OTEVŘENO
zavřít

Somatické příznaky deprese. Depresivní masky

25.11.2019 -
Popáleniny a omrzliny

O důležitosti správné kvalifikace somatických příznaků v diagnostice deprese psychiatr nepochybuje. Z hlediska klinické typologie přijaté v MKN-10 a DSM-IV je somatický syndrom jedním z hlavních kritérií jeho závažnosti.
Ve všeobecné lékařské praxi se přitom somatické symptomy často označují jako ekvivalent psychických symptomů nejlehčích (ambulantních) depresí a úzkostných poruch.
V jakém případě a do jaké míry se u pacienta projevují tělesné poruchy lékařská praxe lze považovat za atypický projev psychických příznaků deprese? Není správnější mluvit o depresi jako o utrpení, které je stejně somatické i duševní?
Klinická charakterizace tělesných poruch je zvláště obtížná, pokud stav částečně splňuje diagnostická kritéria pro depresi.
nebo odpovídá především v důsledku somatických projevů.
Mezi odborníky nepanuje shoda v tom, do jaké míry se deprese, jejíž diagnostická kritéria naplňují především psychické symptomy, a deprese s převážně tělesnými symptomy liší svou biologickou podstatou a klinickými a dynamickými rysy. Lékařsky nevysvětlené tělesné příznaky a chronická bolest jsou citlivé na antidepresivní léčbu, ale znamená to, že by takové stavy měly být klasifikovány jako depresivní poruchy?
Jak rozumné je z pozice patogenetické konceptualizace rozlišení mezi somatoformní, chronickou bolestí, hypochondrickými a depresivními poruchami?
Jaké jsou hranice kompetence praktického lékaře a psychiatra v diagnostice a léčbě duševních poruch s vysokou mírou prezentace somatických příznaků?

V klinická psychiatrie za hlavní projevy deprese existuje dlouhá tradice považována za hlavní projevy deprese obecné změny v tělesném sebepojetí.
C. Wernicke (1906) popsat smyslovou složku poruch tělesného vnímání v afektivní psychóza zavedl do klinické praxe pojem „vitální pocity“. Vitální (životní) pocity a reprezentace pacienta jsou v chápání autora tělesné, tvoří fyzické pozadí jeho duševních procesů v životě. Porušení vitálních smyslů neodráží pouze změny vitality jako integrovaný pocit vlastním tělem, ale své vyjádření mohou nalézt i v patologických tělesných pocitech lokalizovaných v určitých částech těla. Při depresi mohou být vitální pocity lokalizovány v hlavě, hrudníku, břiše, ramenním pletenci a jsou vyjádřeny stížnostmi na tíhu, napětí, tlak, jiné neméně bolestivé, ale méně jasné a lokalizované pocity, na rozdíl od bolesti v patologii orgánů.
Podle K. Schneidera (1920) jsou takové poruchy vitálních smyslů základní, víceméně ekvivalentní symptomům první řady u schizofrenie, projevy deprese. Podobně E. Dupree (1974) zavádí tento pojem
„koenestopatické stavy“. Stejně jako „vitalita“ se pojem „coenestopatie“ nebo „senestopatie“ používá také v moderní domácí klinické fenomenologii.
Rozdíly mezi porušením vitálních pocitů na jedné straně a autonomními příznaky deprese na straně druhé poprvé popsal G. Huber. V jeho interpretaci klinické psychopatologie deprese mezi vitální senzorické poruchy patřila ztráta celkové vitality, pocit fyzické únavy nebo slabosti, různé formy dysestezie, charakterizované statickou a typickou lokalizací pocitu tíhy v hlavě, hrudníku, pocitu tíže, pocitu tíže a tíže. břicho a prekordiální oblast. Běžné tělesné vjemy s pocitem anestezie či odcizení v celém těle uvažoval G. Huber z hlediska somatopsychické depersonalizace spojené s depresí a jejím extrémním projevem – Cotardovým syndromem. V domácí psychiatrii se holotimické, kvalitativní duševní poruchy spojené s depresivním afektem běžně nazývají Kotardovy nihilistické bludy. V případech, kdy vitální poruchy získaly specifické projevy, které bylo pro pacienta obtížné popsat bez použití metaforických přirovnání pomocí slov společných pro charakterizaci bolesti,
G. Huber považoval za možné hovořit o přítomnosti „koenestetické deprese“. Ta se podle autora typologicky liší od bizarních viscerálních vjemů coenestetické schizofrenie.
S depresí jsou vegetativní příznaky neoddělitelně spojeny s vitálními poruchami (senestopatie). Nejčastějšími poruchami jsou spánek, chuť k jídlu a trávení. Pacienti však mohou mít i jiné projevy. autonomní dysfunkce, jako jsou poruchy srdečního rytmu, dušnost, sexuální dysfunkce, menstruační poruchy, úbytek nebo zvýšení tělesné hmotnosti, snížený kožní turgor, plešatost, snížení nebo zvýšení tělesné teploty, dyspeptické poruchy (nauzea, zvracení, plynatost), závratě. Jak porušení vitálních smyslů (senestopatie), tak projevy autonomní dysfunkce jsou spojeny s typologicky specifičtějšími komplexy psychopatologických symptomů deprese: afektivní, behaviorální a kognitivní.
Psychologické symptomy deprese mohou být maskovány živým podáním četných tělesných stížností postiženému. I M. Bleuler (1943) ve své knize „Deprese v primární péči“ napsal: „Je častým a častým jevem, kdy se depresivní pacienti obracejí nejprve na praktického lékaře, internistu, někdy i chirurga, gynekologa, očního lékaře nebo urologa a spontánně si stěžují výhradně na tělesné poruchy a skrývají přítomnost depresivní nálady. Uvádějí tíhu na hrudi, ztrátu chuti k jídlu, dušnost, poruchy močení, amenoreu a mnoho dalších tělesných poruch. Teprve cílené dotazování, zaměřené na identifikaci psychických problémů pacienta, mu umožňuje odhalit hypochondrii, depresivní představy nízké hodnoty, vinu a hřích i zvláštní styl flow. myšlenkové pochody» .
Navzdory věku představ o tělesném základu depresivní nálady, alespoň u středně těžkých stavů, oficiální psychiatrické klasifikace jen málo zvažují somatické symptomy jako diagnostická kritéria pro depresivní epizodu se zaměřením na známky psychického a kognitivního poškození.
DSM-IV zvažuje pouze tři kritéria pro somatické symptomy velké depresivní poruchy: poruchy spánku, poruchy chuti k jídlu, únava nebo ztráta energie. V MKN-10 se předpokládá, že při diagnostice depresivní epizody jsou brány v úvahu pouze poruchy spánku a chuti k jídlu, ztráta libida a amenorea. Kromě tohoto krátkého seznamu převážně autonomních symptomů nejsou v diagnostické oblasti DSM-IV a MKN-10 zvažovány žádné jiné tělesné poruchy. Pouze v DSM-IV-TR (ve druhé revidované verzi 4. vydání) je seznam diagnostická hodnota somatické symptomy se výrazně rozšířily. Zahrnovalo to: nadměrné obavy fyzické zdraví, stížnosti na bolest (bolesti hlavy, břicha, lokalizované na hrudi nebo jiné). Taková revize diagnostických kritérií ukazuje zaprvé na obnovenou pozornost lékařů k somatickým symptomům deprese a zadruhé na zaměření na bolest jako symptom, který depresivní pacienti nejčastěji prezentují lékaři jako hlavní stížnost.
Ve velké prospektivní studii HUNT-II, zahájené Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a pokrývající 15 regionů světa, byl prokázán silný vztah mezi depresí, úzkostí a somatickými symptomy.
U pacientů s migrénou je podle K.D. Juang a S.J. Wang (2000), duševní poruchu lze diagnostikovat v 78 % případů (deprese – 57 %, dysthymie – 11 %, záchvatovitá úzkost – 30 %, generalizovaná úzkost – 8 %).
Při tenzní bolesti hlavy lze diagnostikovat psychickou poruchu u 64 % pacientů (deprese – 51 %, dystymie – 8 %, záchvatovitá úzkost – 22 %, generalizovaná úzkost – 11 %).
Ve velké multicentrické italské studii pacientů s tenzními bolestmi hlavy byly duševní poruchy diagnostikovány v 84,8 % případů (úzkost – 52,5 %, deprese – 36,4 %, poruchy přizpůsobení – 29,5 %).
Ve studii A. Okasha (1999) u pacientů s neorganickou bolestí hlavy ve 43 % případů
diagnostikována somatoformní porucha
v 16% - dysthymie, v 9% - recidivující deprese.

Co rozumíme somatickými příznaky deprese?

V literatuře se pro označení tělesných příznaků deprese používají různé termíny: somatické, somatizované, fyzické, tělesné, somatoformní, psychosomatické, autonomní, lékařsky nevysvětlené (lékařsky nevysvětlené) příznaky, maskované, larvy, dysmorfické poruchy. Četné definice odrážejí rozmanitost existujících diagnostických přístupů a teoretických koncepcí vztahu mezi somatickou a duševní složkou jednoho patologického procesu v klinické psychiatrii a všeobecné lékařské praxi.
Pro stavy depresivní nálady je preferován neutrální termín „somatický“, který označuje různé tělesné vjemy, které depresivní osoba pociťuje jako nepříjemné nebo znepokojivé. Tyto dysestézie jsou velmi často omezeny na určité části těla nebo orgánů, ale mohou se rozšířit na celé tělo, např.
únava nebo snížená energie (vitální astenie). S pojmem „somatické“ dobře korespondují i ​​některé velké fyzické dysfunkce jako spánek, chuť k jídlu nebo trávení.
V reálné klinické praxi je někdy nutné odlišit tělesné symptomy u orgánového onemocnění a somatické symptomy u somatoforických, úzkostných poruch nebo deprese. Právě různé znaky tělesných poruch v některých případech umožňují diferenciální diagnostiku.
Například může být klinicky relevantní provést diferenciální diagnostiku mezi chronickou orgánovou bolestí spojenou s prožíváním bolesti, somatoformními poruchami a bolestivými somatickými příznaky deprese. V reálné klinické praxi se přitom často musíme potýkat s problémem komorbidních stavů, kdy jeden pacient může současně splňovat diagnostická kritéria pro depresi, somatoformní a úzkostné poruchy. Somatické symptomy jsou v tomto případě nespecifickou formou klinického projevu heterogenní skupiny. duševní poruchy, tvořící kontinuum stavů od relativně jednoduchých v jejich mentální struktura somatoformní vegetativní dysfunkce až polymorfní psychopatologické útvary s komorbidními příznaky v podobě syndromických kompletních depresivních, úzkostně-fobních, behaviorálních a konverzních poruch.
Americká epidemiologická studie somatoformních poruch (ESA - Epidemiologic Catchment Area), provedená v 80. letech. a mnohými autory uváděné jako nejsprávnější prokázaly, že prevalence somatizační poruchy v populaci nepřesahuje 0,5 % (5 osob na 1000 obyvatel). U 60 % pacientů s tělesnými příznaky dle diagnostických kritérií DSM-IV-TR byla diagnostikována nesomatoformní duševní porucha (44,7 % - úzkost, 45,6 % - depresivní porucha). Ve skutečnosti byla somatoformní porucha pozorována pouze u 4,4 %, nediferencovaná – u 18,9 % pacientů se somatickými příznaky.

