Dysfunkční děložní krvácení po kyretáži. Příčiny dysfunkčního děložního krvácení

Obvykle se léčí hormonální terapií, jako je perorální antikoncepce.

Dysfunkční děložní krvácení (DUB) je nejčastějším typem abnormálního děložního krvácení, které je nejčastěji pozorováno u žen nad 45 let a u dospívajících (20 % případů).

Přibližně 90 % těchto krvácení je anovulačních; 10% - ovulační.

Patofyziologie dysfunkčního děložního krvácení

V anovulačním cyklu se žluté tělísko netvoří. Proto nedochází k normálnímu cyklickému uvolňování progesteronu a endometrium je vystaveno pouze estrogenní stimulaci. Bez vystavení progesteronu endometrium pokračuje v proliferaci a nakonec přeroste jeho vlastní krevní zásobení; v budoucnu není zcela odmítnut, což vede k nepravidelnému a někdy hojnému prodlouženému krvácení. Když se tento abnormální proces mnohokrát opakuje, endometrium se může stát hyperplastickým, někdy s atypickými nebo rakovinnými buněčnými změnami.

S ovulačním DMC se prodlouží sekrece progesteronu; nepravidelná rejekce endometria je pravděpodobně způsobena skutečností, že hladina estrogenu zůstává nízká, blízko prahové hodnoty (jako u menstruačního krvácení). U obézních žen se může DUB objevit s vysokými hladinami estrogenu, což vede k epizodám amenorey přerušované epizodami prodlouženého krvácení.

Komplikace. Pokud je příčinou DMK chronická anovulace, může dojít i k neplodnosti.

Příčiny dysfunkčního děložního krvácení

Anovulační DUB se může objevit v důsledku jakéhokoli onemocnění nebo stavu, který způsobuje anovulaci. Anovulace je nejčastěji důsledkem syndromu polycystických vaječníků nebo idiopatické (někdy pozorované při normálních hladinách junadotropinů). Někdy je příčinou anovulace hypotyreóza. V perimenopauze může být DUB prvním časným příznakem ovariálního selhání; folikuly stále dozrávají, ale navzdory zvyšujícím se hladinám folikuly stimulujícího hormonu (FSH) neprodukují dostatek estrogenu ke spuštění ovulačního mechanismu. Přibližně u 20 % žen s endometriózou se vyvine anovulační DMC z neznámých příčin.

Ovulační DMC lze pozorovat u syndromu polycystických ovarií (v důsledku prodloužení sekrece progesteronu) nebo u endometriózy, která nezasahuje do procesu ovulace. Dalšími příčinami jsou krátká folikulární fáze a dysfunkce luteální fáze (v důsledku nedostatečné progesteronové stimulace endometria). Rychlý pokles hladiny estrogenu před ovulací může být příčinou slabého špinění.

Příznaky a známky dysfunkčního děložního krvácení

Ve srovnání s typickým obdobím, abnormální krvácení:

• se děje častěji
• vyznačující se větší ztrátou krve během menstruace (menoragie nebo hypermenorea);
• vyskytuje se často a nepravidelně mezi menstruacemi (metroragie);
• vyznačující se větší ztrátou krve jak během menstruace, tak s častým a nepravidelným intermenstruačním krvácením (menometroragie).

Ovulační DMC má tendenci vést k silnému krvácení v pravidelných menstruačních cyklech. Žena může mít další příznaky ovulace, jako je citlivost prsou, bolest uprostřed cyklu v podbřišku („střední“ bolest), změny bazální tělesné teploty po ovulaci a někdy dysmenorea. Anovulační DMC se vyskytují v nepředvídatelných časech a mají nepředvídatelný charakter a nejsou doprovázeny změnami bazální tělesné teploty.

Diagnostika dysfunkčního děložního krvácení

Vyloučení dalších potenciálních příčin. Obecná analýza krevní testy, těhotenský test, studie hladin hormonů (hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), prolaktin). Obvykle se provádí transvaginální ultrazvuk a biopsie endometria.

Žena by měla být vyšetřena, pokud se množství a délka krvácení neshoduje normální menstruace. DMK - diagnóza vyloučení; všechny ostatní stavy, které mohou způsobit takové krvácení, by měly být vyloučeny. Těhotenství by mělo být vyloučeno i u dospívajících a žen v perimenopauze. Je třeba zvážit poruchy srážlivosti krve, zejména u dospívajících, kteří jsou anemičtí nebo kteří krvácejí a vyžadují hospitalizaci. Při prodlouženém a silném krvácení v pravidelných menstruačních cyklech (je možná ovulační DMC) je třeba předpokládat přítomnost strukturálních abnormalit.

Laboratorní vyšetření. Obvykle existuje několik studií:

• moč nebo krevní test na těhotenství,
• obecný rozbor krve,
• hladiny TSH, prolaktinu a progesteronu.

Všechny ženy v reprodukčním věku by si měly udělat těhotenský test. Rutinně provádějte kompletní krevní obraz. Hladiny hemoglobinu však mohou být normální u žen, které silně krvácejí, nebo těžká anémie u žen, které krvácejí pravidelně. U žen s chronickým silným krvácením se vyšetřuje hladina feritinu v krvi, která odráží přítomnost zásob železa v krvi.

Obvykle určete úroveň hormon stimulující štítnou žlázu a prolaktin i v případech nepřítomnosti galaktorey, tk. nemocí štítná žláza a hyperprolaktinémie jsou běžné příčiny abnormálního krvácení. K určení, zda je krvácení ovulační nebo anovulační, někteří lékaři vyšetřují krevní hladiny progesteronu během luteální fáze cyklu. Hladina >3 ng/ml >9,75 nmol/l naznačuje, že došlo k ovulaci.

Další studie se provádějí v závislosti na dané historii a všeobecné vyšetření a zahrnují následující:

• koagulogram u žen s rizikovými faktory pro onemocnění systému srážení krve, sklonem k tvorbě modřin nebo krvácení;
• při podezření na jaterní onemocnění jaterní testy;
• hladiny testosteronu a dehydroepiandrosteron sulfátu (DHEAS) pro podezření na syndrom polycystických ovarií;
• hladiny folikuly stimulujícího hormonu (FSH) a estradiolu v případě podezření na předčasné selhání vaječníků;
• cytologické vyšetření cervikální epitel (test Papanicolaou [Pap]), pokud jsou výsledky předchozích testů zastaralé
• testy na Neisseria gonorrhea a chlamydie pro podezření na zánět vnitřních pohlavních orgánů nebo cervicitidu.

Pokud jsou výsledky všech klinických studií normální, je stanovena diagnóza DUB.

Dodatečné vyšetření. Transvaginální ultrazvuk se provádí, pokud je přítomen některý z následujících případů:

• věk >35 let;
• rizikové faktory pro karcinom endometria (obezita, diabetes, hypertenze, syndrom polycystických ovarií, chronická eugonadální anovulace, hirsugismus a další stavy spojené s prodlouženou nekorigovanou estrogenní expozicí, nevyvážený progesteron);
• krvácení, které se nezastaví empirickou hormonální terapií;
• pánevní orgány nemohou být dostatečně vyšetřeny vaginálním vyšetřením;
• klinické příznaky naznačující onemocnění vaječníků nebo dělohy.

Tato kritéria jsou přítomna téměř u všech žen s DUB.

Transvaginální ultrazvuk může detekovat strukturální abnormality včetně polypů, děložních fibroidů, jiných útvarů, rakoviny endometria a jakéhokoli lokalizovaného ztluštění endometria. Pokud je zjištěno lokální ztluštění, může být zapotřebí další vyšetření k objasnění povahy menší intrauterinní patologie (malé polypy endometria, submukózní myomy). Sonohysterografie (ultrazvuk po injekci fyziologického roztoku do děložní dutiny) je nápomocná při detekci takových změn; používá se ke stanovení, zda je potřeba invazivnější hysteroskopie, a ke stanovení plánu další resekce nitroděložních útvarů.

Endometriální biopsie vyšetří pouze asi 25 % endometria, ale senzitivita této metody při detekci buněčné patologie je přibližně 97 %. Tento test se obvykle doporučuje k vyloučení hyperplazie endometria a rakoviny u žen, které mají některý z následujících stavů:

• věk >35 let a jeden nebo více rizikových faktorů pro karcinom endometria (viz výše);
• stáří<35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
• krvácení konstantní, nepravidelné a hojné povahy;
• nepravidelná menstruace, indikující anovulační krvácení;
• tloušťka endometria >4 mm, nerovnoměrné nebo nerovnoměrné ztluštění na transvaginálním ultrazvuku;
• nejednoznačné ultrazvukové údaje.

Cílenou biopsii (s hysteroskopií) lze provést přímým vyšetřením děložní dutiny a vizuálním určením oblasti patologicky změněné tkáně. Většina vzorků endometriální biopsie ukazuje proliferativní nebo desynchronizované endometrium, což potvrzuje anovulaci jako sekreční transformace nebyla nalezena.

Léčba dysfunkčního děložního krvácení

• Zastavte krvácení, obvykle pomocí nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), kyseliny tranexamové nebo hormonální terapie.
• U žen s hyperplazií endometria prevence rakoviny endometria.

Krvácející. Nehormonální léčba přináší nižší riziko nežádoucích účinků než léčba hormonální a lze ji používat nepřetržitě, dokud krvácení pokračuje. Nejčastěji se tyto metody používají při silném pravidelném krvácení (menoragie).

Možnosti léčby zahrnují:

• NSAID, která snižují krvácení o 25–35 % a odstraňují dysmenoreu v důsledku snížení produkce prostaglandinů;
• kyselina tranexamová, která inhibuje aktivátor plazminogenu a snižuje ztrátu menstruační krve o 40–60 %.

Hormonální terapie (např. perorální antikoncepce) se často používá jako léčba první volby u žen v perimenopauze. Tato léčba funguje následujícím způsobem:

• inhibuje růst endometria;
• obnovuje předvídatelnost povahy krvácení;
• snižuje menstruační krvácení.

Hormonální léčba obvykle pokračuje až do zastavení krvácení po dobu několika měsíců.

Perorální antikoncepce (OC) jsou nejčastěji užívanými léky. OC, pokud jsou užívány cyklicky nebo nepřetržitě, mohou zastavit dysfunkční krvácení. Existují určité důkazy, že tyto léky:

• snížit ztrátu menstruační krve o 40-50%;
• snížit citlivost mléčných žláz a dysmenoreu;
• snížit riziko rakoviny vaječníků a endometria.

Lze použít jako kombinované přípravky obsahující estrogeny a progestiny a přípravky obsahující pouze progestiny. Riziko užívání OC závisí na typu OC a faktorech pacienta.

