непсихотични разстройства. Непсихотично депресивно разстройство

Граничните форми на психотични разстройства или граничните състояния по правило включват различни невротични разстройства. Тази концепция не е общопризната, но все пак се използва от много професионалисти в областта на здравето. Като правило се използва за групиране на леки разстройства и отделянето им от психотичните разстройства. В същото време граничните състояния обикновено не са начални, междинни или буферни фази или етапи на големи психози, а представляват специална група патологични прояви, които имат своето начало, динамика и изход в клинично отношение в зависимост от формата или вида. на болестния процес.

Характерни нарушения за граничните състояния:

• преобладаването на невротичното ниво на психопатологични прояви по време на хода на заболяването;
• водеща роля на психогенните фактори при възникване и декомпенсация на болезнени разстройства;
• връзката на собствените психични разстройства с вегетативни дисфункции, нарушения на нощния сън и соматични заболявания;
• връзката на болезнените разстройства с личността и типологичните характеристики на пациента;
• наличието в повечето случаи на "органична предразположеност" за развитие и декомпенсация на болезнени разстройства;
• запазване от пациента на критично отношение към неговото състояние и основните патологични прояви.
• Заедно с това при гранични състояния могат напълно да липсват психотични симптоми, прогресираща деменция и личностни промени, характерни за ендогенните разстройства. психично заболяване, например и .

Граничните психични разстройства могат да възникнат остро или да се развиват постепенно, протичането им може да има различен характер и да бъде ограничено до краткотрайна реакция, относително продължително състояние или хронично протичане. С оглед на това, както и на базата на анализ на причините за възникване в клиничната практика се разграничават различни форми и варианти на гранични нарушения. В същото време се използват различни принципи и подходи (нозологична, синдромна, симптоматична оценка), а също така се анализира хода на граничното състояние, неговата тежест, стабилизиране и динамичната връзка на различните клинични прояви.

Клинична диагностика

Поради неспецифичността на много симптоми, които изпълват синдромните и нозологични структури на граничните състояния, външните, формални различия при астенични, вегетативни, дисомни и депресивни разстройства са незначителни. Разгледани поотделно, те не дават основание нито за диференциране на психичните разстройства във физиологичните реакции на здрави хора, изпаднали в стресови състояния, нито за цялостна оценка на състоянието на пациента и определяне на прогнозата. Ключът към диагнозата е динамичната оценка на конкретна патологична проява, откриването на причините за възникването и анализът на връзката с индивидуалните типологични психологически характеристики, както и с други психопатологични разстройства.

В реалната медицинска практика често е трудно да се отговори на най-важния въпрос за диференциално-диагностична оценка: кога е започнало това или онова разстройство; Дали това е засилване, изостряне на личностните характеристики или е принципно ново в индивидуалната оригиналност на психическата дейност на човека? Отговорът на този на пръв поглед банален въпрос изисква от своя страна решаване на редица проблеми. По-специално е необходимо да се оценят типологичните и характерологичните особености на човек в предморбидния период. Това ни позволява да видим индивидуалната норма в невротичните оплаквания, представени или несвързани с преморбидни признаци, качествено нови вече действително болезнени разстройства.

Обръщайки голямо внимание на предварителната болезнена оценка на състоянието на човек, дошъл да види лекар във връзка с неговите невротични прояви, е необходимо да се вземат предвид особеностите на неговия характер, които претърпяват динамични промени под влияние на възрастта , психогенни, соматогенни и много фактори. социални фактори. Анализът на преморбидните характеристики ви позволява да създадете своеобразен психофизиологичен портрет на пациента, отправна точка, която е необходима за диференциална оценка на болестното състояние.

Оценка на настоящите симптоми

Важен не е единичен симптом или синдром сам по себе си, а неговата оценка във връзка с други психопатологични прояви, техните видими и скрити причини, скоростта на нарастване и стабилизиране на общи невротични и по-специфични психопатологични разстройства на невротично ниво (сенестопатии, обсесии , хипохондрия). В развитието на тези нарушения са важни както психогенните, така и физиогенните фактори, най-често тяхната разнообразна комбинация. Причините за невротичните разстройства далеч не винаги са видими за другите, те могат да се крият в личните преживявания на човек, главно поради несъответствието между идеологическото и психологическото отношение и физическите възможности на реалността. Това несъответствие може да се види по следния начин:

1. от гледна точка на липсата на интерес (включително морален и икономически) към определена дейност, в неразбиране на нейните цели и перспективи;
2. от позицията на ирационална организация на целенасочена дейност, придружена от чести отвличания от нея;
3. по отношение на физическа и психологическа неподготвеност за извършване на дейности.

Какво е включено в граничните разстройства

Като се има предвид разнообразието от различни етиопатогенетични фактори, граничните форми на психични разстройства включват невротични реакции, реактивни състояния (но не психози), неврози, акцентуации на характера, патологично развитие на личността, психопатии, както и широк спектър от неврозоподобни и психопатични прояви при соматични, неврологични и други заболявания. В ICD-10 тези нарушения се разглеждат като правило като различни варианти на невротични, свързани със стреса и соматоформни разстройства, поведенчески синдроми, причинени от физиологични нарушения и физически фактори, и нарушения на зрялата личност и поведение при възрастни.

Граничните състояния обикновено не включват ендогенни психични заболявания (вкл бавна шизофрения), на определени етапи на развитие, при които неврозо- и психопатоподобните разстройства също преобладават и дори определят клиничното протичане, като до голяма степен имитира основните форми и варианти на собствено гранични състояния.

Какво да имате предвид при диагностициране:

• началото на заболяването (когато е възникнала невроза или състояние, подобно на невроза), наличието или отсъствието на връзката му с психогенезата или соматогенезата;
• стабилност на психопатологичните прояви, връзката им с личностно-типологичните характеристики на пациента (независимо дали са по-нататъшно развитие на последните или не са свързани с пред-болезнени акцентуации);
• взаимозависимост и динамика на невротичните разстройства в условията на запазване на травматични и значими соматогенни фактори или субективно намаляване на тяхната релевантност.

Епилепсията е едно от най-честите невропсихични заболявания: разпространението й сред населението е в диапазона от 0,8-1,2%.

Известно е, че психичните разстройства са съществен компонент от клиничната картина на епилепсията, усложнявайки нейното протичане. Според A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992) съществува тясна връзка между тежестта на заболяването и психичните разстройства, които са много по-чести при неблагоприятния ход на епилепсията.

През последните няколко години, както показват статистическите изследвания, в структурата на психичната заболеваемост има нарастване на формите на епилепсия с непсихотични разстройства . В същото време делът на епилептичните психози намалява, което отразява очевидния патоморфизъм на клиничните прояви на заболяването, поради влиянието на редица биологични и социални фактори.

Едно от водещите места в клиниката на непсихотични форми на епилепсия заемат афективни разстройства , които често показват склонност към хронифициране. Това потвърждава позицията, че въпреки постигнатата ремисия на припадъците, пречка за пълното възстановяване на здравето на пациентите са нарушенията емоционална сфера(Максутова Е.Л., Фрешер В., 1998).

При клиничната квалификация на определени синдроми от афективния регистър е от основно значение да се оцени тяхното място в структурата на заболяването, характеристиките на динамиката, както и връзката с обхвата на собствените пароксизмални синдроми. В тази връзка е възможно да се откроят два механизма за формиране на синдрома на група афективни разстройства първични, при които тези симптоми действат като компоненти на собствените пароксизмални разстройства, и вторични без причинно-следствена връзка с пристъп, но въз основа на различни прояви на реакции към заболяването, както и на допълнителни психотравматични влияния.

И така, според данните от проучвания на пациенти в специализираната болница на Московския изследователски институт по психиатрия, беше установено, че феноменологично непсихотични психични разстройства са представени от три вида състояния:

1) депресивно разстройство под формата на депресии и субдепресии;
2) обсесивни фобични разстройства;
3) други афективни разстройства.

Разстройствата от депресивния спектър включват следните опции:

1. Тъжни депресии и поддепресии са наблюдавани при 47,8% от пациентите. В клиниката тук преобладаваше тревожен и меланхоличен афект с трайно понижение на настроението, често придружено от раздразнителност. Пациентите отбелязват психичен дискомфорт, тежест в гърдите. При някои пациенти тези усещания са свързани с физическо неразположение (главоболие, дискомфорт зад гръдната кост) и са придружени от двигателно безпокойство, по-рядко съчетано с адинамия.

2. Адинамични депресии и субдепресии се наблюдава при 30% от пациентите. Тези пациенти се отличават с хода на депресията на фона на адинамия и хипобулия. През повечето време те са били в леглото, с трудност изпълняват прости функции на самообслужване, характерни са оплаквания от бърза умора и раздразнителност.

3. Хипохондрични депресии и субдепресии са наблюдавани при 13% от пациентите и са придружени от постоянно усещане за физическо увреждане, сърдечни заболявания. В клиничната картина на заболяването водещо място заеха хипохондриалните фобии със страх, че може да настъпи внезапна смърт по време на атака или да не им бъде оказана навреме помощ. Рядко тълкуването на фобиите надхвърляше посочения сюжет. Хипохондриалната фиксация се отличава със сенестопатии, чиято особеност е честотата на тяхната интракраниална локализация, както и различни вестибуларни включвания (замаяност, атаксия). По-рядко в основата на сенестопатиите са били вегетативни разстройства.

Вариантът на хипохондриална депресия е по-характерен за междупристъпния период, особено в условията на хронизиране на тези нарушения. Въпреки това, техните преходни форми често се отбелязват в ранния постиктален период.

4. Тревожни депресии и субдепресии се наблюдава при 8,7% от пациентите. Тревожността, като компонент на атака (по-рядко, междупристъпно състояние), се отличава с аморфен сюжет. Пациентите по-често не могат да определят мотивите за тревожност или наличието на някакви специфични страхове и съобщават, че изпитват неясен страх или безпокойство, чиято причина не разбират. Краткотрайният тревожен афект (няколко минути, по-рядко в рамките на 12 часа), като правило, е характерен за вариант на фобии, като компонент на припадък (в рамките на аурата, самия припадък или състоянието след припадък).

5. Депресия с деперсонализиращи разстройства се наблюдава при 0,5% от пациентите. В този вариант доминиращите усещания бяха промененото възприятие на собственото тяло, често с чувство на отчуждение. Възприятието за околната среда, времето също се промени. Така, наред с чувството на слабост, хипотимия, пациентите отбелязват периоди, когато средата се променя, времето се ускорява, изглежда, че главата, ръцете и т.н. се увеличават. Тези преживявания, за разлика от истинските пароксизми на деперсонализацията, се характеризираха със запазване на съзнанието с пълна ориентация и бяха откъслечни.

Психопатологичните синдроми с преобладаване на тревожен афект съставляват предимно втората група пациенти с обсесивно-фобични разстройства. Анализът на структурата на тези разстройства показа, че те са тясно свързани с почти всички компоненти на припадъка, като се започне от предшествениците, аурата, самия припадък и състоянието след припадък, където тревожността действа като компонент на тези състояния. Тревожността под формата на пароксизъм, предшестващ или придружаващ пристъп, се проявява с внезапен страх, по-често с неопределено съдържание, който пациентите описват като предстояща заплаха, нарастваща тревожност, пораждаща желание да се направи нещо спешно или потърсете помощ от другите. Отделните пациенти често посочват страх от смърт от атака, страх от парализа, лудост и т.н. В няколко случая се наблюдават симптоми на кардиофобия, агорафобия, по-рядко се отбелязват социофобски преживявания (страх от падане в присъствието на служители на работа и др.). Често в междинния период тези симптоми се преплитат с нарушения на хистеричния кръг. Имаше тясна връзка на обсесивно-фобичните разстройства с вегетативния компонент, достигайки особена тежест при висцеро-вегетативни припадъци. Включват се и други обсесивно-фобични разстройства обсесивни състояния, действия, мисли.

За разлика от пароксизмалната тревожност, тревожният афект в ремисиите се доближава под формата на класическите варианти под формата на немотивирани страхове за собственото здраве, здравето на близките и др. Редица пациенти имат склонност към формиране на обсесивно-фобични разстройства с обсесивни страхове, страхове, действия, действия и др. В някои случаи има защитни механизми на поведение със специфични мерки за противодействие на болестта, като ритуали и др. По отношение на терапията най-неблагоприятният вариант е сложен симптомокомплекс, включващ обсесивно-фобични разстройства, както и депресивни образувания.

Третият тип гранични форми на психични разстройства в клиниката по епилепсия беше афективни разстройства , обозначени от нас като ｫдруги афективни разстройстваｻ.

Като феноменологично близки, имаше непълни или абортивни прояви на афективни разстройства под формата на афективни флуктуации, дисфория и др.

