La toracocentesis a la que deben preceder 2 procedimientos. Indicaciones y técnica para realizar toracocentesis y drenaje de la cavidad pleural
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Autor: PhD, patólogo, profesor del Departamento de Anatomía Patológica y Fisiología Patológica, para Operation.Info ©
La toracocentesis (toracocentesis) es un procedimiento para perforar la pared torácica para ingresar a la cavidad pleural. La toracocentesis se realiza con fines de diagnóstico o de tratamiento.
Desde el interior, nuestro pecho está revestido con una pleura parietal y los pulmones están cubiertos con una sábana visceral. El espacio entre ellos es la cavidad pleural. Normalmente, siempre contiene alrededor de 10 ml de líquido, que se forma constantemente allí y se absorbe simultáneamente. Este líquido es necesario para un buen deslizamiento de las láminas pleurales durante la respiración.
La pleura es rica en vasos sanguíneos. En una serie de enfermedades, aumenta la permeabilidad de estos vasos y aumenta la producción de líquido o se altera su salida. Como resultado, se forma un derrame pleural: el volumen de líquido aumenta drásticamente y no puede eliminarse por ningún otro medio que no sea la evacuación a través de una punción.
¿Cuándo se realiza la toracocentesis?
La toracocentesis se realiza:
Contraindicaciones para la toracocentesis
si un estamos hablando sobre la evacuación de una gran cantidad de líquido o aire de la cavidad torácica, contraindicaciones absolutas a la punción pleural no existe, ya que en este caso estamos hablando de una violación de vital funciones importantes(Cualquier derrame o aire comprime el pulmón y desplaza el corazón hacia un lado, lo que puede provocar una insuficiencia aguda de estos órganos vitales).
Por lo tanto, la toracocentesis en tales casos no puede realizarse, a menos que el propio paciente o sus familiares se nieguen por escrito al procedimiento.
Contraindicaciones relativas a la toracocentesis:
- Reducción de la coagulación sanguínea (INR superior a 2 o recuento de plaquetas inferior a 50 mil).
- Hipertensión portal y varices pleurales.
- Pacientes con un pulmón.
- Estado grave grave del paciente, hipotensión.
- Localización borrosa del derrame.
- Tos difícil de parar.
- Defectos anatómicos pecho.
Exámenes antes del procedimiento de toracocentesis
Si se sospecha líquido o aire en la cavidad pleural, generalmente se deriva al paciente a radiografía. Este método de diagnóstico es bastante informativo en este caso y, a menudo, es suficiente para aclarar la presencia de derrame y su cantidad, así como para diagnosticar neumotórax (presencia de aire en la cavidad torácica).
Con el mismo fin, se puede procedimiento de ultrasonido cavidad pleural (ultrasonografía). Idealmente, la toracocentesis debe realizarse bajo guía ecográfica directa.
A veces, en casos dudosos designados tomografía computarizada pecho(principalmente para aclarar la localización de la pleuresía enquistada).
Preparación para el procedimiento de toracocentesis
La toracocentesis se puede realizar de forma hospitalaria o ambulatoria. La toracocentesis ambulatoria se puede realizar como un procedimiento de diagnóstico, así como un método de tratamiento sintomático en pacientes con un diagnóstico claro ( enfermedades oncológicas, derrames en insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática).
posición del paciente durante la toracocentesis
Se debe firmar el consentimiento para el procedimiento. Si el paciente está inconsciente, el consentimiento lo firman los familiares cercanos.
Antes del procedimiento, el médico vuelve a determinar el nivel de líquido por percusión o (idealmente) por ultrasonido.
Es preferible que el procedimiento sea realizado por un cirujano torácico utilizando un equipo especial de toracocentesis. Pero en casos de emergencia, cualquier médico puede realizar una toracocentesis con una aguja gruesa adecuada.
La toracocentesis se realiza bajo anestesia local. La posición del paciente es sentado en una silla, con el cuerpo inclinado hacia adelante, las manos cruzadas sobre la mesa frente a él o llevadas detrás de la cabeza.
Los pacientes particularmente ansiosos pueden ser premedicados con un tranquilizante antes del procedimiento.
Si el paciente se encuentra en estado grave, la posición puede ser horizontal. estado grave El paciente también requiere monitorización estándar (TA, ECG, oximetría de pulso), acceso a una vena central y oxigenación a través de un catéter nasal.
¿Cómo se realiza la toracocentesis?
La punción se lleva a cabo en el espacio intercostal 6-7 en el medio entre las líneas axilar media y axilar posterior. La aguja se inserta estrictamente límite superior costillas para evitar dañar el haz neurovascular.
La piel se trata con un antiséptico.
Realice la infiltración de tejidos con una solución de novocaína o lidocaína, moviendo gradualmente la jeringa con una aguja desde la piel hacia todas las capas. El pistón de la jeringa se retrae periódicamente para notar a tiempo si la aguja entra en el vaso.
El periostio de la costilla y la pleura parietal deben anestesiarse especialmente bien. Cuando la aguja entra en la cavidad pleural, generalmente se siente una falla y cuando se levanta el pistón, el líquido pleural comienza a fluir hacia la jeringa. En este punto, se mide la profundidad de penetración de la aguja. Se retira la aguja de anestesia.
Se inserta una aguja de toracocentesis gruesa en el sitio de la anestesia. Se pasa a través de la piel. tejido subcutáneo aproximadamente a la profundidad que se observó durante la anestesia.
Se adjunta un adaptador a la aguja, que está conectada a la jeringa y al tubo conectado a la succión. Líquido pleural recogido en una jeringa para enviar al laboratorio. El líquido se distribuye en tres tubos de ensayo: para bacteriológico, investigación bioquímica, así como para el estudio de la composición celular.
Para extraer grandes volúmenes de líquido, se inserta un catéter suave y flexible a través de un trocar. A veces se deja un catéter para drenar la cavidad pleural.
Por lo general, no se succionan más de 1,5 litros de líquido a la vez. Cuando dolor severo, dificultad para respirar, debilidad severa, el procedimiento se detiene.
Una vez que se completa la punción, se retira la aguja o el catéter, el sitio de la punción se trata nuevamente con un antiséptico y se aplica un vendaje adhesivo.
Video: Técnica de drenaje de la cavidad pleural de Bulau
Video: un ejemplo de una toracocentesis
Video: Película educativa en inglés sobre punción pleural
Toracocentesis por neumotórax
El neumotórax es la entrada de aire en la cavidad torácica debido a un traumatismo o espontáneamente debido a la ruptura del pulmón en el contexto de su enfermedad. La toracocentesis con neumotórax se realiza en caso de neumotórax a tensión o con neumotórax ordinario con aumento insuficiencia respiratoria.
La punción de la pared torácica con neumotórax se realiza a lo largo de la línea medioclavicular a lo largo del borde superior de la tercera costilla. El aire se aspira con una aguja o (preferiblemente) un catéter.
El aire de la cavidad pleural sale con un silbido característico. Aspire tanto aire como sea necesario para eliminar los síntomas de hipoxia.
A menudo, con el neumotórax, se requiere el drenaje de la cavidad pleural, es decir, el catéter o el tubo de drenaje se dejan por un tiempo, el extremo del catéter se baja a un recipiente con agua (como una "esclusa de agua"). La extracción del tubo de drenaje se lleva a cabo un día después del cese de la descarga de aire, después del control de rayos X de la expansión del pulmón.
A veces, con lesiones torácicas, se produce hemoneumotórax: tanto la sangre como el aire se acumulan en la cavidad pleural. En tales casos, se puede realizar una punción en dos lugares: para la evacuación de líquidos, a lo largo de la línea axilar posterior, para la extracción de aire, en el frente a lo largo de la línea medioclavicular.
Video: toracocentesis para descompresión con neumotórax a tensión
Después de la punción
Inmediatamente después de la punción, puede aparecer tos seca, dolor en el pecho (si la pleura estaba inflamada).
Posibles complicaciones después de la toracocentesis
En algunos casos, la toracocentesis está plagada de las siguientes complicaciones:
- Punción pulmonar.
- El desarrollo de neumotórax debido a la fuga de aire a través de una punción o de un pulmón dañado.
- Hemorragia en la cavidad pleural debido a daño vascular.
- Edema pulmonar por evacuación simultánea de gran cantidad de líquido.
- Infección con el desarrollo del proceso inflamatorio.
- Daño al hígado o al bazo por una punción demasiado baja o demasiado profunda.
- enfisema subcutáneo.
- Desmayo debido a fuerte descenso presión.
- Extremadamente raro: embolia aérea con desenlace fatal.
El drenaje pleural (toracocentesis) es el proceso de insertar un tubo de drenaje especial a través de una pequeña incisión quirúrgica. Se prescribe para eliminar el exceso de líquido y aire de la cavidad pleural.
