Spkya се лекува или не. Спкя, какво е това? симптоми в гинекологията, бременността и лечението

За да диагностицирате PCOS, ще трябва да отидете на лекар повече от веднъж и да направите повече от един тест. Всичко това отнема време. За да прецените шансовете си предварително, разберете какви са симптомите на СПКЯ и отбележете сами кой от тези симптоми имате.

• нередовен менструален цикъл,
• наддаване на тегло, наднормено тегло (трудно отслабване),
• излишен растеж на косми по лицето и тялото (хирзутизъм),
• тъмни петна по кожата (на гънки),
• безплодие,
• тънка коса,
• инсулинова резистентност,
• диабет тип 2,
• високи нива на холестерол и триглицериди,
• повишена кръвно налягане,
• множество кисти на яйчниците (на ултразвук),
• тазова болка,
• депресия,
• тревожност.
• сънна апнея (когато дишането спре за кратък периодвреме за сън)
• намаляване на привличането
• повишени нива на стрес.

КАКВИ ДРУГИ ПРИЗНАЦИ НА PCOS ТРЯБВА ДА ЗНАЕТЕ

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е сложен и все още не напълно разбран набор от признаци и симптоми. Това състояние е свързано с комбинация от нарушения, които варират значително при всяка жена. Важно е да се разбере, че СПКЯ е системно заболяване, което се простира далеч отвъд яйчниците и гинекологията.

Най-честите симптоми и ултразвукови признаци на СПКЯ при момичета, при които трябва да посетите лекар, са:

• акне,
• косопад или изтъняване на косата по главата
• хирзутизъм (прекомерен растеж на косата по тялото или лицето),
• безплодие,
• нередовни или липсващи менструации
• затлъстяване или затруднено отслабване
• кисти на яйчниците,
• размерът на яйчниците е 2-5 пъти по-голям, отколкото трябва да бъде в нормата.

ДРУГИ ПО-НЕ ОЧЕВИДНИ ФИЗИЧЕСКИ ПРИЗНАЦИ И СИМПТОМИ НА PCOS

Следните симптоми и нарушения могат да бъдат свързани със СПКЯ:

• acanthosis nigricans, или черна акантоза (хиперпигментирани кожни гънки),
• автоимунни заболявания като тиреоидит на Хашимото
• чести бактериални инфекции
• съдови проблеми,
• булимия,
• хронично субклинично възпаление,
• диабет,
• зрително увреждане,
• мастна чернодробна болест (NAFLD),
• фиброкистозна болест на гърдата,
• миома,
• чревна дисбиоза (дисбаланс на чревните бактерии),
• загуба на слуха,
• сърдечни проблеми,
• повишени триглицериди и холестерол,
• високо кръвно налягане,
• хипотиреоидизъм,
• нарушена белодробна функция,
• повишено желязо (най-често поради липса на менструация),
• синдром на раздразнените черва (IBS),
• метаболитен синдром,
• псориазис,
• сънна апнея,
• тромбофилия,
• проблеми с уринирането.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИ СИМПТОМИ И ПРИЗНАЦИ НА СПКЯ ПРИ ЖЕНИ И МОМИЧЕТА

Ако сте били диагностицирани със СПКЯ и страдате от ниско самочувствие или се чувствате претоварени, тогава не сте сами. Психологически проблемизаемат значителна част в това нарушение. Да се психологически симптоми PCOS включват:

• разстройства на настроението, включително тревожност и депресия,
• загуба на апетит,
• повишена чувствителност към хроничен стрес,
• ниско самочувствие.

ДЪЛГОСРОЧНИ РИСКОВЕ И ПОСЛЕДИЦИ ОТ СПКЯ

Жените със синдром на поликистозните яйчници могат да имат повишен риск от развитие на някое от следните хронични състояния:

• мастна чернодробна болест (NAFLD) и цироза,
• Болест на Алцхаймер или деменция
• диабет,
• някои видове рак (като например на яйчниците),
• сърдечно-съдови заболявания,
• и гинекологични проблеми в менопаузата.

СПКЯ има много симптоми, признаци и последици, които изискват интегриран подходза лечение.

КАК ДА НАМАЛИМ СИМПТОМИТЕ НА СПКЯ

Учени от Швеция поставиха експеримент: в продължение на четири месеца 57 жени с наднормено тегло със СПКЯ бяха разделени на групи и седнаха на контролирана диета, или програма за контролирани упражнения, или комбинираха първата и втората.

В края на проучването техният индекс на телесна маса (тегло) е намален средно с 6% с диетата, с 3% за тези, които тренират, и с 5% за тези, които комбинират диетата с физическа активност.

69% от жените са имали значително подобрени менструални цикли, а 34% са имали овулация (независимо от коя група са били). Освен това не им се налагало да прибягват до лекарства като противозачатъчни хапчета или.

Някои жени успяха да поддържат по-ниско тегло и месечен менструален цикъл в продължение на няколко години след приключване на експеримента.

Това проучване предполага, че ако искате да подобрите менструалния си цикъл и да загубите мазнини, трябва да започнете с по-здравословна диета и постепенно да добавите упражнения към това.

ДИАГНОСТИКА НА СПКЯ (ПОЛИКИСТОЗА НА ЯЙЧНИЧИТЕ)

В допълнение към визуален преглед за наличие на излишно окосмяване, алопеция или акне, трябва да се предписват кръвни изследвания за хормони. Наличието на кисти на яйчниците може да се подозира от гинеколог чрез палпация по време на прегледа. По-нататъшното ултразвуково изследване трябва да потвърди тяхното присъствие.

Ако една жена има фамилна анамнеза за роднини с рак на яйчниците или ако е в менопауза, лекарят може допълнително да назначи кръвен тест CA-125 за рак, въпреки че този тест не е специфичен за рак на яйчниците.

Способността на жената да забременее до голяма степен зависи от това как функционират нейните яйчници, в които яйцеклетката трябва да узрее всеки менструален цикъл.

Стабилната работа на женските полови жлези осигурява редовна менструация и овулация, но някои жени са принудени да се справят с диагнозата СПКЯ, която не само се превръща в сериозна пречка за бременността, но и провокира появата на други ендокринни патологии.

Какво е? СПКЯ е заболяване, което означава синдром на поликистозните яйчници и включва наличието на много малки фоликули, които значително увеличават обема на женската полова жлеза.

Клинична картина на ултразвук

Ултразвуковото изследване разкрива множество фоликули с диаметър до 10 mm. Те са локализирани по ръба на яйчника и по местоположението си приличат на огърлица.

При измерване на параметрите на това репродуктивен органоказва се, че ширината му е повече от 30 мм, дължината е повече от 37 мм, а дебелината е повече от 22 мм. По принцип обемът на поликистозния яйчник надвишава 10 cm3. Фоликулната капсула често е удебелена, което предотвратява разкъсването й по време на скока на LH преди овулация.

Симптоми на PCOS (синдром на поликистозни яйчници)

Признаците на дисфункция на яйчниците и наличието на поликистоза ще бъдат забележими за всяка жена, тъй като тази патология не може да бъде асимптомна. За по-пълно представяне на клиничната картина, лекарят, освен резултатите от ултразвука, ще вземе предвид и оплакванията на пациента.

Симптомите на синдрома на поликистозните яйчници включват:

Безплодие - е следствие от липсата на овулация. Те може да не се появят изобщо или да са много редки: 2-3 пъти годишно. Невъзможността за зачеване на дете може да се дължи и на факта, че доминиращият фоликул при СПКЯ има тенденция или да регресира, или да се развие във фоликуларна киста.

Последният вариант е много по-често срещан, тъй като капсулата на фоликула с тази диагноза е значително удебелена.

Голямо забавяне на менструацията - са свързани или с ановулаторни цикли, или с удължаване на първата фаза на цикъла, когато от много антрални фоликули за дълго времедоминираща не се разграничава.

Висок тестостерон - образува се в резултат на дисфункция на яйчниците и кората на надбъбречната жлеза, които започват да произвеждат твърде голям бройандрогени. Превишаването на нормата на тези хормони забавя узряването на яйцеклетката, предотвратява увеличаването на ендометриалния слой и причинява удебеляване на капсулата на доминиращия фоликул.

В допълнение, повишаването на нивата на андроген се отразява външен виджени под формата на поява на хирзутизъм и затлъстяване от мъжки тип.

Редовна болка в таза - имат болезнен характер и се появяват поради факта, че увеличените яйчници притискат тазовите органи.

Болката може да бъде интензивна по-близо до средата на цикъла, когато множество фоликули в яйчниците започват да се увеличават и надвишават обема от 10 cm3.