Сред тази група гранични нарушения, действащи както под формата на пароксизми, така и под формата на продължителни състояния, по-често се наблюдават епилептична дисфория . Дисфорията, протичаща под формата на кратки епизоди, по-често се среща в структурата на аурата, предшестваща епилептичен припадъкили поредица от припадъци, обаче, те са най-широко представени в междупристъпния период. от клинични особеностии тежестта в структурата им преобладаваха астенохипохондрични прояви, раздразнителност, афект на злоба. Често се образуваха протестни реакции. Редица пациенти проявиха агресивни действия.

Синдромът на емоционална лабилност се характеризира със значителна амплитуда на афективни флуктуации (от еуфория до гняв), но без забележими поведенчески разстройства, характерни за дисфорията.

Сред другите форми на афективни разстройства, главно под формата на кратки епизоди, имаше реакции на слабост, проявяващи се под формата на афективна инконтиненция. Обикновено те са действали извън рамките на формализирано депресивно или тревожно разстройство, представляващо самостоятелно явление.

По отношение на отделните фази на пристъпа честотата на граничните психични разстройства, свързани с него, е представена, както следва: в структурата на аурата 3,5%, в структурата на атаката 22,8%, в периода след пристъпа 29,8% , в междупристъпния период 43,9%.

В рамките на т. нар. предвестници на припадъци, различни функционални нарушения, предимно с вегетативен характер (гадене, прозяване, студени тръпки, слюноотделяне, умора, загуба на апетит), на фона на което има тревожност, понижение на настроението или неговите колебания с преобладаване на раздразнително мрачен афект. В редица наблюдения през този период, емоционална лабилностс експлозивност, склонност към конфликтни реакции. Тези симптоми са изключително лабилни, краткотрайни и могат да се самоограничат.

Аура с афективни преживявания не рядък компонент на последващо пароксизмално разстройство. Сред тях най-често се среща внезапна тревожност с нарастващо напрежение, чувство на „замайване“. По-рядко се наблюдават приятни усещания (повишаване на жизнеността, усещане за особена лекота и приповдигнато настроение), които след това се заменят с тревожно очакване на атака. В рамките на илюзорна (халюцинаторна) аура, в зависимост от нейния сюжет, може да възникне или афектът на страх и тревожност, или се забелязва неутрално (рядко възбудено приповдигнато) настроение.

В структурата на самия пароксизъм синдромите на афективните серии най-често се срещат в рамките на т.нар. епилепсия на темпоралния лоб.

Както е известно, мотивационно-емоционалните разстройства са един от водещите симптоми на увреждане на темпоралните структури, главно медиобазалните образувания, които са част от лимбичната система. В същото време афективните разстройства са най-широко представени при наличие на темпорално огнище в единия или двата темпорални лоба.

Когато фокусът е локализиран в десния темпорален лоб, депресивните разстройства са по-чести и имат по-очертана клинична картина. По правило дясната локализация на процеса се характеризира с преобладаващо тревожен тип депресия с различен сюжет от фобии и епизоди на възбуда. Посочената клиника се вписва напълно в разпределеното ｫдясно хемисферно афективно разстройствоｻ в систематиката на органичните синдроми на МКБ10.

Да се пароксизмални афективни разстройства (като част от атака) включват внезапни и продължаващи няколко секунди (рядко минути) пристъпи на страх, необяснимо безпокойство, понякога с чувство на копнеж. Възможно е да има импулсивни краткотрайни състояния на повишено сексуално (хранително) желание, усещане за сила, радостно очакване. Когато се комбинират с включвания на деперсонализация-де-реализация, афективните преживявания могат да придобият както положителни, така и отрицателни тонове. Трябва да се подчертае преобладаващо насилствения характер на тези преживявания, въпреки че отделни случаи на тяхното произволно коригиране чрез условнорефлекторни техники свидетелстват за тяхната по-сложна патогенеза.

ｫАфективнитеｻ припадъци възникват или изолирано, или са включени в структурата на други припадъци, включително конвулсивни. Най-често те са включени в структурата на аурата на психомоторни припадъци, по-рядко вегетативно-висцерални пароксизми.

Групата пароксизмални афективни разстройства в рамките на темпоралната епилепсия включва дисфорични състояния, чиято продължителност може да варира от няколко часа до няколко дни. В някои случаи дисфорията под формата на кратки епизоди предхожда развитието на следващия епилептичен припадъкили серия от припадъци.

Второто най-често срещано афективно разстройство е клинични форми с доминиращи вегетативни пароксизми в рамките на диенцефална епилепсия . Аналозите на общото обозначение на пароксизмалните (кризи) разстройства като вегетативни гърчове са понятията, широко използвани в неврологичната и психиатричната практика като диенцефални атаки, пристъпи на паника и други състояния с голям вегетативен съпровод.

Класическите прояви на кризисни разстройства включват внезапно развили се: задух, чувство за недостиг на въздух, дискомфорт от органите на гръдната кухина и корема със затъване на сърцето, прекъсвания, пулсация и др. Тези явления обикновено са придружени от световъртеж, втрисане, тремор, различни парестезии. Възможно повишено изпражнение, уриниране. Най-силните прояви са тревожност, страх от смъртта, страх от полудяване.

Афективните симптоми под формата на отделни нестабилни страхове могат да се трансформират както в самия афективен пароксизъм, така и в постоянни варианти с колебания в тежестта на тези разстройства. В по-тежки случаи е възможен преход към персистиращо дисфорично състояние с агресия (по-рядко автоагресивни действия).

В епилептологичната практика вегетативните кризи се срещат главно в комбинация с други видове (конвулсивни или неконвулсивни) пароксизми, причиняващи полиморфизъм на клиниката на заболяването.

Относно клиничната характеристика на т. нар. вторични реактивни разстройства, трябва да се отбележи, че към тях приписваме разнообразните психологически разбираеми реакции към заболяването, които възникват при епилепсия. В същото време страничните ефекти като отговор на терапията, както и редица професионални ограничения и други социални последици от заболяването включват както преходни, така и продължителни състояния. Те се проявяват по-често под формата на фобични, обсесивно-фобични и други симптоми, при формирането на които голяма роля играят индивидуално-личностните характеристики на пациента и допълнителните психогении. В същото време, клиниката на продължителните форми в широк смисъл на ситуационни (реактивни) симптоми до голяма степен се определя от естеството на мозъчните (дефицитни) промени, което им дава редица характеристики, свързани с органичната почва. Степента на личностни (епитимични) промени се отразява и в клиниката на възникващите вторично-реактивни разстройства.

Като част от реактивни включвания Пациентите с епилепсия често имат притеснения относно:

• развитие на припадък на улицата, по време на работа
• да бъде наранен или да умре по време на припадък
• полудявам
• наследствено предаване на заболяването
• странични ефекти на антиконвулсанти
• принудително спиране на лекарствата или ненавременно завършване на лечението без гаранции за повторение на пристъпите.

Реакцията при възникване на припадък на работното място обикновено е много по-тежка, отколкото когато се появи у дома. Заради страха, че ще се случи припадък, някои пациенти спират да учат, работят, не излизат.

Трябва да се отбележи, че според механизмите на индукция страхът от припадък може да се появи и при близките на пациентите, което изисква голямо участие на семейна психотерапевтична помощ.

Страхът от появата на припадък се наблюдава по-често при пациенти с редки пароксизми. Пациентите с чести пристъпи по време на продължително боледуване свикват с тях толкова много, че като правило почти не изпитват такъв страх. Така че при пациенти с чести гърчове и по-продължителна продължителност на заболяването обикновено се отбелязват признаци на анозогнозия и некритично поведение.

Страхът от телесна повреда или страх от смърт по време на припадък се формира по-лесно при пациенти с психастенични личностни черти. Важно е също така, че преди това са имали катастрофи, натъртвания поради припадъци. Някои пациенти се страхуват не толкова от самата атака, а от вероятността да получат телесна повреда.

Понякога страхът от припадък се дължи до голяма степен на неприятни субективни усещания, които се появяват по време на атака. Тези преживявания включват плашещи илюзорни, халюцинаторни включвания, както и нарушения на телесната схема.

Това разграничение между афективните разстройства е от основно значение при определянето на по-нататъшна терапия.

Принципи на терапията

Основното направление на терапевтичната тактика по отношение на отделните афективни компоненти на самата атака и тясно свързани емоционални разстройства след припадък е адекватното използване на антиконвулсанти с тимолептичен ефект (кардимизепин, валпроат, ламотригин).

Да не бъдеш антиконвулсанти, много транквиланти имат антиконвулсантен спектър на действие (диазепам, феназепам, нитразепам). Включването им в терапевтичния режим има положителен ефект както върху самите пароксизми, така и върху вторичните афективни разстройства. Въпреки това е препоръчително да се ограничи времето за тяхното използване до три години поради риск от пристрастяване.

AT последните временашироко използван анти-тревожно и седативен ефект клоназепам , който е много ефективен при абсансни припадъци.

В различни формиафективните разстройства с депресивен радикал са най-ефективни антидепресанти . В същото време, амбулаторно, се предпочитат средства с минимални странични ефекти, като тианептил, миаксерин, флуоксетин.

В случай на преобладаване на обсесивно-компулсивния компонент в структурата на депресията, назначаването на пароксетин е оправдано.

Трябва да се отбележи, че редица психични разстройства при пациенти с епилепсия може да се дължат не толкова на самото заболяване, колкото на продължителна терапия с фенобарбитални лекарства. По-специално, това може да обясни бавността, ригидността и елементите на умствена и двигателна изостаналост, които се проявяват при някои пациенти. С появата на високоефективни антиконвулсанти през последните години стана възможно да се избегне странични ефектитерапия и класифицира епилепсията като лечимо заболяване.

Целта на този преглед е преглед феноменология на психозатаот гледна точка на невролог и общопрактикуващ лекар, което ще ни позволи да приложим някои от тези, изложени тук, за ранна диагностикапсихотични разстройства и навременно включване на психиатър в наблюдението на пациента.

Ранната диагностика на психичните заболявания има редица специфични особености.

Острите състояния в психиатрията в по-голямата част от случаите протичат с бързо настъпваща, изразена дезорганизация на поведението, често достигаща степен на възбуда, която традиционно се нарича психомоторна, т.е. възбуждане в умствената и двигателната сфера.

Възбудата е една от най общи симптоми, които са неразделна част от структурата на синдромите на остри психотични състояния и служат като отражение на определени връзки в патогенезата на заболяването. В неговото възникване, развитие, продължителност несъмнена роля играят не само ендогенните фактори, какъвто е случаят например при шизофрения или маниакално-депресивна психоза, но и екзогенни опасности - интоксикация и инфекция, въпреки че е трудно да се начертайте ясна граница между екзогенни и ендогенни. Най-често има комбинация от тези и редица други фактори.

В същото време дезорганизацията на поведението на психично болен човек е свързана не само с вътрешните фактори на заболяването, но и с реакцията на индивида към болестта поради факта, че внезапното начало на психозата се променя драстично. възприятието на пациента за околния свят.

Това, което наистина съществува, се изкривява, оценява се патологично, често придобива заплашително, зловещо значение за пациента. Остро развиващият се делириум, халюцинации, нарушения на съзнанието зашеметяват пациента, предизвикват недоумение, объркване, страх, тревожност.

Поведението на пациента бързо придобива патологичен характер, вече се определя не от реалността на обкръжението на пациента, а от неговите патологични преживявания. Губи се балансът, нарушава се хомеостазата на личността, започва „другостта” в новите условия на психическо заболяване.

При тези условия функционирането на личността на пациента се обуславя не само от собственото му изкривено възприятие за околната среда, но и от реакцията на околните към внезапно психично болен човек, която често се изразява в страх, паника, опити за обвързват пациента, затварят го и т. н. Това от своя страна утежнява нарушените взаимодействия на личността на пациента със заобикалящия го свят, допринася за засилване на психопатологичните симптоми, дезорганизация на поведението, повишаване на възбудата. Така се създава ситуация на „омагьосан кръг“.

В тези сложни взаимоотношения са включени и други фактори: факторът на самото заболяване, страданието на целия организъм с нарушение на нормалното взаимодействие на органи и системи, нарушения на регулаторното влияние на централната нервна система, дисбаланс на вегетативната система. нервната система, което от своя страна причинява допълнителна дезорганизация в работата на вътрешните органи. Съществуват редица нови патогенетични фактори, които увеличават както психичните, така и соматичните разстройства.

Трябва също да се има предвид, че остри психотични състояния могат да се развият при хора, които преди това са страдали от соматични заболявания, психозата може да бъде усложнение от терапевтични, хирургични или заразна болест. В тази връзка взаимодействията на патогенните фактори стават още по-сложни, утежнявайки хода както на психичните, така и на соматичните заболявания.

Могат да се посочат и редица други особености на острите психотични състояния, но казаното е достатъчно, за да се отбележи спецификата на ранната диагностика и спешното лечение в психиатрията, които се различават от тези в соматичната медицина.

