Пластичната хирургия на пикочния мехур след отстраняване на орган е начин за възстановяване на здравето. Смяна на пикочния мехур с илео-чревния сегмент Лечение и пластична хирургия на пикочния мехур

04.03.2020 -

8376 0

Ако туморът Пикочен мехурсе простира в уретрата доста дистално от шийката на пикочния мехур или когато не е възможно да се поддържа сфинктерният механизъм след дистална уретрална трансекция, подмяната на пикочния мехур трябва да се изостави и да се използва друг метод за отклоняване на урината. За да се изключи рак in situ на парауретралните жлези, преди операцията се прави биопсия на задната уретра. Уверете се, че няма тежки съпътстващи заболяванияв пациента и в неговата психологическа готовност за възможни последствияоперации.

Подгответе червата. В пред- и следоперативния период антибиотиците се предписват с профилактична цел.
Разрез. Направете средна лапаротомия. Уретрата е оголена.

ПИКОЧЕН МЕХУР от DETUBULARI30BANN0G0 U-образен P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 СЕГМЕНТ (Камео операция)

Инструментите са същите като при радикалната цистектомия.

Фиг. 1. Частично прережете мембранната уретра и наложете 8 шева за анастомоза

Разрез. Направете среден разрез. При мъжете се извършват всички етапи на радикална цистектомия, дорсалната вена на пениса се разрязва внимателно между шевовете, поставени на върха на простатата, и се прерязва уретрата. Нервите, водещи до кавернозните тела, трябва да бъдат запазени, когато е възможно, и трябва да се извършва внимателна хемостаза за предотвратяване на хематоми.

А. Прекосете частично мембранната уретра и наложете 8 шева за анастомоза с илео-чревния сегмент. Човек не трябва да се отклонява от принципите на абластиката от желание да предотврати импотентността при мъжете.
Б. При пресичане на задната стена на уретрата върху нея продължават да се поставят шевове. При мъжете уретрата се пресича точно под върха на простатната жлеза, при жените - на нивото на везикоуретралния сегмент. Вземете материал за спешно хистологично изследване. Илеоцистопластика се започва само ако кървенето е спряно и мембранната уретра е запазена през цялото време. Ако се открият туморни клетки на границата на резекция, се извършва уретектомия.

Избира се сегмент от терминалния илеум с дължина 60-65 см, като средата на сегмента трябва да достига до уретрата без напрежение, в противен случай се избира друг метод за подмяна на пикочния мехур. Ако дължината на мезентериума позволява на чревния сегмент да се спусне до уретрата, тогава илеумът се разрязва в краищата на маркирания сегмент и се възстановява чревната непрекъснатост.

Фиг.2. Илеумът се дисектира по анти-абдоминалния ръб, докато линията на разреза на предната стена на червата трябва да бъде изместена

Илеумът се разрязва по протежение на ръба на седалищния ръб, докато линията на разрез на предната стена на червата трябва да се измести към мезентериума и да заобиколи мястото на предложената анастомоза с уретрата. Маркиращите шевове-държачи се прилагат върху местата на предложената имплантация на уретерите (обозначени с кръстчета на фигурата) и в областта на уретроилеоанастомозата. Оформяйки широк плосък капак на илеума, наложете 1 ред непрекъснати шевове със синтетична резорбируема нишка 2-0 отвътре в посока от дясно наляво. Прави се разрез с дължина 1,5 cm по антимезентериалния ръб на 10 cm вдясно от центъра на сегмента. Оформя се анастомоза между илеума и уретрата с помощта на предварително поставените 8 конци. Първо се поставят шевове върху задната стена на уретрата, след което, постепенно издърпвайки нишките, отворът на уретрата се доближава до отвора в стената на илео-чревния клап. Краищата на нишките се отрязват, след като всички шевове са вързани. Нишките на страничните шевове се отвеждат към скобите. Уретроилеоанастомозата се завършва чрез поставяне на останалите конци.

Фиг.3. Метод на уретеро-чревна анастомоза по Cameo-Le Luc

A. Отстъпвайки на 1,5 см от ръба на чревното ламбо, изрежете лигавицата по задната й стена в надлъжна посока за 3-3,5 см и нагоре до мускулната мембрана. В началото на разреза през чревната стена отвътре навън се извършва извита скоба, така че уретерът да може да преминава свободно.
Б. Уретера се извежда през отвора за 3 см, след което ръбовете на адвентицията на уретера със серозната мембрана на червата се зашиват с 3 шева със синтетична резорбируема нишка 4-0.
Б. Уретера се срязва косо и 3 шева със синтетична резорбируема нишка 3-0 фиксират края към лигавиците и мускулните слоеве на червата в противоположния край на разреза на лигавицата. Образуването на анастомозата завършва чрез зашиване между адвентицията на уретера и ръбовете на разреза на чревната лигавица. Трябва да се избягва изкривяване на уретера при навлизането му в чревната стена. Уретера трябва да стърчи над илеалната лигавица. По същия начин друг уретер се имплантира в противоположния край на илео-чревното ламбо.

Фиг.3. Допълнителни странични отвори, изрязани в 8F PVC тръби

Допълнителни странични отвори се изрязват в 8F PVC тръба, след което тръбата се прекарва в уретерите към бъбречното легенче. С помощта на уретрален катетър, проксималният край на всяка тръба се прекарва през уретроилеоанастомозата и се извежда по протежение на уретрата. Новият пикочен мехур се дренира с катетър 20F с множество странични отвори.

Илео-чревното ламбо се сгъва по дължина и краищата му са херметически зашити с непрекъснат 2-0 синтетичен резорбируем шев. Краищата на резервоара са фиксирани към стените на малкия таз. Раната се зашива, дренажите се отстраняват през допълнителни контраотвори. Три катетъра, изведени по протежение на уретрата, се фиксират с лепяща лента или шевове към пениса или срамните устни.

Алтернативен начин. Уретерните катетри се прекарват през стената на илео-чревния резервоар, дистално от зоната на уретероилеоанастомозата и се извеждат през предната коремна стена. След това стената на резервоара се фиксира към тъканите на ретроперитонеалното пространство около изходното място на катетрите.

След операцията трябва да се осигури достатъчна диуреза, за да се предотврати натрупването на слуз и запушването на уретерните катетри със слузна тапа. За да се евакуира слузта, илео-чревният резервоар се промива през уретралния катетър 4-5 пъти (на всеки 6 часа) с 30 ml физиологичен разтвор. парентерално храненеизвършва се дълго време, дори след възстановяване на чревната подвижност. Дренажите се отстраняват веднага след намаляване на изхвърлянето през тях, но не по-късно от 12-ия ден след операцията. В същото време се отстраняват уретерните катетри, като преди това са направени култура на урина и цистография. Ако има течове контрастна средауретерните стентове се оставят за още 1 седмица. Уретралният катетър се отстранява 2 дни по-късно.

Реконструкция на илео-чревния пикочен мехур, образуван по Камео. Уринарната инконтиненция често се появява след смяна на пикочния мехур с тръбен резервоар, което може да изисква реконструкция на пикочния мехур чрез създаване на резервоар с ниско налягане (Carini et al., 1994). За да направите това, прибягвайте до детубулизация, като разрязвате чревната бримка по антимезентериалния ръб за 2/3 от дължината му, така че да оставите областта на уретероилеоанастомозите непокътната. Зашивайки заедно медиалните ръбове и оформяйки задната стена на новия резервоар, той се сгъва отпред под формата на капачка и се зашива към свободния преден ръб на чревната бримка.

Коментар от M. Camey

За разлика от радикалната простатектомия със заместваща илеоцистопластика, задържането на урина не може да се постигне поради еластичността на пикочния мехур и реконструкцията на шийката му, тъй като са необходими пълна мембранна уретра и интактен външен сфинктер. Следователно, ние не лигираме дорзалната вена отпред на мембранната уретра, както при радикалната простатектомия. Дори ако този участък от уретрата се пресече на правилното място, точно под върха на простатната жлеза, манипулацията с дисектора може случайно да увреди мускулните влакна на сфинктера и по този начин да се скъси функционално на мембранната уретра.

Преди да се пристъпи към образуването на нов пикочен мехур, е необходимо внимателно да се провери хемостазата в таза след цистопростатектомия. Кръв и лимфа, изтичащи от некоагулирани или нелигирани съдове, се натрупват в най-ниското място, т.е. в областта на уретроилеоанастомозата, което може да доведе до образуване на фистула.
При формиране на уретероилеоанастомоза по антирефлуксната техника и фиксиране на краищата на илео-интестиналния резервоар трябва да се внимава да не се допуска огъване на уретерите в областта на анастомозата.
Резервоарът от слуз е необходимо да се промива на всеки 4 часа (4-5 пъти на ден) с 30 ml физиологичен разтвор; Натрупването на слуз може да причини натрупване на налягане в резервоара и изтичане на конци.

