Форми на хемолитична болест на плода. Хемолитична болест при новородени по кръвна група и Rh фактор: причини, последствия, лечение и профилактика

Еритроцитите са червени клетки, които са профилирани елементичовешка кръв. Те изпълняват много важна функция: доставят кислород от белите дробове до тъканите и извършват обратния транспорт на въглероден диоксид.

На повърхността на еритроцитите има аглутиногени (антигенни протеини) от два типа А и В, а кръвната плазма съдържа антитела към тях - аглутинини α и ß - съответно анти-А и анти-В. Различни комбинации от тези елементи служат като основа за разпределението на четири групи според системата AB0:

• 0(I) - и двата протеина отсъстват, има антитела към тях;
• A (II) - има протеин А и антитела към B;
• B (III) - има протеин B и антитела към A;
• AB (IV) - и двата протеина присъстват и няма антитела.

На мембраната на еритроцитите има и други антигени. Най-значимият от тях е антиген D. При наличието му се счита, че кръвта има положителен Rh фактор (Rh +), а при липса е отрицателен (Rh-).

Кръвната група според системата AB0 и Rh факторът са от голямо значение по време на бременност: конфликтът между кръвта на майката и детето води до аглутинация (залепване) и последващо разрушаване на червените кръвни клетки, т.е. хемолитична болест на новороденото. Среща се при 0,6% от децата и без адекватна терапия води до сериозни последствия.

причини

Причината за хемолитичната болест на новороденото е конфликтът между кръвта на детето и майката. Възниква при следните условия:

• жена с Rh-отрицателна (Rh-) кръв развива Rh-положителен (Rh+) плод;
• при бъдещата майка кръвта принадлежи към група 0 (I), а при детето - към A (II) или B (III);
• има конфликт на други антигени.

В повечето случаи HDN се развива поради Rh конфликт. Има мнение, че несъвместимостта по системата AB0 е още по-често срещана, но поради лекия ход на патологията не винаги се диагностицира.

Rh-конфликтът провокира хемолитична болест на плода (новородено) само при условие на предишна сенсибилизация (повишена чувствителност) на организма на материята. Сенсибилизиращи фактори:

• кръвопреливане на Rh+ кръв на жена с Rh-, независимо от възрастта, на която е извършено;
• предишни бременности, включително тези, прекратени след 5-6 седмици, рискът от развитие на HDN се увеличава с всяко следващо раждане, особено ако те са били усложнени от отлепване на плацентата и хирургични интервенции.

При хемолитична болест на новороденото с несъвместимост по кръвна група се появява сенсибилизация на тялото в ежедневието - при използване на определени продукти, по време на ваксинация, в резултат на инфекции.

Друг фактор, който увеличава риска от патология, е нарушение на бариерните функции на плацентата, което възниква в резултат на наличието на хронични заболявания при бременна жена, недохранване, лоши навиции така нататък.

Патогенеза

Патогенезата на хемолитичната болест на новороденото се дължи на факта, че имунната система на жената възприема кръвните елементи (еритроцитите) на плода като чужди агенти и произвежда антитела за тяхното унищожаване.

При Rh-конфликт Rh-положителните еритроцити на плода влизат в кръвта на майката с Rh-. В отговор тялото й произвежда анти-резус антитела. Те преминават през плацентата, навлизат в кръвта на бебето, свързват се с рецепторите на повърхността на червените му кръвни клетки и ги унищожават. В същото време количеството хемоглобин в кръвта на плода е значително намалено и нивото на неконюгиран (индиректен) билирубин се повишава. Така се развиват анемията и хипербилирубинемията (хемолитична жълтеница на новородените).

Индиректният билирубин е жлъчен пигмент, който има токсичен ефект върху всички органи - бъбреци, черен дроб, бели дробове, сърце и др. При високи концентрации той е в състояние да проникне през бариерата между кръвоносната и нервната система и да увреди мозъчните клетки, причинявайки билирубинова енцефалопатия (kernicterus). Рискът от увреждане на мозъка при хемолитична болест на новороденото се увеличава, ако:

• намаляване на нивото на албумин - протеин, който има способността да свързва и неутрализира билирубина в кръвта;
• хипогликемия - дефицит на глюкоза;
• хипоксия - липса на кислород;
• ацидоза - повишаване на киселинността на кръвта.

Индиректният билирубин уврежда чернодробните клетки. В резултат на това се повишава концентрацията на конюгиран (директен, неутрализиран) билирубин в кръвта. Недостатъчното развитие на жлъчните пътища при дете води до лошо отделяне, холестаза (застой на жлъчката) и хепатит.

Поради тежка анемия при хемолитична болест на новороденото могат да се появят огнища на екстрамедуларна (екстрамедуларна) хематопоеза в далака и черния дроб. В резултат на това тези органи се увеличават и в кръвта се появяват еритробласти, незрели червени кръвни клетки.

Продуктите на хемолизата на червените кръвни клетки се натрупват в тъканите на органите, метаболитните процеси се нарушават и има дефицит на много минерали- мед, кобалт, цинк, желязо и др.

Патогенезата на HDN с кръвногрупова несъвместимост се характеризира с подобен механизъм. Разликата е, че протеините А и В узряват по-късно от D. Следователно конфликтът е опасен за детето към края на бременността. При недоносените бебета не настъпва разпадането на червените кръвни клетки.

Симптоми

Хемолитична болестновородени протича в една от трите форми:

• иктеричен - 88% от случаите;
• анемични - 10%;
• едематозни - 2%.

Признаци на иктерична форма:

• жълтеница - промяна в цвета на кожата и лигавиците в резултат на натрупване на билирубинов пигмент;
• намаляване на хемоглобина (анемия);
• уголемяване на далака и черния дроб (хепатоспленомегалия);
• летаргия, намалени рефлекси и мускулен тонус.

При резус конфликт жълтеницата се появява веднага след раждането, по системата АВ0 - за 2-3 дни. Тонът на кожата постепенно се променя от оранжево до бледолимонено.

Ако индикаторът не е директен билирубинв кръвта надвишава 300 µmol / l, на 3-4 дни може да се развие ядрена хемолитична жълтеница при новородени, което е придружено от увреждане на подкоровите ядра на мозъка. Ядрената жълтеница се характеризира с четири етапа:

• Интоксикация. Характеризира се със загуба на апетит, монотонен вик, двигателна слабост, повръщане.
• Ядрени щети. Симптоми - напрежение на тилната мускулатура, остър вик, подуване на фонтанела, тремор (поза с извиване на гърба), изчезване на някои рефлекси,.
• Въображаемо благополучие (подобряване на клиничната картина).
• Усложнения на хемолитичната болест на новороденото. Появяват се в края на 1 - началото на 5 месеца от живота. Сред тях са парализа, пареза, глухота, церебрална парализа, изоставане в развитието и др.

На 7-8-ия ден от хемолитична жълтеница при новородени могат да се появят признаци на холестаза:

• обезцветяване на изпражненията;
• зеленикаво-мръсен цвят на кожата;
• тъмна урина;
• повишаване на нивото на директния билирубин в кръвта.

При анемична форма клиничните прояви на хемолитична болест на новороденото включват:

• анемия
• бледост;
• хепатоспленомегалия;
• леко увеличение или нормално нивобилирубин.

Анемичната форма се характеризира с най-лекото протичане - общото благосъстояние на детето почти не страда.

Едематозният вариант (вътрематочна воднянка) е най-тежката форма на HDN. Знаци:

• бледност и силно подуване на кожата;
• голям корем;
• изразено увеличение на черния дроб и далака;
• мускулна слабост;
• заглушени сърдечни звуци;
• нарушения на дишането;
• тежка анемия.

