Ендоскопска хирургия в носната кухина. Същността и техниката на ендоскопската максиларна синусотомия

Операцията на максиларния синус (максиларна синусектомия) е ринохирургична интервенция, извършвана с цел саниране, елиминиране на патологичното съдържание и чужди телаот максиларните синуси. В допълнение към елиминирането възпалителен процес, тази операция е насочена към възстановяване на пълното назално дишане. С успешна максиларна синузектомия, пълно възстановяване дренажна функцияфистула максиларен синус.

Видове

Съществуват различни начиниоперация на максиларен синус:

• класическа операция на Caldwell-Luc (извършва се чрез разрез под Горна устна);
• ендоскопска максиларна синусектомия (извършва се чрез ендоназален достъп, без разрези);
• дребни хирургични манипулации (пункция на максиларен синус и неговата алтернатива - балонна синузопластика с помощта на синусов катетър YAMIK).

Показания

Фактори и заболявания, които са преки индикации за операция:

• никакъв ефект от консервативни методилечение на хроничен синузит;
• кисти на максиларния синус (образувания под формата на везикули, пълни с течност);
• наличието на полипи вътре в синуса;
• наличието на неоплазми (ако има подозрение за злокачествен туморизвършва се биопсия)
• чужди тела на максиларния синус, които са усложнение на дентални интервенции (фрагменти от корените на зъба, частици от зъбни импланти, частици от пломбиров материал);
• наличието на кръвни съсиреци и гранулации в кухината;
• увреждане на стените на максиларния синус.

Повечето обща кауза, според който се назначава операция на максиларните синуси, е синузит - възпаление на лигавицата на максиларния синус, в резултат на което се получава натрупване на гноен ексудат и образуване на хиперпластични изменения в лигавицата.

Основни симптоми

• запушване на носа;
• мукопурулентен секрет;
• повишаване на телесната температура;
• симптоми на обща интоксикация на тялото (слабост, сънливост, неразположение, главоболие);
• болка в проекцията на максиларните синуси.

Предоперативна подготовка

Подготовката за операция на максиларните синуси включва редица инструментални и лабораторни изследвания. Преди операцията ще ви трябва:

• компютърна томография или рентгенография параназални синусинос
• риноскопия;
• пълна кръвна картина (вкл левкоцитна формулаи брой на тромбоцитите)
• изследване на хемостатичната функция на кръвта - коагулограма;
• общ анализ на урината;
• анализ за наличие на ХИВ, сифилис, маркери за вирусен хепатит;
• определяне на кръвна група и Rh фактор.

Ако се планира операция обща анестезия, освен това е необходимо да се направи електрокардиограма и да се консултирате с анестезиолог. Много е важно стриктно да следвате инструкциите, дадени от този лекар, тъй като тяхното нарушаване води до сериозни последици.

Противопоказания за максиларна синусектомия:

• наличието на сериозна соматична патология;
• нарушения на кръвосъсирването (хеморагична диатеза, хемобластоза);
• остри инфекциозни заболявания;
• обостряне на хронични заболявания;
• остър синузит (относително противопоказание).

Как е операцията

Малки операции: пункция и нейната алтернатива - балонна синузопластика

Най-простата хирургична интервенция върху максиларния синус е пункция (пункция), която се извършва през стената на носния проход с диагностичен или терапевтична цел. По-усъвършенстван метод за възстановяване на дренажа на максиларния синус е балонната синузопластика с помощта на катетър YAMIK. Същността на този метод се състои в атравматичното разширяване на фистулите чрез въвеждане и надуване на гъвкав катетър. Освен това в синусовата кухина се създава вакуум, което го прави възможно ефективно отстраняваненатрупан гноен ексудат. Следващата стъпка след почистването е въвеждането на разтвор в синусовата кухина лекарства. Тази манипулация се извършва под видеоконтрол на ендоскопска апаратура, но може да се извърши и без нея, което я прави достъпна за повечето пациенти. Безспорните предимства на този метод са:

• безболезненост;
• няма кървене;
• поддържане на целостта на анатомичните структури;
• минимален риск от усложнения;
• няма нужда да оставате в болницата.

Ендоскопска максиларна синусектомия

Тази хирургична интервенция се извършва чрез ендоназален достъп, без да се нарушава целостта на стената на максиларния синус. Съвременната ендоскопска техника позволява високоефективно извършване на ринохирургични манипулации. Благодарение на използването на дългофокусни микроскопи и висококачествена оптична апаратура се постига висококачествена визуализация на хирургичното поле, което минимизира риска от нараняване на здрави тъкани.

Процедурата за почистване на синусите се извършва с помощта на модерно ринохирургично оборудване: коагулатор (изпълняващ функцията за каутеризиране на тъкани и кръвоносни съдове), самобръсначка (мелачка за тъкани с функция за едновременно засмукване), форцепс и други хирургически инструменти. Следва измиване с антисептични разтвори с добавяне на антибактериални лекарства широк обхватдействие, протеолитични ензими и кортикостероидни хормони (при тежък оток).

Класически хирургичен метод

Класическата операция на Caldwell-Luc се извършва чрез интраорален достъп. Най-често този метод използва обща анестезия.

Основни стъпки:

1. Оформяне на достъп до максиларния параназален синус чрез изрязване на меки тъкани.
2. Саниране на патологичното огнище (отстраняване на полипи, гранулации, секвестри, чужди тела).
3. Събиране на материал за хистологично изследване.
4. Формиране на пълна комуникация между максиларния синус и долния назален проход.
5. Инсталиране на дренажен катетър за напояване на кухината с лекарствени разтвори.

Усложнения при радикална максиларна синузектомия:

• възможността за развитие на интензивно кървене;
• увреждане на тригеминалния нерв;
• образуване на фистула;
• изразено подуване на лигавицата на носната кухина;
• загуба на чувствителност на зъбната редица и скулите от страна на хирургичната интервенция;
• намалено обоняние;
• усещане за тежест и болезненост в максиларните синуси.

При минимално инвазивни интервенции (ендоскопска максиларна синусектомия, пункция и балонна синузопластика) усложненията се появяват доста рядко.

Следоперативен период

Има редица мерки за намаляване на риска от рецидив на заболяването и появата на различни усложнения:

• напояване (напояване) на носната кухина с водно-солеви разтвори;
• десенсибилизираща терапия (приемане на антихистамини);
• локално приложение на локални кортикостероиди;
• антибактериална терапия;
• приемане на лекарства, които укрепват стените на кръвоносните съдове.

Обикновено периодът следоперативна рехабилитацияпродължава около един месец. Понастоящем не се препоръчва

• яденето на топли, студени, пикантни храни;
• изпълнявайте тежко физическа работа(особено свързани с вдигане на тежести);
• посещение на бани и сауни, плуване в басейна.

Трябва също да избягвате хипотермия и контакт с пациенти с ТОРС. добър край период на рехабилитацияще бъде балнеолечениев морски курорт или на посещение солна пещера. В рамките на една година след операцията трябва да бъдете наблюдавани от отоларинголог.

Съвсем разумно е да започнете да мислите за операцията. Съвременната ендоскопска микрохирургия прави скокове и граници, така че диапазонът възможни операциидава възможност на специалиста да избере най-ефективния и ефикасен.

Онлайн " Отворена клиника” Най-често се извършва ендоскопска операция на синусите. Благодарение на ендоскопията такава интервенция има няколко предимства пред радикалните интервенции:

• Ендоскопската хирургия на синусите възстановява нормалната архитектоника на синусите и носната кухина;
• Възстановява назалното дишане.
• Възстановява се проходимостта на анастомозата.
• Без хирургичен разрез - минимално инвазивен и по-малко травматичен.
• Отстранява се причината за синузит.
• Намален риск от следоперативни усложнения.
• Практически няма подуване и следоперативна болка.
• Възможността за вземане на биопсия.
• Модерно висококачествено изображение и компютърна навигационна система, което значително улеснява работата на УНГ хирург.

