Психотични и непсихотични разстройства. Психотични разстройства (психози)
Непсихотичните функционални и функционално-органични нарушения в късния период на черепно-мозъчна травма са представени от астенични, неврозо- и психопатоподобни синдроми.
Астеничният синдром, който е "напречен" при травматично заболяване, в дългосрочен план се среща при 30% от пациентите (V. M. Shumakov et al., 1981) и се характеризира с преобладаване на раздразнителност, повишена възбудимост на пациентите, изчерпване на афекта.
Астеничният синдром в дългосрочен план често се комбинира с субдепресивни, тревожни и хипохондрични реакции, придружени от тежки вегетативно-съдови нарушения: зачервяване на кожата, лабилност на пулса, изпотяване. Афективните изблици обикновено завършват със сълзи, покаяние, чувство на слабост, мрачно настроение с идеи за самообвинение. Повишено изтощение, нетърпение се отбелязва при извършване на прецизна работа, която изисква внимание и концентрация. В процеса на работа броят на грешките при пациентите се увеличава, работата изглежда невъзможна и те отказват да я продължат с раздразнение. Често има явления на хиперестезия към звукови и светлинни стимули.
Поради повишената разсеяност на вниманието, усвояването на нов материал е трудно. Наблюдават се нарушения на съня - затруднено заспиване, кошмарни плашещи сънища, отразяващи събития, свързани с травма. Постоянни оплаквания от главоболие, сърцебиене, особено при резки колебания атмосферно налягане. Често се наблюдават вестибуларни нарушения: виене на свят, гадене при гледане на филми, четене, каране в транспорт. Пациентите не понасят горещия сезон, остават в задушни стаи. Астеничните симптоми варират в своята интензивност и качествено разнообразие в зависимост от външните влияния. От голямо значение е персоналната обработка на болно състояние.
Електроенцефалографските изследвания разкриват промени, които показват слабост на кортикалните структури и повишена възбудимост на субкортикалните образувания, предимно мозъчния ствол.
Психопатичният синдром в късния период на черепно-мозъчна травма се проявява с експлозивност, порочен, брутален афект със склонност към агресивни действия. Настроението е нестабилно, често се забелязва дистимия, която се появява в незначителни случаи или без пряка връзка с тях. Поведението на пациентите може да придобие черти на театралност, демонстративност, в някои случаи, на върха на афекта, се появяват функционални конвулсивни припадъци (истеричен вариант на психопатичен синдром). Пациентите конфликтни, не се разбират в екип, често сменят работата си. Интелектуално-мнестичните нарушения са незначителни. Под въздействието на допълнителни екзогенни опасности, най-често алкохолни напитки, повтарящи се черепно-мозъчни наранявания и психотравматични ситуации, които често се създават от самите пациенти, се увеличават чертите на експлозивност, мисленето става конкретно, инертно. Има надценени идеи за ревност, надценено отношение към собственото здраве, склонности към съдебни спорове и дразнене. Някои пациенти развиват епилептоидни черти - педантичност, сладост, склонност да разсъждават "за грозота". Критиката и паметта са намалени, количеството внимание е ограничено.
В някои случаи психопатичният синдром се характеризира с повишен фон на настроението с нотка на безгрижие, самодоволство (хипертимичен вариант на синдрома): пациентите са приказливи, суетливи, несериозни, внушаващи, некритични към тяхното състояние (A. A. Kornilov, 1981) На този фон се забелязват влечения за дезинхибиране - пиянство, скитничество, сексуални ексцесии. От своя страна системната употреба на алкохолни напитки повишава афективната възбудимост, склонността към престъпност, предотвратява социалната и трудова адаптация, което води до един вид порочен кръг.
Психопатичните разстройства при липса на допълнителни екзогенни опасности протичат регресивно (N. G. Shumsky, 1983). В късния период на черепно-мозъчна травма е необходимо да се прави разлика между психопатичните разстройства и психопатиите. Психопатичните разстройства, за разлика от психопатията, се проявяват чрез афективни реакции, които не съставляват последователна клинична картина. патологичен. Образуването на психопатичен синдром се дължи на тежестта и локализацията на черепно-мозъчната травма. Възрастта на жертвата, продължителността на заболяването, добавянето на допълнителни вредни фактори имат значение. Данни за неврологичен статус, вегетативни и вестибуларни нарушения, симптоми на хипертония на церебралната течност , открити на рентгенови снимки на черепа и в фундуса, показват психопатичен синдром от органична природа.
Нарушенията, наблюдавани в късния период на черепно-мозъчна травма, включват дисфория, която възниква на фона на церебро-астенични явления. Те са придружени от пристъпи на меланхолично-злобно или меланхолично-тревожно настроение, продължаващи от един до няколко дни. Те протичат на вълни, често придружени от сенесто- и
хиперпатии, вегетативно-съдови кризи, психосензорни разстройства и налудничава интерпретация на околната среда, афективно свиване на съзнанието. Понякога се отбелязват нарушения на наклонностите - сексуални извращения, пиро- и дромания. Внезапно действие (палеж, напускане на къщата) води до намаляване на афективното напрежение, появата на чувство на облекчение. Подобно на други пароксизмални състояния, дисфориите се провокират от травматични ситуации или зачестяват, когато са налице, което ги прави подобни на психопатичните реакции.
ДЪЛГОСРОЧНА ПСИХОЗА
Дългосрочните психози включват остри преходни, продължителни, повтарящи се и хронични травматични психотични състояния. Сред острите психози често се наблюдават състояния на здрач на съзнанието, които често се провокират от соматични опасности, алкохолни ексцеси и психични травми. Развитието им се предшества от главоболие, световъртеж, нарушена сила, астенични симптоми. Характеристики на здрачните състояния на съзнанието с травматичен произход е включването в тяхната структура на делириозни, онирични компоненти, последвано от частична амнезия. На пациентите изглежда, че отделението е пълно с кръв, от прозорците и ъглите на стаята се чуват „неясни гласове“, „окови“, „пеене“. Съдържанието на „гласовете” отразява неприятни спомени от конфликтни ситуации. Често в разгара на дисфорията се развива състояние на здрач.
Психогенно провокираните сумрачни състояния на съзнанието са разнородни по своите прояви. В някои случаи съзнанието е концентрирано върху тесен кръг от емоционално богати преживявания, в други преобладават фантастични, близки до онейроидни, сценоподобни халюцинации. Могат да възникнат т. нар. ориентирани здрачни състояния на съзнанието, при които поведението външно изглежда целенасочено, дезориентацията в околната среда е незначителна. Разграничаването на психогенно провокирани травматични и истерични състояния на здрач на съзнанието предизвиква затруднения. Трябва да се има предвид, че при посттравматичните състояния психогенните включвания са по-малко, а нарушенията на съзнанието са по-дълбоки. Наличието на продромални явления свидетелства в полза на органичния характер на синдрома: увеличаване на астеничните симптоми, тежестта на съдово-вегетативните нарушения и нарушение на ритъма сън-будност.
Има делириозни аментални, делириозно-онирични синдроми с краткотрайни ступорозни състояния (V. E. Smirnov, 1979), появата на които често се предшества от допълнителни
външна вреда.
Афективната психоза, като правило, се наблюдава след 10-15 години
след травма и протичат под формата на депресивни и маниакални фази както с униполярно, така и с биполярно протичане. По-често се наблюдава при жени.
Маниакалният синдром при травматична психоза често е придружен от експлозивност, бързо заменена от самодоволство. Характеризира се с идейна непродуктивност, изчерпване на афекта. На пациентите им липсва веселие, богатство на измислица, хумор. Експанзивен делириум е придружен от оплаквания от лошо физическо здраве, слабост, болки в тялото, което не се наблюдава в маниакалната фаза на маниакално-депресивната психоза. В разгара на психозата се наблюдават епизоди на нарушено съзнание. Има фрагментарни халюцинаторно-заблуждаващи преживявания. Продължителността на пристъпа е от няколко месеца до 0,5 години, протичането на заболяването е прогресивно, с увеличаване на органичния дефект, до тежка дисмнезична деменция.
Депресиите с травматична етиология се отличават с липсата на жизненоважно въздействие на меланхолията, преобладаването на тревожност, често свързана със сенестопатии, психосензорни и вазовегетативни разстройства. Има депресивно-хипохондрични, депресивно-параноидни, астено-депресивни синдроми. При депресивно-хипохондричен синдром пациентите са мрачни, мрачни, понякога ядосани, предразположени към дисфория. В някои случаи пациентите са сълзливи. Хипохондричните идеи са завършени или заблудени. При редица пациенти на фона на депресия се наблюдават пароксизми на страх, ужас, които са придружени от повишени сенестопатии, задух, усещане за топлина в тялото, сърцебиене.
Травматичната халюциноза често е локален синдром на увреждане на темпоралните области на мозъка. Халюцинаторните образи се отличават със своята перцептивно-акустична пълнота, отъждествяват се с хора от реалния живот и са локализирани в обективното пространство. Пациентите отговарят на "гласове" на глас, водят "разговори", "спорове" с тях. Темата е полиморфна, състояща се от „заплахи“, „порицания“, „диалози“, „хор от гласове“, както и музикални фонеми. Понякога се присъединяват зрителни халюцинации. Пациентите са погълнати от халюцинации, но при възстановяване критично оценяват болезнените преживявания. Отбелязват се интелектуално-мнестична недостатъчност и афективна нестабилност. Ендоформните психози възникват 8-10 години след травмата и представляват 4,8% от случаите на всички форми на психични разстройства в дългосрочен период.
Полиморфните халюцинаторни и халюцинаторно-параноидни посттравматични психози са описани от V. A. Gilyarovskiy (1954), E. N. Markova (1963), V. I. Skryabina (1966), T. N. Gordova (1973). В картината на късната посттравматична психоза могат да се наблюдават хебефренични, псевдоманични, депресивни, хипохондриални синдроми, синдром на Кандински-Клерамбо (Л. К. Хохлов, 1966; Л. П. Лобова, 1907; О. Г. Впленски, 1907; О. Г. Впленски, С. 19719; Т.Г. 1979; А. А. Корнилов, 1981).
Късните посттравматични психози с шизоформни симптоми се изразяват в параноиден, халюцинаторно-параноичен, кататоничен и хебефреничен синдром, синдром на Кандински-Клерамбо. Симптомите, които ги отличават от шизофренията, включват отслабване на паметта и вниманието, емоционална лабилност, наличие на астеничен фон, епизоди на нарушено съзнание, специфика на измамните идеи, връзката им с ежедневните проблеми и конфликти (E. N. Markova, 1963; L. P. Лобова, 1967; Г. А. Балан, 1970; Т. Н. Гордова, 1973; Ю. Д. Куликов, 1977; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981; Н. Е. Бачериков и др., 1981). При лица с късни травматични психози, за разлика от пациентите с шизофрения, наследствената тежест на психичните заболявания се отбелязва по-рядко и като правило има ясна връзка с нараняване на главата. Началото или рецидивът на психозата обикновено се предшества от екзогенно или психогенно увреждане.
Началото на травматична психоза обикновено е остро, протичащо като здрач промяна на съзнанието или депресивно-параноиден синдром, развиващ се на фона на астения и симптоми на вътречерепна хипертония. В бъдеще психопатологичната картина се усложнява, добавят се слухови и зрителни халюцинации, депресивни разстройства, хипохондриални заблуди, кататонични, сенестопатични, диенцефални симптоми, епизоди на нарушено съзнание като ступор, здрач, делириозен синдром. Пациентите се характеризират със забавяне или ускоряване на мисловните процеси, персеверация, вискозитет, фрагментарни заблуди на взаимоотношения и преследване, произтичащи от съдържанието на халюцинации и емоционално оцветени. В емоционално-волевата сфера се забелязват еуфория или депресивни състояния, не винаги мотивирани афективни изблици и мърморене.
Експерименталните психологически изследвания помагат да се разкрие инертността на нервните процеси, тяхната повишена изчерпаемост, трудността при формиране на нови връзки и конкретността на мисленето.
При електроенцефалографско изследване, наред с патологични промени с дифузен характер (бавни потенциали, неправилен алфа ритъм с ниска амплитуда, повишена конвулсивна готовност, епилептоидни разряди, делта ритъм), се наблюдава тенденция към локализирането им в определени части на мозъка. В повечето случаи се получава реакция на емоционално значим стимул, който се проявява в увеличаване на алфа ритъма и увеличаване на амплитудата. Реоенцефалографското изследване позволява да се открие нестабилност на тонуса на артериалните съдове и венозна конгестияс тенденция към локализация в системата на вертебралните и базиларните артерии. Галваничната кожна реакция се променя в отговор на семантичен емоционално значим стимул. При пациенти с травматична психоза неврохуморалната реакция на подкожно инжектиране на 3 ml 1% разтвор на никотинова киселина обикновено има хармоничен характер,
за разлика от пациентите с шизофрения, при които тя, като правило, е перверзна или нулева. По този начин при диференциалната диагноза на късна травматична психоза и шизофрения трябва да се оцени клиничната картина на заболяването, като се вземат предвид динамиката, действието на екзогенни фактори и допълнителни данни от изследвания.
Параноичните заблуди и надценени идеи при пациенти в късния период на черепно-мозъчна травма най-често се проявяват чрез идеи за ревност или съдебни спорове. Заблудата за ревност се формира по-често при лица, злоупотребяващи с алкохол. Пациентите, които са склонни към съдебни спорове, са недоверчиви, подозират служителите в недружелюбно отношение към тях, злонамерени намерения, обвиняват ги в нечестно отношение към задълженията. Пишат писма до различни органи, полагат много усилия, за да „изведат на бял свят“ онези, които „злоупотребяват със служебното си положение“.
Дефектни-органичнидържави. Дефектните органични състояния, наблюдавани в късния период на травматично заболяване, включват психоорганични и корсаковски синдроми, пароксизмални конвулсивни разстройства и травматична деменция.
Съществуват експлозивни, еуфорични и апатични варианти на психоорганичния синдром. Този синдром се проявява с промени във фино диференцираните личностни черти: намаляване на моралните и етичните качества, адекватността на емоциите и поведението, чувство за дистанция при общуване с другите, критика на поведението, контрол на емоционалните реакции, стабилност на целенасочената дейност. . В някои случаи на преден план е патологично повишената афективна експлозивност, в други - еуфорията, в трети - аспонтанността и динамичността. Преди това такива случаи са наблюдавани след лоботомия.
Синдромът на Корсаков при черепно-мозъчна травма може да се развие както в остър, така и в дългосрочен период. Впоследствие може да регресира, да прогресира, да се усложни от други симптоми или да остане непроменен за дълго време.
Епилептиформният синдром в късния период на черепно-мозъчна травма се характеризира с полиморфизъм и е придружен от големи конвулсивни гърчове, локализирани гърчове от типа Джаксън, краткотрайни припадъци, атипични припадъци с изразен вегетативно-съдов и психосензорен компонент на светлинно състояние на t. и дисфория. Терминът "травматична епилепсия" не е съвсем адекватен, тъй като при пациентите не се наблюдават епилептични промени в личността. По-правилно е да се говори за дългосрочните последици от черепно-мозъчна травма (травматична енцефалопатия) с епилептиформен конвулсивен или друг синдром. Травматичният епилептиформен синдром обикновено се наблюдава на фона на астенични, вегетативно-съдови и вестибуларни нарушения (Ю. Г. Гапонова, 1968). Пароксизмални явления в далечни
периодът на затворена черепно-мозъчна травма се открива при 30,2% от индивидите (V. M. Shumakov et al., 1981; A. L. Kaplan, 1982).
Сред пароксизмалните състояния преобладават конвулсивни припадъци. Често те възникват във връзка с вълнение, имат истеричен характер. Липсата на специфична последователност от конвулсивни фази - тонична и клонична, непълно изключване на съзнанието, запазване на реакцията на зениците към светлина, значителната й продължителност затрудняват разграничаването на конвулсивни припадъци от истерични.
Диенцефалните припадъци се характеризират с вегетативни нарушения (тахикардия, студени тръпки, полиурия, полидипсия, хиперхидроза, слюноотделяне, слабост, усещане за топлина), появяващи се на фона на изменено съзнание. Често тези нарушения са придружени от тонични конвулсии, което ни позволява да ги разглеждаме като мезодиенцефални. В междинния период пациентите имат изразени и персистиращи вегетативно-съдови нарушения. За разграничаване на диенцефалните и мезодиенцефалните припадъци от истеричните се използват следните критерии: 1) психогенни травматични фактори, които, макар и да влияят върху честотата на припадъците, не са пряката причина за тяхното възникване; 2) за разлика от истеричните припадъци, при които двигателните прояви са изразителни и съответстват на съдържанието на определени преживявания, при мезодиенцефалните припадъци движенията са хаотични, нецеленасочени, имат характер на насилие, възникват на фона на общо мускулно напрежение, в тях е невъзможно да се установи отражение на провокиращи външни събития; 3) за разлика от хистеричните гърчове, които се характеризират с голяма вариабилност, мезодиенцефалните припадъци са стереотипни, вазовегетативните нарушения, от които обикновено започва гърчът и които са рязко изразени по време на него, се отбелязват при пациенти и в междупристъпния период, докато при истерични гърчове те възникват вторично и са реакция на афект (T. N. Gordova, 1973). Органичната основа на припадъка се потвърждава от намаляване на сухожилните и коремните рефлекси, появата на патологични рефлекси. За диференциална диагноза е необходимо провеждане на лабораторни, електро- и пневмоенцефалографски изследвания.
Повечето пациенти с конвулсивен синдром развиват промени в личността. В някои случаи те са близки до епилептични, в други преобладават психопатичните черти или органичен интелектуален спад. При лица с чести припадъци и нарастващ полиморфизъм на епилептиформните прояви се формират изразени личностни промени.
Травматичната деменция е следствие от наранявания или контузии с широко разпространени кортикални лезии, особено на фронталните и париеталните области на мозъчната кора ("конвекситативен" вариант на деменция; M. O. Gurevich, 1947). Забелязва се главно след продължителни коматозни състояния, при които една от формите е обърната.
Най-честото развитие на симптомите е апаличен синдром или акинетичен мутизъм. Нарушения на дефицита под формата на намаляване на нивото на личността, лека и тежка деменция се срещат при 11,1% от пациентите, регистрирани в невропсихиатрични диспансери за психични разстройства в резултат на черепно-мозъчна лезия (V. M. Shumakov et al., 1981).