Progestiny nebo progesteron lze užívat samostatně, pokud jsou estrogeny kontraindikovány (např. u pacientek s kardiovaskulárními rizikovými faktory nebo předchozí žilní trombózou), pokud pacientka odmítla užívat estrogen a pokud kombinovaná antikoncepce (OC) selhala po 3 měsících užívání. Krvácení v důsledku vysazení léku je předvídatelnější u cyklické progestinové terapie po dobu 21 dní v měsíci než u kombinovaných OC. Přírodní progesteron můžete užívat v cyklickém režimu, zvláště pokud není vyloučena možnost otěhotnění. Může však způsobit ospalost a nesnižuje ztrátu krve tolik jako léčba progestinem. Pokud pacientka dostává cyklickou léčbu progesteronem nebo progestiny a přeje si zabránit otěhotnění, měla by být použita antikoncepce.

Mezi antikoncepční metody patří:

• intrauterinní antikoncepce (IUD), která uvolňuje levonorgestrel; je účinný u 97 % pacientů do 6 měsíců, poskytuje antikoncepci a odstraňuje dysmenoreu;
• depotní injekce medroxyprogesteron acetátu, které způsobují amenoreu a poskytují antikoncepci, ale mohou způsobit nepravidelné krvácení a dočasné snížení hustoty kostí.

Jiné léčby někdy používané pro DUB zahrnují:

• danazol - snižuje ztrátu menstruační krve (v důsledku atrofie endometria), ale má mnoho androgenních vedlejších účinků, které lze snížit při použití nízkých dávek léku nebo jeho transvaginálního použití. Pro dosažení účinku by měl být příjem danazolu nepřetržitý, obvykle po dobu 3 měsíců. Danazol se zpravidla používá, když jsou jiné metody terapie kontraindikovány;
• analogy hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH). Tyto léky potlačují produkci hormonů vaječníky, což má za následek amenoreu. Používají se ke zmenšení myomů nebo endometria před operací. Nicméně jejich hypoestrogenní vedlejší efekty omezit jejich používání;
• desmopresin se používá jako poslední možnost při léčbě DUB u pacientů s poruchami krvácení. Lék rychle zvyšuje hladinu von Willebrandova faktoru a faktoru VIII přibližně za 6 hodin.

Pokud chce pacientka otěhotnět a krvácení není tak silné, lze zkusit indukci ovulace klomifenem.

Hysteroskopie s diagnostickou kyretáží může být jak diagnostickým a terapeutickým postupem, tak metodou volby u profuzního anovulačního krvácení nebo při neúčinné hormonální terapii. Strukturální příčiny krvácení, jako jsou polypy nebo děložní myomy, lze identifikovat a odstranit během hysteroskopie. Tato operace může zastavit krvácení, ale u některých pacientek způsobí amenoreu v důsledku zjizvení endometria (Ashermanův syndrom).

Endometriální ablace (laserová, válečková, resektoskopie, termální nebo kryogenní) může být účinná při zástavě krvácení u 60–80 % pacientek. Ablace je méně invazivní operace než hysterektomie a doba zotavení po ní je kratší. Ablace se může opakovat, pokud se krvácení obnoví po první iniciálce efektivní provoz. Pokud tato léčba nezastaví krvácení, nebo se krvácení opakuje, může být příčinou adenomyóza a nejde tedy o DUB.

Hysterektomii laparotomií nebo vaginální přístup lze doporučit pacientkám, které odmítají hormonální terapii nebo mají symptomatickou anémii nebo sníženou kvalitu života v důsledku přetrvávajícího nepravidelného krvácení.

Mimořádná opatření jsou nutná jen zřídka, pouze při velmi silném krvácení. Hemodynamika pacienta je stabilizována intravenózním podáním krystaloidních roztoků, krevních produktů a případně dalšími opatřeními. Při pokračujícím krvácení se do děložní dutiny zavádí balónek močového katétru pro tamponádu, který se rozšiřuje zavedením 30-60 ml vody. Jakmile je pacient stabilizován, nastupuje hormonální terapie k zastavení krvácení. Velmi vzácně lze u pacientek s velmi silným anovulačním krvácením použít intravenózní konjugované estrogeny. Tato léčba zastaví krvácení asi u 70 % pacientů, ale zvyšuje riziko trombózy. Ihned poté jsou pacientům předepsány kombinované orální kontraceptiva, které lze užívat několik měsíců, dokud se krvácení nezastaví.

hyperplazie endometria. U žen po menopauze je atypická adenomatózní hyperplazie endometria obvykle léčena hysterektomií. U premenopauzálních žen lze toto onemocnění léčit jednorázovou denní perorální dávkou medroxyprogesteron acetátu. Pokud při opakované biopsii endometria není nalezena žádná hyperplazie, může žena dostat cyklickou léčbu medroxyprogesteron acetátem nebo, je-li žádoucí těhotenství, podstoupit indukci ovulace klomifenem. Pokud je biopsií zjištěna perzistence nebo progrese atypická hyperplazie- Je nutná hysterektomie.

Benigní cystickou nebo adenomatózní hyperplazii lze obvykle léčit cyklickou terapií vysokými dávkami progesteronu (např. medroxyprogesteron acetát). Druhá biopsie se provádí po 3 měsících.

Juvenilní krvácení. DMC v reprodukčním věku. DMC během premenopauzy. DMC v postmenopauze.

Juvenilní krvácení

Juvenilní krvácení (JB) je pubertální DMB způsobené menstruační dysfunkcí a není spojeno s organickými onemocněními reprodukčního systému nebo jiných tělesných systémů.

Etiopatogeneze. Predisponující faktory: konstituce (astenické, intersexuální, infantilní typy), zvýšená alergizace, nepříznivý materiál a domácnost, klimatické a geografické faktory; dopad škodlivých vlivů v předporodním a intranatálním období (nontermín, Rh-konflikt, preeklampsie, komplikovaný porod); časté infekce v dětství(chřipka, angína, revmatismus).

Rozlišující faktory: duševní šoky, fyzická aktivita, traumatické poranění mozku, akutní respirační virové infekce, nedostatek nebo nadváha tělesné hmotnosti.
Porušení metabolismus tuků vede k hypofunkci adenohypofýzy a vaječníků. Chronická tonzilitida, operace tonzilektomie v roce menarche přispívají k menstruační dysfunkci centrálního původu. chronická onemocnění hepatobiliární systém ovlivňují regulaci hypotalamu. Revmatismus vede ke snížení biosyntézy progesteronu.
JK - anovulační, vyskytují se na pozadí atrézie folikulů. Prodloužené krvácení kromě dystrofických procesů v hyperplastickém endometriu usnadňuje i nedostatečná kontraktilní aktivita dělohy, která nedosáhla definitivního vývoje.

UC je častější v prvních 2 letech po menarche, ale může začít již při menarche. Jsou různé intenzity a trvání, nebolestivé, rychle vedou k anémii a sekundárním poruchám systému srážení krve (trombocytopenie, zpomalení koagulace, pokles protrombinového indexu, zpomalení retrakce krevní sraženina). Na konci puberty a v postpubertálním období dochází k ovulačnímu krvácení dle typu polymenorey (důvody: nedostatečná tvorba LH, méněcennost žlutého tělíska).

Příznaky:

Prodloužené (více než 7-8 dní) špinění z genitálního traktu;
- krvácení, mezi kterým je interval kratší než 21 dní;
- ztráta krve více než 100-120 ml za den;
Závažnost onemocnění je dána charakterem krevní ztráty (intenzitou, trváním) a stupněm sekundární posthemoragické anémie.

Diagnostika

1. Gynekologické vyšetření v přítomnosti rodičů nebo blízkých příbuzných (vyšetření zevních pohlavních orgánů, rektoabdominální vyšetření; bimanuální vyšetření a vyšetření v zrcadlech se provádí u sexuálně aktivních adolescentů).

2. Testy funkční diagnostika:
monofázická bazální teplota;
nízké sazby CI = 5-40 %;
nevyjádřený příznak „zornice“, „kapradí“.

3. Qi se používá ke studiu stavu endometria
tologické vyšetření aspirátu z dutiny děložní.

Vyšetření dívek s UC se provádí společně s pediatrem, hematologem, otolaryngologem, endokrinologem, neuropatologem.
Diferenciální diagnostika se provádí u krevních onemocnění doprovázených zvýšenou krvácivostí (hemoragická diatéza, vrozené poruchy hemostázy - trombocytopenická purpura), zhoršená funkce jater, onemocnění kůry nadledvin, štítné žlázy, diencefalická patologie, hormony produkující nádory vaječníků, sarkom dělohy, patologie děložního čípku (polypy, eroze, rakovina), narušené těhotenstvím, cizí těla a nádory pochvy.

Léčba UC se skládá ze dvou fází:

Fáze I: Ve skutečnosti hemostáza
1. Symptomatická hemostatická léčba (oddíl 3.3.3.)
2. Hormonální hemostáza. Indikace:
prodloužené a hojné krvácení s přítomností sekundární anémie;
nedostatek účinku probíhající symptomatické terapie;
prodloužené krvácení a přítomnost hyperplazie endometria (M-echo více než 10 mm).
Gestageny: dydrogesteron (dufaston) 10 mg 2krát denně, nore-thisteron (norcolut) 5 mg 2krát denně, utrogestan 100-200 mg 2krát denně. Léky se předepisují, dokud není dosaženo hemostázy, následuje snížení dávky na 1 tab. denně. Celková délka léčby je 21 dní.
Kombinovaný perorální antikoncepce: neovlon, rige-vidon, microgynon 2-3 tab. za den s postupným snižováním dávky na 1 tabulku. denně. Celková délka léčby je 21 dní.
3. Chirurgická hemostáza
Terapeutická a diagnostická kyretáž stěn dutiny
děloha u dospívajících se provádí podle následujících indikací:
hojné děložní krvácení, které ohrožuje život pacienta;
těžká sekundární anémie (hemoglobin 70 g/l a méně, hematokrit pod 25,0 %, bledost, tachykardie, hypotenze);
podezření na patologické změny struktur
endometrium (například polyp endometria podle
nym ultrazvukem).
Podmínky pro kyretáž dutiny děložní:
souhlas rodičů nezletilého pacienta;
přítomnost anestetické služby pro anestezii;
přítomnost speciálních nástrojů pro zachování integrity panenské blány;
povinné následné patohistologické vyšetření získaného materiálu.
II etapa. Regulace menstruačních funkcí a prevence recidivy onemocnění
Antirelapsová léčba se provádí na 2-3 menstruační cykly, ambulantně. Zahrnuje psychoterapii, vytvoření fyzického a duševního klidu, správný režim práce a odpočinek, racionální výživa, hormonální regulace cyklu. Jeho účelem je vytvořit ovulační menstruační cykly.
1. Vitaminoterapie
Fáze I menstruační cyklus:
vitamín B1 (1 ml 6% roztoku) a vitamín B6 (1 ml 5% roztok
ra) v / m střídavé;
v kyselina listová 3-5 mg denně. Ve II fázi menstruačního cyklu:
kyselina askorbová, 1 ml 5% roztoku i/m
1 čas / den;
vitamin E 1 kapsle (100 mg) 2x denně.
Kurz vitaminové terapie se provádí po dobu 2-3 měsíců.
Současně je předepsán jeden z vegetotropních přípravků: belloid 1 tableta (pelety) 3x denně, bellas-pon 1 tabulka. 3x/den po jídle, bellataminal 1 tab. 3x/den..
2. Hormonální terapie
1. Kombinované estrogen-gestagenní přípravky: Používají se jednofázové nízkodávkované přípravky: log-gest, mersilon, miniziston, marvelon. 1 tableta se předepisuje od 5. do 25. dne prvního menstruačního cyklu a během dalších tří cyklů - od 1. do 21. dne se 7denní přestávkou.
2. "Čisté" gestageny (předepisují se od 16. do 25. dne cyklu na 4-6 měsíců): dufaston (dydrogesteron) 10 mg 2krát denně, utrogestan (mikrodávkovaný progesteron) 100-200 mg 1krát denně orgametril (linestrenol) 5 mg 1krát denně.
Dívkám nad 16 let s opakovaným krvácením jsou předepisovány stimulanty ovulace (klomifen citrát, clostilbegit) v dávce 25-50 mg od 5. do 9. dne cyklu po dobu 3 měsíců nebo gonadotropiny (choriový gonadotropin 3000 ME po dobu 12, 14, 16 den cyklu/m nebo Profazi 10 000 ME 14. den cyklu/m nebo pregnin 5000 ME 13. a 15. den cyklu). K obnovení ovulace během puberty je také předepsána reflexní terapie ve formě elektrické stimulace cervikálních receptorů nebo elektropunkce.
Rehabilitační období trvá 2-6 měsíců po ukončení léčby. Opakované cykly hormonální terapie, pokud je to nutné, se provádějí nejdříve po 6 měsících.
3. Fyzioterapeutická léčba UC:
- galvanizace mléčných žláz;
- vibrační masáž bradavek;
- Bahenní "podprsenka" (pro dívky starší 15 let);
- endonazální elektroforéza vápníku (u pacientů s vysokým infekčním indexem);
- vibrační masáž paravertebrálních zón (s častými recidivami krvácení).