По този начин ендоскопската микрохирургия позволява сложни операциипод контрола на ендоскопа. Ендоскопската хирургия на синусите в момента е най-щадящото лечение за хроничен синузит.

Ендоскопска хирургия на максиларен синус

По последни данни по-голямата част от руските болници започнаха да се придържат към тактиката хирургично отстраняванес хроничен синузит. За съжаление недостатъчното оборудване на операционните зали, ниската квалификация на опериращите хирурзи не позволяват да се извършват съвременни интервенции. Досега най-използваната операция на територията на Руската федерация е радикалното лечение на максиларен синузит.

Мрежата на Open Clinic разполага с модерно оборудвани операционни зали и болници, така че предпочитанието на нашите специалисти е ендоскопската хирургия на максиларен синус. Благодарение на такава интервенция е възможно разширяване на анастомозата, възстановяване на свободното дишане, провеждане на кисти, чужди тела, неоплазми на синуса.

В световен мащаб ендоскопски операцииса златният стандарт в УНГ хирургията.

Ендоскопска хирургия на синусите

Ендоскопската хирургия на фронталния синус се счита за една от най-трудните интервенции поради структурните особености. Преди процедурата е задължително да се направи компютърна томография за определяне на анатомията на фронталния синус, неговата форма, топография, местоположение на анастомозата и етмоидната артерия. Има няколко варианта за местоположението на етмоидната артерия и фистулата, това е сложността на ендоскопската операция.

Специалистите от мрежата Open Clinic имат богат опит в извършването на тези интервенции. Добро оборудване на операционните ни, наличие на съвременни технологии, операции под контрол компютърна томография, опитни хирурзи правят всичко възможенподобни операции в нашите клиники на ниво най-добрите европейски УНГ центрове.

Ендоскопска хирургия на синусите

Операционните мрежи на Отворената клиника са оборудвани с модерна апаратура, благодарение на която може да се извършва ендоскопска операция на синусите. Задължителни условияза интервенция са:

• Наличие на съвременно ендоскопско оборудване.
• HD екран с висока разделителна способност.

Благодарение на съвременни технологиив медицината пациентите не трябва да избират между пълно излекуване хроничен синузити извършване на операцията. Ендоскопските интервенции са алтернатива на класическите операции. Те са ефективни, безопасни, безболезнени и подходящи за различни възрастови групи.

В Европа и Америка ендоскопската УНГ хирургия е често срещана и ефективен метод. Такива операции станаха възможни в Руска федерацияв мрежата на Open Clinic. Вземаме за основа опита на нашите чуждестранни колеги и създаваме собствени техники и методи за ендоскопски интервенции.

Защо трябва да идвате при нас?

В мрежата на Open Clinic:

• Използва модерно операционно оборудване.
• Такива операции се извършват редовно.
• Постигаме високи и стабилни резултати.
• Всички наши специалисти непрекъснато подобряват уменията си в най-добрите европейски клиники.

УНГ хирурзите в SM-Clinic извършват всички видове операции, но в повечето случаи предпочитат микрохирургичната максиларна синусотомия като най-сигурния и ефективен метод.

Микрохирургична максиларна синузектомия

Микрохирургична техника

Обща анестезия

Време за работа - 30-60 мин

Цената на операцията: от 40 000 рубли *

Микрохирургична микрогениотомия.Хирургът прави малка - 4 мм - дупка в предната стена на максиларния синус. Достъпът до него се осъществява под устната, от вестибюла на устната кухина, над 4-5 зъба. Под контрола на микроскоп с различни ъгли на гледане и с помощта на микроинструменти, лекарят извършва одит на синусовата кухина и извършва необходимите манипулации: премахва гной, кисти, полипи или чуждо тяло, изплаква кухината лекарствен разтвор. След максиларната синусектомия отворът за достъп се зашива. В рамките на няколко дни може да има леко подуване на тъканите на бузите от страната за достъп.

Микрохирургична ендоназална максиларна синусектомия.В този случай достъпът до максиларния синус се осъществява без пункции. Лекарят разширява естествената или образува изкуствена анастомоза в областта на средния или долния назален проход и въвежда в нея микроскоп и микроинструменти. По-нататъшните манипулации са подобни на тези, извършени по време на микрохирургична микромаксиларна синусектомия.

При наличие на противопоказания за микрохирургична интервенция, УНГ хирурзите на Центъра извършват класическа операция.

Радикална максиларна синусектомия според Caldwell-Luke.

Обща анестезия

Време за работа - 10-15 минути

Време за престой в болницата - 1 ден

Цената на операцията: от 20 000 рубли. *

(без разходите за анестезия и болничен престой)

Радикална максиларна синусектомия според Caldwell-Luke.В класически начинхирургът прави 5-6 см разрез в лигавицата под горната устна до костта и избутва тъканта встрани. След това с помощта на бормашина или длето се прави дупка в предната костна стена на синуса за въвеждане на инструменти. След това лекарят инсталира дренаж през фистулата в средния назален проход, отстранява гнойното съдържание от синуса и изплаква кухината. Операцията завършва със зашиване на разреза на лигавицата.

По правило всички видове максиларна синусектомия в Центъра се извършват под обща анестезия (ендотрахеална анестезия). Ако има противопоказания за този вид анестезия, желание на пациента или малки обеми операция, ние използваме локална анестезия.

Нашите специалисти са професионалисти високо нивокоито имат впечатляващ опит в хирургичните интервенции и владеят добре класическите и съвременни методи за извършване на операции.

*посочените цени са предварителни и могат да се променят при необходимост от допълнителни услуги, като цената също не включва предоперативен преглед.

Поради интензивното развитие на медицинската техническа база, ендоскопските методи за изследване се превърнаха в един от най-информативните методи за изследване, които позволяват да се постави точна диагноза. Подобен метод се появи в отоларингологията. Ендоскопията на носа се извършва, когато пълен прегледпациентът не е достатъчен да проведе изследване на носната кухина и назофаринкса с помощта на конвенционални огледала. Устройството, което се използва за проверка, представлява тънка твърда или гъвкава тръба с диаметър 2-4 мм, вътре в която има оптична система, видеокамера и осветителен елемент. Благодарение на това ендоскопско устройство лекарят може да изследва много подробно всички части на носната кухина и назофаринкса при различни увеличения и под различни ъгли.

В тази статия ще ви запознаем със същността на този диагностичен метод, неговите показания, противопоказания, методите за подготовка за изследването и принципите на техниката на назалната ендоскопия. Тази информация ще ви помогне да разберете същността на този метод на изследване и ще можете да зададете на Вашия лекар всички възникнали въпроси.

Същността на метода

При извършване на назална ендоскопия в носната кухинаи специален ендоскоп се вкарва в назофаринкса, което ви позволява да изследвате изследваната област. За извършване на процедурата може да се използва твърд (без огъване) или гъвкав (променящ посоката си) устройство. След въвеждането на ендоскопа отоларингологът изследва носната кухина, започвайки от долния назален проход. По време на изследването устройството постепенно се придвижва нагоре към назофаринкса и специалистът може да изследва състоянието на вътрешната повърхност и всички анатомични образувания на изследваните кухини.

Назалната ендоскопия може да разкрие:

• възпалителни процеси на лигавицата (зачервяване, подуване, слуз, гной);
• нарушения на структурата на лигавицата (хипер-, хипо- или атрофия);
• доброкачествени и злокачествени туморни образувания (тяхната локализация и степен на растеж);
• чужди предмети в носната кухина или назофаринкса.

