trastornos no psicóticos. Trastorno depresivo no psicótico

Las formas limítrofes de los trastornos psicóticos, o estados limítrofes, por regla general, incluyen diversos trastornos neuróticos. Este concepto no es universalmente reconocido, pero aun así es utilizado por muchos profesionales en el campo de la salud. Por regla general, se utiliza para agrupar los trastornos leves y separarlos de los trastornos psicóticos. Al mismo tiempo, los estados límite generalmente no son fases o estadios iniciales, intermedios o amortiguadores de las psicosis mayores, sino que representan un grupo especial de manifestaciones patológicas que tienen su inicio, dinámica y resultado en términos clínicos, según la forma o el tipo. del proceso de la enfermedad.

Trastornos característicos de las condiciones límite:

• el predominio del nivel neurótico de manifestaciones psicopatológicas a lo largo del curso de la enfermedad;
• el papel protagónico de los factores psicógenos en la aparición y descompensación de los trastornos dolorosos;
• la relación de los trastornos mentales propiamente dichos con las disfunciones autonómicas, los trastornos del sueño nocturno y las enfermedades somáticas;
• la relación de los trastornos dolorosos con la personalidad y características tipológicas del paciente;
• la presencia en la mayoría de los casos de "predisposición orgánica" para el desarrollo y descompensación de trastornos dolorosos;
• preservación por parte del paciente de una actitud crítica hacia su condición y las principales manifestaciones patológicas.
• Junto a esto, en los estados límite, los síntomas psicóticos, la demencia progresiva y los cambios de personalidad característicos de los trastornos endógenos pueden estar completamente ausentes. enfermedad mental, por ejemplo, y .

Los trastornos mentales límite pueden ocurrir de forma aguda o desarrollarse gradualmente, su curso puede tener un carácter diferente y limitarse a una reacción a corto plazo, una condición a relativamente largo plazo o un curso crónico. Con esto en mente, así como sobre la base de un análisis de las causas de ocurrencia en la práctica clínica, se distinguen diversas formas y variantes de los trastornos límite. Al mismo tiempo, se utilizan diferentes principios y enfoques (evaluación nosológica, sindrómica, sintomática), y también se analiza el curso del estado límite, su gravedad, estabilización y la relación dinámica de diversas manifestaciones clínicas.

Diagnóstico clínico

Debido a la inespecificidad de muchos síntomas que llenan las estructuras sindrómicas y nosológicas de las condiciones límite, las diferencias externas y formales en los trastornos asténicos, autonómicos, disomnicos y depresivos son insignificantes. Considerados por separado, no dan motivos ni para diferenciar los trastornos mentales en las reacciones fisiológicas de personas sanas que se encuentran en condiciones estresantes, ni para una evaluación integral del estado del paciente y determinar el pronóstico. La clave del diagnóstico es la evaluación dinámica de una manifestación morbosa particular, el descubrimiento de las causas de ocurrencia y el análisis de la relación con las características psicológicas tipológicas individuales, así como con otros trastornos psicopatológicos.

En la práctica médica real, a menudo es difícil responder a la pregunta más importante para una evaluación de diagnóstico diferencial: cuándo comenzó este o aquel trastorno; ¿Es una intensificación, una agudización de las características personales, o es fundamentalmente nuevo en la originalidad individual de la actividad mental de una persona? La respuesta a esta pregunta aparentemente banal requiere, a su vez, la solución de una serie de problemas. En particular, es necesario evaluar las características tipológicas y caracterológicas de una persona en el período premórbido. Esto nos permite ver la norma individual en las quejas neuróticas presentadas o no asociadas a rasgos premórbidos, trastornos cualitativamente nuevos ya en realidad dolorosos.

Al prestar gran atención a la evaluación previa al dolor del estado de una persona que acudió a ver a un médico en relación con sus manifestaciones neuróticas, es necesario tener en cuenta las características de su carácter, que experimentan cambios dinámicos bajo la influencia de la edad. , psicógenos, somatogénicos y muchos factores. factores sociales. Un análisis de las características premórbidas le permite crear una especie de retrato psicofisiológico del paciente, el punto de partida que es necesario para una evaluación diferencial del estado de la enfermedad.

Evaluación de los síntomas presentes

No es el síntoma o síndrome individual lo que importa, sino su evaluación junto con otras manifestaciones psicopatológicas, sus causas visibles y ocultas, la tasa de aumento y estabilización de los trastornos neuróticos generales y psicopatológicos más específicos del nivel neurótico (senestopatías, obsesiones, hipocondría). En el desarrollo de estos trastornos, tanto los factores psicógenos como los fisiógenos son importantes, con mayor frecuencia su combinación diversa. Las causas de los trastornos neuróticos están lejos de ser siempre visibles para los demás, pueden residir en las experiencias personales de una persona, debido principalmente a la discrepancia entre la actitud ideológica y psicológica y las capacidades físicas de la realidad. Esta discrepancia se puede ver de la siguiente manera:

1. desde el punto de vista de la falta de interés (incluso moral y económico) en una actividad particular, en la falta de comprensión de sus objetivos y perspectivas;
2. desde la posición de organización irracional de actividad con propósito, acompañada de frecuentes distracciones de ella;
3. en términos de falta de preparación física y psicológica para realizar actividades.

Qué se incluye en los trastornos límite

Teniendo en cuenta la variedad de diversos factores etiopatogénicos, las formas límite de los trastornos mentales incluyen reacciones neuróticas, estados reactivos (pero no psicosis), neurosis, acentuaciones del carácter, desarrollo patológico de la personalidad, psicopatía, así como una amplia gama de neurosis y psicopatías. manifestaciones en enfermedades somáticas, neurológicas y otras. En la CIE-10, estos trastornos se consideran, por regla general, como diversas variantes de trastornos neuróticos, relacionados con el estrés y somatomorfos, síndromes conductuales causados ​​por trastornos fisiológicos y factores físicos, y trastornos de la personalidad madura y del comportamiento en adultos.

Las condiciones límite por lo general no incluyen enfermedades mentales endógenas (incluyendo esquizofrenia lenta), en ciertas etapas de desarrollo en las que también predominan los trastornos de tipo neurosis y psicopático e incluso determinan el curso clínico, imitando en gran medida las principales formas y variantes de los estados límite propiamente dichos.

Qué considerar al diagnosticar:

• el inicio de la enfermedad (cuando surgió una neurosis o un estado similar a la neurosis), la presencia o ausencia de su conexión con la psicogenia o la somatogenia;
• estabilidad de las manifestaciones psicopatológicas, su relación con las características tipológicas de la personalidad del paciente (si son un desarrollo posterior de este último o no están asociadas con acentuaciones predolorosas);
• interdependencia y dinámica de los trastornos neuróticos en las condiciones de preservación de factores somatogénicos traumáticos y significativos o disminución subjetiva de su relevancia.

La epilepsia es una de las enfermedades neuropsiquiátricas más frecuentes: su prevalencia en la población oscila entre el 0,8 y el 1,2%.

Se sabe que los trastornos mentales son un componente esencial del cuadro clínico de la epilepsia, complicando su curso. Según A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), existe una estrecha relación entre la gravedad de la enfermedad y los trastornos mentales, que son mucho más frecuentes en el curso desfavorable de la epilepsia.

En los últimos años, como muestran estudios estadísticos, en la estructura de la morbilidad mental hay un aumento de las formas de epilepsia con trastornos no psicóticos . Al mismo tiempo, disminuye la proporción de psicosis epilépticas, lo que refleja el evidente patomorfismo de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, debido a la influencia de una serie de factores biológicos y sociales.

Uno de los lugares destacados en la clínica de las formas no psicóticas de epilepsia lo ocupa trastornos afectivos , que suelen mostrar una tendencia a la cronificación. Esto confirma la posición de que, a pesar de la remisión lograda de las convulsiones, un obstáculo para la restauración completa de la salud de los pacientes son las violaciones. esfera emocional(Maksutova E.L., Fresher V., 1998).

En la calificación clínica de determinados síndromes del registro afectivo es fundamental valorar su lugar en la estructura de la enfermedad, las características de la dinámica, así como la relación con la gama de síndromes paroxísticos propiamente dichos. En este sentido, es posible destacar dos mecanismos de formación de síndromes de un grupo de trastornos afectivos primario, donde estos síntomas actúan como componentes de los trastornos paroxísticos propiamente dichos, y secundario sin relación causal con un ataque, pero basado en diversas manifestaciones de reacciones a la enfermedad, así como a influencias psicotraumáticas adicionales.

Entonces, de acuerdo con los datos de los estudios de pacientes del hospital especializado del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú, se encontró que los trastornos mentales fenomenológicamente no psicóticos están representados por tres tipos de condiciones:

1) trastorno depresivo en forma de depresiones y subdepresiones;
2) trastornos fóbicos obsesivos;
3) otros trastornos afectivos.

Los trastornos del espectro depresivo incluyen las siguientes opciones:

1. Tristes depresiones y subdepresiones se observaron en el 47,8% de los pacientes. En esta clínica predominaba un afecto ansioso y melancólico con una disminución persistente del estado de ánimo, a menudo acompañada de irritabilidad. Los pacientes notaron malestar mental, pesadez en el pecho. En algunos pacientes, estas sensaciones se asociaron con malestar físico (dolor de cabeza, molestias detrás del esternón) y se acompañaron de inquietud motora, menos frecuentemente combinada con adinamia.

2. Depresiones y subdepresiones adinámicas observado en el 30% de los pacientes. Estos pacientes se distinguieron por el curso de la depresión en el contexto de adinamia e hipobulia. La mayor parte del tiempo estaban en la cama, con dificultad realizaban funciones simples de autoservicio, eran características las quejas de fatiga rápida e irritabilidad.

3. Depresiones y subdepresiones hipocondríacas se observaron en el 13% de los pacientes y se acompañaron de una sensación constante de daño físico, enfermedad cardíaca. En el cuadro clínico de la enfermedad, el lugar principal lo ocuparon las fobias hipocondríacas con temores de que pueda ocurrir una muerte súbita durante un ataque o que no se les brinde ayuda a tiempo. Rara vez la interpretación de las fobias fue más allá de la trama especificada. La fijación hipocondríaca se distinguió por senestopatías, cuya peculiaridad era la frecuencia de su localización intracraneal, así como varias inclusiones vestibulares (mareos, ataxia). Con menos frecuencia, la base de las senestopatías fueron los trastornos vegetativos.

La variante de depresión hipocondríaca fue más característica del período interictal, especialmente en las condiciones de cronicidad de estos trastornos. Sin embargo, sus formas transitorias se notaron a menudo en el período posictal temprano.

4. Ansiedad depresiones y subdepresiones ocurrió en el 8,7% de los pacientes. La ansiedad, como componente de un ataque (más raramente, un estado interictal), se distinguía por una trama amorfa. Los pacientes con mayor frecuencia no pudieron determinar los motivos de la ansiedad o la presencia de miedos específicos e informaron que experimentan miedo o ansiedad vagos, cuya causa no entienden. El afecto ansioso a corto plazo (varios minutos, menos a menudo dentro de las 12 horas), por regla general, es característico de una variante de las fobias, como un componente de una convulsión (dentro del aura, la convulsión en sí o el estado posterior a la convulsión).

5. Depresión con trastornos de despersonalización observado en el 0,5% de los pacientes. En esta variante, las sensaciones dominantes eran la percepción alterada del propio cuerpo, muchas veces con un sentimiento de alienación. La percepción del entorno, del tiempo, también cambió. Entonces, junto con una sensación de debilidad, hipotimia, los pacientes notaron períodos en los que el entorno cambiaba, el tiempo se aceleraba, parecía que la cabeza, los brazos, etc. aumentaban. Estas experiencias, a diferencia de los verdaderos paroxismos de despersonalización, se caracterizaron por la conservación de la conciencia con una orientación completa y fueron de carácter fragmentario.

Los síndromes psicopatológicos con predominio del afecto ansioso constituyeron predominantemente el segundo grupo de pacientes con trastornos obsesivo-fóbicos. Un análisis de la estructura de estos trastornos mostró que están íntimamente relacionados con casi todos los componentes de una crisis, comenzando por los precursores, el aura, la propia crisis y el estado posterior a la crisis, donde la ansiedad actúa como un componente de estos estados. La ansiedad en forma de paroxismo, que precede o acompaña a un ataque, se manifiesta por un miedo repentino, más a menudo de contenido indefinido, que los pacientes describen como una amenaza inminente, aumentando la ansiedad, dando lugar al deseo de hacer algo con urgencia o buscar ayuda de otros. Los pacientes individuales a menudo indicaron el miedo a la muerte por un ataque, el miedo a la parálisis, la locura, etc. En varios casos, hubo síntomas de cardiofobia, agorafobia, con menos frecuencia se notaron experiencias sociofóbicas (miedo a caer en presencia de empleados en el trabajo, etc.). A menudo, en el período interictal, estos síntomas se entrelazaron con trastornos del círculo histérico. Existía una estrecha relación de los trastornos obsesivo-fóbicos con el componente autonómico, alcanzando una particular gravedad en las crisis viscero-vegetativas. Otros trastornos obsesivo-fóbicos han incluido estados obsesivos, acciones, pensamientos.

A diferencia de la ansiedad paroxística, el afecto ansioso en remisión se aproxima en forma a las variantes clásicas en forma de temores desmotivados por la propia salud, la salud de los seres queridos, etc. Varios pacientes tienen tendencia a formar trastornos obsesivo-fóbicos con miedos obsesivos, miedos, acciones, acciones, etc. En algunos casos, existen mecanismos protectores de la conducta con medidas peculiares para contrarrestar la enfermedad, como rituales, etc. En términos de terapia, la opción más desfavorable es un complejo de síntomas complejos, que incluye trastornos obsesivo-fóbicos, así como formaciones depresivas.

El tercer tipo de formas límite de trastornos mentales en la clínica de la epilepsia fue trastornos afectivos , designados por nosotros como ｫotros trastornos afectivosｻ.