Болка в гръдния кош - През целия цикъл млечните жлези са чувствителни, понякога усещат изтръпване, усещане за подуване. Обикновено тези симптоми могат да се появят при жена няколко дни преди менструация, но при поликистозни яйчници те са постоянни.

СПКЯ в гинекологията се счита за един от най-важните. И ако, например, IVF може да помогне при запушване на фалопиевите тръби, тогава в случай на дисфункция на яйчниците дори зачеването в епруветка често става невъзможно: или не е възможно да се стимулира суперовулацията, или неправилното производство на хормони ще убие имплантиран ембрион, който вече е прикрепен към матката.

Видове поликистозни яйчници

Гинеколози, базирани на резултатите ултразвук, разграничават 2 вида поликистоза: дифузна и периферна. Те имат различни симптоми и влияят върху благосъстоянието на пациентите по различни начини.

• Дифузно разположение на фоликулите (тип I поликистозен) - предполага, че фоликулите нямат специфично местоположение в яйчника и са разпръснати в стромата.

Тези пациенти често имат нормално телесно тегло, лек хирзутизъм, вторична аменорея и резистентност към лекарството Clomifene (стимулира овулацията). При 10-12% от жените с тип I СПКЯ яйчниците могат да овулират редовно.

• Периферното разположение на фоликулите (II поликистозен) е по-често, в акушерската практика се счита за класически СПКЯ.

Фоликулите са разположени по ръба на стромата, приличат на огърлица. Такива пациенти често са с наднормено тегло, имат анамнеза за бременности, завършили със спонтанен аборт в ранните етапи.

Периодично жените дори овулират, но почти винаги се диагностицира недостатъчност на лутеалната фаза (LFP).

Възможно е да се определи вида на поликистоза само с помощта на ултразвук. Режимът на лечение на СПКЯ трябва да се предписва само след проучване на локализацията на фоликулите в яйчниците и честотата на овулацията.

За да определите колко поликистозни яйчници могат да повлияят на процеса на раждане на дете, трябва да имате предвид двата основни ефекта, които подобна патология предизвиква върху репродуктивната сфера:

1. Повишени нива на андрогени;
2. Наличието на тънък ендометриум.

И двете са опасни за ембриона. Високият тестостерон може да причини спонтанен аборт както ранен, така и късен. по-късни датибременност.

Поради това на една жена се предписва специална хормонална терапия и се препоръчва постоянно да се следи концентрацията на нивата на андроген в кръвта.

Тънкият ендометриум може да бъде пречка за имплантирането на феталното яйце и да причини отлепването му през първите 3-4 седмици от бременността. Лигавият слой на матката, който има малка дебелина, не винаги е в състояние да подхранва адекватно ембриона и да създаде добра мрежа от кръвоносни съдове за него.

Диагностика на СПКЯ

В момента в света е обичайно да се диагностицират поликистозни яйчници, ако лекарят открие два от следните три симптома:

• Олигоменорея (рядка менструация) - възниква при СПКЯ на фона на ановулация. Това се потвърждава от резултатите от фоликулометрията, която се провежда в продължение на 7-8 месеца.
• Хиперандрогенизъм - възниква при СПКЯ поради дисфункция на яйчниците и надбъбречната кора. Това се потвърждава от кръвни изследвания за андрогени (тестостерон и дехидротестостерон).
• Ехографски характеристики на поликистозни яйчници - предполагат оценка на резултатите ултразвукова диагностика. Освен това тази диагноза трябва да се извършва най-малко два пъти на цикъл: в началото и в края.

Наличието на две от трите състояния дава основание за поставяне на диагнозата СПКЯ, ако жената изключи други причини, поради които може да се образува поликистоза.

Лечение на PCOS (синдром на поликистозни яйчници)

Дисфункцията на яйчниците е доста трудна за лечение. В крайна сметка трябва да работим за възстановяване на нормалното функциониране не само на женските полови жлези, но и на цялата ендокринна система.

В противен случай лечението на PCOS ще донесе само временен ефект. Следователно гинекологът-ендокринолог е изправен пред следните задачи, които изискват последователно решение:

1. Нормализиране на метаболизма и телесното тегло на пациента;
2. Възстановяване на редовна менструация на фона на овулационни цикли;
3. Възстановяване на структурата на ендометриума в матката;
4. Борба срещу хирзутизма

Преди това лекарите за лечение на поликистоза, в допълнение към предписването на лекарства, активно използваха хирургично лечение. Но с течение на времето стана ясно, че операциите не винаги са възможни и гинеколозите се фокусираха върху подобряването на лекарствената терапия. В момента за борба с PCOS се използват както консервативни методи на лечение, така и хирургични методи.

Медицинско лечение на PCOS

• 1 етап на лечение: нормализиране на метаболизма и телесното тегло

Колкото по-добре тялото може да усвои храната, толкова по-малко ще бъдат проблемите с наднорменото тегло – от това страдат много пациенти със СПКЯ. За това могат да се предписват следните лекарства:

1. Сибутрамин - действието е насочено към засилване на чувството за ситост, в резултат на което пациентът се отървава от постоянно желаниеконсумират храна. Приемането на лекарството е противопоказано при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, дори ако те са се появили преди.
2. Орлистат - предотвратява усвояването на мазнините. Това има положителен ефект върху процеса на отслабване.

Нормализирането на телесното тегло кара хипофизата и хипоталамуса да работят по нов начин, да произвеждат хормони в необходимата концентрация или позволяват на тялото да бъде възприемчиво за по-нататъшно лечение.

• Етап 2 лечение:възстановяване на менструацията, циклите на овулация

След като тялото престане да се натоварва с наднормено тегло, става възможно да се установят функциите на ендокринните жлези. За възстановяване на овулацията при PCOS се използват лекарства:

1. Кломифен - лекарството доказва своята ефективност от дълго време и терапията с негово участие се използва активно от гинеколозите и до днес. Трябва обаче да се има предвид, че само представители на класическия (втори) тип СПКЯ са податливи на него.
2. HCG препарати се прилагат, ако пациентът има първия тип синдром на поликистозните яйчници, както и в ситуации, когато ултразвукът открива удебелена фоликулна капсула, чиято цялост не може да бъде нарушена без специална стимулация. HCG препарати се прилагат интрамускулно, когато доминантният фоликул достигне размер от 18 mm.
3. Синтетични аналози на прогестерон - предписват се за поддържане на втората фаза на менструалния цикъл.
4. Puregon (аналог - GonalF) - лекарство от фоликулостимулиращ хормон (FSH), се предписва на пациенти с резистентност към кломифен. Особеността на тези лекарства е, че на фона на тяхното използване е отбелязан най-малък брой случаи на синдром на овариална хиперстимулация (OHSS).

• 3 етап на лечение: възстановяване на структурата на ендометриума

Изборът на лекарства ще зависи от успеха на първия етап от лечението на PCOS, който включва намаляване на телесното тегло на пациента.

1. Естрогенгестагени - предписват се на пациенти, които нямат наднормено тегло. Това могат да бъдат COC препарати (комбинирани орални контрацептиви): Jeanine, Novinet, Regulon.
2. Гестагени - предписват се на пациенти, чието телесно тегло е над нормалното. Сред тях са Duphaston, Megestron, Medroxyprogesterone-LANS, Utrozhestan. Важно е да се избират такива гестагенни препарати, които нямат андрогенна активност.

• 4-ти етап на лечение: борба с хирзутизма

Последният етап от лечението на PCOS често се извършва едновременно с възстановяване на структурата на ендометриума, включва също използването на КОК с антиандрогенни ефекти.

1. Дексаметазон - регулира дейността на кората на надбъбречната жлеза, има силен антиандрогенен ефект. Дозировката трябва да се предписва само от лекар. Трябва да се има предвид, че с внезапното премахване на високи дози дексаметазон може да се увеличи производството на андроген.
2. Diane-35 - контрацептиви. За лечение на хирзутизъм се използват 21 дни по 1 таблетка на ден. Има изразен антиандрогенен ефект.
3. Кортизолът е стероиден хормон, който регулира надбъбречната кора. Самият хормон започва активно да се секретира от кората на надбъбречната жлеза, когато се появят стресови ситуации.

Хирургично лечение на синдрома на поликистозните яйчници

Използва се главно за пациенти, които имат резистентност към кломифен. В този случай не е възможно да се стимулира овулацията с лекарства, така че жените се подлагат на лапароскопия.

По време на операцията се извършва клиновидна резекция на яйчника, както и каутеризация (разрушаване на стромата на яйчника). Въпреки това, най-често използвани при лечението на PCOS са консервативни методи, а дори хирургията се допълва от назначаването на препарати от кломифен.