Indicaciones para el drenaje pleural
La indicación principal para el drenaje es el daño. torácico, por lo que el pus, la sangre o el exudado comienzan a acumularse en la cavidad pleural. La mayoría de las veces esto sucede después de Intervención quirúrgica. En este caso, el tubo de drenaje está en el esternón hasta que el líquido desaparezca por completo.
La introducción de un tubo de drenaje también puede ser necesaria en presencia de tales factores:
- acumulación de aire entre los pétalos de la pleura;
- empiema (acumulación de pus);
- derrames pleurales de naturaleza maligna;
- derrames pleurales benignos (profusos o repetidos);
- neumotórax e hidrotórax.
Técnica de muestreo por punción
Para realizar un pinchazo, el médico sienta al paciente en el tocador. El paciente coloca sus piernas en un soporte especial y apoya su torso en una silla. La mano ubicada en el lado de la manipulación se lanza sobre el antebrazo opuesto.
Durante todo el procedimiento, el médico usa guantes estériles y una máscara. En primer lugar, anestesia el lugar de la punción, como en una operación convencional. Previamente, se prueba al paciente en busca de un fármaco anestésico para descartar una reacción alérgica. Es importante tener en cuenta que el alivio del dolor no es sólo piel, pero también tejido subcutáneo con músculos intercostales.
Además, con la ayuda de una jeringa se produce. Realícelo en el sitio, que se encuentra justo encima del borde superior de la costilla. La aguja se inserta con mucho cuidado hasta que atraviesa completamente los tejidos intercostales. Cuando el especialista deja de sentir la resistencia de la aguja bajo presión, significa que ha llegado al lugar señalado.
La posición de la punción debe observarse exactamente, de lo contrario existe la posibilidad de dañar la arteria. Después de eso, el médico retrae lentamente el émbolo de la jeringa para comprobar si hay líquido en la cavidad.
El siguiente paso es comprobar si hay aire en la cavidad pleural. La manipulación de la punción se repite con una aguja estéril. Se fija un dispositivo especial para determinar la presión en la boquilla: un manómetro. Si la escala está por debajo presión atmosférica, lo que significa que no hay desviaciones de la norma. De lo contrario, el paciente está preparado para el drenaje.
Si durante la punción hay líquido en la jeringa, se realiza el drenaje. En el sitio de la inyección, el médico hace una pequeña incisión con un bisturí, cuyo ancho no excede 1 cm, luego, con movimientos de rotación, el especialista inserta el trocar, luego retira el estilete y lanza un tubo de drenaje en la manga Para evitar que entre aire, reverso es experimentado por una abrazadera especial.
El extremo cortado del tubo se lanza a través del tubo, justo encima del cual hay dos orificios laterales asimétricos. Esto debe hacerse con mucho cuidado para evitar que la punción superior entre en la cavidad pleural.
Todas las manipulaciones anteriores se llevan a cabo muy rápidamente para evitar que entre aire en la cámara pleural. Los instrumentos deben ser esterilizados y preparados previamente, durante la toracocentesis, todos ellos están a mano de un especialista. Cuando el tubo de drenaje se inserta a la profundidad requerida, el tejido circundante se cierra con una sutura especial, lo que asegura la estanqueidad del área de inserción.
Con movimientos muy suaves, el especialista retira la sonda, mientras sujeta la sonda para que no pierda su posición. El líquido que aparece en el catéter indica la corrección de este procedimiento.
Conexión de la unidad de succión
Otras acciones están dirigidas a conectar una unidad de aspiración, que se utiliza como:
- sistema Subbotin-Perthes;
- succión eléctrica con suministro de agua.
Con la ayuda del parche, se garantiza la estanqueidad de todos los elementos. La realización de drenaje por este método ayuda a reducir la presión en la cavidad pleural. Al final de la acción del fármaco anestésico, se vuelve a inyectar el anestésico.
Para eliminar el drenaje, es necesario aflojar ligeramente las costuras. El paciente contiene la respiración durante esta manipulación. El área afectada se aprieta con una costura suelta, después de lo cual se le coloca un vendaje especial.
Drenaje pleural para neumotórax
El neumotórax ocurre como resultado de la ruptura de los alvéolos, que ocurre en los lóbulos superiores de los pulmones. Muy a menudo, esta condición ocurre entre la población joven. Se desarrolla como resultado de un trauma en la región torácica.
Enfisema de la cavidad pleural o hambre de oxígeno es extremadamente sintomas de ansiedad, ante sus primeras manifestaciones se realiza drenaje. Es importante señalar que las manifestaciones de enfisema y la acumulación de exudado son indicaciones clave para el drenaje pleural. El drenaje le permite mantener una presión baja y bombear el exudado de la cavidad pleural después de la cirugía. Si los pulmones no están afectados, se inserta un tubo de drenaje, de lo contrario, dos.
Procedimiento
El drenaje comienza con la preparación de dos tubos de drenaje con orificios, que tienen cortes especiales al final. El médico sienta al paciente, inclina su cuerpo ligeramente hacia adelante, fija la posición con una silla o cualquier otro objeto. El muestreo por punción se realiza en el sitio del cuarto espacio intercostal. Su consistencia determina el tipo de catéter que se utilizará durante la manipulación:
- en presencia de aire se utilizan pequeños tubos;
- la mucosidad se elimina con un catéter medio;
- para capota coágulos de sangre y pus use tubos grandes.
Si la salida diaria no supera los 100 ml, el extremo exterior del tubo se baja a un recipiente con agua. Luego el paciente realiza una inspiración profunda y una exhalación lenta, mientras el especialista retira el tubo. Se aplica una gasa empapada en aceite en el lugar de la inyección.
El uso de drenaje activo contribuye a una eliminación más eficaz de los contenidos patológicos. Su acción se basa en una disminución de la presión al final del sistema excretor. La salida completa del exudado está asegurada por bombeo forzado. Se insertan 1 o 2 catéteres (de PVC o silicona) con orificios estenóticos en la cavidad pleural. Al mismo tiempo, debe haber un sellado completo en la unión con los tejidos. El otro extremo del tubo está conectado a una cámara cerrada donde se libera la presión. Las funciones de la cámara se pueden realizar tanto con dispositivos manuales como automáticos, como un chorro de agua.
¿Qué métodos de drenaje son?
Especialistas diferentes paises durante mucho tiempo mejoró el drenaje pleural, desarrollando nuevos métodos para su implementación. Enfoques modernos no solo simplificó la tarea de los médicos, sino que también redujo significativamente el tiempo de manipulación en sí:
- Método de vacío cerrado.
- Método de Subbotin.
- succión activa.
El agua hervida se recoge en un recipiente médico y se cierra herméticamente con una tapa de goma. El proceso de refrigeración líquida va acompañado de vacío. Cuando se conecta a un catéter de salida, se pueden extraer hasta 180 ml de exudado.
Método de vacío cerrado
La conclusión es bombear aire de un recipiente sellado con la jeringa de Janet, después de lo cual se le conecta un tubo. Una condición importante este método es la estanqueidad total del vaso.
método subbotin
Para este método, necesitará 2 recipientes sellados, que se fijarán uno encima del otro con un tubo. Desde la parte superior, el agua fluirá hacia la parte inferior, aumentando así el espacio libre. El vacío resultante provoca que el aire ingrese al tanque superior, lo que ayuda a normalizar la presión. En el momento del bombeo de aire en vaso inferior la presión se reduce temporalmente. El tubo de drenaje se conduce a uno de los contenedores, por lo que, hasta el final de la transfusión de agua, se asegura su estimulación.
Succión activa
Este es el método más efectivo que, además de bombear el exudado, contribuye a la curación más rápida herida tecnológica. La succión activa implica la conexión de un tubo de vidrio con un tubo flexible. Este último conduce a una bomba de chorro de agua. El bombeo se realiza mediante una bomba, mientras que el manómetro controla la presión. El vacío está determinado por el chorro de agua.
Qué tipo de monitoreo se necesita para pacientes con un tubo de drenaje
En pacientes con un tubo de drenaje o un sistema de drenaje permanente, es importante monitorear las burbujas de aire en el recipiente sellado con agua. Su ausencia indica que el aire se ha eliminado por completo y el área del pulmón expandido bloquea los orificios del catéter torácico.
