija sustabdo šliaužiamojo proceso progresavimą APC tik kai kuriems pacientams.

Uždarojo kampo glaukoma su plokščia rainele

Plokščia rainelės glaukoma(Plateau iris glaukoma) pasitaiko nedažnai, mūsų duomenimis, UG atvejų 5 proc. Pas mus stebėtų pacientų amžius svyravo nuo 30 iki 62 metų. Visų pacientų priekinė kamera buvo vidutinio gylio, rainelė plokščia, be bombardavimo. Kartu su vyzdžių blokados požymių nebuvimu dėmesį patraukė gerai išsivysčiusi, gana stora rainelės stroma. Ramiuoju laikotarpiu atliktos gonioskopijos metu pastebėjome labai siaurą (kartais vietomis uždarą) įėjimą į APC dėl priekinės kameros periferijos korakoidinės konfigūracijos ir storos periferinės rainelės stromos raukšlės (Fukso raukšlės). Priepuolio įkarštyje, pašalinus edemą lašinant glicerolio, APC buvo uždarytas per visą arba didžiąją jo perimetrą. Pasak M. Wand ir kt. (1977), priepuolis įvyksta, kai vyzdys išsiplėtęs tamsoje arba veikiamas midriatikų (ypač ciklopeginio veikimo).

Priepuoliui palengvinti naudojami įprasti gydymo metodai. Dažnai pakanka kelis kartus lašinti pilokarpiną. Įprasta periferinė iridektomija yra neveiksminga. Teigiamas rezultatas gali plati bazinė iridektomija tam tikram ilgiui pašalinus rainelės šaknį. Sistemingas miotikos naudojimas užkerta kelią naujiems išpuoliams. Iš operacijų teoriškai ypač parodyta iridocikloretrakcija. Tačiau literatūroje nėra pakankamai galutinių duomenų apie šios operacijos efektyvumą USG esant plokščiai rainelei.

Uždarojo kampo glaukoma su stikline kristaline blokada

Tai reta pirminio UG forma atsiranda anatomiškai linkusiose akyse (sumažintas akies obuolio dydis, didelis lęšiukas, masyvus ciliarinis kūnas) dėl stiklakūnio skysčio susikaupimo užpakalinėje akies dalyje. Tokiu atveju stiklakūnis ir lęšiukas pasislenka į priekį ir kartu su rainele blokuoja APC. Klinikinis vaizdas primena aukščiau aprašytą ūminį glaukomos priepuolį su tuo pačiu skausmo sindromu ir stazine akies obuolio injekcija. Atkreipiamas dėmesys į plyšį primenančią priekinę kamerą ir tvirtą rainelės prigludimą prie lęšio per visą jo priekinį paviršių. Rainelės šaknies išsikišimas, priešingai nei įprastas ZUG priepuolis, nepasireiškia.

Įprasti ūminio UG priepuolio gydymo būdai yra neveiksmingi. Miotikai ne tik nepagerina akies būklės, bet net apsunkina ligos eigą. Kita antihipertenziniai vaistai sumažinti akispūdį, tačiau ataka nėra visiškai sustabdyta. Daugeliu atvejų reikšmingai veiksmingesnis už ciklopleginius midriatikus, ypač atropiną. Atropino lašinimas sukelia zonio raiščių įtempimą, priekinės kameros pagilėjimą ir APC atidarymą.

Straipsnis iš knygos: .

Uveito fone gali atsirasti rainelės bombardavimas. Progresuojant šiai patologijai, sutrinka akies kamerų veikla. Bombardavimas yra pavojingas, nes gali prarasti regėjimą.

Ligos priežastys

Sinekija yra predisponuojantis veiksnys. Pasitaiko atvejų, kai bombarduojama, kai pažeidžiama vyzdžio membrana, dėl to susidaro vyzdžio blokada. Vyzdžio membrana gali išstumti ciliarinio kūno procesus.

Jei pastebimas iradociklitas, vyzdžio kraštas susilieja su lęšiuko dalimi. Nesant lęšiuko, tam tikra vyzdžio dalis susilieja su stiklakūniu. Bombardavimas gali sukelti visišką vyzdžio uždarymą.