Така, психози или психотични разстройства се разбират като най-ярките прояви на психично заболяване, при което умствената дейност на пациента не съответства на заобикалящата действителност, отражението на реалния свят в ума е рязко изкривено, което се проявява в поведенчески разстройства, появата на необичайни патологични симптоми и синдроми.

Ако подходим към разглеждания проблем по-методично, тогава психотичните разстройства (психози) се характеризират с:

грубо разпадане на психиката- неадекватност на психичните реакции и рефлективната дейност, процеси, явления, ситуации; Най-грубото разпадане на умствената дейност съответства на редица симптоми - така наречените формални признаци на пихоза: халюцинации, заблуди (виж по-долу), но разделянето на психотични и непсихотични нива в по-голяма степен има ясно изразен синдром ориентация - параноиден, онейроиден и други синдроми

изчезването на критиката (безкритичност)- невъзможността за разбиране на случващото се, реалната ситуация и своето място в нея, прогнозиране на особеностите на нейното развитие, включително във връзка със собствените действия; пациентът не осъзнава своите умствени (болезнени) грешки, наклонности, непоследователности

загубата на способността за доброволно ръководенесебе си, действията си, паметта, вниманието, мисленето, поведението, основано на лични реални потребности, желания, мотиви, оценка на ситуациите, морала, житейските ценности, ориентацията на личността; има неадекватна реакция на събития, факти, ситуации, предмети, хора, както и на самия себе си.

От гледна точка на положителното и отрицателното психопатологични синдроми- психотичните разстройства включват:

1. Положителни синдроми:
психотични варианти на маниакални и депресивни синдроми III ниво
синдроми от IV до VIII ниво (с изключение на психоорганичния синдром - IX ниво)

2. Психотичните разстройства се приравняват негативни синдроми:
глупост и идиотизъм
Синдроми на придобити умствени дефекти от V-VI до X ниво

За да направя горните критерии по-разбираеми, давам модел на съотношението на положителните и отрицателните синдроми и нозологичните форми, който е представен от A. V. Snezhnevsky под формата на девет кръга (слоя) психопатологични разстройства, включени един в друг:

положителен- емоционално-хиперестетичен (в центъра - астеничен синдром, присъщ на всички заболявания) (I); афективни (депресивни, маниакални, смесени) (II); невротични (обсесивни, истерични, деперсонализиращи, сенестопатично-хипохондрични (III); параноидни, вербални халюциноза (IV); халюцинаторно-параноични, парафренични, кататонични (V); объркване (делириум, аменция, състояние на здрач) (VI); парамнезия); ), конвулсивни припадъци (VIII), психоорганични разстройства (IX);

отрицателен- изчерпване на умствената дейност (I), субективно и обективно възприемани промени в "I" (II-III), дисхармония на личността (IV), намаляване на енергийния потенциал (V), намаляване на нивото и регресия на личността (VI -VII), амнестични разстройства (VIII), тотална деменция и психическа лудост (IX).

Той също така сравнява увеличените положителни синдроми с нозологично независими заболявания. Ниво I разглежда най-често срещаните положителни синдроми с най-малко нозологични предпочитания и общи за всички психични и много соматични заболявания.

Синдромите от I-III нива съответстват на клиниката на типична маниакално-депресивна психоза
I-IV - сложна (атипична) маниакално-депресивна психоза и маргинална психоза (междинно ниво между маниакално-депресивна психоза и шизофрения)
I-V - шизофрения
I-VI - екзогенни психози
I-VII - клиника на заболявания, заемащи междинна позиция между екзогенни и органични психози
I-VIII - епилептична болест
Нива I-IX съответстват на синдромния спектър на динамиката на психичното заболяване, свързано с груба органична патология на мозъка

Основните прояви на психозата са:

1.халюцинации
В зависимост от анализатора се разграничават слухови, зрителни, обонятелни, вкусови, тактилни.
Халюцинациите могат да бъдат прости (звънене, шум, викане) или сложни (реч, сцени).
Най-често слухови халюцинации, така наречените „гласове“, които човек може да чуе, идващи отвън или звучащи вътре в главата, а понякога и в тялото. В повечето случаи гласовете се възприемат толкова ярко, че пациентът няма ни най-малко съмнение относно тяхната реалност. Гласовете могат да бъдат заплашителни, обвиняващи, неутрални, императивни (нареждащи). Последните с право се считат за най-опасни, тъй като често пациентите се подчиняват на заповедите на гласовете и извършват действия, които са опасни за себе си или за другите.

2. луди идеи
Това са преценки, възникнали на болезнени основания, заключения, които не отговарят на действителността, напълно завладяват съзнанието на пациента и не могат да бъдат коригирани чрез разубеждаване и обяснение.
Съдържанието на измамните идеи може да бъде много разнообразно, но най-често има:
заблуди на преследване (пациентите вярват, че ги следват, искат да бъдат убити, около тях се плетат интриги, организират се конспирации)
делириум на влияние (от екстрасенси, извънземни, специални служби с помощта на радиация, радиация, "черна" енергия, магьосничество, щети)
делириум от щети (поръсете отрова, откраднете или разваляйте неща, искате да оцелеете от апартамента)
хипохондричен делириум (пациентът е убеден, че страда от някакво заболяване, често ужасно и нелечимо, упорито доказва, че вътрешните му органи са засегнати, изисква хирургична интервенция)
има и заблуди за ревност, изобретателност, величие, реформизъм, от различен произход, любовни, съдебни и т.н.

3. Двигателни нарушения
Проявява се под формата на инхибиране (ступор) или възбуждане. При ступор пациентът замръзва в една позиция, става неактивен, спира да отговаря на въпроси, гледа в една точка, отказва да яде. Пациентите в състояние на психомоторна възбуда, напротив, са постоянно в движение, говорят непрекъснато, понякога правят гримаси, имитират, глупави са, агресивни и импулсивни (извършват неочаквани, немотивирани действия).

4. Разстройства на настроението
Проявява се от депресивни или маниакални състояния:
се характеризира депресията, на първо място, лошо настроение, меланхолия, депресия, двигателна и интелектуална изостаналост, изчезване на желания и пориви, намалена енергия, песимистична оценка на миналото, настоящето и бъдещето, идеи за самообвинение, мисли за самоубийство
маниакалното състояние се проявяванеобосновано повишено настроение, ускоряване на мисленето и двигателна активност, преоценка на възможностите на собствената личност с изграждане на нереалистични, понякога фантастични планове и проекти, изчезване на нуждата от сън, деинхибиране на влеченията (злоупотреба с алкохол, наркотици, промискуитет)

Психозата може да има сложна структура и да комбинира халюцинаторни, налудни и емоционални разстройства(разстройства на настроението) в различни пропорции.

Следните признаци на зараждащо се психотично състояние могат да се появят с болестта всички без изключение или поотделно.

Прояви на слухови и зрителни халюцинации :
Разговори със себе си, наподобяващи разговор или забележки в отговор на нечии въпроси (с изключение на коментари на глас от типа "Къде сложих очилата?").
Смях без видима причина.
Внезапна тишина, сякаш човекът слуша нещо.
Разтревожен, загрижен поглед; невъзможност да се съсредоточи върху тема на разговор или конкретна задача.
Впечатлението, че пациентът вижда или чува нещо, което не можете да възприемете.

Появата на делириум може да се разпознае по следните признаци :
Променено поведение към роднини и приятели, поява на неразумна враждебност или потайност.
Директни изявления с неправдоподобно или съмнително съдържание (например за преследване, за собственото величие, за неизвинимата вина).
Защитни действия под формата на завеси на прозорци, заключване на врати, явни прояви на страх, безпокойство, паника.
Изявление без очевидни основания за страх за живота и благополучието, за живота и здравето на близките.
Отделни, неразбираеми за другите, смислени твърдения, които придават загадъчност и особено значение на ежедневните теми.
Отказ от ядене или внимателно проверка на съдържанието на храната.
Активна съдебна дейност (например писма до полицията, различни организации с оплаквания за съседи, колеги и др.).

Що се отнася до разстройствата на настроението от депресивния спектър в рамките на психотично състояние, в тази ситуация пациентите може да имат мисли за нежелание за живот. Но депресиите, придружени от заблуди (например чувство за вина, обедняване, нелечимо соматично заболяване), са особено опасни. Тези пациенти в пика на тежестта на състоянието почти винаги имат мисли за самоубийство и готовност за самоубийство..

Следните признаци предупреждават за възможността от самоубийство :
Изявления на пациента за неговата безполезност, греховност, вина.
Безнадеждност и песимизъм за бъдещето, нежелание да се правят планове.
Наличието на гласове, съветващи или поръчващи самоубийство.
Убеждението на пациента, че има фатално, нелечимо заболяване.
Внезапна седация на пациента след дълъг периодтъга и безпокойство. Други може да имат погрешно впечатление, че състоянието на пациента се е подобрило. Той подрежда делата си, например като пише завещание или се среща със стари приятели, които не е виждал от дълго време.

Всички психични разстройства, като биосоциални, причиняват определени медицински проблеми и имат социални последици.

И при психотичните, и при непсихотичните разстройства медицинските задачи са едни и същи - това са откриване, диагностика, преглед, динамично наблюдение, разработване на тактика и провеждане на лечение, рехабилитация, реадаптация и тяхната профилактика.

Социалните последици от психотичните и непсихотичните разстройства се различават. По-специално, психотичното ниво на разстройства дава възможност за използване на принудителен преглед и хоспитализация, клиничен преглед, издаване на заключение за невменяемост и недееспособност, признаване на сделка, извършена в психотично състояние, за недействителна и др. Ето защо е толкова важно ранно откриванепациенти със симптоми на психотично разстройство.

Непсихотичните функционални и функционално-органични нарушения в късния период на черепно-мозъчна травма са представени от астенични, неврозо- и психопатоподобни синдроми.

Астеничният синдром, който е "напречен" при травматично заболяване, в дългосрочен план се среща при 30% от пациентите (V. M. Shumakov et al., 1981) и се характеризира с преобладаване на раздразнителност, повишена възбудимост на пациентите, изчерпване на афекта.

Астеничният синдром в дългосрочен план често се комбинира с субдепресивни, тревожни и хипохондрични реакции, придружени от тежки вегетативно-съдови нарушения: зачервяване на кожата, лабилност на пулса, изпотяване. Афективните изблици обикновено завършват със сълзи, угризения на съвестта, чувство на слабост, мрачно настроение с идеи за самообвинение. Повишено изтощение, нетърпение се отбелязва при извършване на прецизна работа, която изисква внимание и концентрация. В процеса на работа броят на грешките при пациентите се увеличава, работата изглежда невъзможна и те отказват да я продължат с раздразнение. Често има явления на хиперестезия към звукови и светлинни стимули.

Поради повишената разсеяност на вниманието, усвояването на нов материал е трудно. Наблюдават се нарушения на съня - затруднено заспиване, кошмарни плашещи сънища, отразяващи събития, свързани с травма. Постоянни оплаквания от главоболие, сърцебиене, особено при резки колебания на атмосферното налягане. Често се наблюдават вестибуларни нарушения: виене на свят, гадене при гледане на филми, четене, каране в транспорт. Пациентите не понасят горещия сезон, остават в задушни стаи. Астеничните симптоми варират в своята интензивност и качествено разнообразие в зависимост от външните влияния. От голямо значение е персоналната обработка на болно състояние.

Електроенцефалографските изследвания разкриват промени, които показват слабост на кортикалните структури и повишена възбудимост на субкортикалните образувания, предимно мозъчния ствол.

Психопатичният синдром в късния период на черепно-мозъчна травма се проявява с експлозивност, порочен, брутален афект със склонност към агресивни действия. Настроението е нестабилно, често се забелязва дистимия, която се появява в незначителни случаи или без пряка връзка с тях. Поведението на пациентите може да придобие черти на театралност, демонстративност, в някои случаи, на върха на афекта, се появяват функционални конвулсивни припадъци (истеричен вариант на психопатичен синдром). Пациентите конфликтни, не се разбират в екип, често сменят работата си. Интелектуално-мнестичните нарушения са незначителни. Под въздействието на допълнителни екзогенни опасности, най-често алкохолни напитки, повтарящи се черепно-мозъчни наранявания и психотравматични ситуации, които често се създават от самите пациенти, се увеличават чертите на експлозивност, мисленето става конкретно, инертно. Има надценени идеи за ревност, надценено отношение към собственото здраве, склонности към съдебни спорове и дразнене. Някои пациенти развиват епилептоидни черти - педантичност, сладост, склонност да разсъждават "за грозота". Критиката и паметта са намалени, количеството внимание е ограничено.

В някои случаи психопатичният синдром се характеризира с повишен фон на настроението с нотка на безгрижие, самодоволство (хипертимичен вариант на синдрома): пациентите са приказливи, суетливи, несериозни, внушаващи, некритични към тяхното състояние (A. A. Kornilov, 1981) На този фон се забелязват влечения за дезинхибиране - пиянство, скитничество, сексуални ексцесии. От своя страна системната употреба на алкохолни напитки повишава афективната възбудимост, склонността към престъпност, предотвратява социалната и трудова адаптация, което води до един вид порочен кръг.