Травматичната деменция се характеризира с намаляване на висшите интелектуални функции, преди всичко на мисленето, което се проявява в спецификата на преценката, трудностите при разграничаването на съществените характеристики на обекти или явления, невъзможността за разбиране на преносното значение на поговорките. Разбирайки детайлите на ситуацията, пациентите не са в състояние да обхванат цялата ситуация като цяло. Характерно е увреждането на паметта под формата на фиксативна амнезия и известна загуба на предишния запас от знания. Обстоятелствата, свързани с травма, емоционално оцветени събития, пациентите помнят добре. Открива се повишено изтощение и забавяне на психичните процеси. Липсват мотиви, липса на концентрация при изпълнение на задачите.
В някои случаи деменцията се съчетава с еуфория и деинхибиране на влеченията, безгрижие; на фона на еуфорията възникват реакции на гняв. Еуфоричният вариант на деменция показва увреждане на базално-фронталните части на мозъка.
Адинамично апатичният вариант на травматична деменция е характерен за поражението на изпъкналите части на челните лобове. Пациентите имат липса на волева активност, липса на инициатива. Те са безразлични към съдбата си и към съдбата на близките си, небрежни в дрехите, мълчаливи, започнатото действие не е довършено. Пациентите нямат разбиране за своята несъстоятелност и емоционална реакция.
При преобладаваща лезия на базалните части на темпоралните дялове на мозъка се развиват дезинхибиране на инстинктите, агресивност, забавяне на мисленето и двигателните умения, недоверие и склонност към съдебни спорове. Периодично е възможна поява на депресивни, екстатични и дисфорични състояния с вискозитет на мислене, детайлизиране и олигофазия. Травматичната деменция се характеризира с лакунарност и липса на прогресия, но в някои случаи деградацията се увеличава. Повтарящите се наранявания имат значение, особено след кратък период от време след предишното, допълнителни опасности в посттравматичния период.
Описаното разнообразие от психопатологични и неврологични симптоми се основава не само на патогенетичните механизми на травматично заболяване, но и на връзката им с външни влияния (инфекции, интоксикации, психотравматични преживявания), лични реакции към болестно състояние и променена социална позиция. Регресията или прогресията на травматична психична патология зависи от ефективността на лечението,
предотвратяване на допълнителни вредни ефекти, личностни реакции, наследствена и придобита предразположеност към психопатологичен тип реакция.
ЛЕЧЕНИЕ, СОЦИАЛНА И ТРУДОВА РЕАДАПТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ И ТРУДОВА ЕКСПЕРТИЗА
Лечението на пациенти с травматично мозъчно заболяване трябва да бъде комплексно, патогенетично, насочено към нормализиране на хемо- и ликвородинамиката, премахване на оток и подуване на мозъка.
В началния период на нараняване е спешна терапията, насочена към спасяване на живота на пациента.В началния и острия период трябва да се спазва режим на легло. При сътресение на мозъка обикновено се предписва почивка на легло за 8-10 дни и след това пациентът се освобождава от работа за 2-4 седмици. При контузия на мозъка трябва да се спазва режим на легло най-малко 3 седмици, при тежки натъртвания - до 2 месеца или повече.
Дехидратационната терапия се използва за премахване на мозъчния оток. 30% разтвор на урея, приготвен с 10% разтвор на глюкоза, се прилага интравенозно със скорост 0,5-1,5 g/kg телесно тегло на ден. Можете да използвате вътре в 50% или 30% разтвор на урея в захарен сироп в същата доза. Манитол (манитол) се прилага интравенозно в размер на 0,5-1,5 g/kg телесно тегло като 15% разтвор, приготвен в 5% разтвор на глюкоза (250-500 ml). Манитолът, който има дехидратиращ ефект, подобрява микроциркулацията и не увеличава кръвоизливите. Добър осмотичен ефект се постига при перорално приложение на 50% разтвор на медицински глицерин, разреден в плодови сокове в размер на 0,5-1,5 g/kg телесно тегло 3-4 пъти на ден. Интравенозно или интрамускулно се прилагат 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат, интравенозно, 20 ml 40% разтвор на глюкоза, 5 ml 40% разтвор на хексаметилентетрамин (уротропин), 10 ml 10% разтвор на калций глюконат. Широко използвани диуретици. Най-бърз ефект се наблюдава при интрамускулно или интравенозно приложение на 2 ml 1% разтвор на Lasix. Фуросемид 40 mg 2 пъти дневно се прилага перорално. В допълнение, верошпирон се предписва 25 mg 2-3 пъти на ден, етакринова киселина (урегит) 50 или 100 mg 2 пъти дневно, диакарб, фонурит 250 mg 2 пъти дневно (фонуритът има способността да инхибира образуването на цереброспинална течност ). При използване на диуретици е необходимо да се коригира загубата на калиеви соли, за което трябва да се предпише калиев оротат,
панангин.
За премахване на дефицита на калиеви соли е ефективна сместа на Labori: 1000 ml 10% разтвор на глюкоза, 4 g калиев хлорид, 25 IU инсулин (1 IU инсулин на 4 g глюкоза), който се прилага интравенозно в две дози през деня. Дневната доза калий не трябва да надвишава 3 г. За намаляване на вътречерепното налягане използвайте вътре 1 -
2 g/kg телесно тегло 50% разтвор на сорбитол (изосорбитол). Ефектът на дехидратация настъпва при интравенозно приложение на 10 ml 2,4% ras-ivore eufilin, 2 ml от 24% разтвор на лекарството интрамускулно или перорално 150 mg 2-3 пъти на ден. AT комплексна терапиямозъчният оток включва калциеви препарати (интравенозно приложени 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид), никотинова киселина (1-2 ml 1% разтвор или перорално 50 mg на прах); антихистамини: 3 ml 1% разтвор на дифенхидрамин интрамускулно, супрастин 25 mg 3-4 пъти на ден, 1-2 ml 2,5% разтвор на пиполфен интрамускулно или интравенозно. Стероидните хормони имат деконгестантно действие: кортизон (100-300 mg на ден), преднизолон (30-90 mg), дексазон (20-30 mg). Хормонални лекарстване само предотвратява растежа на мозъчния оток, но също така участва във въглехидратния и протеиновия метаболизъм, намалява пропускливостта на капилярите и подобрява хемодинамиката. За преодоляване на мозъчната хипоксия се използват спазмолитици: 2 ml 2% разтвор на папаверин интрамускулно, no-shpu (при същата доза), 20% разтвор на натриев оксибутират в размер на 50-100 mg / kg телесно тегло, 50 -100 mg кокарбоксилаза интрамускулно, 2 ml 1% разтвор на аденозин трифосфорна киселина, 15-100 mg токоферол ацетат на ден, 50-100 mg пангамат калций 3-4 пъти на ден, глутаминова киселина.
Положителни резултатисе наблюдават при използване на пирацетам (ноотропил), аминалон (гамалон), енцефабол в острия период на нараняване. Тези лекарства в големи дози (6-8 g ноотропил, до 30 g пирацетам на ден, 4-6 g гамалон, до 900 mg пиридитол на ден) допринасят за по-бързо излизане от кома, регресия на мнестиката. разстройства и други психични разстройства (G. Ya. Avrutsky, 1981; O. I. Speranskaya, 1982).
добър ефектв борбата с хипоксията дава хипербарна оксигенация. Използва се и методът на краниоцеребралната хипотермия. За намаляване на вътречерепното налягане се прави пункция в лумбалната област с бавно извличане на цереброспинална течност.
При нарушение на сърдечната и дихателната дейност се предписват интрамускулно 2 ml 20% разтвор на камфор или 2 ml 10% разтвор на кофеин, 1-2 ml кордиамин; интравенозно - 1-2 ml 0,06% разтвор на коргликон с глюкоза или с изотоничен разтвор на натриев хлорид, 0,5 ml 0,05% разтвор на строфантин К с глюкоза; 0,5 ml 0,1% разтвор на адреналин, 1 ml 1% разтвор на мезатон под кожата.
За нормализиране на вегетативните функции се използват белоид, белапон, белатаминал, бензодиазепинови транквиланти - сибазон интрамускулно или перорално от 5 до 30 mg, хлозепид (елениум) от 10 до 50 mg, феназепам 2-5 mg на ден (смес от Pav, бромид). ).
За да се спре остра травматична психоза, която по правило е придружена от психомоторна възбуда, заедно с изброените мерки, 2 ml 0,5% разтвор се прилагат интравенозно.
сибазон, натриев оксибутират и дифенхидрамин, както и интравенозно 5-8 ml (5-20 mg) 0,25% разтвор на дроперидол. От други антипсихотични лекарства се препоръчва прием на клозапин (лепонекс), тиорпдазин (ко-напакс). Трябва да се внимава при предписването на хлорпромазин и тизерцин. Предвид техния хипотензивен ефект и дисрегулация на съдовия тонус поради травма, тези лекарства се прилагат със средства, поддържащи съдовия тонус – кордиамин, кофеин. В началните етапи на травматично заболяване се препоръчват малки дози невролептични лекарства. При конвулсивен синдром и епилептиформно възбуждане добър ефект има приложението на 1-1,5 g хлоралхидрат в клизми. Сънят идва след 15-20 минути и продължава около 6 часа.
При епилептиформни конвулсивни припадъци се инжектират интравенозно 2 ml 0,5% разтвор на сибазон с 40% разтвор на глюкоза, до 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат, интрамускулно 2 ml 2,5% разтвор на дипразип. Разтворът на Седуксен се прилага 2-3 пъти дневно до прекратяване на гърчовете и веднъж дневно след изчезването им в продължение на 5-6 дни. Продължаването на антиконвулсивното лечение е назначаването на тези пациенти с фенобарбитал или бензонал през нощта. При дисфорични разстройства е показан перициазин (3-5 mg на ден), при депресивно състояние - амитриптилин (12,5-25 mg през нощта и през деня), при наличие на астеноабулни симптоми - малки транквиланти през нощта, в през деня- ацефен (0,1-0,3 g), глутаминова киселина, аминалон, пиридитол (100-150 mg сутрин и следобед). В острия период пациентите приемат 0,001-0,005 g неробол 1-2 пъти дневно в продължение на 30-60 дни, инжектират се интрамускулно с 1 ml 5% разтвор на ретаболил 1 път на 2-3 седмици за 30-60 дни. При апатично-абуличен синдром се използват сиднофен или сиднокарб (0,005-0,01 g), меридил (0,01-0,02 g), ниаламид (0,025-1 g).
Пациентите в начален и остър период на нараняване се нуждаят от постоянно наблюдение и грижи. Необходимо е да се предотврати аспирационна пневмония, рани от залежаване, инфекция на пикочните пътища.
При отворени мозъчни травми, усложнени от гноен менингит, се предписват големи дози антибиотици (бензилпеницилин до 30 000 000 единици на ден), ендолумбални инжекции на антибиотици, сулфаниламидни препарати.
На 8-10-ия ден от заболяването се предписва разрешаваща терапия (64 единици лидаза и биохинол интрамускулно до 15 инжекции), масаж, упражнения. Корекцията на дисфункцията на катехоламиновата система се извършва с поддържащи дози леводопа (0,5 g 3 пъти на ден след хранене), допълнително интравенозни инфузии на натриев йодид (10 ml 10% разтвор; за курс от 10-15 инжекции ) се добавят към абсорбируемата терапия, сайодин се предписва перорално или 3% разтвор на калиев йодид в мляко, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Препоръчайте церебролизин, анаболни стероиди, биогенни стимуланти (течен екстракт от алое за инжекции, стъкловидното тяло, FiBS).
При астеничен синдром е необходимо да се комбинира стимулираща терапия и успокоителни, хипнотици (eunoctin, radedorm). Превантивна антиконвулсивна терапия трябва да се предпише, ако има анамнеза за гърчове и появата им след травма, наличие на пароксизмални епилептични разряди и фокални епилептиформни промени на ЕЕГ по време на будност и сън (A. I. Nyagu, 1982; V. S. Mertsalov, 1932). В зависимост от вида на конвулсивната активност се използват 0,05 g фенобарбитал ден и нощ или бензонал 0,1 g 2-3 пъти дневно, глуферал 1 таблетка 2 пъти дневно, както и смес от фенобарбитал (0,1 g), дилантин (0,05 g), никотинова киселина (0,03 g), глюкоза (0,3 g) - 1 прах през нощта и 10-20 mg seduxen през нощта
В късния период на черепно-мозъчна травма изборът на психотропни лекарства се определя от психопатологичния синдром (виж Приложение 1). При астенично състояние с емоционална нестабилност и експлозивност, триоксазин се предписва в доза 0,3-0,9 g, нитразепам (радедорм, еуноктин), но 0,01 g през нощта; с астения с обща слабост и абуличен компонент - сапарал 0,05 g 2-3 пъти, сиднофен или сиднокарб 0,005-0,01 g на ден, тинктури от женшен, лимонена трева, аралия, азафен 0,1-0,3 g всеки ден. На пациенти с дългосрочни последици от нараняване, чиято клинична картина е доминирана от вегетативно-съдови и ликвородинамични нарушения на фона на тежка астения, се препоръчва лазерна пункция (Y.V. Pishel, M.P. Shapiro, 1982).
При психопатични състояния се предписва перициазин (неулептил) по 0,015 g на ден, малки дози сулфозин, невролептици в средни дози; с маниен синдром - алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Халоперидол, трифтазин (стелазин) причиняват изразени екстрапирамидни нарушения, така че употребата им не се препоръчва. Тревожно-депресивните и хипохондриалните синдроми се спират с френолон (0,005-0,03 g), еглонил (0,2-0,6 g), амитриптилин (0,025-0,2 g), карбидин (0,025-0,15 g). При дисфория и полумрачни състояния на съзнанието хлорпромазин е ефективен до 300 mg на ден, седуксен (4 ml 0,5% разтвор) интрамускулно, etaperazin до 100 mg; с параноидни и халюцинаторно-торно-параноидни състояния - хлорпромазин, сонапакс, халоперидол; с "травматична епилепсия" - антиконвулсанти.
Формирането на остатъчния период зависи от навременността и адекватността на мерките за социална реадаптация. В началните етапи е необходимо да се извършват дейности, насочени към създаване на благоприятен морален и психологически климат в средата на пациента, вдъхвайки му увереност в неговото възстановяване и възможността да продължи работата си. Препоръчителната работа трябва да съответства на функционалните възможности, специалната и общообразователна подготовка и личните наклонности на пациента. Работата е противопоказана в условия на шум, на височина, транспорт, в горещи и
задушна стая. Необходим е ясен режим на деня - редовна почивка, изключване на претоварвания.
Един от важните фактори в сложната система за рехабилитация и намаляване на тежестта на инвалидността е диспансеризацията с, при необходимост, курсове на патогенетични и симптоматично лечение, включително психотерапия, в амбулаторни, стационарни, санаторни условия. Най-благоприятна прогноза за раждането при пациенти с астеничен синдром, относително благоприятна - с психопатичен синдром при липса на изразена прогресия. При пациенти с пароксизмални разстройства прогнозата за раждане зависи от тежестта и характера на промените в личността. Професионалната способност за работа при хора със синдром на деменция е постоянно намалена или загубена. Трудовата адаптация е възможна само при специално създадени условия. Професионалната преквалификация трябва да се извършва, като се вземат предвид характеристиките на заболяването, работните умения, интересите и функционалните възможности на пациентите. При медицински преглед трябва да се използват всички възможности за възстановително лечение и рехабилитационни мерки. Заключението за лудост и неработоспособност обикновено се прави при травматична психоза, деменция или изразена степен на психоорганичен синдром.
СОМАТОГЕННО ПСИХИЧНО
РАЗСТРОЙСТВА
ОБЩИ И КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Соматогенните психични заболявания са комбинирана група от психични разстройства, произтичащи от соматични незаразни заболявания. Те включват психични разстройства при сърдечно-съдови, стомашно-чревни, бъбречни, ендокринни, метаболитни и други заболявания. Психичните разстройства от съдов произход (с хипертония, артериална хипотония и атеросклероза) традиционно се обособяват в независима група,
Класификация на соматогенните психични разстройства
1. Гранични непсихотични разстройства: а) астенични, неврозоподобни състояния, причинени от соматични незаразни заболявания (код 300.94), метаболитни нарушения, растеж и хранене (300.95); б) непсихотични депресивни разстройства, причинени от соматични не инфекциозни заболявания(311.4), нарушения на метаболизма, растежа и храненето (311.5), други и неуточнени органични заболявания на мозъка (311.89 и 311.9): в) неврози и психопатични разстройства, дължащи се на соматогенни органични лезии на мозъка (310.88 и 310.89).
2. Психотични състояния, развити в резултат на функционално или органично увреждане на мозъка: а) остри психози (298.9 и
293.08) - астенично объркване, делириум, аментален и други
синдроми на замъгляване на съзнанието; б) подостър продължителни психози (298.9
и 293.18) - параноичен, депресивно-параноичен, тревожно-параноичен, халюцинаторно-параноичен. кататонични и други синдроми;
в) хронични психози(294) -синдром на Корсаков (294.08), халюцинации
цинаторно-параноична, сенестопато-хипохондрична, вербална халюциноза и др. (294.8).
3. Дефектно-органични състояния: а) прости психо-органични
синдром (310.08 и 310.18); б) синдром на Корсаков (294.08); в) де-
менция (294,18).
Соматичните заболявания придобиват самостоятелно значение при възникване на психично разстройство, по отношение на което са екзогенен фактор. Важни са механизмите на мозъчна хипоксия, интоксикация, метаболитни нарушения, неврорефлекс, имунни, автоимунни реакции. От друга страна, както отбелязва Б. А. Целибеев (1972), соматогенните психози не могат да се разбират само като резултат от соматично заболяване. В тяхното развитие играят роля предразположението към психопатологичен тип реакция, психологическите характеристики на човека и психогенните влияния.
Проблемът със соматогенната психична патология става все по-важен поради нарастването на сърдечно-съдовата патология. Патоморфозата на психичното заболяване се проявява чрез т. нар. соматизация, преобладаване на непсихотичните разстройства над психотичните, „телесните” симптоми над психопатологичните. Пациентите с бавни, „изтрити“ форми на психоза понякога попадат в общи соматични болници, а тежките форми на соматични заболявания често остават неразпознати поради факта, че субективните прояви на заболяването „прикриват“ обективните соматични симптоми.