Al estar fenomenológicamente cerca, se presentaban manifestaciones incompletas o abortivas de los trastornos afectivos en forma de fluctuaciones afectivas, disforia, etc.

Entre este grupo de trastornos límite, que actúan tanto en forma de paroxismos como de estados prolongados, se observaron con mayor frecuencia. disforia epiléptica . La disforia que se presenta en forma de episodios breves ocurre con mayor frecuencia en la estructura del aura, precediendo ataque epiléptico o una serie de convulsiones, sin embargo, estuvieron más representadas en el período interictal. Por características clínicas y severidad en su estructura, predominaron manifestaciones astenohipocondríacas, irritabilidad, afecto de malicia. A menudo se formaron reacciones de protesta. Varios pacientes mostraron acciones agresivas.

El síndrome de labilidad emocional se caracterizó por una amplitud significativa de fluctuaciones afectivas (de la euforia a la ira), pero sin alteraciones conductuales apreciables propias de la disforia.

Entre otras formas de trastornos afectivos, principalmente en forma de episodios cortos, había reacciones de debilidad del corazón, manifestadas en forma de incontinencia afectiva. Usualmente actuaban fuera del marco de un trastorno depresivo o de ansiedad formalizado, representando un fenómeno independiente.

En relación a las fases individuales de un ataque, la frecuencia de los trastornos mentales límite asociados al mismo se presenta de la siguiente manera: en la estructura del aura 3,5%, en la estructura del ataque 22,8%, en el período postconvulsión 29,8% , en el período interictal el 43,9%.

En el marco de los llamados presagios de convulsiones, varios trastornos funcionales, predominantemente de naturaleza vegetativa (náuseas, bostezos, escalofríos, salivación, fatiga, falta de apetito), en cuyo contexto hay ansiedad, una disminución del estado de ánimo o sus fluctuaciones con predominio de un afecto irritablemente sombrío. En una serie de observaciones en este período, labilidad emocional con explosividad, una tendencia a las reacciones de conflicto. Estos síntomas son extremadamente lábiles, de corta duración y pueden autolimitarse.

Aura con experiencias afectivas componente no infrecuente del trastorno paroxístico posterior. Entre ellos, el más común es la ansiedad repentina con tensión creciente, una sensación de "mareo". Las sensaciones agradables se observan con menos frecuencia (un aumento de la vitalidad, una sensación de especial ligereza y buen humor), que luego se reemplazan por una ansiosa expectativa de un ataque. En el marco de un aura ilusoria (alucinatoria), dependiendo de su trama, puede ocurrir el efecto del miedo y la ansiedad, o se nota un estado de ánimo neutral (rara vez excitado).

En la estructura del propio paroxismo, los síndromes de series afectivas se encuentran con mayor frecuencia en el marco de los llamados epilepsia del lóbulo temporal.

Como es sabido, los trastornos motivacionales-emocionales son uno de los principales síntomas del daño de las estructuras temporales, principalmente las formaciones mediobasales que forman parte del sistema límbico. Al mismo tiempo, los trastornos afectivos se representan más ampliamente en presencia de un foco temporal en uno o ambos lóbulos temporales.

Cuando el foco se localiza en el lóbulo temporal derecho, los trastornos depresivos son más comunes y tienen un cuadro clínico más delineado. Como regla general, la localización del lado derecho del proceso se caracteriza por un tipo predominantemente ansioso de depresión con una trama diferente de fobias y episodios de excitación. La clínica especificada encaja completamente en el ｫtrastorno afectivo del hemisferio derechoｻ asignado en la sistemática de síndromes orgánicos de la CIE10.

Para trastornos afectivos paroxísticos (como parte de un ataque) incluyen ataques repentinos y que duran varios segundos (rara vez minutos) de miedo, ansiedad inexplicable, a veces con un sentimiento de añoranza. Puede haber estados impulsivos a corto plazo de aumento del deseo sexual (comida), una sensación de fuerza, expectativa gozosa. Cuando se combinan con inclusiones de despersonalización-desrealización, las experiencias afectivas pueden adquirir tonos tanto positivos como negativos. Debe enfatizarse la naturaleza predominantemente violenta de estas experiencias, aunque los casos individuales de su corrección arbitraria mediante técnicas reflejas condicionadas dan testimonio de su patogenia más compleja.

Las convulsiones ｫAfectivasｻ ocurren de forma aislada o se incluyen en la estructura de otras convulsiones, incluidas las convulsivas. La mayoría de las veces se incluyen en la estructura del aura de una convulsión psicomotora, con menos frecuencia paroxismos vegetativos-viscerales.

El grupo de trastornos afectivos paroxísticos en el marco de la epilepsia del lóbulo temporal incluye estados disfóricos, cuya duración puede variar desde varias horas hasta varios días. En algunos casos, la disforia en forma de episodios breves precede al desarrollo del siguiente ataque epiléptico o una serie de convulsiones.

El segundo trastorno afectivo más frecuente es formas clínicas con paroxismos vegetativos dominantes en el marco de la epilepsia diencefálica . Los análogos de la designación común de los trastornos paroxísticos (crisis) como convulsiones vegetativas son los conceptos ampliamente utilizados en la práctica neurológica y psiquiátrica, como ataques diencefálicos, ataques de pánico y otras afecciones con un gran acompañamiento vegetativo.

Las manifestaciones clásicas de los trastornos de crisis incluyen el desarrollo repentino: dificultad para respirar, sensación de falta de aire, malestar de los órganos de la cavidad torácica y el abdomen con un corazón que se hunde, interrupciones, pulsaciones, etc. Estos fenómenos suelen ir acompañados de mareos, escalofríos, temblores, varias parestesias. Posible aumento de heces, micción. Las manifestaciones más fuertes son la ansiedad, el miedo a la muerte, el miedo a volverse loco.

Los síntomas afectivos en forma de miedos inestables separados pueden transformarse tanto en un paroxismo afectivo propiamente dicho como en variantes permanentes con fluctuaciones en la gravedad de estos trastornos. En casos más severos, es posible una transición a un estado disfórico persistente con agresión (con menos frecuencia, acciones autoagresivas).

En la práctica epileptológica, las crisis vegetativas se presentan principalmente en combinación con otro tipo de paroxismos (convulsivos o no convulsivos), provocando polimorfismo de la clínica de la enfermedad.

En cuanto a las características clínicas de los denominados trastornos reactivos secundarios, cabe señalar que les hemos atribuido las diversas reacciones psicológicamente comprensibles a la enfermedad que se dan en la epilepsia. Al mismo tiempo, los efectos secundarios como respuesta a la terapia, así como una serie de restricciones profesionales y otras consecuencias sociales de la enfermedad incluyen estados tanto transitorios como prolongados. Se manifiestan con mayor frecuencia en forma de síntomas fóbicos, obsesivo-fóbicos y otros, en cuya formación las características individuales y personales del paciente y las psicogenias adicionales juegan un papel importante. Al mismo tiempo, la clínica de formas prolongadas en un sentido amplio de síntomas situacionales (reactivos) está determinada en gran medida por la naturaleza de los cambios cerebrales (deficientes), lo que les otorga una serie de características asociadas con el suelo orgánico. El grado de cambios personales (epitímicos) también se refleja en la clínica de los trastornos reactivos secundarios emergentes.

Como parte de inclusiones reactivas Los pacientes con epilepsia a menudo tienen preocupaciones sobre:

• desarrollo de una convulsión en la calle, en el trabajo
• lesionarse o morir durante una convulsión
• volverse loco
• transmisión hereditaria de enfermedades
• efectos secundarios de los anticonvulsivos
• retirada forzada de fármacos o finalización extemporánea del tratamiento sin garantías de recurrencia de las convulsiones.

La reacción a la aparición de una convulsión en el trabajo suele ser mucho más grave que cuando se produce en el hogar. Por el temor de que suceda una convulsión, algunos pacientes dejan de estudiar, trabajar, no salir.

Cabe señalar que, según los mecanismos de inducción, el miedo a la crisis también puede aparecer en los familiares de los pacientes, lo que requiere una gran participación de la asistencia psicoterapéutica familiar.

El miedo a la aparición de una convulsión se observa con mayor frecuencia en pacientes con paroxismos raros. Los pacientes con ataques frecuentes durante una larga enfermedad se acostumbran tanto a ellos que, por regla general, casi no experimentan ese miedo. Por lo tanto, en pacientes con convulsiones frecuentes y una mayor duración de la enfermedad, generalmente se observan signos de anosognosia y comportamiento acrítico.

El miedo a las lesiones corporales o el miedo a la muerte durante una convulsión se forma más fácilmente en pacientes con rasgos de personalidad psicasténicos. También es importante que previamente hayan tenido accidentes, hematomas por convulsiones. Algunos pacientes no temen tanto el ataque en sí, sino la probabilidad de sufrir daños corporales.

A veces, el miedo a una convulsión se debe en gran parte a sensaciones subjetivas desagradables que aparecen durante un ataque. Estas experiencias incluyen aterradoras inclusiones ilusorias y alucinatorias, así como trastornos del esquema corporal.

Esta distinción entre trastornos afectivos es de fundamental importancia para determinar la terapia posterior.

Principios de la terapia

La dirección principal de las tácticas terapéuticas en relación con los componentes afectivos individuales del ataque en sí y los trastornos emocionales posteriores a las convulsiones estrechamente relacionados es el uso adecuado de anticonvulsivos con efecto timoléptico (cardimizepina, valproato, lamotrigina).

No ser anticonvulsivos, muchos tranquilizantes tienen un espectro de acción anticonvulsivo (diazepam, fenazepam, nitrazepam). Su inclusión en el régimen terapéutico tiene un efecto positivo tanto sobre los propios paroxismos como sobre los trastornos afectivos secundarios. Sin embargo, es recomendable limitar el tiempo de su uso a tres años debido al riesgo de adicción.

EN tiempos recientes efecto ansiolítico y sedante ampliamente utilizado clonazepam , que es muy eficaz en las crisis de ausencia.

En diversas formas los trastornos afectivos con un radical depresivo son los más efectivos antidepresivos . Al mismo tiempo, de forma ambulatoria, se prefieren los agentes con efectos secundarios mínimos, como tianeptil, miakserina, fluoxetina.

En el caso del predominio del componente obsesivo-compulsivo en la estructura de la depresión, se justifica el nombramiento de paroxetina.

Cabe señalar que una serie de trastornos mentales en pacientes con epilepsia pueden deberse no tanto a la enfermedad en sí, sino a la terapia a largo plazo con medicamentos fenobarbitales. En particular, esto puede explicar la lentitud, la rigidez y los elementos de retraso mental y motor que se manifiestan en algunos pacientes. Con el advenimiento de anticonvulsivos altamente efectivos en los últimos años, se ha vuelto posible evitar efectos secundarios terapia y clasificar la epilepsia como una enfermedad curable.

El propósito de esta revisión es revisar fenomenología de la psicosis desde el punto de vista de un neurólogo y un médico general, lo que nos permitirá aplicar algunas de las tesis aquí expuestas para diagnostico temprano trastornos psicóticos y participación oportuna de un psiquiatra en la supervisión del paciente.

El diagnóstico precoz de la enfermedad mental tiene una serie de características específicas.

Los estados agudos en psiquiatría en la gran mayoría de los casos proceden con una desorganización pronunciada y de rápido avance del comportamiento, que a menudo alcanza un grado de excitación, que tradicionalmente se denomina psicomotor, es decir, excitación en las esferas mental y motora.

La excitación es una de las más síntomas comunes, que son parte integral de la estructura de los síndromes de estados psicóticos agudos, y sirven como reflejo de ciertos vínculos en la patogenia de la enfermedad. En su aparición, desarrollo, duración, un papel indudable lo desempeñan no solo los factores endógenos, como es el caso, por ejemplo, con la esquizofrenia o la psicosis maníaco-depresiva, sino también los peligros exógenos: intoxicación e infección, aunque es difícil trazar una línea clara entre lo exógeno y lo endógeno. Muy a menudo hay una combinación de estos y una serie de otros factores.

Al mismo tiempo, la desorganización del comportamiento de una persona con enfermedad mental está asociada no solo con los factores internos de la enfermedad, sino también con la reacción del individuo a la enfermedad debido al hecho de que la aparición repentina de psicosis cambia dramáticamente. la percepción del paciente del mundo que le rodea.

Lo que realmente existe se distorsiona, se evalúa patológicamente, adquiriendo muchas veces un significado amenazante y siniestro para el paciente. El desarrollo agudo de delirio, alucinaciones, alteraciones de la conciencia aturde al paciente, causa desconcierto, confusión, miedo, ansiedad.

El comportamiento del paciente adquiere rápidamente un carácter patológico, ahora está determinado no por la realidad del entorno del paciente, sino por sus experiencias patológicas. Se pierde el equilibrio, se perturba la homeostasis de la personalidad, comienza la "otredad" en las nuevas condiciones de enfermedad mental.

En estas condiciones, el funcionamiento de la personalidad del paciente está condicionado no sólo por su propia percepción distorsionada del entorno, sino también por la reacción de las personas que lo rodean ante un enfermo mental repentino, que a menudo se expresa en miedo, pánico, intentos de atar al paciente, encerrarlo, etc. Esto, a su vez, agrava las interacciones perturbadas de la personalidad del paciente con el mundo que lo rodea, contribuye a un aumento de los síntomas psicopatológicos, la desorganización del comportamiento y un aumento de la excitación. Se crea así una situación de "círculo vicioso".

En estas relaciones complejas también se incluyen otros factores: el factor de la enfermedad en sí, el sufrimiento de todo el organismo con una violación de la interacción normal de órganos y sistemas, violaciones de la influencia reguladora del sistema nervioso central, desequilibrio de la autonómica sistema nervioso, que a su vez provoca una desorganización adicional en el trabajo de los órganos internos. Hay una serie de nuevos factores patogénicos que aumentan los trastornos tanto mentales como somáticos.

También se debe tener en cuenta que los estados psicóticos agudos pueden desarrollarse en personas que padecieron previamente enfermedades somáticas, la psicosis puede ser una complicación del tratamiento, quirúrgico o enfermedad infecciosa. En este sentido, las interacciones de los factores patógenos se complican aún más, agravando el curso de las enfermedades tanto mentales como somáticas.

