Bendruomenės diafragminė. Patarimai dėl įgimtos diafragminės išvaržos

įgimta diafragminė išvarža

Įgimta diafragminė išvarža yra diafragmos apsigimimas, dėl kurio pablogėja atsiskyrimas pilvo ertmė ir krūtinės ląstos, taip pat skrandžio, blužnies, žarnyno ir kepenų poslinkį į krūtinės ertmę.

Priežastys

0 USD

Įgimta diafragminė išvarža gali būti pavienis defektas, taip pat kartu su kitų organų ir sistemų apsigimimais. Dauguma įgimtos diafragminės išvaržos atvejų yra atsitiktiniai.

Esant įgimtai diafragmos išvaržai 8-10 nėštumo savaitę, dėl pleuroperitoninio kanalo uždarymo proceso pažeidimo atsiranda diafragmos defektas, o pilvo organai gali atsirasti dėl defekto. pleuros ertmė per visą laikotarpį po žarnyno grįžimo į pilvo ertmę (9-10 nėštumo savaičių). Pilvo organų buvimas krūtinėje riboja plaučių augimą ir vystymąsi, o tai sukelia plaučių hipoplaziją su mažėjimu. viso bronchų ir arterijų šakos. Išvaržos šone yra reikšmingas plaučių pažeidimas, tačiau kontralateralinis plautis, kaip taisyklė, taip pat turi nenormalią struktūrą ir mažesnę masę, palyginti su norma.

Dažnis 1 iš 4000 gyvų gimimų, lyčių santykis 1:1

Diafragminė išvarža gali būti derinama su širdies ydomis, kurios sudaro apie 20 proc. Deriniai su centrinio defektais nervų sistema o šlapimo sistema – po 10,7 proc. Apie 10-12 % įgimtų diafragminių išvaržų, diagnozuotų prenatališkai, yra įvairių paveldimų sindromų (Cantrell pentad, Frinze, Lange, Marfano, Ehlers-Danlos sindromų ir kt.) sudedamoji dalis arba chromosomų anomalijų ir genų sutrikimų pasireiškimas. Chromosomų anomalijų dažnis vidutiniškai siekia 16 proc. Dar kartą reikia pabrėžti, kad chromosomų anomalijos dažniau nustatomos tik tais atvejais, kai įgimta diafragmos išvarža derinama su kitais apsigimimais. Todėl visais gretutinių ligų atvejais nurodomas prenatalinis kariotipų nustatymas, siekiant išsiaiškinti defekto genezę.

Atsižvelgiant į pažeidimo puses, visos įgimtos diafragminės išvaržos skirstomos į:

• Kairė pusė apie 80 proc.
• Dešinė pusė apie 20 proc.
• Dvišalis mažesnis nei 1 proc.

Klinikinės apraiškos

Daugumai naujagimių, turinčių įgimtą diafragmos išvaržą, iškart po gimimo atsiranda kvėpavimo nepakankamumo vaizdas gimdymo kambaryje. Ūminis progresuoja labai greitai kvėpavimo takų sutrikimas. Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į krūtinės ląstos asimetriją su pažeidimo šono išsipūtimu (dažniausiai kairėje) ir krūtinės ląstos iškrypimo nebuvimą šioje pusėje. Labai būdingas simptomas- įdubęs navikulinis pilvas.

Diagnostika

Pagrindinis įgimtos diafragminės išvaržos prenatalinio nustatymo metodas yra echografija. Atliekant ultragarsą, įtarimas dėl šio defekto kyla dėl nenormalaus krūtinės ląstos organų vaizdo. Vienas iš pagrindinių echografinių ženklų yra širdies poslinkis, taip pat išvaizda krūtinė skrandis ir kilpos plonoji žarna. Prenatalinis ultragarso procedūra gali aptikti pilvo turinio buvimą krūtinėje jau 12 nėštumo savaitės. Tačiau diagnozė paprastai nustatoma 16 nėštumo savaitę.

Ankstyva CDH diagnozė leidžia atlikti kariotipų nustatymą, siekiant pašalinti kombinuotą chromosomų anomaliją. Taip pat pagal ultragarso I ir II nėštumo trimestro duomenis galima nustatyti vaisiaus intervencijų poreikį vaisiui stabilizuoti CDH.

Po gimdymo CDH diagnozė patvirtinama atlikus išsamų krūtinės ląstos ir pilvo ląstos echoskopiją bei rentgenogramą.

Gydymo metodai

Gimus vaikui, turinčiam diafragmos išvaržą, gydytojai turi būti pasirengę atlikti pailgintą išvaržą širdies ir plaučių gaivinimas. Trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija nurodoma nuo pirmos gyvenimo minutės. Jau gimdymo kambaryje gali tekti pristatyti CDH sergantį vaiką vaistai kurie stabilizuoja širdies darbą. Tik pasiekus stabilią būseną, galima vežti vaiką iš gimdymo kambario, tai atliekama transportinio inkubatoriaus sąlygomis ant ventiliatoriaus su gyvybinių funkcijų stebėjimu.

Skyriaus intensyvios terapijos skyriaus sąlygomis tęsiama intensyvi terapija, skirta būklei stabilizuoti ir pasiruošti operacijai: mechaninės ventiliacijos metodų ir parametrų parinkimas, kardiotoninė atrama, raminamieji ir analgetikai, antibakterinė terapija.

Kai būklė stabilizuojasi, sprendžiamas chirurginio gydymo galimybės klausimas.

Mūsų skyriuje esant nestabiliai būklei, galima naudoti ekstrakorporinį širdies ir plaučių darbo palaikymo metodą – ECMO.

Chirurginis vaikų, sergančių CDH, gydymas daugiausia atliekamas minimaliai invaziniu endoskopiniu metodu. Per minimalius krūtinės ląstos pradūrimus (3 mm) turinys iš krūtinės ertmės atsargiai panardinamas į pilvo ertmę. Po to įvertinamas diafragmos defektas: esant pakankamai išsivysčiusiai nuosavai diafragmai defekto plastiką atlieka savi audiniai, o esant ryškiam audinių trūkumui defektas pakeičiamas implantas (naudojama sintetinė medžiaga Gor-Tex ir biologinė medžiaga Permacol).

AT pooperacinis laikotarpis intensyviosios terapijos metu toliau koreguojami trūkumai, kurie išlieka tol, kol atsigauna hipoplastinis plautis.

FSBI „Nacionalinė medicina Paieškų centras akušerija, ginekologija ir perinatologija, pavadinta akademiko V.I. Kulakov“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Gaunate unikalią galimybę gauti NEMOKAMAI chirurginis stacionarinis gydymas

Skiriamos 3 diafragminės išvaržos rūšys – užpakalinė (Bochdaleko išvarža), parasterninė (Morgagni išvarža) ir centrinė (frenoperikardo)). Bochdaleko išvarža yra labiausiai paplitęs variantas, pasireiškiantis 80% atvejų. Dėl posterolateralinio diafragmos defekto žarnynas persikelia į krūtinę, suspaudžiamas plautis, išsivysto jo hipoplazija.

2. Koks klinikinis įgimtos diafragminės išvaržos vaizdas?

Pagrindinis įgimtos diafragminės išvaržos simptomas yra kvėpavimo nepakankamumas. Nuo gimimo arba pirmosiomis gyvenimo valandomis naujagimiui pasireiškia stiprus dusulys, tarpšonkaulinių tarpų atsitraukimas įkvėpus, cianozė. Objektyviai ištyrus buvo nustatytas staigus kvėpavimo triukšmo pažeidimo šone susilpnėjimas. Širdies viršūnės geriausiai girdimos priešingoje pusėje. Dėl to, kad naujagimis kvėpuoja su pastangomis, oras patenka į žarnyną. Pastarasis plečiasi ir dar labiau sutrikdo kvėpavimą.

Jeigu natūralus srautas Diafragminė išvarža sukelia tarpuplaučio poslinkį, sutrinka venų grįžimas ir širdies tūris.

3. Kas patvirtina diafragminės išvaržos diagnozę?

Diafragminės išvaržos diagnozė patvirtinama krūtinės ląstos rentgenogramoje aptikus tiesioginę kelių žarnų kilpų, užpildytų dujomis, projekciją išvaržos šone. Tačiau jei rentgeno nuotraukos daromos prieš orui patenkant į žarnyną, atskleidžiamas tik tarpuplaučio poslinkis, neįprasta širdies vieta ir vienos krūtinės pusės drumstumas.

Diagnozei patvirtinti radiografija kartojama po oro ar kontrastinės medžiagos įvedimo per skrandžio zondą.

4. Kokie apsigimimai lydi įgimtą diafragmos išvaržą?

50% diafragminės išvaržos atvejų yra gretutinių apsigimimų. Esant daugybei sunkių gretutinių defektų, išgyvena mažiau nei 10 % pacientų. Tais atvejais, kai įgimta diafragminė išvarža nustatoma net prenataliniu laikotarpiu (iki 25 nėštumo savaitės), apsigimimai dažnai gali būti mirtini.