Показания

Ендоскопията на носа може да се извърши за диагностични цели или като терапевтична процедура.

Ендоскопия на носа може да се предпише при следните състояния и заболявания:

• течение от носа;
• затруднено дишане;
• често срещан;
• често срещан;
• усещане за натиск в лицето;
• влошаване на обонянието;
• загуба на слуха или шум в ушите;
• подозрение за възпалителни процеси;
• хъркане;
• подозрение за наличие на тумори;
• забавено развитие на речта (при деца);
• подозрение за наличие на чужд предмет;
• фронтит;
• аденоиди;
• етмоидит;
• наранявания на лицевата част на черепа;
• кривина на носната преграда;
• аномалии в развитието на параназалните синуси;
• предоперативно и следоперативен периодслед ринопластика.

Ако е необходимо, по време на назална ендоскопия, лекарят може да извърши следните диагностични или терапевтични процедури:

• ограда гнойно течениеза бактериологичен анализ;
• биопсия на туморна тъкан;
• елиминиране на причините за често кървене от носа;
• отстраняване на неоплазми;
• хирургично лечение на носната кухина след ендоскопски операции (отстраняване на корички, слуз, обработка на раневи повърхности).

Ендоскопията на носа може да се извърши не само за диагностициране на заболяването, но и за контрол на ефективността на лечението или като метод за динамично наблюдение на патологията (изключване на рецидиви, идентифициране на заплахи от усложнения, наблюдение на динамиката на растежа на неоплазмата и др.) .

Противопоказания

Няма абсолютни противопоказания за извършване на назална ендоскопия, но в някои случаи такава процедура трябва да се извършва с повишено внимание или да се замени с други. диагностични методи. Рисковата група включва пациенти със следните състояния:

• алергични реакции към;
• нарушения в коагулационната система на кръвта;
• рецепция;
• често кървене поради отслабени кръвоносни съдове.

При наличие на алергични реакции към използвания локален анестетик, лекарството се заменя с друго. И с повишен риск от кървене, изследването се извършва след предварителна специална подготовка на пациента за процедурата. В такива случаи може да се използва по-тънък ендоскоп, за да се изключи съдова травма.

Подготовка за изследване

При липса на противопоказания подготовката за назална ендоскопия не изисква никакви специални мерки. Лекарят трябва да обясни на пациента същността на изследването и да го увери, че по време на процедурата той няма да почувства болка, но дискомфортще бъде минимално. Освен това пациентът трябва да бъде подготвен да остане напълно неподвижен по време на изследването. И ако прегледът се извършва на дете, тогава един от родителите трябва да присъства по време на процедурата.

Ако е необходимо, преди изследването се извършва тест, за да се установи възможно алергична реакцияна местна упойка. Ако пациентът приема антикоагуланти, лекарят може да ви посъветва временно да спрете употребата на лекарството или да коригирате режима на дозиране.

Ако е необходимо да се отстрани неоплазмата по време на ендоскопия, пациентът се препоръчва да остане след операцията под наблюдението на лекари през деня. В такива случаи той трябва да вземе със себе си от вкъщи нещата, необходими за комфортен престой в болницата (удобни дрехи, чехли и др.).

Как се прави изследването

В кабинета на отоларинголог може да се извърши назална ендоскопска процедура. Пациентът седи на специален стол с облегалка за глава, чиято позиция може да се промени по време на изследването.

Ако е необходимо, преди процедурата се въвежда в носната кухина вазоконстриктор(например Оксиметазолин спрей), който премахва прекомерното подуване на лигавицата. След това, за анестезия, носната лигавица се напоява с разтвор локална анестезия- за това може да се използва спрей или да се направи смазване на лигавицата с тампон, потопен в препарата.

След известно време, след началото на действието на локалната анестезия, което се изразява в поява на леко изтръпване в носа, ендоскоп се вкарва в носната кухина. Лекарят изследва състоянието на лигавицата на изображението, получено на монитора на компютъра, и бавно придвижва устройството към назофаринкса.

Ендоскопският преглед на носа включва следните стъпки:

• панорамно изследване на преддверието на носа и общия назален проход;
• ендоскопът се премества по дъното на носната кухина към назофаринкса, уточнява се наличието на аденоидни вегетации, състоянието на дъгата на назофаринкса, устията на слуховите тръби и задните краища на долната конха на носа;
• устройството се премества от преддверието към средната носна раковина и се оценява състоянието на неговата лигавица и средния назален проход;
• горният назален проход, обонятелната фисура се изследват с ендоскоп (в някои случаи лекарят може да изследва състоянието на изходните отвори на клетките на етмоидалния лабиринт и горната носна раковина).

По време на изследването специалистът оценява следните параметри:

• цвят на лигавицата;
• наличието на хипертрофия или възпалителни процеси;
• естеството на изхвърлянето (слузесто, гъсто, гнойно, течно, прозрачно);
• наличието на анатомични нарушения (стесняване на проходи, кривина на носната преграда и др.);
• наличието на полипи и други туморни образувания.

Процедурата за проверка обикновено отнема не повече от 5-15 минути. Ако е необходимо диагностично изследванедопълнени от хирургични или медицински манипулации. След приключване на процедурата лекарят отпечатва получените снимки и изготвя заключение. Резултатите от изследването се предават на пациента или се изпращат на лекуващия лекар.

Ако няма промени в благосъстоянието след приключване на назалната ендоскопия, пациентът може да се прибере у дома. Ако процедурата е допълнена с хирургично отстраняване на неоплазми, тогава пациентът се поставя в отделението и остава под лекарско наблюдение за един ден. След ендоскопия на носа на пациента се препоръчва да се въздържа от интензивно издухване на носа в продължение на няколко дни, което може да провокира развитието на кървене от носа.

Ендоскопия на максиларен синус

В някои случаи целта на диагностичната назална ендоскопия е насочена към оценка на състоянието на максиларния синус. Такова изследване се нарича синузоскопия и се предписва в следните случаи:

• необходимостта от изясняване на диагнозата с изолирана лезия на максиларните синуси;
• наличието на чужди тела в тази област;
• необходимостта от медицински процедури.

Ендоскопията на максиларния синус се извършва, както следва:

1. Синузоскопията се облекчава чрез локална анестезия, блокираща клоните на тригеминалния нерв.
2. С помощта на специален троакар с ръкав лекарят извършва пункция на предната стена на максиларния синус между корените на III и IV зъби с ротационни движения.
3. Специалистът въвежда ендоскоп с 30-70° оптика през втулката в кухината на максиларния синус и я изследва. При необходимост се извършва тъканна биопсия, извършвана с кюретажна лъжица с гъвкав крак или ъглови щипци.
4. След приключване на прегледа лекарят промива синуса няколко пъти антисептичен разтвори с леки въртеливи движения отстранява втулката на троакара.

Диагностичната синузоскопия продължава около 30 минути. След процедурата пациентът може да изпита лек дискомфорт на мястото на поставяне на ендоскопа, който след известно време се елиминира сам.

Към кой лекар да се обърна

Диагностичната назална ендоскопия може да бъде назначена от отоларинголог. Ако е необходимо, тази процедура може да бъде допълнена от медицински манипулации, тъканна биопсия или вземане на проби от слуз за бактериологичен анализ.

В момента ендоскопската хирургия на параназалните синуси се развива бързо и вече е спечелила статута на минимално инвазивна хирургия, функционална хирургия и др. в оториноларингологията и в хирургията на главата и шията.

