Психотични и непсихотични психични разстройства. Непсихотични психични разстройства от похраниален характер

Епилепсията е една от най-честите неврологични психично заболяване: разпространението му сред населението е в рамките на 0,8–1,2%.

Известно е, че психичните разстройства са съществен компонент от клиничната картина на епилепсията, усложнявайки нейното протичане. Според A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992) съществува тясна връзка между тежестта на заболяването и психичните разстройства, които са много по-чести при неблагоприятния ход на епилепсията.

През последните няколко години, както показват статистическите изследвания, в структурата на психичната заболеваемост има нарастване на формите на епилепсия с непсихотични разстройства . В същото време делът на епилептичните психози намалява, което отразява очевидния патоморфизъм на клиничните прояви на заболяването, поради влиянието на редица биологични и социални фактори.

Едно от водещите места в клиниката на непсихотични форми на епилепсия заемат афективни разстройства , които често показват склонност към хронифициране. Това потвърждава позицията, че въпреки постигнатата ремисия на гърчовете, емоционалните разстройства са пречка за пълното възстановяване на здравето на пациентите (Максутова Е.Л., Фрешер В., 1998).

При клиничната квалификация на определени синдроми от афективния регистър е важно да се оцени тяхното място в структурата на заболяването, характеристиките на динамиката, както и връзката с обхвата на собствените пароксизмални синдроми. В тази връзка е възможно да се откроят два механизма за формиране на синдрома на група афективни разстройства първични, при които тези симптоми действат като компоненти на собствените пароксизмални разстройства, и вторични без причинно-следствена връзка с пристъп, но въз основа на различни прояви на реакции към заболяването, както и на допълнителни психотравматични влияния.

Така според проучвания на пациенти в специализираната болница на Московския изследователски институт по психиатрия е установено, че феноменологично непсихотични психични разстройстваса представени от три вида състояния:

1) депресивно разстройство под формата на депресии и субдепресии;
2) обсесивни фобични разстройства;
3) други афективни разстройства.

Разстройствата от депресивния спектър включват следните опции:

1. Тъжни депресии и поддепресии са наблюдавани при 47,8% от пациентите. В клиниката тук преобладаваше тревожен и меланхоличен афект с трайно понижение на настроението, често придружено от раздразнителност. Пациентите отбелязват психичен дискомфорт, тежест в гърдите. При някои пациенти тези усещания са свързани с физическо неразположение (главоболие, дискомфорт зад гръдната кост) и са придружени от двигателно безпокойство, по-рядко съчетано с адинамия.

2. Адинамични депресии и субдепресии се наблюдава при 30% от пациентите. Тези пациенти се отличават с хода на депресията на фона на адинамия и хипобулия. През повечето време те са били в леглото, с трудност изпълняват прости функции на самообслужване, характерни са оплаквания от бърза умора и раздразнителност.

3. Хипохондрични депресии и субдепресии са наблюдавани при 13% от пациентите и са придружени от постоянно усещане за физическо увреждане, сърдечни заболявания. В клиничната картина на заболяването водещо място заемат хипохондриалните фобии със страхове, че по време на атака внезапна смъртили няма да получат помощ навреме. Рядко тълкуването на фобиите надхвърляше посочения сюжет. Хипохондриалната фиксация се отличава със сенестопатии, чиято особеност е честотата на вътречерепната им локализация, както и различни вестибуларни включвания (замаяност, атаксия). По-рядко в основата на сенестопатиите са били вегетативни разстройства.

Вариантът на хипохондриална депресия е по-характерен за междупристъпния период, особено в условията на хронизиране на тези нарушения. Въпреки това, техните преходни форми често се отбелязват в ранния постиктален период.

4. Тревожни депресии и субдепресии се наблюдава при 8,7% от пациентите. Тревожността, като компонент на атака (по-рядко, междупристъпно състояние), се отличава с аморфен сюжет. Пациентите по-често не могат да определят мотивите за тревожност или наличието на някакви специфични страхове и съобщават, че изпитват неясен страх или безпокойство, чиято причина не разбират. Краткотрайният тревожен афект (няколко минути, по-рядко в рамките на 12 часа), като правило, е характерен за вариант на фобии, като компонент на припадък (в рамките на аурата, самия припадък или състоянието след припадък).

5. Депресия с деперсонализиращи разстройства се наблюдава при 0,5% от пациентите. В този вариант доминираха усещанията за променено възприятие. собствено тялочесто с чувство на отчуждение. Възприятието за околната среда, времето също се промени. Така, наред с чувството на слабост, хипотимия, пациентите отбелязват периоди, когато средата се променя, времето се ускорява, изглежда, че главата, ръцете и т.н. се увеличават. Тези преживявания, за разлика от истинските пароксизми на деперсонализацията, се характеризираха със запазване на съзнанието с пълна ориентация и бяха откъслечни.

Психопатологичните синдроми с преобладаване на тревожен афект съставляват предимно втората група пациенти с обсесивно-фобични разстройства. Анализът на структурата на тези разстройства показа, че те са тясно свързани с почти всички компоненти на припадъка, като се започне от предшествениците, аурата, самия припадък и състоянието след припадък, където тревожността действа като компонент на тези състояния. Тревожността под формата на пароксизъм, предшестващ или придружаващ пристъп, се проявява с внезапен страх, по-често с неопределено съдържание, който пациентите описват като предстояща заплаха, нарастваща тревожност, пораждаща желание да се направи нещо спешно или потърсете помощ от другите. Отделните пациенти често посочват страх от смърт от атака, страх от парализа, лудост и т.н. В няколко случая се наблюдават симптоми на кардиофобия, агорафобия, по-рядко се отбелязват социофобски преживявания (страх от падане в присъствието на служители на работа и др.). Често в междинния период тези симптоми се преплитат с нарушения на хистеричния кръг. Имаше тясна връзка на обсесивно-фобичните разстройства с вегетативния компонент, достигайки особена тежест при висцеро-вегетативни припадъци. Сред другите обсесивно-фобични разстройства се наблюдават обсесивни състояния, действия, мисли.

За разлика от пароксизмалната тревожност, тревожният афект в ремисиите се доближава под формата на класическите варианти под формата на немотивирани страхове за собственото здраве, здравето на близките и др. Редица пациенти имат склонност към формиране на обсесивно-фобични разстройства с обсесивни страхове, страхове, действия, действия и др. В някои случаи има защитни механизмиповедение с особени мерки за противодействие на болестта, като ритуали и др. По отношение на терапията най-неблагоприятният вариант е сложен симптомокомплекс, включващ обсесивно-фобични разстройства, както и депресивни образувания.

Третият тип гранични форми на психични разстройства в клиниката по епилепсия беше афективни разстройства , обозначени от нас като ｫдруги афективни разстройстваｻ.

Като феноменологично близки, имаше непълни или абортивни прояви на афективни разстройства под формата на афективни флуктуации, дисфория и др.

Сред тази група гранични нарушения, действащи както под формата на пароксизми, така и под формата на продължителни състояния, по-често се наблюдават епилептична дисфория . Дисфорията, протичаща под формата на кратки епизоди, по-често се среща в структурата на аурата, предшестваща епилептичен припадъкили поредица от припадъци, обаче, те са най-широко представени в междупристъпния период. Според клиничните характеристики и тежест в структурата им преобладават астенохипохондрични прояви, раздразнителност, злонамереност. Често се образуваха протестни реакции. Редица пациенти проявиха агресивни действия.

Синдромът на емоционална лабилност се характеризира със значителна амплитуда на афективни флуктуации (от еуфория до гняв), но без забележими поведенчески разстройства, характерни за дисфорията.

Сред другите форми на афективни разстройства, главно под формата на кратки епизоди, имаше реакции на слабост, проявяващи се под формата на афективна инконтиненция. Обикновено те са действали извън рамките на формализирано депресивно или тревожно разстройство, представляващо самостоятелно явление.

По отношение на отделните фази на пристъпа честотата на граничните психични разстройства, свързани с него, е представена, както следва: в структурата на аурата 3,5%, в структурата на атаката 22,8%, в периода след пристъпа 29,8% , в междупристъпния период 43,9%.

В рамките на т. нар. предшественици на припадъците са добре известни различни функционални нарушения, предимно от вегетативен характер (гадене, прозяване, втрисане, слюноотделяне, умора, загуба на апетит), на фона на които има тревожност, понижение на настроението или неговите колебания с преобладаване на раздразнително мрачен афект. В редица наблюдения през този период, емоционална лабилностс експлозивност, склонност към конфликтни реакции. Тези симптоми са изключително лабилни, краткотрайни и могат да се самоограничат.

Аура с афективни преживявания не е необичаен компонент на последващи пароксизмално разстройство. Сред тях най-често се среща внезапна тревожност с нарастващо напрежение, чувство на „замайване“. По-рядко се наблюдават приятни усещания (повишаване на жизнеността, усещане за особена лекота и приповдигнато настроение), които след това се заменят с тревожно очакване на атака. В рамките на илюзорна (халюцинаторна) аура, в зависимост от нейния сюжет, може да възникне или афектът на страх и тревожност, или се забелязва неутрално (рядко възбудено приповдигнато) настроение.