Be nepilno žarnyno sukimosi ir plaučių hipoplazijos, ypač dažni širdies ydos (63 proc.), šlapimo takų ir lytinių organų (23 proc.), virškinamojo trakto (17 proc.), centrinės nervų sistemos (14 proc.) ir lyties organų ydos. papildomų plaučių apsigimimų (5 proc.).

5. Kokios terapinės priemonės turėtų būti taikomos prieš vežant vaiką ir atliekant operaciją?

Bene paprasčiausia ir veiksmingiausia paliatyvi priemonė – skrandžio dekompresija įvedant skrandžio zondą. Tai apsaugo nuo tolesnio žarnyno tempimo ir pagerina plaučių ventiliaciją. Endotrachėjinė intubacija užtikrina tinkamą plaučių ventiliaciją ir deguonies tiekimą. Be to, jis taip pat apsaugo nuo tolesnio žarnyno tempimo.

Kadangi plaučių hipoplazija yra polinkis į plaučių barotraumą, įkvėpimo slėgis neturi viršyti 30 mmHg. Mechaninės ventiliacijos pakankamumas užtikrinamas padidinus kvėpavimo dažnį iki 40-60 per 1 minutę. Be to, būtina užtikrinti venų patekimą, pakankamą skysčių skyrimą ir acidozės korekciją.

6. Koks yra įsivaizduojamo klestėjimo laikotarpis?

Nors 65% vaikų, sergančių įgimta diafragmos išvarža, gimsta negyvai arba miršta netrukus po gimimo, 25% vaikų, turinčių šį apsigimimą, diagnozuojami po 28 gyvenimo dienų. Vaikai, kuriems po pirmųjų 24 gyvenimo valandų pasireiškia įgimtos diafragminės išvaržos simptomai, išgyvena beveik 100%. Kvėpavimo sutrikimų sunkumas priklauso nuo plaučių hipoplazijos laipsnio. Kvėpavimo sutrikimų nebuvimas arba silpnas sunkumas naujagimiui rodo pakankamą plaučių tūrį, atitinkantį gyvenimą.

Įsivaizduojamos gerovės laikotarpis – tai laikotarpis, per kurį naujagimio plaučių ventiliacija ir aprūpinimas deguonimi išlieka pakankamas be intensyvi priežiūra. Nepaisant paskesnės dekompensacijos, šio laikotarpio buvimas rodo su gyvybe suderinamą plaučių funkciją.

7. Kokie yra įgimtos diafragminės išvaržos chirurginės korekcijos principai?

Prieš operaciją būtina pasiekti, kad vaiko būklė stabilizuotųsi. Optimalus laikas operacija nenustatyta. Įgimtos priežastys sukelia fiziologinius plaučių sutrikimus, kurie patys savaime nepašalina diafragmos vientisumo atkūrimo, todėl nereikia jos skubiai gaminti. Kooperaciniame tyrime moderniausias Problemos chirurginė korekcijaįgimta diafragminė išvarža Clarke ir kiti nustatė, kad Vidutinis amžius, kurioje jis buvo pagamintas, viršijo 1 gyvenimo dieną.

Tais atvejais, kai buvo naudojamas ekstrakorporinis membraninis deguonis, amžius buvo 170 valandų, likusiais - 73 valandos. Taikyti kaip transabdominalinę, taip pat transtorakalinę prieigą. Transabdominalinė prieiga teikiama dėl šių priežasčių:
(1) palengvina grąžinimą Vidaus organaiį pilvo ertmę;
(2) leidžia pašalinti diafragmos defektą pakankamai gerai matomai ir be įtempimo;
(3) palengvina gretutinių apsigimimų, įskaitant tuos, kurie sutrikdo žarnyno praeinamumą, nustatymą ir koregavimą
(4) jei pradiniai pilvo ertmės matmenys yra nepakankami, kad tilptų vidaus organai, tai leidžia juos padidinti arba sukurti pilvo sienelės išvaržą naudojant protezo atvartą.

Transtorakalinė prieiga daugiausia naudojama pasikartojančioms diafragminėms išvaržoms ir vyresniems nei 1 metų vaikams.

8. Kokia pavojingiausia įgimtos diafragminės išvaržos komplikacija? Ar galima sutvarkyti ir kaip?

Esant įgimtai diafragminei išvaržai, vienas arba abu plaučiai yra hipoplastiški. Jų kraujotakos sistema yra nepakankamai išvystyta. Arterijos turi sustorėjusį raumenų sluoksnį ir yra labai reaktyvios. Nekoreguojant įgimtos diafragminės išvaržos, vaikui greitai išsivysto nuolatinė vaisiaus kraujotaka, kuri yra pavojingiausia komplikacija.

Vaisiaus kraujotakos išlikimas atsiranda dėl ilgalaikio slėgio padidėjimo plaučių arterija. Yra kraujo šuntas, aplenkiantis plaučius (šuntas iš dešinės į kairę). Deguonies neprisotintas kraujas per atvirą angą grąžinamas į sisteminę kraujotaką arterinis latakas ir atidaryti ovalus langas. Vaisiaus kraujotakos išlikimas sukelia hipoksemiją, gilią acidozę ir šoką. Jo susidarymo paleidimo mechanizmas yra acidozė, hiperkapnija ir hipoksija, kurios turi staigų vazokonstrikcinį poveikį plaučių kraujagyslėms.

Siekiant užkirsti kelią nuolatinio vaisiaus kraujotakos tipo vystymuisi, naudojamos šios priemonės:
a) Kraujo deguonies kiekio stebėjimas arba mėginių ėmimas arterinio kraujo ant preductal (iš arterijų dešinė ranka) ir postduktaliniu (iš kojų arterijų) lygiu, atskleidžiančiu deguonies neprisotinto kraujo išleidimą į sisteminę kraujotaką.
b) Optimalus vėdinimo režimas, siekiant išvengti hiperkapnijos esant dideliam kvėpavimo dažniui ir mažam įkvėpimo slėgiui; pakankamas įvadas raminamieji vaistai, jei reikia – raumenų relaksantų vartojimas.
c) Tinkama dirbtinė plaučių ventiliacija dujų mišiniu, kuriame yra didelis, dažniausiai 100 % deguonies kiekis, siekiant išvengti hipoksemijos.
d) audinių perfuzijos atkūrimas pakankamai skiriant elektrolitų tirpalų arba kraujo, inotropiniai vaistai ir natrio bikarbonatas, kuris pašalina metabolinę acidozę.

Jei šios priemonės nepasiseka, jos papildomai įvedamos plaučių kraujotakos arterijas plečiančių vaistų (azoto oksido įkvėpus, priskolino (priskolino) į veną ar prostaglandino E2); aukštas dažnis dirbtinė ventiliacija plaučius ir galiausiai griebtis ekstrakorporinės membranos deguonies. Be to, komplikacijos yra plaučių barotrauma, pneumotoraksas ir kraujavimas, ypač esant ekstrakorporinei membranai deguoniui.

9. Koks yra įgimtos diafragmos išvaržos išgyvenamumas?

Bendras išgyvenamumas yra 60%. Išgyvenamumą daugiausia lemia plaučių hipoplazijos laipsnis ir sunkių gretutinių apsigimimų buvimas. Vaikų, kurie pirmosiomis gyvenimo dienomis neturėjo sunkių kvėpavimo sutrikimų, išgyvenamumas artėja prie 100%. Klinikose, kuriose naudojami intensyvios terapijos metodai, tokie kaip ekstrakorporinė membrana deguonimi arba inhaliuojamas azoto oksidas, išgyvenamumas nėra didesnis nei kitose.

Diafragminė išvarža(DG) sudaro 2% visų tipų išvaržų. Šia liga serga 5-7% pacientų, turinčių skrandžio sutrikimų rentgeno tyrimo metu.

Pirmasis GD aprašymas priklauso Ambroise'ui Pare (1579).

Diafragminė išvarža turėtų būti suprantama kaip vidinių organų prasiskverbimas per diafragmos defektą iš vienos ertmės į kitą.

Reikėtų prisiminti, kad diafragma vystosi dėl jungties abiejose pleuroperitoninės membranos pusėse, skersinėje pertvaroje ir mezosofagoje.

Sudėtingi sutrikimai embriono vystymasis, gali sukelti naujagimio dalinį arba visišką diafragmos defektą. Kai vystymosi sutrikimai atsiranda iki diafragmos membranos susidarymo, tai išvarža neturi išvaržos maišelio (tiksliau kalbėti apie eventraciją). Su daugiau vėlesnės datos vystymasis, kai jau susiformavusi plėvinė diafragma, o raumeninės dalies vystymasis tik vėluoja, išvaržos maišelis, susidedantis iš dviejų serozinių plėvelių, prasiskverbia pro išvaržos žiedą, kuriame nėra raumens.

Krūtinkaulio išvaržų įsiskverbimo vieta (sternocostal) yra raumenų neturinti jungties su krūtinkauliu ir šonkauliu zona. Ši vieta vadinama Larrey sternocostal trikampiu, o tokios išvaržos – Larrey trikampio išvaržomis. Jei nėra serozinio dangtelio, yra Morgagni krūtinkaulio anga.

