Изпратете вашата добра работа в базата от знания е лесно. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, специализанти, млади учени, които използват базата от знания в своето обучение и работа, ще Ви бъдат много благодарни.

Хоствано на http://www.allbest.ru/

GBOU SPO "Ейски медицински колеж"

„Диагностика, лечение и профилактика на наследствени заболявания при човека“

Студенти от 1-ва година

група 131(1)

специалност Обща медицина

Василиева Диана Николаевна

ВЪВЕДЕНИЕ

Според Световната здравна организация около 2,5% от новородените се раждат с различни малформации. В същото време 1,5-2% от тях се дължат основно на неблагоприятни екзогенни фактори (т.нар. тератогени), докато останалите са предимно с генетичен характер. Сред екзогенните причини за малформации трябва да бъдат биологични (инфекциозни заболявания: рубеола, херпес, токсоплазмоза, хламидийна инфекция, цитомегаловирусна инфекция), физически (всички видове йонизиращи лъчения, радионуклиди), химически (всички противоракови лекарства, хормонални лекарства, наркотични вещества). споменат.

Генетичните фактори на малформациите отразяват така нареченото общо генетично натоварване на населението, което се проявява при повече от 5% от населението на света. Приблизително 1% от генетичното бреме се дължи на генни мутации, 0,5% на хромозомни мутации, около 3-3,5% отговарят на заболявания с подчертан наследствен компонент (диабет, атеросклероза, исхемична болестсърца, някои тумори и др.). Ако добавим към това, че около 40-50% от ранната детска (перинатална) смъртност и увреждане от детството се дължат на наследствени фактори и около 30% от леглата в детските болници са заети от деца с наследствена патология, безусловната необходимост от правилна и рационално организирана ранна диагностика на вродени и наследствени заболявания. Решаваща роля в това принадлежи на институтите на медико-генетичната служба и преди всичко на онези от нейните подразделения, които извършват пренатална диагностика, която позволява не само да се установи диагноза още преди раждането, но и да се предотврати раждането на деца с тежки, невъзстановени малформации, със социално значими фатални генни и хромозомни заболявания.

Медицинско-генетичната помощ в Русия, както и в бившия СССР, е организирана на териториален принцип и включва като задължителна първоначална връзка медико-генетични консултации и кабинети, междурегионални (междурегионални) медико-генетични центрове и като най-високо ниво, федерални медико-генетични центрове. Директната пренатална диагностика е концентрирана почти изключително в регионални, междурегионални и федерални медико-генетични центрове.

Медицинското генетично консултиране и пренаталната диагностика могат да намалят риска от раждане на дете с наследствено заболяване и следователно да намалят общата тежест на патологичната наследственост.

Глава 1.Диагностика на генетични заболявания

Има много методи за диагностициране на наследствени заболявания. Диагнозата може да се извърши на всеки етап от развитието на бебето, но е най-добре да разберете за наличието на предразположение към заболяването предварително. За тази цел са създадени огромен брой медицински генетични консултации.

Ако бебето вече е започнало да се развива, тогава в този случай диагнозата на наследствени заболявания се поставя върху материала, който ни дава плода. Такива методи могат да бъдат разделени на инвазивни и неинвазивни. Неинвазивният метод е най-безопасният за детето. инвазивният метод включва вземане на тъкани или клетки на плода. Това е свързано с малък риск, но това са най-информативните методи.

1.1 Диагностика

1. Пренатална (вътрематочна), т.е. чрез ултразвуково сканиране, фетална рентгенова снимка, аминоцетеза - анализ на околоплодна течност с десквамирани фетални клетки.

2. Постнатална (след раждане) - на базата на дерматоглифи (пръстов отпечатък) и морфологичен анализ (външни признаци)

3. Предклинични (предсимптоматични)

4. Ранна постнатална диагностика (идентификация) на наследствени заболявания, които могат да бъдат лекувани.

Диагностицирането на наследствена патология е сложен и отнемащ време процес. Трудности се причиняват от голям брой наследствени заболявания (има около 3,5 хиляди от тях), разнообразието на клиничната картина на всяко от тях и рядката поява на някои форми. А също и поради факта, че наследствените заболявания могат да протичат подобно на ненаследствените, придружават ги.

Пренаталната диагностика (PD) на наследствени и вродени заболявания е сравнително нова област на медицинската генетика, която се появява през 80-те години на миналия век на пресечната точка на такива клинични науки като акушерство, гинекология, неонатология, медицинска генетика, от една страна, патофизиология, биохимия , цитогенетика, молекулярна биология, човешка генетика - от друга.

На съвременния етап на развитие пренаталната диагностика придобива очертанията на самостоятелно научно направление със свои задачи, методи и предмет на изследване. Предмет (обект) на научното изследване на БП е човешкият ембрион върху различни етапивътрематочно развитие. Човешкият ембрион вече е достъпен за голямо разнообразие от изследвания и диагностика на почти всеки етап от развитието. Препоръчително е методите, използвани при PD, да се разделят на непреки, когато обект на изследване е бременна жена, и директни, когато се изследва самия плод. Последните могат да бъдат инвазивни (оперативни) и неинвазивни.

1.2 Директни методи за пренатална диагностика

1.2.1 Ултразвуково сканиране

Най-разпространеният и най-ефективен директен неинвазивен метод за изследване на плода е ултразвуковото изследване (сканиране) - ултразвукова диагностика (USD). Приятно е да се отбележи, че почти всички медико-генетични центрове в Русия са оборудвани с вносни ултразвукови апарати с висока разделителна способност и до 90% от всички бременни жени в Москва и Санкт Петербург се подлагат на ултразвукови изследвания по време на бременност. Според градския медицински център на Санкт Петербург ултразвуковата диагностика може да открие до 80% от фетусите с анатомични дефекти, т.е. този методднес е най-простият и ефективен начин за диагностициране на анатомични дефекти. Важно е да се подчертае, че методът вече е тестван върху десетки, ако не и стотици милиони бременни жени, като абсолютната му безвредност за майката и плода е твърдо доказана. За съжаление, той не е много информативен при хромозомни и особено моногенни заболявания, за диагностицирането на които е необходимо да се използват клетките на самия плод или неговите временни органи (плацента, мембрани), получени под контрола на ултразвук чрез хирургични методи.

1.2.2 Инвазивни (хирургични) методи за пренатална диагностика

Достатъчно пълна информация за кариотипа на ембриона, биохимичните и генотипните характеристики на неговите клетки може да бъде получена само въз основа на подходящи изследвания на тъканите на самия плод или неговите временни органи (плацента, хорион). Разработени са и широко използвани различни инвазивни методи за получаване на ембрионален материал на всеки етап от бременността.Така човешки ембриони от предимплантационни етапи на развитие, тоест през първите 7 дни след оплождането, са действително достъпни за изследване. Чрез анализиране на полярни тела или изолирани клетки (бластомери) на смачкани ембриони, получени в резултат на изкуствено осеменяване извън тялото на майката чрез молекулярни или цитогенетични методи, е възможно да се определи с достатъчна увереност пола на плода (което е важно, ако има Х-свързани заболявания в семейството), както и провеждане на молекулярна диагностика на някои често срещани наследствени заболявания (кистозна фиброза, хемофилия, крехък Х синдром). Във водещи западни центрове такава предимплантационна диагностика вече се извършва и са регистрирани случаи на здрави деца, родени след такава процедура, но в тези центрове предимплантационната диагностика все още е на етап научно развитие. В Русия и страните от ОНД все още не е налична предимплантационна диагностика на наследствени заболявания. В същото време инвазивните методи за получаване на фетален материал намират широко приложение в много медико-генетични центрове на страната както през първия, така и във втория триместър на бременността. Показателно е, че именно в Русия през 1979 г. В.С. Розовски и В.А. Бахарев извърши някои от първите в света биопсии на хорион (получаване на плацентарна тъкан или вилозна мембрана на плода), за да пренатална диагностика, който обаче не доби популярност. Едва през 80-те години на миналия век, с появата на ултразвукови машини с висока разделителна способност, инвазивните методи за събиране на фетален материал започват да се използват широко.

По-нататъшният напредък в областта на инвазивните методи може да се отнася до разработването на методи за биопсия на други фетални органи (мускули) и накрая, решаване на проблема с получаването на фетални клетки, плаващи в кръвта на майката. Изолирането на такива клетки в достатъчни количества от периферната кръв на майката отваря възможността за фетално кариотипиране и ДНК диагностика на генни заболявания без инвазивни интервенции. Активни изследвания в тази посока се провеждат в модерни диагностични центрове в САЩ, Западна Европа, а също и в Русия. Те обаче все още не са намерили широко практическо приложение.

1.3 Диагностика на хромозомни заболявания

Добре известно е, че всички PD, свързани с хромозомна патология, представляват по-голямата част (около 80-85%) от жените в групите висок рискнасочени към PD с помощта на инвазивни методи. Ето защо такова внимание се отделя на разработването на удобни, ефективни и надеждни методи за хромозомен (цитогенетичен) анализ на феталните клетки. Понастоящем проблемът с надеждната цитогенетична диагностика на човешкия плод на почти всеки етап от бременността е успешно решен. Методически най-удобни за диагностициране на хромозомни заболявания на плода са 10-12-ти седмици от бременносттакогато, ако е необходимо, е възможен медицински аборт. Хромозомните препарати от хорионните въси (плацентата) се приготвят по директен метод до 19-20-та седмица от бременността, а за повече по-късни датипредпочитат да ги получат от култивирани лимфоцити от кръв от пъпна връв. Кариотипирането на култивирани клетки от амниотична течност е възможно на 13-21 гестационна седмица.

номер хромозомни нарушенияоткрит в ранните етапи на бременността (първи триместър), като правило, е значително по-висок, отколкото през втория. Според обобщените световни данни ефективността на PD при хромозомни заболявания е средно 5%, а повече от половината от всички хромозомни нарушения се дължат на излишък на хромозома 21 - болестта на Даун. Простите математически изчисления показват, че дори цялата пренатална диагностика да е ограничена само до болестта на Даун, тя със сигурност би била рентабилна от икономическа гледна точка.

По-нататъшен напредък в посока PD на хромозомни заболявания очевидно ще бъде постигнат чрез широкото използване на методи и техники на молекулярната цитогенетика, които позволяват да се диагностицират числени нарушения дори в ядрата на неделящи се клетки и да се анализират структурните пренареждания на хромозомите в повече детайли.

генетично лечение заболяване евгенично

1.4 ДНК диагностика на генни заболявания

Броят на наличните за молекулярна диагностика моногенни заболявания вече надхвърля 1000 и продължава да расте бързо. Всички нови ефективни и доста универсални методи за ДНК диагностика са създадени и непрекъснато се усъвършенстват, като метода на полимеразна верижна реакция (PCR), чийто автор, американският учен Кей Мълис, е удостоен с Нобелова награда през 1994 г. метод на блот хибридизация, който увековечи името на своя създател, Ed. Southern (1975) и методи за секвениране на ДНК (анализ на първичната нуклеотидна последователност в ДНК верига), разработени от P. Sanger.