Si durante la inhalación del paciente se observa la aparición periódica de burbujas, indica el correcto funcionamiento del sistema de drenaje y la presencia de neumotórax, que aún persiste. El gorgoteo del aire, que se nota durante la inhalación y la exhalación, indica la entrada de aire en el sistema. Esto se puede comprobar:
Al drenar la cavidad pleural, vale la pena monitorear el burbujeo de aire
- pellizcar el tubo en la salida; si el aire deja de fluir después de eso, lo más probable es que se produzca una fuga;
- la abrazadera a lo largo del tubo debe moverse en la dirección del drenaje, controlando constantemente la presencia de burbujas;
- el área donde se detiene el flujo de aire, indica un defecto en el catéter. En este caso, se reemplaza inmediatamente;
- si el aire continúa fluyendo incluso después de sujetar el tubo, es un defecto en el sistema de drenaje, que debe ser reemplazado.
Durante el drenaje, es importante monitorear constantemente al paciente. En caso de desarrollo de enfisema subcutáneo, es necesario cambiar el lugar de introducción del catéter.
¿Cuáles son las posibles complicaciones después del drenaje?
Pueden surgir dificultades con el engrosamiento de la pleura durante la inserción del tubo. A veces, los especialistas observan acumulación de sangre en la cavidad pleural. Si este último contiene inclusiones gelatinosas, esto está plagado de torceduras u obstrucciones del tubo. Las heridas sangrantes después del drenaje también pueden ser peligrosas.
Algunos pacientes notan dolor después de completar el drenaje. En medicina, los casos de infección se describen cuando no se observan la esterilidad y las reglas para el drenaje pleural. Se debe tener especial cuidado en caso de mala coagulación sanguínea del paciente. Las complicaciones importantes que pueden ocurrir después del drenaje son:
- enfisema subcutáneo;
- instalación incorrecta del tubo;
- hemorragia por incisión;
- sensaciones de dolor;
- infección externa.
Puede haber hinchazón del pulmón expandido como resultado de la entrada de líquido desde los capilares. Vale la pena señalar que el procedimiento de drenaje es serio y requiere la máxima habilidad y atención por parte de Personal medico. Para su implementación, se requiere un juego especial de instrumentos estériles.
La presión en la cavidad pleural es más baja que la presión atmosférica, por lo que los especialistas verifican la presencia de aire en ella con un manómetro. Antes de bombear el fluido, si el caso lo requiere, es obligatorio realizar una punción. El drenaje pleural debe ser realizado solo por un especialista calificado, de lo contrario, es posible que tenga consecuencias graves.
Indicaciones de toracocentesis
La incisión-punción de la pared torácica para la introducción de un tubo de drenaje - toracocentesis, en forma ambulatoria, está indicada para el neumotórax espontáneo ya tensión, cuando la punción de la cavidad pleural es insuficiente para resolver estado amenazante. Tales situaciones a veces ocurren con heridas penetrantes del pecho, severas lesiones cerradas asociado con neumotórax a tensión, hemoneumotórax. También se muestra drenaje de la cavidad pleural con acumulación masiva de exudado; en el hospital: con empiema pleural, neumotórax espontáneo persistente, lesiones torácicas, hemotórax, después de operaciones en los órganos de la cavidad torácica.
Técnica de toracocentesis
La toracocentesis y la inserción de un tubo de drenaje se realizan más fácilmente con un trocar. En el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular (para eliminar el exceso de aire) o en el octavo a lo largo de la línea medioaxilar (para eliminar el exudado), se realiza anestesia por infiltración con una solución de novocaína al 0,5% en la pleura parietal. Se usa un bisturí para hacer una incisión en la piel y fascia superficial ligeramente más grande que el diámetro del trocar. Se selecciona un tubo de drenaje para ello, que debe pasar libremente a través del tubo del trocar. Más a menudo, los tubos siliconados de los sistemas de transfusión de sangre desechables se utilizan para este fin.
A través de la herida de la piel, se introduce un trocar con un estilete en la cavidad pleural a lo largo del borde superior de la costilla. Es necesario aplicar una cierta fuerza al trocar, al mismo tiempo que se realizan pequeños movimientos de rotación con él. La penetración en la cavidad pleural está determinada por la sensación de "fracaso" después de superar la pleura parietal. Retire el estilete y compruebe la posición del tubo del trocar. Si su extremo está en la cavidad pleural libre, entonces el aire ingresa a través de él al mismo tiempo que se respira o se libera exudado pleural. Se inserta un tubo de drenaje preparado a través del tubo del trocar, en el que se practican varios orificios laterales (Fig. 69). Se retira el tubo de metal del trocar y se fija el tubo de drenaje a la piel con una ligadura de seda, dando 2 vueltas al hilo alrededor del tubo y apretando bien el nudo para evitar que el drenaje se caiga durante los movimientos del paciente y durante el transporte.
Arroz. 69. Toracocentesis. Inserción de un tubo de drenaje mediante un trocar. a - introducción del trocar en la cavidad pleural; b - extracción del estilete, el orificio del tubo del trocar se tapa temporalmente con un dedo; c - introducción de un tubo de drenaje en la cavidad pleural, cuyo extremo se pellizca con una abrazadera; d, e - extracción del tubo de trocar.
Si no se dispone de un trocar, o si es necesario insertar un drenaje más grande que el tubo del trocar, utilice la técnica que se muestra en la Fig. 70. Después de una incisión-punción de la piel y fascia en tejidos blandos Los espacios intercostales (a lo largo del borde superior de la costilla) introducen con cierto esfuerzo las ramas reducidas de la pinza de Billroth, separan los tejidos blandos, la pleura parietal y penetran en la cavidad pleural. La pinza se gira hacia arriba, paralela a la superficie interna de la pared torácica, y las mandíbulas se separan, expandiendo la herida de la pared torácica. El tubo de drenaje se agarra con la abrazadera retirada y juntos se introducen en la cavidad pleural a lo largo del canal de la herida previamente preparado. La abrazadera con ramas divorciadas se retira de la cavidad pleural, al mismo tiempo que sujeta y empuja profundamente el tubo de drenaje para que no se mueva junto con la abrazadera. Verifique la posición del tubo aspirando aire o líquido pleural a través de él con una jeringa. Si es necesario, avance más profundo y luego fíjelo con una ligadura de seda a la piel.
Figura 70 Inserción de un drenaje pleural con pinza. a - incisión-punción de la piel y grasa subcutánea; b - expansión roma de los tejidos blandos del espacio intercostal con pinza Billroth; en - la imposición de una abrazadera en el extremo del tubo de drenaje; d - introducción de drenaje en la cavidad pleural a través del canal de herida preparado; e - fijar el tubo de drenaje a la piel con una ligadura.
Se coloca un dedo de un guante de goma con la parte superior cortada en el extremo libre del tubo de drenaje y se fija con una ligadura circular y se coloca en un frasco con una solución antiséptica (furatsilina) que cubre solo el extremo del tubo. Este sencillo dispositivo evita la succión de aire de la atmósfera hacia la cavidad pleural durante la inspiración. Se crea una especie de sistema de válvula, que permite que el líquido y el aire salgan de la cavidad pleural solo hacia el exterior, pero evita que fluya fuera del recipiente. Al transportar a un paciente, el extremo del drenaje se coloca en una botella, que se amarra a una camilla o al cinturón del paciente, que se encuentra en posición vertical (sentado) durante el transporte. Incluso si el tubo (con un dedo disecado de un guante al final) se cae del vial, el mecanismo de drenaje de la válvula seguirá funcionando: si se produce una presión negativa en la cavidad pleural, las paredes del dedo del guante se colapsan. y se bloquea el acceso de aire al extremo periférico del drenaje. En los hospitales especializados, el tubo de drenaje se conecta a la succión (sistema de aspiración activa), lo que le permite mantener el pulmón en un estado recto.
Cirugía menor. Y EN. Maslov, 1988.
La punción pleural, o en su defecto pleurocentesis, toracocentesis, se realiza principalmente cuando se presenta un neumotórax traumático o espontáneo, con hemotórax, si el paciente tiene sospecha de desarrollar un tumor pleural, con desarrollo de hidrotórax, pleuresía exudativa y en presencia de empiema pleural , tuberculosis. Una punción pleural permite determinar si hay sangre, líquido o aire en la región pleural, y también extraerlos de allí. Con la ayuda de una punción de la cavidad pleural, puede enderezar el pulmón, así como tomar material para análisis, incluidos citológicos, biológicos y fisicoquímicos.
La punción de la cavidad pleural permite no solo eliminar todo el contenido patológico, sino también introducir varios medicamentos, incluidos antibióticos, antisépticos, antitumorales y preparaciones hormonales. La punción pleural está indicada cuando se aplica un neumotórax, esto se hace tanto con diagnóstico como con propósito terapéutico. Por lo general, la dificultad surge del hecho de que a menudo estos pacientes están inconscientes, lo que complica enormemente el trabajo del médico.
¿Cuándo está indicado este procedimiento?
