Listede çeşitli sebepler düşük istmik-servikal yetmezlik (ICN) önemli bir yer tutar. Varlığında, düşük yapma riski neredeyse 16 kat artar.

Hamilelik sırasında genel CI insidansı %0,2 ila %2'dir. Bu patoloji esas sebep ikinci trimesterde düşük (yaklaşık %40) ve erken doğum - her üç vakada bir. Alışılmış spontan düşük yapan kadınların %34'ünde saptanır. Çoğu yazara göre, geç gebelik kayıplarının neredeyse %50'si tam olarak istmik-servikal yetmezlikten kaynaklanmaktadır.

Tam süreli hamileliği olan kadınlarda, ICI ile doğum genellikle çocuğun durumunu olumsuz yönde etkileyen hızlı bir karaktere sahiptir. Ek olarak, hızlı emek, önemli boşluklar nedeniyle sıklıkla karmaşıktır. doğum kanalı yoğun kanama eşlik eder. ICN - bu nedir?

Kavramın tanımı ve risk faktörleri

İstmik-servikal yetmezlik, serviksin patolojik erken kısalmasının yanı sıra iç farenksinin (kas "obturator" halkası) genişlemesidir ve servikal kanal Hamilelik sırasında intrauterin basınçtaki bir artışın bir sonucu olarak. Bu, fetal zarların vajinaya düşmesine, yırtılmasına ve hamileliği kaybetmesine neden olabilir.

ICI'nin gelişim nedenleri

Uyarınca modern fikirler Serviksin yetersizliğinin ana nedenleri üç faktör grubudur:

1. Organik - boyunda travmatik bir yaralanmadan sonra sikatrisyel değişikliklerin oluşumu.
2. İşlevsel.
3. Konjenital - genital infantilizm ve uterusun malformasyonları.

En sık provoke edici faktörler organik (anatomik ve yapısal) değişikliklerdir. Şunlardan kaynaklanabilirler:

• büyük bir fetüs ile doğum sırasında serviksin yırtılması ve;
• ve fetüsün pelvik uç tarafından çıkarılması;
• hızlı doğum;
• obstetrik forseps yerleştirilmesi ve fetüsün vakumla çıkarılması;
• manuel ayırma ve plasentanın boşalması;
• meyve yok etme operasyonları yürütmek;
• yapay aletli kürtajlar ve;
• serviks üzerindeki operasyonlar;
• enstrümantal uzantısı ile birlikte çeşitli diğer manipülasyonlar.

Fonksiyonel faktör şu şekilde temsil edilir:

• rahimde displastik değişiklikler;
• bir kadının vücudunda yumurtalık hipofonksiyonu ve artan erkek seks hormonları içeriği (hiperandrojenizm);
• çoğul gebelik durumlarında kanda yüksek gevşeme seviyeleri, gonadotropik hormonlar tarafından yumurtlamanın uyarılması;
• uzun süreli kronik veya akut iltihaplı hastalıklar iç genital organlar.

Risk faktörleri ayrıca 30 yaş üstü, fazla kilolu ve obezite, tüp bebek tedavisidir.

Bu bağlamda, CI'nin önlenmesinin, mevcut patolojinin düzeltilmesinden ve servikste organik değişikliklere neden olan nedenlerin (mümkünse) dışlanmasından oluştuğuna dikkat edilmelidir.

Klinik belirtiler ve tanı olanakları

Ağır travma sonrası durumlar dışında istmik-servikal yetmezlik tanısı koymak oldukça zordur. anatomik değişiklikler ve bazı gelişimsel anormallikler, çünkü şu anda mevcut testler tamamen bilgilendirici ve güvenilir değil.

Tanıdaki ana semptom, çoğu yazar serviksin uzunluğunda bir azalma olduğunu düşünmektedir. Aynalarda vajinal muayene sırasında, bu semptom, dış farenksin sarkık kenarları ve ikincisinin boşlukları ile karakterize edilir ve iç farenks, jinekoloğun parmağını serbestçe geçer.

Hamilelikten önce teşhis, salgı fazı sırasında servikal kanala 6 No'lu dilatörün sokulması mümkünse konur. Menstrüasyonun başlangıcından 18. - 20. günde, yani, iç farenksin genişliğinin belirlendiği döngünün ikinci aşamasında, iç farenksin durumunu belirlemek arzu edilir. Normalde değeri 2,6 mm'dir ve prognostik olarak olumsuz bir işaret 6-8 mm'dir.

Hamilelik sırasında, kural olarak, kadınlar herhangi bir şikayette bulunmazlar ve kürtaj tehdidi olasılığını düşündüren klinik belirtiler genellikle yoktur.

Nadir durumlarda, aşağıdakiler gibi dolaylı CI semptomları mümkündür:

• alt karın bölgesinde rahatsızlık, "patlama" ve basınç hissi;
• bıçaklama ağrıları vajinal bölgede;
• mukus veya akıl sağlığı içeren genital sistemden akıntı.

Gözlem süresi boyunca doğum öncesi Kliniği hamile bir kadının teşhisi ve tedavisi ile ilgili olarak büyük önem taşıyan, sarkma (çıkıntı) gibi bir semptomdur. amniyotik kese. Aynı zamanda, hamileliğin sonlandırılması tehdidinin derecesi, ikincisinin 4 derecelik konumu ile değerlendirilir:

• Ben derece - iç farenksin üstünde.
• II derece - iç farenks düzeyinde, ancak görsel olarak belirlenmemiş.
• III derece- iç farenksin altında, yani, zaten geç tespit edildiğini gösteren servikal kanalın lümeninde patolojik durum.
• IV derece - vajinada.

Böylece, ön değerlendirme kriterleri klinik teşhis istmik-servikal yetmezlik ve hastaların risk gruplarına dahil edilmesi:

1. Geçmişte hafif ağrılı düşüklerin varlığına ilişkin geçmiş verileri sonraki tarihler gebelik veya hızlı erken doğum.
2. . Bu, sonraki her hamileliğin, daha önceki gebelik tarihlerinde erken doğumla sonuçlandığını hesaba katar.
3. sonra hamilelik uzun dönem kısırlık ve kullanım.
4. Anamnez veya doğum öncesi kliniğinde bulunan dispanser kayıt kartına göre kurulan bir önceki gebeliğin sonunda servikal kanalda zarların sarkmasının varlığı.
5. Vajinal muayeneden ve aynalarda yapılan muayeneden elde edilen veriler, bu sırada serviksin vajinal kısmının yumuşaması ve kısalmasının yanı sıra fetal mesanenin vajinaya prolapsusu belirlenir.

Bununla birlikte, çoğu durumda, fetal mesanenin belirgin bir derecede prolapsusu bile olmadan ilerler. klinik işaretler, özellikle primiparalarda, kapalı bir dış işletim sistemi nedeniyle ve risk faktörleri başlayana kadar tanımlanamaz. emek faaliyeti.

Bu bağlamda, serviksin uzunluğunun ve iç farenksinin (servikometri) genişliğinin belirlenmesi ile istmik-servikal yetmezlikte ultrason yüksek bir değer kazanır. tanı değeri. Transvajinal bir sensör aracılığıyla ekografik inceleme tekniği daha güvenilirdir.

CCİ'de servikometri ne sıklıkla yapılmalıdır?

10-14, 20-24 ve 32-34 haftalara tekabül eden normal gebelik tarama dönemlerinde gerçekleştirilir. İkinci trimesterde tekrarlayan düşükleri olan kadınlarda, organik bir faktörün bariz varlığı durumunda veya 12 ila 22 haftalık hamilelikte travma sonrası değişiklik olasılığı şüphesi varsa, dinamik bir çalışma yapılması önerilir. - Haftada bir veya iki haftada bir (rahim ağzını aynada inceleme sonucuna göre) Fonksiyonel bir faktörün varlığını varsayarak, servikometri 16. gebelik haftasından itibaren gerçekleştirilir.

Esas olarak nihai teşhisin yapıldığı ve hamilelik sırasında CI tedavisinin seçildiği bir ekografik çalışmanın verilerini değerlendirme kriterleri şunlardır:

1. İlk ve ikinci gebelerde 20 haftadan kısa sürede 3 cm olan boyun uzunluğu spontan düşük tehdidi açısından kritik öneme sahiptir. Bu tür kadınların yoğun bir şekilde izlenmesi ve risk grubuna dahil edilmesi gerekir.
2. Çoğul gebeliklerde 28 haftaya kadar, normal boyun uzunluğunun alt sınırı primigravidalarda 3,7 cm ve çoğul gebelerde 4,5 cm'dir.
3. 13-14 haftada multipar sağlıklı hamile kadınlarda ve ICI'li kadınlarda boyun uzunluğu normu 3,6 ila 3,7 cm'dir ve 17-20 haftada yetersizlik ile serviks 2,9 cm'ye kısaltılır.
4. Uygun bir düşük yapma belirtisi olan mutlak bir düşük cerrahi düzeltme ICI ile bu, 2 cm olan serviksin uzunluğudur.
5. 10. haftada 2,58 cm olan iç osun genişliği normaldir, 36. haftada eşit olarak artar ve 4.02 cm'ye ulaşır.Boyun uzunluğunun çapına oranında bir azalma. 1.12'ye dahili os prognostik değerdedir -1.2. Normalde bu parametre 1.53-1.56'dır.

Aynı zamanda, tüm bu parametrelerin değişkenliği, rahmin tonusundan ve kasılma aktivitesinden, düşük plasenta yapışmasından ve intrauterin basıncın derecesinden etkilenir ve bu da sonuçların yorumlanmasında bazı zorluklar yaratır. ayırıcı tanı düşük tehdidi nedenleri.

Hamileliği korumanın ve uzatmanın yolları

Gebe kadınlarda patolojinin düzeltilmesi için yöntem ve ilaçlar seçerken farklı bir yaklaşım gereklidir.

Bu yöntemler şunlardır:

• tutucu - klinik kılavuzlar, ilaçlarla tedavi, peser kullanımı;
• cerrahi yöntemler;
• onların kombinasyonu.

İçerir psikolojik etki Başarılı gebelik ve doğum olasılığını ve jinekologun tüm tavsiyelerine uymanın önemini açıklayarak. Psikolojik stresin ortadan kaldırılması, derecesi ile ilgili tavsiyeler verilir. fiziksel aktivite patolojinin ciddiyetine bağlı olarak, dekompresyon jimnastiği olasılığı. 1 - 2 kg'dan ağır yükler, uzun yürüyüşler vb.

ICI ile oturabilir miyim?

Uzun kal oturma pozisyonunda ve genel olarak dikey bir pozisyonda, karın içi ve rahim içi basıncın artmasına katkıda bulunur. Bu bağlamda, gün içinde daha sık ve daha uzun olması arzu edilir. yatay pozisyon.

ICI ile nasıl yatılır?

Sırt üstü dinlenmeniz gerekiyor. Yatağın ayak ucu kaldırılmalıdır. Çoğu durumda, esas olarak yukarıdaki hükümlere uygun olarak katı yatak istirahati önerilir. Tüm bu önlemler, intrauterin basıncın derecesini ve fetal mesanenin prolapsusu riskini azaltabilir.

Tıbbi terapi

Tedavi, ön sonuçları dikkate alarak, üçüncü neslin florokinolon veya sefalosporin grubundan ilaçlarla bir anti-inflamatuar ve antibakteriyel tedavi süreci ile başlar. bakteriyolojik araştırma.

Rahim içi basıncı azaltmak ve buna bağlı olarak, Papaverin gibi antispazmodik ilaçlar oral veya fitiller, No-shpa oral, intramüsküler veya intravenöz olarak reçete edilir. Yetersiz etkinlikleri ile uterus kontraktilitesinde önemli bir azalmaya katkıda bulunan tokolitik tedavi kullanılır. Optimal tokolitik, sahip olduğu Nifedipin'dir. en küçük sayı yan etkiler ve düşük yoğunlukları.

Ek olarak, ICI ile, serviksin organik kökenli Utrozhestan ile 34 haftalık hamileliğe kadar ve Proginov'un 5-6 haftaya kadar hazırlanmasıyla fonksiyonel bir formla güçlendirilmesi tavsiye edilir, bundan sonra Utrozhestan 34'e kadar reçete edilir. haftalar. Utrozhestan yerine, aktif bileşen Progesteron olan, ikincisinin analogları (Dufaston veya didrogesteron) reçete edilebilir. Hiperandrojenizm durumlarında tedavi programında yer alan temel ilaçlar glukokortikoidlerdir (Metipred).

CI düzeltmenin cerrahi ve konservatif yöntemleri

Rahim ağzı CCI ile uzatılabilir mi?

Uzunluğunu artırmak ve iç os çapını azaltmak için, serviksin sakruma doğru kaydırılmasına ve tutulmasına yardımcı olan çeşitli tasarımların delikli silikon obstetrik peserleri takma şeklinde cerrahi (dikiş) ve konservatif gibi yöntemler de kullanılır. bu pozisyonda. Ancak çoğu durumda boyunun gerekli (belirli bir süre için fizyolojik) değere kadar uzaması gerçekleşmez. kullanım cerrahi yöntem ve peser, hormonal ve gerekirse antibiyotik tedavisinin arka planına karşı gerçekleştirilir.

