Tratamiento médico de la fobia social. ¿Pueden los antidepresivos, los bloqueadores beta y otras drogas curar la ansiedad social? Los antidepresivos más fuertes para la fobia social son los mejores

Ataques de pánico, CIV, fobias, TOC pertenecen al grupo desórdenes de ansiedad(neurosis), y el régimen de tratamiento oficial para tales trastornos es psicoterapia más apoyo farmacológico. Si el problema no es grave, puede prescindir de la farmacología y resolverlo solo a través de la psicoterapia: trabaje con un psicólogo. En casos severos, la farmacología es indispensable.

El principal fármaco de apoyo farmacológico para los ataques de pánico y la EVV es un antidepresivo. Mucha gente piensa que los antidepresivos solo son necesarios para la depresión, pero en realidad no es así. Los antidepresivos tienen efectos tanto antidepresivos como ansiolíticos. Dependiendo de la clase de antidepresivo, el efecto ansiolítico puede ser más débil o más fuerte. Por el momento, los antidepresivos ISRS tienen el efecto ansiolítico más fuerte, por lo que se prescriben con mayor frecuencia para los trastornos de ansiedad y los trastornos ansioso-depresivos.

Antidepresivos ISRS e IRSN para ataques de pánico, VSD, OCD y fobia social

Los ISRS son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En términos simples, los antidepresivos aumentan la cantidad de serotonina en el cerebro, lo que produce efectos ansiolíticos y antidepresivos.

Los ISRS de segunda generación más modernos y populares son ESCITALOPRAM, SERTRALINE y PAROXETINE. Son estos antidepresivos los que se recetan con mayor frecuencia para los ataques de pánico, VSD, OCD y fobia social. Estos son los nombres de las sustancias activas, pueden diferir de los nombres comerciales de las drogas en sí. Los fabricantes inventan los suyos nombre comercial para promocionar el producto, por lo que debe confiar no en el nombre comercial, sino en Substancia activa.

Tomar antidepresivos a menudo se asocia con efectos secundarios desagradables en los primeros días de uso. Para suavizar los efectos secundarios, se recomienda un aumento muy gradual de la dosis.. Es mejor comenzar con 1/4 de tableta, controlar su estado y, si todo está bien, aumentar la dosis en otro 1/4. Un régimen aproximado puede verse así por dos días 1/4 tableta, cinco días 1/2 tableta, y si todo está bien, luego cambie a una tableta completa. Tan pronto como la sustancia activa se acumule en el cuerpo, los efectos secundarios desagradables desaparecerán y su condición mejorará. Como regla general, esto no toma más de dos semanas.

Además, para combatir los efectos secundarios, en las primeras 2-3 semanas de tomar antidepresivos, se prescribe un medicamento "de cobertura". Por lo general, es un tranquilizante o neuroléptico. La tarea de este medicamento es estabilizar la condición y compensar los efectos secundarios hasta que el antidepresivo comience a funcionar.

Los antidepresivos se pueden tomar durante bastante tiempo sin consecuencias graves para la salud. Suele asignarse un curso de seis meses. Es necesario un curso largo para formar el hábito de vivir sin ansiedad. Sin embargo, si no decide razones psicologicas aumento de la ansiedad, luego, después de la cancelación del curso, después de un tiempo, el trastorno de ansiedad se reanudará. Según algunas estadísticas, después de suspender el antidepresivo por ataques de pánico, en aproximadamente la mitad de los casos, los ataques de pánico regresan dentro de los tres meses. Para evitar que esto suceda, es muy importante durante el curso resolver a través de las causas psicológicas del problema.

Después de la abolición de un curso de antidepresivo, aparece el llamado "síndrome de abstinencia", que se acompaña de sensaciones desagradables. Para reducir el síndrome de abstinencia, debe reducir muy suavemente la dosis del antidepresivo. Se recomienda reducir gradualmente la dosis en un cuarto de tableta y monitorear su condición.

Probablemente, la principal desventaja de los antidepresivos ISRS es la disminución de la libido. Aproximadamente la mitad de los pacientes experimentan este efecto secundario. Esto se expresa en una disminución del deseo sexual y dificultad para alcanzar el orgasmo, tanto en hombres como en mujeres. La erección en los hombres se conserva con mayor frecuencia. A veces, este efecto secundario desaparece después de un tiempo, a veces no desaparece y, a veces, no aparece en absoluto, todo es individual. Por lo tanto, si la esfera sexual es muy importante para usted, es mejor elegir un antidepresivo de otro grupo.

Además, para el tratamiento de ataques de pánico, VSD y otros trastornos de ansiedad, se usan antidepresivos del grupo SNRI: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina. En dosis bajas, estos antidepresivos se comportan como los ISRS convencionales, pero a partir de dosis medias, aumentan la cantidad de norepinefrina, lo que otorga un efecto antidepresivo más fuerte. Por lo tanto, este grupo es preferible para el trastorno ansioso-depresivo. Además, los antidepresivos de este grupo reducen menos la libido. El representante más popular de este grupo. VENLAFAXINA.

Elección de antidepresivo para ataques de pánico, CIV y otros trastornos de ansiedad

Los antidepresivos se venden con receta y el médico escribe la receta. En consecuencia, el médico selecciona el antidepresivo. Pero la elección de un médico a menudo está determinada por la promoción de “su” marca o hábito o algún tipo de preferencia personal. Por lo tanto, la elección de un médico no siempre es buena, los antidepresivos antiguos a menudo se recetan con muchos efectos secundarios. Por lo tanto, es mejor prepararse con anticipación, elegir la opción que más le convenga y discutir esta opción con su médico en la cita.

Escitalopram

Nombres comerciales: cipralex, selectra, elicea, acepi, esopram, esoprex, essobel, lenuxin, lexapro, miracitol, cytoles, escitam, depresan.