Podrían citarse otras características de los estados psicóticos agudos, pero lo que se ha dicho es suficiente para señalar las especificidades del diagnóstico precoz y el tratamiento de emergencia en psiquiatría, que difieren de los de la medicina somática.

Asi que, Se entiende por psicosis o trastornos psicóticos las manifestaciones más llamativas de la enfermedad mental, en las que la actividad mental del paciente no se corresponde con la realidad circundante, el reflejo del mundo real en la mente está muy distorsionado, lo que se manifiesta en trastornos del comportamiento, la aparición de síntomas patológicos anormales y síndromes.

Si abordamos el problema en consideración de manera más metódica, entonces los trastornos psicóticos (psicosis) se caracterizan por:

gran desintegración de la psique- insuficiencia de reacciones mentales y actividad reflexiva, procesos, fenómenos, situaciones; La desintegración más grave de la actividad mental corresponde a una serie de síntomas, los llamados signos formales de la psicosis: alucinaciones, delirios (ver más abajo), sin embargo, la división en niveles psicóticos y no psicóticos en mayor medida tiene una clara sindrómica. orientación - paranoide, oniroid y otros síndromes

la desaparición de la crítica (acriticidad)- la imposibilidad de comprender lo que está sucediendo, la situación real y el lugar que uno ocupa en ella, prediciendo las características de su desarrollo, incluso en relación con las propias acciones; el paciente no es consciente de sus errores mentales (dolorosos), inclinaciones, inconsistencias

la pérdida de la capacidad de dirigir voluntariamente uno mismo, sus acciones, memoria, atención, pensamiento, comportamiento basado en necesidades personales reales, deseos, motivos, evaluación de situaciones, moralidad, valores de vida, orientación de la personalidad; hay una reacción inadecuada a los eventos, hechos, situaciones, objetos, personas, así como a uno mismo.

Desde el punto de vista de lo positivo y lo negativo. síndromes psicopatológicos- los trastornos psicóticos incluyen:

1. Síndromes Positivos:
variantes psicóticas de los síndromes maníaco y depresivo nivel III
síndromes del nivel IV al VIII (a excepción del síndrome psicoorgánico - nivel IX)

2. Se equiparan los trastornos psicóticos síndromes negativos:
imbecilidad e idiotez
Síndromes de defectos mentales adquiridos del nivel V-VI al X

Para que los criterios anteriores sean más comprensibles, doy un modelo de la proporción de síndromes positivos y negativos y formas nosológicas, que A. V. Snezhnevsky presenta en forma de nueve círculos (capas) de trastornos psicopatológicos incluidos entre sí.:

positivo- emocional-hiperestésico (en el centro - síndrome asténico inherente a todas las enfermedades) (I); afectivo (depresivo, maníaco, mixto) (II); neurótico (obsesivo, histérico, despersonalización, senestopático-hipocondríaco (III); paranoico, alucinosis verbal (IV); alucinatorio-paranoico, parafrénico, catatónico (V); confusión (delirio, amencia, estado crepuscular) (VI); paramnesia (VII) ), ataques convulsivos (VIII), trastornos psicoorgánicos (IX);

negativo- agotamiento de la actividad mental (I), cambios percibidos subjetiva y objetivamente en el "I" (II-III), desarmonía de la personalidad (IV), disminución del potencial energético (V), disminución del nivel y regresión de la personalidad (VI -VII), trastornos amnésicos (VIII), demencia total y locura mental (IX).

También comparó los síndromes positivos agrandados con enfermedades nosológicamente independientes. El nivel I considera los síndromes positivos más frecuentes, de menor preferencia nosológica y comunes a todas las enfermedades mentales y muchas somáticas.

Los síndromes de los niveles I-III corresponden a la clínica de una psicosis maníaco-depresiva típica
I-IV - psicosis maníaco-depresiva compleja (atípica) y psicosis marginal (intermedia entre la psicosis maníaco-depresiva y la esquizofrenia)
IV - esquizofrenia
I-VI - psicosis exógenas
I-VII - clínica de enfermedades que ocupan una posición intermedia entre las psicosis exógenas y orgánicas
I-VIII - enfermedad epiléptica
Los niveles I-IX corresponden al espectro sindrómico de la dinámica de la enfermedad mental asociada a una patología orgánica macroscópica del cerebro

Las principales manifestaciones de la psicosis son:

1.alucinaciones
Dependiendo del analizador, se distinguen auditivo, visual, olfativo, gustativo, táctil.
Las alucinaciones pueden ser simples (timbre, ruido, granizo) o complejas (habla, escenas).
Más común alucinaciones auditivas, las llamadas "voces" que una persona puede escuchar provenientes del exterior o sonando dentro de la cabeza y, a veces, del cuerpo. En la mayoría de los casos, las voces se perciben con tanta viveza que el paciente no tiene la menor duda sobre su realidad. Las voces pueden ser amenazantes, acusadoras, neutras, imperativas (ordenadoras). Estos últimos se consideran con razón los más peligrosos, ya que a menudo los pacientes obedecen las órdenes de las voces y cometen actos que son peligrosos para ellos mismos o para los demás.

2. ideas locas
Estos son juicios que han surgido sobre bases dolorosas, conclusiones que no corresponden a la realidad, se apoderan por completo de la conciencia del paciente y no pueden corregirse mediante la disuasión y la explicación.
El contenido de las ideas delirantes puede ser muy diverso, pero en la mayoría de los casos hay:
delirios de persecución (los pacientes creen que los siguen, quieren que los maten, se tejen intrigas a su alrededor, se organizan conspiraciones)
delirio de influencia (de psíquicos, extraterrestres, servicios especiales con la ayuda de radiación, radiación, energía "negra", brujería, daño)
delirio de daño (rociar veneno, robar o estropear cosas, querer sobrevivir del apartamento)
delirio hipocondríaco (el paciente está convencido de que padece algún tipo de enfermedad, a menudo terrible e incurable, prueba obstinadamente que sus órganos internos están afectados, requiere intervención quirúrgica)
también están los delirios de celos, de invención, de grandeza, de reformismo, de otro origen, amoroso, litigioso, etc.

3. Trastornos del movimiento
Se manifiesta en forma de inhibición (estupor) o excitación. Con estupor, el paciente se congela en una posición, se vuelve inactivo, deja de responder preguntas, mira en un punto, se niega a comer. Los pacientes en estado de agitación psicomotora, por el contrario, están en constante movimiento, hablan sin cesar, a veces hacen muecas, imitan, son tontos, agresivos e impulsivos (realizan acciones inesperadas y desmotivadas).

4. Trastornos del estado de ánimo
Manifestado por estados depresivos o maníacos:
la depresión se caracteriza, en primer lugar, bajo estado de ánimo, melancolía, depresión, retraso motor e intelectual, desaparición de deseos e impulsos, disminución de la energía, evaluación pesimista del pasado, presente y futuro, ideas de autoculpabilidad, pensamientos de suicidio
el estado maníaco se manifiesta estado de ánimo injustificadamente elevado, aceleración del pensamiento y actividad del motor, reevaluación de las capacidades de la propia personalidad con la construcción de planes y proyectos irreales, a veces fantásticos, desaparición de la necesidad de dormir, desinhibición de las pulsiones (abuso de alcohol, drogas, promiscuidad)

La psicosis puede tener una estructura compleja y combinar alucinaciones, delirantes y trastornos emocionales(trastornos del estado de ánimo) en diversas proporciones.

Los siguientes signos de un estado psicótico incipiente pueden aparecer con la enfermedad todos sin excepción, o por separado.

Manifestaciones de alucinaciones auditivas y visuales. :
Conversaciones con uno mismo, que se asemejan a una conversación o comentarios en respuesta a las preguntas de alguien (excluyendo comentarios en voz alta como "¿Dónde puse mis anteojos?").
Risas sin razón aparente.
Silencio repentino, como si la persona estuviera escuchando algo.
Una mirada alarmada y preocupada; incapacidad para concentrarse en un tema de conversación o en una tarea específica.
La impresión de que el paciente ve o escucha algo que usted no puede percibir.

La aparición del delirio se puede reconocer por los siguientes signos :
Cambio de comportamiento hacia familiares y amigos, la apariencia de hostilidad irrazonable o secreto.
Declaraciones directas de contenido inverosímil o dudoso (por ejemplo, sobre la persecución, sobre la propia grandeza, sobre la culpa inexcusable de uno).
Acciones protectoras en forma de cortinas de ventanas, puertas cerradas, manifestaciones obvias de miedo, ansiedad, pánico.
Una declaración sin motivos evidentes para temer por la vida y el bienestar de uno, por la vida y la salud de los seres queridos.
Afirmaciones separadas, incomprensibles para los demás, significativas que dan misterio y significado especial a temas cotidianos.
Negarse a comer o comprobar cuidadosamente el contenido de los alimentos.
Actividad litigiosa activa (por ejemplo, cartas a la policía, organizaciones diversas con denuncias de vecinos, compañeros, etc.).

En cuanto a los trastornos del estado de ánimo del espectro depresivo en el marco de un estado psicótico, en esta situación los pacientes pueden tener pensamientos de falta de voluntad para vivir. Pero las depresiones acompañadas de delirios (por ejemplo, culpa, empobrecimiento, una enfermedad somática incurable) son especialmente peligrosas. Estos pacientes en el punto álgido de la gravedad de la afección casi siempre tienen pensamientos de suicidio y disposición suicida..

Los siguientes signos advierten de la posibilidad de suicidio :
Declaraciones del paciente sobre su inutilidad, pecaminosidad, culpa.
Desesperanza y pesimismo sobre el futuro, falta de voluntad para hacer planes.
La presencia de voces que aconsejan u ordenan el suicidio.
La creencia del paciente de que tiene una enfermedad mortal e incurable.
Sedación súbita del paciente después de período largo tristeza y ansiedad. Otros pueden tener la falsa impresión de que el estado del paciente ha mejorado. Pone en orden sus asuntos, por ejemplo, redactando un testamento o reuniéndose con viejos amigos a los que no ve desde hace mucho tiempo.

Todos los trastornos mentales, al ser biosociales, provocan determinados problemas médicos y tienen consecuencias sociales.

Tanto en los trastornos psicóticos como en los no psicóticos, las tareas médicas son las mismas: detección, diagnóstico, examen, observación dinámica, desarrollo de tácticas e implementación del tratamiento, rehabilitación, readaptación y su prevención.

Las consecuencias sociales de los trastornos psicóticos y no psicóticos difieren. En particular, el nivel psicótico de los trastornos permite utilizar el examen y la hospitalización involuntarios, el examen clínico, emitir una conclusión sobre la locura y la incapacidad, reconocer como nula una transacción realizada en un estado psicótico, etc. por eso es tan importante detección temprana pacientes con síntomas de un trastorno psicótico.

Los trastornos funcionales y funcional-orgánicos no psicóticos en el período tardío de la lesión cerebral traumática están representados por síndromes asténicos, de neurosis y de tipo psicopático.

El síndrome asténico, siendo "transversal" en la enfermedad traumática, a largo plazo ocurre en el 30% de los pacientes (V. M. Shumakov et al., 1981) y se caracteriza por un predominio de irritabilidad, aumento de la excitabilidad de los pacientes, agotamiento del afecto.

El síndrome asténico a largo plazo a menudo se combina con reacciones subdepresivas, ansiosas e hipocondríacas, acompañadas de trastornos vegetativos-vasculares graves: enrojecimiento de la piel, labilidad del pulso, sudoración. Los estallidos afectivos suelen terminar en lágrimas, remordimientos, un sentimiento de debilidad, un estado de ánimo triste con ideas de autoculpabilización. Se nota mayor agotamiento, impaciencia al realizar un trabajo preciso que requiere atención y concentración. En el proceso de trabajo, el número de errores aumenta en los pacientes, el trabajo parece imposible y se niegan a continuarlo con irritación. A menudo hay fenómenos de hiperestesia a los estímulos sonoros y luminosos.

Debido a la mayor distracción de la atención, la asimilación de material nuevo es difícil. Se observan trastornos del sueño: dificultad para conciliar el sueño, sueños aterradores de pesadilla, que reflejan eventos asociados con un trauma. Quejas constantes de dolor de cabeza, palpitaciones, especialmente con fuertes fluctuaciones en la presión atmosférica. A menudo se observan trastornos vestibulares: mareos, náuseas al ver películas, leer, viajar en transporte. Los pacientes no toleran la temporada de calor, permanecen en habitaciones mal ventiladas. Los síntomas asténicos fluctúan en su intensidad y diversidad cualitativa dependiendo de las influencias externas. De gran importancia es el procesamiento personal de un estado de enfermedad.

Los estudios electroencefalográficos revelan cambios que indican debilidad de las estructuras corticales y aumento de la excitabilidad de las formaciones subcorticales, principalmente del tronco encefálico.

El síndrome psicopático en el período tardío de la lesión cerebral traumática se manifiesta por explosividad, afecto vicioso y brutal con tendencia a acciones agresivas. El estado de ánimo es inestable, a menudo se nota distimia, que ocurre en ocasiones menores o sin una conexión directa con ellas. El comportamiento de los pacientes puede adquirir características de teatralidad, demostratividad, en algunos casos, en el apogeo del afecto, aparecen ataques convulsivos funcionales (una variante histérica de un síndrome psicopático). Los pacientes entran en conflicto, no se llevan bien en un equipo, a menudo cambian de trabajo. Las perturbaciones intelectuales-mnésticas son insignificantes. Bajo la influencia de peligros exógenos adicionales, la mayoría de las veces bebidas alcohólicas, lesiones craneoencefálicas repetidas y situaciones psicotraumáticas, que a menudo son creadas por los propios pacientes, aumentan las características de explosividad, el pensamiento se vuelve concreto, inerte. Hay ideas sobrevaloradas de celos, una actitud sobrevalorada hacia la propia salud, tendencias litigiosas y querelladoras. Algunos pacientes desarrollan características epileptoides: pedantería, dulzura, tendencia a razonar "sobre la fealdad". Se reducen la crítica y la memoria, se limita la cantidad de atención.