DMC v reprodukčním věku

Etiopatogeneze

Příčiny dysfunkce hypotalamo-hypofyzárního-ovariálního systému: potrat, endokrinní onemocnění, stres, infekce, intoxikace, užívání některých léků (neuroleptika).

Anovulační krvácení se vyskytuje na pozadí perzistence folikulů s nadměrnou produkcí estrogenů. Nedostatek progesteronu na tomto pozadí přispívá k rozvoji glandulární cystické hyperplazie v endometriu. Intenzita krvácení závisí na stupni hyperplazie, závažnosti vaskulárních poruch v endometriu a lokálních změnách hemostázy. Při krvácení do endometria se zvyšuje fibrinolytická aktivita, klesá tvorba a obsah prostaglandinu F2a, který způsobuje vazokonstrikci, zvyšuje se obsah prostaglandinu E2 (vazodilatátor) a prostacyklinu (snižuje agregaci krevních destiček).

Méně často jsou takové DMC spojeny s nedostatkem luteální fáze. Krvácení je méně intenzivní a dlouhodobé než u anovulačních DMC.
Diferenciální diagnostika se provádí se zpožděním u částí fetálního vajíčka, placentárního polypu, děložního myomu, endometriálních polypů, adenomyózy, mimoděložního těhotenství, endometriálního adenokarcinomu, poranění endometria nitroděložními antikoncepčními přípravky.

Diagnostika (viz část Dysfunkční děložní krvácení: Obecné zásady pro vyšetřování pacientů s DUB).

Léčba se skládá ze 3 fází:

inscenuji. Zastavte krvácení
1. Symptomatická léčiva redukující svalovinu dělohy, antihemoragická a hemostatická léčiva (část Dysfunkční děložní krvácení: Obecné zásady pro léčbu pacientek s DUB.).
2. Chirurgická hemostáza. Léčba začíná seškrábnutím sliznice děložního hrdla a dutiny děložní, následuje histologické vyšetření seškrabu. Kyretáž je hlavní metodou zástavy krvácení u žen v reprodukčním a menopauzálním období, vzhledem k rostoucímu výskytu karcinomu endometria v populaci.
3. Hormonální hemostáza. Konzervativní hormonální hemostáza u žen v reprodukčním věku je indikována pouze u mladých nulipar, které nepatří do rizikové skupiny pro rozvoj endometriálních hyperproliferativních procesů nebo pokud byla provedena diagnostická kyretáž nejpozději před třemi měsíci a žádné patologické změny v endometriu byly zjištěny.

Společné a účinná metoda hormonální hemostáza je použití monofázických kombinovaných perorálních kontraceptiv (microgynon 28, marvelon, femoden, non-ovlon, rigevidon), které mají výrazný supresivní účinek na endometrium v ​​důsledku přítomnosti gestagenů ze skupiny 19-norsteroidů (levonorgestrel, desogestrel dienogest, gestoden, norethisteron). Léky jsou předepsány v dávce 3-6 tablet. za den, postupně snižujte dávku o 1 tabulku. každé 1-3 dny po dosažení hemostázy, poté pokračujte v užívání 1 tabulky. za den (celková doba přijetí 21 dní).
Gestageny se používají pro anovulační hyperestrogenní krvácení (blokují proliferaci a přenášejí endometrium do sekreční fáze): 17-hydroxyprogesteronkapronát 12,5% roztok 2 ml / m 1krát / den. 5-8 dní; dufaston (didrogesteron) 10 mg 3-5krát denně; norkolut (norethisteron) 5 mg 3-5krát denně; linestrol 10 mg 3-5krát denně.
Perorální gestageny se užívají až do dosažení hemostázy, poté se dávka sníží o 1 tabletu. každé 2-3 dny. Celková doba užívání léků je minimálně 10 dní s další tvorbou dalšího menstruačního cyklu po menstruačním krvácení v reakci na zrušení gestagenů.
Při zavedení gestagenů není pozorováno rychlé zastavení krvácení (může dojít k poklesu nebo zastavení s následným opakováním, ale s menší intenzitou). Proto lze progestační hemostázu použít pouze u pacientek bez závažné anémie.
Estrogeny urychlují regeneraci poškozených oblastí endometria: folikulin 0,1% roztok 1 ml/m, estradioldipropionát 0,1% roztok 1 ml/m nebo sinestrol 1% roztok 1 ml/m každé 1-2 hodiny až do zastavení krvácení.
Po zastavení krvácení je předepsána hormonální regulační terapie.
II etapa. Regulace menstruační funkce a prevence relapsů
1. Použití inhibitorů syntézy prostaglandinů
v prvních 1-2 dnech menstruace: kyselina mefenamová 0,5 g 3krát denně, nimesulid 100 mg 2krát denně.
2. Vitamínová terapie:
tokoferol acetát 100 mg 1krát denně. za den po dobu 2 měsíců;
kyselina listová 1-3 mg 1krát denně. od 5. dne cyklu po dobu 10 dnů;
kyselina askorbová 1,0 g denně od 16. dne cyklu po dobu 10 dnů;
multivitaminové a minerální přípravky obsahující železo a zinek.
3. Homeopatické přípravky regulace MC:
remens 15-20 kapek 3x denně. 20-30 minut před jídlem;
mastodinon (15% lihový roztok s výtažky z léčivých bylin: brambořík, chilibukha, kosatec, tygří lilie). Přiřaďte 30 kapek ráno a večer po dobu nejméně 3 měsíců, bez přerušení, bez ohledu na MK.
4. Hormonální terapie je předepsána diferencovaně
ale v závislosti na patogenetické variantě DMC:
Pro ovulační krvácení:
A. Gestageny v luteální fázi menstruačního cyklu:
utrozhestan (mikrodávkovaný progesteron) 200-300 mg denně ve 2 dávkách (1 kapsle ráno a 1-2 kapsle večer) vaginálně nebo per os od 15. do 25. dne cyklu;
dufaston (dydrogesteron) 10-20 mg 1krát denně. od 15 do 25 dnů cyklu;
norkolut (norethisteron) 5-10 mg od 16. do 25. dne cyklu;
17-hydroxyprogesteronkapronát 125-250 mg 14. a 21. den po zástavě krvácení;
B. IUD s levonorgestelem (Mirena).
Pro anovulační krvácení:
A. Kombinovaná perorální antikoncepce: předepisována od 5. do 25. dne cyklu po dobu 3 měsíců, 3 cykly s přestávkami po dobu 3 měsíců. Monofázický: rigevidon, microgynon, miniziston,
microgynon 28, marvelon, neovlon. Dvoufázový: anteo-
vína, sequostan, eunamine, physionorm, aviral. Třífázový:
trisiston, triregol, triquilar.
B. Gestageny. Za přítomnosti endometriálních hyperproliferativních procesů se gestageny předepisují od 5. do 25. dne cyklu po dobu 3-6 měsíců: du-faston (dydrogesteron) 20-30 mg 1krát / den, nor-kolut (norethisteron) 10- 20 mg 1krát denně B. Cyklická hormonální léčba estrogeny a gestageny:
Od 1. do 14. dne jsou předepsány estrogeny: mikrofollin 8 dní, 1 tab. (0,05 mg), ve dnech 9-15, 2 tablety. (0,1 mg) denně.
Od 16. do 25. dne se předepisují gestageny: pregnin 0,01 g, 2 tablety. sublingválně 2x denně. nebo norkolut (norethisteron) 0,01 g / den, nebo utrozhestan 200-300 mg 2krát / den. na vagínu. D. Cyklická terapie choriovým gonadotropinem a gestageny.
Provádí se při zvýšené estrogenní saturaci ženského těla: choriogonin v dávce 3000 IU obden od 12. do 16. dne cyklu nebo pregnin v dávce 5000 IU 13. a 15. den cyklu, poté pregnin v dávce 0,01 g sublingválně 2x denně. od 16. do 25. dne cyklu. Hormonální léky druhé linie pro léčbu ovulačních i anovulačních DMC jsou agonisté GnRH: goserelin (zoladex) 3,76 mg, depot-decapeptyl (triptorelin) 3,74 mg, leukoprolid (lupron) 3,75 mg. Přiřaďte jim 1 subkutánní injekci 1krát za 28 dní po dobu 3-4 měsíců.
III etapa. Obnova reprodukčních funkcí (stimulace ovulace)
Antiestrogeny. Od 5. do 9. dne indukovaného nebo spontánního menstruačního cyklu je klomifen citrát předepsán 50 mg 1krát denně. před spaním. Pokud nedošlo k ovulaci, dávka léku se zdvojnásobí a ve třetím měsíci se zvýší na 150-200 mg / den. Léčba se provádí během 3-6 měsíců. Gonadotropní léky. Způsob léčby: od 5. do 14. dne cyklu se denně podává FSH (gonal-F, urofollitropin, follistiman) v dávce 75 IU se zvýšením na 150-225 IU po 3-4 dnech (maximální dávka 450 IU) ; od 13. do 16. dne cyklu se současně injikuje 9000-10 000 IU lidského choriového gonadotropinu (pregnyl, choriogonin, profazi).
Možná kombinované užívání antiestrogenů s gonadotropními léky: předepsáno od 5. do 9. dne cyklu klomifen 100 mg / den, od 10. do 14. dne FSH (gonal-F, urofollitropin) 75-150 IU denně a člověk choriový gonadotropin se podává 15. den 9000 IU a 16. den - 3000 IU.
Chirurgické metody léčby DMK v reprodukčním věku
Ablace endometria se provádí v případech neúčinné hormonální terapie pomocí laseru, nebo resektoskopu, nebo kličky nebo kulové elektrody pod kontrolou hysteroskopu. Metoda se používá u pacientek, které nemají zájem o porod, mají kontraindikace k chirurgické léčbě nebo ji odmítají.
Hysterektomie je radikální léčba menoragie. Je indikována u pacientek, které nereagují na hormonální terapii a je posledním krokem v léčbě, zejména u pacientek s refrakterní menoragií.