ДНК диагностика в страната се извършва само в няколко федерални медико-генетични центъра в Санкт Петербург, Москва, Томск и засега касае най-честите, социално значими наследствени заболявания, чийто брой се увеличава. Важно е също така да се подчертае, че ДНК методите позволяват не само да се диагностицират генни заболявания, но и да се идентифицират асимптоматични хетерозиготни носители на мутации и по този начин да се проведе ефективна профилактика на заболявания във високорискови семейства.

Като цяло проблемът с ДНК диагностиката на генните заболявания, както и на хромозомните заболявания, по същество може да се счита за принципно решен. По-нататъшният му напредък може да се отнася не само до увеличаване на броя на диагностицираните заболявания, но и да прехвърли основната тежест на изследванията в ранния постнатален период за скрининг на новородените за предразположение към мултифакторни (полигенни) заболявания, като атеросклероза, сърдечна исхемия, диабет, някои тумори и невропсихиатрични заболявания.заболявания.

1.5 Биохимична диагностика

През последните години делът на биохимичните методи в ПД на наследствени и вродени заболявания забележимо намаля. Причината за това е решаващият напредък в ДНК диагностиката, който дава възможност да се анализира самия ген, а не продуктите му, и по този начин става възможно диагностицирането на всякакви фетални клетки, а не само на тези, в които даден ген работи. Въпреки това биохимичните методи се използват широко при PD на вродени дефекти на нервната система (изследване на AFP и ацетилхолинестераза в околоплодната течност), при някои форми на заболявания на мукополизахаридния и лизозомния протеинов метаболизъм и дори при PD на кистозна фиброза, най-често срещаната моногенна заболяване. Въпреки това, трябва да се отбележи, че тъй като естеството на мутантния ген се изяснява, неговите функции се разбират и се идентифицира специфичен протеин, директните биохимични изследвания също могат да бъдат ефективни, като имунохимичен анализ на дистрофиновия протеин в миофибрилите при миодистрофия на Дюшен или анализ на специфичен протеин в лимфоцити при синдрома на Дюшен. крехка Х хромозома. Има основания да се смята, че по-евтините биохимични методи, достъпни за масова употреба, ще намерят все по-широко приложение при скрининг на наследствени заболявания.

Глава 2. Лечение на наследствени заболявания

Симптоматично и патогенетично - влияние върху симптомите на заболяването (генетичният дефект се запазва и се предава на потомството):

1) диетотерапия, която осигурява прием на оптимални количества вещества в организма, което облекчава проявата на най-тежките прояви на заболяването - например деменция, фенилкетонурия.

2) фармакотерапия (въвеждане на липсващия фактор в тялото) - периодични инжекции на липсващи протеини, ензими, Rh фактор глобулини, кръвопреливане, което временно подобрява състоянието на пациентите (анемия, хемофилия)

3) хирургични методи - отстраняване на органи, корекция на увреждане или трансплантация (цепка на устната, вродени сърдечни дефекти)

Евгенични мерки - компенсация за естествени човешки недостатъци във фенотипа (включително наследствени), т.е. подобряване на човешкото здраве чрез фенотип. Те се състоят в лечение с адаптивна среда: пренатални и постнатални грижи за потомството, имунизация, кръвопреливане, трансплантация на органи, пластична хирургия, диета, медикаментозна терапия и др. Включва симптоматични и патогенетично лечение, но не премахва напълно наследствените дефекти и не намалява количеството на мутантната ДНК в човешката популация.

Етиологично лечение - въздействие върху причината за заболяването (трябва да доведе до кардинална корекция на аномалиите). В момента не е разработен. Всички програми в желаната посока на фрагменти от генетичен материал, които определят наследствените аномалии, се основават на идеите на генното инженерство (насочени, обратно индуцирани мутации чрез откриване на сложни мутагени или чрез замяна на "болен" хромозомен фрагмент в клетка с „здравословен” естествен или изкуствен произход).

Глава 3. Перспективи за лечение на наследствени заболявания в бъдеще

Днес учените са успели да открият само връзката между нарушенията на хромозомния апарат, от една страна, с различни патологични промени в човешкото тяло, от друга. По въпроса за бъдещето на медицинската генетика можем да кажем, че диагностиката и лечението на наследствените заболявания само ще се развиват. представлява голям практически интерес за клиничната медицина. Идентифицирането на причините за първоначалните нарушения в хромозомната система, както и изучаването на механизма на развитие на хромозомните заболявания също е задача за близко бъдеще и задача от първостепенно значение, тъй като разработването на ефективни методи за превенцията и лечението на хромозомните заболявания до голяма степен зависи от неговото решение.

През последните години, благодарение на успешното развитие на цитогенетиката, биохимията и молекулярната биология, стана възможно откриването на хромозомни и генни мутации при хората не само в постнаталния период, но и на различни етапи от пренаталното развитие, т.е. пренаталната диагностика на наследствената патология се превърна в реалност. Пренаталната (пренатална) диагностика включва набор от мерки, насочени към предотвратяване на появата на болно дете в семейството. Най-голям успех е постигнат в пренаталната диагностика на хромозомни синдроми и моногенни заболявания, докато прогнозирането на патология, характеризираща се с полигенно наследяване, е много по-трудна. Методите за пренатална диагностика обикновено се делят на инвазивни и неинвазивни.

При използване на инвазивни методи се извършват трансабдоминално (през коремната стена) или трансцервикално (през влагалището и шийката на матката) проби от фетални клетки в различни етапи на бременността и последващия им анализ (цитогенетичен, молекулярно-генетичен, биохимичен и др.). Цитогенетичните методи на изследване позволяват да се идентифицират хромозомни аберации в плода, като се използват биохимични методи за определяне на активността на ензимите или концентрацията на определени метаболитни продукти, молекулярно-генетичният анализ дава директен отговор на въпроса дали плодът има патологична мутация в изследвания ген. Използването на инвазивни методи за пренатална диагностика е най-ефективно, тъй като техните резултати ни позволяват да преценим с висока точност за наличието на наследствена патология в плода. Вземането на проби от фетален материал за пренатална диагностика може да се извършва на различни етапи от бременността под ултразвуков контрол.

Глава 4Предотвратяване

Превенцията е неразделна част от медицината. Социално-превантивното направление в областта на опазването и укрепването на здравето на хората включва медицински, санитарни, хигиенни и социално-икономически мерки. Създаването на система за превенция на заболяванията и елиминиране на рисковите фактори е най-важната социално-икономическа и медицинска задача на държавата. Разпределете индивидуална и социална превенция. В зависимост от здравословното състояние, наличието на рискови фактори за заболяването или тежка патология при човек се разглеждат 3 вида превенция.

Първичната превенция е система от мерки за предотвратяване на възникването и въздействието на рискови фактори за развитието на заболявания (ваксинация, рационален режим на труд и почивка, рационално висококачествено хранене, физическа дейност, подобряване на околната среда и др.).

Първичната превенция включва социално-икономически мерки на държавата за подобряване на начина на живот, околната среда, образованието и др. Превантивните дейности са задължителни за всички медицински работници. Неслучайно поликлиники, болници, диспансери, майчинствосе наричат ​​здравни заведения.

Вторичната превенция е набор от мерки за елиминиране на изразени рискови фактори, които при определени условия (намаляване имунен статус, пренапрежение, адаптивен срив) може да доведе до появата, обостряне или повторение на заболяването. Най-ефективният метод за вторична превенция е медицински преглед като сложен методранно откриване на заболявания, динамично наблюдение, целенасочено лечение, рационално последователно възстановяване.

Редица експерти предлагат термина<третичная профилактика>като набор от мерки за рехабилитация на пациенти, които са загубили възможността да функционират пълноценно. Третичната превенция е насочена към социална (формиране на увереност в собствената социална пригодност), трудова (възможността за възстановяване на работните умения), психологична (възстановяване на поведенческата активност на индивида) и медицинска (възстановяване на функциите на органите и системите) рехабилитация.

Най-важният компонент на всички превантивни мерки е формирането на медико-социална активност сред населението и отношение към здравословен начин на живот.

Медицинско генетично консултиране. Тенденцията към увеличаване на тежестта на наследствената и наследствена патология е доста ясно изразена. Резултатите от популационните проучвания през последните години показват, че средно 7-8% от новородените имат някаква наследствена патология или малформации. от най-много най-добрият методизлекуването на наследствено заболяване би било коригиране на патологична мутация чрез нормализиране на хромозомната или генната структура. Експерименти за "обратна мутация" се провеждат само в микроорганизми. Възможно е обаче в бъдеще генното инженерство да коригира грешките на природата и при хората. Досега основните начини за борба с наследствените заболявания са промените в условията на околната среда, в резултат на което развитието на патологична наследственост става по-малко вероятно, и превенция чрез медико-генетично консултиране на населението.

Основната цел на медико-генетичното консултиране е да се намали честотата на заболяванията чрез ограничаване появата на потомство с наследствена патология. И за това е необходимо не само да се установи степента на риск от раждане на болно дете в семейства с обременена наследственост, но и да се помогне на бъдещите родители правилно да оценят степента на реалната опасност.

Следните подлежат на насочване към медицинско генетично консултиране:

1) пациенти с наследствени заболявания и членове на техните семейства;

2) членове на семейства, в които има многократни случаи на заболяване с неизвестна причина;

3) деца с малформации със съмнение за хромозомни нарушения;

4) родители на деца с установени хромозомни нарушения;

5) съпрузи с многократни спонтанни аборти и безплодни бракове;

6) пациенти с нарушено сексуално развитие

7) лица, които желаят да сключат брак, ако един от тях или някой от роднините им страда от наследствени заболявания.

При медико-генетична консултация се преглежда пациент и се съставя родословно дърво. Въз основа на получените данни се предполага вида на наследството това заболяване. В бъдеще диагнозата се уточнява или чрез изследване на хромозомния набор (в цитогенетичната лаборатория), или с помощта на специални биохимични изследвания (в биохимичната лаборатория).

При заболявания с наследствена предразположеност задачата на медико-генетичната консултация не е да се предвиди заболяването в потомството, а да се установи възможността за развитие на това заболяване при близките на пациента и да се разработят препоръки, ако е необходимо лечение или подходящи превантивни мерки. Ранна превенция, насочена към елиминиране на вредните фактори, които провокират развитието на заболяването, е от голямо значение, особено при висока степен на предразположеност. Болестите, при които такива превантивни мерки са ефективни, на първо място, включват хипертонична болестс нейните усложнения, исхемична болест на сърцето и инсулти, пептична язва, захарен диабет.

Почти всички заболявания зависят от наследствената предразположеност на човек. С други думи, в зависимост от това какви признаци човек е наследил от родителите си, шансовете му да се зарази с определени заболявания могат да варират. Сред другите заболявания има такива, които са изцяло (или почти напълно) зависими от наследствени фактори. Тези заболявания се наричат ​​наследствени. Те могат да бъдат предотвратени или по-малко вероятно да се появят, ако се вземат специални мерки.