Психопатичните разстройства при липса на допълнителни екзогенни опасности протичат регресивно (N. G. Shumsky, 1983). В късния период на черепно-мозъчна травма е необходимо да се прави разлика между психопатичните разстройства и психопатиите. Психопатичните разстройства, за разлика от психопатията, се проявяват чрез афективни реакции, които не съставляват цялостна клинична картина от патологичен характер. Образуването на психопатичен синдром се дължи на тежестта и локализацията на черепно-мозъчната травма. Възрастта на жертвата, продължителността на заболяването, добавянето на допълнителни вредни фактори имат значение. Данни за неврологичен статус, вегетативни и вестибуларни нарушения, симптоми на хипертония на церебралната течност , открити на рентгенови снимки на черепа и в фундуса, показват психопатичен синдром от органична природа.

Нарушенията, наблюдавани в късния период на черепно-мозъчна травма, включват дисфория, която се появява на фона на церебро-астенични явления. Те са придружени от пристъпи на меланхолично-злобно или меланхолично-тревожно настроение, продължаващи от един до няколко дни. Те протичат на вълни, често придружени от сенесто- и

хиперпатии, вегетативно-съдови кризи, психосензорни разстройства и налудничава интерпретация на околната среда, афективно свиване на съзнанието. Понякога се отбелязват нарушения на наклонностите - сексуални извращения, пиро- и дромания. Внезапно действие (палеж, напускане на къщата) води до намаляване на афективното напрежение, появата на чувство на облекчение. Подобно на други пароксизмални състояния, дисфориите се провокират от травматични ситуации или зачестяват, когато са налице, което ги прави подобни на психопатичните реакции.

ДЪЛГОСРОЧНА ПСИХОЗА

Дългосрочните психози включват остри преходни, продължителни, повтарящи се и хронични травматични психотични състояния. Сред острите психози често се наблюдават състояния на здрач на съзнанието, които често се провокират от соматични опасности, алкохолни ексцеси и психични травми. Тяхното развитие е предшествано главоболие, световъртеж, отслабена сила, астенични симптоми. Характеристики на здрачните състояния на съзнанието с травматичен произход е включването в тяхната структура на делириозни, онирични компоненти, последвани от частична амнезия. На пациентите се струва, че отделението е пълно с кръв, от прозорците и ъглите на стаята се чуват „неясни гласове“, „окови“, „пеене“. Съдържанието на "гласовете" отразява неприятни спомени от конфликтни ситуации. Често в разгара на дисфорията се развива състояние на здрач.

Психогенно провокираните сумрачни състояния на съзнанието са разнородни по своите прояви. В някои случаи съзнанието е концентрирано върху тесен кръг от емоционално богати преживявания, в други преобладават фантастични, близки до онейроидни, сценоподобни халюцинации. Могат да възникнат т. нар. ориентирани здрачни състояния на съзнанието, при които поведението външно изглежда целенасочено, дезориентацията в околната среда е незначителна. Разграничаването на психогенно провокирани травматични и истерични състояния на здрач на съзнанието предизвиква затруднения. Трябва да се има предвид, че при посттравматичните състояния психогенните включвания са по-малко, а нарушенията на съзнанието са по-дълбоки. Наличието на продромални явления свидетелства в полза на органичния характер на синдрома: увеличаване на астеничните симптоми, тежестта на съдово-вегетативните нарушения и нарушение на ритъма сън-будност.

Има делириозни аментални, делириозно-онирични синдроми с краткотрайни ступорозни състояния (V. E. Smirnov, 1979), появата на които често се предшества от допълнителни

външна вреда.

Афективната психоза, като правило, се наблюдава след 10-15 години

след травма и протичат под формата на депресивни и маниакални фази както с униполярно, така и с биполярно протичане. По-често се наблюдава при жени.

Маниакалният синдром при травматична психоза често е придружен от експлозивност, бързо заменена от самодоволство. Характеризира се с идейна непродуктивност, изчерпване на афекта. На пациентите им липсва веселие, богатство на измислица, хумор. Експанзивен делириум е придружен от оплаквания от лошо физическо здраве, слабост, болки в тялото, което не се наблюдава в маниакалната фаза на маниакално-депресивната психоза. В разгара на психозата се наблюдават епизоди на нарушено съзнание. Има фрагментарни халюцинаторно-заблуждаващи преживявания. Продължителността на пристъпа е от няколко месеца до 0,5 години, протичането на заболяването е прогресивно, с увеличаване на органичния дефект, до тежка дисмнезична деменция.

Депресиите с травматична етиология се отличават с липсата на жизненоважно въздействие на меланхолията, преобладаването на тревожност, често свързана със сенестопатии, психосензорни и вазовегетативни разстройства. Има депресивно-хипохондрични, депресивно-параноидни, астено-депресивни синдроми. При депресивно-хипохондричен синдром пациентите са мрачни, мрачни, понякога ядосани, предразположени към дисфория. В някои случаи пациентите са сълзливи. Хипохондричните идеи са завършени или заблудени. При редица пациенти на фона на депресия се наблюдават пароксизми на страх, ужас, които са придружени от повишени сенестопатии, задух, усещане за топлина в тялото, сърцебиене.

Травматичната халюциноза често е локален синдром на увреждане на темпоралните области на мозъка. Халюцинаторните образи се отличават със своята перцептивно-акустична пълнота, отъждествяват се с хора от реалния живот и са локализирани в обективното пространство. Пациентите отговарят на "гласове" на глас, водят "разговори", "спорове" с тях. Темата е полиморфна, състояща се от „заплахи“, „порицания“, „диалози“, „хор от гласове“, както и музикални фонеми. Понякога се присъединяват зрителни халюцинации. Пациентите са погълнати от халюцинации, но при възстановяване критично оценяват болезнените преживявания. Отбелязват се интелектуално-мнестична недостатъчност и афективна нестабилност. Ендоформните психози възникват 8-10 години след травмата и представляват 4,8% от случаите на всички форми на психични разстройства в дългосрочен период.

Полиморфните халюцинаторни и халюцинаторно-параноидни посттравматични психози са описани от V. A. Gilyarovskiy (1954), E. N. Markova (1963), V. I. Skryabina (1966), T. N. Gordova (1973). В картината на късната посттравматична психоза могат да се наблюдават хебефренични, псевдоманични, депресивни, хипохондриални синдроми, синдром на Кандински-Клерамбо (Л. К. Хохлов, 1966; Л. П. Лобова, 1907; О. Г. Впленски, 1907; О. Г. Впленски, С. 19719; Т.Г. 1979; А. А. Корнилов, 1981).

Късните посттравматични психози с шизоформни симптоми се изразяват в параноиден, халюцинаторно-параноичен, кататоничен и хебефреничен синдроми, синдром на Кандински-Клерамбо. Симптомите, които ги отличават от шизофренията, включват отслабване на паметта и вниманието, емоционална лабилност, наличие на астеничен фон, епизоди на нарушено съзнание, специфика на лудите идеи, връзката им с ежедневните проблеми и конфликти (Е. Н. Маркова, 1963; L. P. Лобова, 1967; Г. А. Балан, 1970; Т. Н. Гордова, 1973; Ю. Д. Куликов, 1977; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981; Н. Е. Бачериков и др., 1981). При лица с късни травматични психози, за разлика от пациентите с шизофрения, наследствената тежест на психичните заболявания се отбелязва по-рядко и като правило има ясна връзка с нараняване на главата. Началото или рецидивът на психозата обикновено се предшества от екзогенно или психогенно увреждане.

Началото на травматична психоза обикновено е остро, протичащо като промяна в съзнанието на здрача или депресивно-параноиден синдром, развиващ се на фона на астения и симптоми. вътречерепна хипертония. В бъдеще психопатологичната картина се усложнява, добавят се слухови и зрителни халюцинации, депресивни разстройства, хипохондриални заблуди, кататонични, сенестопатични, диенцефални симптоми, епизоди на нарушено съзнание като ступор, здрач, делириозен синдром. Пациентите се характеризират със забавяне или ускоряване на мисловните процеси, персеверация, вискозитет, фрагментарни заблуди на взаимоотношения и преследване, произтичащи от съдържанието на халюцинации и емоционално оцветени. В емоционално-волевата сфера еуфория или депресивни състояния, невинаги мотивирани афективни изблици, мрачност.

Експерименталните психологически изследвания помагат да се разкрие инерцията нервни процеси, повишената им изчерпаемост, трудността при формиране на нови връзки, конкретността на мисленето.

При електроенцефалографско изследване, наред с патологични промени с дифузен характер (бавни потенциали, неправилен алфа ритъм с ниска амплитуда, повишена конвулсивна готовност, епилептоидни разряди, делта ритъм), се наблюдава тенденция към локализирането им в определени части на мозъка. В повечето случаи се получава реакция на емоционално значим стимул, който се проявява в увеличаване на алфа ритъма и увеличаване на амплитудата. Реоенцефалографското изследване позволява да се открие нестабилност на тонуса на артериалните съдове и венозна конгестияс тенденция към локализация в системата на вертебралните и базиларните артерии. Галваничната кожна реакция се променя в отговор на семантичен емоционално значим стимул. При пациенти с травматична психоза неврохуморалната реакция на подкожно инжектиране на 3 ml 1% разтвор на никотинова киселина обикновено има хармоничен характер,

за разлика от пациентите с шизофрения, при които тя, като правило, е перверзна или нулева. По този начин при диференциалната диагноза на късните травматични психози и шизофренията трябва да се оцени клиничната картина на заболяването, като се вземат предвид динамиката, действието на екзогенни фактори и допълнителни данни от изследвания.

Параноичните заблуди и надценени идеи при пациенти в късния период на черепно-мозъчна травма най-често се проявяват чрез идеи за ревност или съдебни спорове. Заблудата за ревност се формира по-често при лица, злоупотребяващи с алкохол. Пациентите, които са склонни към съдебни спорове, са недоверчиви, подозират служителите в недружелюбно отношение към тях, злонамерени намерения, обвиняват ги в нечестно отношение към задълженията. Пишат писма до различни органи, полагат много усилия, за да „изведат на бял свят“ онези, които „злоупотребяват със служебното си положение“.

Дефектни-органичнидържави. Дефектно-органичните състояния, наблюдавани в късния период на травматично заболяване, включват психоорганични и корсаковски синдроми, пароксизмални конвулсивни разстройства и травматична деменция.

Съществуват експлозивни, еуфорични и апатични варианти на психоорганичния синдром. Този синдром се проявява с промени във фино диференцираните личностни черти: намаляване на моралните и етичните качества, адекватността на емоциите и поведението, чувство за дистанция при общуване с другите, критика на поведението, контрол на емоционалните реакции и стабилност на целенасочените дейност. В някои случаи на преден план е патологично повишената афективна експлозивност, в други - еуфория, в трети - аспонтност и адинамизъм. Преди това такива случаи са наблюдавани след лоботомия.

Синдромът на Корсаков при черепно-мозъчна травма може да се развие както в остър, така и в дългосрочен период. Впоследствие може да регресира, да прогресира, да се усложни от други симптоми или да остане непроменен за дълго време.

Епилептиформният синдром в късния период на черепно-мозъчна травма се характеризира с полиморфизъм и е придружен от големи конвулсивни гърчове, локализирани гърчове от типа Джаксън, краткотрайни припадъци, атипични припадъци с изразен вегетативно-съдов и психосензорен компонент на светлинно състояние на t. и дисфория. Терминът "травматична епилепсия" не е съвсем адекватен, тъй като при пациентите не се наблюдават епилептични промени в личността. По-правилно е да се говори за дългосрочните последици от черепно-мозъчна травма (травматична енцефалопатия) с епилептиформен конвулсивен или друг синдром. Травматичният епилептиформен синдром обикновено се наблюдава на фона на астенични, вегетативно-съдови и вестибуларни нарушения (Ю. Г. Гапонова, 1968). Пароксизмални явления в далечни

периодът на затворена черепно-мозъчна травма се открива при 30,2% от индивидите (V. M. Shumakov et al., 1981; A. L. Kaplan, 1982).

Сред пароксизмалните състояния преобладават конвулсивни припадъци. Често те възникват във връзка с вълнение, имат истеричен характер. Липсата на специфична последователност от конвулсивни фази - тонична и клонична, непълно изключване на съзнанието, запазване на реакцията на зениците към светлина, значителната й продължителност затрудняват разграничаването на конвулсивни припадъци от истерични.