Едематозната хемолитична болест на новороденото води до спонтанен аборт, мъртво раждане и смърт на деца.

Диагностика

Диагнозата на HDN е възможна в пренаталния период. Включва:

1. Събиране на анамнеза - изясняване на броя на предишни раждания, спонтанни аборти и трансфузии, изясняване на информация за здравословното състояние на по-големи деца,
2. Определяне на Rh фактор и кръвна група на бременната жена, както и на бащата на детето.
3. Задължително откриване на анти-резус антитела в кръвта на жена с Rh- най-малко 3 пъти по време на периода на раждане на дете. Резките колебания в числата се считат за признак на конфликт. При несъвместимост със системата АВ0 се контролира титърът на алохемаглутинините .
4. Ултразвуково сканиране - показва удебеляване на плацентата, полихидрамнион, уголемяване на черния дроб и далака на плода.

При висок риск от хемолитична болест на новороденото се извършва амниоцентеза на 34 седмици - вземане на проби амниотична течностпрез дупка в пикочния мехур. Това определя плътността на билирубина, нивото на антителата, глюкозата, желязото и други вещества.

След раждането диагнозата HDN се основава на клинични симптомии лабораторни изследвания. Кръвният тест показва:

• нивото на билирубина е по-високо от 310-340 µmol/l веднага след раждането и нарастването му с 18 µmol/l на всеки час;
• концентрация на хемоглобин под 150 g/l;
• намаляване на броя на червените кръвни клетки с едновременно увеличаване на еритробластите и ретикулоцитите (незрели форми на кръвни клетки).

Прави се и тест на Кумбс (показва броя на непълните антитела) и се проследява нивото на антирезус антитела и алохемаглутинини в кръвта на майката и кърма. Всички индикатори се проверяват няколко пъти на ден.

Хемолитичната болест на новороденото се диференцира от анемия, тежка асфиксия, вътрематочна инфекция, физиологична жълтеницаи други патологии.

Лечение

Лечението на тежка хемолитична болест на новороденото в пренаталния период се извършва чрез трансфузия на еритроцитна маса на плода (през вената на пъпната връв) или чрез обменно кръвопреливане (BRT).

ZPK - процедура за алтернативно отстраняване на кръвта на детето на малки порции и въвеждане дарена кръв. Позволява ви да премахнете билирубина и майчините антитела, като същевременно попълвате загубата на червени кръвни клетки. Днес за FPC не се използва цяла кръв, а червени кръвни клетки, смесени със замразена плазма.

Показания за FPC при доносени деца с диагноза хемолитична неонатална жълтеница:

• билирубин в кръвта на пъпната връв е над 60 µmol/l и увеличение на този показател с 6-10 µmol/l на всеки час, нивото на пигмент в периферната кръв е 340 µmol/l;
• хемоглобин под 100 g/l.

В някои случаи процедурата се повтаря след 12 часа.

Други методи, използвани за лечение на HDN при новородени:

• хемосорбция - филтриране на кръвта чрез сорбенти, които я почистват от токсини;
• плазмафереза ​​- отстраняване на част от плазмата от кръвта заедно с антитела;
• прилагане на глюкокортикоиди.

Лечение на HDN в лека и средна степен тежко протичане, както и след ЗПК или пречистване на кръвта включва лекарстваи фототерапия.

Лекарства, използвани при хемолитична болест на новороденото:

• протеинови препарати и интравенозна глюкоза;
• индуктори на чернодробни ензими;
• витамини, които подобряват работата на черния дроб и активират метаболитните процеси - Е, С, група В;
• холеретични средствав случай на удебеляване на жлъчката;
• трансфузия на червени кръвни клетки;
• сорбенти и почистващи клизми.

Фототерапията е процедура за облъчване на тялото на детето с флуоресцентна лампа с бяла или синя светлина, при което индиректният билирубин в кожата се окислява и след това се отделя от тялото.

Отношение към кърменес HDN при новородени е двусмислен. Преди това се смяташе, че детето може да бъде кърмено само 1-2 седмици след раждането, тъй като по това време в млякото няма антитела. Днес лекарите са склонни да започнат кърменето от първите дни, тъй като анти-резус антителата се унищожават в стомаха на бебето.

Прогноза

Последиците от хемолитичната болест на новороденото зависят от естеството на курса. Тежката форма може да доведе до смърт на дете в последните месеци на бременността или в рамките на една седмица след раждането.

Ако се развие билирубинова енцефалопатия, усложнения като:

• церебрална парализа;
• глухота, слепота;
• изоставане в развитието.

Прекарана хемолитична болест на новороденото в по-напреднала възраст провокира склонност към чести заболявания, неадекватни реакции към ваксинация, алергии. Юношите изпитват намалена работоспособност, апатия и тревожност.

Предотвратяване

Предотвратяването на хемолитична болест на новороденото е насочено към предотвратяване на сенсибилизация на жената. Основните мерки са кръвопреливането само като се вземе предвид Rh факторът, предотвратяването на абортите и т.н.

Тъй като основният сенсибилизиращ фактор в Rh конфликта са предишни раждания, в рамките на един ден след първото дете с Rh + (или след аборт), жената трябва да получи лекарство с анти-D имуноглобулин. Поради това червените кръвни клетки на плода бързо се отстраняват от кръвния поток на майката и не провокират образуването на антитела при последващи бременности. Недостатъчната доза от лекарството или късното му прилагане значително намалява ефективността на процедурата.

Предотвратяването на HDN по време на бременност при откриване на Rh-сенсибилизация включва:

• неспецифична хипосенсибилизация - въвеждане на детоксикационни, хормонални, витаминни, антихистаминови и други лекарства;
• хемосорбция, плазмафереза;
• специфична хипосенсибилизация - трансплантация на кожен капак от съпруга;
• ZPK за период от 25-27 седмици, последвано от спешно раждане.

пренатална диагностикавключва следните точки:

идентифициране на жени с риск от развитие на HDN - наличието на Rh-отрицателна кръв в майката и Rh-положителна кръв в бащата, индикация в анамнезата за предишни кръвопреливания, без да се взема предвид Rh факторът

събиране на акушерска история при такива жени - наличие на мъртвородени, спонтанни аборти, раждане на предишни деца с HDN или умствена изостаналост

всички жени с Rh-отрицателна кръвна принадлежност се изследват най-малко 3 пъти за наличие на титри на анти-Rh антитела (на 8-10, 16-18, 24-26 и 32-34 седмици). Ако титърът на Rh антителата е 1:16 - 1:32 или повече, тогава на 26-28 седмици се препоръчва амниоцентеза за определяне на билирубиноподобни вещества в амниотичната течност. Според специални номограми се оценява оптичната плътност на билирубина (протеин, захар, урокиназна активност), за да се определи тежестта на хемолизата в плода: ако оптичната плътност е повече от 0,18, тогава е необходим вътрематочен PPC. Ако плодът е по-стар от 32 гестационна седмица, тогава вътрематочна FPC не се извършва.

ултразвуково изследване на плода, което разкрива оток на феталните тъкани и удебеляване на плацентата с дефицит на хемоглобин в него от 70-100 g / l. В този случай се извършва кордоцентеза с помощта на фетоскопия за определяне на нивото на феталния хемоглобин и, според показанията, се извършва FPC.