Глава 5

Според степента на заплаха (риска) от рецидив в семейството на наследствените заболявания, те са разделени на 3 групи:

1. заболявания с висока степенгенетичен риск (1:4), който включва заболявания с автозомно доминантно, автозомно-рецесивно и свързано с пола тип наследяване;

2. заболявания с умерена степен на генетичен риск (по-малко от 1:10); те включват наследствени заболявания, причинени от пресни мутации, както и хромозомни заболявания и заболявания с полигенен тип наследяване, тоест значителна част от вродени деформации и наследствени заболявания, които се развиват на генетично неблагоприятен фон;

3. заболявания, характеризиращи се с нисък риск от рецидив или никакъв риск.

Заключение

Оценявайки състоянието на превенцията на наследствените заболявания в света и в Русия, можем с увереност да констатираме решителен напредък в тази бързо развиваща се област на медицинската генетика.

В практическо отношение у нас могат да се считат за принципно решени: 1) ефективен ултразвуков скрининг на бременни жени; 2) проблемът с вземането на фетален материал на всички етапи от бременността; 3) ефективно идентифициране на жените във високорискови групи за раждане на деца с дефекти в развитието; 4) проблем ефективни методидиагностика на хромозомни и генни заболявания на плода.

В същото време такива проблеми като липсата на програми за масов скрининг на маркерни ембрионални протеини в кръвния серум на бременни жени са от значение за Русия; липса на работещи компютъризирани регистри на наследствени заболявания; лоша медико-генетична подготовка на лекарите; неефективно медицинско генетично консултиране; слаба информираност на лекарите и населението на страната, особено жените, за реални възможностипренатална диагностика. Истинските нужди на този или онзи регион от молекулярна диагностика, включително пренатална диагностика, са неизвестни дори за онези наследствени заболявания, за които вече съществуват и се използват широко молекулярни изследвания. Това често води до неприятни недоразумения, когато високорисковите семейства, подали заявление за помощ в чуждестранни центрове, получават препоръка за провеждане на необходимите изследвания в Русия, където поисканата диагностика е не само напълно осъществима, но и безплатна.

Преодоляването на отбелязаните недостатъци, до голяма степен поради недостатъчно финансиране за медицинска генетика и по-специално пренатална диагностика, ще играе решаваща роля в превенцията на наследствени и вродени заболявания, рационалното семейно планиране и запазването на генофонда на руското население. .

Литература по темата

1. Баранов В.С. Ранна диагностика на наследствени заболявания в Русия: Sovrem. състояние и перспективи // Междунар. пчелен мед. рецензии. 1994. Т. 2, бр. 4. С. 236-243.

2. Бочков Н.П. Клинична генетика. Москва: Медицина, 1997. 286 с.

3. Велтищев Ю.П., Казанцева Л.З. Клинична генетика: Значение за педиатрията, състояние и перспективи // Майчинство и детство. 1992. бр.8/9. стр. 4-11.

4. Горбунова В.Н., Баранов В.С. Въведение в молекулярната диагностика и генната терапия на наследствените заболявания. СПб.: Спецлитература, 1997. 286 с.

5. F.A. Самсонов, "Основи на генетиката и дефектологията"

6. Л. Берг и С.Н. Давиденков "Наследственост и наследствени заболявания на човека"

7. Н.Д. Тарасова и Г.Н. Лушанова "Какво знаете за вашата наследственост?"

8. Н.И. Исаева „За наследствеността. Човешки хромозомни заболявания»

9. Н.П. Соколов "Наследствени заболявания на човека"

Хоствано на Allbest.ru

Подобни документи

Механизми на развитие на наследствени заболявания. Принципи на лечение на наследствени заболявания. Профилактика и проблеми на превенцията на наследствени заболявания. Клинична генетика и ролята на медико-генетичното консултиране. пренатална диагностика. Хорионна биопсия. Am

курсова работа, добавена на 18.06.2005


Етиология и диагностика на наследствени заболявания. Генни мутации и промени в последователността на нуклеотидите в ДНК, нарушение на структурата на хромозомите. Превенция и медицинско генетично консултиране. Симптоматично лечение на наследствени заболявания.

резюме, добавено на 19.12.2010 г


Медицинско генетично консултиране и пренатална диагностика в Русия. Социално-превантивно направление в опазването и укрепването на здравето на хората. Профилактика и лечение на наследствени заболявания. Определяне на риска от наследствени заболявания.

презентация, добавена на 12.02.2015


Молекулярна и диагностична основа на наследствените заболявания. Симптоматично, патогенетично и етиологично лечение на хромозомни заболявания. Корекция на генетичен дефект при моногенни заболявания. Потискане на излишната функция на гените и техните продукти.

презентация, добавена на 10/10/2013


Историята на развитието на лечението на наследствени заболявания. Симптоматични, патогенетични и етиологични подходи за лечение на наследствени заболявания. Биоетични проблеми на генната терапия. Характеристики на диетотерапията и медикаментозното лечение.

резюме, добавен на 23.02.2013


Концепцията за наследствени заболявания и мутации. Генетични наследствени заболявания: клиничен полиморфизъм. Изследване и възможна профилактика на последствията от човешките генетични дефекти като предмет на медицинската генетика. Определение на хромозомни заболявания.

тест, добавен на 29.09.2011


Класификация и диференциация на наследствените заболявания. Генетични и хромозомни заболявания, заболявания с наследствена предразположеност. Генетични карти на човека, лечение и профилактика на някои наследствени заболявания. Описание на основните заболявания.

презентация, добавена на 16.11.2011


Наследствени заболявания, причинени от хромозомни и генни мутации. Рискови фактори за наследствено заболяване. Превенция и медицинско генетично консултиране. Симптоматично лечение на наследствени заболявания. Корекция на генетичен дефект.

презентация, добавена на 12/03/2015


Клинична характеристикагенни и хромозомни мутации. Изследване на наследствени патологии и заболявания: фенилкетонурия, кистозна фиброза, сърповидно-клетъчна анемия. Синдромите на Патау, Даун и Едуардс като геномни мутации. Лечение на наследствени заболявания.

резюме, добавен на 14.08.2013


Основните признаци на наследствена патология. Оценка на общите характеристики на клиничните прояви на наследствените заболявания. Болест на Даун, неврофиброматоза, ахондроплазия, хорея на Хънтингтън. Биохимични, имунологични и ензимни имунологични методи.

Поради недостатъчното познаване на патогенетичните механизми на много наследствени заболявания и в резултат на това ниската ефективност на тяхното лечение, предотвратяването на раждането на пациенти с патология е от особено значение.

От първостепенно значение е изключването на мутагенни фактори, предимно радиационни и химични, включително влиянието на фармакологичните препарати. Изключително важно е да се води здравословен начин на живот в широк смисълна тази дума: редовно се занимавайте с физическа култура и спорт, хранете се рационално, изключвайте такива негативни фактори като тютюнопушене, пиене на алкохол, наркотици, токсични вещества. В крайна сметка много от тях имат мутагенни свойства.

Профилактиката на наследствените заболявания включва цял набор от мерки както за защита на човешкия генетичен фонд чрез предотвратяване на експозицията на генетичния апарат на химични и физични мутагени, така и за предотвратяване на раждането на плод, който има дефектен ген, определящ определено наследствено заболяване.

Втората задача е особено трудна. За да се направи заключение за вероятността от появата на болно дете в дадена двойка, трябва да се познават добре генотипите на родителите. Ако един от съпрузите страда от едно от доминиращите наследствени заболявания, рискът да има болно дете в това семейство е 50%. Ако дете с рецесивно наследствено заболяване е родено от фенотипно здрави родители, рискът от повторно раждане на засегнато дете е 25%. Това е много висока степен на риск, така че по-нататъшното раждане в такива семейства е нежелателно.

Въпросът се усложнява от факта, че не всички болести се проявяват в детството. Някои започват в възрастен, детероден живот, като хореята на Хънтингтън. Следователно този субект, дори преди откриването на болестта, може да има деца, без да подозира, че сред тях може да има пациенти в бъдеще. Следователно, дори преди брака, е необходимо да се знае твърдо дали този субект е носител на патологичен ген. Това се установява чрез изучаване на родословията на брачни двойки, подробен преглед на болни членове на семейството за изключване на фенокопии, както и клинични, биохимични и електрофизиологични изследвания. Необходимо е да се вземат предвид критичните периоди, в които се проявява определено заболяване, както и проникването на определен патологичен ген. За да се отговори на всички тези въпроси, е необходимо познаване на клиничната генетика.

Основни принципи на лечение: изключване или ограничаване на продукти, чието преобразуване в организма при липса на необходимия ензим води до патологично състояние; заместителна терапия с дефицит на ензим в организма или с нормален краен продукт от изкривена реакция; индукция на дефицитни ензими. Голямо значение се отдава на фактора навременност на терапията. Терапията трябва да започне преди пациентът да развие тежки нарушения в случаите, когато пациентът все още е роден фенотипно нормален. Някои биохимични дефекти могат частично да се компенсират с възрастта или в резултат на интервенция. В бъдеще големи надежди се възлагат на генното инженерство, което означава целенасочена намеса в структурата и функционирането на генетичния апарат, премахване или коригиране на мутантни гени, замяната им с нормални.

Помислете за методите на терапия:

Първият метод е диетотерапия: изключването или добавянето на определени вещества към диетата. Диетите могат да служат за пример: с галактоземия, с фенилкетонурия, с гликогенози и др.

Вторият метод е заместването на несинтезирани в организма вещества, т. нар. заместителна терапия. При диабет се използва инсулин. Известни са и други примери за заместваща терапия: въвеждане на антихемофилен глобулин при хемофилия, гама глобулин при имунодефицитни състояния и др.

Третият метод е ефектът на медиометозата, чиято основна задача е да повлияе върху механизмите на ензимния синтез. Например, назначаването на барбитурати при болестта на Crigler-Nayar допринася за индуцирането на синтеза на ензима глюкуронил трансфераза. Витамин В6 активира ензима цистатионин синтетаза и има терапевтичен ефектс хомоцистинурия.

Четвъртият метод е изключване от употребата на лекарства, като барбитурати за порфирия, сулфонамиди за глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Петият метод е хирургично лечение. На първо място, това се отнася за новите методи на пластична и реконструктивна хирургия (цепка на устната и небцето, различни костни дефекти и деформации).

Социално-правен аспект на превенцията на някои наследствени заболявания и вродени малформации при хората

Държавната политика в областта на превенцията на някои наследствени заболявания и вродени малформации при хората е неразделна част публична политикав областта на общественото здраве и е насочена към профилактика, навременно откриване, диагностика и лечение на фенилкетонурия, вроден хипотиреоидизъм, адреногенитален синдром и вродени малформации на плода при бременни жени.

Държавната политика в областта на профилактиката на наследствените заболявания и вродените малформации при хората, посочени в този закон, се основава на установените със закон принципи за опазване на общественото здраве.