DMC během premenopauzy

časté gynekologická patologie u žen ve věku 45-55 let. Tato krvácení se také nazývají klimakterická.
Etiopatogeneze. stárnutí hypotalamu. Je narušeno cyklické uvolňování gonadotropinů, proces zrání folikulů a jejich hormonální funkce. Období růstu a zrání folikulu se prodlužuje, nedochází k ovulaci, tvoří se perzistence folikulu (méně často atrézie), žluté tělísko se buď netvoří, nebo je defektní, proto dochází k relativnímu hyperestrogenismu proti pozadí absolutní hypoprogesteronémie. Porušená proliferace a sekreční transformace endometria. Krvácení vzniká z hyperplastického endometria.

Diferenciální diagnostika se provádí u děložních myomů, polypů endometria, adenomyózy, adenokarcinomu endometria, nádorů vaječníků produkujících hormony.

Doplňková vyšetření:
- Ultrazvuk (screeningová metoda pro detekci organických změn v děloze a vaječnících);
- hysteroskopie v kapalném prostředí;
- hysterosalpingografie s kontrastními látkami rozpustnými ve vodě.

Léčba. Hlavním povinným léčebným a diagnostickým opatřením je samostatná kyretáž sliznice cervikálního kanálu a dutiny děložní s histologickým vyšetřením seškrabu.
Léčba se provádí ve 2 fázích:
inscenuji. Hemostáza.
Tato kategorie pacientů často podstupuje chirurgickou hemostázu (kyretáž cervikální kanál a děložní dutina).
Hormonální hemostáza. Ženám nad 45 let se nedoporučuje užívat estrogen-progestinové přípravky z důvodu zvýšeného rizika kardiovaskulárních patologií (srdeční infarkt, trombóza, embolie), možnosti exacerbace gastrointestinálních onemocnění, rozvoje hyperkalémie, hypercholesterolémie (zejména u kuřaček a ženy s nadváhou).
Ženám do 48 let je lepší předepisovat gestageny, které mají lokální (inhibice proliferační aktivity, atrofie endometria) a centrální (inhibice uvolňování gonadotropinů hypofýzou).
Gestageny se předepisují pro antikoncepční (od 5. do 25. dne) nebo zkrácená (od 16. do 25. dne menstruačního cyklu) schémata. Aplikujte: norethisteron (Norcolut), lines-trenol (Orgametril), medroxyprogesteron (Provera) 5-10 mg 2x denně, 17-hydroxyprogesteronkapronát 12,5% roztok 250 mg/m v cyklu 14. a 21. den nebo 2x týden, depo-prover (medroxyprogesteron acetát) 200 mg/m 14. a 21. den cyklu nebo 1krát týdně, depot (gestenoron kaproát) 200 mg/m po dobu 14. 1. a 21. den cyklu nebo jednou za týden týden.
Kontraindikace použití gestagenů: tromboembolická onemocnění v anamnéze; těžké křečové žíly dolní končetiny a hemoroidní žíly; chronická, často zhoršená hepatitida a cholecystitida.
U žen starších 48 let je pro potlačení menstruační funkce lepší používat gestageny v kontinuálním režimu k vytvoření atrofických procesů v endometriu. Kromě gestagenů k tomuto účelu používají:
Antigonadotropika: danazol 400-600 mg denně, gestrinon 2,5 mg 2-3x týdně nepřetržitě po dobu 6 měsíců. Tyto léky s výrazným antigonadotropním účinkem přispívají k potlačení funkce vaječníků a způsobují hypoplazii a atrofii endometria.
II etapa. Prevence opětovného krvácení.
1. Gestageny jsou předepisovány jak kontinuálně, tak cyklicky.
Ženám do 45 let je předepsáno cyklické podávání gestagenů: norkolut (norethisteron) 5-10 mg denně od 13.-14. dne cyklu po dobu 12 dnů; 17-OPK 12,5% roztok 1 ml, 125-150 mg ve 13. a 18. dni cyklu; utrozhestan 200-400 mg denně od 13. do 14. dne cyklu po dobu 12 dnů; dufaston 10-20 mg jednou denně od 15 do 25 dnů cyklu.
Umělá zástava menstruačního cyklu u žen nad 45-50 let s nepravidelným cyklem, opakovaným krvácením, po diagnostické kyretáži a na žádost ženy:
Schéma I: testosteron propionát 1 ml 2,5% roztoku obden po dobu 2 týdnů, poté 1 ml intramuskulárně 1-2krát týdně po dobu až 2 měsíců, dávka 550-650 mg;
Schéma II: nejprve testosteron propionát 50 mg (2 ml
2,5% roztok) denně nebo každý druhý den až do zastavení krvácení (2-3 injekce); poté 1-1,5 měsíce, 2,5 mg (1 ml) 2-3krát týdně, poté udržovací dávka methyltestosteronu 10 mg sublingválně 2krát denně. během 3-4 měsíců;
Schéma III: testosteron propionát 5% roztok i/m: 2 non-
Delhi - 1 ml 3x týdně, 3 týdny - 1 ml 2x týdně, 3 týdny - 1 ml 1x týdně. 15 injekcí na kurz. Schéma IV: omnadren 250 (prodloužená příprava testosteronu) 1 ampule IM jednou měsíčně. Optimálním výsledkem je nástup menopauzy po 3-4 měsících nepřetržité terapie. Kontrola nad ef-
Účinnost léčby se provádí pomocí echoskopie a hysteroskopie se samostatnou diagnostickou kyretáží po 6 měsících. Dispenzarizace se provádí po dobu 1 roku s přetrvávající menopauzou.

DMC v postmenopauze

jsou symptomem zhoubný novotvar(adenokarcinom endometria nebo děložního čípku, hormonálně aktivní nádory vaječníků, polypy endometria) nebo senilní kolpitida. Často se takové DMC vyskytují po velkém fyzická aktivita, pohlavní styk.
Diagnostika. Kyretáž a cytologické vyšetření seškrabů z endometria a sliznice cervikálního kanálu. K vyloučení hormonálně aktivních nádorů vaječníků se používá echoskopie a laparoskopie.
Léčba je výhodnější než operace: kyretáž děložní sliznice a cervikálního kanálu, hysterektomie (supravaginální amputace nebo exstirpace dělohy).
Absolutní indikace pro hysterektomii:
- kombinace DMC s recidivující adenomatózní nebo atypickou hyperplazií endometria;
- nodulární forma děložní endometriózy (adenomyóza) v kombinaci se submukózním děložním myomem, nádory vaječníků;
- adenokarcinom endometria.
Relativní indikace pro hysterektomii:
- kombinace DMC s recidivující glandulární cystickou hyperplazií endometria u žen s poruchou metabolismu tuků, poruchou glukózové tolerance nebo diabetes mellitus, arteriální hypertenzí.
Při kontraindikacích chirurgické a hormonální léčby se používá resekce (ablace) endometria pomocí resektoskopu pod hysteroskopickou kontrolou a kryodestrukci endometria pomocí tekutého dusíku s následným nástupem amenorey za 2-3 měsíce.

• Které lékaře byste měli vidět, pokud máte dysfunkční děložní krvácení

Co je dysfunkční děložní krvácení

Dysfunkční děložní krvácení (DUB) je způsobeno porušením cyklické produkce ovariálních hormonů. U DMC nedochází k žádným anatomickým změnám v reprodukčním systému, které by mohly způsobit krvácení. Funkční změny jako příčina děložního krvácení jsou možné na jakékoli úrovni regulace menstruační funkce: v mozkové kůře, hypotalamu, hypofýze, nadledvinách, štítná žláza, vaječníky. DMC se opakují a často vedou k poruše reprodukčních funkcí, rozvoji hyperplastických procesů až po prekancerózu a rakovinu endometria.

Rozlišuje se DMK juvenilního období - ve 12-18 letech; DMK reprodukčního období - ve věku 18-45 let; menopauzální krvácení - ve 45-55 letech.

Dysfunkční děložní krvácení v reprodukčním období

DMC představují asi 4-5 % gynekologických onemocnění reprodukčního období a zůstávají nejčastější hormonální patologií ženského reprodukčního systému.

Co způsobuje dysfunkční děložní krvácení?

Etiologické faktory ovlivňující systém kůra-hypotalamus-hypofýza-vaječníky-děloha mohou být: stresové situace, klimatické změny, psychická a fyzická přepracovanost, pracovní rizika, nepříznivé materiální a životní podmínky, hypovitaminóza, intoxikace a infekce, poruchy hormonální homeostázy po potratu, užívání určitých léků.

Kromě primárních poruch v systému kortex-hypotalamus-hypofýza jsou možné primární poruchy na úrovni vaječníků. Příčinou poruch ovulace mohou být zánětlivá a infekční onemocnění: v 75 % případů s zánětlivá onemocnění adnex dělohy rozvíjet různé poruchy menstruační funkce. Pod vlivem zánětu je možné ztluštění ovariální albuginey, zhoršené prokrvení a snížení reaktivní citlivosti na gonadotropní hormony.

Porušení hypotalamo-hypofyzárního systému vede k funkčním a morfologickým změnám ve vaječnících a děloze. Podle patogenetických mechanismů a klinických a morfologických znaků se DMC dělí na anovulační a ovulační.

Anovulační DMK:

• na pozadí perzistence folikulu (absolutní hyperestrogenismus);
• na pozadí folikulární atrézie (relativní hyperestrogenismus).

Ovulační DMK:

• intermenstruační;
• kvůli perzistenci žlutého tělíska.