Actualmente es el antidepresivo más recetado en Occidente. Con buena eficacia, tiene la menor cantidad de efectos secundarios entre todo el grupo ISRS y el síndrome de abstinencia más cómodo.

La dosis se selecciona individualmente y varía de 5 mg a 20 mg por día. Con los ataques de pánico, generalmente pasan gradualmente a 10 mg de un antidepresivo, y si después de un par de semanas la condición no es lo suficientemente estable con esta dosis, entonces aumentan a 15 mg. Si después de un par de semanas y con esta dosis la condición no es lo suficientemente estable, aumente a 20 mg.

Por todo lo anterior, escitalopram es quizás el mejor antidepresivo del grupo ISRS para el tratamiento de ataques de pánico, VSD, fobia social y otros trastornos de ansiedad.

sertralina

Nombres comerciales: zoloft, stimuloton, asentra, serenata, serlift, torin, deprefolt, zalox, sertraloft, depralin, aleval, lustral.

La dosis se selecciona individualmente y varía de 25 mg a 200 mg por día. La dosis se aumenta gradualmente hasta que la condición se estabiliza.

La sertralina es un poco más fuerte que el escitalopram, pero los efectos secundarios también son un poco más altos. Estos dos antidepresivos pueden tomarse durante el embarazo, siempre que el beneficio supere posibles riesgos para el feto. Es difícil evaluar los posibles riesgos para el feto, no se han realizado grandes estudios sobre este tema. Presumiblemente, el riesgo de complicaciones para el feto no es alto y no supera el 5%.

paroxetina

Nombres comerciales: Paxil, Rexetin, Pleasil, Adepress, Actaparoxetine, Paroxin, Luxotil, Xet, Cyrestill, Seroxat.

El antidepresivo más potente del grupo ISRS. En consecuencia, tiene los efectos secundarios más fuertes y el síndrome de abstinencia más grave. Se recomienda optar por él si la fuerza de escitalopram o sertralina no es suficiente para estabilizar la condición.

La dosis se selecciona individualmente y varía de 10 mg a 50 mg por día. La dosis se aumenta gradualmente hasta que la condición se estabiliza. Puede aumentar la dosis en 10 mg cada semana.

Venlafaxina (ISRS)

Nombres comerciales: velaxina, velafax, efevelon, effexor, venlaxor, trevilor, nyuvelong, deprexor.

El medicamento, a diferencia de los ISRS, suprime menos la libido, por lo que si la esfera sexual es importante para usted, debe prestar atención a esto. En cuanto al efecto ansiolítico, es comparable a la paroxetina, en cuanto al efecto antidepresivo, la supera. Los efectos secundarios y el síndrome de abstinencia son bastante fuertes y comparables a la paroxetina.

La dosis se selecciona individualmente y varía de 75 mg a 375 mg por día. En algún lugar a partir de 150 mg, aparece el efecto de aumentar la norepinefrina. Dados los fuertes efectos secundarios, es importante que la venlafaxina y la paroxetina aumenten la dosis muy suavemente y usen un fármaco de cobertura.

Cuadro resumen de los efectos secundarios más comunes

Como se mencionó anteriormente, en la mayoría de los casos, los efectos secundarios desaparecen después de las dos primeras semanas de tomar el medicamento. Si los efectos secundarios son notables y duran más de un mes, es mejor cambiar el antidepresivo. para ventosas efectos secundarios en el primer mes de ingreso, y para disminuir la ansiedad por primera vez, hasta que el antidepresivo comience a actuar, se prescribe un tranquilizante o antipsicótico.

Tenga en cuenta que este artículo es solo para fines informativos. No hay información específica sobre qué pastillas tomar y cuáles no. Quizás aparezca en el futuro. Si no quiere perdérselo, puede suscribirse a las actualizaciones de cualquier manera conveniente (por correo, uniéndose a Grupo VKontakte, así como vía RSS o vía Gorjeo). Ahora pasemos al artículo en sí.

Hay varios varios tipos Pastillas para la fobia social. Los principales incluyen:

• benzodiazepinas
• inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
• bloqueadores beta
• inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
• inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRS)

Cada tipo de píldora de ansiedad social tiene sus propias ventajas y desventajas, dependiendo de su situación específica.

Benzodiazepinas

Descripción

Las benzodiazepinas alivian los síntomas de ansiedad al actuar sobre el sistema nervioso central. Las benzodiazepinas pueden ser sedantes y adictivas, por lo que se prefiere no utilizarlas como fármaco principal para el tratamiento.

Lista de drogas

• Ativan (lorazepam)
• Valium (diazepam)
• Xanax (alprazolam)
• Klonopin (clonazepam)

Bloqueadores beta

Descripción

Los bloqueadores beta para la fobia social generalmente se toman algún tiempo antes de los eventos que pueden causar ansiedad. Los bloqueadores beta son útiles en situaciones que requieren agudeza mental, ya que no tienen efectos adversos sobre la cognición, lo que también es cierto para las benzodiazepinas.

Lista de drogas

• Anaprilina (propranolol)
• Tenormin (atenolol)

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Descripción

Los IMAO alguna vez fueron considerados los más pastillas efectivas de la fobia social, sin embargo, conllevan el riesgo de efectos secundarios graves. En la actualidad, los IMAO no se usan comúnmente a menos que haya razones para creer que serán más efectivos que otras drogas.

Lista de drogas

• Nardil (fenelzina)
• Transamina (tranilcipromina)
• Marplan (isocarboxazida)

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Descripción

Los ISRS son, con mucho, el arma principal en la lucha contra la fobia social (debido a los efectos secundarios insignificantes y la alta eficiencia)

Lista de drogas

• Citalopram (Cipramilo)
• Escitalopram (Cipralex)
• Fluoxetina (Prozac)
• fluvoxamina (fevarin)
• Paroxetina (Paxil)
• Sertralina (Zoloft)

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRS)

Los IRSN son antidepresivos que se usan para tratar la ansiedad.

