Vlastnosti průběhu popáleninové nemoci u dětí prvních tří let života. Vlastnosti průběhu popálenin těla u dětí
Většina lékařů se domnívá, že malé děti snášejí popáleniny mnohem hůře než dospělí. Obecné jevy v jejich těle se vyvíjejí s menší oblastí poškození než u dospělých, úmrtnost je vysoká. Popáleniny pokrývající 5–8 % povrchu těla dítěte způsobují známky šoku a vyžadují celkové ošetření; více než 20 % je život ohrožujících.
Mezitím organizace správná léčba a péče o popálené dítě je docela těžký úkol.
Důvody závažnějšího průběhu popálenin u dětí, stejně jako obtíže spojené s jejich léčbou a péčí, vysvětlují některé anatomické a fyziologické rysy dětství, charakteristické pro prvních 5-6 let života. V školní věk děti se stávají samostatnějšími, uvědomělejšími, tělo dospívá a péče je usnadněna.
Po těžkém rozsáhlém popálení může mít dítě dlouhodobě podrážděnost, špatný spánek, noční pomočování, roztržitost a další poruchy emocionálně-volní a mentální sféry.
I přes významný pokrok v léčbě popálenin je počet dětí umírajících na komplikace stále velmi vysoký.
Výsledek popáleniny závisí především na rozsahu a hloubce tepelného poranění. Děti snášejí povrchové popáleniny poměrně snadno. Pokud popálenina nepřesáhne 70 % povrchu těla, dítě se obvykle zotaví. Zcela odlišná je situace u hlubokých popálenin III a IV stupně. V těchto případech může dojít k úmrtí i při relativně malé ploše a čím je dítě mladší, tím je popáleninová nemoc závažnější a šance na příznivý výsledek je menší.
Anatomické a fyziologické rysy těla dítěte, které ovlivňují průběh popálenin a komplikují jejich léčbu
| Příčiny, které zhoršují závažnost popálenin | Důvody, které komplikují péči o dítě |
| 1. Tenkost kůže, slabý vývoj ochranné keratinizované vrstvy kůže, slabá odolnost proti destruktivnímu působení tepla, elektrického proudu. | 1. Bezmocnost dítěte, potřeba neustálého dohledu, udržování, pedagogické ovlivňování. |
| 2. Jiný než u dospělého, vztah mezi tělesnou hmotností dítěte a plochou jeho kůže na jednu a tutéž jednotku hmotnosti. Popálenina o ploše 5 % povrchu těla u dítěte odpovídá popálení 10 % u dospělého. | 2. Špatný vývoj sítě podkožních žil a obtíže spojené s jejich punkcí a transfuzní léčbou. |
| 3. Jiné poměry mezi různými segmenty těla než u dospělého. U dítěte je hlava 20%, u dospělého - 9% povrchu těla. Popáleniny obličeje a hlavy jsou u dětí běžné. Jsou vážné. Nabídka kůže, která je k dispozici pro zapůjčení a transplantaci, je snížena, protože hlavu a obličej nelze použít jako dárcovská místa. | 3. Velká, intelektem neřízená, motorická aktivita dítěte, vedoucí k vytažení sondy, katétru, jehly ze žíly, prasknutí sádry. |
| 4. Nedokončený růst, nevyvinutí některých orgánů, oslabení kompenzačních a ochranných mechanismů. Dětský organismus nedokáže dostát zvýšeným nárokům, které popálení způsobuje, a tak rychle vzniká nevratný stav. poznamenal přecitlivělost některým lékům, nestabilita termoregulace, špatná odolnost vůči infekci, sklon k rozvoji komplikací, které nejsou charakteristické pro dospělého. | 4. Dobré prokrvení, drobivost a citlivost měkkých tkání, vedoucí k rychlému rozvoji edému při aplikaci bandáže na poraněné tkáně. Edém může způsobit stlačení krevních cév a poruchy krevního oběhu v částech končetiny umístěných pod bandáží. |
| 5. Velká potřeba kyslíku, bílkovin. Rychlý nástup metabolických poruch a vyčerpání. | 5. Neschopnost dítěte analyzovat své pocity a přesně naznačit, co ho trápí. Charakteristická je přitom prudká reakce na bolest. |
| 6. Sklon k rychlému rozvoji pojivové tkáně. V místě zhojené popáleniny často dochází k přemnožení jizevnaté tkáně. Taková jizva způsobuje svědění a snadno ulceruje. | 6. Negativní postoj dítěte k nutnosti ošetření a pobytu v nemocnici. Dítě přepadá strach a touha vrátit se do známého domácího prostředí k matce. |
| 7. Pokračující růst těla dítěte. Po zhojení popáleniny mají jizvy omezující účinek na růst kostí, způsobují vznik druhotných deformit v kloubech a zkrácení končetiny. | 7. Neschopnost dítěte projevit silnou vůli k rychlejšímu zotavení - neochota jíst neobvyklá jídla, dělat terapeutická cvičení, být v nucené poloze atd. |
| — | 8. Sklon k nákaze akutními nakažlivými dětskými infekčními nemocemi vyžadujícími dodržování zvláštního epidemiologického režimu. |
| — | 9. Snadný rozvoj komplikací z dýchacích a zažívací ústrojí u nemocného dítěte s nedodržováním sanitární a hygienické stravy na odd. |
V současné době jsou u kojenců a batolat za kritické považovány hluboké popáleniny na více než 30 % povrchu těla; u starších dětí - hluboké popáleniny, přesahující velikost 40% povrchu těla.
Příčinou smrti u naprosté většiny dětí je infekce, která způsobí celkovou infekci organismu a smrt ještě před okamžikem, kdy bude možné rány plasticky uzavřít.
"Popáleniny u dětí", N.D. Kazantseva
Popáleniny u dětí nejčastěji vznikají v důsledku působení horkých kapalin, plamenů, horkých předmětů. Klinické projevy závisí na oblasti popáleniny, jejím stupni, věku dítěte a skládají se z obecných a lokálních příznaků. U dětí se rozlišují stejné stupně popálení jako u dospělých, ale při stejných teplotních účincích je kůže dětí poškozována vážněji. Při prvním vyšetření je často obtížné určit přesný stupeň popálení; u dětí je častější kombinace popálenin různého stupně. Při popáleninách s velkou oblastí poškození se rozvíjí šok a u dětí může nastat již při popálení 5-8% povrchu těla a dokonce 3% v kojeneckém věku. Proto je velmi důležité určit oblast popálení podle schématu (obr. 3) a tabulky.
Tabulka pro výpočet plochy popáleniny (v procentech z celkového povrchu těla) Obr. 3. Schéma pro stanovení oblasti popáleniny u dětí mladších 1 roku (jako procento z celkového povrchu těla).
U rozsáhlých popálenin je to vždy vážné a nepříznivé je zejména při postižení 50 % a více povrchu těla. Zásady neodkladné péče o popáleniny u dětí jsou stejné jako u dospělých; za účelem anestezie se dětem podává 0,1 ml 1% roztoku po dobu 1 roku života. Ambulantně je přípustné ošetřit popáleniny I-II stupně, v oblasti nepřesahující 2 % u kojenců a 4 % u starších dětí. Ke zmírnění bolesti se používají studené, poté se popálený povrch opláchne 70% alkoholem a přiloží se suchý sterilní obvaz; bubliny nejsou odstraněny. Infikované popáleniny jsou ošetřeny obvazy s mastí Višnevského. U rozsáhlejších nebo hlubších popálenin by měly být děti hospitalizovány. Celková i lokální léčba popálenin u dětí má oproti dospělým některé rysy. Léčba začíná opatřeními k boji proti šoku. Krev se podává transfuzí - od 50 do 250 ml, v závislosti na věku (na každých 50 ml krve se vstříkne 1 ml 10% roztoku chloridu). Krevní transfuze jsou vhodné i jako prevence šoku.
Infuzní terapie má velký význam při léčbě šoku. Intravenózní injekce: 10% roztok glukózy s inzulínem, Ringerův roztok, izotonický roztok chloridu sodného, směs glukózy a novokainu. Množství podávané tekutiny za den by mělo činit 10 % tělesné hmotnosti dítěte. Infuzní terapie se provádí během 24-48 hodin. v závislosti na závažnosti šoku. Kromě toho dítě přijímá tekutinu podle fyziologických potřeb. Infuzní terapie se provádí se současnou kontrolou močení; důležité je měření hodinové diurézy, při které se zavede katétr do močového měchýře a ponechá se, dokud se dítě zcela nevyjme z šoku. Teprve poté, co se dostanou z šoku, začnou zpracovávat spálit povrch v narkóze: odstraněno cizí těla, kontaminovaná epidermis, opatrně odřízněte otevřené puchýře. Po ošetření se aplikují obvazy, častěji Višnevského mastí, protože při ošetření suchými obvazy jsou obvazy pro dítě příliš bolestivé. ne více než 2krát týdně.
Nouzová imunizace proti tetanu (viz Očkování, tabulka,) se podává dětem, které nedostaly preventivní očkování a se zjevnou kontaminací spáleného povrchu. Při léčbě popálenin II. stupně v obličeji a vzhledem k obtížnosti péče a vysoké možnosti infekce lze u dětí použít Nikolského-Bettmanovu metodu: v anestezii se povrch popáleniny očistí od exfoliované epidermis a puchýřů pomocí ubrousků navlhčený alkoholem a lubrikovaný 5% vodný roztok a poté 10% roztokem dusičnanu (lapis). Dochází k hojení popáleniny pod krustou, která je odmítnuta 8.-14. Chirurgická léčba spočívající v excizi neživotaschopných tkání a uzavření defektů pomocí autoplastiky se používá u hlubokých popálenin III a IV stupně. V procesu péče o děti musíte věnovat pozornost. K prevenci jizevnatých kontraktur a deformit, ztuhlosti kloubů se přikládají obklady, aby se popáleninové plochy nedotýkaly, končetiny se fixují dlahou, dlahou ve středním fyziologickém postavení, metody. U hlubokých popálenin je prevence kontraktur a deformit zajištěna včasným chirurgickým zákrokem. Prevence popálenin je zajištěna zvýšeným dohledem dětí.
