4 paskaita

Patologinė gimdymo eiga ir laikotarpis po gimdymo

PM.02 Dalyvavimas medicininėje diagnostikoje ir reabilitacijos procesai

MDK 02.01 SP akušerijoje ir patologijoje dauginimosi sistema vyrams ir moterims

Pagal specialybę

slauga

Kraujavimas pogimdyminiu laikotarpiu

Kraujavimo priežastys po gimdymo:

- Sumažėjęs gimdos tonusas.

- Gimdos susitraukimo veiklos pažeidimas.

- Placentos prisitvirtinimo anomalijos: nepilna placentos previa.

- Placentos vietos anomalijos: mažas prisitvirtinimas arba vieta viename iš gimdos kiaušintakių kampų.

- Neracionalus pogimdyminio laikotarpio valdymas: masažuoti gimdą, spausti jos dugną, traukti už virkštelės nepriimtina.

Klinikiniai kraujavimo simptomai po gimdymo:

1) Jei kraujavimas pasiekė 350 ml (arba 0,5% gimdančios moters kūno svorio) ir tęsiasi, tai yra nenormalus kraujavimas. Kraujavimo stiprumas priklauso nuo išsisluoksniavusios placentos dalies dydžio ir nuo placentos prisitvirtinimo vietos.

2) Blyški oda, tachikardija, tachipnėja, hipotenzija.

3) Gimda išsiplėtusi, rutuliška, smarkiai įsitempusi, jei kraujas neišeina, o kaupiasi gimdos ertmėje.

Gimdymo vėlavimo diagnozė:

1) Norėdami suprasti, ar placenta atsiskyrė, ar ne, galite naudoti aprašytus placentos atsiskyrimo požymius:

- Schroederio ženklas: atsiskyrus placentai, gimda pakyla virš bambos, susiaurėja ir nukrypsta į dešinę;

- Alfeldo ženklas: išsisluoksniavusi placenta nusileidžia į vidinę gimdos kaklelio angą arba į makštį, o pailgėja išorinė dalis virkštelė 10-12 cm;

- Mikulicho ženklas: atsiskyrus placentai ir ją nuleidus, gimdančiajai moteriai reikia stumti;

- Kleino ženklas:įtempiant gimdančią moterį, pailgėja virkštelė. Jei placenta atsiskyrė, tada po bandymo virkštelė nėra įtempta;

- Kyustner-Chukalovo ženklas: akušerei paspaudus per gaktos simfizę atsiskyrusia placenta, virkštelė nebus įtraukta.

Jei gimdymas vyksta normaliai, placenta atsiskirs ne vėliau kaip per 30 minučių po vaisiaus išstūmimo.

Uždelstų placentos dalių diagnozė:

1) Placentos ir membranų tyrimas po gimimo: jei yra nelygumų, šiurkštumo ir įdubimų, tai yra placentos defektas.

Placentos ir jos dalių susilaikymo gimdos ertmėje gydymas:

1) konservatyvus metodas:

1 ml (5 vienetų) oksitocino injekcija, siekiant padidinti pasekmes

Tais atvejais, kai placenta atsiskiria nuo gimdos, tačiau ji užsilaiko ertmėje, placentai iš gimdos izoliuoti naudojami išoriniai metodai: Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevič metodai ir kt.

2) Operacijos metodas: jei konservatyvios priemonės neduoda efekto, o kraujo netekimas viršijo fiziologines ribas, nedelsiant pereikite prie rankinio placentos atskyrimo ir pašalinimo operacijos (atlieka gydytojas).

Ištuštinus gimdą, įvedamos kontraktinės medžiagos, šalta ant jų pilvo srityje.

Antibiotikai.

Kraujo netekimas daugiau nei 0,7% kūno svorio - infuzinė terapija.

Placentos dalių vėlavimo prevencija:

1) Racionalus gimdymo ir pogimdyminio laikotarpio valdymas.

2) abortų ir uždegiminių ginekologinių ligų prevencija.

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu – kraujavimas iš lytinių takų, pasireiškęs per pirmas 4 valandas po placentos gimimo.

Kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

1) Vaiko vietos dalių gimdos ertmės vėlavimas.

2) Gimdos atonija arba hipotenzija.

3) Gimdymo takų minkštųjų audinių sužalojimas.

Hipotoninis kraujavimas (graikiškai hypo- + tonos tension) – kraujavimas iš gimdos, kurio priežastis yra sumažėjęs miometriumo tonusas.

Hipotoninio kraujavimo priežastys:

1) Kūno, centrinės nervų sistemos jėgų išeikvojimas dėl užsitęsusio skausmingo gimdymo.

2) Sunki preeklampsija, GB.

3) Anatominis gimdos nepilnavertiškumas.

4) Gimdos funkcinis nepilnavertiškumas: per didelis gimdos tempimas dėl daugiavaisio nėštumo, daugiavaisio nėštumo.

5) Vaikiškos kėdutės pristatymas ir žemas tvirtinimas.

Hipotoninio kraujavimo klinika:

1) Masinis kraujavimas iš gimdos: kraujas išteka srove arba dideliais krešuliais.

2) Hemodinamikos sutrikimai, anemijos požymiai.

3) Palaipsniui formuojasi hemoraginio šoko vaizdas.

Hipotoninio kraujavimo diagnozė:

1) kraujavimo buvimas.

2) Objektyvūs gimdos būklės duomenys: palpuojant gimda didelė, atsipalaidavusi.

Hipotoninio kraujavimo gydymas:

1) Priemonės kraujavimui sustabdyti: vienu metu atlieka visas personalas be pertraukų

Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.

Oksitocinas arba ergometrinas 1 ml IV.

Lauko masažas gimda. Jei masažo metu gimda nesusitraukia arba susitraukia blogai, tęskite:

Gimdos ertmės sienelių tyrimas rankiniu būdu. Jei tai neveiksminga – laparotomija. Jei kraujavimas sustojo, gimdos tonuso padidėjimas yra konservatyvus.

2) Kova su hemodinamikos sutrikimais.

3) Chestektomija ir gimdos pašalinimas.

4) Chirurginiai metodai:

Gimdos kraujagyslių perrišimas. Jei tai nepadeda, tada

Gimdos amputacija (gimdos kūno pašalinimas) arba ekstirpacija (ir kūno, ir gimdos kaklelio pašalinimas).

Kraujavimo prevencija ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

1) Nėščiųjų, sergančių patologija, nustatymas ir hospitalizavimas akušerijos ligoninėje prieš gimdymą.

Gentinių jėgų anomalijos

Gimimo jėgų anomalijos yra gana dažna gimdymo akto komplikacija. Gimdos susitraukiamosios veiklos anomalijų pasekmės gimdymo metu gali būti labai pavojingos tiek motinai, tiek vaisiui.

Anomalijų priežastys darbinė veikla:

Motinos patologija: somatinės ir neuroendokrininės ligos; sudėtinga nėštumo eiga; patologiniai miometriumo pokyčiai; per didelis gimdos išsiplėtimas; genetinė ar įgimta miocitų patologija, kurios metu smarkiai sumažėja miometriumo jaudrumas.

Vaisiaus ir placentos patologija: vaisiaus nervų sistemos apsigimimai; vaisiaus antinksčių aplazija; placentos priekinė dalis ir žema jos vieta; pagreitėjęs, uždelstas brendimas.

Mechaninės kliūtys vaisiaus vystymuisi: siauras dubuo; dubens navikai; netinkama padėtis; neteisingas galvos įdėjimas; anatominis gimdos kaklelio standumas;

Ne vienu metu (nesinchroninis) motinos ir vaisiaus kūno parengtis;

jatrogeninis faktorius.

Kraujavimas po gimdymo. klasifikacija

1 apibrėžimas

Kraujavimas po gimdymo yra daugiau nei 0,5 litro kraujo netekimas gimdymo kanalas po gimdymo ir daugiau nei vieną litrą po cezario pjūvis.

Daugeliu atvejų nustatomas apytikslis 500 ml kraujo netekimas, o tai reiškia, kad tikrasis kraujo netekimo vaizdas neįvertinamas. Fiziologiniu sąlyginai laikomas kraujo netekimas iki 0,5% moters kūno svorio.

Kraujavimas gali išsivystyti po normalių ir patologinių gimdymų.

Sunkus kraujo netekimas sukelia

• ūminės anemijos išsivystymas gimdančios moters kūne;
• gyvybiškai svarbių organų (plaučių, smegenų, inkstų) disfunkcija;
• priekinės hipofizės vazospazmas ir Sheehano sindromo išsivystymas.

Kraujavimo klasifikacija po gimdymo nuo jo atsiradimo momento:

• ankstyvas kraujavimas pasireiškia per dieną po gimdymo;
• ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu - dvi valandos po gimdymo;
• vėlyvas kraujavimas atsiranda po 24 valandų po gimimo;
• vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu – iki 42 dienų po gimdymo.

Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikacija išskiria šiuos kraujavimo tipus:

• pirminis po gimdymo;
• antrinis po gimdymo;
• uždelstas placentos atsiskyrimas ir išsiskyrimas.

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

2 apibrėžimas

Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu atsirandantis kraujavimas vadinamas patologiniu kraujo išskyrimu iš moters lytinių organų per pirmąsias dvi valandas po gimdymo. Tai pasitaiko 2-5% gimimų.

Pagrindinės kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

• hipotenzija ir gimdos atonija;
• kraujo krešėjimo sistemos patologijos, sutrikusi hemostazė, koagulopatija;
• gimdymo takų minkštųjų audinių pažeidimai;
• neracionalus vaistų skyrimas ilgalaikis naudojimas antispazminiai ir tokolitiniai vaistai, antikoaguliantai, antitrombocitai, masinė tirpalų infuzija).

Kraujavimas vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas atsiranda po dviejų valandų ir per 42 dienas po gimdymo. Dažniausiai vėlyvas kraujavimas po gimdymo atsiranda praėjus 7-12 dienų po gimdymo.

Esant normaliai involiucijai ir normalios būklės pogimdyvinis kraujavimas iš gimdos pogimdyminiu laikotarpiu trunka iki 3-4 dienų, jie būna tamsios spalvos ir saikingai. Iki savaitės pastebimos kruvinos išskyros.

Vėlyvojo kraujavimo po gimdymo priežastys yra įvairios:

• endometriumo epitelizacijos ir gimdos involiucijos procesų pažeidimai;
• gerybinės ar piktybinės gimdos ligos (gimdos kaklelio vėžys, poodinės gimdos miomos);
• placentos dalių susilaikymas gimdoje;
• sumažėjęs gimdos susitraukimas;
• nepilnas gimdos plyšimas;
• infekcijos po gimdymo;
• rando gedimas po cezario pjūvio;
• chorionepitelioma;
• placentos polipas;
• įgimta koagulopatija;
• placentos dalių susilaikymas gimdoje;
• negyvų audinių atmetimas po gimdymo;
• žaizdos atsiskyrimas po cezario pjūvio.

Klinikinės vėlyvojo kraujavimo apraiškos:

• kruvini klausimai iš gimdos, gausios arba menkos, vystosi palaipsniui, gali būti su pertraukomis arba pastovios;
• skausmai visame pilve arba apatinėje pilvo dalyje - skausmai, mėšlungis, nuolatiniai arba periodiškai atsirandantys;
• užsikrėtus padidėja prakaitavimas, atsiranda galvos skausmas, šaltkrėtis, pakyla kūno temperatūra.

Esant dideliam kraujavimui, išsivysto DIC arba hemoraginis šokas. Esant infekciniam procesui, atsiranda tachikardija, atsiranda kraujo išsiskyrimas Blogas kvapas, skausmas pilvo apačioje, gimdymas karščiuoja.

Norint išvengti kraujavimo po gimdymo, būtina laiku nustatyti moteris, kurioms gresia kraujavimas:

• su per dideliu gimdos ištempimu;
• daugiavaisis;
• turėti abortų istoriją;
• įgimta koagulopatija ir uždegiminės lytinių organų ligos;
• su preeklampsija.

• Kraujo išskyros iš lytinių takų daugiau nei 400 ml. Išskyrų spalva skiriasi nuo raudonos iki tamsiai raudonos, priklausomai nuo kraujavimo priežasties. Gali būti kraujo krešulių. Kraujas išteka trūkčiojant, su pertrūkiais. Kraujavimas atsiranda iškart po kūdikio gimimo arba po kelių minučių – priklausomai nuo priežasties.
• Galvos svaigimas, silpnumas, odos ir gleivinių blyškumas, spengimas ausyse.
• Sąmonės netekimas.
• nuosmukis kraujo spaudimas, dažnas, vos juntamas pulsas.
• Ilgalaikis placentos nebuvimas (vaikų vieta) - daugiau nei 30 minučių po vaiko gimimo.
• „Trūksta“ placentos dalių tiriant ją po gimimo.
• Gimda yra suglebusi palpuojant (palpuojant), nustatoma bambos lygyje, tai yra, ji nesusitraukia ir nemažėja.

Formos

Priklausomai nuo netekto kraujo kiekio, yra 3 motinos būklės sunkumo laipsniai:

• lengvas laipsnis (kraujo netekimo tūris iki 15% viso cirkuliuojančio kraujo tūrio) – padažnėja motinos pulsas, šiek tiek sumažėja kraujospūdis;
• vidutinis laipsnis (kraujo netekimo apimtis 20-25%) – sumažėjęs kraujospūdis, dažnas pulsas. Yra galvos svaigimas, šaltas prakaitas;
• sunkus laipsnis (kraujo netekimo tūris 30-35%) – smarkiai sumažėja kraujospūdis, pulsas dažnas, vos juntamas. Sąmonė aptemsta, sumažėja inkstų gaminamo šlapimo kiekis;
• itin sunkus laipsnis (kraujo netekimo tūris daugiau nei 40%) - smarkiai sumažėja kraujospūdis, pulsas dažnas, vos juntamas. Sąmonė prarandama, nėra šlapinimosi.