Lista de drogas

• Velafax MV (venlafaxina)
• duloxetina

Otras pastillas contra la ansiedad

Lista de drogas

• Atarax (hidroxizina)
• Buspirona (clorhidrato de buspirona)

El artículo fue preparado con la ayuda del libro. "Manual Clínico de Medicamentos Psicotrópicos"

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Este artículo lo ayudará a comprender si los medicamentos pueden ayudarlo a deshacerse de la fobia social y cuándo tomarlos. Aprenderá sobre los beneficios y daños de los medicamentos farmacológicos en el tratamiento de la fobia social. Además, describiré metodologia efectiva Trabajo sobre los miedos sociales.

¿Qué se necesita para que la medicación esté realmente justificada?

La fobia social se manifiesta en algunas reacciones fisiológicas y psicológicas típicas: temblores en el cuerpo, sudoración excesiva, enrojecimiento de la cara, ansiedad, depresión, apatía, etc. Es precisamente para la eliminación rápida de tales consecuencias indeseables de la fobia social que se usan las drogas.

Al mismo tiempo, hay una aclaración importante: para que el fármaco sea realmente efectivo, debe ir acompañado de métodos no farmacológicos tratamientos (terapia cognitivo conductual, PNL, terapia Gestalt…). Esto es cierto el 100% de las veces. estamos hablando sobre el tratamiento de la fobia social.

Sin un estudio psicológico exitoso de los miedos, tomar medicamentos es absolutamente injustificado. En este caso, una persona que toma, por ejemplo, antidepresivos, será similar a una persona que intenta ahogar su dolor en el alcohol: mientras el alcohol funciona, la persona está "bien", se olvida de sus problemas y "se divierte". .

Cuando termina la acción del alcohol, la persona vuelve a la realidad y, a menudo, se encuentra aún más infeliz que al principio.

Por supuesto, no se puede equiparar el alcohol con las drogas, pero, sin embargo, tienen uno. característica común: si una persona que toma antidepresivos no trabaja para aprender, junto con su uso, a dejar de huir de situaciones que lo asustan, después de terminar el curso de tomar antidepresivos, él, como en el caso de la intoxicación por alcohol, volverá a donde comenzó .

¿La mayor desventaja de los fármacos en el tratamiento de la fobia social?

Imagina que eres un jardinero y tus árboles están enfermos con algún tipo de suciedad, por lo que todas sus hojas se han vuelto amarillas. Llamas a un especialista y le pides que cure los árboles. Y él, en lugar de comprender las causas de la enfermedad y eliminarlas, simplemente toma y pinta las hojas amarillentas en color verde... “¡Voila!”, te dice... Pero el tiempo pasa, la pintura se desprende de las hojas, y aparienciaárboles nuevamente comienza a corresponder a su estado interno ...

Esta analogía ilustra bien lo que sucede en la mayoría de los casos que conozco cuando los psicoterapeutas prescriben medicamentos a los pacientes... los médicos, al igual que nuestro desafortunado especialista en árboles, siguieron el camino de la menor resistencia.

Su lógica es esta: si no hay síntomas, no hay enfermedad. Le atribuyen a una persona medicamentos que eliminan las manifestaciones fisiológicas y psicológicas de la fobia social, y no se ocupan particularmente del estudio real del problema. Naturalmente, no estamos hablando ahora del 100% de psicoterapeutas. Solo estoy compartiendo la experiencia de los muchachos con los que trabajé personalmente.

¿Qué se necesita para un estudio real de la fobia social?

Para un estudio real de la fobia social, primero es necesario resolver la "raíz": las creencias negativas de una persona. Este estudio debe ir acompañado de ejercicios destinados a desarrollar un comportamiento tranquilo y confiado en situaciones que provoquen miedo (pánico). En conclusión, para construir relaciones cálidas con las personas, debe aprender los principios fundamentales de la atracción entre ellos y las reglas de comunicación, que, desafortunadamente, la mayoría de las personas no se dan cuenta (es por eso que hay tantos escándalos, peleas y malentendidos entre las personas).

Desafortunadamente, por alguna razón, no todos los terapeutas están dispuestos (o pueden) ofrecer un procesamiento tan profundo. Por lo tanto, antes de comenzar a trabajar con cualquier especialista, si quiere atribuirlo a tomar medicamentos, debe preguntar en qué dirección se construirá su trabajo posterior.

Si un especialista no ofrece un estudio completo de los miedos y recomienda limitarse a las drogas (o no da una descripción clara del trabajo adicional), es mejor pensar tres veces antes de tratar con él.

No olvides eso la terapia con medicamentos solo puede ser una adición, y no la base del tratamiento de la fobia social.

La base de un tratamiento eficaz ha sido y sigue siendo la terapia dirigida a superar los miedos, las creencias erróneas y adquirir las habilidades sociales necesarias.

Por cierto, en la mayoría de los casos terapia de drogas no es necesario en absoluto (y tal vez incluso dañino, dada la presencia de efectos secundarios) ...

Trabajar a través de creencias erróneas y obtener las habilidades necesarias está dedicado a mi boletín, al que puede suscribirse en la parte superior de esta página.

II Sergeev
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
universidad médica estatal rusa,
Moscú

Antes de discutir el papel de los antidepresivos en el tratamiento de las fobias, conviene detenerse en los límites de los trastornos fóbicos y sus variantes clínicas (Tabla ).

Desde nuestro punto de vista, junto a variantes de fobias tan reconocidas como la agorafobia, las fobias sociales, la nosofobia, las fobias específicas (aisladas), también habría que incluir el trastorno de pánico, que se clasifica tanto en la CIE-10 como en la B5M-4 como trastornos de ansiedad. en los trastornos del círculo fóbico trastornos.