Повечето от трудовете, посветени на ендоскопската хирургия в патологични състоянияносната кухина и нейните околоносни синуси, се отнася за употребата му при възпалителни заболявания. D. Kennedy и B. Senior заявяват, че молбата ендоскопски технологиипри такива състояния на носната кухина и нейните околоносни синуси, това е прогресивен метод, който позволява ограничаване на обема на хирургическата интервенция с достатъчен достъп.

В допълнение към усъвършенстването и развитието на диагностичните методи, важна роля в постиженията на ендоскопската хирургия като цяло и хирургични интервенциив носната кухина и околоносните синуси, по-специално, напредъкът на научната и техническата мисъл играе роля в създаването на нови инструменти.

Разработване на методи за диагностика и лечение на параназалните синуси

Статия от N. Krouse et al. съдържа обща дискусия за инструментите с механична мощност, които са придобили популярност в оториноларингологията поради своята безопасност и ефективност при хирургия на синусите. Разбиране на принципите и техниките на механично-силовата дисекция в параназалните синуси, експониране, инсталиране и управление на инструменти, пре- и следоперативни грижинеобходими за оториноларинголозите, участващи в лечението на такива пациенти. По-подробно и важна информацияпо въпроса, който представлява интерес, са достъпни в произведенията, разгледани по-долу.

Известно е, че по време на ендоскопски операции, стереоскопичното зрение и тактилната информация за консистенцията на тъканите не винаги са достъпни за хирурга. За да се преодолее този недостатък, P. Plinkert и H. Lowenheim предлагат метод за характеризиране на различни тъкани с електромеханичен сензор, който определя техните резонансни честоти. В бъдеще се предполага, че електромеханичен сензор ще бъде свързан към хирургически инструмент, предоставяйки на хирурга информация за тактилните свойства на тъканите. Авторите са използвали този метод за изследване на плътността на тъканите, отстранени по време на операция (назални полипи, Лимфните възли, хрущял, кост), както и различни костни структури на черепа.

Изследванията са проведени в условия на експериментална симулация и впоследствие с прототип на тактилен сензор. Авторите заключават, че резонансните честоти се увеличават с увеличаване на плътността на тъканите. Измерванията на експерименталния модел показват, че резонансните честоти за меките тъкани са в диапазона 15-30 Hz, за костната преграда на етмоидния лабиринт - 240-320 Hz, а за по-плътните костни структуриоснова на черепа - 780-930 Hz. Характеристики на туморната тъкан горни дивизии респираторен тракти първични отдели храносмилателен трактпоказват възможността за разграничаване между здрава лигавица, тумор-инфилтрирана лигавица и тумор-инфилтрирана тъкан под лигавицата. AT скорошни случаирезонансните честоти на тумора са с 1/3 по-високи от тези на здравата лигавица. Резултатите, получени в експеримента, бяха възпроизведени с помощта на прототип на сензора. Авторите подчертават, че използването на информация за тактилните характеристики на тъканите в ендоскопската оториноларингологична хирургия може да подобри диференциацията на тъканните структури по време на операцията в бъдеще. Освен това ще повиши безопасността на минимално инвазивните интервенции в хирургията на главата и шията.

Инструментите за отстраняване на патологични тъкани при хирургия на синусите също са подобрени.

И така, G. McGarry et al. съобщава за изобретението на микродебридер (микрофорцепс) за ендоназална хирургия, който позволява точно и прецизно отстраняване на тъкан, без да се уврежда заобикалящата лигавица. Въпреки това, трябва да се подчертае, че конвенционален инструмент може да направи отстранените тъкани неподходящи за хистологично изследване. Този проблем става още по-очевиден от факта, че микродебридерът Hummer няма механизъм за събиране на отстранените парчета тъкан. С помощта на микродебридер са оперирани 21 души от полипоза на параназалните синуси. По време на интервенцията отстранените препарати са събрани в специален капан. В същото време е извършена тъканна биопсия от околните зони за сравнение. При всички пациенти е установена патологоанатомична диагноза. При едно наблюдение е открит преходноклетъчен папилом, в останалите 20 – възпалителна полипоза, а при 2 от тях – гранулом. Следите от нараняване са ограничени до респираторния епител. Субепителни тъкани не са засегнати, метапластичният епител е непокътнат.

Използването на микродебридер го прави невъзможно хистологично изследване. Отстранените тъкани имат незначителни „артефакти” и са запазени за патологоанатомична диагноза.

В работата на Д. Бекер се разглеждат инженерно-техническите аспекти на проблема с режещите устройства – „бръсначки“ за меки тъкани и бормашини за кост. Задълбочено разбиране на принципите на тяхната работа ще позволи на хирурга да оптимизира ефективността на използваните инструменти. Тези механични инструменти могат да се използват не само в границите на синусите, но и за субментална липектомия („бръснач“ за меки тъкани), преоформяне на носната стена (свредло за костна тъкан). Авторите засягат въпросите за промяна на дизайна на инструментите за тези и други цели.

Някои аспекти на тези въпроси, свързани с практиката на децата, са обхванати от М. Менделсон и С. Грос. Те представиха най-новите примери на механични инструменти за различни области на хирургия на носа и параназалните синуси, особено при деца. Анатомичните пространства при децата са по-малки и много по-близо до жизненоважни структури. Предимството на апарата "бръснач" за меки тъкани е възможността за едновременно засмукване, което повишава точността на манипулацията.

J. Chow и J. Stankiewicz са използвали подобни механични инструменти за декомпресиране на орбитата и оптичен нерв. Този инструментариум помага да се извършват операции възможно най-безопасно, функционално и пълно. Използването на микродебридер и бормашина при условия на ендоскопско изобразяване дава възможност да се постигне необходимия дренаж и декомпресия при орбитални абсцеси, офталмопатия и нараняване на зрителния нерв.

J. Bernstein et al. изследва ефекта на микродебридер върху заздравяването на тъканите след употреба в ендоскопска хирургия на параназалните синуси. Образуването на синехия, често наблюдавано след ендоскопски операции на параназалните синуси, може да причини ексудативни прояви в областта на синусите. За да се намали честотата на това усложнение, различни подходи: внимателна и точна хирургична техника, частична резекция на средната носна раковина, поставяне на тампони или стентове в средния назален проход, постоперативна санация. Microdebrider е механично въртящо се режещо устройство за прецизно отстраняване на тъкани, минимизиране на нараняването и смачкването на лигавицата. Авторите представиха опита от 40 ендоскопски операции на параназалните синуси, извършени с микродебридер. Пациентите са проследени в продължение на 5 месеца. Представени бързо излекуванелигавицата, минимално образуване на корички и ниска честотасраствания - синехия. Тези първоначални резултати предполагат определени предимства на микродебридерите при хирургия на хроничен синузит.

W. Richtsmeier и R. Scher използваха ъглови ендоскопи на Hopkins, по-специално в областта на ларинкса и ларингофаринкса, за да разширят хирургичните възможности по време на ендоскопска хирургия. обикновено хирургични интервенциив тези области се извършват директно, с невъоръжено око или под операционен микроскоп. Анализирахме 48 случая, в които са използвани твърди ендоскопи. Авторите откриват значителни предимства на ендоскопските системи при операции върху повърхности, които не са в пряката видимост на хирурга, като например стените на хипофаринкса, основата на епиглотиса, вентрикулите и задната комисура . Ендоскопите с ъгли на видимост от 30° и 70° са признати за удобни за използване, но в тези случаи са необходими подходящи инструменти. За отстраняване на лезии по вертикални повърхности използването на лазер (титаниев фосфат оксид) през гъвкав оптичен проводник има предимство. Ендоскопите също така позволяват използването на големи инструменти, предложени за интраабдоминална и интраторакална хирургия, блокирайки изгледа през операционния микроскоп. Телескопичното изображение на ларинкса и ларингофаринкса придава на хирургичните манипулации по-традиционна форма на ендоскопска хирургия.