С компетентен подход към лечението на синдрома на поликистозните яйчници, тази диагноза не е присъда. Подходящата терапия ще даде поне временен ефект и за няколко месеца ще помогне за стабилизиране на състоянието на репродуктивната система, така че да настъпи зачеването.

I.B. Манухин, М.А. Геворкян
Катедра по акушерство и гинекология, Медицински факултет, Московски държавен медицински и стоматологичен университет

Представени са съвременни данни за етиопатогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници.

Съкращения:

СПКЯ - синдром на поликистозните яйчници;
IPFR, инсулиноподобен растежен фактор;
GI - хиперинсулинемия;
IR, инсулинова резистентност;
PSSH - полови стероиди, които свързват глобулините;
LDL - липопротеини с ниска плътност;
VLDL - липопротеини с много ниска плътност;
HDL - липопротеини с висока плътност;
FCM - фиброкистозна мастопатия;
AGS - адреногенитален синдром;
DUB - дисфункционално маточно кървене;
BMI - индекс на телесна маса;
MFN, мултифоликуларни яйчници;
КОК - комбиниран орални контрацептиви;
OHSS е синдром на овариална хиперстимулация.

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е патология на структурата и функцията на яйчниците, чиито основни критерии са хронична ановулация и хиперандрогенизъм. Честотата на СПКЯ е около 30% сред пациентите на гинеколози-ендокринолози, а в структурата на ендокринния стерилитет достига 75%.

Структурните промени в яйчниците при тази патология са добре проучени и се характеризират с:

• Двустранно увеличаване на размера на яйчниците с 2-6 пъти.
• Строма хиперплазия.
• Хиперплазия на тека клетките с области на лутеинизация.
• Наличието на множество кистозно-атретични фоликули с диаметър 5-8 мм, разположени под капсулата под формата на "гердан".
• Удебеляване на овариалната капсула.

Патогенеза на СПКЯ

Обобщавайки основните съвременни идеи за тази патология, могат да се разграничат следните основни положения на патогенезата. Но първо, нека си припомним основите на стероидогенезата в яйчниците. Синтезът на андроген се осъществява в тека клетките на фоликулите с определен етап на зрялост с диаметър 5-8 mm и в стромата. Регулира синтеза на андрогени LH инсулиноподобен растежен фактор-I (IPFR-I) и ензим (цитохром P450c17). Цитохром P450c17 участва в превръщането на андрогените (тестостерон и андростендион) в естрогени (естрадиол и естрон), така наречения процес на ароматизация на андрогени. Синтезът на ензима се регулира от FSH.

При СПКЯ хиперандрогенизмът е следствие от:

• Повишаване на нивото на LH в резултат на нарушение на цикорния ритъм на освобождаване на GnRH и гонадотропини, което се образува в пубертета, по време на формирането на хормоналната функция на репродуктивната система. Възможна причинаса генетични фактори. Хиперстимулацията на LH нарушава фоликулогенезата в яйчниците, образува се кистозна атрезия на фоликулите с хиперплазия на тека клетките, стромата и увеличаване на синтеза на андрогени. В резултат на дефицит на FSH, който е необходим за синтеза на ензими, които ароматизират андрогените в естрогени, възниква натрупване на андроген и дефицит на естрадиол.
• Важен механизъм на хиперандрогенизъм е инсулиновата резистентност (IR), характерна за PCOS, която представлява намаляване на използването на глюкоза в организма. Резултатът е компенсаторна хиперинсулинемия. Тъй като има дефект в инсулиновите рецептори, неговото действие се осъществява чрез IPFR-I рецепторите. Инсулинът и IPFR-I засилват LH-зависимия андрогенен синтез в тека клетките и стромата, както и стимулират освобождаването на LH.
• Увеличаване на концентрацията на свободен биологично активен Т поради намаляване на образуването на PSSH. Синтезът на PSSH е намален поради намаляване на нивото на естрадиол и хиперинсулинемия.
• – Определена роля принадлежи на мастната тъкан. При затлъстяване глюкозният толеранс е нарушен от диабетогенния тип. Развиват се инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия. В резултат на тези метаболитни нарушения се засилва синтеза на андрогени в адипоцитите (мастните клетки) и съответно превръщането (ароматизацията) на тестостерона в естрадиол и андростендиона в естрон. Този процес е автономен и не зависи от гонадотропна стимулация. Така мастната тъкан е източник на андрогени и естрогени (главно естрон) с екстрагонаден произход.

Нарушенията в синтеза на половите хормони при СПКЯ и техните клинични прояви са представени на Схема 1.

Основните клинични прояви на СПКЯ са хронична ановулация и овариален хиперандрогенизъм. Различията в патогенезата, преобладаването на един или друг механизъм, правят възможно разграничаването два основни механизма на образуване: PCOS със затлъстяване и PCOS без затлъстяване, показано на диаграма 2.

При затлъстяването има IR и в резултат на това GI, което увеличава LH-зависимия синтез на андроген в тека клетките (както е споменато по-горе). При жени с нормално телесно тегло повишеното ниво на хормона на растежа стимулира синтеза на IPFR в гранулозните клетки, което от своя страна упражнява паракринен ефект на IPFR върху тека клетките. В комбинация с повишаване на нивата на LH, това води до свръхпроизводство на андрогени по същия механизъм като при затлъстяването. Както можете да видите, разликите са само в механизма на задействане, резултатът е увеличаване на синтеза на андрогени в яйчниците.

И така, СПКЯ е многофакторна патология, вероятно генетично обусловена, в патогенезата на която централни механизмигонадотропна функция на хипофизната жлеза (от пубертета), локални овариални фактори, екстраовариални ендокринни и метаболитни нарушения, които определят клиничните симптоми и морфологични променияйчниците.

Клинична картина

СПКЯ се характеризира със следните симптоми:

1. Нарушение на менструалния цикълтип олигоаменорея. Тъй като нарушението на хормоналната функция на яйчниците започва от пубертета, от момента на физиологичното активиране на функцията на яйчниците, нарушенията на цикъла започват с менархе и не са склонни да се нормализират. Трябва да се отбележи, че възрастта на менархе съответства на тази в популацията - 12-13 години, за разлика от надбъбречната хиперандрогения при адреногенитален синдром (АГС), когато менархе закъснява. Приблизително 10-15% от пациентите имат менструални нарушения от характера на DMC на фона на хиперпластични процесиендометриум. Поради това жените с PCOS са изложени на риск от развитие на ендометриален аденокарцином, FCM и рак на гърдата.
2. ановулаторно безплодие.Важно е да се отбележи, че безплодието е първично за разлика от надбъбречната хиперандрогения при AGS, при която е възможна бременност и е типичен спонтанен аборт.
3. хирзутизъм, различни степенитежест, се развива постепенно от периода на менархе. Имайте предвид, че при AGS хирзутизмът се развива преди менархе, от момента на активиране на хормоналната функция на надбъбречните жлези през периода на адренархе.
4. Наднорменото телесно тегло се наблюдава при приблизително 70% от жените с ИТМ 26-30, което съответства на II-III степен на затлъстяване. затлъстяванечесто има универсален характер, за което свидетелства съотношението на талията към обема на ханша (Ш/В) по-малко от 0,85, което характеризира женския тип затлъстяване. Съотношението OT / OB повече от 0,85 характеризира кушингоидния (мъжки) тип затлъстяване и е по-рядко срещано.
5. Млечните жлези са развити правилно, има всяка трета жена фиброкистозна мастопатия(FCM), който се развива на фона на хронична ановулация и хиперестрогенизъм.

През последните години беше установено, че PCOS често има инсулинова резистентност (IR)и компенсаторни хиперинсулинемия (GI)- нарушения на въглехидратите и метаболизъм на мазнинитедиабетен тип. Има и дислипидемия с преобладаване на липопротеини от атерогенния комплекс (холестерол, триглицериди, LDL и VLDL). Това от своя страна увеличава риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания през 2-рото или 3-тото десетилетие от живота, за което тези заболявания не са характерни.

Диагностика

типична история, външен види клиничните симптоми улесняват диагностицирането на СПКЯ. В съвременна клиника диагнозата PCOS може да се постави без хормонални изследвания, въпреки че те също имат характерни особености.