Popáleniny tvoří až 8,5 % celkový počet všechna chirurgická onemocnění dětí; u batolat a předškolním věku z celkový popáleniny tvoří 63,2 %. Nejčastěji jsou u dětí pozorovány popáleniny horkými tekutinami (tekuté jídlo, voda), méně často ohněm a ještě méně často chemikáliemi. Popáleniny jsou častější u dětí předškolního věku, kdy je dítě velmi pohyblivé. Lokalizace popálenin je nejrozmanitější, ve většině případů na dolní polovině trupu a nohou.
Klinický obraz a proudit. Na rozdíl od dospělého pacienta závisí povaha a závažnost popálenin u dětí především na jejich věku: čím mladší je věk, tím závažnější je popálenina se stejnou oblastí poškození. Popáleniny, které zabírají plochu více než 1/3 povrchu těla, jsou pro dítě životu nebezpečné. Úmrtnost mezi dětmi s popáleninami těla pro V poslední době klesla na 1,86 %; zůstal relativně vysoký u dětí do 3 let – 6,8 %.
Šok u dětí je pozorován již při popáleninách malého povrchu, zejména při popáleninách elektrickým proudem. Tyto děti mají těžký torpidní šok s malými lokálními změnami. Během období šoku jsou někdy zaznamenány křeče, zvracení a vysoká horečka.
V prvních hodinách popáleninového onemocnění se v postižené oblasti objeví edém; kvůli hypoxii morfologické změny v myokardu, játrech, ledvinách, nadledvinách, slinivce břišní a štítné žláze. U malých dětí často dochází k otoku mozku. V prvních dvou dnech onemocnění je zničeno až 20% z celkového počtu erytrocytů, počet leukocytů se zvyšuje na 16-39 tisíc, existuje významná odchylka od normy biochemických parametrů, což naznačuje změnu sacharidů , bílkoviny a metabolismus tuků v těle dítěte: zvyšuje se množství zbytkového dusíku, globulinů, obsah cukru, snižuje se množství albuminů atd.
Komplikace. Během prvního dne onemocnění s rozsáhlými popáleninami velmi často dochází k toxémii. K boji s ním je nutné neustálé parenterální podávání proteinových přípravků, solí a glukózy. 14.–21. den se často rozvine sepse. Vyrážka "scarlet fever" je vzácná komplikace, která se vyskytuje první den popálenin.
Léčba. K léčbě popáleninového šoku u dětí se používají různé druhy anestezie (omnopon, pipolfen; chloralhydrát, oxid dusný aj.) se současnou obnovou objemu a složení cirkulující krve. V těžkých případech se doporučuje použít lytickou směs skládající se z largactylu, fenerganu a dolantinu. Dítě by mělo být udržováno v teple. Většina dětských chirurgů trvá na omezení parenterálních tekutin. Během prvního dne onemocnění se podává krev nebo její náhrady v dávce 1,5 ml na 1 kg hmotnosti pacienta a 1 % popáleného povrchu a 1 ml fyziologického roztoku na 1 kg hmotnosti a 1 % spálený povrch. Při absenci zvracení je předepsáno bohaté pití.
Po vyjmutí ze šokového stavu je povrch popáleniny ošetřen. Nejběžnější je uzavřený způsob léčby. Spálený povrch se umyje solný a 1/2% roztok novokainu a poté alkohol. Odřezky epidermis jsou odstraněny. Exfoliovaná edematózní epidermis není odstraněna. Po ošetření se aplikuje obvaz s různými léky: rybí tuk, karoten, vazelína, tripaflavin, imanin, furatsilin, Shnyrevova mast s různými kombinacemi antibiotik atd. Na obličeji, na hýždích se povrch popáleniny ošetřuje podle Nikolského. -Buttmanova metoda (5% roztok taninu, poté 10% roztok dusičnanu stříbrného) a otevřeně vést. Po ukončení léčby je dle indikací popálená končetina znehybněna ve funkčně výhodné poloze.
V poslední době se hojně využívá nekrektomie, kterou je nejvhodnější použít u dětí do konce 2. - 3. týdne po popálení.
Prevence popáleniny jsou spojeny především s dohledem nad dětmi, především batolaty a předškoláky.
Jde o život ohrožující poranění, ke kterým dochází v důsledku lokálního působení vysokých teplot na tělesné tkáně. Nejčastější příčinou popálenin je kontakt s horkými tekutinami (vařící voda, čaj, káva). Na druhém místě je dotýkání se horkých předmětů, na třetím jsou popáleniny plameny.
Výrazné tepelné poškození vede především k přímému poškození buňky v důsledku koagulační nekrózy. různé hloubky a délka.
Uvolňují se vazoaktivní látky, které vedou ke zvýšení cévní permeability a ztrátě tekutiny, bílkoviny z cévního řečiště.
Rychle se rozvíjející deficit tekutin se zhoršuje exsudací přes povrch rány a tvorbou edému v intersticiálním prostoru. K dalším ztrátám tekutin dochází vypařováním z povrchu rány, neznatelnými ztrátami potem plícemi, téměř vždy se vyskytující tachypnoe, a také ztrátou gastrointestinálním traktem, tzv. třetím prostorem.
Veškerá ztracená tekutina odchází z cévního řečiště a ztráty dosahují maxima v prvních třech až čtyřech hodinách po popálení. Zejména u malých dětí jsou často podceňovány. Po spálení střední stupeň závažnost intravaskulárního deficitu je již 20-30 % BCC za hodinu!
Závažnost popálení se určuje v závislosti na stupni poškození a procentu popálení.
Je třeba mít na paměti, že palmární povrch oběti tvoří přibližně 1 % povrchu těla. Procento spálení můžete vypočítat pomocí pravidla devítek.
9 % má:
- hlava a krk;
- prsa;
- žaludek;
- polovina povrchu zad;
- jedno stehno;
- jedna noha a chodidlo.
U dětí lze přesnější výpočet procenta popálení provést pomocí Lundova a Browderova diagramu.
V závislosti na hloubce léze se rozlišují stupně tepelného popálení.
- I stupeň je doprovázen hyperémií kůže, mírným otokem, bolestí;
- II stupeň - je zaznamenáno oddělení epidermis (objevují se bubliny s čirou tekutinou), silná bolest;
- Stupeň III A. Kůže není postižena do celé hloubky (částečná nekróza kůže, prvky dermis jsou zachovány) Vyznačuje se:
- růstová vrstva kůže je částečně zachována,
- popáleninový měchýř je naplněn kapalinou se nažloutlým odstínem;
- rána po popálenině růžová, mokrá;
- snížená bolest a hmatová citlivost; - III B stupně. Dochází k poškození kůže do celé hloubky s tvorbou nekrotického strupu. Na tomto stupni:
- jsou postiženy všechny vrstvy kůže;
- tvoří se hustý, šedohnědý nebo hnědý strup s plochami bílé "prasečí" kůže;
- jsou viditelné trombózované cévy a fragmenty epidermis;
- chybí citlivost na bolest;
- spálit puchýře s hemoragickým obsahem;
- IV stupeň. V tomto stupni odumírá nejen kůže, ale i hlubší tkáně (svaly, šlachy, klouby).
Těžká popálenina (více než 10% povrchu těla) a následné změny jsou považovány za popáleninové onemocnění, které je charakterizováno rozvojem šoku, toxémie, septikotoxémie.
Popálenina u dětí je závažnější než menší věk dítě.
klinický obraz.
Při popálení více než 10 % povrchu těla (u dětí do 3 let 5 % povrchu) vzniká popáleninový šok. Do popředí se dostává hypovolémie, usazování krve a pokles srdečního výdeje. Pokles CVP na nulu ukazuje na skutečnou hypovolémii a zvýšení normy na relativní hypovolémii v důsledku slabosti čerpací funkce srdce.
Existují 3 stupně popáleninového šoku:
Popáleniny I stupně.
Stav dítěte je střední. Je pozorována ospalost, bledost kůže, zimnice, žízeň. Uspokojivý puls plnění, tachykardie, CVP snížen. Kompenzovaná metabolická acidóza. Diuréza je dostatečná.
Popálení otřesem II stupně.
Těžký stav. Vědomý. Dítě je letargické, někdy rozrušené. Je zaznamenána zimnice, výrazná bledost kůže, cyanóza. Ostrá tachykardie. TK je mírně snížen. Žízeň je vyjádřena, může dojít ke zvracení. metabolická acidóza. Hodinová diuréza je snížena.
Popálení šokem III stupně.
Stav dítěte je mimořádně vážný. Vědomí je narušené nebo chybí. Silná bledost, mramorování kůže, cyanóza. Dušnost, puls může být nezjistitelný nebo nitkovitý. Ostrá tachykardie, tlumené srdeční tóny. Krevní tlak je snížen, tělesná teplota je subfebrilní. Významný pokles CVP, zvýšená periferní rezistence. Hodinová diuréza se snižuje na 2/3 - 1/2 věkové normy. Dochází k hemokoncentraci, metabolické acidóze.