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Este procedimiento se prescribe en los casos en que el aire o el líquido comienzan a acumularse en la cavidad pleural ubicada cerca del pulmón. Esto lleva al hecho de que el pulmón comienza a contraerse, a una persona le resulta difícil respirar y esta será la indicación de una punción pleural. Hay contraindicaciones para este procedimiento:
- la presencia de culebrilla;
- con mala coagulación de la sangre;
- si hay lesiones en la piel en el área del procedimiento;
- con pioderma.
Durante el embarazo y la lactancia, si sobrepeso cuando supera los 130 kg y si existen problemas en el funcionamiento del sistema cardiovascular, es necesario consultar con un especialista antes de realizarlo. Muchas personas tienen miedo de realizar una punción pleural, por lo que la etapa principal de preparación es la actitud psicológica del paciente.
El médico debe explicarle al paciente por qué es necesario este procedimiento, se le explica al paciente la técnica para realizar una punción pleural, si la persona está consciente, entonces se toma el consentimiento por escrito para realizar dicha manipulación.
Antes de administrar la anestesia, el paciente debe estar preparado: el médico examina al paciente, mide presión arterial, pulso, el paciente puede recibir medicamentos para prevenir el desarrollo de alergias a los medicamentos que se utilizan durante la anestesia.
Técnica para realizar toracocentesis
Para realizar este procedimiento se utiliza un kit de punción pleural que incluye las siguientes herramientas:
- una aguja hueca, que tiene una punta biselada, su longitud es de 9-10 cm y su diámetro es de 2 mm;
- adaptador;
- tubo de goma;
- jeringuilla.
Como ves, el kit de drenaje pleural es bastante sencillo. Mientras la jeringa se llena con el contenido de la cavidad pleural, el adaptador se pellizca periódicamente para que no entre aire en la pleura. Para esto, a menudo se usa una válvula especial de dos vías.
El procedimiento de drenaje de la cavidad pleural se realiza con el paciente sentado y el brazo colocado sobre un soporte. Se hace una punción entre las costillas VII-VIII por detrás a lo largo de la línea escapular o axilar. Si el paciente tiene exudado enquistado, en tales casos, el médico determina individualmente el lugar donde es necesario hacer una punción. Para esto, se lleva a cabo un examen preliminar de rayos X y ultrasonido.
Técnica para realizar esta manipulación:
- La novocaína al 0,5 % se introduce en una jeringa de 20 ml. Para que el procedimiento sea menos doloroso, el área del pistón de la jeringa debe ser pequeña. Después de una punción en la piel, se inyecta lentamente Novocain, la aguja se mueve lentamente hacia adentro. Al insertar una aguja, es necesario enfocarse en el borde superior de la costilla, ya que en otros casos existe la posibilidad de dañar la arteria intercostal, lo que puede causar sangrado.
- Mientras sienta resistencia elástica, la aguja se mueve en los tejidos, y tan pronto como se debilita, significa que la aguja ha entrado en el espacio pleural.
- En la siguiente etapa, el pistón se retrae, por lo que todo el contenido que se encuentra en la cavidad pleural se aspira a la jeringa, puede ser pus, sangre, exudado.
- Después de eso, la aguja delgada, que se usó para la anestesia, cambia a una más gruesa, es reutilizable. Se adjunta un adaptador a esta aguja, luego una manguera que va a la succión eléctrica. El cofre se perfora nuevamente, esto ya se hace en el lugar donde se realizó la anestesia, y todo lo que está en la cavidad pleural se bombea mediante una succión eléctrica.
En la siguiente etapa se realiza lavado con antisépticos, luego se introducen antibióticos y se instala drenaje para recolectar sangre autóloga, esto se realiza con hemotórax.
Para obtener más información, parte del contenido que se extrajo de la cavidad pleural se envía para estudios biológicos, bacteriológicos, citológicos y bioquímicos.
punción pericárdica
Se realiza con fines diagnósticos, se puede realizar en quirófano o vestidor. En este caso, se utiliza una jeringa con una capacidad de 20 ml, una aguja con un diámetro de 1-2 mm y una longitud de 9-10 cm.
El paciente se acuesta boca arriba. proceso de xifoides y el arco costal izquierdo forman un ángulo en el que se inserta una aguja y se inyecta una solución de Trimecaína al 2%. Después de perforar el músculo, la jeringa se inclina hacia el abdomen y la aguja se avanza en la dirección de la derecha. articulación del hombro, mientras que la inclinación de la aguja es de 45° con respecto a la horizontal.
El hecho de que la aguja haya entrado en la cavidad pericárdica se indicará por el flujo de sangre y exudado en la jeringa. Primero, el médico examina visualmente el contenido recibido y luego lo envía para su investigación. La cavidad pericárdica se limpia de todo el contenido, luego se lava y se introduce un antiséptico. Un catéter que se inserta en la cavidad pericárdica se usa para realizar un nuevo diagnóstico, así como para procedimientos médicos.
Posibles complicaciones
Al realizar esta manipulación, si el médico lo hace incorrectamente, pueden ocurrir las siguientes complicaciones de la punción pleural:
- punción de pulmón, hígado, diafragma, estómago o bazo;
- sangrado intrapleural;
- Embolia aérea de los vasos cerebrales.
Si se perfora un pulmón, esto se evidenciará por la aparición de tos, y si se le inyecta un medicamento, su sabor aparecerá en la boca. Si comienza a sangrar durante el procedimiento, la sangre entrará en la jeringa a través de la aguja. El paciente comienza a toser sangre en caso de formación de una fístula broncopleural.
El resultado de una embolia gaseosa de los vasos cerebrales puede ser la pérdida parcial o total de la visión, en casos dificiles una persona puede perder el conocimiento, comienzan las convulsiones.
Si la aguja entra en el estómago, el contenido o el aire pueden entrar en la jeringa.
Si durante esta manipulación aparece alguna de las complicaciones descritas, es urgente retirar los instrumentos, es decir, la aguja, se debe colocar al paciente en posición horizontal, boca arriba.
Después de eso, se llama a un cirujano, y si aparecen convulsiones y el paciente pierde el conocimiento, entonces deben llamar a un reanimador y un neuropatólogo.
Para evitar tales complicaciones, se debe observar estrictamente la técnica de punción, se debe elegir correctamente el lugar para su implementación y la dirección de la aguja.
resumiendo
La técnica de la punción pleural es un método diagnóstico muy importante que permite identificar muchas enfermedades en sus Etapa temprana desarrollo, tratarlos oportuna y eficazmente.
Si el caso está avanzado o el paciente tiene una enfermedad oncológica, entonces este procedimiento puede aliviar su condición. Si lo realiza un médico experimentado y se sigue el algoritmo para la manipulación, se minimiza la probabilidad de complicaciones.
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Medicina de emergencia
Indicaciones de toracocentesis
Una incisión-punción de la pared torácica para la introducción de un tubo de drenaje - toracocentesis, en un entorno ambulatorio, está indicada para el neumotórax espontáneo ya tensión, cuando la punción de la cavidad pleural es insuficiente para resolver la condición amenazante. Tales situaciones a veces ocurren con heridas penetrantes del tórax, lesiones cerradas graves, combinadas con neumotórax a tensión, hemoneumotórax. También se muestra drenaje de la cavidad pleural con acumulación masiva de exudado; en el hospital: con empiema pleural, neumotórax espontáneo persistente, lesiones torácicas, hemotórax, después de operaciones en los órganos de la cavidad torácica.
Técnica de toracocentesis
La toracocentesis y la inserción de un tubo de drenaje se realizan más fácilmente con un trocar. En el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular (para eliminar el exceso de aire) o en el octavo a lo largo de la línea medioaxilar (para eliminar el exudado), se realiza anestesia por infiltración con una solución de novocaína al 0,5% en la pleura parietal. Se utiliza un bisturí para realizar una incisión-punción de la piel y fascia superficial, ligeramente mayor que el diámetro del trocar. Se selecciona un tubo de drenaje para ello, que debe pasar libremente a través del tubo del trocar. Más a menudo, los tubos siliconados de los sistemas de transfusión de sangre desechables se utilizan para este fin.
A través de la herida de la piel, se introduce un trocar con un estilete en la cavidad pleural a lo largo del borde superior de la costilla. Es necesario aplicar una cierta fuerza al trocar, al mismo tiempo que se realizan pequeños movimientos de rotación con él. La penetración en la cavidad pleural está determinada por la sensación de "fracaso" después de superar la pleura parietal. Retire el estilete y compruebe la posición del tubo del trocar. Si su extremo está en la cavidad pleural libre, entonces el aire ingresa a través de él al mismo tiempo que se respira o se libera exudado pleural. Se inserta un tubo de drenaje preparado a través del tubo del trocar, en el que se practican varios orificios laterales (Fig. 69). Se retira el tubo de metal del trocar y se fija el tubo de drenaje a la piel con una ligadura de seda, dando 2 vueltas al hilo alrededor del tubo y apretando bien el nudo para evitar que el drenaje se caiga durante los movimientos del paciente y durante el transporte.