Dėl to atsiras rimtų oftalmologinių problemų. Skirtingai nuo kitų patologijų, kurios turi panašių simptomų, bombardavimui būdingas staigus akispūdžio padidėjimas.

Periferinė priekinė sinekija susidaro, kai rainelė susilieja su ragena arba trabekuliniu tinklu. Susidarius priekinei sinekijai, sutrinka akies skysčio nutekėjimas. Intraokulinio skysčio nutekėjimas gali visiškai sustoti.

Periferinė priekinė sinechija dažnai atsiranda uveito fone. Jie taip pat atsiranda žmonėms, kurių priekinės kameros kampas yra siauras. Užpakalinės sinekijos susidaro susiliejus rainelės nugarinei daliai ir lęšiuko apvalkalui.

Pasikartojantis uveitas padidina sinekijų atsiradimo tikimybę. Vyzdžių blokada yra patologinė formacija, paveikianti akies skysčio nutekėjimą.

Šis blokas sutrikdo regėjimo organų veiklą, ypač dėl to, kad susidaro užpakalinė sinekija. Dėl to, kad padidėja akispūdžio tūris ir padidėja akispūdis, įvyksta rainelės bombardavimas.

Sparčiai didėjant akispūdžiui, rainelė pradeda lenkti į priekinės kameros sritį. Dėl uždegiminių reakcijų akies kampas užsidaro. Dėl tokios problemos susidaro periferinės sinekijos.

Uveito fone susidaro dideli sukibimai. Rainelė žymiai susilieja su lęšio dalimi. Rainelės periferinė sritis nukrenta, todėl atsiranda rimtų akių problemų.

Diagnostika ir konservatyvus gydymas

Iris bombardavimas reikalauja kompleksinė diagnostika. Pacientą, sergantį uveitu, turi stebėti gydytojas. Norint diagnozuoti sprogimą, būtina atlikti oftalmologinį tyrimą.

Gydytojas skiria izometriją, biomikroskopiją ir tonometriją. Norint nustatyti ligą, būtinas serologinis sifilio tyrimas, antikūnų prieš hepatitą B nustatymas, šlapimo ir kraujo tyrimai. Svarbu pasakyti gydytojui apie ligas, kurios gali pabloginti uveito eigą.

Jei oftalmologas nustato sprogimą, skiriamas konservatyvus arba chirurginis gydymas. Priklausomai nuo savybių regos organai parenkamos priemonės: galima skirti vaistą Diakarb tabletėmis.

Natrio chloridas skiriamas į veną. Gerą rezultatą duoda lašai su adrenalinu ir atropinu. Kovojant su liga kortikosteroidai yra veiksmingi. Medikamentinio gydymo tikslas – atstatyti akispūdį, pašalinti vyzdžių blokadą.

Kitos terapijos

Priklausomai nuo akių pažeidimo laipsnio, gydytojas gali paskirti iridektomiją. Chirurginė manipuliacija nurodoma, jei ragena yra skaidri, o akies obuolys nėra per daug uždegęs. Lazerinė iridektomija rekomenduojama pacientams, kuriems yra pseudofakijos akys. Kitų tipų operacijos atliekamos su fakinėmis akimis.

Populiari chirurginė procedūra yra lazerinė iridektomija. Dėl savo galimybių galima atkurti akių kamerų funkcionavimą. Procedūros rezultatas – vyzdžio blokados pašalinimas.

Norėdami atlikti šią operaciją, turite padaryti keletą skylių akių paviršiuje. Po procedūros pacientą stebi gydytojas. Visą laikotarpį turite kontroliuoti regėjimą. Chirurginė iridektomija atliekama, kai gydymas lazeriu negalimas.

Pacientą taip pat apžiūri gydytojas. Jei uždegiminių reakcijų nėra, tai operacija davė gerą rezultatą. Norint įvertinti procedūros efektyvumą, pacientą reikia stebėti 7 dienas.

Būna situacijų, kai intervencijos metu pažeidžiamas lęšiukas. Jei operacija sukelia komplikacijų, pacientas išeina į nedarbingumo atostogas, kurios trunka 1 mėnesį. Po to turite užsiregistruoti pas oftalmologą.