Диагнозата на СПКЯ може да се постави чрез трансвагинален ултразвук , въз основа на ясни критерии за ехоскопска картина: обемът на яйчниците е повече от 9 cm 3, хиперпластичната строма е 25% от обема, повече от 10 атретични фоликула с диаметър до 10 mm, разположени по периферията под удебелена капсула. Обемът на яйчниците се определя по формулата: cm 3 \u003d DS T ½ W ½ 0,5, където D, T, W са дължината, дебелината и ширината на яйчника, 0,5 е коефициентът. Увеличаването на обема на яйчниците, дължащо се на хиперпластичната строма, помага да се разграничи PCOS от нормалния (на 5-7-ия ден от цикъла) или мултифоликуларния (MFN). Последните са характерни за ранен пубертет, хипогонадотропна аменорея, дългосрочна употребакомбинирани орални контрацептиви. Характерна ултразвукова картина на MFN е малък брой фоликули с диаметър от 4 до 10 mm, разположени в цялата строма, и най-важното, нормален обем на яйчниците. М.В. Медведев, B.I. Zykin (1997) дават следната дефиниция на MFN: „преходни промени в структурата на яйчниците под формата на множество ехо-отрицателни включвания с диаметър 5–10 mm, които имат обратно развитие при липса на клинична картина и ехоструктура на поликистозни яйчници" .

Въвеждането на апарати за трансвагинална ехография с висока разделителна способност значително подобри диагностиката на СПКЯ, като я доближи до морфологичната. Последното постижение беше въвеждането на Dewailly et al. (1994) компютъризирана ултразвукова техника за детайлно изследване на стромата и овариалния фоликуларен апарат.

И така, ултразвукът е неинвазивен, високоинформативен метод, който може да се счита за златен стандарт в диагностиката на СПКЯ.

Хормонални характеристики на СПКЯ . Критериите за диагностициране на СПКЯ са: повишаване на нивото на LH, съотношение LH/FSH повече от 2,5, повишаване на нивото на общия и свободния Т с нормално съдържание на DEA-C и 17-OHP. След теста с дексаметазон, съдържанието на андрогени леко намалява, с около 25% (поради надбъбречната фракция). Пробата с ACTH е отрицателна, което изключва надбъбречната хиперандрогения, характерна за AGS. Имаше също повишаване на нивата на инсулин и намаляване на PSSH в кръвта.

Метаболитни нарушения при СПКЯ се характеризират с: повишаване на нивото на триглицеридите, LDL, VLDL и намаляване на HDL. В клиничната практика прост и достъпен метод за определяне на нарушен глюкозен толеранс към инсулин е захарната крива. Определяне на кръвната захар на празен стомах и след това в рамките на 2 часа след прием на 75 g глюкоза. Въз основа на резултатите се изгражда гликемична крива. Ако след 2 часа нивото на кръвната захар не достигне първоначалните стойности, това показва нарушен глюкозен толеранс, т.е. IR и изисква подходящо лечение.
Биопсия на ендометриума е показан за жени с ациклично кървене поради високата честота на ендометриални хиперпластични процеси.

По този начин диагнозата PCOS се поставя въз основа на следните данни:

• навременна възраст на менархе,
• нарушение на менструалния цикъл от периода на менархе в по-голямата част от типа олигоменорея,
• хирзутизъм и повече от половината от жените имат затлъстяване след менархе,
• първично безплодие,
• хронична ановулация,
• увеличаване на обема на яйчниците поради строма и кистозни фоликули според трансвагинална ехография,
• повишаване на нивата на тестостерон,
• повишаване на съотношението LH и LH/FSH.

Диференциалната диагноза на СПКЯ се извършва с хиперандрогения, дължаща се на AGS, както и с вирилизиращи тумори на яйчниците и/или надбъбречните жлези.

Лечение

По правило пациентите със СПКЯ отиват на лекар с оплаквания от безплодие. Следователно целта на лечението е възстановяване на овулаторните цикли.

При СПКЯ със затлъстяване и с нормално телесно тегло последователността на терапевтичните мерки е различна.

При наличие на затлъстяване първият етап от терапията е нормализиране на телесното тегло . Загубата на тегло на фона на редукционна диета води до нормализиране на въглехидратния и мастния метаболизъм. Диетата предвижда намаляване на общото калорично съдържание на храната до 2000 kcal на ден, от които 52% са въглехидрати, 16% са протеини и 32% са мазнини, а наситените мазнини трябва да бъдат не повече от 1/3 обща сумадебел. Важен компонент на диетата е ограничаването на пикантни и солени храни, течности. Силно добър ефектотбелязано при използване разтоварни дни, гладуването не се препоръчва поради консумацията на протеини в процеса на глюконеогенезата. Повиши физическа дейносте важен компонент не само за нормализиране на телесното тегло, но и за повишаване на чувствителността мускулна тъканкъм инсулин. Най-важното е да се убеди пациентът в необходимостта от нормализиране на телесното тегло като първи етап от лечението на СПКЯ.

Втората стъпка в лечението е медикаментозна терапия на метаболитни нарушения (IR и GI) при липса на ефект от редукционна диета и физическа активност. Лекарството, което повишава чувствителността на периферните тъкани към инсулин е метформин от класа бигуаниди. Метформин води до намаляване на периферния IR, подобрява усвояването на глюкозата в черния дроб, мускулите и мастната тъкан, нормализира липидния профил в кръвта, намалява нивото на триглицеридите и LDL. Лекарството се предписва при 1000-1500 mg / ден в продължение на 3-6 месеца под контрола на тест за глюкозен толеранс.

При СПКЯ на фона на нормално телесно тегло те започват с лечение на безплодие, т.е. стимулиране на овулацията. Стимулиране на овулацията извършва се след нормализиране на телесното тегло, изключване на тубарни и мъжки фактори на безплодие. Понастоящем повечето клиницисти използват кломифен като първа стъпка в индуцирането на овулация. Трябва да се отбележи, че дълго използваният метод за стимулиране на овулацията с употребата на естроген-прогестинови лекарства, базиран на ребаунд ефекта след тяхното отмяна, не е загубил своята популярност. При липса на ефект от терапията с естроген-гестагени, кломифен се препоръчва назначаването на гонадотропини или хирургично стимулиране на овулацията.

Стимулиране на овулацията кломифен започва от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл при 50 mg на ден. При този режим повишаването на нивото на гонадотропини, индуцирано от кломифен, настъпва в момент, когато изборът на доминантния фоликул вече е завършен. По-ранното приложение на кломифен може да стимулира развитието на множество фоликули и да увеличи риска от многоплодна бременност. При липса на овулация, според базалната температура, дозата на кломифен може да се увеличава във всеки следващ цикъл с 50 mg, достигайки 200 mg на ден. Въпреки това, много клиницисти смятат, че ако няма ефект при предписване на 100-150 mg, тогава по-нататъшното увеличаване на дозата на кломифен не е препоръчително. При липса на овулация максимална дозав рамките на 3 месеца пациентът може да се счита за резистентен към кломифен. Критерият за ефективността на стимулирането на овулацията е възстановяването на редовното менструални циклипри хипертермична базална температура през 12-14 дни от втората фаза на цикъла, нивото на прогестерон в средата на втората фаза на цикъла е 15 ng / ml или повече, преовулаторният пик на LH; както и ултразвукови признаци на овулация на 13-15-ия ден от цикъла - наличие на доминиращ фоликул най-малко 18 mm, дебелина на ендометриума най-малко 8-10 mm. При наличие на тези показатели се препоръчва да се приложи овулаторна доза от 7500-10 000 човешки хорион гонадотропин - hCG (Prophasi, Pregnyl), след което овулацията се отбелязва след 36-48 часа. Важно е да запомните, че ранното приложение на hCG може да доведе до преждевременна лутеинизация на незрелия фоликул, а късното приложение на hCG може да доведе до лутеолитичен ефект. При лечение с кломифен трябва да се помни, че той има антиестрогенни свойства, намалява количеството на цервикалната слуз („суха врат“), което предотвратява проникването на сперматозоиди и инхибира пролиферацията на ендометриума и води до нарушена имплантация в случай на оплождане на яйцеклетката. За да се елиминират тези нежелани ефектикломифен се препоръчва след края на приема на кломифен за прием на естествени естрогени в доза 1-2 mg или синтетични естрогени (микрофолин) в доза от 0,05 mg от 10 до 14 дни от цикъла за повишаване на пропускливостта на цервикалната слуз и ендометриума пролиферация.

При недостатъчност на лутеалната фаза (NLF) се препоръчва предписване на гестагени във втората фаза на цикъла от 16 до 25 дни. В този случай прогестероновите препарати (дуфастон) са за предпочитане, тъй като норстероидните производни могат да имат лутеолитичен ефект.

Честотата на предизвикване на овулация при лечението с кломифен е приблизително 60-65%, началото на бременността е 32-35%, честотата на многоплодна бременност, главно близнаци, е 5-6%, рискът от извънматочна бременност и спонтанен аборт не е по-висок, отколкото в общата популация. При липса на бременност на фона на овулационни цикли е необходимо изключване на факторите на перитонеалния стерилитет по време на лапароскопия.