Pro stanovení závažnosti popáleninového poranění se stanoví index léze, který se stanoví následujícím způsobem: 1% popálenina I-II st. - 1 jednotka, 1 % hoří III A čl. - 2 jednotky, 1 % hoří III B Čl. - 3 jednotky, 1% popálenina IV st. - 4 jednotky
S indexem poškození až 10 jednotek. - mírný stupeň popálení, 10-15 jednotek - střední stupeň, 15-30 jednotek - těžký stupeň, více než 30 jednotek - velmi těžký.
Léčba.
Okamžité akce na místě události:
- Vydatné omývání pokožky nebo polévání studenou vodou (alespoň 15 0 C), dokud bolest nezmizí nebo se výrazně zmírní.
- Anestézie. U středně těžkých popálenin se analgezie provádí neomamnými analgetiky s diazepamem (seduxen) intramuskulárně.
Při těžkých popáleninách se anestetizují narkotickými analgetiky - promedol 1% roztok 0,1 ml / rok. - Aseptický obvaz (u rozsáhlých popálenin se překryje sterilní plachtou) navlhčený 0,5% roztokem novokainu s furacilinem (1:5000) 1:1. Před aplikací obvazu se přesně určí lokalizace, oblast a hloubka poškození kůže.
- V případě vážného popálení zajistěte přístup k žíle a začněte s vedením infuzní terapie fyzický roztok 20-30 ml/kg za hodinu.
- V přítomnosti šoku se podávají glukokortikoidy: prednisolon 2-5 mg / kg nebo hydrokortison - 5-10 mg / kg intravenózně.
Co nedělat s popáleninami:
- Led by neměl být aplikován přímo na spálený povrch, protože to může zvýšit oblast poškození tkáně omrzlinami;
- Spálený povrch by se nikdy neměl mazat látkami obsahujícími tuk (sádlo, vazelína, slunečnicový olej);
- Nelze také aplikovat různé indiferentní látky (masti, prášky, mouka);
- Při svlékání oděv z popáleného povrchu netrhejte, ale odstřihněte nůžkami;
- Nedotýkejte se spáleného povrchu rukama.
Na popáleniny dýchací trakt kouř nebo horký vzduch:
- Vyjměte postiženého z uzavřeného prostoru.
- Podávejte pacientovi zvlhčený 100% kyslík přes masku rychlostí 10-12 l/min.
- Pacienti s respiračním selháním III. nebo bez dýchání by měl být intubován a nasazen na ventilátor.
- Kdyby to přišlo klinická smrt chování kardiopulmonální resuscitace.
- Anestezie a infuzní terapie uvedené výše.
- V šoku glukokortikoidy.
- S laryngo a bronchospasmem - 2,4% eufillin rychlostí 2-4 mg / kg.
Ústavní léčba v prvních 24 hodinách.
U povrchových popálenin nad 40% nebo hlubokých nad 20% je nutné provést:
- Nasotracheální intubace a zahájení mechanické ventilace;
- Přístup do centrální žíly;
- Vložte sondu do žaludku;
- Katetrizace močového měchýře;
- Sledujte centrální hemodynamiku a kyslíkovou bilanci.
Cílem fluidní terapie při šoku je obnovení objemu plazmy a vitálních funkcí. Výpočet potřebné tekutiny se provádí v závislosti na věku, tělesné hmotnosti, oblasti popálenin. Během infuzní terapie je třeba každých 6 hodin sledovat tělesnou hmotnost, aby se zabránilo nadměrné hydrataci.
V prvních 24 hodinách po poranění jsou krystaloidy podávány rychlostí 3-4 ml/kg na oblast popáleniny (v procentech). První polovina se podává v prvních 8 hodinách, druhá v následujících 16 hodinách.
Pokud je hladina albuminu v krevním séru nižší než 40 g/l nebo dojde k popáleninovému šoku. předepsat infuzi koloidních roztoků (albumin, čerstvě zmrazená plazma) 8 hodin po poranění. Pokud je zapnuto přednemocniční stadium nepoužívali hydroxyethylškroby, pak jsou předepisovány v nemocnici. Aplikujte Refortam nebo Stabizol v dávce 4-8 ml / kg intravenózně.
Adekvátní analgezie je prokázána 1% roztokem promedolu v dávce 0,1 ml na rok života každé 4 hodiny.
Oxid uhelnatý by měl být stanoven u všech pacientů s inhalačním popáleninovým poraněním. Takovým pacientům je podáván 100% kyslík, dokud hladina karboxyhemoglobinu v krvi neklesne na 10%.
Fáze ošetření popáleného povrchu:
- Vyčistěte spálený povrch;
- Odstraňte stěny bublin;
- Popálenou ránu ošetřete sterilním fyziologickým roztokem nebo antiseptickými roztoky;
- Bubliny na dlaních a chodidlech se neotevírají;
- Poškozený povrch namažte stříbrným sulfadiosinovým krémem nebo ošetřete povrch přípravkem Levomekol, Levosin.
- Přiložte sterilní obvaz.
- Antibiotická terapie s preventivní účel nejsou přiřazeny. Pokud existují náznaky pro jmenování, mohou být předepsány až poté, co je dítě vyvedeno z šoku.
Na závěr bych rád poznamenal, že léčba popálenin I-II Čl. s plochou do 2 % u kojenců a do 4 % u starších dětí lze léčit ambulantně. Pokud dojde k projevům šoku, je nutná hospitalizace s adekvátní anestezií a infuzní terapií.
VLASTNOSTI POPÁLENIN U DĚTÍ Poškození živých tkání způsobené vystavením vysoké teplotě, chemikáliím, elektrické nebo radiační energii se běžně nazývá popálení (combustio).
CHARAKTERISTIKA POPÁLENIN U DĚTÍ n n n Více než 1 milion dětí na světě trpí popáleninami. Ročně přitom zemře na popáleniny 25–50 % a až 70 % případů popálenin jsou popáleniny doma.
VLASTNOSTI POPÁLENIN U DĚTÍ n n n Tepelné popáleniny tvoří 25 až 50 % ostatních typů dětských úrazů V 18 % případů vyžaduje ošetření v nemocnici Mezi dětmi všech věkových kategorií jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí na úrazy a u batolat ( 1-3 roky) – hlavní příčina násilné smrti
VLASTNOSTI POPÁLENIN U DĚTÍ n n V kojeneckém věku se popáleniny podílejí na 58 % V jeslích - 50 % V předškolním zařízení -27 -30 % Ve škole -20 -23 %
VLASTNOSTI POPÁLENIN U DĚTÍ Četnost popálenin u dětí různého pohlaví závisí na věku - u dětí do 3 let - častěji u chlapců (mobilnější, zvídavější, zlobivé) - ve školním věku (7-14 let) více často u dívek (začněte se aktivně zapojovat do ekonomická aktivita doma)
VLASTNOSTI POPÁLENIN U DĚTÍ n Hlavní příčinou popálenin u dětí jsou tekutiny (vařící voda, horké mléko, polévka, kompot, jiné tekuté a polotekuté potraviny, mýdlové roztoky na praní prádla) n n n Opaření Popáleniny při kontaktu s horkými kovovými předměty Popáleniny horkým dehtem, bitumenem Hoření plamenem Elektrické popáleniny
VLASTNOSTI POPÁLENIN U DĚTÍ OPÁŘENÍ Cca 70 % všech tepelných poranění - 44 % popálenin v důsledku vystavení horkým kapalinám - 10 % převrácení kapalin z nedbalosti - 9 % při koupání Asi 10 % - hluboké Více než 54 % - rozsáhlý
VLASTNOSTI POPÁLENIN U DĚTÍ Kontakt s horkými kovovými předměty se vyskytuje v 18 -27 % Zdroje poranění - horká dvířka trouby nebo trouby, kovové části plynového hořáku, horké žehličky, parní radiátory atd.
VLASTNOSTI POPÁLENIN U DĚTÍ Pouze 6-7 % popálených dětí dostane PÁLENINY PLAMENEM. ELEKTRICKÉ HOŘENÍ působením nízkého a vysokého napětí. Nejčastěji jsou postiženy děti do 3 let
VLASTNOSTI PRŮBĚHU POPÁLENIN U DĚTÍ n n Popáleniny o ploše 5-8% způsobují známky šoku, přes 20% jsou život ohrožující
VLASTNOSTI PRŮBĚHU POPÁLENIN U DĚTÍ n Příčiny těžšího průběhu popálenin u dětí anatomické a fyziologické vlastnosti n n Tenkost kůže, špatný vývoj ochranné keratinizované vrstvy kůže Jiné poměry mezi tělesnou hmotností a plochou jeho kůže. 5% popálení u dítěte odpovídá 10% popálení u dospělého
ZNAKY PRŮBĚHU POPÁLENÍ U DĚTÍ n n Jiné poměry mezi různými segmenty těla (hlava u dětí 20 %, u dospělého - 9 % povrchu těla) Nedokončený růst, slabost kompenzačních a ochranných mechanismů Nezralost centr. nervový systém přispívá ke zobecnění patologického procesu Větší potřeba kyslíku, bílkovin Rychlý nástup poruch metabolismus a vyčerpání
VLASTNOSTI PRŮBĚHU POPÁLENIN U DĚTÍ Tendence k rychlému rozvoji pojivové tkáně. Nadměrný růst jizevnaté tkáně. n Popáleninové jizvy brání růstu kosti, způsobují vznik druhotných deformit v kloubech a zkrácení končetiny. n
VLASTNOSTI PRŮBĚHU POPÁLENIN U DĚTÍ V současné době n u kojenců a batolat jsou za kritické považovány popáleniny více než 30 %, n u starších dětí – hluboké popáleniny přesahující 40 % povrchu těla n Příčinou smrti u většiny dětí je infekce
Klasifikace a klinická charakteristika popálenin Hloubka popáleninových kožních lézí podle klasifikace přijaté na 27. kongresu chirurgů v roce 1962
Klasifikace a klinické charakteristiky popálenin Popáleniny 1 polévková lžíce. (combustio erythematosa) – vyznačuje se zarudnutím, otokem (edémem) a bolestí.