Hangisi daha iyi - CCI için dikişler mi yoksa peser mi?

Bir peser takma prosedürü, cerrahi dikiş tekniğinin aksine, teknik uygulama açısından nispeten basittir, anestezi kullanımını gerektirmez, bir kadın tarafından kolayca tolere edilir ve en önemlisi dolaşım bozukluklarına neden olmaz. dokular. İşlevi, fetal yumurtanın yetersiz serviks üzerindeki basıncını azaltmak, mukus tıkacını korumak ve enfeksiyon riskini azaltmaktır.

Obstetrik boşaltma peser

Bununla birlikte, herhangi bir tekniğin uygulanması farklı bir yaklaşım gerektirir. Organik bir ICI formu ile, 14-22 haftalık hamilelik açısından dairesel veya U şeklinde (daha iyi) sütürlerin yerleştirilmesi tavsiye edilir. Bir kadının işlevsel bir patolojisi varsa, 14 ila 34 haftalık bir süre içinde bir obstetrik peser takılabilir. Serviksin 2,5 cm'ye (veya daha az) kademeli olarak kısaltılması veya iç os çapının 8 mm'ye (veya daha fazla) artması durumunda, pesere ek olarak cerrahi dikişler uygulanır. CCİ'de peserin çıkarılması ve dikişlerin alınması, hamileliğin 37. - 38. haftalarında bir hastanede gerçekleştirilir.

Bu nedenle, ICI en çok yaygın sebepler 33 haftadan önce gebeliğin sonlandırılması. Bu sorun yeterince araştırılmıştır ve %87 veya daha fazla yeterli düzeyde düzeltilmiş ICI, istenen sonuçların elde edilmesini mümkün kılmaktadır. Aynı zamanda, düzeltme yöntemleri, etkinliklerini kontrol etme yolları ve ayrıca optimal zamanlama cerrahi tedavisi halen tartışmalıdır.

Gebeliğin ilk üç aylık döneminin taranması biter, zaman geçer, karın büyür ve yeni endişeler ortaya çıkar.
İstmik-servikal yetmezlik (ICI), erken doğum, serviksin ultrasonu hakkında bir şeyler duydunuz veya okudunuz ve şimdi bunun sizi tehdit edip etmediğini ve böyle bir çalışmaya ihtiyacınız olup olmadığını ve gerekirse ne zaman olduğunu bilmiyor musunuz?
Bu yazıda ICI gibi bir patoloji hakkında konuşmaya çalışacağım, modern yöntemler teşhisi, erken doğum için yüksek risk grubu oluşturması ve tedavi yöntemleri.

Prematüre doğumlar, gebeliğin 22 ila 37. haftaları (259 gün) arasında, son gebeliğin ilk gününden başlayarak gerçekleşen doğumlardır. normal adet düzenli adet döngüsü, fetüsün vücut ağırlığı 500 ila 2500 g arasındadır.

Son yıllarda dünyada erken doğum sıklığı %5-10'dur ve yeni teknolojilerin ortaya çıkmasına rağmen azalmamaktadır. Gelişmiş ülkelerde ise her şeyden önce yeni üreme teknolojilerinin kullanılması sonucunda artmaktadır.

Gebelerin yaklaşık %15'i anamnez aşamasında bile erken doğum açısından yüksek risk grubuna girmektedir. Bunlar, geç düşük veya kendiliğinden erken doğum öyküsü olan kadınlardır. Bu tür hamile kadınların popülasyonunda yaklaşık% 3'tür. Bu kadınlarda tekrarlama riski, önceki erken doğumun gebelik yaşı ile ters orantılıdır, yani. Bir önceki hamilelikte erken doğum ne kadar erken olursa, tekrarlama riski o kadar yüksek olur. Ayrıca unikornuat uterus, uterus kavitesinde septum veya yaralanma gibi uterus anomalisi olan kadınları da bu gruba dahil edebilir. cerrahi tedavi serviks, rahim ağzı.

Sorun şu ki, erken doğumların %85'i, bu ilk gebeliği olan veya daha önceki gebelikleri tam doğumla sonuçlanan popülasyondaki kadınların %97'sinde meydana geliyor. Bu nedenle, yalnızca erken doğum öyküsü olan bir grup kadını hedef alan erken doğum sayısını azaltmaya yönelik herhangi bir strateji, erken doğum öyküsü üzerinde çok az etkiye sahip olacaktır. genel seviye erken doğum.

Rahim ağzı çok oynuyor önemli rol hamileliğin korunmasında ve doğumun normal seyrinde. Ana görevi, fetüsün uterus boşluğundan dışarı itilmesini önleyen bir bariyer görevi görmektir. Ek olarak, endoserviksin bezleri, biriktiğinde bir mukus tıkacı oluşturan özel mukus salgılar - mikroorganizmalar için güvenilir bir biyokimyasal bariyer.

"Servikal olgunlaşma", hücre dışı matrisin özellikleri ve kollajen miktarı ile ilgili olarak servikste meydana gelen oldukça karmaşık değişiklikleri tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Bu değişikliklerin sonucu serviksin yumuşaması, servikal kanalın düzleşmesine ve genişlemesine kadar kısalmasıdır. Tüm bu süreçler, tam süreli hamilelikte normdur ve normal doğum süreci için gereklidir.

Bazı hamile kadınlarda çeşitli nedenlerle “serviksin olgunlaşması” vaktinden önce gerçekleşir. Serviksin bariyer işlevi keskin bir şekilde azalır ve bu da erken doğuma neden olabilir. Unutulmamalıdır ki bu süreç klinik bulgular, eşlik etmeyen acı verici hisler veya genital sistemden kanlı akıntı.

ICN nedir?

Çeşitli yazarlar bu durum için bir dizi tanım önermiştir. En yaygın olanı: ICI, isthmus ve serviksin yetersizliği olup, II veya üç aylık dönem gebelik.
ya da böyle : CCI, serviksin yokluğunda ağrısız bir dilatasyondur.
spontan kesintiye yol açan uterus kasılmaları
gebelik.

Ama ne de olsa teşhis, hamileliğin sonlandırılması gerçekleşmeden önce yapılmalı ve bunun gerçekleşip gerçekleşmeyeceğini bilmiyoruz. Ayrıca, CI teşhisi konan çoğu hamile kadın zamanında doğum yapacaktır.
Bence ICI bu hamile kadında erken doğum riskinin genel popülasyona göre daha yüksek olduğu serviksin bir durumudur.

AT modern tıp serviksi değerlendirmenin en güvenilir yolu servikometri ile transvajinal ultrason - serviksin kapalı kısmının uzunluğunun ölçümü.

Rahim ağzı ultrasonu kimlere ve kaç kez gösterilir?

İşte https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation'dan öneriler:
Hamile bir kadın bu %15'e dahilse yüksek risk erken doğum, daha sonra bu tür kadınlara hamileliğin 14. ila 24. haftası arasında 2 haftada bir serviksin ultrasonu gösterilir.
Diğer tüm hamile kadınlar için, 20-24 haftalık hamilelik dönemi için serviksin tek bir ultrasonu önerilir.

servikometri tekniği

kadın boşaltma mesane ve bükülmüş dizlerle sırt üstü yatar (litotomi pozisyonu).
Ultrason dönüştürücü, servikse yapay olarak uzunluğu artırabilecek aşırı baskı uygulamamak için vajinaya ön fornikse doğru dikkatlice yerleştirilir.
Serviksin sagital bir görünümünü elde edin. Endoserviksin mukozası (servikse kıyasla ekojenik olabilir veya olmayabilir), internal os'un gerçek konumu için iyi bir kılavuz sağlar ve alt uterin segment ile karışıklığı önlemeye yardımcı olur.
Rahim ağzının kapalı kısmı, dış os'tan iç os'un V şeklindeki çentiğine kadar ölçülür.
Rahim ağzı genellikle eğridir ve bu durumlarda iç ve dış os arasında düz bir çizgi olarak kabul edilen serviksin uzunluğu, servikal kanal boyunca alınan ölçümden zorunlu olarak daha kısadır. İle klinik nokta Bakış açısından, ölçüm yöntemi önemli değildir, çünkü serviks kısa olduğunda her zaman düzdür.

Her çalışma 2-3 dakika içinde tamamlanmalıdır. Vakaların yaklaşık %1'inde rahim kasılmalarına bağlı olarak serviksin uzunluğu değişebilir. Bu gibi durumlarda en düşük değerler kaydedilmelidir. Ek olarak, II trimesterde serviksin uzunluğu, fetüsün pozisyonuna bağlı olarak değişebilir - uterusun dibine daha yakın veya alt segmentte, enine pozisyonda.

Rahim ağzını ve karın içinden (karın içinden) değerlendirebilirsiniz, ancak bu görsel bir değerlendirmedir, servikometri değil. Transabdominal ve transvajinal erişime sahip serviksin uzunluğu, hem yukarı hem de aşağı olmak üzere 0,5 cm'den fazla önemli ölçüde farklılık gösterir.

Araştırma sonuçlarının yorumlanması

Rahim ağzı uzunluğu 30 mm'den fazla ise erken doğum riski %1'den azdır ve genel popülasyonu geçmez. Subjektif klinik verilerin varlığında bile, bu tür kadınlar için hastaneye yatış endike değildir: rahimde ağrı ve servikste küçük değişiklikler, bol akıntı vajinadan.

• Tekil gebelikte 15 mm'den veya çoğul gebelikte 25 mm'den az serviks kısalığının saptanması durumunda, acil yatış ve olası bir hastanede gebeliğin daha ileri yönetimi yoğun bakım yeni doğanlar için. Bu durumda 7 gün içinde doğum olasılığı %30, 32. gebelik haftasından önce erken doğum olasılığı %50'dir.

• Tekil bir gebelikte serviksin 30-25 mm'ye kısaltılması, bir kadın doğum uzmanı-jinekolog ile konsültasyon ve haftalık ultrason izlemesi için bir göstergedir.

• Serviksin uzunluğu 25 mm'den az ise, şu sonuca varılır: 2. trimesterde “EKO belirtileri” veya: “Rahim ağzının kapalı kısmının uzunluğu göz önüne alındığında, erken doğum riski 3. trimesterde yüksektir” ve mikronize progesteron reçete edilip edilmeyeceğine, servikal serklaj yapılıp yapılmayacağına veya obstetrik peser takılmasına karar vermek için bir kadın doğum uzmanı jinekoloğa danışılması önerilir.

Bir kez daha belirtmek isterim ki, servikometri sırasında serviksin kısalmasının tespiti, kesinlikle erken doğum yapacağınız anlamına gelmez. Yüksek riskle ilgili.

Dahili işletim sisteminin açılması ve şekli hakkında birkaç söz. Rahim ağzı ultrasonu yaparken, şunları bulabilirsiniz: çeşitli formlar dahili işletim sistemi: T, U, V, Y - figüratif, ayrıca hamilelik sırasında aynı kadında değişir.
ICI ile serviksin kısalması ve yumuşaması ile birlikte genişler, yani. servikal kanalın genişlemesi, iç farenksin açılması ve şeklinin değiştirilmesi bir süreçtir.
FMF'nin çok merkezli geniş çalışması, rahim ağzını kısaltmadan iç os şeklinin erken doğum istatistiksel olasılığını artırmadığını gösterdi.

Tedavi yöntemleri

Erken doğumu önlemek için iki yöntemin etkinliği kanıtlanmıştır:

• Servikal serklaj (serviksin dikilmesi), erken doğum öyküsü olan kadınlarda 34. haftadan önce doğum riskini yaklaşık %25 oranında azaltır. Daha önce erken doğum yapmış hastaların tedavisinde iki yaklaşım vardır. Birincisi, 11-13 hafta sonra tüm bu tür kadınlara serklaj yapmaktır. İkincisi, 14 ila 24. haftalar arasında iki haftada bir serviksin uzunluğunu ölçmek ve sadece serviksin uzunluğu 25 mm'nin altına düşerse dikiş atmak. Genel gösterge erken doğum her iki yaklaşım için de benzerdir, ancak ikinci yaklaşım serklaj ihtiyacını yaklaşık %50 oranında azalttığı için tercih edilir.

Komplike olmayan obstetrik öyküsü olan kadınlarda 20-24 haftada kısa bir serviks (15 mm'den az) tespit edilirse, serklaj erken doğum riskini %15 oranında azaltabilir.
Randomize çalışmalar, boynun 25 mm'ye kısalmasıyla çoğul gebelik durumunda, servikal serklajın erken doğum riskini iki katına çıkardığını göstermiştir.

• 20 ila 34. haftalar arasında Progesteron reçete edilmesi, erken doğum öyküsü olan kadınlarda 34. haftadan önce doğum riskini yaklaşık %25 ve komplike olmayan anamnezi olan ancak serviksin 15 mm'ye kadar kısalması tespit edilen kadınlarda %45 oranında azaltır. Son zamanlarda, kısa bir serviks için kullanılabilecek tek progesteronun günde 200 mg'lık bir dozda mikronize vajinal progesteron olduğunu gösteren bir çalışma tamamlandı.