Уретералният катетър може да бъде изтеглен през стената на илеума (7-8 см под зоната на уретероилеоанастомозата) и след това през предната коремна стена, ако диаметърът на катетъра е не повече от 8F. В този случай стената на илео-чревния резервоар се фиксира към тъканите на ретроперитонеалното пространство с 2 шева близо до мястото на изхода на уретералния катетър.

Нашият 30-годишен опит от 1958 г. доказва ефективността на заместващата цистопластика с U-образен тръбен сегмент, фиксиран към стените на малкия таз (операция Kamei I). През 1987-1991г Извършени са 110 операции за заместваща цистопластика с детубулализиран U-образен сегмент. От 109 пациенти, оцелели след тези операции, 101 (92,6%) са възстановили функцията на континенция през деня, а 81 (74,3%) пациенти не са имали инконтиненция през нощта. Тези пациенти отбелязват необходимостта от уриниране 1-2 пъти през нощта. Съветваме такива пациенти да уринират поне веднъж през нощта, за да предотвратят препълване на пикочния мехур и остатъчна урина.

Фиг.4. Държачите на шевове маркират 4 участъка на илеума

4 участъка от илеума, чиято обща дължина е 60-80 см, са маркирани с шевове-държачи и сгънати под формата на буквата W. Проверява се възможността за свеждане на един от избраните сегменти надолу към уретрата. На мястото на предложената анастомоза с уретрата се прилага държач за шев. Ако свалянето не е възможно, изберете други части на илеума. Терминалният илеум се запазва с дължина 20-30 cm, преминавайки в цекума. В алтернативен начинза образуване на резервоар се взема по-къс сегмент от илеума, който се сгъва два пъти, но включва слепия и част от възходящата дебело черво.

Избраният сегмент на илеума се изолира и непрекъснатостта на червата се възстановява. С помощта на скоби Babcock сегментът се сгъва под формата на буквата W или M (в зависимост от позицията, в която коляното на сегмента достига по-лесно до уретрата). Чревният сегмент се измива от слуз и се отваря по противомезентериалния ръб. Съседните ръбове на 3-те гънки на червата са зашити с непрекъснат резорбируем шев 3-0, за да се образува чревно ламбо, което след това се сгъва в голям резервоар.

Оформя се малък отвор на държача на шева, приложен на мястото на предложената анастомоза с уретрата. Инсталиран е трипосочен катетър 22F. Между чревното клапи и уретрата се образува анастомоза. Вътрешните краища на нишките на предварително наложени шевове се извършват на игла през отвор в чревния клап, а външният край през чревния клап, на 5-7 mm от ръба на отвора; двата края на нишките се завързват отстрани на лигавицата на чревното клапи. Ако чревната клапа не достигне до уретрата, тогава ретракторите се отстраняват и операционната маса се изправя. Ако тези мерки не са достатъчни, дупката в клапата се зашива и се избира нов – по-близо до най-ниската му точка. Предната стена на новия пикочен мехур е частично зашита с непрекъснат 3-0 синтетичен резорбируем шев.

Уретерите се имплантират в илео-чревното ламбо, десният уретер се прекарва през стената на дясното странично коляно на чревния ламбо, а левият уретер през мезентериума на дебелото черво, след това през стената на лявото странично коляно. Уретерите се имплантират по протежение на камеята, както е описано в параграф 3, и на мястото на влизане в стената на образувания резервоар се фиксират към адвентицията. В уретерите се поставят стентове, резервоарът се дренира с цистостомна тръба. Чревното клапи се сгъва и затваря с непрекъснат 3-0 синтетичен резорбируем шев.

Този метод може да се използва за цистопластика. Засегнатата част на пикочния мехур се резецира. Каудалният ръб на W-образния сегмент не е зашит, а е свързан с останалата част от пикочния мехур.

ОБРАЗУВАНЕ НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР ОТ W- ОБРЕН ИЛЕНО-ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ ЧРЕЗ МЕХАНИЧЕН шев (операция Монти)

Фиг.5. Разпределете илео-чревния сегмент с дължина 50 cm

Илео-чревен сегмент с дължина 50 см се изолира и сгъва под формата на буквата W. Апарат PolyGIA, натоварен с абсорбиращи се скоби, се вкарва в лумена през отворите за ентеротомия и съседните колене на сегмента се зашиват заедно. Ентеротомичните отвори се зашиват с апарата ТА-55. Линиите на шевовете не трябва да се припокриват. В областта на дъното на дисталното коляно чревната стена се разрязва на кратко разстояние, образувайки дупка за анастомоза с уретрата. Уретерите се имплантират в адуктора и еферентните колена на чревния сегмент от край до страна. Воденето на следоперативния период, както и усложненията, не се различават от тези след други операции за смяна на пикочния мехур.

ПОЛУРЕЗЕРВОАРНА КЛАПА ЗА СМЯНА НА ПИКОЧЕН МЕХУР

Операцията се извършва както при илеоцистопластика; изолирайте илео-чревния сегмент с дължина 55-60 cm, дисектирайте го по противомезентериалния ръб през дисталните 2/3.

Фиг.6. Отвореният чревен сегмент се сгъва и зашива с непрекъснат шев

Отвореният чревен сегмент се сгъва и затваря с непрекъснат 3-0 синтетичен резорбируем шев. Мезентерията се отделя по дисталната половина на проксималната част на сегмента (8 cm) и илеумът се инвагинира. Външната стена на инвагината се изрязва през цялата дебелина, стената на отворената част на червата е назъбена на същото ниво с мускулната мембрана, повърхностите на раната се зашиват заедно със синтетична резорбируема нишка 3-0. За надеждно фиксиране в основата на интусусцептума се полага лента от полигликолова мрежа. След поставяне на уретерни стентове, уретерите се имплантират в проксималния край на илеума.

Свободният ръб на отворената част се подгъва, образувайки вентралната стена на резервоара, и херметически се зашива в наклонена посока. Ъглите на резервоара се избутват надолу между листовете на мезентериума, докато задната повърхност на резервоара се премества напред. Основата на резервоара се зашива към уретрата, както е описано на стр. 792. Новият пикочен мехур е фиксиран от двете страни към мускулите, които се повдигат анус. Катетър на Foley се прекарва през уретрата и се зашива към кожата заедно с уретерни стентове.

ILE-ЧРЕВЕН S-образен резервоар (операция Zingg)

Ориз. 7. Сегмент от илеума с дължина 60 cm се изолира и дисектира по дисталните 36 cm

Сегмент от илеума с дължина 60 cm се изолира и дисектира по дисталните 36 cm по антимезентериалния ръб. Откритата част на илеума се сгъва под формата на буквата S и коленете са зашити заедно по съседните ръбове. Неотворената част на илеума се инвагинира, инвагинатът се укрепва с лента от найлонова мрежа. Уретерите се имплантират близо до проксималния край на резервоара. Дисталният край на чревния сегмент се анастомозира с уретрата, свободните ръбове на отворената част на сегмента са зашити.

ПИКОЧЕН МЕХУР ОТ НАПРЕЧНО СГЪВАНИЯ ЧРЕВНО-ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ (операция на Студер)

Фиг.8. На 15 см от илеоцекалната клапа, краят на изолирания чревен сегмент се зашива с непрекъснати серозно-мускулни шевове

На разстояние 15 cm от илеоцекалната клапа, краят на изолирания чревен сегмент се зашива с непрекъснати серозно-мускулни конци със синтетичен резорбируем шев 4-0. Дисталната част на илео-чревния сегмент е дисектирана по антимезентериалния ръб за около 40 см. Отворената част на сегмента е сгъната в U-образна форма, съседните ръбове на двете колена са зашити с един ред непрекъснати серозно-мускулни шевове със синтетичен резорбируем конец 2-0. Долната част на получения U-образен сегмент се сгъва напречно нагоре.

Преди зашиването на свободните ръбове на отворения сегмент се монтират уретерални катетри в адукторния илеум, чиито краища се извеждат през стената на резервоара. Най-каудалната част на резервоара се определя чрез палпация и на това място се прави дупка, към която се зашива уретрата с 6 шева със синтетична резорбируема нишка 2-0. Конците се завързват след преминаване на 18F катетър през уретрата. Резервоарът се дренира с тръба за цистостомия 12F, която се изтегля заедно с уретералните стентове през стената на резервоара.