Психичните разстройства се наблюдават при остри краткотрайни, продължителни и хронични соматични заболявания. Те се проявяват под формата на непсихотични (астенични, астено-депресивни, астенодистимични, астено-хипохондрични, тревожно-фобични, хистероформни), психотични (делириозни, делириозно-аментални, онирични, полумрачни, кататонични, халюцинаторно-парафектни). органични (психоорганичен синдром и деменция) състояния.
Според V. A. Romassenko и K. A. Skvortsov (1961), B. A. Tseli-beev (1972), A. K. Dobzhanskaya (1973), екзогенният характер на психичните разстройства от неспецифичен тип обикновено се наблюдава при острия ход на соматично заболяване. В случаите на хронично протичане с дифузно мозъчно увреждане с токсично-аноксичен характер, по-често, отколкото при инфекции, има тенденция към ендоформност на психопатологичните симптоми.
ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ИЗБРАНИ СОМАТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Психични разстройства при сърдечни заболявания. Една от най-често диагностицираните форми на сърдечно заболяване е коронарната болест на сърцето (ИБС). В съответствие с класификацията на СЗО, ИБС включва ангина пекторис и покой, остра фокална миокардна дистрофия, дребно- и едрофокален миокарден инфаркт. Коронарно-мозъчните нарушения винаги са комбинирани. При сърдечни заболявания се отбелязва мозъчна хипоксия, с лезии на мозъчните съдове се откриват хипоксични промени в сърцето.
Паническите разстройства, възникващи от остра сърдечна недостатъчност, могат да се изразят със синдроми на нарушено съзнание, най-често под формата на глухота и делириум, характеризиращи се с
нестабилност на халюцинаторните преживявания.
Психичните разстройства при инфаркт на миокарда са систематично изследвани през последните десетилетия (I. G. Ravkin, 1957, 1959; L. G. Ursova, 1967, 1968). Описани са депресивни състояния, синдроми на нарушено съзнание с психомоторна възбуда, еуфория. Често се образуват надценени формации. При дребнофокален инфаркт на миокарда се развива изразен астеничен синдром със сълзливост, обща слабост, понякога гадене, втрисане, тахикардия, ниска телесна температура. При макрофокален инфаркт с увреждане на предната стена на лявата камера възниква безпокойство и страх от смъртта; с инфаркт на задната стена на лявата камера се наблюдава еуфория, многословие, липса на критика към състоянието си с опити за ставане от леглото, искания за някаква работа. В постинфарктно състояние се отбелязва летаргия, силна умора и хипохондрия. Често се развива фобичен синдром - очакване на болка, страх от втори инфаркт, ставане от леглото в момент, когато лекарите препоръчват активен режим.
Психичните разстройства се срещат и при сърдечни дефекти, както посочват V. M. Banshchikov, I. S. Romanova (1961), G. V. Morozov, M. S. Lebedinski (1972). С ревматична болест на сърцето В. В. Ковалев (1974) идентифицира следните варианти на психични разстройства: 1) гранични (астенични), неврозоподобни (неврастенични) с вегетативни разстройства, церебрастенични с леки прояви на органична мозъчна недостатъчност, еуфорични или депресивни- дистимично настроение, хистероформа, астенохипохондрични състояния; невротични реакции от депресивен, депресивно-хипохондричен и псевдоеуфоричен тип; патологично развитие на личността (психопатично); 2) психотични кардиогенни психози) - остри с делириозни или аментални симптоми и подостри, продължителни (тревожно-депресивни, депресивно-параноични, халюцинаторно-параиоидни); 3) енцефалопатични (психоорганични) - психоорганични, епилептоформни и корса-
синдроми на ковски. Вродените сърдечни дефекти често са придружени от признаци на психофизичен инфантилизъм, астенични, неврозо- и психопатоподобни състояния, невротични реакции, забавени интелектуално развитие.
В момента сърдечните операции се извършват широко. Хирурзите и кардиолозите-терапевти отбелязват диспропорцията между обективните физически възможности на оперираните пациенти и относително ниските реални показатели за рехабилитация на лица, претърпели сърдечна операция (E. I. Chazov, 1975; N. M. Amosov et al., 1980; C. Bernard, 1968 ). Една от най-значимите причини за тази диспропорция е психологическата неадекватност на лицата, претърпели сърдечна операция. При изследване на пациенти с патология на сърдечно-съдовата система е установено, че те имат изразени форми на личностни реакции (G. V. Morozov, M. S. Lebedinsky, 1972; A. M. Wein et al., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) посочват висока честота на тези нарушения (70-100%). Промени нервна системасъс сърдечни дефекти, описани от L. O. Badalyan (1973. 1976). Циркулаторната недостатъчност, която се проявява със сърдечни дефекти, води до хронична хипоксия на мозъка, появата на церебрални и фокални неврологични симптоми, включително конвулсивни припадъци.
Пациентите, оперирани от ревматично сърдечно заболяване, обикновено се оплакват от главоболие, световъртеж, безсъние, изтръпване и студ на крайниците, болки в сърцето и зад гръдната кост, задушаване, умора, задух, влошени от физическо натоварване, слабост на конвергенцията, намалена корнеални рефлекси, хипотония на мускулите, намалени периостални и сухожилни рефлекси, нарушения на съзнанието, по-често под формата на припадък, което показва нарушение на кръвообращението в системата на вертебралните и базиларните артерии и в басейна на вътрешната каротидна артерия.
Психичните разстройства, възникващи след сърдечна операция, са резултат не само от мозъчно-съдови нарушения, но и от лична реакция. V. A. Skumin (1978, 1980) изтъква „кардиопротетичен психопатологичен синдром“, който често се появява по време на имплантиране на митрална клапа или многоклапно протезиране. Поради шумови явления, свързани с дейността на изкуствената клапа, смущения в рецептивните полета на мястото на нейното имплантиране и нарушения в ритъма на сърдечната дейност, вниманието на пациентите е приковано към работата на сърцето. Те имат притеснения и опасения относно възможна „счупване на клапана“, неговата повреда. Депресивното настроение се засилва през нощта, когато шумът от работата на изкуствените клапи се чува особено ясно. Само през деня, когато пациентът види медицински персонал наблизо, той може да заспи. Развива се негативно отношение към енергична дейност, възниква тревожно-депресивен фон на настроението с възможност за самоубийствени действия.
VV Kovalev (1974) в неусложнения следоперативен период отбелязва при пациенти с астено-динамични състояния, чувствителност, преходна или персистираща интелектуално-мнестична недостатъчност. След операции със соматични усложнения често се появяват остри психози с замъгляване на съзнанието (делириозни, делириозно-аментивни и делириозно-онейрични синдроми), подостри абортивни и продължителни психози (тревожно-депресивен, депресивно-хипохондричен, депресивно-параноиден синдроми) и епилептиформни синдроми.
Психични разстройства при пациенти с бъбречна патология. Психичните разстройства при бъбречната патология се наблюдават при 20-25% от болните (V. G. Vogralik, 1948), но не всички попадат в полезрението на психиатрите (A. G. Naku, G. N. German, 1981). Изразени психични разстройства, които се развиват след бъбречна трансплантация и хемодиализа. A. G. Naku и G. N. German (1981) идентифицират типични нефрогенни и атипични нефрогенни психози със задължително наличие на астеничен фон. Към 1-ва група авторите включват астения, психотични и непсихотични форми на нарушено съзнание, към 2-ра - ендоформни и органични психотични синдроми (считаме включването на синдроми на астения и непсихотично увреждане на съзнанието в състава на психотичните състояния да е погрешно).
Астенията при бъбречна патология, като правило, предхожда диагностицирането на бъбречно увреждане. Има неприятни усещания в тялото, „застояла глава”, особено сутрин, кошмари, затруднена концентрация, чувство на слабост, потиснато настроение, сомато-неврологични прояви (обложен език, сиво-блед тен, нестабилност кръвно налягане, втрисане и обилно изпотяване през нощта, неприятно усещане в кръста).
Астеничният нефрогенен симптомокомплекс се характеризира с постоянно усложнение и увеличаване на симптомите, до състояние на астенично объркване, при което пациентите не улавят промени в ситуацията, не забелязват предметите, от които се нуждаят, наблизо. С увеличаване на бъбречната недостатъчност астеничното състояние може да бъде заменено от аменция. Характерна особеност на нефрогенната астения е адинамия с невъзможност или трудност да се мобилизираш за извършване на действие, като същевременно се разбира необходимостта от такава мобилизация. Пациентите прекарват по-голямата част от времето си в леглото, което не винаги е оправдано от тежестта на бъбречната патология. Според A. G. Naku и G. N. German (1981), често наблюдаваната промяна на астеноадинамичните състояния от астеносубдепресивни е индикатор за подобрение на соматичното състояние на пациента, признак на „афективна активация“, въпреки че преминава през изразен стадий на депресивно състояние с идеи за самоунижение (безполезност, безполезност, тежести за семейството).
Синдромите на замъглено съзнание под формата на делириум и аменция при пефропатии са тежки, често пациентите умират. Vyde-
Има два варианта на аменталния синдром (A. G. Naku, G. N. German, 1981). отразяваща тежестта на бъбречната патология и имаща прогностична стойност: хиперкинетична, при която уремичната интоксикация не е изразена, и хипокинетична, с нарастваща декомпенсация на бъбречната дейност, рязко повишаване на кръвното налягане. тежки формиуремиите понякога са придружени от психози от типа на остър делириум и завършват със смърт след период на глухота с остро двигателно безпокойство, фрагментарни налудни идеи. При влошаване на състоянието продуктивните форми на нарушено съзнание се заменят с непродуктивни, засилват се адинамия и сънливост.
Психотичните разстройства при продължителни и хронични бъбречни заболявания се проявяват чрез сложни синдроми, наблюдавани на фона на астения: тревожно-депресивни, депресивни и халюцинаторно-параноични и кататонични. Увеличаването на уремичната токсикоза е придружено от епизоди на психотично зашеметяване, признаци на органично увреждане на централната нервна система, епилептиформни пароксизми и интелектуално-мнестични разстройства.
Според Б. А. Лебедев (1979), 33% от изследваните пациенти на фона на тежка астения имат психични реакции от депресивен и истеричен тип, останалите имат адекватна оценка на състоянието си с намаляване на настроението, разбиране за възможния изход . Астенията често може да предотврати развитието на невротични реакции. Понякога, в случаи на лека тежест на астеничните симптоми, се появяват истерични реакции, които изчезват с увеличаване на тежестта на заболяването,
Реоенцефалографското изследване на пациенти с хронични бъбречни заболявания дава възможност да се установи намаляване на съдовия тонус с леко намаляване на тяхната еластичност и признаци на нарушен венозен поток, които се проявяват с увеличаване на венозната вълна (пресистолна) в края на катакротична фаза и се наблюдават при лица, страдащи продължително време от артериална хипертония. Характерна е нестабилността на съдовия тонус, главно в системата на вертебралните и базиларните артерии. При леки форми на бъбречно заболяване няма изразени отклонения от нормата в пулсовото кръвопълнение (L.V. Pletneva. 1979).
В късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност и при тежка интоксикация се извършват операции за заместване на органи и хемодиализа. След бъбречна трансплантация и по време на диализа стабилна субуремия се наблюдава хронична нефрогенна токсикодихомеостатична енцефалопатия (MA Tsivilko et al., 1979). Пациентите имат слабост, нарушения на съня, депресия на настроението, понякога се появява бързо нарастване на адинамия, ступор и конвулсивни припадъци. Смята се, че синдромите на замъглено съзнание (делириум, аменция) възникват поради съдови нарушения и следоперативни
рационална астения и синдроми на изключване на съзнанието - в резултат на уремична интоксикация. В процеса на хемодиализно лечение има случаи на интелектуално-мнестични разстройства, органично увреждане на мозъка с постепенно нарастване на летаргията, загуба на интерес към околната среда. При продължителна употреба на диализа се развива психо-органичен синдром - "диализно-уремническа деменция", който се характеризира с дълбока астения.
При трансплантация на бъбреци се използват големи дози хормони, които могат да доведат до нарушения на вегетативната регулация. В периода на остра недостатъчност на присадката, когато азотемията достига 32,1-33,6 mmol, а хиперкалиемия - до 7,0 mEq / l, могат да се появят хеморагични явления (обилен епистаксис и хеморагичен обрив), пареза, парализа. Електроенцефалографско изследване разкрива трайна десинхронизация с почти пълно изчезване на алфа активността и преобладаване на бавновълновата активност. Реоенцефалографското изследване разкрива изразени промени в съдовия тонус: неравномерност на вълните по форма и размер, допълнителни венозни вълни. Астенията рязко нараства, развиват се субкоматозни и кома.
Психични разстройства при заболявания на храносмилателния тракт. Болестите на храносмилателната система заемат второ място в общата заболеваемост на населението, на второ място след сърдечно-съдовата патология.
Нарушенията на психичните функции при патологията на храносмилателния тракт често се ограничават до изостряне на черти на характера, астеничен синдром и неврозоподобни състояния. Гастрит, пептична язва и неспецифичен колит са придружени от изчерпване на умствените функции, чувствителност, лабилност или оглушеност на емоционалните реакции, гняв, склонност към хипохондрична интерпретация на заболяването, карцинофобия. При гастроезофагеален рефлукс се наблюдават невротични разстройства (неврастеничен синдром и обсесивни явления), които предшестват симптомите на храносмилателния тракт. Изявленията на пациентите за възможността от злокачествено новообразувание при тях се отбелязват в рамките на надценени хипохондрични и параноични образувания. Оплакванията за влошаване на паметта са свързани с нарушения на вниманието, причинени както от фиксиране върху усещанията, причинени от основното заболяване, така и от депресивно настроение.
Усложнение на операциите по резекция на стомаха при пептична язва е дъмпинг синдромът, който трябва да се различава от истеричните разстройства. Под дъмпинг синдром се разбират вегетативни кризи, пароксизмални, настъпващи под формата на хипо- или хипергликемия веднага след хранене или след 20-30 минути,
понякога 1-2 часа.
Хипергликемичните кризи се появяват след поглъщане на гореща храна, съдържаща лесно смилаеми въглехидрати. Внезапно се появява главоболие със световъртеж, шум в ушите, по-рядко - повръщане, сънливост,
тремор. Могат да се появят „черни точки“, „мухи“ пред очите, нарушения в схемата на тялото, нестабилност, нестабилност на предметите. Завършват с обилно уриниране, сънливост. В разгара на пристъпа се повишава нивото на захарта и кръвното налягане.
Хипогликемичните кризи се появяват извън храненето: появяват се слабост, изпотяване, главоболие, виене на свят. След хранене те бързо спират. По време на криза нивата на кръвната захар и кръвното налягане спада. Възможни нарушения на съзнанието в разгара на кризата. Понякога кризите се развиват в сутрешните часове след сън (RE Galperina, 1969). При липса на навременна терапевтична корекция не е изключено истерично фиксиране на това състояние.
Психични разстройства при рак. Клиничната картина на неоплазмите на мозъка се определя от тяхната локализация. С нарастването на тумора мозъчните симптоми стават по-изразени. Наблюдават се почти всички видове психопатологични синдроми, включително астенични, психоорганични, параноични, халюцинаторно-параноични (A. S. Shmaryan, 1949; I. Ya. Razdolsky, 1954; A. L. Abashev-Konstantinovsky, 1973). Понякога мозъчен тумор се открива в част от починали лица, лекувани от шизофрения, епилепсия.
В злокачествени новообразуванияекстракраниална локализация V. A. Romasenko и K. A. Skvortsov (1961) отбелязват зависимостта на психичните разстройства от стадия на рака. В началния период се наблюдават изостряне на характерните черти на пациентите, невротични реакции и астенични явления. В разширената фаза най-често се отбелязват астено-депресивни състояния, анозогнозии. При рак на вътрешните органи в манифестни и предимно терминални стадии се наблюдават състояния на „тих делириум“ с адинамия, епизоди на делириозни и онирични преживявания, последвани от оглушване или пристъпи на възбуда с фрагментарни налудни изявления; делириозно-аментални състояния; параноични състояния с налудности за връзка, отравяне, увреждане; депресивни състояния с явления на деперсонализация, сенестопатии; реактивни истерични психози. Характеризира се с нестабилност, динамичност, честа смяна на психотичните синдроми. В терминалния стадий потискането на съзнанието постепенно се увеличава (ступор, ступор, кома).
Психични разстройства в следродилния период. Има четири групи психози, възникващи във връзка с раждането: 1) родови; 2) всъщност след раждане; 3) психози в периода на кърмене; 4) ендогенни психози, провокирани от раждането. Психичната патология на следродилния период не представлява независима нозологична форма. Общото за цялата група психози е ситуацията, в която се появяват. Родовите психози са психогенни реакции, развиващи се, като правило, при нераждали жени. Те са причинени от страха от очакване на болка, неизвестно, плашещо събитие. При първите признаци на
по време на раждането някои родилки могат да развият невротични
или психотична реакция, при която на фона на стеснено съзнание се появяват истеричен плач, смях, писъци, понякога фугиформни реакции, по-рядко - истеричен мутизъм. Родилките отказват да спазват предложените инструкции медицински екип. Продължителността на реакциите е от няколко минути до 0,5 часа, понякога повече.
Следродилните психози условно се разделят на собствено следродилни и лактационни психози.
Всъщност следродилните психози се развиват през първите 1-6 седмици след раждането, често в родилния дом. Причините за възникването им: токсикоза на втората половина на бременността, тежко раждане с масивна тъканна травма, задържана плацента, кървене, ендометрит, мастит и др. Решаваща роля за появата им има генеричната инфекция, предразполагащ момент е токсикозата на втората половина на бременността. В същото време се наблюдават психози, чието възникване не може да се обясни с следродилна инфекция. Основните причини за тяхното развитие са травматизиране на родовия канал, интоксикация, неврорефлекторни и психотравматични фактори в тяхната съвкупност. Всъщност следродилните психози се наблюдават по-често при нераждали жени. Броят на болните жени, които са родили момчета, е почти 2 пъти повече от жените, които са родили момичета.