При резистентност към кломифен, предписвайте гонадотропни лекарства - директни стимулатори на овулация. Използва се HMG, приготвен от урината на жени в постменопауза. HMG препарати съдържат LH и FSH, по 75 единици (пергонал, хумигон и др.). През последните години беше разработен високо пречистен FSH препарат (метродин) за стимулиране на овулацията при жени с висок LH. Обещаващо е клинично приложениерекомбинантен FSH, получен от генното инженерство. Този високо пречистен препарат се инжектира подкожно, което е удобно за използване от самата пациентка. Високата им цена обаче пречи на широкото им приложение в практиката. При предписване на гонадотропини пациентката трябва да бъде информирана за риска от многоплодна бременност, възможното развитие на синдром на хиперстимулация (OHSS), както и високата цена на лечението. Лечението трябва да се извършва само след изключване на патологията на матката и тръбите, както и мъжкия фактор на безплодието. В хода на лечението е задължително трансвагинално ултразвуково проследяване на фоликулогенезата и състоянието на ендометриума. Овулацията се инициира с еднократно инжектиране на hCG в доза от 7500–10 000 IU, когато има поне един 17 mm фоликул. Ако се открият повече от 2 фоликула с диаметър над 16 mm или 4 фоликула с диаметър над 14 mm, въвеждането на hCG е нежелателно поради риск от многоплодна бременност.

Когато овулацията се стимулира от гонадотропини, процентът на бременност се повишава до 60%, рискът от многоплодна бременност е 10–25%, извънматочна бременност от 2,5 до 6%, спонтанни спонтанни аборти в цикли, завършващи с бременност, достигат 12–30%, а OHSS е се наблюдава в 5-6% от случаите.

клиновидна резекция на яйчниците, хирургичен методстимулиране на овулацията, предложен през 30-те години е най-често срещаният до 60-те години, преди ерата на кломифена. защото адхезивен процес, което рязко намалява честотата на бременността, повечето клиницисти са се отказали от резекция на яйчниците по време на лапаротомия. През последните години интересът към оперативното лечение нараства поради навлизането на хирургичната лапароскопия, чиито предимства са минимална инвазивна интервенция и намален риск от образуване на сраствания. Освен това предимствата на лапароскопската резекция са: липса на риск от хиперстимулация, начало на многоплодна бременност и възможност за елиминиране на често асоциирания перитонеален фактор на безплодие. Патофизиологичните механизми на клиновидна резекция при стимулиране на овулацията се основават на намаляване на обема на строма на яйчниците, произвеждаща стероиди. В резултат на това се нормализира чувствителността на хипофизата към GnRH и се възстановяват връзките хипоталамо-хипофиза-яйчници.

В допълнение към клиновидна резекция, по време на лапароскопия е възможно да се извърши каутеризация на яйчниците с помощта на различни енергии (термо-, електро-, лазер), което се основава на разрушаването на стромата с точков електрод. Във всеки яйчник се правят от 15 до 25 пункции, операцията е по-малко травматична и продължителна в сравнение с клиновата резекция. При достатъчно техническо оборудване и опит на хирурга лапароскопската овариална резекция отнема 10-15 минути, кръвозагубата е минимална. За предпочитане е хемостазата да се извършва чрез коагулация, тъй като зашиването увеличава риска от образуване на адхезия. Задължително е основното измиване на коремната кухина, което намалява риска от следоперативни сраствания. Предимствата на лапароскопията са и козметичният ефект и продължителността на престоя в болницата не повече от 2 дни. При анализа на лапароскопските усложнения беше показано, че по-голямата част от тях се наблюдават на етапите на влизане в коремната кухина. В следоперативния период след 3-5 дни се наблюдава менструална реакция, а след 2 седмици овулация, която се изследва чрез базална температура. Липсата на овулация в рамките на 2-3 цикъла изисква допълнително назначаване на кломифен. По правило бременността настъпва в рамките на 6-12 месеца, в бъдеще честотата на бременността намалява. Липсата на бременност при наличие на овулационни менструални цикли диктува необходимостта от изключване на тубарния фактор на безплодието.

Честотата на предизвикване на овулация след хирургична лапароскопия е 84-89%, със среден процент на бременност от 72%.

Въпреки доста високия ефект при стимулиране на овулацията и бременност, повечето клиницисти отбелязват повторение на СПКЯ и клиничните симптоми след около 5 години. Ето защо, след бременност и раждане, е необходимо предотвратяване на рецидив на PCOS , което е важно, предвид риска от развитие на ендометриални хиперпластични процеси. За целта е най-целесъобразно да се предписват комбинирани орални контрацептиви (КОК), за предпочитане монофазни (Marvelon, Femoden, Diana, Mercilon и др.). В случай на лоша поносимост към КОК, което се случва при наднормено тегло, гестагените могат да се препоръчат във втората фаза на цикъла: дуфастон 20 mg от 16-ия до 25-ия ден от цикъла, медроксипрогестерон ацетат (MPA) 10-20 mg от 16 до 25 ден от цикъла или 17-OPK 12 5% IM на 16 и 21 дни от цикъла, 125-250 mg.

При жени, които не планират бременност след първия етап на стимулация на овулацията с кломифен, насочена към идентифициране на резервните възможности на репродуктивната система, се препоръчва също да се предписват КОК или гестагени за регулиране на цикъла, намаляване на хирзутизма и предотвратяване на хиперпластични процеси.

Лечение на ендометриални хиперпластични процеси при жени със СПКЯ. При откриване на ендометриална хиперплазия, потвърдено хистологично изследване, първият етап е терапия с естроген-прогестинови и прогестинови лекарства, при затлъстяване се предпочитат гестагените. Хормоналната терапия за хиперпластични процеси на ендометриума осигурява централен и локален механизъм на действие на лекарството, който се състои в потискане на гонадотропната функция на хипофизната жлеза, което води до инхибиране на фоликулогенезата в яйчниците и в резултат на това намаляване на ендогенните стероиди синтез; локалният ефект на хормоналното лекарство се свежда до хипопластични процеси в ендометриума. От естроген-гестагенните лекарства се използват бисекурин, марвелон, фемоден, мерсилон, които се предписват по 1 таблетка на ден от 5-ия до 25-ия ден от цикъла в продължение на 6 месеца; от гестагени - норколут 5-10 mg на ден или медроксипрогестерон ацетат - 20 mg на ден от 16 до 26 дни от цикъла. В случай на повтарящи се хиперпластични процеси, аденоматоза, терапията с гестагени е показана в непрекъснат режим (доказване на 250 mg 2-3 пъти седмично) в продължение на 6 месеца с контролен диагностичен кюретаж след 3 и 6 месеца от началото на лечението. Трябва да се припомни, че показанието за резекция на яйчниците е не само безплодие, но и повтарящи се хиперпластични процеси при жени със СПКЯ. Обещаващо при лечението на аденоматоза при жени в репродуктивна възраст, по-специално тези, които не са изпълнявали генеративната функция, е назначаването на аналози на гонадолиберин (G.E. Chernukha, V.P. Smetnik, 1998) - Zoladex, decapeptyl и други за 6 месеца. Въпреки това, високата цена на лечението ограничава широкото му използване в практиката.

Вторият етап от лечението на хиперпластичните процеси е възстановяването на овулационните менструални цикли, което често се наблюдава след прекратяване на хормоналната терапия (ребаунд ефект). Можете също да предписвате кломифен - според общоприетата схема под контрола на базалната температура.

Незаменимо условие за лечение на ендометриални хиперпластични процеси е коригирането на метаболитни нарушения (хиперинсулинемия, хипергликемия, дислипидемия) на фона на редукционна диета и лекарства. В противен случай е възможен рецидив, който е свързан с образуването на естрогени в мастната тъкан.

Лечение на хирзутизъм е най-трудната задача. На нивото на космения фоликул тестостеронът се превръща в активен дихидротестостерон под въздействието на ензима 5а-редуктаза. Не малко значение е повишаването на свободния тестостерон, което изостря клиничните прояви на хиперандрогенизъм.

Лечението на хирзутизъм включва блокиране на действието на андрогените по различни начини:

• инхибиране на синтеза в ендокринните жлези,
• повишаване на концентрацията на PSSH, т.е. намаляване на биологично активните андрогени,
• инхибиране на синтеза на дихидротестостерон в прицелната тъкан поради инхибиране на активността на ензима 5а-редуктаза,
• блокада на андрогенните рецептори на нивото на космения фоликул.

Незаменимо условие за лечение на хирзутизъм при затлъстели жени е нормализирането на телесното тегло. Показана е ясна положителна корелация между нивата на андроген и ИТМ.