Arroz. 69. Toracocentesis. Inserción de un tubo de drenaje mediante un trocar. a - introducción del trocar en la cavidad pleural; b - extracción del estilete, el orificio del tubo del trocar se tapa temporalmente con un dedo; c - introducción de un tubo de drenaje en la cavidad pleural, cuyo extremo se pellizca con una abrazadera; d, e - extracción del tubo de trocar.
Si no se dispone de un trocar, o si es necesario insertar un drenaje más grande que el tubo del trocar, utilice la técnica que se muestra en la Fig. 70. Después de la incisión-punción de la piel y la fascia, las mordazas cerradas de la pinza de Billroth se insertan con cierto esfuerzo en los tejidos blandos del espacio intercostal (a lo largo del borde superior de la costilla), empujando los tejidos blandos, el parietal pleura separada y penetrando en la cavidad pleural. La pinza se gira hacia arriba, paralela a la superficie interna de la pared torácica, y las mandíbulas se separan, expandiendo la herida de la pared torácica. El tubo de drenaje se agarra con la abrazadera retirada y juntos se introducen en la cavidad pleural a lo largo del canal de la herida previamente preparado. La abrazadera con ramas divorciadas se retira de la cavidad pleural, al mismo tiempo que sujeta y empuja profundamente el tubo de drenaje para que no se mueva junto con la abrazadera. Verifique la posición del tubo aspirando aire o líquido pleural a través de él con una jeringa. Si es necesario, avance más profundo y luego fíjelo con una ligadura de seda a la piel.
Figura 70 Inserción de un drenaje pleural con pinza. a - incisión-punción de la piel y grasa subcutánea; b - expansión roma de los tejidos blandos del espacio intercostal con pinza Billroth; en - la imposición de una abrazadera en el extremo del tubo de drenaje; d - introducción de drenaje en la cavidad pleural a través del canal de herida preparado; e - fijar el tubo de drenaje a la piel con una ligadura.
Se coloca un dedo de un guante de goma con la parte superior cortada en el extremo libre del tubo de drenaje y se fija con una ligadura circular y se coloca en un frasco con una solución antiséptica (furatsilina) que cubre solo el extremo del tubo. Este sencillo dispositivo evita la succión de aire de la atmósfera hacia la cavidad pleural durante la inspiración. Se crea una especie de sistema de válvula, que permite que el líquido y el aire salgan de la cavidad pleural solo hacia el exterior, pero evita que fluya fuera del recipiente. Al transportar a un paciente, el extremo del drenaje se coloca en una botella, que se amarra a una camilla o al cinturón del paciente, que se encuentra en posición vertical (sentado) durante el transporte. Incluso si el tubo (con un dedo disecado de un guante al final) se cae del vial, el mecanismo de drenaje de la válvula seguirá funcionando: si se produce una presión negativa en la cavidad pleural, las paredes del dedo del guante se colapsan. y se bloquea el acceso de aire al extremo periférico del drenaje. En los hospitales especializados, el tubo de drenaje se conecta a la succión (sistema de aspiración activa), lo que le permite mantener el pulmón en un estado recto.
Cirugía menor. Y EN. Maslov, 1988.
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Toracocentesis: definición, indicaciones y contraindicaciones
La toracocentesis es procedimiento principal para doctores cuidados intensivos y urgente atención médica, en reanimación. Antes del procedimiento, se puede realizar una ecografía para determinar la presencia y el tamaño de los derrames pleurales, así como su localización.
Este estudio se utiliza en tiempo real para facilitar la anestesia y luego se coloca la aguja.
La toracocentesis está indicada para el tratamiento sintomático de grandes derrames pleurales o para el tratamiento del empiema. Además, el procedimiento es necesario para derrames pleurales de cualquier tamaño que requieran análisis de diagnóstico.
- Los derrames de trasudados se deben a la disminución del plasma y resultan de la disminución de la presión oncótica del plasma y del aumento de la presión hidrostática. La insuficiencia cardíaca es la causa más común, seguida de la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico.
- Los derrames de exudado son el resultado de procesos quirúrgicos o destructivos locales que provocan un aumento de la permeabilidad capilar y el posterior exudado de los componentes intravasculares a los sitios potenciales de la enfermedad. Las causas son variadas e incluyen neumonía, pleuresía seca, cáncer, embolia pulmonar y numerosas etiologías infecciosas.
No existen contraindicaciones absolutas para la toracocentesis.
Las contraindicaciones relativas incluyen las siguientes:
- Diátesis hemorrágica no corregida.
- Celulitis de la pared torácica en el sitio de punción.
- Disconformidad del paciente.
Atención
Antes de realizar una toracocentesis, es importante prestar atención al consentimiento del paciente y sus expectativas para el procedimiento, así como posibles riesgos y complicaciones.
El consentimiento para la toracocentesis se debe obtener del paciente o miembro de la familia. Debe asegurarse de que comprendan el procedimiento para que puedan tomar una decisión informada.
Se debe advertir al paciente sobre los siguientes riesgos de la toracocentesis:
- neumotórax;
- hemotórax;
- ruptura pulmonar;
- infección;
- empiema;
- daño intercostal;
- lesiones intratorácicas relacionadas con el diafragma, punción del hígado o del bazo;
- daño a otros órganos de la cavidad abdominal;
- hemorragias en la cavidad abdominal;
- edema pulmonar por fragmento de catéter dejado en el espacio pleural.
Antes del procedimiento de toracocentesis, es necesario analizar cuáles de los riesgos anteriores se pueden evitar o prevenir (por ejemplo, la posición del paciente en la que permanece lo más quieto posible durante el procedimiento).
Kit de toracocentesis: lista de materiales básicos
Hay varios dispositivos médicos especializados diseñados específicamente para realizar el procedimiento de toracocentesis.
Surtido de kits de toracocentesis GRENA (Gran Bretaña)
Juego de toracocentesis/paracentesis 01SN
– Jeringa Luer Lock 60 m
Juego de toracocentesis/paracentesis 02SN
– Aguja de punción - 3 uds.
– Tubo de conexión con puertos Luer Lock en los extremos.
– Bolsa graduada de 2 litros con desagüe.
– Jeringa Luer Lock 60 m
Juego de toracocentesis/paracentesis 01VN
– Tubo de conexión con puertos Luer Lock en los extremos.
– Bolsa graduada de 2 litros con desagüe.
– Jeringa Luer Lock 60 m
– Tubo de conexión con puertos Luer Lock en los extremos.
Toracocentesis: técnica para realizar el procedimiento principal y drenaje de la cavidad pleural
- La preparación para el procedimiento incluye la anestesia adecuada y el posicionamiento adecuado del cuerpo del paciente.
- Además de la anestesia local, se puede considerar la anestesia general con lorazepam para ayudar a controlar cualquier síntoma de dolor.
En la toracocentesis, la medicación para el dolor es un componente crítico, ya que pueden desarrollarse complicaciones si no está presente. La anestesia local se logra con lidocaína.
Importante
La piel, el tejido subcutáneo, la costilla, el músculo intercostal y la pleura parietal deben estar bien saturados con anestésico local. Es especialmente importante anestesiar la parte profunda del músculo intercostal y la pleura parietal, porque la punción de estos tejidos se acompaña de los dolores más agudos.
El líquido pleural a menudo se obtiene a través de la penetración del anestésico en estructuras más profundas para ayudar a guiar la colocación de la aguja.
La posición más favorable de los pacientes para la toracocentesis es sentarse, inclinarse hacia adelante, la cabeza descansa sobre las manos o sobre una almohada, que se encuentra sobre una mesa especial. Esta posición del paciente facilita el acceso al espacio axilar. Los pacientes que no puedan estar en esta posición, tomen la horizontal sobre la espalda.
El rollo de toalla se coloca debajo del hombro contralateral (donde se realizará el procedimiento) para que la toracocentesis drene con éxito la densidad pleural y permita el acceso al siguiente espacio axilar.
Técnica para realizar toracocentesis
- Ultrasonografía. Después de que el paciente se haya sentado, se realiza una ecografía para confirmar el derrame pleural, evaluar su tamaño y ubicación. A continuación, determine el sitio de punción más óptimo. Para la ultrasonografía, se utiliza un transductor curvilíneo (2-5 MHz) o un transductor lineal de alta frecuencia (7,5-1 MHz). La apertura debe definirse explícitamente. Es importante elegir un intervalo intercostal en el que el diafragma no se eleve al exhalar.