Психопатологичните симптоми се характеризират с остро начало, настъпват след 2-3 седмици, а понякога и 2-3 дни след раждането на фона на повишена телесна температура. Родилките са неспокойни, постепенно действията им стават хаотични, речевият контакт се губи. Развива се амения, която в тежки случаи преминава в сопорозно състояние.
Амения при следродилни психозихарактеризиращ се със слабо изразена динамика през целия период на заболяването. Излизането от аменталното състояние е критично, последвано от лакунарна амнезия. Не се наблюдават продължителни астенични състояния, какъвто е случаят с психози при кърмене.
Кататоничната (кататоно-онейрична) форма е по-рядка. Характерна особеност на следродилната кататония е слабата тежест и нестабилност на симптомите, нейната комбинация с онирични нарушения на съзнанието. При следродилна кататония няма модел на нарастваща скованост, както при ендогенната кататония няма активен негативизъм. Характеризира се с нестабилност на кататоничните симптоми, епизодични онейроидни преживявания, редуването им със състояния на ступор. С отслабването на кататоничните явления пациентите започват да ядат, отговарят на въпроси. След възстановяване те са критични към преживяването.
Депресивно-параноиден синдром се развива на фона на нерезко изразен ступор. Характеризира се с "матова" депресия. Ако ступорът се засили, депресията се изглажда, пациентите са безразлични, не отговарят на въпроси. Идеите за самообвинение са свързани с не-
платежоспособността на пациентите през този период. Доста често се срещат явленията на психическа анестезия.
Диференциалната диагноза на следродилната и ендогенната депресия се основава на наличието на следродилна депресия на промяна в нейната дълбочина в зависимост от състоянието на съзнанието, влошаване на депресията през нощта. При такива пациенти при налудна интерпретация на тяхната несъстоятелност соматичният компонент звучи повече, докато при ендогенна депресия ниското самочувствие касае личните качества.
Психозата на периода на кърмене настъпва 6-8 седмици след раждането. Те се появяват около два пъти по-често от самата следродилна психоза. Това може да се обясни с тенденцията към подмладяване на браковете и психологическата незрялост на майката, липсата на опит в грижите за деца – по-малки братя и сестри. Факторите, предшестващи появата на лактационната психоза, включват съкращаване на часовете за почивка поради грижи за детето и лишаване от нощен сън (K. V. Mikhailova, 1978), емоционално пренапрежение, лактация с нередовно хранене и почивка, което води до бърза загуба на тегло.
Заболяването започва с нарушено внимание, фиксативна амнезия. Младите майки нямат време да направят всичко необходимо поради липсата на хладнокръвие. Отначало те се опитват да „наваксат времето“, като намаляват часовете за почивка, „подреждат нещата“ през нощта, не лягат и започват да перат детските дрехи. Пациентите забравят къде поставят това или онова нещо, търсят го дълго време, нарушавайки ритъма на работа и трудно подреждат нещата. Трудността при разбирането на ситуацията бързо нараства, появява се объркване. Постепенно се губи целенасочеността на поведението, развиват се страх, афектът на недоумение и фрагментарен интерпретативен делириум.
Освен това има промени в състоянието през деня: през деня пациентите са по-събрани и следователно изглежда, че състоянието се връща към предварително болезнено. Въпреки това с всеки изминал ден периодите на подобрение намаляват, тревожността и липсата на концентрация нарастват, страхът за живота и благополучието на детето се увеличава. Развива се аментален синдром или зашеметяване, чиято дълбочина също е променлива. Излизането от аменталното състояние е продължително, придружено от чести рецидиви. Аменталният синдром понякога се заменя с кратък период на кататонично-онейрично състояние. Има тенденция към увеличаване на дълбочината на нарушенията на съзнанието при опит за поддържане на лактацията, което често се пита от близките на пациента.
Често се наблюдава астено-депресивна форма на психоза: обща слабост, измършавяване, влошаване на тургора на кожата; пациентите изпадат в депресия, изразяват страхове за живота на детето, идеи с ниска стойност. Изходът от депресията е продължителен: пациентите имат чувство на нестабилност в състоянието си за дълго време, отбелязват се слабост, тревожност, че болестта може да се върне.
Ендокринни заболявания. Нарушаване на хормоналната функция на една от жлезите; обикновено причинява промяна в състоянието на други ендокринни органи. Функционалната връзка между нервната и ендокринната системи е в основата на психичните разстройства. В момента има специален раздел на клиничната психиатрия - психоендокринология.
Ендокринните нарушения при възрастни, като правило, са придружени от развитие на непсихотични синдроми (астенични, неврозоподобни и психопатични) с пароксизмални вегетативни разстройства и с нарастване. патологичен процес-психотични състояния: синдроми на замъглено съзнание, афективни и параноични психози. При вродени форми на ендокринопатия или тяхното възникване в ранна детска възраст е ясно видимо формирането на психоорганичен невроендокринен синдром. Ако ендокринно заболяване се появи при възрастни жени или в юношеска възраст, тогава те често имат лични реакции, свързани с промени в соматичното състояние и външния вид.
В ранните стадии на всички ендокринни заболявания и с тяхното относително доброкачествено протичане, постепенното развитие на психоендокринен синдром (ендокринен психосиндром, според M. Bleuler, 1948), преминаването му с прогресията на заболяването в психоорганичен (амнестично-органичен) ) синдром и появата на остри или продължителни психози се отбелязват на фона на тези синдроми (D. D. Orlovskaya, 1983).
Най-често се появява астеничен синдром, който се наблюдава при всички форми на ендокринна патология и е включен в структурата на психоендокринния синдром. Това е една от най-ранните и упорити прояви на ендокринна дисфункция. В случаите на придобита ендокринна патология астеничните явления могат дълго да предхождат откриването на дисфункция на жлезата.
"Ендокринната" астения се характеризира с чувство на изразена физическа слабост и слабост, придружена от миастеничен компонент. В същото време се изравняват поривите за активност, които продължават и при други форми на астенични състояния. Астеничният синдром много скоро придобива чертите на апатоабулно състояние с нарушена мотивация. Такава трансформация на синдрома обикновено служи като първи признаци на формирането на психоорганичен невроендокринен синдром, индикатор за прогресирането на патологичния процес.
Промените, подобни на невроза, обикновено са придружени от прояви на астения. Неврастеничен, хистероформен, тревожно-фобичен, астеничен
Най-типичните прояви на непсихотични (невротични) разстройства на различни етапи от развитието на ситуацията са остри реакции на стрес, адаптивни (адаптивни) невротични реакции, неврози (тревожност, страх, депресия, хипохондрия, неврастения).
Остри реакциидо стрес се характеризират с бързо преминаващи непсихотични разстройства от всякакво естество, които възникват като реакция на екстремни физическа дейностили психогенна ситуация по време на природно бедствие и обикновено изчезват след няколко часа или дни. Тези реакции протичат с преобладаване на емоционални смущения (състояния на паника, страх, тревожност и депресия) или психомоторни смущения (състояния на двигателна възбуда или инхибиране).
Адаптивни (приспособителни) реакцииизразяващи се в леки или преходни непсихотични разстройства, продължаващи по-дълго от остри реакции на стрес. Наблюдават се при лица на всякаква възраст без предхождащо ги явно психично разстройство.
Сред най-често наблюдаваните адаптационни реакции в екстремни условия са:
краткотрайна депресивна реакция (реакция на загуба);
продължителна депресивна реакция;
реакция с преобладаващо разстройство на други емоции (реакция на тревожност, страх, тревожност и др.).
Основните наблюдавани форми на невроза включват тревожна невроза (страх), който се характеризира с комбинация от психични и соматични прояви на тревожност, които не съответстват на реална опасност и се проявяват или под формата на припадъци, или под формата на стабилно състояние. Тревожността обикновено е дифузна и може да ескалира до състояние на паника.
Паника(от rpe4.panikos- внезапни, силни (за страх), писма, вдъхновени от бога на горите Пан) - психическото състояние на човек е необозрим, неконтролируем страх, причинен от реална или въображаема опасност, обхващаща човек или много хора; неконтролируемо желание да се избегне опасна ситуация.
Паниката е състояние на ужас, придружено от рязко отслабване на волевия самоконтрол. Човек става напълно безволен, неспособен да контролира поведението си. Резултатът е или ступор, или това, което Е. Кречмер нарече "вихър на движение", т.е. дезорганизация на планираните действия. Поведението става антиволево: нуждите, пряко или косвено свързани с физическото самосъхранение, потискат потребностите, свързани с личното самочувствие. В същото време сърдечната честота на човек се увеличава значително, дишането става дълбоко и често, тъй като има усещане за липса на въздух, изпотяване се увеличава, страх от смъртта. Известно е, че 90% от хората, избягали от корабокрушение, умират от глад и жажда през първите три дни, което не може да се обясни с физиологични причини, тъй като човек е способен да не яде и да не пие дълго време. Оказва се, че умират не от глад и жажда, а от паника (тоест всъщност от избраната роля).
За катастрофата с Титаник е известно, че първите кораби са се приближили до мястото на катастрофата само три часа след смъртта на кораба. Тези плавателни съдове намериха много мъртви и луди хора в спасителните лодки.
Как да се справим с паниката? Как да се измъкнеш от отпуснатото състояние на кукла и да се превърнеш в активен герой? първо,добре е да превърнете състоянието си в каквото и да е действие и за това можете да си зададете въпроса: „Какво правя?“ и отговорете с произволен глагол: „седям“, „мисля“, „отслабвам“ и т.н. Така ролята на пасивно тяло автоматично се отхвърля и се превръща в активна личност. второ,можете да използвате всяка от техниките, които социалните психолози са разработили, за да успокоите паникьосана тълпа. Например, ритмичната музика или пеенето премахва добре паниката. Тази практика съществува от 60-те години на миналия век. използвани от американците, оборудвайки всичките си посолства в страните от „третия свят” със силни музикални тонколони. Ако в близост до посолството се появи агресивна тълпа, се включва силна музика и тълпата става контролируема. Хуморът е добър за паника. Както отбелязват очевидци на събитията от 1991 г. (превратът на ГКЧП), именно хумористичната реч на Генадий Хазанов пред тълпата обърна психологически хода на събитията от неуспешния преврат.
И най-важният инструмент, който специалистите психолози използват, за да предотвратят груповата паника, е закачването на лакътя. Усещането за близост на другарите рязко повишава психологическата стабилност.
В спешни ситуации могат да се развият други невротични прояви, като обсесивни или истерични симптоми:
1. истерична невроза, характеризиращ се с невротични разстройства, при които преобладават нарушения на вегетативните, сензорните и двигателните функции, селективна амнезия; могат да настъпят значителни промени в поведението. Това поведение може да имитира психоза или по-скоро да съответства на представата на пациента за психоза;
2. невротични фобии, за които е характерно невротично състояние с патологично изразен страх от определени предмети или конкретни ситуации;
3. депресивна невроза - характеризира се с неадекватна по сила и съдържание депресия, която е следствие от психотравматични обстоятелства;
4. неврастения, изразяваща се с вегетативни, сензомоторни и афективни дисфункции и се характеризира със слабост, безсъние, повишена умора, разсеяност, лошо настроение, постоянно недоволство от себе си и другите;
5. хипохондрична невроза - се проявява главно с прекомерна загриженост за собственото здраве, функционирането на орган или по-рядко състоянието на умствените способности. Обикновено болезнените преживявания се съчетават с тревожност и депресия.
Могат да се разграничат три периода на развитие на ситуацията, в които се наблюдават различни психогенни разстройства.
Първи (остър) периодхарактеризиращ се с внезапна заплаха за собствения живот и смъртта на близки. Продължава от началото на въздействието на екстремен фактор до организацията на спасителните операции (минути, часове). Мощно екстремно въздействие през този период засяга главно жизнените инстинкти (например самосъхранение) и води до развитие на неспецифични, психогенни реакции, в основата на които е страхът от различна интензивност. В някои случаи може да се развие паника.
Веднага след остра експозиция, когато се появят признаци на опасност, хората се объркват, не разбират какво се случва. Зад него кратък периодс проста реакция на страх се наблюдава умерено повишаване на активността: движенията стават ясни, мускулната сила се увеличава, което помага да се преместите на безопасно място. Нарушенията на говора се ограничават до ускоряване на темпото му, колебание, гласът става силен, звучен. Има мобилизация на волята. Характерна е промяната в усещането за време, чийто ход се забавя, така че продължителността на острия период във възприятието се увеличава няколко пъти. При сложни реакции на страх на първо място се отбелязват по-изразени двигателни нарушения под формата на тревожност или летаргия. Възприемането на пространството се променя, разстоянието между обектите, техният размер и форма се изкривяват. Кинестетичните илюзии (усещане за трепереща се земя, полет, плуване и др.) също могат да бъдат дълготрайни. Съзнанието е стеснено, въпреки че в повечето случаи остават достъпността до външни влияния, избирателността на поведението, способността за самостоятелно намиране на изход от трудна ситуация.
Във втория периодпродължава по време на разгръщането на спасителните операции, започва, образно изразено, "нормален живот в екстремни условия". По това време, при формирането на състояния на неадекватност и психични разстройства, личностните характеристики на жертвите, както и тяхното осъзнаване не само за текущата ситуация в някои случаи, но и за нови стресови влияния, като загуба на роднини, раздялата на семействата, загубата на дом, имущество, играят много по-голяма роля. Важни елементи на продължителния стрес през този период са очакването на повторни удари, несъответствието на очакванията с резултатите от спасителните операции и необходимостта от идентифициране на починали роднини. Психоемоционалното напрежение, характерно за началото на втория период, се заменя с неговия край, като правило, с повишена умора и "демобилизация" с астенични и депресивни прояви.
След края на острия период някои жертви изпитват краткотрайно облекчение, повишаване на настроението, желание за активно участие в спасителната работа, многословие, безкрайно повтаряне на историята на своите преживявания, дискредитиране на опасността. Тази фаза на еуфория продължава от няколко минути до няколко часа. Като правило се заменя с летаргия, безразличие, инхибиране, трудности при изпълнение на дори прости задачи. В някои случаи жертвите създават впечатлението, че са откъснати, потопени в себе си. Те често и дълбоко въздишат, вътрешните преживявания често са свързани с мистично-религиозни идеи. Друг вариант на развитие на тревожно състояние при
този период може да се характеризира с преобладаване на "тревожност с активност": безпокойство, суетливост, нетърпение, многословие, желание за изобилие от контакти с другите. Епизодите на психо-емоционален стрес бързо се заменят с летаргия, апатия.
В третия периодкоято започва за жертвите след евакуацията им в безопасни зони, мнозина преживяват сложна емоционална и когнитивна обработка на ситуацията, преоценка на собствените си преживявания и чувства и осъзнаване на загубите. В същото време психогенните травматични фактори, свързани с промяна в житейския стереотип, живот в разрушен район или на място за евакуация също стават актуални. Ставайки хронични, тези фактори допринасят за формирането на относително устойчиви психогенни разстройства.
По същество астеничните разстройства са основата, на която се формират различни гранични неврологични разстройства. психични разстройства. В някои случаи те стават продължителни и хронични. Жертвите имат смътно безпокойство, тревожно напрежение, лоши предчувствия, очакване за някакво нещастие. Има „слушане за сигнали за опасност“, които могат да бъдат разклащане на земята от движещи се механизми, неочакван шум или, обратно, тишина. Всичко това предизвиква безпокойство, придружено от мускулно напрежение, треперене на ръцете и краката. Това допринася за образуването на устойчиви и продължителни фобични разстройства. Наред с фобиите, като правило, има несигурност, трудности при вземането дори на прости решения, съмнения относно лоялността и правилността на собствените действия. Често има непрекъснато обсъждане на преживяната ситуация, близка до мания, спомени от минал живот с неговата идеализация.
Друг вид проява на емоционален стрес са психогенните депресивни разстройства. Има някакво съзнание за "нечия вина" пред мъртвите, има отвращение към живота, съжаление, че е оцелял, а не е умрял с близките си. Неспособността за справяне с проблемите води до пасивност, фрустрация, ниско самочувствие, чувство за неадекватност.
Хората, които са преживели екстремна ситуация, доста често имат декомпенсация на акцентуациите на характера и психопатичните черти на личността. В същото време от голямо значение са както индивидуално значимата психотравматична ситуация, така и предишният житейски опит и личните нагласи на всеки човек.
Наред с отбелязаните невротични и психопатични реакции, и на трите етапа от развитието на ситуацията при пострадалите се отбелязват вегетативни дисфункции и нарушения на съня. Последните не само отразяват целия комплекс от невротични разстройства, но и допринасят в значителна степен за тяхното стабилизиране и по-нататъшно влошаване. Най-често заспиването е трудно, предотвратява се от чувство на емоционален стрес, тревожност. Нощен съне повърхностен, придружен от кошмари, обикновено краткотрайни. Най-интензивните промени във функционалната активност на вегетативната нервна система се проявяват под формата на колебания в кръвното налягане, лабилност на пулса, хиперхидроза (прекомерно изпотяване), втрисане, главоболие, вестибуларни нарушения и стомашно-чревни нарушения.
Във всички тези периоди развитието и компенсирането на психогенни разстройства в извънредни ситуации зависи от три групи фактори:
1. характеристика на ситуацията,
2. индивидуален отговор на случващото се,
3. социални и организационни дейности.
Значението на тези фактори в различните периоди на развитие на ситуацията обаче не е еднакво. Основните фактори, влияещи върху развитието и компенсирането на психични разстройства при спешни случаи, могат да бъдат класифицирани, както следва:
Х директно по време на събитието (катастрофа, природно бедствие и др.):
1) характеристики на ситуацията: интензивността на извънредната ситуация; продължителността на спешната ситуация; внезапност на спешни случаи;
2) индивидуални реакции: соматично състояние; възрастова готовност за извънредни ситуации; личностни характеристики;
3) социални и организационни фактори: информираност; организиране на спасителни операции; "колективно поведение"
При извършване на спасителни операции след приключване на опасно събитие:
1) характеристики на ситуацията: „вторични психогении“;
2) индивидуални реакции: личностни черти; индивидуална оценка и възприемане на ситуацията; възраст, соматично състояние;
3) социални и организационни фактори: информираност; организиране на спасителни операции; „колективно поведение”;
В късните етапи на спешна ситуация:
1) социално-психологически и медицински грижи: рехабилитация; соматично състояние;
2) социални и организационни фактори: социална структура; компенсация.