В структурата на самия пароксизъм синдромите на афективните серии най-често се срещат в рамките на т.нар. епилепсия на темпоралния лоб.

Както знаете, мотивационни емоционални смущенияса един от водещите симптоми на увреждане на темпоралните структури, главно медиобазалните образувания, които са част от лимбичната система. В същото време афективните разстройства са най-широко представени при наличие на темпорално огнище в единия или двата темпорални лоба.

С локализацията на фокуса вдясно темпорален лобдепресивните разстройства са по-чести и имат по-очертана клинична картина. По правило дясната локализация на процеса се характеризира с преобладаващо тревожен тип депресия с различен сюжет от фобии и епизоди на възбуда. Посочената клиника се вписва напълно в разпределеното ｫдясно хемисферно афективно разстройствоｻ в систематиката на органичните синдроми на МКБ10.

ДА СЕ пароксизмални афективни разстройства (като част от атака) включват внезапни и продължаващи няколко секунди (рядко минути) пристъпи на страх, необяснимо безпокойство, понякога с чувство на копнеж. Възможно е да има импулсивни краткотрайни състояния на повишено сексуално (хранително) желание, усещане за сила, радостно очакване. Когато се комбинират с включвания на деперсонализация-де-реализация, афективните преживявания могат да придобият както положителни, така и отрицателни тонове. Трябва да се подчертае преобладаващо насилствения характер на тези преживявания, въпреки че отделни случаи на тяхното произволно коригиране чрез условнорефлекторни техники свидетелстват за по-сложната им патогенеза.

ｫАфективнитеｻ припадъци възникват или изолирано, или са включени в структурата на други припадъци, включително конвулсивни. Най-често те са включени в структурата на аурата на психомоторни припадъци, по-рядко вегетативно-висцерални пароксизми.

Групата пароксизмални афективни разстройства в рамките на темпоралната епилепсия включва дисфорични състояния, чиято продължителност може да варира от няколко часа до няколко дни. В някои случаи дисфорията под формата на кратки епизоди предшества развитието на следващия епилептичен припадък или поредица от припадъци.

Второто най-често срещано афективно разстройство е клинични форми с доминиращи вегетативни пароксизми в рамките на диенцефална епилепсия . Аналозите на общото обозначение на пароксизмалните (кризи) разстройства като вегетативни гърчове са понятията, широко използвани в неврологичната и психиатричната практика като диенцефални атаки, пристъпи на паника и други състояния с голям вегетативен съпровод.

Класическите прояви на кризисни разстройства включват внезапно развили се: задух, чувство за недостиг на въздух, дискомфорт от органите на гръдната кухина и корема със затъване на сърцето, прекъсвания, пулсация и др. Тези явления обикновено са придружени от световъртеж, втрисане, тремор, различни парестезии. Възможно повишено изпражнение, уриниране. Най-силните прояви са тревожност, страх от смъртта, страх от полудяване.

Афективните симптоми под формата на отделни нестабилни страхове могат да се трансформират както в самия афективен пароксизъм, така и в постоянни варианти с колебания в тежестта на тези разстройства. В по-тежки случаи е възможен преход към персистиращо дисфорично състояние с агресия (по-рядко автоагресивни действия).

В епилептологичната практика вегетативните кризи се срещат главно в комбинация с други видове (конвулсивни или неконвулсивни) пароксизми, причиняващи полиморфизъм на клиниката на заболяването.

Относно клиничната характеристика на т. нар. вторични реактивни разстройства, трябва да се отбележи, че към тях приписваме разнообразните психологически разбираеми реакции към заболяването, които възникват при епилепсия. В същото време страничните ефекти като отговор на терапията, както и редица професионални ограничения и други социални последици от заболяването включват както преходни, така и продължителни състояния. Те се проявяват по-често под формата на фобични, обсесивно-фобични и други симптоми, при формирането на които голяма роля играят индивидуално-личностните характеристики на пациента и допълнителните психогении. В същото време, клиниката на продължителните форми в широк смисъл на ситуационни (реактивни) симптоми до голяма степен се определя от естеството на мозъчните (дефицитни) промени, което им дава редица характеристики, свързани с органичната почва. Степента на личностни (епитимични) промени се отразява и в клиниката на възникващите вторично-реактивни разстройства.

Като част от реактивни включвания Пациентите с епилепсия често имат притеснения относно:

• развитие на припадък на улицата, по време на работа
• да бъде наранен или да умре по време на припадък
• полудявам
• наследствено предаване на заболяването
• страничен ефектантиконвулсанти
• принудително спиране на лекарствата или ненавременно завършване на лечението без гаранции за повторение на пристъпите.

Реакцията при възникване на припадък на работното място обикновено е много по-тежка, отколкото когато се появи у дома. Заради страха, че ще се случи припадък, някои пациенти спират да учат, работят, не излизат.

Трябва да се отбележи, че според механизмите на индукция страхът от припадък може да се появи и при близките на пациентите, което изисква голямо участие на семейна психотерапевтична помощ.

Страхът от появата на припадък се наблюдава по-често при пациенти с редки пароксизми. Пациентите с чести пристъпи по време на продължително боледуване свикват с тях толкова много, че като правило почти не изпитват такъв страх. Така че при пациенти с чести гърчове и по-продължителна продължителност на заболяването обикновено се отбелязват признаци на анозогнозия и некритично поведение.

Страхът от телесна повреда или страх от смърт по време на припадък се формира по-лесно при пациенти с психастенични личностни черти. Важно е също така, че преди това са имали катастрофи, натъртвания поради припадъци. Някои пациенти се страхуват не толкова от самата атака, а от вероятността да получат телесна повреда.

Понякога страхът от припадък се дължи до голяма степен на неприятни субективни усещания, които се появяват по време на атака. Тези преживявания включват плашещи илюзорни, халюцинаторни включвания, както и нарушения на телесната схема.

Това разграничение между афективните разстройства е от основно значение при определянето на по-нататъшна терапия.

Принципи на терапията

Основното направление на терапевтичната тактика по отношение на отделните афективни компоненти на самата атака и тясно свързани емоционални разстройства след припадък е адекватното използване на антиконвулсанти с тимолептичен ефект (кардимизепин, валпроат, ламотригин).

Не са антиконвулсанти, много транквиланти имат антиконвулсантен спектър на действие (диазепам, феназепам, нитразепам). Включването им в терапевтичния режим има положителен ефект както върху самите пароксизми, така и върху вторичните афективни разстройства. Въпреки това е препоръчително да се ограничи времето за тяхното използване до три години поради риск от пристрастяване.

IN Напоследъкшироко използван анти-тревожно и седативен ефект клоназепам , който е много ефективен при абсансни припадъци.

При различни форми на афективни разстройства с депресивен радикал, най-ефективният антидепресанти . В същото време, амбулаторно, се предпочитат средства с минимални странични ефекти, като тианептил, миаксерин, флуоксетин.

В случай на преобладаване на обсесивно-компулсивния компонент в структурата на депресията, назначаването на пароксетин е оправдано.

Трябва да се отбележи, че редица психични разстройства при пациенти с епилепсия може да се дължат не толкова на самото заболяване, колкото на продължителна терапия с фенобарбитални лекарства. По-специално, това може да обясни бавността, ригидността и елементите на умствена и двигателна изостаналост, които се проявяват при някои пациенти. С появата на високоефективни антиконвулсанти през последните години стана възможно да се избегнат страничните ефекти от терапията и да се класифицира епилепсията като лечимо заболяване.

ДА СЕ гранични формипсихотичните разстройства или граничните състояния, като правило, включват различни невротични разстройства. Тази концепция не е общопризната, но все пак се използва от много професионалисти в областта на здравето. Като правило се използва за групиране на леки разстройства и отделянето им от психотичните разстройства. В същото време граничните състояния обикновено не са начални, междинни или буферни фази или етапи на големи психози, а представляват специална група патологични прояви, които имат своето начало, динамика и изход в клинично отношение в зависимост от формата или вида. на болестния процес.

Характерни нарушения за граничните състояния:

• преобладаването на невротичното ниво на психопатологични прояви по време на хода на заболяването;
• водеща роля на психогенните фактори при възникване и декомпенсация на болезнени разстройства;
• връзката между собствените психични разстройства и вегетативните дисфункции, нарушения на нощния сън и соматични заболявания;
• връзката на болезнените разстройства с личността и типологичните характеристики на пациента;
• наличието в повечето случаи на "органична предразположеност" за развитие и декомпенсация на болезнени разстройства;
• запазване от пациента на критично отношение към неговото състояние и основните патологични прояви.
• Наред с това, при гранични състояния, психотични симптоми, прогресираща деменция и личностни промени, характерни например за ендогенно психично заболяване, могат да отсъстват напълно.