Somatické symptomy duševních poruch ve všeobecné lékařské praxi

Výsledky epidemiologických studií
Podle M. Hamiltona (1989) převažují somatické symptomy u naprosté většiny pacientů se středně těžkou depresí. Během jeho studie bylo randomizováno 260 žen a 239 mužů. Somatické příznaky byly hlášeny u 80 % pacientů. Nejčastěji byly diagnostikovány somatizované symptomy úzkosti a vitální astenie.
Studie M. Hamiltona potvrdila závěry dřívějších prací H.S. Akiskal a D. Jones, S.B. hala
že depresivní poruchy s prezentací převážně tělesných poruch jsou nejčastější formou deprese v lůžkové i ambulantní praxi.
Zajímavá jsou také data O. Hagnella a B. Rorsmana (1978), že přítomnost somatických symptomů ve větší míře než psychologické koreluje se sebevražedným rizikem u depresivních pacientů.
V Evropě a ve Spojených státech jsou praktičtí lékaři a internisté hlavním článkem lékařské péče, která se podílí na diagnostice a léčbě deprese.
Epidemiologické studie ukazují konzistentně vysoký výkon prevalenci depresivních poruch v posledních letech u pacientů praktických lékařů. Mezi pacienty, kteří hledají lékařskou pomoc u těchto specialistů, tvoří zvláštní skupinu pacienti s různými, často mnohočetnými stížnostmi na nepohodlí způsobené vnitřní orgány. Při pečlivých opakovaných vyšetřeních nelze odhalit jiné než funkční poruchy, orgánovou patologii. Takové příznaky jsou často označovány jako nevysvětlitelné, somatizované nebo funkční.
Většina důležité znamení duševní porucha je podle některých výzkumníků fenoménem „mnohočetných somatických příznaků“. K. Kroenke (1993-1994) ukázal, že pokud mají pacienti jeden, tři, pět, osm, devět nebo více těchto příznaků, je pravděpodobnost diagnózy depresivní epizody 2, 12, 23, 44 a 60 %, resp. úzkostná porucha – 1, 7, 13, 30 a 48 %.
Internisté popisují tyto příznaky nejčastěji jako součást tzv. funkčních poruch. Z hlediska klinické psychiatrie lze hovořit o přítomnosti poruch u těchto pacientů. duševní aktivita: deprese, úzkost nebo somatoformní porucha.
Pacienti se somatickými příznaky u depresivních nebo úzkostných poruch navštěvují lékaře častěji než pacienti s orgánovými chorobami. Organická povaha somatických příznaků po 3letém sledování je potvrzena ne častěji než v 16 % případů, ale asi 80 % těchto pacientů vykazuje při úvodní návštěvě výhradně somatické obtíže.
Ve výčtu mezinárodních studií potvrzujících skutečnost, že pacienti s depresí v primární péči obvykle vykazují převážně somatické obtíže, lze pokračovat.
Evropská studie Společnosti pro studium deprese (DEPRES II) ukázala, že dva ze tří nejčastěji diagnostikovaných známek deprese v primární lékařské praxi byly somatické: snížená energie, vitální únava, letargie byly pozorovány u 73 % pacientů, spánek poruchy - 63 %. Při úvodní léčbě mělo 65 % těchto pacientů potíže s diferenciální diagnózou afektivní poruchy a somatického onemocnění.
Další mezinárodní multicentrická studie pod vedením WHO zkoumala 1146 pacientů s depresí léčených praktickými lékaři. Dvě třetiny pacientů vykazovaly výhradně somatické symptomy. Více než polovina pacientů měla četné nevysvětlitelné somatické potíže.
Ve třetí evropské studii pacientů v sektoru primární péče, kterou vedl L.J. K podobným výsledkům dospěl Kirmayer (1993). U 73 % pacientů byly somatické příznaky hlavním důvodem návštěvy praktického lékaře. Pacienti obvykle aplikovali
se stížnostmi na autonomní poruchy, které by mohly být interpretovány jako somatické symptomy úzkostné nebo depresivní poruchy.
V americké studii si 69 % pacientů (z 573 pacientů léčených praktickými lékaři s diagnózou těžké deprese) stěžovalo na celkovou fyzickou malátnost a bolest v různých částech těla. Vědci došli k závěru, že existuje souvislost mezi bolestí a depresivní poruchou.

Nevysvětlitelné somatické příznaky jako projevy neúplné deprese a funkčních orgánových poruch
Diagnostika v sektoru primární péče je často náročná. Mnoho ambulantních pacientů vykazuje jen několik málo nebo dokonce izolované somatické příznaky. Takové bolestivé projevy zůstávají z lékařského hlediska často nevysvětlené. Na jedné straně nám neumožňují potvrdit předpoklad, že pacienti mají orgánovou patologii; na druhé straně nesplňují diagnostická kritéria pro depresivní poruchu. Izolované patologické tělesné pocity jsou důvodem, proč více než 50 % ambulantních pacientů navštěvuje internistu. Při dalším vyšetření lze v přibližně 20–25 % případů tyto somatické příznaky vysvětlit přítomností recidivující nebo chronické orgánové patologie. Tělesné pocity, které po celkové lékařské prohlídce zůstávají nevysvětlené, mají vysokou pravděpodobnost následného konceptualizace jako jedné z duševních poruch. Uprostřed
Krátkodobě se u dvou třetin těchto pacientů rozvine depresivní epizoda a 40 % až 50 % splňuje diagnostická kritéria pro fobickou úzkostnou poruchu.
Při studiu klinické fenomenologie lékařsky nevysvětlených poruch
u 1042 pacientů praktických lékařů P.D. Gerber a kol. (1992) analyzovali přítomnost korelací mezi jejich somatickými obtížemi a diagnostikou významné známky Deprese. Některé somatické symptomy měly vysokou prediktivní hodnotu. Pravděpodobnost diagnózy depresivní epizody při poruchách spánku byla 61 %, vitální únava – 56 %, nespecifické (senestopatické) muskuloskeletální obtíže – 43 %, bolesti v bederní oblasti – 39 %, hypochondrické obtíže – 39 %, neurčité stížnosti - 37 % .
Některé somatické symptomy jsou stejně charakteristické pro řadu zdravotních stavů s různými etiopatogenetickými konceptualizacemi. Řada praktických lékařů považuje tyto symptomové komplexy (monokvalitativní syndromy) za funkční orgánové syndromy a klasifikuje je podle diagnostických standardů různých lékařských oborů, např. fibromyalgie, funkční dyspepsie, chronický únavový syndrom, dráždivé střevo, vegetativně-vaskulární dystonie, srdeční arytmie, migréna atd.
Nedostatky tohoto diagnostického přístupu jsou zřejmé. Například ve 34–57 % případů návštěv kardiologa se stížnostmi na arytmie nebyly srdeční akce spojeny s poruchami srdečního rytmu.
Na druhé straně 13 % ataků supraventrikulární tachykardie a 55 % epizod fibrilace síní bylo asymptomatických a byly diagnostikovány, aniž by u pacientů představovaly charakteristické obtíže. Je známo, že orgánová patologie srdce je potvrzena pouze ve 43 % případů.
U třetiny pacientů jsou palpitace somatické příznaky v rámci depresivních a/nebo úzkostně-fobních poruch.
Internisté se základním vzděláním v psychiatrii s jistotou klasifikují výše popsané funkční somatické syndromy jako somatoformní poruchu. Zároveň pokračuje diskuse, zda je rozumné všechny tyto funkční poruchy uvažovat v rámci jedné obecné kategorie somatizované poruchy nebo zda jednotlivé (somatoformní autonomní dysfunkce, somatizovaná deprese nebo úzkost, hypochondrická, chronická bolestivá porucha) je třeba rozlišovat klinické útvary.
Z hlediska reálné klinické praxe je důležitější fakt, že popisované syndromy se vyznačují výrazným přesahem na úrovni symptomů a zřejmou asociací u většiny pacientů s depresivními a úzkostnými poruchami.
Asociace depresivních, úzkostně-fobních a somatických klinických projevů podle některých ukrajinských odborníků např.
G.Ya. Pilyagina, je dostatečným důvodem k odeslání tohoto pacienta do stadia specializace psychiatrická péče. S tímto přístupem je obtížné souhlasit, vzhledem k prevalenci depresivních a úzkostně-fobních komplexů symptomů ve struktuře funkčních orgánových poruch. Například je dobře známo, že patologie orgánů je potvrzena pouze u 40-50% pacientů se stížnostmi z kardiovaskulárního systému.
Ve 30–60 % případů není palpitace spojena se srdeční arytmií. U třetiny pacientů jsou bušení srdce a bolest v oblasti srdce patologickými tělesnými pocity u depresivních nebo úzkostně-fobních poruch. Je reálný takový systém organizace zdravotnictví na Ukrajině, ve kterém budou tito pacienti přesměrováni do fáze specializované psychiatrické péče? Kolik psychiatrů je k tomu potřeba? Bude chtít obyvatelstvo opustit všeobecnou lékařskou péči ve prospěch psychiatrické péče?