След ражданетоПри съмнение за HDN се предприемат следните мерки:

определяне на кръвната група и Rh принадлежността на майката и детето

анализ на периферната кръв на детето ( нивото на хемоглобина, брой ретикулоцити)

определяне на концентрацията на билирубин в кръвния серум на дете в динамика с изчисляване на почасовото му увеличение

определяне на титъра на Rh антителата в кръвта и млякото на майката, както и формулирането на реакцията на Кумбс в модификацията на L.I. Idelson (директна реакция с еритроцитите на детето и индиректна реакция Coombs с кръвен серум на майката), при който след минута се отбелязва изразена аглутинация

с ABO несъвместимост, титърът на алохемаглутинините (към еритроцитния антиген, присъстващ в детето и отсъстващ в майката), се определя в кръвта и млякото на майката. Реакцията се провежда в протеинова и солна среда, за да се разграничат естествените аглутинини (имат голямо молекулно тегло, принадлежат към клас Ig M, не проникват през плацентата) от имунните (малко молекулно тегло, клас Ig G, лесно проникват плацентата). В присъствието на имунни антителатитърът на алохемаглутинините в протеиновата среда е 2 стъпки по-висок (т.е. 4 пъти), отколкото в солената среда

по-нататък лабораторни изследванияна детето включва редовно определяне на нивото на NB (поне 2-3 пъти на ден, докато нивото на NB започне да намалява), глюкоза (поне 3-4 пъти на ден през първите 3-4 дни от живота) , ниво на хемоглобина, брой на тромбоцитите, трансаминазна активност (в зависимост от характеристиките на клиничната картина)

За пренатална диагностика едематозна форма на HDNОт 1963 г. се извършва вътрематочна интраперитонеална трансфузия на еритроцитна маса (A.U. Lily), а от 1981 г. обменна трансфузия на кръв или еритромаса във вената на пъпната връв след кордоцентеза (S. Rodik). Смъртността при тази форма на HDN при деца след вътрематочна FPD е 20-70%. След раждането на такива деца пъпната връв незабавно се затяга, за да се избегне хиперволемия, провежда се температурна защита и се дава допълнителен кислород. През първия час се преливат 10 ml Rh-отрицателна еритромаса, суспендирана в прясна замразена плазма, така че хематокритът да е 0,7. След това първият PBK се извършва много бавно в намален обем (75-80 ml / kg), а вторият PBK - пълен (170 ml / kg), като се отделя 50 ml повече кръв, отколкото се инжектира. Симптоматичната терапия включва трансфузия на прясна замразена плазма, тромбоцитна маса, разтвор на албумин, прилагане на дигоксин и диуретици (фуроземид) от 2-3 дни. След ZPK инфузионната терапия започва по общите правила.

С иктерична формахраненето се извършва 2-6 часа след раждането с донорско мляко в количество, съответстващо на възрастта за 2 седмици (до изчезването на изоантителата в майчиното мляко). Лечението с лекарства е насочено към бързо отстраняване на токсичните NB и антитела, които насърчават хемолизата от тялото на детето, както и нормализиране на функциите на жизненоважни органи. При висока хипербилирубинемия най ефективен методе обменно кръвопреливане (ОБК). Индикациите за ZPK, хемосорбция, плазмафереза ​​са критични нива на NB в зависимост от възрастта (оценени според диаграмата на Polachek).

Показания за ЗПКна първия ден са:

наличието на сериозно и изключително сериозно състояние в първите часове от живота (появата на жълтеница или тежка бледност на кожата при дете с увеличаване на размера на черния дроб, далака, наличие на оток)

наличието на симптоми на интоксикация с билирубин

почасово увеличение на билирубина 6 µmol / l / час (при здрави деца в първите дни от живота е 1,7-2,6)

наличието на тежка анемия - хемоглобин под 100 g / l на фона на нормобластоза и ретикулоцитоза

Взема се предвид и висок титър на антитела в кръвта на майката (1:16 и повече) и обременена акушерска или трансфузионна анамнеза. Следните критични нива на NB са абсолютни показания при доносени бебета за PPC:

на първия ден - 171 µmol/l

втори ден - 255 µmol/l

от края на 3 дни - 291-342 µmol/l.

За обменна трансфузия се използва неантигенна кръв:

в случай на Rh-конфликт се използва Rh-отрицателна кръв, една група с кръвта на дете (не повече от 2-3 дни съхранение)

в случай на ABO-конфликт, на детето се прелива кръв от група 0 (I) с нисък титър на a- и b-аглутинини в съответствие с Rh-принадлежността на кръвта на детето: плазма от група AB (IV). и еритроцитите от 0 (I) група са смесени

с едновременна несъвместимост за Rh и ABO антигени се прелива кръв от 0 (I) група Rh-отрицателна

в случай на конфликт на редки фактори се използва едногрупова кръв с един резус, както при дете, което няма фактор „конфликт“ (т.е. след индивидуален подбор).

Обемът на кръвта за PKK е 170-180 ml / kg, т.е. равен на 2 BCC (средният BCC при новородено е 85 ml / kg), което замества 85% от кръвта, циркулираща в детето. При екстремна концентрация на NB (повече от 400 µmol / l), обемът на прелятата кръв се увеличава и възлиза на 250-300 ml / kg, т.е. в обем от 3 bcc.

Операцията се извършва при най-стриктно спазване на асептиката и антисептиката. Прелятата кръв трябва да се загрее до 35-37°C. Операцията се извършва бавно 3-4 ml в минута, като се редуват отстраняването и инжектирането на 20 ml кръв с продължителността на цялата операция най-малко 2 часа. Количеството инжектирана кръв трябва да бъде с 50 ml повече от изтегленото количество. Нивото на билирубин се определя в кръвния серум на детето преди и непосредствено след ZPK. В рамките на 2-3 дни след ПКК се предписва ампицилин.

След ПКК е задължителна консервативната терапия, включваща фототерапия, инфузионна терапия и други методи на лечение.

Фототерапияе най-безопасният и ефективен метод на лечение и започва през първите 24-48 часа от живота при доносени новородени с кръвно ниво на NP 205 µmol/l или повече, а при недоносени бебета 171 µmol/l или повече. Положителният ефект от фототерапията е намаляване на токсичността на индиректния билирубин (фотоокисление) поради превръщането му във водоразтворим изомер и конфигурационни и структурни промени в молекулата на NB. Това увеличава отделянето на билирубин от тялото с изпражненията и урината. Обикновено източникът на светлина се поставя на 45-50 cm над детето и експозицията не трябва да бъде по-малка от 5-6 μW/cm 2 /nm. Счита се за необходимо очите и гениталиите да се покрият със защитна превръзка. Страничните ефекти на фототерапията могат да включват:

по-голяма от нормалната незабележима загуба на вода, така че децата трябва да получават допълнителна течност в размер на 10-15 ml / kg / ден

диария със зелени изпражнения (поради NB фотопроизводни), която не изисква лечение

преходен кожен обрив, подуване на корема, известна летаргия, не изискваща лечение

синдром на бронзовото бебе, тромбоцитопения, преходен дефицит на рибофлавин

Продължителността на фототерапията се определя от нейната ефективност - скоростта на намаляване на нивото на NB в кръвта. Обичайната продължителност е 72-96 часа.

Фототерапията е по-ефективна, когато се комбинира с инфузионна терапия, което води до стимулиране на диурезата и ускоряване на екскрецията на водоразтворимите фотоизомери на билирубина. На първия ден обикновено се изливат 50-60 ml / kg 5% разтвор на глюкоза, добавяйки 20 ml / kg всеки следващ ден и довеждайки обема до 150 ml / kg за 5-7 дни. От втория ден към всеки 100 ml 5% разтвор на глюкоза добавете 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат, 2 mmol натрий и хлор (13 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) и 1 mmol калий (1 ml от 7 % разтвор на калиев хлорид). Скоростта на инфузия е 3-4 капки в минута. Добавянето на разтвор на албумин е показано при доказана хипопротеинемия. Инфузията на хемодез и реополиглюкин при хипербилирубинемия е противопоказана.