En primer lugar, tanto las características psicopatológicas como las de contenido de las experiencias de los pacientes durante un ataque de pánico son más típicas de las fobias que de la ansiedad: ocurren tanatofobia paroxística, cardiofobia, lisofobia, y no ansiedad, tensión, sin un contenido específico. Es cierto que el miedo en la estructura de los ataques de pánico no es obsesivo. Es más un miedo abrumador. Pero otras fobias, tradicionalmente atribuidas a las obsesiones, en gran parte, si no en su mayoría, según nuestro equipo (L.G. Borodina, 1996; A.A. Shmilovich, 1999), no son miedos obsesivos, sino sobrevalorados.

En segundo lugar, los ataques de pánico se convierten en una fuente de agorafobia, fobias sociales y otras fobias con mucha más frecuencia que la base de los trastornos de ansiedad generalizada y prolongada. Al mismo tiempo, los ataques de pánico pierden su independencia y actúan como uno de los componentes del síndrome fóbico.

Los medios y métodos de tratamiento de las fobias son diversos. En mesa. están, si es posible, ordenados en orden descendente de su importancia en el momento actual.

El lugar principal en el tratamiento de las fobias lo ocupa actualmente la psicofarmacoterapia. De las clases de drogas psicotrópicas, los antidepresivos ocupan la primera posición (considerando los resultados de la mayoría de los estudios y la práctica terapéutica establecida). A esto le siguen los tranquilizantes y los antipsicóticos.

La psicoterapia podría reclamar una posición de liderazgo si hubiera un número suficiente de psicoterapeutas calificados, como lo demuestran los estudios comparativos (por ejemplo, A. B. Smulevich et al., 1998).

El uso de antidepresivos, la psicoterapia son métodos de tratamiento de las fobias de primer orden, que en algunos casos pueden utilizarse de forma independiente, como monoterapia.

Prácticamente significativas son las medidas generales de estabilización vegetal, especialmente en las primeras etapas de los trastornos fóbicos.

Al final de la mesa enumera los métodos de tratamiento con eficacia limitada o controvertida (terapia con láser, acupuntura, el uso de timoestabilizadores) utilizados como complemento en la terapia compleja, así como métodos de tratamiento con una eficacia relativamente alta, pero rara vez utilizados en la actualidad (métodos de subshock).

Sin profundizar demasiado en la historia del tema, cabe señalar que con la aparición de los tranquilizantes se inició su uso intensivo en el tratamiento de las fobias, incluida la administración parenteral de altas dosis de Relanium. Sin embargo, una cierta decepción se estableció relativamente rápido (Tabla 1).

La eficacia de los tranquilizantes no fue tan alta como se esperaba. Además, el uso de tranquilizantes tiene límites de tiempo debido al riesgo de adicción (la duración del tratamiento por supuesto con tranquilizantes no debe exceder las 4 o incluso 2 semanas, según datos extranjeros). La abolición de los tranquilizantes en la mayoría de los casos va acompañada de una exacerbación o reanudación de las fobias. Como resultado, los tranquilizantes, habiendo conservado un lugar destacado en el tratamiento de las fobias, han perdido sus posiciones dominantes. Actualmente, en el tratamiento de las fobias, especialmente del trastorno de pánico, se utilizan principalmente alprazolam, clonazepam, Relanium, fenazepam. Este último es muy prometedor debido al menor riesgo de adicción, según varios narcólogos, y al surgimiento de una forma inyectable.

El inicio del uso de antidepresivos para los trastornos de ansiedad fóbica se remonta a 1962, cuando D.E. Klein informó sobre resultados positivos tratamiento de ataques de pánico con imipramina.

De hecho, todos o casi todos los antidepresivos, tanto los conocidos desde hace tiempo como los relativamente recientes, se han usado o se están usando para las fobias en la actualidad.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO) fueron los primeros en introducirse en el tratamiento de las fobias. Estos últimos, así como los antidepresivos tetracíclicos, en la Tabla. no se presentan, ya que en la actualidad casi no se utilizan para la corrección de fobias. Los principales ATC (amitriptilina, imipramina y, especialmente, clomipramina) siguen siendo ampliamente utilizados.

Con el advenimiento de nuevos grupos de antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (RIMAO), comenzó el uso intensivo de estos medicamentos en el tratamiento de los trastornos fóbicos. Ha surgido una especie de competencia entre los ATC y los antidepresivos más nuevos. Cada grupo de antidepresivos tiene sus propias ventajas y desventajas en cuanto al tratamiento de las fobias (Tabla ).

Las ventajas más significativas de la amitriptilina y la imipramina incluyen la disponibilidad, el costo razonable de la terapia ambulatoria, la disponibilidad de formas inyectables y la posibilidad de uso en niños. Desventajas: la necesidad de usar dosis altas, menor eficacia en comparación con los ISRS (aunque los resultados de la comparación no son del todo inequívocos), falta de certeza sobre los mecanismos de su acción en las fobias, la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios, incluidos los anticolinérgicos (taquicardia , extrasístole, hipertensión arterial, temblor), que corresponden a las manifestaciones somatovegetativas de los ataques de pánico, otras fobias y, en algunos casos, contribuyen al reforzamiento de los trastornos fóbicos. Según nuestros datos, los efectos anticolinérgicos ocurren en cada quinto paciente con fobias que reciben amitriptilina o imipramina (L.G. Borodina, 1996).

La clomipramina difiere favorablemente de la amitriptilina y la imipramina en una mayor eficacia asociada con su pronunciada actividad serotoninérgica.

Las desventajas inherentes a los ATC clásicos no se aplican a la tianeptina, un miembro del grupo SSOZR, que se usa en el estándar dosis diaria, es bien tolerado y parece ser un tratamiento a largo plazo muy prometedor para los trastornos fóbicos. Tenemos una serie de observaciones en las que la tianeptina se ha utilizado con éxito durante mucho tiempo en la agorafobia.