En algunos casos, el síndrome psicopático se caracteriza por un estado de ánimo elevado con un toque de descuido, complacencia (variante hipertímica del síndrome): los pacientes son habladores, quisquillosos, frívolos, sugestionables, no críticos con su condición (A. A. Kornilov, 1981) En este contexto, se observan impulsos de desinhibición: embriaguez, vagancia, excesos sexuales. A su vez, el uso sistemático de bebidas alcohólicas aumenta la excitabilidad afectiva, la propensión a la delincuencia, impide la adaptación social y laboral, resultando en una especie de círculo vicioso.

Los trastornos psicopáticos en ausencia de peligros exógenos adicionales proceden de manera regresiva (N. G. Shumsky, 1983). En el período tardío de lesión cerebral traumática, es necesario diferenciar entre trastornos psicopáticos y psicopatía. Los trastornos psicopáticos, a diferencia de la psicopatía, se manifiestan por reacciones afectivas que no suman un cuadro clínico holístico de carácter patológico. La formación de un síndrome psicopático se debe a la gravedad y localización de la lesión cerebral traumática. La edad de la víctima, la duración de la enfermedad, la adición de factores dañinos adicionales son importantes. Datos del estado neurológico, trastornos autonómicos y vestibulares, síntomas de hipertensión del LCR , encontrados en las radiografías del cráneo y en el fondo del ojo, indican un síndrome psicopático de naturaleza orgánica.

Los trastornos observados en el último período de lesión cerebral traumática incluyen disforia que ocurre en el contexto de fenómenos cerebro-asténicos. Se acompañan de episodios de melancolía-malicia o melancolía-ansiedad, que duran de uno a varios días. Proceden en oleadas, a menudo acompañadas de senesto- y

hiperpatías, crisis vegetativo-vasculares, trastornos psicosensoriales e interpretación delirante del entorno, constricción afectiva de la conciencia. A veces se notan trastornos de las inclinaciones: perversiones sexuales, piromanía y dromanía. Una acción repentina (incendio, salir de la casa) conduce a una disminución de la tensión afectiva, la aparición de una sensación de alivio. Al igual que otras condiciones paroxísticas, las disforias son provocadas por situaciones traumáticas o se vuelven más frecuentes cuando están presentes, lo que las asemeja a reacciones psicopáticas.

PSICOSIS A LARGO PLAZO

Las psicosis a largo plazo incluyen estados psicóticos traumáticos agudos transitorios, prolongados, recurrentes y crónicos. Entre las psicosis agudas, a menudo se observan estados crepusculares de conciencia, que a menudo son provocados por peligros somáticos, excesos alcohólicos y traumas mentales. Su desarrollo está precedido dolor de cabeza, mareos, disminución de la fuerza, síntomas asténicos. Las características de los estados crepusculares de conciencia de origen traumático es la inclusión en su estructura de componentes oníricos delirantes, seguidos de amnesia parcial. A los pacientes les parece que la sala está llena de sangre, se escuchan "voces vagas", "grilletes", "cantos" desde las ventanas y los rincones de la habitación. El contenido de las "voces" refleja recuerdos desagradables de situaciones de conflicto. A menudo se desarrolla un estado crepuscular de conciencia en el punto álgido de la disforia.

Los estados crepusculares de conciencia provocados psicógenamente son heterogéneos en sus manifestaciones. En algunos casos, la conciencia se concentra en un círculo estrecho de experiencias emocionalmente ricas, en otros, prevalecen alucinaciones fantásticas, cercanas a oniroides, como escenas. Pueden surgir los llamados estados crepusculares de conciencia orientados, en los que el comportamiento aparentemente parece tener un propósito, la desorientación en el entorno es insignificante. La delimitación de estados crepusculares de conciencia traumáticos e histéricos provocados psicógenamente causa dificultades. Debe tenerse en cuenta que en condiciones postraumáticas hay menos inclusiones psicógenas y los trastornos de la conciencia son más profundos. La presencia de fenómenos prodrómicos atestigua a favor de la naturaleza orgánica del síndrome: un aumento de los síntomas asténicos, la gravedad de los trastornos vasculares y vegetativos y una violación del ritmo de sueño y vigilia.

Hay síndromes delirantes amentales, delirantes-oníricos con estados estuporosos a corto plazo (V. E. Smirnov, 1979), cuya aparición a menudo está precedida por otros

daño externo.

La psicosis afectiva, por regla general, se observa después de 10-15 años.

después del trauma y proceden en forma de fases depresivas y maníacas con curso tanto unipolar como bipolar. Más comúnmente visto en mujeres.

El síndrome maníaco en la psicosis traumática a menudo se acompaña de explosividad, reemplazada rápidamente por complacencia. Se caracteriza por improductividad ideacional, agotamiento del afecto. Los pacientes carecen de alegría, riqueza de ficción, humor. El delirio expansivo se acompaña de quejas de mala salud física, debilidad, dolor en el cuerpo, que no se observa en la fase maníaca de la psicosis maníaco-depresiva. En el apogeo de la psicosis, se observan episodios de alteración de la conciencia. Hay experiencias alucinatorias-delirantes fragmentarias. La duración del ataque es de varios meses a 0,5 años, el curso de la enfermedad es progresivo, con aumento del defecto orgánico, hasta demencia dismnésica grave.

Las depresiones de etiología traumática se distinguen por la ausencia de un afecto vital de melancolía, el predominio de la ansiedad, a menudo asociada a senestopatías, trastornos psicosensoriales y vasovegetativos. Hay síndromes depresivo-hipocondríaco, depresivo-paranoide, astenodepresivo. Con el síndrome depresivo-hipocondríaco, los pacientes están tristes, tristes, a veces enojados, propensos a la disforia. En algunos casos, los pacientes lloran. Las ideas hipocondríacas son consumadas o delirantes. En varios pacientes, en el fondo de la depresión, hay paroxismos de miedo, horror, que se acompañan de un aumento de las senestopatías, dificultad para respirar, sensación de calor en el cuerpo y palpitaciones.

La alucinosis traumática es a menudo un síndrome local de daño a las regiones temporales del cerebro. Las imágenes alucinatorias se distinguen por su integridad perceptivo-acústica, se identifican con personas de la vida real y se localizan en el espacio objetivo. Los pacientes responden "voces" en voz alta, realizan "conversaciones", "disputas" con ellos. La temática es polimórfica, compuesta por “amenazas”, “regañas”, “diálogos”, “coro de voces”, así como fonemas musicales. A veces se juntan alucinaciones visuales. Los pacientes están absortos en alucinaciones, pero en la recuperación evalúan críticamente las experiencias dolorosas. Se notan insuficiencia intelectual-mnéstica e inestabilidad afectiva. Las psicosis endoformes ocurren entre 8 y 10 años después del trauma y representan el 4,8% de los casos de todas las formas de trastornos mentales a largo plazo.

Las psicosis postraumáticas polimórficas alucinatorias y alucinatorias-paranoicas fueron descritas por V. A. Gilyarovskiy (1954), E. N. Markova (1963), V. I. Skryabina (1966), T. N. Gordova (1973). En el cuadro de la psicosis postraumática tardía, se pueden observar síndromes hebefrénicos, pseudomaníacos, depresivos, hipocondríacos, síndrome de Kandinsky-Clerambault (L. K. Khokhlov, 1966; L. P. Lobova, 1907; O. G. Vplenskip, 1971; T. N. Gordoya , 1973; V. E. Smirnov, 1979; A. A. Kornilov, 1981).

Las psicosis postraumáticas tardías con síntomas esquizoformes se expresan en los síndromes paranoide, alucinatorio-paranoide, catatónico y hebefrénico, síndrome de Kandinsky-Clérambo. Los síntomas que los distinguen de la esquizofrenia incluyen el debilitamiento de la memoria y la atención, labilidad emocional, la presencia de un fondo asténico, episodios de alteración de la conciencia, la especificidad de las ideas delirantes, su conexión con los problemas y conflictos de la vida cotidiana (E. N. Markova, 1963; L. P. Lobova, 1967; G. A. Balan, 1970; T. N. Gordova, 1973; Yu. D. Kulikov, 1977; V. E. Smirnov, 1979; A. A. Kornilov, 1981; N. E. Bacherikov y et al., 1981). En las personas con psicosis tardías traumáticas, a diferencia de los pacientes con esquizofrenia, se nota más raramente la carga hereditaria de enfermedades mentales y, como regla, hay una conexión clara con una lesión en la cabeza. El inicio o la recaída de la psicosis suele estar precedido por daño exógeno o psicógeno.

El inicio de la psicosis traumática suele ser agudo, procediendo como un cambio crepuscular en la conciencia o síndrome depresivo-paranoico, que se desarrolla en el contexto de astenia y síntomas. hipertensión intracraneal. En el futuro, el cuadro psicopatológico se vuelve más complicado, se agregan alucinaciones auditivas y visuales, trastornos depresivos, delirios hipocondríacos, síntomas catatónicos, senestopáticos, diencefálicos, episodios de alteración de la conciencia como estupor, crepúsculo, síndrome delirante Los pacientes se caracterizan por una ralentización o aceleración de los procesos de pensamiento, perseverancia, viscosidad, delirios fragmentarios de relación y persecución, que emanan del contenido de alucinaciones y colorean emocionalmente. En el ámbito afectivo-volitivo, la euforia o estados depresivos, no siempre motivados arrebatos afectivos, mal humor.

La investigación psicológica experimental ayuda a revelar la inercia procesos nerviosos, su agotamiento creciente, la dificultad de formar nuevas conexiones, la concreción del pensamiento.

En un estudio electroencefalográfico, junto con cambios patológicos de naturaleza difusa (potenciales lentos, ritmo alfa irregular de baja amplitud, aumento de la prontitud convulsiva, descargas epileptoides, ritmo delta), hay una tendencia a localizarlos en ciertas partes del cerebro. En la mayoría de los casos, se produce una reacción a un estímulo emocionalmente significativo, que se manifiesta en un aumento del ritmo alfa y un aumento de la amplitud. El estudio reoencefalográfico permite detectar inestabilidad del tono de los vasos arteriales y congestión venosa con tendencia a la localización en el sistema de las arterias vertebrales y basilares. La reacción galvánica de la piel cambia en respuesta a un estímulo semántico emocionalmente significativo. En pacientes con psicosis traumática, la reacción neurohumoral a la inyección subcutánea de 3 ml de una solución de ácido nicotínico al 1% suele tener un carácter armonioso,

en contraste con los pacientes con esquizofrenia, en quienes, por regla general, es pervertido o nulo. Así, en el diagnóstico diferencial de las psicosis traumáticas tardías y la esquizofrenia, se debe evaluar el cuadro clínico de la enfermedad, teniendo en cuenta la dinámica, la acción de factores exógenos y datos de investigación adicionales.

Las ideas delirantes y sobrevaloradas paranoides en pacientes en el último período de lesión cerebral traumática se manifiestan con mayor frecuencia por ideas de celos o litigios. El delirio de celos se forma más a menudo en personas que abusan del alcohol. Los pacientes que son propensos a los litigios son desconfiados, sospechan que los empleados tienen una actitud hostil hacia ellos, mala intención, los acusan de una actitud deshonesta con respecto a sus deberes. Escriben cartas a varias autoridades, dedican mucho esfuerzo a "sacar a la luz" a quienes "abusan de su cargo oficial".

Defectuoso-orgánico estados Las condiciones orgánicas defectuosas observadas en el período tardío de una enfermedad traumática incluyen síndromes psicoorgánicos y de Korsakoff, trastornos convulsivos paroxísticos y demencia traumática.

Existen variantes explosivas, eufóricas y apáticas del síndrome psicoorgánico. Este síndrome se manifiesta por cambios en rasgos de personalidad finamente diferenciados: una disminución de las cualidades morales y éticas, la adecuación de las emociones y el comportamiento, un sentido de distancia en la comunicación con los demás, la crítica del propio comportamiento, el control de las reacciones emocionales y la estabilidad de la determinación. actividad. En algunos casos, la explosividad afectiva aumentada patológicamente está en primer plano, en otros, la euforia, en otros, la espontaneidad y el dinamismo. Anteriormente, tales casos se observaron después de la lobotomía.

El síndrome de Korsakoff en la lesión cerebral traumática puede desarrollarse tanto en el período agudo como a largo plazo. Posteriormente, puede retroceder, progresar, complicarse con otros síntomas o permanecer sin cambios durante mucho tiempo.

El síndrome epileptiforme en el período tardío de la lesión cerebral traumática se caracteriza por polimorfismo y se acompaña de convulsiones convulsivas importantes, convulsiones tipo Jackson localizadas, desmayos breves, convulsiones atípicas con un pronunciado componente vegetativo-vascular y psicosensorial, estados crepusculares de conciencia y disforia. El término "epilepsia traumática" no es del todo adecuado, ya que no se observan cambios de personalidad epilépticos en los pacientes. Es más correcto hablar de las consecuencias a largo plazo de una lesión cerebral traumática (encefalopatía traumática) con síndrome epileptiforme convulsivo u otro. El síndrome epileptiforme traumático generalmente se observa en el contexto de trastornos asténicos, vegetativos-vasculares y vestibulares (Yu. G. Gaponova, 1968). Fenómenos paroxísticos a distancia.

el período de lesión craneoencefálica cerrada se encuentra en el 30,2% de los individuos (V. M. Shumakov et al., 1981; A. L. Kaplan, 1982).

Las convulsiones convulsivas predominan entre las condiciones paroxísticas. A menudo surgen en relación con la excitación, tienen un carácter histérico. La ausencia de una secuencia específica de fases convulsivas: tónica y clónica, pérdida incompleta de la conciencia, la conservación de la reacción de las pupilas a la luz, su duración significativa hacen que sea difícil distinguir entre ataques convulsivos e histéricos.