V reprodukčním období jsou konečným výsledkem hypotalamo-hypofyzárních poruch anovulace a anovulační krvácení, které jsou založeny na absenci ovulace a luteální fázi. Při DMC v reprodukčním věku ve vaječnících po delší dobu, než je obvyklé, je zralý folikul - dochází k perzistenci folikulu a rozvíjí se stav s nedostatkem progesteronu. Perzistence folikulu je jako zastavení normálního menstruačního cyklu v době blízké ovulaci: folikul, který dosáhl zralosti, nepodléhá dalším fyziologickým přeměnám a pokračuje ve vylučování estrogenů (absolutní hyperestrogenismus). Při přetrvávání folikulu, jako uprostřed menstruačního cyklu, je folikul ve vaječníku dobře vyvinutý. Hladina estrogenních hormonů je dostatečná. Dlouhodobá expozice zvýšeným hladinám estrogenu způsobuje nadměrný růst endometria s proliferací stromálních žláz a cév. Prodloužení a zesílení proliferačních procesů v endometriu vede k rozvoji hyperplastických procesů a riziku rozvoje atypické hyperplazie a adenokarcinomu endometria. Vzhledem k absenci ovulace a žlutého tělíska nedochází k sekreci progesteronu pro sekreční přeměnu proliferativního endometria a jeho normální rejekci. Mechanismus krvácení je spojen s vaskulárními změnami v reakci na pokles hladiny hormonů: městnavá pletora s ostrým rozšířením kapilár v endometriu, poruchy krevního oběhu, hypoxie tkání jsou doprovázeny dystrofickými změnami a výskytem nekrotických procesů na pozadí krevní stáze a trombóza, což vede k prodloužené a nerovnoměrné rejekci endometria. Morfologická struktura sliznice je pestrá: spolu s oblastmi rozpadu a odmítnutí se objevují ohniska regenerace. Odhojení funkční vrstvy je obtížné i z důvodu tvorby husté síťovitě vazivové struktury prostupující sliznicí těla dělohy v podobě jakéhosi rámečku na hranici bazální a funkční vrstvy.

Anovulační krvácení může být důsledkem relativního hyperestrogenismu. Ve vaječníku se zastaví jeden nebo více folikulů v jakékoli fázi vývoje, aniž by procházely dalšími cyklickými přeměnami, ale bez přerušení funkce do určité doby, a následně se atrezované folikuly rozpadnou nebo se změní na malé cysty. Hladiny estrogenů u folikulární atrézie mohou být nízké, ale působí na endometrium dlouhodobě a způsobují hyperplazii (relativní hyperestrogenismus). Krvácení je v takových případech spojeno s poklesem hormonálních hladin v důsledku folikulární atrézie. Podle morfologie funkční vrstvy endometria lze určit fázi, ve které k atrézii folikulu došlo.

Ovulační DMC tvoří asi 20 % všech DMC v reprodukčním období. Existují intermenstruační DMC a DMC v důsledku perzistence žlutého tělíska. Dysfunkce vaječníků spojené s patologií žlutého tělíska jsou možné u zralé ženy jakéhokoli věku, objevují se o něco častěji po 30. roce a tvoří 5-10 % všech DMC.

Uprostřed menstruačního cyklu, po ovulaci, normálně dochází k mírnému poklesu hladiny estrogenu, ale to nevede ke krvácení, protože celkovou hormonální hladinu udržuje žluté tělísko, které začíná fungovat. Při výrazném a prudkém poklesu hladin hormonů po ovulačním vrcholu jsou pozorovány intermenstruační DMC po dobu 2-3 dnů. Ve fázi prasknutí folikulu dochází k dočasné inhibici cyklu.

DMC v důsledku dysfunkce žlutého tělíska jsou mnohem méně časté než krvácení v důsledku porušení vývoje folikulu. Porušení funkce žlutého tělíska spočívá v jeho dlouhodobé funkční aktivitě – přetrvávání žlutého tělíska. V důsledku toho hladina gestagenů neklesá dostatečně rychle nebo přetrvává po dlouhou dobu. Nerovnoměrné odmítnutí funkční vrstvy způsobuje prodloužené menstruační krvácení. Ke krvácení přispívá i snížení tonusu dělohy pod vlivem zvýšeného obsahu progesteronu v krvi. V tomto případě žluté tělísko buď nemá vůbec žádné známky zpětného vývoje, nebo spolu s luteálními buňkami, které jsou ve stavu zpětného vývoje, existují oblasti s výraznými známkami funkční aktivity. Přetrvávání žlutého tělíska je indikováno vysokou hladinou pregnandiolu během krvácení, zatímco normálně se uvolňování pregnandiolu zastaví v předvečer menstruace nebo současně s jejím nástupem.

Ztráta krve během menstruace omezuje prostaglandiny s různými vlastnostmi: prostaglandin E2 a prostacyklin jsou vazodilatátory a protidestičkové látky, prostaglandin F2 a tromboxan jsou vazokonstriktory a stimulátory agregace.

Produkce prostaglandinů je regulována estrogeny a progesteronem: progesteron působí jako inhibitor syntézy prostaglandinů v endometriu, snížení jeho hladiny zvyšuje produkci prostaglandinů.

Na mechanismech menstruačního krvácení se kromě prostaglandinů podílí mnoho dalších buněčných regulátorů, růstových faktorů, cytokinů, které ovlivňují cévní a stromální složku endometria, regeneraci a proliferaci endometria.

Příznaky dysfunkčního děložního krvácení

Klinické projevy jsou obvykle určeny změnami na vaječnících. Hlavní stížností pacientů s DMC je porušení rytmu menstruace.

Perzistence folikulu může být krátkodobá, v rámci normálního menstruačního cyklu. Při obráceném vývoji perzistujícího folikulu a s tím spojeným poklesem hormonálních hladin se děložní krvácení intenzitou a trváním neliší od normální menstruace. Anovulační menstruační cykly se vyskytují po celý život, ale častěji je perzistence folikulu mnohem delší a krvácení se objeví po určitém zpoždění menstruace (zpoždění může být 6-8 týdnů). Krvácení často začíná jako střední, periodicky klesá a znovu se zvyšuje a trvá velmi dlouhou dobu. Funkční vrstva endometria se může postupně zhroutit do bazální vrstvy. Postupně také klesá saturace estrogenů. Dlouhodobé krvácení může vést k anémii a oslabení organismu.

DMC v důsledku přetrvávání žlutého tělíska - menstruace, přicházející včas nebo s určitým zpožděním. S každým novým cyklem se stává delší a hojnější, přechází v krvácení, které trvá až 1-1,5 měsíce.

Dysfunkce vaječníků u pacientek s DUB může vést k neplodnosti, ale vzhledem ke střídání ovulačních a anovulačních cyklů je tato neplodnost relativní.

Diagnostika dysfunkčního děložního krvácení

Příčinou děložního krvácení v reprodukčním věku mohou být různá organická onemocnění reprodukčního systému: benigní a maligní onemocnění pohlavních orgánů, endometrióza, děložní myomy, poranění pohlavních orgánů, záněty dělohy a přívěsků, přerušená děloha a mimoděložní těhotenství, zbytky fetálního vajíčka po umělém potratu nebo spontánním potratu, placentární polyp po porodu nebo potratu. Děložní krvácení se vyskytuje u extragenitálních onemocnění: onemocnění krve, jater, kardiovaskulárního systému, endokrinní patologie. U pacientů s DMC v reprodukčním období je nutné identifikovat nebo vyloučit organické léze mozkové kůry, hypotalamu, hypofýzy, vaječníků, dělohy, štítné žlázy, nadledvin a také extragenitální patologii. Součástí vyšetření by mělo být studium funkčních poruch v systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky-uterus veřejně dostupnými, případně doplňkovými vyšetřovacími metodami. Vyšetřovací metody na DMK:

• klinické (anamnéza; objektivní vyšetření - celkové a gynekologické vyšetření);
• vyšetření podle testů funkční diagnostiky (měření bazální teploty, příznak „zornice“, příznak napětí cervikálního hlenu, výpočet karyopikotického indexu);
• radiografie lebky (turecké sedlo), EEG a echo-EG, REG;
• stanovení obsahu hormonů v krevní plazmě a moči (hormony hypofýzy, vaječníků, štítné žlázy a nadledvin);
• Ultrazvuk, hydrosonografie, hysterosalpingografie;
• hysteroskopie se samostatnou diagnostickou kyretáží a morfologickým vyšetřením seškrabů;
• vyšetření u praktického lékaře, oftalmologa, endokrinologa, neuropatologa, hematologa, psychiatra.

Pečlivý rozbor anamnestických údajů přispívá k objasnění příčin krvácení a umožňuje diferenciální diagnostika s nemocemi, které mají podobné klinické projevy. DMK se zpravidla vyskytují na nepříznivém pozadí: po infekční choroby, zánětlivé procesy děložních přívěsků, u pacientek s pozdní menarché. Nepravidelnost menstruace z období menarche, juvenilní DMC svědčí o nestabilitě reprodukčního systému. Při porušení generativní funkce v reprodukčním období (opakované potraty, neplodnost) lze nepřímo předpokládat anovulační krvácení a ovariální hypofunkci s insuficiencí luteální fáze. Indikace cyklického krvácení - menoragie svědčí o organické patologii (děložní myomy se submukózním uzlem, patologie endometria). Pro adenomyózu je charakteristické bolestivé krvácení.

Při celkové kontrole věnujte pozornost stavu a barvě kůže, rozložení podkožní tukové tkáně se zvýšenou tělesnou hmotností, závažnost a prevalence ochlupení, strie, stav štítné žlázy, mléčné žlázy.

Speciálním gynekologickým vyšetřením lze zjistit známky hyper- nebo hypoestrogenismu. Při hyperestrogenní DMC jsou sliznice pochvy a děložního čípku šťavnaté, děloha je mírně zvětšená, ostře pozitivní příznaky„zornice“ a napětí cervikálního hlenu. Při hypoestrogenním krvácení jsou sliznice pochvy a děložního čípku suché, bledé, příznaky „zornice“ a napětí cervikálního hlenu jsou slabě pozitivní. Dvouručním vyšetřením se zjišťuje stav děložního čípku, velikost a konzistence těla a děložních přívěsků.

Další fáze průzkumu - hodnocení funkční stav různé části reprodukčního systému. Hormonální stav se studuje pomocí funkčních diagnostických testů pro 3-4 menstruační cykly mimo období krvácení, tzn. po zástavě krvácení nebo po diagnostické kyretáži. Bazální teplota v DMC je téměř vždy monofázická. Výrazný fenomén "žáka" zůstává pozitivní po celou dobu zpoždění menstruace s perzistencí folikulu. Při atrézii folikulu je fenomén „zornice“ poměrně výrazný, ale přetrvává po dlouhou dobu. Při perzistenci folikulu je výrazná převaha keratinizujících buněk (KPI 70-80 %), napětí cervikálního hlenu více než 10 cm, při atrézii - mírné výkyvy KPI od 20 do 30 %, resp. napětí cervikálního hlenu není větší než 4 cm.

V klinické praxi se pro posouzení hormonálního stavu pacienta provádějí hormonální studie: studium sekrece gonadotropních hormonů hypofýzy (FSH, LH, Prl); vylučování estrogenů, obsah progesteronu v krevní plazmě; stanovit T3, T4, TSH, testosteron a kortizol v krevní plazmě a 17-KS v moči.