Основното съдържание на психологическата травма е загубата на вяра, че животът е организиран в съответствие с определен ред и може да бъде контролиран. Травмата засяга възприемането на времето и под негово влияние се променя визията за миналото, настоящето и бъдещето. По отношение на интензивността на изпитваните чувства, травматичният стрес е съизмерим с целия предишен живот. Поради това изглежда най-значимото събитие в живота, сякаш „вододелът“ между случилото се преди и след травматично събитие, както и всичко, което ще се случи след това.
Важно място заема въпросът за динамиката на психогенните разстройства, развили се в опасни ситуации. Има няколко класификации на фазите на динамиката на състоянието на хората след травматични ситуации.
Психичните реакции по време на бедствия са разделени на четири фази: героизъм, "меден месец", разочарование и възстановяване.
1. Героична фазазапочва веднага в момента на бедствието и продължава няколко часа, характеризира се с алтруизъм, героично поведение, породено от желанието да се помогне на хората, да се спасят и да оцелеят. Погрешните предположения за възможността за преодоляване на случилото се възникват именно в тази фаза.
2. Фазата на медения месецидва след бедствието и продължава от седмица до 3-6 месеца. Тези, които оцелеят, имат силно чувство на гордост, че са преодолели всички опасности и са останали живи. В тази фаза на бедствието жертвите се надяват и вярват, че скоро всички проблеми и трудности ще бъдат разрешени.
3. Фаза на фрустрацияобикновено продължава от 3 месеца до 1-2 години. Силни чувства на разочарование, гняв, негодувание и огорчение възникват от краха на надеждите. л
4. фаза на възстановяванезапочва, когато оцелелите осъзнават, че самите те трябва да подобрят живота си и да разрешат възникналите проблеми и да поемат отговорност за изпълнението на тези задачи.
Друга класификация на последователни фази или етапи в динамиката на състоянието на хората след психотравматични ситуации е предложена в работата на М. М. Решетников и др. (1989):
1. Остър емоционален шок.Развива се след състояние на вцепененост и продължава от 3 до 5 часа; характеризиращ се с общ психически стрес, изключителна мобилизация на психофизиологичните резерви, изостряне на възприятието и увеличаване на скоростта на мисловните процеси, прояви на безразсъдна смелост (особено при спасяване на близки), като същевременно се намалява критичната оценка на ситуацията, но се запазва способността да се целесъобразна дейност.
2. „Психофизиологична демобилизация”.Продължителност до три дни. За по-голямата част от анкетираните началото на този етап се свързва с първите контакти с ранените и с телата на загиналите, с разбиране за мащаба на трагедията. Характеризиран рязко влошаванеблагосъстоянието и психоемоционалното състояние с преобладаване на чувство на объркване, паник реакции, намаляване на моралното нормативно поведение, намаляване на нивото на ефективност на дейността и мотивацията за нея, депресивни тенденции, някои промени във функциите на внимание и памет (като правило изследваните не могат ясно да си спомнят какво са правили през онези дни). Повечето от анкетираните се оплакват в тази фаза на гадене, "тежест" в главата, дискомфорт отвън стомашно-чревния тракт, намаляване (дори липса) на апетит. Същият период включва първите откази за извършване на спасителни и „разчистващи“ работи (особено тези, свързани с отстраняването на телата на загиналите), значително увеличение на броя на грешните действия при управление на превозни средства и специално оборудване, до създаването на на извънредни ситуации.
3. "Етап на разрешение"- 3-12 дни след природното бедствие. Според субективната оценка настроението и самочувствието постепенно се стабилизират. Въпреки това, според резултатите от наблюденията, по-голямата част от анкетираните са запазили намален емоционален фон, ограничени контакти с другите, хипомия (маска на лицето), намалено интонационно оцветяване на речта и забавени движения. До края на този период има желание за „изказване”, прилагано избирателно, насочено главно към лица, които не са били очевидци на природното бедствие. В същото време се появяват сънища, които липсваха в двете предишни фази, включително тревожни и кошмарни сънища, отразяващи по различни начини впечатления от трагични събития. На фона на субективни признаци на известно подобрение на състоянието обективно се отбелязва допълнително намаляване на физиологичните резерви (по вида на хиперактивацията). Явленията на претоварване прогресивно се увеличават.
4. "етап на възстановяване".Започва приблизително от 12-ия ден след бедствието и най-ясно се проявява в поведенчески реакции: активира се междуличностната комуникация, емоционалното оцветяване на речта и реакциите на лицето започва да се нормализира, за първи път след бедствието могат да се отбележат шеги, които причиняват емоционална реакция при другите, нормалните сънища се възстановяват.
Подобна информация.
При отворени мозъчни травми, усложнени от гноен менингит, се предписват големи дози антибиотици (бензилпеницилин до 30 000 000 единици на ден), ендолумбални инжекции на антибиотици, сулфаниламидни препарати.
На 8-10-ия ден от заболяването се предписва разрешаваща терапия (64 единици лидаза и биохинол интрамускулно до 15 инжекции), масаж, упражнения. Корекцията на дисфункцията на катехоламиновата система се извършва с поддържащи дози леводопа (0,5 g 3 пъти на ден след хранене), допълнително интравенозни инфузии на натриев йодид (10 ml 10% разтвор; за курс от 10-15 инжекции ) се добавят към абсорбируемата терапия, сайодин се предписва перорално или 3% разтвор на калиев йодид в мляко, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Препоръчва се церебролизин, анаболни стероиди, биогенни стимуланти (течен екстракт от алое за инжекции, стъкловидно тяло, FiBS).
При астеничен синдром е необходимо да се комбинира стимулираща терапия и успокоителни, хипнотици (eunoctin, radedorm). Превантивна антиконвулсивна терапия трябва да се предпише, ако има анамнеза за гърчове и появата им след травма, наличие на пароксизмални епилептични разряди и фокални епилептиформни промени на ЕЕГ по време на будност и сън (A. I. Nyagu, 1982; V. S. Mertsalov, 1932). В зависимост от вида на конвулсивната активност се използват 0,05 g фенобарбитал ден и нощ или бензонал 0,1 g 2-3 пъти дневно, глуферал 1 таблетка 2 пъти дневно, както и смес от фенобарбитал (0,1 g), дилантин (0,05 g), никотинова киселина (0,03 g), глюкоза (0,3 g) - 1 прах през нощта и 10-20 mg seduxen през нощта
В късния период на черепно-мозъчна травма изборът на психотропни лекарства се определя от психопатологичния синдром (виж Приложение 1). При астенично състояние с емоционална нестабилност и експлозивност, триоксазин се предписва в доза 0,3-0,9 g, нитразепам (радедорм, еуноктин), но 0,01 g през нощта; с астения с обща слабост и абуличен компонент - сапарал 0,05 g 2-3 пъти, сиднофен или сиднокарб 0,005-0,01 g на ден, тинктури от женшен, лимонена трева, аралия, азафен 0,1-0,3 g всеки ден. На пациенти с дългосрочни последици от нараняване, чиято клинична картина е доминирана от вегетативно-съдови и ликвородинамични нарушения на фона на тежка астения, се препоръчва лазерна пункция (Y.V. Pishel, M.P. Shapiro, 1982).
При психопатични състояния се предписва перициазин (неулептил) по 0,015 g на ден, малки дози сулфозин, невролептици в средни дози; с маниен синдром - алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Халоперидол, трифтазин (стелазин) причиняват изразени екстрапирамидни нарушения, така че употребата им не се препоръчва. Тревожно-депресивните и хипохондриалните синдроми се спират с френолон (0,005-0,03 g), еглонил (0,2-0,6 g), амитриптилин (0,025-0,2 g), карбидин (0,025-0,15 g). При дисфория и полумрачни състояния на съзнанието хлорпромазин е ефективен до 300 mg на ден, седуксен (4 ml 0,5% разтвор) интрамускулно, etaperazin до 100 mg; с параноидни и халюцинаторно-торно-параноидни състояния - хлорпромазин, сонапакс, халоперидол; с "травматична епилепсия" - антиконвулсанти.
Формирането на остатъчния период зависи от навременността и адекватността на мерките за социална реадаптация. В началните етапи е необходимо да се извършват дейности, насочени към създаване на благоприятен морален и психологически климат в средата на пациента, вдъхвайки му увереност в неговото възстановяване и възможността да продължи работата си. Препоръчителната работа трябва да съответства на функционалните възможности, специалната и общообразователна подготовка и личните наклонности на пациента. Работата е противопоказана в условия на шум, на височина, транспорт, в горещи и
задушна стая. Необходим е ясен режим на деня - редовна почивка, изключване на претоварвания.
Един от важните фактори в сложната система за рехабилитация и намаляване на тежестта на увреждането е клиничният преглед с, при необходимост, курсове на патогенетично и симптоматично лечение, включително психотерапия, в амбулаторни, стационарни, санаторни условия. Най-благоприятна прогноза за раждането при пациенти с астеничен синдром, относително благоприятна - с психопатичен синдром при липса на изразена прогресия. При пациенти с пароксизмални разстройства прогнозата за раждане зависи от тежестта и характера на промените в личността. Професионалната способност за работа при хора със синдром на деменция е постоянно намалена или загубена. Трудовата адаптация е възможна само при специално създадени условия. Професионалната преквалификация трябва да се извършва, като се вземат предвид характеристиките на заболяването, работните умения, интересите и функционалните възможности на пациентите. При медицински преглед трябва да се използват всички възможности за възстановително лечение и рехабилитационни мерки. Заключението за лудост и неработоспособност обикновено се прави при травматична психоза, деменция или изразена степен на психоорганичен синдром.
СОМАТОГЕННО ПСИХИЧНО
РАЗСТРОЙСТВА
ОБЩИ И КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Соматогенните психични заболявания са комбинирана група от психични разстройства, произтичащи от соматични незаразни заболявания. Те включват психични разстройства при сърдечно-съдови, стомашно-чревни, бъбречни, ендокринни, метаболитни и други заболявания. Психичните разстройства от съдов произход (с хипертония, артериална хипотония и атеросклероза) традиционно се обособяват в независима група,
Класификация на соматогенните психични разстройства
1. Гранични непсихотични разстройства: а) астенични, неврозоподобни състояния, причинени от соматични незаразни заболявания (код 300.94), метаболитни нарушения, растеж и хранене (300.95); б) непсихотични депресивни разстройства, дължащи се на соматични незаразни заболявания (311.4), метаболитни, растежни и хранителни нарушения (311.5), други и неуточнени органични заболявания на мозъка (311.89 и 311.9); в) неврози и психопатични разстройства, дължащи се на до соматогенни органични лезии на мозъка (310.88 и 310.89).
2. Психотични състояния, развити в резултат на функционално или органично увреждане на мозъка: а) остри психози (298.9 и
293.08) - астенично объркване, делириум, аментален и други
синдроми на замъгляване на съзнанието; б) подостри продължителни психози (298.9
и 293.18) - параноичен, депресивно-параноичен, тревожно-параноичен, халюцинаторно-параноичен. кататонични и други синдроми;
в) хронични психози (294) - синдром на Корсаков (294.08), халюцинации
цинаторно-параноична, сенестопато-хипохондрична, вербална халюциноза и др. (294.8).
3. Дефектно-органични състояния: а) прости психо-органични
синдром (310.08 и 310.18); б) синдром на Корсаков (294.08); в) де-
менция (294,18).
Соматичните заболявания придобиват самостоятелно значение при възникване на психично разстройство, по отношение на което са екзогенен фактор. Важни са механизмите на мозъчна хипоксия, интоксикация, метаболитни нарушения, неврорефлекс, имунни, автоимунни реакции. От друга страна, както отбелязва Б. А. Целибеев (1972), соматогенните психози не могат да се разбират само като резултат от соматично заболяване. В тяхното развитие играят роля предразположението към психопатологичен тип реакция, психологическите характеристики на човека и психогенните влияния.
Проблемът със соматогенната психична патология става все по-важен поради нарастването на сърдечно-съдовата патология. Патоморфозата на психичното заболяване се проявява чрез т. нар. соматизация, преобладаване на непсихотичните разстройства над психотичните, „телесните” симптоми над психопатологичните. Пациентите с бавни, „изтрити“ форми на психоза понякога попадат в общи соматични болници, а тежките форми на соматични заболявания често остават неразпознати поради факта, че субективните прояви на заболяването „прикриват“ обективните соматични симптоми.
Психичните разстройства се наблюдават при остри краткотрайни, продължителни и хронични соматични заболявания. Те се проявяват под формата на непсихотични (астенични, астено-депресивни, астенодистимични, астено-хипохондрични, тревожно-фобични, хистероформни), психотични (делириозни, делириозно-аментални, онирични, полумрачни, кататонични, халюцинаторно-парафектни). органични (психоорганичен синдром и деменция) състояния.
Според V. A. Romassenko и K. A. Skvortsov (1961), B. A. Tseli-beev (1972), A. K. Dobzhanskaya (1973), екзогенният характер на психичните разстройства от неспецифичен тип обикновено се наблюдава при острия ход на соматично заболяване. В случаите на хронично протичане с дифузно мозъчно увреждане с токсично-аноксичен характер, по-често, отколкото при инфекции, има тенденция към ендоформност на психопатологичните симптоми.
ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ИЗБРАНИ СОМАТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Психични разстройства при сърдечни заболявания. Една от най-често диагностицираните форми на сърдечно заболяване е коронарната болест на сърцето (ИБС). В съответствие с класификацията на СЗО, ИБС включва ангина пекторис и покой, остра фокална миокардна дистрофия, дребно- и едрофокален миокарден инфаркт. Коронарно-мозъчните нарушения винаги са комбинирани. При сърдечни заболявания се отбелязва мозъчна хипоксия, с лезии на мозъчните съдове се откриват хипоксични промени в сърцето.
Паническите разстройства, възникващи от остра сърдечна недостатъчност, могат да се изразят със синдроми на нарушено съзнание, най-често под формата на глухота и делириум, характеризиращи се с
нестабилност на халюцинаторните преживявания.
Психичните разстройства при инфаркт на миокарда са систематично изследвани през последните десетилетия (I. G. Ravkin, 1957, 1959; L. G. Ursova, 1967, 1968). Описани са депресивни състояния, синдроми на нарушено съзнание с психомоторна възбуда, еуфория. Често се образуват надценени формации. При дребнофокален инфаркт на миокарда се развива изразен астеничен синдром със сълзливост, обща слабост, понякога гадене, втрисане, тахикардия, ниска телесна температура. При макрофокален инфаркт с увреждане на предната стена на лявата камера възниква безпокойство и страх от смъртта; с инфаркт на задната стена на лявата камера се наблюдава еуфория, многословие, липса на критика към състоянието си с опити за ставане от леглото, искания за някаква работа. В постинфарктно състояние се отбелязва летаргия, силна умора и хипохондрия. Често се развива фобичен синдром - очакване на болка, страх от втори инфаркт, ставане от леглото в момент, когато лекарите препоръчват активен режим.
Психичните разстройства се срещат и при сърдечни дефекти, както посочват V. M. Banshchikov, I. S. Romanova (1961), G. V. Morozov, M. S. Lebedinski (1972). С ревматична болест на сърцето В. В. Ковалев (1974) идентифицира следните варианти на психични разстройства: 1) гранични (астенични), неврозоподобни (неврастенични) с вегетативни разстройства, церебрастенични с леки прояви на органична мозъчна недостатъчност, еуфорични или депресивни- дистимично настроение, хистероформа, астенохипохондрични състояния; невротични реакции от депресивен, депресивно-хипохондричен и псевдоеуфоричен тип; патологично развитие на личността (психопатично); 2) психотични кардиогенни психози) - остри с делириозни или аментални симптоми и подостри, продължителни (тревожно-депресивни, депресивно-параноични, халюцинаторно-параиоидни); 3) енцефалопатични (психоорганични) - психоорганични, епилептоформни и корса-
синдроми на ковски. Вродените сърдечни дефекти често са придружени от признаци на психофизичен инфантилизъм, астенични, невротични и психопатични състояния, невротични реакции, интелектуална изостаналост.
В момента сърдечните операции се извършват широко. Хирурзите и кардиолозите-терапевти отбелязват диспропорцията между обективните физически възможности на оперираните пациенти и относително ниските реални показатели за рехабилитация на лица, претърпели сърдечна операция (E. I. Chazov, 1975; N. M. Amosov et al., 1980; C. Bernard, 1968 ). Една от най-значимите причини за тази диспропорция е психологическата неадекватност на лицата, претърпели сърдечна операция. При изследване на пациенти с патология на сърдечно-съдовата система е установено, че те имат изразени форми на личностни реакции (G. V. Morozov, M. S. Lebedinsky, 1972; A. M. Wein et al., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) посочват висока честота на тези нарушения (70-100%). Промени в нервната система със сърдечни дефекти са описани от L. O. Badalyan (1973. 1976). Циркулаторната недостатъчност, която се проявява със сърдечни дефекти, води до хронична хипоксия на мозъка, появата на церебрални и фокални неврологични симптоми, включително конвулсивни припадъци.
Пациентите, оперирани от ревматично сърдечно заболяване, обикновено се оплакват от главоболие, световъртеж, безсъние, изтръпване и студ на крайниците, болки в сърцето и зад гръдната кост, задушаване, умора, задух, влошени от физическо натоварване, слабост на конвергенцията, намалена корнеални рефлекси, хипотония на мускулите, намалени периостални и сухожилни рефлекси, нарушения на съзнанието, по-често под формата на припадък, което показва нарушение на кръвообращението в системата на вертебралните и базиларните артерии и в басейна на вътрешната каротидна артерия.
Психичните разстройства, възникващи след сърдечна операция, са резултат не само от мозъчно-съдови нарушения, но и от лична реакция. V. A. Skumin (1978, 1980) изтъква „кардиопротетичен психопатологичен синдром“, който често се появява по време на имплантиране на митрална клапа или многоклапно протезиране. Поради шумови явления, свързани с дейността на изкуствената клапа, смущения в рецептивните полета на мястото на нейното имплантиране и нарушения в ритъма на сърдечната дейност, вниманието на пациентите е приковано към работата на сърцето. Те имат притеснения и опасения относно възможна „счупване на клапана“, неговата повреда. Депресивното настроение се засилва през нощта, когато шумът от работата на изкуствените клапи се чува особено ясно. Само през деня, когато пациентът види медицински персонал наблизо, той може да заспи. Развива се негативно отношение към енергична дейност, възниква тревожно-депресивен фон на настроението с възможност за самоубийствени действия.