При поставен резервоар на място се образува изоперисталтично аферентно коляно, за да се предотврати рефлукс на урина от резервоара в уретерите. Илеумът се дисектира на нивото на предварително изрязаните уретери - 18-20 см над илео-чревния резервоар. Уретерите се срязват косо, дисектират се и анастомозират край до страна с проксималната неотворена част на илео-чревния сегмент. Стентовете, разположени вътре в сегмента, се прекарват в уретерите. Възстановете непрекъснатостта на червата. Стентовете се отстраняват през предната коремна стена, а в малкия таз се поставят вакуумни дренажи. Стентовете се отстраняват след 7-10 дни, цистостомният дренаж - след 10-12 дни, ако няма ивици от контрастно вещество на рентгенографията на резервоара. Уретралния катетър се отстранява на 14-ия ден след операцията.

ПИКОЧЕН МЕХУР ОТ W- ОБРЕН ИЛЕНО-ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ (операция Goney)

Фиг.9. Изолиран е сегмент от илеума с дължина 40 см, отваря се по протежение на ръба срещу седалищния ръб

Изолира се сегмент от илеума с дължина 40 см, отваря се по протежение на антикоремния ръб и се сгъва под формата на буквата W. Серозните мембрани на страничните колене са зашити с непрекъснати серозно-мускулни шевове със синтетичен не- абсорбираща се нишка 3-0, отстъпвайки 2 см от краищата. Краищата на уретерите се изрязват косо, разрязват се по протежение, поставят се в образуваните жлебове и се фиксират към чревната лигавица в края на всеки жлеб. С прекъснат 4-0 синтетичен абсорбируем шев, ръбовете на улуците се зашиват над уретерите, като по този начин се образуват 2 тунела, облицовани със сероза. След зашиване на предната стена на резервоара долната му част се анастомозира с уретрата.

ПОВТОРНО ИЗПЪЛНЕНИЕ НА УРЕТРОРЕЗЕРВОАР АНАСТОМОЗ С НЕГОВАТА СТРИКТУРА

Ако ендоскопската корекция за стриктура на уретрорезервоарната анастомоза не е възможна, анастомозата се разкрива чрез ретропубичен подход. Провежда се сонда по уретрата отдолу нагоре до стриктурата и уретрата се изолира на 1 см за анастомоза.

Ако ретропубичната анастомоза не е възможна, зоната на стриктурата се разкрива чрез перинеален подход, за да се разкрие края на уретрата за достатъчна дължина. Поради високата вероятност от следоперативна уринарна инконтиненция се имплантира изкуствен сфинктер.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОВИЯ

Запушването, причинено от оток в областта на уретероилеоанастомозата, може да причини болка отстрани, леко повишаване на телесната температура и намалена бъбречна функция. Последното може да се дължи на задържане на урина в илео-чревния резервоар и нейната резорбция, както и токсичен ефектлекарства. Запушването на тънките черва е рядко, но чревната пареза може да продължи дълго време. Възможно е да се образува лимфоцеле - в този случай е необходим лапароскопски дренаж, тъй като натрупването на лимфа оказва натиск върху резервоара.

При стеноза на уретроилеоанастомозата е показано бужиенаж. Фистула при анастомоза на уретрата с уретрален катетър може да се затвори спонтанно, но понякога е необходима хирургична корекция.

При инфекция на раната и абсцеси на малкия таз може да се наложи дрениране на абсцеса. бактериемия, септицемия и септичен шокобикновено поради изместване на уретералните катетри – в тези случаи е показана перкутанна пункционна нефростомия. Уринарната инконтиненция е по-вероятна при увреждане на невроваскуларните снопове по време на цистектомия и е особено изразена на фона на повишена чревна перисталтика. Задържане на урина – повече често усложнениеотколкото уринарната инконтиненция и се наблюдава при приблизително 70% от пациентите. Може да се появи късно след операцията – в такива случаи е показана доживотна катетеризация на пикочния мехур.

Пластмаса на пикочния мехур. Този термин се отнася до пластична хирургия, извършена с различни аномалии на нейното развитие. Например, частична или пълна замяна на орган със сегмент от дебелото или тънкото черво.

Пластика на пикочния мехур

Как се извършва пластичната хирургия на пикочния мехур?

Особено често пластичната хирургия се извършва при екстрофия на пикочния мехур - много сериозно заболяване, което съчетава редица дефекти на пикочния мехур, уретрата, коремната стена и гениталните органи. Предната стена на пикочния мехур и съответната част от коремната кухина практически липсват, поради което всъщност пикочният мехур е отвън.

Пластичната хирургия по време на екстрофия се извършва възможно най-скоро ранна възраст- 3-5 дни от раждането на детето. В зависимост от случая, той включва редица операции, като:

първична пластика - елиминиране на дефект в предната стена на пикочния мехур, поставянето му вътре в таза и моделиране;
елиминиране на дефекта на коремната стена;
намаляване на срамните кости, което подобрява задържането на урина;
образуването на шийката на пикочния мехур и сфинктера за постигане на контрол върху уринирането;
трансплантация на уретера за предотвратяване на рефлукс на урина в бъбреците.

За щастие, такова заболяване като екстрофия на пикочния мехур е доста рядко.

Пластика на пикочния мехур за рак

Как се създава изкуствен пикочен мехур с помощта на пластична хирургия?

Друг случай на пластична хирургия на пикочния мехур е реконструкция след цистектомия (отстраняване на пикочния мехур). Основната причина за тази операция е ракът. При отстраняване на пикочния мехур и прилежащите тъкани, чрез пластична хирургия, постигат различни начини за отклоняване на урината. Ние изброяваме някои от тях:

От малък участък на тънките черва се образува тръба, която свързва уретера с повърхността на кожата на коремната стена. В близост до дупката е прикрепен специален писоар.

От различни части на стомашно-чревния тракт (тънки и дебели черва, стомах, ректум) се образува резервоар за натрупване на урина, свързан с отвор в предната коремна стена. Пациентът сам изпразва резервоара, т.е. той има способността да контролира уринирането (автокатетеризация)

Създаване на изкуствен пикочен мехур в пластичната хирургия. Част от тънките черва е свързана с уретерите и уретрата, което е възможно само ако те не са били повредени и отстранени. Методът ви позволява да направите акта на уриниране възможно най-естествен.

Така пластмасата, извършена върху пикочния мехур, играе важна роляза подобряване на качеството на живот на пациента. Целта му е да улесни и поеме контрола върху процеса на уриниране, доколкото е възможно, като по този начин дава възможност на пациента да живее пълноценен живот.

Ако пикочният мехур е загубил способността си да изпълнява естествени функции и медицината е безсилна да ги възстанови, се използва пластична хирургия на пикочния мехур.

Пластичната хирургия на пикочния мехур е операция, чиято цел е пълна подмяна на орган или част от него. Най-често заместващата хирургия се използва за онкологични лезии на органите на пикочната система, по-специално на пикочния мехур, и е единствения начинспасява живота на пациента и значително подобрява качеството му.

Видове предоперативно изследване

За да се изясни диагнозата, да се определи къде се намира лезията, да се определи размера на тумора, се извършват следните видове изследвания:

Ултразвук на таза. Най-често срещаното и достъпно изследване. Определя размера, формата, теглото на бъбрека.
Цистоскопия. С помощта на цистоскоп, поставен в пикочния мехур през уретрата, лекарят изследва вътрешната повърхност на органа. Възможно е също така да се вземе остъргване на тумора за хистология.
CT. Използва се за изясняване на размера и местоположението не само на пикочния мехур, но и на близките органи.
Интравенозна урография на пикочните пътища. Това дава възможност да се установи състоянието на горните участъци на пикочните пътища.

Ултразвуковото изследване дава възможност да се идентифицират причините за патологията

Използването на тези видове изследвания не е задължително за всички пациенти, те се предписват индивидуално. с изключение инструментални изследванияпреди операцията се предписват кръвни изследвания:

по биохимични показатели;
върху съсирването на кръвта;
за HIV инфекция;
на реакцията на Васерман.

Извършва се и анализ на урината за наличие на атипични клетки. Ако в предоперативен периоде намерен възпалителен процес, лекарят предписва уринокултивиране с допълнително антибиотично лечение.

Пластична хирургия за екстрофия

Екстрофията на пикочния мехур е сериозно заболяване. При патологията се наблюдава липса на предната стена на пикочния мехур и перитонеума. Ако новороденото има атрофия на пикочния мехур, операцията трябва да се извърши на 5-ия ден.