Klasifikace a klinické charakteristiky popálenin Popáleniny 2 polévkové lžíce. (combustio bullosa) - jsou postiženy pouze horní vrstvy kůže (epidermis), ale zarudnutí, bolest a otok jsou výraznější
Klasifikace a klinická charakteristika popálenin n n Popáleniny 3 a Čl. (combustio escharotica) postihuje hluboké vrstvy kůže - neúplná nekróza kůže Popáleniny 3 b Art. - celková nekróza kůže. V místě léze se objevuje hluboká oblast nekrózy - strup, který zahrnuje celou tloušťku kůže.
Klasifikace a klinické charakteristiky popálenin Popáleniny 4 polévkové lžíce. - eschar zahrnuje kůži a spodní anatomické útvary.
Klasifikace a klinické charakteristiky popálenin Je téměř nemožné přesně určit hloubku tepelného poškození v prvních hodinách a dnech po popálenině.
Určení popálené plochy N N Plocha dlaně (1%) Pravidla devíti - Celý povrch těla je rozdělen na plochy, jejichž plocha je 9% (hlava, povrch stehen, přední plocha těla) N schémata (tabulka) Postnikov - procento velikosti popáleniny k celkovému povrchu lidské kůže n VILYAVINOVO SCHÉMA - KONTURY POPÁLENIN JSOU APLIKOVÁNY NA SCHÉMATU S OBRÁZKEM SILUETY LIDSKÉ, VÍCEBAREVNÉ TUŽKY. n n 1 st - žlutá, 2 st - červená, 3 a - modré pruhy, 3 b - plná modrá, 4 polévkové lžíce. - Černá
URČENÍ PLOCHY POPÁLENINY n VILYAVINOVO SCHÉMA - KONTURY POPÁLENINY JSOU APLIKOVÁNY DO SCHÉMATU S OBRÁZKEM SILUETY LIDSKÉ, VÍCEBAREVNÉ TUŽKY. n n 1 st - žlutá, 2 st - červená, 3 a - modré pruhy, 3 b - plná modrá, 4 polévkové lžíce. - Černá
STANOVENÍ PLOCHY POPÁLENINY n BLOKHIN metoda - plocha popáleniny v centimetrech čtverečních se dělí věkovým koeficientem: 1 rok - 30; 2 roky - 40; 3 roky - 50; 4 roky - 60; 5-6 let - 70; 7-8 let - 80; 8-15 let - 90.
Popálenina n Popálenina a reakce těla na tepelné poranění je považována za popáleninovou nemoc. SOUBOR ZMĚN V ORGANISMU DOSTATEČNÉHO VZNIKAJÍCÍ V NÁSLEDKU ROZSÁHLÉHO POPÁLENINU SE POUŽÍVÁ K OZNAČENÍ POPÁLENINY Termín „nemoc z popálenin“ poprvé použil Wilson v roce 1929 n
Popáleninové onemocnění Existují 4 období popáleninového onemocnění - období popáleninového šoku - akutní popáleninová toxémie - septikotoxémie - rekonvalescence
Popáleninové onemocnění – OBDOBÍ POHOŘENINOVÉHO ŠOKU nastává bezprostředně po úrazu a trvá 2-3 dny. Postižený si nestěžuje na bolest, je bledý, malátný, apatický. Často ho trápí žízeň, ale pití vody okamžitě vyvolává zvracení. Výdej moči je výrazně snížen. Tep se zrychluje, snižuje a v kritickém stavu klesá krevní tlak.
Burn disease ACUTE BURN TOXEMIA anémie se zvyšuje, množství bílkovin v plazmě klesá, ESR se zvyšuje. Dochází k otravě organismu toxickými produkty rozkladu a odpadními produkty infekce vznikající na popálenině. Vydrží cca 2 týdny. Doprovází je vysoká horečka, zmatenost, křeče.
Popálenina n SEPTIKOTOXEMIE - vznikají různé komplikace (pneumonie, zánět pohrudnice, perikarditida, hepatitida, flegmóna a abscesy). Po dvou a půl týdnech se rozvíjí vyčerpání z popálenin. Může to trvat 2-3 týdny až 2-3 měsíce.
Popálenina n REKONVALEKCE - v této fázi dochází k vyrovnání a normalizaci všech funkcí dětského organismu
LÉČBA POPÁLENIN Ošetření popálenin je dáno stupněm a velikostí popáleného povrchu těla, podmínkami, za kterých ošetření probíhá a spočívá v: - první pomoci na místě události; - v boji proti komplikacím (šok atd.); - při primárním ošetření popáleného povrchu; - lokální a celková léčba v léčebný ústav
LÉČBA POPÁLENIN PRVNÍ POMOC spočívá v: - ukončení působení traumatického agens, - v prevenci šoku, infekce popáleného povrchu, zajištění evakuace postiženého do zdravotnického zařízení
LÉČBA POPÁLENIN BOJ S POPÁLENINOVÝM ŠOKEM se provádí podle stejných základních principů jako boj s traumatickým šokem. Je vhodné provést jeho opravu v následujících oblastech:
LÉČBA POPÁLENIN - - - Zajištění psycho-emocionálního klidu (neuroleptika, odmítnutí primární toalety popálenin); Udržování potřebného kyslíkového režimu; Korekce zhoršeného krevního oběhu; Prevence a léčba poruch acidobazického stavu;
LÉČBA POPÁLENIN - - - Prevence a léčba poruch metabolismu voda-sůl a vylučovací funkce ledviny; Boj proti poruchám energetického metabolismu; Bojujte proti střevní autoflóře a endotoxémii
LÉČBA POPÁLENIN Volba následného způsobu ošetření bude záviset na: - prostředí, ve kterém se ošetření provádí (klinika, nemocnice); - lokalizace a stupeň popálení; - velikost spálené plochy; - doba, která uplynula od okamžiku incidentu do zahájení léčby popáleniny; - povaha primární léčby popáleniny
LÉČBA POPÁLENIN POVRCHOVÉ POPÁLENINY se obvykle léčí konzervativně. Pokud nedochází k výraznému hnisání ran, převazy se provádějí po 2-3 dnech. Povrchové popáleniny se obvykle hojí za 10 až 15 dní.
LÉČBA POPÁLENIN Léčba hlubokých popálenin závisí na jejich povaze, celkovém stavu pacienta a lékařská taktika přijata v tomto zdravotnickém zařízení Celá řada metod lokální léčby může být rozdělena na uzavřené a otevřené
LÉČBA POPÁLENIN Otevřená metoda léčby se nejčastěji používá u popálenin obličeje, krku a hráze. Termíny hojení popálenin nejsou určovány ani tak oblastí popáleniny, ale rychlostí čištění rány od nekrotických tkání a jejím překrytím autoštěpem.
LÉČBA POPÁLENINU Účelnost včasného odstranění strupu po popálenině je založena na následujících ustanoveních: - Nekrotická tkáň je vstupní branou pro infekci; - Včasná nekrektomie a okamžitá transplantace kůže výrazně zkracuje dobu popáleninového onemocnění, předchází jeho komplikacím (sepse, proleženiny, trombózy, kontraktury apod.) a snižuje množství opatření intenzivní péče, urychluje dobu hojení ran a podmínky hospitalizace.
LÉČBA POPÁLENIN - - - Podporuje obnovu citlivosti kůže; Podporuje dřívější aktivitu pacienta, což zlepšuje jeho celkový stav; Odstraňuje potřebu častých bolestivých převazů.
LÉČBA POPÁLENIN Absolutními kontraindikacemi primární nekrektomie jsou: - těžké poškození dýchacího systému a komplikace vzniklé v období popáleninového šoku; - Poruchy centrálního nervového systému (dezorientace, křeče atd.); - Dysfunkce ledvin, jater, srdce.
LÉČBA POPÁLENIN Existují následující typy nekrektomie - Tangenciální (zajišťuje odstranění nekrózy ve skutečné kůži vrstvu po vrstvě); - Sekvenční (vrstvená) excize do podkoží; - Nekrektomie do fascie - excize do fascie nebo i hlubších tkání;
LÉČBA POPÁLENIN - - Enzymatické - důsledné a postupné čištění rány se zachováním životaschopných prvků působením proteolytických enzymů (trypsin, pankreatin, travasa) Chemické - používejte 40% salicylovou mast, 40% roztok kyseliny benzoové.
LÉČBA POPÁLENIN K definitivnímu uzavření rány se provádí autodermatoplastika jednou z následujících metod: - Brand metoda - Split kožní štěpy (u popálenin do 25% povrchu těla) - Lalok s perforovanou síťkou (u rozsáhlých popálenin)
LÉČBA POPÁLENIN - Dočasné biologické kryty (obvazy): homo- nebo aloštěp (získaný od žijící nebo nedávno zesnulé osoby) - - Hetero- nebo xenograft (zvíře) Embryální membrány - amnion a chorion
LÉČBA POPÁLENIN - vrstvy houby - filmy ze speciálně upraveného kolagenu nebo fibrinu: = kombutek = algipore = umělé kožní náhrady = filmotvorný biopolymer (polykaprolakton)
LÉČBA POPÁLENIN - - - Léčba v akaberálním prostředí - komora s laminárním vertikálním prouděním vzduchu, která přispívá k vytvoření ultračistého prostředí; Použití infračerveného záření - domácí elektrické krby "Quartz-2 M"; Využití gnotobiologických metod - izolátorů s řízeným ovzduším.