Граничните психични разстройства могат да възникнат остро или да се развиват постепенно, протичането им може да има различен характер и да бъде ограничено до краткотрайна реакция, относително продължително състояние или хронично протичане. С оглед на това, както и на базата на анализ на причините за възникване в клиничната практика, различни формии варианти на гранични нарушения. В същото време се използват различни принципи и подходи (нозологична, синдромална, симптоматична оценка), а също така се анализира хода на граничното състояние, неговата тежест, стабилизиране и динамичната връзка на различните клинични прояви.

Клинична диагностика

Поради неспецифичността на много симптоми, които изпълват синдромните и нозологични структури на граничните състояния, външните, формални различия при астенични, вегетативни, дисомни и депресивни разстройства са незначителни. Разгледани поотделно, те не дават основание нито за диференциране на психичните разстройства във физиологичните реакции на здрави хора, изпаднали в стресови състояния, нито за цялостна оценка на състоянието на пациента и определяне на прогнозата. Ключът към диагнозата е динамичната оценка на конкретна патологична проява, откриването на причините за възникването и анализът на връзката с индивидуалните типологични психологически характеристики, както и с други психопатологични разстройства.

В реалната медицинска практика често е трудно да се отговори на най-важния въпрос за диференциално-диагностична оценка: кога е започнало това или онова разстройство; дали е укрепване, изостряне личностни чертиили принципно ново в индивидуалната оригиналност на човешката умствена дейност? Отговорът на този на пръв поглед банален въпрос изисква от своя страна решаване на редица проблеми. По-специално е необходимо да се оценят типологичните и характерологичните особености на човек в предморбидния период. Това ни позволява да видим индивидуалната норма в представените невротични оплаквания или качествено нови вече действително болезнени разстройства, които не са свързани с преморбидни особености.

даване голямо вниманиепредварителна оценка на състоянието на човек, който е дошъл да види лекар във връзка с неговите невротични прояви, е необходимо да се вземат предвид особеностите на неговия характер, които претърпяват динамична промяна под влияние на възрастта, психогенни, соматогенни и много социални фактори. Анализът на преморбидните характеристики ви позволява да създадете един вид психофизиологичен портрет на пациента, отправната точка, която е необходима за диференциална оценка болестно състояние.

Оценка на настоящите симптоми

Важен не е единичен симптом или синдром сам по себе си, а неговата оценка във връзка с други психопатологични прояви, техните видими и скрити причини, скоростта на нарастване и стабилизиране на общи невротични и по-специфични психопатологични разстройства на невротично ниво (сенестопатии, обсесии , хипохондрия). В развитието на тези нарушения са важни както психогенните, така и физиогенните фактори, най-често тяхната разнообразна комбинация. Причините за невротичните разстройства далеч не винаги са видими за другите, те могат да се крият в личните преживявания на човек, главно поради несъответствието между идеологическата и психологическата нагласа и физическите възможности на реалността. Това несъответствие може да се види по следния начин:

1. от гледна точка на липсата на интерес (включително морален и икономически) към определена дейност, в неразбиране на нейните цели и перспективи;
2. от позицията на ирационална организация на целенасочена дейност, придружена от чести отвличания от нея;
3. по отношение на физическа и психологическа неподготвеност за извършване на дейности.

Какво е включено в граничните разстройства

Предвид разнообразието от различни етиопатогенетични фактори, граничните форми на психични разстройства включват невротични реакции, реактивни състояния(но не и психози), неврози, акцентуации на характера, патологично развитие на личността, психопатии, както и широк спектър от неврозоподобни и психопатични прояви при соматични, неврологични и други заболявания. В ICD-10 тези нарушения се разглеждат като правило като различни варианти на невротични, свързани със стреса и соматоформни разстройства, поведенчески синдроми, причинени от физиологични нарушения и физически фактори, и нарушения на зрялата личност и поведение при възрастни.

Граничните състояния обикновено не включват ендогенни психични заболявания (включително бавна шизофрения), на определени етапи на развитие на които също преобладават неврозните и психопатичните разстройства и дори определят клиничното протичане, като до голяма степен имитират основните форми и варианти на собствените гранични състояния.

Какво да имате предвид при диагностициране:

• началото на заболяването (когато е възникнала невроза или състояние, подобно на невроза), наличието или отсъствието на връзката му с психогенезата или соматогенезата;
• стабилност на психопатологичните прояви, връзката им с личностно-типологичните характеристики на пациента (дали са те по-нататъчно развитиепоследните или не са свързани с предварително болезнени акцентуации);
• взаимозависимост и динамика на невротичните разстройства в условията на запазване на травматични и значими соматогенни фактори или субективно намаляване на тяхната релевантност.

Патогенезата на реактивните състояния

Тази група включва психични разстройства, които са патологична реакция на невротично и психотично ниво към психична травма или неблагоприятни ситуации. Под влияние на психична травма, която предизвиква страх, тревожност, опасения, негодувание, копнеж или други негативни емоции, могат да се развият различни психични разстройства.

В съдебно-психиатричната клиника терминът "реактивно състояние" се използва по-често като по-широко понятие за психогенни психични разстройства, обхващащо както реактивни психози (психични разстройства на психотично ниво), така и психични разстройства на невротично (непсихотично) ниво, така наречените реактивни неврози. Разграничението между реактивни психични разстройства на психотични и невротични нива в съдебно-психиатрична клиника е от основно значение, тъй като по-нататъшната тактика по отношение на този обвиняем до голяма степен зависи от решаването на този въпрос.

От решаващо значение за възникването на реактивно състояние или психоза са характерът и силата на психичната травма, от една страна, и конституционалните особености и преморбидното състояние, от друга. Психичната травма се разделя на остърИ хроничен,остър, от своя страна, - на шок, потискащИ смущаващо.Реактивните състояния възникват по-лесно в психопатични личности, както и при лица, отслабени от инфекции, тежки соматични заболявания, интоксикации, черепно-мозъчни травми, съдови заболявания, продължително безсъние, тежък бери-бери и др. Предразполагаща роля може да играе и възрастовият фактор. Най-уязвими към външни влияния са пубертетните и менопауза. Възрастта също има значение при проектирането на клиничната картина на психозата. По този начин параноичните реакции и психозите с налудни синдроми са по-характерни за зряла възраст. В допълнение, при възникването и клиничното прилагане на реактивното състояние играят роля индивидуални характеристикипациент, тип нервна система. Механизмът на възникване на реактивни състояния в аспекта на учението за висшето нервна дейностможе да се обясни като нарушаване на нормалната дейност на мозъчната кора в резултат на пренапрежение на раздразнителните и инхибиторни процеси или тяхната подвижност. Силен психотравматичен ефект оказва "грешка" на раздразнителните и инхибиторните процеси (прикрита скръб, потиснат гняв и др.).

Клинична картина на психични разстройства, свързани със стрес

Психичните разстройства от тази група се диагностицират чрез идентифициране на така наречената триада на Ясперс, която включва следните състояния:

• психичните разстройства възникват след психична травма, т.е. има пряка връзка между развитието на психично разстройство и психогенията;
• протичането на психичните разстройства има регресивен характер, когато с течение на времето психичните разстройства постепенно отслабват и в крайна сметка спират напълно;
• съществува психологически разбираема връзка между съдържанието на травматични преживявания и сюжета на болезнените разстройства.

Психичните разстройства, свързани със стреса, се класифицират като:

• 1) при афективен шок психогенни реакции;
• 2) депресивни психогенни реакции (реактивна депресия);
• 3) реактивни (психогенни) налудни психози;
• 4) истерични психотични реакции или истерични психози;
• 5) неврози.

Афективно-шокови психогенни реакцииса причинени от внезапно силно въздействие, обикновено страх поради заплаха за живота, по-често се срещат при масови бедствия (пожар, земетресение, наводнение, срутване на планина и др.). Клинично тези реакции се проявяват в две форми: хиперкинетична и хипокинетична.

Хиперкинетична форма(реактивна, психогенна възбуда) - внезапна поява на хаотично, безсмислено двигателно безпокойство. Болният се втурва, крещи, моли се за помощ, понякога бърза да бяга без никаква цел, често по посока на нова опасност. Това поведение възниква на фона на психогенност разстройство на здрачасъзнание с нарушена ориентация в околната среда и последваща амнезия. При сумрачно замъгляване на съзнанието се наблюдава изразен страх, израженията на лицето и жестовете изразяват ужас, отчаяние, страх, объркване.

Острите психози на страха също се отнасят към хиперкинетичната форма на шокови реакции. В тези случаи клиничната картина психомоторна възбудаводещият симптом е паника, неконтролируем страх. Понякога психомоторната възбуда се заменя с психомоторно изоставане, пациентите сякаш замръзват в поза, изразяваща ужас, отчаяние. Това състояние на страх обикновено изчезва след няколко дни, но в бъдеще всяко напомняне за травматично преживяване може да доведе до обостряне на пристъпите на страх.