В този случай пластичната хирургия на пикочния мехур се състои от няколко операции:

На първия етап се елиминира дефектът на предната стена на пикочния мехур.
Елиминира се патологията на коремната стена.
За да се подобри задържането на урина, срамните кости се намаляват.
Оформете шийката на пикочния мехур и сфинктера, за да постигнете способността да контролирате уринирането.
Уретерите се трансплантират, за да се предотврати рефлукс на урина в бъбреците.

Пластичната хирургия за екстрофия е единственият шанс за новородено

Заместващо лечение на тумори

Ако се отстрани пикочният мехур, с помощта на пластична хирургия се постига способността да отклоняват урината. Методът за отстраняване на урината от тялото се избира въз основа на следните показатели: индивидуални фактори, възрастовите характеристики на пациента, здравословното състояние на оперирания, колко тъкан е отстранена по време на операцията. Повечето ефективни методипластмасите са разгледани по-долу.

Уростомия

Метод за пренасочване на урината на пациент от хирург към писоар в коремната кухина с помощта на част от тънките черва. След уростомия урината излиза през образувания илеален канал, попадайки в писоар, прикрепен близо до отвора в перитонеалната стена.

Предимството на метода е неговата простота хирургическа интервенция, минимален разход на време в сравнение с други методи. След операцията няма нужда от катетеризация.

Недостатъците на метода са: Неудобство поради използването на външен писоар, от който понякога идва специфична миризма. Трудности от психологическо естество относно неестествения процес на уриниране. Понякога урината се връща обратно в бъбреците, причинявайки инфекция и образуване на камъни.

Метод за създаване на изкуствен джоб

Създава се вътрешен резервоар, от едната страна на който са прикрепени уретерите, а от другата - уретрата. Препоръчително е да използвате пластичния метод, ако отворът на уретрата не е засегнат от тумора. Урината влиза в резервоара по подобен начин на естествения начин.

Пациентът поддържа нормално уриниране. Но методът има своите недостатъци: понякога трябва да използвате катетър, за да изпразните напълно пикочния мехур. Понякога се наблюдава уринарна инконтиненция през нощта.

Образуване на резервоар за изтегляне на урина през коремната стена

Методът се състои в използването на катетър при отстраняване на урината от тялото. Методът се използва при отстраняване на уретрата. Вътрешният резервоар се довежда до миниатюрна стома в предната коремна стена. Няма смисъл да носите чанта през цялото време, тъй като вътре се натрупва урина.

Техника за пластика на дебелото черво

През последните години лекарите се обявиха в полза на сигмопластиката. При сигмопластиката се използва сегмент от дебелото черво, чиито структурни особености дават основание да се счита за по-подходящ от тънкото черво. В предоперативния период Специално вниманиесе дава на червата на пациента.

Диетата от последната седмица ограничава приема на фибри, поставят се сифонни клизми, предписва се ентеросептол и се провежда антибиотична терапия за потискане на уринарната инфекция. Коремната кухина се отваря под ендотрахеална анестезия. Резектира се чревна бримка не по-дълга от 12 см. Колкото по-дълъг е присадката, толкова по-трудно се изпразва.

Преди затваряне на чревния лумен се третира с вазелиново масло за предотвратяване на копростаза в следоперативния период. Луменът на трансплантацията се дезинфекцира и изсушава. Ако мястото има свит пикочен мехур и везикоуретерален рефлукс, уретерът се трансплантира в чревна присадка.

Заместителната терапия се извършва под обща анестезия

Възстановяване след операция

През първите две седмици от следоперативния период урината се събира в резервоар през отвор в коремната стена. Този период е необходим за заздравяване на мястото, където изкуственият пикочен мехур се свързва с уретерите и пикочния канал. След 2-3 дни те започват да измиват изкуствения пикочен мехур.

За целта кандидатствайте физиологичен разтвор. Поради участието на червата в операцията, не е позволено да се яде в продължение на 2 дни, което се заменя с интравенозно хранене.

След две седмици ранният следоперативен период приключва:

дренажите се отстраняват;
катетрите се отстраняват;
премахнете шевовете.

Тялото преминава към естествен прием на храна и процеси на уриниране. В следоперативния период се обръща специално внимание на правилността на процеса на уриниране. Уринирането преминава с натискане на ръката върху предната коремна стена. Важно! Не трябва да се допуска преразтягане на пикочния мехур, в противен случай остава рискът от разкъсване, при което урината навлиза в коремна кухина.

Първите 3 месеца от следоперативния период уринирането трябва да става на всеки 2-3 часа денонощно. По време на възстановителния период е характерна уринарна инконтиненция, с появата на която е необходимо незабавно да се консултирате с лекар. В края на тримесечния период уринирането се извършва след 4-6 часа.

Една четвърт от оперираните пациенти страдат от диария, която е лесно да се спре: приемат се лекарства за забавяне на чревната подвижност. Според лекарите не са необходими специални промени в начина на живот в следоперативния период. Просто трябва редовно да наблюдавате процесите на уриниране.

Оптимизмът е ключът към бързото възстановяване

Психологическа рехабилитация

В рамките на 2 месеца от следоперативния период пациентът няма право да вдига тежести, да шофира кола. По това време пациентът свиква с новата си позиция, отървава се от страховете. Особен проблем при мъжете след операция е възстановяването на половата функция.

Съвременните подходи към пластичната техника отчитат необходимостта от нейното запазване. За съжаление, не е възможно да се даде пълна гаранция за възстановяване на функционирането на репродуктивната система. Ако сексуална функциявъзстановен, след това не по-рано от година по-късно.

Какво да ядем и колко да пием след операция

В следоперативния период диетата има минимални ограничения. Забранени са пържени и пикантни храни, които ускоряват притока на кръв, което забавя зарастването на шевовете. Ястията от риба и боб допринасят за появата на специфична миризма на урина.

Режимът на пиене след пластична операция на пикочния мехур трябва да се промени в посока на увеличаване на притока на течност в тялото. Дневният прием на течности не трябва да бъде по-малък от 3 литра, включително сокове, компоти, чай.

Физиотерапия

Физиотерапевтичните упражнения трябва да се започнат, когато постоперативните рани зараснат, след месец от деня на операцията. Лечебна гимнастикапациентът ще трябва да се справя до края на живота си.

Лечебната физкултура е основен атрибут на живота след пластична операция на пикочния мехур

Правят се упражнения за укрепване на мускулите тазовото дънокоито насърчават отделянето на урина. Упражненията на Кегел са признати за най-ефективни при рехабилитация след пластична хирургия на пикочния мехур. Тяхната същност е следната:

Упражнения за бавно мускулно напрежение. Пациентът прави усилие, подобно на това да се опитва да спре уринирането. Увеличението трябва да се увеличава постепенно. При максимум мускулното напрежение се задържа за 5 секунди. Това е последвано от бавно отпускане. Упражнението се повтаря 10 пъти.
Извършване на бързо редуване на мускулни контракции и отпускания. Повторете упражнението до 10 пъти.

В първите дни на физиотерапевтичните упражнения набор от упражнения се изпълнява 3 пъти, след което постепенно се увеличава. Пластичната терапия не може да се счита за пълно избавление от патологията. Пластичната хирургия на пикочния мехур не води до пълна подмяна на естествената. Но ако се спазват стриктно съветите на лекаря, няма да има влошаване на състоянието на тялото. С течение на времето изпълнението на процедурите се превръща в неразделна част от живота.

Използване на изолиран сегмент от червата за заместване на пикочния мехур или увеличаване на неговия капацитет. Опитът от последните години ни позволява да говорим в полза на пластиката на дебелото черво (сигмопластика). Дебелото черво, според своите анатомични и функционални особености, е по-подходящо като резервоар за урина, отколкото тънкото черво.

Показания. Трябва пълна смяна на пикочния мехурс, увеличаване на капацитета му с набръчкан пикочен мехур, най-често на базата на туберкулозна лезия.

Противопоказания. Значителна дилатация на горните пикочни пътища, активен пиелонефрит, късни стадии (III и IV) на хронична бъбречна недостатъчност.

Предоперативна подготовкасе състои в подготовка на червата (в рамките на 1 седмица диета с ограничени фибри, сифонни клизми, ентеросептол 0,5 g 3-4 пъти дневно, хлорамфеникол 0,5 g 4 пъти на ден), антибиотична терапия за уринарна инфекция.