Definice estrogenů ukazuje na dlouhé, monotónní vylučování a převahu jejich nejaktivnější frakce (převaha estradiolu nad estronem a estriolem). Hladiny pregnandiolu v moči a progesteronu v krvi ukazují na nedostatečnost luteální fáze u pacientů s anovulační DMC.

Diagnostika patologie štítné žlázy je založena na výsledcích komplexního klinického a laboratorního vyšetření. Zpravidla zvýšení funkce štítné žlázy - hypertyreóza vede ke vzniku děložního krvácení. Zvýšení sekrece T3 nebo T4 a snížení TSH umožňují ověření diagnózy.

K identifikaci organických onemocnění hypotalamo-hypofyzární oblasti, jakož i jejich radiologických znaků, radiografie lebky a sella turcica se používá zobrazování magnetickou rezonancí.

Ultrazvuk jako neinvazivní a prakticky bezpečná metoda výzkumu je využitelný v dynamice, umožňuje diagnostikovat myomatózní uzliny, patologii endometria, endometriózu, těhotenství a hlavně nádory vaječníků. V posledních letech se k detekci intrauterinní patologie používá hydrosonografie (ultrazvuk s kontrastní látkou).

Nejdůležitější fází diagnostiky je histologické vyšetření materiálu samostatné kyretáže dělohy a cervikálního kanálu. Nejinformativnější seškraby několik dní před očekávanou menstruací, ale ne vždy je možné je získat, protože u některých pacientů musí být seškrábání s diagnostickým a současně hemostatickým účelem provedeno ve výšce krvácení. Samostatná diagnostická kyretáž se provádí pod kontrolou hysteroskopie.

Léčba dysfunkčního děložního krvácení

Léčba pacientů s DMC v reprodukčním období závisí na klinické projevy. Je nutné vzít v úvahu povahu menstruační dysfunkce, stav endometria, dobu trvání onemocnění, závažnost anémie.

Když je pacient s DMC léčen, provádí se hysteroskopie a samostatná diagnostická kyretáž. Tím se zastaví krvácení a podle výsledků histologického vyšetření seškrabů se určí terapie.

Při opakovaném krvácení je možná hormonální hemostáza, ale pokud byly informace o stavu endometria získány nejpozději před 2-3 měsíci. Existuje několik metod hormonální hemostázy pomocí estrogenů, gestagenů a syntetických progestinů. K rychlému zastavení krvácení se široce používají estrogeny, které ve velkých dávkách působí inhibičně na hypotalamus a hypofýzu, potlačují uvolňování folitropinu a zvyšují sekreci lutropinu. Častěji se používají šokové dávky estrogenů v pravidelných intervalech až do zastavení krvácení: folikulin 10 tisíc jednotek nebo sinestrol 0,1% roztok 1 ml 3-4x každé 1,5-2 hod. Dále se snižuje denní dávka estrogenu a léčba pokračuje se v minimálních dávkách do 12.-14. dne a poté se přidávají gestageny (progesteron 10 ml po dobu 6-8 dnů nebo prodloužený gestagen oxyprogesteronkapronát - 17-OPK 12,5% -125 mg). Po vysazení gestagenů se objeví výtok podobný menstruaci.

Hemostáza s gestageny je založena na jejich schopnosti způsobit deskvamaci a úplné odmítnutí endometria. Gestagenní hemostáza však nedává rychlý účinek.

Dalším stupněm léčby je hormonální terapie s přihlédnutím ke zvláštnostem struktury endometria, povaze dysfunkce vaječníků a hladině estrogenu v krvi. Cíle hormonální terapie:

• normalizace menstruační funkce;
• rehabilitace narušené reprodukční funkce v případě snížené plodnosti nebo neplodnosti;
• prevence krvácení.

Při hyperestrogenismu (perzistence folikulů) se léčba provádí gestageny ve druhé fázi menstruačního cyklu (progesteron, norkolut, duphaston, uterogestan) na 3-4 cykly, estrogen-gestageny s vysokým obsahem gestagenů (rigevidon, microgynon, celest) po dobu 4-6 cyklů.

S hypoestrogenií (folikulární atrézie) je indikována cyklická terapie estrogeny a gestageny po dobu 3-4 cyklů v kombinaci s vitaminovou terapií (kyselina listová v první fázi, kyselina askorbová ve druhé) na pozadí protizánětlivé terapie.

Preventivní terapie se provádí v přerušovaných cyklech (3 měsíce léčby - 3 měsíce přestávka). Opakované kurzy hormonální terapie jsou předepsány podle indikací v závislosti na účinnosti předchozího kurzu. Nedostatek adekvátní odpovědi na hormonální terapii v jakékoli fázi by měl být považován za indikaci pro podrobné vyšetření pacienta.

Za účelem obnovení narušené reprodukční funkce je ovulace stimulována klomifenem od 5. do 9. dne menstruační reakce na progestiny po seškrábnutí endometria. Kontrolou ovulačního cyklu je bazální teplota, přítomnost dominantního folikulu a tloušťka endometria na ultrazvuku.

Obecná nespecifická terapie je zaměřena na zmírnění negativních emocí, fyzické a psychické přepracování, odstranění infekcí a intoxikací a spočívá v působení na centrální nervový systém (psychoterapie, autogenní trénink, hypnóza, sedativa, hypnotika a trankvilizéry, vitamíny) a antianemické terapie.

DMC v reprodukčním období s neadekvátní terapií jsou náchylné k relapsu. Opakované krvácení je možné z důvodu neúčinnosti hormonální terapie nebo nesprávně stanovené příčiny krvácení. Poruchy hormonální homeostázy u DMC se navíc stávají pozadím pro rozvoj hormonálně závislých onemocnění a komplikací menopauzy. To vše zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu a adenokarcinomu endometria.

Dysfunkční děložní krvácení (DUB) - jde o acyklické děložní krvácení, ke kterému dochází v důsledku funkčních poruch v hypotalamo-hypofýzo-ovariálním systému a není spojeno se zjevnými anatomickými (organickými) změnami na ženských pohlavních orgánech, systémovými onemocněními nebo komplikacemi těhotenství.

Etiologie

1. Silné emoční otřesy a duševní nebo nervová onemocnění (organická nebo funkční).
2. Poruchy příjmu potravy (kvantitativní a kvalitativní), beri-beri, obezita.
3. Pracovní rizika (vystavení určitým chemické substance, fyzikální faktory, záření).
4. Infekční a septická onemocnění.
5. Chronická onemocnění kardiovaskulárního, krvetvorného systému, jater.
6. Přenesená gynekologická onemocnění.
7. Poranění urogenitálních orgánů.
8. Chromozomální abnormality.
9. Vrozená nevyvinutost pohlavních orgánů.
10. Involutivní restrukturalizace hypotalamických center v menopauza.

Patogeneze

Vznik DMC je založen na patologických změnách funkce hypotalamo-hypofyzárního systému, který řídí mechanismy neurotransmiterů, s následnou dyschronózou hormonální funkce vaječníků. Endometrium nemá téměř žádné stroma, proto je při bohaté vaskularizaci náchylné ke krvácení, pokud je narušena cykličnost jeho proliferativních sekrečních procesů. Nadměrná a dlouhodobá stimulace estrogenem v důsledku zvýšení mitotické aktivity buněk přispívá k nadměrnému ztluštění endometria s rozvojem jeho hypoxie (v důsledku spasmu arteriol) a zvýšení kontraktilní aktivity dělohy, což způsobuje trvalé poškození do jedné oblasti endometria za druhou s jeho nesoučasnou rejekcí a je doprovázena prodlouženým a hojným děložním krvácením.

Klasifikace DMK (Yu.A. Gurkin, 1994)

I. Povahou poruch MC a morfofunkční
Změny:

1. Anovulační DMC (jednofázová):
krátkodobá rytmická perzistence folikulu;
dlouhodobá perzistence folikulu;
atrézie více folikulů.

2. Ovulační DMK (bifázický):
hypofunkce žlutého tělíska;
hyperfunkce žlutého tělíska;
hypofunkce zrajícího folikulu;
hyperfunkce zrajícího folikulu.

II. Podle věku:
dospívání (juvenilní děložní krvácení);
reprodukční věk;
menopauza;
postmenopauzální období.

Klinická a patofyziologická charakteristika DMC

DMC v anovulačních menstruačních cyklech

Anovulační DMC jsou acyklické povahy a nazývají se metropatie. Základem anovulační DMC je absence ovulace a druhá fáze cyklu. Anovulační menstruační cyklus bez silného děložního krvácení nelze považovat za patologický jev během formování puberty (do 1-2 let po menarché), během laktace a bezprostředně po jejím ukončení a v premenopauzálním období. Ve všech ostatních případech se při silném krvácení s narušeným zdravím nebo výkonností jedná o patologický stav.

Krátkodobá rytmická perzistence folikulu je pozorována v jakémkoli věku, častěji v plodném věku.

Patogeneze: asynchronní produkce GnRH, LH a FSH vede k narušení zrání folikulů a jejich hormonální funkce. K ovulaci nedochází, folikul funguje, žluté tělísko se netvoří. Tento jev trvá 20-40 dní a končí děložním krvácením na pozadí proliferujícího endometria.

Klinika: děložní krvácení podobné menstruaci (MK) bez definitivního trvání a intervalů mezi nimi.

Diagnostika:

Hormonální studie: zjištění nepřítomnosti druhé fáze cyklu (zachování vysoké hladiny estrogenů, žádné zvýšení hladiny progesteronu v krevním séru, snížení vylučování pregnandiolu močí ve druhé fázi cyklus). Zvýšené hladiny gonadotropinů;
- Ultrazvuk: děloha je zvětšená, hyperplazie endometria, malá cystická degenerace vaječníků;
- histologické vyšetření endometria: nadměrná proliferace, glandulární cystická hyperplazie, dysplastické změny.

Dlouhodobá perzistence folikulu

Vyskytuje se u žen v premenopauzálním období ve 45-55 letech. Charakteristické jsou involutivní změny v regulaci reprodukční funkce.

Patogeneze: folikul přetrvává po dlouhou dobu a poté podléhá atrézii, přičemž nedochází k ovulaci a netvoří se žluté tělísko. Endometrium pod vlivem nadbytku estrogenů a jejich dlouhodobé expozice provádí pouze proliferační fázi, která roste do patologických mezí s dystrofickými změnami v důsledku porušení jeho trofismu (vaskulární trombóza, nekróza a rejekce). V oddělených oblastech dochází k odmítnutí endometria s poškozením cév, což je doprovázeno prodlouženým silným krvácením. Tomuto procesu předcházejí poruchy cirkadiánního rytmu tvorby a uvolňování hormonů z hypotalamu a hypofýzy při atrofických změnách epifýzy.

Klinika: hojná, prodloužená MC, recidivující po 6-8 týdnech i déle. Sekundární anémie z nedostatku železa.