Ryšium su anatominės savybės priekinių ir užpakalinių raumenų vieta Bochdalek juosmens trikampyje, šioje vietoje gali atsirasti išvaržos išsikišimas.

Diafragminių išvaržų klasifikacija pagal B. V. Petrovskio:

aš. trauminės išvaržos:

tiesa;

Netiesa.

II. Ne trauminis:

Netiesa įgimta išvarža;

Tikrosios silpnų diafragmos sričių išvaržos;

Tikrosios netipinės lokalizacijos išvaržos;

Natūralių diafragmos angų išvaržos:

a) stemplės atidarymas;

b) retos natūralių diafragmos angų išvaržos.

Trauminės išvaržos dėl traumų dažniausiai būna klaidingos, uždari sužalojimai– tiesa ir netiesa.

Esant netrauminėms išvaržoms, vienintelė netikra yra įgimta išvarža – diafragmos defektas, atsirandantis dėl neužsidarymo tarp krūtinės ir pilvo ertmių.

Iš silpnų diafragmos sričių - tai krūtinkaulio trikampio zonos (Bogdaleko plyšio) išvaržos.Šių sričių krūtinė yra atskirta nuo pilvo ertmės plona jungiamojo audinio plokštele tarp pleuros ir pilvaplėvės.

Neišsivysčiusios diafragmos krūtinkaulio dalis yra retrosterninė išvarža.

Retos (itin) simpatinio nervo plyšio, tuščiosios venos, aortos išvaržos. Pagal dažnį pirmoje vietoje yra hiatalinės išvaržos (HH), kurios sudaro 98% visų netrauminės kilmės diafragminių išvaržų.

hiatal išvarža

Anatominės savybės. Stemplė iš krūtinės ertmės pereina į pilvo ertmę per esophagcus, susidarantį iš diafragmą sudarančių raumenų. Raumenų skaidulos, sudarančios dešinę ir kairę diafragmos kraujagysles, taip pat sudaro priekinę kilpą, kuri daugeliu atvejų susidaro iš dešiniojo kaklo. Už stemplės diafragmos kriauklės glaudžiai nesusijungia, susidaro Y formos defektas. Paprastai stemplės anga yra gana plataus, maždaug 2,6 cm skersmens, pro kurią maistas laisvai praeina. Per šią angą stemplė eina įstrižai, virš jos guli priešais aortą, žemiau angos kiek į kairę nuo jos. Aprašyta 11 raumenų anatomijos variantų stemplės srityje. 50% atvejų stemplės anga susidaro iš dešinės diafragmos plutos, 40% yra raumenų skaidulų intarpai iš kairės. Abi diafragminės kojos prasideda nuo šoninių paviršių nuo I-IV juosmens slankstelių. Įkvėpus stemplės žiedas šiek tiek susitraukia, todėl padidėja stemplės lenkimas. stemplės anga. Pilvinis stemplės segmentas nedidelis, jo ilgis įvairus, vidutiniškai apie 2 cm.Stemplė į skrandį patenka ūmiu kampu. Skrandžio dugnas yra virš ir į kairę nuo stemplės-skrandžio jungties, užimantis beveik visą erdvę po kairiuoju diafragmos kupolu. Ūminis kampas tarp kairiojo pilvo stemplės krašto ir vidurinio skrandžio dugno krašto vadinamas His kampu. Stemplės gleivinės raukšlės, besileidžiančios į skrandžio spindį nuo kampo viršaus (Gubarevo vožtuvas), atlieka papildomo vožtuvo vaidmenį. Padidėjus slėgiui skrandyje, ypač jo dugno srityje, kairioji stemplės ir skrandžio jungties pusžiedžio pusė pasislenka į dešinę, blokuodama įėjimą į stemplę. Kardinė skrandžio dalis, esanti jungties su stemple, yra siauras, maždaug 1 cm skersmens žiedas. Šios sekcijos struktūra labai panaši į skrandžio pylorinės dalies struktūrą. Pogleivinė yra laisva, parietalinių ir pagrindinių ląstelių nėra. Ant akies matosi stemplės gleivinės jungtis su skrandžio gleivine. Gleivinių jungtis yra šalia anastomozės, bet nebūtinai ją atitinka.

Šioje srityje nėra anatomiškai išreikšto vožtuvo. Apatinė dalis stemplę ir stemplės-skrandžio jungtį stemplės angoje laiko frenosofaginis raištis. Jį sudaro skersinės pilvo fascijos ir intratorakalinės fascijos lakštai. Diafragminis-stemplės raištis yra pritvirtintas aplink stemplės perimetrą jos diafragminėje dalyje. Raiščio prisitvirtinimas vyksta gana plačioje srityje – nuo ​​3 iki 5 cm ilgio. Viršutinis frenosofaginio raiščio lapelis paprastai pritvirtinamas 3 cm virš jungties plokščiasis epitelisį cilindrinį. Apatinis raiščio lapas yra 1,6 centimetro žemiau šios jungties. Membrana yra pritvirtinta prie stemplės sienelės per ploniausius trabekulinius tiltelius, kurie jungiasi su raumenine stemplės membrana. Šis tvirtinimas užtikrina dinamišką stemplės ir diafragmos sąveiką rijimo ir kvėpavimo metu, kai pilvo stemplė pailgėja arba susitraukia.

Stemplės uždarymo mechanizmas.Širdies regione nėra anatomiškai išreikšto sfinkterio. Nustatyta, kad diafragma ir jos kojos nedalyvauja kardijos uždaryme. Skrandžio turinio refliuksas į stemplę yra nepageidautinas, nes stemplės epitelis yra itin jautrus virškinimo rūgščių veikimui. skrandžio sulčių. Paprastai slėgis yra linkęs į jo atsiradimą, nes skrandyje jis yra didesnis nei atmosferos slėgis, o stemplėje jis yra mažesnis. Pirmą kartą „Code“ ir „Ingeifinger“ darbas įrodė, kad apatiniame stemplės segmente, 2–3 centimetrais virš diafragmos lygio, yra padidėjusio slėgio zona. Matuojant slėgį balionu, buvo parodyta, kad slėgis šioje zonoje visada yra didesnis nei skrandyje ir viršutinėje stemplės dalyje, nepriklausomai nuo kūno padėties ir kvėpavimo ciklo. Šis skyrius turi ryškią motorinę funkciją, tai įtikinamai įrodo fiziologiniai, farmakologiniai ir radiologiniai tyrimai. Ši stemplės dalis veikia kaip stemplės-skrandžio sfinkteris; Kai artėja peristaltinė banga, ji visiškai atsipalaiduoja.

Yra keletas diafragmos stemplės-skrandžio angos išvaržų variantų. BV Petrovskis pasiūlė tokią klasifikaciją.

I. Slenkanti (ašinė) hiatalinė išvarža

Netrumpinant stemplę Sutrumpinant stemplę

1. Širdies 1. Širdies

2. Širdies ir kraujagyslių sistemos 2. Širdies ir kraujagyslių sistemos

3. Skrandžio tarpinė suma 3. Skrandžio tarpinė suma

4. Iš viso skrandžio 4. Iš viso skrandžio

Paraezofaginės išvaržos

1.Fundalas

2. Antral

3. Žarnynas

4. Virškinimo traktas

5. Įkamšų dėžutė

reikėtų išskirti : 1. Įgimta "trumpa stemplė" su intratorakaline skrandžio vieta; 2. Paraezofaginė išvarža, kai dalis skrandžio įvedama į normaliai išsidėsčiusios stemplės šoną; 3. Slenkantis GPO, kai stemplė kartu su kardiline skrandžio dalimi įtraukiama į krūtinės ertmę.

Slankioji išvarža taip vadinama, nes užpakalinė-viršutinė kardialinės skrandžio dalies dalis nėra padengta pilvaplėvės, o išvarža pasislinkus į tarpuplautį, išslysta išėjimo būdu. Šlapimo pūslė arba aklosios žarnos su kirkšnies išvarža. Esant paraezofaginei išvaržai, organas arba pilvo organo dalis pereina į stemplę kairėje nuo stemplės, o skrandžio kardija lieka fiksuota. Paraezofaginės išvaržos, kaip ir slenkančios, gali būti įgimtos ir įgytos, tačiau įgimtos išvaržos pasitaiko daug rečiau nei įgytos. Įgytomis išvaržomis dažniau serga vyresni nei 40 metų žmonės. Svarbu su amžiumi susijusi audinių involiucija, dėl kurios plečiasi diafragmos stemplės anga, susilpnėja stemplės ryšys su diafragma.

Tiesioginės išvaržos susidarymo priežastys gali būti du veiksniai. Ripple faktorius - Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas sunkiais atvejais fizinė veikla, persivalgymas, vidurių pūtimas, nėštumas, nuolatinis tvirtų diržų nešiojimas. Traukos faktorius - stemplės hipermotilumas, susijęs su dažnas vėmimas, taip pat pažeidimas nervų reguliavimas judrumas.