LÉČBA POPÁLENIN V návaznosti na požár v Permu v klubu "Krhavý kůň" Žádný region, žádný ústav, žádná klinika není schopna mít velké množství odborníků "v pohotovosti" a dokonce v celé zemi se zkušenostmi v práce s popálenými pacienty. Andrey Fedorov - zástupce ředitele Ústavu chirurgie. A. V. Višněvskij
KOMPLIKACE POPÁLENIN Setkáte se často, až 44,2 % všech přijatých pacientů. Dělí se na místní a obecné (častěji 7-8krát). Místní: - nejčastěji - jiný druh kontraktury (až 30 %); - proleženiny (9 %); - Artritida (4 -6%) - Osteomyelitida, ankylóza, patologické dislokace, kosterní deformity.
KOMPLIKACE PORANĚNÍ Z POPÁLENIN Obecně: - Vyčerpání popáleninami (36 %). Hlavním kritériem je ztráta hmotnosti. - Pneumonie (asi 2%) - Septické procesy (sepse, septikopyemie) -10% - Mohou se také rozvinout - hemoragická diatéza, duševní poruchy, patologie ledvin, jater atd.
ELEKTRICKÉ POPÁLENINY K popáleninám elektrickým proudem dochází, když se oběť dostane do přímého kontaktu s elektrickým výbojem a projde tělem z jedné elektrody na druhou nebo do země. Postiženy jsou zejména děti do 3 let. Naprostá většina elektrických popálenin vzniká doma od nízkonapěťových proudů.
ELEKTRICKÉ POPÁLENÍ Děti jsou nejčastěji vystaveny střídání elektrický proud v kontaktu s osvětlovací sítí s napětím 110-220 V a frekvencí 50 Hz.
ELEKTRICKÉ POPÁLENINY Druhy účinků elektrického proudu na organismus: - Elektrické - rozvíjejí hluboké biochemické změny v tkáních; - Tepelné (tepelné) - v místě kontaktu s vodičem elektrického proudu se na kůži objevují tzv. "Známky proudu", na kůži žlutohnědé plochy o velikosti od bodu do 2-3 cm v průměru s vtiskem ve středu a válečkovitým zesílením okrajů se může vyvinout zuhelnatění
ELEKTRICKÉ POPÁLENINY - - Biologické - probíhá nejzávažněji, pozorujeme je, když proud prochází hrudníkem; Mechanické - způsobuje bolestivé stažení svalových vláken, což vede k jejich přetržení.
ELEKTRICKÉ POPÁLENINY (klinika) V těle dochází nejen k místním, ale i celkovým změnám, kterým se říká úrazy elektrickým proudem. Faktory, které určují závažnost elektrického šoku: - Doba trvání expozice proudu s krátkodobou expozicí je častěji pozorována cévní křeč a tonická kontrakce kosterních svalů; - při dlouhodobé expozici - ventrikulární fibrilace srdce
ELECTRIC BURN (klinika) - - Výkon a napětí. Podle obrazného vyjádření: "Ampéry - zabít, volty - spálit"; Povaha proudové smyčky (cesta elektrického proudu tělem) - Podélná smyčka - proudové vedení probíhá podél těla oběti, což může vést k rozvoji: - Asfyxie (v důsledku kombinace křeče dýchací svaly a laryngospasmus) Kóma (v důsledku porušení cerebrální oběh v důsledku spasmu hladkých svalů cév);
ELEKTRICKÁ POPÁLENINA (klinika) - příčná smyčka - proudová linie prochází srdcem, což vede k arytmiím, fibrilaci komor; - Porážka "voltaického" oblouku. Pozorováno při „zkratu“. Elektrický blesk způsobuje poškození exponovaných částí těla. Reakce z očí elektroftalmie projde bez následků.
ELECTRIC BURN (klinika) Klinické příznaky(stupně elektrického šoku): 1 stupeň - tonická svalová kontrakce bez ztráty vědomí. Objevuje se letargie nebo neklid, bledost kůže, dušnost, tachykardie, zvýšená krevní tlak může být vyjádřen syndrom bolesti.
ELEKTRICKÉ POPÁLENINY (klinika) 2 stupně - dochází ke ztrátě vědomí, ale rychle (po 15-20 minutách) je obnoveno, snížení krevního tlaku; 3. stupeň - vědomí až kóma, respirační selhání způsobené laryngospasmem, srdeční ozvy jsou tlumené, arytmie; 4. stupeň - obraz klinické smrti, zástava srdce ve formě fibrilace komor.
ELECTRIC BURN (klinika) U nízkonapěťových popálenin proniká nekróza hlouběji než do podkožního tuku. V prvních hodinách po popálení není otok okolních tkání výrazný, nedochází k bolestivé reakci. Obecný stav není porušen. Později se otok měkkých tkání zvyšuje, oblast nekrózy může zůstat bílá nebo získat černou barvu - mumifikovat.
POPÁLENINY ELEKTRICKÝM PROUDEM (klinika) Popáleniny vysokým napětím jsou závažnější, protože jsou neustále doprovázeny úrazem elektrickým proudem 3. nebo 4. stupně, zabírají velkou plochu a často zachycují celý orgán. Charakterizováno zuhelnatěním tkáně.
ELEKTRICKÉ POPÁLENINY (klinika) Těžké popáleniny končetin vysokonapěťovými proudy se vyznačují následující znaky: - Svalové křeče způsobující flekční kontrakturu; - Akutní poruchy krevního oběhu způsobené vazospasmem a stlačením jejich strupu; - Nesnesitelné bolesti při svírání; - Sekundární krvácení z velkých cév
ELEKTRICKÉ POPÁLENINY (léčba) Osvoboďte oběť od účinků elektrického proudu pomocí jakéhokoli dielektrika. Při jakékoli závažnosti elektrického poranění přiložte na popáleninu obvaz s roztokem furacilinu
ELEKTRICKÉ POPÁLENÍ (léčba) Při 1 polévkové lžíci. - uklidnit dítě (zavést seduxen, pipolfen), zadat analgin Na 2 polévkové lžíce. - s přihlédnutím k hypotenzi je terapie doplněna intravenózní infuzí koloidních krevních náhrad - 10 ml / kg při 3 polévkových lžících. - hlavním úkolem je odstranění poruch dýchání. K odstranění laryngospasmu je nutné zavést myorelaxancia, následně tracheální intubaci a mechanickou ventilaci. - provádění kardiopulmonální resuscitace
CHEMICKÉ POPÁLENINY Chemické látky anorganického i organického původu mohou způsobit různé kožní léze: - popáleniny; - dermatitida; - ekzém atd.
CHEMICKÉ POPÁLENINY Popáleniny mohou způsobit pevné, kapalné a plynné látky. Stupeň poškození kůže, prevalence popálenin, doba hojení závisí na množství požité látky, její koncentraci, době setrvání na kůži a také rychlosti odstranění látky.
CHEMICKÉ POPÁLENINY Kyseliny: - sírová, dusičná, chlorovodíková, karbolová, mravenčí, octová atd. Zásady: - louh sodný, kaustický potaš, louh, louh sodný, fluor, fenoly atd.
CHEMICKÉ POPÁLENINY Při chemickém popálení dochází: - k hlubokému porušení fyzikálně-chemických vlastností buňky; - tvorba vysoce toxických proteinových produktů spojených s ionty chemické dráždivé látky. Puchýře jsou u chemických popálenin vzácné. Vyskytují se ne ve více než 20 % všech případů a objevují se několik dní po popálení.
CHEMICKÉ POPÁLENINY Působením anorganických kyselin na kůži se tkáňové proteiny srážejí a mění na kyselé albuminy. V místě největšího kontaktu s kyselinou se z koagulovaného proteinu, kyselých albuminů a buněčných fragmentů vytvoří hustý suchý strup. Strup má jasné hranice, na okrajích vtlačený. Kolem strupu je zarudnutí v důsledku reakce z krevních a lymfatických cév.
CHEMICKÉ POPÁLENINY Koncentrované alkálie na rozdíl od kyselin rozpouštějí a emulgují tuky stratum corneum, v důsledku čehož dochází k rychlému narušení celistvosti kožní bariéry. Koncentrované alkálie způsobují tvorbu vlhké nekrózy: strup je uvolněný, téměř bílé barvy, snadno se odděluje a odhaluje krvácející vřed. V obvodu vředu vzniká zánět.
CHEMICKÉ POPÁLENINY Popáleniny způsobené chemickými látkami se dělí podle stupně poškození do 4 skupin: - Popáleniny 1. stupně způsobují látky, které nemají ostře dráždivé vlastnosti kůže, nebo látky v malých koncentracích. Projevuje se zarudnutím kůže, doprovázeným mírný otok. Otok a zarudnutí mají ostrý okraj a někdy připomínají erysipel. Popálení je doprovázeno pocitem pálení. Projděte za 2-3 dny.
CHEMICKÉ POPÁLENINY Popáleniny 2. stupně - edém tkání je výraznější, hyperémie je intenzivnější. Oddělení stratum corneum epidermis plazmou vede k tvorbě puchýřů. Délka léčby nekomplikované popáleniny je od 10 do 20 dnů.
CHEMICKÉ POPÁLENINY Popáleniny 3. stupně způsobují koncentrované kyseliny a zásady. Přes různá data po několika hodinách až několika dnech se v místě zarudnutí a otoku objeví ztmavnutí tkáně nebo naopak její zbělení s následným vytvořením strupu. Léčení - 2 měsíce a více.
CHEMICKÉ POPÁLENINY Popáleniny 4. stupně se projevují hlubokým nekrotickým poškozením nejen kůže, ale i hlubších tkání. Možný úmrtí v prvních 6 hodinách s příznaky bolestivého šoku.