Техника на изпълнение. При частична подмяна на пикочния мехур се използват различни опции. чревна пластикав зависимост от целите му, размера на останалата част от пикочния мехур и индивидуалния опит на хирурга (пръстеновидна, U-образна, вертикална, планарна, отворена линия, "шапка" и др.). При ендотрахеална анестезия се отваря коремната кухина. Примка сигмоидно дебело черво, подлежащ на резекция, трябва да бъде достатъчно мобилен, а дължината на мезентериума му трябва да осигурява свободно движение на бримката в малкия таз. Съгласно общоприетата техника се резецира чревна бримка с дължина около 8-12 см, в зависимост от размера на предполагаемия дефект на пикочния мехур. Твърде дългите присадки са лошо изпразнени и изискват допълнителна хирургична корекция. Проходимостта на червата се възстановява по обичайния начин. Чревният лумен преди затварянето му се напоява обилно с вазелиново масло, което предотвратява копростазата в следоперативния период. Луменът на трансплантацията се третира със слаб дезинфекционен разтвор и се изсушава. При свит пикочен мехур и везикоуретерален рефлукс, предпоставка за успешен изход от операцията е трансплантацията на уретера в чревна присадка, която спомага за премахване на рефлукса. Уретерите, след изолиране и трансекция в тазовата област, се трансплантират в чревната присадка с помощта на антирефлуксната техника (вж.). Пикочният мехур след екстраперитонизация се отваря върху предварително поставена метална буга и се резецира в зависимост от показанията. Останалата част от пикочния мехур се поема върху държачи, които помагат за правилното адаптиране на чревната присадка към него. Анастомозата на червата с пикочния мехур се извършва с кетгут или хром-кетгут шевове с възли, завързани извън лумена на пикочния мехур. Дренажните тръби от уретера и пикочния мехур се отстраняват с помощта на буги през уретрата навън. Мястото на анастомозата е покрито с париетален перитонеум. Коремната кухина се измива с разтвор на антибиотици и се зашива плътно. При пълна замяна на пикочния мехур с чревна присадка, след това се отваря коремната кухина, резецира се сегмент от червата (най-подходящо е сигмоидното дебело черво с дължина 20-25 cm). Централният край на чревния сегмент се зашива плътно, а периферният край (след имплантиране на уретерите в чревния резервоар) е свързан към пикочен канал. Дренажните тръби от уретерите и от изкуствения пикочен мехур се извеждат през уретрата.

В следоперативния период внимателно се следи състоянието на дренажните тръби, които систематично се измиват с разтвор на антибиотици, и дейността на червата. Дренажните тръби от уретера се отстраняват на 12-ия ден, от пикочния мехур - на 12-14-ия ден. Пикочният мехур след операцията се измива систематично с алкални разтвори за отстраняване на слуз, която първоначално се отделя в обилни количества. В бъдеще, тъй като чревната присадка се адаптира към нова функция, количеството слуз е значително намалено.

Усложнения. Перитонит, чревна непроходимост, електролитен дисбаланс, остър пиелонефрит. Тяхната честота зависи от правилното определяне на показанията и противопоказанията, опита на хирурга при извършване на подобни операции и задълбочеността на следоперативното управление.

ПЛАСТИКА НА ЧРЕВЕН МЕХУР

Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В.,. Рогачиков В.В., Покладов Н.Н., УДК 616.62-089.844

Бонецки Б.А.

Национален медико-хирургичен център. Н.И. Пирогова, Москва

ЧРЕВЕН ПЛАСТИЧЕН ПИКОЧЕН МЕХУР

Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В.,. Рогачиков В.В., Покладов Н.Н., Бонецкий Б.А.

В урологичната практика често се налага замяна на пикочния мехур с изолирани сегменти на тънкото или дебелото черво.

Подмяната на пикочния мехур се свързва главно с радикална цистектомия за инвазивен ракпикочен мехур или евисцерация на тазовите органи с туморни заболявания на ректума и други заболявания пикочно-половата система. Също така, заместваща пластика се извършва при вродени аномалии в развитието на пикочно-половата система (екстрофия на пикочния мехур), състояние след уретеросигмостомия и други състояния (микроцистит, наранявания на пикочния мехур, туберкулоза на пикочния мехур, пострадиационен цистит).

Поради постоянната необходимост от изкуствено отклоняване на урината (с кутанео-, илеостомия) или с уринарно-чревни резервоари, изискващи системна катетеризация, има несъответствие между високи ставкипреживяемост на пациенти след радикална цистопростатектомия и лошо качество на живот след операция.

рак на пикочния мехур

Всяка година в Русия ракът на пикочния мехур се диагностицира при 1,5 хиляди души. Честотата му достига 10-15 случая на 100 хиляди души годишно. Около 80% от пациентите принадлежат към възрастовата група 50-80 години. Приблизително 30% от новодиагностицираните тумори на пикочния мехур са мускулно инвазивни. Смъртността от това заболяване в много индустриализирани страни варира от 3% до 8,5%.

IN Руска федерацияима постоянно нарастване на заболеваемостта от рак на пикочния мехур. Процент на заболеваемост между 1998 и 2008 г нарасна от 7,9 случая на 100 хил. население на 9,16 случая на 100 хил. население. Общото увеличение на този показател се наблюдава както при мъжете, така и при жените. Сред всички онкологични урологични заболявания делът на рака на пикочния мехур е 4,5%, като е на второ място след рака на простатата.

Честотата на първична диагноза на рак на пикочния мехур при повърхностна форма е 70%, а ние

цервикално-инвазивни форми на заболяването - 30%. Често пациентите търсят помощ, когато болестта вече е отминала късен стадий.

Хирургично лечение на рак на пикочния мехур

Хирургичният метод е от водещо значение при лечението на рак на пикочния мехур. Всички видове радикални операциипри рак на пикочния мехур може да се раздели на органосъхраняващ и органоотстраняващ. Органосъхраняващите операции включват трансуретрална и отворена резекция на пикочния мехур. Цистектомията е операция за отстраняване на органи, изискваща създаване на условия за изкуствено изтичане на урина или смяна на пикочния мехур.

Според много автори честотата на рецидив на повърхностен тумор на пикочния мехур след трансуретрална резекция (ТУР) е от 60 до 70%. Това е най-високата честота сред всички злокачествени новообразувания. Трябва също да се има предвид, че при множество лезии на пикочния мехур честотата на рецидив е по-висока.

Приблизително 30% от пациентите с повърхностни тумори на пикочния мехур имат висок риск от прогресия на заболяването до мускулно-инвазивна форма и повишен риск от смъртност. Установено е, че рецидив на тумора в рамките на 9 месеца след TUR въпреки интравезикалната терапия с BCG е придружен от 30% риск от туморна инвазия, а ако туморът се повтори след 3 месеца, 80% от тези пациенти впоследствие прогресират до мускулно-инвазивна форма.

Естествено, запазването на пикочния мехур, например с частична цистектомия (резекция) или TUR на пикочния мехур, теоретично предполага наличието на определени предимства по отношение на обема на хирургичната интервенция, липсата на необходимост от отклоняване на урината и запазването на сексуална функция. Въпреки това, в същото време се наблюдава намаляване на преживяемостта и честотата на рецидив достига 70%.

Първата радикална цистектомия е извършена от W. Bardeheuer през 1887г. Преди това, през 1852 г., Саймън Дж. прави първия опит

уретероректална анастомоза с ектопия на пикочния мехур.

От 60-те години на миналия век радикалната цистектомия се превърна в златен стандарт за лечение на инвазивен рак на пикочния мехур. През последвалото време методите за извършване на операцията се усъвършенстваха успоредно с постиженията в областта на хирургията, анестезиологията и следоперативни грижи, което позволи да се намали смъртността след радикална цистектомия от 20% на 2%. Понастоящем няма съмнение, че радикалната цистектомия е методът на избор при лечението на мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур в стадий T2-T4 N0-x, M0. Освен това са разширени индикациите за извършване на радикална цистектомия при повърхностен рак на пикочния мехур. Това се отнася преди всичко за пациенти с повишен риск от прогресия, с мултифокални тумори, повтарящ се повърхностен рак на пикочния мехур, рефрактерни на интравезикална имуно- и химиотерапия, съпътстващ карцином in situ. Проучванията показват, че при 40% от пациентите със стадий Т1, подложени на радикална цистектомия, хистологичното изследване на отстранения препарат показва по-висок стадий на туморния процес.

Някои проучвания показват, че 25-50% от повърхностните тумори на пикочния мехур в крайна сметка прогресират до мускулно-инвазивни форми, като 41% се повтарят.

При отстраняване на пикочния мехур неизбежно възниква въпросът как отделената от бъбреците урина ще се отдели от тялото. Същевременно от първостепенно значение и актуалност са методите за отклоняване на урина, които трябва да гарантират запазване на функцията на горните пикочни пътища и задоволително качество на живот. Този аспект е много важен, тъй като в 25-30% от случаите пациентите умират поради несъвършени методи на извличане.