Хипокинетична форма (реактивен, психогенен ступор) -внезапна неподвижност. Въпреки смъртна опасност, човек замръзва, не може да направи нито едно движение, не може да произнесе и дума (мутизъм). Реактивният ступор обикновено продължава от няколко минути до няколко часа. В тежки случаи това състояние е продължително. Настъпва тежка атония или мускулно напрежение. Пациентите лежат в поза на плода или изпънати по гръб, не ядат, очите са широко отворени, израженията на лицето отразяват или страх, или безнадеждно отчаяние. При споменаване на травматична ситуация пациентите пребледняват или се изчервяват, потят се и има ускорен пулс (вегетативни симптоми на реактивен ступор). Замъглено съзнание при реактивен ступор причинява последваща амнезия.

Психомоторното изоставане може да не достигне степента на ступор. В тези случаи пациентите са на разположение за контакт, въпреки че отговарят кратко, със закъснение, извличайки думи. Двигателните умения са ограничени, движенията са бавни. Съзнанието е стеснено или пациентът е зашеметен. В редки случаи в отговор на внезапни и силни психотравматични ефекти възниква така наречената емоционална парализа: продължителна апатия с безразлично отношение към заплашителна ситуация и безразлично регистриране на случващото се наоколо. В някои случаи, на базата на пренесената остра реакция на страх, в бъдеще може да се развие продължителна невроза на страха.

Афективно-шоковите реакции винаги са придружени от вегетативни нарушения под формата на тахикардия, рязко побеляване или зачервяване на кожата, обилна пот, диария. Острите шокови реакции продължават от 15-20 минути до няколко часа или дни.

Депресивни психогенни реакции (реактивна депресия)

смърт обичан, тежките житейски неуспехи са способни да предизвикат естествена психологическа реакция на тъга при здрави хора. Патологичната реакция се различава от нормалната прекомерна сила и продължителност. В това състояние пациентите са депресирани, мрачни, сълзливи, ходят прегърбени, седят в наведено положение с наведена глава на гърдите или лежат с кръстосани крака. Идеите за самообвинение не винаги присъстват, но обикновено преживяванията са концентрирани около обстоятелствата, свързани с психическа травма. Мислите за неприятен инцидент са безмилостни, подробни, често се надценяват, понякога достигат степен на делириум. Психомоторното изоставане понякога достига до депресивен ступор; пациентите лежат или седят през цялото време, прегърбени, със замръзнало лице, с израз на дълбока меланхолия или безнадеждно отчаяние, безинициативни са, не могат да се обслужват, средата не привлича вниманието им, не се осмислят сложни въпроси.

Реактивната депресия понякога се комбинира с индивидуални истерични разстройства. В тези случаи депресията се проявява с плитко психомоторно изоставане, афект на меланхолия с изразително външни симптомикоито не съответстват на дълбочината на депресията: пациентите жестикулират театрално, оплакват се от потискащо чувство на копнеж, заемат трагични пози, плачат силно, демонстрират опити за самоубийство. По време на разговора те се ободряват, карат се на нарушителите си, при споменаване на травматична ситуация се вълнуват до пристъпи на истерично отчаяние. Често има отделни детски, псевдодементични прояви.

Понякога на фона на депресивно настроение се появяват явления на дереализация, деперсонализация, сенестопатично-похондрични разстройства. На фона на нарастващата депресия с безпокойство и страх могат да се появят индивидуални представи за взаимоотношения, преследване, обвинение и пр. Съдържанието на заблудите се ограничава до неправилно тълкуване на поведението на другите и индивидуалните случайни външни впечатления. Афектът на меланхолията, когато към него се присъедини тревожност, страх или гняв, често се развива на фона на психомоторна възбуда: пациентите се втурват наоколо, плачат силно, извиват ръце, бият глави в стената, опитват се да се хвърлят през прозореца, и т.н. Понякога това състояние приема формата на депресивен раптус.

Реактивните депресии се различават от ендогенните по това, че възникването им съвпада с психическа травма; травматични преживявания се отразяват в клиничната картина на депресията, след разрешаване на травматичната ситуация или след известно време реактивната депресия изчезва. Протичането на реактивната депресия зависи както от съдържанието на психичната травма, така и от характеристиките на личността на пациента и състоянието му към момента на възникване на психичното разстройство. Реактивната депресия при хора, претърпели черепно-мозъчна травма или отслабени от тежки соматични и инфекциозни заболявания, както и при възрастни хора с церебрална атеросклероза, може да бъде забавена. Съществуват и продължителни реактивни депресии, свързани с тежка, неразрешена психотравматична ситуация.

Реактивни (психогенни) налудни психози- комбинирана група от много различни психогенни реакции.

Реактивни параноични заблуди -появата на параноични надценени заблуди, които не излизат извън рамките на травмиращата ситуация, „психологически разбираеми” и придружени от оживена емоционална реакция. Тези идеи доминират в съзнанието, но на първите етапи пациентите все още се поддават на известно разубеждаване. Във всяко друго поведение на пациента, несвързано с надценена идея, не се откриват забележими отклонения. Реактивният параноиден делириум, както всички реактивни състояния, продължава до изчезването на травматичната ситуация и напълно я отразява, не се характеризира с прогресивност и не се появяват негативни симптоми. Всички тези характеристики отличават реактивните параноични състояния от шизофреничните. Параноидните реактивни разстройства имат много индивидуални варианти поради характеристиките на психогенните ефекти.

Остра параноидна реакция -параноични заблуди, характерни за психопатичните (параноидни) личности. Сравнително малките ежедневни трудности могат да им причинят подозрение, тревожност, идеи за отношение и преследване. Такива реакции обикновено са краткотрайни. Развитието им се улеснява от временно отслабване на нервната система (претоварване, липса на сън и др.).

хипохондрична реакцияблизък по структура до остър параноик. Обикновено се развива при хора с повишено внимание към здравето си. Небрежната фраза на лекар (ятрогенеза), неправилно разбран медицински текст, новината за смъртта на приятел могат да доведат до появата на хипохондрична надценена идея. Пациентите започват да посещават различни лекари, специалисти консултанти, а отрицателните резултати от теста не носят мир. В зависимост от особеностите на личността на пациента и поведението на лекаря, хипохондриалните реакции са краткотрайни или отлагани с години.

Заблуди за преследване на глухивъзниква при хора със загуба на слуха поради затруднения при вербален контакт с другите. Подобни състояния се наблюдават и при затруднено общуване поради незнание на езика (заблуди за преследване в чуждоезикова среда).

Реактивни параноидисе характеризират с голямо синдромно разнообразие. В някои случаи основните симптоми в клиничната картина на психогенния параноик са идеите за преследване, отношение, а понякога и физическо въздействие на фона на изразен страх и объркване. Съдържанието на безумните идеи обикновено отразява травматична ситуация; всичко, което се случва, се подлага на измамна интерпретация, придобива особено значение. В други случаи, на фона на психогенно обусловена промяна в съзнанието, обикновено стеснена, в допълнение към налудничавите идеи за преследване, отношение и физическо въздействие, пациентът има изобилие както от слухови, така и от зрителни халюцинации и псевдохалюцинации; афектът на страха преобладава в статуса.

Диагностицирането на реактивни параноиди обикновено не предизвиква особени затруднения. Основните референтни критерии са: ситуационна обусловеност, специфичен, образен, чувствен делириум, връзката на съдържанието му с травматична ситуация и обратимостта на това състояние при промяна на външната среда.

Параноик в изолациясе среща често (например при разследвани лица). Той е по-дълъг от реактивния и като правило е придружен от слухови халюцинации и псевдохалюцинации, понякога под формата на остра халюциноза: пациентът постоянно чува гласовете на роднини и приятели, плача на деца. Многобройни гласове често изглеждат разделени на два лагера: враждебни гласове, които се карат и осъждат пациента, и приятелски гласове, които го защитават и оправдават.

Параноична външна среда (ситуационна) -остра налудна психоза; възниква внезапно, понякога без никакви предшественици, в изключително необичайна (нова) ситуация за пациента. Това е остра образна заблуда за преследване и необичайно остър афект на страх. Пациентът, опитвайки се да спаси живота си, е изхвърлен от влака в движение, като понякога се защитава с оръжие в ръцете си от въображаеми преследвачи. Опитите за самоубийство не са рядкост, за да се отървете от очакваното мъчение. Пациентите могат да потърсят защита от преследвачи от държавни служители, полицаи и военни. В разгара на афекта на страха се наблюдава нарушение на съзнанието, последвано от частична амнезия за определен период от време. В разгара на психозата могат да се наблюдават фалшиви разпознавания, симптом на двойник. Продължителната преумора, безсънието, соматичната слабост и алкохолизмът допринасят за появата на такива остри параноиди. Такива параноиди обикновено са краткотрайни и когато пациентът бъде изваден от тази ситуация, измамните идеи изчезват, той се успокоява и се появяват критики към психозата.

В съдебно-психиатрична клиника психогенните параноиди и халюцинозата вече са рядкост.