Las convulsiones diencefálicas se caracterizan por trastornos autonómicos (taquicardia, escalofríos, poliuria, polidipsia, hiperhidrosis, salivación, debilidad, sensación de calor), que aparecen en el contexto de una alteración de la conciencia. A menudo, estos trastornos se acompañan de convulsiones tónicas, lo que nos permite considerarlos como mesodiencefálicos. En el período interictal, los pacientes tienen trastornos vegetativos-vasculares pronunciados y persistentes. Los siguientes criterios se utilizan para distinguir entre las convulsiones diencefálicas y mesodiencefálicas de las histéricas: 1) factores traumáticos psicógenos que, si bien influyen en la frecuencia de las convulsiones, no son la causa directa de su aparición; 2) a diferencia de las convulsiones histéricas, en las que las manifestaciones motoras son expresivas y corresponden al contenido de ciertas experiencias, en las convulsiones mesodiencefálicas, los movimientos son erráticos, sin propósito, tienen el carácter de violencia, ocurren en el contexto de la tensión muscular general, es imposible establecer en ellos un reflejo de acontecimientos externos provocadores; 3) en contraste con las convulsiones histéricas, que se caracterizan por una gran variabilidad, las convulsiones mesodiencefálicas son estereotipadas, los trastornos vasovegetativos, a partir de los cuales comienza una convulsión y que se expresan bruscamente durante ella, se observan en pacientes y en el período interictal, mientras que en histérica las convulsiones ocurren secundariamente y son una reacción sobre el afecto (T. N. Gordova, 1973). La base orgánica de la convulsión se confirma por una disminución de los reflejos tendinosos y abdominales, la aparición de reflejos patológicos. Para el diagnóstico diferencial, es necesario realizar estudios de laboratorio, electro y neumoencefalográficos.

La mayoría de los pacientes con síndrome convulsivo desarrollan cambios de personalidad. En algunos casos, están cerca de la epilepsia, en otros, predominan los rasgos psicopáticos o el declive intelectual orgánico. Los cambios de personalidad pronunciados se forman en individuos con convulsiones frecuentes y polimorfismo creciente de manifestaciones epileptiformes.

La demencia traumática es una consecuencia de lesiones o contusiones con lesiones corticales generalizadas, especialmente de las regiones frontal y parietal de la corteza cerebral (variante de demencia “convexitativa”; M. O. Gurevich, 1947). Se nota principalmente después de estados comatosos prolongados, en los que se invierte una de las formas.

El desarrollo de síntomas más común fue el síndrome apálico o mutismo acinético. Los trastornos por deficiencia en forma de disminución del nivel de personalidad, demencia leve y grave ocurren en el 11,1% de los pacientes registrados en dispensarios neuropsiquiátricos por trastornos mentales resultantes de una lesión craneoencefálica (V. M. Shumakov et al., 1981) .

La demencia traumática se caracteriza por una disminución de las funciones intelectuales superiores, principalmente del pensamiento, que se manifiesta en la especificidad del juicio, la dificultad para distinguir los rasgos esenciales de los objetos o fenómenos, la imposibilidad de comprender el significado figurativo de los refranes. Al comprender los detalles de la situación, los pacientes no pueden cubrir toda la situación en su conjunto. Son característicos el deterioro de la memoria en forma de amnesia fijadora y cierta pérdida del acervo previo de conocimientos. Circunstancias asociadas con trauma, eventos emocionalmente coloreados, los pacientes recuerdan bien. Se encuentra un mayor agotamiento y lentitud de los procesos mentales. Hay falta de motivos, falta de concentración en el desempeño de las tareas.

En algunos casos, la demencia se combina con euforia y desinhibición de las pulsiones, despreocupación; en el contexto de la euforia, surgen reacciones de ira. La variante eufórica de la demencia indica daño a las partes frontales basales del cerebro.

La variante adinámicamente apática de la demencia traumática es característica de la derrota de las partes convexas de los lóbulos frontales. Los pacientes tienen falta de actividad volitiva, falta de iniciativa. Son indiferentes a su destino y al destino de sus seres queridos, con ropa descuidada, silenciosos, la acción que han comenzado no se completa. Los pacientes no tienen una comprensión de su insolvencia y reacción emocional.

Con una lesión predominante de las partes basales de los lóbulos temporales del cerebro, se desarrollan desinhibición de los instintos, agresividad, lentitud de pensamiento y habilidades motoras, desconfianza y tendencia a la litigación. Periódicamente es posible la aparición de estados depresivos, extáticos y disfóricos con la viscosidad del pensamiento, el detalle y la oligofasia. La demencia traumática se caracteriza por lagunas y falta de progresión, pero en algunos casos la degradación va en aumento. Las lesiones repetidas importan, especialmente después de un corto período de tiempo después de la anterior, peligros adicionales en el período postraumático.

La diversidad de síntomas psicopatológicos y neurológicos descrita se basa no solo en los mecanismos patogénicos de la enfermedad traumática, sino también en su relación con influencias externas (infecciones, intoxicaciones, experiencias psicotraumáticas), reacciones personales a un estado de enfermedad y una posición social cambiada. La regresión o progresión de la patología mental traumática depende de la eficacia del tratamiento,

prevención de efectos nocivos adicionales, reacciones de personalidad, predisposición hereditaria y adquirida a un tipo de respuesta psicopatológica.

TRATAMIENTO, READECUACIÓN SOCIAL Y LABORAL DE PACIENTES Y EXPERIENCIA LABORAL

El tratamiento de pacientes con enfermedad cerebral traumática debe ser complejo, patogénico, dirigido a normalizar la hemodinámica y la licorodinámica, eliminando el edema y la hinchazón del cerebro.

En el período inicial de la lesión, la terapia es urgente, dirigida a salvar la vida del paciente.En los períodos inicial y agudo, se debe observar el reposo en cama. Con una conmoción cerebral, el reposo en cama generalmente se prescribe durante 8 a 10 días y luego el paciente es dado de alta del trabajo durante 2 a 4 semanas. Con contusión cerebral, se debe observar reposo en cama durante al menos 3 semanas, con hematomas severos, hasta 2 meses o más.

La terapia de deshidratación se usa para eliminar el edema cerebral. Se administra por vía intravenosa una solución de urea al 30% preparada con una solución de glucosa al 10% a razón de 0,5-1,5 g/kg de peso corporal por día. Puede utilizar en su interior una solución al 50% o al 30% de urea en jarabe de azúcar en la misma dosis. El manitol (manitol) se administra por vía intravenosa a razón de 0,5-1,5 g/kg de peso corporal como una solución al 15 % preparada en una solución de glucosa al 5 % (250-500 ml). El manitol, al tener un efecto deshidratante, mejora la microcirculación y no aumenta las hemorragias. Se logra un buen efecto osmótico cuando se administra por vía oral una solución al 50% de glicerina médica diluida en jugos de frutas a razón de 0,5-1,5 g/kg de peso corporal 3-4 veces al día. Por vía intravenosa o intramuscular, se administran 10 ml de una solución de sulfato de magnesio al 25 %, por vía intravenosa, 20 ml de una solución de glucosa al 40 %, 5 ml de una solución de hexametilentetramina al 40 % (urotropina), 10 ml de una solución de calcio al 10 % gluconato. Diuréticos ampliamente utilizados. El efecto más rápido se observa con la administración intramuscular o intravenosa de 2 ml de una solución al 1% de Lasix. Furosemida 40 mg 2 veces al día se administra por vía oral. Además, veroshpiron se prescribe 25 mg 2-3 veces al día, ácido etacrínico (uregit) 50 o 100 mg 2 veces al día, diacarb, fonurite 250 mg 2 veces al día (fonurite tiene la capacidad de inhibir la formación de líquido cefalorraquídeo ). Al usar diuréticos, es necesario corregir la pérdida de sales de potasio, para lo cual es necesario prescribir orotato de potasio,

panangin.

Para eliminar la deficiencia de sales de potasio, la mezcla de Labori es efectiva: 1000 ml de solución de glucosa al 10%, 4 g de cloruro de potasio, 25 UI de insulina (1 UI de insulina por 4 g de glucosa), que se administra por vía intravenosa en dos dosis durante el día. La dosis diaria de potasio no debe exceder los 3 g.Para reducir presión intracraneal usado dentro 1 -

2 g/kg de peso corporal solución al 50% de sorbitol (isosorbitol). El efecto de deshidratación ocurre cuando se usan 10 ml de eufillin ras-ivore al 2,4% por vía intravenosa, 2 ml de una solución del fármaco al 24% por vía intramuscular o 150 mg por vía oral 2-3 veces al día. La terapia compleja del edema cerebral incluye preparaciones de calcio (administradas por vía intravenosa 10 ml de una solución al 10% de cloruro de calcio), ácido nicotínico (1-2 ml de una solución al 1% o 50 mg por vía oral en polvo); antihistamínicos: 3 ml de una solución al 1% de difenhidramina por vía intramuscular, suprastin 25 mg 3-4 veces al día, 1-2 ml de una solución al 2,5% de pipolfen por vía intramuscular o intravenosa. Las hormonas esteroides tienen un efecto descongestionante: cortisona (100-300 mg por día), prednisolona (30-90 mg), dexazona (20-30 mg). Drogas hormonales no solo previene el crecimiento del edema cerebral, sino que también participa en el metabolismo de carbohidratos y proteínas, reduce la permeabilidad capilar y mejora la hemodinámica. Para superar la hipoxia del cerebro, aplique antiespasmódicos: 2 ml de una solución de papaverina al 2% por vía intramuscular, no-shpu (a la misma dosis), solución de oxibutirato de sodio al 20% a razón de 50-100 mg/kg de peso corporal, 50-100 mg de cocarboxilasa por vía intramuscular, 2 ml de solución al 1% de ácido trifosfórico de adenosina, 15-100 mg de acetato de tocoferol por día, 50-100 mg de pangamato de calcio 3-4 veces al día, ácido glutámico.

Resultados positivos se observan cuando se usa piracetam (nootropil), aminalon (gammalon), encephabol en el período agudo de lesión. Estos medicamentos en grandes dosis (6-8 g de nootropil, hasta 30 g de piracetam por día, 4-6 g de gammalon, hasta 900 mg de piriditol por día) contribuyen a una salida más rápida del coma, regresión de mnéstico trastornos y otros trastornos mentales (G. Ya. Avrutsky, 1981; O. I. Speranskaya, 1982).

La oxigenación hiperbárica proporciona un buen efecto en la lucha contra la hipoxia. También se utiliza el método de hipotermia craneoencefálica. Para reducir la presión intracraneal se realiza una punción en la región lumbar con una extracción lenta de líquido cefalorraquídeo.

En caso de violación de la actividad cardíaca y respiratoria, se prescriben 2 ml de una solución de alcanfor al 20% o 2 ml de una solución de cafeína al 10%, 1-2 ml de cordiamina por vía intramuscular; por vía intravenosa: 1-2 ml de una solución al 0,06% de corglicon con glucosa o con una solución isotónica de cloruro de sodio, 0,5 ml de una solución al 0,05% de estrofantina K con glucosa; 0,5 ml de solución de adrenalina al 0,1 %, 1 ml de solución de mezatón al 1 % debajo de la piel.

Para normalizar las funciones autonómicas, se usan tranquilizantes belloid, bellaspon, bellataminal, benzodiacepinas: sibazon por vía intramuscular u oral de 5 a 30 mg, clozepid (elenium) de 10 a 50 mg, fenazepam 2-5 mg por día, bromuros (mezcla de Pavlov ).

Para el alivio de la psicosis traumática aguda, que suele ir acompañada de agitación psicomotora, junto con las medidas enumeradas, se administran 2 ml de una solución al 0,5% por vía intravenosa

sibazon, oxibutirato de sodio y difenhidramina, así como 5-8 ml (5-20 mg) por vía intravenosa de una solución de droperidol al 0,25%. De otros medicamentos antipsicóticos, se recomienda tomar clozapina (leponex), tiorpdazina (co-napax). Se debe tener cuidado al prescribir clorpromazina y tisercina. Dado su efecto hipotensor y la desregulación del tono vascular causada por un trauma, estos medicamentos se administran con agentes que mantienen el tono vascular: cordiamina, cafeína. En las etapas iniciales de una enfermedad traumática, se recomiendan pequeñas dosis de fármacos neurolépticos. En caso de síndrome convulsivo y excitación epileptiforme, la administración de 1-1,5 g de hidrato de cloral en enemas tiene un buen efecto. El sueño llega en 15-20 minutos y dura unas 6 horas.

Con ataques convulsivos epileptiformes, se administran por vía intravenosa 2 ml de una solución de sibazon al 0,5% con una solución de glucosa al 40%, hasta 10 ml de una solución de sulfato de magnesio al 25%, por vía intramuscular 2 ml de una solución de diprazip al 2,5%. La solución de Seduxen se administra 2-3 veces al día hasta que cesan las convulsiones y una vez al día después de que desaparezcan durante 5-6 días. La continuación del tratamiento anticonvulsivo es el nombramiento de estos pacientes con fenobarbital o benzonal por la noche. En caso de trastornos disfóricos está indicada periciazina (3-5 mg por día), en estado depresivo - amitriptilina (12,5-25 mg por la noche y durante el día), en presencia de síntomas astenoabúlicos - pequeños tranquilizantes por la noche, en el día - acefeno ( 0.1-0.3 g), ácido glutámico, aminalon, piriditol (100-150 mg por la mañana y por la tarde). En el período agudo, los pacientes toman 0,001-0,005 g de nerobol 1-2 veces al día durante 30-60 días, se les inyecta por vía intramuscular 1 ml de una solución de retabolil al 5% 1 vez en 2-3 semanas durante 30-60 dias. Con el síndrome abúlico apático, se usan sidnofen o sidnocarb (0.005-0.01 g), meridil (0.01-0.02 g), nialamida (0.025-1 g).

Los pacientes en los períodos inicial y agudo de la lesión necesitan vigilancia y cuidados constantes. Es necesario para prevenir la neumonía por aspiración, escaras, infección del tracto urinario.