Chronická bolest jako somatický příznak deprese
Úzký vztah mezi depresivní náladou a příznaky bolesti, zejména chronické bolesti, byl přesvědčivě prokázán v mnoha studiích. klinický výzkum.
Stejní pacienti mají často jak psychické známky deprese, tak symptomy bolesti. Protože jak depresivní porucha, tak chronická bolest jsou v populaci běžné, jejich vysoká komorbidita může být pravděpodobně spojena s vysokou pravděpodobností náhodné kombinace těchto komplexů symptomů. Tato hypotéza však nenachází klinické potvrzení. Výzkum naznačuje, že míra komorbidity mezi depresivní náladou a symptomy bolesti je významně vyšší, než se očekávalo v důsledku překrývajících se distribucí nezávisle se měnících vlastností (57,58). V metaanalytickém přehledu M.J. Baier, R.L. Robinson a W. Katon ukázali, že přibližně dvě třetiny všech pacientů s depresí léčených v zařízeních všeobecné lékařské (primární), specializované psychiatrické (sekundární) a vysoce specializované psychiatrické (terciární) péče si stěžovaly na bolest. Nejméně 50 % pacientů s chronickou bolestivou poruchou splnilo kritéria pro velkou depresi. Rozptýlená, difúzní bolest byla typičtější pro depresivní poruchu než její lokalizovanější varianty.
Riziko rozvoje těžké deprese, jak se mnozí výzkumníci domnívají, závisí na intenzitě, frekvenci výskytu a počtu symptomů bolesti, které pacient prezentuje. Epidemiologické studie prokázaly, že podíl lidí, kteří si stěžují na bolest, je asi 17,1 % populace. Z toho 16,5 % pacientů splnilo diagnostická kritéria pro depresi a 27,6 % pro chronickou bolestivou poruchu. V běžné populaci se velká deprese vyskytuje ve 4 % případů. 43,4 % lidí s těžkou depresí splnilo diagnostická kritéria pro poruchu chronické bolesti; u vzorku lidí bez deprese byla porucha 4x méně častá.
Popsaný vztah mezi chronickou bolestivou poruchou a depresí potvrdil raný předpoklad W. Katona (1984), že pokud byli pacienti s chronickou bolestí ve stadiu primární péče vyšetřeni na přítomnost komorbidní deprese, pak 60 % všech depresivních poruch v populace mohla být diagnostikována.praktických lékařů.

Diagnostické obtíže spojené s kvalifikací somatických příznaků deprese v primární péči

Uvažování o depresi prizmatem somatizace a funkčních poruch vnitřních orgánů je typické pro primární lékařskou praxi. Somatická forma projevu duševní poruchy může být podle mnoha odborníků jedním z důvodů nízké diagnostiky deprese u praktických lékařů.
Na Ukrajině je deprese lékaři primární péče diagnostikována jen zřídka. Současný zákon Ukrajina „O psychiatrické péči“ v podstatě zakazuje praktickým lékařům diagnostikovat a léčit duševní poruchy, včetně deprese. V zemích Evropské unie byla úroveň diagnostiky deprese v oblasti primární zdravotní péče do konce 80. let. byl také extrémně nízký. Konceptualizace představ o somatických symptomech deprese vedla na počátku 90. let. ke zvýšení úrovně jejich diagnózy u pacientů, kteří navštěvují praktické lékaře, z 25–33 % na 60 %. Pro lékaře představují výzvu dvě skupiny pacientů.
Pacienti trpící chronickými somatickými onemocněními mají často komorbidní depresi. Víceorgánová onemocnění zvyšují pravděpodobnost této komorbidity.
Ve všeobecné lékařské praxi deprese spojená s chronickými somatickými a neurologická onemocnění, zůstávají často nerozpoznány, neboť pozornost internistů se obvykle soustředí výhradně na patologii vnitřních orgánů a její potvrzení je jimi považováno za dostatečný základ pro vyloučení duševní poruchy.
Mnoho somatických příznaků, jako jsou poruchy spánku, bolest a nepohodlí v různých částech těla, pocity únavy a vyčerpání a poruchy chuti k jídlu, mohou být jak klinickými projevy patofyziologických poruch u řady zdravotních stavů, tak somatickými příznaky depresivního onemocnění. porucha. Diferenciální diagnostika může být obtížná. Somatické příznaky mají velký význam pro
konceptualizace těžké deprese. O jejich diagnostické hodnotě v psychiatrické praxi nelze pochybovat. Obtíže spojené s hodnocením významnosti somatických příznaků v diagnostice komorbidní deprese u pacientů s orgánovým onemocněním mají především praktičtí lékaři. Ve vědecké literatuře se neustále diskutuje o vhodnosti vypracování vynikajících diagnostických kritérií pro depresi spojenou s chronickými onemocněními vnitřních orgánů. Bylo dosaženo klinicky přijatelného konsenzu, že diagnostická kritéria DSM-IV a ICD-10 pro velkou depresi specificky neřeší přítomnost komorbidních orgánových chorob. Přesto se doporučuje u takových pacientů posuzovat somatické symptomy s přihlédnutím k klinické dynamice: pokud existuje kontinuální vztah s dalšími (afektivními, behaviorálními, kognitivními) symptomy, jejich přítomnost nejen přispívá k diagnóze deprese, ale také indikuje její vážnost.
Pro praktického lékaře je důležité vědět, že minimálně 20–30 % pacientů s chronickými somatickými onemocněními trpí i komorbidní depresí. Je důležité vzít v úvahu, že i u pacientů s původně diagnostikovaným akutním onemocněním vnitřních orgánů může ve významném procentu případů dojít
diagnostikována depresivní porucha. Deprese u pacientů praktických lékařů může být alternativní nebo komorbidní poruchou k obecnému onemocnění. Obecně platí, že pacienti vyhledávající lékařskou péči u praktických lékařů by měli být vždy
být považován za rizikovou skupinu pro pozdní diagnostiku deprese. Zvláště často
deprese není u starších pacientů diagnostikována včas.
Druhou problémovou skupinou, která způsobuje lékařům v oblasti primární péče diagnostické obtíže, jsou pacienti se somatickými příznaky, které jsou z lékařského hlediska nevysvětlitelné.
Pokud lékař akceptuje sémantiku prezentace bolestivé příznaky pacient si zvolil sám, vystavuje se riziku, že u něj psychické příznaky deprese nepozná. Přibližně 50 % pacientů při první návštěvě hlásí lékaři výhradně tělesné problémy. O mentálních (emocionálních, behaviorálních, kognitivních) poruchách ve skutečnosti neříká více než 20 % pacientů vyhledávajících lékařskou pomoc. To neznamená, že existuje dichotomie mezi tělesným způsobem podávání stížností u některých pacientů a psychologickým způsobem u jiných. Účelným dotazováním lze ve většině případů poruchy identifikovat emocionální, behaviorální a/nebo kognitivní příznaky deprese, ale tendence pacientů více či méně somatizovat nebo psychologizovat své stížnosti ovlivňuje pravděpodobnost přesnou diagnózu.
Pacienti vykazující četné, lékařsky nevysvětlené fyzické příznaky, ale popírající psychické problémy, internisté při první návštěvě na depresi obvykle nemyslí. Ale když se pacient znovu a znovu vrací, aby dostal další konzultaci, pravděpodobnost je správná
diagnostika přibývá. Být hypochondrem vždy zvyšuje pravděpodobnost, že praktický lékař diagnostikuje depresi.
Pacienti s lékařsky nevysvětlenými somatickými obtížemi nejsou homogenní skupinou podle diagnostických kritérií MKN-10 a DSM-IV. Kromě deprese by měl praktický lékař zvážit diagnostiku úzkostných a somatoformních poruch. Takový diferenciální diagnostika představuje v reálné klinické praxi značné obtíže, a to jak kvůli značnému překrývání diagnostických kritérií, tak kvůli vysoké míře komorbidity těchto poruch.

Faktory ovlivňující prezentaci somatických symptomů u deprese

Genderové rozdíly v somatické prezentaci deprese
Prezentaci somatických symptomů u pacientů v depresi ovlivňuje mnoho faktorů. Jedním z nejvíce studovaných je gender. Ve studii H.P. Kapfhammer (2005) zjistil, že ženy se vyznačují řadou znaků klinické typologie deprese, včetně vyšší úrovně somatizace.
Výsledkem analýzy epidemiologických dat Národního průzkumu komorbidity (National Comorbity Survey) za roky 2002-2005. B. Silverstein popsal genderové rozdíly v rozdělení pacientů s těžkou depresí v závislosti na podílu somatických symptomů při splnění diagnostických kritérií pro tuto poruchu. „Tělesné deprese“ (deprese s vysokým podílem somatických příznaků) byly významně častější u žen. Spolu se somatizací se deprese u žen vyznačovala také vyšší frekvencí diagnostikování komorbidních úzkostných a bolestivých poruch. U premorbidních pacientů s „tělesnou depresí“, často s dospívání byly zaznamenány přetrvávající stížnosti na fyzické nepohodlí a bolesti orgánů, které obvykle praktičtí lékaři nekvalifikovali jako příznaky deprese. Ve vzorku pacientů s „čistou depresí“ (kteří splnili všechna diagnostická kritéria bez zohlednění somatických příznaků) nebyly rozdíly mezi pohlavími. A. Wenzel, R.A. Steer a A.T. Beck, jako další typické pro ženy, projevy "tělesných depresí" považuje poruchy chuti k jídlu. U depresí s komorbidní úzkostí je častěji pozorováno zvýšení chuti k jídlu (až bulimie), u depresí s chronickou bolestí - pokles.
Genderové charakteristiky deprese by měly být brány v úvahu především v oblasti primární zdravotní péče.
Depresivní a úzkostné poruchy jsou vždy do určité míry přítomny jako somatické příznaky. Praktičtí lékaři mají tendenci přeceňovat samostatný význam tělesných potíží a snaží se je interpretovat jako projevy orgánových chorob. Spolu s tím je třeba v oblasti primární lékařské praxe zohlednit i další genderový efekt, který se projevuje tím, že somatické příznaky deprese a úzkosti zaznamenávají praktičtí lékaři u žen o 50 % častěji než u mužů.
V novější studii J.L. Jackson,
J. Chamberlin a K. Kroenke (2003) zjistili, že ženy s depresí, které vyhledaly lékařskou pomoc u praktických lékařů, byly mladší než muži; pociťovali větší úzkost ze své nemoci; prokázal velkou vytrvalost v diagnostice a léčbě; často spojoval jejich zdravotní problémy se stresem; měl komorbidní duševní a psychosomatické poruchy; nebyli spokojeni s lékařskou péčí, které se jim dostalo.