Възможности за отклоняване на урина след радикална цистектомия

Търсете най-добрите опции реконструктивни операциислед цистектомия са предприети в началото на миналия век, но и днес изборът на най-оптималния метод за отклоняване на урината остава един от неотложните проблеми на урологията. За реконструкция на долните пикочни пътища след цистектомия най-често се използват различни сегменти на стомашно-чревния тракт, но все още не е намерен идеален заместител на естествения пикочен мехур. Това се доказва от факта, че към днешна дата са известни повече от 40 различни метода за отклоняване на урина, което е индикатор, че идеалният метод все още не е намерен.

Всички опции, налични в арсенала за отклоняване на урина след радикална цистектомия, могат да бъдат разделени на

на континентални и неконтинентални. Неконтиненталните методи за отклоняване на урина включват уретерокутанеостомия, пиелостомия, трансуретероуретеронефростомия и илиачни и сигмоидни канали.

Континенталните методи се характеризират с това, че има механизъм, отговорен за задържането на урина, но няма доброволно уриниране. Тази група включва уретеросигмоидна анастомоза (Goodwin), илеален резервоар (Kock), илеоцекален резервоар и резервоар от сигмоидното дебело черво (метод Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Накрая при ортотопичната цистопластика се образува изкуствен пикочен мехур на мястото на отстранения пикочен мехур и се запазва доброволното уриниране през уретрата. При създаване на ортотопичен неоцистис се използва детубулализиран сегмент на илеума (методи на Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), илеоцекален сегмент (метод на Mainz pouch I, LeBag), участък от стомаха (метод на Mitchell-Hauri), дебело черво (техника Reddy).

От практическо значение, както смятат някои автори, е трансплантацията на уретерите в изолиран сегмент от тънкото или дебелото черво, като се използва за отклоняване на урината чрез илеоколостомия. В същото време изключеният чревен сегмент функционира като писоар с ограничена абсорбционна повърхност, ниско налягане и липса на ентероретерален рефлукс. В момента има два варианта за подобни операции. Те включват уретеросигмокутанеостомия (операция на Блохин, Мора) и уретероилеокутанеостомия (операция на Брикер). Голям проблем, който утежнява живота на пациентите е наличието на плачеща урино-стома, с развитие на кожна мацерация около нея, което намалява качеството на живот. Използването на писоари, херметически фиксирани към кожата, избягва увреждането на съседната кожа.

Класическата уретеросигмостомия рядко се извършва в момента, тъй като тези пациенти имат доста висока честота на усложнения, като хиперхлоремична метаболитна ацидоза (31-50%), възходящ пиелонефрит (26-50%) поради газове или фекален рефлукс. Това бързо води до прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност и уремия [14, 58, 60]. Друга отрицателна страна на този метод за отклоняване на урината е висок риск от развитие на уретерални стриктури в областта на анастомозата с червата (33-50%), злокачествено заболяване на лигавицата на дебелото черво (10-30%) на мястото на уретеро-чревна анастомоза [14, 58, 60]. Този метод се използва, когато е невъзможно да се извършват други видове операции и в момента честотата на неговото използване не надвишава 3-5%.

Хетеротопната пластика на пикочния мехур с образуването на кожен задържащ механизъм разширява избора на метода за отклоняване на урината за уролога в полза на подобряване на качеството на живот на пациентите,

кои ортотопични форми на заместване са противопоказани.

През 1908 г. Verhoogen J. и DeGraeuvre A. описват резервоар, който образуват от сегмент на цекума. В същото време Verhoogen J. въвежда техника за отклоняване на урина, използвайки илеоцекален сегмент, донесен до кожата през апендикса. Други учени Makkas M. и Lengemann R. са използвали изолиран илеоцекален сегмент като резервоар и апендикс като изходящ клапан. Първият коремен резервоар (проводник) от изолирана бримка на илеума е образуван от Zaayer E.J. през 1911г. Тази операция е извършена при 2 пациенти с рак на пикочния мехур.

През 1958 г. Goodwin W.E. et al. публикуваха своите резултати за анастомозата на оригиналния чревен сегмент под формата на купа към триъгълника на Lieutaut. Авторите придават на неоцистиса сферична форма, като преконфигурират детубуларизирания сегмент на илеума с дължина 20-25 см под формата на двойна бримка, наречена цистопластика с форма на купол или с чаша. Това направи възможно получаването на резервоар с ниско вътрешно налягане поради по-голям радиус, капацитет и липса на координирани контракции на чревната стена.

През 1982 г. Kock N. et al. представиха резултатите от работата си по образуването на континентален илиачен резервоар с отклоняване на урина към кожата.

Последният етап от континенталното отклоняване на урината беше създаването на изкуствен пикочен мехур, анастомозиран с останалата част от уретрата. Пионери в тази област са Carney M. и LeDuc A., за да създадат ортотопичен изкуствен пикочен мехур през 1979 г., те използват сегмент от илеума.

Кондуитът е система с високо интралуминално налягане, което в комбинация с инфектирана урина с развитие на рефлукс или стриктура на уретеро-резервоарната анастомоза може да доведе до нарушена бъбречна функция.

За разлика от тръбопровода, ортотопичният резервоар се характеризира с ниско интралуминално налягане. Следователно няма нужда от антирефлуксна техника за уретерална трансплантация и рискът от развитие на стриктура на уретеро-резервоарната анастомоза с нарушена функция на горните пикочни пътища е по-малък.

Също така, предимствата на ортотопичната смяна на пикочния мехур според много изследователи са липсата на необходимост от използване на писоар, положителното възприятие от самия пациент, добрата социална и психологическа адаптация и ниската честота на усложнения в сравнение с други методи.

Резервоарът с кръгла форма има ниско интравезикално налягане, по-ниска честота и амплитуда на спонтанни и тонични контракции, има

по-добра евакуационна функция, в по-голяма степен предотвратява развитието на везикоуретерален рефлукс, отколкото резервоар, образуван от недетубулализиран сегмент.

Създаването на изкуствен пикочен мехур след радикална цистектомия сега придоби голяма популярност. Според Studer, до 50% от пациентите с мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур са потенциални кандидати за ортотопична цистопластика. Други изследователи смятат основна задачаобразуване на неоцисти, подобряване на качеството на живот на пациента. В момента, при липса на противопоказания, ортотопичната смяна на пикочния мехур след радикална цистектомия е златен стандарт.

Последните проучвания показват, че дългосрочната еволюция на избора на пластмасов материал за смяна на пикочния мехур в случай на неговата функционална или анатомична недостатъчност потвърждава най-голямата физиологична пригодност за тези цели на изолиран сегмент от червата.

Създаването на афициален пикочен мехур от детубуларизиран сегмент на илеума или сигмоидното дебело черво в повечето случаи осигурява запазване на функцията за задържане на урина и липса на тежки метаболитни нарушения.

Използване на илеума

Илеумът за образуване на изкуствен пикочен мехур се използва най-често при следните операции:

1) Операция Карни II. Това е модификация на оригиналната техника, която Карни М. предложи по-рано. Тя се различава по това, че чревният сегмент се подлага на детубулизация, за да се елиминира перисталтичната активност. Сегмент от илеума с дължина 65 cm се отваря по антимезентериалния ръб по цялата дължина, с изключение на зоната, оставена за последващо образуване на илеоуретрална анастомоза. Детубуларизираният сегмент е сгънат в U-образна форма, медиалните ръбове са зашити с усукващ шев. След това резервоарът се измества в тазовата кухина, където се извършва анастомоза с уретрата с 8 шева, които се затягат след спускане на неоцистиса. Капацитетът на такъв изкуствен MP е средно около 400 ml, налягането при максимален капацитет е 30 cm вода. Изкуство. Повече от 75% от пациентите (мъже) задържат урина, събуждайки се 2-3 пъти на нощ, за да изпразнят резервоара.

2) Ортотопичен резервоар по VIP метод (Vesica ile-ale Padovaria). Този метод на цистопластика има много общо с операцията Carney II. Тази операция е разработена от група изследователи от Падуа (Италия) (Pagano, 1990). Дължината на взетия чревен сегмент е около 60 см. Основната разлика е

в конфигурацията на детубулализиран сегмент на червата: при VIP операцията се усуква около оста си като охлюв. Това създава задна основа, която след това се затваря отпред с шевове. Напълно задържат урината 80% от пациентите, енурезата се отбелязва в 7% от случаите. Капацитетът на неоцистиса е от 400 до 650 ml, интралуминалното налягане достига 30 cm вода. Изкуство. при максимален капацитет.