Con lesiones cerebrales abiertas complicadas por meningitis purulenta, se prescriben grandes dosis de antibióticos (bencilpenicilina hasta 30,000,000 UI por día), inyecciones endolumbares de antibióticos, preparaciones de sulfanilamida.

En el día 8-10 de la enfermedad, se prescribe una terapia de resolución (64 unidades de lidasa y biyoquinol por vía intramuscular hasta 15 inyecciones), masajes, terapia de ejercicios. La corrección de la disfunción del sistema de catecolaminas se lleva a cabo con dosis de mantenimiento de levodopa (0,5 g 3 veces al día después de las comidas), Además, infusiones intravenosas de yoduro de sodio (10 ml de una solución al 10%; para un curso de 10-15 inyecciones ) se agregan a la terapia absorbible, se prescribe sayodina por vía oral o solución al 3% de yoduro de potasio en leche, ATP, fosfeno, tiamina, cianocobalamina. Recomendar cerebrolisina, esteroides anabólicos, estimulantes biogénicos (extracto líquido de aloe para inyección, cuerpo vítreo, FiBS).

Con el síndrome asténico, es necesario combinar terapia estimulante y sedantes, pastillas para dormir(eunoctin, radedorm). Se debe prescribir una terapia anticonvulsiva preventiva si hay antecedentes de convulsiones y su aparición después del trauma, la presencia de descargas epilépticas paroxísticas y cambios epileptiformes focales en el EEG durante la vigilia y el sueño (A. I. Nyagu, 1982; V. S. Mertsalov, 1932) . Dependiendo del tipo de actividad convulsiva, se usan 0,05 g de fenobarbital día y noche, o benzonal 0,1 g 2-3 veces al día, gluferal 1 tableta 2 veces al día, así como una mezcla de fenobarbital (0,1 g) , dilantin (0,05 g), ácido nicotínico (0,03 g), glucosa (0,3 g) - 1 polvo por la noche y 10-20 mg de seduxen por la noche

En el período tardío de lesión cerebral traumática, la elección de fármacos psicotrópicos está determinada por el síndrome psicopatológico (ver Apéndice 1). En un estado asténico con inestabilidad emocional y explosividad, se prescribe trioxazina a 0,3-0,9 g, nitrazepam (radedorm, eunoctin) pero 0,01 g por la noche; con astenia con debilidad general y componente abúlico: saparal 0,05 g 2-3 veces, sidnofen o sidnocarb 0,005-0,01 g por día, tinturas de ginseng, limoncillo, aralia, azafen 0,1-0,3 g por día. Los pacientes con consecuencias a largo plazo de la lesión, en cuyo cuadro clínico predominan los trastornos vegetativos-vasculares y licorodinámicos en un contexto de astenia severa, se recomienda la punción con láser (Y. V. Pishel, M. P. Shapiro, 1982).

En estados psicopáticos se prescribe periciazina (neuleptil) a 0,015 g por día, pequeñas dosis de sulfozina, neurolépticos en dosis medias; con síndrome maníaco: alimemazina (teralen), periciazip (neuleptil), clorprotixeno. Haloperidol, triftazin (stelazin) causan trastornos extrapiramidales pronunciados, por lo que no se recomienda su uso. Los síndromes ansioso-depresivos e hipocondríacos se detienen con frenolona (0,005-0,03 g), eglonil (0,2-0,6 g), amitriptilina (0,025-0,2 g), carbidina (0,025-0,15 g). Con disforia y estados crepusculares de conciencia, la clorpromazina es efectiva hasta 300 mg por día, seduxen (4 ml de una solución al 0,5%) por vía intramuscular, etaperazina hasta 100 mg; con estados paranoicos y alucinatorios-torno-paranoicos - clorpromazina, sonapax, haloperidol; con "epilepsia traumática" - anticonvulsivos.

La formación del período residual depende de la oportunidad y adecuación de las medidas de readaptación social. En las etapas iniciales, es necesario realizar actividades encaminadas a crear un clima moral y psicológico benévolo en el entorno del paciente, infundiendo confianza en su recuperación y la posibilidad de continuar su trabajo. El trabajo recomendado debe corresponder a las capacidades funcionales, la formación educativa especial y general y las inclinaciones personales del paciente. El trabajo está contraindicado en condiciones de ruido, en altura, transporte, en ambientes calurosos y

habitación cargada. Se necesita un régimen claro del día: descanso regular, exclusión de sobrecargas.

Uno de los factores importantes en el complejo sistema de rehabilitación y reducción de la gravedad de la discapacidad es el examen clínico con, si es necesario, cursos de tratamiento patogénico y sintomático, incluida la psicoterapia, en condiciones ambulatorias, hospitalarias y de sanatorio. El pronóstico laboral más favorable en pacientes con síndrome asténico, relativamente favorable, con síndrome psicopático en ausencia de progresión pronunciada. En pacientes con trastornos paroxísticos, el pronóstico laboral depende de la gravedad y la naturaleza de los cambios de personalidad. La capacidad profesional para trabajar en personas con síndrome de demencia se reduce o se pierde de forma persistente. La adaptación laboral es posible solo en condiciones especialmente creadas. El reciclaje profesional debe realizarse teniendo en cuenta las características de la enfermedad, habilidades laborales, intereses y capacidades funcionales de los pacientes. Durante el examen médico, se deben utilizar todas las posibilidades de tratamiento restaurador y medidas de rehabilitación. La conclusión acerca de la locura y la incapacidad suele hacerse en la psicosis traumática, la demencia o un grado pronunciado de síndrome psicoorgánico.

MENTAL SOMATOGÉNICO

TRASTORNOS

CARACTERÍSTICAS GENERALES Y CLÍNICAS

Las enfermedades mentales somatogénicas son un grupo combinado de trastornos mentales resultantes de enfermedades somáticas no transmisibles. Estos incluyen trastornos mentales en enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales, renales, endocrinas, metabólicas y otras. Los trastornos mentales de origen vascular (con hipertensión, hipotensión arterial y aterosclerosis) se aíslan tradicionalmente en grupo independiente,

Clasificación de los trastornos mentales somatogénicos

1. Trastornos limítrofes no psicóticos: a) estados asténicos de tipo neurosis causados ​​por enfermedades somáticas no transmisibles (código 300.94), trastornos metabólicos, del crecimiento y de la nutrición (300.95); b) trastornos depresivos no psicóticos debidos a enfermedades somáticas no transmisibles (311.4), trastornos metabólicos, del crecimiento y de la nutrición (311.5), otras enfermedades orgánicas del cerebro y las no especificadas (311.89 y 311.9); c) neurosis y trastornos psicopáticos debidos a a lesiones orgánicas somatogénicas del cerebro (310.88 y 310.89).

2. Estados psicóticos desarrollados como resultado de daño funcional u orgánico al cerebro: a) psicosis agudas (298.9 y
293.08) - confusión asténica, delirante, amental y otros
síndromes de nubosidad de la conciencia; b) psicosis persistentes subagudas (298,9
y 293.18) - paranoico, depresivo-paranoico, ansioso-paranoico, alucinatorio-paranoico. catatónico y otros síndromes;
c) psicosis crónicas (294) - síndrome de Korsakov (294.08), alucinaciones
cinatorio-paranoico, senestopatológico-hipocondríaco, alucinosis verbal, etc. (294.8).

3. Estados orgánicos defectuosos: a) psicoorgánico simple
síndrome (310.08 y 310.18); b) síndrome de Korsakov (294.08); c) de-
Mentia (294.18).

Las enfermedades somáticas adquieren un significado independiente en la aparición de un trastorno mental, en relación con el cual son un factor exógeno. Los mecanismos de hipoxia cerebral, intoxicación, trastornos metabólicos, neurorreflejos, reacciones inmunes y autoinmunes son importantes. Por otro lado, como señaló B. A. Tselibev (1972), las psicosis somatogénicas no pueden entenderse solo como el resultado de una enfermedad somática. En su desarrollo, juegan un papel la predisposición a un tipo de respuesta psicopatológica, las características psicológicas de una persona y las influencias psicógenas.

El problema de la patología mental somatogénica es cada vez más gran valor debido al aumento de las enfermedades cardiovasculares. La patomorfosis de la enfermedad mental se manifiesta por la llamada somatización, el predominio de los trastornos no psicóticos sobre los psicóticos, de los síntomas "corporales" sobre los psicopatológicos. Los pacientes con formas de psicosis lentas y "borradas" a veces terminan en hospitales somáticos generales, y las formas graves de enfermedades somáticas a menudo no se reconocen debido al hecho de que las manifestaciones subjetivas de la enfermedad "cubren" los síntomas somáticos objetivos.

Los trastornos mentales se observan en enfermedades somáticas agudas a corto plazo, prolongadas y crónicas. Se manifiestan en forma de no psicóticos (asténicos, astenodepresivos, astenodistímicos, astenohipocondríacos, ansioso-fóbicos, histeroformes), psicóticos (delirantes, delirantes-amentales, oníricos, crepusculares, catatónicos, alucinatorios-paranoicos), orgánicos defectuosos (síndrome psicoorgánico). y demencia).

Según V. A. Romassenko y K. A. Skvortsov (1961), B. A. Tseli-beev (1972), A. K. Dobzhanskaya (1973), la naturaleza exógena de los trastornos mentales de tipo inespecífico generalmente se observa en el curso agudo de una enfermedad somática. En los casos de su curso crónico con daño cerebral difuso de naturaleza tóxico-anóxica, más a menudo que con infecciones, hay una tendencia a la endoformidad de los síntomas psicopatológicos.

TRASTORNOS MENTALES EN ENFERMEDADES SOMÁTICAS SELECCIONADAS

Trastornos mentales en enfermedades del corazón. Una de las formas más comúnmente diagnosticadas de enfermedad cardíaca es enfermedad isquémica corazón (CC). De acuerdo con la clasificación de la OMS, la CI incluye angina de pecho y reposo, distrofia miocárdica focal aguda, infarto de miocardio focal pequeño y grande. Los trastornos coronario-cerebrales siempre se combinan. Con enfermedades del corazón, se observa hipoxia cerebral, con lesiones de los vasos cerebrales, se detectan cambios hipóxicos en el corazón.

Los trastornos de pánico que surgen de la insuficiencia cardíaca aguda pueden expresarse mediante síndromes de alteración de la conciencia, más a menudo en forma de sordera y delirio, caracterizados por
inestabilidad de las experiencias alucinatorias.

Los trastornos mentales en el infarto de miocardio se han estudiado sistemáticamente en las últimas décadas (I. G. Ravkin, 1957, 1959; L. G. Ursova, 1967, 1968). Se describen estados depresivos, síndromes de alteración de la conciencia con agitación psicomotora, euforia. A menudo se forman formaciones sobrevaloradas. Con infarto de miocardio de foco pequeño, se desarrolla un síndrome asténico pronunciado con llanto, debilidad general, a veces náuseas, escalofríos, taquicardia, temperatura subfebril cuerpo. Con un infarto macrofocal con daño a la pared anterior del ventrículo izquierdo, surge ansiedad y miedo a la muerte; con un infarto de la pared posterior del ventrículo izquierdo, se observa euforia, verbosidad, falta de crítica de la propia condición con intentos de levantarse de la cama, solicitudes de algún tipo de trabajo. En el estado posterior al infarto, se observan letargo, fatiga intensa e hipocondría. A menudo se desarrolla un síndrome fóbico: expectativa de dolor, miedo a un segundo ataque cardíaco, levantarse de la cama en un momento en que los médicos recomiendan un régimen activo.

Los trastornos mentales también ocurren con defectos cardíacos, como lo señalaron V. M. Banshchikov, I. S. Romanova (1961), G. V. Morozov, M. S. Lebedinsky (1972). Con la cardiopatía reumática, V.V. Kovalev (1974) identificó las siguientes variantes de trastornos mentales: 1) limítrofe (asténico), similar a la neurosis (neurasténico) con trastornos vegetativos, manifestaciones leves insuficiencia cerebral orgánica, estado de ánimo eufórico o depresivo-distímico, histeroforme, estados astenohipocondríacos; reacciones neuróticas de tipo depresivo, depresivo-hipocondríaco y pseudoeufórico; desarrollo patológico de la personalidad (psicopático); 2) psicosis psicóticas cardiogénicas) - agudas con síntomas delirantes o amentales y subagudas, prolongadas (ansioso-depresivo, depresivo-paranoico, alucinatorio-paraioide); 3) encefalopático (psicoorgánico) - psicoorgánico, epileptoforme y corsa-

síndromes de kovsky. Los defectos cardíacos congénitos a menudo se acompañan de signos de infantilismo psicofísico, estados asténicos, neurosis y psicópatas, reacciones neuróticas y retraso intelectual.

Actualmente, las operaciones de corazón se realizan ampliamente. Los cirujanos y cardiólogos-terapeutas notan la desproporción entre las capacidades físicas objetivas de los pacientes operados y los indicadores reales relativamente bajos de rehabilitación de las personas que se han sometido a una cirugía cardíaca (E. I. Chazov, 1975; N. M. Amosov et al., 1980; C. Bernard, 1968). ). Una de las razones más significativas de esta desproporción es el desajuste psicológico de las personas que han sido operadas de corazón. Al examinar a pacientes con patología del sistema cardiovascular, se estableció que tenían formas pronunciadas de reacciones de personalidad (G. V. Morozov, M. S. Lebedinsky, 1972; A. M. Wein et al., 1974). N. K. Bogolepov (1938), L. O. Badalyan (1963), V. V. Mikheev (1979) indican una alta frecuencia de estos trastornos (70-100%). Los cambios en el sistema nervioso con defectos cardíacos fueron descritos por L. O. Badalyan (1973. 1976). La insuficiencia circulatoria que ocurre con los defectos cardíacos conduce a la hipoxia crónica del cerebro, la aparición de síntomas neurológicos cerebrales y focales, incluidas las convulsiones.