Paraezofaginė išvarža

Išvaržos defektas yra kairėje nuo stemplės ir gali būti įvairaus dydžio – iki 10 centimetrų skersmens. Dalis skrandžio iškrenta į išvaržos maišelį, išklotą skaiduliškai pakitusia diafragmine pilvaplėve. Skrandis yra tarsi apvyniotas defektu, palyginti su skylėje užfiksuota stemplės ir skrandžio jungtimi. Sukimo laipsnis gali būti skirtingas.

Klinika. Klinikiniai paraezofaginės išvaržos simptomai daugiausia atsiranda dėl maisto kaupimosi skrandyje, iš dalies esančioje krūtinės ertmėje. sergantis jausmas spaudžiantys skausmai už krūtinkaulio, ypač intensyvus pavalgius. Iš pradžių jie vengia valgyti dideliais kiekiais, o paskui įprastomis dozėmis. Yra svorio kritimas. Ezofagitui būdingi simptomai atsiranda tik tada, kai paraezofaginė išvarža derinama su slankiojančia išvarža.

Įkalinus išvaržą, progresuojantis iškritusios skrandžio dalies tempimas, kol ji plyšta. Sparčiai besivystantis mediastinitas su stiprus skausmas, požymiai ir skysčių kaupimasis kairiojoje pleuros ertmėje. Skrandžio pepsinės opos priežastis gali būti išvarža, nes sutrinka maisto patekimas iš deformuoto skrandžio. Šios opos sunkiai gydomos ir dažnai komplikuojasi kraujavimu arba. Diagnozė daugiausia nustatoma rentgeno spinduliais, jei krūtinės ertmėje randamas dujų burbulas. Diagnozę patvirtina bario tyrimas.

Norint išsiaiškinti išvaržos tipą, labai svarbu nustatyti stemplės-skrandžio anastomozės lokalizaciją. Esofagoskopijos pagalba galima diagnozuoti gretutinį ezofagitą.

Klinika. Būdingiausi požymiai yra: skausmas po valgio epigastriniame regione, raugėjimas, vėmimas. At ilgas buvimas skrandžio išvaržos diafragmos angoje, gali atsirasti distalinės stemplės venų varikozė ir kardija, pasireiškianti hematemeze.

Gydymas. Konservatyvi terapija susideda iš specialios dietos. Maistas turi būti vartojamas dažnai ir mažomis porcijomis. Dieta į bendrais bruožais panašus į priešuždegiminį. Pavalgius rekomenduojama pasivaikščioti ir jokiu būdu nesigulti. Apsaugoti galimos komplikacijos– parodytas sienos pažeidimas ir plyšimas chirurgija. Optimali prieiga yra transabdominalinė. Švelniai gurkšnojant skrandis nuleidžiamas į pilvo ertmę. Išvaržos anga susiuvama papildomai uždarant His arba stemplėsfundoplikacijos kampą. Recidyvai yra reti. Po operacijos klinikiniai simptomai mažėja, pagerėja mityba.

slenkanti išvarža

Šios išvaržos priežastis – stemplės-skrandžio fistulė, fiksuojanti stemplės-skrandžio fistulę diafragmos stemplės angos viduje, patologija. Dalis kardialinės skrandžio dalies pasislenka aukštyn į krūtinės ertmę. Frenoezofatinis raištis tampa plonesnis ir ilgesnis. Stemplės anga diafragmoje plečiasi. Priklausomai nuo kūno padėties ir skrandžio užpildymo, stemplės-skrandžio anastomozė perkeliama iš pilvo ertmės į krūtinę ir atvirkščiai. Kardijai pasislinkus į viršų, Hiso kampas tampa bukas, išsilygina gleivinės raukšlės. Diafragminė pilvaplėvė yra pasislinkusi kartu su kardija, gerai apibrėžtas išvaržos maišelis atsiranda tik esant didelėms išvaržoms. Fiksavimas ir susiaurėjimas randais gali sukelti stemplės sutrumpėjimą ir nuolatinį stemplės-skrandžio anastomozės buvimą virš diafragmos. Pažengusiais atvejais atsiranda fibrozinė stenozė. Slenkančios išvaržos niekada nepažeidžiamos. Jei širdis, pasislinkusi į krūtinės ertmę, suspaudžiama, kraujotakos sutrikimas neįvyksta, nes veninis kraujas nuteka per stemplės venas, o turinys gali būti ištuštintas per stemplę. Slenkanti išvarža dažnai siejama su refliuksiniu ezofagitu.

Širdies sekcijos poslinkis aukštyn veda prie Hiso kampo išlyginimo, sutrinka sfinkterio veikla, atsiranda gastroezofaginio refliukso galimybė. Tačiau šie pokyčiai nėra reguliarūs, o nemaža dalis pacientų nesukelia refliuksinio ezofagito, nes fiziologinė funkcija išsaugomas sfinkteris. Todėl, norint išsivystyti sfinkterio nepakankamumui, neužtenka vieno širdies poslinkio, be to, refliuksas gali būti stebimas ir be slenkančios išvaržos. Nepalankus spaudimo skrandyje ir stemplėje santykis prisideda prie skrandžio turinio prasiskverbimo į stemplę. Stemplės epitelis yra labai jautrus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio veikimui. Šarminis ezofagitas dėl dvylikapirštės žarnos sulčių įtakos pasireiškia dar sunkiau nei pepsinis. Ezofagitas gali tapti eroziniu ir net opiniu. Nuolatinė uždegiminė gleivinės edema prisideda prie jos lengvo traumavimo su kraujavimu ir kraujavimu, kuris kartais pasireiškia anemija. Vėlesni randai sukelia striktūrų susidarymą ir net visišką spindžio uždarymą. Dažniausiai refliuksinis ezofagitas lydi širdies išvaržą, rečiau – kardiofundalinę.

Klinika. Slenkančios išvaržos be komplikacijų nėra lydimos klinikinių simptomų. Simptomai atsiranda, kai susijungia gastroezofaginis refliuksas ir refliuksinis ezofagitas. Pacientai gali skųstis rėmuo, raugėjimu, regurgitacija. Šių simptomų atsiradimas dažniausiai būna susijęs su kūno padėties pasikeitimu, skausmas sustiprėja pavalgius. Dauguma dažnas simptomas deginimas už krūtinkaulio pastebimas 90% pacientų. Skausmas gali būti lokalizuotas epigastriniame regione, kairėje hipochondrijoje ir net širdies srityje. Jie nepanašūs į opas, nes atsiranda iš karto po valgio, yra susiję su suvalgyto maisto kiekiu, ypač skausmingi po sunkaus valgio. Palengvėjimas atsiranda išgėrus skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų. Pusėje atvejų atsiranda regurgitacija, ypač pavalgius, dažnai jaučiamas kartumas gerklose. Disfagija yra vėlyvas simptomas ir pasireiškia 10% atvejų. Jis išsivysto dėl uždegimo distalinio stemplės galo spazmų. Periodiškai atsiranda disfagija, periodiškai išnyksta. Jei uždegiminiai pokyčiai progresuoja, disfagija pasireiškia dažniau ir gali tapti nuolatine.

Dėl susidariusios stemplės išopėjimo gali prasidėti kraujavimas, kuris vyksta paslėptas.

Kasteno sindromas- HPD derinys, lėtinis cholecistitas ir pepsinė opa dvylikapirštės žarnos.

Diagnostika sunku. Pacientai dažniausiai interpretuojami kaip sergantys pepsine opa, cholecistitu, krūtinės angina ar pleuritu. Žinomi klaidingo pleuros ertmės punkcijos ir tuščiavidurio organo pradūrimo ar net drenavimo atvejai (jų praktikoje jie stebėjo, kaip drenažo vamzdelis du kartus įrengiamas skrandžio dugne) dėl įtarimo dėl eksudacinio pleurito.

Triada Senta: HH, tulžies akmenligė, storosios žarnos divertikuliozė.

Diagnozė yra sunki. Pacientai dažniau interpretuojami kaip sergantys tulžies akmenlige arba lėtiniu kolitu. Dažniau pasireiškia operacijos metu dėl ūminio skaičiuojamasis cholecistitas arba ūminis žarnyno nepraeinamumas su storosios žarnos pažeidimu išvaržoje.

Rentgenas gali padėti. Bet tai mums padėjo teisinga diagnozė ir parinkti optimalią taktiką pacientui, paguldytam į ūminio destrukcinio cholecistito kliniką. Pacientei buvo atlikta cholecistektomija, pašalintas nesumažinamas HH su skersinės gaubtinės ir nusileidžiančios žarnos rezekcija, susiuvama išvaržos anga su Nisseno ezofagofundoplikacija.

lemiamas vaidmuo vaidina diagnozėje Rentgeno tyrimas. Diagnozuojant HH, pagrindinis diagnostikos metodas- Rentgenas. Quincke padėtis (kojos virš galvos). Tiesioginiai HH simptomai yra skrandžio kardijos ir fornix edema, padidėjęs pilvo stemplės paslankumas, lygumas, His kampo nebuvimas, antiperistaltiniai stemplės judesiai („ryklės šokis“), stemplės prolapsas. stemplės gleivinė patenka į skrandį. Iki 3 cm skersmens išvaržos laikomos mažomis, nuo 3 iki 8 – vidutinėmis ir daugiau nei 8 cm – didelėmis.