Комбинирани орални контрацептиви (КОК) се използват широко за лечение на хирзутизъм, особено при леки форми. Механизмът на действие на КОК се основава на потискането на синтеза на LH, както и на повишаване на нивото на PSSH, което намалява концентрацията на свободни андрогени. Според клинични проучвания, КОК, съдържащи дезогестрел, гестоден, норгестимат, са най-ефективни.

Един от първите антиандрогени беше ципротерон ацетат (androkur) - според химичната структура, прогестоген, производно на медроксипрогестерон ацетат (MPA). Механизмът на действие се основава на блокадата на андрогенните рецептори в таргетната тъкан и потискането на гонадотропната секреция. Diane-35 също е антиандроген, комбинация от 2 mg ципротерон ацетат с 35 mcg етинил естрадиол, който също има контрацептивен ефект. Повишаване на антиандрогенния ефект на Diana може да се постигне чрез допълнително предписване на Androkur в доза 25-50 mg от ден 5 до ден 15 от цикъла. Продължителност на лечението от 6 месеца до 2 години или повече. Лекарството се понася добре, понякога в началото на приложението се отбелязват летаргия, подуване, масталгия, наддаване на тегло и намаляване на либидото (сексуално чувство) от странични ефекти.

Спиронолактон (верошпирон) също има антиандрогенен ефект, блокирайки периферните рецептори и синтеза на андрогени в надбъбречните жлези и яйчниците, намалявайки активността на цитохром P450c17; инхибира активността на ензима 5а-редуктаза, насърчава загубата на тегло. При продължителна употреба на 100 mg на ден се наблюдава намаляване на хирзутизма. Страничен ефект: слаб диуретичен ефект (през първите 5 дни от лечението), летаргия, сънливост. Продължителността на лечението е от 6 до 24 месеца или повече.

флутамид е нестероиден антиандроген, използван за лечение на рак на простатата. Механизмът на действие се основава главно на инхибиране на растежа на косата чрез блокиране на рецепторите и леко потискане на синтеза на тестостерон. странични ефектине е маркиран. Предписва се 250-500 mg на ден в продължение на 6 месеца или повече. След 3 месеца, произнесено клиничен ефектбез промени в нивото на андрогените в кръвта. Тъй като няма контрацептивен ефект, може да се комбинира с ОК.

Финастерид - специфичен инхибитор на ензима 5а-редуктаза, под въздействието на който настъпва образуването на активен дихидротестостерон. Основната цел на лекарството е лечението на доброкачествена хиперплазия на простатата. В Русия флутамид и финастерид рядко се използват за лечение на хирзутизъм.

Агонисти на гонадотропния освобождаващ хормон (a-GnRH). (Zoladex, Lucrin-depot, Buselerin, Decapeptil) са ефективни при лечението на хирзутизъм при СПКЯ, особено при високо PH. Механизмът на действие се основава на блокадата на гонадотропната функция на хипофизната жлеза и следователно на LH-зависимия синтез на андрогени в тека клетките на яйчниците. Недостатъкът е появата на оплаквания, характерни за климактеричния синдром, поради рязко намаляване на функцията на яйчниците. Тези лекарства рядко се използват за лечение на хирзутизъм.

Медицинското лечение на хирзутизъм не винаги е ефективно, т.е различни видовеепилация (elektor-лазерна, химическа и механична).

При такива се наблюдават хиперандрогения и хронична ановулация ендокринни нарушениякато AGS, неврообменен ендокринен синдром, болест на Кушинг и хиперпролактинемия. В същото време в яйчниците се развиват морфологични промени, подобни на PCOS. В такива случаи говорим сиза така наречения вторичен СПКЯ и основният принцип на лечение е терапията на горните заболявания.

Формин(метформин) - Досие за лекарства

Само преди около петнадесет години подходът към лечението на синдрома на поликистозните яйчници беше напълно стереотипен: една жена беше "седнала" на високи дози хормонални контрацептиви - обичана от всички лекари "Диана-35". В повечето случаи подобно лечение не решава проблема, а вместо това създава фалшиво състояние на подобрение: жената е имала редовно изкуствено създадено, което по някаква причина е било взето за нормалното функциониране на яйчниците, докато тяхната функция всъщност е била потисната, т.к. беше връзката с хипоталамуса.хипофизната система. Досега много лекари са запалени по този режим на лечение, въпреки че той не само е остарял, но е неефективен и дори вреден.

Съвременните методи на лечение са разделени на три основни групи:

• нелекарствени;
• медицински;
• хирургически.

Комбинация различни видовелечението е напълно възможно, но най-често те започват с по-щадящи методи, тъй като те имат най-малко отрицателен ефект върху тялото на жената.

Изборът на метод на лечение и лекарства зависи възрастта на жената, желанието й да има деца в бъдеще, проявата на признаци на СПКЯи други фактори. Ако една жена планира бременност, тогава многомесечно лечение с хормонални контрацептиви, които потискат овулацията, ще бъде грешен избор.

Основните принципи на лечението на PCOS са:

• намаляване или премахване на симптомите, свързани с повишено нивоандрогени;
• възобновяване и регулиране на менструалните цикли;
• възобновяване на плодовитостта;
• подобряване на метаболитните процеси, свързани с това заболяване.

Ако една жена не планира бременност и се е адаптирала към менструална нередност, необходимо ли е да се съсредоточи върху необходимостта от лечение на PCOS? Отговорът на този въпрос е взаимосвързан с отговора на въпроса доколко жената е наясно с рисковете за здравето, които нарастват поради хормонални и метаболитни нарушения, възникващи в тялото й. В крайна сметка СПКЯ се свързва с четирикратно увеличение на риска от развитие на диабет (тип 2).

Също така, при жени със СПКЯ рискът от развитие на дислипидемия (нарушения в метаболизма на мазнините), безалкохолни мастна хепатоза, сънна апнея, сърдечно-съдови заболявания, нарушения на настроението. Следователно, в съответствие с съвременни препоръкиредица професионални дружества - ендокринологични и гинекологични - за жени, страдащи от синдром на поликистозни яйчници, е препоръчително редовно (на всеки 3-5 години или по-често - според показанията), скрининг за диабет (най-доброто от всичко - глюкозен толеранс тест), определете нивото на мазнините в кръвта, измервайте кръвното налягане. Ендокринолозите препоръчват допълнително скрининг за симптоми на депресия и сънна апнея.

от най-много важно правилопри лечението на СПКЯ ще има индивидуален подход, като се вземат предвид желанията на жените.

Загубата на тегло е първата стъпка в лечението

При наличие на наднормено тегло, първата стъпка в лечението ще бъде уреждането на диетата и загубата на тегло, независимо дали жената планира бременност или не. Загуба на тегло само с 5% от първоначалната пълни женивъзобновява овулацията и насърчава зачеването в 30% от случаите. Мастната тъкан, особено в областта на корема и бедрата, е резервоар на мъжки полови хормони, така че премахването на тези резервоари води до намаляване на нивата на андроген в кръвта, както и до намаляване на нивата на инсулин. Въпреки това, загубата на тегло трябва да бъде постепенна и умерена, тъй като рязкото намаляване на телесното тегло може да влоши менструалните нарушения. При умерена загуба на тегло подобрение се наблюдава след 4-12 седмици.

Има огромен брой диети, които жените и мъжете използват за намаляване на телесното тегло. Почти всички диети могат да бъдат разделени на няколко основни групи:

• намаляване на количеството консумирана енергия (калории);
• намаляване на приема на протеини;
• намаляване на приема на мазнини;
• намаляване на приема на въглехидрати;
• комбинирани диети;
• комплексни диети (включително допълнително други методи за отслабване).

В историята на изследването на синдрома на поликистозните яйчници има недостатъчен брой публикации за ефекта на различните видове диети върху протичането на СПКЯ и възстановяването на редовността на менструалните цикли, както и повишаването на плодовитостта на жените. От всички най-популярни диети са изследвани ефектите от диети с ограничени в енергията (1000 до 1400 kcal/ден) и протеини. Диетите, които отчитат ниския гликемичен индекс, заслужават внимание. Комбинациите от диета и упражнения, както и добавянето на метформин, стават популярни при лечението на СПКЯ.

Планиране на бременност - стимулиране на овулацията

За жени, които планират бременност, но имат проблеми със зачеването, първата стъпка е да предизвикат овулация, което увеличава шанса за зачеване, а не дългосрочна употреба на хормонални контрацептиви. Традиционно много лекари стимулират овулацията с клостилбегид (Clomid, Clomiphene). Това лекарство, когато се дозира правилно, рядко причинява синдром на хиперстимулирани яйчници. Има и антиандрогенно свойство, така че има положителен ефект при жени с леко повишаване на нивото на мъжките полови хормони.