Истерични реакции или психозасе появяват в относително малък брой. клинични форми(настроики):

• 1) истерично замъгляване на съзнанието (синдром на Ганцер);
• 2) псевдодеменция;
• 3) пуерилизъм;
• 4) психогенен ступор.

Истерично замъгляване на съзнанието в здрача или синдром на Ганзер,проявява се с остро разстройство на съзнанието на здрача, феномени "миморечи" (неправилни отговори на прости въпроси), истерични разстройства на чувствителността и понякога истерични халюцинации. Заболяването протича остро и продължава няколко дни. След възстановяване целият период на психозата и наблюдаваните в нейната структура психопатологични преживявания се забравят. В момента този синдром практически не се среща в съдебно-психиатричната клиника.

Синдром на псевдодеменция (въображаема деменция)наблюдава се по-често. Това е истерична реакция, която се проявява в грешни отговори („mimorespeech“) и неправилни действия („мимически действия“), демонстрираща внезапна поява на дълбока „деменция“, която впоследствие изчезва безследно. При имитиране пациентите не могат да извършват най-простите обичайни действия, не могат да се обличат, изпитват затруднения при хранене. При феномена "миморепеч" пациентът дава неверни отговори на прости въпроси, не може да назове текущата година, месец, не може да каже колко пръста има на ръката си и т.н. Често отговорите на зададените въпроси са в естеството на отричане („не знам“, „не помня“) или са точно противоположни на правилния отговор (прозорец се нарича врата, подът е таван и т.н.), или са подобни в значение, или са отговорът на предишния въпрос. Неправилните отговори винаги са свързани с правилните, те лежат в равнината на поставения въпрос и засягат кръга от правилни идеи. В съдържанието на отговора може да се улови връзка с реална травматична ситуация, например вместо текущата дата пациентът назовава датата на ареста или процеса, казва, че всички наоколо са в бели престилки, което означава, че той е в магазина, където е арестуван и т.н.

Синдромът на псевдодеменция се формира постепенно на фона на депресивно-тревожно настроение, по-често при лица с органично психично разстройство от травматичен, съдов или инфекциозен характер, както и при психопатични личности от емоционално нестабилни и истерични типове. За разлика от синдрома на Ганзер, псевдодеменцията възниква на фона на истерично стеснено, а не на здрачно разстройство на съзнанието. При навременна терапия, а понякога и без нея, псевдодеменцията търпи регресия за 2-3 седмици и всички психични функции се възстановяват.

Понастоящем синдромът на псевдодеменция като независима форма на реактивна психоза почти никога не се среща, индивидуалните му клинични прояви се отбелязват по-често в клиничната картина на истерична депресия или налудни фантазии.

Синдром на пуерилизъмпроявява се в детско поведение (от лат. пуер-дете) в комбинация с истерично стеснено съзнание. Синдромът на пуерилизъм, подобно на синдрома на псевдодеменция, обикновено се среща при хора с истерично личностно разстройство. Най-честите и постоянни симптоми на пуерилизъм са детска реч, движение на детето и емоционални реакции на детето. Пациентите с цялото си поведение възпроизвеждат характеристиките на детската психика, говорят с тънък глас с детски капризни интонации, изграждат фрази по детски, обръщат се към всички с "ти", наричат ​​всички "чичовци", "лели". Двигателните умения придобиват детски характер, пациентите са подвижни, бягат на малки крачки, посягат към лъскави предмети. Емоционалните реакции също се формират по детски: пациентите са капризни, обидени, надуват устни, плачат, когато не им се даде това, което искат. Въпреки това, в детските форми на поведение на пациентите с пуерил, може да се отбележи участието на целия житейски опит на възрастен, което създава впечатление за някакво неравномерно разпадане на функциите, например шепкав говор на децата и автоматизирани двигателни умения по време на хранене, тютюнопушенето, което отразява опита на възрастен. Следователно поведението на пациентите с пуерилен синдром се различава значително от истинското поведение на децата. Проявите на детство в речта и изражението на лицето, външната детска жизненост рязко контрастират с доминиращия депресивен емоционален фон, афективно напрежение и тревожност, наблюдавани при всички пациенти. В съдебно-психиатричната практика индивидуалните особености на пуерилизма са по-чести от холистичния пуерилен синдром.

Психогенен ступор -състояние на пълна двигателна неподвижност с мутизъм. Ако има психомоторно изоставане, което не достига степен на ступор, тогава говорят за престъпно състояние. Понастоящем психогенният ступор като независима форма на реактивни психози не се среща. При определени форми на реактивна психоза, по-често депресия, могат да се появят краткотрайни състояния на психомоторно изоставане, които не достигат степента на ступор или субступор.

Истерични психозипрез последните десетилетия са се променили значително в клиничната си картина и не се срещат в съдебно-психиатричната практика в толкова разнообразни, клинично холистични и ярки форми, както е било в миналото.

В момента само от групата на истеричните психози налудничави фантазии.Терминът възниква за първи път в съдебно-психиатричната практика за обозначаване на клинични форми, които се срещат предимно в условия на затвора и се характеризират предимно с наличието на фантастични идеи. Тези психогенно възникващи фантастични идеи заемат като че ли междинна позиция между налудностите и фантазиите: приближавайки се към измамните идеи по съдържание, налудните фантазии се различават от тях по живост, подвижност, липса на солидарност с личността, липса на силна убеденост на пациента в тяхната надеждност, както и пряка зависимост от външни обстоятелства. Патологичното фантастично творчество се характеризира с бързо развитие на измамни конструкции, характеризиращи се с променливост, подвижност и нестабилност. Преобладават нестабилните представи за величие и богатство, които във фантастично преувеличена форма отразяват подмяната на тежка непоносима ситуация с фикции, специфични по съдържание, желанието за реабилитация. Пациентите говорят за полетите си в космоса, за несметните богатства, които притежават, за големи открития от национално значение. Отделни фантастични измамни конструкции не се събират в система, те се отличават с пъстрота и често непоследователност. Съдържанието на измамните фантазии носи подчертан отпечатък на влиянието на травмираща ситуация, мирогледа на пациентите, степента на тяхното интелектуално развитие и житейски опит и противоречи на основния тревожен фон на настроението. Променя се от външни моменти, въпроси от лекаря.

В други случаи налудничавите фантастични идеи са по-сложни и по-устойчиви, проявяват склонност към систематизиране. Точно както при нестабилните, променливи фантастични конструкции, всички тревоги, тревоги и страхове на пациентите не са свързани със съдържанието на идеите, а с реална неблагоприятна ситуация. Пациентите могат да говорят с часове за своите "проекти" и "работи", като подчертават, че в сравнение с "голямото значение на техните открития" тяхната вина е незначителна. В периода на регресия на реактивната психоза на преден план излиза ситуационната депресия, фантастичните изказвания побледняват, възраждат се само за кратко, когато пациентите са възбудени.

Реактивна психоза със синдром на налудната фантазиянеобходимо е да се разграничи от своеобразното непатологично творчество, което се появява в условията на лишаване от свобода, което отразява тежестта на ситуацията и необходимостта от самоутвърждаване. В тези случаи пациентите пишат и „научни“ трактати със смехотворно, наивно съдържание, предлагат различни методи за борба с престъпността, лечение на тежки заболявания, удължаване на живота и т.н. Въпреки това, за разлика от реактивната психоза със синдрома на налудничавите фантазии, в тези случаи няма изразен емоционален стрес с елементи на тревожност, както и други психотични истерични симптоми.

В съдебно-психиатричната практика често има истерична депресия.Те често се развиват подостро след период на ситуационен емоционален стрес и емоционална депресия. Клиничната картина на истеричната депресия се характеризира със специална яркост и подвижност на психопатологичните симптоми. Афектът на меланхолията при истерична депресия се характеризира с особена изразителност, често съчетана с еднакво изразителна тревожност, пряко свързана с реалната ситуация. Произволните движения на пациентите и жестовете се отличават и с изразителност, пластичност, театралност, тънка диференциация, което създава особен патетичен дизайн в представянето на тяхното страдание. Понякога чувството на копнеж се комбинира с гняв, но в тези случаи двигателните умения и израженията на лицето остават също толкова изразителни. Често пациентите се самонараняват или правят опити за самоубийство с демонстративен характер. Те не са склонни към налудни идеи за самообвинение, по-често се забелязват външно обвиняващи тенденции, склонност към самооправдание. Пациентите обвиняват другите за всичко, изразяват преувеличени и неоправдани страхове за здравето си, представят голямо разнообразие от различни оплаквания.

Може би усложнението на клиничната картина на депресията, комбинация с други истерични прояви (псевдо-деменция, пуерилизъм).

Изброените форми на хистерични състояния могат да преминават от една в друга, което се обяснява в общите патофизиологични механизми на тяхното възникване.

Неврозите се наричат ​​реактивни състояния, чието възникване е свързано с продължителна психогенна травматична ситуация, която причинява постоянен психически стрес. В развитието на неврозите от голямо значение са личностните черти, които отразяват ниската граница на физиологична издръжливост по отношение на различни по субективна значимост психогении. Следователно появата на невроза зависи от структурата на личността и естеството на ситуацията, която поради индивидуалните свойства на личността се оказва избирателно травмираща и неразрешима.