Priežastys

Kraujavimo iš lytinių takų priežastys po to yra:

• (audinių vientisumo pažeidimas, makštis, (audiniai tarp įėjimo į makštį ir išangės);
• (patologinis placentos prisitvirtinimas):
  • tankus placentos prisitvirtinimas (placentos prisitvirtinimas baziniame gimdos sienelės sluoksnyje (giliau nei decidualinis (kur paprastai turėtų prisitvirtinti)) gimdos gleivinės sluoksnis);
  • placenta accreta (placentos prisitvirtinimas prie gimdos sienelės raumenų sluoksnio);
  • placentos įaugimas (placenta įauga į raumenų sluoksnį daugiau nei pusę savo storio);
  • placentos daigumas (placenta išdygsta raumenų sluoksnį ir patenka į išorinį gimdos sluoksnį - serozinį);

• gimdos hipotenzija (raumeninis gimdos sluoksnis silpnai susitraukia, o tai neleidžia kraujuoti, atsiskirti ir išsilaisvinti placentai);
• paveldimi ir įgyti kraujo krešėjimo sistemos defektai.

Kraujavimo iš lytinių takų priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra:

• hipotenzija arba gimdos atonija (raumeninis gimdos sluoksnis susitraukia silpnai arba visai nesusitraukia);
• placentos dalių užsilaikymas (trečiajame gimdymo etape placentos dalys neatsiskyrė nuo gimdos);
• (kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas su intravaskuliniu kraujo krešulių (kraujo krešulių) susidarymu ir kraujavimu).

Veiksniai, lemiantys aukščiau išvardytų nėštumo komplikacijų atsiradimą, gali būti:

• sunki (nėštumo eigos komplikacija, kurią lydi edema, padidėjęs kraujospūdis ir sutrikusi inkstų funkcija);
• (gimdos placentos kraujotakos pažeidimas mažiausių kraujagyslių lygyje);
• (vaisiaus svoris didesnis nei 4000 gramų).

Gimdymo metu:

• neracionalus uterotonikų (vaistų, skatinančių gimdos susitraukimus) vartojimas;
• :
  • gimdymo veiklos silpnumas (gimdos susitraukimai nesukelia gimdos kaklelio atsivėrimo, vaisiaus judėjimo gimdymo kanalu);
  • smurtinė darbo veikla.

Diagnostika

• Ligos ir nusiskundimų anamnezės analizė – kada (prieš kiek laiko) atsirado kraujingos išskyros iš lytinių takų, jų spalva, kiekis, kas buvo prieš atsiradimą.
• Akušerinės ir ginekologinės istorijos analizė (buvusios ginekologinės ligos, chirurginės intervencijos, nėštumai, gimdymas, jų ypatumai, rezultatai, šio nėštumo eigos ypatumai).
• Bendras nėščiosios ištyrimas, kraujospūdžio ir pulso nustatymas, gimdos palpacija (palpacija).
• Išorinė ginekologinė apžiūra – rankų ir palpacijos pagalba gydytojas nustato gimdos formą, jos raumenų sluoksnio įtempimą.
• Gimdos kaklelio apžiūra veidrodžiuose – gydytojas makšties veidrodžiu apžiūri gimdos kaklelį, ar nėra traumų, plyšimų.
• Gimdos ultragarsinis tyrimas (ultragarsas) - metodas leidžia nustatyti placentos dalių buvimą (vaikų vietą) ir virkštelės vietą, gimdos sienelių vientisumą.
• Rankinis gimdos ertmės tyrimas leidžia išsiaiškinti, ar yra neišsiskyrusių placentos dalių. Gydytojas įkiša ranką į gimdos ertmę ir apčiuopia jos sieneles. Jei randamos likusios placentos dalys, jos pašalinamos rankiniu būdu.
• Išsiskyrusios placentos (placentos) vientisumo ir audinių defektų apžiūra.

Kraujavimo gydymas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Pagrindinis gydymo tikslas yra sustabdyti kraujavimą, pavojinga gyvybei motina.

Konservatyvus gydymas, neatsižvelgiant į kraujavimo laikotarpį, turėtų būti skirtas:

• pagrindinės ligos, sukėlusios kraujavimą, gydymas;
• sustabdyti kraujavimą fibrinolizės inhibitoriais (vaistais, kurie stabdo natūralų kraujo krešulių tirpimą);
• susidoroti su kraujo netekimo padariniais į veną vandeniniai ir koloidiniai tirpalai kraujospūdžiui didinti).

Įvykus būtina intensyvi priežiūra intensyviosios terapijos skyriuje sunkios būklės nėščia moteris ir vaisius. Jei reikia, atlikite:

• kraujo komponentų perpylimas (su dideliu kraujo netekimu dėl atsiskyrimo);
• mechaninė motinos plaučių ventiliacija (jei pati negali palaikyti tinkamos kvėpavimo funkcijos).

Jei kraujavimo priežastis yra užsitęsęs arba placentos dalių užsilaikymas, hipotenzija ar gimdos atonija (silpnas raumenų susitraukimas arba jo nebuvimas), atliekama:

• rankinis gimdos ertmės tyrimas (gydytojas ranka apžiūri gimdos ertmę, ar nėra neišsiskyrusių placentos dalių);
• rankinis placentos atskyrimas (gydytojas ranka atskiria placentą nuo gimdos);
• gimdos masažas (gydytojas ranka įkišta į gimdos ertmę masažuoja jos sieneles, taip stimuliuodamas jos susitraukimą ir stabdydamas kraujavimą);
• uterotoninių vaistų (vaistų, skatinančių gimdos susitraukimą) įvedimas.

Jei kraujo netekimas viršija 1000 ml, konservatyvų gydymą reikia nutraukti ir imtis šių priemonių:

• gimdos išemija (spaustuvų uždėjimas ant indų, kurie maitina gimdą);
• hemostatinės (hemostatinės) siūlės ant gimdos;
• gimdos arterijų embolizacija (dalelių, trukdančių kraujui tekėti) įvedimas į kraujagyslę.

Gimdos pašalinimo operacija atliekama siekiant išgelbėti moters gyvybę, kai neįmanoma sustabdyti kraujavimo iš gimdos.

Jei kraujavimo priežastis yra, tuomet atliekamos rekonstrukcinės operacijos (siuvimas,).

Komplikacijos ir pasekmės

• Kuvelerio gimda – daugybiniai kraujavimai gimdos sienelės storyje, permirkę ją krauju.
• - sunkus kraujo krešėjimo sistemos sutrikimas, atsirandantis daugybei kraujo krešulių (kraujo krešulių) ir kraujavimas.
• Hemoraginis šokas (progresuojantis nervų sistemos, kraujotakos ir kvėpavimo sistemų gyvybinių funkcijų sutrikimas, kai netenkama didelio kraujo kiekio).
• Sheehano sindromas () – hipofizės (endokrininės liaukos, reguliuojančios daugumos žmonių darbą) išemija (kraujo tiekimo stoka) endokrininės liaukos organizmas), kai išsivysto jo funkcijos nepakankamumas (hormonų gamybos stoka).
• Motinos mirtis.

Kraujavimo profilaktika po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Akušerinio kraujavimo prevencija apima kelis metodus:

• nėštumo planavimas, savalaikis pasiruošimas jam (lėtinių ligų nustatymas ir gydymas prieš nėštumą, nepageidaujamo nėštumo prevencija);
• laiku įregistruoti nėščią moterį nėščiųjų klinika(iki 12 nėštumo savaičių);
• reguliarūs vizitai (1 trimestrą 1 kartą per mėnesį, 2 trimestrą 1 kartą per 2-3 savaites, 3 trimestrą 1 kartą per 7-10 dienų);
• padidėjusios gimdos raumenų įtampos pašalinimas nėštumo metu naudojant tokolitikus (vaistus, mažinančius gimdos raumenų įtampą);
• savalaikis nustatymas ir gydymas (nėštumo eigos komplikacija, kurią lydi edema, padidėjęs kraujospūdis ir sutrikusi inkstų funkcija);
• nėščiosios dietos laikymasis (su vidutiniu angliavandenių ir riebalų kiekiu (išskyrus riebų ir keptą maistą, krakmolingą maistą, saldumynus) ir pakankamą baltymų kiekį (mėsa ir pieno produktai, ankštiniai augalai)).
• Gydomoji mankšta nėščiosioms (nedidelis fizinis aktyvumas 30 minučių per dieną - kvėpavimo pratimai, vaikščiojimas, tempimas).
• Racionalus gimdymo valdymas:
  • indikacijų ir kontraindikacijų gimdymui per natūralų gimdymo kanalą arba cezario pjūvio pagalba įvertinimas;
  • tinkamai vartoti uterotoninius vaistus (vaistus, skatinančius gimdos susitraukimus);
  • nepagrįstų gimdos palpacijų ir virkštelės traukimo pašalinimas po gimdymo;
  • episio- arba perineotomijos (gydytojo atliekamos moters tarpvietės (audinių tarp įėjimo į makštį ir išangę) išpjaustymas, siekiant išvengti tarpvietės plyšimo) atlikimas;
  • išsilaisvinusios placentos (placentos) vientisumo ir audinių defektų buvimo tyrimas;
  • uterotoninių vaistų (vaistų, skatinančių gimdos raumenų susitraukimus) įvedimas ankstyvuoju laikotarpiu po gimdymo.

Yra sąlygų, kai kraujavimo po gimdymo rizika yra didesnė nei jų nesant. Statistinės informacijos analizė parodė, kad toks kraujavimas dažniau pasitaiko toliau nurodytose situacijose.

• Kraujavimas po gimdymo, abortai, spontaniški persileidimai, kurie buvo praeityje. Tai reiškia, kad moteris yra linkusi kraujuoti, vadinasi, rizika bus didesnė.
• vėlyvoji toksikozė. Preeklampsijos atveju yra padidėjęs kraujospūdis ir inkstų funkcijos sutrikimas, dėl to kraujagyslės tampa trapesnės ir lengvai sunaikinamos.
• Dideli vaisiai. Dėl tokio vaisiaus spaudimo gimdymo metu gali būti pažeistos gimdos sienelės, o tai pasireiškia kraujavimu gimus vaikui. Be to, gimda yra pertempta, todėl blogiau susitraukia.
• Polihidramnionas (didelis amniono skysčio kiekis). Mechanizmas yra maždaug toks pat kaip ir didelio vaisiaus.
• Daugiavaisis nėštumas. Čia panašiai.
• Gimdos lejomioma. tai gerybinis navikas, kuri suteikia kraujavimo kliniką. O gimdymas gali tai išprovokuoti.
• Randas ant gimdos. Po operacijų (dažniausiai cezario pjūvio) lieka randas, kuris yra silpnoji gimdos sienelės grandis. Todėl gimus vaikeliui šioje vietoje gali atsirasti spraga.
• DIC sindromas. Dėl šio reiškinio sutrinka kraujo krešėjimo funkcija. Po gimdymo visada stebima trauma ir kraujavimas, bet su DIC kraujavimas nesiliauja.
• Trombocitopatijos. Tai įgytos arba įgimtos ligos, kai kraujo krešėjimui dalyvaujantys trombocitai negali atlikti savo pareigų dėl jų defektų.

Pogimdyminio kraujavimo vystymosi mechanizmas

Gimus kūdikiui, intrauterinis spaudimas smarkiai sumažėja, o tuščia gimda taip pat smarkiai susitraukia (susitraukimai po gimdymo). Placentos dydis neatitinka tokios susitraukusios gimdos ir ji pradeda atsiskirti nuo sienelių.

Placentos atsiskyrimo trukmė ir jos pasiskirstymas tiesiogiai priklauso nuo gimdos susitraukimo. Paprastai evakuacija įvyksta praėjus maždaug 30 minučių po gimimo. Pavėluota placentos evakuacija rodo didelę kraujavimo po gimdymo tikimybę.

Kai placenta atsiskiria nuo gimdos sienelių, pažeidžiami indai. Uždelstas placentos išėjimas rodo silpną susitraukimą. O tai reiškia, kad kraujagyslės negali susiaurėti ir kraujavimas nesiliauja. Taip pat kraujavimo priežastis gali būti nepilnas placentos atsiskyrimas nuo sienelių dėl jos augimo ar dalių suspaudimo gimdoje.

Kraujavimas po gimdymo, kai pažeidžiami minkštieji audiniai, atsiranda tik jiems nutrūkus. Sergant kraujo ligomis, kraujagyslės negali atlaikyti net nedidelių pažeidimų. O kadangi kraujagyslių pažeidimai visada atsiranda gimdymo metu, kraujavimas po gimdymo tęsis ilgą laiką, todėl reikia nedelsiant imtis veiksmų, kad sustabdytų kraują.

Kraujavimo po gimdymo rūšys

Akušerijos praktikoje įprasta išskirti du pagrindinius kraujavimo tipus:

• Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu – tai reiškia, kad kraujas išsiskiria per pirmas 2 valandas po gimdymo. Pavojingiausia, nes sunku pašalinti įvykio priežastį.
• Vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu - po 2 valandų ir iki 1,5-2 mėn.

Na, kadangi tai yra kraujavimas, atsiskyrimas įvyksta dėl išvaizdos. Tai yra, kraujavimas dėl:

• silpni gimdos susitraukimai
• uždelstas placentos dalių atsiskyrimas ir išsiskyrimas,
• kraujo ligos,
• gimdos sužalojimas.

Jie taip pat nustato aštrų kraujavimą, kuris prasideda iškart po vaiko gimimo dideliais kiekiais (kraujo netekimas siekia daugiau nei 1 litrą per minutę) ir greitai krenta slėgis. Kitai rūšiai būdingas kraujo išsiskyrimas mažomis porcijomis, palaipsniui didėjant kraujo netekimui. Ji sustoja ir pradeda.

Kraujavimo po gimdymo priežastys

Apskritai kraujavimas yra kraujo išsiskyrimas iš kraujagyslių. Šis reiškinys pastebimas, kai pažeisti indai, pažeidžiamas jų vientisumas iš vidaus arba sistemos negali sustabdyti kraujo. Todėl pagrindinės kraujavimo po gimdymo priežastys yra 4 pagrindinės grupės.

Silpnas gimdos susitraukimas

Kadangi pagrindinis kraujagyslių skaičius yra gimdoje, jai susitraukus kraujagyslės susiaurėja ir kraujas sustoja. Nepakankamai susitraukus gimdai, kraujagyslės nesusiaurėja ir kraujas toliau išsiskiria. Taip atsitinka, kai gimda yra pertempta didelio vaisiaus, polihidramniono, pervargusios moters, perpildytos šlapimo pūslės ar greito vaiko gimimo.