Ако зачеването на дете не настъпи в рамките на 4-6 цикъла на стимулиране на овулацията, е необходимо да се използват други репродуктивни технологии.

Но ако жената не се съгласи със стимулиране на овулацията, може да й бъде предложено антидиабетно лекарство, метформин. Метформин се препоръчва и за жени, които имат потвърдена инсулинова резистентност. Въпреки че преглед на Cochrane от 2012 г. установи, че метформинът е неефективен за подобряване на плодовитостта на жени със СПКЯ, много лекари все още препоръчват това антидиабетно лекарство на жени, които планират бременност.

Лечението на хирзутизъм при жени от тази категория се препоръчва чрез механична или химическа епилация (депилация). За лечение на акне се използват локални антибиотични мехлеми, бензоил пероксид и други. Синтетичните препарати на витамин А, въпреки че могат да доведат до малформации на плода, са напълно безопасни под формата на локално лечение, но не се препоръчват за жени, които планират бременност.

Бременност не е планирана - вземаме предвид симптомите

В групата на жените, които не планират бременност, изборът при лечението на СПКЯ е много по-голям. Тъй като това всъщност е диагноза за цял живот (преди настъпването на менопаузата при повечето жени), е необходимо да се започне лечение с онези лекарства, които ще имат най-малко странични ефекти при продължителна употреба. Изборът на метод на лечение също ще зависи от неговата цена.

Основният подход при избора на метод на лечение ще бъде да се вземат предвид признаците, които причиняват на жената най-голям дискомфорт. И тъй като комбинацията от нередовен менструален цикъл, хиперандрогенизъм и хирзутизъм е най-честа при жени със СПКЯ, хормоналните контрацептиви ще бъдат първата линия на лечение.

Кой хормонален контрацептив трябва да се предпочете? Никой не съществува клинично изпитване, което би показало предимството на поне някое лекарство при лечението на СПКЯ, но предпочитание се дава на съвременни лекарствас ниски дози хормони.

На първо място, жените трябва да разберат, че приемането на хормонални контрацептиви в продължение на много месеци не води до появата на редовни цикли. Хормоналното приложение има три цели: (1) да създаде комфорт за жена, която иска да има изкуствена редовност на циклите, (2) да предотврати хиперплазия на ендометриума (прекомерен растеж) и последващо нередовно кървене, (3) да предотврати нежелана бременност.

След отмяната на хормоналните лекарства в повечето случаи жените ще изпитат същите симптоми като преди лечението. Въпреки това, ако лечението се комбинира със загуба на тегло, преминаването към здравословен начин на живот с повишена физическа активност, балансирана диета, тогава положителни резултатище продължи дълго време дори без приемане на хормонални лекарства.

Често на жените при лечението на СПКЯ се предлагат не сложни орални контрацептиви (КОК), а синтетични прогестерони (прогестини), включително вътрематочната хормонална система Mirena. Целта на това лечение е да се предотврати хиперплазия на ендометриума.

Използването на хормонални контрацептиви също има благоприятен ефект върху елиминирането на хирзутизъм при жени със СПКЯ и това се потвърждава от преглед на Cochrane от 2015 г. В миналото спиронолактон, ципротерон, флутамид и редица други лекарства са били използвани за понижаване на нивата на андрогени и намаляване на признаците на хирзутизъм, чиято ефективност сега се оспорва. Също така, лечението на хирзутизъм изисква търпение както от жените, така и от лекарите, тъй като първите признаци на ефективността на лечението се появяват не по-рано от шест месеца след приема на лекарствата. Понякога има и отрицателен ефект от продължителната употреба на хормонални контрацептиви - оплешивяване поради промяна в хормоналните нива.

При лечението на акне се използват хормонални контрацептиви, както и различни мехлеми, както в монотерапия, така и в комбинация с други лекарства.

Антидиабетните лекарства (метформин) могат да се препоръчат на жени, които не желаят да използват хормонални лекарства. Въпреки че приемането на метформин подобрява редовността на цикъла при половината от жените, приемащи това лекарство, важно е да се разбере, че без модификации в начина на живот и храненето този ефект ще бъде краткотраен. В същото време е важно да се разбере, че всяко лекарство, което се използва за лечение на PCOS, има високо нивостранични ефекти, които могат да доведат до аномалии в работата на други органи.

От 30-те години на миналия век синдромът на поликистозните яйчници се лекува само с клиновидна резекция на яйчниците, което предполага, че дебелата овариална капсула предотвратява спукването на овулиращия фоликул и освобождаването на зряла яйцеклетка в коремната кухина за последващо зачеване. Тази операция обаче по-често завършваше с неуспехи и още по-голямо влошаване на проблема поради сраствания в коремната кухина (в 70% от случаите). Поради това повечето лекари отказаха този вид операция.

След като се установи, че СПКЯ е хормонално-метаболитно заболяване, основните методи за лечение на жени със СПКЯ станаха нелекарствени и медикаментозни. Но при редица пациенти, които имат дебела овариална капсула, някои лекари предлагат лапароскопска дисекция на капсулата на яйчника. Други лапароскопски лечения включват лазерно пробиване на дупки (5 x 5 mm) в стената на яйчниците или множество биопсии на яйчниците (отстраняване на тъкан). Предполага се, че създаването на дупки в капсулата на яйчника създава по-добри условия за освобождаване на овулиращи яйцеклетки извън яйчника.

Въпреки това, хирургичното лечение има сериозен недостатък. В допълнение към увеличаването на честотата на сраствания, рискът от развитие на недостатъчност на яйчниците и ранна менопауза се увеличава поради увреждане на яйчниците, както и на съдовете и нервите около тях. В много страни хирургиястрого не се препоръчва в случаите, когато не е проведено консервативно лечение.

По този начин, съвременна медицинаима няколко оптимални метода за лечение на СПКЯ, чиято ефективност не е много висока, но все пак позволява на повечето жени да облекчат хода на това заболяване и да намалят броя на усложненията.

(Прочетете за характеристиките на диагностиката на PCOS.)

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS, Stein-Leventhal syndrome) е полиетиологично заболяване, при което вътре или извън капсулата на яйчника се образуват множество кисти с течно съдържание. Бихме могли с чиста съвестда се ограничим до тази суха дефиниция и да преминем към други, по-практични въпроси (признаци, причини, диагноза, лечение, хранене за PCOS и хормони, чието ниво трябва да се контролира), но поради значителната „популярност“ сред жените, това проблемът изисква специално внимание.

Представяме на вашето внимание Анна, бивша пациентка на една от много известните столични клиники. Тя е на 32 години, тя е успешен и уважаван мениджър от най-високо ниво, поради което не изпитва никакви материални проблеми. Води здравословен начин на живот (хранене, спазване на режима, редовни профилактични прегледи) и е щастливо омъжена. Но тя разбира, че рано или късно възрастта ще вземе своето и след като разговаря със съпруга си, решава да стане майка. Минава година, но желана бременностне идва.

Анна отиде при „добър и разбиращ“ лекар (разбира се, в търговска клиника), който след половинчасов разговор й предписа лечение: хормони (утрогестан), верошпирон, специфична диета. След известно време, когато нямаше надежда за излекуване на безплодието с традиционни средства, лекарят предписва курс на терапия. народни средства, който е прекарал още няколко месеца живот. Последният акорд беше засилена стимулация на яйчниците, след което Анна трябваше да лекува OHSS () и да се възстанови за около шест месеца.

За съжаление, такъв сценарий за развитие на събитията в съвременни условиясе случва много по-често, отколкото бихме искали. Медицинските шарлатани могат лесно (но не „евтино“!) да започнат лечение на несъществуващо безплодие, а патологиите, които изискват интегриран подход (задължителна предварителна диагноза, пълен преглед, кръвен тест за хормони и т.н.) и обмислена терапия могат да бъдат спира изключително с народни средства или „конски“ дози лекарства.

Нашата героиня се сблъска с такъв подход. След като последната стимулация и последствията от нея останаха в миналото, Ана смени лекарите, намери нормален специалист, който накрая й обясни, че безплодието, което не съществува, не може да се лекува. И ако тя все пак иска да има бебе, на първо място трябва да се справим с PCOS, тъй като именно синдромът на поликистозните яйчници и хормоните, които много жени се предписват безразборно, попречиха на нашата героиня да изпита радостта от майчинството.