Los pacientes operados de cardiopatía reumática suelen quejarse de dolor de cabeza, mareos, insomnio, entumecimiento y frialdad de las extremidades, dolor en el corazón y detrás del esternón, asfixia, fatiga, dificultad para respirar, agravada por el esfuerzo físico, debilidad de convergencia, disminución reflejos corneales, hipotensión de los músculos, disminución de los reflejos periósticos y tendinosos, trastornos de la conciencia, más a menudo en forma de desmayos, lo que indica una violación de la circulación sanguínea en el sistema de las arterias vertebrales y basilares y en la cuenca de la arteria carótida interna.

Los trastornos mentales que ocurren después de una cirugía cardíaca son el resultado no solo de trastornos cerebrovasculares, sino también de una reacción personal. V. A. Skumin (1978, 1980) destacó un "síndrome psicopatológico cardioprotésico", que a menudo ocurre durante la implantación de la válvula mitral o prótesis multiválvulas. Debido a los fenómenos de ruido asociados con la actividad de la válvula artificial, las alteraciones en los campos receptivos en el lugar de su implantación y las alteraciones en el ritmo de la actividad cardíaca, la atención de los pacientes se concentra en el trabajo del corazón. Tienen inquietudes y temores ante una posible “ruptura de válvula”, su avería. El estado de ánimo deprimido se intensifica por la noche, cuando el ruido del trabajo de las válvulas artificiales se escucha con especial claridad. Solo durante el día, cuando el paciente ve al personal médico cerca, puede conciliar el sueño. Se desarrolla una actitud negativa hacia la actividad vigorosa, surge un fondo de ánimo ansioso-depresivo con la posibilidad de acciones suicidas.

VVKovalev (1974) en el período postoperacional sin complicaciones notaba a los pacientes con astenodinámico las condiciones, la sensibilidad, la insuficiencia intelectual-mnástica transitoria o persistente. Después de operaciones con complicaciones somáticas, las psicosis agudas a menudo ocurren con opacidad de la conciencia (síndromes delirante, delirante-amental y delirante-onírico), psicosis subagudas abortivas y prolongadas (síndromes de ansiedad-depresiva, depresiva-hipocondríaca, depresiva-paranoide) y paroxismos epileptiformes.

Trastornos mentales en pacientes con patología renal. Trastornos mentales en patología renal se observan en el 20-25% de los enfermos (V. G. Vogralik, 1948), pero no todos entran en el campo de visión de los psiquiatras (A. G. Naku, G. N. German, 1981). Trastornos mentales marcados que se desarrollan después del trasplante de riñón y la hemodiálisis. A. G. Naku y G. N. German (1981) identificaron psicosis nefrogénicas típicas y nefrogénicas atípicas con la presencia obligatoria de un fondo asténico. Al primer grupo, los autores incluyen astenia, formas psicóticas y no psicóticas de alteración de la conciencia, al segundo - síndromes psicóticos endoformes y orgánicos (consideramos la inclusión de síndromes de astenia y deterioro no psicótico de la conciencia en la composición de estados psicóticos ser erróneo).

La astenia en la patología renal, por regla general, precede al diagnóstico de daño renal. Sensaciones desagradables en el cuerpo, “cabeza rancia”, especialmente por la mañana, pesadillas, dificultad para concentrarse, sensación de debilidad, estado de ánimo deprimido, manifestaciones somato-neurológicas (lengua saburral, tez grisácea-pálida, inestabilidad de la presión arterial, escalofríos y sudoración profusa a lo largo de la noche, molestias en la zona lumbar).

El complejo de síntomas nefrogénicos asténicos se caracteriza por una complicación constante y un aumento de los síntomas, hasta el estado de confusión asténica, en el que los pacientes no captan los cambios en la situación, no notan los objetos cercanos que necesitan. Con un aumento de la insuficiencia renal, la condición asténica puede ser reemplazada por amencia. Un rasgo característico de la astenia nefrogénica es la adinamia con incapacidad o dificultad para movilizarse para realizar una acción comprendiendo la necesidad de tal movilización. Los pacientes pasan la mayor parte del tiempo en cama, lo que no siempre se justifica por la gravedad de la patología renal. Según A. G. Naku y G. N. German (1981), el cambio frecuentemente observado de estados astenodinámicos por astenosubdepresivos es un indicador de mejoría en el estado somático del paciente, un signo de “activación afectiva”, aunque pasa por una etapa pronunciada de un estado depresivo con ideas de autodegradación (inutilidad, inutilidad, cargas para la familia).

Los síndromes de conciencia nublada en forma de delirio y amencia en las pefropatías son graves, a menudo los pacientes mueren. Vyde-

Existen dos variantes del síndrome amental (A. G. Naku, G. N. German, 1981). lo que refleja la gravedad de la patología renal y tiene valor pronóstico: hipercinético, en el que la intoxicación urémica no es pronunciada, e hipocinético, con una descompensación creciente de la actividad renal, un fuerte aumento de la presión arterial. Las formas graves de uremia a veces se acompañan de psicosis del tipo de delirio agudo y terminan en muerte después de un período de sordera con inquietud motora aguda, ideas delirantes fragmentarias. Cuando la condición empeora, las formas productivas de la conciencia perturbada son reemplazadas por improductivas, aumenta la adinamia y la somnolencia.

Los trastornos psicóticos en el caso de enfermedades renales prolongadas y crónicas se manifiestan por síndromes complejos observados en el contexto de la astenia: ansiedad-depresión, depresión y alucinaciones-paranoide y catatónica. El aumento de la toxicosis urémica se acompaña de episodios de estupefacción psicótica, signos de daño orgánico del sistema nervioso central, paroxismos epileptiformes y trastornos intelectuales-mnésicos.

Según B. A. Lebedev (1979), el 33% de los pacientes examinados en un contexto de astenia severa tienen reacciones mentales de tipo depresivo e histérico, el resto tiene una evaluación adecuada de su estado con una disminución del estado de ánimo, una comprensión del posible resultado. . La astenia a menudo puede prevenir el desarrollo de reacciones neuróticas. A veces, en casos de leve gravedad de los síntomas asténicos, se producen reacciones histéricas, que desaparecen con un aumento de la gravedad de la enfermedad.

El examen reoencefalográfico de pacientes con enfermedades renales crónicas permite detectar una disminución del tono vascular con una ligera disminución de su elasticidad y signos de alteración del flujo venoso, que se manifiestan por un aumento de la onda venosa (presistólica) al final de la fase catacrotica y se observan en personas que sufren de hipertension arterial durante mucho tiempo. Es característica la inestabilidad del tono vascular, principalmente en el sistema de arterias vertebrales y basilares. En formas leves de enfermedad renal, no hay desviaciones pronunciadas de la norma en el llenado de sangre del pulso (L.V. Pletneva. 1979).

En las últimas etapas de la insuficiencia renal crónica y con intoxicaciones graves, se realizan operaciones de reemplazo de órganos y hemodiálisis. Después del trasplante de riñón y durante la suburemia estable en diálisis, se observa encefalopatía toxicodishomeostática nefrogénica crónica (MA Tsivilko et al., 1979). Los pacientes tienen debilidad, trastornos del sueño, depresión del estado de ánimo, a veces aparece un rápido aumento de la adinamia, estupor y convulsiones convulsivas. Se cree que los síndromes de conciencia nublada (delirio, amencia) surgen debido a trastornos vasculares y postoperatorios.

astenia racional y síndromes de desactivación de la conciencia, como resultado de la intoxicación urémica. En el proceso de tratamiento de hemodiálisis, hay casos de trastornos intelectuales-mnésicos, daño cerebral orgánico con un aumento gradual del letargo, pérdida de interés en el medio ambiente. En uso a largo plazo la diálisis desarrolla un síndrome psicoorgánico - "demencia diálisis-uremnica", que se caracteriza por astenia profunda.

Al trasplantar riñones se utilizan grandes dosis de hormonas, lo que puede conducir a trastornos de la regulación autonómica. Durante el periodo insuficiencia aguda trasplante, cuando la azotemia alcanza 32,1 - 33,6 mmol, y la hiperpotasemia - hasta 7,0 meq / l, pueden ocurrir fenómenos hemorrágicos (epistaxis profusa y erupción cutánea hemorrágica), paresia, parálisis. El estudio electroencefalográfico revela desincronización persistente con desaparición casi total de la actividad alfa y predominio de la actividad de ondas lentas. Un estudio reoencefalográfico revela cambios pronunciados en el tono vascular: irregularidad de las ondas en forma y tamaño, ondas venosas adicionales. La astenia aumenta bruscamente, se desarrollan estados subcomatosos y de coma.

Trastornos mentales en enfermedades del aparato digestivo.. Las enfermedades del sistema digestivo ocupan el segundo lugar en la morbilidad general de la población, solo superadas por la patología cardiovascular.

Las violaciones de las funciones mentales en la patología del tracto digestivo a menudo se limitan a la agudización de los rasgos de carácter, el síndrome asténico y las condiciones similares a la neurosis. Gastritis, úlcera péptica y colitis inespecífica acompañado de agotamiento de las funciones mentales, sensibilidad, labilidad o torpeza de las reacciones emocionales, ira, tendencia a una interpretación hipocondríaca de la enfermedad, carcinofobia. Con el reflujo gastroesofágico, se observan trastornos neuróticos (síndrome neurasténico y fenómenos obsesivos) que preceden a los síntomas del tracto digestivo. Las declaraciones de los pacientes sobre la posibilidad de una neoplasia maligna en ellos se notan en el marco de formaciones hipocondríacas y paranoides sobrevaloradas. Las quejas sobre el deterioro de la memoria se asocian con trastornos de atención causados ​​tanto por la fijación en las sensaciones causadas por la enfermedad subyacente como por el estado de ánimo depresivo.

Una complicación de las operaciones de resección del estómago por úlcera péptica es el síndrome de dumping, que debe distinguirse de los trastornos histéricos. Se entiende por síndrome de dumping las crisis vegetativas, paroxísticas que se presentan en forma de hipoglucemia o hiperglucemia inmediatamente después de una comida o después de 20-30 minutos,

a veces 1-2 horas.

Las crisis hiperglucémicas aparecen tras la ingestión de alimentos calientes que contienen hidratos de carbono de fácil digestión. De repente, hay dolor de cabeza con mareos, tinnitus, con menos frecuencia: vómitos, somnolencia,

temblor. Pueden aparecer "puntos negros", "moscas" ante los ojos, trastornos del esquema corporal, inestabilidad, inestabilidad de los objetos. Terminan con micción profusa, somnolencia. En el punto álgido del ataque, aumentan el nivel de azúcar y la presión arterial.

Las crisis hipoglucémicas ocurren fuera de la comida: aparecen debilidad, sudoración, dolor de cabeza, mareos. Después de comer, se detienen rápidamente. Durante una crisis, los niveles de azúcar en la sangre bajan y la presión arterial baja. Posibles trastornos de la conciencia en el punto álgido de la crisis. A veces las crisis se desarrollan en las horas de la mañana después del sueño (RE Galperina, 1969). En ausencia de una corrección terapéutica oportuna, no se excluye la fijación histérica de esta condición.

Trastornos mentales en el cáncer. El cuadro clínico de las neoplasias del cerebro está determinado por su localización. Con el crecimiento del tumor, los síntomas cerebrales se vuelven más prominentes. Se observan casi todos los tipos de síndromes psicopatológicos, incluidos asténico, psicoorgánico, paranoide, alucinatorio-paranoide (A. S. Shmaryan, 1949; I. Ya. Razdolsky, 1954; A. L. Abashev-Konstantinovsky, 1973). A veces se detecta un tumor cerebral en una sección de personas fallecidas tratadas por esquizofrenia, epilepsia.

En neoplasmas malignos localización extracraneal V. A. Romasenko y K. A. Skvortsov (1961) notaron la dependencia de los trastornos mentales en la etapa del cáncer. En el período inicial, se observan agudización de los rasgos caracterológicos de los pacientes, reacciones neuróticas y fenómenos asténicos. En la fase extendida, más a menudo se notan los estados asteno-depresivos, las anosognosias. En el cáncer de órganos internos en estadios manifiestos y predominantemente terminales, se observan estados de “delirio silencioso” con adinamia, episodios de experiencias delirantes y oníricas, seguidos de ensordecedores o accesos de excitación con declaraciones delirantes fragmentarias; estados delirantes-amentales; estados paranoides con delirios de relación, envenenamiento, daño; estados depresivos con fenómenos de despersonalización, senestopatías; psicosis histéricas reactivas. Caracterizado por inestabilidad, dinamismo, cambio frecuente de síndromes psicóticos. En la etapa terminal, la opresión de la conciencia aumenta gradualmente (estupor, estupor, coma).

Trastornos mentales del puerperio. Hay cuatro grupos de psicosis que surgen en relación con el parto: 1) genéricos; 2) realmente posparto; 3) psicosis del período de lactancia; 4) psicosis endógenas provocadas por el parto. La patología mental del período posparto no representa una forma nosológica independiente. Común a todo el grupo de psicosis es la situación en la que se producen. Las psicosis de nacimiento son reacciones psicógenas que se desarrollan, por regla general, en mujeres nulíparas. Son causados ​​por el miedo a esperar el dolor, un evento desconocido y aterrador. A los primeros signos de

durante el parto, algunas mujeres en trabajo de parto pueden desarrollar neurosis

o una reacción psicótica, en la que, en el contexto de una conciencia estrecha, aparecen llantos histéricos, risas, gritos, a veces reacciones fugiformes, con menos frecuencia, mutismo histérico. Las parturientas se niegan a seguir las instrucciones que les ofrece el personal médico. La duración de las reacciones es de varios minutos a 0,5 horas, a veces más.

Las psicosis posparto se dividen convencionalmente en psicosis posparto y de lactancia propiamente dichas.

En realidad, las psicosis posparto se desarrollan durante las primeras 1 a 6 semanas después del nacimiento, a menudo en el hospital de maternidad. Las razones de su aparición: toxicosis de la segunda mitad del embarazo, parto severo con trauma tisular masivo, placenta retenida, sangrado, endometritis, mastitis, etc. El papel decisivo en su aparición pertenece a una infección genérica, el momento predisponente es la toxicosis de la segunda mitad del embarazo. Al mismo tiempo, se observan psicosis, cuya aparición no puede explicarse por una infección posparto. Las principales razones de su desarrollo son la traumatización del canal de parto, la intoxicación, los neurorreflejos y los factores psicotraumáticos en su totalidad. En realidad, las psicosis posparto se observan más a menudo en mujeres nulíparas. El número de mujeres enfermas que dieron a luz niños es casi 2 veces mayor que el de mujeres que dieron a luz niñas.