CHEMICKÉ POPÁLENINY (léčba) Základním principem první pomoci zraněnému při kontaktu s chemickou látkou na kůži je okamžité odstranění této látky. Nejlepší lék jedná se o dlouhé splachování proudem vody po dobu 1-15 minut.
CHEMICKÉ POPÁLENINY (léčba) Pro ambulantní ošetření chemických popálenin je nejvhodnější používat obklady s tříslovinami: - 10% roztok taninu v lihu; - 4 -5% vodný roztok manganistanu draselného; - olověné mléko.
omrzliny (congelatio) Místní poškození nachlazení - vzniká omrzlina v dětství poměrně vzácné – 0,5 %. Závažnost omrzlin je způsobena: - intenzitou nachlazení; - trvání expozice; - související faktory: - vnější prostředí(vítr, vysoká vlhkost, kontakt s chladnými předměty) - snížení odolnosti organismu vůči prochladnutí (vyčerpání, přepracování,
Omrzliny (congelatio) Všeobecně uznávaná je 4stupňová klasifikace omrzlin (T. Ya. Ariev) 1 stupeň - doba podchlazení tkání je krátká. Po zahřátí je kůže omrzlé oblasti cyanotická nebo mramorovaná. Nejsou žádné známky nekrózy.
Omrzlina (congelatio) 2 stupeň - hranice nekrózy kůže prochází v nejvyšších zónách papilární epiteliální vrstvy. Charakteristickým znakem je přítomnost puchýřů naplněných lehkým exsudátem. Po zotavení dochází k úplnému zotavení. normální struktura kůže.
Omrzliny (congelatio) 3. stupeň - pozorováno odumírání všech kožních elementů, puchýře obsahují hemoragický exsudát, jejich dno je necitlivé na mechanické podráždění. Po zotavení se v místě léze tvoří jizvy.
Omrzliny (congelatio) 4 stupně - hluboký nekrotický proces zachycuje kosti a klouby končetiny. Následně se rozvíjí mumifikace resp mokrá gangréna. Proces končí odmítnutím mrtvého segmentu a vytvořením pahýlu.
Omrzliny (congelatio) Klinický obraz. Na rozdíl od mechanického poranění je poranění chladem časově delší a má tzv. latentní období. Určení stupně a velikosti léze je možné pouze do 4-5, někdy 14-16 dnů po poranění a dokonce i později.
Omrzliny (congelatio) Klinicky existují: - období hypotermie (trvající několik hodin až den nebo déle); - reakční období, které nastává po zahřátí tkáně.
Omrzliny (congelatio) Projev onemocnění během hypotermie je charakterizován chladem, zblednutím a ztrátou citlivosti Od okamžiku, kdy se příznaky objeví v oblasti postiženého segmentu akutní zánět- bolest, hyperémie, edém - začíná reaktivní období.
Omrzliny (congelatio) Právě v této době dochází k sekundární nekróze tkáně v důsledku spasmu a trombózy krevních cév. Během reaktivního období existují 4 fáze: - šok (první den); - toxémie (od 2 hodin do 10-12 dnů); - infekčně-septický; - reparativní, vznikající po odmítnutí nebo odstranění nekrotických hmot
Omrzliny (léčba) Léčba omrzlin by měla být zaměřena na: - snížení bolesti; - odstranění vazospasmu; - odstranění edému; - prevence lokálního hnisavého procesu.
Omrzliny (léčba) Nejúčinnějším způsobem poskytnutí první pomoci je rychlé prohřátí postiženého segmentu těla v teplých vodních lázních s povinnou mechanickou obnovou krevního oběhu (tření, masáž). Pro zlepšení celkový stav přijímat opatření zaměřená na celkové oteplení, předepisovat léky, léky na srdce a provádět prevenci tetanu.
Omrzliny (léčba) Lokální ošetření omrzlého místa zahrnuje: - toaletu s alkoholem; - odstranění fragmentů epidermis; - otevírání napjatých bublin.
Omrzliny (léčba) Povrchové omrzliny 1. a 2. stupně se ošetřují otevřeným způsobem, mazáním postiženého povrchu tříslovinami ( alkoholový roztok jód, methylenová modř). S omrzlinami 3 a 4 stupně aplikujte obvazy s kafrovým alkoholem, mastí Višnevského. Elektroforéza s hydrokortisonem je účinná v boji proti edému
Omrzliny (léčba) Hlavní léčbou hlubokých omrzlin je chirurgický zákrok. Charakter chirurgické zákroky závisí na existujících místních změnách a době, která uplynula od poranění.
CHLAZENÍ (pernio) Nachlazení lze považovat za chronické omrzliny 1. stupně. Se silným mrazením uvnitř mladý věk dochází k ulceraci kůže a rozvoji sekundární dermatitidy.
CHLAZENÍ (pernio) Nachlazení pozorujeme při opakovaných mírných omrzlinách a někdy po jediném omrznutí se projeví formou chronického zánětu kůže: - červenomodré skvrny s fialovým nádechem; - silné svědění. Nejčastěji jsou chlazené ruce, nohy, nos a uši.
HYPOCHLAZENÍ, MRAZENÍ Podchlazení, mrazení je patologické snížení obsahu tepla v celém těle. Faktory, které snižují adaptační limity na účinky nízkých teplot u dětí: - relativně velký tělesný povrch se zvýšeným přenosem tepla; - fyziologická centralizace krevního oběhu, která nesnižuje přenos tepla; - nedostatečná vyzrálost centrálního článku termoregulace.
HYPOCHLAZENÍ, ZMRZNUTÍ Změny v těle způsobené hypotermií: - vazospazmus kůže a podkoží s následnými trofickými poruchami; - svalový třes a následná svalová ztuhlost; - neurohumorální vyčerpání (ospalost, kóma, insuficience kůry nadledvin, hyperglykémie).
HYPOCHLAZENÍ, ZMRZNUTÍ Klinické příznaky (v závislosti na poklesu tělesné teploty). Existují 3 stupně hypotermie (zmrazení): 1 stupeň - tělesná teplota je snížena na 32-30 C, dítě je prudce inhibováno, dušnost, svalový třes, tachykardie jsou výrazné. Snížení krevního tlaku.
HYPOCHLAZENÍ, MRAZENÍ 2. stupeň - tělesná teplota snížena na 29-28 C, porucha vědomí až kóma, hyporeflexie, svalová ztuhlost, útlum dýchání a krevního oběhu. Stupeň 3 - tělesná teplota snížena na 27 -26 C, klinická smrt, jejíž trvání se při hypotermii (zmrazení) prodlužuje.
HYPOCHLAZENÍ, MRAZENÍ Léčba. - převlékání; - postupné zahřívání oběti; - oxygenoterapie, mechanická ventilace (s ledem, mechanická ventilace je kontraindikována); - kardiopulmonální resuscitace s defibrilací.
souhrn
Článek analyzuje rysy popálenin u dětí, rozvoj popáleninové nemoci různé míry závažnosti, klasifikace, diagnostických opatření a standardů první pomoci a kvalifikované péče s využitím nových přístupů v léčbě takto nemocných v klinické praxi. Předkládaný materiál je zaměřen na zvýšení úrovně znalostí pediatrů v oboru urgentní medicína.
Klíčová slova
popáleniny, děti, diagnostika, asistence.
Na Ukrajině a v zemích SNS je popáleninová patologie i nadále jedním z nejnaléhavějších a společensky nejvýznamnějších problémů dětských úrazů vzhledem k tomu, že se struktura popáleninových úrazů výrazně změnila ve směru zhoršování úrazu a zvyšování podílu hlubokých úrazů. léze. Děti tvoří velký a často obtížný kontingent chirurgických nemocnic (14,0 na 10 000 dětí). Bohužel většina postižených dětí se v akutním období léčí ve všeobecných chirurgických nemocnicích, nikoli v specializovaná centra.
Nezralost tkáňových struktur v raném věku u dětí, nedokonalost ochranných a adaptačních reakcí jsou důvodem dlouhodobé existence patologických popálenín, které mohou vést k nevratným změnám i u lézí omezených v plocha.
Úspěch léčby a někdy i osud oběti do značné míry závisí na včasnosti a úplnosti lékařské péče již v prvních hodinách po úrazu.
Ó Vlastnosti tkáně a fyziologický vývoj dítěte, ovlivňující poskytování nouzové péče při popáleninách
1. Kůže (vlastní epidermis a dermis) je u dětí mnohem tenčí než u dospělých, takže dochází k hlubším popáleninám.
2. Poměr tělesného povrchu a tělesné hmotnosti u dětí, zejména malých dětí, je 2-3x větší než u dospělých. To vede k intenzivnější výměně vody a metabolismu.
3. Složení svalové tkáně voda-elektrolyt vyžaduje více moči k odstranění toxinů z těla a úroveň perzistence tekutin v poměru k tělesné hmotnosti u dětí je mnohem vyšší než u dospělých.
4. Vlivem bezmocnosti dítěte při úrazu dochází k velkému obnažování termálního činidla, což vede k hlubším popáleninám.
5. U dětí jsou adaptační mechanismy nedokonalé, potřeba kyslíku ve tkáních je vyšší, což vyžaduje speciální přístup k terapii.
6. Popáleninový šok u dětí se může rozvinout s povrchovým popálením 5-10 % nebo hlubokým popálením 3-5 % povrchu těla.
Epidemiologie dětských popálenin
Hlavními etiologickými faktory popálenin u dětí jsou horké tekutiny (65-80 %) a popáleniny plamenem (25,9 %). V podmínkách průmyslového regionu je zvýšený výskyt úrazů způsobených člověkem, zejména elektrických popálenin (11,3 %), včetně popálenin vysokým napětím - 3,9 %. Tedy popáleniny vyžadující chirurgická léčba tvoří až 40 % případů.