Antroje vietoje vertos informacijos endoskopiniai metodai , kuris kartu su rentgeno tyrimai leidžia padidinti aptikimo procentą ši liga iki 98,5 proc. Būdinga: 1) sumažėjęs atstumas nuo priekinių smilkinių iki širdies; 2) išvaržos ertmės buvimas; 3) „antrojo įėjimo“ į skrandį buvimas; 4) plyšimas arba nepilnas širdies užsidarymas; 5) transkardinė gleivinės migracija; 6) gastroezofaginis refliuksas; 7) išvaržos gastrito ir refliuksinio ezofagito (RE) požymiai; 8) susitraukiančio žiedo buvimas; 9) epitelio ektomijos židinių buvimas - "Bareto stemplė".

Intraezofaginė pH-metrija atskleidžia EK 89% pacientų. Manometrinis siurblinės būklės nustatymo metodas. Esant paraezofaginio tipo išvaržai, siūloma diagnostika.

Laboratoriniai tyrimai atlieka antraeilį vaidmenį. Nemažai pacientų, sergančių stemplės išvarža ir ezofagitu, taip pat kenčia nuo dvylikapirštės žarnos opų arba skrandžio hipersekrecijos, būdingos pepsinei opai. Kuo sunkesnis ezofagitas ir jo sukeliami sutrikimai, tuo dažniau ligoniams kartu suserga dvylikapirštės žarnos opa. Diagnozei patikslinti abejotinais atvejais atliekamas Bernstein testas. Įvedamas į apatinį stemplės galą skrandžio vamzdelis ir per jį pilamas 0,1 % druskos rūgšties tirpalas, kad ligonis jo nematytų. Vandenilio chlorido rūgšties įvedimas pacientui sukelia ezofagito simptomus.

Gydymas. Konservatyvus slenkančios išvaržos su ezofagitu gydymas dažniausiai nėra labai sėkmingas. Būtina atsisakyti tabako, kavos, alkoholio. Maistas turi būti vartojamas mažomis porcijomis, jame turi būti minimalus riebalų kiekis, kuris ilgą laiką lieka skrandyje. Pakėlus lovos galvūgalį sumažėja refliukso galimybė. Vaistų gydymas nuo opų yra pagrįstas, nors jo veiksmingumas yra mažas. Antiseptikai yra kontraindikuotini, nes jie padidina skrandžio spūstį. Operacijos indikacijos yra: neefektyvumas konservatyvi terapija ir komplikacijos (ezofagitas, sutrikęs stemplės praeinamumas, sunki skrandžio deformacija ir kt.).

Yra daug chirurginių HH gydymo metodų. Jiems daugiausia taikomi du reikalavimai: 1) padėties perkėlimas ir laikymas po stemplės ir skrandžio jungties diafragma; 2) nuolatinio ūminio kardiofundalinio kampo atkūrimas.

Įdomi operacija yra POD priekinis šoninis judėjimas, sandariai susiuvant išvaržos angą.

R. Belsis 1955 m. pirmą kartą pranešė apie transtorakalinę stemplės fundoplikaciją, po kurios buvo pritvirtinta prie diafragmos U formos siūlais. Atkrytis 12% atvejų. Daugelis chirurgų dažniausiai susiuvo skrandį prie priekinės pilvo sienelės. 1960 metais L. Hillas sukūrė užpakalinės gastropeksijos operaciją su širdies „kalibravimu“. Kai kurie chirurgai taiko ezofagofundorafiją (skrandžio dugno susiuvimą su galine stemple), kad atkurtų širdies vožtuvų funkciją.

Esant nekomplikuotoms išvaržoms, pageidautina transperitoninė prieiga. Jei išvarža derinama su stemplės sutrumpėjimu dėl stenozės, geriau naudoti transtorakalinę. Transabdominalinė prieiga nusipelno dėmesio ir todėl, kad kai kuriems eeofagitu sergantiems pacientams yra pažeidimų tulžies takų kuriems reikalinga chirurginė korekcija. Maždaug 1/3 pacientų, sergančių ezofagitu, kenčia nuo dvylikapirštės žarnos opų, todėl išvaržų taisymą patartina derinti su vagotomija ir piloroplastika. Dažnas chirurginis metodas gydymas yra Nisseno operacija kartu su kampo His uždarymu. 1963 m. Nissenas pasiūlė gydymo fundoplikaciją stemplės išvarža komplikuotas ezofagitu. Šios operacijos metu skrandžio dugnas apvyniojamas aplink pilvinę stemplę, skrandžio kraštai susiuvami kartu su stemplės sienele. Su ypač plačia stemplės anga yra susiuvamos diafragmos kojos. Ši operacija gerai apsaugo nuo širdies ir stemplės refliukso ir tuo pačiu netrukdo maistui išeiti iš stemplės. Nissen fundoplikacija yra vienodai gera gydant išvaržą ir užkertant kelią refliuksui. Ligos atkryčiai pasitaiko retai, ypač neatidarytais atvejais. Anatominių santykių atkūrimas su slenkančia išvarža leidžia išgydyti refliuksinį ezofagitą. Sergant išvaržomis, kartu su stemplės sutrumpėjimu dėl ezofagito, geriausi rezultatai pasiekiami B. V. Petrovskio operacija. Po fundoplikacijos diafragma išpjaustoma iš priekio, skrandis atskirais siūlais susiuvamas prie diafragmos ir lieka fiksuotas tarpuplautyje (kardijos mediastinolizacija). Po šios operacijos refliuksas išnyksta dėl vožtuvo buvimo ir nėra skrandžio pažeidimo, nes diafragmos skylė tampa pakankamai plati. Fiksavimas prie diafragmos neleidžia tolesniam jos pasislinkimui į tarpuplautį. Nissenas, kai kardija yra tarpuplautyje aukščiau 4 cm virš diafragmos lygio, rekomenduoja tokiems pacientams atlikti transpleurinę dugno plikaciją, paliekant viršutinė dalis kardija pleuros ertmėje. B. V. Petrovskis šiais atvejais naudoja vožtuvų skrandį, kuris gali būti atliekamas transabdominaliniu būdu, o tai labai svarbu vyresnio amžiaus pacientams.

Trauminė diafragminė išvarža . Diafragminę tarpšonkaulinę išvaržą ypač reikėtų išskirti, kai diafragma plyšta jos skaidulų prisitvirtinimo prie apatinių šonkaulių vietoje arba sandaraus pleuros sinuso srityje. Tokiais atvejais išvaržos išsikišimas patenka ne į laisvą pleuros ertmę, o į vieną iš tarpšonkaulinių tarpų, dažniausiai kairėje.

Klinikinis vaizdas

Yra ūminio organų poslinkio po traumos ir lėtinės diafragmos išvaržos simptomų.

Charakteristika:

1) kvėpavimo ir širdies veiklos sutrikimai;

2) pilvo sutrikimų simptomai (vėmimas, vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas)

Komplikacijos

Nepalengvinamumas ir pažeidimai (30–40 % visų generalinių direktoratų). Išvaržos po traumų yra labiau linkusios į pažeidimus.

Prie pažeidimo prisidėję veiksniai: mažas defekto dydis, žiedo standumas, gausus maisto vartojimas, fizinė įtampa. Klinikinis vaizdas pažeidimo atveju – atitinka žarnyno nepraeinamumo kliniką. Jei pažeidžiamas skrandis, skrandžio zondo įrengti negalima.

Diferencinė diagnozė

tarp DG ir diafragmos atsipalaidavimo. Pneumoperitoneum.

Operatyvinis gydymas

Transpleuralinė arba transabdominalinė prieiga.

Bendrosios praktikos gydytojo užduotys

- jeigu yra skundų, būdingų virškinimo trakto apraiškoms (disfagija, pykinimas, vėmimas, peristaltiniai triukšmai krūtinėje ir kt., ypač pavalgius, kilnojant svorius) arba kardiorespiracinių (cianozė, dusulys, traukuliai, esant tokioms pat sąlygoms), pacientą reikia siųsti apžiūrai.

Diafragminė išvarža(DG) sudaro 2% visų tipų išvaržų. Šia liga serga 5-7% pacientų, turinčių skrandžio sutrikimų rentgeno tyrimo metu.

Pirmasis diafragminės išvaržos aprašymas priklauso Ambroise'ui Pare (1579). Pagal diafragminė išvarža reikėtų suprasti kaip vidaus organų prasiskverbimą per diafragmos defektą iš vienos ertmės į kitą.

Reikėtų prisiminti, kad diafragma vystosi dėl jungties abiejose pleuroperitoninės membranos pusėse, skersinėje pertvaroje ir mezosofagoje.