• Şu anda, vajinal peser kullanımının etkinliğine ilişkin çok merkezli çalışmalar devam etmektedir. Rahim ağzını desteklemek ve sakruma doğru yönünü değiştirmek için esnek silikondan yapılmış bir peser kullanılır. Bu, fetal yumurtanın basıncındaki azalma nedeniyle serviks üzerindeki yükü azaltır. Obstetrik peser hakkında ve bu alandaki son araştırmaların sonuçları hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz.

Servikal sütür ve peser kombinasyonu verimliliği artırmaz. Her ne kadar çeşitli yazarların görüşleri bu noktada farklılık gösterse de.

Serviksin dikilmesinden sonra veya obstetrik bir peser takılıyken, serviksin ultrasonu pratik değildir.

İki hafta içinde görüşürüz!

Düşük- 22. haftaya kadar olgunlaşmamış ve yaşayamayan bir fetüsün doğumuyla veya 500 gramdan daha hafif bir fetüsün doğumuyla sonuçlanan kendiliğinden düşük, ayrıca 3 ve / veya daha fazla hamilelikte kendiliğinden düşük 22 haftaya kadar (tekrarlayan düşük).

ICD-10 ve ICD-9 kodları arasındaki korelasyon:

ICD-10		ICD-9
kod	İsim	kod	İsim
O02.1	kaçırılmış düşük	69.51	Gebeliği sonlandırmak için uterusun aspirasyon kürtajı
O03	spontan kürtaj	69.52	Rahim kürtajı
O03.4	Komplikasyonsuz tamamlanmamış kürtaj	69.59	aspirasyon kürtaj
O03.5	Genital sistem ve pelvik organların enfeksiyonu ile komplike olan tam veya tanımlanmamış kürtaj
O03.9	Komplikasyonsuz tam veya tanımlanmamış kürtaj
O20	kanama erken tarihler gebelik
O20.0	kürtaj tehdidi
O20.8	Erken gebelikte diğer kanamalar
O20.9	Erken gebelikte kanama, tanımlanmamış
N96	alışılmış düşük

Protokolün geliştirme/revizyon tarihi: 2013 (2016'da revize edilmiştir).

Protokol Kullanıcıları: Pratisyen hekimler, ebeler, doğum uzmanı-jinekologlar, dahiliyeciler, anestezistler-resüsitatörler

Kanıt düzeyi ölçeği:

Önerilerin derecelendirilmesi
Kanıt düzeyi ve türü
1	Çok sayıda iyi dengelenmiş randomize çalışmanın meta-analizinden elde edilen kanıtlar. ile randomize çalışmalar düşük seviye yanlış pozitif ve yanlış negatif hatalar
2	Kanıt, en az bir iyi dengelenmiş randomize çalışmanın sonuçlarına dayanmaktadır. ile randomize çalışmalar yüksek seviye yanlış pozitif ve yanlış negatif hatalar. Kanıtlar iyi tasarlanmış, randomize olmayan çalışmalara dayanmaktadır. Bir grup hastayla kontrollü çalışmalar, bir grup geçmiş kontrolle yapılan çalışmalar vb.
3	Kanıtlar iyi tasarlanmış, randomize olmayan çalışmalara dayanmaktadır. Bir grup hastayla kontrollü çalışmalar, bir grup geçmiş kontrolle yapılan çalışmalar vb.
4	Randomize olmayan çalışmalardan elde edilen kanıtlar. Dolaylı karşılaştırmalı, tanımlayıcı korelasyon ve vaka çalışmaları
5	Kanıt dayanmaktadır klinik vakalar ve örnekler
ANCAK		Düzey I kanıt veya sürekli çoklu Düzey II, III veya IV kanıt
AT		Seviye II, III veya IV kanıt, genel olarak güçlü kanıt olarak kabul edilir
İle		Düzey II, III veya IV kanıt, ancak kanıtlar genellikle kararsız
D		Zayıf veya sistematik olmayan deneysel kanıt

sınıflandırma

spontan kürtaj

Gebelik yaşına göre:
erken - gebeliğin 13. haftasından önce kendiliğinden sonlandırılması.
geç - 13 ila 22 hafta arasında spontan kürtaj.

Gelişim aşamalarına göre:
kürtaj tehdidi;
Kürtaj devam ediyor
tamamlanmamış kürtaj
tam kürtaj;
Kürtaj başarısız oldu (embriyonun / fetüsün gelişiminin durması) - gelişmeyen hamilelik.

Teşhis (poliklinik)

HASTA DÜZEYİNDE TEŞHİS

tanı kriterleri

Şikayetler ve anamnez:
Şikayetler:
gecikmiş menstrüasyon;
görünüm ağrı sendromu değişen yoğunlukta alt karın;
· kanlı sorunlar değişen yoğunluktaki genital sistemden.

Kürtaj tehdidi için:
Alt karın bölgesinde değişen yoğunlukta ağrı;
Genital sistemden orta derecede kanlı akıntı.

Devam eden bir kürtaj sırasında:
Artan dinamikler ile alt karın bölgesinde uzun süreli ağrı, kramp karakterine sahip;

Eksik/tam kürtaj için:
· dırdır eden ağrı alt karın bölgesinde, dinamiklerde yoğun bir artış ile, periyodik olarak azalan bir kramp karakterine sahip olabilir;
Genital sistemden bol kanlı akıntı.

Gelişmeyen gebelik için:
Subjektif gebelik belirtilerinin kaybolması, bazen genital sistemden kanlı akıntı.

Alışılmış düşük ile: 22 haftaya kadar üç veya daha fazla gebeliğin kesilmesi.

Anamnez:
· olabilir kendiliğinden düşükler;
adet fonksiyonunun ihlali;
1 yıldan fazla hamilelik olmaması (kısırlık);

Eksik/tam kürtaj için:
yumurtanın atılması.

Alışılmış düşük ile:
üç veya daha fazla kürtaj dönemi.

Priistmik-servikal yetmezlik:
Ani zar yırtılması ve ardından nispeten ağrısız kasılmalar
Önceki gebeliklerde 4-6 cm'ye kadar spontan ağrısız servikal dilatasyon vakaları;
· Kullanılabilirlik cerrahi müdahaleler servikste, geçmiş doğumlarda ikinci / üçüncü derece serviksin yırtılması;
gebeliklerin yapay olarak sonlandırılması sırasında serviksin enstrümantal dilatasyonu.

Fiziksel inceleme:
BP, nabız (kürtaj tehdidi ile, hemodinami stabildir, devam eden / tam / eksik kürtaj ile, kan basıncında bir düşüş ve kalp hızında bir artış olabilir).

Aynalara bakarak:
• Düşük tehdidi ve gelişmeyen hamilelik ile, yetersiz veya orta derecede lekelenme olabilir.
kürtaj devam ederken / tam / eksik kürtaj sırasında, harici işletim sistemi açık, çok sayıda, servikal kanaldaki fetal yumurtanın parçaları, sızıntı amniyotik sıvı(erken gebelikte olmayabilir).
· alışılmış düşük, ektoserviksin konjenital / edinilmiş anatomik kusurları, fetal mesanenin dış servikal os'tan prolapsusu.

Bimanuel vajinal muayene:
Düşük tehdidi durumunda: servikste yapısal değişiklik yoktur, uterus kolayca uyarılabilir, tonu artar, uterusun boyutu gebelik yaşına karşılık gelir;
kürtaj sırasında: servikal kanalın açılma derecesi belirlenir;
Tam / eksik kürtaj ile: Rahim yumuşaktır, boyutu gebelik yaşından küçüktür, değişen dereceler serviksin genişlemesi;
Gelişmeyen gebelikte: Rahim boyutu gebelik yaşından küçüktür, servikal kanal kapalıdır;
· Alışılmış düşük ile: Rahim kasılmalarının yokluğunda serviksin 25 mm'den az kısalması / servikal kanalın 1 cm'den fazla genişlemesi mümkündür.

Laboratuvar çalışmaları [EL-B,S]:

Geliştirme aşaması	Kandaki hCG konsantrasyonunun belirlenmesi	APS muayenesi (lupus antikoagülan, antifosfolipid ve antikardiyolipid antikorların varlığı)	Hemostasiogram	Karyotip araştırması ve	için sınav diyabet ve tiroid hastalığı	Progesteron seviyesinin belirlenmesi	TORCH enfeksiyonu testi
kürtaj tehdidi	+ seviye gebelik yaşına karşılık gelir	–	–	–	–	–	–
Kürtaj devam ediyor	–	–	–	–	–	–	–
Tam/eksik kürtaj	–	–	–	–	–	–	–
Gelişmeyen gebelik	+ gebelik yaşının altındaki seviye veya seviyede tanısal olarak önemsiz artış	–	+ 4 haftadan fazla embriyo ölümü durumunda INR, AchTV, fibrinojen tayini	–	–	–	–
Tekrarlayan düşük, düşük tehdidi	_	+ İki pozitif titre lupus antikoagülan veya immünoglobulin G ve / veya M antikardiyolipin antikorlarının ortalama veya yüksek titre(40 g/l veya ml/l'den fazla veya 99. persentil üzerinde) 12 hafta (4-6 hafta arayla).	+ AhTV, antitrombin 3, D-dimer, trombosit agregasyonu, INR, protrombin zamanının belirlenmesi - hiper pıhtılaşma belirtileri	+ kalıtsal trombofili (faktör V Leiden, faktör II - protrombin ve protein S) dahil olmak üzere kromozomal anormalliklerin taşınmasının tespiti.	+	+ 25 nmol / l'nin altındaki progesteron seviyesi - yaşanamayan hamileliğin bir göstergesidir. 25 nmol / l'nin üzerindeki bir seviye - hamileliğin canlılığını gösterir. 60 nmol / l'nin üzerindeki bir seviye - hamileliğin normal seyrini gösterir.	+ enfeksiyon şüphesi olan veya geçmişte enfeksiyon varlığı veya tedavisi hakkında bilgi olan durumlarda

Enstrümantal araştırma:

Ultrason prosedürü:
Kürtaj tehdidi ile:
Fetal kalp atışı belirlenir;
Rahim boşluğuna çıkıntı yapan bir silindir şeklinde miyometriyumun lokal kalınlaşmasının varlığı (klinik belirtilerin yokluğunda bağımsız bir önemi yoktur);
fetal yumurtanın konturlarının deformasyonu, uterus hipertonisitesi nedeniyle girintisi (klinik belirtilerin yokluğunda bağımsız bir önemi yoktur);
koryon veya plasenta (hematom) dekolman alanlarının varlığı;
birkaç embriyodan birinin kendi kendini küçültmesi.

Devam eden bir kürtaj ile:
Fetal yumurtanın tam / neredeyse tamamen ayrılması.

Tamamlanmamış kürtaj ile:
Rahim boşluğu > 15 mm dilate, serviks açık, yumurta/fetus görüntülenmiyor, heterojen eko yapıdaki dokular görüntülenebilir.

Tam bir kürtaj ile:
rahim boşluğu<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Gelişmemiş bir hamilelik ile:
Teşhis kriterleri :
fetal KTR 7 mm veya daha fazla, kalp atışı yok;
Fetal yumurtanın ortalama çapı 25 mm veya daha fazladır, embriyo yoktur;
ultrasondan 2 hafta sonra kalp atışı olan bir embriyonun olmaması yumurta sarısı kesesi olmayan bir cenin yumurtası gösterdi;
Ultrasondan 11 gün sonra kalp atışı olan bir embriyonun olmaması, yolk kesesi olan bir gebelik kesesini gösterdi.
Fetal kese 25 mm veya daha fazla ise, embriyo yok ve/veya kalp atışı kaydedilmemiş ve CTE 7 mm veya daha fazla ise hastada %100 olasılıkla kesinlikle gebelik oluşmaz.
Transvajinal ultrason ile gelişmeyen gebelik için prognostik kriterler: - Fetüsün CTE'si 7 mm'den az, kalp atışı yok, - Fetal kesenin ortalama çapı 16-24 mm, embriyo yok, - fetüsün yokluğu ultrasondan 7-13 gün sonra kalp atışı olan bir embriyo yolk kesesi olmayan bir fetal kese gösterdi - kalp atışı olan embriyo yok Ultrasondan 7-10 gün sonra yolk kesesi olan gebelik kesesi görüldü - son adet döneminden 6 hafta sonra embriyo yok - 7'nin üzerinde yolk kesesi mm - embriyo boyutuna göre küçük gebelik kesesi (fetus kesesinin ortalama çapı ile fetüsün CTE'si arasındaki fark 5 mm'den azdır).

Tekrarlanan ultrasonlarla, aşağıdaki durumlarda kaçırılmış bir hamilelik teşhis edilir:
7 gün sonra hem ilk ultrasonda hem de ikinci ultrasonda embriyo ve kalp atışı yoktur;
Boş gebelik kesesi 12 mm veya daha fazla / yolk kesesi ile gebelik kesesi, 14 gün sonra aynı sonuçlar.
not! Fetal kalp atışının olmaması, gelişmeyen bir hamileliğin tek ve zorunlu bir işareti değildir: kısa bir gebelik süresi ile fetal kalp atışı henüz gözlenmez.