Диенцефалните припадъци се характеризират с вегетативни нарушения (тахикардия, студени тръпки, полиурия, полидипсия, хиперхидроза, слюноотделяне, слабост, усещане за топлина), появяващи се на фона на изменено съзнание. Често тези нарушения са придружени от тонични конвулсии, което ни позволява да ги разглеждаме като мезодиенцефални. В междинния период пациентите имат изразени и персистиращи вегетативно-съдови нарушения. За разграничаване на диенцефалните и мезодиенцефалните припадъци от истеричните се използват следните критерии: 1) психогенни травматични фактори, които, макар и да влияят върху честотата на припадъците, не са пряката причина за тяхното възникване; 2) за разлика от истеричните припадъци, при които двигателните прояви са изразителни и съответстват на съдържанието на определени преживявания, при мезодиенцефалните припадъци движенията са хаотични, нецеленасочени, имат характер на насилие, възникват на фона на общо мускулно напрежение, в тях е невъзможно да се установи отражение на провокиращи външни събития; 3) за разлика от хистеричните гърчове, които се характеризират с голяма вариабилност, мезодиенцефалните припадъци са стереотипни, вазовегетативните нарушения, от които обикновено започва гърчът и които са рязко изразени по време на него, се отбелязват при пациенти и в междупристъпния период, докато при истерични гърчове те възникват вторично и са реакция на афект (T. N. Gordova, 1973). Органичната основа на припадъка се потвърждава от намаляване на сухожилните и коремните рефлекси, появата на патологични рефлекси. За диференциална диагноза е необходимо провеждане на лабораторни, електро- и пневмоенцефалографски изследвания.

Повечето пациенти с конвулсивен синдром развиват промени в личността. В някои случаи те са близки до епилептични, в други преобладават психопатичните черти или органичен интелектуален спад. При лица с чести припадъци и нарастващ полиморфизъм на епилептиформните прояви се формират изразени личностни промени.

Травматичната деменция е следствие от наранявания или контузии с широко разпространени кортикални лезии, особено на фронталните и париеталните области на мозъчната кора („конвекситативен” вариант на деменция; M. O. Gurevich, 1947). Забелязва се главно след продължителни коматозни състояния, при които една от формите е обърната.

Най-честото развитие на симптомите е апаличен синдром или акинетичен мутизъм. Нарушения на дефицита под формата на намаляване на нивото на личността, лека и тежка деменция се срещат при 11,1% от пациентите, регистрирани в невропсихиатрични диспансери за психични разстройства в резултат на черепно-мозъчна лезия (V. M. Shumakov et al., 1981).

Травматичната деменция се характеризира с намаляване на висшите интелектуални функции, преди всичко на мисленето, което се проявява в спецификата на преценката, трудностите при разграничаването на съществените характеристики на обекти или явления, невъзможността за разбиране на преносното значение на поговорките. Разбирайки детайлите на ситуацията, пациентите не са в състояние да обхванат цялата ситуация като цяло. Характерно е увреждането на паметта под формата на фиксативна амнезия и известна загуба на предишния запас от знания. Обстоятелствата, свързани с травма, емоционално оцветени събития, пациентите помнят добре. Открива се повишено изтощение и забавяне на психичните процеси. Липсват мотиви, липса на концентрация при изпълнение на задачите.

В някои случаи деменцията се съчетава с еуфория и деинхибиране на влеченията, безгрижие; на фона на еуфорията възникват реакции на гняв. Еуфоричният вариант на деменция показва увреждане на базално-фронталните части на мозъка.

Адинамично апатичният вариант на травматична деменция е характерен за поражението на изпъкналите части на челните лобове. Пациентите имат липса на волева активност, липса на инициатива. Те са безразлични към съдбата си и към съдбата на близките си, небрежни в дрехите, мълчаливи, започнатото действие не е довършено. Пациентите нямат разбиране за своята несъстоятелност и емоционална реакция.

При преобладаваща лезия на базалните части на темпоралните дялове на мозъка се развиват дезинхибиране на инстинктите, агресивност, забавяне на мисленето и двигателните умения, недоверие и склонност към съдебни спорове. Периодично е възможна поява на депресивни, екстатични и дисфорични състояния с вискозитет на мислене, детайлизиране и олигофазия. Травматичната деменция се характеризира с лакунарност и липса на прогресия, но в някои случаи деградацията се увеличава. Повтарящите се наранявания имат значение, особено след кратък период от време след предишното, допълнителни опасности в посттравматичния период.

Описаното разнообразие от психопатологични и неврологични симптоми се основава не само на патогенетичните механизми на травматично заболяване, но и на връзката им с външни влияния (инфекции, интоксикации, психотравматични преживявания), лични реакции към болестно състояние и променена социална позиция. Регресията или прогресията на травматична психична патология зависи от ефективността на лечението,

предотвратяване на допълнителни вредни ефекти, личностни реакции, наследствена и придобита предразположеност към психопатологичен тип реакция.

ЛЕЧЕНИЕ, СОЦИАЛНА И ТРУДОВА РЕАДАПТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ И ТРУДОВА ЕКСПЕРТИЗА

Лечението на пациенти с травматично мозъчно заболяване трябва да бъде комплексно, патогенетично, насочено към нормализиране на хемо- и ликвородинамиката, премахване на оток и подуване на мозъка.

В началния период на нараняване е спешна терапията, насочена към спасяване на живота на пациента.В началния и острия период трябва да се спазва режим на легло. При сътресение на мозъка обикновено се предписва почивка на легло за 8-10 дни и след това пациентът се освобождава от работа за 2-4 седмици. При контузия на мозъка трябва да се спазва режим на легло най-малко 3 седмици, при тежки натъртвания - до 2 месеца или повече.

Дехидратационната терапия се използва за премахване на мозъчния оток. 30% разтвор на урея, приготвен с 10% разтвор на глюкоза, се прилага интравенозно със скорост 0,5-1,5 g/kg телесно тегло на ден. Можете да използвате вътре в 50% или 30% разтвор на урея в захарен сироп в същата доза. Манитол (манитол) се прилага интравенозно в размер на 0,5-1,5 g/kg телесно тегло като 15% разтвор, приготвен в 5% разтвор на глюкоза (250-500 ml). Манитолът, който има дехидратиращ ефект, подобрява микроциркулацията и не увеличава кръвоизливите. Добър осмотичен ефект се постига при перорално приложение на 50% разтвор на медицински глицерин, разреден в плодови сокове в размер на 0,5-1,5 g/kg телесно тегло 3-4 пъти на ден. Интравенозно или интрамускулно се прилагат 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат, интравенозно, 20 ml 40% разтвор на глюкоза, 5 ml 40% разтвор на хексаметилентетрамин (уротропин), 10 ml 10% разтвор на калций глюконат. Широко използвани диуретици. Най-бърз ефект се наблюдава при интрамускулно или интравенозно приложение на 2 ml 1% разтвор на Lasix. Фуросемид 40 mg 2 пъти дневно се прилага перорално. В допълнение, верошпирон се предписва 25 mg 2-3 пъти на ден, етакринова киселина (урегит) 50 или 100 mg 2 пъти дневно, диакарб, фонурит 250 mg 2 пъти дневно (фонуритът има способността да инхибира образуването на цереброспинална течност ). При използване на диуретици е необходимо да се коригира загубата на калиеви соли, за което е необходимо да се предпише калиев оротат,

панангин.

За премахване на дефицита на калиеви соли е ефективна сместа на Labori: 1000 ml 10% разтвор на глюкоза, 4 g калиев хлорид, 25 IU инсулин (1 IU инсулин на 4 g глюкоза), който се прилага интравенозно в две дози през деня. Дневната доза калий не трябва да надвишава 3 г. За намаляване вътречерепно наляганеизползван вътре 1 -

2 g/kg телесно тегло 50% разтвор на сорбитол (изосорбитол). Ефектът на дехидратация настъпва при интравенозно приложение на 10 ml 2,4% ras-ivore eufilin, 2 ml от 24% разтвор на лекарството интрамускулно или перорално 150 mg 2-3 пъти на ден. Комплексната терапия на мозъчния оток включва калциеви препарати (интравенозно приложени 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид), никотинова киселина (1-2 ml 1% разтвор или перорално 50 mg на прах); антихистамини: 3 ml 1% разтвор на дифенхидрамин интрамускулно, супрастин 25 mg 3-4 пъти на ден, 1-2 ml 2,5% разтвор на пиполфен интрамускулно или интравенозно. Стероидните хормони имат деконгестантно действие: кортизон (100-300 mg на ден), преднизолон (30-90 mg), дексазон (20-30 mg). Хормонални лекарстване само предотвратява растежа на мозъчния оток, но също така участва във въглехидратния и протеиновия метаболизъм, намалява пропускливостта на капилярите и подобрява хемодинамиката. За преодоляване на хипоксия на мозъка се прилага спазмолитици: 2 ml 2% разтвор на папаверин интрамускулно, no-shpu (при същата доза), 20% разтвор на натриев оксибутират в размер на 50-100 mg / kg телесно тегло, 50-100 mg кокарбоксилаза интрамускулно, 2 ml 1% разтвор на аденозин трифосфорна киселина, 15-100 mg токоферол ацетат на ден, 50-100 mg калциев пангамат 3-4 пъти на ден, глутаминова киселина.

Положителни резултатисе наблюдават при използване на пирацетам (ноотропил), аминалон (гамалон), енцефабол в острия период на нараняване. Тези лекарства в големи дози (6-8 g ноотропил, до 30 g пирацетам на ден, 4-6 g гамалон, до 900 mg пиридитол на ден) допринасят за по-бързо излизане от кома, регресия на мнестиката. разстройства и други психични разстройства (G. Ya. Avrutsky, 1981; O. I. Speranskaya, 1982).

Добър ефект в борбата с хипоксията дава хипербарната оксигенация. Използва се и методът на краниоцеребралната хипотермия. За намаляване на вътречерепното налягане се прави пункция в лумбалната област с бавно извличане на цереброспинална течност.

При нарушение на сърдечната и дихателната дейност се предписват интрамускулно 2 ml 20% разтвор на камфор или 2 ml 10% разтвор на кофеин, 1-2 ml кордиамин; интравенозно - 1-2 ml 0,06% разтвор на коргликон с глюкоза или с изотоничен разтвор на натриев хлорид, 0,5 ml 0,05% разтвор на строфантин К с глюкоза; 0,5 ml 0,1% разтвор на адреналин, 1 ml 1% разтвор на мезатон под кожата.

За нормализиране на вегетативните функции се използват белоид, белапон, белатаминал, бензодиазепинови транквиланти - сибазон интрамускулно или перорално от 5 до 30 mg, хлозепид (елениум) от 10 до 50 mg, феназепам 2-5 mg на ден (смес от Pav, бромид). ).

За облекчаване на остра травматична психоза, която обикновено е придружена от психомоторна възбуда, заедно с изброените мерки, 2 ml 0,5% разтвор се прилага интравенозно

сибазон, натриев оксибутират и дифенхидрамин, както и интравенозно 5-8 ml (5-20 mg) 0,25% разтвор на дроперидол. От други антипсихотични лекарства се препоръчва прием на клозапин (лепонекс), тиорпдазин (ко-напакс). Трябва да се внимава при предписването на хлорпромазин и тизерцин. Предвид хипотензивния им ефект и нарушената регулация на съдовия тонус, причинена от травма, тези лекарства се прилагат със средства, поддържащи съдовия тонус – кордиамин, кофеин. В началните етапи на травматично заболяване се препоръчват малки дози невролептични лекарства. При конвулсивен синдром и епилептиформно възбуждане добър ефект има приложението на 1-1,5 g хлоралхидрат в клизми. Сънят идва след 15-20 минути и продължава около 6 часа.

При епилептиформни конвулсивни припадъци се прилагат интравенозно 2 ml 0,5% разтвор на сибазон с 40% разтвор на глюкоза, до 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат, интрамускулно 2 ml 2,5% разтвор на diprazip. Разтворът на Седуксен се прилага 2-3 пъти дневно до прекратяване на гърчовете и веднъж дневно след изчезването им в продължение на 5-6 дни. Продължаването на антиконвулсивното лечение е назначаването на тези пациенти с фенобарбитал или бензонал през нощта. При дисфорични разстройства е показан перициазин (3-5 mg на ден), при депресивно състояние - амитриптилин (12,5-25 mg през нощта и през деня), при наличие на астеноабулни симптоми - малки транквиланти през нощта, в през деня - ацефен (0,1-0,3 g), глутаминова киселина, аминалон, пиридитол (100-150 mg сутрин и следобед). В острия период пациентите приемат 0,001-0,005 g неробол 1-2 пъти дневно в продължение на 30-60 дни, инжектират се интрамускулно с 1 ml 5% разтвор на ретаболил 1 път на 2-3 седмици за 30-60 дни. При апатично-абуличен синдром се използват сиднофен или сиднокарб (0,005-0,01 g), меридил (0,01-0,02 g), ниаламид (0,025-1 g).

Пациентите в начален и остър период на нараняване се нуждаят от постоянно наблюдение и грижи. Необходимо е да се предотврати аспирационна пневмония, рани от залежаване, инфекция на пикочните пътища.