Vartojant antispazminius vaistus, užsitęsus ir išsekus gimdymui, gimdos raumenys per daug susijaudinę ir iškvepiami, dėl to sumažėja jos tonusas.

Dėl įvairių gimdos uždegimų, onkologinių ir endokrininių ligų pablogėja gimdos raumenų gebėjimas efektyviai susitraukti.

Psichikos sutrikimai (stiprus susijaudinimas, baimė dėl vaiko būklės) arba stiprus skausmas taip pat gali lemti nepakankamą gimdos susitraukimą.

Gimimo sužalojimas

Gimda pažeidžiama dėl didelio vaisiaus greito gimdymo, akušerinių žnyplių naudojimo, siauro nėščiosios dubens ar polihidramniono fone. Tokie sužalojimai yra gimdos, gimdos kaklelio kanalo, tarpvietės ir klitorio srities plyšimas.

Placentos išsiskyrimo pažeidimas

Neįmanoma visiškai atskirti placentos nuo sienelių ir izoliuoti arba išlaikyti šio organo dalis (virkštelę, membranas) gimdoje.

Kraujo ligos

Tai hemofilija, trombocitopenija, koagulopatija. Medžiagos, kurios dalyvauja stabdant kraujavimą, yra pažeistos arba jų visai nėra. Normaliomis sąlygomis šie sutrikimai gali ir nepasireikšti, tačiau gimdymas tampa postūmiu prasidėti kraujavimui.

Taip pat gali būti galimybė, kai kraujavimas atsirado dėl siūlių skirtumo. Tai gali įtarti atlikta operacija, pavyzdžiui, cezario pjūvis, kai visada uždedamos siūlės. Be to, infekcinių komplikacijų atsiradimas susiuvimo vietoje gali susilpninti siūlą ir, esant apkrovai, sukels jo plyšimą.

Pogimdyminio kraujavimo simptomai

Koks klinikinis kraujavimo po gimdymo vaizdas? Kaip juos atskirti? Jis turi savo ypatybes, priklausomai nuo kraujavimo priežasties ir atsiradimo laikotarpio.

Pogimdyminio kraujavimo požymiai ankstyvuoju periodu (pirmas 2 valandas)

Praktika rodo, kad kraujo netekimas apie 250-300 ml tūrio nekelia jokio pavojaus ar žalos gyvybei. Kadangi organizmo gynyba kompensuoja šį praradimą. Jei netenkama daugiau nei 300 ml kraujo, tai laikoma kraujavimu.

Pavėluotas atsiskyrimas arba placentos dalių atsiskyrimas

Pagrindinis simptomas yra kraujavimas iš karto po placentos dalių evakuacijos. Kraujas teka arba nuolatine srove, arba, kas pasitaiko dažniau, paskirstomas atskiromis porcijomis.

Kraujas dažniausiai būna tamsios spalvos su smulkių krešulių priemaišomis. Kartais nutinka taip, kad užsidaro gimdos kaklelio kanalo anga ir tarsi nutrūksta kraujavimas. Tačiau iš tikrųjų situacija yra priešinga arba dar blogesnė. Faktas yra tas, kad šiuo atveju kraujas kaupiasi gimdos viduje. Gimda padidėja, blogai susitraukia, o masažuojant išlenda didelis kraujo krešulys ir vėl prasideda kraujavimas.

Bendra mamos būklė palaipsniui blogėja. Tai pasireiškia šiais požymiais:

• odos blyškumas ir matomos gleivinės,
• laipsniškas kraujospūdžio sumažėjimas,
• greitas pulsas ir kvėpavimas.

Taip pat galima suspausti placentos dalis kiaušintakio srityje. Tai galima nustatyti skaitmeniniu tyrimu, kurio metu bus jaučiamas išsikišimas.

Silpnas gimdos susitraukimas

Gimus vaikui, gimda paprastai turėtų susitraukti, o tai sukels vazokonstrikciją ir neleis atsirasti kraujavimui. Nesant tokio proceso dėl minėtų priežasčių, labai problemiška sustabdyti kraują.

Atskirkite hipotenziją ir gimdos atoniją. Hipotenzija pasireiškia silpnu gimdos susitraukimu, kurio nepakanka kraujagyslėms susiaurinti. Atonija yra visiškas gimdos nebuvimas. Atitinkamai toks kraujavimas vadinamas hipotoniniu ir atoniniu. Kraujo netekimas gali svyruoti nuo 60 ml iki 1,5 litro. ir dar.

Gimda praranda įprastą tonusą ir susitraukiamumą, tačiau vis tiek gali reaguoti susitraukimu į vaistų ar fizinių dirgiklių įvedimą. Kraujas išsiskiria ne nuolat, o bangomis, tai yra mažomis porcijomis. Gimda silpna, jos susitraukimai reti ir trumpi. O po masažo tonusas gana greitai atsinaujina.

Kartais gali susidaryti dideli krešuliai, kurie užkemša įėjimą į gimdą ir tarsi sustoja kraujavimas. Dėl to padidėja jo dydis ir pablogėja moters būklė.

Ilgalaikė hipotenzija, retai, bet gali virsti atonija. Čia gimda nereaguoja į jokius dirgiklius, o kraujavimui būdingas nuolatinis stiprus tekėjimas. Moteris jaučiasi dar blogiau, gali smarkiai sumažėti spaudimas ir net mirti.

Kraujavimas dėl kraujo sutrikimų

Būdingas tokio kraujavimo požymis yra normalus gimdos tonusas. Tuo pačiu metu retas kraujas teka be krešulių, nėra sužalojimo ar pažeidimo požymių. Kitas simptomas, rodantis kraujo ligas, yra hematomų ar kraujavimų susidarymas injekcijos vietoje. Ištekėjęs kraujas ilgai nekreša arba visai nekreša, nes tam nėra reikiamo kiekio reikalingų medžiagų.

Kraujavimas gali būti ne tik injekcijos vietose, bet ir vidaus organuose, skrandyje, žarnyne, tai yra bet kur. Didėjant kraujo netekimui, didėja mirties rizika.

DIC (krešėjimo išsekimo) atveju tai sukelia kraujo krešulių susidarymą ir daugumos mažų inkstų, antinksčių, kepenų ir kitų organų kraujagyslių užsikimšimą. Jei dėl sveikatos apsauga, tada audiniai ir organai tiesiog pradeda irti ir žūti.

Visa tai pasireiškia tokiais simptomais:

• kraujavimas po oda ir gleivinės,
• gausus kraujavimas injekcijos vietoje, chirurginės žaizdos, gimda,
• negyvos odos atsiradimas,
• kraujavimas vidaus organuose, pasireiškiantis jų funkcijų pažeidimu,
• centrinės nervų sistemos pažeidimo požymiai (sąmonės netekimas, prislėgimas ir kt.).

Kraujavimas dėl sužalojimo

Dažnas pasireiškimas tokioje situacijoje bus lytinių takų minkštųjų audinių plyšimas. Tokiu atveju pastebimi būdingi požymiai:

• kraujavimo pradžia iškart po vaiko gimimo,
• ryškiai raudonas kraujas
• gimda yra tvirta liesti,
• apžiūros metu vizualizuojama plyšimo vieta.

Plyšus tarpvietės audiniams, netenkama nedaug kraujo ir tai nekelia jokios grėsmės. Tačiau jei gimdos kaklelis ar klitoris plyšta, kraujavimas gali būti stiprus ir pavojingas moters gyvybei.

Kraujavimo požymiai vėlyvuoju laikotarpiu (nuo 2 valandų iki 2 mėnesių)

Paprastai toks kraujavimas pasireiškia praėjus maždaug 7-12 dienų po gimdymo.

Kraujas gali išsiskirti vieną kartą ir stipriai arba ne reikšminga suma bet kelis kartus ir kraujavimas gali trukti porą dienų. Gimda gali būti minkšta arba tvirta, skausminga arba ne. Viskas priklauso nuo priežasties.

Placentos dalių susilaikymas sukuria palankų foną bakterijų dauginimuisi ir infekcijų vystymuisi, kuri vėliau pasireikš kaip būdingi uždegiminio proceso simptomai.

Pogimdyminio kraujavimo diagnozė

Kokia yra kraujavimo po gimdymo diagnozė? Kaip gydytojai nustato kraujavimo tipą? Iš tikrųjų diagnozė ir gydymas vyksta vienu metu, nes duota būsena kelia grėsmę paciento gyvybei. Ypač tada, kai yra stiprus kraujavimas, diagnozė dažniausiai nukrypsta į šalį, nes svarbiausia yra sustabdyti kraują. Bet dabar kalbėsime apie diagnostiką.

Čia pagrindinė užduotis yra rasti kraujavimo priežastį. Diagnozė nustatoma pagal klinikinį vaizdą, tai yra, kada prasidėjo kraujavimas, kokia kraujo spalva, ar yra krešulių, kiekis, pobūdis ir pan.

Pirmas dalykas, į kurį reikia atkreipti dėmesį, yra kraujavimo laikas. Tai yra, kada jis atsirado: iš karto po gimdymo, po kelių valandų arba apskritai, pavyzdžiui, 10 dieną. Tai svarbus dalykas. Pavyzdžiui, jei kraujuoja iš karto po gimdymo, tai gali būti kraujo liga, audinių plyšimas ar nepakankamas gimdos raumenų tonusas. O kitos parinktys automatiškai pašalinamos.

Kraujavimo pobūdis ir kiekis yra antras pagal svarbą požymis. Analizuojant šiuos simptomus galima samprotauti apie galimą priežastį, žalos mastą, kraujavimo stiprumą ir numatyti prognozes.

Klinikinis vaizdas leidžia tik įtarti galimą priežastį. Tačiau daugeliu atvejų gydytojai gali nustatyti diagnozę remdamiesi patirtimi. Abejotinais atvejais diagnozei patvirtinti atliekamas ginekologinis tyrimas. Tai darydami galite:

• įvertinti gimdos tonusą ir gebėjimą susitraukti,
• nustatyti gimdos skausmą, formą ir tankį,
• aptikti kraujavimo šaltinį, audinių plyšimo vietą traumos metu, įstrigusias ar prilipusias placentos dalis.

Atidėtas gimdymas

Paprastai placenta visada apžiūrima po bet kokio gimdymo. Tada naudojami specialūs tyrimai, kurie būtini placentos defektams nustatyti.

Jei nustatoma, kad placentos dalys liko gimdos ertmėje, atliekamas rankinis tyrimas. Jis atliekamas, jei yra įtarimas dėl placentos vientisumo pažeidimo, neatsižvelgiant į tai, ar yra kraujavimas, ar ne. Kadangi išorinis kraujavimas gali būti nematomas. Šis metodas taip pat naudojamas ieškant galimų defektų po chirurginių procedūrų.

Procedūra atrodo taip:

• Viena ranka įkišama į gimdos ertmę, o kita – ant pilvo išorės, kad būtų galima kontroliuoti.
• Viduje esančia ranka atliekamas gimdos sienelių, gleivinės būklės tyrimas ir įvertinimas, ar nėra placentos likučių.
• Toliau pašalinamos minkštosios dalys, plokšti gleivinės židiniai.
• Jei randama audinių atraižų, besidriekiančių iki gimdos sienelės, išorinė ranka tą vietą masažuoja. Jei tai yra placentos liekanos, jos lengvai atskiriamos.
• Po to dviem rankomis suspaustomis į kumštį masažuojama gimda, suleidžiama oksitocino, kad padidėtų organo susitraukimas, o plius antibiotikai, kad būtų išvengta infekcijos.

Silpnas gimdos susitraukimas

Tokiu atveju ginekologinis tyrimas leidžia nustatyti diagnozę. Tokiu atveju gimda bus silpna, susitraukimų beveik nėra. Bet jei stimuliuojate vaistais (oksitocinu) ar masažuojate gimdą, tada tonusas santykinai padidėja.

Taip pat, siekiant patvirtinti kraujavimo po gimdymo diagnozę, atsižvelgiama į veiksnius, galinčius sukelti tokią būklę (didelio vaisiaus gimdos išsiplėtimas, vaisiaus dydžio ir dubens pločio neatitikimas moteriai, polihidramnionas ir tt).

Gimimo sužalojimas

Nustatyti kraujavimą audinių plyšimo metu nėra sunku. Taip nutinka užsitęsus gimdymui, polihidramnionui ir vaisiaus dydžio neatitikimui moters dubens parametrams. Ir jei kraujavimas atsiranda šių veiksnių fone, tada gydytojai ši rūšis pirmiausia įtariamas kraujavimas. Norint patvirtinti sužalojimo faktą ir nustatyti kraujavimo vietą, ginekologinė apžiūra atliekama naudojant veidrodžius.

Kraujo ligos

Čia diagnozė vienu atveju paprasta, o kitu – labai sunki. Nėščiąją paguldius į ligoninę, atliekami standartiniai kraujo tyrimai, kuriuose nustatomas mažas krešėjimą sukeliančių medžiagų (trombocitų, fibrinogeno) kiekis. Tai yra, tie, kuriuos lengva atpažinti.

Tačiau gali būti, kad priežastis yra įgimtas krešėjimo sistemos defektas. Tada diagnozė yra sudėtinga. Norint patvirtinti tokią ligą, būtina atlikti specialius brangius tyrimus ir atlikti genetinį tyrimą.

Buvo atvejų, kai pacientei po gimdymo buvo kraujavimas, kurį buvo labai sunku sustabdyti. Ir gydytojai negalėjo rasti priežasties. Ir tik sustabdžiusi moteris prisipažino, kad serga įgimta kraujo liga. Todėl visą informaciją turite pasakyti gydytojui.

Kitas svarbus diagnozės aspektas yra skubus laboratorinis tyrimas:

• Dėl hemoglobino. Būtina nustatyti anemiją po kraujavimo. Kadangi šiuo atveju organizmas visada išleidžia hemoglobiną, o jo trūkumo atveju organai ir audiniai negauna pakankamai deguonies. Jei nustatomas hemoglobino trūkumas, atliekamas tinkamas gydymas.
• Koagulograma. Tai yra medžiagų, kurios dalyvauja kraujo krešėjimui, kiekio nustatymas.
• Kraujo tipas ir Rh faktorius. Jie reikalingi norint perpilti tinkamo tipo kraują esant stipriam kraujavimui.