Назначаване на индуктори на микрозомални чернодробни ензими ( фенобарбитал, зиксорин) при деца с HDN допринася за активирането на глюкуронил трансферазната функция на черния дроб, активирането на образуването на билирубин диглюкуронид (DGB) и подобряването на оттока на жлъчката. Ефектът настъпва на 4-5-ия ден от лечението. За постигане на терапевтична доза фенобарбитал в кръвта (15 mg / l), той се предписва на първия ден в размер на 20 mg / kg за 3 дози и след това 3,5-4 mg / kg / ден през следващите дни. При висок риск от неонатална жълтеница се провежда и антенатално лечение с фенобарбитал. Предписва се на майката в доза от 100 mg на ден в 3 дози 3-5 дни преди раждането, което драстично намалява тежестта на хипербилирубинемията и необходимостта от PPC. Страничните ефекти от употребата на фенобарбитал включват повишена честота на хеморагичен синдром, респираторна депресия и свръхвъзбудимост при деца. Въпреки това, основното ограничение е, че перинаталната терапия с фенобарбитал може да доведе до невронални дефицити, нарушено развитие на репродуктивната система, особено при недоносени бебета, и променен метаболизъм на витамин D (причиняващ хипокалцемия).

Други лечения включват лекарства, които адсорбират NB в червата или ускоряват екскрецията му. Те включват почистваща клизма през първите 2 часа от живота, приемане на магнезиев сулфат (12,5% разтвор от 1 ч.л. 3 пъти на ден), сорбитол, ксилитол, алохол (1/4 маса 3 пъти на ден). Холестирамин (1,5 g/kg/ден), агар-агар (0,3 g/kg/ден), прилагани през първите дни от живота, намаляват вероятността от развитие на висока хипербилирубинемия, повишават ефективността на фототерапията и намаляват нейната продължителност.

Предотвратяване.

Важно място в неспецифичната превенция се отделя на работата за разясняване на жените на вредата от аборта, при прилагането на широк спектър от социални мерки за защита на здравето на жените, както и при назначаването на кръвопреливания само по здравословни причини. За да се предотврати раждането на дете с HDN, всички Rh-отрицателни жени на първия ден след раждането или аборт трябва да получат анти-D-имуноглобулин (200-250 μg), който насърчава бързото елиминиране на червените кръвни клетки на детето от кръвния поток на майката и пречи на майката да синтезира Rh антитела. Смята се, че 100 микрограма от лекарството разрушават червените кръвни клетки от 5 ml фетална кръв, която навлиза в кръвта на майката през плацентата. При голяма плацентарна трансфузия дозата на имуноглобулина се увеличава пропорционално.

Жените с висок титър на Rh антитела в кръвта по време на бременност за профилактика на HDN се подлагат на неспецифично лечение (интравенозно приложение на глюкоза с аскорбинова киселина, кокарбоксилаза, рутин, витамини Е, В 6, калциев глюконат, кислород, антихистамин и антианемия терапия), ендоназална електрофореза витамин B 1, кожата на съпруга се присажда (в аксиларната област се поставя капак 2x2 cm за фиксиране на антитела върху антигените на присадката), а също и на 16-32 седмици от бременността се извършва плазмафереза ​​2-3 пъти след 4-6-8 седмици (отстраняване на плазма от резус антитела и повторно въвеждане на еритроцити). Раждането на такива жени се извършва предсрочно, на 37-39 седмица от бременността чрез цезарово сечение.

- заболяване, характеризиращо се с хемолиза на фетални еритроцити поради изосерологична несъвместимост на майката и плода според Rh системата (по-рядко според AB0, Kell-cellano, Lutheran, HLA Lewis и др.)

Патогенезата на HDN

Навлизане в кръвта на майкатаRhХипертония (с извънматочна бременност; спонтанно и изкуствено прекъсване на бременността, раждане; прееклампсия; ПОРН, коремна травма, оперативно раждане; инвазивни процедури в маточната кухина; кръвопреливане несъвместима кръвв историята)

ТренираIgM

Повторен ударRhАГ

Сенсибилизация на тялото на майката

Масово производствоIgG

Преминаване от кръвообращението на майката към плода

Взаимодействие с АХ на феталните еритроцити

Хемолиза→ образуване на индиректен билирубин

↓ ↓

Анемия Натрупване на билирубин→ GM поражение

↓ ↓ ↓

Повишен синтез на еритропоетин Жълтеница Енцефалопатия

Появата на екстрамедуларно кървене в черния дроб, далака, надбъбречните жлези, плацентата, червата

Запушване на порталната и пъпната вени

портална хипертония

Нарушена чернодробна функция

Хипербилирубинемия, хипопротеинемия

↓колоидно осмотично кръвно налягане

Асцит, оток в плода

Компенсаторни увеличения сърдечен дебити ISO

Образуване на хипердинамичен тип кръвообращение

Миокардна хипертрофия

Прогресивна тъканна хипоксия и ацидоза

По този начин анемията и хипербилирубинемията са основните симптоми на GBP, а при тежки форми воднянка на плода.

Клиника: Няма специфична клиника, диагностицира се въз основа на лабораторни и инструментални изследвания.

Диагностика:

• Проучване на анамнезата
• Определяне на титъра на еритроцитните антитела в периферната кръв на майката от началните етапи на бременността: 1 път на месец до 32 седмици, 1 път на 2 седмици от 32-35 седмици, след 35 седмици 1 път на 1 седмица. AT се откриват с помощта на непряка/директна реакция на Coombs.

Титърът на антителата по време на бременност може да бъде непроменен, може да бъде повишен или намален.

Лечение на бременни жени с изоимунизация:

• Ранна диагностика на GBP.
• Определяне на срок и начин на доставка.
• От ранна бременност, определянето на Rh AT и техния титър през цялата бременност.
• Ако има анамнеза за OAH и титър над 22 на 22-23 седмици, вземете решение за инвазивна диагностична процедура.

Ултразвук:

• Увеличаване на дебелината на плацентата от гестационната възраст с 0,5-1 cm
• Увеличаване на черния дроб и далака на плода
• Полихидрамнион
• Разширение на вените на пъпната връв, повече от 10 mm
• Асцит в плода
• Кардиомегалия, перикарден излив
• хидроторакс, хидроцефалия

При бременни жени до 32 седмици 1 път на 4 седмици. След 32 седмици, на всеки 2 седмици, ако подозирате тежка формамежду всеки ултразвук 1-3 дни, за да не пропуснете времето за доставка.

УЗДГ - водещият метод в диагностиката на феталната анемия, това е изследването на мозъчния кръвоток през средната церебрална артерия и функционално състояниеплода. Скорост над 1,5 показва развитието на хипердинамичен тип кръвообращение - тежка форма.

Амниоцентеза - изследване на амниотична течност, взета с тънка игла през пункция в корема.

Показания: смърт на деца от GBP при предишни раждания; наличието на деца, претърпели заместващо кръвопреливане; наличието на титър; история на мъртвородените.

При GBP поради хемолиза на еритроцитите се наблюдава повишаване на оптичната плътност на билирубина в околоплодната течност.

Кордоцентеза - Пункция на пъпната връв на плода. Кръвта на плода се изследва за групова и Rh принадлежност, нива на хемоглобин и хематокрит, билирубин.

Кардиотокография - Ежедневно наблюдение на плода.

Вътрематочно вътресъдово кръвопреливане на плода. Показания: хемоглобин и хематокрит 15% и повече спрямо гестационната норма. Използвайте еритроцитна маса 0 (I) група Rh - със срок на годност не повече от 24 часа.