При отворени мозъчни травми, усложнени от гноен менингит, се предписват големи дози антибиотици (бензилпеницилин до 30 000 000 IU на ден), ендолумбални инжекции на антибиотици, сулфаниламидни препарати.

На 8-10-ия ден от заболяването се предписва разрешаваща терапия (64 единици лидаза и биохинол интрамускулно до 15 инжекции), масаж, упражнения. Корекцията на дисфункцията на катехоламиновата система се извършва с поддържащи дози леводопа (0,5 g 3 пъти на ден след хранене), допълнително интравенозни инфузии на натриев йодид (10 ml 10% разтвор; за курс от 10-15 инжекции ) се добавят към абсорбируемата терапия, сайодин се предписва перорално или 3% разтвор на калиев йодид в мляко, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Препоръчайте церебролизин, анаболни стероиди, биогенни стимуланти (течен екстракт от алое за инжекции, стъкловидно тяло, FiBS).

При астеничен синдром е необходимо да се комбинира стимулираща терапия и успокоителни, приспивателни(еуноктин, радедорм). Превантивна антиконвулсивна терапия трябва да се предпише, ако има анамнеза за гърчове и появата им след травма, наличие на пароксизмални епилептични разряди и фокални епилептиформни промени на ЕЕГ по време на будност и сън (A. I. Nyagu, 1982; V. S. Mertsalov, 1932). В зависимост от вида на конвулсивната активност се използват 0,05 g фенобарбитал ден и нощ или бензонал 0,1 g 2-3 пъти дневно, глуферал 1 таблетка 2 пъти дневно, както и смес от фенобарбитал (0,1 g), дилантин (0,05 g), никотинова киселина (0,03 g), глюкоза (0,3 g) - 1 прах през нощта и 10-20 mg seduxen през нощта

В късния период на черепно-мозъчна травма изборът на психотропни лекарства се определя от психопатологичния синдром (виж Приложение 1). При астенично състояние с емоционална нестабилност и експлозивност, триоксазин се предписва при 0,3-0,9 g, нитразепам (радедорм, еуноктин), но 0,01 g през нощта; с астения с обща слабост и абуличен компонент - сапарал 0,05 g 2-3 пъти, сиднофен или сиднокарб 0,005-0,01 g на ден, тинктури от женшен, лимонена трева, аралия, азафен 0,1-0,3 g всеки ден. На пациенти с дългосрочни последици от нараняване, чиято клинична картина е доминирана от вегетативно-съдови и ликвородинамични нарушения на фона на тежка астения, се препоръчва лазерна пункция (Y.V. Pishel, M.P. Shapiro, 1982).

При психопатични състояния се предписва перициазин (неулептил) по 0,015 g на ден, малки дози сулфозин, невролептици в средни дози; с маниен синдром - алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Халоперидол, трифтазин (стелазин) причиняват изразени екстрапирамидни нарушения, така че употребата им не се препоръчва. Тревожно-депресивните и хипохондриалните синдроми се спират с френолон (0,005-0,03 g), еглонил (0,2-0,6 g), амитриптилин (0,025-0,2 g), карбидин (0,025-0,15 g). При дисфория и полумрачни състояния на съзнанието хлорпромазин е ефективен до 300 mg на ден, седуксен (4 ml 0,5% разтвор) интрамускулно, etaperazin до 100 mg; с параноидни и халюцинаторно-торно-параноидни състояния - хлорпромазин, сонапакс, халоперидол; с "травматична епилепсия" - антиконвулсанти.

Формирането на остатъчния период зависи от навременността и адекватността на мерките за социална реадаптация. В началните етапи е необходимо да се извършват дейности, насочени към създаване на благоприятен морален и психологически климат в средата на пациента, вдъхвайки му увереност в неговото възстановяване и възможността да продължи работата си. Препоръчителната работа трябва да съответства на функционалните възможности, специалната и общообразователна подготовка и личните наклонности на пациента. Работата е противопоказана в условия на шум, на височина, транспорт, в горещи и

задушна стая. Необходим е ясен режим на деня - редовна почивка, изключване на претоварвания.

Един от важните фактори в сложната система за рехабилитация и намаляване на тежестта на увреждането е клиничният преглед с, ако е необходимо, курсове на патогенетично и симптоматично лечение, включително психотерапия, в амбулаторни, стационарни, санаторни условия. Най-благоприятна прогноза за раждането при пациенти с астеничен синдром, относително благоприятна - при психопатичен синдром при липса на изразена прогресия. При пациенти с пароксизмални разстройства прогнозата за раждане зависи от тежестта и характера на промените в личността. Професионалната способност за работа при хора със синдром на деменция е постоянно намалена или загубена. Трудовата адаптация е възможна само при специално създадени условия. Професионалната преквалификация трябва да се извършва, като се вземат предвид характеристиките на заболяването, работните умения, интересите и функционалните възможности на пациентите. При медицински преглед трябва да се използват всички възможности за възстановително лечение и рехабилитационни мерки. Заключението за лудост и неработоспособност обикновено се прави при травматична психоза, деменция или изразена степен на психоорганичен синдром.

СОМАТОГЕННО ПСИХИЧНО

РАЗСТРОЙСТВА

ОБЩИ И КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Соматогенните психични заболявания са комбинирана група от психични разстройства, произтичащи от соматични незаразни заболявания. Те включват психични разстройства при сърдечно-съдови, стомашно-чревни, бъбречни, ендокринни, метаболитни и други заболявания. Психичните разстройства от съдов произход (с хипертония, артериална хипотония и атеросклероза) традиционно се изолират в независима група,

Класификация на соматогенните психични разстройства

1. Гранични непсихотични разстройства: а) астенични, неврозоподобни състояния, причинени от соматични незаразни заболявания (код 300.94), метаболитни нарушения, растеж и хранене (300.95); б) непсихотични депресивни разстройства, дължащи се на соматични незаразни заболявания (311.4), метаболитни, растежни и хранителни нарушения (311.5), други и неуточнени органични заболявания на мозъка (311.89 и 311.9); в) неврози и психопатични разстройства, дължащи се на до соматогенни органични лезии на мозъка (310.88 и 310.89).

2. Психотични състояния, развити в резултат на функционално или органично увреждане на мозъка: а) остри психози (298.9 и
293.08) - астенично объркване, делириум, аментален и други
синдроми на замъгляване на съзнанието; б) подостри продължителни психози (298.9
и 293.18) - параноичен, депресивно-параноичен, тревожно-параноичен, халюцинаторно-параноичен. кататонични и други синдроми;
в) хронични психози (294) - синдром на Корсаков (294.08), халюцинации
цинаторно-параноична, сенестопато-хипохондрична, вербална халюциноза и др. (294.8).

3. Дефектно-органични състояния: а) прости психо-органични
синдром (310.08 и 310.18); б) синдром на Корсаков (294.08); в) де-
менция (294,18).

Соматичните заболявания придобиват самостоятелно значение при възникване на психично разстройство, по отношение на което са екзогенен фактор. Важни са механизмите на мозъчна хипоксия, интоксикация, метаболитни нарушения, неврорефлекс, имунни, автоимунни реакции. От друга страна, както отбелязва Б. А. Целибеев (1972), соматогенните психози не могат да се разбират само като резултат от соматично заболяване. В тяхното развитие играят роля предразположението към психопатологичен тип реакция, психологическите характеристики на човека и психогенните влияния.

Проблемът със соматогенната психична патология става все по-голям страхотна ценапоради увеличаването на сърдечно-съдовите заболявания. Патоморфозата на психичното заболяване се проявява чрез т. нар. соматизация, преобладаване на непсихотичните разстройства над психотичните, „телесните” симптоми над психопатологичните. Пациентите с бавни, "изтрити" форми на психоза понякога попадат в общи соматични болници, а тежките форми на соматични заболявания често остават неразпознати поради факта, че субективните прояви на заболяването "покриват" обективните соматични симптоми.

Психичните разстройства се наблюдават при остри краткотрайни, продължителни и хронични соматични заболявания. Те се проявяват под формата на непсихотични (астенични, астено-депресивни, астенодистимични, астено-хипохондрични, тревожно-фобични, хистероформни), психотични (делириозни, делириозно-аментални, онирични, полумрачни, кататонични, халюцинаторно-парафектни). органични (психоорганичен синдром и деменция) състояния.

Според V. A. Romasenko и K. A. Skvortsov (1961), B. A. Tseli-beev (1972), A. K. Dobzhanskaya (1973), екзогенният характер на психичните разстройства от неспецифичен тип обикновено се наблюдава при острия ход на соматично заболяване. В случаите на хронично протичане с дифузно увреждане на мозъка с токсично-аноксичен характер, по-често, отколкото при инфекции, се наблюдава тенденция към ендоформност на психопатологичните симптоми.

ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ИЗБРАНИ СОМАТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Психични разстройства при сърдечни заболявания. Една от най-често диагностицираните форми на сърдечно заболяване е исхемична болестсърце (CHD). В съответствие с класификацията на СЗО коронарната артериална болест включва ангина пекторис и покой, остра фокална миокардна дистрофия, малък и голям фокален миокарден инфаркт. Коронарно-мозъчните нарушения винаги са комбинирани. При сърдечни заболявания се отбелязва мозъчна хипоксия, с лезии на мозъчните съдове се откриват хипоксични промени в сърцето.

Паническите разстройства, възникващи от остра сърдечна недостатъчност, могат да се изразят със синдроми на нарушено съзнание, най-често под формата на глухота и делириум, характеризиращи се с
нестабилност на халюцинаторните преживявания.

Психичните разстройства при инфаркт на миокарда са систематично изследвани през последните десетилетия (I. G. Ravkin, 1957, 1959; L. G. Ursova, 1967, 1968). Описани са депресивни състояния, синдроми на нарушено съзнание с психомоторна възбуда, еуфория. Често се образуват надценени формации. При дребнофокален миокарден инфаркт се развива изразен астеничен синдром със сълзливост, обща слабост, понякога гадене, студени тръпки, тахикардия, субфебрилна температуратяло. При макрофокален инфаркт с увреждане на предната стена на лявата камера възниква безпокойство и страх от смъртта; с инфаркт на задната стена на лявата камера се наблюдава еуфория, многословие, липса на критика към състоянието си с опити за ставане от леглото, искания за някаква работа. В постинфарктно състояние се отбелязва летаргия, силна умора и хипохондрия. Често се развива фобичен синдром - очакване на болка, страх от втори инфаркт, ставане от леглото в момент, когато лекарите препоръчват активен режим.

Психичните разстройства се срещат и при сърдечни дефекти, както посочват V. M. Banshchikov, I. S. Romanova (1961), G. V. Morozov, M. S. Lebedinski (1972). С ревматично сърдечно заболяване В. В. Ковалев (1974) идентифицира следните варианти на психични разстройства: 1) гранични (астенични), неврозоподобни (неврастенични) с вегетативни разстройства, леки проявиорганична церебрална недостатъчност, еуфорично или депресивно-дистимично настроение, хистероформа, астенохипохондрични състояния; невротични реакции от депресивен, депресивно-хипохондричен и псевдоеуфоричен тип; патологично развитие на личността (психопатично); 2) психотични кардиогенни психози) - остри с делириозни или аментални симптоми и подостри, продължителни (тревожно-депресивни, депресивно-параноични, халюцинаторно-параиоидни); 3) енцефалопатични (психоорганични) - психоорганични, епилептоформни и корса-

синдроми на ковски. Вродените сърдечни дефекти често са придружени от признаци на психофизичен инфантилизъм, астенични, неврозо- и психопатоподобни състояния, невротични реакции и интелектуална изостаналост.

В момента сърдечните операции се извършват широко. Хирурзите и кардиолозите-терапевти отбелязват диспропорцията между обективните физически възможности на оперираните пациенти и относително ниските реални показатели за рехабилитация на лица, претърпели сърдечна операция (E. I. Chazov, 1975; N. M. Amosov et al., 1980; C. Bernard, 1968 ). Една от най-значимите причини за тази диспропорция е психологическата неадекватност на лицата, претърпели сърдечна операция. При изследване на пациенти с патология на сърдечно-съдовата система е установено, че те имат изразени форми на личностни реакции (G. V. Morozov, M. S. Lebedinsky, 1972; A. M. Wein et al., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) посочват висока честота на тези нарушения (70-100%). Промени в нервната система със сърдечни дефекти са описани от L. O. Badalyan (1973. 1976). Циркулаторната недостатъчност, която се проявява със сърдечни дефекти, води до хронична хипоксия на мозъка, появата на церебрални и фокални неврологични симптоми, включително конвулсивни припадъци.

Пациентите, оперирани от ревматично сърдечно заболяване, обикновено се оплакват от главоболие, световъртеж, безсъние, изтръпване и студенина на крайниците, болка в сърцето и зад гръдната кост, задушаване, умора, задух, влошени от физическо натоварване, слабост на конвергенцията, намалена корнеални рефлекси, хипотония на мускулите, намалени периостални и сухожилни рефлекси, нарушения на съзнанието, по-често под формата на припадък, което показва нарушение на кръвообращението в системата на вертебралните и базиларните артерии и в басейна на вътрешната каротидна артерия.