Rainelės bombardavimas dažnai atsiranda su akių patologija. Norint išvengti šios ligos, būtina laiku gydyti kitas oftalmologines ligas.

Vaizdo įrašas

Įprastai akies skystis laisvai teka iš užpakalinės akies kameros į priekinę kamerą per rainelėje esančią angą – vyzdį. Esant uždegiminėms gyslainės ligoms, tarp rainelės ir lęšiuko arba stiklakūnio kūno susidaro žiedinės sąaugos.

Dėl to skystis negali patekti į priekinę kamerą. Dėl skysčių kaupimosi padidėja akispūdis galinė kamera. Rainelė išsikiša į priekinę kamerą. Ši rainelės būklė vadinama rainelės bombardavimu.

Rainelės bombardavimo priežastys

Uždegiminės akies gyslainės ligos

Uždegimo metu akies viduje gaminasi fibrino ir baltymų junginiai. Tai skatina sukibimą tarp rainelės ir lęšiuko arba stiklakūnio.

Gyslainės navikai

Naviko buvimas gyslainė akys aktyvuojasi silpnos uždegiminis procesas. Tai veda prie sąaugų susidarymo tarp vidinių akies struktūrų.

akies sužalojimas

Kada reikia skubiai kreiptis į gydytoją?

• Staigus ir stiprus akių skausmas
• Skausmas, atsirandantis dėl bukos ir prasiskverbiančios akies obuolio traumos
• Skausmas kartu su regėjimo praradimu
• Skausmas atsirado gydant uždegimines akies ligas

Rainelės bombardavimo simptomai

• Stiprus skausmas
• Sumažėjęs regėjimas
• Akių paraudimas
• Blefarospazmas
• Fotofobija (fotofobija)
• Ašarojimas, akių dirginimas

Kaip gydyti rainelės bombardavimą

Iriso bombardavimas yra neatidėliotina medicininė pagalba. Terapinės priemonės pasiūlyti:

• 1) akispūdžio sumažėjimas;
• 2) priešuždegiminė ir gydomoji terapija;
• 3) papildomo pranešimo formavimas tarp užpakalinės ir priekinės akies kamerų chirurginės operacijos – iridektomijos būdu.

Lazerinė iridektomija

Lazerinis aparatas rainelėje sukuria nedidelę skylutę. Ši anga leidžia akies skysčiui tekėti iš užpakalinės akies kameros į priekinę kamerą. Taigi operacijos metu pašalinama vyzdžio blokada ir normalizuojamas akispūdis.

Chirurginė iridektomija

Skylė rainelėje formuojama intraoperaciniu būdu specialiu įrankiu.

Rainelės bombardavimo prevencija

Uždegiminių ligų ir akių traumų atveju nedelsiant kreipkitės kvalifikuotos medicinos pagalbos. Tinkamas gydymas užkirs kelią klijavimo procesui akies viduje ir rainelės sprogimui.

Rainelės sukibimas atsiranda, kai rainelė auga kartu su sinekijomis su ragena (priekine) arba su lęšiu (užpakaline). Sukibimai susidaro dėl akių traumų, uždegiminių ligų (iridociklito, uveito). Sinekija gali sukelti intraokulinės hipertenzijos ir glaukomos išsivystymą. Sinekijas kartais galima vizualizuoti atliekant oftalmologinį tyrimą, tačiau geriausiai jas galima pamatyti naudojant plyšinę lempą ir oftalmoskopą.

Priekinės sąaugos gali sukelti uždaro kampo glaukomą, nes tokiu atveju rainelė sukuria kliūtį vandeniniam humorui iš priekinės kameros nutekėti. Tuo pačiu metu padidėja intraokulinė hipertenzija. Jei priekinės sinekijos fone yra padidėjęs spaudimas akies obuolio viduje, būtina atlikti ciklodializę.

Esant užpakalinei sinekijai, gali atsirasti ir glaukoma, tačiau slėgio didinimo mechanizmas šiuo atveju skiriasi. Rainelė, augdama kartu su lęšiu, sutrikdo akies drėgmės nutekėjimą iš užpakalinės kameros į priekinę sritį. Dėl šio blokavimo padidėja akispūdis.