Хемолитична болест на плода и новороденото (HFNiN)- изоимунна хемолитична анемия, която възниква, когато кръвта на майката и плода е несъвместима с еритроцитни антигени, докато антигените са еритроцитите на плода и антителата към тях се произвеждат в тялото на майката. GBPiN се диагностицира при приблизително 0,6% от новородените. Перинатална смъртност 2,5%.

Етиология

Появата на имунен конфликт в основата на HDBiN е възможна, ако майката е антиген-отрицателна и плодът е антиген-позитивен. С развитието на GBPiN по Rh фактор, еритроцитите на майката са Rh-отрицателни, а плодът е Rh-положителен, т.е. съдържа D-фактор. Осъществяването на конфликта (развитие на GBPiN) обикновено се извършва по време на повторна бременност, тъй като е необходима предишна сенсибилизация.

GBPiN поради групова несъвместимост се развива с 0 (1) кръвна група при майката и A (P) или по-рядко B (III) кръвна група при плода. Реализирането на конфликта е възможно още по време на първата бременност. GBPiN може да възникне и при несъвместимост с други редки антигенни системи: Kell, Lutheran и др.

Класификация

В зависимост от вида на конфликта GBPiN се разграничава:

При несъвместимост на еритроцитите на майката и плода според Rh фактора;

При несъвместимост по системата АВО (групова несъвместимост);

С несъвместимост за редки кръвни фактори. Според клиничните прояви има:

Едемна форма (хемолитична анемия с воднянка);

иктерична форма (хемолитична анемия с жълтеница);

Анемична форма (хемолитична анемия без жълтеница и воднянка).

Според тежестта иктеричната форма се класифицира като лека, умеренои тежък.

Освен това има сложни (ядрена жълтеница, синдром на удебеляване на жлъчката, хеморагичен синдром, увреждане на бъбреците, надбъбречните жлези и др.) И неусложнени форми на хемолитична болест на плода и новороденото.

Патогенеза

За развитието на хемолитична болест на плода и новороденото, антиген-положителните фетални еритроцити трябва да попаднат в кръвта на антиген-отрицателната бременна жена. В същото време от голямо значение е не толкова фактът на трансплацентарното преминаване на феталните еритроцити, колкото количеството фетална кръв, което навлиза в тялото на майката. Факторите, допринасящи за изоимунизацията, особено от Rh фактора, включват:

Предишни медицински и немедицински аборти;

Предишни спонтанни (един или повече) аборти;

Предишна извънматочна бременност;

Предишни раждания (преждевременни и спешни);

Инвазивен диагностични методи(амниоцентеза, кордоцентеза, хорионбиопсия);

Заплахата от аборт.

Когато антиген-положителни фетални еритроцити навлязат в кръвта на антиген-отрицателна жена, в тялото й се произвеждат анти-резус или групови антитела. Ако антителата са от клас IgG, тогава те преминават трансплацентарно във феталното кръвообращение, свързват се с антиген-позитивните еритроцити на плода, причинявайки тяхната хемолиза.

Rh антигенната система се състои от шест основни антигена: C, c, D, d, E и e. Rh-положителните еритроцити съдържат D-фактор, а Rh-отрицателните еритроцити не го съдържат, въпреки че други антигени на Rh системата често са намерени в тях. Проникналите в кръвта на плода Rh-отрицателни фетални еритроцити на бременни, които имат D-антиген, водят по време на първата бременност до синтез на Rh-антитела, свързани с имуноглобулини от клас М, които не преминават през плацентата. Тогава се произвеждат имуноглобулини от клас G, които могат да преодолеят плацентарната бариера. Поради ниския брой фетални еритроцити и имуносупресивните механизми, първичният имунен отговор при бременната жена е намален. Ето защо прилагането на конфликта с Rh несъвместимост по време на първата бременност практически не се случва и детето се ражда здраво. При многократна бременност е възможно развитието на конфликт и детето се ражда с HDFiN.

Антигените А и В са разположени върху външна повърхностплазмената мембрана на еритроцита. Изоимунните анти-А и анти-В група антитела принадлежат към класа IgG, за разлика от естествените антитела от групата - каламус, които принадлежат към класа IgM. Изоимунните антитела могат да се комбинират със съответните антигени А и В и да се фиксират върху други тъкани, включително тези на плацентата. Ето защо HBPiN по системата ABO може да се развие още по време на първата бременност, но само в около 10% от случаите.

Ако е възможно да се реализират и двата варианта на конфликта, конфликтът възниква по-често според системата AB (0).

Характеристики на патогенезата при едематозна форма на хемолитична болест

Едематозната форма или воднянка на плода възниква, ако хемолизата започне още в утробата, от около 18-22 седмици от бременността, е интензивна и води до развитие на тежка фетална анемия. В резултат на това възниква тежка хипоксия на плода, която причинява дълбоки метаболитни нарушения и увреждане на съдовата стена. Увеличаването на пропускливостта на съдовата стена води до факта, че албуминът и водата се движат от кръвта на плода в интерстициума на тъканите. В същото време синтезът на албумин в черния дроб на плода намалява, което изостря хипопротеинемията.

В резултат на това в утробата все още се образува общ едематозен синдром, развива се асцит, натрупва се течност в плевралните кухини, в перикардната кухина и др. упадък дренажна функция лимфна системаизостря развитието на асцит и натрупването на течност в други телесни кухини. Хипопротеинемията, натрупването на течност в кухините, съчетано с увреждане на съдовата стена, води до развитие на сърдечна недостатъчност.

В резултат на еритроидна метаплазия в органите и тежка фиброза в черния дроб се образува хепато- и спленомегалия. Асцитът и хепатоспленомегалията причиняват високо положение на диафрагмата, което води до белодробна хипоплазия. Повишеното количество индиректен билирубин, образуван по време на хемолизата, се отделя от кръвта и тъканите на плода през плацентата в тялото на майката, така че няма жълтеница при раждането.

Характеристики на патогенезата при иктерична форма на хемолитична болест

Иктеричната форма на заболяването се развива, ако хемолизата започне малко преди раждането. В резултат на разрушаването на червените кръвни клетки концентрацията на индиректен (неконюгиран) билирубин бързо и значително се увеличава, което води до следните промени:

Натрупване на индиректен билирубин в липидните вещества на тъканите, което причинява иктерично оцветяване на кожата и склерата - жълтеница, както и в резултат на натрупване на индиректен билирубин в ядрата на основата на мозъка, което води до неговото увреждане с развитието на невронална некроза, глиоза и образуване на билирубинова енцефалопатия (ядрена жълтеница);

Увеличаване на натоварването върху чернодробната глюкуронил трансфераза, което води до изчерпване на този ензим, чийто синтез започва в чернодробните клетки едва след раждането и в резултат на това се поддържа и засилва хипербилирубинемията;

Увеличаване на екскрецията на конюгиран (директен) билирубин, което може да доведе до нарушена жлъчна екскреция и развитие на усложнение - холестаза.

Както при едематозната форма, хепатоспленомегалия се развива.

Характеристики на патогенезата на анемичната форма на хемолитична болест

Анемичната форма на хемолитична болест се развива, когато малки количества майчини антитела навлязат в кръвообращението на плода малко преди раждането. В същото време хемолизата не е интензивна и черният дроб на новороденото активно премахва индиректния билирубин. Доминира анемията, а жълтеницата липсва или е слабо изразена. Характеризира се с хепатоспленомегалия.

Клинична картина

са често срещани Клинични признацивсички форми на хемолитична болест на новороденото: бледност кожатаи видими лигавици, водещи до анемия, хепатоспленомегалия. Заедно с това едематозните, иктерични и анемични форми на хемолитична болест имат свои собствени характеристики.