Alışılmış düşük, tehdit altındaki düşük:
Üreme organlarının yapısının konjenital / edinilmiş anatomik bozukluklarının belirlenmesi;
17-24 haftalık dönemde transvajinal servikometri sonuçlarına göre serviksin 25 mm veya daha az kısaltılması. Serviksin uzunluğu, erken doğum riski ile açıkça ilişkilidir ve erken doğumun bir göstergesidir. Rahim ağzı uzunluğunun transvajinal ultrason ile ölçülmesi prematürelik risk gruplarında gerekli bir standarttır.

Erken doğum için risk grupları şunları içerir:
semptomların yokluğunda erken doğum öyküsü olan kadınlar;
Rahim ağzı kısa olan kadınlar<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· Bu hamilelik sırasında erken doğum tehdidi olan kadınlar;
herhangi bir zamanda 2 veya daha fazla gebelik kaybeden kadınlar;
retrokorial ve retroplasental hematom oluşumu ile erken gebelikte kanaması olan kadınlar.

Teşhis algoritması:
Şema - 1. Düşük teşhisi için algoritma

Dikkat! Hemodinamik parametreler, uterus gebeliği doğrulanana kadar dikkatle izlenmelidir.
Dikkat! Mevcut protokollere göre, genital sistemden kanlı akıntı ve alt karın bölgesinde ağrı ile karakterize patolojik durumların hariç tutulması:
Endometriyal hiperplazi;
serviksin iyi huylu ve kanser öncesi süreçleri;
Rahim Leiomyomu
Üreme ve perimenopoz çağındaki kadınlarda disfonksiyonel uterin kanama.

Teşhis (ambulans)

ACİL DURUMDA TANI VE TEDAVİ

Teşhis önlemleri:
Şikayetler:
genital sistemden kanama, alt karın bölgesinde ağrı.
Anamnez:
Gecikmiş adet görme
Fizik muayene, hastanın genel durumunun ciddiyetini değerlendirmeyi amaçlar:
ciltte solgunluk ve görünür mukoza zarları;
kan basıncında azalma, taşikardi;
dış kanama derecesinin değerlendirilmesi.

Acil acil bakım aşamasında sağlanan ilaç tedavisi: kanama ve şiddetli ağrı sendromunun yokluğunda, bu aşamada tedavi gerekli değildir.

Teşhis (hastane)

SABİT DÜZEYDE TEŞHİS

Hastane düzeyinde tanı kriterleri: bkz. ambulatuar seviye.

Teşhis algoritması: bkz. ambulatuar seviye.

Ana teşhis önlemlerinin listesi:
UAC;
OMT ultrason (transvajinal ve/veya transabdominal)

Ek teşhis önlemlerinin listesi:
kan grubu tayini, Rh faktörleri;
kan pıhtılaşması;

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı ve ek çalışmalar için gerekçe

Teşhis	Ayırıcı tanı için gerekçe	anketler	Tanı Dışlama Kriterleri
ektopik gebelik	Belirtileri: adet gecikmesi, alt karında ağrı ve genital bölgede lekelenme	Bimanuel vajinal muayene: Rahim, bu hamilelik dönemi için kabul edilen normdan daha küçüktür, uzantılar alanındaki oluşumun test tutarlılığının belirlenmesi	Ultrason: Rahim boşluğunda cenin yumurtası yoktur, cenin yumurtasının görüntülenmesi, rahim boşluğu dışında bir embriyonun olması mümkündür, karın boşluğunda serbest sıvı saptanabilir.
adet düzensizliği	Semptomlar: adet gecikmesi, genital sistemden lekelenme	aynalarda: bimanuel muayene: rahim normal büyüklükte, serviks kapalı.	hCG için kan negatif. Ultrason: Fetal yumurta belirlenmemiştir.

Tedavi (ayaktan)

HASTA DÜZEYİNDE TEDAVİ

Tedavi taktikleri:
antispazmodik tedavi - kürtajı önlemek için etkili ve güvenli kullanım kanıtı yoktur (LE-B).
· sedatif tedavi - kürtajı önlemek için etkili ve güvenli kullanım kanıtı yoktur (LE-B).
hemostatik tedavi - hemostatik. Tehdit altındaki kürtajdaki etkinlikleri için hiçbir kanıt temeli yoktur ve hamilelik için FDA güvenlik kategorisi belirlenmemiştir.
Progesteron preparatları (kürtaj tehdidi ile) - adette 20 güne kadar gecikme (hamilelik 5 haftaya kadar) ve stabil hemodinami ile. Progestojen tedavisi, plasebodan veya düşük tehdidinin tedavisi için tedavi uygulanmamasından daha iyi bir sonuç sağlar ve anne için yan etki olarak gestasyonel hipertansiyon veya doğum sonu kanama insidansında ve ayrıca konjenital insidansta artış olduğuna dair bir kanıt yoktur. yenidoğanlarda anomaliler (LE-C).
Devam eden kürtaj sırasında yumurtanın çıkarılması, eksik kürtaj, bir MVA şırıngası kullanılarak manuel vakum aspirasyonu ile gelişmeyen gebelik (bkz. "Tıbbi kürtaj" klinik protokolü). Gelişmeyen gebeliklerde medikal kürtaj kullanılması önerilir.

Dikkat! Hasta muayene sonuçları, bu gebeliğin prognozu ve ilaç kullanımına bağlı olası komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmelidir.
Dikkat! Tıbbi ve cerrahi müdahaleler için yazılı izin alınması zorunludur.
Dikkat! Gebeliğin 8 haftasından daha kısa bir sürede kürtaj tehdidinin klinik belirtileri ve gebelik ilerlemesinin olumsuz belirtileri (bkz. Tablo 2) varsa, hamileliği koruyucu tedavi önerilmez.
Dikkat! Bir hasta hamileliği koruyucu bir tedavide ısrar ederse, hamileliğin bu aşamasında, düşük tehdidinin en olası nedeni ve herhangi bir tedavinin düşük etkililiği olan kromozomal anormalliklerin yüksek oranı hakkında uygun şekilde bilgilendirilmelidir.

İlaçsız tedavi: hayır.

Tıbbi tedavi
progesteron müstahzarları (UD - V):

Progesteron preparatları:
progesteron çözeltisi (kas içi veya vajinal yolla);
mikronize progesteron (vajinal kapsüller);
Progesteronun sentetik türevleri (ağızdan).

Dikkat! Progesteron reçetelemenin çeşitli yöntemlerinin (i / m, oral, intravajinal olarak) etkinliğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Aynı anda verilemezler. Aynı zamanda, ilacın biyoyararlanımı, kullanım kolaylığı, mevcut güvenlik verileri ve hastanın kişisel tercihleri ​​dikkate alınarak kişiye özel ilaç seçimi yapılması önemlidir. Üretici tarafından önerilen dozu aşmayın. Düşük tehdidi durumunda progestin ilaçlarının rutin reçete edilmesi, gebelik yüzdesini artırmaz ve bu nedenle haklı değildir (LE - A) (9,10,11)

Progesteron kullanımı için endikasyonlar: 1. Tehdit altındaki kürtaj tedavisi 2. İlk trimesterde iki veya daha fazla spontan düşük öyküsü (tekrarlayan düşük) 3. Gebeliğe getirilen luteal faz eksikliği 4. Luteal fazın yetersizliği ile ilişkili birincil ve ikincil kısırlık 5. Yardımcı üreme teknolojilerinden kaynaklanan gebelik

Antifosfolipid sendromu (UD-B) kurarken:
· asetilsalisilik asit 75 mg/gün - gebelik testi pozitif olur olmaz asetilsalisilik asit başlanır ve doğuma kadar devam eder (LE-B, 2);
· heparin 5.000 IU- ortalama profilaktik dozda her 12 saatte bir / düşük moleküler ağırlıklı heparin deri altından.
Dikkat! Ultrason yardımıyla embriyonun kardiyak aktivitesi kayıt altına alınır alınmaz heparin kullanımına başlanır. Heparin 34. gebelik haftasında kesilir (LE-B, 2). Heparin kullanırken, trombosit seviyeleri ilk üç hafta haftalık olarak, ardından her 4 ila 6 haftada bir izlenir.
Önceki gebeliklerde tromboz meydana geldiyse, tedaviye doğuma kadar ve doğum sonrası dönemde devam edilebilir (bkz. CP: "Obstetrikte tromboembolik komplikasyonlar" pr. 7, 27 Ağustos 2015, doğum aşamasında tedavi taktikleri).

progesteron, enjeksiyon %1, %2.5, 1 ml; jel - %8, 90 mg
mikronize progesteron, kapsüller 100-200 mg,
Didrogesteron tabletleri 10 mg

asetilsalisilik asit 50-75-100 mg, tabletler;
heparin 5000ED
nadroparin kalsiyum 2850 - 9500 IU anti-Xa

Tablo - 1. İlaçların karşılaştırılması:

İlaç	UD	Sonlandırma semptomlar	Maksimum tedavi süresi	Not
progesteron enjeksiyonu	AT	+	Alışılmış bir düşük ile ilaç uygulanabilir hamileliğin 4. ayına kadar.	Gebeliğin 2. ve 3. döneminde kontrendikedir, ektopik gebelik ve tarihte kaçırılmış kürtaj. Hamilelik sırasında ekzojen progesterona maruz kalma ile ilişkili her iki cinsiyetteki cinsel anomaliler dahil olmak üzere konjenital anomalilerin riski tam olarak belirlenmemiştir.
Mikronize progesteron 200mg kapsüller (vajinal kapsüller)	AT	+	36 haftaya kadar hamilelik	Uzman Konseyi, Berlin 2015 - 17-24 haftada servikometriye göre servikometriye göre 25 mm veya daha az tekil gebeliği olan kadınlarda erken doğumun önlenmesi için vajinal progesteron kullanımını 200 mg dozda düzenler (MISTERI çalışması). Günde iki kez 400 mg 200 mg progesteron hem anne hem de fetüs için güvenli görünmektedir (PRO-MISE çalışması). Bu nedenle, 12 haftadan fazla bir hamilelik süresi için endikasyonlara göre, prekonsepsiyon hazırlama ve uzatma ile tedaviye başlamak haklıdır.
Didrogesteron, sekme 10 mg	AT	+	20 haftaya kadar hamile	2012 sistematik bir incelemesi, günde iki kez 10 mg didrogesteron kullanımının spontan düşük riskini plaseboya kıyasla %47 azalttığını ve didrogesteronun tekrarlayan düşüklerde etkinliğine dair kanıtlar olduğunu göstermiştir. Avrupa progestin kulübü, spontan düşük insidansındaki önemli azalma nedeniyle, klinik olarak düşük tehdidi teşhisi konan hastalar için didrogestron önermektedir.

Acil durumlarda eylemlerin algoritması:
şikayetlerin incelenmesi, anamnez verileri;
Hastanın muayenesi
hemodinami ve dış kanamanın değerlendirilmesi.

Diğer tedavi türleri:
peser(ancak, bugüne kadar etkinlikleri hakkında güvenilir veri yoktur).
Belirteçler:
Kısa bir serviksin tanımlanması.

not! Bakteriyel vajinozis tespiti ve tedavisi erken gebelikte spontan düşük ve erken doğum (LEA) riskini azaltır.

bir hematoloğa danışma - antifosfolipid sendromu ve hemostasiogramdaki anormalliklerin saptanması durumunda;
bir terapistin danışmanlığı - somatik patolojinin varlığında;
bulaşıcı bir hastalık uzmanının konsültasyonu - TORCH enfeksiyonu belirtileri ile.

Önleyici faaliyetler:
Erken doğum ve/veya serviks kısalması öyküsü olan kadınlar, vajinal progesteronun zamanında uygulanması için düşük için yüksek risk grubu olarak tanımlanmalıdır: erken gebelikten, serviksin kısalması ile birlikte erken doğum öyküsü varsa - kurulduğu andan itibaren.
ART kullanımından sonra luteal fazı desteklemek için progesteron kullanımı. Progesteron uygulama yöntemi önemli değildir (ilaçlar için talimatlara uymalısınız).

Hasta izleme: tanı konulduktan sonra ve tedaviye başlamadan önce embriyo / fetüsün canlılığının ve sonraki gebelik prognozunun belirlenmesi gerekir.
Bunu yapmak için, bu hamileliğin olumlu veya olumsuz prognozu için kriterleri kullanın (tablo No. 2).