Pažeidimai, atsirandantys sudėtingo embriono vystymosi metu, gali sukelti naujagimiui dalinį ar visišką diafragmos defektą. Kai vystymosi sutrikimai atsiranda iki diafragmos membranos susidarymo, tai išvarža neturi išvaržos maišelio (tiksliau kalbėti apie eventraciją). Vėlesnėse vystymosi stadijose, kai jau susiformavusi membraninė diafragma, o raumeninės dalies vystymasis tik vėluoja, išvaržos maišelis, susidedantis iš dviejų serozinių plėvelių, prasiskverbia pro išvaržos angą, kurioje nėra raumenų.

Krūtinkaulio išvaržų įsiskverbimo vieta (sternocostal) yra raumenų neturinti jungties su krūtinkauliu ir šonkauliu zona. Ši vieta vadinama Larrey sternocostal trikampiu, o tokios išvaržos – Larrey trikampio išvaržomis. Jei nėra serozinio dangtelio, yra Morgagni krūtinkaulio anga.

Dėl anatominių priekinių ir užpakalinių raumenų išsidėstymo Bochdalek juosmens trikampyje ypatumų šioje vietoje gali atsirasti išvaržos išsikišimas.

Diafragminių išvaržų klasifikacija Pasak B. V. Petrovskio:

I. Trauminės išvaržos:

• tiesa;
• klaidinga.

II. Ne trauminis:

• netikros įgimtos išvaržos;
• tikrosios silpnų diafragmos sričių išvaržos;
• tikrosios netipinės lokalizacijos išvaržos;
• natūralių diafragmos angų išvarža:

a) stemplės atidarymas;

B) retos natūralių diafragmos angų išvaržos.

Trauminės išvaržos dėl traumų dažniausiai būna netikros, uždaros – tikros ir klaidingos.

Esant netrauminėms išvaržoms, vienintelė netikra yra įgimta išvarža – diafragmos defektas, atsirandantis dėl neužsidarymo tarp krūtinės ir pilvo ertmių.

Iš silpnųjų diafragmos zonų tai krūtinkaulio trikampio zonos išvaržos (Bogdaleko plyšys). Šių sričių krūtinė yra atskirta nuo pilvo ertmės plona jungiamojo audinio plokštele tarp pleuros ir pilvaplėvės.

Nepakankamai išsivysčiusios diafragmos krūtinkaulio dalis - retrosterninės išvaržos

Retos (itin) simpatinio nervo plyšio, tuščiosios venos, aortos išvaržos. Pirma pagal dažnį hiatal išvarža (HH), jos sudaro 98 % visų netrauminės kilmės diafragminių išvaržų.

hiatal išvarža

Anatominės savybės. Stemplė iš krūtinės ertmės pereina į pilvo ertmę per esophagcus, susidarantį iš diafragmą sudarančių raumenų. Raumenų skaidulos, sudarančios dešinę ir kairę diafragmos kraujagysles, taip pat sudaro priekinę kilpą, kuri daugeliu atvejų susidaro iš dešiniojo kaklo. Už stemplės diafragmos kriauklės nėra glaudžiai susiliejančios, sudarydamos V formos defektą. Paprastai stemplės anga yra gana plataus, maždaug 2,6 cm skersmens, pro kurią maistas laisvai praeina. Per šią angą stemplė eina įstrižai, virš jos guli priešais aortą, žemiau angos kiek į kairę nuo jos. Aprašyta 11 raumenų anatomijos variantų stemplės srityje. 50% atvejų stemplės anga susidaro iš dešinės diafragmos plutos, 40% yra raumenų skaidulų intarpai iš kairės. Abi diafragminės kojos prasideda nuo šoninių paviršių nuo I-IV juosmens slankstelių. Įkvėpus stemplės žiedas šiek tiek susitraukia, todėl stemplės angoje padidėja stemplės vingis. Pilvinis stemplės segmentas nedidelis, jo ilgis įvairus, vidutiniškai apie 2 cm.Stemplė į skrandį patenka ūmiu kampu. Skrandžio dugnas yra virš ir į kairę nuo stemplės-skrandžio jungties, užimantis beveik visą erdvę po kairiuoju diafragmos kupolu. Ūminis kampas tarp kairiojo pilvo stemplės krašto ir vidurinio skrandžio dugno krašto vadinamas His kampu. Stemplės gleivinės raukšlės, besileidžiančios į skrandžio spindį nuo kampo viršaus (Gubarevo vožtuvas), atlieka papildomo vožtuvo vaidmenį. Padidėjus slėgiui skrandyje, ypač jo dugno srityje, kairioji stemplės ir skrandžio jungties pusžiedžio pusė pasislenka į dešinę, blokuodama įėjimą į stemplę. Kardinė skrandžio dalis, esanti jungties su stemple, yra siauras, maždaug 1 cm skersmens žiedas. Šios sekcijos struktūra labai panaši į skrandžio pylorinės dalies struktūrą. Pogleivinė yra laisva, parietalinių ir pagrindinių ląstelių nėra. Ant akies matosi stemplės gleivinės jungtis su skrandžio gleivine. Gleivinių jungtis yra šalia anastomozės, bet nebūtinai ją atitinka.

Šioje srityje nėra anatomiškai išreikšto vožtuvo. Apatinę stemplės dalį ir stemplės skrandžio jungtį stemplėje laiko frenosofaginis raištis. Jį sudaro skersinės pilvo fascijos ir intratorakalinės fascijos lakštai. Diafragminis-stemplės raištis yra pritvirtintas aplink stemplės perimetrą jos diafragminėje dalyje. Raiščio prisitvirtinimas vyksta gana plačioje srityje – nuo ​​3 iki 5 cm ilgio. Viršutinis frenosofaginio raiščio lakštas paprastai tvirtinamas 3 cm virš plokščiojo epitelio perėjimo prie stulpelio taško. Apatinis raiščio lapas yra 1,6 centimetro žemiau šios jungties. Membrana yra pritvirtinta prie stemplės sienelės per ploniausius trabekulinius tiltelius, kurie jungiasi su raumenine stemplės membrana. Šis tvirtinimas užtikrina dinamišką stemplės ir diafragmos sąveiką rijimo ir kvėpavimo metu, kai pilvo stemplė pailgėja arba susitraukia.

Stemplės uždarymo mechanizmas.Širdies regione nėra anatomiškai išreikšto sfinkterio. Nustatyta, kad diafragma ir jos kojos nedalyvauja kardijos uždaryme. Skrandžio turinio refliuksas į stemplę yra nepageidautinas, nes stemplės epitelis yra itin jautrus rūgščių skrandžio sulčių virškinimo poveikiui. Paprastai slėgis, atrodo, yra linkęs į jo išvaizdą, nes skrandyje jis yra didesnis nei atmosferos slėgis, o stemplėje - mažesnis. Pirmą kartą „Code“ ir „Ingeifinger“ darbas įrodė, kad apatiniame stemplės segmente, 2–3 centimetrais virš diafragmos lygio, yra padidėjusio slėgio zona. Matuojant slėgį balionu, buvo parodyta, kad slėgis šioje zonoje visada yra didesnis nei skrandyje ir viršutinėje stemplės dalyje, nepriklausomai nuo kūno padėties ir kvėpavimo ciklo. Šis skyrius turi ryškią motorinę funkciją, tai įtikinamai įrodo fiziologiniai, farmakologiniai ir radiologiniai tyrimai. Ši stemplės dalis veikia kaip stemplės-skrandžio sfinkteris; Kai artėja peristaltinė banga, ji visiškai atsipalaiduoja.

Yra keletas diafragmos stemplės-skrandžio angos išvaržų variantų. B.V. Petrovskis pasiūlė tokią klasifikaciją:

I. Slenkanti (ašinė) hiatalinė išvarža.

Jokio stemplės sutrumpinimo. Su stemplės sutrumpėjimu.

• širdies;
• širdies ir kraujagyslių;
• tarpinė skrandžio suma;
• viso skrandžio.

II. Paraezofaginės išvaržos.

• fundicinis;
• antralis;
• žarnyno;
• virškinimo trakto;
• kamščių dėžė.

Reikėtų atskirti:

1. Įgimtas "trumpa stemplė" su intrathoracine skrandžio vieta.

2. Paraezofaginė išvarža kai dalis skrandžio įvedama į normaliai išsidėsčiusios stemplės šoną.

3. Slenkanti hiatal išvarža kai stemplė kartu su kardiline skrandžio dalimi įtraukiama į krūtinės ertmę.

Slenkanti išvarža taip vadinama, nes užpakalinė-viršutinė kardialinės skrandžio dalies dalis nėra padengta pilvaplėvės ir, išslinkus išvaržai į tarpuplautį, ji slysta kaip šlapimo pūslė ar akloji žarna su kirkšnine išvarža. Esant paraezofaginei išvaržai, organas arba pilvo organo dalis pereina į stemplę kairėje nuo stemplės, o skrandžio kardija lieka fiksuota. Paraezofaginės išvaržos, kaip ir slenkančios, gali būti įgimtos ir įgytos, tačiau įgimtos išvaržos pasitaiko daug rečiau nei įgytos. Įgytomis išvaržomis dažniau serga vyresni nei 40 metų žmonės. Svarbu su amžiumi susijusi audinių involiucija, dėl kurios plečiasi diafragmos stemplės anga, susilpnėja stemplės ryšys su diafragma.