Анестезия при ендоскопска назална хирургия

Определено място в организацията на интервенциите в ендоскопската хирургия на носната кухина и нейните околоносни синуси, освен осигуряването на инструменти, заемат и въпросите за адекватна анестезия. Неговата форма - локална или обща - се определя от локализацията и разпространението на обекта на хирургическа интервенция и вида на патологичното огнище.

За носната кухина и нейните околоносни синуси често се използват локална анестезия. M. Jorissen et al. проучи възможностите на такава анестезия и противопоказанията за нейното използване. При извършване на ендоскопски хирургични интервенции в областта на параназалните синуси авторите правят едно интрамускулна инжекциякато системна премедикация (петидин и прометазин) и локална анестезия (няколко капки в носа, смазване с кокаин, инфилтрация с лидокаин). Такава анестезия се понася добре от 95% от пациентите. Загубата на кръв е минимална при адекватна анестезия.

Дългосрочни резултати от ендоскопски интервенции

Анализ на дългосрочните резултати и усложнения от мини-ендоскопски интервенции върху всички параназални синуси при хроничен полипозен синузит е извършен от R. Weber и сътр.. Проучването включва 170 пациенти, подложени на двустранна ендоназална мини-ендоскопска синусова операция или етмоидектомия. Периодът на проследяване варира от 20 месеца. до 10 години. Проучване, проведено чрез оценяване на резултатите, т.е. сравнението на клиничните находки и хирургичния материал, който трябва да бъде оценен, показа ефективността на интервенцията в 92% от случаите. При анализа на усложненията честотата на нараняванията е трудно мозъчни обвивкиварира от 2,3 до 2,55%, периорбиталните образувания - от 1,4 до 3,4%. В 2 случая е имало кървене от вътрешната каротидна артерия. Според авторите проблемът със съдовите усложнения трябва да бъде внимателно проучен и дискутиран. В заключение, работата подчертава, че повече от 90% от пациентите с хроничен полипозен синузит могат да постигнат задоволителни дългосрочни резултати след ендоназална етмоидектомия с помощта на микроскоп и ендоскоп. За да се сведе до минимум рискът от нараняване на зрителния нерв или вътрешната каротидна артерия, е необходимо предоперативен период компютърна томография. Препоръчва се също специална програмаобучение и образование.

Въпросите за заздравяването на лигавицата на параназалните синуси след ендоскопска интервенция в експеримента са разгледани от D. Ingrams et al.

Y. Guo et al. изследва ефекта на функционалната ендоскопска хирургично лечениесинуси върху епителната обвивка на лигавицата на максиларния синус. Изследвахме биопсични проби от лигавицата на супралатералната стена и областта на костния отвор, взети по време на операцията и след 6 и 12 месеца. след него (средно след 7,6 месеца). Изследването на покривния епител беше извършено със сканиращ електронен микроскоп и анализатор на изображения, който беше подобрен в областта на покривния епител, където повърхността на лигавицата беше покрита с ресничести (покрития) епител. При 20 случая на хроничен максиларен синузит (16 пациенти) са извършени функционални ендоскопски операции. Насищането на дясната и лявата страна с ресничести епител преди операцията е съответно 60,7+28,8% и 39,9+21,5% в областта на супралатералната стена на максиларния синус и в областта на отвора. Насищането на ресничестия епител на супралатералната стена е значително по-високо, отколкото в областта на отвора на максиларния синус (p<0,01). После операции основная насыщенность эпителиального покрова составила 74,3+22,6% в области супралатеральной стенки и 51,3+16,1% в области отверстия верхнечелюстной пазухи, т.е. значительно превышала предоперационную (р<0,01). Исследование показало, что слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при хронических синуситах способна регенерировать, а разрушенный реснитчатый эпителий может восстановиться до нормы с улучшением условий вентиляции и дренирования верхнечелюстной пазухи после эндоскопического хирургического вмешательства.

Липсата на навременно и адекватно лечение на възпалителните процеси в носната кухина и нейните околоносни синуси често е причина за развитието на полипоза на тези структури. Ефективността на ендоскопските технологии е очевидна тук.

R. Jankowski et al. проведе сравнително проучване на функционалните резултати от етмоидектомия и назализация (налагане на широка фистула за възстановяване на преминаването на въздушни маси) при пациенти с дифузна полипоза. Под „назализация” авторите разбират радикална етмоидектомия със систематично отстраняване на всички костни клетки и лигавицата на етмоидния лабиринт с разширена антростомия, сфеноидектомия, фронтотомия и отстраняване на средната носна раковина (Р. Янковски оперира 39 пациенти между март и септември 1991). Етмоидектомията се използва по-малко систематично, но е адекватна на разпространението на патологичния процес (вторият автор, D. Pigret, извършва 37 операции между октомври и ноември 1994 г.). През май 1994 г. третият автор, F. Decroocq, изпраща въпросник по пощата до пациентите, участващи в проучването: 34 от 39 групи „назализиране“ (възраст 28-71 години, включително 20 „астматици“, период на проследяване 32 -36 месеца. ) и 29 от 37 групи „етмоидектомия“ (възраст 26-55 години, включително 9 „астматици“, период на проследяване 18-31 месеца). Общият брой на случаите на подобрено дишане е 8,8+0,2 след назализация и 5,9+0,6 след етмоидектомия. Подобрението на обонянието е подобно в групите след 6 месеца. след операция и остава на същото ниво в продължение на 36 месеца. след назализация (6,9+0,7 пациенти), докато след етмоидектомия обонянието се влошава до 4,2+1 след 24 месеца.

Подобрението на състоянието на пациентите с астма е значително по-изразено в групата на назализиране, необходимостта от стероидни хормони е по-ниска при тях. Резултатите от това изследване показват, че при лечението на полипоза на носната кухина и околоносните синуси, колкото по-радикална е хирургичната интервенция, толкова по-добри са функционалните резултати.

Изследването на J. Klossek и др. също е посветено на лечението на носната кухина и параназалната полипоза. Целта на тази работа е да се оценят резултатите от лечението на дифузна полипоза чрез радикална пълна сфеноетмоидектомия с пред- и следоперативна иригация на фронталния синус. Авторите изследват 50 пациенти с дифузна полипоза, проявяваща се с назална обструкция, аносмия и други симптоми на хроничен синузит. Всички пациенти са подложени на ендоскопска сфеноетмоидектомия, която включва тотално отваряне и саниране на клетките на крибриформния лабиринт и неговата патологично изменена лигавица. Извършено е предоперативно и следоперативно иригиране на фронталния синус. Не бяха отбелязани усложнения. При 39 от 50 пациенти е постигнато задоволително обоняние. Частична назална обструкция е била при 4 пациенти. При ендоскопско изследване се отбелязва рецидив на полипоза в 3% от случаите в задната част, в 23% от предните клетки на етмоидния лабиринт и в 50% в областта на фронталния синус. Авторите заключават, че при широко разпространена полипоза на носната кухина и нейните параназални синуси е показана тотална сфеноетмоидектомия с периоперативна (преди и след интервенцията), както и с последваща постоперативна терапия с най-ефективните стероидни хормони, което подобрява общото състояние. и местен статус или осигурява стабилно възстановяване.