Kulturní faktory a subjektivní interpretace psychických a somatických symptomů deprese
Kulturní faktory mohou ovlivnit způsob, jakým pacienti prezentují a subjektivně interpretují psychické a somatické symptomy deprese. Na první pohled se zdá zřejmé, že kultura, náboženství, sociální organizace a tradice jsou významnými makrosociálními faktory, které by měly významně modifikovat rysy převážně somatoformního či psychologického způsobu prezentace depresivní nálady v klinickém obrazu depresivních pacientů. Je logické předpokládat, že tendence depresivních pacientů přeceňovat somatické vjemy a pociťovat potíže při identifikaci vlastních emočních poruch je spojena se západní kulturou. Akcentovaná prezentace psychických symptomů deprese, tendence pacientů interpretovat tělesné poruchy jako součást duševního utrpení, může souviset s vlivem pravoslavné kultury. Uveďme příklad možné sémantické diferenciace v interpretaci bolestivých poruch u lékaře: u představitele západní kultury „duševní bolest nachází klinické vyjádření v podobě senestopatických vjemů v oblasti srdce“; u pacienta s ortodoxní mentalitou je naopak "úzkost, úzkost v oblasti srdce obvykle doprovázena duševní bolestí." V prvním případě jsou psychické prožitky somatizovány, ve druhém psychologizovány somatické symptomy. Je však třeba uznat, že v současné době neexistují žádné přesvědčivé důkazy o tom, že dva způsoby, jimiž pacienti vykazují psychické a somatické symptomy deprese, jsou spojeny s kulturními nebo náboženskými rozdíly.
Mezinárodní multicentrické epidemiologické studie deprese v primární péči, organizované WHO a provedené ve 12 zemích, rovněž tento předpoklad nepotvrdily. Vědci nebyli schopni prokázat přítomnost významných kulturních vlivů společnosti na rysy tělesné prezentace deprese. Ukázalo se však, že podíl somatických příznaků deprese byl významně vyšší v centrech, kde pacientům chyběl dlouhodobý vztah důvěry se svým lékařem, než v centrech, kde většina pacientů měla osobního lékaře. Tento faktor prokázal silný diferenciační efekt, nezávislý na kulturní a náboženské rozmanitosti v jednotlivých zemích, na úrovni prezentace somatických symptomů deprese.
Způsob somatické prezentace deprese je ovlivněn mikrosociálními reprezentacemi pacientovy referenční skupiny o hlavním mentálním
a somatická onemocnění, míra stigmatizace psychiatrické péče, subjektivní představy pacienta o povaze deprese a její klinické projevy, existence dlouhodobého vztahu důvěry s ošetřujícím lékařem. Existuje mnoho modelů, které vysvětlují závislost rysů prezentace somatických, depresivních a úzkostné příznaky ve všeobecné lékařské praxi o zvláštnostech sociální percepce a kognitivního stylu jak samotného pacienta, tak lékaře, na kterého se obrátil o pomoc.
Lze se například domnívat, že u některých pacientů je depresivní nálada bezprostředním důvodem k vyhledání lékařské pomoci, ale jelikož stigma brání návštěvě psychiatra, pacient preferuje zpočátku návštěvu praktického lékaře. Samotný fakt, že vyhledává pomoc u internisty, povzbuzuje pacienta k tomu, aby podrobně popsal somatické potíže. Lékař se při vyšetření z pochopitelných důvodů zaměřuje i na primární rozbor somatických příznaků. Takový pacient může v budoucnu modifikovat způsob somatického projevu a předkládat obtíže v rámci patogenetické konceptualizace, kterou mu lékař vnucuje. Je možné, že si pacient nebude stěžovat na tíhu na hrudi, ale na kompresivní bolest v prekordiální oblasti; ne pro tíhu v zádech a nohou, ale pro nepohodlí v páteři a tupou bolest v lýtkových svalech; ne na zpomalení řeči a myšlenkových pochodů, ale na porušení artikulace řeči.
Vysokou frekvenci somatických příznaků u pacientů s depresí lze vysvětlit také přítomností komorbidní úzkosti u mnoha z nich. Úzkost může vzniknout například jako reakce na nejistotu spojenou s přítomností nevysvětlitelných somatických symptomů. Může to být i duševní projev diencefalických záchvatů.
V prvním případě to lze interpretovat jako přímou příčinu vegetativních poruch, ve druhém - jako jejich důsledek. V obou případech může úzkost způsobit tělesnou tíseň a vést k myšlenkové fixaci na somatické vjemy – hypochondrii a somatizaci pacientových obtíží. Vezmeme-li za základ výše uvedené myšlenky, pak můžeme předpokládat, že pacient s hypochondrií, obracející se o pomoc na praktického lékaře, si v podstatě stěžuje na úzkost a nejistotu o svůj zdravotní stav. Není divu, že pacienti s úzkostná poruchačastěji než pacienti s depresemi vyhledávají pomoc praktického lékaře. Musí brát v úvahu možné účinky rozdílný vliv depresivních, úzkostných a somatických příznaků na prezentaci jejich bolestivých projevů nemocnému lékaři praktického lékařství.

Predisponující role dětského stresu
Hlavní závěr, který lze vyvodit z řady epidemiologických studií, je ten, že čím více byl člověk v dětství, zejména v raném dětství, vystaven duševnímu traumatu, tím vyšší je riziko, že bude trpět chronickou afektivní poruchou nebo recidivujícími depresemi. V důsledku epidemiologických studií bylo zjištěno, že nepříznivé mikrosociální podmínky, které vedou k duševnímu traumatu a/nebo narušení tvorby citové vazby mezi dítětem a matkou, jsou specifickými rizikovými faktory pro řadu psychických a
somatické poruchy u dospělých. Etiologická role dětského stresu byla prokázána u somatických příznaků deprese, somatické konverze (somatoformní vegetativní dysfunkce), chronické bolesti, hypochondrické poruchy, látkové závislosti. Psychosociální stres prožívaný v dětství zvyšuje pravděpodobnost sebevraždy při rozvoji deprese v dospělosti. Deprese u pacientů s anamnézou dětského stresu je spíše charakterizována četnými, lékařsky nevysvětlenými příznaky, především chronickou tělesnou bolestí. Mít traumatický zážitek předškolním věku zvyšuje riziko časných (v dospívání nebo mládí) projevů deprese.
Kromě pohlaví a formy vztahu mezi lékařem a pacientem je to řada dalších faktorů (věk, nižší příjem, pobyt v místech omezení svobody, přesídlení do regionu s těžkými klimatickými a geografickými podmínkami, levý -ručnost), které ovlivňují úroveň somatické prezentace depresivních poruch.

Klinický význam a sociální zátěž somatických příznaků deprese
Většina depresivních pacientů léčených antidepresivy nedosáhne kompletní remise. Podle nejoptimističtějších odhadů podíl respondérů na léčbu – pacientů se snížením příznaků deprese alespoň o 50 % – nepřesahuje 60 % pacientů užívajících antidepresiva. Tyto údaje znamenají, že mnoho pacientů, u kterých je thymoanaleptická terapie považována za úspěšnou, nadále trpí reziduálními příznaky deprese a úzkosti. Tyto příznaky jsou často somatické. Jejich přítomnost v podobě somatických symptomů, které nereagovaly na léčbu antidepresivy, a známky psychomotorické retardace jsou interpretovány jako prediktory časného relapsu a chronického průběhu recidivující deprese.
Prediktivní hodnotu somatických příznaků deprese v klinické praxi lze demonstrovat pohledem na vztah mezi depresí a stavy chronické bolesti.
Například se považuje za prokázané, že závažnost somatických symptomů spojených s prožíváním chronické bolesti pozitivně koreluje.
koreluje se závažností a trváním
depresivní epizoda, její sklon k vleklému průběhu. Ve studii M.M. Ohayon a
A.F. Schatzberg (1984) zjistil, že u pacientů se symptomy bolesti byla průměrná doba trvání depresivní epizody (19 měsíců) delší než u pacientů s depresí bez bolesti (13,3 měsíce). Chronické bolestivé stavy u jedinců, kteří mají alespoň jeden klíčový symptom deprese, jsou často spojeny se sebevražednými myšlenkami.
D.A. Fishbain (1994) považoval chronickou bolest za hlavní sebevražedný rizikový faktor deprese. M. von Korff a G. Simon prokázali významnou korelaci mezi intenzitou symptomů bolesti a horší prognózou depresivních poruch. Špatnou prognózou měli autoři na mysli: zhoršení funkční stav orgánové systémy spojené s bolestí, horší celkový zdravotní stav, vyšší nezaměstnanost, větší riziko užívání drog a polyfarmacie, častější návštěvy lékařské péče a menší spokojenost s kvalitou péče.
Navzdory skutečnosti, že somatické symptomy související s bolestí i nesouvisející s bolestí jsou pod vlivem antidepresivní terapie redukovány, syndromy chronické bolesti jsou prediktorem méně příznivé terapeutické odpovědi, delšího trvání léčby nutné k dosažení remise. Diagnóza deprese s chronickou bolestí je základem pro výběr antidepresiva s dvojím mechanismem účinku (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu – SNRI) spíše než selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které jsou vhodné u mírnějších depresí a depresí s komorbiditou úzkost.
Chronická bolest a další somatické symptomy deprese nesouvisející s bolestí korelují s častějším vyhledáním lékařské péče, nespokojeností s ní, nedodržováním léčby, vysokou pravděpodobností relapsu a chronickým průběhem. Deprese s příznaky chronické bolesti se vyznačuje vyšším rizikem sebevraždy a úmrtí v důsledku nehody.
Obecně lze konstatovat, že somatické příznaky deprese, stejně jako příznaky psychomotorické retardace a poruch chování, jsou prediktory těžké následky deprese: přímé a nepřímé finanční náklady pro pacienta a jeho rodinné příslušníky, narušení sociálního fungování, snížená kvalita života.