Психичните разстройства, възникващи след сърдечна операция, са резултат не само от мозъчно-съдови нарушения, но и от лична реакция. V. A. Skumin (1978, 1980) изтъква „кардиопротетичен психопатологичен синдром“, който често се появява по време на имплантиране на митрална клапа или многоклапно протезиране. Поради шумови явления, свързани с дейността на изкуствената клапа, смущения в рецептивните полета на мястото на нейното имплантиране и нарушения в ритъма на сърдечната дейност, вниманието на пациентите е приковано към работата на сърцето. Те имат притеснения и опасения относно възможна „счупване на клапана“, неговата повреда. Депресивното настроение се засилва през нощта, когато шумът от работата на изкуствените клапи се чува особено ясно. Само през деня, когато пациентът види медицински персонал наблизо, той може да заспи. Развива се негативно отношение към енергична дейност, възниква тревожно-депресивен фон на настроението с възможност за самоубийствени действия.

VV Kovalev (1974) в неусложнения следоперативен период отбелязва при пациенти с астенодинамични състояния, чувствителност, преходна или персистираща интелектуално-мнестична недостатъчност. След операции със соматични усложнения често се появяват остри психози с замъгляване на съзнанието (делириозни, делириозно-аментивни и делириозно-онейрични синдроми), подостри абортивни и продължителни психози (тревожно-депресивен, депресивно-хипохондричен, депресивно-параноиден синдроми) и епилептиформни синдроми.

Психични разстройства при пациенти с бъбречна патология. Психични разстройства в бъбречна патологиясе наблюдават при 20-25% от болните (V. G. Vogralik, 1948), но не всички попадат в полезрението на психиатрите (A. G. Naku, G. N. German, 1981). Изразени психични разстройства, които се развиват след бъбречна трансплантация и хемодиализа. A. G. Naku и G. N. German (1981) идентифицират типични нефрогенни и атипични нефрогенни психози със задължително наличие на астеничен фон. Към 1-ва група авторите включват астения, психотични и непсихотични форми на нарушено съзнание, към 2-ра - ендоформни и органични психотични синдроми (считаме включването на синдроми на астения и непсихотично увреждане на съзнанието в състава на психотичните състояния да е погрешно).

Астенията при бъбречна патология, като правило, предхожда диагностицирането на бъбречно увреждане. Има неприятни усещания в тялото, „застояла глава”, особено сутрин, кошмари, затруднена концентрация, чувство на слабост, потиснато настроение, сомато-неврологични прояви (обложен език, сиво-блед тен, нестабилност на кръвното налягане, втрисане и обилно изпотяване през нощта, дискомфорт в долната част на гърба).

Астеничният нефрогенен симптомокомплекс се характеризира с постоянно усложнение и нарастване на симптомите, до състояние на астенично объркване, при което пациентите не улавят промени в ситуацията, не забелязват предметите, от които се нуждаят, наблизо. С увеличаване на бъбречната недостатъчност астеничното състояние може да бъде заменено от аменция. Характерна особеност на нефрогенната астения е адинамия с невъзможност или трудност да се мобилизира за извършване на действие, като същевременно се разбира необходимостта от такава мобилизация. Пациентите прекарват по-голямата част от времето си в леглото, което не винаги е оправдано от тежестта на бъбречната патология. Според A. G. Naku и G. N. German (1981), често наблюдаваната промяна на астеноадинамичните състояния с астеносубдепресивни е индикатор за подобряване на соматичното състояние на пациента, признак на „афективна активация”, въпреки че преминава през изразен стадий на депресивно състояние с идеи за самоунижение (безполезност, безполезност, тежести за семейството).

Синдромите на замъглено съзнание под формата на делириум и аменция при пефропатии са тежки, често пациентите умират. Vyde-

Има два варианта на аменталния синдром (A. G. Naku, G. N. German, 1981). отразяваща тежестта на бъбречната патология и имаща прогностична стойност: хиперкинетична, при която уремичната интоксикация не е изразена, и хипокинетична, с нарастваща декомпенсация на бъбречната дейност, рязко повишаване на кръвното налягане. Тежките форми на уремия понякога са придружени от психози от типа на остър делириум и завършват със смърт след период на глухота с остро двигателно безпокойство, фрагментарни налудни идеи. При влошаване на състоянието продуктивните форми на нарушено съзнание се заменят с непродуктивни, засилват се адинамия и сънливост.

Психотичните разстройства при продължителни и хронични бъбречни заболявания се проявяват чрез сложни синдроми, наблюдавани на фона на астения: тревожно-депресивни, депресивни и халюцинаторно-параноични и кататонични. Увеличаването на уремичната токсикоза е придружено от епизоди на психотично зашеметяване, признаци на органично увреждане на централната нервна система, епилептиформни пароксизми и интелектуално-мнестични разстройства.

Според B. A. Lebedev (1979), 33% от изследваните пациенти на фона на тежка астения имат психични реакции от депресивен и истеричен тип, останалите имат адекватна оценка на състоянието си с намаляване на настроението, разбиране за възможния изход . Астенията често може да предотврати развитието на невротични реакции. Понякога, в случаи на лека тежест на астеничните симптоми, се появяват истерични реакции, които изчезват с увеличаване на тежестта на заболяването,

Реоенцефалографското изследване на пациенти с хронични бъбречни заболявания дава възможност да се установи намаляване на съдовия тонус с леко намаляване на тяхната еластичност и признаци на нарушен венозен поток, които се проявяват с увеличаване на венозната вълна (пресистолна) в края на катакротична фаза и се наблюдават при лица, страдащи продължително време от артериална хипертония. Характерна е нестабилността на съдовия тонус, главно в системата на вертебралните и базиларните артерии. При леки форми на бъбречно заболяване няма изразени отклонения от нормата в пулсовото кръвопълнение (L.V. Pletneva. 1979).

В късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност и при тежка интоксикация се извършват операции за заместване на органи и хемодиализа. След бъбречна трансплантация и по време на диализа стабилна субуремия се наблюдава хронична нефрогенна токсикодихомеостатична енцефалопатия (MA Tsivilko et al., 1979). Пациентите имат слабост, нарушения на съня, депресия на настроението, понякога се появява бързо нарастване на адинамия, ступор и конвулсивни припадъци. Смята се, че синдромите на замъглено съзнание (делириум, аменция) възникват поради съдови нарушения и следоперативни

рационална астения и синдроми на изключване на съзнанието - в резултат на уремична интоксикация. В процеса на хемодиализно лечение има случаи на интелектуално-мнестични разстройства, органично увреждане на мозъка с постепенно нарастване на летаргията, загуба на интерес към околната среда. В дългосрочна употребадиализата развива психо-органичен синдром - "диализно-уремническа деменция", който се характеризира с дълбока астения.

При трансплантация на бъбреци се използват големи дози хормони, които могат да доведат до нарушения на вегетативната регулация. През периода остра недостатъчносттрансплантация, когато азотемията достигне 32,1 - 33,6 mmol и хиперкалиемия - до 7,0 meq / l, могат да се появят хеморагични явления (обилен епистаксис и хеморагичен обрив), пареза, парализа. Електроенцефалографското изследване разкрива трайна десинхронизация с почти пълно изчезване на алфа активността и преобладаване на бавновълновата активност. Реоенцефалографското изследване разкрива изразени промени в съдовия тонус: неравномерност на вълните по форма и размер, допълнителни венозни вълни. Астенията рязко нараства, развиват се субкоматозни и кома.

Психични разстройства при заболявания на храносмилателния тракт. Болестите на храносмилателната система заемат второ място в общата заболеваемост на населението, на второ място след сърдечно-съдовата патология.

Нарушенията на психичните функции при патологията на храносмилателния тракт често се ограничават до изостряне на черти на характера, астеничен синдром и неврозоподобни състояния. Гастрит, пептична язва и неспецифичен колитпридружено от изтощение на умствените функции, чувствителност, лабилност или отпадналост на емоционалните реакции, гняв, склонност към хипохондрична интерпретация на заболяването, карцинофобия. При гастроезофагеален рефлукс се наблюдават невротични разстройства (неврастеничен синдром и обсесивни явления), които предшестват симптомите на храносмилателния тракт. Изявленията на пациентите за възможността от злокачествено новообразувание при тях се отбелязват в рамките на надценени хипохондрични и параноични образувания. Оплакванията за влошаване на паметта са свързани с нарушения на вниманието, причинени както от фиксиране върху усещанията, причинени от основното заболяване, така и от депресивно настроение.

Усложнение на операциите по резекция на стомаха при пептична язва е дъмпинг синдромът, който трябва да се различава от истеричните разстройства. Под дъмпинг синдром се разбират вегетативни кризи, пароксизмални, настъпващи под формата на хипо- или хипергликемия веднага след хранене или след 20-30 минути,

понякога 1-2 часа.

Хипергликемичните кризи се появяват след поглъщане на гореща храна, съдържаща лесно смилаеми въглехидрати. Внезапно се появява главоболие със световъртеж, шум в ушите, по-рядко - повръщане, сънливост,

тремор. Могат да се появят „черни точки“, „мухи“ пред очите, нарушения в схемата на тялото, нестабилност, нестабилност на предметите. Завършват с обилно уриниране, сънливост. В разгара на пристъпа се повишава нивото на захарта и кръвното налягане.

Хипогликемичните кризи се появяват извън храненето: появяват се слабост, изпотяване, главоболие, виене на свят. След хранене те бързо спират. По време на криза нивата на кръвната захар и кръвното налягане спада. Възможни нарушения на съзнанието в разгара на кризата. Понякога кризите се развиват в сутрешните часове след сън (RE Galperina, 1969). При липса на навременна терапевтична корекция не е изключено истерично фиксиране на това състояние.

Психични разстройства при рак. Клиничната картина на неоплазмите на мозъка се определя от тяхната локализация. С нарастването на тумора мозъчните симптоми стават по-изразени. Наблюдават се почти всички видове психопатологични синдроми, включително астенични, психоорганични, параноични, халюцинаторно-параноични (A. S. Shmaryan, 1949; I. Ya. Razdolsky, 1954; A. L. Abashev-Konstantinovsky, 1973). Понякога мозъчен тумор се открива в част от починали лица, лекувани от шизофрения, епилепсия.

В злокачествени новообразуванияекстракраниална локализация V. A. Romasenko и K. A. Skvortsov (1961) отбелязват зависимостта на психичните разстройства от стадия на рака. В началния период се наблюдават изостряне на характерните черти на пациентите, невротични реакции и астенични явления. В разширената фаза най-често се отбелязват астено-депресивни състояния, анозогнозии. При рак на вътрешните органи в манифестни и предимно терминални стадии се наблюдават състояния на „тих делириум“ с адинамия, епизоди на делириозни и онирични преживявания, последвани от оглушване или пристъпи на възбуда с фрагментарни налудни изявления; делириозно-аментални състояния; параноични състояния с налудности за връзка, отравяне, увреждане; депресивни състояния с явления на деперсонализация, сенестопатии; реактивни истерични психози. Характеризира се с нестабилност, динамичност, честа смяна на психотичните синдроми. В терминалния стадий потискането на съзнанието постепенно се увеличава (ступор, ступор, кома).

Психични разстройства в следродилния период. Има четири групи психози, възникващи във връзка с раждането: 1) родови; 2) всъщност след раждане; 3) психози в периода на кърмене; 4) ендогенни психози, провокирани от раждането. Психичната патология на следродилния период не представлява независима нозологична форма. Общото за цялата група психози е ситуацията, в която се появяват. Психозите при раждане са психогенни реакции, които се развиват по правило при нераждали жени. Те са причинени от страха от очакване на болка, неизвестно, плашещо събитие. При първите признаци на

по време на раждането някои родилки могат да развият невротични

или психотична реакция, при която на фона на стеснено съзнание се появяват истеричен плач, смях, писъци, понякога фугиформни реакции, по-рядко - истеричен мутизъм. Родилките отказват да спазват инструкциите, предлагани от медицинския персонал. Продължителността на реакциите е от няколко минути до 0,5 часа, понякога повече.

Следродилните психози условно се разделят на собствено следродилни и лактационни психози.

Всъщност следродилните психози се развиват през първите 1-6 седмици след раждането, често в родилния дом. Причините за възникването им: токсикоза на втората половина на бременността, тежко раждане с масивна тъканна травма, задържана плацента, кървене, ендометрит, мастит и др. Решаваща роля за появата им има генеричната инфекция, предразполагащ момент е токсикозата на втората половина на бременността. В същото време се наблюдават психози, чието възникване не може да се обясни с следродилна инфекция. Основните причини за тяхното развитие са травматизиране на родовия канал, интоксикация, неврорефлекторни и психотравматични фактори в тяхната съвкупност. Всъщност следродилните психози се наблюдават по-често при нераждали жени. Броят на болните жени, които са родили момчета, е почти 2 пъти повече от жените, които са родили момичета.