В областта на превенцията на наследствени заболявания и вродени малформации при хората държавата гарантира:

• а) достъпност за граждани за диагностициране на фенилкетонурия, вроден хипотиреоидизъм, адреногенитален синдром, вродени малформации на плода при бременни жени;
• б) безплатно извършване на посочената диагностика в организациите на държавната и общинската системи на здравеопазване;
• в) разработване, финансиране и изпълнение на целеви програми за организиране на медико-генетична помощ на населението;
• г) контрол на качеството, ефективността и безопасността на профилактичните и лечебно-диагностичните грижи;
• д) подкрепа научно изследванев разработването на нови методи за профилактика, диагностика и лечение на наследствени заболявания и вродени малформации при хората;
• е) включване в държавните образователни стандарти за обучение на медицински работници на въпросите за профилактика на наследствени заболявания и вродени малформации при хора.
• 1. Гражданите при осъществяване на профилактиката на наследствените заболявания и вродените малформации при хората, посочени в този закон, имат право:
  • а) получаване от медицинските работници навременна, пълна и обективна информация за необходимостта от превантивни и терапевтични и диагностични грижи, последиците от отказа им;
  • б) получаване на превантивна помощ с цел предотвратяване на наследствените заболявания, посочени в този закон, при потомството и раждането на деца с вродени малформации;
  • в) запазване на поверителна информация за здравословното състояние, диагнозата и друга информация, получена при прегледа и лечението му;
  • г) безплатни медицински прегледи и прегледи в държавни и общински институции, здравни организации;
  • д) безплатно доставка на лекарствас фенилкетонурия.
• 2. Гражданите са длъжни:
  • а) се грижат и отговарят за собственото си здраве, както и за здравето на потомството си;
  • б) ако в рода или семейството има наследствени заболявания, водещи до инвалидност и смъртност, да се обърнете своевременно към медико-генетичната служба;
  • в) спазват медицински предписания и препоръки за предотвратяване на раждането на деца с наследствени заболявания.

Отговорности на медицинските специалисти

Медицинските специалисти са длъжни да:

• а) спазват професионалната етика;
• б) да пази поверителна информация за наследствените заболявания на пациента;
• в) извършва дейности по диагностика, откриване, лечение на фенилкетонурия, вроден хипотиреоидизъм, адреногенитален синдром при новородени деца, клиничен преглед на новородени, както и за диагностика на вродени малформации на плода при бременни жени.

НАРЕЖДАНЕ НА НАСЛЕДСТВЕНА ПАТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНСКИ И СОЦИАЛНИ АСПЕКТИ

Всяко семейство мечтае да има здрави деца. Това става особено актуално след раждането на болно дете. Намаляването на броя на децата в семействата в развитите страни прави оптималният изход от всяка бременност изключително важен. В този смисъл профилактиката на наследствените заболявания трябва да заеме водещо място както в работата на лекаря, така и в системата на здравеопазването.

Известно е, че цялата наследствена патология се определя от натоварването на мутации, нововъзникнали и наследени от предишни поколения. Ефекти от мутационния процесза човешките популации се изразяват в еволюционно-генетични, медицински и социални аспекти. Еволюционните и генетични последици от мутационния процес (балансиран полиморфизъм, смъртност) са разгледани в гл. един.

Медицински последици от мутационния товар - повишена нужда от медицинска помощ и намалена продължителност на животаболен.

Медицинска помощ на хора с наследствени заболявания в поликлинични условия се предоставя 5-6 пъти по-често от хората без такава патология. В детските многопрофилни болници от 10 до 20% от пациентите са деца с наследствена патология, което е 5-10 пъти по-високо от честотата на такива пациенти в популацията. По-честите посещения при лекар на хора с наследствена патология са напълно разбираеми, както и по-продължителното им хоспитализация. Първо, самата болест изисква голямо количество медицински грижи, а понякога и постоянно лечение. На второ място, наследственото заболяване не изключва изгаряния, травми, инфекциозни заболявания. Напротив, те

* Коригирано и допълнено с участието на д.т.н. пчелен мед. Науки T.I. Суботина.

се срещат по-често, протичат по-тежко и продължават по-дълго поради по-ниската способност за поддържане на биохимична, имунна и хормонална хомеостаза при пациенти с наследствена патология.

В обобщен вид медицинските последици от вродени малформации и наследствени заболявания са представени в табл. 11.1.

Таблица 11.1.Последиците от различни видове вродени аномалии в развитите страни (по материалите на Световната здравна организация)

Продължителността на живота на пациентите с наследствена патология зависи не само от самото заболяване, но и от нивото на медицинска помощ. Въпреки че все още не са направени точни изчисления, за страни с добре развита здравна система може с голяма сигурност да се предположи, че поне 50% от всички пациенти с наследствени заболявания умират в детска възраст. В Канада беше извършена цялостна оценка на продължителността на живота за всички пациенти с наследствена патология (с различна възраст на началото на заболяванията и различна тежест). Оказа се с 20 години по-малко от средното за страната (50 години вместо 70).

Социалното и медицинско значение на превенцията на наследствените заболявания се доказва от високото ниво на инвалидност на пациентите и икономическите разходи за тяхното поддържане. В продължение на много години такива пациенти остават инвалиди, неспособни да се грижат за себе си. В интернатите за деца с увреждания средните месечни разходи на дете са равни на средната месечна работна заплата в страната. Такива деца в интернати живеят средно до 10 години. От 1 милион новородени, приблизително 5000 са кандидати за дълги години тежки увреждания от детството.

Наред с медико-социалната значимост на превенцията на наследствените заболявания, тя е също толкова важна психологически аспектив семейство с болно дете. Тежестта и прогресията на хода на заболяването създават, както показват наблюденията, психологическо напрежение дори в много сплотени семейства. Съпрузите или роднините установяват (или подозират) кой е виновен за раждането на болно дете. Членовете на семейството имат различни мнения относно преместването на дете в интернат (отказ на дете), особено ако е живяло с родителите си. Постоянната грижа за болно дете изисква големи материални разходи, морални и физически сили, което по един или друг начин води до конфликти. Тревожността за болно дете се присъединява и от страх за евентуално заболяване на други деца.

Въпреки че наследствените заболявания, от филистерска гледна точка, са редки, животът на определено семейство е съсредоточен върху болно дете.

И накрая, необходимостта от предотвратяване на наследствени заболявания е продиктувана от модели на населениетотяхното разпространение. С подобряването на медицинските грижи пациентите не само ще живеят по-дълго, което автоматично увеличава броя на пациентите с наследствена патология в населението, но и ще предава мутации на следващите поколения. Например през последните 100 години в Англия се е увеличила честотата на мутантния ген, който причинява вродена пилорна стеноза. Операция за разрязване на мускула на пилора превърна тази аномалия от смъртна присъда в белег на коремната стена. Носителите на мутантния ген (след операцията вече не са болни в тесния смисъл) оставят потомство, някои от които имат и мутантния ген, а в популацията се появяват допълнителни случаи на заболяването в резултат на мутационния процес.

Във връзка с планирания размер на семейството (обикновено 1-3 деца) разликата в броя на децата при здрави и наследствено обременени съпрузи до голяма степен се изравнява (репродуктивна компенсация). Естественият подбор престава да регулира броя на потомството. В наследствено обременените семейства има повече бременности (ясно е, че някои бременности завършват със смърт на потомството на всеки етап от вътреутробното развитие), но броят на живите деца е същият като в необременените семейства. Някои от тези деца са хетерозиготни, в резултат на това са изкуствено поддържани повишено нивовъзпроизвеждане на мутантни алели.

ГЕНЕТИЧНИ ОСНОВИ ЗА ПРОФИЛАКТИКА НА НАСЛЕДСТВЕНА ПАТОЛОГИЯ

Общи положения

От превантивна гледна точка е препоръчително цялата наследствена патология да се раздели на 3 категории:

Нововъзникнали мутации (предимно анеуплоидии и тежки формидоминантни мутации);

Наследени от предишни поколения (както генетични, така и хромозомни);

Болести с наследствена предразположеност. Има 3 вида превенция на наследствената патология.

Първична профилактика

Под първична превенция се разбират действия, които трябва да предотвратят зачеването на болно дете; това е планирането на размножаването и подобряването на човешката среда.

Планиране за раждане на детевключва 3 основни елемента:

Оптималната репродуктивна възраст, която за жените е 21-35 години (по-ранна или късна бременност увеличава вероятността от раждане на дете с вродена патология и хромозомни заболявания) (вж. Фиг. 5.29);

Отказ от раждане в случаи на висок риск от наследствена и вродена патология (при липса на надеждни методи за пренатална диагностика, лечение, адаптация и рехабилитация на пациенти);

Отказ от раждане в брак с кръвни роднини и между двама хетерозиготни носители на патологичен ген.

Подобряване на местообитаниеточовешките трябва да бъдат насочени основно към предотвратяване на нововъзникнали мутации чрез строг контрол на съдържанието на мутагени и тератогени в околната среда. Това е особено важно за превенцията на цялата група соматични генетични заболявания (вродени малформации, злокачествени новообразувания, имунодефицитни състоянияи др.).

Вторична превенция

Вторичната превенция включва абортс голяма вероятност от заболяване на плода или пренатално

диагностицирано заболяване. Прекъсването на бременност е възможно само в установените срокове и със съгласието на жената. Основата за елиминирането на ембриона или плода е наследствено заболяване.

Прекъсването на бременността не е най-доброто решение, но засега е единственият метод за вторична профилактика на най-тежките и фатални генетични дефекти.

Третична превенция

Под третичната профилактика на наследствената патология се разбира корекция на проявата на патологични генотипове.Може също да се нарече нормокопиране,тъй като с патологичен генотип те се стремят да получат нормален фенотип.

Третичната профилактика се извършва както при наследствени заболявания, така и (особено често) при заболявания с наследствена предразположеност. С негова помощ можете да постигнете пълна нормализиране на функциите или да намалите тежестта на патологичния процес. За някои форми на наследствена патология може да съвпада с терапевтичните мерки в общия медицински смисъл.

Възможно е да се предотврати развитието на наследствено заболяване (нормкопиране) в утробата или след раждането.

При някои наследствени заболявания е възможно вътрематочно лечение (например с Rh несъвместимост, известна ацидурия, галактоземия).

Развитието на заболяването в момента може да бъде предотвратено чрез корекция (лечение) след раждането на пациента. Типични примери за заболявания, за които третична превенция е ефективна, могат да бъдат галактоземия, фенилкетонурия, хипотиреоидизъм (виж по-долу) и др. Например, цьолиакията се проявява със започване на допълнително хранене. В основата на заболяването е непоносимост към глутен. Изключването на този протеин от храната напълно гарантира избавяне от най-тежката патология на стомашно-чревния тракт.

Профилактиката на наследствени заболявания и заболявания с наследствена предразположеност трябва да включва няколко етапа и да се извършва на популационно ниво. Съвременните представи за наследствената патология и методологичните възможности позволяват превенция на различни нива на онтогенеза. Техните характеристики и целеви настройки са представени в табл. 11.2.