Biologické mechanismy somatických příznaků deprese
Deprese se může rozvinout pod vlivem psychosociálních i biologických stresorů. Ve většině případů je vhodné mluvit o jejich interakci.
Základem somatických symptomů deprese jsou různé neurobiologické procesy.
O roli genetických faktorů není pochyb. Zvláštní význam má výraz
geny spojené s citlivostí postsynaptických D-receptorů na dopamin (DRD), které regulují uvolňování a zpětné vychytávání serotoninu a norepinefrinu presynaptickou membránou (5-HT 1B, SNAP-25). Pomocí neurozobrazovacích metod bylo prokázáno, že hustota autoreceptorů 5-HT 1A v mozku, o kterých je známo, že se podílejí na zpětné inhibici přenosu 5-HT, se zvyšuje u pacientů s polymorfismem genu 5-HT 1A receptoru (G - 1019), což způsobuje jeho nadměrnou expresi. Tyto genově podmíněné změny lze považovat za faktor predispozice deprese k chronickému průběhu a rezistenci na thymoanaleptické terapie. Některé genové mutace mají pleiotropní účinek. Rozdíly v expresi stejných genů jsou spojeny s klinickým polymorfismem deprese, rozdílným zastoupením v klinická struktura depresivní porucha somatické, psychické a behaviorální symptomy.
Neméně významné je narušení pod vlivem emoční deprivace a psychosociálních stresů utrpěných v raném dětství při vývoji hypotalamo-hypofýzo-nadledvinového systému (HPA). afektivní a poruchy chování přímo spojené s hyperkortizolémií. Kortizol se váže na receptory neuronových jader, aktivuje transkripční mechanismus, upravuje průběh většiny behaviorálních, kognitivních, homeostatických procesů: spánek, chuť k jídlu, libido, bdělost, motivační sféra, koncentrační funkce pozornosti, paměť.
Neurochemickým základem celé řady depresí je zjevně porušení neurotransmise tří monoaminů: serotoninu, norepinefrinu a dopaminu. Většina příznaků deprese je spojena s nedostatkem neurotransmise serotoninu a norepinefrinu.
Serotonergní trakty vznikají ve středním mozku v oblasti raphe buněk a směřují k frontálním oblastem mozku, analyticko-syntetickým zónám frontálního kortexu, bazálním gangliím, limbickému systému a hypotalamu. Noradrenergní dráhy vycházejí z locus coeruleus mozkového kmene a částečně vyčnívají do stejných oblastí frontálního kortexu, limbického systému a hypotalamu a částečně tvoří specifická spojení s premotorickou a motorickou oblastí frontálního kortexu a mozečku.
S.M. Stahl (2002) navrhl, že nedostatky v aktivitě specifických serotonergních
a noradrenergní dráhy pomáhají vysvětlit klinický polymorfismus deprese. Například, vezmeme-li v úvahu popsané neuroanatomické rysy monoaminových systémů mozku, je zřejmé, že existuje silná souvislost mezi nedostatkem neurotransmise norepinefrinu a příznaky psychomotorické retardace a serotoninem - s příznaky úzkosti.
Somatické symptomy spojené s autonomními poruchami: poruchy spánku, chuť k jídlu, změny tělesné hmotnosti, anhedonie, snížená sexuální touha, podle S.M. Stahl jsou spojeny s dysfunkcí hypotalamických struktur a přenosem monoaminů. Pocit fyzické únavy
ztráta duševní energie, zhoršení koncentrační funkce pozornosti na jedné straně a známky vnitřního napětí, snížení libida, chuti k jídlu a záchvaty strachu na straně druhé jsou spojeny s různá porušení monoaminová neurotransmise. V prvním případě je určujícím faktorem nedostatek přenosu norepinefrinu, ve druhém - serotoninu.
Nejpravděpodobnější mozkové struktury spojené s fyzickou únavou jsou striatum a cerebellum. Důležité jsou neurochemické poruchy, které vedou ke změnám v neurotransmisi v monoaminových traktech, které přenášejí vjemy z těla do projekčních oblastí mozku a tím modulují vnímání fyzické únavy. Spolu se serotoninem a norepinefrinem se na tomto procesu může podílet i dopamin. Psychická únava může být spojena i s nedostatkem přenosu acetylcholinu (klinicky v takových případech hovoříme o kontinuu stavů mezi pseudodepresí v počátečních fázích demence a pseudodemencemi u cerebrostenických depresí u starších osob), histaminu (např. v případě depresí při nemocech pojivové tkáně), norepinefrin (s adynamickou a vitálně-astenickou depresí), dopamin (s depresí s psychomotorickou retardací).
Zdá se, že symptomy chronické bolesti souvisí s dysfunkcí serotonergního a noradrenalinového traktu sestupně z jader mozkového kmene do míchy. Poruchy přenosu norepinefrinu a serotoninu při bolestech jakéhokoli původu zvyšují subjektivní pocit jejich nesnášenlivosti.
Je samozřejmé, že ani psychologické,
ani somatické symptomy deprese nelze vysvětlit pouze dysfunkcí monoaminové neurotransmise v lidském mozku. Na patofyziologii deprese se podílejí i další neurobiologické procesy. Byla stanovena role poruch HPA, význam dysfunkce zpětnovazebních mechanismů mezi kortikotropním uvolňujícím faktorem - adrenokortikotropním hormonem a kortizolem. Hladiny sérového kortizolu jsou zvýšené u melancholické deprese. Za významný neurobiologický marker deprese je považován pokles sekrece neuropeptidu hypokretinu, který vede k narušení metabolismu cytokininů stimulujících syntézu serotoninu a k vyčerpání jeho zásob v synapsích serotonergních drah. . Takový somatický příznak deprese, jako jsou poruchy v systému spánku a bdění, je spojen s porušením vylučování hypokretinu. Potlačení neurotrofického faktoru u deprese je spojeno s poruchou neuroplasticity hipokampálních struktur mozku. Hipokampální atrofie (mediobazální skleróza) je nespecifická patologický proces popsána u nejmalignějšího, progresivního průběhu schizofrenie, epilepsie temporálního laloku, recidivující depresivní porucha. Poruchy neuroplasticity,
zjevně nám umožňují porozumět mechanismům chronifikace a vzniku kognitivní poruchy u deprese.
Složitost a rozmanitost patofyziologických interakcí mezi poruchami neuroendokrinní regulace a neurotransmise monoaminů lze ilustrovat na příkladu klinických a dynamických vztahů mezi depresí a chronickou bolestivou poruchou. Podrážděním noceceptivních receptorů vnitřních orgánů se aktivují neurony míchy, ze kterých vycházejí aferentní dráhy, přenášející signál do medulla oblongata, thalamus opticus a dále do projekčních zón somatosenzorického kortexu odpovědných za holistické vnímání bolesti. Z monoaminergních neuronů mozkového kmene vycházejí eferentní vlákna, která sestupují do míchy a mají inhibiční účinek na nociceptivní přenos. Chronický stres (psycho-emocionální stres) způsobený chronickou bolestí vede ke ztrátě negativní glukokortikoidní zpětné vazby v HPA ose a desenzibilizaci glukokortikoidních receptorů. To vysvětluje skutečnost, že chronická bolest může způsobit depresi. Snížený přenos serotoninu a norepinefrinu u této poruchy může zase vést k dysregulaci inhibičních účinků prodloužené míchy na noceceptivní aferentaci a ke zvýšeným pocitům bolesti. Ztráta inhibičního účinku glukokortikoidů na vylučování hypokretinu a narušený metabolismus cytokininů stimulujících syntézu serotoninu při depresi může také vést ke zvýšení citlivosti na bolest. Akutní stres může blokovat vnímání bolesti. Tato skutečnost dokazuje možnost inhibičních účinků limbického systému na somatosenzorický kortex mozku. Na druhé straně chronický psycho-emocionální stres způsobený chronickou bolestí může vést ke zvýšeným pocitům bolesti. S potencujícím vlivem psychoemocionálního stresu na vnímání bolesti se v klinické praxi setkáváme mnohem častěji.

Možnosti psychofarmakologické léčby somatických příznaků deprese

Společným názorem je, že pro léčbu deprese ve všeobecné lékařské praxi by měla být dána přednost SSRI. Jejich použití skutečně vypadá opodstatněně, ale v léčbě ani ne tak ambulantní deprese, jako relativně jednoduché v jejich klinické typologii úzkostně-fobních poruch. Praktičtí lékaři často mylně hodnotí takto úzkostné pacienty jako depresivní. V léčbě somatických symptomů a zejména chronické bolesti ve struktuře deprese se volba SSRI jako léků první volby jeví jako méně opodstatněná.
Četné studie účinnosti SSRI u deprese prokázaly, že úplného zmírnění psychických a zejména somatických příznaků deprese lze u relativně malé části pacientů dosáhnout pouze za 6-8 týdnů léčby.
U většiny pacientů lze dosáhnout pouze částečné redukce symptomů. I při úplné úlevě od psychických symptomů deprese umožňují reziduální somatické projevy hodnotit stav pacienta pouze jako symptomatické zlepšení, které je jen zřídka stabilní a i v případě ambulantní deprese je často nahrazeno nárůstem symptomů deprese. Neschopnost dosáhnout kompletní remise zhoršuje prognózu onemocnění a závažnost jeho psychosociálních důsledků.
Jak je uvedeno výše, deprese u pacientů hledajících pomoc u praktických lékařů je charakterizována vysokým podílem, klinickým polymorfismem somatických symptomů a řadou základních neurobiologických poruch. Ukázalo se, že SNRI jsou účinnější než SSRI při léčbě deprese se somatickými příznaky: velký stupeň snížení somatických symptomů a podílu pacientů, kteří dosáhli stavu remise. SNRI byly lepší nejen u deprese se somatickými příznaky, ale také u pacientů s chronickými bolestivými stavy, jako je fibromyalgie, kde nelze identifikovat psychologické příznaky deprese.
V současné době existují důkazy, které ospravedlňují použití venlafaxinu, duloxetinu a milnacipranu u deprese se somatickými příznaky, deprese se symptomy komorbidní bolesti a chronické bolesti. Významně se liší v síle svého vlivu na přenos norepinefrinu a serotoninu.
Rozdíly mezi jednotlivými SNRI a tricyklickými antidepresivy, které ovlivňují i ​​neurotransmisi obou monoaminů, jsou často méně významné než v rámci každé ze skupin. Pokud jde o úrovně blokády zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu, milnacipran je podobnější imipraminu, venlafaxin spíše klomipraminu a duloxetin spíše desipraminu.
Noradrenergní účinky klomipraminu, amitriptylinu a venlafaxinu se vyvíjejí později při vyšších dávkách než u milnacipranu.
Nízké a střední dávky klomipraminu, amitriptylinu a venlafaxinu jsou z hlediska klinických znaků podobné. Jsou charakterizovány (» 20 % případů) vedlejšími účinky spojenými se serotoninovým syndromem: dyspeptické obtíže, nevolnost, zvracení, tekutá stolice, hyperreflexie, poruchy koordinace, horečka, pocení (hyper-
hydróza), třes, hypománie, agitovanost.
Duloxetin a desipramin jsou srovnatelné vysoká účinnost s adynamickými a těžkými melancholickými depresemi, ale mají vysoké riziko nežádoucích účinků spojených se zvýšeným přenosem norepinefrinu (rozvoj třesu, hypertenzního účinku a tachykardie).
Tyto nežádoucí účinky omezují použití klomipraminu, amitriptylinu, venlafaxinu a duloxetinu v léčbě deprese se somatickými symptomy v primární péči. O těchto pacientech je známo, že jsou zvláště citliví na vedlejší účinky spojené s tělesnými vjemy. Somatické symptomy spojené s nadměrnou noradrenergní stimulací nebo v důsledku serotoninového syndromu jsou sloučeny s tělesnými projevy deprese a jsou pacienty hodnoceny jako léková intolerance nebo zhoršení poruchy. Každopádně v rozporu s doporučeními lékařů je pravděpodobné, že pacient antidepresivum vysadí.
Klinické výhody vyvážená antidepresiva(milnacipran a imipramin) u deprese s převážně somatickými příznaky v oblasti primární lékařské praxe jsou určeny harmonickým snížením hlavních příznaků deprese a nízká úroveň serotonergní i nordarenergické vedlejší účinky v jakémkoli rozmezí dávek. Další výhodou těchto léků je snížení rizika výrazného recipročního zvýšení přenosu dopaminu a při dlouhodobém užívání snížení hustoty muskarinových receptorů. Milnacipran na rozdíl od imipraminu neovlivňuje receptory postsynaptické membrány, cholinergní systémy mozku a v důsledku toho je staršími pacienty snášen mnohem lépe než imipramin.
Mirtazapin je také účinnější než SSRI při léčbě somatických příznaků deprese a/nebo úzkosti. Lék lze doporučit např. k léčbě somatických příznaků u deprese s komorbidní úzkostnou poruchou.
Při depresi s pocitem únavy a známkami psychomotorické retardace je možné nasadit inhibitory zpětného vychytávání dopaminu,
jako je bupropion, stejně jako selektivní inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu, jako je reboxetin nebo atomoxetin.
Při léčbě deprese se somatickými příznaky musí být antidepresiva předepisována na delší dobu než v případě deprese s převážně psychické symptomy. V některých případech je nutné dodatečně předepisovat thymoizoleptika (lamotrigin, soli kyseliny valproové, soli lithia, léky na štítnou žlázu).
Závěrem je třeba zdůraznit vhodnost použití rozumné kombinace farmakologických a psychoterapeutických přístupů v případě deprese se somatickými symptomy.