R. Bolt et al. (1995) съобщават за резултатите от ендоскопско хирургично лечение на полипи в носната кухина и параназалните синуси при деца. Ендоскопски оперирани 21 деца с носни полипи, които са претърпели общо 34 операции и 65 едностранни. Анализирани са симптомите на предоперативния период, данните от изследванията, както и резултатите от функционалното ендоскопско лечение на носната кухина и нейните околоносни синуси. Диагнозата е поставена въз основа на данни от предна риноскопия и компютърна томография. В 24% от случаите е идентифициран алергичен компонент. Половината от децата (52%) преди това са били оперирани от полипи в носа. Те са имали по-висок процент на рецидиви и по-лоши резултати от лечението в сравнение с деца, при които ендоскопската хирургия е била първична. Субективните резултати от лечението са добри при 77% от пациентите с период на проследяване над 2 години. Имаше обаче слаба връзка между субективните и обективните резултати. Незначителни усложнения са наблюдавани при 9,2% от 65 пациенти, оперирани от едната страна. Отбелязват се предимствата на ендоскопските операции при деца.

На същата тема е посветена работата на Дж. Трилия и Р. Николас. Авторите посочват, че полипозата на носната кухина и нейните околоносни синуси при деца все още е малко известна и етиологията й не е достатъчно ясна. Въз основа на данните от 11-годишно проучване авторите изтъкват етиологичните фактори и оценяват ефективността на ендоскопската хирургия на носната кухина и параназалните синуси при 46 деца. Не са отбелязани хирургични усложнения. Повечето пациенти съобщават за подобрено качество на живот, намалена назална конгестия (83%) и назален секрет (61%). Малки асимптоматични рецидиви (няколко микрополипа) са отбелязани в 24% от случаите, големи рецидиви със същите симптоми като преди операцията - в 12%. Въпреки това, броят на рецидивите е по-висок в групата на пациентите с образуване на фиброзна киста. В същото време в 32% от тези случаи се наблюдават малки рецидиви без никакви клинични прояви, а големи рецидиви (с очевидни клинични симптоми) в 16%. Проблемите на ендоскопската синусова хирургия трябва да се решават съвместно с педиатъра и пулмолога и внимателно да се изработят решенията. Дългосрочните резултати от лечението на тези пациенти с период на проследяване от 3,7 години са обнадеждаващи.

Ендоскопски операции при лечение на доброкачествени тумори и онкология

Редица трудове са посветени на ендоскопско трансназално хирургично лечение на доброкачествени туморни процеси, по-специално ангиофиброми.

М. Мицкевич и др. отстранена по интраназален ендоскопски път ювенилна ангиофиброма при 13-годишно момиче. В рамките на 24 месеца Нямаше признаци на рецидив след операцията. Според авторите ендоскопската хирургична техника е била използвана за лечение на някои доброкачествени назални тумори, като инвертиран папилома, докато ендоскопско отстраняване на проверена ювенилна ангиофиброма не е докладвано по-рано. Тази техника е подходяща за тумори, които са ограничени от размера на носната кухина и параназалните синуси с минимално разпространение в птеригонебната ямка.

R. Kamel още през 1996 г. съобщава за случай на ангиофиброма на задните части на носната кухина вдясно, назофаринкса и крилонебната ямка, която е напълно отстранена без усложнения чрез трансназален достъп под ендоскопски контрол. В рамките на 2 години ендоскопските изследвания и компютърната томография (КТ) с контраст не показват признаци на продължителен растеж или рецидив на тумора. Авторът отбеляза предимствата, ограниченията и възможните усложнения на този подход. Посочено е, че ангиофиброми с ограничен размер, налични за трансназален ендоскопски подход, могат да бъдат отстранени от опитен хирург.

J. Klossek et al. публикувани данни за отстраняване на 109 мицетома на параназалните синуси с помощта на функционална ендоскопска хирургия. Тези тумори най-често се диагностицират с широко използване на назална ендоскопия и КТ. Виждат се тумори от всички локализации, 7 от тях са разположени на няколко места (мултицентричен растеж). Бяха отбелязани няколко клинични локализации, включващи всички параназални синуси. Хетерогенните включвания с микрокалцификация, открити чрез КТ, позволяват диагнозата да се постави с достатъчна увереност, докато хомогенните включвания могат дори да се разглеждат като костни лезии. За широко отваряне и преглед на засегнатите параназални синуси във всички случаи е използвана функционална ендоназална ендоскопска синусова хирургия, която позволява точно и цялостно отстраняване на засегнатите от тумора зони. В следоперативния период не е предписано медикаментозно лечение. Дългосрочните резултати са проследени в продължение на 29 месеца: отбелязани са само 4 рецидива. Това проучване, според авторите, е увеличило интереса към използването на ендоназална ендоскопска хирургия за мицетоми на параназалните синуси.

След като се характеризират различни аспекти на многостранния проблем за използването на функционална ендоскопска хирургия на носната кухина и нейните параназални синуси при лечението на хронични възпалителни процеси от доброкачествен характер, не може да се пренебрегне въпроса за използването на ендоскопския метод в други области на медицината, в особено в онкологията.

В споменатата по-горе работа на Р. Камел изследването включва 17 наблюдения на обърнат папилома на горната челюст и носната кухина, които авторът разделя на две групи.

Първата група включва 8 случая с лезии на максиларния синус, като тези пациенти са подложени на ендоскопска резекция в здрави тъкани.

Втората група включва 9 случая на увреждане на максиларния синус със или без разпространение в носната кухина; Пациентите са оперирани в обема на трансназалната ендоскопска медиална максилектомия.

Проследяване - средно 43 месеца. в първа група и 28 месеца. във втория, с изключение на 5 случая с по-малко от 2 години проучване на дългосрочните резултати, не разкрива рецидиви на заболяването.

Авторът стига до извода, че инвертираният папилом може да бъде разделен на две групи от анатомична и поведенческа гледна точка и в съответствие с това трябва да се третира различно. За случаи без засягане на максиларен синус, интраназалната ендоскопска резекция е ефективна. В случаите, когато е засегнат максиларният синус, се препоръчва трансназална максилектомия, която може безопасно да се извърши под ендоскопско ръководство.

М. Тутино разшири обхвата на ендоскопските интервенции, включвайки освен ендоскопия и минимални краниотомии, съчетаващи остеотомии и отстраняване на фрагменти от костна тъкан, за да повиши точността на манипулациите и да намали броя на усложненията при черепно-лицевата хирургия. При имплантиране във вътречерепни структури авторът се противопоставя на широкото използване на ендоскопски техники за намаляване на честотата на усложненията и смъртността при неврохирургични интракраниални и пластични операции.

Функционалната трансназална ендохирургия на параназалните синуси бързо се въвежда в оториноларингологията и лицево-челюстната хирургия, като се развива по много начини като неин компонент. Естествено има разлики в описанието на получените усложнения, които се различават по честота и тежест.

Усложнения при трансназална ендохирургия

R. Gross et al. имайте предвид, че усложненията са значително по-сериозни, когато интервенциите са били извършени под обща анестезия в сравнение с тези, извършени при локална анестезия. Очакваната загуба на кръв също е значително по-висока при операции, извършени под обща анестезия.

По-широко и по-подробно изследване на проблема с ендоскопската синусова хирургия е извършено от H. Rudert и др. Извършен е анализ на клиничните характеристики на пациентите за идентифициране и разработване на насоки за безопасни хирургични техники. Проучени са данните за 1172 пациенти (операции за 2010 г.) от отделите за глава и шия на Кьолнския университет, оперирани от хроничен синузит от 1986 до 1990 г. Наблюдавани са следните следоперативни усложнения:

увреждане на твърдата мозъчна обвивка - при 0,8% от пациентите (0,5%, като се вземат предвид операции отстрани);

ретробулбарни хематоми - в 0,25% (0,15%, като се вземат предвид операции отстрани);

кървене, изискващо кръвопреливане - в 0,8% от случаите (0,5%, като се вземат предвид операции отстрани).