Таблица 11.2.Характеристика на основните видове популационно-генетични превантивни програми

Както се вижда от табл. 11.2, превантивните мерки могат да се извършват преди зачеването и да завършат с общо изследване на населението. В този случай е желателно да се използват едновременно два принципно различни подхода: семейство и население. Всеки от тези подходи има свои собствени решения и ограничения.

Съвременната основа за превенция на наследствената патология са теоретичните разработки в областта на молекулярната природа на наследствените заболявания, механизмите и процесите на тяхното развитие в пре- и постнаталния период, моделите на запазване на мутациите (а понякога и разпространението) в семейства и популации, както и изследване на процесите на възникване и образуване на мутации в зародишните и соматичните клетки.

В генетичен план има 5 подхода за превенция на наследствената патология, които са разгледани по-долу.

Контролиране на генната експресия

В средата на 20-те години на XX век. в експерименти са открити феномените на пенетрантност и експресивност, които скоро стават обект на изследване на медицинската генетика. Беше отбелязано по-горе

Н.К. Колцов формулира концепцията за "евфеника", под която разбира формирането добри качестваили коригиране на болезнени прояви на наследственост при човек чрез създаване на подходящи условия (лекарства, диета, образование и др.). Тези идеи започват да се реализират едва през 60-те години на 20-ти век, когато се натрупва информация за първичните продукти на патологичния ген и молекулярните механизми на патогенезата на наследствените заболявания. Познавайки механизмите на действие на патологични гени, е възможно да се разработят методи за тяхната фенотипна корекция, с други думи, управлявайте проникновението и експресивността.

С напредването на науката се натрупва информация за методи за предотвратяване на наследствена патология на различни етапи от онтогенезата - за терапевтични или диетични ефекти. Клиничен пример за контрол на генната експресия, който вече е преминал дългосрочен практически тест, е превенцията на последствията от фенилкетонурия, галактоземия и вроден хипотиреоидизъм. Клиничната картина на тези заболявания се формира в ранния постнатален период, поради което принципът на третичната превенция е сравнително прост. Заболяването трябва да бъде диагностицирано в рамките на няколко дни след раждането, за да се приложи незабавно профилактично лечение, което предотвратява развитието на патологичен фенотип (клинична картина). Нормкопирането може да се постигне чрез диетични (с фенилкетонурия, галактоземия) или медицински (с хипотиреоидизъм) методи.

Корекцията на проявата на патологични гени може да започне от ембрионалния етап на развитие. Основите на т.нар предзачатие и перинатална профилактика на наследствени заболявания(в рамките на няколко месеца преди зачеването и преди раждането). Например, диета с хипофенилаланин за майката по време на бременност намалява проявите на фенилкетонурия в постнаталния период при дете. Отбелязва се, че вродените аномалии на невралната тръба (полигенна природа на наследяване) са по-рядко срещани при деца на жени, които получават достатъчно витамини. Допълнителни изследвания показват, че ако жените се лекуват в рамките на 3-6 месеца преди зачеването и през първите месеци на бременността с диета с хипервитамини (витамини C, E, фолиева киселина), тогава вероятността от развитие на аномалии на невралната тръба при дете е значително намалена . Това е важно за семейства, които вече имат болни деца, както и за популации с висока честота на патологични заболявания

генетични гени (например за вродени аномалии на невралната тръба сред населението на Ирландия). За повече информация относно проблемите на превенцията на репродуктивното здраве, вижте статията на L.F. Опушено на CD.

В бъдеще могат да бъдат разработени нови методи за вътрематочна корекция на патологичната експресия на гените, което е особено важно за семейства, в които абортът е неприемлив по религиозни причини.

Таблица 11.3 предоставя примери за вродени аномалии, за които вече са разработени вътрематочни лечения.

Таблица 11.3.Примери за вътрематочно лечение на вродени заболявания

Опитът от пренаталната терапия на женски фетуси с дефицит на 21-хидроксилаза може да послужи като отправна точка за разработване на методи за лечение на други наследствени заболявания. Лечението се извършва по следния план.

На бременни жени с риск от раждане на дете с вродена надбъбречна хиперплазия се предписва дексаметазон (20 mcg / kg) до 10-та седмица от бременността, независимо от състоянието и пола на плода. Дексаметазон инхибира секрецията на андрогени от надбъбречните жлези на плода. В същото време е необходимо да се проведе пренатална диагностика на пола на плода и ДНК диагностика на мутации в гена (чрез хорионна биопсия или амниоцентеза). Ако се установи, че мъжкият или женският плод не е засегнат, тогава пренаталната терапия се спира, а ако плодът

женските откриват мутации в хомозиготно състояние, след което лечението продължава до раждането.

Пренаталното лечение с ниски дози дексаметазон е малко вероятно да предизвика нежелани реакции. При наблюдение на деца под 10-годишна възраст не са открити отклонения. Жените, приемащи дексаметазон, изпитват незначителни странични ефекти (промени в настроението, наддаване на тегло, високо кръвно налягане, общ дискомфорт), но те са готови да понесат тези неудобства в името на здравето на дъщерите си. Положителните резултати от лечението на женски фетуси с дефицит на 21-хидроксилаза (адреногенитален синдром) значително надхвърлят отрицателните точки.

Третичната профилактика, базирана на контрола на генната експресия, е особено важна и ефективна за превенция на заболявания с наследствена предразположеност. Изключването от околната среда на фактори, допринасящи за развитието на патологичен фенотип, а понякога и причиняващи го, е пряк начин за превенция на такива заболявания.

Всички моногенни форми на наследствена предразположеност могат да бъдат предотвратени чрез изключване от местообитанията на проявяващите се фактори, предимно фармакологични агенти при носители на дефицит на G6PD, анормална псевдохолинестераза, мутантна ацетилтрансфераза. В тези случаи говорим за първична (вродена) лекарствена непоносимост, а не за придобита лекарствено заболяване(виж гл. 8).

За работа в промишлени условия, които провокират болестни състояния при индивиди с мутантни алели (например излагане на олово, пестициди, окислители), е необходимо да се подбират работници в съответствие с установените принципи (вж. Глава 7).

Въпреки че предотвратяването на многофакторни състояния е по-трудно, тъй като те са причинени от взаимодействието на няколко фактора на околната среда и полигенни комплекси, въпреки това, с правилната фамилна анамнеза и молекулярни генетичен анализполиморфни маркери на гените за предразположение към болести, е възможно да се идентифицират "слаби" връзки в здравето на индивида и да се създадат благоприятни условия за забавяне или спиране на развитието на мултифакторно заболяване (превантивна медицина). На този принцип се основава превенцията на хипертония, атеросклероза и рак на белия дроб.

Елиминиране на ембриони и фетуси с наследствена патология

Механизмите за елиминиране на нежизнеспособни ембриони и фетуси са разработени еволюционно. При хората това са спонтанни аборти и преждевременни раждания. Разбира се, не всички от тях се дължат на непълноценност на ембриона или плода; някои от тях са свързани с условията на бременността, т.е. със състоянието на женското тяло. Определено обаче в поне 50% от случаите на прекъсната бременност плодът има или вродени малформации, или наследствени заболявания.

По този начин елиминирането на ембриони и фетуси с наследствена патология замества спонтанния аборт като естествено явление. Техниките за пренатална диагностика се развиват бързо, така че този превантивен подход набира скорост. по-голяма стойност. Установяването на диагноза за наследствено заболяване на плода е индикация за прекъсване на бременността.

Процедурата за пренатална диагностика и особено прекъсване на бременността трябва да се извършва със съгласието на жената. Както бе споменато по-горе, в някои семейства по религиозни причини бременността не може да бъде прекъсната.

Естественият подбор при хората през пренаталния период позволява на американския ембриолог J. Workani през 1978 г. да формулира концепцията тератаназия.Терминът "тератаназия" се отнася до естествения процес на пресяване (или пресяване) на фетуси с вродена патология. Тератаназията може да се извърши чрез създаване на "непоносими" условия за плод с патология, въпреки че такива условия са напълно приемливи за нормален плод. Тези фактори сякаш разкриват патологично състояние и в същото време причиняват смъртта на плода. Някои експериментални доказателства в полза на тази гледна точка вече съществуват. Научни разработкиможе да се насочи към търсене на методи за индуцирана селективна смърт на плод с патологичен генотип. Методите трябва да са физиологични за майката и абсолютно безопасни за нормалния плод.

Генетично инженерство на ниво зародишна клетка

Превенцията на наследствените заболявания може да бъде най-пълна и ефективна, ако в зиготата се вмъкне ген, който замества мутантния по функция. Елиминиране на причината за наследствено заболяване (а именно това е най-фундаменталният аспект на

превенция) означава доста сериозна манипулация на генетичната информация в зиготата. Те могат да бъдат: въвеждане на нормален алел в генома чрез трансфекция, обратна мутация на патологичен алел, включване на нормален ген в работата, ако е блокиран, дезактивиране на мутантен ген. Сложността на тези проблеми е очевидна, но интензивните експериментални разработки в областта на генното инженерство свидетелстват за фундаменталната възможност за тяхното решаване. Превенцията на наследствените заболявания с генно инженерство вече не се превърна в утопия, а в перспектива, макар и не близка.

Вече са създадени предпоставките за корекция на човешките гени в зародишните клетки. Те могат да бъдат обобщени като следните разпоредби.

Декодирането на човешкия геном е завършено, особено на нивото на секвениране на нормални и патологични алели. Функционалната геномика се развива бързо, благодарение на която ще бъдат известни междугенните взаимодействия.

Не е трудно да се получат човешки гени в чиста форма на базата на химичен или биологичен синтез. Интересното е, че човешкият глобинов ген е един от първите изкуствено произведени гени.

Разработени са методи за включване на гени в човешкия геном с различни вектори или в чиста форма чрез трансфекция.

Методите за насочена химична мутагенеза позволяват да се индуцират специфични мутации в строго определен локус (получаване на обратни мутации - от патологичен алел към нормален).

При опити върху различни животни са получени доказателства за трансфекция на отделни гени на етап зигота (дрозофила, мишка, коза, прасе и др.). Внесените гени функционират в реципиентния организъм и се унаследяват, макар и не винаги по законите на Мендел. Например генът за растежен хормон на плъх, въведен в генома на миши зиготи, функционира при родени мишки. Такива трансгенни мишки са много по-големи по размер и телесно тегло от конвенционалните.

Генноинженерната профилактика на наследствени заболявания на ниво зиготи все още е слабо развита, въпреки че изборът на методи за генен синтез и методи за доставянето им в клетките вече е доста широк. Решението на въпросите за трансгенезата при хората днес се основава не само на трудностите на генното инженерство, но и на етичните проблеми. След всичко говорим сиза състава на нови геноми, които не са създадени от еволюцията

Луси, но мъж. Тези геноми ще се присъединят към човешкия генофонд. Каква ще бъде съдбата им от генетична и социална гледна точка, ще функционират ли като нормални геноми, готово ли е обществото да приеме последствията от неуспешните резултати? Днес е трудно да се отговори на тези въпроси и без отговор не може да се започне клинични изпитваниязащото ще има необратима намеса в човешкия геном. Без обективна оценка на еволюционните последици от генното инженерство, тези методи не могат да бъдат приложени към хората (дори и с медицински целина етап зигота). Човешката генетика все още е далеч от пълното разбиране на всички характеристики на функционирането на генома. Не е ясно как ще работи геномът след въвеждането на допълнителна генетична информация в него, как ще се държи след мейоза, намаляване на броя на хромозомите, в комбинация с нова зародишна клетка и т.н.