Tablo 2. Gebelik İlerlemesi için Öngörü Kriterleri

işaretler	olumlu prognoz	olumsuz prognoz
anamnez	ilerleyici gebelik	Spontan düşüklerin varlığı
		Kadının yaşı > 34 yıl
sonografik	6 mm fetal KTR ile kalp kasılmalarının varlığı (transvajinal olarak) Bradikardi yokluğu	Fetüsün 6 mm (transvajinal) 10 mm (karın içinden) KTR'si ile kalp kasılmalarının olmaması - bradikardi.
		7 haftalık gebelik döneminde 15 mm çapında, 8 haftalık dönemde 21 mm çapında boş fetal yumurta (İşaretin güvenilirliği %90,8)
		Fetal yumurtanın çapı, içinde embriyo veya yumurta sarısı kesesi olmadığında 17-20 mm veya daha fazladır. (İşaretin güvenilirliği %100).
	Embriyonun boyutunun fetal yumurtanın boyutuna uygunluğu	Embriyonun boyutu ile fetal yumurtanın boyutu arasındaki uyumsuzluk
	Dinamikte fetal yumurtanın büyümesi	7-10 gün sonra fetal yumurtanın büyümemesi.
	–	subkorial hematom. (Subkoryonik hematom boyutunun prediktif değeri tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak subkoryonik hematom ne kadar büyük olursa prognoz o kadar kötü olur.)
Biyokimyasal	Normal biyokimyasal belirteç seviyeleri	HCG seviyeleri gebelik yaşına göre normalin altında
		HCG seviyeleri 48 saatte (8 haftaya kadar) %66'dan daha az artar veya azalır
		Progesteron seviyeleri gestasyonel yaşa göre normalin altında ve düşüyor

Dikkat! Hamileliğin ilerlemesinin olumsuz belirtilerinin birincil tespiti durumunda, hamilelik sonlandırılmamışsa 7 gün sonra ikinci bir ultrason yapılmalıdır. Nihai sonuç hakkında herhangi bir şüphe varsa, ultrason daha üst düzey bir bakım kurumunda başka bir uzman tarafından yapılmalıdır.

Tedavi etkinliği göstergeleri:
hamileliğin daha da uzaması;
Fetal yumurtanın boşaltılmasından sonra komplikasyon olmaz.

Tedavi (hastane)

SABİT DÜZEYDE TEDAVİ

Tedavi taktikleri

İlaçsız tedavi: Numara

Tıbbi tedavi(hastalığın ciddiyetine bağlı olarak):

nozoloji	Olaylar	notlar
Kürtaj devam ediyor	Çıkarma sonrası veya küretaj sırasında kanama olması durumunda, uterus kontraktilitesini iyileştirmek için uterotoniklerden biri uygulanır: Oksitosin 10 IU / m veya / damla, 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde dakikada 40 damla hızında; misoprostol 800 mcg rektal. Profilaktik antibiyotik kullanımı zorunludur. Anti-Rh antikorları olmayan tüm Rh negatif kadınlara mevcut protokole göre anti-D immün globulin verilir.	Antibiyotik profilaksisi, testten sonra 2.0 gsefazolin intravenöz uygulamasıyla manipülasyondan 30 dakika önce gerçekleştirilir. Dayanılmaz/bulunamıyorsa klindamisin ve gentamisin kullanılabilir.
Tam kürtaj	Profilaktik antibiyotik ihtiyacı.
tamamlanmamış kürtaj	misoprostol – 800-1200 mcg bir hastanede intravajinal olarak. İlaç, aynalara bakıldığında doktor tarafından vajinanın arka forniksine enjekte edilir. Birkaç saat sonra (genellikle 3-6 saat içinde) misoprostol girişi, uterus kasılmaları ve yumurta kalıntılarının atılması başlar. Gözlem: Bir kadın, sınır dışı edildikten sonra bir gün hastanede gözlem için kalır ve aşağıdaki durumlarda hastaneden taburcu edilebilir: Önemli kanama yok Enfeksiyon belirtisi yok · Günün her saatinde aynı sağlık kuruluşuna anında başvuru imkanı. Dikkat! Hastaneden taburcu olduktan 7-10 gün sonra poliklinik bazında hastanın kontrol muayenesi ve ultrason yapılır. Tıbbi tahliye sonrası cerrahi tahliyeye geçiş aşağıdaki durumlarda gerçekleştirilir: önemli kanama oluşumu; enfeksiyon semptomlarının ortaya çıkışı; misoprostol uygulamasından sonraki 8 saat içinde kalıntıların boşaltılması başlamadıysa; 7-10 gün içinde ultrason sırasında uterus boşluğunda fetal yumurta kalıntılarının tanımlanması.	Tıbbi yöntem kullanılabilir: · sadece ilk üç aylık dönemde doğrulanmış tamamlanmamış kürtaj olması durumunda; cerrahi tahliye için mutlak endikasyon yoksa; Sadece günün her saatinde acil yardım sağlayan bir tıbbi kurumda hastaneye yatış şartıyla. Kontrendikasyonlar Mutlak: adrenal yetmezlik; glukokortikoidlerle uzun süreli tedavi; hemoglobinopatiler / antikoagülan tedavi; anemi (Hb<100 г / л); · porfiri; mitral darlığı; · glokom; Son 48 saat içinde steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar almak. Akraba: Hipertansiyon şiddetli bronşiyal astım. Rahim boşluğu içeriğinin tıbbi tahliye yöntemi · Ameliyattan ve genel anesteziden kaçınmaya çalışan kadınların isteği üzerine kullanılabilir; Yöntemin etkinliği, çeşitli faktörlere bağlı olarak %96'ya kadardır: toplam doz, uygulama süresi ve prostaglandinlerin uygulama yöntemi. En yüksek başarı oranı (%70-96), vajinal yoldan uygulanan yüksek dozlarda prostaglandin E1 (800-1200 mcg) kullanıldığında gözlenir. İlaç yönteminin kullanımı, pelvik enfeksiyon insidansında önemli bir azalmaya katkıda bulunur (%13,2'ye kıyasla %7,1, P<0.001)(23)
kaçırılan kürtaj	Mifepriston 600 mg Misoprostol 800 mg	Bkz. Klinik Protokol "Tıbbi Kürtaj".

Dikkat! Hasta muayene sonuçları, bu gebeliğin prognozu, planlanan tedavi önlemleri hakkında bilgilendirilmeli ve tıbbi ve cerrahi müdahaleler için yazılı onay vermelidir.
Dikkat! Misoprostol kullanımı erken düşük (LE-A) için etkili bir müdahaledir ve devam etmeyen gebelik (LE-C) vakalarında tercih edilir.

Temel ilaçların listesi:
Mifepriston 600 mg tabletler
Misoprostol 200 mg tabletler #4

Ek ilaçların listesi:
Oksitosin, 1.0 ml, ampuller
Sefazolin 1.0 ml, şişeler

Tablo - 2. İlaçların karşılaştırılması. 22. gebelik haftasına kadar mevcut kanıta dayalı tıbbi düşük rejimleri, WHO, 2012

İlaç/Modlar	UD	Zamanlama	Önerilerin aciliyeti
mifepriston 200 mg oral Misoprostol 400 mcg oral (veya 800 mcg vajinal, bukkal, dilaltı) 24-48 saat sonra	ANCAK	49 güne kadar	yüksek
mifepriston 200 mg oral Misoprostol 800 mcg vajinal (yanak, dil altı) 36-48 saat sonra	ANCAK	50-63 gün	yüksek
mifepriston 200 mg oral Misoprostol her 36-48 saatte bir vajinal olarak 800 mcg, ardından 4 doza kadar her 3 saatte bir 400 mcg vajinal veya dilaltı	AT	64-84 gün	düşük
mifepriston 200 mg oral Misoprostol 800 mcg vajinal veya 400 mcg po 36 ila 48 saat sonra, daha sonra 4 doza kadar her 3 saatte bir 400 mcg vajinal veya dilaltı	AT	12-22 hafta	düşük

Cerrahi müdahale:

nozoloji	Olaylar	notlar
Kürtaj devam ediyor	Rahim boşluğunun duvarlarının manuel vakum aspirasyonu / kürtajı.	Rahim boşluğunun duvarlarının kürtajı veya vakum aspirasyonu yeterli anestezi altında gerçekleştirilir; paralel olarak, kan kaybı hacmine göre hemodinamiği stabilize etmeye yönelik faaliyetler yürütürler.
tamamlanmamış kürtaj		Cerrahi yöntem için mutlak endikasyonlar(küretaj veya vakum aspirasyonu): yoğun kanama Rahim boşluğunun genişlemesi> 50 mm (ultrason); Vücut ısısında 37.5 ° C'nin üzerinde bir artış. Profilaktik antibiyotik tedavisinin zorunlu kullanımı. Aspirasyon küretajı, daha az travmatik olması ve lokal anestezi altında (UR-B) uygulanabilmesi nedeniyle uterus boşluğu küretajına göre avantajlara sahiptir.
kaçırılan kürtaj
alışılmış düşük	Rahim ağzında önleyici dikiş.İkinci trimesterde / erken doğumda üç veya daha fazla düşük öyküsü olan yüksek riskli kadınlarda, CCİ dışında başka bir neden yokken endikedir. 12 ila 14. gebelik haftalarında [LE: 1A] gerçekleştirildi. Bir kadında daha önce 1 veya 2 gebelik kaybı varsa serviks uzunluğunun kontrol edilmesi önerilir. Rahim ağzı açık olan kadınlarda acil serklaj yapılır.<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Spontan erken doğum öyküsü olan veya olası servikal yetmezlik öyküsü olan tekil gebeliklerde, 24. gebelik haftasından önce servikal uzunluk ≤ 25 mm ise serklaj düşünülmelidir. Ultrason ile ara sıra kısa serviks bulgusu olan ancak önceden erken doğum için herhangi bir risk faktörü olmayan bir kadında serklajın faydası yoktur. (II-1D). Mevcut kanıtlar, erken doğum öyküsü olsa bile çoğul gebeliklerde sütür atmayı desteklemez - bu nedenle kaçınılmalıdır (EL-1D)	ICI'nin düzeltilmesi, "Erken doğum" klinik protokolüne bakın

Diğer tedavi türleri: hayır.

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
bir anestezi uzmanı-resüsitatör ile konsültasyon - hemorajik şok / kürtaj komplikasyonları varlığında.

Yoğun bakım ünitesine transfer ve resüsitasyon endikasyonları:
Hemorajik şok.

Tedavi etkililik göstergeleri.
kürtaj tehdidi ve alışılmış düşük yapma durumunda hamileliğin uzaması;
Fetal yumurtanın boşaltılmasından sonra erken komplikasyonların olmaması.

Daha fazla bakım (1.9):
Enfeksiyöz ve enflamatuvar hastalıkların önlenmesi, kronik enflamasyon odaklarının rehabilitasyonu, vajinal biyosenozun normalleştirilmesi, geçmişinde varsa/belirtilmişse TORCH enfeksiyonlarının tanı ve tedavisi;
hastanın spesifik olmayan prekonsepsiyon hazırlığı: kürtajdan sonra hastaya psikolojik yardım, anti-stres tedavisi, diyetin normalleştirilmesi, gebe kalmadan 3 ay önce günde 400 mcg folik asit atanması, çalışma rejimi ve dinlenme, kötü alışkanlıkların reddi;
· Hamileliğin sonlandırılmasından önce tekrarlayan düşük/doğrulanmış fetal malformasyonu olan kadınlar için tıbbi genetik danışmanlık;
Tekrarlayan düşüklerin anatomik nedenlerinin varlığında cerrahi olarak çıkarılması endikedir. Rahim içi septum, sineşi ve submukozal fibroid düğümlerinin cerrahi olarak çıkarılmasına, vakaların %70-80'inde düşükün ortadan kaldırılması eşlik eder (UD-C).

Dikkat! Abdominal metroplasti, postoperatif infertilite (LE-I) riski ile ilişkilidir ve sonraki gebeliklerin prognozunda bir iyileşmeye yol açmaz. Rahim içi septumu çıkarmak için ameliyattan sonra, sineşi, kontraseptif östrojen-progestin müstahzarları, geniş lezyonlarla reçete edilir, 3 adet döngüsü için hormon tedavisinin arka planına karşı rahim boşluğuna bir intrauterin kontraseptif (rahim içi cihaz) veya bir Foley kateteri yerleştirilir, ardından bunların çıkarılması ve 3 döngüden fazla hormon tedavisine devam edilmesi.
üçüncü düşükten sonra (tekrarlayan düşük), düşüklerin genetik ve anatomik nedenleri hariç tutularak, olası koagülopati (aile öyküsü, lupus antikoagülan / antikardiyolipin antikorlarının belirlenmesi, D-dimer, antitrombin 3, homosistein, folik asit) açısından incelenmelidir. , antisperm antikorları ).

hastaneye yatış

Planlı hastaneye yatış için endikasyonlar:
İstmik-servikal yetmezlik - cerrahi düzeltme için.

Acil hastaneye yatış için endikasyonlar:
Kürtaj devam ediyor
Tamamlanmamış spontan kürtaj
Başarısız kürtaj
gelişmeyen gebelik.