Las ventajas significativas de los ISRS en comparación con los ATC clásicos son una mayor eficacia, la presencia de motivos patogénicos para su prescripción, una menor frecuencia y gravedad. efectos secundarios y, en consecuencia, grandes oportunidades uso a largo plazo. Sin embargo, los ISRS son inferiores a los TCA en algunos aspectos. En primer lugar, este es un inconveniente no médico: la menor disponibilidad económica actual y los problemas de terapia ambulatoria a largo plazo asociados con ella, la falta de formas inyectables para la mayoría de los medicamentos y la imposibilidad de uso en niños y adolescentes menores de 15 años. de edad (a excepción de la sertralina).

Las ventajas y desventajas de los RIMAO (moclobemida) generalmente son consistentes con las observadas para los ISRS.

En mesa. Se presentan las más utilizadas u óptimas, según quienes realizaron la comparación de efectividad. diferentes dosis, dosis diarias de antidepresivos utilizados en monoterapia de fobias, en comparación con promedio y dosis máximas utilizado para la depresión (de la literatura y en parte de nuestros propios datos).

Las dosis diarias de ATC utilizadas para las fobias son bastante altas y se acercan a las utilizadas en el tratamiento de los episodios depresivos mayores.

Al mismo tiempo, el análisis de los datos relevantes sobre los ISRS solo confirma parcialmente la conocida posición sobre la conveniencia de utilizar dosis bajas de ISRS en las fobias, que son significativamente inferiores a las dosis utilizadas en depresión severa. Esto es cierto para fluoxetina, citalopram, fluvoxamina y, hasta cierto punto, paroxetina. Las dosis diarias de sertralina y RIMAO (moclobemida), que se utilizan con especial frecuencia y con mayor éxito en los trastornos del círculo fóbico, están cerca o corresponden al máximo.

Hasta la fecha, se puede considerar establecida la insuficiencia de las estructuras serotoninérgicas centrales en las fobias, lo que suele considerarse como su principal mecanismo patogénico. Esto explica la importante eficacia encontrada en muchos estudios en las fobias de la clomipramina y los ISRS, que aumentan la concentración de serotonina en los espacios intersinápticos.

Es más difícil explicar la eficacia de la amitriptilina y la imipramina en relación con los síntomas fóbicos. Hay un punto de vista de que si muchos TCA se pueden usar con éxito en los trastornos de pánico, entonces solo la clomipramina y los ISRS se pueden usar con las obsesiones. Sin embargo, varios TCA comenzaron a usarse para las fobias mucho antes de la llegada de los ISRS. Los resultados de su aplicación, según la mayoría de las publicaciones y sus propios datos, son generalmente positivos, lo que se vuelve, al menos en parte, comprensible dados los datos de M.Kh. Leider (1994) sobre la capacidad inhibitoria de algunos antidepresivos a nivel experimental (Tabla).

De estos datos se deduce que la amitriptilina y la imipramina tienen una capacidad inhibidora suficientemente alta de la recaptación de serotonina, no inferior o ligeramente inferior a este respecto a la fluvoxamina y la paroxetina.

Además, la eficacia de los ATC puede deberse en parte a su efecto positivo sobre los síntomas depresivos asociados a las fobias. También se debe tener en cuenta el concepto de la unidad esencial de las fobias y las depresiones, que se desarrolla activamente en la psiquiatría rusa por O.P. Vertrogradova (1998), quien considera las fobias como "un equivalente especial de la depresión".

En nuestra opinión, hoy es prematuro reducir los mecanismos patogénicos de las fobias a la insuficiencia de las funciones de las estructuras serotoninérgicas. Lo más probable es que la patogenia de las fobias sea más compleja y no se hayan establecido todos sus vínculos.

En mesa. los datos de la literatura y parcialmente los datos de nuestro equipo se presentan de forma generalizada sobre los resultados de la monoterapia a corto y largo plazo de las fobias con varios grupos de antidepresivos. Se excluyen las puntuaciones de rendimiento más bajas y más altas.

La eficacia de la monoterapia para las fobias en todos los grupos de antidepresivos es relativamente alta. En comparación con la amitriptilina y la imipramina, las tasas de eficacia de la clomipramina y los ISRS son ligeramente superiores. Presta más atención Bajas tasas eficacia de la moclobemida. Sin embargo, a la hora de evaluarlas, se debe tener en cuenta que la moclobemida se probó principalmente para las fobias sociales, que se caracterizan por una especial resistencia terapéutica.

Como resultado, dada la mejor tolerabilidad de los ISRS, la posibilidad de usar dosis relativamente bajas, muestran ventajas notables en comparación con los ATC. Cabe señalar que al evaluar la eficacia directa de los antidepresivos, con mayor frecuencia, como se muestra en la Tabla. , se determina la proporción de pacientes con mejoría. Rara vez se destaca una mejora significativa. Según nuestras propias observaciones, los resultados a largo plazo del tratamiento de los trastornos no psicóticos, incluidas las fobias, son generalmente exitosos en los casos en que los resultados inmediatos de la terapia alcanzan un nivel de mejora significativo. De lo contrario, el riesgo de exacerbaciones y recaídas es alto. Según diversas fuentes, con fobias, es del 30-70%.

La actividad antifóbica de los antidepresivos específicos del grupo ISRS suele reconocerse como la misma, lo que plantea algunas dudas. Para aclarar esta cuestión, comparativa ensayos clínicos drogas

Se ha comparado repetidamente la eficacia de varios métodos para tratar las fobias: monoterapia con antidepresivos, tranquilizantes, una psicoterapia y sus combinaciones, con resultados mixtos. Sin embargo, la terapia compleja de fobias tiene el mayor número de seguidores.