Всичко по-горе даде основание на биомедицинските етици на международно ниво [СЗО (Световната здравна организация), ЮНЕСКО (Организация на Обединените нации за образование, наука и култура), Съветът на Европа] да препоръчат временно да се въздържат от провеждане на експерименти и още повече от клинични изпитвания Изпитания за трансгенеза на зародишни клетки.

Семейно планиране

При висок (повече от 20%) риск от болно дете и липса на пренатална диагностика се препоръчва отказ да има деца.Ясно е, че такава препоръка трябва да се даде след квалифицирана медико-генетична консултация, когато няма методи за пренатална диагностика, или за семейство, поради различни причини, прекъсването на бременността е неприемливо.

Както знаете, родствените бракове увеличават вероятността да имате дете наследствено заболяване. Отказ от кръвни бракове или ограничаване на раждането в тяхможе да се разглежда като метод за превенция на наследствената патология. Това се доказва от следните факти.

Сродните бракове на ниво братовчеди се предпочитат от поне 20% от световното население. Най-малко 8,4% от децата са родени от роднини. Този обичай е често срещан в Източното Средиземноморие и Южна Индия, както и сред много популации, които са били племенни от хиляди години.

В САЩ, Канада, Русия, повечето европейски страни, в Австралия, Нова Зеландия, честотата на кръвните бракове е по-малко от 1%, в републиките от Централна Азия, Япония, Северна Индия, Южна Америка - 1-10%, в страните от Северна Африка, Близкия изток, Южна Индия - от 10 до 50%.

Обичаят за кръвни бракове в миналото поддържал жената и семейството. Това обаче се отразява в честотата на раждане на деца с рецесивни заболявания. За несвързани родители общият риск от мъртво раждане, детска и детска смъртност или сериозни вродени малформации е приблизително 2,5%, рискът от умствена изостаналост е още 3%. Като цяло тези рискове приблизително се удвояват за децата на семейни двойки - братовчеди. Ако детската смъртност в региона е висока, тогава този ефект е едва забележим, а ако е ниска, тогава става очевиден ефектът на кръвното родство под формата на вродени малформации и хронични инвалидизиращи заболявания.

При популации с висока честота на всяко заболяване, при което се извършва диагностика на носител, е възможно отхвърляне на бракове на хетерозиготни носители.

При жените след 35 години вероятността да имат дете с хромозомни заболявания се увеличава значително (вж. Глава 5), при мъжете - с генни заболявания (Таблица 11.4).

Таблица 11.4.Средна възраст на бащите при раждане на деца с автозомно доминантни заболявания (спорадични случаи)

Разликата във възрастта на бащите на пробанди и бащите в контролната извадка е средно 5 години. Причините за това явление са неясни, но за превенция на наследствените заболявания трябва да се вземат предвид.

По този начин, края на раждането преди 35-годишна възрасти още по-рано е един от факторите за превенция на наследствените заболявания. При планиране на раждането на 2-3 деца този период е напълно достатъчен за повечето семейства.

опазване на околната среда

Човешката наследствена вариабилност непрекъснато се попълва с нови мутации. Новопоявилите се спонтанни мутации обикновено определят до 20% от цялата наследствена патология. За някои тежки доминантни форми новите мутации са отговорни за 90% или повече от наследствените заболявания. Наследствените заболявания, причинени от нововъзникнали мутации, всъщност не могат да бъдат предвидени. Това са случайни събития, редки за всеки ген.

Засега няма предпоставки за намеса в процеса на спонтанна мутагенеза при хората, въпреки че интензивните изследвания на антимутагенезата и антитератогенезата могат да доведат до създаване на нови методи за превенция на наследствени заболявания и вродени малформации.

Наред със спонтанната мутагенеза при хората е възможна и индуцирана мутагенеза (радиационна, химична, биологична). Универсалната природа на индуцираната мутагенеза на всички нива на организация на наследствеността за всички живи същества е извън съмнение. Естествено, индуцираната мутагенеза може да служи като допълнителен източник на наследствени заболявания. От гледна точка на превенцията на наследствените заболявания, тя трябва да бъде напълно изключена.

Трябва да се подчертае, че предизвиканият мутационен процес е опасен не толкова за индивидуална прогноза, колкото за популационна. Оттук следва, че изключване на мутагенни факториот човешката среда е метод за популационна профилактика на наследствени заболявания.

Разработени са методи за изследване на външни фактори за мутагенност, които могат да бъдат въведени в хигиенните разпоредби за опазване на околната среда. Този въпрос е много важен, тъй като мутагенните ефекти на факторите на околната среда се проявяват не в експонираната популация, а в потомството след няколко поколения.

Опазването на околната среда на човека също включва изключениеот нея фактори, предизвикващи екогенетични патологични реакции

ции.Например, при лица с пигментна ксеродерма (хомозиготи) трябва да се изключи контакт с ултравиолетовите лъчи, при лица с дефицит на протеазен инхибитор - с прах, за носители на мутация на гена на порфирин - с барбитурати и др.

МЕДИЦИНСКО ГЕНЕТИЧНО КОНСУЛТИРАНЕ

Общи положения

Медико-генетичното консултиране - специализиран вид медицинска помощ - е най-разпространеният метод за превенция на наследствени заболявания.

Същността му се състои в определяне на прогнозата за раждане на дете с наследствена патология въз основа на актуализирана диагноза, обясняване на вероятността от това събитие на съветниците и подпомагане на семейството да вземе решение за по-нататъшно раждане.

Още в края на 20-те години на ХХ век. С.Н. Давиденков пръв в света организира медико-генетична консултация в Института по невропсихиатрична превенция. Той ясно формулира задачите и методите на медико-генетичното консултиране. Въпреки това, развитието на тази област на превенция и човешката генетика като цяло се забави през 30-те години в почти всички развити страни. Това се дължи на факта, че в нацистка Германия използваха генетични концепции, за да оправдаят геноцида и въведоха принудителна стерилизация като метод за „лекуване на расата“. Евгеничната стерилизация е широко практикувана в САЩ, Дания, Швеция и други страни. До голяма степен във връзка с евгеника, както и по политически причини, Медикогенетичният институт е закрит в Москва (1936 г.).

Въпреки че в Съединените щати медико-генетичните консултации (офиси) започват да се организират още през 40-те години, наистина интензивното развитие на такава помощ в различни страни(включително в Русия и Германия) започва през 60-70-те години. По това време има голям пробив в изучаването на хромозомната патология и наследствените метаболитни заболявания.

Срок "медицинска генетична консултация"дефинира две понятия: медицинско становище на генетик и специализирано здравно заведение (както самостоятелно, така и като част от сдружение).

Показания за медицинска генетична консултация:

Наличие на установено или предполагаемо наследствено заболяване в семейството;

Раждане на дете с вродена малформация;

Забавено умствено или физическо развитие на детето;

Повтарящи се спонтанни аборти, спонтанни аборти, мъртво раждане;

Висок риск от патология на плода според резултатите от биохимичен скрининг на маркерни серумни протеини на бременна жена;

Наличието на ултразвукови маркери на наследствено заболяване в плода;

Възрастта на бременната жена е 35 години и повече;

тясно свързани бракове;

Излагане на тератогени през първите 3 месеца от бременността.

По принцип е желателно всяка двойка да се подложи на медико-генетична консултация преди планирането на раждане (проспективно) и, разбира се, е необходимо след раждането на болно дете (ретроспективно).

Функции на генетик

Генетикът изпълнява две основни функции. Първо, с помощта на други "тесни" специалисти поставя диагноза,използване на специални генетични методи при диференциална диагноза; второ, той определя здравната прогнозабъдеще (или вече роден) потомство.Лекарят винаги се сблъсква с медицински, генетични и деонтологични проблеми; на различни етапи на консултирането преобладава едното или другото.

Медико-генетичната консултация включва 4 етапа: диагноза, прогноза, заключение, съвет. Комуникацията между генетик и семейството на пациента трябва да бъде доверчива и приятелска.

Диагностика

Консултирането винаги започва с изясняване на диагнозата на наследствено заболяване, тъй като точната диагноза остава необходима предпоставка за всяка консултация. Преди да насочи пациента към медико-генетична консултация, лекуващият лекар трябва, използвайки наличните му методи, да изясни възможно най-много диагнозата и да определи целта на консултацията. Ако е необходимо допълнително прилагане на генеалогични, цитогенетични, биохимични и други специални генетични методи (например за определяне на връзката на гените или използване на молекулярно-генетични методи и др.), тогава пациентът се насочва за медицинска генетична консултация,

а генетикът съдейства на лекуващия лекар при установяване на диагнозата. В този случай може да се наложи насочване на пациента или неговите близки за допълнителен преглед. От своя страна генетикът може да постави на други специалисти (невропатолог, ендокринолог, ортопед, офталмолог и др.) конкретна задача – да разпознаят симптомите на съмнение за наследствено заболяване у пациент или негови близки. Самият генетик не може да има такова универсално познание, което да предостави напълно клинична диагнозаняколко хиляди наследствени заболявания.

На първия етап от консултирането генетикът е изправен пред множество чисто генетични задачи (генетична хетерогенност на заболяване, наследствена или нововъзникнала мутация, екологична или генетична обусловеност на дадено вродено заболяване и др.).

Диагнозата се уточнява в медико-генетична консултация с помощта на генетичен анализ. За целта генетикът използва клинични генеалогични, цитогенетични и молекулярно-генетични методи, както и анализ на генната връзка, методи на генетика на соматичните клетки. От негенетичните методи широко се използват биохимични, имунологични и други параклинични методи за подпомагане на поставянето на точна диагноза.

Клинико-генеалогичен методпредмет на внимателно събиране на родословие дава определена информацияза диагностициране на наследствено заболяване. Клиничният и генеалогичен метод ни позволява да опишем първата срещана, нова форма на заболяването. Ако видът на наследството е ясно проследен в родословието, тогава консултирането е възможно дори при неопределена диагноза (характеристиките на използването на клиничния и генеалогичен метод и неговите възможности за разрешаване са разгледани по-горе). При медико-генетичната консултация този метод се използва във всички случаи без изключение.

цитогенетично изследване,както се вижда от опита от много консултации, той се използва в поне 10% от случаите. Това се дължи на необходимостта от прогноза за потомство с установена диагноза хромозомно заболяване и необходимостта от изясняване на диагнозата при неясни случаи с вродени малформации. Тези проблеми често се срещат в консултативната практика. По правило се изследват не само пробандите, но и родителите.