Психопатологичните симптоми се характеризират с остро начало, настъпват след 2-3 седмици, а понякога и 2-3 дни след раждането на фона на повишена телесна температура. Родилките са неспокойни, постепенно действията им стават хаотични, речевият контакт се губи. Развива се амения, която в тежки случаи преминава в сопорозно състояние.

Амения при следродилна психоза се характеризира с лека динамика през целия период на заболяването. Излизането от аменталното състояние е критично, последвано от лакунарна амнезия. Не се наблюдават продължителни астенични състояния, какъвто е случаят с психози при кърмене.

Кататоничната (кататоно-онейрична) форма е по-рядка. Характерна особеност на следродилната кататония е слабата тежест и нестабилност на симптомите, нейната комбинация с онирични нарушения на съзнанието. При следродилна кататония няма модел на нарастваща скованост, както при ендогенната кататония няма активен негативизъм. Характеризира се с нестабилност на кататоничните симптоми, епизодични онейроидни преживявания, редуването им със състояния на ступор. С отслабването на кататоничните явления пациентите започват да ядат, отговарят на въпроси. След възстановяване те са критични към преживяването.

Депресивно-параноиден синдром се развива на фона на нерезко изразен ступор. Характеризира се с "матова" депресия. Ако ступорът се засили, депресията се изглажда, пациентите са безразлични, не отговарят на въпроси. Идеите за самообвинение са свързани с не-

платежоспособността на пациентите през този период. Доста често се срещат явленията на психическа анестезия.

Диференциалната диагноза на следродилната и ендогенната депресия се основава на наличието на следродилна депресия на промяна в нейната дълбочина в зависимост от състоянието на съзнанието, влошаване на депресията през нощта. При такива пациенти при налудна интерпретация на тяхната несъстоятелност соматичният компонент звучи повече, докато при ендогенна депресия ниското самочувствие касае личните качества.

Психозата на периода на кърмене настъпва 6-8 седмици след раждането. Те се появяват около два пъти по-често от самата следродилна психоза. Това може да се обясни с тенденцията към подмладяване на браковете и психологическата незрялост на майката, липсата на опит в грижите за деца – по-малки братя и сестри. Факторите, предшестващи появата на лактационната психоза, включват съкращаване на часовете за почивка поради грижи за детето и лишаване от нощен сън (K. V. Mikhailova, 1978), емоционално пренапрежение, лактация с нередовно хранене и почивка, което води до бърза загуба на тегло.

Заболяването започва с нарушено внимание, фиксативна амнезия. Младите майки нямат време да направят всичко необходимо поради липсата на хладнокръвие. Отначало те се опитват да „наваксат времето“, като намаляват часовете за почивка, „подреждат нещата“ през нощта, не лягат, започват да перат детските дрехи. Пациентите забравят къде поставят това или онова нещо, търсят го дълго време, нарушавайки ритъма на работа и трудно подреждат нещата. Трудността при разбирането на ситуацията бързо нараства, появява се объркване. Постепенно се губи целенасочеността на поведението, развиват се страх, афектът на недоумение и фрагментарен интерпретативен делириум.

Освен това има промени в състоянието през деня: през деня пациентите са по-събрани и следователно изглежда, че състоянието се връща към предварително болезнено. Въпреки това с всеки изминал ден периодите на подобрение намаляват, тревожността и липсата на концентрация нарастват, страхът за живота и благополучието на детето се увеличава. Развива се аментален синдром или зашеметяване, чиято дълбочина също е променлива. Излизането от аменталното състояние е продължително, придружено от чести рецидиви. Аменталният синдром понякога се заменя с кратък период на кататонично-онейрично състояние. Има тенденция към увеличаване на дълбочината на нарушенията на съзнанието при опит за поддържане на лактацията, което често се пита от близките на пациента.

Често се наблюдава астено-депресивна форма на психоза: обща слабост, измършавяване, влошаване на тургора на кожата; пациентите изпадат в депресия, изразяват страхове за живота на детето, идеи с ниска стойност. Изходът от депресията е продължителен: пациентите имат чувство на нестабилност в състоянието си за дълго време, отбелязват се слабост, тревожност, че болестта може да се върне.

Ендокринни заболявания. Нарушаване на хормоналната функция на една от жлезите; обикновено причинява промяна в състоянието на други ендокринни органи. Функционалната връзка между нервната и ендокринната системи е в основата на психичните разстройства. В момента има отделен раздел клинична психиатрия- психоендокринология.

Ендокринните нарушения при възрастни, като правило, са придружени от развитие на непсихотични синдроми (астенични, неврозоподобни и психопатични) с пароксизмални вегетативни разстройства и с увеличаване на патологичния процес, психотични състояния: синдроми на замъглено съзнание, афективни и параноични психози. С вродени форми на ендокринопатия или появата им в ранни детствоясно се вижда образуването на психоорганичен невроендокринен синдром. Ако ендокринно заболяване се появи при възрастни жени или в юношеска възраст, тогава те често имат лични реакции, свързани с промени в соматичното състояние и външния вид.

В ранните стадии на всички ендокринни заболявания и с тяхното относително доброкачествено протичане, постепенното развитие на психоендокринен синдром (ендокринен психосиндром, според M. Bleuler, 1948), преминаването му с прогресията на заболяването в психоорганичен (амнестично-органичен) ) синдром и появата на остри или продължителни психози се отбелязват на фона на тези синдроми (D. D. Orlovskaya, 1983).

Най-често се появява астеничен синдром, който се наблюдава във всички форми ендокринна патологияи е включен в структурата на психоендокринния синдром. Това е една от най-ранните и упорити прояви на ендокринна дисфункция. В случаите на придобита ендокринна патология астеничните явления могат дълго да предхождат откриването на дисфункция на жлезата.

"Ендокринната" астения се характеризира с чувство на изразена физическа слабост и слабост, придружена от миастеничен компонент. В същото време се изравняват поривите за активност, които продължават и при други форми на астенични състояния. Астеничният синдром много скоро придобива чертите на апатоабулно състояние с нарушена мотивация. Такава трансформация на синдрома обикновено служи като първи признаци на формирането на психоорганичен невроендокринен синдром, индикатор за прогресирането на патологичния процес.

Промените, подобни на невроза, обикновено са придружени от прояви на астения. Неврастеничен, хистероформен, тревожно-фобичен, астеничен

Психотерапевтична корекция на непсихотични психични разстройства и психологически фактори, свързани със заболяването в системата за лечение и рехабилитация на млади пациенти с психосоматични заболявания.

Чести психосоматични разстройства в класическия смисъл, като бронхиална астма, пептична язва, артериална хипертония, е значим проблем на съвременната медицина поради хроничното им протичане и значително нарушение на качеството на живот на пациентите.

Делът на идентифицираните случаи на наличие на психични разстройства при пациенти с психосоматични разстройства остава неизвестен. Смята се, че около 30% от възрастното население поради различни житейски обстоятелства изпитват кратки депресивни и тревожни епизоди на непсихотично ниво, от които не повече от 5% от случаите се диагностицират. „Субсиндромни“ и „предозологични“ промени в психичната сфера, по-често прояви на тревожност, които не отговарят на диагностичните критерии за МКБ-10, обикновено се игнорират от специалистите в областта душевно здраве. Подобни разстройства, от една страна, са обективно трудни за откриване, а от друга страна, лицата, които са в състояние на лека депресияили безпокойство, рядко се търси проактивно медицински грижи, субективно разглеждайки състоянието му като чисто личен психологически проблем, не изисква медицинска намеса. Въпреки това, субсиндромни прояви на депресия и тревожност, според наблюденията на общопрактикуващите лекари, съществуват при много пациенти и могат значително да повлияят на здравословното състояние. По-специално, е показана връзка между субсиндромните симптоми на тревожност и депресия и развитие.

Сред идентифицираните психични разстройства делът на невротичните разстройства, свързани със стреса е 43,5% (продължителна депресивна реакция, разстройство на адаптацията с преобладаване на нарушение на други емоции, соматизирани, хипохондрични, панически и генерализирани тревожни разстройства), афективни разстройства - 24,1% ( депресивен епизод, повтарящо се депресивно разстройство), лични - 19,7% (зависимо, истерично личностно разстройство), органични - 12,7% (органично астенично разстройство) разстройства. Както се вижда от получените данни, при млади пациенти с психосоматични заболявания, функционално-динамичните психични разстройства на невротичния регистър преобладават над органичните неврозоподобни разстройства.

В зависимост от водещия психопатологичен синдром в структурата на непсихотичните психични разстройства при пациенти с психосоматични заболявания: пациенти с аксиален астеничен синдром - 51,7%, с преобладаване на депресивен синдром - 32,5%, с тежък хипохондричен синдром - 15,8% от броя на пациенти с NPPR.

Основата на терапевтичната тактика при психосоматични разстройства е сложна комбинация от биологично и социално-рехабилитационно въздействие, в която водеща роля играе психотерапията. Всички терапевтични и психотерапевтични мерки са проведени, като се вземе предвид структурата на личността и варианта на клиничната динамика.

Според биопсихосоциалния модел се разграничават следните терапевтични и рехабилитационни мерки: психотерапевтичен комплекс (PTK), психопрофилактичен комплекс (PPK), фармакологичен (FC) и психофармакологичен (PFC) комплекси, както и физиотерапевтичен (FTC) в комбинация с терапевтичен и физкултурен комплекс (упражнение).

Етапи на терапията:

Етап "Криза".е използван в острите стадии на заболяването, изискващи цялостна оценка на текущото състояние на пациента, неговия психосоматичен, социално-психологически статус, както и превенция на саморазрушителното поведение. Етапът „криза” включва терапевтични мерки, които имат защитен характер и са насочени към спиране на остри психопатологични и соматични симптоми. От момента на постъпване в клиниката започва интензивна интегративна психотерапия, чиято цел е формиране на комплаенс, конструктивни взаимоотношения в системата лекар-пациент.

Създадена е атмосфера на доверие, активно участие в съдбата на пациента: в най-кратки срокове е необходимо да се избере стратегия и тактика за управление на пациента, да се анализират вътрешни и външни влияния, да се очертаят начините за адекватна терапия и дайте прогностична оценка на изследваното състояние: основното изискване на този режим беше постоянно в рамките на специализирана болница (по-добре в условията на разделяне на гранични състояния). Етапът "криза" продължи 7 - 14 дни.

"Основен" етаппрепоръчва се за стабилизиране психическо състояние, при които е възможно временно влошаване на състоянието; свързани с влияние външна среда. Психофармакотерапията беше комбинирана с физиотерапевтични процедури, лечебна физкултура. Проведена както индивидуална, така и семейна психотерапия:

„Основният” етап предвиждаше по-задълбочено изследване на „вътрешната картина на болестта” на относителна стабилизация, която придобива по-ранен характер (поради преструктуриране на междуличностните отношения, промени в социалния статус). Основната лечебна работа се извършва именно на този етап и се състоеше в преодоляване на конституционалната и биологична основа на заболяването и психичната криза. Този режим е оценен като активиращ лечението и се провежда в специализирана болница (отделение по гранични състояния). "Основният" етап продължи от 14 до 21 дни.

Етап на "възстановяване".е предназначена за лица, преживели регресия на болезнените разстройства, преход към компенсирано или неболезнено състояние, което предполага по-активна помощ от самия пациент. Този етап съдържаше основно индивидуално ориентирана психотерапия, както и общоукрепващи дейности. Извършва се в полустационарни звена (нощна или дневна болница) и дава възможност за успешно решаване на проблемите за преодоляване на забавянето на торпидността на патологичния процес. В хода на рехабилитацията позицията на пациента се променя от пасивно-приемлива на активна, партньорска. Използвахме широка гама от личностно ориентирани психологически техники, курс на рефлексология. Етапът на "възстановяване" продължи от 14 до 2 - 3 месеца.

Психопрофилактичният етап започна със значително подобрение на състоянието, бяха обсъдени въпроси за семейната корекция, социална адаптация, формирана е система за превключване на емоциите и фокусиране върху минималните симптоми на прояви на декомпенсация, възможността за медицинска и психологическа корекция. При формиране на психопрофилактични стратегии вниманието беше насочено към собствената отговорност за заболяването, необходимостта от включване на редовно медикаментозно лечение в психопрофилактичната стратегия.

Както се вижда от таблицата, се наблюдава пълно и практическо възстановяване: в групата на пациентите с хипертония в 98,5% от случаите, в групата на пациентите с пептична язва в 94,3%, в групата на пациентите с бронхиална астма- 91,5%. В нашите наблюдения нямаше ремисии от тип "D" и "E".

Korostii V.I. - Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по психиатрия, наркология и медицинска психология на Харковския национален медицински университет.