La monoterapia de fobias con antidepresivos se está volviendo cada vez más popular, pero en la práctica en nuestro país se lleva a cabo con poca frecuencia y principalmente de forma ambulatoria. La monoterapia a largo plazo con tranquilizantes no debe realizarse en absoluto debido al alto riesgo de adicción. La psicoterapia como única forma de corregir las fobias se utiliza con relativa frecuencia.

Las indicaciones para el uso de antidepresivos en el marco de la monoterapia y la terapia compleja de fobias (según nuestros propios datos) se presentan en la Tabla. .

Las indicaciones para la monoterapia con antidepresivos son muy limitadas. Son fobias aisladas, variantes monosintomáticas de agorafobia, nosofobia, fobia social, y aquellos casos de agorafobia, fobia social, cuando el grado de generalización de los miedos patológicos y el grado de conducta evitativa son bajos y las fobias no muestran tendencia a la progresión. Además, la monoterapia antidepresiva se puede utilizar como tratamiento de mantenimiento a largo plazo después de un curso exitoso de terapia de complejo activo. Para las fobias sociales y las fobias aisladas que ocurren en una situación única, relativamente rara y predecible, las dosis únicas de betabloqueantes o alprazolam pueden ser suficientes antes de que ocurra tal situación.

Con una combinación de diferentes fobias, la presencia de varias situaciones confusas con evitación incompleta, está indicada una combinación de antidepresivos y medidas psicoterapéuticas.

Con fobias generalizadas con evitación completa, personalidad desadaptativa, ataques de pánico frecuentes y severos, curso crónico o recurrente de trastornos fóbicos, presencia de una tendencia a su progresión, la naturaleza endógena de los síntomas fóbicos, se muestra la terapia compleja más activa, que es aconsejable comenzar con la cita de tranquilizantes, incluso por vía parenteral. Además, en el tratamiento se incluyen antidepresivos, psicoterapia, medidas estabilizadoras vegetativas. Un mes después se sustituyen los tranquilizantes por antipsicóticos correctores de conducta o dosis pequeñas o moderadas de antipsicóticos neurolépticos.

Los ataques de pánico suelen tener una base biológica específica, siendo esencialmente crisis vegetativas con un componente fóbico (debido a patología cerebro-orgánica, endocrina, infeccioso-alérgica u otra visceral). En esos casos significado especial adquiere una corrección de la base somática de los paroxismos vegetativos.

Los trastornos fóbicos en la mayoría de los casos requieren un tratamiento a largo plazo (al menos de 6 a 12 meses) con una abstinencia muy lenta del fármaco.

Como resultado, los antidepresivos ocupan hoy en día una posición de liderazgo en el tratamiento de las fobias, ya sea en forma de monoterapia o como componente principal de un tratamiento complejo.

Ayuda médica para la fobia social

Klevtsov Dmitry Alexandrovich

Criterios para el diagnóstico de "Sociofobia".

Fobia social: incapacitante, procediendo, por regla general, sin remisiones (restauración del estado), enfermedad crónica. Si no se trata, puede ir acompañada de un alto riesgo de morbilidad, alcoholismo, drogadicción y suicidio. Las personas que padecen SF tienen alto riesgo desarrollo de condiciones comórbidas tales como depresión mayor, agorafobia y trastorno de pánico. Tienen una alta incidencia de abuso de alcohol y drogas y tienen casi el doble de probabilidades que la población general de tener tendencias suicidas. La mayoría de estos efectos adversos podrían haberse evitado con más diagnostico temprano y más tratamiento efectivo esta enfermedad. De lo contrario, si no se atiende, la ciencia ficción puede conducir a la soledad, más nivel bajo educación que en la población, y la dependencia financiera, violando así vida social paciente de todas las edades.

Los signos importantes de la fobia social son:
- miedo a la evaluación (crítica, condena) por parte de otras personas en situaciones sociales
- pronunciado y miedo constante situaciones de actuación pública en las que pueden surgir sentimientos de vergüenza o humillación
- Evitar situaciones que inspiren miedo.

Las personas con fobia social tienen un temor inapropiado de ser juzgados negativamente en una variedad de situaciones sociales.

Este estado puede ser:
- generalizado cuando el miedo cubre casi todo contactos sociales o
- no generalizados, cuando los miedos están relacionados con ciertos tipos actividades sociales o situaciones de actuación en público.

Las situaciones que provocan miedo más comunes son aquellas en las que los pacientes tienen que:
- conocer (ser presentado a otras personas)
- comunicarse con los superiores (jefes)
- hablar por teléfono
- recibir visitas
- hacer algo en presencia (bajo supervisión) de otros
- sentirse burlado
- hay casas con invitados
- comer en casa con miembros de la familia
- escribir algo delante de los demás
- hablar en público.

En una situación que inspira una sensación de miedo, a menudo tienen síntomas somáticos ansiedad, como palpitaciones, temblores, sudoración, tensión muscular, sensación de "succión" en el estómago, sequedad de boca, sensación de calor, frío y dolor de cabeza.
Una persona que padece fobia social puede estar convencida de que su principal problema es una de las manifestaciones secundarias de la ansiedad. Algunos pacientes, sin embargo, no muestran quejas somáticas, sin embargo, experimentan timidez severa, miedos y aprensiones.
A menudo existe una tendencia a evitar situaciones de miedo, que en su forma extrema puede conducir a un aislamiento social casi total. Los pensamientos suicidas y los intentos de suicidio son típicos de la fobia social: los pacientes con una afección comórbida tienen cinco veces más probabilidades de realizar tales intentos a lo largo de su vida que la población general. El riesgo de pensamientos suicidas en la fobia social comórbida es mayor que en el trastorno de pánico comórbido.