Tiesioginės išvaržos susidarymo priežastys gali būti du veiksniai. Pulsacijos veiksnys yra padidėjęs intraabdominalinis spaudimas esant dideliam fiziniam krūviui, persivalgymui, pilvo pūtimui, nėštumo metu, nuolat nešiojant tvirtus diržus. Traukos veiksnys yra stemplės hipermotilumas, susijęs su dažnu vėmimu, taip pat nervinio judrumo reguliavimo pažeidimu.

Paraezofaginė išvarža

Išvaržos defektas yra kairėje nuo stemplės ir gali būti įvairaus dydžio – iki 10 centimetrų skersmens. Dalis skrandžio iškrenta į išvaržos maišelį, išklotą skaiduliškai pakitusia diafragmine pilvaplėve. Skrandis yra tarsi apvyniotas defektu, palyginti su skylėje užfiksuota stemplės ir skrandžio jungtimi. Sukimo laipsnis gali būti skirtingas.

Klinika. Klinikiniai paraezofaginės išvaržos simptomai daugiausia atsiranda dėl maisto kaupimosi skrandyje, iš dalies esančioje krūtinės ertmėje. Pacientai jaučia spaudžiantį skausmą už krūtinkaulio, ypač stiprų pavalgius. Iš pradžių jie vengia valgyti dideliais kiekiais, o paskui įprastomis dozėmis. Yra svorio kritimas. Ezofagitui būdingi simptomai atsiranda tik tada, kai paraezofaginė išvarža derinama su slankiojančia išvarža.

Įkalinus išvaržą, progresuojantis iškritusios skrandžio dalies tempimas, kol ji plyšta. Mediastinitas greitai vystosi su stipriu skausmu, sepsio požymiais ir skysčių kaupimu kairiojoje pleuros ertmėje. Skrandžio pepsinės opos priežastis gali būti išvarža, nes sutrinka maisto patekimas iš deformuoto skrandžio.

Šios opos blogai reaguoja į gydymą ir dažnai komplikuojasi kraujavimu ar perforacija. Diagnozė daugiausia nustatoma rentgeno spinduliais, jei krūtinės ertmėje randamas dujų burbulas. Diagnozę patvirtina bario tyrimas.

Norint išsiaiškinti išvaržos tipą, labai svarbu nustatyti stemplės-skrandžio anastomozės lokalizaciją. Esofagoskopijos pagalba galima diagnozuoti gretutinį ezofagitą.

Klinika. Būdingiausi požymiai yra: skausmas po valgio epigastriniame regione, raugėjimas, vėmimas. Ilgą laiką esant skrandžiui diafragmos išvaržoje, gali išsivystyti distalinės stemplės ir širdies venų varikozė, pasireiškianti hematemeze.

Gydymas. Konservatyvi terapija susideda iš specialios dietos. Maistas turi būti vartojamas dažnai ir mažomis porcijomis. Dieta bendrais bruožais yra panaši į nuo opų. Pavalgius rekomenduojama pasivaikščioti ir jokiu būdu nesigulti. Chirurginis gydymas yra skirtas išvengti galimų komplikacijų – sienos pažeidimo ir plyšimo. Optimali prieiga yra transabdominalinė. Švelniai gurkšnojant skrandis nuleidžiamas į pilvo ertmę. Išvaržos anga susiuvama papildomai uždarant His arba stemplėsfundoplikacijos kampą. Recidyvai yra reti. Po operacijos klinikiniai simptomai mažėja, pagerėja mityba.

slenkanti išvarža

Šios išvaržos priežastis – stemplės-skrandžio fistulė, fiksuojanti stemplės-skrandžio fistulę diafragmos stemplės angos viduje, patologija. Dalis kardialinės skrandžio dalies pasislenka aukštyn į krūtinės ertmę. Frenoezofatinis raištis tampa plonesnis ir ilgesnis. Stemplės anga diafragmoje plečiasi. Priklausomai nuo kūno padėties ir skrandžio užpildymo, stemplės-skrandžio anastomozė perkeliama iš pilvo ertmės į krūtinę ir atvirkščiai. Kardijai pasislinkus į viršų, Hiso kampas tampa bukas, išsilygina gleivinės raukšlės. Diafragminė pilvaplėvė yra pasislinkusi kartu su kardija, gerai apibrėžtas išvaržos maišelis atsiranda tik esant didelėms išvaržoms. Fiksavimas ir susiaurėjimas randais gali sukelti stemplės sutrumpėjimą ir nuolatinį stemplės-skrandžio anastomozės buvimą virš diafragmos. Pažengusiais atvejais atsiranda fibrozinė stenozė. Slenkančios išvaržos niekada nepažeidžiamos. Jei širdis, pasislinkusi į krūtinės ertmę, suspaudžiama, kraujotakos sutrikimas neįvyksta, nes veninis kraujas nuteka per stemplės venas, o turinys gali būti ištuštintas per stemplę. Slenkanti išvarža dažnai siejama su refliuksiniu ezofagitu.

Širdies sekcijos poslinkis aukštyn veda prie Hiso kampo išlyginimo, sutrinka sfinkterio veikla, atsiranda gastroezofaginio refliukso galimybė. Tačiau šie pokyčiai nėra reguliarūs, nemaža dalis pacientų nesukelia refliuksinio ezofagito, nes išsaugoma fiziologinė sfinkterio funkcija. Todėl, norint išsivystyti sfinkterio nepakankamumui, neužtenka vieno širdies poslinkio, be to, refliuksas gali būti stebimas ir be slenkančios išvaržos. Nepalankus spaudimo skrandyje ir stemplėje santykis prisideda prie skrandžio turinio prasiskverbimo į stemplę. Stemplės epitelis yra labai jautrus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio veikimui. Šarminis ezofagitas dėl dvylikapirštės žarnos sulčių įtakos pasireiškia dar sunkiau nei pepsinis. Ezofagitas gali tapti eroziniu ir net opiniu. Nuolatinė uždegiminė gleivinės edema prisideda prie jos lengvo traumavimo su kraujavimu ir kraujavimu, kuris kartais pasireiškia anemija. Vėlesni randai sukelia striktūrų susidarymą ir net visišką spindžio uždarymą. Dažniausiai refliuksinis ezofagitas lydi širdies išvaržą, rečiau – kardiofundalinę.

Klinika. Slenkančios išvaržos be komplikacijų nėra lydimos klinikinių simptomų. Simptomai atsiranda, kai susijungia gastroezofaginis refliuksas ir refliuksinis ezofagitas. Pacientai gali skųstis rėmuo, raugėjimu, regurgitacija. Šių simptomų atsiradimas dažniausiai būna susijęs su kūno padėties pasikeitimu, skausmas sustiprėja pavalgius. Dažniausias deginimo už krūtinkaulio simptomas pastebimas 90% pacientų. Skausmas gali būti lokalizuotas epigastriniame regione, kairėje hipochondrijoje ir net širdies srityje. Jie nepanašūs į opas, nes atsiranda iš karto po valgio, yra susiję su suvalgyto maisto kiekiu, ypač skausmingi po sunkaus valgio. Palengvėjimas atsiranda išgėrus skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų. Pusėje atvejų atsiranda regurgitacija, ypač pavalgius, dažnai jaučiamas kartumas gerklose. Disfagija yra vėlyvas simptomas ir pasireiškia 10% atvejų. Jis išsivysto dėl uždegimo distalinio stemplės galo spazmų. Periodiškai atsiranda disfagija, periodiškai išnyksta. Jei uždegiminiai pokyčiai progresuoja, disfagija pasireiškia dažniau ir gali tapti nuolatine. Dėl susidariusios stemplės išopėjimo gali prasidėti kraujavimas, kuris vyksta paslėptas.

Castaing sindromas - hiatal išvaržos, lėtinio cholecistito ir dvylikapirštės žarnos opos derinys

Diagnozė yra sunki. Pacientai dažniausiai interpretuojami kaip sergantys pepsine opa, cholecistitu, krūtinės angina ar pleuritu. Žinomi klaidingo pleuros ertmės punkcijos ir tuščiavidurio organo pradūrimo ar net drenavimo atvejai (jų praktikoje jie stebėjo, kaip drenažo vamzdelis du kartus įrengiamas skrandžio dugne) dėl įtarimo dėl eksudacinio pleurito.

Sentos triada: hiatal išvarža, tulžies akmenligė, storosios žarnos divertikuliozė

Diagnozė yra sunki. Pacientai dažniau interpretuojami kaip sergantys tulžies akmenlige arba lėtiniu kolitu. Dažniau nustatoma operuojant ūminį kalkulinį cholecistitą arba ūminį žarnyno nepraeinamumą, kai gaubtinė žarna yra įkalinta išvaržoje.