VV Kovalev (1974) в неусложнения следоперативен период отбелязва при пациенти с астено-динамични състояния, чувствителност, преходна или персистираща интелектуално-мнестична недостатъчност. След операции със соматични усложнения често се появяват остри психози с замъгляване на съзнанието (делириозни, делириозно-аментивни и делириозно-онейрични синдроми), подостри абортивни и продължителни психози (тревожно-депресивен, депресивно-хипохондричен, депресивно-параноиден синдроми) и епилептиформни синдроми.
Психични разстройства при пациенти с бъбречна патология. Психичните разстройства при бъбречната патология се наблюдават при 20-25% от болните (V. G. Vogralik, 1948), но не всички попадат в полезрението на психиатрите (A. G. Naku, G. N. German, 1981). Изразени психични разстройства, които се развиват след бъбречна трансплантация и хемодиализа. A. G. Naku и G. N. German (1981) идентифицират типични нефрогенни и атипични нефрогенни психози със задължително наличие на астеничен фон. Към 1-ва група авторите включват астения, психотични и непсихотични форми на нарушено съзнание, към 2-ра - ендоформни и органични психотични синдроми (считаме включването на синдроми на астения и непсихотично увреждане на съзнанието в състава на психотичните състояния да е погрешно).
Астенията при бъбречна патология, като правило, предхожда диагностицирането на бъбречно увреждане. Неприятни усещания в тялото, „застояла глава”, особено сутрин, кошмари, затруднено концентриране, чувство на слабост, потиснато настроение, сомато-неврологични прояви (обложен език, сиво-блед тен, нестабилност на кръвното налягане, студени тръпки и обилно изпотяване през нощта, дискомфорт в долната част на гърба).
Астеничният нефрогенен симптомокомплекс се характеризира с постоянно усложнение и увеличаване на симптомите, до състояние на астенично объркване, при което пациентите не улавят промени в ситуацията, не забелязват предметите, от които се нуждаят, наблизо. С увеличаване на бъбречната недостатъчност астеничното състояние може да бъде заменено от аменция. Характерна особеност на нефрогенната астения е адинамия с невъзможност или трудност да се мобилизираш за извършване на действие, като същевременно се разбира необходимостта от такава мобилизация. Пациентите прекарват по-голямата част от времето си в леглото, което не винаги е оправдано от тежестта на бъбречната патология. Според A. G. Naku и G. N. German (1981), често наблюдаваната промяна на астеноадинамичните състояния от астеносубдепресивни е индикатор за подобрение на соматичното състояние на пациента, признак на „афективна активация“, въпреки че преминава през изразен стадий на депресивно състояние с идеи за самоунижение (безполезност, безполезност, тежести за семейството).
Синдромите на замъглено съзнание под формата на делириум и аменция при пефропатии са тежки, често пациентите умират. Vyde-
Има два варианта на аменталния синдром (A. G. Naku, G. N. German, 1981). отразяваща тежестта на бъбречната патология и имаща прогностична стойност: хиперкинетична, при която уремичната интоксикация не е изразена, и хипокинетична, с нарастваща декомпенсация на бъбречната дейност, рязко повишаване на кръвното налягане. Тежките форми на уремия понякога са придружени от психоза от типа на остър делириум и завършват със смърт след период на глухота с остро двигателно безпокойство, фрагментарни налудни идеи. При влошаване на състоянието продуктивните форми на нарушено съзнание се заменят с непродуктивни, засилват се адинамия и сънливост.
Психотичните разстройства при продължителни и хронични бъбречни заболявания се проявяват чрез сложни синдроми, наблюдавани на фона на астения: тревожно-депресивни, депресивни и халюцинаторно-параноични и кататонични. Увеличаването на уремичната токсикоза е придружено от епизоди на психотично зашеметяване, признаци на органично увреждане на централната нервна система, епилептиформни пароксизми и интелектуално-мнестични разстройства.
Според Б. А. Лебедев (1979), 33% от изследваните пациенти на фона на тежка астения имат психични реакции от депресивен и истеричен тип, останалите имат адекватна оценка на състоянието си с намаляване на настроението, разбиране за възможния изход . Астенията често може да предотврати развитието на невротични реакции. Понякога, в случаи на лека тежест на астеничните симптоми, се появяват истерични реакции, които изчезват с увеличаване на тежестта на заболяването,
Реоенцефалографското изследване на пациенти с хронични бъбречни заболявания дава възможност да се установи намаляване на съдовия тонус с леко намаляване на тяхната еластичност и признаци на нарушен венозен поток, които се проявяват с увеличаване на венозната вълна (пресистолна) в края на катакротична фаза и се наблюдават при лица, страдащи продължително време от артериална хипертония. Характерна е нестабилността на съдовия тонус, главно в системата на вертебралните и базиларните артерии. При леки форми на бъбречно заболяване няма изразени отклонения от нормата в пулсовото кръвопълнение (L.V. Pletneva. 1979).
В късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност и при тежка интоксикация се извършват операции за заместване на органи и хемодиализа. След бъбречна трансплантация и по време на диализа стабилна субуремия се наблюдава хронична нефрогенна токсикодихомеостатична енцефалопатия (MA Tsivilko et al., 1979). Пациентите имат слабост, нарушения на съня, депресия на настроението, понякога се появява бързо нарастване на адинамия, ступор и конвулсивни припадъци. Смята се, че синдромите на замъглено съзнание (делириум, аменция) възникват поради съдови нарушения и следоперативни
рационална астения и синдроми на изключване на съзнанието - в резултат на уремична интоксикация. В процеса на хемодиализно лечение има случаи на интелектуално-мнестични разстройства, органично увреждане на мозъка с постепенно нарастване на летаргията, загуба на интерес към околната среда. При продължителна употреба на диализа се развива психо-органичен синдром - "диализно-уремническа деменция", който се характеризира с дълбока астения.
При трансплантация на бъбреци се използват големи дози хормони, които могат да доведат до нарушения на вегетативната регулация. В периода на остра недостатъчност на присадката, когато азотемията достига 32,1-33,6 mmol, а хиперкалиемия - до 7,0 mEq / l, могат да се появят хеморагични явления (обилен епистаксис и хеморагичен обрив), пареза, парализа. Електроенцефалографско изследване разкрива трайна десинхронизация с почти пълно изчезване на алфа активността и преобладаване на бавновълновата активност. Реоенцефалографското изследване разкрива изразени промени в съдовия тонус: неравномерност на вълните по форма и размер, допълнителни венозни вълни. Астенията рязко нараства, развиват се субкоматозни и кома.
Психични разстройства при заболявания на храносмилателния тракт. Болестите на храносмилателната система заемат второ място в общата заболеваемост на населението, на второ място след сърдечно-съдовата патология.
Нарушенията на психичните функции при патологията на храносмилателния тракт често се ограничават до изостряне на черти на характера, астеничен синдром и неврозоподобни състояния. Гастрит, пептична язва и неспецифичен колит са придружени от изчерпване на умствените функции, чувствителност, лабилност или оглушеност на емоционалните реакции, гняв, склонност към хипохондрична интерпретация на заболяването, карцинофобия. При гастроезофагеален рефлукс се наблюдават невротични разстройства (неврастеничен синдром и обсесивни явления), които предшестват симптомите на храносмилателния тракт. Изявленията на пациентите за възможността от злокачествено новообразувание при тях се отбелязват в рамките на надценени хипохондрични и параноични образувания. Оплакванията за влошаване на паметта са свързани с нарушения на вниманието, причинени както от фиксиране върху усещанията, причинени от основното заболяване, така и от депресивно настроение.
Усложнение на операциите по резекция на стомаха при пептична язва е дъмпинг синдромът, който трябва да се различава от истеричните разстройства. Под дъмпинг синдром се разбират вегетативни кризи, пароксизмални, настъпващи под формата на хипо- или хипергликемия веднага след хранене или след 20-30 минути,
понякога 1-2 часа.
Хипергликемичните кризи се появяват след поглъщане на гореща храна, съдържаща лесно смилаеми въглехидрати. Внезапно се появява главоболие със световъртеж, шум в ушите, по-рядко - повръщане, сънливост,
тремор. Могат да се появят „черни точки“, „мухи“ пред очите, нарушения в схемата на тялото, нестабилност, нестабилност на предметите. Завършват с обилно уриниране, сънливост. В разгара на пристъпа се повишава нивото на захарта и кръвното налягане.
Хипогликемичните кризи се появяват извън храненето: появяват се слабост, изпотяване, главоболие, виене на свят. След хранене те бързо спират. По време на криза нивата на кръвната захар и кръвното налягане спада. Възможни нарушения на съзнанието в разгара на кризата. Понякога кризите се развиват в сутрешните часове след сън (RE Galperina, 1969). При липса на навременна терапевтична корекция не е изключено истерично фиксиране на това състояние.
Психични разстройства при рак. Клиничната картина на неоплазмите на мозъка се определя от тяхната локализация. С нарастването на тумора мозъчните симптоми стават по-изразени. Наблюдават се почти всички видове психопатологични синдроми, включително астенични, психоорганични, параноични, халюцинаторно-параноични (A. S. Shmaryan, 1949; I. Ya. Razdolsky, 1954; A. L. Abashev-Konstantinovsky, 1973). Понякога мозъчен тумор се открива в част от починали лица, лекувани от шизофрения, епилепсия.
При злокачествени новообразувания с екстракраниална локализация V. A. Romasenko и K. A. Skvortsov (1961) отбелязват зависимостта на психичните разстройства от стадия на хода на рака. В началния период се наблюдават изостряне на характерните черти на пациентите, невротични реакции и астенични явления. В разширената фаза най-често се отбелязват астено-депресивни състояния, анозогнозии. При рак на вътрешните органи в манифестни и предимно терминални стадии се наблюдават състояния на „тих делириум“ с адинамия, епизоди на делириозни и онирични преживявания, последвани от оглушване или пристъпи на възбуда с фрагментарни налудни изявления; делириозно-аментални състояния; параноични състояния с налудности за връзка, отравяне, увреждане; депресивни състояния с явления на деперсонализация, сенестопатии; реактивни истерични психози. Характеризира се с нестабилност, динамичност, честа смяна на психотичните синдроми. В терминалния стадий потискането на съзнанието постепенно се увеличава (ступор, ступор, кома).
Психични разстройства в следродилния период. Има четири групи психози, възникващи във връзка с раждането: 1) родови; 2) всъщност след раждане; 3) психози в периода на кърмене; 4) ендогенни психози, провокирани от раждането. Психичната патология на следродилния период не представлява независима нозологична форма. Общото за цялата група психози е ситуацията, в която се появяват. Психозите при раждане са психогенни реакции, които се развиват по правило при нераждали жени. Те са причинени от страха от очакване на болка, неизвестно, плашещо събитие. При първите признаци на
по време на раждането някои родилки могат да развият невротични
или психотична реакция, при която на фона на стеснено съзнание се появяват истеричен плач, смях, писъци, понякога фугиформни реакции, по-рядко - истеричен мутизъм. Родилките отказват да спазват инструкциите, предлагани от медицинския персонал. Продължителността на реакциите е от няколко минути до 0,5 часа, понякога повече.
Следродилните психози условно се разделят на собствено следродилни и лактационни психози.
Всъщност следродилните психози се развиват през първите 1-6 седмици след раждането, често в родилния дом. Причините за възникването им: токсикоза през втората половина на бременността, тежко раждане с масивна тъканна травма, задържана плацента, кървене, ендометрит, мастит и др. Решаваща роля при появата им принадлежи към генерична инфекция, предразполагащият момент е токсикозата от втората половина на бременността. В същото време се наблюдават психози, чието възникване не може да се обясни с следродилна инфекция. Основните причини за тяхното развитие са травматизиране на родовия канал, интоксикация, неврорефлекторни и психотравматични фактори в тяхната съвкупност. Всъщност следродилните психози се наблюдават по-често при нераждали жени. Броят на болните жени, които са родили момчета, е почти 2 пъти повече от жените, които са родили момичета.
Психопатологичните симптоми се характеризират с остро начало, настъпват след 2-3 седмици, а понякога и 2-3 дни след раждането на фона на повишена телесна температура. Родилките са неспокойни, постепенно действията им стават хаотични, речевият контакт се губи. Развива се амения, която в тежки случаи преминава в сопорозно състояние.
Амения при следродилна психоза се характеризира с лека динамика през целия период на заболяването. Излизането от аменталното състояние е критично, последвано от лакунарна амнезия. Не се наблюдават продължителни астенични състояния, какъвто е случаят с психози при кърмене.
Кататоничната (кататоно-онейрична) форма е по-рядка. Характерна особеност на следродилната кататония е слабата тежест и нестабилност на симптомите, нейната комбинация с онирични нарушения на съзнанието. При следродилна кататония няма модел на нарастваща скованост, както при ендогенната кататония няма активен негативизъм. Характеризира се с нестабилност на кататоничните симптоми, епизодични онейроидни преживявания, редуването им със състояния на ступор. С отслабването на кататоничните явления пациентите започват да ядат, отговарят на въпроси. След възстановяване те са критични към преживяването.
Депресивно-параноиден синдром се развива на фона на нерезко изразен ступор. Характеризира се с "матова" депресия. Ако ступорът се засили, депресията се изглажда, пациентите са безразлични, не отговарят на въпроси. Идеите за самообвинение са свързани с не-
платежоспособността на пациентите през този период. Доста често се срещат явленията на психическа анестезия.
Диференциалната диагноза на следродилната и ендогенната депресия се основава на наличието на следродилна депресия на промяна в нейната дълбочина в зависимост от състоянието на съзнанието, влошаване на депресията през нощта. При такива пациенти при налудна интерпретация на тяхната несъстоятелност соматичният компонент звучи повече, докато при ендогенна депресия ниското самочувствие касае личните качества.
Психотерапевтична корекция на непсихотични психични разстройства и психологически фактори, свързани със заболяването в системата за лечение и рехабилитация на млади пациенти с психоза. соматични заболявания.
Честите психосоматични разстройства в класическия смисъл, като бронхиална астма, пептична язва, артериална хипертония, са съществен проблем на съвременната медицина поради хроничното си протичане и значително влошаване на качеството на живот на пациентите.
Делът на идентифицираните случаи на наличие на психични разстройства при пациенти с психосоматични разстройства остава неизвестен. Смята се, че около 30% от възрастното население поради различни житейски обстоятелства изпитват кратки депресивни и тревожни епизоди на непсихотично ниво, от които не повече от 5% от случаите се диагностицират. „Субсиндромни“ и „предозологични“ промени в психичната сфера, по-често прояви на тревожност, които не отговарят на диагностичните критерии за МКБ-10, обикновено остават незабелязани от специалистите в областта на психичното здраве. Подобни разстройства, от една страна, са обективно трудни за откриване, а от друга страна, лицата, които са в състояние на лека депресияили тревожност, рядко търсят проактивно медицинска помощ, субективно разглеждайки състоянието си като чисто лично психологически проблемне изисква медицинска намеса. Въпреки това, субсиндромни прояви на депресия и тревожност, според наблюденията на общопрактикуващите лекари, съществуват при много пациенти и могат значително да повлияят на здравословното състояние. По-специално, е показана връзка между субсиндромните симптоми на тревожност и депресия и развитие.
Сред идентифицираните психични разстройства делът на невротичните разстройства, свързани със стреса е 43,5% (продължителна депресивна реакция, разстройство на адаптацията с преобладаване на нарушение на други емоции, соматизирани, хипохондрични, панически и генерализирани тревожни разстройства), афективни разстройства - 24,1% ( депресивен епизод, повтарящ се депресивно разстройство), лични - 19,7% (зависимо, истерично личностно разстройство), органични - 12,7% (органично астенично разстройство) разстройства. Както се вижда от получените данни, при млади пациенти с психосоматични заболявания, функционално-динамичните психични разстройства на невротичния регистър преобладават над органичните неврозоподобни разстройства.
В зависимост от водещия психопатологичен синдром в структурата на непсихотичните психични разстройства при пациенти с психосоматични заболявания: пациенти с аксиален астеничен синдром - 51,7%, с преобладаване на депресивен синдром - 32,5%, с тежък хипохондричен синдром - 15,8% от броя на пациенти с NPPR.
Основата на терапевтичната тактика при психосоматични разстройства е сложна комбинация от биологично и социално-рехабилитационно въздействие, в която водеща роля играе психотерапията. Всички терапевтични и психотерапевтични мерки са проведени, като се вземе предвид структурата на личността и варианта на клиничната динамика.
Според биопсихосоциалния модел се разграничават следните терапевтични и рехабилитационни мерки: психотерапевтичен комплекс (PTK), психопрофилактичен комплекс (PPK), фармакологичен (FC) и психофармакологичен (PFC) комплекси, както и физиотерапевтичен (FTC) в комбинация с терапевтичен и физкултурен комплекс (упражнение).
Етапи на терапията:
Етап "Криза".е използван в острия стадий на заболяването, изискващ цялостна оценка на текущото състояние на пациента, неговия психосоматичен, социално-психологически статус, както и превенция на саморазрушителното поведение. Включва се и етапът на „криза“. медицински мерки, които имат защитен характер и са насочени към спиране на остри психопатологични и соматични симптоми. От момента на постъпване в клиниката започва интензивна интегративна психотерапия, чиято цел е формиране на комплаенс, конструктивни взаимоотношения в системата лекар-пациент.
Създадена е атмосфера на доверие, активно участие в съдбата на пациента: в най-кратки срокове е необходимо да се избере стратегия и тактика за управление на пациента, да се анализират вътрешни и външни влияния, да се очертаят начините за адекватна терапия и дайте прогностична оценка на изследваното състояние: основното изискване на този режим беше постоянно в рамките на специализирана болница (по-добре в условията на разделяне на гранични състояния). Етапът "криза" продължи 7 - 14 дни.
"Основен" етаппрепоръчва се за стабилизиране на психичното състояние, при което е възможно временно влошаване на състоянието; свързани с влияние външна среда. Психофармакотерапията беше комбинирана с физиотерапевтични процедури, лечебна физкултура. Проведена както индивидуална, така и семейна психотерапия:
„Основният” етап предвиждаше по-задълбочено изследване на „вътрешната картина на болестта” на относителна стабилизация, която придобива по-ранен характер (поради преструктуриране на междуличностните отношения, промени в социалния статус). Основната лечебна работа се извършва именно на този етап и се състоеше в преодоляване на конституционалната и биологична основа на заболяването и психичната криза. Този режим е оценен като активиращ лечението и се провежда в специализирана болница (отделение по гранични състояния). "Основният" етап продължи от 14 до 21 дни.