Stanovení popálené plochy u dětí
Popálenou plochu, vyjádřenou v procentech tělesného povrchu, lze určit podle známého „pravidla devítek“ přizpůsobeného věku dítěte, stejně jako podle pravidla dlaně pro omezené popáleniny, založeného na tom, že plocha dlaně dítěte je přibližně 1% celého povrchu těla. U popálenin větších než 60 % je snazší určit nespálený povrch.
Klasifikace popálenin
Na Ukrajině byla vyvinuta a používá se klasifikace popáleninových ran podle hloubky léze.
První stupeň je epidermální popálenina. dominantní patologický proces je serózní edém. K alteraci dochází v rámci stejné anatomické formace (epidermis) a obvykle se projevuje kombinovaně klinické příznaky: hyperémie kůže, intersticiální edém a tvorba volných, tekutinou naplněných světle žlutých puchýřů. K hojení takových ran dochází spontánně během 5-12 dnů a vždy bez jizev.
Druhým stupněm je dermální povrchová popálenina.Často se tvoří puchýře, ale jsou tlustostěnné (uvnitř dermis), rozsáhlé, napjaté nebo prasklé. Při odloučení stratum corneum epidermis vzniká tenký nekrotický strup světle žluté, světle hnědé popř. šedá barva. Strup se tvoří v dermis a zóna paranekrózy je v podkožním tuku.
Při nedostatečné léčbě se popáleniny druhého stupně mohou v důsledku neobnovené mikrocirkulace v oblasti paranekrózy prohloubit a přeměnit se v popáleniny třetího stupně.
Třetí stupeň - dermální hluboké popálení, nekróza kůže v plné tloušťce. Popáleniny III. stupně zahrnují léze kůže, jejích přívěsků a podkožní tukové tkáně jako jeden anatomický a funkční útvar až po povrchovou fascii. Chirurgická léčba.
Čtvrtý stupeň je subfasciální popálenina. Poškození a/nebo obnažení tkání umístěných hlouběji než jejich vlastní fascie nebo aponeuróza (svaly, šlachy, krevní cévy, nervy, kosti a klouby), bez ohledu na jejich umístění. Specifičnost takových popálenin je spojena s rychle se rozvíjejícími sekundárními změnami ve tkáních v důsledku subfasciálního edému, progresivní trombózy nebo dokonce poškození vnitřních orgánů. To vše vyžaduje naléhavost chirurgické zákroky.
První pomoc při popáleninách u dětí
Pro zamezení dalšího zranění popáleného dítěte přímo na místě lze udělat mnoho.
1. O spustit proces spalování. Je nutné snížit plamen, ale co je důležitější, je nutné zastavit doutnání látky. Ponechání doutnající tkáně na kůži prohlubuje popáleninu.
2. Popálené místo ochlaďte. Pokud je to možné, popálené místo by se mělo ochladit mytím, ponořením studená voda nebo zabalené do vlhké látky. Chlazení ledem není praktické.
3. Posuďte dýchací funkce. Zajistit průchodnost dýchacích cest, sledovat arteriální tlak v dynamice.
4. Zkontrolujte, zda nedošlo k jinému poškození. Na zlomeniny, zejména otevřené, je třeba opatrně přikládat dlahy a vyhýbat se mačkání cév. Vážnými komplikacemi jsou i poškození centrál nervový systém a krční páteř.
Vlastnosti chemických popálenin
Projevy chemických popálenin jsou různé podle toho, zda byly způsobeny kyselinou nebo zásadou.
Kyseliny a soli těžké kovy vedou ke srážení bílkovin v tkáních a jejich dehydrataci, tzn. přichází koagulační nekróza: vytvoří se hustá suchá krusta odumřelé tkáně.
Působení alkálií na základě štěpení bílkovin a zmýdelnění tuků, a proto vznikl kolikativní nekróza. Strup je obvykle volný, obklopený korunou hyperémie. Výraznější intoxikace. Při popáleninách kyselinou dusičnou, fenolem, solemi rtuti, kyselinou fosforečnou je možné toxické poškození jater a ledvin.
První pomoc u chemických popálenin je zaměřena na co nejrychlejší ukončení agens. Za tímto účelem se postižená oblast omyje tekoucí vodou po dobu 15 minut nebo déle. Výjimkou jsou popáleniny organickými sloučeninami hliníku, koncentrovanou kyselinou sírovou, jejíž interakce s vodou je doprovázena reakcí za vzniku tepla. Při poškození organickými sloučeninami hliníku je povrch lokálně ošetřen benzinem nebo petrolejem ve formě obvazů nebo pleťových vod. Neexistuje žádná další léčba chemického popálení. zásadní rozdíl z tepelného poškození tkáně.
Poranění elektrickým proudem. Nejprve je nutné zjistit, zda je dítě stále v kontaktu s elektrickým zdrojem, a přijmout opatření k jeho odstranění. Použití suchého dřeva, pryže nebo plastu obvykle poskytuje dobrou izolaci.
Všechny oběti s popáleninami, bez ohledu na jejich oblast a hloubku poškození, by měl vyšetřit chirurg nebo komustiolog. Hospitalizaci vyžadují následující kategorie popálených pacientů: děti do tří let s popáleninami nad 10-12 %; děti s elektrickými popáleninami; děti s popáleninami obličeje, krku, rukou, hráze; s podezřením na termoinhalační lézi; děti se zatíženým premorbidním původem.
Úkon lékaře při přijetí dítěte na oddělení
Vážení pacienta nejen určuje správnost probíhající korekce vody a elektrolytů, ale umožňuje také vyhodnotit účinnost parenterálního podání tekutin. Znalost hmotnosti je také nezbytná pro stanovení energetických potřeb pacienta.
Posouzení dýchacího systému dítěte. Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat pečlivé přímé vyšetření orofaryngu, aby se v něm odhalily skvrny od sazí, hyperémie a edém. Zvyšující se obstrukce horních cest dýchacích v důsledku rychle se rozvíjejícího edému může vyžadovat intubaci. V případě hoření plamenem v uzavřeném prostoru nebo delším vdechování kouře hrozí vážné nebezpečí otravy oxidem uhelnatým. Úzkost, hypoxie dítěte ukazují spíše na syndrom dechové tísně způsobený poškozením dýchacích cest.
Charakteristická třešňová barva pacienta bude indikovat otravu oxidem uhelnatým. Je zapotřebí výzkum v oblasti dynamiky hladiny arteriálních plynů a karboxyhemoglobinu. Vysoká úroveň oxid uhličitý je jedním z prvních příznaků rozsáhlého poškození plic toxickými účinky vdechování kouře a vyžaduje kyslíkovou terapii nebo hyperbarické kyslíkové sezení.
Bronchoskopie zvyšuje možnost diagnostiky poškození dýchacího traktu a sanitace tracheobronchiálního stromu. V závislosti na stavu mohou být nutná opakovaná vyšetření.
Při příjmu by měl být proveden rentgen hrudníku, ale i při vážném poškození dýchacích cest jsou změny na úvodním rentgenovém snímku vzácné.
Celkové zhodnocení stavu popáleného dítěte. Měl by být získán úplný obraz o stavu pacienta, podrobnosti o anamnéze jeho doprovodné patologie (přítomnost alergie na lékařské přípravky preventivní očkování).
Zároveň jsou zaznamenávány a následně sledovány všechny životní funkce těla (tlak, puls, dechový vzorec, teplota, ale i vědomí pacienta).
Je třeba odebrat krev pro stanovení skupiny a Rh faktoru, jeho klinické analýzy (hemoglobin, hematokrit, stanovení vzorce leukocytů), stav krevního koagulačního systému (trombocyty, koagulogram), plazmatické elektrolyty (Na, K, C1), hladina bílkovin a osmolarita, obecná analýza moči k určení jejího objemu, specifické hmotnosti nebo osmolarity.
Další speciální krevní testy jsou předepsány v závislosti na stavu pacienta. Diagnostika popáleninového šoku se provádí s ohledem na oblast tepelného poškození a věk dítěte. Určení závažnosti popáleninového šoku je možné pomocí diagnostických kritérií (tabulka 1).
Tabulka 1. Diagnostická kritéria pro popáleninový šok u dětí
Hodnocení závažnosti šoku je spolehlivé, pokud se berou v úvahu alespoň 3 příznaky současně.
Standardní ošetření
1. O úleva od bolesti. Metodou volby pro anestezii u dětí je ataralgezie (analgin 25% roztok 0,2 ml/kg se seduxenem 0,5% - 0,5 mg/kg; ketamin 0,5-1,0 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně 2 mg/kg u dětí starších jednoho roku - promedol 1% roztok 0,1 mg/kg se sedukxenem).
2. žilní přístup. Pro transfuzní terapii během transportu stačí punkce (katetrizace) periferní žíly. Pokud není možný nitrožilní přístup, lze léky výjimečně aplikovat do svalů dna ústní dutiny. Pokud je dítě intubováno, lze použít intratracheální cestu. Dávka léků by v takových případech měla souviset s věkem a jejich koncentrace se zředí 10krát.
3. Imobilizace. Zejména při převozu je nutné končetinu znehybnit pro infuzní terapii, fixaci, aby se zabránilo odstranění katétrů a konturové převazy.
4.Infuzní terapie. Je třeba mít na paměti, že hlavním účelem intravenózní podání tekutin v prvních hodinách popáleninového poranění je obnovení normálního srdečního výdeje a diurézy. Při sestavování režimu infuzní terapie je nutné zohlednit doporučené vzorce pro výpočet infuzní terapie u dětí. Nejoblíbenější vzorec pro výpočet potřeb tekutinové terapie navrhl Parkland (prvních 24 hodin: Ringerův roztok laktátu 4 ml/kg na procento popálené plochy, děti vážící méně než 20 kg přidávají udržovací objem tekutiny rovnající se 50–75 % jejich denní potřeby (1500 ml / m2 / den)).