В МКБ-10 неврозите са групирани в рубриката невротични разстройства, свързани със стреса. В този случай се разграничават много независими форми. Най-често срещаната и традиционна в родната литература е класификацията на неврозите според клиничните прояви. В съответствие с това се разглеждат три независими вида неврози: неврастения, истерична невроза, невроза обсесивни състояния.

неврастенияе най-честата форма на невроза, тя се развива по-често при лица с астенична конституция в условия на продължителна неразтворима конфликтна ситуацияпричинява постоянен психически стрес. В клиничната картина водещо място заема астеничният синдром, който се характеризира с комбинация от собствена астения с вегетативни разстройства и нарушения на съня. Астенията се характеризира с явления на психическо и физическо изтощение. Повишената умора е придружена от постоянно чувство на умора. Повишена възбудимост, която се появява в началото, инконтиненцията впоследствие се комбинира с раздразнителна слабост, непоносимост към обикновени стимули - силни звуци, шум, ярка светлина. В бъдеще компонентите на действителната психическа и физическа астения стават все по-изразени. В резултат на постоянно чувство на умора и физическа летаргия се наблюдава намаляване на работоспособността, поради изчерпване на активното внимание и разсейване на вниманието, усвояването на нов материал, способността за запомняне се влошава и намаляването на творческите способности. се отбелязва активност и производителност. Пониженото настроение може да придобие депресивен цвят с образуването в някои случаи на невротична депресия. Постоянните прояви на неврастения са и разнообразни вегетативни разстройства: главоболие, нарушения на съня, фокусиране на вниманието върху субективни неприятни физически усещания. Ходът на неврастенията обикновено е дълъг и зависи, от една страна, от прекратяването или продължаването на действието на травмиращата ситуация (особено ако тази ситуация причинява постоянно безпокойство, очакване на неприятности), от друга страна, върху характеристиките на личността и общото състояние на организма. При променени условия симптомите на неврастения могат да изчезнат напълно.

Истерична неврозаобикновено се развива при хора с истерично личностно разстройство. Клиничната картина на истеричната невроза е изключително разнообразна. Характерни са следните четири групи психични разстройства:

• 1) двигателни нарушения;
• 2) сензорни нарушения и нарушения на чувствителността;
• 3) вегетативни разстройства;
• 4) психични разстройства.

Истерични двигателни нарушенияпридружено от сълзи, стенания, викове. Истерична парализа и контрактури се отбелязват в мускулите на крайниците, понякога мускулите на шията, багажника. Те не отговарят на анатомичната мускулна инервация, а отразяват представите на пациента за анатомичната инервация на крайниците. При продължителна парализа може да се развият вторични атрофии на засегнатите мускулни групи. В миналото често са се срещали явленията астазия-абазия, когато при пълно запазване на опорно-двигателния апарат пациентите отказвали да стоят и да ходят. Лежейки в леглото, пациентите можеха да извършват определени произволни движения с крайниците си, можеха да променят позицията на тялото, но при опит да ги поставят на крака падаха и не можеха да се облегнат на краката си. През последните десетилетия тези нарушения отстъпиха място на по-слабо изразени двигателни нарушения под формата на слабост на отделните крайници. Истеричната парализа е по-честа гласни струни, истерична афония (загуба на звучност на гласа), истеричен спазъм на единия или двата клепача. При истеричен мутизъм (тъпота) способността за писмена реч се запазва и не се нарушават произволните движения на езика. Често се наблюдава истерична хиперкинеза, която се проявява в треперене на крайниците с различни амплитуди. Треперенето се засилва при вълнение и изчезва в спокойна среда, както и в съня. Понякога има тикове под формата на конвулсивни контракции на отделни мускулни групи. Конвулсивните явления от страна на речта се проявяват в истерично заекване.

Сензорни истерични нарушениянай-често се проявява в намаляване или загуба на чувствителност на кожата, която също не съответства на зоните на инервация, но отразява представите за анатомичната структура на крайниците и части от тялото (като ръкавици, чорапи). Болката може да се усети в различни части на тялото и различни органи. Доста често има нарушения на дейността отделни телачувства: истерична слепота (амавроза), глухота. Често истеричната глухота се комбинира с истеричен мутизъм и възниква картина на истерична глухота (глухота).

Автономни разстройстваса разнообразни. Често се отбелязва спазъм на гладката мускулатура, който се свързва с такива типични истерични разстройства като усещане за буца в гърлото, усещане за запушване на хранопровода, усещане за липса на въздух. Често има истерично повръщане, което не е свързано с никакво заболяване стомашно-чревния тракти се дължи единствено на спазъм на пилора на стомаха. Възможно е да има функционални нарушения на вътрешните органи (например сърцебиене, повръщане, задух, диария и др.), които обикновено възникват в субективно травматична ситуация.

Психични разстройствасъщо изразителен и разнообразен. Преобладават емоционалните разстройства: страхове, промени в настроението, състояния на депресия, депресия. В същото време зад външната изразителност често се крият много повърхностни емоции. Истеричните разстройства, когато се появят, обикновено имат характер на "условна желателност". В бъдеще те могат да бъдат фиксирани и възпроизвеждани в субективно трудни ситуации според истеричните механизми на „бягство към болестта“. В някои случаи реакцията на травматична ситуация се проявява в засилено фантазиране. Съдържанието на фантазиите отразява подмяната на реалността с фикции с контрастно съдържание, отразяващи желанието за бягство от непоносима ситуация.

обсесивно-компулсивното разстройствосе среща в съдебно-психиатричната практика по-рядко от истеричните неврози и неврастения. Обсесивните явления са разделени на две основни фирми:

• 1) обсесии, чието съдържание е абстрактно, афективно неутрално;
• 2) сетивно-фигуративни обсесии с афективно, обикновено изключително болезнено съдържание.

Абстрактните обсесии включват натрапчиво броене, натрапчиви спомени за забравени имена, формулировки, термини, обсесивна изтънченост (умствена дъвка).

Обсесиите, предимно чувствено-фигуративни, с болезнено афективно съдържание, са по-разнообразни:

• натрапчиви съмнения, постоянно възникваща несигурност относно правилността и пълнотата на предприетите действия;
• натрапчиви идеи, които въпреки очевидната им неправдоподобност, абсурдност не могат да бъдат премахнати (например майка, която е погребала дете, изведнъж има сетивно-образна представа, че детето е погребано живо);
• натрапчиви спомени - неустоим, натрапчив спомен за някакво неприятно, негативно емоционално оцветено събитие в миналото, въпреки постоянните усилия да не се мисли за него; натрапчиви страхове относно възможността за извършване на обичайни автоматизирани действия и действия;
• обсесивните страхове (фобии) са особено разнообразни по съдържание, характеризиращи се с неустоимост и, въпреки безсмислеността си, невъзможност да се справят с тях, например натрапчив безсмислен страх от височини, открити пространства, площади или затворени пространства, обсесивен страх за състояние на сърцето (кардиофобия) или страх от разболяване от рак (карцинофобия);
• обсесивни действия - движения, направени против желанията на пациентите, въпреки всички усилия, положени за ограничаването им.

Фобиите могат да бъдат придружени от натрапчиви движения и действия, които се случват едновременно с фобиите, придават им защитен характер и бързо приемат формата на ритуали. Ритуалните действия са насочени към предотвратяване на въображаемо нещастие, те имат защитен, защитен характер. Въпреки критичното отношение към тях, те се произвеждат от пациенти противно на разума, за да преодолеят натрапчивия страх. При леки случаи, във връзка с пълното запазване на критиката и съзнанието за болезнения характер на тези явления, страдащите от неврози крият своите мания и не са изключени от живота.

При тежка форма на невроза критичното отношение към обсесиите изчезва за известно време и се разкрива като съпътстващ изразен астеничен синдром, депресивно настроение. При съдебно-психиатричната експертиза трябва да се има предвид, че само в някои, много редки случаи на тежки невротични състояния, явленията на обсесия могат да доведат до противообществени действия. В по-голямата част от случаите пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство поради критично отношение към тях и борба с тях не извършват престъпни действия, свързани с явленията на обсебването.

В някои случаи реактивните състояния имат продължителен ход, в такива случаи говорят за развитие на продължителни реактивни психози. Концепцията за продължителна реактивна психоза се определя не само от продължителността на курса (шест месеца, година и до пет години), но и клинични характеристикиотделни форми и характерни закономерности на динамиката на заболяването.

През последните десетилетия, на фона на успешната психофармакотерапия, само в отделни случаи има прогностично неблагоприятно протичане на продължителни реактивни психози, което се характеризира с необратимост на началото на дълбоки промени в личността и обща инвалидност. Такова неблагоприятно развитие на реактивни психози е възможно само при наличието на така наречената патологична почва - органично психично разстройство след нараняване на главата, с церебрална атеросклероза и артериална хипертония, както и във възрастта на регресия (след 50 години) .