- Camino abierto. Este tipo de ecografía se utiliza para determinar la profundidad del pulmón y la cantidad de líquido entre la pared torácica y la pleura interna. Un pulmón que flota libremente puede marcarse como una ola.
La ecografía es un estudio útil para la toracocentesis, que ayuda a determinar el sitio óptimo de punción, mejora la localización de los anestésicos locales y, lo más importante, minimiza las complicaciones del procedimiento.
El sitio óptimo de punción se puede determinar buscando la mayor bolsa de líquido superficial al pulmón, determinando vías respiratorias diafragma. Tradicionalmente, esta zona se ubica entre las costillas 7 y 9.
Análisis diagnóstico del líquido pleural
El líquido pleural se etiqueta y se envía para análisis de diagnóstico. Si el derrame es pequeño y contiene mucha sangre, se coloca el líquido en el tubo de sangre con un anticoagulante para que la mezcla no se espese.
Las siguientes pruebas de laboratorio deben mostrar los siguientes puntos:
- nivel de pH;
- gramo de color;
- recuento celular y diferencial;
- niveles de glucosa, niveles de proteínas y ácido láctico deshidrogenasa (LDH);
- citología;
- nivel de creatinina;
- nivel de amilasa si se sospecha perforación esofágica o pancreatitis;
- niveles de triglicéridos.
El líquido pleural de tipo exudativo se puede distinguir del líquido pleural transudativo en los siguientes casos:
- Relación LDH líquido/suero ≥ 0,6
- Proporción proteína líquido/suero ≥ 0,5
- Nivel de LDH líquido dentro de los dos tercios superiores del nivel normal de LDH en suero
No hay complicaciones durante la toracocentesis, pero su desarrollo es posible después del procedimiento.
Las principales complicaciones después del procedimiento de toracocentesis y drenaje:
- Neumotórax (11%)
- Hemotórax (0,8%)
- Ruptura de hígado o bazo (0,8%)
- Herida diafragmática
- empiema
- Tumor
Las complicaciones menores incluyen las siguientes:
Especialidad: Otorrinolaringólogo Experiencia laboral: 29 años
Especialidad: Audiólogo Experiencia: 7 años
Toracocentesis: indicaciones, preparación y realización, consecuencias
La toracocentesis (toracocentesis) es un procedimiento para perforar la pared torácica para ingresar a la cavidad pleural. La toracocentesis se realiza con fines de diagnóstico o de tratamiento.
Desde el interior, nuestro pecho está revestido con una pleura parietal y los pulmones están cubiertos con una sábana visceral. El espacio entre ellos es la cavidad pleural. Normalmente, siempre contiene alrededor de 10 ml de líquido, que se forma constantemente allí y se absorbe simultáneamente. Este líquido es necesario para un buen deslizamiento de las láminas pleurales durante la respiración.
La pleura es rica en vasos sanguíneos. En una serie de enfermedades, aumenta la permeabilidad de estos vasos y aumenta la producción de líquido o se altera su salida. Como resultado, se forma un derrame pleural: el volumen de líquido aumenta drásticamente y no puede eliminarse por ningún otro medio que no sea la evacuación a través de una punción.
¿Cuándo se realiza la toracocentesis?
- Para fines de diagnóstico cuando el diagnóstico no está claro. En estos casos, se realiza una punción con cualquier cantidad de exudado.
- Con finalidad terapéutica para reducir los síntomas de insuficiencia respiratoria en la pleuresía exudativa de cualquier etiología.
- Con el mismo propósito, con la acumulación de derrame no inflamatorio (trasudado) en la cavidad torácica en caso de insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal, algunas otras patologías.
- Con las consecuencias de las lesiones torácicas: hemotórax, neumotórax, hemoneumotórax.
- Con neumotórax espontáneo.
- Con el propósito de la evacuación de pus y drenaje del tórax con empiema pleural.
- Con el fin de administrar medicamentos (antibióticos, antisépticos, antituberculosos, anticancerosos).
Contraindicaciones para la toracocentesis
Si estamos hablando de la evacuación de una gran cantidad de líquido o aire de la cavidad torácica, no existen contraindicaciones absolutas para la punción pleural, ya que en este caso estamos hablando de una violación de las funciones vitales (cualquier derrame o aire comprime el pulmón y desplaza el corazón hacia un lado, lo que puede conducir a una falla aguda de estos órganos vitales).
Por lo tanto, la toracocentesis en tales casos no puede realizarse, a menos que el propio paciente o sus familiares se nieguen por escrito al procedimiento.
Contraindicaciones relativas a la toracocentesis:
- Reducción de la coagulación sanguínea (INR superior a 2 o recuento de plaquetas inferior a 50 mil).
- Hipertensión portal y varices pleurales.
- Pacientes con un pulmón.
- Estado grave grave del paciente, hipotensión.
- Localización borrosa del derrame.
- Tos difícil de parar.
- Defectos anatómicos del tórax.
Exámenes antes del procedimiento de toracocentesis
Si se sospecha que hay líquido o aire en la cavidad pleural, generalmente se envía al paciente para radiografías. Este método de diagnóstico es bastante informativo en este caso y, a menudo, es suficiente para aclarar la presencia de derrame y su cantidad, así como para diagnosticar neumotórax (presencia de aire en la cavidad torácica).
Con el mismo propósito, se puede realizar un examen de ultrasonido de la cavidad pleural (ultrasonografía). Idealmente, la toracocentesis debe realizarse bajo guía ecográfica directa.
A veces, en casos dudosos, se prescribe una tomografía computarizada del tórax (principalmente para aclarar la localización de la pleuresía enquistada).
Preparación para el procedimiento de toracocentesis
La toracocentesis se puede realizar de forma hospitalaria o ambulatoria. La toracocentesis ambulatoria se puede realizar como un procedimiento diagnóstico, así como un método de tratamiento sintomático en pacientes con un diagnóstico claro (enfermedades oncológicas, derrames en insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática).
posición del paciente durante la toracocentesis
Se debe firmar el consentimiento para el procedimiento. Si el paciente está inconsciente, el consentimiento lo firman los familiares cercanos.
Antes del procedimiento, el médico vuelve a determinar el nivel de líquido por percusión o (idealmente) por ultrasonido.
Es preferible que el procedimiento sea realizado por un cirujano torácico utilizando un equipo especial de toracocentesis. Pero en casos de emergencia, cualquier médico puede realizar una toracocentesis con una aguja gruesa adecuada.
La toracocentesis se realiza bajo anestesia local. La posición del paciente es sentado en una silla, con el cuerpo inclinado hacia adelante, las manos cruzadas sobre la mesa frente a él o llevadas detrás de la cabeza.
Los pacientes particularmente ansiosos pueden ser premedicados con un tranquilizante antes del procedimiento.
Si el paciente se encuentra en estado grave, la posición puede ser horizontal. El estado grave del paciente también requiere monitorización estándar (TA, ECG, oximetría de pulso), acceso a la vena central y oxigenación a través de un catéter nasal.
¿Cómo se realiza la toracocentesis?
La punción se lleva a cabo en el espacio intercostal 6-7 en el medio entre las líneas axilar media y axilar posterior. La aguja se inserta estrictamente a lo largo del borde superior de la costilla para evitar dañar el haz neurovascular.
La piel se trata con un antiséptico.
Realice la infiltración de tejidos con una solución de novocaína o lidocaína, moviendo gradualmente la jeringa con una aguja desde la piel hacia todas las capas. El pistón de la jeringa se retrae periódicamente para notar a tiempo si la aguja entra en el vaso.
El periostio de la costilla y la pleura parietal deben anestesiarse especialmente bien. Cuando la aguja entra en la cavidad pleural, generalmente se siente una falla y cuando se levanta el pistón, el líquido pleural comienza a fluir hacia la jeringa. En este punto, se mide la profundidad de penetración de la aguja. Se retira la aguja de anestesia.
Se inserta una aguja de toracocentesis gruesa en el sitio de la anestesia. Se lleva a cabo a través de la piel, tejidos subcutáneos aproximadamente hasta la profundidad que se observó durante la anestesia.
Se adjunta un adaptador a la aguja, que está conectada a la jeringa y al tubo conectado a la succión. El líquido pleural se extrae en una jeringa para derivarlo al laboratorio. El líquido se distribuye en tres tubos de ensayo: para investigación bacteriológica, bioquímica, así como para el estudio de la composición celular.
Para extraer grandes volúmenes de líquido, se inserta un catéter suave y flexible a través de un trocar. A veces se deja un catéter para drenar la cavidad pleural.
Por lo general, no se succionan más de 1,5 litros de líquido a la vez. Con la aparición de dolor intenso, dificultad para respirar, debilidad severa, se detiene el procedimiento.