Diagnostika:

Hormonální studie: hyperestrogenémie, nízké hladiny progesteronu, vysoké hladiny gonadotropinů a porušení jejich poměru (převaha LH), absence sekrečního rytmu všech hormonů.
- Ultrazvuk a laparoskopie: zvětšení dělohy a vaječníků s jejich polycystickou degenerací.
- hysteroskopie a histologické vyšetření endometria: různé typy endometriální hyperplazie (glandulární cystická, polypózní, adenomatózní, atypická).
- kolposkopie: změny na děložním čípku (hypertrofie s hyperplastickými procesy, pseudoeroze, cervicitida a endocervicitida, leukoplakie, dysplazie).

Atrézie více folikulů

Vyskytuje se častěji v dospívání.

Patogeneze: ve stadiu předovulační zralosti se střídavě vyskytuje atrézie mnoha folikulů. To je způsobeno absencí cirkulačního rytmu GnRH a acyklickým uvolňováním gonadotropních hormonů z hypofýzy. Porušení steroidogeneze ve vaječnících je charakterizováno absencí její cykličnosti prudký pokles hladiny progesteronu. Prodloužený stimulační účinek estrogenu vede k hyperplazii a glandulárně-cystickým změnám v endometriu.

Nízké hladiny progesteronu nemohou způsobit sekreční transformaci endometria.

Klinika: metroragie; krvácení začíná bez specifických intervalů po 10-15 dnech, po kterých následují 1-2měsíční přestávky. Krvácení pokračuje dlouho doprovázené anémií.

DMC v ovulačních menstruačních cyklech

Vznikají v důsledku méněcennosti zrajícího folikulu (hypo- nebo hyperfunkce) nebo žlutého tělíska, porušení syntézy prostaglandinů, FSH nebo LH.

Hypofunkce žlutého tělíska

Hypofunkce žlutého tělíska je spojena s krátkou dobou fungování žlutého tělíska. Menstruační cyklus je zkrácený (méně než 21 dní) nebo vadný. Charakterizované přítomností špinění po dobu 4-5 dnů před menstruací. Folikul normálně dozrává a žluté tělísko nefunguje dlouho nebo se během života neuvolňuje dostatečné množství progesteronu.

Diagnostika:
- histologické vyšetření endometria: jeho předčasná rejekce nebo méněcennost deciduální spojky s infiltrací leukocytů a nedostatečnou tvorbou fáze II;
- Funkční diagnostické testy: Fáze II začíná o 2-3 dny dříve, než začne sekreční transformace endometria.

Hyperfunkce žlutého tělíska

Je založena na persistenci žlutého tělíska. Menstruace se opozdí o několik dní nebo týdnů a je doprovázena velkým krvácením.

Diagnostika. Histologické vyšetření: deciduální změny ve stromatu endometria, syndrom neúplné rejekce endometria. S přetrváváním žlutého tělíska začíná zrání folikulu. Progesteron se neuvolňuje dostatečně pro plnohodnotnou sekreční fázi, ale brání rychlému a intenzivnímu odmítnutí endometria.

Hypofunkce zrajícího folikulu. Pokles hladiny estrogenu uprostřed cyklu vede ke vzniku krátkých menstruačních cyklů (každé 2 týdny). Krvácení je různé intenzity – od špinění až po silné. Tento syndrom je charakterizován prodlouženou menstruací (bohatá v prvních 2-3 dnech a rozmazání až o 6-7 dní později), která je způsobena zpomalením regenerace a proliferace endometria.
Hyperfunkce zrajícího folikulu se vyznačuje nadměrnou ztrátou menstruační krve, častěji bez narušení pravidelnosti cyklu. Vyskytuje se na pozadí hyperestrogenemie.

Porušení produkce FSH a LH nebo jejich poměru

Takové DMC jsou pozorovány v pubertálním období, kdy se ovulační cykly mohou střídat s anovulačními. S poklesem hladiny FSH a LH jsou menstruační cykly dlouhé a končí silným krvácením. Se zvýšením hladiny FSH se menstruační cykly zkracují.

Obecné zásady pro vyšetřování pacientů s DUB

1. Studium obecné a gynekologické anamnézy.
2. Obecné objektivní vyšetření.
3. Gynekologické vyšetření.

4. Laboratorní diagnostika:
a) kompletní krevní obraz (k určení stupně anestetika
mizace ženy) a moč;
b) krevní test na skupinu a Rh faktor;
c) krevní test na RW, HBs, HIV;
d) koagulogram;
E) biochemická analýza krevní hladiny
žádné sérové ​​železo.

5. Hormonální studie: stanovení dynamiky hladin FSH, LH, estrogenu, progesteronu.

6. Doplňkové vyšetřovací metody k vyloučení fibromatózních uzlin, endometriózy, endometriózních polypů
metria (provádí se bez krvácení): ultrazvuk (posouzení tloušťky endometria, struktura myometria umožňuje identifikovat myomatózu a ložiska adenomatózy, vizualizovat vaječníky s posouzením jejich velikosti a struktury), metrosalpingografie ( s kontrastními roztoky rozpustnými ve vodě 5-6 dní po kyretáži), hysteroskopie (k detekci intrauterinní patologie).

7. Funkční diagnostické testy (prováděné bez krvácení nebo po jeho zastavení):
a) měření bazální teploty;
b) hormonální kolpocytologie;
c) studium fenoménu arborizace hlenu, symptom
svazky "žáka";
f) stanovení hladiny pohlavních hormonů v krvi a moči.

8. Stanovení přítomnosti choriového gonadotropinu v moči.

9. Diagnostická kyretáž cervikálního kanálu a stěn dutiny děložní s následným histologickým vyšetřením;

10. Konzultace příbuzných specialistů (endokrinolog, hematolog, neuropatolog).

Obecné zásady léčby pacientů s DMK

I. Hemostáza.
Symptomatická hemostatická léčba:
a) léky, které snižují svaly dělohy:
oxytocin 5 U (1 ml) v 500 ml fyziologického roztoku intravenózně nakapat;
methylergometrin 1 ml 0,02% roztok i/m 1-2x/den;
ergotamin 1 ml 0,05% roztok i / m 3krát / den. nebo 1 dražé 0,001 g 3krát denně;
tinktura vodního pepře 25 kapek 3krát denně;
extrakt z pastýřské kapsičky 25 kapek 3x denně;
b) antihemoragická a hemostatická činidla:
kyselina aminokapronová 2-3 g v prášku 3x denně. (denní dávka 10-15 g);
přípravky vápníku: chlorid vápenatý 10 ml 10% roztok IV pomalu, glukonát vápenatý 10 ml 10% roztok IV nebo IM nebo 0,5 g 3krát denně. uvnitř;
dicynon (etamsylát) 2-4 ml 12,5% roztoku v / m nebo / in, následuje užívání 1-2 tablet. 3-4krát denně;
vitamín K (vikasol) 0,015 g 3krát denně;
kyselina askorbová 300 mg 3krát denně.
c) hormonální hemostatická terapie (sekce DMC reprodukčního věku.).

P. Regulace menstruačních funkcí a prevence relapsů (část DMC reprodukčního věku.).

III. Obnova reprodukční funkce (sekce DMK reprodukční věk.).

IV. Regenerační terapie:

1. Dieta s vysokým obsahem bílkovin, stopových prvků, vitamínů.

2. Vitamínová terapie:

Vitamin B6 1 ml 5% roztoku a B1 1 ml 6% roztoku IM obden;
kyselina askorbová, 1 ml 5% roztoku i / m 1 čas / den;
rutin 0,02 g 3krát denně;
vitamín E 100 mg 2krát denně.

3. Adaptogeny - průběh léčby 15-20 dní:
pantokrin 30-40 kapek 30 minut před jídlem 2-3x denně. nebo v / m 1-2 ml za den;
Eleutherococcus extrakt 20-30 kapek 2-3x denně. (neužívejte večer);
extrakt z echinacea purpurea 15-20 kapek 3krát denně.

4. Antianemická terapie:
vitamín B12 200 mcg denně;
kyselina listová 0,001 g 2-3krát denně; Přípravky železa:
ferroplex 2 tablety 3krát denně;
"Ferrum-Lek" 5 ml každý druhý den / m;
totem 1-5 ampulí denně uvnitř před jídlem;
ferkoven IV 1-2 dny, 2 ml; od 3. dne 5 ml denně. Délka léčby závisí na stupni anemizace ženy.

V. Fyzioterapie:
- elektroforéza se síranem měďnatým denně v první fázi cyklu a se síranem zinečnatým - ve druhé fázi cyklu;
- cervikofaciální galvanizace nebo endonazální elektroforéza s vit. V 1,
- endonazální elektroforéza s novokainem.

Normální menstruační funkce je důležitým aspektem zdraví žen. Je podporována koordinovanou prací různých částí neuroendokrinní regulace ovariálního a děložního cyklu. Přes multifaktoriální charakter změny menstruačního rytmu se to klinicky nejčastěji projevuje dvěma diametrálně odlišnými možnostmi: oslabením (nepřítomností) menstruace nebo naopak jejich zesílením. Ta může v příznacích natolik převládat, že vystupuje i jako samostatná nozologická jednotka – dysfunkční děložní krvácení (DUB).

Tato patologie zaujímá jednu pětinu všech gynekologických onemocnění. Zahrnuje pouze funkční poruchy na kterékoli z úrovní regulace menstruačního cyklu a krvácení, ke kterému dochází na pozadí organické léze vnitřních pohlavních orgánů, sem nepatří. A ženy, které se potýkají s podobným problémem, by měly pochopit, proč je menstruace rozrušená, jak se projevuje a co je třeba udělat pro normalizaci fungování těla. Ale to je možné pouze po lékařské konzultaci a vhodné diagnóze.

Příčiny a mechanismy

Poruchy v reprodukčním systému žen mají mnoho příčin. Funkce menstruace závisí na správném fungování mozku (kůry, hypotalamu a hypofýzy), vaječníků a dělohy. Proto může porušení kteréhokoli z článků regulačního systému ovlivnit povahu menstruace a vést ke krvácení. Mezi faktory menstruační dysfunkce patří jak vnější nepříznivé vlivy, tak vnitřní poruchy. Posílení menstruace a vyvolání děložního krvácení může:

• Psycho-emocionální stres.
• Fyzické vyčerpání.
• Klimatická změna.
• Profesionální nebezpečí.
• Hypovitaminóza.
• Hormonální poruchy.
• infekční choroby.
• různé intoxikace.
• Časté potraty.
• Užívání léků.

Pod vlivem těchto faktorů dochází k porušení neurohumorální regulace ženského cyklu. Hlavní změny se týkají „vyšších“ článků, tedy kůry, hypotalamu a hypofýzy, což mění produkci gonadoliberinů a tropních hormonů. Ale neméně důležitá je dysfunkce vaječníků na pozadí zánětlivých procesů. To vyvolává ztluštění proteinového obalu orgánu, zhoršení průtoku krve a trofické poruchy a receptory se stávají méně citlivými na vlivy hypofýzy.