Pogimdyminio kraujavimo gydymas

Kokių veiksmų imasi gydytojai kraujavimo metu? Kaip atrodo medicininės priežiūros teikimas? Sunkus kraujavimas yra pavojingas gyvybei. Todėl viskas atliekama greitai ir aiškiai pagal instrukcijas, o taktikos pasirinkimas priklauso nuo kraujavimo priežasties. Pagrindinė užduotis yra pirmiausia sustabdyti kraujavimą, o tada pašalinti jo priežastį.

Skubi priežiūra

Veiksmų algoritmas atrodo taip:

• Į vieną iš venų įdedamas kateteris, kad būtų galima greitai suleisti farmakologiniai preparatai. Šis veiksmas taip pat yra dėl to, kad esant dideliam kraujo netekimui, kraujospūdis nukrenta ir venos griūva. Dėl to juos bus sunku pataikyti.
• Šlapimo pūslė ištuštinama iš šlapimo šlapimo kateteris. Tai sumažins spaudimą gimdai ir pagerins jos susitraukimą.
• Įvertinamas netekto kraujo tūris, kraujospūdis, situacijos sunkumas. Su nuostoliais daugiau nei 1 litras. kraujo netekimui kompensuoti, naudojama fiziologinio tirpalo lašelinė infuzija į veną. Pastaruoju atveju griebiamasi donorų kraujo perpylimo, o esant žemam slėgiui skiriami atitinkami vaistai.
• Įvedamos priemonės gimdos susitraukimui sustiprinti. Tai suspaus kraujagysles ir šiek tiek sustabdys kraujo tekėjimą. Tačiau vaisto vartojimo laikotarpiu.
• Atliekamas instrumentinis gimdos ertmės tyrimas.
• Be to, medicininė priežiūra priklauso nuo priežasties, o taktika parenkama individualiai, atsižvelgiant į situaciją.

Silpnų gimdos susitraukimų gydymas

Pogimdyminio kraujavimo gydymas šiuo atveju grindžiamas kova su hipotenzija ir atonijos vystymosi prevencija. Tai yra, būtina stimuliuoti ir atnaujinti normalų gimdos raumenų funkcionavimą. Yra 4 būdai tai padaryti:

Medicinos. Jau minėjome. Tai pirmasis ir dažniausiai naudojamas metodas. Į veną arba į gimdos kaklelio sritį suleidžiami specialūs preparatai, kurie padidina susitraukimą. Šalutinis poveikis perdozavus yra organų susitraukimo pablogėjimas, kraujospūdžio padidėjimas arba sumažėjimas.

Mechaninis. Čia atsiranda masažas. Pirma, lengvas masažas atliekamas iš pilvo pusės maždaug 60 sekundžių iki susitraukimo momento. Tada iš viršaus jie ranka spaudžia gimdos sritį, kad išskirtų kraujo krešulį. Tai prisideda prie geresnio susitraukimo. Jei tai pasirodė neveiksminga, viena ranka įkišama į gimdą, kita guli ant skrandžio ir atliekamas išorinis-vidinis masažas. Po to ant gimdos kaklelio kanalo dedami siūlai, siekiant sumažinti gimdą ir sustabdyti kraują.

Fizinis. Tai apima metodus, kurie padidina gimdos tonusą elektros srovės ar šalčio pagalba. Pirmuoju atveju elektrodai dedami ant pilvo dubens srityje ir veikiama šviesos srovė. Ši procedūra yra neskausminga. Antruoju atveju ant apatinės pilvo dalies 30-40 minučių uždedamas ledo maišelis. arba anestezijai naudokite eteriu sudrėkintą tamponą. Eteriui išgaravus įvyksta staigus aplinkinių audinių atšalimas, o šaltis sukelia susitraukimus ir sutraukia kraujagysles.

Gimdos tamponada. Šis metodas naudojamas retai, esant neveiksmingiems ankstesniems ir ruošiantis operacijai. Čia naudojami marlės pagalvėlės, kurios suleidžiamos į gimdos ertmę, kad susidarytų kraujo krešuliai. Tačiau yra didelė infekcijos rizika.

Visgi kaip laikinas kraujavimo sustabdymo būdas gali būti naudojamas kumščiu prispausti pilvo aortą prie stuburo, nes gimdos kraujagyslės nukrypsta nuo aortos.

Chirurginiai gydymo būdai

Kai gimdos hipotenzija virsta atonija ir neįmanoma sustabdyti kraujavimo aukščiau nurodytais metodais, kreipiamasi į chirurginę intervenciją. Atonija yra tada, kai gimda nebereaguoja į jokius dirgiklius, o kraujavimą galima sustabdyti tik invazinėmis priemonėmis.

Pirma, pacientui taikoma bendra anestezija. Operacijos esmė yra pilvo pjovimas ir patekimas į gimdą bei kraujagysles, kurios yra susijusios su jos aprūpinimu krauju, o po to pašalinamas šis organas. Operacija atliekama 3 etapais:

• Kraujagyslių suspaudimas. Čia spaustukai naudojami ant gimdos ir kiaušidžių arterijų. Jei moters būklė normalizuojasi, pereikite prie kito etapo.
• Kraujagyslių perrišimas. Iš chirurginės žaizdos išimama gimda, būdingu pulsavimu surandamos reikiamos arterijos, surišamos siūlais ir nupjaunamos. Po to atsiranda staigus kraujo nepakankamumas gimdoje, dėl kurio jis sumažėja. Ši procedūra vartojama kaip laikina priemonė, kai gydytojas negali atlikti gimdos ekstirpacijos (pašalinimo). Bet jį reikia pašalinti. Į pagalbą ateina gydytojas, žinantis, kaip atlikti šią operaciją.
• Gimdos išskyrimas. Radikaliausias būdas kovoti su tokiu kraujavimu. Tai yra, organas yra visiškai pašalintas. Tik taip galima išgelbėti moters gyvybę.

Kraujo ligų gydymas

Kadangi šiuo atveju krešėjimui reikalingų medžiagų dažnai nėra, geriausias būdas būtų donoro kraujo perpylimas. Taip yra dėl to, kad reikiamų medžiagų bus donoro kraujyje.

Naudojamas tiesioginis fibrinogeno, dalyvaujančio kraujo krešulių susidaryme, įvedimas į veną. Taip pat naudojama speciali medžiaga, kuri sumažina antikoaguliacinės sistemos darbą. Visa ši veikla maksimaliai aprūpina organizmą viskuo, ko reikia kraujavimui sustabdyti.

Traumos gydymas

Šiuo atveju pagrindinė kraujavimo priežastis bus minkštųjų audinių plyšimas, o tai reiškia, kad terapija bus pagrįsta pažeistų audinių susiuvimu. Procedūra būtinai atliekama pašalinus placentą.

Sulaikytų placentos dalių gydymas

Placentos likučiai pašalinami rankomis arba įrankių pagalba. Kokį metodą pasirenka gydytojas, priklauso nuo kraujavimo laikotarpio.

Jei kraujo netekimas įvyksta iš karto po gimimo arba pirmąją dieną, naudokite rankinį atskyrimą. Antrasis metodas naudojamas esant kraujavimui 5–6 dieną, nes gimda jau gerokai sumažėjo.

Bendroji anestezija yra privaloma. Rankiniu būdu ranka patenka į gimdos ertmę, o placentos dalys atskiriamos nuo jos sienelių. Palaikai traukiami kita ranka už virkštelės ir išimami. Vidinė ranka dar kartą patikrinkite, ar gimdos sienelėje nėra likusių placentos dalių.

Su instrumentiniu skyriumi, tiesą sakant, viskas taip pat, tik čia iškrapštoma gimdos ertmė. Pirmiausia specialiais veidrodžiais išplečiamas gimdos kaklelis, o tada įdedamas chirurginis šaukštas, nugramdomos sienelės ir pašalinami likučiai.

Po gydymo ir pašalinus priežastį, koreguojamos patologinės būklės, atsiradusios dėl kraujo netekimo. Su nedideliu kraujo netekimu (apie 500-700 ml) lašinamas druskos tirpalai. Jei tūris didesnis nei 1 litras, supilkite davė kraujo. Esant mažakraujystei (mažam hemoglobino kiekiui), skiriami geležies preparatai, nes būtent iš jų susidaro hemoglobinas.

Galimos pogimdyminio kraujavimo komplikacijos

Esant stipriam kraujavimui po gimdymo ir laiku nesuteikus tinkamos pagalbos, gali ištikti hemoraginis šokas. Tai gyvybei pavojinga komplikacija, kai smarkiai sumažėja kraujospūdis. Apsauginės organizmo reakcijos į kraujo trūkumą rezultatas.

Visas likęs kraujas patenka į pagrindinius organus (smegenis, širdį, plaučius). Dėl šios priežasties visi kiti organai ir audiniai kenčia nuo kraujo tiekimo trūkumo. Atsiranda kepenų, inkstų, o vėliau ir jų nepakankamumas. Apsauginis mechanizmas susidėvi, kraujas grįžta atgal, todėl smegenyse trūksta kraujo ir dėl to miršta.

Esant hemoraginiam šokui, atgalinis skaičiavimas tęsiasi sekundes, todėl gydymą reikia pradėti nedelsiant. Nedelsdami sustabdykite kraujavimą bet kokiomis priemonėmis, naudokite dirbtinė ventiliacija plaučiai. Jie pristato vaistus, kurie didina kraujospūdį, normalizuoja medžiagų apykaitą ir perpila donoro kraują, nes šios būklės priežastis yra kraujo trūkumas.

Kaip išvengti kraujavimo po gimdymo

Gydytojai tiesiogiai dalyvauja prevencijoje. Netgi pirmą kartą patenkant į gimdymo kliniką, atliekamas išsamus nėščiosios ištyrimas, ar nėra veiksnių, kurie padidina pogimdyminio kraujavimo tikimybę ir nustato jo atsiradimo riziką.

Pavyzdžiui, viena iš pavojų yra placentos previa (netinkamas prisitvirtinimas). Todėl profilaktikai rekomenduojamas vaiko gimimas per cezario pjūvį.

Po gimdymo atliekamas išsamus lytinių takų tyrimas. Moteris aktyviai stebima 2 valandas. Jei yra rizikos veiksnių, po gimimo lašinamas oksitocinas, kad gimda būtų geros formos.

Išrašant gimdančią moterį iš ligoninės ir tai ne anksčiau kaip po 15-20 dienų, bus atliktas sistemingas nėščiųjų klinikos gydytojų patikrinimas. Kadangi kartais tokios moterys patiria rimtų komplikacijų: sutrinka hormonų pusiausvyra (amenorėja, pogimdyminė hipofizės mirtis, lytinių organų atrofija). Aptikimas ankstyvi simptomai leidžia veiksmingai gydyti.

Rūpinkitės savo sveikata ir dažniau apsilankykite pas specialistus, kad iš anksto nustatytų problemą ir ją išspręstumėte, aptarę atitinkamą taktiką su gydytoju.

Dėmesio!Šis straipsnis yra paskelbtas tik informaciniais tikslais ir jokiu būdu nėra mokslinė medžiaga ar medicininė konsultacija ir negali pakeisti asmeninės konsultacijos su profesionaliu gydytoju. Dėl diagnozės, diagnozės ir gydymo kreipkitės į kvalifikuotus gydytojus!

Skaitymų skaičius: Paskelbimo data:

Kraujavimas iš eilės ir ankstyvas pogimdyminiai laikotarpiai

Kas yra kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Kraujavimas po gimdymo (trečiajame gimdymo etape) ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali atsirasti dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsidėstymo procesų pažeidimo, sumažėjusio miometriumo susitraukimo aktyvumo (gimdos hipo- ir atonijos), trauminių gimdymo takų sužalojimų, sutrikimų. hemokoaguliacijos sistemoje.

Gimdymo metu fiziologiškai priimtinu laikomas kraujo netekimas iki 0,5 % kūno svorio. Kraujo netekimas, didesnis nei šis rodiklis, turėtų būti laikomas patologiniu, o 1% ar daugiau kraujo netekimas laikomas didžiuliu. Kritinis kraujo netekimas – 30 ml 1 kg kūno svorio.

Hipotoninis kraujavimas dėl tokios gimdos būklės, kai žymiai sumažėja jos tonusas ir žymiai sumažėja susitraukimas bei jaudrumas. Esant gimdos hipotenzijai, miometriumas neadekvačiai reaguoja į dirgiklio stiprumą mechaniniams, fiziniams ir vaistų poveikiams. Tokiu atveju gali būti kintamo gimdos tonuso sumažėjimo ir atkūrimo laikotarpiai.

Atoninis kraujavimas yra visiško tonuso praradimo, susitraukimo funkcijos ir miometriumo neuroraumeninių struktūrų, kurios yra paralyžiuotos, jaudrumo rezultatas. Tuo pačiu metu miometriumas negali užtikrinti pakankamos hemostazės po gimdymo.

Tačiau, kadangi klinikinis taškas požiūriu, pogimdyminio kraujavimo skirstymas į hipotoninį ir atoninį turėtų būti laikomas sąlyginiu, nes medicinos taktika Visų pirma, tai priklauso ne nuo to, koks tai kraujavimas, o nuo kraujo netekimo masiškumo, kraujavimo greičio, konservatyvaus gydymo efektyvumo, DIC išsivystymo.

Kas provokuoja / priežastys kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Nors hipotoninis kraujavimas visada išsivysto staiga, jis negali būti laikomas netikėtu, nes kiekviename konkrečiame klinikiniame stebėjime nustatomi tam tikri šios komplikacijos išsivystymo rizikos veiksniai.

• Pogimdyminės hemostazės fiziologija

Hemochorinis placentos tipas iš anksto nulemia fiziologinį kraujo netekimo tūrį po placentos atsiskyrimo trečiajame gimdymo etape. Šis kraujo tūris atitinka tarpvilnių tūrį, neviršija 0,5% moters kūno svorio (300-400 ml kraujo) ir nedaro neigiamos įtakos gimdymo būklei.