Una vez que se completa la punción, se retira la aguja o el catéter, el sitio de la punción se trata nuevamente con un antiséptico y se aplica un vendaje adhesivo.
Video: Técnica de drenaje de la cavidad pleural de Bulau
Video: un ejemplo de una toracocentesis
Video: realización de una punción pleural por linfoma
Video: Película educativa en inglés sobre punción pleural
Toracocentesis por neumotórax
El neumotórax es la entrada de aire en la cavidad torácica debido a un traumatismo o espontáneamente debido a la ruptura del pulmón en el contexto de su enfermedad. La toracocentesis con neumotórax se realiza en caso de neumotórax a tensión o en caso de neumotórax normal con aumento de la insuficiencia respiratoria.
La punción de la pared torácica con neumotórax se realiza a lo largo de la línea medioclavicular a lo largo del borde superior de la tercera costilla. El aire se aspira con una aguja o (preferiblemente) un catéter.
El aire de la cavidad pleural sale con un silbido característico. Aspire tanto aire como sea necesario para eliminar los síntomas de hipoxia.
A menudo, con el neumotórax, se requiere el drenaje de la cavidad pleural, es decir, el catéter o el tubo de drenaje se dejan por un tiempo, el extremo del catéter se baja a un recipiente con agua (como una "esclusa de agua"). La extracción del tubo de drenaje se lleva a cabo un día después del cese de la descarga de aire, después del control de rayos X de la expansión del pulmón.
A veces, con lesiones torácicas, se produce hemoneumotórax: tanto la sangre como el aire se acumulan en la cavidad pleural. En tales casos, se puede realizar una punción en dos lugares: para la evacuación de líquidos, a lo largo de la línea axilar posterior, para la extracción de aire, en el frente a lo largo de la línea medioclavicular.
Video: toracocentesis para descompresión con neumotórax a tensión
Después de la punción
Inmediatamente después de la punción, puede aparecer tos seca, dolor en el pecho (si la pleura estaba inflamada).
Posibles complicaciones después de la toracocentesis
En algunos casos, la toracocentesis está plagada de las siguientes complicaciones:
- Punción pulmonar.
- El desarrollo de neumotórax debido a la fuga de aire a través de una punción o de un pulmón dañado.
- Hemorragia en la cavidad pleural debido a daño vascular.
- Edema pulmonar por evacuación simultánea de gran cantidad de líquido.
- Infección con el desarrollo del proceso inflamatorio.
- Daño al hígado o al bazo por una punción demasiado baja o demasiado profunda.
- enfisema subcutáneo.
- Desmayo debido a una caída repentina de la presión arterial.
- Extremadamente raro: embolia aérea con desenlace fatal.
Toracocentesis: indicaciones, técnica;
Indicaciones. Derrame pleural etiología poco clara, detectada radiográficamente, es la indicación más frecuente de punción pleural; es especialmente necesario si se sospecha un derrame exudativo. Los pacientes con trasudados no suelen ser sometidos a toracocentesis, salvo en casos de sospecha de derrame, en los que hay que asegurarse de que no existen otros motivos para su aparición, salvo un aumento de la presión hidrostática o una disminución de la presión oncótica. La toracocentesis está indicada para infecciones de origen desconocido o fracaso. terapia antimicrobiana. Rara vez se necesita para derrames paraneumónicos simples si el paciente está mejorando. El análisis del derrame pleural es importante en el diagnóstico y estadificación de una neoplasia maligna sospechada o conocida, y en razones inusuales la aparición de líquido en la cavidad pleural (por ejemplo, hemotórax, quilotórax o empiema), ya que en estos casos, por regla general, adicional tratamiento invasivo. A veces es necesario investigar el derrame que ocurre con enfermedades sistémicas (por ejemplo, con colagenosis).
Indicaciones terapeuticas. La toracocentesis se usa para eliminar la insuficiencia respiratoria causada por un derrame pleural masivo, así como para introducir agentes anticancerosos o esclerosantes en la cavidad pleural (después de eliminar el derrame). La mayoría de los médicos prefieren último caso utilizar tubos de toracostomía.
Técnica. La toracocentesis se puede realizar en diferentes partes del tórax, según la indicación (ver términos Drenaje de la cavidad pleural, “Toracotomía”). Si es necesario realizar una toracocentesis de la pared lateral del tórax, el paciente se coloca sobre la mitad sana, debajo de la cual se coloca un rodillo para que los espacios intercostales se separen, si en el espacio intercostal II-III en el frente - en la parte de atrás. Cuando se diagnostica insuficiencia respiratoria, la toracocentesis debe realizarse con el paciente medio sentado.
Después de procesar el campo quirúrgico (dentro de un radio de al menos 10 cm), se utiliza una solución de novocaína al 0,25-0,5 % para producir anestesia local piel a lo largo de la proyección del espacio intercostal y con una aguja más larga: anestesia del tejido subcutáneo, músculos. El avance de la aguja debe ir acompañado de la inyección continua de solución de novocaína. Cuando se perfora la pleura, aparecerá el dolor. Para aclarar la ubicación de la aguja en la cavidad pleural, tire del émbolo de la jeringa hacia usted; la entrada de aire u otros contenidos en la jeringa indica que la aguja ha entrado en la cavidad pleural. Después de eso, la aguja se retira ligeramente de la cavidad pleural (para la anestesia de la pleura parietal) y se inyectan 20-40 ml de solución de novocaína. Luego, la aguja conectada a la jeringa avanza lenta y perpendicularmente a la cavidad torácica hacia la cavidad pleural, atrayendo continuamente el émbolo de la jeringa hacia sí mismo.
El flujo de líquido o aire desde la cavidad pleural hacia la jeringa permite caracterizar la profundidad de la cavidad pleural libre, en la que es seguro insertar un trocar o una pinza sin temor a tocar los órganos internos. Una vez calculada la profundidad de la cavidad pleural libre por este método, se corta la PIEL y se separan los tejidos blandos y se inserta un trocar o pinza en la cavidad pleural, según el propósito de la toracocentesis. Si, después de esta manipulación, se introduce drenaje en la cavidad pleural, esta última se fija con una sutura en forma de U, los extremos del hilo se atan con un lazo. Esto se hace para que, después de retirar el drenaje, sea posible apretar el nudo y cerrar la herida sin violar la estanqueidad de la cavidad pleural. Si no se introduce drenaje, la herida se sutura con 1-2 suturas, después de lo cual se aplica un apósito aséptico.
La toracostomía (en otras palabras, la fenestración de la pared torácica) se realiza para eliminar rápidamente la intoxicación al vaciar simultáneamente el absceso formado durante el pioneumotórax y crear acceso para su saneamiento a través de una herida de toracotomía amplia. toracocentesis- punción de la pared torácica para establecer un diagnóstico, para obtener el contenido de la cavidad torácica, así como para eliminar el exudado acumulado o trasudado con fines de tratamiento.
toracocentesis
Indicaciones:
- Establecimiento de la etiología del derrame pleural;
- Eliminación de derrame pleural con fines terapéuticos;
- Para la administración de medicamentos;
- Extracción de emergencia de aire en neumotórax a tensión.
Contraindicaciones:
- Obliteración de la cavidad pleural;
- Coagulopatía - INR superior a 2, trombocitopenia inferior a 50×109/l;
- Venas pleurales varicosas en hipertensión portal.
Técnica de toracocentesis
Se debe tomar una radiografía de tórax antes del procedimiento. En caso de neumotórax, para eliminar el aire de la cavidad pleural, la punción debe realizarse en el 2° espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular (con el paciente sentado) o en el 5-6° espacio intercostal a lo largo de la línea medioaxilar (con el paciente acostado). sobre lado sano con una mano detrás de la cabeza).
Atención. Para el neumotórax, realizar punción pleural solo en los casos más urgentes (por ejemplo, neumotórax a tensión). En la gran mayoría de los casos, el neumotórax requiere cateterismo pleural.
Con hidro y punción se puede realizar en el espacio intercostal 6-7 a lo largo de la línea axilar posterior o escapular (punto de referencia: el borde inferior de la escápula). Se realiza una punción al paciente en una posición sentada: una persona se sienta en el borde de la cama, colocando las manos detrás de la cabeza o colocándolas sobre la mesita de noche. La enfermera lo asegura tomándolo de los hombros. Si el paciente no puede estar sentado, entonces el sitio de punción se elige más cerca de la línea axilar media en el espacio intercostal 5º-6º.