Етап "възстановяване".е предназначена за лица, преживели регресия на болезнените разстройства, преход към компенсирано или неболезнено състояние, което предполага по-активна помощ от самия пациент. Този етап съдържаше основно индивидуално ориентирана психотерапия, както и общоукрепващи дейности. Извършва се в полустационарни звена (нощна или дневна болница) и дава възможност за успешно решаване на проблемите за преодоляване на забавянето на торпидността на патологичния процес. В хода на рехабилитацията позицията на пациента се променя от пасивно-приемлива на активна, партньорска. Широка гама от ориентирани към личността психологически техники, курс рефлексотерапия. Етапът на "възстановяване" продължи от 14 до 2 - 3 месеца.
Психопрофилактичният етап започва със значително подобряване на състоянието, обсъждат се въпроси за семейна корекция, социална адаптация, формира се система за превключване на емоциите и фокусиране върху минималните симптоми на прояви на декомпенсация, възможността за прием на лекарства и психологическа корекция. При формиране на психопрофилактични стратегии вниманието беше насочено към собствената отговорност за заболяването, необходимостта от включване на редовно медикаментозно лечение в психопрофилактичната стратегия.
Както се вижда от таблицата, се наблюдава пълно и практическо възстановяване: в групата на пациентите с хипертония в 98,5% от случаите, в групата на пациентите с пептична язва в 94,3%, в групата на пациентите с бронхиална астма- 91,5%. В нашите наблюдения нямаше ремисии от тип "D" и "E".
Korostii V.I. - Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по психиатрия, наркология и медицинска психология на Харковския национален медицински университет.
Патогенезата на реактивните състояния
Тази група включва психични разстройства, които са патологична реакция на невротично и психотично ниво към психична травма или неблагоприятни ситуации. Под влияние на психична травма, която предизвиква страх, безпокойство, опасения, негодувание, копнеж или други негативни емоции, могат да се развият различни психични разстройства.
В съдебно-психиатричната клиника терминът "реактивно състояние" се използва по-често като по-широко понятие за психогенни психични разстройства, обхващащо както реактивни психози (психични разстройства на психотично ниво), така и психични разстройства на невротично (непсихотично) ниво, така наречените реактивни неврози. Разграничението между реактивни психични разстройства на психотични и невротични нива в съдебно-психиатрична клиника е от основно значение, тъй като по-нататъшната тактика по отношение на този обвиняем до голяма степен зависи от решаването на този въпрос.
От решаващо значение за възникването на реактивно състояние или психоза са характерът и силата на психичната травма, от една страна, и конституционалните особености и преморбидното състояние, от друга. Психичната травма се разделя на остъри хроничен,остър, от своя страна, - на шок, потискащи смущаващо.Реактивните състояния протичат по-лесно при психопатите, както и при лица, отслабени от инфекции, тежки соматични заболявания, интоксикации, черепно-мозъчни травми, съдови заболявания, продължително безсъние, тежък витаминен дефицит и др. Предразполагаща роля може да играе и възрастовият фактор. Най-уязвими към външни влияния са пубертетните и менопауза. Възрастта също има значение при проектирането на клиничната картина на психозата. По този начин параноичните реакции и психозите с налудни синдроми са по-характерни за зряла възраст. В допълнение, при възникването и клиничното прилагане на реактивното състояние играят роля индивидуални характеристикипациент, вид нервна система. Механизмът на възникване на реактивни състояния в аспекта на учението за висшата нервна дейност може да се обясни като нарушаване на нормалната дейност на мозъчната кора в резултат на пренапрежение на раздразнителните и инхибиторни процеси или тяхната подвижност. Силен психотравматичен ефект оказва "грешка" на раздразнителните и инхибиторните процеси (прикрита скръб, потиснат гняв и др.).
Клинична картина на психични разстройства, свързани със стрес
Психичните разстройства от тази група се диагностицират чрез идентифициране на така наречената триада на Ясперс, която включва следните състояния:
- психичните разстройства възникват след психична травма, т.е. има пряка връзка между развитието на психично разстройство и психогенията;
- протичането на психичните разстройства има регресивен характер, когато с отдалечаването на времето от психичната травма психичните разстройства постепенно отслабват и в крайна сметка спират напълно;
- съществува психологически разбираема връзка между съдържанието на травматични преживявания и сюжета на болезнените разстройства.
Психичните разстройства, свързани със стреса, се класифицират като:
- 1) афективно-шокови психогенни реакции;
- 2) депресивни психогенни реакции (реактивна депресия);
- 3) реактивни (психогенни) налудни психози;
- 4) истерични психотични реакции или истерични психози;
- 5) неврози.
Афективно-шокови психогенни реакцииса причинени от внезапно силно въздействие, обикновено страх поради заплаха за живота, по-често се срещат при масови бедствия (пожар, земетресение, наводнение, срутване на планина и др.). Клинично тези реакции се проявяват в две форми: хиперкинетична и хипокинетична.
Хиперкинетична форма(реактивна, психогенна възбуда) - внезапна поява на хаотично, безсмислено двигателно безпокойство. Болният се втурва, крещи, моли се за помощ, понякога бърза да бяга без никаква цел, често по посока на нова опасност. Това поведение възниква на фона на психогенно разстройство на съзнанието на здрача с нарушение на ориентацията в околната среда и последваща амнезия. При сумрачно замъгляване на съзнанието се наблюдава изразен страх, израженията на лицето и жестовете изразяват ужас, отчаяние, страх, объркване.
Острите психози на страха също се отнасят към хиперкинетичната форма на шокови реакции. В тези случаи клиничната картина психомоторна възбудаводещият симптом е паника, неконтролируем страх. Понякога психомоторната възбуда се заменя с психомоторно изоставане, пациентите сякаш замръзват в поза, изразяваща ужас, отчаяние. Това състояние на страх обикновено изчезва след няколко дни, но в бъдеще всяко напомняне за травматично преживяване може да доведе до обостряне на пристъпите на страх.
Хипокинетична форма (реактивен, психогенен ступор) -внезапна неподвижност. Въпреки смъртна опасност, човек замръзва, не може да направи нито едно движение, не може да произнесе и дума (мутизъм). Реактивният ступор обикновено продължава от няколко минути до няколко часа. В тежки случаи това състояние е продължително. Настъпва тежка атония или мускулно напрежение. Пациентите лежат в поза на плода или изпънати по гръб, не ядат, очите им са широко отворени, израженията на лицето отразяват или страх, или безнадеждно отчаяние. При споменаване на травматична ситуация пациентите пребледняват или се изчервяват, потят се и има ускорен пулс (вегетативни симптоми на реактивен ступор). Замъглено съзнание при реактивен ступор причинява последваща амнезия.
Психомоторното изоставане може да не достигне степента на ступор. В тези случаи пациентите са на разположение за контакт, въпреки че отговарят кратко, със закъснение, извличайки думи. Двигателните умения са ограничени, движенията са бавни. Съзнанието е стеснено или пациентът е зашеметен. В редки случаи в отговор на внезапни и силни психотравматични ефекти възниква така наречената емоционална парализа: продължителна апатия с безразлично отношение към заплашителна ситуация и безразлично регистриране на случващото се наоколо. В някои случаи, на базата на пренесената остра реакция на страх, в бъдеще може да се развие продължителна невроза на страха.
Афективно-шоковите реакции винаги са придружени от вегетативни нарушения под формата на тахикардия, силно побеляване или зачервяване на кожата, обилна пот, диария. Острите шокови реакции продължават от 15-20 минути до няколко часа или дни.
Депресивни психогенни реакции (реактивна депресия)
Смъртта на любим човек, тежките житейски неуспехи също могат да предизвикат естествена психологическа реакция на тъга при здрави хора. Патологичната реакция се различава от нормалната прекомерна сила и продължителност. В това състояние пациентите са депресирани, мрачни, сълзливи, ходят прегърбени, седят в наведено положение с наведена глава на гърдите или лежат с кръстосани крака. Идеите за самообвинение не винаги присъстват, но обикновено преживяванията са концентрирани около обстоятелствата, свързани с психическа травма. Мислите за неприятен инцидент са безмилостни, подробни, често се надценяват, понякога достигат степен на делириум. Психомоторното изоставане понякога достига до депресивен ступор; пациентите лежат или седят през цялото време, прегърбени, със замръзнало лице, с израз на дълбока меланхолия или безнадеждно отчаяние, безинициативни са, не могат да се обслужват, средата не привлича вниманието им, не се осмислят сложни въпроси.
Реактивната депресия понякога се комбинира с индивидуални истерични разстройства. В тези случаи депресията се проявява с плитко психомоторно изоставане, ефект на меланхолия с изразителни външни симптоми, които не съответстват на дълбочината на депресията: пациентите жестикулират театрално, оплакват се от потискащо чувство на меланхолия, заемат трагични пози, плачат силно, демонстрират опити за самоубийство. По време на разговора те се ободряват, карат се на нарушителите си, при споменаване на травматична ситуация се вълнуват до пристъпи на истерично отчаяние. Често има отделни детски, псевдодементични прояви.
Понякога на фона на депресивно настроение се появяват явления на дереализация, деперсонализация, сенестопатично-похондрични разстройства. На фона на нарастващата депресия с безпокойство и страх могат да се появят индивидуални представи за взаимоотношения, преследване, обвинения и пр. Съдържанието на заблудите се ограничава до неправилна интерпретация на поведението на другите и индивидуални случайни външни впечатления. Афектът на меланхолията, когато към него се присъедини тревожност, страх или гняв, често се развива на фона на психомоторна възбуда: пациенти се втурват, плачат силно, къртят ръцете си, бият глави в стената, опитват се да се хвърлят през прозореца, и т.н. Понякога това състояние приема формата на депресивен раптус.
От ендогенни реактивни депресиисе различават по това, че възникването им съвпада с психическа травма; травматични преживявания се отразяват в клиничната картина на депресията, след разрешаване на травматичната ситуация или след известно време реактивната депресия изчезва. Протичането на реактивната депресия зависи както от съдържанието на психичната травма, така и от особеностите на личността на пациента и състоянието му към момента на възникване на психичното разстройство. Реактивната депресия при хора, претърпели черепно-мозъчна травма или отслабени от тежки соматични и инфекциозни заболявания, както и при възрастни хора с церебрална атеросклероза, може да бъде забавена. Съществуват и продължителни реактивни депресии, свързани с тежка, неразрешена психотравматична ситуация.
Реактивни (психогенни) налудни психози- комбинирана група от много различни психогенни реакции.
Реактивни параноични заблуди -появата на параноични надценени заблуди, които не излизат извън рамките на травмиращата ситуация, „психологически разбираеми” и придружени от оживена емоционална реакция. Тези идеи доминират в съзнанието, но на първите етапи пациентите все още се поддават на известно разубеждаване. Във всяко друго поведение на пациента, несвързано с надценена идея, не се откриват забележими отклонения. Реактивният параноиден делириум, както всички реактивни състояния, продължава до изчезване на травмиращата ситуация и напълно я отразява, не се характеризира с прогресивност и не се появяват негативни симптоми. Всички тези характеристики отличават реактивните параноични състояния от шизофреничните. Параноидните реактивни разстройства имат много индивидуални варианти поради характеристиките на психогенните ефекти.
Остра параноидна реакция -параноични заблуди, характерни за психопатичните (параноидни) личности. Сравнително малките ежедневни трудности могат да им причинят подозрение, тревожност, идеи за отношение и преследване. Такива реакции обикновено са краткотрайни. Развитието им се улеснява от временно отслабване на нервната система (претоварване, липса на сън и др.).
хипохондрична реакцияблизък по структура до остър параноик. Обикновено се развива при хора с повишено внимание към здравето си. Небрежната фраза на лекар (ятрогенеза), неправилно разбран медицински текст, новината за смъртта на приятел могат да доведат до появата на хипохондрична надценена идея. Пациентите започват да посещават различни лекари, специалисти консултанти, а отрицателните резултати от теста не носят мир. В зависимост от особеностите на личността на пациента и поведението на лекаря, хипохондриалните реакции са краткотрайни или отлагани с години.
Заблуди за преследване на глухивъзниква при хора със загуба на слуха поради затруднения при вербален контакт с другите. Подобни състояния се наблюдават и при затруднено общуване поради незнание на езика (заблуди за преследване в чуждоезикова среда).
Реактивни параноидисе характеризират с голямо синдромно разнообразие. В някои случаи основните симптоми в клиничната картина на психогенния параноик са идеите за преследване, отношение, а понякога и физическо въздействие на фона на изразен страх и объркване. Съдържанието на безумните идеи обикновено отразява травматична ситуация; всичко, което се случва, се подлага на измамна интерпретация, придобива особено значение. В други случаи, на фона на психогенно обусловена промяна в съзнанието, обикновено стеснена, в допълнение към налудничавите представи за преследване, отношение и физическо въздействие, пациентът има изобилие както от слухови, така и от зрителни халюцинации и псевдохалюцинации; афектът на страха преобладава в статуса.
Диагностицирането на реактивни параноиди обикновено не предизвиква особени затруднения. Основните референтни критерии са: ситуационна обусловеност, специфичен, образен, чувствен делириум, връзката на съдържанието му с травматична ситуация и обратимостта на това състояние при промяна на външната среда.
Параноик в изолациясе среща често (например при разследвани лица). Той е по-дълъг от реактивния и като правило се придружава от слухови халюцинациии псевдохалюцинации, понякога под формата на остра халюциноза: пациентът постоянно чува гласовете на роднини и приятели, плача на деца. Многобройни гласове често изглеждат разделени на два лагера: враждебни гласове, които се карат и осъждат пациента, и приятелски гласове, които го защитават и оправдават.
Параноична външна среда (ситуационна) -остра налудна психоза; възниква внезапно, понякога без никакви предшественици, в изключително необичайна (нова) ситуация за пациента. Това е остра образна заблуда за преследване и необичайно остър афект на страх. Пациентът, опитвайки се да спаси живота си, е изхвърлен от влака в движение, като понякога се защитава с оръжие в ръцете си от въображаеми преследвачи. Опитите за самоубийство не са рядкост, за да се отървете от очакваното мъчение. Пациентите могат да потърсят защита от преследвачи от държавни служители, полицаи и военни. В разгара на афекта на страха се наблюдава нарушение на съзнанието, последвано от частична амнезия за определен период от време. В разгара на психозата могат да се наблюдават фалшиви разпознавания, симптом на двойник. Продължителната преумора, безсънието, соматичната слабост и алкохолизмът допринасят за появата на такива остри параноиди. Такива параноиди обикновено са краткотрайни и когато пациентът бъде изваден от тази ситуация, измамните идеи изчезват, той се успокоява и се появяват критики към психозата.
В съдебно-психиатрична клиника психогенните параноиди и халюцинозата вече са рядкост.
Истерични реакции или психозисе проявяват с относително малък брой клинични форми (варианти):
- 1) истерично замъгляване на съзнанието (синдром на Ганцер);
- 2) псевдодеменция;
- 3) пуерилизъм;
- 4) психогенен ступор.
Истерично замъгляване на съзнанието в здрача или синдром на Ганзер,проявява се с остро разстройство на съзнанието на здрача, феномен на "миморечи" (неправилни отговори на прости въпроси), истерични разстройства на чувствителността и понякога истерични халюцинации. Заболяването протича остро и продължава няколко дни. След възстановяване целият период на психозата и наблюдаваните в нейната структура психопатологични преживявания се забравят. В момента този синдром практически не се среща в съдебно-психиатричната клиника.
Синдром на псевдодеменция (въображаема деменция)наблюдава се по-често. Това е истерична реакция, проявяваща се в неправилни отговори ("mimorespeech") и неправилни действия ("мимически действия"), демонстрираща внезапна поява на дълбока "деменция", която впоследствие изчезва безследно. При имитиране пациентите не могат да извършват най-простите обичайни действия, не могат да се обличат, изпитват затруднения при хранене. При феномена "миморепеч" пациентът дава неверни отговори на прости въпроси, не може да назове текущата година, месец, не може да каже колко пръста има на ръката си и т.н. Често отговорите на зададените въпроси са в естеството на отричане („не знам“, „не помня“) или са точно противоположни на правилния отговор (прозорец се нарича врата, подът е таван и т.н.), или са подобни в значение, или са отговорът на предишния въпрос. Неправилните отговори винаги са свързани с правилните, те лежат в равнината на поставения въпрос и засягат кръга от правилни идеи. В съдържанието на отговора може да се улови връзка с реална травмираща ситуация, например вместо текущата дата пациентът назовава датата на ареста или процеса, казва, че всички наоколо са в бели престилки, което означава, че той е в магазина, където е арестуван и т.н.
Синдромът на псевдодеменция се формира постепенно на фона на депресивно-тревожно настроение, по-често при лица с органично психично разстройство от травматичен, съдов или инфекциозен характер, както и при психопатични личности от емоционално нестабилни и истерични типове. За разлика от синдрома на Ганзер, псевдодеменцията се проявява на фона на истерично стеснено, а не на сумрачно разстройство на съзнанието. При навременна терапия, а понякога и без нея, псевдодеменцията търпи регресия за 2-3 седмици и всички психични функции се възстановяват.
Понастоящем синдромът на псевдодеменция като независима форма на реактивна психоза почти никога не се среща, индивидуалните му клинични прояви се отбелязват по-често в клиничната картина на истерична депресия или налудни фантазии.