Едематозната форма е най-тежката форма на хемолитична болест на новороденото. Клиничната картина, в допълнение към горните симптоми, се характеризира с широко разпространение едематозен синдром: анасарка, асцит, хидроперикард и др. Може би появата на кръвоизливи по кожата, развитието на DIC в резултат на хипоксия, хемодинамични нарушения с кардиопулмонална недостатъчност. Те отбелязват разширяването на границите на сърцето, заглушаването на неговите тонове. Често се развива след раждането респираторни нарушенияна фона на белодробна хипоплазия.

Иктеричната форма на хемолитична болест е най-честата форма на хемолитична болест на новороденото. В допълнение към общите клинични прояви, които включват бледност на кожата и видимите лигавици, като правило, много умерено и умерено увеличение на далака и черния дроб, също се отбелязва жълтеница, предимно с топъл жълт оттенък. При раждането на дете амниотичната течност, мембраните на пъпната връв и първичното смазване могат да бъдат оцветени.

Характерно ранно развитиежълтеница: появява се или при раждането, или през първите 24-36 часа от живота на новороденото.

Според тежестта на жълтеницата има три степени на иктерична форма на хемолитична болест на новороденото:

Лека: жълтеница се появява в края на първия или началото на втория ден от живота на детето, съдържанието на билирубин в кръвта на пъпната връв не надвишава 51 µmol / l, часовото увеличение на билирубина е до 4-5 µmol /л, черният дроб и далакът са умерено увеличени - съответно под 2,5 и 1,0 см;

Умерено: жълтеница се появява веднага при раждането или в първите часове след раждането, количеството на билирубин в кръвта от пъпната връв надвишава 68 µmol/l, часовото увеличение на билирубина е до 6-10 µmol/l, увеличение на черния дроб до 2,5- 3,0 cm далак до 1,0-1,5 cm;

Тежка: диагностицира се според ултразвука на плода и плацентата, оптичната плътност на билирубина в амниотичната течност, получена по време на амниоцентезата, количеството на хемоглобина и стойността на хематокрита на кръвта, получена по време на кордоцентезата. При забавено или неадекватно лечение иктеричната форма на хемолитична болест може да бъде придружена от развитие на следните усложнения.

Ядрена жълтеница. В същото време се отбелязват симптоми, показващи увреждане на нервната система. Първо, под формата на билирубинова интоксикация (летаргия, патологично прозяване, загуба на апетит, регургитация, мускулна хипотония, изчезване на II фаза на рефлекса на Моро), а след това билирубинова енцефалопатия (принудително положение на тялото с опистотонус, "мозъчен" вик, изпъкналост на голямата фонтанела, изчезване на рефлекса на Моро, конвулсии, патологични окуломоторни симптоми - симптом на "залязващото слънце", нистагъм и др.).

Синдром на удебеляване на жлъчката, когато жълтеницата придобива зеленикав оттенък, черният дроб е леко увеличен в сравнение с предходните дни, има тенденция към ахолия, наситеността на цвета на урината се увеличава.

Анемичната форма на хемолитична болест на новороденото е най-рядко срещаната и най-често срещаната лека формазаболявания. На фона на бледността на кожата се наблюдават летаргия, лошо сучене, тахикардия, хепатоспленомегалия, възможни са заглушени сърдечни звуци и систоличен шум.

Диагностика

Диагнозата на феталната хемолитична болест се основава на имунологично изследване на бременна жена, ултразвук, доплер на фетоплацентарния и утероплацентарния кръвоток, електрофизиологични методи на изследване, изследване на амниотичната течност (по време на амниоцентеза), кордоцентеза и фетален кръвен тест.

Имунологичното изследване ви позволява да определите наличието на антитела, както и промяна в техния брой (увеличаване или намаляване на титъра). Ултразвукът ви позволява да измерите обема на плацентата, да определите увеличаването на нейната дебелина, да откриете полихидрамниони, увеличаване на размера на черния дроб и далака на плода, увеличаване на размера на корема на плода в сравнение с размера на главата и гръден кош, асцит при плода. Доплерометрията ви позволява да откриете увеличение на систолно-диастолното съотношение и индекса на резистентност в пъпната артерия и увеличаване на скоростта на кръвния поток в средната церебрална артерия на плода. Електрофизиологичните методи (кардиотокография с определяне на показателя за състоянието на плода) позволяват да се открие монотонен ритъм при умерени и тежки формихемолитична болест и "синусоидален" ритъм при едематозна форма на GBP. Изследването на амниотичната течност (по време на амниоцентеза) ви позволява да определите увеличението на оптичната плътност на билирубина в околоплодната течност. И накрая, кордоцентезата и изследването на кръвта на плода могат да открият намаляване на хематокрита, намаляване на хемоглобина, повишаване на концентрацията на билирубин, индиректен тест на Кумбс и определяне на кръвната група на плода, наличието на Rh фактор.

Тъй като прогнозата за хемолитична болест на новороденото зависи от съдържанието на билирубин, тогава при родено дете със съмнение за HDN, да се развие по-нататък медицинска тактикана първо място, е необходимо да се направи биохимичен кръвен тест за определяне на концентрацията на билирубин (общ, индиректен, директен), протеин, албумин, ACT, AJIT и след това да се проведе изследване за определяне на етиологията на хипербилирубинемия. За целта се дава новороденото общ анализкръв, определяне на Rh-принадлежността с възможна Rh-сенсибилизация и кръвната група с възможна ABO-сенсибилизация, определяне на титъра на антителата и директна реакция на Кумбс.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на хемолитичната болест на новороденото се извършва с други хемолитични анемии. Те включват наследствени хемолитична анемияпоради следните нарушения:

Нарушаване на морфологията на еритроцитите (микросфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза);

Дефицит на еритроцитни ензими (глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа, глутатион редуктаза, глутатион пероксидаза, пируват киназа);

Аномалия в синтеза на хемоглобин (α-таласемия).

За да изключите тези заболявания, трябва внимателно да съберете анамнеза за наличието на други носители на тази патология в семейството и да проведете следните изследвания:

Определяне на морфологията на еритроцитите;

Определяне на осмотична стабилност и диаметър на еритроцитите;

Определяне на активността на еритроцитните ензими;

Определяне на вида на хемоглобина.

Клиничните симптоми зависят от формата на заболяването.