Няма случаи на нараняване на мускулите на орбитата, зрителния нерв или каротидната артерия. При 195 пациенти е извършена дакриоцисториностомия (15% от тях са били оперирани преди това в областта на носа и неговите параназални синуси).

Привържениците на ендоназалната техника трябва да признаят вариабилността на резултатите, особено в случаите, когато костните образувания (удебелени костни стени на синусите) стават обект на хирургична дейност и лекарят се сблъсква с големи технически трудности.

Най-страшното усложнение по време и след прилагането на този метод на ендоскопски интервенции е кървене от различен вид, степен, продължителност и обем.

Park et al. публикува протокол за усложнение от ендоскопска операция на трансназалния синус: нараняване на вътрешната каротидна артерия. Увреждането на кавернозния синус е добре известно ужасно усложнение на ендоскопската хирургия на ендоназалния синус. Въпреки това, информацията в литературата относно превенцията и лечението на това усложнение е много оскъдна. Авторите на споменатата работа обсъждат въпросите на топографската анатомия, превантивните мерки, подходите към лечението.

Кървене с по-малко трагични последици е анализирано от D. Barlow и др. Те ретроспективно анализират 44 случая на кръвотечение от носа, които изискват хоспитализация в Центъра за грижи за новородени. Проучването постави следните цели:

определяне на показанията за хирургично лечение в такива ситуации;

сравни ефективността на различните видове хирургични интервенции. Освен това е оценена продължителността на престоя в болницата, усложненията и цената на извършените услуги.

При 18 пациенти консервативните методи за спиране на кървенето от носа са успешни, при 26 пациенти се налага да прибягват до операция. Установено е, че късните кръвотечения от носа (стр<0,05) и величина гематокрита менее 38% (p<0,05) являются важными показателями для реализации необходимого хирургического лечения. Повторные кровотечения после первого хирургического вмешательства отмечены в 33% случаев после эмболизации, в 33% после эндоскопической гальванокаустики, в 20% после лигирования сосудов. В то время как эмболизация, перевязка и эндоскопическая гальванокаустика приблизительно схожи по проценту неудач, такие факторы анализа, как стоимость услуг, а также экспертиза в институте, могут оказаться решающими доводами в пользу хирургического метода лечения.

Консервативните методи за спиране на назалното кървене са много разнообразни и се състоят в използването на хемостатични лекарства до множество видове тампонада на носните кухини и назофаринкса. Един от най-новите предложени методи е въвеждането на хемостатични гъби.

A. Shikani се опита да характеризира бактериалната флора на синусите с хронична инфекция и да оцени възможността за директно приложение на антибиотици в гъбестата тъкан с цел предотвратяване на инфекция.

В процеса на хирургична интервенция върху синусите бактериалната флора се засява в 89% от случаите. Същата флора се определя в 67% от случаите с култури от носната кухина и нейните околоносни синуси след 1 седмица. след операция. Чрез насищане на гъбестите структури от типа “Merocel”, въведени в синусите с полимиксин, неомицин и хидрокортизон, този процент може да бъде намален с 36. В същото време болката се намалява при отстраняване на гъбата от синусите по време на превръзки. Това потвърждава възможността за използване на антибиотици при използване на разширяващи се гъби по време на ендоскопски операции в носната кухина и параназалните синуси.

Мерките за превенция и елиминиране на усложненията на ендоскопската хирургия на тази зона от страната на орбитата се отличават с известна оригиналност. Това се дължи на високата чувствителност на анатомичните образувания на орбитата към всякакви промени във физиологичния им статус, причинени от хирургически манипулации в околните зони, както пряко, така и непряко. Не последна роля играят топографските взаимоотношения на анатомичните структури на тази част на главата, които са в непосредствена близост една до друга.

Въпреки факта, че офталмологичните усложнения по време на ендоскопски операции в носната кухина и параназалните синуси са добре известни, те са рядкост в клиничната практика. Следователно всички доклади по тази тема представляват несъмнен интерес за специалистите.

И така, I. Dunya et al. за изследване на честотата на усложненията от орбитата след интраназални интервенции върху крибриформния лабиринт е извършен анализ на 372 случая. При повечето от тях са извършени двустранни операции. Авторите откриват 5 офталмологични усложнения. Според тях следните практически препоръки могат да помогнат на хирурзите да избегнат усложнения:

ако има подозрение за нарушение на целостта на стената на орбитата (както според КТ, така и по време на операция, особено при многократни хирургични интервенции), трябва да се внимава изключително да не се навлиза в периорбиталните тъкани;

ако мастната тъкан на орбитата попадне в операционното поле, тя не трябва да бъде наранена (притисната, усукана) при опит за отстраняването й;

по време на лечението на пациента хирургът и анестезиологът трябва да работят в тясно сътрудничество;

доброто познаване на анатомичните варианти избягва ятрогенни усложнения;

хирургът е в състояние да предотврати сериозно усложнение, ако успее да го разпознае на ранен етап и да вземе необходимите мерки.

Известно е колко сериозни могат да бъдат възпалителни усложнения от орбитата (до менингит и тромбоза на кавернозния синус чрез v. ophthalmica), ако не се вземат навременни мерки за противодействие. От тази гледна точка периорбиталните целулити изискват сериозно внимание, въпреки че често са ограничени в локализация до пресепталната област. При липса на адекватни терапевтични мерки те могат да бъдат придружени от постсептално възпаление и орбитални субпериостални абсцеси (SPA). Хирургичното лечение на SPA се състои в широк дренаж - отстраняване на клетките на етмоидния лабиринт чрез външен подход. Наскоро имаше доклад за използването на ендоскопски техники за тази цел.

E. Page и B. Wiatrak изследват честотата и клиничното представяне на постсептален целулит и орбитален SPA при пациенти с периорбитален целулит, както и ефективността на ендоскопските техники при орбитален SPA. В периода 1989-1994г. наблюдават 154 пациенти с диагноза периорбитален целулит. При 19 от тях е разкрито постсептално възпаление. Хирургично лечение е извършено при 14 пациенти чрез външен подход, ендоскопска интервенция или комбинация от двете. Авторите успяха да установят следното:

ролята на патологията на параназалните синуси като причина за периорбитален целулит;

ролята на КТ като диагностичен тест;

ефективността на агресивната активна и навременна лекарствена терапия;

резултати от ендоскопски дренаж на орбитални спа в сравнение с тези след външен подход.

В тази връзка е невъзможно да не се споменава кървенето в тази област като една от причините за развитието на възпаление, а също и с оглед на тяхната независима опасност и тежестта на последствията, до загуба на зрение и др.

S. Saussez et al. се срещат в практиката си с 2 подобни случая на орбитални усложнения след интраназална ендоскопска операция. В непосредствения следоперативен период се появи едно усложнение - орбитален хематом, който наложи спешна декомпресия чрез латерална кантотомия. Второто усложнение е остро кървене в орбитата, което също изисква спешна странична кантотомия. И двете наблюдения демонстрират способността за бързо и безопасно хирургично (латерална кантотомия) намаляване на интраорбиталното (вътреочното) налягане.

Сред причините за повишаване на вътреорбиталното налягане може да бъде не само кървене, но и подуване на ретробулбарната и периорбиталната тъкан от различен произход. Всички анатомични структури на орбитата, по-специално нервната тъкан, могат да бъдат подложени на компресия. Притискането му, водещо до оптична невропатия, може да се появи и при пациенти с патология на щитовидната жлеза – тиреотоксикоза, т. нар. болест на Грейвс. С други думи, това състояние може да се нарече „орбитопатия с произход на щитовидната жлеза“.