Iniciální terapie zahrnuje zavedení krystaloidních roztoků 20 ml/kg, rheopolyglucinu v dávce 10 ml/kg, dále 20% glukózy s inzulínem 5 ml/kg. Sodík musí být hlavním iontem v jakékoli zvolené tekutině: hypotonické, izotonické nebo hypertonické. Pro rychlé obnovení intravaskulárním objemem lze podávat roztoky hydroxyethylškrobu (6-10 %), které díky své velké molekule neopouštějí cévní řečiště a přispívají k obnově celistvosti kapilární stěny.
Infuzní terapie se provádí pod kontrolou rychlosti diurézy v rozmezí 0,5-1 ml/kg/den. Polovina celkového objemu je podána v prvních 8 hodinách po popáleninovém poranění a druhá polovina v následujících 16 hodinách.
Objem infuzní terapie druhý den se sníží o čtvrtinu původně vypočítaného. Koloidní roztoky se používají ke zlepšení diurézy a léčbě hypoalbuminémie. Intravenózní terapie na konci 2. dne období popálení by měla zajistit normální koncentraci sodíku, fosforu, vápníku a draslíku v krevním séru.
Poškození dýchacích cest je doprovázeno porušením alveolo-kapilární integrity, což může vést k přetížení tekutin v intersticiu plic. Proto je při zavádění velkých objemů dítěti vyžadováno přísné sledování vodní bilance.
Vysokonapěťový elektrický proud způsobuje hluboké poškození svalů, uvolňuje myoglobin a hemochromogeny, což způsobuje riziko poškození ledvin.
Glukokortikosteroidy jsou předepsány pro těžký popáleninový šok, popáleniny dýchacích cest a s nepříznivým premorbidním pozadím - 3-8 mg / kg prednisolonu.
5. Kyslíková terapie. Je výhodné provádět inhalaci zvlhčeného kyslíku přes dýchací masku.
6. K atetrizace močového měchýře. Od prvních minut po přijetí dítěte do nemocnice se provádí katetrizace močového měchýře ke sledování diurézy, jedna z nejdůležitějších metod sledování infuzní terapie v prvních dnech po popálení.
7. Nazogastrická sonda. Drenáž žaludku sníží riziko zvracení a aspirace. Ústní dutina by měla být ošetřena antiseptickými prostředky.
Léčebná terapie a resuscitační pomůcky ve stadiu popáleninového šoku jsou zaměřeny na odstranění následujících patogenetických poruch.
- Snížení projevů hyperkoagulačního syndromu a prevence konzumace koagulopatie: heparin (200-300 jednotek / kg / den), protidestičkové látky (pentoxifylin, dipyridamol).
- Normalizace propustnosti membrány se dosáhne zavedením kortikosteroidů, inhibitorů proteolýzy, antihistaminik.
– udržení metabolismu makroergů a zajištění syntetických adaptačních reakcí: využívá se komplex vitamínů C, B1, B6, ATP, kyselina nikotinová, Riboxin.
- Aby se zabránilo rozvoji akutních vředů gastrointestinálního traktu, jsou předepsány H2-blokátory a antacida, pro dekontaminaci střev - enterosorbenty, eubiotika.
- K optimalizaci činnosti srdce, normalizaci mezenterického a renálního průtoku krve se používají sympatomimetické aminy - dopamin v dávkách mediátoru (1-5 mcg / kg / min).
- K odstranění metabolické acidózy je předepsán hydrogenuhličitan sodný. Korekce by měla být provedena při hodnotách pH nižších než 7,2.
- Do obnovení normální činnosti ledvin by hydratační roztoky neměly obsahovat přípravky draslíku, které se při hypokalemii předepisují po prvních 12-24 hodinách.
- Terapie by měla být upravena podle klinických a laboratorních parametrů.
Přítomnost souběžné patologie nebo vývojových anomálií u dítěte vyžaduje velká pozornost při sestavování programu infuzní terapie.
Na ambulantní bázi se ošetřují pouze popáleniny I-II stupňů s oblastí léze nepřesahující 10 % povrchu těla. Oběti se všemi ostatními zraněními jsou hospitalizovány. Popáleniny druhého stupně v obličeji, pokožce hlavy, chodidlech, tříslech a hrázi se doporučuje léčit v nemocnici.
Lokální léčba by měla být zaměřena na co nejrychlejší čištění ran od nekrotických tkání, prevenci sekundární kontaminace ran, stimulaci reparačních procesů, rychlé uzavření ran v časných stádiích.
U popálenin 1. stupně se toaleta popáleninové rány provádí fyziologickým roztokem nebo antiseptikem (jodopyron, chlorhexidin). Na ránu se aplikuje suchý aseptický obvaz, používají se aerosoly s filmotvornými polymery (furoplast, acutol, naxol aj.), ve vodě rozpustné masti (streptonitol, nitacid, oflokain, dermazin, levomekol, levosin). Pro úlevu od bolesti se používají nenarkotická analgetika.
U popálenin druhého stupně je povrch popáleniny ošetřen. Po primární toaletě se rány naříznou s puchýři na jejich spodině a aplikuje se aseptický obvaz. Pokud je obsah puchýřů zakalený, vyřízne se exfoliovaná epidermis, ošetří se povrch rány a aplikuje se obvaz masti na bázi rozpustné ve vodě.
Léčba popálenin III-IV stupně pouze v nemocnici. Celková léčba zahrnuje protišokovou, transfuzní terapii, boj s infekčními komplikacemi, klinickou výživu. Povaha a rozsah terapeutických opatření závisí na stadiu popáleninového onemocnění.
Naše zkušenosti dokazují jak možnost, tak i nutnost transportu dětí v prvních hodinách (dnech) po popálení za předpokladu provádění infuzní protišokové terapie v doprovodu anesteziologa a komustiologa. Je třeba připomenout, že nejoptimálnější doba pro převoz na specializovanou popáleninovou kliniku je prvních 6-8 hodin po úrazu.
Úspěch léčby a někdy i osud zraněného dítěte tedy do značné míry závisí na včasnosti a úplnosti lékařské péče v prvních hodinách po úrazu a znalosti nechirurgických specialistů o specifikách popálenin u dětí pomáhají vyvarovat se chyb v organizačních i lékařských otázkách.
Bibliografie
1. Alekseev A.A., Zhegalov V.A., Filimonov A.A., Lavrov V.A. Problémy organizace a stavu specializovanou péči upálen v Rusku / so. vědecký Sborník I. kongresu kombustiologů Ruska. - M., 2005. - S. 3-4.
2. Baindurashvili A.G., Afonichev K.A., Brazol M.A. a kol. Rehabilitace dětí s následky tepelného úrazu / so. vědecký Sborník I. kongresu kom-bustiologů Ruska. - M., 2005. - S. 221-222.
3. Budkevič L.I., Alekseev A.A., Shurova L.V. Deset let zkušeností s použitím kultivovaných lidských alofibroblastů v léčbě dětí s hlubokými popáleninami. - Ternopil, 2002. - T. 2. - S. 636-639.
4. Vozdvizhensky S.I., Okatiev V.S., Budkevich L.I., Buletova A.A. Chirurgická léčba hlubokých popálenin u dětí // Dětská chirurgie 1997. - č. 2 - S. 17-19.
5. Dokukina L.N., Kislitsyn P.V., Atyasova M.L., Kupriyanov V.A. Vlastnosti léčby hlubokých popálenin u malých dětí / So. vědecký Sborník I. kongresu kombustiologů Ruska. - M., 2005. - S. 161-162.
6. Kozinets G.P., Taran V.M., Komarov M.P., Voronin A.V. Tábor specializované lékařské péče pro nemocné s opikami na Ukrajině / Proceedings of the XXI Z'izdu khirurgiv Ukrainy. - Záporizhzhya, 2005. - S. 31-33.
7. Peněženky Ya.Ya., Tsybin A.K., Mazolevsky D.M. a kol. Některé způsoby, jak zlepšit výsledky léčby těžce popálených pacientů v Běloruské republice / So. vědecký Sborník I. kongresu kombustiologů Ruska. - M., 2005. - S. 17-18.
8. Salisty P.V., Gritsenko D.A., Saidgalin G.Z., Markovskaya O.V. Vliv moderní léčby tepelného poranění u dětí na její výsledky // Aktuální problematika tepelného poranění: Mater. intl. conf. (Petrohrad, 27.-29. června 2002). - SPb., 2002. - S. 86-87.
9. Samoylenko G.E. Syndrom vícečetného orgánového selhání při popáleninové chirurgii u dětí // Trauma. - 2000. - Ročník 1. - č. 1. — S. 46-52.
10. Pozastavení a léčebná výživa opiového traumatismu u dětí v myslích průmyslového regionu / E.Ya. // Nemocniční chirurgie. - 2000. - Č. 2. - S. 33-37.
11. Klasifikace opických ran v důsledku hlubokých lézí / Fistal E.Ya., Povstya-niy M.Yu., Kozinets G.P., Grigor'eva T.G., Slesarenko S.V. / Metoda. doporučeno opravit. — Doněck. - 2003. - 16 s.
12. Combustiology: asistent pro lékaře-stážisty a kadety FPO vyšších lékařských slibů IV stupně akreditace / E.Ya. Fistal, G.P. Kozinets, G.Є. Samoylenko a spivt. - Kyjev: Interlink, 2004. - 184 s.