Atsiskyrus placentai, atsiveria didžiulė, gausiai kraujagyslizuota (150-200 spiralinių arterijų) subplacentinė vieta, kuri kelia realią riziką greitai netekti didelio kraujo tūrio. Pogimdyminę hemostazę gimdoje užtikrina tiek miometriumo lygiųjų raumenų elementų susitraukimas, tiek trombų susidarymas placentos kraujagyslėse.

Intensyvus gimdos raumenų skaidulų atitraukimas po placentos atsiskyrimo po gimdymo prisideda prie spiralinių arterijų suspaudimo, sukimosi ir atitraukimo į raumenis. Kartu prasideda trombozės procesas, kurio vystymąsi skatina trombocitų ir plazmos krešėjimo faktorių aktyvacija bei vaisiaus kiaušinėlio elementų įtaka hemokoaguliacijos procesui.

Trombo susidarymo pradžioje laisvi krešuliai yra laisvai surišti su kraujagysle. Jie lengvai nuplėšiami ir išplaunami dėl kraujotakos, kai išsivysto gimdos hipotenzija. Patikima hemostazė pasiekiama praėjus 2-3 valandoms po to, kai susidaro tankūs, elastingi fibrino trombai, tvirtai susijungę su kraujagyslės sienele ir uždarantys jų defektus, o tai ženkliai sumažina kraujavimo riziką sumažėjus gimdos tonusui. Susidarius tokiems trombams, sumažėjus miometriumo tonusui, sumažėja kraujavimo rizika.

Todėl atskiras ar kombinuotas hemostazės komponentų pažeidimas gali sukelti kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

• Po gimdymo hemostazės sutrikimai

Hemokoaguliacijos sistemos pažeidimai gali būti dėl:

• hemostazės pokyčiai prieš nėštumą;
• hemostazės sutrikimai dėl nėštumo ir gimdymo komplikacijų (antinatalinė vaisiaus mirtis ir užsitęsęs jo susilaikymas gimdoje, preeklampsija, priešlaikinis placentos atsiskyrimas).

Miometriumo susitraukimo sutrikimai, sukeliantys hipo- ir atoninį kraujavimą, yra susiję su įvairių priežasčių ir gali atsirasti tiek prieš gimdymo pradžią, tiek gimdymo metu.

Be to, visus gimdos hipotenzijos išsivystymo rizikos veiksnius sąlygiškai galima suskirstyti į keturias grupes.

• Veiksniai, nulemti paciento socialinės-biologinės būklės ypatybių (amžius, socialinė-ekonominė padėtis, profesija, priklausomybės ir įpročiai).
• Veiksniai, kuriuos sukelia nėščios moters premorbidinis fonas.
• Veiksniai dėl šio nėštumo eigos ypatumų ir komplikacijų.
• Veiksniai, susiję su šių gimdymų eiga ir komplikacijomis.

Todėl šios sąlygos gali būti laikomos prielaidomis sumažinti gimdos tonusą dar prieš gimdymą:

• 30 metų ir vyresniems žmonėms gimdos hipotenzija labiausiai gresia, ypač negimdžiusioms moterims.
• Moterims pogimdyminiam kraujavimui išsivystyti prisideda didelė psichinė įtampa, emocinė įtampa ir pervargimas.
• Gimdymo paritetas neturi lemiamos įtakos hipotoninio kraujavimo dažnumui, nes patologinis kraujo netekimas pirmagimių moterims pastebimas taip pat dažnai, kaip ir daug kartų pagimdžiusioms moterims.
• Nervų sistemos funkcijos, kraujagyslių tonuso, endokrininės pusiausvyros, vandens ir druskos homeostazės (miometrijos edemos) pažeidimas dėl įvairių ekstragenitalinių ligų (uždegiminių ligų buvimas ar paūmėjimas; širdies ir kraujagyslių, bronchopulmoninės sistemos patologija; inkstų, kepenų ligos , skydliaukės ligos, cukrinis diabetas), ginekologinės ligos, endokrinopatijos, sutrikusi riebalų metabolizmas ir kt.
• Distrofiniai, cicatricialiniai, uždegiminiai miometriumo pokyčiai, dėl kurių didelė gimdos raumeninio audinio dalis buvo pakeista jungiamuoju audiniu, dėl komplikacijų po ankstesnių gimdymų ir abortų, gimdos operacijų (rando ant gimdos buvimas) ), lėtinis ir ūmus uždegiminis procesas, gimdos navikai (gimdos fibroma).
• Gimdos neuroraumeninio aparato nepakankamumas infantilizmo fone, gimdos vystymosi anomalijos, kiaušidžių hipofunkcija.
• Komplikacijos tikras nėštumas: vaisiaus atsiradimas už nugaros, FPI, gresia persileidimas, placentos atsiradimas arba žema vieta. sunkios formos Vėlyvą gestozę visada lydi hipoproteinemija, padidėjęs kraujagyslių sienelės pralaidumas, dideli kraujavimai audiniuose ir vidaus organuose. Taigi sunkus hipotoninis kraujavimas kartu su preeklampsija yra mirties priežastis 36 % gimdančių moterų.
• Per didelis gimdos tempimas dėl didelio vaisiaus, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono.

Dažniausios miometriumo disfunkcijos priežastys, atsirandančios ar pasunkėjusios gimdymo metu, yra šios.

Miometriumo neuromuskulinio aparato išeikvojimas dėl:

• pernelyg intensyvi gimdymo veikla (greitas ir greitas gimdymas);
• darbo veiklos nekoordinavimas;
• užsitęsusi gimdymo eiga (darbo veiklos silpnumas);
• neracionalus uterotoninių vaistų (oksitocino) skyrimas.

Yra žinoma, kad gydomosiomis dozėmis oksitocinas sukelia trumpalaikius, ritmiškus kūno ir gimdos dugno susitraukimus, reikšmingai neveikia apatinio gimdos segmento tonuso, jį greitai sunaikina oksitocinazė. Atsižvelgiant į tai, norint išlaikyti susitraukiantį gimdos aktyvumą, reikalingas ilgalaikis jo lašinimas į veną.

Ilgalaikis oksitocino vartojimas gimdymui sužadinti ir stimuliuoti gali sukelti gimdos nervo ir raumens aparato blokadą, dėl to gali atsirasti jo atonija ir tolesnis atsparumas agentams, skatinantiems miometriumo susitraukimus. Didėja amniono embolijos rizika. Oksitocino stimuliuojantis poveikis ne toks ryškus, kai yra daug gimdančių moterų ir vyresnėms nei 30 metų gimdymo moterims. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir diencefalinės srities patologija, buvo pastebėtas padidėjęs jautrumas oksitocinui.

Operatyvus pristatymas. Hipotoninio kraujavimo dažnis po operatyvinio gimdymo yra 3-5 kartus didesnis nei po gimdymo per makštį. Tokiu atveju hipotoninį kraujavimą po operacijos gali sukelti įvairios priežastys:

• komplikacijos ir ligos, sukėlusios operatyvų gimdymą (silpnas gimdymas, placentos previa, preeklampsija, somatinės ligos, kliniškai siauras dubuo, gimdymo anomalijos);
• streso veiksniai, susiję su operacija;
• skausmą malšinančių vaistų, mažinančių miometriumo tonusą, įtaka.

Pažymėtina, kad operatyvus gimdymas ne tik padidina hipotoninio kraujavimo riziką, bet ir sudaro prielaidas hemoraginio šoko atsiradimui.

Miometriumo neuroraumeninio aparato pažeidimas dėl tromboplastinių medžiagų patekimo į gimdos kraujagyslių sistemą su vaisiaus kiaušinėlio elementais (placenta, membranomis, amniono skysčiu) arba infekcinio proceso produktais (chorioamnionitu). Kai kuriais atvejais vaisiaus vandenų embolijos, chorioamnionito, hipoksijos ir kitų patologijų sukeltas klinikinis vaizdas gali būti ištrintas, abortinis ir pirmiausia pasireiškia hipotoniniu kraujavimu.

Taikymas gimdymo metu vaistai kurie mažina miometriumo tonusą (skausmą malšinantys vaistai, raminamieji ir antihipertenziniai vaistai, tokolitikai, trankviliantai). Reikėtų pažymėti, kad skiriant šiuos ir kitus vaistus gimdymo metu, kaip taisyklė, ne visada atsižvelgiama į jų atpalaiduojantį poveikį miometro tonusui.

Po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu miometriumo funkcijos sumažėjimą kitomis aukščiau išvardintomis aplinkybėmis gali sukelti:

• grubus, priverstinis pogimdyminio ir ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio valdymas;
• tankus placentos prisitvirtinimas arba padidėjimas;
• placentos dalių gimdos ertmės vėlavimas.

Hipotoninį ir atoninį kraujavimą gali sukelti kelių iš aukščiau išvardytų priežasčių derinys. Tada kraujavimas įgauna baisiausią pobūdį.

Be išvardintų hipotoninio kraujavimo išsivystymo rizikos veiksnių, prieš jų atsiradimą taip pat yra nemažai rizikos nėščių moterų valdymo trūkumų tiek nėščiųjų, tiek gimdymo namuose.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad gimdymo sąlygos apsunkina hipotoninio kraujavimo atsiradimą:

• darbo veiklos nekoordinavimas (daugiau nei 1/4 stebėjimų);
• darbo aktyvumo silpnumas (iki 1/5 stebėjimų);
• veiksniai, lemiantys per didelį gimdos ištempimą (didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas) - iki 1/3 stebėjimų;
• didelis gimdymo takų traumatizmas (iki 90 proc. atvejų).

Nuomonė apie mirtinos baigties neišvengiamumą tuo atveju akušerinis kraujavimas yra giliai klaidingas. Kiekvienu atveju yra daug išvengiamų taktinių klaidų, susijusių su nepakankamu stebėjimu ir nesavalaikiu bei netinkamu gydymu. Pagrindinės klaidos, dėl kurių pacientai miršta nuo hipotoninio kraujavimo, yra šios:

• neišsamus tyrimas;
• nepakankamas paciento būklės įvertinimas;
• defektinis intensyvi terapija;
• pavėluotas ir nepakankamas kraujo netekimo papildymas;
• laiko praradimas, kai naudojami neveiksmingi konservatyvūs kraujavimo sustabdymo metodai (dažnai pakartotinai), ir dėl to - pavėluota operacija - gimdos pašalinimas;
• operacijos technikos pažeidimas (ilgalaikė operacija, gretimų organų sužalojimas).

Patogenezė (kas atsitinka?) Kraujuojant po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Hipotoninis arba atoninis kraujavimas, kaip taisyklė, išsivysto esant tam tikroms jau esamoms komplikacijoms morfologiniai pokyčiai gimdoje.

Histologiškai ištyrus gimdos preparatus, pašalintus dėl hipotoninio kraujavimo, beveik visais atvejais yra ūminės anemijos požymių po didelio kraujo netekimo, kuriems būdingas miometriumo blyškumas ir blyškumas, smarkiai išsiplėtusios prasivėrusios kraujagyslės, formos elementai kraujas arba leukocitų sankaupos dėl kraujo persiskirstymo.

Nemažoje dalyje preparatų (47,7 proc.) nustatytas patologinis choriono gaurelių įaugimas. Tuo pačiu metu tarp raumenų skaidulų buvo rasta chorioninių gaurelių, padengtų sincitiniu epiteliu, ir pavienių chorioninio epitelio ląstelių. Reaguojant į raumeniniam audiniui svetimų choriono elementų įvedimą, jungiamojo audinio sluoksnyje atsiranda limfocitų infiltracija.

Morfologinių tyrimų rezultatai rodo, kad daugeliu atvejų gimdos hipotenzija yra funkcinė, o kraujavimo buvo galima išvengti. Tačiau dėl trauminio darbo valdymo, užsitęsusio gimdymo stimuliavimo, pasikartojo

rankinis patekimas į pogimdyminę gimdą, intensyvus "gimdos ant kumščio" masažas tarp raumenų skaidulų, yra daug eritrocitų su hemoraginio impregnavimo elementais, daugybinės gimdos sienelės mikroplyšys, dėl to sumažėja miometriumo susitraukimas.

Chorioamnionitas arba endomiometritas gimdymo metu, kuris nustatomas 1/3 stebėjimų, itin nepalankiai veikia gimdos susitraukimą. Tarp neteisingai išdėstytų raumenų skaidulų sluoksnių edeminiame jungiamajame audinyje pastebima gausi limfocitinė infiltracija.

Būdingi pokyčiai taip pat yra edeminis raumenų skaidulų pabrinkimas ir edeminis intersticinio audinio atsipalaidavimas. Šių pokyčių pastovumas rodo jų vaidmenį pablogėjus gimdos susitraukiamumui. Šie pokyčiai dažniausiai yra anamnezėje buvusių akušerinių ir ginekologinių ligų, somatinių ligų, preeklampsijos pasekmė, dėl kurios išsivysto hipotoninis kraujavimas.

Todėl dažnai prastesnę gimdos susitraukimo funkciją lemia miometriumo morfologiniai sutrikimai, atsiradę dėl perkeltų uždegiminių procesų ir patologinė eiga tikras nėštumas.

Ir tik retais atvejais hipotoninis kraujavimas išsivysto dėl organinių gimdos ligų – daugybinių miomų, plačios endometriozės.

Kraujavimo simptomai po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Kraujavimas po to

Gimdos hipotenzija dažnai prasideda jau pogimdyminiu laikotarpiu, kuris tuo pačiu yra ilgesnis. Dažniausiai per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo intensyvių gimdos susitraukimų nebūna. Išorinės apžiūros metu gimda yra suglebusi. Jo viršutinė riba yra bambos lygyje arba daug aukščiau. Reikia pabrėžti, kad vangūs ir silpni gimdos susitraukimai su hipotenzija nesudaro tinkamų sąlygų raumenų skaiduloms atitraukti ir greitam placentos atsiskyrimui.

Kraujavimas šiuo laikotarpiu atsiranda, jei yra dalinis ar visiškas placentos atsiskyrimas. Tačiau dažniausiai jis nėra nuolatinis. Kraujas išsiskiria mažomis porcijomis, dažnai su krešuliais. Atsiskyrus placentai, pirmosios kraujo porcijos kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, susidaro krešuliai, kurie neišsiskiria dėl silpno gimdos susitraukimo aktyvumo. Toks kraujo kaupimasis gimdoje ir makštyje dažnai gali sudaryti klaidingą įspūdį, kad nėra kraujavimo, todėl atitinkamas medicinines priemones gali prasidėti vėlai.