Синдром на пуерилизъмпроявява се в детско поведение (от лат. пуер-дете) в комбинация с истерично стеснено съзнание. Синдромът на пуерилизъм, подобно на синдрома на псевдодеменция, обикновено се среща при хора с истерично личностно разстройство. Най-честите и постоянни симптоми на пуерилизъм са детска реч, движение на детето и емоционални реакции на детето. Пациентите с цялото си поведение възпроизвеждат особеностите на детската психика, говорят с тънък глас с детски капризни интонации, изграждат фрази по детски, обръщат се към всички с "ти", наричат всички "чичовци", "лели". Двигателните умения придобиват детски характер, пациентите са подвижни, бягат на малки крачки, посягат към лъскави предмети. Емоционалните реакции също се формират по детски: пациентите са капризни, обидени, надуват устни, плачат, когато не им се даде това, което искат. Въпреки това, в детските форми на поведение на пациентите с пуерил, може да се отбележи участието на целия житейски опит на възрастен, което създава впечатление за някакво неравномерно разпадане на функциите, например шепкав говор на децата и автоматизирани двигателни умения по време на хранене, тютюнопушенето, което отразява опита на възрастен. Следователно поведението на пациентите с пуерилен синдром се различава значително от истинското поведение на децата. Проявите на детство в речта и изражението на лицето, външната детска жизненост рязко контрастират с доминиращата депресия емоционален фон, афективно напрежение и тревожност, наблюдавани при всички пациенти. В съдебно-психиатричната практика индивидуалните особености на пуерилизма са по-чести от холистичния пуерилен синдром.
Психогенен ступор -състояние на пълна двигателна неподвижност с мутизъм. Ако има психомоторно изоставане, което не достига степен на ступор, тогава говорят за престъпно състояние. Понастоящем психогенният ступор като независима форма на реактивни психози не се среща. При определени форми на реактивна психоза, по-често депресия, могат да се появят краткотрайни състояния на психомоторно изоставане, които не достигат степен на ступор или субступор.
Истерични психозипрез последните десетилетия са се променили значително в клиничната си картина и не се срещат в съдебно-психиатричната практика в толкова разнообразни, клинично холистични и ярки форми, както е било в миналото.
В момента само от групата на истеричните психози налудничави фантазии.Терминът възниква за първи път в съдебно-психиатричната практика за обозначаване на клинични форми, които се срещат предимно в условия на затвора и се характеризират предимно с наличието на фантастични идеи. Тези психогенно възникващи фантастични идеи заемат като че ли междинна позиция между налудностите и фантазиите: приближавайки се към измамните идеи по съдържание, налудните фантазии се различават от тях по живост, подвижност, липса на солидарност с личността, липса на силна убеденост на пациента в тяхната надеждност, както и пряка зависимост от външни обстоятелства. Патологичното фантастично творчество се характеризира с бързо развитие на измамни конструкции, характеризиращи се с променливост, подвижност и нестабилност. Преобладават нестабилните представи за величие и богатство, които във фантастично преувеличена форма отразяват подмяната на тежка непоносима ситуация с фикции, специфични по съдържание, желанието за реабилитация. Пациентите говорят за полетите си в космоса, за несметните богатства, които притежават, за големи открития от национално значение. Отделни фантастични измамни конструкции не се събират в система, те се отличават с пъстрота и често непоследователност. Съдържанието на измамните фантазии носи подчертан отпечатък на влиянието на травмираща ситуация, мирогледа на пациентите, степента на тяхното интелектуално развитие и житейски опит и противоречи на основния тревожен фон на настроението. Променя се от външни моменти, въпроси от лекаря.
В други случаи налудничавите фантастични идеи са по-сложни и по-устойчиви, проявяват склонност към систематизиране. Както при нестабилните, променливи фантастични конструкции, всички тревоги, тревоги и страхове на пациентите не са свързани със съдържанието на идеите, а с реална неблагоприятна ситуация. Пациентите могат да говорят с часове за своите "проекти" и "работи", като подчертават, че в сравнение с "голямото значение на техните открития" тяхната вина е незначителна. В периода на регресия на реактивната психоза на преден план излиза ситуационната депресия, фантастичните изказвания побледняват, възраждат се само за кратко, когато пациентите са възбудени.
Реактивна психоза със синдром на налудната фантазиянеобходимо е да се разграничи от своеобразното непатологично творчество, което се появява в условията на лишаване от свобода, което отразява тежестта на ситуацията и необходимостта от самоутвърждаване. В тези случаи пациентите пишат и „научни“ трактати с абсурдно, наивно съдържание, предлагат различни методи за борба с престъпността, лечение на тежки заболявания, удължаване на живота и т.н. Въпреки това, за разлика от реактивната психоза със синдрома на налудничавите фантазии, в тези случаи няма изразен емоционален стрес с елементи на тревожност, както и други психотични истерични симптоми.
В съдебно-психиатричната практика често има истерична депресия.Те често се развиват подостро след период на ситуационен емоционален стрес и емоционална депресия. Клиничната картина на истеричната депресия се характеризира със специална яркост и подвижност на психопатологичните симптоми. Афектът на меланхолията при истерична депресия се характеризира с особена изразителност, често съчетана с еднакво изразителна тревожност, пряко свързана с реалната ситуация. Произволните движения на пациентите и жестовете се отличават и с изразителност, пластичност, театралност, тънка диференциация, което създава особен патетичен дизайн в представянето на тяхното страдание. Понякога чувството на копнеж се комбинира с гняв, но в тези случаи двигателните умения и израженията на лицето остават също толкова изразителни. Често пациентите се самонараняват или правят опити за самоубийство с демонстративен характер. Те не са склонни към налудни идеи за самообвинение, по-често се забелязват външно обвиняващи тенденции, склонност към самооправдание. Пациентите обвиняват другите за всичко, изразяват преувеличени и неоправдани страхове за здравето си, представят голямо разнообразие от различни оплаквания.
Може би усложнението на клиничната картина на депресията, комбинация с други истерични прояви (псевдо-деменция, пуерилизъм).
Изброените форми на хистерични състояния могат да преминават от една в друга, което се обяснява в общите патофизиологични механизми на тяхното възникване.
Неврозите се наричат реактивни състояния, чието възникване е свързано с продължителна психогенна травматична ситуация, която причинява постоянен психически стрес. В развитието на неврозите от голямо значение са личностните черти, които отразяват ниската граница на физиологична издръжливост по отношение на различни по субективна значимост психогении. Следователно появата на невроза зависи от структурата на личността и естеството на ситуацията, която поради индивидуалните свойства на личността се оказва избирателно травмираща и неразрешима.
В МКБ-10 неврозите са групирани в рубриката невротични разстройства, свързани със стреса. В този случай се разграничават много независими форми. Най-често срещаната и традиционна в родната литература е класификацията на неврозите според клиничните прояви. В съответствие с това се разглеждат три независими вида неврози: неврастения, истерична невроза, обсесивно-компулсивно разстройство.
неврастенияе най-честата форма на невроза, тя се развива по-често при хора с астенична конституция в условия на продължителна неразрешима конфликтна ситуация, която причинява постоянен психически стрес. В клиничната картина водещо място заема астеничният синдром, който се характеризира с комбинация от собствена астения с вегетативни разстройства и нарушения на съня. Астенията се характеризира с явления на психическо и физическо изтощение. Повишената умора е придружена от постоянно чувство на умора. Повишената възбудимост, която се появява в началото, инконтиненцията впоследствие се комбинира с раздразнителна слабост, непоносимост към обикновени стимули - силни звуци, шум, ярка светлина. В бъдеще компонентите на действителната психическа и физическа астения стават все по-изразени. В резултат на постоянно чувство на умора и физическа летаргия се наблюдава намаляване на работоспособността, поради изчерпване на активното внимание и разсейване на вниманието, усвояването на нов материал, способността за запомняне се влошава и намаляването на творческите способности. се отбелязва активност и производителност. Пониженото настроение може да придобие депресивен цвят с образуването в някои случаи на невротична депресия. Постоянни проявиневрастения са и различни вегетативни разстройства: главоболие, нарушения на съня, фокусиране на вниманието върху субективни неприятни физически усещания. Ходът на неврастенията обикновено е дълъг и зависи, от една страна, от прекратяването или продължаването на действието на травмиращата ситуация (особено ако тази ситуация предизвиква постоянно безпокойство, очакване на неприятности), от друга страна, от характеристиките на индивида. и общото състояние на организма. При променени условия симптомите на неврастения могат да изчезнат напълно.
Истерична неврозаобикновено се развива при хора с истерично личностно разстройство. Клиничната картина на истеричната невроза е изключително разнообразна. Характерни са следните четири групи психични разстройства:
- 1) двигателни нарушения;
- 2) сензорни нарушенияи сетивни нарушения
- 3) вегетативни разстройства;
- 4) психични разстройства.
Истерични двигателни нарушенияпридружено от сълзи, стенания, викове. Истерична парализа и контрактури се отбелязват в мускулите на крайниците, понякога мускулите на шията, багажника. Те не отговарят на анатомичната мускулна инервация, а отразяват представите на пациента за анатомичната инервация на крайниците. При продължителна парализа може да се развият вторични атрофии на засегнатите мускулни групи. В миналото често са се срещали явленията астазия-абазия, когато при пълно запазване на опорно-двигателния апарат пациентите отказвали да стоят и да ходят. Лежейки в леглото, пациентите можеха да извършват определени произволни движения с крайниците си, можеха да променят позицията на тялото, но при опит да ги поставят на крака, падаха и не можеха да се облегнат на краката си. През последните десетилетия тези нарушения отстъпиха място на по-слабо изразени двигателни нарушения под формата на слабост на отделните крайници. Истеричната парализа е по-честа гласни струни, истерична афония (загуба на звучност на гласа), истеричен спазъм на единия или двата клепача. При истеричен мутизъм (тъпота) способността за писмена реч се запазва и не се нарушават произволните движения на езика. Често се наблюдава истерична хиперкинеза, която се проявява в треперене на крайниците с различни амплитуди. Треперенето се засилва при вълнение и изчезва в спокойна среда, както и в съня. Понякога има тикове под формата на конвулсивни контракции на отделни мускулни групи. Конвулсивните явления от страна на речта се проявяват в истерично заекване.
Сензорни истерични нарушениянай-често се проявява в намаляване или загуба на чувствителност на кожата, която също не съответства на зоните на инервация, но отразява представите за анатомичната структура на крайниците и части от тялото (като ръкавици, чорапи). Болката може да се усети в различни части на тялото и различни органи. Доста често има нарушения на дейността на отделните сетивни органи: истерична слепота (амавроза), глухота. Често истеричната глухота се комбинира с истеричен мутизъм и възниква картина на истерична глухота (глухота).
Автономни разстройстваса разнообразни. Често се отбелязва спазъм на гладката мускулатура, който се свързва с такива типични истерични разстройства като усещане за буца в гърлото, усещане за запушване на хранопровода, усещане за липса на въздух. Често има истерично повръщане, което не е свързано с някакво заболяване на стомашно-чревния тракт и се причинява единствено от спазъм на пилора на стомаха. Възможно е да има функционални нарушения на вътрешните органи (например сърцебиене, повръщане, задух, диария и др.), които обикновено възникват в субективно травматична ситуация.
Психични разстройствасъщо изразителен и разнообразен. Преобладават емоционалните разстройства: страхове, промени в настроението, състояния на депресия, депресия. В същото време зад външната изразителност често се крият много повърхностни емоции. Истеричните разстройства, когато се появят, обикновено имат характер на "условна желателност". В бъдеще те могат да бъдат фиксирани и възпроизвеждани в субективно трудни ситуации според истеричните механизми на „бягство към болестта“. В някои случаи реакцията на травматична ситуация се проявява в засилено фантазиране. Съдържанието на фантазиите отразява подмяната на реалността с фикции с контрастно съдържание, отразяващи желанието за бягство от непоносима ситуация.
обсесивно-компулсивното разстройствосе среща в съдебно-психиатричната практика по-рядко от истеричните неврози и неврастения. Обсесивните явления са разделени на две основни фирми:
- 1) обсесии, чието съдържание е абстрактно, афективно неутрално;
- 2) сетивно-фигуративни обсесии с афективно, обикновено изключително болезнено съдържание.
Абстрактните обсесии включват натрапчиво броене, натрапчиви спомени за забравени имена, формулировки, термини, обсесивна изтънченост (умствена дъвка).
Обсесиите, предимно чувствено-фигуративни, с болезнено афективно съдържание, са по-разнообразни:
- натрапчиви съмнения, постоянно възникваща несигурност относно правилността и пълнотата на предприетите действия;
- натрапчиви идеи, които въпреки очевидната им неправдоподобност, абсурдност не могат да бъдат елиминирани (например майка, която е погребала дете, изведнъж има сетивно-образна представа, че детето е заровено живо);
- натрапчиви спомени - неустоим, натрапчив спомен за някакво неприятно, негативно емоционално оцветено събитие в миналото, въпреки постоянните усилия да не се мисли за него; натрапчиви страхове относно възможността за извършване на обичайни автоматизирани действия и действия;
- обсесивните страхове (фобии) са особено разнообразни по съдържание, характеризиращи се с неустоимост и, въпреки тяхната безсмисленост, невъзможност да се справят с тях, например натрапчив безсмислен страх от височини, открити пространства, площади или затворени пространства, обсесивен страх за състояние на сърцето (кардиофобия) или страх от разболяване от рак (карцинофобия);
- натрапчиви действия- движения, направени против желанията на пациентите, въпреки всички усилия, положени за ограничаването им.
Фобиите могат да бъдат придружени от натрапчиви движения и действия, които се случват едновременно с фобиите, придават им защитен характер и бързо приемат формата на ритуали. Ритуалните действия са насочени към предотвратяване на въображаемо нещастие, те имат защитен, защитен характер. Въпреки критичното отношение към тях, те се произвеждат от пациенти противно на разума, за да преодолеят натрапчивия страх. В леките случаи, във връзка с пълното запазване на критиката и съзнанието за болезнения характер на тези явления, страдащите от неврози крият своите обсесии и не са изключени от живота.
При тежка форма на невроза критичното отношение към обсесиите изчезва за известно време и се разкрива като съпътстващ изразен астеничен синдром, депресивно настроение. При съдебно-психиатричната експертиза трябва да се има предвид, че само в някои, много редки случаи на тежки невротични състояния, явленията на обсесия могат да доведат до противообществени действия. В по-голямата част от случаите пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство поради критично отношение към тях и борба с тях не извършват престъпни действия, свързани с явленията на обсебването.
В някои случаи реактивните състояния имат продължителен ход, в такива случаи говорят за развитие на продължителни реактивни психози. Концепцията за продължителна реактивна психоза се определя не само от продължителността на курса (шест месеца, година и до пет години), но и клинични особеностиотделни форми и характерни закономерности на динамиката на заболяването.
През последните десетилетия, на фона на успешната психофармакотерапия, само в отделни случаи има прогностично неблагоприятно протичане на продължителни реактивни психози, което се характеризира с необратимост на началото на дълбоки промени в личността и обща инвалидност. Такова неблагоприятно развитие на реактивни психози е възможно само при наличието на така наречената патологична почва - органично психично разстройство след нараняване на главата, с церебрална атеросклероза и артериална хипертония, както и във възрастта на обратно развитие (след 50 години).
Сред продължителните реактивни психози в момента преобладават "изтритите форми", честотата и яркостта на истеричните прояви рязко намаляват. Практически липсват хистерични симптоми като хистерична парализа, пареза, астазия-абазия, хистеричен мутизъм, които в миналото са водещи в клиничната картина на продължителните реактивни психози. Основно място заемат клинично различни форми на депресия, както и изтрити депресивни състояния, които не достигат психотично ниво и въпреки това имат продължителен ход. Пациентите отбелязват депресивно настроение, елементи на тревожност, те са мрачни, тъжни, оплакват се от емоционален стрес, предчувствие за нещастие. Обикновено тези оплаквания се съчетават с неоправдани страхове за тяхното здраве. Пациентите са приковани към неприятните си соматични усещания, постоянно мислят за неприятностите, които ги очакват, търсят съчувствие от другите. Това състояние е придружено от повече или по-малко изразена дезорганизация на умствената дейност. Обикновено пациентите свързват преживяванията си с реална психотравматична ситуация, загрижени са за изхода на случая.
При продължително протичане депресията варира в своята интензивност и нейните клинични прояви и тежестта им значително зависят от външни обстоятелства. Може би постепенно задълбочаване на депресията с увеличаване на психомоторното изоставане, поява на елементи на меланхолия, включване на измамни идеи. Въпреки задълбочаването на депресията, състоянието на пациентите се характеризира с външна неизразимост, умора, депресия на всички психични функции. Пациентите обикновено не проявяват инициатива в разговора, не се оплакват от нищо. Те прекарват по-голямата част от времето си в леглото, оставайки безразлични към заобикалящата ги среда. Дълбочината на мрачната депресия се доказва от усещането за безнадеждност, преобладаващо в клиничната картина, песимистична оценка на бъдещето, мисли за нежелание за живот. Соматовегетативните нарушения под формата на безсъние, загуба на апетит, запек, физическа астения и загуба на тегло допълват клиничната картина на продължителната депресия. Това състояние може да продължи до една година или повече. В процеса на активна терапия се отбелязва постепенно излизане, при което мрачната депресия се заменя със ситуационна депресия. След обратното развитие на болезнените симптоми астенията остава дълго време.
Истеричната депресия при продължително протичане не проявява тенденция към задълбочаване. Водещият синдром, образуван в подострия период на реактивна психоза, остава фиксиран в продължителен стадий. В същото време изразителността на емоционалните прояви, присъщи на истеричната депресия, пряката зависимост на основното настроение от характеристиките на ситуацията, постоянната готовност за засилване на афективните прояви с влошаване на обстоятелствата, свързани с тази ситуация или само по време на разговори за това тема. Следователно дълбочината на депресията има вълнообразен характер. Доста често в клиничната картина на депресията се отбелязват индивидуални нестабилни псевдо-деменция-пуерилни включвания или налудни фантазии, отразяващи истеричната тенденция към „бягство в болестта“, избягване на непоносима реална ситуация, се хистерична репресия. Истеричната депресия може да бъде продължителна - до две години или повече. Въпреки това, в процеса на лечение или при благоприятно разрешаване на ситуацията, понякога се случва неочаквано остро, но по-често постепенно излизане от болезнено състояние без последващи промени в психиката.
При лица, претърпели продължителна хистерична депресия, с възобновяване на травматична ситуация са възможни рецидиви и повторни реактивни психози, чиято клинична картина възпроизвежда симптомите на първоначалната реактивна психоза според вида на разработените клишета.
Описаните варианти на протичане на продължителните реактивни психози, особено при психогенни заблуди, днес са относително редки, но ясното разбиране на характеристиките на динамиката на отделните, дори редки форми е от голямо значение за оценка на прогнозата на тези състояния, които е необходимо при решаване на експертни въпроси.