За лечение на това опасно усложнение са предложени много хирургични подходи, благодарение на които е възможно да се постигне интраорбитална декомпресия.

S. Graham и K. Carter описват техниката на субцилиарна предна орбитотомия – подход към пода на орбитата с ендоскопска резекция на нейната медиална стена. Това ви позволява да премахнете костната тъкан на дъното на орбитата медиално и странично спрямо инфраорбиталния канал (подорбитален нервен канал). Предният орбитален под се оставя да поддържа очната ябълка.

Този комбиниран подход има нисък процент на усложнения. В същото време е възможно да се постигне увеличаване на височината (върхът) на медиалната стена на орбитата и декомпресия в областта на нейното дъно. Авторите цитират като илюстрация 2 клинични наблюдения, при които този подход е успял да постигне стабилно подобрение на зрението. Хирургичните интервенции с такъв комбиниран подход имат технически предимства пред останалите операции при компресионни оптични невропатии от тироиден произход.

Усложненията до слепота, които са се развили в резултат на различни причини, по-специално травма, в някои случаи могат да бъдат елиминирани хирургично. Понякога при травматична слепота ефект дава използването на ендоскопски техники за декомпресия на зрителния нерв.

Едни от най-сериозните в хирургията на околоносните синуси са усложненията след операции в области, близки до костните структури на черепа или до съдържанието му – мозъка. Хирургическите интервенции в тези области с ендоскопска помощ или извършени изцяло ендоскопски изискват както задълбочени познания по анатомия, така и изключителна хирургична техника. Поради сложността и значимостта на този обект на хирургическа интервенция, дори перфектните познания и техника не могат да гарантират настъпване на усложнения от различно естество и последствия. Едно от най-страшните е увреждането на менингите и изтичането на цереброспинална течност (CSF). Въпросът за техниката за премахване на това усложнение е до голяма степен спорен. Повечето изследователи предпочитат или ендоскопски, или външен екстракраниален подход, в зависимост от предпочитанията, опита и възможностите на хирурга.

T. Kelley et al. предложи на читателите творба, чиято основна задача беше да създаде алтернативна техника за борба с изтичането на CSF в областта на дефектите в предната черепна ямка. Изследването цели също така да отрази собствения опит на авторите и да представи техните техники, най-разработени в практиката. Анализирани са случаите. Осем пациенти се нуждаеха от отстраняване на областите на изтичане на CSF, възникнали след операцията. От тях 7 пациенти са успели при първия опит, 1 пациент при втория. Нямаше усложнения през периода на проследяване от 1,5 до 4 години. Никой от пациентите не е имал остър или забавен (късен) менингит. Авторите правят заключение за безопасността и ефективността на техниката за ендоскопско затваряне на следоперативни дефекти - фистули в областта на предната черепна ямка, ако се извършва от опитен хирург.

М. Wax et al. изследва съвременни методи за лечение на спинална ринорея от 1990 г. От 18 случая усложнението е възникнало в 7 случая по време на ендоскопска хирургия, в 3 случая - със странична (латерална) ринотомия с ексцизия на доброкачествен тумор на носната кухина, в 1 случай - с вторична пластична хирургия след интраназална етмоидектомия, в 7 случая се развива спонтанно. При 11 пациенти е установено изтичане на CSF по време на операцията. При 10 от тях е извършена дефектна пластика веднага по време на интервенцията, 1 пациент се нуждае от вторична пластика след неуспешно консервативно лечение. При 7 пациенти е имало разкъсване на гръбначната мембрана със спонтанен изтичане на ликвора. При 4 пациенти дефектът е открит чрез КТ, при 2 - чрез цистернография. Един пациент е подложен на магнитно-резонансна цистернография. Наличието на дефект, идентифициран чрез цистернография, е потвърдено по време на операцията и в двата случая. За пластика на дефекта при 4 пациенти е използвано клапче с дръжка от лигавицата на носната преграда, при 7 пациенти е използвана свободна присадка от лигавицата на носната преграда, а при 5 пациенти е използвана средна носна преграда. При 2 пациенти е постигната облитерация на синусите с помощта на мускулно-фасциална и фибринова гъба. 8 пациенти са оперирани ендоскопски, останалите са използвали външен подход. При 17 пациенти (период на проследяване най-малко 1 година) не е имало изтичане на ликвора от носната кухина - ринорея, единият е наложил повторна пластична операция след 8 месеца. след операция.

Ятрогенното увреждане остава най-честата причина за CSF ринорея. Необходима е незабавна диагностика на това усложнение и използването на най-щадящия подход. Това гарантира успех в 95% от случаите. Предпочитанието за ендоскопски или външен подход се определя от знанията, опита и възможностите на хирурга.

H. Valtonen et al. изследва начини за предотвратяване на изтичане на CSF по време на отстраняване на субокципитална акустична неврома. Целта на изследването е да се определи възможността за директно изследване на въздушните клетки на темпоралната кост с помощта на ендоскопски техники. Това от своя страна може да създаде предпоставки за намаляване на честотата на изтичане на CSF по време на операции на субокципитална акустична неврома, при която подобно усложнение се среща най-често. С въвеждането на магнитен ядрен резонанс в клиниката, което даде възможност да се подобри диагностиката на най-малките тумори - акустични невроми, все по-често се използва субокципиталният подход. При неговото използване средната честота на ликворея е 12%, понякога достига 27%, като най-честото усложнение е ринореята.

В идеалния случай това усложнение може да бъде избегнато чрез внимателно затваряне на всички въздушни клетки, изложени на този разрез. Особено често те се отварят в областта на задната стена на вътрешния слухов канал, както и в ретросигмоидната област. Обикновено тези клетки са пълни с различни материали, по-често индиректно, тъй като визуализацията им чрез операционни микроскопи е невъзможна. Неспособността за разпознаване на потенциално опасни клетки може да бъде важна причина за развитието на ликворея след операция. В това проучване са изследвани 38 случая на цереброспинална ринорея по време на операции за субокципитални акустични невроми, по време на които е използвана конвенционална (адаптирана към тези условия) техника. В същото време е извършена тампонада на темпоралната кост около вътрешния слухов проход. За сравнение, 24 съответни операции бяха анализирани с помощта на ендоскоп за директна и незабавна визуализация на всички изложени клетки. След оценка на местоположението на всички потенциално опасни клетки с помощта на ендоскоп, те бяха напълнени с костен восък. След това се използват присадки от мазнина, взети от ръбовете на раната, за запълване на останалия дефект. Следоперативна цереброспинална ринорея е наблюдавана в 7 (18,4%) от 38 случая, при които не е използвана ендоскопска техника. От 28 операции с помощта на ендоскоп няма нито един случай на изтичане на CSF. Авторите заключават, че използването на ендоскопи за визуализиране на въздушни клетки на темпоралната кост, които не се виждат директно с други средства, може да намали честотата на постоперативно изтичане на CSF по време на операции за акустични невроми, извършени чрез субокципитален достъп.

Въпреки постигнатата стандартизация на интервенционните методи, този вид операции е свързан с определен риск. В повечето съобщения за усложнения се отбелязва тяхната минималност. Сериозните усложнения обаче изискват незабавно комплексно медикаментозно и хирургично лечение с цел намаляване на опасните последици. Пълният предоперативен преглед и точната оценка на резултатите, добрата подготовка на пациента, „меката”, адаптирана техника и опитът, натрупан от редовната практика в тази област на хирургията, играят голяма роля за намаляване на риска от усложнения.