Kai kuriais atvejais kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl atsiskyrusios placentos susilaikymo dėl jos dalies pažeidimo gimdos rage arba gimdos kaklelio spazmo.

Gimdos kaklelio spazmas atsiranda dėl simpatinės dubens patologinės reakcijos nervų rezginys reaguojant į gimdymo takų traumą. Placentos buvimas gimdos ertmėje esant normaliam jos neuroraumeninio aparato jaudrumui padidina susitraukimus, o jei dėl gimdos kaklelio spazmo atsiranda kliūčių po gimdymo atsipalaidavimui, atsiranda kraujavimas. Gimdos kaklelio spazmą galima pašalinti naudojant antispazminius vaistus, o po to išsiskiria placenta. Priešingu atveju atlikite anesteziją rankinis pasirinkimas placenta su pogimdyminės gimdos peržiūra.

Placentos išsiskyrimo sutrikimai dažniausiai atsiranda dėl nepagrįstų ir grubių manipuliacijų su gimda per ankstyvą bandymą išlaisvinti placentą arba suleidus dideles dozes gimdą mažinančių vaistų.

Kraujavimas dėl nenormalaus placentos prisitvirtinimo

Decidua yra funkcinis endometriumo sluoksnis, pasikeitęs nėštumo metu ir, savo ruožtu, susideda iš bazinio (esančio po implantuotu vaisiaus kiaušinėliu), kapsulinio (dengia vaisiaus kiaušinėlį) ir parietalinio (likusioji decidua, išklojanti gimdos ertmę). skyriuose.

Decidua basalis yra padalintas į kompaktiškus ir kempinius sluoksnius. Placentos bazinė plokštelė susidaro iš kompaktiško sluoksnio, esančio arčiau choriono, ir gaurelių citotrofoblasto. Atskiri choriono gaureliai (inkaro gaureliai) prasiskverbia į kempininį sluoksnį, kur jie pritvirtinami. Fiziologiškai atsiskyrus placentai, ji atskiriama nuo gimdos sienelės kempinės sluoksnio lygyje.

Placentos atsiskyrimas dažniausiai pažeidžiamas dėl jos tankaus prisitvirtinimo ar prieaugio, o retesniais atvejais – įaugimo ir dygimo. Šios patologinės būklės yra pagrįstos ryškiu bazinio deciduato sluoksnio struktūros pasikeitimu arba jo daliniu ar visišku nebuvimu.

Patologiniai kempinės sluoksnio pokyčiai gali atsirasti dėl:

• perkeltas anksčiau uždegiminiai procesai gimdoje po gimdymo ir aborto, specifiniai endometriumo pažeidimai (tuberkuliozė, gonorėja ir kt.);
• endometriumo hipotrofija ar atrofija po chirurginių intervencijų (cezario pjūvis, konservatyvi miomektomija, gimdos kiuretažas, rankinis placentos atskyrimas ankstesniuose gimdymuose).

Taip pat galima implantuoti vaisiaus kiaušialąstę tose vietose, kuriose yra fiziologinė endometriumo hipotrofija (sąrankoje ir gimdos kaklelyje). Patologinio placentos prisitvirtinimo tikimybė didėja esant gimdos (gimdos pertvaros) apsigimimams, taip pat esant poodiniams miomatiniams mazgams.

Dažniausiai yra tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens), kai chorioniniai gaureliai yra tvirtai susilieję su patologiškai pakitusiu, neišsivysčiusiu bazinio decidualio sluoksniu, dėl kurio pažeidžiamas placentos atsiskyrimas.

Atskirkite dalinį tankų placentos prisitvirtinimą (placenta adhaerens partialis), kai tik atskiros skiltys turi patologinį prisitvirtinimo pobūdį. Rečiau pasitaiko visiškas tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens totalis) – per visą placentos vietos plotą.

Placenta accreta (placenta accreta) atsiranda dėl to, kad dėl atrofinių procesų endometriume nėra dalinio arba visiško kempinės sluoksnio nebuvimo. Šiuo atveju chorioniniai gaureliai yra greta raumenų membranos arba kartais prasiskverbia į jos storį. Yra dalinis placentos prieaugis (placenta accreta partialis) ir visiškas prieaugis (placenta accreta totalis).

Daug rečiau pasitaiko tokios grėsmingos komplikacijos kaip gaurelių (placenta increta) įaugimas, kai chorioniniai gaureliai prasiskverbia į miometriumą ir pažeidžia jo struktūrą bei gaurelių daigumas (placenta percreta) į miometriumą iki nemažo gylio, iki visceralinės pilvaplėvės.

Esant šioms komplikacijoms, klinikinis placentos atsiskyrimo proceso vaizdas trečiajame gimdymo etape priklauso nuo placentos pažeidimo laipsnio ir pobūdžio (visiško ar dalinio).

Dalinai tankiai prisitvirtinus placentai ir iš dalies priaugant placentai dėl jos fragmentiško ir netolygaus atsiskyrimo, visada atsiranda kraujavimas, kuris prasideda nuo normaliai prisitvirtinusių placentos sričių atsiskyrimo momento. Kraujavimo laipsnis priklauso nuo gimdos susitraukimo funkcijos pažeidimo placentos prisitvirtinimo vietoje, nes dalis miometriumo neatskirtų placentos dalių projekcijoje ir aplinkinėse gimdos srityse nesusitraukia. tiek, kiek reikia kraujavimui sustabdyti. Susitraukimo susilpnėjimo laipsnis labai įvairus, o tai lemia kraujavimo kliniką.

Gimdos susitraukimo aktyvumas už placentos prisitvirtinimo vietos paprastai palaikomas pakankamame lygyje, todėl gana ilgą laiką kraujavimas gali būti nereikšmingas. Kai kurioms pagimdžiusioms moterims miometriumo susitraukimo pažeidimas gali išplisti į visą gimdą ir sukelti hipo- ar atoniją.

Visiškai tankiai prisitvirtinus placentai ir visiškai padidėjus placentai bei nesant jos stipriai atsiskyrimo nuo gimdos sienelės, kraujavimas nevyksta, nes nepažeidžiamas tarpinės erdvės vientisumas.

Įvairių patologinių placentos prisitvirtinimo formų diferencinė diagnozė galima tik ją atskiriant rankiniu būdu. Be to, duomenys patologinės būklės turėtų būti atskirtas nuo normalaus placentos prisitvirtinimo dviragės ir dvigubos gimdos kiaušintakių kampu.

Tankiai pritvirtinus placentą, kaip taisyklė, visada galima visiškai atskirti ir pašalinti visas placentos skilteles rankomis ir sustabdyti kraujavimą.

Placentos akretos atveju, bandant ją atskirti rankiniu būdu, atsiranda gausus kraujavimas. Placenta atplėšta gabalais, ji nėra visiškai atskirta nuo gimdos sienelės, dalis placentos skilčių lieka ant gimdos sienelės. Sparčiai besivystantis atoninis kraujavimas, hemoraginis šokas, DIC. Tokiu atveju kraujavimui sustabdyti galima tik pašalinus gimdą. Panaši išeitis iš šios situacijos taip pat įmanoma, kai gaureliai įauga ir sudygsta į miometriumo storį.

Kraujavimas dėl placentos dalių susilaikymo gimdos ertmėje

Viename įgyvendinimo variante kraujavimas po gimdymo, kuris paprastai prasideda iškart po placentos išsiskyrimo, gali atsirasti dėl jos dalių vėlavimo gimdos ertmėje. Tai gali būti placentos skiltelės, membranos dalys, kurios neleidžia normaliai susitraukti gimdai. Gimdymo dalių vėlavimo priežastis dažniausiai yra dalinis placentos priaugimas, taip pat netinkamas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Kruopščiai ištyrus placentą po gimimo, dažniausiai be didelių sunkumų nustatomas placentos audinių, membranų defektas, plyšę indai, esantys išilgai placentos krašto. Tokių defektų nustatymas ar net abejonės dėl placentos vientisumo yra indikacija skubiai rankiniu būdu ištirti gimdą po gimdymo ir pašalinti jos turinį. Ši operacija atliekama net jei nėra kraujavimo su placentos defektu, nes jis tikrai pasirodys vėliau.

Gimdos ertmės kiuretažas yra nepriimtinas, ši operacija yra labai traumuojanti ir sutrikdo trombų susidarymo procesus placentos vietos kraujagyslėse.

Hipo- ir atoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Daugumos stebėjimų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas prasideda hipotoniškai, o tik vėliau išsivysto gimdos atonija.

Vienas iš klinikiniai kriterijai Skirtumas tarp atoninio ir hipotoninio kraujavimo yra priemonių, kuriomis siekiama sustiprinti miometriumo susitraukimo aktyvumą, veiksmingumas arba jų vartojimo poveikio nebuvimas. Tačiau toks kriterijus ne visada leidžia išaiškinti gimdos susitraukiamojo aktyvumo pažeidimo laipsnį, nes konservatyvaus gydymo neveiksmingumą gali lemti sunkus hemokoaguliacijos pažeidimas, kuris tampa pagrindiniu veiksniu daugeliu atvejų. atvejų.

Hipotoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažnai yra besitęsiančios gimdos hipotenzijos, stebimos trečiajame gimdymo etape, rezultatas.

Galima išskirti du klinikinius gimdos hipotenzijos variantus ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

1 variantas:

• kraujavimas nuo pat pradžių yra gausus, kartu su didžiuliu kraujo netekimu;
• gimda yra suglebusi, vangiai reaguoja į gimdą mažinančių vaistų įvedimą ir manipuliacijas, kuriomis siekiama padidinti gimdos susitraukimą;
• greitai progresuojanti hipovolemija;
• išsivysto hemoraginis šokas ir DIC;
• gyvybiškai svarbių gimdymo organų pokyčiai tampa negrįžtami.

2 variantas:

• pradinis kraujo netekimas mažas;
• kartojasi kraujavimas (kraujas išsiskiria 150-250 ml porcijomis), kurie kaitaliojasi su laikino gimdos tonuso atstatymo epizodais, kai kraujavimas nutrūksta arba susilpnėja, reaguojant į konservatyvus gydymas;
• vyksta laikinas gimdymo laikotarpis prie besivystančios hipovolemijos: kraujospūdis išlieka viduje normalios vertės, yra šiek tiek blyški oda ir lengva tachikardija. Taigi, ilgą laiką netekus didelio kraujo (1000 ml ar daugiau), ūminės anemijos simptomai yra mažiau ryškūs, o moteris su šia būkle susidoroja geriau nei greitai netekus tokio pat ar net mažesnio kiekio kraujo, kai kolapsas. gali vystytis greičiau ir įvyksta mirtis.

Pabrėžtina, kad paciento būklė priklauso ne tik nuo kraujavimo intensyvumo ir trukmės, bet ir nuo bendros pradinės būklės. Jei gimdymo kūno jėgos išsenka ir kūno reaktyvumas sumažėja, net ir nedidelis fiziologinės kraujo netekimo normos viršijimas gali sukelti sunkų. klinikinis vaizdas tuo atveju, jei jau buvo pradinis BCC sumažėjimas (anemija, preeklampsija, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, sutrikusi riebalų apykaita).

Nepakankamai gydant pradiniu gimdos hipotenzijos laikotarpiu, progresuoja jos susitraukimo aktyvumo sutrikimai, o atsakas į terapines priemones silpnėja. Tuo pačiu metu padidėja kraujo netekimo tūris ir intensyvumas. Tam tikru etapu žymiai padidėja kraujavimas, pablogėja gimdančios moters būklė, greitai sustiprėja hemoraginio šoko simptomai ir prisijungia DIC sindromas, greitai pasiekiantis hipokoaguliacijos fazę.

Atitinkamai keičiasi hemokoaguliacijos sistemos rodikliai, rodantys ryškų krešėjimo faktorių suvartojimą:

• mažėja trombocitų skaičius, fibrinogeno koncentracija, VIII faktoriaus aktyvumas;
• padidėjęs protrombino ir trombino laiko suvartojimas;
• padidėja fibrinolizinis aktyvumas;
• atsiranda fibrino ir fibrinogeno skilimo produktai.

Esant nedidelei pradinei hipotenzijai ir racionaliai gydant, hipotoninį kraujavimą galima sustabdyti per 20-30 minučių.

Esant stipriai gimdos hipotenzijai ir pirminiams hemokoaguliacijos sistemos sutrikimams kartu su DIC, atitinkamai pailgėja kraujavimo trukmė ir pablogėja prognozė dėl didelio gydymo sudėtingumo.

Esant atonijai, gimda yra minkšta, suglebusi, su menkai apibrėžtais kontūrais. Gimdos dugnas siekia xiphoid procesas. Pagrindinis klinikinis simptomas yra nuolatinis ir gausus kraujavimas. Kuo didesnis placentos plotas, tuo didesnis kraujo netekimas atonijos metu. Labai greitai išsivysto hemoraginis šokas, kurio komplikacijos (daugybinis organų nepakankamumas) yra mirties priežastis.

Patologinio anatominio tyrimo metu nustatoma ūmi mažakraujystė, kraujavimai po endokardu, kartais reikšmingi kraujavimai dubens srityje, plaučių edema, pletra ir atelektazės, distrofiniai ir nekrobiotiniai kepenų ir inkstų pakitimai.

Gimdos hipotenzijos kraujavimo diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama esant trauminiams gimdymo kanalo audinių pažeidimams. Pastaruoju atveju kraujavimas (įvairaus intensyvumo) bus stebimas su tankia, gerai susitraukusia gimda. Esami gimdymo takų audinių pažeidimai nustatomi apžiūrint veidrodžių pagalba ir tinkamai pašalinami taikant adekvačią anesteziją.