Сред продължителните реактивни психози в момента преобладават "изтритите форми", честотата и яркостта на истеричните прояви рязко намаляват. Такива истерични симптоми като хистерична парализа, пареза, явления астазия-абазия, истеричен мутизъм, които в миналото са били водещи в клиничната картина на продължителни реактивни психози, практически не се наблюдават. Основното място заемат клинично различни форми на депресия, както и изтрити депресивни състояниякоито не достигат психотично ниво и все пак имат продължителен ход. Пациентите отбелязват депресивно настроение, елементи на тревожност, те са мрачни, тъжни, оплакват се от емоционален стрес, предчувствие за нещастие. Обикновено тези оплаквания се съчетават с неоправдани страхове за тяхното здраве. Пациентите са приковани към неприятните си соматични усещания, постоянно мислят за неприятностите, които ги очакват, търсят съчувствие от другите. Това състояние е придружено от повече или по-малко изразена дезорганизация на умствената дейност. Обикновено пациентите свързват преживяванията си с реална психотравматична ситуация, загрижени са за изхода на случая.

При продължително протичане депресията варира в своята интензивност и нейните клинични прояви и тежестта им значително зависят от външни обстоятелства. Може би постепенно задълбочаване на депресията с увеличаване на психомоторното изоставане, поява на елементи на меланхолия, включване на измамни идеи. Въпреки задълбочаването на депресията, състоянието на пациентите се характеризира с външна неизразимост, умора, депресия на всички психични функции. Пациентите обикновено не проявяват инициатива в разговора, не се оплакват от нищо. Те прекарват по-голямата част от времето си в леглото, оставайки безразлични към заобикалящата ги среда. Дълбочината на мрачната депресия се доказва от усещането за безнадеждност, преобладаващо в клиничната картина, песимистична оценка на бъдещето, мисли за нежелание за живот. Соматовегетативните нарушения под формата на безсъние, намален апетит, запек, физическа астения и загуба на тегло допълват клиничната картина. продължителна депресия. Това състояние може да продължи до една година или повече. В процеса на активна терапия се отбелязва постепенно излизане, при което мрачната депресия се заменя със ситуационна депресия. След регресия на болезнените симптоми дълго времеостава астения.

Истеричната депресия при продължително протичане не проявява тенденция към задълбочаване. Водещият синдром, образуван в подострия период на реактивна психоза, остава фиксиран в продължителен стадий. В същото време изразителността на емоционалните прояви, присъщи на истеричната депресия, пряката зависимост на основното настроение от характеристиките на ситуацията, постоянната готовност за засилване на афективните прояви с влошаване на обстоятелствата, свързани с тази ситуация или само по време на разговори за това тема. Следователно дълбочината на депресията има вълнообразен характер. Доста често в клиничната картина на депресията се отбелязват индивидуални нестабилни псевдо-деменция-пуерилни включвания или налудни фантазии, отразяващи истеричната тенденция към „бягство в болестта“, избягване на непоносима реална ситуация, се хистерична репресия. Истеричната депресия може да бъде продължителна - до две години или повече. Въпреки това, в процеса на лечение или при благоприятно разрешаване на ситуацията, понякога се случва неочаквано остро, но по-често постепенно излизане от болезнено състояние без последващи промени в психиката.

При лица, претърпели продължителна хистерична депресия, с възобновяване на травматична ситуация са възможни рецидиви и повторни реактивни психози, чиято клинична картина възпроизвежда симптомите на първоначалната реактивна психоза според вида на разработените клишета.

Описаните варианти на протичане на продължителни реактивни психози, особено при психогенни заблуди, сега са относително редки, но ясното разбиране на характеристиките на динамиката на отделните, дори редки, форми е от голямо значение за оценка на прогнозата на тези състояния, което е необходимо при решаване на експертни въпроси.

Психотерапевтична корекция на непсихотични психични разстройства и психологически фактори, свързани със заболяването в системата за лечение и рехабилитация на млади пациенти с психосоматични заболявания.

Честите психосоматични разстройства в класическия смисъл, като бронхиална астма, пептична язва, артериална хипертония, са значителен проблем. съвременна медицинапоради хроничното им протичане и значително влошаване на качеството на живот на пациентите.

Делът на идентифицираните случаи на наличие на психични разстройства при пациенти с психосоматични разстройства остава неизвестен. Смята се, че около 30% от възрастното население поради различни житейски обстоятелства изпитват кратки депресивни и тревожни епизоди на непсихотично ниво, от които не повече от 5% от случаите се диагностицират. "Субсиндромни" и "предозологични" промени психическа сфера, по-често проявите на тревожност, които не отговарят на диагностичните критерии за ICD-10, обикновено се игнорират от специалистите по психично здраве. Подобни разстройства, от една страна, са обективно трудни за откриване, а от друга страна, лицата, които са в състояние на лека депресияили тревожност, рядко сами търсят медицинска помощ, субективно разглеждайки състоянието си като чисто лично. психологически проблемне изисква медицинска намеса. Въпреки това, субсиндромни прояви на депресия и тревожност, според наблюденията на общопрактикуващите лекари, съществуват при много пациенти и могат значително да повлияят на здравословното състояние. По-специално, е показана връзка между субсиндромните симптоми на тревожност и депресия и развитие.

Сред идентифицираните психични разстройства делът на невротичните разстройства, свързани със стреса е 43,5% (продължителна депресивна реакция, разстройство на адаптацията с преобладаване на нарушение на други емоции, соматизирани, хипохондрични, панически и генерализирани тревожни разстройства), афективни разстройства - 24,1% ( депресивен епизод, повтарящо се депресивно разстройство), лични - 19,7% (зависимо, истерично личностно разстройство), органични - 12,7% (органично астенично разстройство) разстройства. Както се вижда от получените данни, при млади пациенти с психосоматични заболявания, функционално-динамичните психични разстройства на невротичния регистър преобладават над органичните неврозоподобни разстройства.

В зависимост от водещия психопатологичен синдром в структурата на непсихотични психични разстройства при пациенти с психосоматични заболявания: пациенти с аксиален астеничен синдром - 51,7%, с преобладаване на депресивен синдром- 32,5%, с тежък хипохондричен синдром - 15,8% от броя на пациентите с НПБ.

Основата на терапевтичната тактика при психосоматични разстройства е сложна комбинация от биологично и социално-рехабилитационно въздействие, в която водеща роля играе психотерапията. Всички терапевтични и психотерапевтични мерки са проведени, като се вземе предвид структурата на личността и варианта на клиничната динамика.

Според биопсихосоциалния модел се разграничават следните терапевтични и рехабилитационни мерки: психотерапевтичен комплекс (PTK), психопрофилактичен комплекс (PPK), фармакологичен (FC) и психофармакологичен (PFC) комплекси, както и физиотерапевтичен (FTC) в комбинация с терапевтичен и физкултурен комплекс (упражнение).

Етапи на терапията:

Етап "Криза".е използван в острите стадии на заболяването, изискващи цялостна оценка на текущото състояние на пациента, неговия психосоматичен, социално-психологически статус, както и превенция на саморазрушителното поведение. Включва се и етапът на „криза“. медицински мерки, които имат защитен характер и са насочени към спиране на остри психопатологични и соматични симптоми. От момента на постъпване в клиниката започва интензивна интегративна психотерапия, чиято цел е формиране на комплаенс, конструктивни взаимоотношения в системата лекар-пациент.

Създадена е атмосфера на доверие и активно участие в съдбата на пациента: в най-кратки срокове е необходимо да се избере стратегията и тактиката за управление на пациента, да се анализират вътрешни и външни влияния, да се очертаят начините за адекватна терапия и да се даде прогностична оценка на изследваното състояние: основното изискване на този режим беше постоянно, непрекъснато наблюдение, извършвано в рамките на специализирана болница (по-добре в условията на разделяне на гранични състояния). Етапът "криза" продължи 7 - 14 дни.

"Основен" етаппрепоръчва се за стабилизиране психическо състояние, при които е възможно временно влошаване на състоянието; свързани с влиянието на външната среда. Психофармакотерапията се комбинира с физиотерапевтични процедури, физиотерапия. Проведена както индивидуална, така и семейна психотерапия:

„Основният“ етап предвиждаше по-задълбочено изследване на „вътрешната картина на болестта“ на относителна стабилизация, която придобива по-ранен характер (поради преструктуриране на междуличностните отношения, промени в социалния статус). Основната лечебна работа се извършва именно на този етап и се състоеше в преодоляване на конституционалната и биологична основа на заболяването и психичната криза. Този режим е оценен като активиращ лечението и се провежда в специализирана болница (отделение по гранични състояния). "Основният" етап продължи от 14 до 21 дни.