Criterios diagnósticos de la CIE-10 ( Clasificación Internacional Enfermedades) para la fobia social son las siguientes:
- Fobia social - una condición expresada principalmente en el miedo a la evaluación (crítica, juicio) de otras personas en grupos relativamente pequeños (pero no en la multitud).
- Estos miedos pueden ser específicos: comer delante de otras personas actuación pública comunicación con personas del sexo opuesto
- O generalizada (difusa): casi todas las situaciones sociales extrafamiliares
- Un síntoma importante puede ser el miedo a vomitar en presencia de otras personas.
- La fobia social suele estar asociada a la baja autoestima y al miedo a las críticas.
- Los síntomas psicológicos, comportamentales o autonómicos deben ser manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como delirios o pensamientos obsesivos.
- La ansiedad debe prevalecer en determinadas situaciones sociales o limitarse a ellas.
- Si es posible, los pacientes evitan la situación fóbica. La evitación suele ser muy fuerte y, en casos extremos, puede conducir a un aislamiento social casi total.
- A menudo hay fenómenos pronunciados de agorafobia y depresión, y ambos pueden agravar la condición de los pacientes, encadenándolos a la casa.

si gastas diagnóstico diferencial entre la fobia social y la agorafobia es muy difícil, se debe dar preferencia a la agorafobia. Diagnóstico desorden depresivo no debe colocarse hasta una identificación clara de un síndrome depresivo desarrollado.

¿Cómo puede ayudar un médico con la fobia social?

Los trastornos graves, la formación de formas de adaptación inadecuadas y dañinas y la aparición de condiciones comórbidas (combinadas con la enfermedad subyacente) asociadas con la fobia social pueden prevenirse o reducirse con la designación temprana de un tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico. Por ello, una vez realizado el diagnóstico de fobia social, es fundamental aplicar sin demora medidas terapéuticas eficaces. Desafortunadamente, solo alrededor del 25% de las personas que sufren de fobia social actualmente reciben algún tratamiento, y aún menos pacientes reciben terapia con eficacia comprobada.

¿Cuándo tratar?

Como norma general, la decisión de tratar la fobia social debe dejarse en manos de aquellos casos en los que los síntomas de la enfermedad o la conducta de evitación se asocien a un deterioro psicosocial importante.
Se debe ofrecer tratamiento a cualquier paciente cuyo comportamiento de evitación interfiera con el trabajo o la vida social, que esté muy perturbado por los miedos o cuya capacidad para formar vínculos sociales esté gravemente afectada.

¿Cómo organizar el tratamiento?

Muchas personas que sufren de fobia social nunca han oído hablar de esta enfermedad. Es posible que vean sus síntomas como timidez extrema o rasgos de personalidad desafortunados, por lo que se les debe asegurar que el tratamiento a largo plazo puede ayudarlos.
Tiempo suficiente para explicar la necesidad. terapia de drogas puede mejorar significativamente el grado de cumplimiento de las recomendaciones médicas por parte de los pacientes y satisfacer al paciente con los resultados del tratamiento.
Hay cinco enfoques complementarios para presentar la necesidad de tratamiento al paciente:
- enfatizar que la fobia social es una enfermedad bien estudiada y que, según muchos estudios, responde bien al tratamiento adecuado;
- explicar que la evitación fóbica de situaciones es provocada por la ansiedad. Los medicamentos pueden reducir directamente esta ansiedad;
- en la fobia social generalizada, explicar que la hipersensibilidad a la crítica o al rechazo puede verse afectada específicamente por ciertos medicamentos,
- explicar que el tratamiento farmacológico no es adictivo, no es adictivo y no causará síntomas de abstinencia cuando se suspenda; - establecer un "contrato" médico con el paciente.

Contrato médico.

Entrar en un contrato de tratamiento formal puede ser de gran ayuda para ayudar a una persona a cumplir con recomendaciones medicas. El contrato debe:
- explicar los síntomas del trastorno como una fobia social
- enfatizar que la fobia social es una enfermedad reconocida que responde bien al tratamiento
- describir el régimen de tratamiento
- lista de problemas y prioridades
- establecer un marco de tiempo realista para la mejora - negociar una revisión periódica del régimen de tratamiento.

¿Cuánto tiempo tratar?

Es importante señalar específicamente a la persona que la fobia social es una condición crónica que probablemente requiera un tratamiento a largo plazo.
Incluso si el tratamiento se lleva a cabo durante 6 meses, la tasa de recaídas después de la interrupción de los medicamentos es de alrededor del 50%. Por lo tanto, los medicamentos deben suspenderse gradualmente, con intentos periódicos de reducir la dosis.
La farmacoterapia debe comenzar con el fármaco más eficaz y seguro disponible. Después de un período inicial de tratamiento (1-2 meses), se debe evaluar la eficacia clínica. Si los síntomas del paciente persisten de manera significativa, el médico puede aumentar la dosis al máximo efectivo o recetar un medicamento de un grupo diferente. También debe recordarse posible aplicación psicoterapia además de la medicación.

Evaluación de la respuesta clínica.

El resultado de una intervención farmacoterapéutica puede evaluarse por la presencia de una mejora significativa en las siguientes áreas:
- la ansiedad que siente una persona en la comunicación social o en la necesidad de cualquier actividad, así como, posiblemente, la calidad de la realización de esta actividad y las interacciones sociales
- ansiedad experimentada en previsión de una situación "aterradora" (ansiedad de premonición)
- evitación de la comunicación o el compromiso social, oportunidades para entablar relaciones o realizar cualquier actividad - comorbilidad asociada a la fobia social, como depresión secundaria, desmoralización o alcoholismo.

Elección de la droga.