Същността на проблема

И така, синдром на поликистозните яйчници. Има много клинични прояви, но най-очевидната от тях е липсата на овулация при жени в репродуктивна възраст. Кисти, които са нараснали в много, блокират узряването и освобождаването на яйцеклетката от яйчника, а за момента аменореята (въпреки че в този случай не е съвсем правилно да се говори за това) може да остане единствената проява на SCO. Следователно да се говори за безплодие (ако в клиничната картина има признаци на поликистоза) е не само неправилно, но и изключително вредно.

Синдромът на поликистозните яйчници, симптомите на който ще разгледаме малко по-ниско, е на първо място неуспех нормална операцияневроендокринна система. Именно тя е "отговорна" за регулирането на дейността на надбъбречните жлези, хипофизата, яйчниците, хипоталамуса и щитовидната жлеза. Хормоните при СПКЯ (популярно наричан синдром на поликистозните яйчници) в известен смисъл „губят ориентация“, поради което концентрацията на андрогени и тестостерон в тялото на жената рязко се увеличава, а количеството естрогени и прогестогени, напротив, намалява. И ако гинекологът започне да лекува този дисбаланс, игнорирайки синдрома на поликистозните яйчници (както се случи с нашата героиня), нищо добро няма да излезе от това.

Всъщност след прекратяването на такава „терапия“ мъжките хормони (по-точно концентрацията им в тялото) все още ще започнат да растат, поради което мечтите за майчинство ще останат само мечти. И няма значение какво ще бъде следващото лечение. Нито овариалната стимулация, нито верошпирон, нито утрожестан, нито друга чудотворна диета не могат да помогнат. Същото може да се каже и за любимата на много млади дами терапия с различни народни средства. Макар и полезни и много ефективни, когато се използват правилно, те не са панацея. И при определени условия те могат да бъдат вредни.

Причините

Факторите, които могат да доведат до PCOS, все още не са идентифицирани, въпреки че има много подходящи теории. Поради това диагностицирането и лечението на синдрома може да бъде много трудно, тъй като лекарите трябва да се справят с патологията, без да имат надеждна картина за нейното възникване. Смята се, че причините за PCOS са:

• наследствено предразположение;
• последици от лекарствената терапия (може да повлияе негативно на хормоналната система, не само на някои мощни лекарства, но и относително "безобидни" утрожестан и верошпирон);
• намалена чувствителност към инсулин (т.нар. инсулинова резистентност);
• употребата на хормонални лекарства от жена контрацептиви(лечението на този тип СПКЯ е малко по-лесно от други);
• признаци на наднормено тегло или затлъстяване;
• неадекватна диета с дефицит на определени вещества, важни за нормалното функциониране на организма;
• диабет;
• усложнение след фиброкистозна мастопатия, аденокарцином на ендометриума и рак на гърдата.

Симптоми

Синдромът на поликистозните яйчници е патология, която няма уникална и добре дефинирана клинична картина. Жените традиционно приписват някои симптоми на нервно изтощение или изменение на климата, други се опитват да издържат, трети „удушават“ с различни народни средства. Причините за това (извинете за грубия израз!) пренебрегване на отделна дискусия заслужават отделна дискусия, но шансовете за успешно лечениеслед такава, така да се каже, "терапия" остава малко. Следователно пациентите с диагноза СПКЯ, които са в лекарския кабинет, често не се нуждаят консервативна терапия, но при пълномащабна коремна операция, след която диета, която не е натоварваща като цяло, и различни „бабини“ лекарства се възприемат по съвсем различен начин. На какви телесни сигнали трябва да обърнете специално внимание?

Диагностика

1. Обстоен гинекологичен преглед (задължителен признак на СПКЯ е уголемяването на яйчниците).

2. Ултразвуково изследване на тазовите органи с помощта на вагинална сонда:

• наличието на много неовулирани (атретични) фоликули, размерът на всеки от които е не повече от 10 mm;

• увеличаване на обема на яйчниците (повече от 9 кубически сантиметра), определено по формулата V = 0,523 * L * S * H, където L е дължината, S е ширината, а H е дебелината на яйчника;
• хиперпластичната част на стромата достига 25% от нейния обем.

3. Хормони, присъстващи в кръвната плазма

• LH - лутеинизиращ (на 3-5-ия ден от цикъла);
• FSH - фоликулостимулиращ (на 3-5-ия ден от цикъла);
• DHEA-s - дехидроепиандростерон сулфат (на 8-10-ия ден от цикъла);
• пролактин;
• 17-OH прогестерон (на 21-22 ден от цикъла);
• свободен тестостерон (на 8-10-ия ден от цикъла).

Възможни признаци на поликистоза:

• повишени нива на LH, пролактин, DHEA-s и тестостерон;
• увеличение до 2,5 или повече в съотношението на LH към FSH;
• намаляване на прогестерона.

4. Други лабораторни изследвания

• биохимичен кръвен тест (повишени нива на триглицериди, холестерол и глюкоза, намаляване на PSSH - протеин, който свързва тестостерона и естрадиола);
• тест за глюкозен толеранс (извършва се перорално и помага за определяне на инсулиновата чувствителност);
• тест за дексаметазон (намаляване на нивата на андроген с 20-25%);
• ACTH тест за изключване на надбъбречния хиперандрогенизъм и адреногенитален синдром.

5. Лапароскопия на яйчника с едновременна биопсия (показани за пациенти с нередовно кървене).

Общоприетите в световната практика показатели, които се считат за потвърждение на диагнозата "синдром на поликистозните яйчници":

• хирзутизъм и затлъстяване след менархе;
• хронична ановулация;
• повишаване на нивото на LH, ако съотношението му към FSH е повече от 2,5;
• повишаване на концентрацията на активен тестостерон;
• постоянно нарушение на менструалния цикъл;
• първично безплодие;
• увеличаване поради обема на стромата на яйчниците.

Лечение

Възможно ли е да се нарече синдром на поликистозните яйчници хронично заболяване, което повечето жени трябва да търпят с години? Ако пациентът намери време в ежедневния си график и въпреки това се погрижи за собственото си здраве (диагностика, комплексно лечение, спазване на ежедневието, диета), тогава тя може да разчита на пълно възстановяване. За съжаление в нашите реалности често работи различен подход.

„Хормоните се объркат? Съпругът иска деца, но бременността все още не настъпва? Нищо, ще взема утрожестан и верошпирон - и всичко ще се получи! Уви, няма да се получи. Невъзможно е да се излекуват поликистозни яйчници с този подход и ако се забавите твърде много с посещението при лекар, тогава при нещастен стечение на обстоятелствата можете дори да се озовете на операционната маса. Рак на ендометриума? Тежки усложненияпричинено от диабет? Пълна невъзможност да имате деца? Изберете това, което ви харесва повече. Никой не спори с факта, че диетичното хранене, ежедневието, верошпирон или утрогестан ще помогнат за излекуване на СПКЯ, но не и ако пациентът реши да се "лекува" сама.

В общия случай списъкът с мерки, използвани при лечението на синдрома на поликистозните яйчници, се състои от следните точки:

1. Нормализиране на телесното тегло

2. Медикаментозна терапия

• хипогликемични лекарства от групата на бигуанидите (метформин);
• КОК - комбинирани орални контрацептиви с изразени антиандрогенни свойства: Diane-35, Jess, Yarina, Janine;
• специализирани антиандрогенни лекарства (андрокур);
• калий-съхраняващи диуретици (най-известният е вече многократно споменаваният верошпирон);
• естрогени (естествени или синтетични): микрофолин;
• прогестеронови препарати (утрогестан, дуфастон).

3. Стимулиране на овулацията (ако е изключено мъжко безплодиеи опасни гинекологични патологии при жените).

• кломифен цитрат;
• гонадотропни средства: хумегон, пергонал;
• препарати на човешки хорион гонадотропин (CHG): choragon, profazi, pregnil.

4. Хирургично лечение

• клиновидна резекция (отстраняване на тъкан на яйчниците, която синтезира излишните андрогени);
• електрокаутеризация на яйчниците (точково разрушаване на тъкани, произвеждащи андроген).

5. Физиотерапевтични процедури

Критерии за ефективност на лечението

• наличието на доминиращ фоликул (диаметърът му е най-малко 18 mm);
• повишаване на нивата на прогестерон до 5 ng / ml или повече;
• способността да се прави без лекарствена терапия;
• изразен преовулаторен пик на LH;
• възстановяване на естествения менструален цикъл;
• признаци на овулация на 13-15-ия ден от цикъла, потвърдени от ултразвук;
• дебелината на ендометриалния слой е 8-10 мм.

Възможни усложнения

• безплодие;
• диабет;
• хипертонична болест;
• инсулти и инфаркти;
• рак на ендометриума;
• постоянна дисфункция на яйчниците;
• в случай на бременност рискът от спонтанен аборт, преждевременно раждане и прееклампсия се увеличава значително.