Етап на "възстановяване".е предназначена за лица, преживели регресия на болезнените разстройства, преход към компенсирано или неболезнено състояние, което предполага по-активна помощ от самия пациент. Този етап съдържаше основно индивидуално ориентирана психотерапия, както и общоукрепващи дейности. Извършва се в полустационарни звена (нощна или дневна болница) и дава възможност за успешно решаване на проблемите за преодоляване на забавянето на торпидността на патологичния процес. В хода на рехабилитацията позицията на пациента се променя от пасивно-приемлива на активна, партньорска. Използвахме широка гама от личностно ориентирани психологически техники, курс на рефлексология. Етапът на "възстановяване" продължи от 14 до 2 - 3 месеца.

Психопрофилактичният етап започва със значително подобряване на състоянието, обсъждат се въпроси за семейна корекция, социална адаптация, формира се система за превключване на емоциите и фокусиране върху минималните симптоми на прояви на декомпенсация, възможността за прием на лекарства и психологическа корекция. При формиране на психопрофилактични стратегии вниманието беше насочено към собствената отговорност за заболяването, необходимостта от включване на редовно медикаментозно лечение в психопрофилактичната стратегия.

Както се вижда от таблицата, се наблюдава пълно и практическо възстановяване: в групата на пациентите с хипертония в 98,5% от случаите, в групата на пациентите с пептична язва в 94,3%, в групата на пациентите с бронхиална астма- 91,5%. В нашите наблюдения нямаше ремисии от тип "D" и "E".

Korostii V.I. - Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по психиатрия, наркология и медицинска психология на Харковския национален медицински университет.

Какво представлява и как се изразяват психичните разстройства?

Терминът "психично разстройство" се отнася до голямо разнообразие от болестни състояния.

Психотични разстройстваса много често срещана патология. Статистическите данни в различните региони се различават един от друг, което е свързано с различни подходи и възможности за идентифициране и отчитане на тези състояния, които понякога са трудни за диагностициране. Средно честотата на ендогенните психози е 3-5% от населението.

Точна информация за разпространението сред населението на екзогенни психози (гръцки exo - отвън, genesis - произход.
Няма възможност за развитие на психично разстройство поради влиянието на външни причини извън тялото) и това се дължи на факта, че повечето от тези състояния се срещат при пациенти наркомания и алкохолизъм.

Между понятията психоза и шизофрения те често поставят знак за равенство, което е фундаментално погрешно.,

Психотичните разстройства могат да се появят при редица психични заболявания: болест на Алцхаймер, сенилна деменция, хроничен алкохолизъм, наркомания, епилепсия, умствена изостаналост и др.

Човек може да издържи преходно психотично състояние, причинено от прием на определени лекарства, лекарства или така наречената психогенна или „реактивна“ психоза, която възниква в резултат на излагане на силна психическа травма (стресова ситуация с опасност за живота, загуба на любим човек и др.). Често има така наречените инфекциозни заболявания (развиващи се в резултат на тежки заразна болест), соматогенни (причинени от тежка соматична патология, като инфаркт на миокарда) и психози при интоксикация. Най-яркият пример за последното е алкохолният делириум – „бели тремени“.

Има още една важна характеристика, която разделя психичните разстройства на два рязко различни класа:
психози и непсихотични разстройства.

Непсихотични разстройствасе проявяват главно чрез психологически явления, присъщи и здрави хора. Това е запромени в настроението, страхове, тревожност, нарушения на съня, натрапчиви мислии съмнения и др.

Непсихотични разстройстваса много по-чести от психозата.
Както бе споменато по-горе, най-лекият от тях поне веднъж в живота издържа на всеки трети.

Психозиса много по-рядко срещани.
Най-тежките от тях най-често се срещат в рамките на шизофренията, заболяване, което е централен проблем на съвременната психиатрия. Разпространението на шизофренията е 1% от населението, което означава, че около един човек на всеки сто страда от нея.

Разликата се състои във факта, че при здрави хора всички тези явления се проявяват в ясна и адекватна връзка със ситуацията, докато при пациентите не. В допълнение, продължителността и интензивността на болезнените явления от този вид не могат да бъдат сравнени с подобни явления, които се срещат при здрави хора.

Психозихарактеризиращ се с появата на психологически феномени, които никога не се случват нормално.
Най-важните от тях са заблуди и халюцинации.
Тези нарушения могат радикално да променят разбирането на пациента за света около него и дори за самия него.

Психозата също е свързана с груби поведенчески разстройства.

КАКВО Е ПСИХОЗА?

За това какво е психоза.

Представете си, че нашата психика е огледало, чиято задача е да отразява реалността възможно най-точно. Ние съдим за реалността с помощта на това отражение, защото нямаме друг начин. Ние самите също сме част от реалността, следователно нашето „огледало“ трябва правилно да отразява не само света около нас, но и самите нас в този свят. Ако огледалото е цяло, равномерно, добре излъскано и чисто, светът се отразява правилно в него (няма да намерим грешка във факта, че никой от нас не възприема реалността абсолютно адекватно - това е съвсем различен проблем).

Но какво ще стане, ако огледалото се замърси, изкриви или се счупи на парчета? Отражението в него ще пострада повече или по-малко. Това "повече или по-малко" е много важно. Същността на всяко психично разстройство се крие във факта, че пациентът възприема реалността не точно такава, каквато е в действителност. Степента на изкривяване на реалността във възприятието на пациента определя дали той има психоза или по-леко заболяване.

За съжаление няма общоприета дефиниция на понятието "психоза". Винаги се подчертава, че основният симптом на психозата е сериозно изкривяване на реалността, груба деформация на възприятието на околния свят. Картината на света, представена на пациента, може да бъде толкова различна от реалността, че те да говорят за „новата реалност“, която създава психозата. Дори и да няма нарушения в структурата на психозата, които са пряко свързани с нарушено мислене и целенасочено поведение, изказванията и действията на пациента се възприемат от другите като странни и абсурдни; тъй като той живее в "нова реалност", която може да няма нищо общо с обективната ситуация.

Явления, които никога и под каквато и да е форма (дори и в намек) не се срещат в нормата, са „виновни“ за изкривяване на реалността. Най-характерните от тях са заблудите и халюцинациите; те участват в структурата на повечето от синдромите, които обикновено се наричат ​​психози.
Едновременно с възникването им се губи и способността за критична оценка на състоянието си, „с други думи пациентът не може да си признае мисълта, че всичко, което му се случва, само му се струва.
„Груба деформация на възприятието на околния свят“ възниква, защото „огледалото“, с помощта на което съдим за него, започва да отразява явления, които не са в него.

И така, психозата е болезнено състояние, което се определя от появата на симптоми, които никога не се проявяват нормално, най-често заблуди и халюцинации. Те водят до факта, че реалността във възприятието на пациента е много различна от обективното състояние на нещата. Психозата е придружена от разстройство на поведението, понякога много грубо. Може да зависи и от това как пациентът си представя ситуацията, в която се намира (например, може да избяга от въображаема заплаха), и от загубата на способността за целесъобразна дейност.

Откъс от книгата.
Ротщайн В.Г. "Психиатрия наука или изкуство?"

Психозите (психотични разстройства) се разбират като най-ярките прояви на психично заболяване, при което умствена дейностпациентът не съответства на заобикалящата действителност, отражението на реалния свят в ума е рязко изкривено, което се проявява в поведенчески разстройства, появата на необичайни патологични симптоми и синдроми.

Проявите на психично заболяване са нарушения на психиката и поведението на човек. Според тежестта на хода на патологичния процес се разграничават по-изразени форми на психични заболявания - психози и по-леки - неврози, психопатични състояния, някои форми на афективна патология.

ХОД И ПРОГНОЗА НА ПСИХОЗИТЕ.

Най-често (особено при ендогенни заболявания) има периодичен тип психоза с остри пристъпи на заболяването, които се появяват от време на време, както провокирани от физически и психологически фактори, така и спонтанни. Трябва да се отбележи, че има и курс на единична атака, който се наблюдава по-често в юношеството.

Пациентите, претърпели един, понякога продължителен пристъп, постепенно излизат от болезненото състояние, възстановяват работоспособността си и никога повече не попадат на вниманието на психиатър.
В някои случаи психозата може да стане хронична и да се превърне в непрекъснат потокбез изчезване на симптомите през целия живот.

При неусложнени и неусложнени случаи стационарното лечение продължава като правило един и половина до два месеца. В този период лекарите трябва напълно да се справят със симптомите на психозата и да изберат оптималната поддържаща терапия. В случаите, когато симптомите на заболяването са резистентни към лекарства, е необходима промяна в няколко курса на терапия, което може да забави престоя в болницата до шест месеца или повече.

Основното нещо, което трябва да се помни от роднините на пациента - НЕ БЪРЗАЙТЕ ЛЕКАРИ, не настоявайте за спешно изписване "под разписка"!За пълно стабилизиране на състоянието е необходимо определено времеи като настоявате за ранно изписване, рискувате да получите недостатъчно лекуван пациент, което е опасно както за него, така и за вас.

Един от най важни факторикоето влияе върху прогнозата на психотичните разстройства е навременността на началото и интензивността на активната терапия в комбинация със социално-рехабилитационни мерки.