Kraujavimo gydymas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Tolesnis kraujavimo valdymas

• Būtina laikytis laukiančios-aktyvios taktikos palaikant pogimdyminį laikotarpį.
• Vėlesnio laikotarpio fiziologinė trukmė neturi viršyti 20-30 minučių. Po šio laiko savaiminio placentos atsiskyrimo tikimybė sumažėja iki 2-3%, o kraujavimo galimybė smarkiai padidėja.
• Galvos išsiveržimo metu gimdančiai moteriai į veną suleidžiama 1 ml metilergometrino 20 ml 40% gliukozės tirpalo.
• Suleidus į veną metilergometrino, atsiranda ilgalaikis (per 2-3 valandas) normotoninis gimdos susitraukimas. Šiuolaikinėje akušerijoje metilergometrinas yra pasirinktas vaistas narkotikų prevencija gimdant. Jo įvedimo laikas turėtų sutapti su gimdos ištuštinimo momentu. Metilergometrino injekcija į raumenis, siekiant užkirsti kelią ir sustabdyti kraujavimą, nėra prasminga dėl laiko faktoriaus praradimo, nes vaistas pradeda absorbuotis tik po 10-20 minučių.
• Atlikite šlapimo pūslės kateterizaciją. Šiuo atveju dažnai padidėja gimdos susitraukimas, kartu su placentos atsiskyrimu ir placentos išsiskyrimu.
• Į veną lašinama pradedama švirkšti 0,5 ml metilergometrino kartu su 2,5 TV oksitocino 400 ml 5% gliukozės tirpalo.
• Kartu pradedama infuzinė terapija, siekiant tinkamai kompensuoti patologinį kraujo netekimą.
• Nustatykite placentos atsiskyrimo požymius.
• Kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, placenta izoliuojama vienu iš žinomų metodų (Abuladze, Krede-Lazarevičius).

Nepriimtina kartoti ir pakartotinai naudoti išorinius placentos pašalinimo metodus, nes tai sukelia ryškų gimdos susitraukimo funkcijos pažeidimą ir hipotoninio kraujavimo vystymąsi ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Be to, esant gimdos ir kitų raiščių aparato silpnumui anatominiai pokyčiai grubus tokių metodų naudojimas gali sukelti gimdos iškrypimą, lydimą stipraus šoko.

• Nesant placentos atsiskyrimo požymių po 15–20 minučių, įvedus gimdą mažinančius vaistus arba jei nėra išorinių placentos pašalinimo metodų poveikio, placentą reikia atskirti rankiniu būdu ir pašalinti placenta. Kraujavimas, kai nėra placentos atsiskyrimo požymių, yra šios procedūros požymis, neatsižvelgiant į tai, kiek laiko praėjo po vaisiaus gimimo.
• Atskyrus placentą ir pašalinus placentą, tiriamos vidinės gimdos sienelės, kad būtų pašalintos papildomos skiltys, placentos audinio likučiai ir membranos. Tuo pačiu metu pašalinami parietaliniai kraujo krešuliai. Rankinis placentos atskyrimas ir placentos atskyrimas, net ir be didelio kraujo netekimo (vidutinis kraujo netekimas 400–500 ml), BCC sumažėja vidutiniškai 15–20%.
• Jei aptinkama placentos susikaupimo požymių, bandymus rankiniu būdu ją atskirti reikia nedelsiant nutraukti. Vienintelis šios patologijos gydymas yra histerektomija.
• Jei po manipuliacijos gimdos tonusas neatsistato, papildomai skiriami gimdos tonusą mažinantys vaistai. Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos ertmės.
• AT pooperacinis laikotarpis stebėti gimdos tonuso būklę ir tęsti gimdą mažinančių vaistų įvedimą.

Hipotoninio kraujavimo gydymas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Pagrindinis požymis, lemiantis gimdymo baigtį su hipotoniniu kraujavimu po gimdymo, yra netekto kraujo tūris. Tarp visų pacientų, sergančių hipotoniniu kraujavimu, netekto kraujo kiekis daugiausia pasiskirsto taip. Dažniausiai jis svyruoja nuo 400 iki 600 ml (iki 50% stebėjimų), rečiau - iki UZ stebėjimų, kraujo netekimas svyruoja nuo 600 iki 1500 ml, 16-17% atvejų kraujo netekimas yra nuo 1500 iki 5000 ml ar daugiau.

Gydant hipotoninį kraujavimą pirmiausia siekiama atkurti pakankamą miometriumo susitraukimo aktyvumą, atsižvelgiant į tinkamą infuzijos-transfuzijos terapiją. Jei įmanoma, reikia nustatyti hipotoninio kraujavimo priežastį.

Pagrindinės užduotys kovojant su hipotoniniu kraujavimu yra šios:

• kuo greičiau sustabdyti kraujavimą;
• didelio kraujo netekimo prevencija;
• BCC deficito atkūrimas;
• neleidžiantis kraujospūdžiui nukristi žemiau kritinis lygis.

Jei hipotoninis kraujavimas atsiranda ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, būtina laikytis griežtos kraujavimo sustabdymo priemonių sekos ir etapų.

Kovos su gimdos hipotenzija schema susideda iš trijų etapų. Jis skirtas nuolatiniam kraujavimui, o jei kraujavimas buvo sustabdytas tam tikru etapu, tada schema apsiriboja šiuo etapu.

Pirmas lygmuo. Jei kraujo netekimas viršijo 0,5% kūno svorio (vidutiniškai 400–600 ml), pereikite prie pirmojo kovos su kraujavimu etapo.

Pagrindinės pirmojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą, užkertant kelią didesniam kraujo netekimui;
• užtikrinti tinkamą infuzijos terapiją laiko ir apimties požiūriu;
• tiksliai įrašyti kraujo netekimą;
• neleisti pritrūkti kompensacijos netekus kraujo daugiau nei 500 ml.

Pirmojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės

• Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.
• Dozuojamas švelnus išorinis gimdos masažas 20-30 sekundžių po 1 minutės (masažo metu reikia vengti grubių manipuliacijų, dėl kurių į motinos kraują patenka masinis tromboplastinių medžiagų antplūdis). Išorinis gimdos masažas atliekamas taip: per priekinę pilvo sieną dešinės rankos delnu uždengiama gimdos apačia ir atliekami sukamieji masažuojamieji judesiai nenaudojant jėgos. Gimda tampa tanki, gimdoje susikaupę ir jai susitraukti neleidžiantys kraujo krešuliai pašalinami švelniai spaudžiant gimdos dugną ir tęsiamas masažas, kol gimda visiškai sumažės ir kraujavimas sustos. Jei po masažo gimda nesusitraukia arba susitraukia, o po to vėl atsipalaiduoja, pereikite prie tolesnių priemonių.
• Vietinė hipotermija (uždedant ledo paketą 30–40 minučių su 20 minučių intervalu).
• Infuzijos-transfuzijos terapijos pagrindinių kraujagyslių punkcija / kateterizacija.
• Į veną lašinamas 0,5 ml metilergometrino su 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5-10% gliukozės tirpalo 35-40 lašų per minutę greičiu.
• Kraujo netekimo papildymas pagal jo kiekį ir organizmo reakciją.
• Tuo pačiu metu atliekamas rankinis pogimdyminės gimdos tyrimas. Apdorojus pagimdžiusios moters išorinius lytinius organus ir chirurgo rankas, taikant bendrąją nejautrą, ranka įkišta į gimdos ertmę, apžiūrimos jo sienelės, kad būtų išvengta traumų ir uždelstų placentos likučių; pašalinti kraujo krešulius, ypač parietalinius, užkertant kelią gimdos susitraukimui; atlikti gimdos sienelių vientisumo auditą; reikia atmesti gimdos apsigimimą ar gimdos auglį (miomatozinis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

Visos manipuliacijos su gimda turi būti atliekamos atsargiai. Grubus įsikišimas į gimdą (masažas ant kumščio) žymiai sutrikdo jos susitraukimo funkciją, sukelia didelių kraujavimų atsiradimą miometriumo storyje ir prisideda prie tromboplastinių medžiagų patekimo į kraują, o tai neigiamai veikia hemostazės sistemą. Svarbu įvertinti gimdos susitraukimo potencialą.

Rankinio tyrimo metu atliekamas biologinis kontraktilumo tyrimas, kurio metu į veną suleidžiama 1 ml 0,02 % metilergometrino tirpalo. Jei yra veiksmingas susitraukimas, kurį gydytojas jaučia ranka, gydymo rezultatas laikomas teigiamu.

Rankinio gimdos tyrimo po gimdymo efektyvumas žymiai sumažėja, priklausomai nuo gimdos hipotenzijos laikotarpio trukmės ir kraujo netekimo tūrio padidėjimo. Todėl šią operaciją patartina atlikti Ankstyva stadija hipotoninis kraujavimas, iškart po to, kai nėra gimdą mažinančių vaistų vartojimo poveikio.

Rankinis gimdos tyrimas po gimdymo turi dar vieną svarbų pranašumą, nes leidžia laiku nustatyti gimdos plyšimą, kurį kai kuriais atvejais gali paslėpti hipotoninio kraujavimo vaizdas.

• Gimdymo takų apžiūra ir visų gimdos kaklelio, makšties sienelių ir tarpvietės plyšimų, jei tokių yra, susiuvimas. Ketguto skersinė siūlė uždedama ant užpakalinės gimdos kaklelio sienelės arti vidinės os.
• Į veną švirkščiamas vitaminų ir energijos kompleksas, siekiant padidinti gimdos susitraukimo aktyvumą: 100-150 ml 10% gliukozės tirpalo, askorbo rūgšties 5% - 15,0 ml, kalcio gliukonato 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilazės 200 mg.

Nereikėtų tikėtis pakartotinio rankinio tyrimo ir gimdos masažo veiksmingumo, jei pirmą kartą panaudojus nebuvo pasiektas norimas efektas.

Kovai su hipotoniniu kraujavimu netinkami ir nepakankamai pagrįsti tokie gydymo metodai kaip spaustuvų uždėjimas parametrams suspausti gimdos kraujagysles, šoninių gimdos pjūvių užspaudimas, gimdos tamponavimas ir kt.. Be to, jie ne priklauso patogenetiškai pagrįstiems gydymo metodams ir neužtikrina patikimos hemostazės, jų naudojimas praranda laiką ir pavėluoja tikrai būtinų kraujavimo sustabdymo metodų naudojimą, o tai prisideda prie kraujo netekimo padidėjimo ir hemoraginio šoko sunkumo.

Antrasis etapas. Jei kraujavimas nesustojo arba vėl atsinaujino ir sudaro 1–1,8% kūno svorio (601–1000 ml), tuomet turėtumėte pereiti prie antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo.

Pagrindinės antrojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą;
• užkirsti kelią didesniam kraujo netekimui;
• išvengti kompensacijos už kraujo netekimą trūkumo;
• išlaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• užkirsti kelią kompensuoto kraujo netekimo perėjimui į dekompensuotą;
• normalizuoja kraujo reologines savybes.

Antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės.

• Gimdos storiu per priekinę pilvo sienelę 5-6 cm virš gimdos os 5 mg prostino E2 arba prostenono, kuris skatina ilg. veiksmingas sumažinimas gimda.
• Į veną suleidžiama 5 mg prostino F2a, praskiesto 400 ml kristaloidinio tirpalo. Reikėtų prisiminti, kad ilgalaikis ir masinis gimdos tonusą mažinančių vaistų vartojimas gali būti neveiksmingas, kai vyksta masinis kraujavimas, nes hipoksinė gimda ("šoko gimda") nereaguoja į vartojamas gimdą tonizuojančias medžiagas, nes išsenka jos receptoriai. Šiuo atžvilgiu pagrindinės masinio kraujavimo priemonės yra kraujo netekimo papildymas, hipovolemijos pašalinimas ir hemostazės korekcija.
• Infuzijos-transfuzijos terapija atliekama esant kraujavimo greičiui ir atsižvelgiant į kompensacinių reakcijų būklę. Skiriami kraujo komponentai, plazmą pakeičiantys onkotiniai aktyvūs vaistai (plazma, albuminas, baltymai), koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, izotoniški kraujo plazmai.

Šiame kovos su kraujavimu etape, kai kraujo netekimas artėja prie 1000 ml, turėtumėte dislokuoti operacinę, paruošti donorus ir pasiruošti skubiai abdominoplastikai. Visos manipuliacijos atliekamos taikant tinkamą anesteziją.

Atkūrus BCC, į veną skiriamas 40% gliukozės tirpalas, korglikonas, pananginas, vitaminai C, B1 B6, kokarboksilazės hidrochloridas, ATP ir antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, suprastinas).

Trečias etapas. Jei kraujavimas nesibaigia, kraujo netekimas siekia 1000-1500 ml ir tęsiasi, bendra būklė paūmėjo gimdymas, kuris pasireiškia nuolatine tachikardija, arterine hipotenzija, tada reikia pereiti į trečią stadiją, stabdant pogimdyminį hipotoninį kraujavimą.

funkcija šis etapas yra hipotoninio kraujavimo sustabdymo operacija.

Pagrindinės trečiojo etapo užduotys:

• kraujavimo stabdymas pašalinant gimdą, kol išsivystys hipokoaguliacija;
• kompensacijos trūkumo netekus daugiau kaip 500 ml prevencija išlaikant suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• savalaikis kvėpavimo funkcijos (IVL) ir inkstų kompensavimas, leidžiantis stabilizuoti hemodinamiką.

Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo veikla:

Nenutrūkus kraujavimui, trachėja intubuojama, pradedama mechaninė ventiliacija, pilvo ertmės operacijos taikant endotrachėjinę nejautrą.

• Gimdos pašalinimas (gimdos ekstirpacija su kiaušintakiai) atliekami intensyvaus kompleksinio gydymo fone, taikant adekvačią infuzijos-transfuzijos terapiją. Tokios operacijos apimtis yra dėl to, kad gimdos kaklelio žaizdos paviršius gali būti kraujavimo į pilvą šaltinis.
• Siekiant užtikrinti chirurginę hemostazę chirurginės intervencijos srityje, ypač DIC fone, atliekamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Tada pulso slėgis dubens kraujagyslėse sumažėja 70%, o tai prisideda prie staigaus kraujotakos sumažėjimo, sumažina kraujavimą iš pažeistų kraujagyslių ir sudaro sąlygas kraujo krešuliams fiksuoti. Esant tokioms sąlygoms, histerektomija atliekama „sausomis“ sąlygomis, todėl sumažėja bendras kraujo netekimo kiekis ir sumažėja tromboplastininių medžiagų patekimas į sisteminę kraujotaką.
• Operacijos metu reikia drenuoti pilvo ertmę.