Rentgenas gali padėti. Bet tai padėjo mums nustatyti teisingą diagnozę ir pasirinkti geriausią taktiką pacientui, paguldytam į ūminio destrukcinio cholecistito kliniką. Pacientui buvo atlikta cholecistektomija nepataisoma išvarža stemplės diafragmos angos su skersinės storosios žarnos ir nusileidžiančios žarnos rezekcija, išvaržos angos susiuvimas su Nisseno stemplės fundoplikacija.

Rentgeno tyrimas vaidina lemiamą vaidmenį diagnozuojant. Diafragmos stemplės angos išvaržos diagnozėje pagrindinis diagnostikos metodas yra radiologinis. Quincke padėtis (kojos virš galvos). Tiesioginiai hiatal išvaržos simptomai yra kardijos ir skrandžio fornix edema, padidėjęs pilvo stemplės paslankumas, lygumas, His kampo nebuvimas, antiperistaltiniai stemplės judesiai („ryklės šokis“), prolapsas. iš stemplės gleivinės patenka į skrandį. Iki 3 cm skersmens išvaržos laikomos mažomis, nuo 3 iki 8 – vidutinėmis ir daugiau nei 8 cm – didelėmis.

Antroje vietoje pagal informacijos turinį yra endoskopiniai metodai, kurie kartu su rentgeno tyrimais gali padidinti šios ligos aptikimo procentą iki 98,5%. Charakteristika:

1) sumažėjęs atstumas nuo priekinių smilkinių iki širdies;

2) išvaržos ertmės buvimas;

3) „antrojo įėjimo“ į skrandį buvimas;

4) plyšimas arba nepilnas širdies užsidarymas;

5) transkardinė gleivinės migracija;

7) išvaržos gastrito ir refliuksinio ezofagito (RE) požymiai;

8) susitraukiančio žiedo buvimas;

9) epitelio ektomijos židinių buvimas - "Bareto stemplė".

Intraezofaginė pH-metrija atskleidžia EK 89% pacientų. Manometrinis siurblinės būklės nustatymo metodas. Esant paraezofaginėms išvaržoms, siūloma diagnostinė torakoskopija.

Laboratoriniai tyrimai atlieka antraeilį vaidmenį. Nemažai pacientų, sergančių stemplės išvarža ir ezofagitu, taip pat kenčia nuo dvylikapirštės žarnos opų arba skrandžio hipersekrecijos, būdingos pepsinei opai. Kuo sunkesnis ezofagitas ir jo sukeliami sutrikimai, tuo dažniau ligoniams kartu suserga dvylikapirštės žarnos opa. Diagnozei patikslinti abejotinais atvejais atliekamas Bernstein testas. Į apatinį stemplės galą įkišamas skrandžio vamzdelis ir per jį pilamas 0,1 % druskos rūgšties tirpalas, kad pacientas jo nematytų. Vandenilio chlorido rūgšties įvedimas pacientui sukelia ezofagito simptomus.

Gydymas. Konservatyvus slenkančios išvaržos su ezofagitu gydymas dažniausiai nėra labai sėkmingas. Būtina atsisakyti tabako, kavos, alkoholio. Maistas turi būti vartojamas mažomis porcijomis, jame turi būti minimalus riebalų kiekis, kuris ilgą laiką lieka skrandyje. Pakėlus lovos galvūgalį sumažėja refliukso galimybė. Vaistų gydymas nuo opų yra pagrįstas, nors jo veiksmingumas yra mažas. Antiseptikai yra kontraindikuotini, nes jie padidina skrandžio spūstį. Operacijos indikacijos yra: konservatyvaus gydymo neveiksmingumas ir komplikacijos (ezofagitas, stemplės obstrukcija, sunki skrandžio deformacija ir kt.).

Yra daug chirurginių HH gydymo metodų. Iš esmės yra du reikalavimai:

1) repozicija ir sulaikymas po stemplės ir skrandžio jungties diafragma;

2) nuolatinio ūminio kardiofundalinio kampo atkūrimas.

Įdomi operacija yra POD priekinis šoninis judėjimas, sandariai susiuvant išvaržos angą.

R. Belsis 1955 m. pirmą kartą pranešė apie transtorakalinę stemplės pagrindo plitimą, po kurio buvo pritvirtinta prie diafragmos V formos siūlais. Atkrytis 12% atvejų. Daugelis chirurgų dažniausiai susiuvo skrandį prie priekinės pilvo sienelės. 1960 metais L. Hillas sukūrė užpakalinės gastropeksijos operaciją su širdies „kalibravimu“. Kai kurie chirurgai taiko ezofagofundorafiją (skrandžio dugno susiuvimą su galine stemple), kad atkurtų širdies vožtuvų funkciją.

Esant nekomplikuotoms išvaržoms, pageidautina transperitoninė prieiga. Jei išvarža derinama su stemplės sutrumpėjimu dėl stenozės, geriau naudoti transtorakalinę. Transabdominalinis metodas nusipelno dėmesio ir dėl to, kad kai kuriems pacientams, sergantiems ezofagitu, yra tulžies takų pažeidimų, kuriems reikalinga chirurginė korekcija. Maždaug 1/3 pacientų, sergančių ezofagitu, kenčia nuo dvylikapirštės žarnos opų, todėl išvaržų taisymą patartina derinti su vagotomija ir piloroplastika. Dažnas chirurginis gydymas yra Nisseno operacija kartu su His uždarymo kampu. 1963 m. Nissenas pasiūlė fundoplikaciją, skirtą ezofagitu komplikuotai stemplės išvaržai gydyti. Šios operacijos metu skrandžio dugnas apvyniojamas aplink pilvinę stemplę, skrandžio kraštai susiuvami kartu su stemplės sienele. Su ypač plačia stemplės anga yra susiuvamos diafragmos kojos. Ši operacija gerai apsaugo nuo širdies ir stemplės refliukso ir tuo pačiu netrukdo maistui išeiti iš stemplės. Nissen fundoplikacija yra vienodai gera gydant išvaržą ir užkertant kelią refliuksui. Ligos atkryčiai pasitaiko retai, ypač neatidarytais atvejais. Anatominių santykių atkūrimas su slenkančia išvarža leidžia išgydyti refliuksinį ezofagitą. Esant išvaržoms, kartu su stemplės sutrumpėjimu dėl ezofagito, geriausi rezultatai pasiekiami B.V.operuojant. Petrovskis. Po fundoplikacijos diafragma išpjaustoma iš priekio, skrandis atskirais siūlais susiuvamas prie diafragmos ir lieka fiksuotas tarpuplautyje (kardijos mediastinolizacija). Po šios operacijos refliuksas išnyksta dėl vožtuvo buvimo ir nėra skrandžio pažeidimo, nes diafragmos skylė tampa pakankamai plati. Fiksavimas prie diafragmos neleidžia tolesniam jos pasislinkimui į tarpuplautį. Nissenas, kai kardija yra tarpuplautyje aukščiau 4 cm virš diafragmos lygio, tokiems pacientams rekomenduoja atlikti transpleurinę dugno plikaciją, paliekant viršutinę kardijos dalį pleuros ertmėje. B.V. Petrovskis šiais atvejais naudoja vožtuvo gastroplikaciją, kuri gali būti atliekama transabdominaliniu būdu, o tai labai svarbu vyresnio amžiaus pacientams.

Trauminė diafragminė išvarža. Diafragminę tarpšonkaulinę išvaržą ypač reikėtų išskirti, kai diafragma plyšta jos skaidulų prisitvirtinimo prie apatinių šonkaulių vietoje arba sandaraus pleuros sinuso srityje. Tokiais atvejais išvaržos išsikišimas patenka ne į laisvą pleuros ertmę, o į vieną iš tarpšonkaulinių tarpų, dažniausiai kairėje.

klinikinis vaizdas. Yra ūminio organų poslinkio po traumos ir lėtinės diafragmos išvaržos simptomų.

Charakteristika:

1) kvėpavimo ir širdies veiklos sutrikimai;

2) pilvo sutrikimų simptomai (vėmimas, vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas)

Komplikacijos. Nepalengvinamumas ir pažeidimai (30–40 % visų generalinių direktoratų). Išvaržos po traumų yra labiau linkusios į pažeidimus.

Prie pažeidimo prisidėję veiksniai: mažas defekto dydis, žiedo standumas, gausus maisto vartojimas, fizinė įtampa. Klinikinis vaizdas su pažeidimais atitinka žarnyno nepraeinamumo kliniką. Jei pažeidžiamas skrandis, skrandžio zondo įrengti negalima.

Diferencinė diagnozė tarp diafragminės išvaržos ir diafragmos atsipalaidavimo. Pneumoperitoneum

Gydymas yra operatyvus. Transpleuralinė arba transabdominalinė prieiga.

Gydytojo užduotys bendroji praktika:
- jeigu yra skundų, būdingų virškinimo trakto apraiškoms (disfagija, pykinimas, vėmimas, peristaltiniai garsai krūtinėje ir kt., ypač pavalgius, kilnojant svorius) arba širdies ir kvėpavimo sistemos (cianozė, dusulys, traukuliai, asfiksija tokiomis pačiomis sąlygomis). siųsti pacientą apžiūrai.