Esant užpakalinėms sąaugoms, sinekija gali būti izoliuota arba sudaryti ištisinę juostelę tarp rainelės krašto ir lęšiuko. Atsiradus antriniams eksudato pokyčiams vyzdžio srityje, skylė gali visiškai užsidaryti. Prelensinė membrana (cirkuliacinis susiliejimas) sukelia visišką akies obuolio kamerų (priekinės ir užpakalinės) atskyrimą, dėl ko atsiranda intraokulinė hipertenzija. Pakankamai susikaupus vandeniniam humorui užpakaliniame kaparelyje, rainelė spaudžiama pradeda išsipūsti į priekinę kamerą, tai yra, įvyksta vadinamasis rainelės bombardavimas. Tarp rainelės ir lęšiuko (jo priekinės kapsulės) susiformavus žiedinei sinekijai, gali visiškai užsikimšti vyzdžio anga.

Įdomu tai, kad sinekija gali susidaryti tiek su natūraliu lęšiuku, tiek po IOL transplantacijos. Sukibimo laipsnis skiriasi priklausomai nuo uždegiminės ligos sunkumo ir trukmės.

Sukibimų formavimosi pradžioje gali būti veiksmingi įvairūs proteolitiniai fermentai, tarp kurių yra fibrinolizinas, chimotripsinas, lekozimas, tripsinas, streptodekazė ir kolalizinas. Tuo pačiu metu svarbu ne tiek proteolitinis vaisto poveikis, kiek audinių pralaidumo padidėjimas maistinių medžiagų junginiams, taip pat jungiamojo audinio ląstelių susidarymo slopinimas uždegimo srityje.

Gydant sinekiją, naudojama lidazė, dėl kurios pagerėja tekėjimo savybės. hialurono rūgštis. Be to, jis padidina audinių pralaidumą intersticiniam skysčiui. Dėl to pastarųjų šioje srityje susikaupia mažesnis kiekis.

Naudojamas fermentų terapijai tradicinės technikos(lašų lašinimas, parabulbarinės srities įvedimas arba po jungine) arba fizioterapiniai metodai (fonoforezė, elektroforezė). Be to, naudojami vietiniai arba sisteminiai angioprotektoriai.

Užpakalinei sinekijai gydyti naudojami citoleginiai vaistai (midriatikai), kurių sudėtyje yra homatropino (veiksmas panašus į atropiną). Šios priemonės išlaiko vyzdį išsiplėtusioje būsenoje, todėl jis yra tam tikru atstumu nuo lęšio kapsulės. Tokiu būdu užkertamas kelias susiliejimui. Esant sinekijai, įvedus į atropiną panašius vaistus, pasikeičia vyzdžio angos forma. Jis netampa apvalus. Ligos prognozę lemia skylės atsivėrimo laipsnis veikiant narkotikams. Visiško atsivėrimo atveju prognozė yra palanki, tai yra, sukibimai yra grįžtami.

Priešuždegiminiam gydymui skiriami kortikosteroidai. Padidėjus akispūdžiui, į gydymą pridedami vaistai nuo glaukomos (fotilas, travatanas).

Sunkesniais atvejais griebiamasi chirurginio sąaugų išpjaustymo skalpeliu, mentele, žirklėmis. Siekiant užkirsti kelią glaukomos vystymuisi, tokia manipuliacija gali būti atliekama kaip savarankiška intervencija. Kartais tai yra kitų operacijų dalis (kataraktos taisymas, rainelės operacija, priekinio akies obuolio rekonstrukcija).

Esant tankioms ir masyvioms sąaugoms, būtina naudoti Vannas žirkles ir rainelės žirkles. Jie prasiskverbia į priekinę akies kamerą per nedidelį pjūvį limbuse, kuris nešiojamas su specialiu keratomu. Pjūvis turi būti arti sinekijos, bet ne priešais juos. Jei kraujagyslės praeina sinekijos viduje, tai yra, ji yra kraujagyslinė, tada skrodimo metu gali susidaryti hifema.

Jei užpakalinės sukibimo vietos yra už nepažeistos rainelės, tuomet verta juos labai atsargiai išpjaustyti, kad nepažeistumėte lęšio kapsulės.