• Едематозната форма (или воднянка на плода) е рядка.
  • Смята се за най-тежката форма сред другите.
  • По правило тя започва да се развива още в утробата.
  • Често има спонтанни аборти ранни датибременност.
  • Понякога плодът умира по-късни датиили роден в много тежко състояниес широко разпространен оток, тежка анемия (намален хемоглобин (оцветяващото вещество на кръвта, което пренася кислород) и червено кръвни клеткина единица обем кръв) кислородно гладуване, сърдечна недостатъчност.
  • Кожата на такова новородено е бледа, восъчна на цвят. Лицето е заоблено. Мускулният тонус е рязко намален, рефлексите са потиснати.
  • Значително увеличен черен дроб и далак (хепатоспленомегалия). Коремът е голям, бъчвовиден.
  • Характерен е общ тъканен оток, понякога с излив (натрупване на течност, излязла от малки съдове) в коремна кухина, кухини около сърцето (перикардни) и белите дробове (плеврални). Това се дължи на повишена капилярна пропускливост (най-тънките съдове в тялото) и намаляване на общия протеин в кръвта (хипопротеинемия).
• Анемичната форма е най-благоприятната форма надолу по течението.
  • Клиничните симптоми се появяват в първите дни от живота на детето.
  • Анемията постепенно прогресира, бледност на кожата и лигавиците, увеличаване на размера на черния дроб и далака.
  • Общото състояние страда леко.
• Иктеричната форма е най-честата форма. Основните му симптоми са:
  • жълтеница (жълто оцветяване на телесните тъкани поради прекомерно натрупване на билирубин (жлъчен пигмент) и неговите метаболитни продукти в кръвта);
  • анемия (намаляване на хемоглобина (оцветител на кръвта, който пренася кислород) и червените кръвни клетки на единица обем кръв);
  • хепатоспленомегалия (увеличен черен дроб и далак).
• Жълтеницата се развива през първите 24 часа след раждането на детето, по-рядко - на втория ден, има прогресивен курс.
  • Кожата на такъв пациент има жълт цвят с оранжев оттенък.
  • Видимите лигавици и склерата пожълтяват.
  • Колкото по-рано се появи жълтеницата, толкова по-тежка е болестта.
  • Тъй като нивото на билирубина в кръвта се повишава, децата стават летаргични, сънливи; имат намалени рефлекси и мускулен тонус.
  • На 3-4 дни нивото на индиректния билирубин (жлъчен пигмент, образуван в резултат на разграждането на хемоглобина и който не е имал време да премине през черния дроб) достига критична стойност (повече от 300 μmol / l).
  • Има симптоми на ядрена жълтеница (увреждане на подкоровите ядра на мозъка от индиректен билирубин):
    • двигателно безпокойство;
    • скованост на мускулите на врата (рязко повишаване на мускулния тонус);
    • опистотонус (конвулсивна поза с рязко извиване на гърба, с отметната назад глава (прилича на дъга, базирана само на задната част на главата и петите), изпъване на краката, огъване на ръцете, ръцете, краката и пръстите);
    • симптом на "залязващото слънце" (движение очни ябълкинасочен надолу, докато ирисът е покрит от долния клепач). Всичко това е придружено от скърцане и силен вик („мозъчен” пронизителен вик).
  • До края на седмицата, на фона на масивен разпад на червените кръвни клетки, отделянето на жлъчка в червата намалява (синдром на удебеляване на жлъчката) и се появяват признаци на холестаза (застой на жлъчката): кожата придобива зеленикаво-мръсен цвят оттенък, изпражненията се обезцветяват, урината потъмнява, нивото на директния билирубин в кръвта (билирубин, който е преминал през черния дроб и е обезвреден).

Форми

В зависимост от вида на имунологичния конфликт се разграничават следните форми:

• хемолитична болест на новороденото (HDN) поради конфликт на Rh фактор;
• хемолитична болест на новороденото (HDN) поради конфликт на кръвна група (ABO несъвместимост);
• редки фактори (конфликт върху други антигенни системи).

Клинични форми:

• едематозни;
• иктеричен;
• анемичен.

Според тежестта се разграничават следните форми на заболяването.

• Лека форма: диагностицира се при наличие на умерени клинико-лабораторни данни или само лабораторни данни.
• Умерена форма: има повишаване на нивото на билирубина в кръвта, но все още няма билирубинова интоксикация и усложнения. Тази форма на заболяването се характеризира с жълтеница, която се появява през първите 5-11 часа от живота на детето (в зависимост от Rh конфликта или конфликта AB0), нивото на хемоглобина през първия час от живота е по-малко от 140 g / l, нивото на билирубина в кръвта от пъпната връв е над 60 μmol /l, увеличен черен дроб и далак.
• Тежка форма: включва едематозна форма на заболяването, наличие на симптоми на увреждане на мозъчните ядра от билирубин, респираторни нарушения и сърдечна функция.

причини

Причината за хемолитичната болест на новороденото е несъвместимостта на кръвта на майката и плода, най-често по Rh фактор, по-рядко по групови антигени (ABO системи) и само в малък процент от случаите по други антигени.

• Rh конфликт възниква, когато развиващият се плод при Rh-отрицателна жена има Rh-положителна кръв.
• Развива се имунен конфликт в системата ABO с кръвна група O (I) при майката и A (II) или B (III) при плода.
• Дете се ражда болно само ако майката преди това е била сенсибилизирана (вече има повишена чувствителност към кръвни съставки, които е срещнала по-рано).
• Rh-отрицателна жена може да бъде сенсибилизирана чрез преливане на Rh-положителна кръв дори в ранна детска възраст; при спонтанен аборт, особено при изкуствен аборт.
• повечето обща каузасенсибилизация (повишена чувствителност на тялото към въздействието на околната среда или вътрешна среда) са родове. Следователно първото дете е в много по-благоприятна позиция от следващите деца.
• С развитието на конфликт според системата ABO броят на предишните бременности няма значение, тъй като в обикновения живот сенсибилизацията ( свръхчувствителностна чужди за организма агенти) на антигени А и В се появява много често (например с храна, по време на ваксинация, някои инфекции).
• Значителна роля в развитието на хемолитичната болест играе плацентата (специален орган, който комуникира между тялото на майката и детето по време на бременност). Ако неговата бариерна функция е нарушена, преходът на феталните червени кръвни клетки в кръвта на майката и майчините антитела към плода се улеснява.
• Заедно с червените кръвни клетки в тялото на майката навлизат чужди протеини (резус фактор, антигени А и В).
  • Те причиняват образуването на Rh антитела или имунни антитела (анти-А или анти-В), които преминават през плацентата в кръвообращението на плода.
  • Антигените и антителата се комбинират на повърхността на еритроцитите, образуват комплекси, които ги разрушават (хемолиза на еритроцитите на плода и новороденото).
• В резултат на патологичното разпадане на червените кръвни клетки в кръвта на плода се повишава нивото на индиректния (неконюгиран) билирубин, развива се анемия.
• Неконюгираният билирубин има токсичен ефектвърху мозъчните клетки, причинявайки значителни промени в тях до некроза.
• При определена концентрация (над 340 µmol/l при доносени и над 200 µmol/l при много недоносени бебета), той може да проникне през кръвно-мозъчната бариера (физиологична бариера между кръвоносна системаи централен нервна система) и увреждат подкоровите ядра на мозъка и кората, което води до развитие на керниктер.
• Този процес се влошава от намаляване на нивото на албумин (кръвен протеин), глюкоза, с употребата на някои лекарствакато стероидни хормони, антибиотици, салицилати, сулфонамиди.
• В резултат на токсично увреждане на чернодробните клетки в кръвта се появява директен билирубин (детоксикиран от черния дроб).
• В жлъчните пътища възниква холестаза (застой на жлъчката), секрецията на жлъчката в червата е нарушена.
• При анемия (намаляване на хемоглобина (оцветяващото вещество на кръвта, което пренася кислород) и червените кръвни клетки на единица обем кръв) се появяват нови огнища на хематопоеза поради хемолиза на еритроцитите.
• В кръвта се появяват еритробласти (млади форми на червени кръвни клетки).

Диагностика

Необходима е антенатална (пренатална) диагностика на възможен имунен конфликт.