Kraujuojantiems pacientams, kurių kraujo netekimas yra dekompensuotas, operacija atliekama 3 etapais.

Pirmas lygmuo. Laparotomija su laikina hemostaze, uždedant spaustukus prie pagrindinių gimdos kraujagyslių (kylančioji gimdos arterijos dalis, kiaušidžių arterija, apvalioji raiščių arterija).

Antrasis etapas. Veikimo pauzė, kai atliekamos visos manipuliacijos pilvo ertmė sustokite 10-15 minučių, kad atkurtumėte hemodinaminius parametrus (kraujospūdžio padidėjimas iki saugaus lygio).

Trečias etapas. Radikalus kraujavimo sustabdymas – gimdos išskyrimas kiaušintakiais.

Šiame kovos su kraujo netekimu etape būtina aktyvi daugiakomponentė infuzijos-transfuzijos terapija.

Taigi pagrindiniai kovos su hipotoniniu kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu principai yra šie:

• visas veiklas pradėti kuo anksčiau;
• atsižvelgti į pradinę paciento sveikatos būklę;
• griežtai laikykitės kraujavimo sustabdymo priemonių sekos;
• visos vykdomos terapinės priemonės turėtų būti išsamios;
• neleisti pakartotinai naudoti tų pačių kovos su kraujavimu metodų (pakartotinis patekimas į gimdą rankiniu būdu, spaustukų perjungimas ir kt.);
• taikyti šiuolaikinę adekvačią infuzijos-transfuzijos terapiją;
• naudoti tik intraveniniu būdu vaistų įvedimas, nes esant tokioms aplinkybėms, absorbcija organizme smarkiai sumažėja;
• laiku išspręskite chirurginės intervencijos klausimą: operaciją reikia atlikti prieš išsivysčius trombohemoraginiam sindromui, nes priešingu atveju ji dažnai nebeišgelbėja gimdymo nuo mirties;
• užkirsti kelią kraujospūdžio sumažėjimui žemiau kritinės ribos ilgą laiką, dėl kurio gali atsirasti negrįžtamų gyvybiškai svarbių organų (smegenų žievės, inkstų, kepenų, širdies raumens) pokyčių.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas

Kai kuriais atvejais neįmanoma sustabdyti kraujavimo pjūvio ar patologinio proceso vietoje, o tada tam tikru atstumu nuo žaizdos reikia perrišti pagrindinius indus, kurie maitina šią sritį. Norint suprasti, kaip atlikti šią manipuliaciją, būtina prisiminti anatomines tų sričių struktūros ypatybes, kuriose bus atliekamas kraujagyslių perrišimas. Visų pirma, reikėtų pasilikti ties pagrindinės kraujagyslės, tiekiančios kraują į moters lytinius organus, – vidinės klubinės arterijos – perrišimo. Pilvo aorta LIV slankstelio lygyje dalijasi į dvi (dešinę ir kairę) bendrąsias klubines arterijas. Abi bendrosios klubinės arterijos eina iš vidurio į išorę ir žemyn išilgai vidinio didžiojo psoas raumens krašto. Prieš kryžkaulio sąnarį bendroji klubinė arterija dalijasi į dvi kraujagysles: storesnę išorinę klubinę arteriją ir plonesnę, vidinę klubinę arteriją. Tada vidinė klubinė arterija eina vertikaliai žemyn į vidurį išilgai dubens ertmės užpakalinės šoninės sienelės ir, pasiekusi didelę sėdmeninę angą, dalijasi į priekinę ir užpakalinę šakas. Iš priekinės vidinės klubinės arterijos šakos išeina: vidinė pūslinė arterija, gimdos arterija, bambos arterija, apatinė pūslinė arterija, vidurinė tiesiosios žarnos arterija, apatinė sėdmenų arterija, aprūpinanti krauju dubens organus. Iš vidinės klubinės arterijos užpakalinės šakos nukrypsta šios arterijos: klubinė-juosmeninė, šoninė kryžkaulio, obturatorinė, viršutinė sėdmenų arterijos, kurios aprūpina mažojo dubens sieneles ir raumenis.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas dažniausiai atliekamas, kai gimdos arterija pažeidžiama hipotoninio kraujavimo, gimdos plyšimo ar ilgo gimdos ekstirpacijos su priedais metu. Vidinės klubinės arterijos praėjimo vietai nustatyti naudojamas kapas. Maždaug 30 mm nuo jo ribinę liniją kerta vidinė klubinė arterija, kuri šlapimtakiu išilgai kryžkaulio sąnario nusileidžia į mažojo dubens ertmę. Vidinei klubinės arterijos perrišimui užpakalinė parietalinė pilvaplėvė išpjaustoma nuo iškyšulio žemyn ir išorėje, po to pincetu ir grioveliniu zondu bukais atskiriama bendroji klubinė arterija ir, leidžiantis išilgai jos, nustatoma jos padalijimo vieta į išorinę ir randamos vidinės klubinės arterijos. Virš šios vietos iš viršaus į apačią ir iš išorės į vidų driekiasi lengvas šlapimtakio laidas, kurį nesunku atpažinti iš rausvos spalvos, gebėjimo susitraukti (peristaltiškai) palietus ir skleisti būdingą spragtelėjimą, kai išslysta iš pirštų. . Šlapimtakis atitraukiamas mediališkai, o vidinė klubinė arterija imobilizuojama nuo jungiamojo audinio membranos, surišama ketguto arba lavsano raišteliu, kuris po kraujagysle pavedamas buka Deschamp adata.

Deschamps adatą reikia įdurti labai atsargiai, kad nepažeistumėte kartu esančios vidinės klubinės venos, kuri praeina šioje vietoje šone ir po to paties pavadinimo arterija. Raištį pageidautina uždėti 15-20 mm atstumu nuo bendrosios klubinės arterijos padalijimo į dvi šakas vietos. Saugiau, jei perrišama ne visa vidinė klubinė arterija, o tik jos priekinė šaka, tačiau jos izoliavimas ir sriegimas po ja techniškai daug sunkesnis nei pagrindinio kamieno perrišimas. Pakišus ligatūrą po vidine klubine arterija, Deschamps adata atitraukiama atgal, siūlas užrišamas.

Po to operacijos metu dalyvaujantis gydytojas patikrina apatinių galūnių arterijų pulsaciją. Jei yra pulsacija, tada vidinė klubinė arterija užspaudžiama ir galima surišti antrą mazgą; jei pulsavimo nėra, tada perrišama išorinė klubinė arterija, todėl reikia atrišti pirmąjį mazgą ir vėl ieškoti vidinės klubinės arterijos.

Tęsiantis kraujavimas po klubinės arterijos perrišimo atsiranda dėl trijų anastomozių porų veikimo:

• tarp klubinių-juosmeninių arterijų, besitęsiančių nuo vidinės klubinės arterijos užpakalinio kamieno, ir juosmens arterijų, išsišakojančių iš pilvo aortos;
• tarp šoninių ir vidurinių kryžkaulio arterijų (pirmoji nukrypsta nuo užpakalinės vidinės klubinės arterijos kamieno, o antroji yra nesuporuota pilvo aortos šaka);
• tarp vidurinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri yra vidinės klubinės arterijos šaka, ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri kyla iš apatinės mezenterinės arterijos.

Tinkamai surišus vidinę klubinę arteriją, funkcionuoja pirmosios dvi anastomozių poros, užtikrinančios pakankamą kraujo tiekimą į gimdą. Trečioji pora jungiama tik esant neadekvačiai žemam vidinės klubinės arterijos perrišimui. Griežtas anastomozių dvišališkumas leidžia vienašališkai perrišti vidinę klubinę arteriją, jei plyšta gimda ir pažeidžiami vienos pusės kraujagyslės. A. T. Buninas ir A. L. Gorbunovas (1990) mano, kad perrišus vidinę klubinę arteriją, kraujas į jos spindį patenka per klubinių-juosmens ir šoninių kryžkaulio arterijų anastomozes, kuriose kraujotaka pasikeičia. Po vidinės klubinės arterijos perrišimo anastomozės iš karto pradeda funkcionuoti, tačiau mažomis kraujagyslėmis einantis kraujas praranda arterines reologines savybes ir priartėja prie veninio. Pooperaciniu laikotarpiu anastomozių sistema užtikrina pakankamą kraujo tiekimą į gimdą, pakankamą normaliam tolesnio nėštumo vystymuisi.

Kraujavimo prevencija po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Savalaikis ir adekvatus uždegiminių ligų ir komplikacijų gydymas po chirurginių ginekologinių intervencijų.

Racionalus nėštumo valdymas, komplikacijų prevencija ir gydymas. Registruojant nėščią moterį gimdymo klinikoje, būtina nustatyti didelės rizikos grupę dėl galimo kraujavimo.

Išsamus tyrimas turėtų būti atliktas naudojant šiuolaikinius instrumentinius (ultragarsu, doplerometrija, echografiniu funkciniu vaisiaus placentos sistemos būklės įvertinimu, KTG) ir laboratoriniai metodai atlikti tyrimus, taip pat konsultuoti nėščiąsias su susijusiais specialistais.

Nėštumo metu būtina stengtis išsaugoti fiziologinę nėštumo eigą.

Moterims, kurioms gresia kraujavimas prevenciniai veiksmai ambulatoriškai jie susideda iš racionalaus poilsio ir mitybos režimo organizavimo, sveikatos gerinimo procedūrų, skirtų padidinti neuropsichinį ir fizinį kūno stabilumą. Visa tai prisideda prie palankios nėštumo, gimdymo ir pogimdyvinio laikotarpio eigos. Negalima pamiršti fiziopsichoprofilaktinio moters paruošimo gimdymui metodo.

Viso nėštumo metu atidžiai stebimas jo eigos pobūdis, nustatomi ir laiku pašalinami galimi pažeidimai.

Visos nėščiųjų rizikos grupės, galinčios išsivystyti kraujavimui po gimdymo, kad būtų galima atlikti galutinį visapusiško prenatalinio pasiruošimo etapą likus 2-3 savaitėms iki gimdymo, turi būti hospitalizuojamos ligoninėje, kurioje yra parengtas aiškus gimdymo valdymo planas ir atliktas atitinkamas papildomas tyrimas. nėščioji atliekama.

Tyrimo metu įvertinama vaisiaus placentos komplekso būklė. Ultragarso pagalba tiriama vaisiaus funkcinė būklė, nustatoma placentos vieta, jos struktūra ir dydis. Rimtas dėmesys gimdymo išvakarėse nusipelno įvertinti paciento hemostazės sistemos būklę. Kraujo komponentus galimam perpylimui taip pat reikia paruošti iš anksto, naudojant autodonorinius metodus. Ligoninėje būtina atrinkti nėščiųjų grupę planuotai atlikti cezario pjūvį.

Norint paruošti organizmą gimdymui, išvengti gimdymo anomalijų ir išvengti padidėjusio kraujo netekimo arčiau numatomos gimdymo datos, būtina paruošti organizmą gimdymui, taip pat ir prostaglandinų E2 preparatų pagalba.

Kvalifikuotas darbo valdymas su patikimu akušerinės situacijos įvertinimu, optimaliu gimdymo reguliavimu, adekvačia anestezija (užsitęsus skausmui išeikvojamos rezervinės organizmo jėgos ir sutrinka susitraukianti gimdos funkcija).

Visi gimdymai turi būti atliekami stebint širdį.

Gimdymo procese per natūralų gimdymo kanalą būtina stebėti:

• gimdos susitraukimo veiklos pobūdis;
• vaisiaus vaisiaus ir motinos dubens dydžio atitikimas;
• vaisiaus besiformuojančios dalies pažanga pagal dubens plokštumas įvairiose gimdymo fazėse;
• vaisiaus būklė.

Atsiradus darbinės veiklos anomalijų, jas reikia laiku pašalinti, o jei efekto nėra, spręsti klausimą operatyviai gimdyti pagal atitinkamas indikacijas skubos tvarka.

Visi gimdą mažinantys vaistai turi būti skiriami griežtai diferencijuojant ir pagal indikacijas. Tokiu atveju pacientas turi būti griežtai prižiūrimas gydytojų ir medicinos personalo.

Tinkamas pogimdyminio ir pogimdyminio laikotarpio valdymas, laiku vartojant gimdą mažinančius vaistus, įskaitant metilergometriną ir oksitociną.

Pasibaigus antrajam gimdymo etapui, į veną suleidžiama 1,0 ml metilergometrino.

Gimus kūdikiui šlapimo pūslė ištuštinama kateteriu.

Kruopštus paciento stebėjimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Kai atsiranda pirmieji kraujavimo požymiai, būtina griežtai laikytis kovos su kraujavimu priemonių etapų. Svarbus veiksnys teikiant veiksminga pagalba esant masiniam kraujavimui, yra aiškus ir konkretus funkcinių pareigų paskirstymas visam akušerijos skyriaus medicinos personalui. Visos akušerijos įstaigos turi turėti pakankamai kraujo komponentų ir kraujo pakaitalų atsargų tinkamam infuzijos-transfuzijos gydymui.

Į kokius gydytojus reikia kreiptis, jei yra kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Ar dėl ko nors nerimauji? Norite sužinoti daugiau apie kraujavimą po gimdymo ir ankstyvą pogimdyminį laikotarpį, jo priežastis, simptomus, gydymo ir profilaktikos būdus, ligos eigą ir dietą po jo? O gal reikia apžiūros? Tu gali užsisakykite vizitą pas gydytoją- klinika eurųlaboratorija visada jūsų paslaugoms! Geriausi gydytojai jie jus apžiūrės, ištirs išorinius požymius ir padės atpažinti ligą pagal simptomus, patars ir suteiks reikiamą pagalbą bei nustatys diagnozę. tu taip pat gali paskambinti gydytojui į namus. Klinika eurųlaboratorija atviras jums visą parą.

Kaip susisiekti su klinika:
Mūsų klinikos Kijeve telefonas: (+38 044) 206-20-00 (daugiakanalis). Klinikos sekretorė parinks Jums patogią dieną ir valandą atvykti pas gydytoją. Nurodytos mūsų koordinatės ir kryptys