3) Ортотопичен резервоар Hemi-Kock. Този метод е разработен през 1987 г. от Ghoneim M.A. и Кок Н.Г. В същото време защитата срещу резервоарно-уретерален рефлукс се състои в създаването на нипелен клапан, което изисква използването на телбод и скоби. В резултат на това такъв резервоар се характеризира с повишен риск от образуване на камъни. Самият неоцистис се образува от сгънат, детубулализиран сегмент на илеума с проксимална инвагинация за предотвратяване на рефлукс; отзад се оставя дупка за анастомоза с уретрата. Авторите съобщават за 100% дневна континенция и напикаване на легло се е появило при 12 от първите 16 пациенти, оперирани по този метод. Средният капацитет на neocystis една година след операцията е 750 ml, интралуминално налягане до максимален капацитет под 20 cm воден стълб. При 64,7% от пациентите има добра дневна континенция, при 22,2% - през нощта.

4) Илиачен изкуствен пикочен мехур. Тази операция, разработена в университета в Улм през 1988 г. (Hautmann, 1988) в Германия, стана популярна в цял свят и в момента се извършва в много клиники. Тя се основава на принципите на цистопластиката на Carney и Goodwin. По антимезентериалния ръб се отваря сегмент от илеума с дължина 70 cm, с изключение на зоната за последваща анастомоза с уретрата. След това отвореният сегмент се сгъва под формата на буквата M или W и всичките 4 ръба са зашити заедно с одеялен шев, като по този начин се образува широка площ, която след това се затваря. Капацитетът на такъв резервоар е средно 755 ml, налягането при максимално пълнене е 26 cm вода. Изкуство. 77% от пациентите са били напълно континентални през деня и нощта, а 12% са имали енуреза или лека дневна стрес инконтиненция.

5) Изкуствен пикочен мехур ниско налягане(Операция Studer). Една от възможностите за операцията на Hemi-Kock е методът на ортотопична цистопластика, който е описан през 1984 г. от уролога Studer U.E. (Швейцария). Тази операция е малко по-проста, тъй като няма нужда от инвагинация на проксималното коляно на чревния резервоар.

Този метод се използва както при мъже, така и при жени.

със също толкова добри резултати.

Използване на дебелото черво или илеоцекален сегмент

Използването на илеоцекалния сегмент за създаване на пикочния мехур е направено за първи път през 1956 г. от Gil - Vemet, а след това по-късно - през 1965 г. Оттогава илеоцекалният сегмент се използва за реконструкция на пикочния мехур в различни модификации. Най-често срещаните методи са ортотопичният пауш Майнц и илеоколовият резервоар Le bag.

Ортотопичната торбичка Mainz е ортотопичен вариант на кожното отклоняване на урината, въведено от Thuroff et al. през 1988г. Използва се илеоцекалния сегмент, включващ 12 см от цекума и възходящото дебело черво и 30 см от илеума. Апендектомията се извършва рутинно. Детубуларизацията се извършва по антимезентериалния ръб и сегментът е свързан под формата на непълна буква W. Този неоцистис има достатъчно голям обем.

Илеоколовият резервоар Le bag се образува от 20 см от цекума и възходящото дебело черво и съответната дължина на крайния илеум. Свободните ръбове на цекума и илеума се зашиват заедно и резервоарът се прави по метода на Kock.

Представени са и други методи за образуване на изкуствен МП от тубулните сегменти на дебелото черво. В тубулния резервоар обаче се отбелязват перисталтични контракции с висока амплитуда, което неизбежно води до уринарна инконтиненция.

Mansson и Colleen използваха детубулизация на дясната страна на дебелото черво, за да намалят интралуминалното налягане. Reddy и Lange представиха резултатите от използването на недетубуларизирани U-образни сегменти на дебелото черво за създаване на ортотопичен резервоар, който те оцениха като незадоволителен. Частична детубулизация, която впоследствие беше извършена, подобри функционалните и уродинамични характеристики.

Качеството на живот

Основата за рехабилитация на пациенти след цистектомия и връщането им към предишния социален статусе да се създаде функциониращ чревен мехур.

Проблемът с уринарната инконтиненция след радикална цистектомия с образуване на неоцистис може да бъде решен с помощта на подложки, докато изтичането на урина при нарушена функция на кондуита е трудно да се скрие. Оценката на качеството на живот показва, че пациентите се чувстват по-добре при наличие на неоцистис в сравнение с кондуит. Горните пикочни пътища при изкуствен МП са в по-защитено състояние; отколкото в кондуита, при образуването на който честотата на бъбречна дисфункция поради рефлукс е 13-41%.

Методите за оценка на функционалното състояние на пикочните пътища се делят на субективни и обективни. Субективните включват благосъстоянието на пациента, включително задържане на урина през деня и през нощта, както и полезността на неговия живот, психологическа и социална адаптация. Обективни методи са резултатите от общи клинични изследвания на кръв и урина, усъвършенствани биохимични и други лабораторни изследвания, функционални методи за оценка на уродинамиката (ултразвукова, рентгенова и радиоизотопна диагностика, цистометрия, урофлоуметрия). Тези методи характеризират анатомичните функционално състояниеизследван чревен резервоар и горни пикочни пътища (Комяков, 2006).

Ортотопичната смяна на пикочния мехур, въз основа на резултатите от много сравнителни проучвания, се счита за най-добрата до момента. Този метод не само има по-нисък процент на усложнения и добри функционални резултати, но и осигурява на пациентите най-добро качествоживот, който се разглежда от гледна точка на социалната и сексуалната активност, психологическата адаптация и самочувствието.

Заключение

По този начин изборът на частта от червата, използвана за реконструкция на пикочния мехур, е изключително важен и определя функционалните резултати от оперативната интервенция. Съществуване Голям брой различни методиотклонението на урината показва, че търсенето на оптимален резервоар продължава и далеч не е завършено. Всеки от тези методи има свои собствени усложнения, морфофункционални предимства и недостатъци и в крайна сметка води до различни нивакачество на живот на оперираните пациенти. Важно е да се знае, че единен подход към хирургичната тактика първоначално не е възможен поради характеристиките на рака, функционалните промени в пикочните пътища, възрастта и наличието на интеркурентни заболявания. В момента няма ясни препоръки за избор на един или друг сегмент от червата във всеки отделен случай. Въпреки че определението на оптималния участък от стомашно-чревния тракт, способен да замести пикочния мехур и да изпълнява неговата резервоарна, бариерна и евакуационна функция, е напълно възможно.

литература

1. Ал-Шукри, С.Х. Тумори на пикочно-половите органи // S.Kh. Ал-Шукри, В.Н. Тка-чук. - СПб., 2000. - 309 с.

2. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В.: и др. Състоянието на урологичната заболеваемост в Руската федерация според официалната статистика // Урология. - 2008. - бр. 3. - С. 3-9.

3. Атдуев В.В., Березкина Г.А., Абрамов Д.В. и др. Непосредствени резултати от радикалната цистектомия // Труди на III конгрес на Руското общество на онкоуролозите (резюме). - М., 2008. - С. 82-83.

4. Василченко М.И., Зеленин Д.А. Хетеротопна пластика на пикочния мехур // " Основни изследванияв уронефрологията": Руска колекция

научни трудове с международно участие/ Редактирано от Кор. РАМН, проф. П.В. Глибочко. - Саратов.: СГМУ., 2009. - С. 435-436.

5. Велиев, Е.И. Проблем с отклоняването на урината след радикална цистектомия и съвременни подходикъм решението / Е.И. Велиев, О.Б. Лоран // Практическа онкология. - 2003. - Т. 4, бр. 4. - С. 231-234.

6. Галимзянов В.З. Пластика на пикочния мехур: профилактика и лечение на усложнения: Автореферат на дисертация. дис. ... док. пчелен мед. Науки. - Уфа, 2010. - 36 с.

7. Глибочко, П.В. Дългосрочни резултати от лечението на пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур / P.V. Глибочко, А.А. Понукалин, Ю.И. Митряев, А.Ю. Королев // Саратовски научен медицински журнал. - 2006. бр.4. - С. 71-75.

8. Гоцадзе Д.Т., Чакветадзе В.Т. Цистектомия със запазване на простатата и семенните мехурчета: прогноза и реалност.Онкоурология. - 2009 г.

- № 2. - С. 52-53.

9. Журавлев В.Н. и други Проблеми на радикалната цистектомия // Онкоурология. Доклади от II конгрес на Руското дружество на онкоуролозите. Москва. - 2007 г.

10. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В. Опит в радикалната цистектомия // Труди от III конгрес на Руското общество на онкоуролозите (резюме). - М., 2008. - С. 95-96.

12. Коган, М.И. Съвременна диагностикаи хирургия на рак на пикочния мехур / M.I. Коган, В.А. Препечатване. - RnD: RSMU, 2002. - 239 с.