Биохимични, имунологични и други параклинични методине са специфични за генетичното консултиране, но са толкова широко използвани, колкото при диагностицирането на ненаследствени заболявания. При наследствени заболявания често се използват едни и същи тестове не само за пациента, но и за други членове на семейството (съставяне на биохимично или имунологично "родословие").

В процеса на генетично консултиране често има нужда от допълнителен параклиничен преглед. В такива случаи пациентът или неговите близки се изпращат в съответните специализирани институции.

В крайна сметка, при медицинска генетична консултация, диагнозата се изяснява чрез генетичен анализ на цялата получена информация, включително (ако е необходимо) данни за връзката на гените или резултатите от изследване на култивирани клетки. Генетик трябва да е висококвалифициран специалист в различни области на медицинската генетика.

Прогноза за потомството

След изясняване на диагнозата се определя прогнозата за потомството. Генетик формулира генетичен проблем, чието решение се основава или на теоретични изчисления с помощта на методите на генетичен анализ и статистика на вариациите, или на емпирични данни (емпирични таблици на риска). Ясно е, че обичайната подготовка на общопрактикуващ лекар не позволява да се квалифицира подобна прогноза. Грешка на лекар с неправилна прогноза за семейството може да бъде фатална: тежко болно дете ще се роди отново или семейството ще откаже незаконно да ражда деца.

Ако се използва пренатална диагностика, решението на генетичния проблем не се изисква. В такива случаи раждането на дете с болестта не се прогнозира, но заболяването се диагностицира при плода.

Заключение на медико-генетично консултиране и съвет на родителите

Заключението от медико-генетично консултиране и съветите на родителите могат да се комбинират. Заключението на генетик трябва да бъде написано, защото членовете на семейството може да се върнат към мисленето за ситуацията. Наред с това е необходимо да се обясни устно значението на генетичния риск в достъпна форма и да се помогне на семейството да вземе решение.

Последните етапи на консултирането изискват най-голямо внимание. Колкото и да се усъвършенстват методите за изчисляване на риска (емпирични или теоретични), колкото и пълно да се въвеждат постиженията на медицинската генетика в работата на консултациите, консултирането ще бъде неефективно, ако пациентите не разбират погрешно обяснението на генетик. Контактът със семеен лекар, на когото съпрузите се доверяват, също помага, така че координацията на действията на семейния (лекуващ) лекар и генетика е много важна. Например, дори ако плодът е диагностициран в пренаталния период, не всички жени решават да прекратят бременността. При тежки хромозомни заболявания (тризомия 13, 18, 21) 83% от жените прекъсват бременността, с дефекти на невралната тръба - 76%, със синдром на Търнър - 70%, с други форми на хромозомни аномалии - 30%.

За постигане на целта на консултирането при разговор с пациентите трябва да се вземе предвид тяхното ниво на образование, социално-икономическото положение на семейството, структурата на личността и взаимоотношенията на съпрузите. Много пациенти не са подготвени да възприемат информация за наследствени заболявания и генетични модели. Някои са склонни да се чувстват виновни за случилото се нещастие и страдат от комплекс за малоценност, други доста сериозно се доверяват на разказите на познати, трети идват на консултация с нереалистични искания или очаквания, поради факта, че са били неправилно наясно с възможностите на генетично консултиране (включително понякога от лекуващи лекари). ). Трябва да се има предвид, че почти всички съпрузи, консултиращи се, искат да имат дете (иначе не биха потърсили консултация). Това значително повишава професионалната отговорност както на лекуващия лекар, така и на генетика. Всяка неточна дума може да се тълкува в посоката, в която са настроени съпрузите. Ако съпрузите много се страхуват да имат болно дете и искат да родят здраво, тогава всяка небрежна фраза на лекаря за опасността увеличава страха, въпреки че в действителност рискът може да е малък. Напротив, желанието за дете е толкова силно, че дори при висок риск съпрузите решават да имат деца, защото лекарят каза за някаква вероятност от раждане здраво дете.

Декларацията за риска трябва да бъде индивидуално пригодена за всеки отделен случай. В някои случаи трябва да говорим за 25% вероятност да имаме болно дете, в други - за 75% вероятност да имаме здраво дете. Все пак човек винаги трябва да убеждава пациента

в случайното разпределение на наследствените фактори с цел премахване на чувството за вина за раждането на болно дете. Понякога това чувство е много силно.

Препоръчително е съпрузите да се изпращат за медико-генетична консултация не по-рано от 3-6 месеца след установяване на диагнозата наследствено заболяване, тъй като през този период се извършва адаптация към ситуацията в семейството и по-рано се възприема всяка информация за бъдещи деца зле.

Тактиката на генетик да помага на пациентите да вземат решения не е окончателно определена. Разбира се, зависи от конкретната ситуация. Въпреки че решението се взема от самите пациенти, ролята на лекаря при вземането на решението за семейството може да бъде активна или ограничена до обяснение на значението на риска. Според нас генетик и лекуващ лекар (особено семеен лекар) трябва да помогнат със съвет при вземането на решение, тъй като при сегашното ниво на познания в областта на генетиката сред населението е трудно за консултантите да направят самостоятелно вземане на адекватно решение.

Медицинските задачи на консултирането са по-лесни за решаване от социалните и етичните проблеми. Например, при едно и също заболяване, с еднаква вероятност да имате болно дете, различните семейни ситуации (богатство, взаимоотношения между съпрузи и др.) изискват различни подходи за обяснение на риска. Във всеки случай решението за деца остава в семейството.

Организационни въпроси

При организирането на медико-генетични консултации като структурни звена е необходимо да се разчита на развитата здравна система в страната и да се отчита степента на развитие на медицината като цяло, включително нивото на познания по генетика сред лекарите. Консултациите функционират като връзка в съществуващата система за медицинско обслужване на населението.

В повечето чужди страни с развито здравеопазване системата за консултиране е 3-степенна: в прости случаи прогнозата за потомството се определя от семейния лекар; Повече ▼ трудни случаистигнете до лекар по генетика, работещ в голям медицински център; консултирането при сложни генетични ситуации се извършва в специални генетични консултации. За да се приложи тази общо ефективна система, е необходимо всеки семеен лекар или лекуващ лекар да има добро разбиране

клинична генетика, а организацията на медицинска помощ за населението трябва да бъде адекватна.

Медико-генетичните консултации като структурни звена на лечебните заведения могат да бъдат както общи, така и специализирани.

Пробандите се обръщат към обща консултацияспоред нозологичния принцип те имат много различна патология. Тъй като работата по изясняване на диагнозата в консултацията заема голямо място, разнообразният профил на заболяванията на пробандите налага обследването както на пробандите, така и на близките. В тази връзка е препоръчително да се създадат генетични консултации на базата на големи мултидисциплинарни лечебни заведения с републиканско или областно подчинение. Пациентът и неговите близки в този случай могат да получат съвет от специалисти и, ако е необходимо, да бъдат хоспитализирани. Освен това консултацията трябва да може да изпраща за специализирано (томография, хормонален профил и др.) изследване в други институции, ако болницата, на базата на която работи консултацията, не разполага с такива възможности. Тесният контакт с други отделения и правилното им подчинение е важен принцип на общата медико-генетична консултация.

Специализирани медико-генетични консултацииможе да се организира в големи специализирани болници, в които генетик трупа опит в консултирането по наследствени заболявания от един профил. В трудни случаи общите консултации могат да насочат пациентите към специализирана консултация.

Две консултации – обща и специализирана – могат да функционират паралелно, но самостоятелно.

Общият консултативен персонал трябва да включва генетици, цитогенетики и биохимици-генетики. Генетик, който провежда прием на населението, трябва да има цялостна генетична подготовка, тъй като трябва да решава голямо разнообразие от генетични проблеми. Обектът на изследване на генетика е семейството, а пробандът е само началният човек в това изследване. Всяка консултация изисква събиране на информация за роднини, а понякога и тяхното изследване. Заключението на генетик за повтарящия се риск от заболяването е предназначено директно за семейството, което е потърсило помощ, така че значението на заключението трябва да бъде обяснено в достъпна форма

(често няколко членове на семейството). Всичко това отнема много повече време от приемането на пациента от всеки друг специалист. За първоначалния преглед на пробанда и неговите родители, както и за събиране на фамилна анамнеза са необходими от 1 до 1,5 часа. Така един генетик може да види не повече от 5 семейства през работен ден.

От всички специални изследвания най-голяма нужда възниква от цитогенетични анализи (средно 1 изследване на 1 семейство). Голямата необходимост от използването на цитогенетичния метод се дължи на насочването към медико-генетично консултиране, предимно на пациенти с хромозомна патология, вродени малформации и акушерска патология. В този случай по правило се изследва не 1 човек, а 2 или 3.

Биохимичните изследвания са необходими при приблизително 10% от пациентите, които търсят съвет. Това е доста висока цифра. Въпреки това, с голямо разнообразие от наследствени метаболитни заболявания повторна употребасъщите биохимични методи при консултация е много рядко. В големите градове е целесъобразно да се създадат специализирани биохимични лаборатории с широки методологични възможности за изследване на пациенти с различни метаболитни нарушения.

Така генетичното консултиране като структурно подразделение е връзка в поликлиничната служба, състояща се от кабинет на генетик, процедурна зала (вземане на кръв) и лаборатория за цитогенетични и скринингови биохимични изследвания. Клинични, параклинични, молекулярно-генетични, биохимични, имунологични и други изследвания се извършват в специализирани лаборатории и лечебни заведения, към които е прикрепена консултация. Подобни консултации в болниците не изключват организирането на високоспециализирани медико-генетични центрове с всички необходими отделения.

Анализ на насочванията към медико-генетично консултиране

Досега само малък брой семейства (едва ли повече от 10%), които се нуждаят от съвет на генетик, търсят такава специализирана помощ. В същото време повече от 50% от посоката

nyh при консултация на лица имат неправилни индикации за провеждането му. Това несъответствие е свързано с недостатъчното ниво на медико-генетичните познания сред лекарите и обществеността и с недостатъчното разбиране от организаторите на здравеопазването за значението на медико-генетичното консултиране като метод за превенция на наследствените заболявания.

Тъй като основният проводник на идеята за медико-генетично консултиране е общопрактикуващ лекар, насочването към такава консултация зависи от неговите познания и разбиране на задачите на консултациите. Информираността на населението по въпросите на наследствените заболявания също влияе върху привличането към медико-генетично консултиране. Валидността на жалбите обаче зависи изцяло от компетентността на лекаря.

Съотношението на пациентите, насочени от лекари и самонасочването към консултацията, варира значително. При различни консултации делът на тези, които са кандидатствали самостоятелно, варира от 10 до 80%. Зависи кой (лекарите или обществеността) е бил прицел на пропагандата, което до голяма степен определя валидността на призивите, т.е. точна диагноза и правилни индикации за консултация.

Разпределението на кандидатите за консултация по болестни групи трябва да съответства на относителната честота на такива заболявания в човешките популации. Анализът на нозологичните насочвания в консултации на различни страни обаче показва отклонения от теоретично очакваното разпределение.

Най-често към консултации се обръщат семейства с деца с хромозомни заболявания, вродени малформации и невропсихични заболявания.