Makale, komplikasyonlarla ilgili bir dizi yayını ele almaktadır.hamilelik seyri. Erken erken doğumun önde gelen arka planı istmik-servikal yetmezliktir.
Bu patolojinin modern önleme ve tedavi yöntemlerinin kullanımına ilişkin beklentiler ayrıntılı olarak vurgulanmaktadır.
Tekrarlayan düşüklerde istmik-servikal yetmezliği düzeltmek için cerrahi yöntemin modifikasyonları sunulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: istmik-servikal yetmezlik, erken erken doğum, düşük, transvajinal ve transabdominal serklaj.

İstmik-servikal yetmezlik (ICN) (lat. Yetersizia isthmicocervicalis: isthmus - uterusun isthmus + serviks - serviks), hamilelik sırasında, intrauterin dayanamadıkları isthmus ve serviksin (CC) patolojik bir durumudur. Zamanında doğuma kadar uterus boşluğunda artan bir fetüsü baskılayın ve tutun.

CMM'nin durumu, hamileliğin normal seyri için kilit rollerden birini oynar. Düşüklere neden olan faktörler arasında İSO önemli bir yer tutmaktadır. Gebeliğin II-III trimesterinde düşük vakalarının %25 ila 40'ını oluşturur [,]. Alışılmış düşük olarak kabul edilen, ICI nedeniyle birden fazla (2 veya daha fazla) kürtaj vakası bilinmektedir. ICI, 22-27 haftalarda kürtajın önde gelen nedenidir, fetüsün vücut ağırlığı 500-1000 g iken, çocuk için hamilelik sonucu derin prematürite nedeniyle son derece olumsuzdur.

Geam tarafından ilk kez 1965 yılında spontan düşüklere yol açan gebeliğin bir komplikasyonu olarak ICI tanımlanmıştır. Klinik olarak başarısızlığı ile kendini gösteren serviksin ikinci trimesterde kısalması ve yumuşaması süreçleri önemli bir tanı ve tedavi yöntemidir. sorunu ve uygulayıcılar arasında canlı bir tartışma konusu.

Bu süre zarfında, CI oluşumunun mekanizmaları, nedenleri ve koşulları, aralarında servikal yaralanmaların yanı sıra anatomik ve fonksiyonel konjenital kusurları olan oldukça iyi incelenmiştir. CCİ'nin altında yatan nedene göre organik ve fonksiyonel servikal yetmezlik ayırt edilir.

CI teşhisi, serviksin muayene ve palpasyon sonuçlarına dayanır. ICI'nin şiddeti, Stember ölçeğindeki bir puan kullanılarak belirlenebilir (Tablo)

Tablo. Stember ölçeğinde ICI derecesinin puanlanması

Klinik işaretler	Puan olarak puan
Boynun vajinal kısmının uzunluğu		kısaltılmış
CMM kanal durumu		kısmen geçer	bir parmak eksik
CMM konumu	Kutsal	Merkez	Öne doğru yönlendirilmiş
CMM tutarlılığı		yumuşatılmış
Fetüsün bitişik kısmının lokalizasyonu	Pelvis girişinin üstünde	Pelvis girişine basıldı	Pelvis girişinde

Ancak, CI varlığı hakkında en fazla bilgi ultrason kullanılarak elde edilir. Rahim ağzının transvajinal taraması ile rahim ağzının pürüzsüzlüğünü (veya kısalmasını), yapısındaki dinamik değişiklikleri, iç os anatomisindeki değişiklikleri, zarların lümenine prolapsusu ile servikal kanalın genişlemesini görselleştirmek mümkündür. (huni şeklinde bir oluşum).

Rahim ağzı durumunun ultrasonla izlenmesi gebeliğin ilk üç ayından itibaren başlatılmalıdır. CMM'nin 30 mm'ye eşit uzunluğu, terim için kritik öneme sahiptir.< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Pirinç. 1. Ultrasondaki CMM hunilerinin türleri T, Y, V, U harfleri uterusun alt segmenti ile servikal kanal arasındaki ilişkiyi temsil eder. Serviksin konfigürasyonu gri renkte, fetüsün başı mavi renkte, CMM turuncu renkte ve değiştirilmiş serviks kırmızı renktedir.

M. Zilianti ve ark. CMM hunisinin çeşitli biçimlerini tanımladı - T-, Y-, V- ve U-şekilli tipler. Akustik pencere, ultrason taramasının transperineal erişimiyle elde edildi (Şekil 1).

T formu huninin yokluğunu, Y huninin ilk aşamasını, U ve V huninin genişlemesini temsil eder (Şekil 2).

V şeklindeki tipte, fetal membranlar üçgen bir huni oluşumu ile servikal kanala doğru çıkıntı yapar. U-şekilli tip ile prolaps membranların direği yuvarlak bir şekle sahiptir.

N. Tetruashvili ve ark. Fetal mesanenin servikal kanala ve vajinanın üst üçte birine prolapsusu olan hastaları yönetmek için aşağıdaki muayeneleri içeren bir algoritma geliştirdi:

Yukarıdaki teşhislere ek olarak, bu tür hamile kadınları yönetme algoritması, uterustaki yara izinin iflasının dışlanmasını sağlar - en ufak bir şüphede, ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi ve tokoliz kabul edilemez. Gebeliğin uzamasının pratik olmadığı preeklampsi ve ekstragenital patolojiyi dışlamak da gereklidir.

Aynı araştırmacılar, 24-26. haftalarda fetal mesanenin servikal kanala veya vajinanın üst üçte birine prolapsusu ile komplike ICI'li 17 hastada, tüm kontrendikasyonları göz önünde bulundurarak atosiban ve antibiyotik tedavisi ile tokoliz başlattılar. Daha sonra, dahili os bölgesinin arkasındaki fetal mesanenin “yakıt ikmali” ile ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi gerçekleştirildi. Atosiban ile tokoliz 48 saat sürdürüldü ve fetal respiratuar distres sendromu önlendi. 17 olgunun 14'ünde (%82.4) gebelik 37-39 haftada zamanında doğumla sonuçlandı. Üç vakada erken doğum meydana geldi (29., 32., 34. haftalarda), ardından bebeklere bir tedavi ve rehabilitasyon süreci uygulandı. 24-26 haftalık gebeliklerde komplike CI'nin kompleks tedavisinde atosibanın kullanımı, çok erken erken doğumu önlemenin yollarından biri olabilir.

E. Guzman ve ark. Ultrason sırasında bir servikal stres testi yapılmasını öneririz. Bu çalışma, ultrasonografi sırasında CCI geliştirme riski yüksek olan kadınların erken teşhisini amaçlamaktadır. Teknik şu şekildedir: Rahim ekseni boyunca karın ön duvarına 15-30 saniye vajina yönünde orta derecede basınç uygulanır. Serviks uzunluğu azaldığında ve iç os ≥ 5 mm genişlediğinde pozitif bir test sonucu kabul edilir.

Pirinç. 3. CMM'nin transvajinal taraması. Dahili işletim sisteminin ve amniyotik çamurun huni şeklinde genişlemesinin varlığı

CI'nin cerrahi olarak düzeltilmesinin gerekliliği ve olasılığı hakkında bir karar vermeden önce, yukarıda belirtildiği gibi cerrahi için bir kontrendikasyon olan koryoamniyonit varlığının dışlanması arzu edilir. R. Romero et al. , koryoamniyonitin karakteristik ultrason belirtilerinden biri (asemptomatik hastalarda subklinik dahil), sözde amniyotik çamurun görselleştirilmesidir - iç farenks alanında amniyotik sıvıda hücrelerin ekojenik bir süspansiyonunun birikmesi (Şekil 3).

Görünüşe göre, makro ve mikroskobik incelemede, tarif edilen amniyotik çamur, dökülen epitel hücrelerinden, gram pozitif kokal floradan ve nötrofillerden gelen bir banal irin yumruğudur. Transvajinal ultrasonda saptanması, mikrobiyal invazyon, iltihaplanma ve spontan erken doğumun bir göstergesinin önemli bir göstergesidir.

Yazarlar, dahili servikal os bölgesindeki amniyotik çamurun yakınında aspire edilen bir amniyotik sıvı örneğinde, uterusun fundusundan elde edilen amniyotik sıvı örneklerine kıyasla daha yüksek konsantrasyonlarda prostaglandinler ve sitokinler/kemokinler bulmuşlardır. Amniyotik çamur hücre kültürü çalışmasında, Streptococcus mutans, Mikoplazma hominis, Aspergillus flavus. F. Fuchs et al. , amniyotik çamur, tekil gebelikleri olan hastaların %7.4'ünde (n = 1220) 15 ila 22 hafta arasında teşhis edildi. Bu belirteç, serviksin kısalması, vücut kitle indeksinin artması, serviksin serklaj riski ve 28 haftadan önce erken doğum ile ilişkilendirildi. Araştırmacılar, amniyotik çamuru olan hamile kadınlara azitromisin verilmesinin, 24. gebelik haftasına kadar erken doğum riskini önemli ölçüde azalttığını kaydetti.

Aynı zamanda, L. Gorski ve ark. McDonald's serklaj (gebeliğin 14 ila 28. haftaları arasında) uygulanan 177 gebe kadının klinik vakalarının çalışmasında, amniyotik çamuru (36.4 ± 4.0 hafta) olan 60 gebe kadında doğum zamanlamasında anlamlı bir fark bulamadık. , onsuz 117 kadınla karşılaştırıldığında (36.8 ± 2.9 hafta; p = 0.53). Ayrıca, bu hastalarda 28, 32 ve 36 haftadan önce erken doğum insidansında istatistiksel bir farklılık yoktu.

20. gebelik haftasına kadar serviks durumunun ultrason dinamik izlemesi, en uygun koşullarda CI'nin zamanında teşhis edilmesini ve cerrahi olarak düzeltilmesini sağlar. Ancak aynı zamanda, CCI teşhisi yaparken, boyun kısa, ancak yoğun olabileceğinden sadece ultrason verileri yeterli değildir. Daha doğru bir teşhis için, kısa ve yumuşak bir BL'yi tanımlamak için aynalarda BL'nin görsel muayenesi ve bimanuel muayene gereklidir.

ICI'nin cerrahi düzeltmesi sabit koşullarda gerçekleştirilir. Vajinal içeriğin ön bakteriyoskopik ve bakteriyolojik çalışmaları yapılır, antibiyotiklere duyarlılık belirlenir ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için testler yapılır. Ayrıca düşüklere neden olan diğer faktörleri belirlemeli ve bunları ortadan kaldırmalısınız. Daha sonra hastaneden taburcu olduktan sonra 2 haftada bir ayakta tedavi bazında CMM'nin aynalar kullanılarak görsel muayenesi yapılır. Dikişler gebeliğin 37-39. haftasında her vakada ayrı ayrı alınır.

Uygulayıcı, ICI'nin cerrahi tedavisi sırasında, servikal yırtılma, membranların yırtılması, manipülasyon sırasında prostaglandinlerin kaçınılmaz salınımı nedeniyle doğum aktivitesinin uyarılması, sepsis, servikal stenoz, dikişlerin patlaması, anestezi komplikasyonları gibi komplikasyonların olduğunu hatırlamalıdır. kadın doğum uzmanları-jinekologların hamile kadınlarda bu bozukluğun cerrahi olarak düzeltilmesinin uygunluğuna ilişkin belirsiz tutumunu belirleyen anne ölümü gelişebilir.

30 yılı aşkın süredir çeşitli tasarımlarda destekleyici obstetrik peserlerin kullanıldığı cerrahi olmayan serklajın kullanıldığı bilinmektedir.

M. Tsaregorodtseva ve G. Dikke tarafından yürütülen çalışmalar, atravmatik doğası, çok yüksek etkinliği, güvenliği ve her ikisini de ayakta tedavi edebilme yeteneği nedeniyle hamilelik sırasında servikal yetmezliğin önlenmesi ve tedavisinde cerrahi olmayan düzeltmenin avantajını göstermektedir. bazında ve herhangi bir gestasyonel yaşta bir hastanede. Aynı zamanda, bu yöntemin etkinliği cerrahi olandan biraz daha düşüktür. Bununla birlikte, bilim adamları, CCI'nin ilerlemesini önlemek için düşük yapma riski yüksek olan hastalara ikinci trimesterin (15-16 hafta) başında peser verildiğinde, yöntemin etkinliğinin% 97'ye yükseldiğini belirtiyorlar.

Bildiğiniz gibi, peserlerin etki mekanizması, fetal yumurtanın yetersiz CMM üzerindeki baskısını azaltmaktır. Rahim içi basıncın yeniden dağıtılması nedeniyle, serviks, peserin merkezi açılması, kısaltılmış ve kısmen açık bir serviks oluşumu ve boşaltılması ile kapatılır. Bütün bunlar birlikte fetal yumurtanın alt kutbu için koruma sağlar. Tutulan mukus tıkacı enfeksiyon riskini azaltır. Obstetrik peser kullanımı için bir endikasyon, hem travmatik hem de fonksiyonel kökenli hafif ila orta CCI'dir, hamileliğin herhangi bir aşamasında CCI geliştirme riski yüksektir.

Son on yılda, silikon halka peser R. Arabin (Doctor Arabin, Almanya) en büyük popülerliği kazandı. Özelliği, çelik bir yay olmaması ve vajinal duvarın nekroz riskini azaltan geniş bir yüzey alanıdır.