• Акушерско-гинекологична и соматична история: наличие на спонтанни аборти, мъртвородени деца, деца, починали на първия ден след раждането от жълтеница, кръвопреливания, без да се взема предвид Rh факторът.
• Определяне на Rh и кръвни групи на майка и баща. Ако плодът е Rh-положителен, а жената е Rh-отрицателна, тогава тя е изложена на риск. В случай на брак на мъж, хомозиготен (в наследствения набор от чиито двойки хромозоми носят една и съща форма на този ген) за Rh фактор и Rh-отрицателна жена, всички деца ще бъдат носители на положителен Rh фактор. Въпреки това, при хетерозитен (т.е. с хетерогенен генотип (наследствена основа)) баща, половината от потомството наследява отрицателен Rh фактор. В риск са и жените с I кръвна група.
• Определяне на титъра на анти-резус антитела в динамика при Rh-отрицателна жена (поне три пъти по време на бременност).
• Трансабдоминална амниоцентеза в 34 гестационна седмица амниотичен сакпрез коремната стена за извличане на амниотична течност за диагностични цели) в случай на риск от имунен конфликт. Определяне на оптичната плътност на билирубина, антитела в амниотичната течност.
• ултразвук по време на бременност. При развиваща се хемолитична болест на плода се наблюдава удебеляване на плацентата, нейният ускорен растеж поради оток, полихидрамнион (прекомерно натрупване на амниотична течност), увеличаване на размера на корема на плода поради увеличен черен дроб и далак.
• Постнаталната (следродилна) диагноза на хемолитичната болест на новороденото се основава на:
  • клинични прояви на заболяването при раждането или скоро след това:
    • жълтеница: жълта кожа и видими лигавици, обезцветени изпражнения, тъмна урина;
    • анемия: бледност на кожата;
    • уголемяване на черния дроб и далака (хепатоспленомегалия);
    • признаци на ядрена жълтеница: схванати мускули на врата (рязко повишаване на мускулния тонус), опистотонус (конвулсивна поза с рязко извиване на гърба, с отметната назад глава (прилича на дъга, базирана само на тила и петите) , изпъване на краката, сгъване на ръцете, дланите, краката и пръстите );
    • симптом на "залязващото слънце" (движението на очните ябълки е насочено надолу, докато ирисът е покрит от долния клепач);
  • лабораторни данни:
    • намаляване на нивото на хемоглобина под 150 g/l;
    • намаляване на броя на червените кръвни клетки;
    • увеличаване на броя на еритробластите и ретикулоцитите (млади предшественици на червените кръвни клетки);
    • повишаване на нивото на билирубин в кръвта на пъпната връв е повече от 70 μmol / l, в останалата част от кръвта - 310-340 μmol / l. Повишаване на билирубина в кръвта на новородено с хемолитична болест на всеки час с 18 µmol / l;
    • тъмно оцветена урина положителна реакцияза билирубин;
    • важно е да се изследват непълни антитела с помощта на теста на Coombs.

Непълните антитела са майчини антитела, проникващи през плацентата, които, въпреки че са прикрепени (адсорбирани) върху повърхността на феталните еритроцити, не слепват еритроцитите заедно (аглутинация). Ако такива еритроцити се комбинират със серум на Кумбс, който съдържа антитела, тогава възниква аглутинация (залепване на еритроцити и тяхното утаяване). Това е положителен директен тест на Coombs.

Лечение на хемолитична болест на новороденото

• При тежки случаи на хемолитична болест на новороденото се прибягва до:
  • заместващо кръвопреливане (кървене, последвано от кръвопреливане от донор);
  • хемосорбция (преминаване на кръв в специален апарат през сорбенти ( Активен въгленили йонообменни смоли), които са способни да абсорбират токсични вещества));
  • плазмафереза ​​(вземане на определено количество кръв със специален апарат и отстраняване на течната част от нея - плазма, която съдържа токсични вещества).
• Обменното кръвопреливане ви позволява да премахнете индиректния (токсичен билирубин, който не е преминал през черния дроб) билирубин и антителата на майката от кръвта на детето, както и да попълните дефицита на червени кръвни клетки. Използвайте Rh-отрицателна кръв от същата група като кръвта на детето.
• В момента, поради риска от предаване на ХИВ, хепатит, трансфузиите не са цяла кръви Rh-отрицателната еритроцитна маса (това са еритроцитите, останали след отстраняването на по-голямата част от плазмата от консервираната кръв) с прясно замразена плазма(течна съставка на кръвта).
• Ако хемолитичната болест на новороденото се дължи на групова несъвместимост, тогава се използва масата на еритроцитите от група 0 (I), а плазмата е или AB (IV) от групата, или една група в обем от 180-200 ml / килограма. Това е достатъчно, за да замени около 95% от кръвта на новороденото.
• Показания за обменно кръвопреливане през първия ден от живота при доносени новородени са както следва:
  • концентрацията на индиректен билирубин в кръвта на пъпната връв е повече от 60 µmol / l;
  • повишаване на концентрацията на индиректен (несвързан) билирубин на час повече от 6-10 µmol/l;
  • концентрацията на неконюгиран билирубин в периферната кръв е повече от 340 µmol / l;
  • хемоглобин под 100 g/l.
• Новородените, родени в изключително тежко състояние, веднага започват да инжектират глюкокортикоиди в рамките на една седмица.
• С лека форма тази болестили след хирургично лечениеприлагайте консервативни методи:
  • венозна инфузия на протеинови препарати, глюкоза;
  • назначаването на индуктори на микрозомални чернодробни ензими;
  • витамини С, Е, група В, кокарбоксилаза, които подобряват работата на черния дроб и нормализират метаболитните процеси в организма.
• При синдрома на сгъстяване на жлъчката жлъчегонните лекарства се предписват перорално. При тежка анемия се извършват трансфузии (преливане) на еритроцитна маса или промити еритроцити.
• В същото време се предписва фототерапия (облъчване на тялото на новородено с флуоресцентна лампа с бяла или синя светлина). Фотоокислението на индиректния билирубин, който се намира в кожата, протича с образуването на водоразтворими вещества, които се екскретират с урината и изпражненията.

Усложнения и последствия

При тежки случаи на това заболяване прогнозата е лоша. Често възниква:

• перинатална (от 28 седмица на бременността до 7 дни след раждането) смърт на плода;
• увреждане;
• церебрална парализа - симптоматичен комплекс от двигателни нарушения, придружени от промяна в мускулния тонус (по-често повишаване на тонуса);
• пълна загуба на слуха (увреден слух);
• слепота;
• забавено психомоторно развитие;
• реактивен хепатит (възпаление на черния дроб) на фона на стагнация на жлъчката;
• психовегетативен синдром - психично разстройство (появява се тревожност, депресия) на фона на това заболяване.

Профилактика на хемолитична болест на новороденото

Профилактиката се дели на специфична и неспецифична.

• Неспецифичното се състои в правилно кръвопреливане със задължително отчитане на кръвната група и Rh фактор и запазване на бременността.
• Специфичната профилактика се състои в въвеждането на анти-D имуноглобулин в първите 24-48 часа след раждането (ако майката е Rh-отрицателна и плодът е Rh-положителен) или аборт.
• Ако по време на бременност титърът на антителата се повиши, прибягвайте до:
  • методи за детоксикация с помощта на хемосорбция (преминаване на кръв в специален апарат през сорбенти (активен въглен или йонообменни смоли), които са способни да абсорбират токсични вещества);
  • 3-4-кратно вътрематочно обменно кръвопреливане на гестационна възраст от 27 седмици с измити еритроцити от 0 (I) група на Rh-отрицателна кръв, последвано от раждане, започвайки от 29-та седмица от бременността.

Допълнително

Феталните еритроцити могат да се различават по своите свойства от еритроцитите на майката.

• Ако такива еритроцити проникнат през плацентата (основният орган, който комуникира между майката и плода), те се превръщат в чужди агенти (антигени) и в отговор на тях в тялото на майката се произвеждат антитела (кръвни протеини, които се образуват в резултат на въвеждането на други вещества в тялото, включително бактерии, вируси, токсини).
• Проникването на тези антитела в тялото на плода може да причини:
  • хемолиза (разпадане на червени кръвни клетки);
  • анемия (намаляване на хемоглобина (оцветител на кръвта, който пренася кислород) и червените кръвни клетки на единица обем кръв);
  • изключително опасна жълтеница(жълто оцветяване на телесните тъкани поради прекомерно натрупване на билирубин (жлъчен пигмент) и неговите метаболитни продукти в кръвта).