Menstruační funkce je citlivá i na další látky hormonálního charakteru. U pacientek s onemocněním štítné žlázy, obezitou a cukrovkou se proto může objevit děložní krvácení. A při stanovení diagnózy je třeba věnovat pozornost nejen změnám v reprodukční sféře.

Dysfunkční děložní krvácení může být vyvoláno různými faktory, které ovlivňují ženské tělo– vnější nebo vnitřní.

Cyklus bez ovulace

Ve vaječníku jsou narušeny procesy folikulogeneze, ovulace a tvorby žlutého tělíska, což s sebou nese disadaptaci endometria s odpovídajícími poruchami proliferace, sekrece a deskvamace. Hypotalamo-hypofyzární dysfunkce ve většině případů končí anovulací, tedy situací, kdy vajíčko nevyjde. A podílejí se na tom dva mechanismy: persistence a atrézie folikulu. První je pozorována mnohem častěji a je doprovázena nadměrnou produkcí estradiolu (absolutní hyperestrogenismus). Folikul dozrál a přestal se vyvíjet a progesteron se neuvolňuje, protože při absenci ovulace se nevytváří žluté tělísko. Další situace s atrézií. V tomto případě folikul zamrzne v jakékoli fázi před dosažením svého vrcholu. V důsledku toho je estradiolu málo, ale progesteron se stále nevytváří (relativní hyperestrogenismus).

Nadměrná koncentrace estrogenů spouští proliferační procesy v děloze. A kvůli nedostatku progesteronu nemůže endometrium vstoupit do sekreční fáze. Poté dojde ke krvácení, jehož hlavní mechanismy budou:

1. Stáza krve.
2. Rozšíření kapilár.
3. tkáňová hypoxie.
4. Trombóza a ložiska nekrózy.

Proto je endometrium odmítnuto nerovnoměrně, spíše v oblastech, které prošly dystrofické změny. Takový proces trvá déle než normální menstruace a nemá žádnou známou cykličnost. Nadměrný růst endometria je navíc spojen s rizikem atypické hyperplazie, tedy nádorového procesu (prekancerózy a rakoviny).

cyklus s ovulací

U žen nad 30 let má děložní krvácení často jiné vysvětlení. Proces ovulace není ovlivněn, ale vývoj žlutého tělíska je narušen. Hovoříme o jeho perzistenci, jinými slovy o dlouhodobé funkční aktivitě. V tomto případě se zvyšuje produkce progesteronu, jehož hladina zůstává vysoká po dlouhou dobu nebo klesá, ale velmi pomalu. Endometrium setrvává v sekreční fázi, a proto je odmítnuto nerovnoměrně, což způsobuje prodloužené krvácení.

Ke vzniku menometroragie přispívá i relaxace dělohy, která je důsledkem nadměrné hladiny gestagenů. Kromě toho se v endometriu snižuje obsah prostaglandinu F2, který je zodpovědný za vazokonstrikci. Ale jeho biologický protivník - prostaglandin E2 - je naopak aktivnější, což zároveň vede ke snížení agregace krevních destiček. K takovému krvácení může dojít i uprostřed menstruačního cyklu v důsledku prudkého poklesu produkce estrogenu bezprostředně po ovulaci.

Při změně regulačních vlivů na úrovni hypotalamus-hypofýza dochází k narušení funkce vaječníků, což se projevuje poruchami ovulace, folikulární a luteální fáze cyklu.

Klasifikace

V klinické praxi má dysfunkční děložní krvácení několik variant. Za prvé, klasifikace bere v úvahu věkové období ženy, kdy se patologie objevila. Podle toho se rozlišuje následující krvácení:

1. Juvenilní.
2. reprodukčním věku.
3. Premenopauzální.

A podle mechanismu jsou ovulační a anovulační. První se vyznačují cykličností a takové krvácení se vyskytuje hlavně v reprodukčním období (menoragie). A absence ovulace je častější u dospívajících a během menopauzy (metroragie).

Příznaky

Klinický obraz děložního krvácení závisí na více faktorech. Průběh a povaha menstruační dysfunkce je dána především její příčinou a mechanismem rozvoje. Ale neméně důležitý je celkový stav ženy, její přítomnost průvodní onemocnění a dokonce i individuální citlivost na různé podněty. Hlavní stížností při jmenování lékaře bude změna v cykličnosti a povaze menstruace:

• Zpoždění menstruace z 10 dnů na 6-8 týdnů.
• Hojný a prodloužený výtok (hypermenstruační syndrom).
• Intermenstruační krvácení.

Nadměrná menstruace postupně přechází v metroragii. Některé krvácení trvá až 1,5 měsíce, což je obvykle charakteristické pro perzistenci žlutého tělíska. To vede ke zhoršení stavu ženy a výskytu následujících příznaků:

• Obecná slabost.
• Závrať.
• Suchá ústa.
• Bledost.

Krvácení se často vyvíjí na pozadí neuroendokrinních a metabolických poruch. U pacientek nad 45 let se často objevují některé známky menopauzálního syndromu: návaly horka, bolesti hlavy, zvýšený tlak, podrážděnost, pocení, bušení srdce. Ovariální dysfunkce v reprodukčním věku je doprovázena poklesem plodnosti. A premenopauzální období se již vyznačuje nízkou pravděpodobností otěhotnění.

Gynekologické vyšetření může odhalit některé známky, které naznačují zvýšení nebo snížení hladiny estradiolu v krvi. Hyperestrogenismus se projevuje zvýšeným prokrvením sliznic (mají jasnou barvu) a samotná děloha se při palpaci mírně zvětší.

U děložního krvácení je zvláště důležitá onkologická ostražitost, protože hyperplazie endometria je rizikovým faktorem pro rakovinu, zejména v menopauzálním věku. Ženy by si proto měly být vědomy úzkostné příznaky onkologie:

• Náhlé krvácení po dlouhé prodlevě.
• Zakalený výtok s nepříjemným zápachem.
• Bolest v podbřišku.

Nemoc se ale nemusí projevit dlouho, v tom je její záludnost. V pokročilých stadiích rakoviny dochází k celkové intoxikaci.

Klinický obraz děložního krvácení se skládá z lokálních symptomů a celkových poruch, odpovídajících intenzitě a délce trvání patologie.

Diagnostika

Předpokladem adekvátní terapie patologie menstruačního cyklu je stanovení zdroje poruch a mechanismů, které patologii podporují. Dysfunkční děložní krvácení vyžaduje pečlivou diferenciální diagnostiku: jak mezi jednotlivými typy v rámci vlastní nozologické jednotky, tak s dalšími onemocněními gynekologické sféry, zejména organického charakteru (děložní myomy, adenomyóza). Pro zjištění stavu všech částí regulačního systému, který podporuje menstruační funkci, lékaři předepisují různé metody laboratorní a instrumentální kontroly. Obsahují následující studie:

• Obecný rozbor krve.
• Biochemie krve: hormonální spektrum (folitropin, lutropin, thyrotropin, prolaktin, estradiol, progesteron, tyroxin, trijodtyronin), koagulogram.
• Ultrazvuk dělohy s přívěsky, štítná žláza.
• Hysteroskopie.
• Hysterosalpingografie.
• Diagnostická kyretáž.
• Histologický rozbor materiálu.
• Rentgenový snímek tureckého sedla.
• Tomografie (počítačová nebo magnetická rezonance).

Pacientka může potřebovat konzultaci s dalšími odborníky a kromě gynekologa bude muset nejčastěji navštívit endokrinologa a neurologa. A když jste zjistili, proč došlo k dysfunkčnímu děložnímu krvácení, musíte jej začít opravovat.

Léčba

Při léčbě uvažované patologie se rozlišuje několik fází. Nejprve jsou přijata opatření k okamžitému zastavení krvácení, zejména v nemocničním prostředí. Pak je nutná korekce. hormonální poruchy a porušení cykličnosti menstruace, která zabrání opakované menometroragii. A nakonec je potřeba rehabilitace zaměřená na obnovu reprodukční funkce.

konzervativní

K zastavení krvácení a normalizaci hormonální pozadíženy se používají různé léky. Arzenál lékaře zahrnuje moderní a účinné prostředky, které umožňují ovlivnit příznaky, příčiny a mechanismy patologie. Hormonální léky zahrnují:

1. Estrogen (Estrone, Prginone).
2. Progestin (Norkolut, Duphaston).
3. Kombinované (Non-Ovlon, Marvelon).

Nejčastěji používaná schémata jsou estrogenová hemostáza nebo zastavení menoragie. kombinované prostředky. Ale čisté progestiny by se měly používat opatrně, protože mají vysoké riziko„krvácení z vysazení“. Ale po hemostáze se syntetické gestageny ukazují jako činidla, která normalizují menstruační cyklus. Taková terapie se provádí v několika cyklech po dobu 3-4 měsíců. Ovulace lze stimulovat klomifenem, který patří do skupiny antiestrogenních látek. A hormony se často kombinují s vitaminovou terapií s kyselinou listovou a askorbovou (respektive v první a druhé fázi cyklu).

K zastavení dysfunkčního děložního krvácení pomáhají i další léky – hemostatika (Dicinon, kyselina aminokapronová, Vikasol, kalcium glukonát) a uterotonika podporující kontrakci dělohy (oxytocin). Při déletrvající metroragii jsou indikovány antianemika (Tardiferon), často je nutná protizánětlivá terapie.

Spolu s hormonální korekcí pomáhá fyzioterapie také obnovit menstruační cyklus. Nejčastěji se používá elektroforéza léků: měď, zinek a jód, vitamíny C, E, skupina B, novokain.

Konzervativní léčba děložního krvácení může eliminovat jejich příznaky a následky, normalizovat menstruační funkci a zabránit relapsům.

Chirurgický

Léčba krvácení v reprodukčním a menopauzálním období začíná frakční kyretáží děložní dutiny. To vám také umožňuje zastavit metroragii a zjistit povahu změn v endometriu, což ovlivňuje další taktiku. Rakovina nebo adenomatózní hyperplazie jednoznačně vyžaduje chirurgický zákrok. dobrý efekt poskytuje kryodestrukci endometria nebo chemickou ablaci.

Pokud se krvácení nezastaví po lékařské hemostáze, ale narůstá se zhoršováním stavu ženy, pak lékař rozhodne o chirurgickém zastavení. V dospívání provést kyretáž dělohy. Identifikace cervikální patologie v reprodukčním věku hovoří ve prospěch hysterektomie, v ostatních případech se provádí supravaginální nebo supracervikální amputace. U změněných vaječníků se paralelně provádí i ooforektomie (jedno- nebo oboustranná).

Aby se zabránilo rozvoji menstruační dysfunkce a zabránilo se krvácení z dělohy, žena by měla vést zdravý životní styl a snažit se neovlivňovat nepříznivé faktory. A pokud se již nějaké příznaky objevily, pak byste neměli čekat na jejich zhoršení, ale měli byste okamžitě jít k lékaři. Specialista provede diferenciální diagnostiku, řekne vám, v čem je patologie způsobena, a předepíše vhodnou léčbu.