M. Cannie ve ark. , Arabin servikal peserinin doğru yerleştirilmesinden hemen önce ve hemen sonra erken doğum riski yüksek olan 73 hamile kadında (14-33 haftalarda) MRG gerçekleştirerek, servikal-uterin açıda ani bir düşüş kaydetti, bu da nihayetinde katkıda bulundu. hamileliğin uzaması veya yazarların yazdığı gibi, emeğin başlangıcında bir gecikmeye neden oldu.

Sovyet sonrası alanın ülkelerinde, dahil. ve Ukrayna'da, yumuşak tıbbi plastikten yapılmış "Simurg" (Belarus Cumhuriyeti) tıbbi kuruluşu tarafından üretilen obstetrik boşaltma peserleri "Yunona" da oldukça geniş bir uygulama alanı bulmuştur.

Yayınlar, çeşitli ICI düzeltme yöntemlerinin sonuçlarının aynı olmadığını not eder: cerrahi düzeltmeden sonra, kürtaj tehdidi daha sık gelişir ve konservatif düzeltmeden sonra - kolpitis. I. Kokh, I. Satysheva'ya göre, ICI'nin her iki düzeltme yöntemini de kullanırken, hamileliğin doğum süresine taşınması% 93.3'tür. Çok merkezli bir retrospektif kohort çalışmasında, A. Gimovsky ve ark. 15-24 haftalık tekil asemptomatik gebeliği olan ve serviks açıklığı > 2 cm olan hastaların katılımıyla, peser kullanımının etkinliğini, serviksi dikme tekniğini ve beklenti yönetimini karşılaştırdık. Sonuçlar, tekil gebelikleri olan ve ikinci trimesterde membran rüptürü olan hastalarda serviks dikişinin gebeliği uzatmak için en iyi tedavi olduğunu göstermiştir. Peser kullanımı, bu hasta grubunda beklenti yönetiminin etkisinden daha iyi performans göstermedi.

Aynı zamanda K. Childress ve ark. Kısaltılmış serviksi olan hastalarda serviksi dikerken vajinal peser kullanırkenkilerle hamilelik seyrinin özelliklerini ve perinatal sonuçları karşılaştırırken bunu bildiriniz (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger, Shirodkar ve McDonald yöntemlerinin etkinliğinin, ICI'nin düzeltilmesinden sonra hamileliğin takvim uzaması için koşulların yaratılması nedeniyle% 70-90'ı aştığını bildirmektedir. Aynı zamanda yazar vajinal yoldan daha distale uygulanan Shirodkar serklajının McDonald operasyonundan daha etkili olduğuna dikkat çekiyor. Bu nedenle obstetrik prognoz açısından protezin iç os'a daha yakın olması daha çok tercih edilir.

S. Ushakova et al. , boyunda önemli bir kısalma olan serviks üzerinde cerrahi müdahaleler yapılan hasta kategorisini, vajinal kısmının yokluğunu ayırmak gerekir. Böyle bir durumda gebelikte vajinal serklaj uygulaması teknik olarak zordur.

Bu nedenle 1965 yılında R. Benson ve R. Durfee bu sorunu çözmek için abdominal erişimli (TAS) serklaj yapmak için bir teknik önerdiler. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Araştırma sonuçlarına göre, kullanımlarına bağlı perinatal kayıp vakalarının sayısı %4-9'u geçmemekte ve komplikasyon oranı %3,7-7'dir. N.Burger ve ark. laparoskopik CMM serklaj yönteminin en yüksek verime sahip olduğunu göstermiştir. Bir kohort çalışmasında, bu hasta kategorisinde erken doğumun vakaların% 5,7'sinde, komplikasyonların -% 4,5'e kadar olduğu bulundu.

Bu süre zarfında, CMM serklajı giderek artan bir şekilde laparoskopik erişim veya robotik kullanılarak yapılmaktadır. Laparoskopik tekniğin yüksek verimliliğine uygulayıcıların dikkatini çekmek gerekir.

İncelenen yayınlar, hamilelik sırasında yapılan tipik vajinal serklaj ve servikoistmik serklajın transabdominal serklajına ek olarak, transvajinal servikal-istmik serklaj (TV CIC) tekniğinin geliştirildiğini göstermektedir. Belirtilen cerrahi düzeltme yöntemi altında, hem hamilelik sırasında hem de planlama aşamasında CCI'yi düzeltmek için vajinal erişim yoluyla müdahale kastedilmektedir. Ön doku diseksiyonundan sonra sentetik protez, kardinal ve sakrouterin ligamanların seviyesine yerleştirilir.

Sistematik bir derlemede, V. Zaveri ve ark. daha önce perinatal kayıplarla komplike olan başarısız bir vajinal serklaj geçirmiş kadınlarda TV CIC ve TAC'nin etkinliğini karşılaştırdılar. Sonuçlara göre, abdominal erişimli grupta gebelik sonlandırılma vakalarının sayısı, vajinal erişimli grupta %6'ya karşı %12,5 olup, superior protezin etkinliğinin daha yüksek olduğunu göstermektedir. Ancak aynı zamanda TAC grubunda intraoperatif komplikasyonlar vakaların %3.4'ünde gözlenirken TV CIC grubunda tamamen yoktu. Bu nedenle, teknik imkanlar varsa, daha önce yapılmış bir vajinal serklajın etkisizliği ile serviksin vajinal kısmı korunmuş hastalarda tercih edilen operasyon transvajinal serviko-istmik serklajdır.

Bu sorunu araştıran araştırmacılar, rahim ağzı kanseri nedeniyle radikal organ koruyucu tedavi uygulanan hastalarda gebelik taşıma sorununa özel dikkat gösterilmesi gerektiğini belirtmektedir. Bu yayınlara göre, şu anda, kanser öncesi hastalıkların bazı türleri ve rahim ağzı kanseri için yurtdışındaki onkojinekologlar tarafından, bir kadına üreme işlevini gerçekleştirme fırsatı bırakan bir ciltte organ koruma operasyonları gerçekleştirilmektedir (serviks kanserinin yüksek bıçak amputasyonu, radikal laparotomi veya laparoskopik erişim ile gerçekleştirilen abdominal [RAT] veya vajinal trakelektomi).

Hem abdominal hem de vajinal trakelektominin sonuçlarını incelerken, çocuk doğurma koşullarını koruyan bu organ koruyucu tedavi yönteminin yüksek etkinliği bulundu.

Cerrahi tekniklerin başarısına rağmen, bir kadının üreme fonksiyonunun rehabilitasyonu için temel sorun, hamileliğin başlangıcı ve takvim uzaması sorunu olmaya devam etmektedir. Bu durumda, yorumlar gereksizdir - servikal kanserin tamamen yokluğunda, gebeliğin ilerlemesi uterovajinal anastomoz üzerinde artan bir yük oluşturur ve bu da genellikle gebeliğin II ve III trimesterlerinde kaybına yol açar.

C. Kohler ve ark. Vajinal trakelektomi sonrası gebelik sırasında hastaların %50'sinde çocukların, esas olarak membranların yırtılması ve amniyotik sıvının erken yırtılması nedeniyle erken doğduğunu bildirmektedir.

Son zamanlarda, anastomozun sentetik bir protez veya dairesel ligatürlerle tek aşamalı fiksasyonu ile bir operasyonun eklenmesiyle trakelektomi tekniği hakkında literatürde yayınlar ortaya çıkmıştır, aynı zamanda birçok onkolog bu teknik unsuru gerçekleştirmemektedir.

Pirinç. 4. Rahim ağzı kanseri nedeniyle trakelektomi yapılan hastalarda serklaj yapmanın özellikleri

J. Persson ve diğerleri. rahim serklajının uygulanmasının özellikleri hakkında derinlemesine bir çalışma yaptı. Robot yardımlı laparoskopi kullanılarak trakelektomi yapılan kadın grubunda, uterustaki sütür seviyesinin vajinal erişim kullanan hasta grubuna göre 2 mm daha yüksek olduğunu kaydettiler (Şekil 4).

Yurtdışında, düşük öyküsü olan serviks uzunluğu korunmuş hastalarda, servikse vajinal serklaj uygulama işlemi genellikle laparoskopik erişim ile gerçekleştirilir. Rahim serklajı yapılırken polipropilen protez veya mersilen bant kullanılır. Bu tür cerrahi müdahaleleri hamilelik planlaması aşamasında kullanmak daha iyidir. RAT'den sonra uterus serklajının uygulanmasının, daha önce gerçekleştirilen ileo-obturator lenfadenektomi ve belirgin anatomik değişiklikler ile ilişkili karın boşluğunda ve küçük pelvis boşluğunda belirgin yapışkan süreç nedeniyle teknik olarak zor bir prosedür olduğunu belirtmekte fayda var. uterovajinal anastomoz alanında. Ameliyattan 2-3 ay sonra gebelik önerilir.

RAT gerçekleştirirken, hastalara üreme fonksiyonunun uygulanması için koşullar sağlanır, ancak aynı zamanda, düşük yapma riski yüksek olan bu hasta kategorisinin daha dikkatli izlenmesi ve sonraki hamilelik için cerrahi hazırlık ihtiyacı vardır. Bu nedenle, birden fazla yayında belirtilen sonuçlara dayanarak, CI gelişimi için risk grubunu belirlemek için gebelik öncesi hazırlık aşamasında (özellikle tekrarlayan düşükleri olan hastalarda) CMM'nin kapsamlı bir incelemesi gereklidir.

Şiddetli derecede travmatik CI olan hastalar için, hem transvajinal hem de transabdominal teknikler kullanılarak gebelikten önce düzeltme yapılması arzu edilir.

Ukrayna'nın kadın doğum uzmanları-jinekologları, 03.11.2008 tarih ve 624 sayılı Ukrayna Sağlık Bakanlığı'nın emriyle düzenlenen "Düşük" klinik protokolünün ilkelerine uymalıdır. Bu belgeye göre, ICI'nin tedavisi dayatmadır. servikste profilaktik veya terapötik sütür. Aynı zamanda, bu sorunla ilgili daha fazla araştırma, CI'li hamile kadınları yönetmek ve çok erken erken doğumu önlemek için en uygun taktiklerin seçimi ile ilgili modern obstetrik soruların yanıtlanmasına izin verebilir.

kullanılmış literatür listesi

Sidelnikova V.M. Nevynashivanie beremennosti. . Moskova: Meditsina. 1986; 176. (Rusça).

Lee S.E., Romero R., Park C.W., Jun J.K., Yoon B.H. Servikal yetmezliği olan hastalarda intraamniyotik inflamasyonun sıklığı ve önemi //Am. J. Obstet. Jinekol. 2008; 198(6):633.e.1-8.

Baskakov P.N., Torsuev A.N., Tarkhan M.O., Tatarinova L.A. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (Rusça.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Uterus serviksinin servikal faktörle ilişkisinin Herpes simpleks virüsü enfeksiyonu? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. et al. Hamilelik ve doğum sırasında servikal yeniden şekillenme // Endokrin Metabolizmasını Eğilimler. 2010; 21(6): 353-361.

Harger J. H. Servikal serklaj prosedürlerinde başarı ve morbidite karşılaştırması // Obstet Gynecol. 1980; 56:543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Robot yardımlı laparoskopik doğurganlığı koruyan radikal trakelektominin tekrarlanabilirliği ve doğruluğu //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A.N., Szychowski J.M., Goya M. Vajinal progesteron, serklaj veya erken doğum öyküsü olan asemptomatik tekil hamile kadınlarda erken doğumu önlemek için servikal peser ve sonografik kısa serviks / / Ultrason Obsteti. Jinekol. 2013; 41(2): 146-51.

Fejgin M.D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Bir kez serklaj, her zaman serklaj değil // J Reprod Med. 1994; 39:880-882.

Kim C.H., Abu-Rustum N.R., Chi D.S., Gardner G.J., Leitao M.M. Jr, Carter J., Barakat R.R., Sonoda Y. Erken evre rahim ağzı kanseri için radikal trakelektomi uygulanan hastaların üreme sonuçları // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji. ACOG Uygulama Bülteni No.142: Servikal yetmezliğin tedavisi için serklaj // Obstet. Jinekol. 2014; 123(2, Bölüm 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R.A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Shirodkar serklaj tarafından erken doğumun önlenmesi-geriye dönük bir analizin klinik sonuçları //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218(4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Prolapsus fetal membranlar için bekleyen yönetimine karşı acil serklaj: retrospektif, karşılaştırmalı bir çalışma // J. Obstet. Jinekol. Araş. 2014; 40(2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M.F.; Maternal Fetal Tıp Komitesi; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Kanada Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Derneği. Servikal yetmezlik ve servikal serklaj //J. obstet. Jinekol. Yapabilir. 2013; 35(12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvajinal servikal serklaj: perioperatif yönetim stratejileri için kanıtlar // Am. J. Obstet. Jinekol. 2013; 209(3): 181-92.

Sidel'nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moskova: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (Rusça.).