Bibliografie je v revizi.

Lékařská praxe ukazuje, že mezi somatizovanými duševními poruchami má lví podíl somatizovaná deprese, která postihuje asi 30 % pacientů s nediagnostikovanými somatickými diagnózami. Somatizovaná deprese- jedná se o depresi, která se vyskytuje atypicky, spolehlivě se skrývá pod maskou stabilních stížností somatického nebo vegetativního plánu, proto je známá i pod jinými názvy - maskovaná, skrytá, larvovaná, alexithymická, deprese bez deprese. Forma změny nálady somatizovaná deprese může probíhat podle typu depresivní neurózy nebo depresivní dystymie (chronický průběh deprese, který může začít v r. mladý věk a vydrží několik let). Nejčastěji pacienti trpící touto formou duševní poruchy duševní faktor zcela popírají. Znovu a znovu trvají na přítomnosti jedinečného onemocnění nebo obviňují nekompetentnost ošetřujícího lékaře, protože předepsaná léčba somatického onemocnění zůstává neúčinná, neexistuje žádná pozitivní dynamika. Pacienti s maskovaná deprese odmítají být vyšetřeni v psychiatrických ústavech, častěji ze strachu ze sociálních důsledků.

Příznaky somatické deprese projevuje se neustálou smutnou náladou, steskem, nízkým sebevědomím, nedůvěrou v budoucnost, pohledy na budoucnost se objevují pouze v „černých“ tónech s úplnou ztrátou optimismu, ztrátou pocitu potěšení z dříve milované zábavy nebo zábavu. Všechny tyto faktory jsou spolehlivě skryty za stížnostmi na somatovegetativní příznaky, které vystupují do popředí. Nejčastěji se takoví pacienti obávají o svůj nepříznivý zdravotní stav, vyjádřený somatovegetativními stížnostmi, které jsou četné (ze všech systémů a orgánů) a nestálost. Typické somatovegetativní potíže jsou: horečka nebo zimnice, porucha stolice, záchvat nevolnosti a říhání, bušení srdce, tachykardie, ne systémové závratě, subfebrilní teplota, Nadměrné pocení, slabost, bolest v různých částech těla.

K charakteristice příznaky somatické deprese jsou také poruchy spánku, chuť k jídlu (snížení popř povýšení), změna tělesné hmotnosti (převážně anorexie), rychlá únavnost a vzhled podrážděnost z jakéhokoli důvodu snížená sexuální aktivita.

Mezi známky maskované deprese by měl patřit i nesoulad obtíží s povahou morfologických změn, absence objektivních projevů somatického onemocnění, dále existuje souvislost mezi pohodou a biologickým průběhem fyziologických funkcí, časté návštěvy u lékaře za pomoc, neúčinnost terapie a zlepšení po užívání antidepresiv.

Projev příznaků onemocnění je různý sezónní projevy.

Léčba somatizované deprese

maskovaná deprese způsobuje mnoho potíží nejen pacientovi, ale i ošetřujícímu lékaři. Koneckonců, výzvy pro problémy se srdcem nebo žaludkem nejsou vždy, poměrně časté a identifikovatelné somatizovaná deprese docela těžké. Depresivní stav pacienta se zdravotními problémy je navíc pro lidi, kteří se starají o své zdraví, přirozený. Nezměněná motorická aktivita, nedostatek mentální retardace a reakce na události, které dříve přinášely radost do života, nelze zpočátku podezírat, protože pro to existují objektivní důvody. Nicméně afektivní porucha, která je maskovaná deprese, se nutně projeví neexistujícími fyzickými příznaky, jejichž povaha zpravidla je strach. Při absenci pozitivní dynamiky v léčbě somatického onemocnění je nutná konzultace s psychoterapeutem, protože roli hraje pouze psychoterapeutická pomoc. důležitá role a bez něj nelze počítat se zlepšením fyzické kondice.

V terapii maskovaná deprese Existují dvě hlavní oblasti: psychoterapeutická a psychofarmakologická.

Hlavní způsob psychoterapeutické pomoci s maskovaná deprese jsou metody kognitivně-behaviorální terapie využívající její různé modifikace.

Psychofarmakologická pomoc pro somatizovaná deprese provádí se pomocí antidepresiv.

Spolu s psychoterapií a psychofarmakologií v léčba somatické deprese aplikovaná fytoterapie.

Pro somatickou depresi jsou charakteristickým příznakem poruchy spánku v různých projevech (brzké probouzení, povrchní spánek, potíže s usínáním), které prohlubují průběh maskované deprese a fyzické příznaky. Proto je velmi důležité obnovit spánek , který má tonizující účinek, pomáhá, snižuje podráždění a zvýšenou únavu. Bylinné přípravky sedativní akce s hypnotickým účinkem nemají vedlejší účinky (s výjimkou individuální nesnášenlivosti), na rozdíl od hypnotik vyvolávajících závislost a závislost, proto se používají při léčbě různé formy exogenní a endogenní deprese ( reaktivní, klinický a další typy), se také úspěšně používají při léčbě somatických depresí.
Léčivé byliny navíc pomáhají eliminovat patogenetické faktory a příznivě ovlivňují intracelulární metabolické procesy a fyziologický stav buněk a tkání těla, čímž přispívají ke zlepšení fyzického stavu pacienta maskovaná deprese. Valerian officinalis eliminující patologické změny v mozkové kůře a zvýšení její funkčnosti, bylina mateřídouška a třezalka tečkovaná, snížení somatovegetativní poruchy , které mají uklidňující a antidepresivní účinek, se účinně používají v léčba somatické deprese. Přípravky na nich založené Valerian P, Mateří kašička P, Třezalka P ve kterém je působení léčivých bylin umocněno vitamínem C, což je silný antioxidant, který normalizuje redoxní procesy v buňkách a tkáních těla, čímž přispívá ke zlepšení celkového stavu organismu a posiluje jeho obranyschopnost.
Užívání těchto bylinných přípravků je nejúčinnější v léčba somatické deprese, ve srovnání s jinými rostlinnými přípravky podobného účinku, neboť jsou vyráběny podle unikátu technologie kryobroušení při ultra nízkých teplotách. Pouze kryozpracování zachovává veškerou léčivou sílu léčivých bylin, která se ztrácí při výrobě bylinných přípravků pomocí vysokoteplotního zpracování (extrakty, nálevy, odvary).

Psychofarmakologická praxe ukázala, že při léčbě maskovaná deprese nejúčinnější je užívání bylinných přípravků s uklidňujícími a antidepresivními účinky. Na základě praktických výsledků byl vyroben biologicky aktivní komplex Nervo-Vit, která zahrnuje sběr těch nejlepších sedativních bylin. modromodrá, sedativní účinek která je 10x vyšší než u kozlíku lékařského a mateří kašička napomáhá k rychlému sedativnímu účinku a kozlík lékařský a citronový balzám poskytují delší antidepresivní a uklidňující účinek. Sedativní léčivé byliny ve složení Nervo-Vit snižují somatovegetativní poruchy a projevy strach a úzkost charakteristické pro průběh somatizované deprese. Vitamín C, který je také součástí Nervo-Vit, zesiluje účinek léčivých bylin. Nervo-Vit se vyrábí v pohodlné tabletové formě, která nevyžaduje vaření.

Somatizovaná deprese se může objevit nejen při poruchách spánku, v některých případech je charakterizována příznaky jako ospalost, ztráta síly, snížení celkového tonusu těla a depresivní nálada.
S tímto průběhem onemocnění jsou předepsány vitamínové komplexy, které snižují takové příznaky. Apitonus P na základě mateří kašička a včelí pyl(květový pyl), zdroje esenciálních a neesenciálních aminokyselin, enzymů, hlavních skupin vitamínů a makro- a mikroprvků používaných ke zlepšení krevního oběhu, činnosti kardiovaskulárního systému, obnově behaviorálních nutričních faktorů, což je důležité zejména při
léčba somatické deprese.

Působení apiproduktů zesilují antioxidanty, reprezentované antioxidačním komplexem, vč

Deprese je považována za nemoc duše. Ovlivňuje však nejen lidskou psychiku. Somatická deprese se vyskytuje u pacientů, kteří prožívají řadu somatických onemocnění. Porušení práce těla se objevuje paralelně s duševními poruchami a zesiluje se spolu s jakoukoli nemocí. Časté jsou poruchy trávicího systému, různé druhy bolestí hlavy a pocit vnitřního tlaku hruď. Bolest v depresi je velmi silná, pro pacienta až nesnesitelná. Pacienti se somatickou depresí si stěžují na různá onemocnění z mnoha orgánů těla.

Duševní příznaky deprese

To neznamená, že duševní onemocnění se vztahuje pouze na problémy psychické povahy. Lidské tělo je jeden konstrukční celek, všechny orgány jsou propojeny a spolupracují. Pokud něco v těle začne fungovat jinak, ovlivní to práci ostatních částí těla. Proto bychom neměli zapomínat, že deprese je vážná nemoc celého lidského těla, nejen duše. Když duše trpí, celé tělo pociťuje tento vliv. Na duševní poruchy příznaky deprese zahrnují:

  • poruchy vůle – potíže s rozhodováním, ztráta cílů, neutralizace významů, oslabení nebo ztráta touhy žít;
  • Oslabení intelektu - porušení myšlení: myšlení o sobě a světě, o své minulosti a budoucnosti je kritické, nadměrně podceňované, zcela negativní, s popíráním jakéhokoli smyslu, smyslu atd.