Los síntomas psicopatológicos se caracterizan por un inicio agudo, ocurren después de 2-3 semanas y, a veces, 2-3 días después del parto en el contexto de una temperatura corporal elevada. Las mujeres en el parto están inquietas, gradualmente sus acciones se vuelven erráticas, se pierde el contacto del habla. Se desarrolla amenia, que en casos severos pasa a un estado soporoso.

La demencia en la psicosis posparto se caracteriza por una dinámica leve durante todo el período de la enfermedad. La salida del estado mental es crítica, seguida de amnesia lacunar. No se observan condiciones asténicas prolongadas, como es el caso de las psicosis de lactancia.

La forma catatónica (katatono-onírica) es menos común. Una característica de la catatonia posparto es la severidad débil y la inestabilidad de los síntomas, su combinación con trastornos oníricos de la conciencia. Con la catatonia posparto, no hay un patrón de aumento de la rigidez, como con la catatonia endógena, no hay negativismo activo. Caracterizado por la inestabilidad de los síntomas catatónicos, experiencias oneiroides episódicas, su alternancia con estados de estupor. Con el debilitamiento de los fenómenos catatónicos, los pacientes comienzan a comer y responden preguntas. Después de la recuperación, son críticos con la experiencia.

El síndrome depresivo-paranoide se desarrolla en el contexto de un estupor poco pronunciado. Se caracteriza por depresión "mate". Si el estupor se intensifica, la depresión se suaviza, los pacientes son indiferentes, no responden preguntas. Las ideas de culpabilidad se asocian con no-

la solvencia de los pacientes durante este período. Con frecuencia encontramos los fenómenos de la anestesia mental.

El diagnóstico diferencial de depresión posparto y endógena se basa en la presencia en la depresión posparto de un cambio en su profundidad dependiendo del estado de conciencia, empeoramiento de la depresión por la noche. En tales pacientes, en una interpretación delirante de su insolvencia, suena más el componente somático, mientras que en la depresión endógena, la baja autoestima se refiere a las cualidades personales.

La psicosis del período de lactancia ocurre de 6 a 8 semanas después del nacimiento. Ocurren con el doble de frecuencia que la propia psicosis posparto. Esto puede explicarse por la tendencia hacia el rejuvenecimiento de los matrimonios y la inmadurez psicológica de la madre, la falta de experiencia en el cuidado de los niños, hermanos y hermanas menores. Los factores que preceden al inicio de la psicosis de la lactancia incluyen el acortamiento de las horas de descanso debido al cuidado de los niños y la privación del sueño nocturno (K. V. Mikhailova, 1978), sobreesfuerzo emocional, lactancia con comidas y descanso irregulares, lo que conduce a una pérdida de peso rápida.

La enfermedad comienza con problemas de atención, amnesia fijadora. Las madres jóvenes no tienen tiempo para hacer todo lo necesario debido a la falta de compostura. Al principio tratan de “recuperar el tiempo” reduciendo las horas de descanso, “ordenan” las noches, no se acuestan y empiezan a lavar la ropa de los niños. Los pacientes olvidan dónde ponen tal o cual cosa, la buscan durante mucho tiempo, rompiendo el ritmo de trabajo y ordenando las cosas con dificultad. La dificultad para comprender la situación crece rápidamente, aparece la confusión. El propósito de la conducta se pierde gradualmente, se desarrolla el miedo, el afecto de desconcierto, el delirio interpretativo fragmentario.

Además, hay cambios en el estado durante el día: durante el día, los pacientes están más recogidos y, por lo tanto, parece que el estado vuelve a ser predoloroso. Sin embargo, cada día que pasa se reducen los periodos de mejoría, crece la ansiedad y la falta de concentración y aumenta el temor por la vida y el bienestar del niño. Se desarrolla un síndrome amental o aturdimiento, cuya profundidad también es variable. La salida del estado mental es prolongada, acompañada de frecuentes recaídas. El síndrome amental a veces es reemplazado por un breve período de estado catatónico-onírico. Hay una tendencia a aumentar la profundidad de los trastornos de la conciencia cuando se trata de mantener la lactancia, lo que suele ser solicitado por los familiares de la paciente.

A menudo se observa una forma de psicosis asteno-depresiva: debilidad general, emaciación, deterioro de la turgencia de la piel; los pacientes se deprimen, expresan temores por la vida del niño, ideas de poco valor. La salida de la depresión es prolongada: en los pacientes durante mucho tiempo hay una sensación de inestabilidad en su condición, se observa debilidad y ansiedad de que la enfermedad puede regresar.

Enfermedades endocrinas. Violación de la función hormonal de una de las glándulas; generalmente provoca un cambio en el estado de otros órganos endocrinos. La relación funcional entre los sistemas nervioso y endocrino subyace a los trastornos mentales. Actualmente hay una sección separada. psiquiatría clínica- psicoendocrinología.

Los trastornos endocrinos en adultos, por regla general, se acompañan del desarrollo de síndromes no psicóticos (asténicos, neurosis y psicopáticos) con trastornos autonómicos paroxísticos, y con un aumento en el proceso patológico, estados psicóticos: síndromes de conciencia nublada, Psicosis afectivas y paranoicas. Con formas congénitas de endocrinopatía o su aparición en etapas tempranas infancia la formación de un síndrome neuroendocrino psicoorgánico es claramente visible. Si una enfermedad endocrina aparece en mujeres adultas o en la adolescencia, a menudo tienen reacciones personales asociadas con cambios en la condición somática y la apariencia.

En las primeras etapas de todas las enfermedades endocrinas y con su curso relativamente benigno, el desarrollo gradual de un síndrome psicoendocrino (psicosíndrome endocrino, según M. Bleuler, 1948), su transición con la progresión de la enfermedad en un psicoorgánico (amnésico-orgánico). ) el síndrome y la aparición de psicosis agudas o prolongadas se observan en el contexto de estos síndromes (D. D. Orlovskaya, 1983).

Aparece el síndrome asténico más común, que se observa en todas las formas. patología endocrina y se incluye en la estructura del síndrome psicoendocrino. Es una de las manifestaciones más tempranas y persistentes de la disfunción endocrina. En los casos de patología endocrina adquirida, los fenómenos asténicos pueden preceder mucho a la detección de la disfunción glandular.

La astenia "endocrina" se caracteriza por una sensación de debilidad y debilidad física pronunciada, acompañada de un componente miasténico. Al mismo tiempo, se nivelan los impulsos de actividad que persisten en otras formas de condiciones asténicas. El síndrome asténico adquiere muy pronto las características de un estado apatoabólico con alteración de la motivación. Tal transformación del síndrome generalmente sirve como los primeros signos de la formación de un síndrome neuroendocrino psicoorgánico, un indicador de la progresión del proceso patológico.

Los cambios de tipo neurosis suelen ir acompañados de manifestaciones de astenia. Neurasténico, histeroformo, ansiosofóbico, asténico

Corrección psicoterapéutica de los trastornos mentales no psicóticos y de los factores psicológicos asociados a la enfermedad en el sistema de tratamiento y rehabilitación de pacientes jóvenes con enfermedades psicosomáticas.

Trastornos psicosomáticos comunes en el sentido clásico, como asma bronquial, úlcera péptica, hipertensión arterial, es un problema importante de la medicina moderna debido a su curso crónico y una violación significativa de la calidad de vida de los pacientes.

Se desconoce la proporción de casos identificados de presencia de trastornos mentales en pacientes con trastornos psicosomáticos. Se cree que alrededor del 30% de la población adulta, por diversas circunstancias de la vida, experimenta breves episodios depresivos y de ansiedad de nivel no psicótico, de los cuales no más del 5% de los casos son diagnosticados. Los cambios “subsindrómicos” y “prenosológicos” en la esfera mental, más a menudo manifestaciones de ansiedad que no cumplen los criterios diagnósticos de la CIE-10, son generalmente ignorados por los especialistas en la materia. salud mental. Tales trastornos, por un lado, son objetivamente difíciles de detectar y, por otro lado, las personas que se encuentran en un estado de depresion ligera o ansiedad, rara vez buscan proactivamente atención médica, subjetivamente considerando su condición como un problema psicológico puramente personal no requiere intervención médica. Sin embargo, las manifestaciones subsindrómicas de depresión y ansiedad, según las observaciones de los médicos generales, existen en muchos pacientes y pueden afectar significativamente el estado de salud. En particular, se ha demostrado una relación entre los síntomas subsindrómicos de ansiedad y depresión y el desarrollo.

Entre los trastornos mentales identificados, la proporción de trastornos neuróticos relacionados con el estrés fue del 43,5% (reacción depresiva prolongada, trastorno de adaptación con predominio de la alteración de otras emociones, trastornos somatizados, hipocondríacos, de pánico y de ansiedad generalizada), trastornos afectivos - 24,1% ( episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente), personales - 19,7% (trastorno de personalidad dependiente, histérico), orgánicos - 12,7% (trastorno asténico orgánico). Como se desprende de los datos obtenidos, en pacientes jóvenes con enfermedades psicosomáticas predominan los trastornos mentales funcional-dinámicos de registro neurótico sobre los trastornos orgánicos de tipo neurosis.

Según el síndrome psicopatológico principal en la estructura de los trastornos mentales no psicóticos en pacientes con enfermedades psicosomáticas: pacientes con síndrome asténico axial - 51,7%, con predominio del síndrome depresivo - 32,5%, con síndrome hipocondríaco severo - 15,8% del número de pacientes con NPPR.

La base de las tácticas terapéuticas para los trastornos psicosomáticos era una combinación compleja de influencia biológica y de rehabilitación social, en la que la psicoterapia desempeñó un papel principal. Todas las medidas terapéuticas y psicoterapéuticas se llevaron a cabo teniendo en cuenta la estructura de la personalidad y la variante de la dinámica clínica.

Según el modelo biopsicosocial, se distinguieron las siguientes medidas terapéuticas y de rehabilitación: un complejo psicoterapéutico (PTK), un complejo psicoprofiláctico (PPK), un complejo farmacológico (FC) y psicofarmacológico (PFC), así como un fisioterapéutico (FTC) en combinación con un complejo terapéutico y de cultura física (terapia de ejercicios).

Etapas de la terapia:

Etapa de "crisis" se utilizó en las etapas agudas de la enfermedad, requiriendo una evaluación integral del estado actual del paciente, su estado psicosomático, sociopsicológico, así como la prevención del comportamiento autodestructivo. La etapa de "crisis" incluía medidas terapéuticas de carácter protector y dirigidas a detener los síntomas psicopatológicos y somáticos agudos. Desde el momento de la admisión a la clínica, comenzó la psicoterapia integrativa intensiva, cuyo objetivo era formar relaciones constructivas y de cumplimiento en el sistema médico-paciente.

Se creó una atmósfera de confianza, participación activa en el destino del paciente: en el menor tiempo posible, fue necesario elegir una estrategia y tácticas para manejar al paciente, analizar las influencias internas y externas, delinear las formas de terapia adecuada y dar una evaluación pronóstica de la condición en estudio: el requisito principal de este régimen era constante en el marco de un hospital especializado (mejor en las condiciones de separación de las condiciones límite). La etapa de "crisis" duró de 7 a 14 días.

Etapa "básica" recomendado para la estabilización estado mental, en el que es posible el deterioro temporal de la condición; relacionado con la influencia ambiente externo. La psicofarmacoterapia se combinó con procedimientos de fisioterapia, terapia de ejercicios. Realización de psicoterapia individual y familiar:

La etapa "básica" proporcionó un examen más completo del "cuadro interno de la enfermedad" de estabilización relativa, que adquiere un carácter anterior (debido a la reestructuración de las relaciones interpersonales, cambios en el estatus social). El principal trabajo de tratamiento se llevó a cabo precisamente en esta etapa y consistió en superar la base constitucional y biológica de la enfermedad y la crisis mental. Este régimen se evaluó como activador del tratamiento y se llevó a cabo en un hospital especializado (departamento de condiciones límite). La etapa "básica" duró de 14 a 21 días.

Etapa de "recuperación" estaba destinado a personas que experimentaban una regresión de trastornos dolorosos, una transición a un estado compensado o no doloroso, lo que implicaba una ayuda más activa por parte del propio paciente. Esta etapa contenía principalmente psicoterapia orientada al individuo, así como actividades generales de fortalecimiento. Se realizó en unidades semiestacionarias (hospital de noche o de día) y permitió resolver con éxito los problemas de superación del retraso en el letargo del proceso patológico. En el curso de la rehabilitación, la posición del paciente cambió de pasiva-aceptiva a activa, pareja. Utilizamos una amplia gama de técnicas psicológicas orientadas a la personalidad, curso de reflexología. La etapa de "recuperación" duró de 14 a 2 - 3 meses.

Se inició la etapa psicoprofiláctica con una mejoría significativa del estado, se discutieron temas de corrección familiar, adaptación social, se formó un sistema para cambiar las emociones y centrarse en los síntomas mínimos de las manifestaciones de descompensación, la posibilidad de corrección médica y psicológica. Al formar estrategias psicoprofilácticas, la atención se centró en la propia responsabilidad de la enfermedad, la necesidad de incluir el tratamiento farmacológico regular en la estrategia psicoprofiláctica.

Como puede verse en la tabla, se observó una recuperación completa y práctica: en el grupo de pacientes con hipertensión en el 98,5% de los casos, en el grupo de pacientes con úlcera péptica en el 94,3%, en el grupo de pacientes con asma bronquial- 91,5%. No hubo remisiones de los tipos "D" y "E" en nuestras observaciones.

Korostii VI - Doctor en Ciencias Médicas, Profesor del Departamento de Psiquiatría, Narcología y Psicología Médica de la Universidad Médica Nacional de Kharkov.