Ushakova S.V., Zarochentseva N.V., Popov A.A., Fedorov A.A., Kapustina M.V., Vrotskaya V.S., Malova A.N. İstmikoservikal yetmezliği düzeltmek için mevcut prosedürler // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5:117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Servikal huni: erken doğumu öngören sonografik kriterler // Ultrason Obstet Gynecol. 1997 Eylül; 10(3):161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Uterus serviksinin transperineal sonografi ile silinmesinin izlenmesi: Yeni bir bakış açısı // ​​J Ultrasound Med 1995; 14:719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Mesane sarkması sırasında servikal yetmezliğin düzeltilmesi: olası tedavi // Obstetrik ve ginekologiya Dergisi. - 2015. - No. 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS ve Robert K. Asemptomatik yetersiz serviksi değerlendirmek için vajinal ultrason ve transfundal basınç kullanan yeni bir yöntem // Obstet Gynec. 1994; 83:248-252.

Romero R. et al. Amniyotik sıvı 'çamur' nedir? //Ultrason Obstet Gynecol. 2007 Ekim; 30(5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Amniyotik sıvı "çamurunun" erken doğum riski üzerindeki etkisi // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Temmuz;28(10):1176-80.

Gorski L.A., Huang W.H., Iriye B.K., Hancock J. Servikal serklajlı hastalarda intra-amniyotik çamurun ultrason üzerindeki klinik etkisi // Ultrason Obstet Gynecol. 2010 Ekim; 36(4):482-5.

Tsaregorodtseva M.V., Dikke G.B. Pliatle yaklaşımı. Gebeliğin geçici kaybının profilaksisinde obstetrik peserler. Durum Praesens. 2012; 8:75-78. (Rusça.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Gebelik serklaj peseri sırasında servikal yetmezlik.

Cannie M.M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Erken doğum riski yüksek kadınlarda Arabin servikal peser: manyetik rezonans görüntüleme gözlemsel takip çalışması // Ultrason Obstet Gynecol 2013; 42:426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. İstmiko-servikal yetmezlik tedavisinin teşhisi ve sonuçları. Akusherstvo ve ginekologiya. 2011; 7:29-32. (Rusça.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs serklaj vs ikinci trimesterde görünür membranlarla servikal genişlemenin beklenen yönetimi. Maternal-Fetal Tıp Derneği'nin 35. Yıllık Toplantısı: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, Amerika Birleşik Devletleri. J Obstet Gynecol'üm. 2015; 212:1: Ek 1:152.

Childress K.S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Kısa serviksli kadınlarda spontan erken doğumun önlenmesinde servikal serklaj ve vajinal peserlerin karşılaştırılması. Maternal-Fetal Tıp Derneği'nin 35. Yıllık Toplantısı: Hamilelik Toplantısı San Diego, CA, Amerika Birleşik Devletleri 2015-02-02 - 2015-02-07. J Obstet Gynecol'üm. 2015; 212:1 ek 1:101.

Benson RC, Durfee RB. Servikal yetmezliğin tedavisi için gebelik sırasında transabdominal servikouterin serklaj. Obstet Gynecol. 1965; 25:145-155.

Burger N.B., Einarsson J.I., Brolmann H.A., Vree F.E., McElrath T.F., J.A. Huirne, "Prekonsepsiyonel laparoskopik abdominal serklaj: çok merkezli bir kohort çalışması". J Obstet Gynec'im. 2012; 207:4:273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Başarısız bir transvajinal serklaj sonrası abdominal ve vajinal serklaj: Sistematik bir derleme. J Obstet Gynec'im. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Radikal vajinal trakelektomi: genç kadınlarda erken rahim ağzı kanserinde doğurganlığı koruyan bir prosedür. Fertil Steril. 2011; 95:7:2431 e5-2437.

Obstetrik bakım için klinik protokol "Vajinasyon masumiyeti", Ukrayna Sağlık Bakanlığı'nın 03.11.2008 tarihli emriyle onaylanmıştır. 624.

Yumurtalık - değişkenlik nedeni olarak istmik-servikal yetmezliğin modern teşhis ve düzeltilmesi yöntemleri

M.P. Veropotvelyan, İ. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Görük

Makalede, çok karmaşık bir belirsizliğin aşılmasıyla ilgili bir dizi yayın var. Erken prechasny eğimlerinin önde gelen arka planı, istmiko-servikal yetmezliktir.

Rapor, bu patolojinin modern önleme ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine yönelik beklentileri tartışıyor.

Birincil vinokasyonel olmayan vajiness durumunda istmik-servikal yetmezliğin düzeltilmesi için cerrahi yöntemin bir modifikasyonu sunulmaktadır.

anahtar kelimeler Anahtar kelimeler: istmik-servikal yetmezlik, erken ön kanopiler, vagite masumiyeti, transvajinal ve transabdominal serklaj.

Düşük nedeni olarak servikal yetmezliğin modern tanı ve düzeltilmesi yöntemleri

N.P. Veropotvelyan, I.S. Tsehmistrenko, P.N. Veropotvelyan,Not: Görük

Makale, hamileliğin karmaşık seyri ile ilgili birçok yayını özetlemektedir. Erken erken doğumun önde gelen arka planı servikal yetmezliktir.

Bu hastalığın önlenmesi ve tedavisi için modern yöntemlerin kullanılmasına ilişkin beklentiler vurgulanmıştır.

Tekrarlayan düşüklerde servikal yetmezliğin cerrahi düzeltme yöntemlerinin detayları verilmiştir.

anahtar kelimeler: servikal yetmezlik, erken erken doğum, düşük, transvajinal ve transabdominal serklaj.

II ve III trimesterde çocuk doğurmanın erken sonlandırılmasına neden olan nedenler arasında, önde gelen pozisyonlardan biri ICI - istmik-servikal yetmezlik tarafından işgal edilmektedir. Bu terimle uzmanlar, serviksin iflası, asemptomatik kısalması ve iç işletim sisteminin eş zamanlı genişlemesi anlamına gelir. Bu tür değişikliklerin bir sonucu olarak, fetal membran yırtılır ve ardından düşük olur.

Patolojinin sınıflandırılması, nedenleri ve belirtileri

İstmik-servikal yetmezlik şu şekilde sınıflandırılır:

• uterusun malformasyonlarını ve genital infantilizmin varlığını provoke eden konjenital bir durum;
• fonksiyonel ve organik ICI'ye bölünmüş edinilmiş bir durum. Birincisi, yumurtalık hipofonksiyonu ve hiperandrojenizm dahil olmak üzere endokrin disfonksiyonlarının etkisi altında gelişir, ikincisi, cerrahi müdahaleler ve serviksi etkileyen çeşitli terapötik ve tanısal eylemler nedeniyle uterus boynunun eşlik eden rüptürleri ile karmaşık doğum arka planında ortaya çıkar.

İstmik-servikal yetmezlik oluşumunun ana nedeni önceki hasardır, genellikle yırtılma, kürtaj veya enstrümantal servikal dilatasyon ile uterus boşluğunun tanısal kürtajı ile zor bir doğumdur.

Fonksiyonel ICI, hormonal yetmezliğin arka planında oluşabilir - belirli seks hormonlarının eksikliği veya fazlalığı, yumurtalık işlevselliğinin azalması ve az gelişmiş genital organlar. Sonuç, rahim boynunda ve istmusta bağ ve kas dokusu dengesinin bozulması olabilir, organların kas hücreleri, içinden geçen sinir uyarılarına doğal olmayan bir şekilde tepki verir. Bu durumda, belirli bir semptom yoktur, çocuk taşıyan bir kadın şunları hissedebilir:

• alt karın bölgesinde ağırlık;
• lomber bölgede rahatsızlık;
• Çocuğun mesane üzerindeki baskısının arka planına karşı sık idrara çıkma.

Bu belirtiler nadirdir, genellikle anne adaylarının rahatsızlığı rahatsız etmez. Ama hastalığa ne sebep olduysa, hamilelik sırasında ICI'nin düzeltilmesi makul bir gereklilik haline gelir.

CCİ için ameliyatsız tedaviler

Tıpta istmik-servikal yetmezliği düzeltmek için iki yöntem geliştirilmiştir, patolojik bir durumun tedavisi ameliyatsız veya cerrahi olabilir. Birincisi vajinaya yerleştirilen özel cihazların kullanımını içerir - obstetrik peserler. Şekil olarak, servikse takılması gereken bir halkaya benzerler.

Böylece, fetüsün ortaya çıkan kısmının daha fazla ifşa edilmesi ve sürdürülmesi için bir engel yaratılır. Ameliyatsız yöntemlerin birçok olumlu yönü vardır:

• peserler hem ayakta hem de yatarak kullanılabilir;
• cihazların kullanımı tamamen güvenlidir ve zorluklara neden olmaz;
• Yöntemi gebelik yaşı 23-25 ​​haftayı geçtiğinde uygulayabilirsiniz ve boyuna dikiş atmak oldukça tehlikelidir;
• anestezi kullanımı gerekli değildir;
• ekonomik olarak, bu yöntem finansal olarak maliyetli değildir.

Cihaz uygulandığında rahim ağzı, peserin merkezinde bulunan deliğin duvarları ile kapatılır. Kısmen açık ve kısaltılmış bir organın oluşumu başlar, basıncın yeniden dağıtılması nedeniyle üzerindeki yük azalır. Rahim içi basınç belli bir dereceye kadar rahim ön duvarına iletilir. Bu istmik-servikal yetmezliği düzeltme yöntemi, mukus tıkacının güvenliğini sağlar, cinsel aktiviteyi azaltır ve enfeksiyon riskini azaltır. Bileşenlerin kümülatif etkisi, balonun alt kutbunun korunmasını organize etmeyi mümkün kılarken, ek bir bonus, mağdurların gelişmiş psiko-duygusal durumudur.

Günümüzde ICI'yi düzeltmek için çeşitli tiplerde peserler kullanılabilir, ancak Juno ürünleri ve Simurg'un kelebek ve halka şeklindeki silikon peserleri en çok talep görmektedir. Boyutlar vajina, rahim serviksi parametrelerine göre seçilir. Anamnez alınırken doğum sayısı dikkate alınır.

Prosedürün bazı özellikleri

Hasta mesaneyi boşalttıktan sonra pesser gliserin ile tedavi edilir ve vajina girişine doğru geniş tabanlı dikey pozisyonda yerleştirilir. Önce bu taraf sokulur, vajinanın arka duvarına bastırıldıktan sonra tabanın üst yarım halkası yerleştirilir. Boyun, armatürün orta deliğine düşmelidir.

Peser yerleştirildikten sonra, ağrı olmadığından emin olmanız gerekir. Ayrıca kadın itiyorsa cihaz düşmemelidir. Peser vajinaya yerleştirildikten sonra, vajinal tedavinin etkinliğini ve kontrolünü belirlemek için gerekli olan her 10 günde bir veya iki haftada bir muayene yapılmalıdır.

Halkayı vajinaya yerleştirmeden önce floraya bulaşması zorunludur - bu şekilde tedavi gerektiren iltihaplanma sürecinin varlığını tespit edebilirsiniz. Peser vajinaya yerleştirildikten sonra düzenli tedavi gerekecektir - 2 veya 3 haftalık aralıklarla aynı kural halka için de geçerlidir. Bunun için antiseptik solüsyonlar kullanılır.

Cerrahi müdahale

Bir peser kullanımının her zaman etkili olmadığı anlaşılmalıdır. Fetus uterus servikal kanalına şiştiğinde veya şiddetli yetmezlik durumunda ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi gerekecektir. Cerrahi yöntem, aşağıdaki durumlarda belirtilen organın dikilmesine dayanır:

• spontan düşüklerin tarihi;
• önceden gözlemlenen erken emek aktivitesi;
• transvajinal ultrason sonuçlarına göre uzunluğu 25 mm'den az olduğunda uterus serviksinin ilerleyici yetmezliği.

Cerrahi müdahaleye kontrendikasyonlar, varlığında hamileliğin korunmasının pratik olmadığı patolojilerdir. Bunlar kalp ve kan damarları ile ilgili sorunlar, karaciğer hastalıkları, genetik anormallikler olabilir. Artan uterus uyarılabilirliği ve tonu ile, kanama durumunda, fetüsün malformasyonları, vajinada meydana gelen inflamatuar süreçler ile cerrahi yöntem kullanılmaz.

Genellikle 13-27. gebelik haftaları arasında rahim ağzına dikiş atılır, kesin süre kişiye göre belirlenir. Cerrahi müdahale için en uygun zaman dilimi 15-19. haftaya düşer. Şu anda, fetal mesanenin kanala şişmesi yoktur ve uterus serviksinin açılması zayıf bir şekilde ifade edilir. Dikişler 37-38. gebelik haftalarında alınır, bu işlem tamamen güvenli ve ağrısızdır.

Obstetrik "kelebek" boşaltma peserlerimiz, CCİ'nin önlenmesi ve tedavisi için etkili bir önlemdir. Ürünler gerekli tüm klinik deneylerden geçmiş ve gerekli tüm sertifika ve izinlere sahiptir.