13. Комяков B.K., Фадеев V.A. Новиков A.I., Зубан O.N., Атмаджев D.N., Сергеев A.V., Кириченко O.A., Бурлака O.O. Уродинамика на изкуствения пикочен мехур // Урология - 2006. - No 41. - С. 13-16.

14. Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернишев И.В., Соколов А.Е., Гориловски М.Л., Акматов Н.А. Радикално лечение на инвазивен рак на пикочния мехур // Урология - 2003. - №4. - С. 3-8.

15. Лоран О.Б., Лукянов И.В. Методи за отклоняване на урина след радикална цистектомия при рак на пикочния мехур // Актуални въпроси на онкоурологията - 2003. - № 3. - С. 23-25.

16. Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А. Замяна на пикочния мехур със сегмент от червата (ортотопна реконструкция на пикочния мехур) // Урология и нефрология. - 2000. - бр. 3. - С. 17-22.

17. Новиков A.I. Възстановяване на пикочните пътища от различни части на стомашно-чревния тракт. Абстрактен дис. ... д-р мед. Науки. – СПб., 2006. – 37 с.

18. Ochcharkhadzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Хиперконтиненция при жени след ортотопична смяна на пикочния мехур. // Урология. - 2008.- №4. - С. 24-27.

19. Павленко К.А., Морозов А.В. Ортотопичен ентеро-неоцистис с ниско налягане. - М.: Медпрактика., 2006. - 160 с.

20. Рогачиков В.В. Морфофункционални особености на изкуствения пикочен мехур в зависимост от червата. използвани за реконструкция: Дис. ... канд. пчелен мед. Науки. - Москва, 2009г.

21. Фадеев В. А. Изкуствен пикочен мехур: Дис. ... канд. пчелен мед. Науки.

Санкт Петербург, 2011г.

22. Чисов В.И., Старински В.В., Петрова Г.В. Злокачествени новообразувания в Русия през 2008 г. (заболеваемост и смъртност) // M. FGU „MNII im. П.А. Херцен Росмедтехнологии. Москва - 2010. - 256 с.

23. Чисов В.И., Старински В.В., Петрова Г.В. Състоянието на онкологичните грижи за населението на Русия през 2008 г. П.А. Херцен Росмедтехнологии. Москва - 2009. - 192 с.

24. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В. и др. Чревна пластика при рак на пикочния мехур // Онкоурология. -2006 г. - No 4. - С. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Реконструиран пикочен мехур след радикална цистектомия за рак на пикочния мехур. Мултидетекторна КТ оценка на нормални находки и усложнения // Radiol Med. 2006. - Кн. 111, N. 8. - С. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Отклоняване на урина // Урология. - 2007. - Кн. 69. - N.l (доп.). - С. 17-49.

27. Abou-Elela A. Резултат от запазване на предната вагинална стена при женска радикална цистектомия с ортотопично уринарно отклонение Eur. J. Surg. онкол. - 2008 г.

том 34. - С. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Хирургични усложнения след радикална цистектомия и ортотопични необикочни мехури при жени. // J. Urol. - 2008. - Кн. 180. - Н.И. - С. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Онкологичен резултат след радикална цистектомия и ортотопична субституция на пикочния мехур при жени. // ЕВРО. J. Surg. онкол. - 2009. -кн. 35. - С. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Ентероцистопластика за интерстициален цистит. Отложени резултати Actas Urol. Esp. 2008 г. ноември-декември; 32(10): 10I9-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Рискови фактори за смъртност и заболеваемост, свързани с радикална цистектомия.// BJU Int. - 2009. - Кн. 103. - С. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Диагностика и лечение на интерстициален цистит/синдром на болезнен пикочен мехур: преглед. // J. Женско здраве (Larchmt). - 2010 г.:

том 19.-N.6. - С. 1185-1193.

33. Коломбо Р. Инвазивен рак на пикочния мехур и ролята на проследяването: трябва ли да считаме, че мачът е приключил при радикална цистектомия или трябва да играем допълнително време? // ЕВРО. Урол.

2010. - Кн. 58.-N.4. - С. 495-497.

34. Коломбо Р. Думи на мъдростта. Re: лечение на рак на пикочния мехур без мускулна инвазия: практикуват ли лекарите в Съединените щати медицина, основана на доказателства? // Eur. Urol.- 2010.- Том 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Резултат след радикална цистектомия с ограничена или разширена дисекция на тазови лимфни възли // J. Urol. - 2008. - Т.179. - С. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Усложнения след радикална цистектомия за рак на пикочния мехур при възрастни хора. // ЕВРО. Урол. - 2009 г.

том 56. - С. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Радикална цистектомия за карцином на пикочния мехур: 2720 последователни случая 5 години по-късно // J. Urol. - 2008. - Кн. 180.-N.1. - С. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Показания и онкологичен резултат от радикална цистектомия за рак на уротелиалния пикочен мехур // Eur. Урол. (доп.)

2010. - Кн. 9. - С. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., Sharma S. Реконструктивна хирургия на пикочния мехур при пикочно-половата туберкулоза // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - С. 382-387.

40. Hautmann R.E. Отклоняване на урина: илеален канал към необикочен мехур // J. Urol. - 2003 г.

том 169. - С. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Отклоняване на урина // Урология. - 2007. - Кн. 69. - N.l (доп.). - С. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Урол. (доп.). - 2010. - Кн. пет.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Резултати от пациенти с клинично заболяване само за CIS, лекувано с радикална цистектомия // World J. Urol.- 2009.

том 27. - Н.л. - С. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Усложнения и функция на необиколен мехур на ортотопичния илеален необиколен мехур на Hautmann // BJUInt. - 2006. - Кн. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. Критичен анализ на ортотопични заместители на пикочния мехур при възрастни пациенти с рак на пикочния мехур: има ли перфектно решение.// Eur. Урол. - 2010. - Кн. 58

46. Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Чиста периодична самокатетеризация: тежест за пациента? // Neurourol Urodyne. - 2009. - Кн. 28.-N.1. - С. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Превенция и управление на усложнения след радикална цистектомия за рак на пикочния мехур // Eur. Урол.- 2010. - Кн. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Ранни усложнения и заболеваемост от радикална цистектомия // Eur Urol. Доп. - 2010. - Кн. 9. - С. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. ЯМР в реално време на ортотопично изпразване на илеалния мехур / / ЕВРО. Урол. - 2008. - Кн. 53. - С. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen JA, De Vries RR, Bex A., van der Poel HG, Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Отклонения на урина след цистектомия: асоциацията на клинични фактори, усложнения и функционални резултати от четири различни отклонения // Евро. Урол. - 2008. - Кн. 53. - С. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Усложнения и смъртност след радикална цистектомия за преходноклетъчен рак на пикочния мехур // J. Urol. - 2009. - Кн. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Осем години опит с илеалния необиколен мехур Studer // JpnJClinOncol. - 2006. - Кн. 36. - С. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Сравнение на усложненията при три инконтинентни отклонения на урина // Eur. Урол. - 2008. - Кн. 54. - С. 825-834.

54. Шабсиг А., Корец Р., Вора К.Ц. et al. Дефилиране на ранната заболеваемост от радикална цистектомия при пациенти с рак на пикочния мехур, използвайки стандартизирана методология за докладване // Eur. Урол. - 2009. - Кн. 55. - С. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Простат-съхраняваща цистектомия: преглед на онкологичните и функционални резултати. Противопоказан при пациенти с рак на пикочния мехур // Urol. онкол. - 2009. - Кн. 27. - N. 5. - С. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. Актуализираните насоки на EAU за мускулно-инвазивен и метастатичен рак на пикочния мехур. // ЕВРО. Урол. - 2009. - Кн. 55. - С. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Хирургия за подобряване на функцията на резервоара. В: Corcos J., Schick E., редактори. Учебник по неврогенен пикочен мехур. 2-ро изд. Лондон, Великобритания: Informa Healthcare. - 2008.- С. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Двадесет години опит с илеален ортотопичен заместител на пикочния мехур с ниско налягане – уроци, които трябва да се научат // J. Urol. - 2006. - Кн. 176.-С.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Резултати от техниката за модификация на комина при уретероинтестинална анастомоза на илеалния необиколен мехур на Hautmann при рак на пикочния мехур // Asian J. Urol. - 2006. - Кн. 29, N.4. - С. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Ортотопичен необпикочен мехур. // BJU Int. - 2008. - Кн. 102.(9). - С. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Научени уроци от 1000 илеални необикочни мехура: ранен процент на усложнения. // J. Urol. 2009. - Кн. 181. - С. 142.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ВРЪЗКА

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [защитен с имейл]