Los medicamentos comúnmente utilizados para tratar la fobia social incluyen inhibidores de la enzima monoaminooxidasa en el sistema nervioso central. sistema nervioso inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (RIMA) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la fobia social incluyen las benzodiazepinas, los bloqueadores beta y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Inhibidores reversos de la monoaminooxidasa (AIMA).
RIMA es una nueva clase de fármacos que actúan selectivamente sobre la isoenzima monoamino oxidasa A. RIMA se une de forma reversible a la isoenzima, de modo que la actividad de la MAO se restablece después de una disminución de la concentración sérica del fármaco.
Los OMA son más seguros y mejor tolerados que los IMAO. El uso de un fármaco MIDA, la moclobemida, se estudió en cuatro estudios controlados con placebo, uno de los cuales fue una terapia a largo plazo. Los estudios incluyeron a más de 1000 pacientes con fobia social y mostraron beneficios significativos y una dependencia pronunciada de la eficacia del fármaco en la dosis.
En un estudio comparativo buen efecto observado en el 80-90% de los pacientes tratados con moclobemida o fenelzina, en quienes los síntomas de fobia social casi desaparecieron después de 16 semanas.
OIMA fue mucho mejor tolerado que más vieja droga: se observaron reacciones adversas en aproximadamente el 11,8 % de los pacientes que tomaban moclobemida, en comparación con el 95,2 % de los pacientes que tomaban fenelzina. En el grupo de fenelzina, las reacciones adversas también persistieron por más tiempo, fueron más pronunciadas, ocurrieron en mayor número por paciente y requirieron más medidas para controlarlas y eliminarlas.
La moclobemida es el único fármaco que se ha estudiado en estudios a largo plazo para tratar la fobia social. Sin embargo, aún es pronto para estimar la frecuencia de recaídas tras su retirada. Es posible que para mantener el efecto logrado con la ayuda de la farmacoterapia, sea necesaria una técnica de "inmersión" selectiva en situaciones de miedo y corrección del comportamiento.

Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa para la fobia social (IMAO).
Se ha demostrado que la fenelzina, un inhibidor de la monoaminooxidasa, proporciona un beneficio rápido en aproximadamente el 60-75% de los pacientes; mientras que se observa una mejoría clínica significativa tras 8-12 semanas de tratamiento. En uso a largo plazo fenelzina sigue siendo eficaz: aunque después de la interrupción del tratamiento, se observa una tasa de recaída bastante alta.
Uno de los problemas asociados con la terapia con fenelzina es cómo convencer a los pacientes para que sigan las órdenes del médico.
Una serie de efectos secundarios desagradables puede llevar al hecho de que una gran cantidad de pacientes "se retiren" del programa de tratamiento incluso antes de que surta efecto completo. Estas reacciones adversas incluyen crisis hipertensivas por incumplimiento de las restricciones dietéticas (rechazo de productos que contienen tiramina), insomnio, disfunción sexual, hipotensión ortostática y aumento de peso. Además de la fenelzina, se han estudiado otros inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa, aunque no hay datos de estudios controlados. Los resultados de dos estudios abiertos de tranilcipromina indican la eficacia terapéutica del fármaco.

Benzodiazepinas.
Las benzodiazepinas no han ganado reputación como fármacos adecuados para el tratamiento de la fobia social.
Una posible excepción es el clonazelam, que también tiene un efecto serotoninérgico. En un estudio controlado con placebo de 75 pacientes que recibieron clonazepam o placebo durante 10 semanas, se encontró que reacción positiva el tratamiento se observó en el 78% de los pacientes con benzodiacepinas y solo en el 20% con placebo. Sin embargo, el tratamiento de la fobia social con benzodiazepinas tiene desventajas, entre las que destaca el peligro de desarrollar dependencia física en pacientes que reciben esta terapia durante mucho tiempo. El vínculo entre la fobia social y el alcoholismo también sugiere que, en muchos pacientes, las benzodiazepinas no deberían ser la droga de elección.

Bloqueadores beta.
Hay muy poca evidencia de que los betabloqueantes tengan algún efecto beneficioso sobre la enfermedad subyacente en la fobia social.
Sin embargo, se pueden tomar de manera intermitente para aliviar los temblores, las palpitaciones y la taquicardia que a menudo experimentan las personas con fobia social en ciertas situaciones obligándolos a ser activos. Por esta razón, muchas personas con fobia social toman medicamentos como el propranolol cuando lo necesitan.

Otros medicamentos.
Los estudios abiertos han sugerido que se pueden usar otros métodos para la fobia social. medicamentos. Los más prometedores son la buspirona, un ansiolítico no benzodiazepínico, y la fluoxetina y la fluvoxamina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Varios estudios que evalúan el uso de la terapia cognitiva en el tratamiento de la fobia social han arrojado resultados interesantes, aunque es necesario realizar algunos ajustes a estos hallazgos. La mayoría de los estudios eran de tamaño muy pequeño y no tenían el poder estadístico suficiente para evaluar adecuadamente la eficacia del tratamiento. Además, una dificultad en el estudio de la terapia conductual radica en la selección de un grupo de control verdaderamente neutral. Dado que uno de los objetivos principales de la terapia cognitiva es ayudar a los pacientes a sobrellevar su ansiedad, las formas grupales de tratamiento son especialmente útiles para la fobia social. Las técnicas psicoterapéuticas se pueden utilizar como complemento o alternativa a la farmacoterapia.

RESUMEN.
La fobia social responde bien al tratamiento. El inicio temprano de la terapia puede prevenir un desajuste severo, el desarrollo de mecanismos de adaptación inadecuados y la aparición de condiciones comórbidas como depresión severa y alcoholismo.
El tratamiento debe iniciarse cuando los síntomas o las conductas de evitación se acompañan de un deterioro psicosocial importante.
Los pacientes cumplirán mejor con las recomendaciones del médico si se les informa que es probable que necesiten medicación durante algún tiempo y se les explican los motivos de dicho tratamiento.
Se ha encontrado que el más efectivo preparaciones farmacológicas para el tratamiento de la fobia social se encuentran los inhibidores de la enzima monoamino oxidasa en el sistema nervioso central - OIMA e IMAO. Otros medicamentos utilizados para tratar la fobia social son las benzodiazepinas, los betabloqueantes y los ISRS. La psicoterapia también puede ser útil y se usa como monoterapia o en combinación con medicamentos.