1. Trate el sitio de punción con una solución antiséptica;
2. Extraiga 10 ml de solución de lidocaína al 1 % en la jeringa. En el punto elegido para la punción con aguja intramuscular (G22), realizar anestesia capa por capa de la piel, tejido subcutáneo, músculos, periostio de la costilla y pleura parietal. Avance suavemente la aguja justo por encima del borde superior de la costilla subyacente hacia la cavidad pleural, con la jeringa en la posición de émbolo para tirar. Después de la aparición de contenido pleural en la jeringa, retire la aguja;
3. Tomar una aguja del kit de punción pleural u otra de calibre adecuado (G14-18) y longitud (8-10 cm) y conectarla a una jeringa de 10 ml;
4. En el punto seleccionado, manteniendo el vacío en la jeringa (la posición del “pistón hacia usted”), se perfora la pared torácica y la pleura parietal con un movimiento lento y suave. Se realiza la punción de la pared torácica, enfocándose en el borde superior de la costilla subyacente para evitar lesionar los vasos intercostales;
5. Si comienza a entrar aire o contenido pleural en la jeringa, se detiene inmediatamente el avance de la aguja;
6. Recoja el contenido pleural en la jeringa para investigación de laboratorio. Con hemotórax, se realiza una prueba de Revelua-Gregoire: si la sangre obtenida de la cavidad pleural forma coágulos, esto indica un sangrado continuo de la cavidad pleural;
7. Dependiendo de la situación, se pasa un conductor a través de la aguja y se realiza el cateterismo de la cavidad pleural según Seldinger (opción preferida). O conecte un sistema de transfusión de sangre desechable a la aguja. Conecte el extremo distal del sistema a una succión de baja presión (vacío de 20-30 cm de columna de agua) o, si el contenido de la cavidad pleural es fluido, simplemente baje su extremo por debajo del nivel de la punción.
Utilice un catéter especial para cateterismos pleurales. Si el catéter que necesita no está disponible y está utilizando un catéter de vena central para cateterizar la cavidad pleural. Elija para estos fines un catéter del diámetro máximo disponible para usted. Haga un orificio lateral pequeño (1/3 del diámetro del catéter) a 3-4 cm del extremo distal con una hoja de bisturí; esto aumentará drásticamente la eficiencia de su trabajo. No use catéteres venosos periféricos para el drenaje de la cavidad pleural, ya que tienen paredes demasiado delgadas y se doblan fácilmente.
8. La señal para retirar la aguja (o catéter) es la aparición de dolor como resultado de su contacto con la pleura visceral, el cese de la liberación de líquido, aire;
9. Si la evacuación del líquido es deficiente, cambiando la posición del cuerpo del paciente, conseguir un aumento del caudal de salida. O conecte una succión de baja presión al catéter durante varias horas a través de un cable de extensión. Está claro que cuando se utilizó una aguja en lugar de un catéter en un paciente, tales manipulaciones no pueden llevarse a cabo;
10. Después del final del procedimiento, el sitio de punción de la piel se trata con una solución antiséptica y se cubre con una gasa estéril.
11. Tome una radiografía de tórax de seguimiento.
toracostomía
Indicaciones
- Derrame pleural en cantidad importante, que no pudo ser evacuado por punción pleural;
- Pleuresía purulenta.
Método de ejecución
Capacitación
1. Especificar la localización del neumotórax o derrame pleural mediante radiografía de tórax;
2. El paciente debe estar en decúbito prono o reclinado, el brazo del lado de la lesión está tirado detrás de la cabeza. El triángulo se destaca en la figura, donde la introducción del drenaje es más segura (6-4 espacio intercostal a lo largo de la línea axilar anterior o axilar media);
3. Proporcionar acceso venoso y oxigenación a través de un catéter nasal. Considerar la conveniencia de la premedicación (analgésicos narcóticos);
4. Configure el monitoreo estándar: ECG, SpO2, presión arterial no invasiva;
5. Determinar el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar media (ubicado a nivel del pezón en hombres y la base de la glándula mamaria en mujeres). Con un marcador, o de otro modo, marque este punto;
6. Trate ampliamente el sitio de punción con un antiséptico y limite la piel con toallitas estériles;
7. Extraiga 20 ml de solución de lidocaína al 1 % en la jeringa. En el punto elegido para la punción con una aguja intramuscular, realice una anestesia capa por capa de la piel, el tejido subcutáneo, los músculos y la pleura parietal, enfocándose en el borde superior de la costilla subyacente;
8. Use un bisturí para hacer una incisión de 1 a 1,5 cm en el espacio intercostal justo por encima del borde superior de la costilla subyacente. El drenaje se prepara con anticipación. El extremo del drenaje, destinado a la inserción en la cavidad pleural, se corta oblicuamente. Retrocediendo 2-3 cm, se hacen 2-3 agujeros laterales. 8-12 cm por encima de la abertura lateral superior, que depende del grosor del tórax y se determina mediante punción pleural, se ata firmemente una ligadura alrededor del drenaje. El otro extremo del drenaje se sujeta con una abrazadera.
9. La introducción adicional del tubo de drenaje en la cavidad pleural se puede realizar a través de un trocar o de forma abierta con una abrazadera. Y si se utilizan drenajes de menor diámetro, según Seldinger.
Se inserta un trocar con un estilete insertado en la cavidad pleural a través de la incisión con movimientos de rotación, enfocándose en la aparición de una sensación de falla. Luego se retira el estilete y se inserta un tubo de drenaje a través del manguito del trocar en la cavidad pleural. Después de retirar el manguito, se extrae con cuidado el tubo de la cavidad pleural hasta que aparece una ligadura de control.
Método abierto: a través de la incisión de la piel y el tejido subcutáneo, se inserta un tubo de drenaje en la cavidad pleural con movimientos de rotación, sujetado con la punta de una pinza con ramas afiladas. Después de sentir una sensación de falla, la abrazadera se abre ligeramente y el drenaje se empuja a la profundidad requerida con la otra mano. Luego, la abrazadera se retira con cuidado, manteniendo el tubo en el nivel requerido.
Se coloca una sutura en forma de U alrededor del tubo para sellar la cavidad pleural. La costura está atada con un lazo en las bolas. El tubo se fija a la piel con 1-2 suturas, prestando atención a la tensión de las suturas alrededor del tubo.El cateterismo de Seldinger utiliza kits y catéteres especiales para el drenaje de la cavidad pleural.
Atención. No utilice tubos de sistemas intravenosos desechables como drenajes. Son de paredes delgadas, se pellizcan fácilmente.
10. En el caso de un neumotórax pequeño, o en presencia de derrame líquido, una sonda francesa de 10-12 (1Fr = 0,33 mm) es suficiente. Con hemotórax: el tamaño del tubo de drenaje debe ser de al menos 24 Fr (preferiblemente 28-30 Fr). La toracostomía con catéter de trocar, o catéter de Seldinger, es bastante eficaz en el neumotórax, la pleuresía, pero no en el caso del hemotórax. En caso de hemotórax, instalar inmediatamente un tubo de drenaje de gran diámetro (28-30 Fr).
11. Coloque una venda de gasa entre la piel y el tubo de drenaje y fije el tubo de drenaje al pecho con cinta adhesiva.
12. A través de un cable de extensión, conecte el tubo de drenaje a una succión especial (cavitaria) de baja presión. Vacío - 20 cm de agua. Arte. (no más alto - columna de agua de 30 cm).
Atención. Nunca conecte el drenaje a un aspirador quirúrgico convencional. Esto es mortal para el paciente.
Otra opción es el drenaje Bulau. Se fija una válvula de seguridad en el extremo exterior del tubo de drenaje: un dedo de un guante de goma con un corte de 1,5-2 cm de largo, o una válvula industrial. La válvula debe sumergirse a una profundidad de 3-4 cm en un vial con una solución estéril (cloruro de sodio al 0,9%). El tubo está fijo para que la válvula no flote y esté siempre en solución. La válvula evita que el aire y el contenido de la jarra entren en el tubo de drenaje. No ocluya el drenaje pleural ni siquiera por período corto hasta el momento de su retiro, si el paciente está en ventilación mecánica.
13. Una vez colocado el drenaje, tome una radiografía de tórax de seguimiento.
Eliminación de drenaje pleural
Con neumotórax, el drenaje se retira si no se ha descargado aire a través del tubo durante el día. En otros casos, la cuestión del momento de retirar el tubo se decide individualmente. Por lo general, el drenaje se elimina cuando el volumen de descarga de la cavidad pleural es inferior a 100-200 ml / día.
Secuencia de borrado
1. Retire el vendaje y la cinta adhesiva, corte la costura que sujeta el tubo;
2. Aplique presión sobre la piel junto al tubo y retire el drenaje mientras exhala;
3. Ate una costura en forma de U, aplique una venda de gasa;
4. Tomar una radiografía de tórax de seguimiento para descartar neumotórax.