Zpět na index

Somatické příznaky deprese

Většina příznaků deprese jsou somatické příznaky. Několik specifických příznaků tvoří tzv. somatický syndrom. Somatický syndrom je charakterizován následujícími příznaky:

  • časné probuzení (o několik hodin dříve než obvykle);
  • ztráta zájmu a snížená schopnost prožívat potěšení;
  • v první polovině dne;
  • jasná inhibice psychomotorických funkcí a excitace;
  • nedostatek nebo výrazný pokles chuti k jídlu, ztráta hmotnosti;
  • absence nebo výrazné snížení sexuální touhy.

Absence některých z těchto příznaků nebo potíže s jejich prosazováním nevylučují diagnózu deprese. Somatizovaná deprese má také změny týkající se základní energie těla, jeho reaktivity, nálady:

  • zhoršení výkonnosti, únava;
  • pocit celkové slabosti, pocit přítomnosti neurčité nemoci v těle;
  • ospalost, pomalost, pocit nedostatečnosti;
  • úzkost z pohybu (tzv. agitovanost), třes rukou;
  • nedostatek nebo pokles aktivity na různých stimulantech, neschopnost prožívat potěšení, tzv. anhedonie;
  • snížení základní nálady, měkkost, plačtivost;
  • absence nebo omezení dřívějších zájmů.

Změny týkající se regulace základů lidské emocionality:

  • povýšení obecná úroveňúzkost, panika;
  • podrážděnost;
  • potíže s kontrolou jejich emočních reakcí;
  • nestabilita nálady.

Změny celkového funkčního stavu těla spojené s cirkadiánním rytmem se projevují výraznou závažností některých nebo všech příznaků deprese ráno a jejich postupným slábnutím během dne.

Poruchy spánku:

  • nespavost, pokles počtu hodin spánku a jeho zjevné poruchy (přerušovaný spánek, brzké konečné probuzení, kvalita spánku na počáteční fáze lépe, pak se to začne zhoršovat kvůli snům s neklidným obsahem);
  • nadměrná ospalost, zvýšená celkový hodiny spánku v noci, denní ospalost a dokonce i nechuť vstát z postele (nepřetržitě noční spánek- dobrá kvalita, ale nadměrně dlouhá a navzdory značné době nedává pocit vyrážky, zotavení);
  • zvláštní příznaky doprovázející pacienta v ranních hodinách probuzení: pocit nedostatku spánku a energie, únava.

Jsou neustálé bolesti, nejčastěji hlavy, krku, šíje, svalů, břicha, kloubů.

Typické příznaky trávicího systému:

  • ztráta chuti k jídlu nebo její zvýšení;
  • snížení nebo zvýšení tělesné hmotnosti;
  • pálení žáhy;
  • nevolnost;
  • zvracení;
  • bolení břicha;
  • nadýmání;
  • zácpa;
  • průjem.

Symptomy somatické deprese se nevyskytují nezávisle na sobě, zpravidla jsou v nejužším spojení s ostatními a nakonec všechny dohromady tvoří jeden klinický obraz. U konkrétního člověka trpícího depresí lze většinou nalézt jen část těchto příznaků, což však svědčí o mírné závažnosti onemocnění.

Zpět na index

Deprese a chronická onemocnění

Nejznámější chronická onemocnění vedoucí k somatické depresi jsou:

  • diabetes;
  • srdeční choroba;
  • patologické poruchy v játrech a ledvinách;
  • epilepsie;
  • hormonální poruchy (hypofunkce a hyperfunkce štítné žlázy, nadledvin, hypofunkce předního laloku hypofýzy);
  • astma;
  • onemocnění nervového systému: Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, demence, mozkový nádor atd.

Endogenní deprese je charakterizována řadou somatických poruch, které mají velký význam v diagnostice tohoto onemocnění. Pozornost upoutá především samotný vzhled pacienta s dosti silnou depresí: mimika je nejen truchlivá, ale i mrazivá, výraz smutku umocňuje Veraguttův záhyb; držení těla ohnuté, nohy se při chůzi táhnou; hlas je tichý, hluchý se slabými modulacemi nebo není modulován vůbec. U lidí, kteří pacienta znali před depresí, působí dojmem náhlého stárnutí, které je způsobeno poklesem kožního turgoru, vznikem nebo zesílením vrásek; pohled pacienta otupí, oči klesají, rysy se jakoby vymazávají, někdy vlasy ztrácejí lesk, jejich ztráta se může zvyšovat. Při rychlém snížení deprese, někdy dosahované rychle působícími léky, je nápadné především projasnění a omlazení obličeje a celého vzhledu pacientů.

Jedním z nejdůležitějších a přetrvávajících somatických příznaků deprese je bezesporu ztráta chuti k jídlu a hubnutí. Před nasazením moderních metod terapie bylo odmítání potravy a podvýživa, často dosahující až stupně kachexie, spolu se sebevraždou hlavní hrozbou pro život pacientů. V té době byla umělá výživa velmi rozšířená, ale ani s její pomocí nebylo vždy možné se s vyčerpáním úspěšně vypořádat.

Účinnost a účelnost podávání glukózy a malých dávek inzulínu je v těchto případech velmi problematická, protože množství cukru a množství a aktivita inzulínu v krvi se u těchto pacientů nesnižuje, ale dokonce zvyšuje.

Těžce depresivní pacienti se kromě vyhublosti vyznačují „hladovým zápachem“ z úst, osrstěným jazykem a hltanem. V mírnějších případech však dochází téměř vždy k poklesu chuti k jídlu, více v první polovině dne. Proto je snazší nakrmit takové pacienty při večeři nebo obědě než při snídani.

Zácpa je pro pacienty se somatickou depresí trvalým a někdy velmi nepříjemným a bolestivým projevem deprese. V některých případech není stolice celé týdny a obyčejná projímadla a jednoduché klystýry jsou neúčinné, takže člověk musí sáhnout po sifonovém klystýru. U některých starších pacientů v důsledku těžké zácpy během deprese dochází k prolapsu konečníku. Zácpa negativně ovlivňuje celkový somatický stav a někdy se stává předmětem hypochondrických zážitků. U všech pacientů s depresí je proto nutné pečlivě sledovat stolici, neustále sahat k různým laxativům a projímadlům, při silné zácpě i ke kombinaci silnějších laxativ nebo klystýru.

Zácpa při depresi je spojena s atonií tlustého střeva, částečně kvůli zvýšenému tonusu sympatického nervového systému. Důsledkem periferní sympatotonie jsou také tachykardie, mydriáza, suché sliznice, zejména dutiny ústní. Kombinace těchto příznaků, zejména spolu s nespavostí a úzkostí, často vede k chybné diagnóze tyreotoxikózy. Obsah hormonu štítné žlázy v krvi však není zvýšený.

Časté jsou porušení v sexuální sféře: snížení libida, u žen dočasná frigidita a zastavení menstruace, u mužů - snížení potence.

Některé bolesti, neurologické a svalové poruchy jsou méně konstantně pozorovány u deprese, které je však v poslední době věnována velká pozornost. Věnuje se jim velká literatura a do značné míry se s nimi pojí problém „skrytých“, „maskovaných“ či „larvovaných“ depresí a „depresivních ekvivalentů“, tak módní v posledních letech. Navíc (což je prakticky nesmírně důležité) tyto příznaky často vedou k chybné diagnóze různých somatických onemocnění a prohlížení deprese. Ty, které upoutají pozornost pacienta a lékaře, dokážou skutečně „zamaskovat“ příznaky deprese. Řada nepříjemných a bolestivých pocitů, ke kterým dochází při depresi, je spojena s narušeným tonusem hladkých a kosterních svalů. Je možné, že nárůst těchto jevů je způsoben nárůstem počtu úzkostně-depresivních stavů, ve kterých jsou obvykle pozorovány. Mezi tyto poruchy patří: nepříjemné, tahavé bolesti v krku a krku, někdy připomínají cervikální myozitidu. U některých pacientů se cervikální myositida vyskytuje na počátku deprese. Podobné pocity se někdy vyskytují mezi lopatkami a ramenním pletencem dolní končetiny, v oblasti kolen, holení. Spastické jevy nejsou neobvyklé: protože křeč snižuje lýtkové svaly, častěji v noci, a to do takové míry, že ráno pacienti stále cítí silná bolest, kalení v lýtkách. Někdy přináší nohy, prsty. Ve snu se končetiny často znecitliví a znecitliví. S tím pravděpodobně souvisí i zvýšený tonus kosterního svalstva a zhoršený žilní odtok.

Jak ukazují elektrofyziologické studie P. Whybrow, J. Mendels (1969), s depresí se určují změny svalového tonu, které jsou centrálního původu.

Bolest v depresi má zjevně jinou povahu. Někdy jsou způsobeny křečemi hladkých svalů; takové bolesti často napodobují obraz „akutního břicha“ – volvulus, záchvat apendicitidy, cholecystitidy atd. Častěji se vyskytují kompresivní, tlakové bolest v oblasti srdce, stejně jako za hrudní kostí, méně často v epigastrické oblasti, v hypochondriu. Tyto pocity jsou obvykle popisovány jako „životně důležitá složka“ melancholie (v prekordiu) nebo úzkosti (za hrudní kostí). V některých případech je bolest připisována záchvatu anginy pectoris, infarktu myokardu, popř. akutní cholecystitida což vede k přijímání pacientů do somatických nemocnic.

Povaha těchto bolestí není dobře pochopena. Mají tendenci se vyskytovat v oblastech sympatického plexu a někdy jsou zmírněny nebo zmírněny (zejména retrosternální bolesti) podáváním trankvilizérů nebo alfa-blokátorů (např. pyrroxanu nebo fentolaminu). Intravenózní kapání adrenalinu zdravým subjektům vyvolává pocity podobné těm, které popisují pacienti s depresí. Je zřejmé, že pálení podél páteře patří do stejné skupiny jevů.

S depresí se často objevují záchvaty sakro-bederní ischias. Povaha těchto bolestí byla zjištěna: při depresi, stejně jako při stresu, je narušen metabolismus minerálů, hromadí se intracelulární sodík, díky čemuž dochází k otékání meziobratlových chrupavek a stlačování nervových kořenů, zvláště pokud jsou k tomu predisponující faktory, jako je např. osteochondróza (Levine M., 1971).

Jsou zaznamenány bolesti hlavy, svírající zadní část hlavy, spánky, čelo a vyzařující do krku, bolest připomínající migrénu a bolest připomínající neuralgii obličejový nerv. Častěji si však pacienti stěžují na „těžkost olova“, „omamující tlak“, „zákal“ v hlavě.

U deprese je někdy popisován algický syndrom, zjevně v důsledku snížení prahu citlivosti na bolest. Odtud pravděpodobně pramení například mučivá bolest zubů, kdy pacient vyžaduje a často dosahuje odstranění několika nebo všech zubů, a další podobné bolesti. Je třeba poznamenat, že i když jsou takové případy v literatuře poměrně často popisovány, mezi masou pacientů s depresí jsou extrémně vzácné a lze je považovat za kazuistiku.

U pacientů s endogenní depresí se nachází řada biochemických změn: hyperglykémie, která je však podle předběžných údajů I. G. Kovalevy doprovázena vysokou aktivitou inzulínu, hyperadrenalinemií, zvýšenou srážlivostí krve, některými hormonálními abnormalitami atd.

Je však třeba poznamenat, že významná část somatických poruch: bolest svalů, spastické jevy, ischias, akutní bolesti hlavy a břicha, stejně jako retrosternální bolesti a hyperglykémie – jsou častěji pozorovány na začátku záchvatu deprese nebo mu předcházejí a jsou také pozorovány při úzkosti (to platí zejména pro svaly a příznaky bolesti).

Zvláštní pozornost si v tomto ohledu zaslouží změny krevního tlaku. Předpokládalo se, že deprese je charakterizována hypertenzí. Tento pohled se odráží v mnoha příručkách. Na druhou stranu někteří pacienti s depresí mají sklony k hypotenzi. Naše společná pozorování s N. G. Klementovou ukázala, že u 17 z 19 pacientů (převážně žen) s pozdní unipolární depresí, kteří dříve trpěli hypertenze s vysokým tlakem, tendencemi a krizemi, během deprese, ale před léčbou krevní tlak výrazně poklesly a krize zmizely. Možná tato skutečnost nevzbudila pozornost, protože v prvních 1-2 dnech po přijetí do nemocnice se tlak může znovu zvýšit v důsledku emočního stresu způsobeného hospitalizací a další pokles jeho ukazatelů je přičítán působení psychotropních látek. drogy. Na druhou stranu u některých pacientů (častěji s bipolární MDP) takové změny tlaku pozorovány nebyly.

Relevantnost: nedostatek typického, výrazného depresivní příznaky, rozmazání klinického obrazu, četné "masky" deprese - to vše ztěžuje diagnostiku depresivního stavu; proto tento článek Speciální pozornost budou atypické „somatizované“ deprese, které se nejčastěji vyskytují v neurologické a terapeutické praxi.

(! ) Existují epidemiologické údaje, které naznačují, že přibližně 30 % pacientů v polyklinické praxi s neidentifikovanými somatickými diagnózami trpí somatickou depresí. Pacienti si často své poruchy nálady neuvědomují nebo je tají ze strachu z možného kontaktu s psychiatry; v tomto ohledu velmi často negativně reagují na otázky o svém psychickém stavu a vytrvale si stěžují výhradně na somatické a/nebo vegetativní příznaky.

Somatizovaná deprese(DM) je atypicky se vyskytující deprese, u které jsou skutečné příznaky deprese skryty za maskou přetrvávajících somatických a autonomních obtíží (somatizovaná deprese má mnoho synonym - larvovaná, maskovaná, skrytá, ambulantní, alexithymická, latentní, vegetativní, ale i deprese bez deprese).

(! ) Podstata klinického obrazu DM je následující: depresivní obtíže, tzn. smutná nálada, melancholie, pocit viny, nízké sebevědomí, pesimistická vize budoucnosti, nedostatek příležitostí užít si, se zpravidla skrývají za četnými somatovegetativními potížemi, které si pacient tvrdošíjně vysvětluje organickým onemocněním, které se v něm: pacienti, kteří se obracejí na c.-l. k lékaři, obvykle si nestěžují na typické příznaky deprese, především se obávají o své somatické onemocnění, které se projevuje proměnlivými a četnými (ze všech systémů a orgánů těla) somatovegetativními obtížemi: ​​návaly horka nebo horka návaly, poruchy stolice, nevolnost, říhání, sucho v ústech, bušení srdce, tachykardie, dušnost, nesystémové závratě, zimnice, subfebrilie, zvýšené pocení, lipothymické (předsynkopické) stavy; ! charakteristický chronická bolest v různých částech těla: na hlavě, zádech, hrudníku, břiše nebo v celém těle.

Bolest jako maska ​​deprese (nebo rysy bolesti u diabetu): bolesti mění svou lokalizaci, jsou pozorovány současně v různých částech těla, mají senestopatickou barvu, jsou často popisovány jinými termíny než bolest („těžká, zatuchlá, vatovitá , opilá hlava“, „pálení, bolest, necitlivost, plazení, míchání v hlavě, za hrudní kostí“); navíc jsou analgetika pro takové bolestivé syndromy obvykle neúčinná; bolest horší v noci a brzy ráno; Chování pacientů je zaměřeno na „ochranu“ nemocného orgánu (bolestivé chování) – snaží se nehýbat hlavou, vyhýbat se jakýmkoli fyzická aktivita, vymýšlet si vlastní úsporný denní režim.

Porucha spánku jako maska ​​deprese: poruchy spánku se mohou projevovat usínáním, neklidným spánkem s častým nočním probouzením a nočními můrami. Pacienti si stěžují na povrchnost, přerušovaný spánek, která nepřináší odpočinek, k pocitu nedostatku spánku po ránu, denní ospalost. Mezi četnými poruchami spánku je nejcharakterističtějším příznakem deprese časné ranní probouzení, kdy se pacient velmi brzy probouzí s pocitem melancholie, beznaděje, nedostatku chuti k jídlu.

Porucha chuti k jídlu a změna tělesné hmotnosti jako masky deprese: pro depresi jsou [povinně] charakteristické anorektické reakce vedoucí k poměrně rychlému poklesu tělesné hmotnosti; ale řada pacientů může zažít bulimické epizody s nadměrným, špatně kontrolovaným přejídáním, což vede k nárůstu hmotnosti.

Astenie jako maska ​​deprese: jednou z nejčastějších stížností u somatizované deprese je stížnost na astenické poruchy: únava a únava, které pacient neustále pociťuje, nesouvisí s objemem, intenzitou a délkou předchozí zátěže a nezmizí ani po noční spánek a/nebo prodloužený spánek. pacient si stěžuje na sníženou výkonnost, neschopnost se dlouhodobě soustředit, potíže s rozhodováním; psychická i fyzická zátěž se pro něj stává obtížnou, i každodenní činnosti jej mohou výrazně unavovat; Zcela specifické je snížení sexuální touhy a erektilní dysfunkce u mužů, stejně jako menstruační poruchy nebo vznik syndromu premenstruačního napětí u žen.

Depresivní poruchy se mohou skrývat pod rouškou nejen somatovegetativních a/nebo astenických příznaků, ale i jiných psychopatologických stavů – nejčastěji je to úzkost a podrážděnost. ! Za těmito četnými příznaky, které nemají organickou příčinu, může být deprese, kterou je třeba rozpoznat.

K identifikaci [diagnózy] DM se používají následující klíčové funkce:
1 . pacient byl opakovaně a pečlivě vyšetřován pro četné obtíže a somatovegetativní symptomy, které nebylo možné vysvětlit k.-l. organické neurologické nebo somatické onemocnění; nesoulad mezi stížnostmi a objektivním somatickým stavem; nesoulad mezi dynamikou poruch a průběhem a výsledkem somatického onemocnění (tj. existuje variabilita somatovegetativních projevů, která není vlastní dynamice somatického onemocnění); nedostatečný účinek "obecné somatické" terapie a pozitivní reakce na psychofarmaka;
2 . pacient má nízkou sociální podpora, stejně jako nedostatek výrazných mezilidských vztahů vč. velký početživotně důležité stresující události, ke kterým došlo v roce předcházejícím výskytu hlavních stížností pacienta; odhalená drogová, alkoholová nebo drogová závislost;
3 . existují premorbidní rysy osobnosti, které odrážejí charakteristiky reaktivity (lze identifikovat mírné příznaky deprese), anamnéza pacientů obsahuje údaje o předchozích depresivních epizodách, suicidálních pokusech nebo užívání psychofarmak a také údaje, které příbuzní 1. stupně u pacienta byly pozorovány nebo ověřeny depresivní poruchy (dědičný faktor);
4 . známky cykličnosti somato-neurologických symptomů v současném stavu a v anamnéze, včetně denních výkyvů; obvykle u diabetu je detekován recidivující průběh příznaků, často se sezónními exacerbacemi ve formě jarně-podzimního zhoršení (nebo se hlavní příznaky mohou objevit pouze v zimních obdobích, což je typické pro sezónní afektivní poruchy); během dne se vrchol stížností a / nebo symptomů (somato-neurologické povahy) zpravidla vyskytuje v první polovině dne a večer poněkud změkne.

V léčbě depresivních poruch existují dva hlavní směry.: psychofarmakologické a psychoterapeutické. První představuje specifická skupina psychofarmak, antidepresiva. V současnosti jsou léky první volby v léčbě depresivních poruch, zejména somatizovaných, symptomatických a komorbidních variant, antidepresiva nové generace – selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Významnou výhodou SSRI je jejich orální způsob podání, dobrá absorpce a poměrně rychlé dosažení maximální plazmatické koncentrace (4-8 hodin). Léky této skupiny mají vysoký stupeň konformity při kombinaci s mnoha jinými léky ve všeobecné somatické praxi. V případě výrazné úzkostné složky může být rozumnější použití skupiny duálně působících antidepresiv – inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (venlafaxin, milnaceprane, trazodon). Typicky doba trvání kurzová terapie antidepresiva po dobu nejméně 6 měsíců.

psychoterapeutický dopad. Metodou volby je kognitivně-behaviorální terapie v různých modifikacích. Kognitivní přístup k terapii deprese zahrnuje čtyři procesy: vytváření automatických myšlenek; testování automatických myšlenek; identifikace maladaptivních poloh, které jsou základem poruch; kontrola platnosti maladaptivních ustanovení. Behaviorálními metodami psychoterapie jsou: vytvoření schématu činnosti, učení se, jak se bavit, postupné zvyšování složitosti úkolu, udržení nových znalostí, výuka sebeúcty, hraní rolí a metody rozptýlení. Délka psychoterapie je minimálně 6 (šest) měsíců. Praktický lékař by měl využívat racionální psychoterapii jednak jako samostatnou formu, jednak jako potenciátor hlavních diagnostických a terapeutických postupů.


© Laesus De Liro



Léčba akné
Péče o vlasy