Социалните характеристики на пациентите в различни консултации са еднотипни. Повечето от пациентите са с университетско образование и заможни. Мотивите за търсене на консултация са желанието за здраво дете (около 90% от анкетираните) и желанието за излекуване на болно дете (около 10% от случаите). В 50% от семействата има конфликтни отношения между съпрузите.

Ефективността на медицинските генетични консултации

Целта на генетичното консултиране в общия смисъл на популацията е да се намали тежестта на патологичната наследственост, а целта на отделна консултация е да помогне на семейството да осинови

правилното решение за семейно планиране, лечение и прогноза за здравето на пациента. Следователно, критерият за ефективността на медико-генетичното консултиране в широк смисъл е промяната в честотата на патологичните гени, а резултатът от работата на отделна консултация е промяна в поведението на съпрузите, които се обръщат към консултации относно раждането.

С широкото въвеждане на медико-генетично консултиране е възможно да се постигне известно намаляване на честотата на наследствените заболявания, както и намаляване на смъртността (особено при децата). Изчисленията показват, че от всеки 100 консултирани семейства 3-5 нямат болни деца (без консултация щяха да се родят), въпреки че 25-30% от консултираните не следват съветите на генетик. Ако лекуващите (или семейните) лекари помогнаха на съпрузите да спазват такива препоръки, тогава ефективността на медико-генетичното консултиране би била още по-висока.

Популационните ефекти от медико-генетичното консултиране се изразяват в промяна в честотата на патологичните алели. Този индикатор ще се промени малко, тъй като основният принос за честотата на гените в популациите имат хетерозиготни носители и тяхната честота в резултат на консултиране практически няма да се промени. Ако консултираните следват съвета на генетик, само броят на хомозиготните носители ще намалее. Намаляването на честотата на тежките доминантни заболявания в популациите в резултат на генетично консултиране няма да е значително, тъй като 80-90% от тях са резултат от нови мутации.

Във всички районни и големи градски болници трябва да се организират кабинети за медико-генетична консултация. Обемът на медико-генетичните консултации, разбира се, зависи от нивото на медицинска помощ в страната.

При развитото здравеопазване реалните нужди от медико-генетично консултиране са доста големи. Например всички семейства, в които са родени деца с вродени и наследствени патологии (има около 5%), се нуждаят от медицинска генетична помощ. Следователно в Русия, с прогнозен брой раждания от 1 500 000 годишно, такива семейства ще бъдат 75 000. Жените над 35 години, които решат да имат бебе, се нуждаят от медицинска генетична консултация. Всяка година в Русия раждат повече от 70 000 жени над 35 години. Други оценки на консултации за ранни форми на сърдечно-съдови заболявания

заболявания, рак, нервни, психични и други заболявания показват, че всяко 5-10-то семейство се нуждае от обща или специализирана медико-генетична консултация.

ПРЕНАТАЛНА ДИАГНОСТИКА

Общи въпроси

Терминът "пренатална диагностика" се отнася до съвкупността от всички методи за изследване на състоянието на ембриона или плода, насочени към идентифициране на вродени малформации, наследствени заболявания и всякакви други форми (инфекциозни, травматични) заболявания, които се развиват в утробата. Целта на такава диагностика е да се предотврати раждането на деца с вродени и наследствени заболявания. Пренаталната диагностика като научно и практическо направление възниква през 70-те години на миналия век и напредва бързо, базирайки се на успехите на генетиката и клиничните дисциплини. Броят на пренаталните диагностични процедури в момента достига десетки милиони годишно.

Пренаталната диагностика на наследствените заболявания е сложна, бързо развиваща се област на медицината, която използва както ултразвукови, така и хирургични техники (биопсия на хорион, амнио- и кордоцентеза, фетална мускулна и кожна биопсия), и лабораторни методи (цитогенетични, биохимични, молекулярно-генетични) .

Загрижеността на семейството за здравето на нероденото дете (а понякога и необоснована загриженост) изисква не само оценка на генетичните и екологичните рискови фактори за изхода на бременността (медико-генетично консултиране), но и използването на пренатални диагностични методи.

При организиране и разработване на система за пренатална диагностика трябва да се спазват следните условия.

Лекарите, когато определят показанията за изследване, трябва да са наясно с вероятността от фалшиво положителни и фалшиво отрицателни диагнози или, с други думи, ограниченията на метода.

Пренаталната диагностика трябва да включва два етапа:

Първият етап е идентифициране и подбор на жени (по-точно семейства) с повишен риск от генетично неблагоприятен изход на бременността по време на медико-генетично консултиране.

вания или първичен преглед на бременни жени, включително използване на методи за скринингова диагностика; вторият етап е уточняваща пренатална диагноза. Всички методи за уточняваща диагностика (инвазивни или неинвазивни, лабораторни, скъпи, трудоемки) се използват само при жени с рискови фактори.

Специалистите по пренатална диагностика (акушер-гинеколог, генетик, лабораторен генетик) не трябва да познават диагностичните ограничения на метода като цяло, а конкретно в тяхната лаборатория (ултразвукова технология, възможност за вземане на проби от тъкани и клетки на плода и др. ). Трябва да се има предвид, че подходящата лабораторна диагностика може да не е налична или да е ограничена.

Специалистите трябва стриктно да се придържат към стандартите за определяне на показанията и провеждане на процедури и лабораторни изследвания, да извършват постоянен контрол на качеството на работата, както и да разполагат със статистически данни за резултатите от бременността и несъответствията в диагнозите (контрол след аборт или след раждане).

Значението на спазването на всички горепосочени условия е свързано не само с медицински, но и с деонтологични съображения: всички тези проблеми се изострят в семейството в очакване на дете.

Методипренаталната диагностика се разделя на непряка и пряка.

Индиректни методи- акушерско-гинекологично, серологично изследване, както и анализ на ембрио-специфични маркери. Изброените маркери формират същността на така нареченото пресяване лабораторни методи.

Директни методи- неинвазивно или инвазивно изследване на плода. Неинвазивните изследвания на практика се ограничават до ултразвук, въпреки че в редки случаи се използват рентгенови лъчи и др. Инвазивните методи включват хорион и плацентобиопсия, амнио- и кордоцентеза, биопсия на фетални тъкани.

За всеки метод има показания и противопоказания, допускащи възможности и усложнения. Изборът на метод и всички тактики на пренатална диагностика трябва да бъдат строго индивидуализирани в съответствие с конкретната ситуация в семейството и състоянието на бременната.

Скрининг на бременни жени въз основа на определяне на биохимични маркери (методи за пресяване)

Такива методи позволяват да се идентифицират жени, които имат повишен риск от раждане на дете с наследствено или вродено заболяване. Методите трябва да са достъпни за широко приложение и да са евтини.

Разбира се, генетичното консултиране на семействата ги проверява за пренатална диагноза. Най-добрият вариантскринингът за превенция на наследствена патология чрез пренатална диагностика би бил медицинско генетично консултиране с генеалогичен анализ на всички семейства, които планират раждане. В този случай, очевидно, около 10% от жените ще се нуждаят от по-задълбочен преглед. По време на медицинско генетично консултиране жените се насочват за пренатална диагностика според следните показания:

Възраст 35 години и повече (мъже 45 години и повече);

Наличието в семейството или в популацията на пренатално установено наследствено заболяване;

Неблагоприятна акушерска анамнеза (повтарящи се спонтанни аборти или раждане на дете с вродени малформации);

Диабет;

Епилепсия;

Инфекции при бременна жена;

медикаментозна терапия;

Контакти с тератогенни фактори.

Методите за скрининг, които определят необходимостта от инвазивна пренатална диагностика, включват ултразвук на плода и определяне на вещества в кръвния серум на бременна жена, наречени майчини серумни маркери:

Концентрации на AFP;

ниво на HCG;

Нивото на несвързан естриол;

PAPP-A.

α -фетопротеинпроизвежда жълтъчната торбичка и черния дроб на плода. Този протеин се екскретира с урината в околоплодната течност, откъдето навлиза в кръвта на бременната през феталните мембрани и плацентата. Съдържанието му се променя по време на бременност. Всяка лаборатория трябва да установи стандарти по отношение на средното съдържание.

протеин за всяка седмица от бременността, тъй като концентрациите на AFP варират между представители на различни раси и в различни географски райони и разпределението на концентрациите не следва закона за нормалното разпределение. Отклонение от средното (нормално) ниво на индикатора (показано в единици на IOM - кратни на медианата)се оценява чрез съотношението на количеството AFP в кръвта на конкретна жена към средната стойност (медиана) на съдържанието на този протеин при много жени със същия период на нормална бременност. Този метод ви позволява да подозирате вродени дефекти на невралната тръба и коремната стена. При такава патология концентрацията на AFP в кръвния серум на бременна жена през II триместър е значително по-висока от нормалното (фиг. 11.1). Повишаване на нивото на AFP се регистрира и при гастрошизис, омфалоцеле и бъбречни аномалии.

Тъй като аномалиите на невралната тръба са няколко пъти по-чести от средните в някои популации, е необходимо да се определи концентрацията на AFP при всички бременни жени в тези популации. Индикация за това изследване е и обременено родословие, т.е. наличието в него на пациент с аномалия на невралната тръба в рамките на III степен на родство и в двете линии на съпрузите.

Концентрацията на AFP намалява от 15-та до 18-та седмица от бременността в кръвта на жени, носещи плод с болест на Даун (фиг. 11.2) или други хромозомни заболявания.

Ориз. 11.1Концентрацията (по протежение на абсцисата) на α-фетопротеин (AFP) в кръвния серум на бременна жена по време на раждането на нормален плод и плод с вроден дефект на невралната тръба: 1 - незасегнат; 2 - отворен спина бифида; 3 - аненцефалия

Ориз. 11.2.Концентрацията (по протежение на абсцисата) на α-фетопротеин (AFP) в кръвния серум на бременна жена по време на раждането на плод със синдром на Даун: 1 - синдром на Даун; 2 - незасегнати

Механизмът на тази асоциация не е ясен, но съществуването й не подлежи на съмнение. Такова проучване на бременни жени може да открие до 20% от случаите на болестта на Даун.

Няма медицински противопоказания за определяне на концентрацията на AFP. Жена с изменено ниво на АФП се изпраща за допълнителен преглед. Ако концентрацията на протеин се увеличи, тогава за изясняване на диагнозата на аномалия на невралната тръба се извършва ултразвук и се определя концентрацията на AFP в околоплодната течност. Ако концентрацията на протеин е ниска, тогава се предписва цитогенетично изследване на клетките (амниоцити или лимфоцити) на плода.

За повишаване на ефективността на скрининговата диагностика на болестта на Даун чрез анализиране на AFP позволява определянето серумни нива на hCGбъдеща майка. Обикновено съдържанието на hCG намалява до ниски стойности след първия триместър на бременността. При 68% от жените, носещи плод с хромозомно заболяване, този показател остава повишен до раждането. Средната концентрация на hCG при синдрома на Даун се повишава 2 пъти или повече (фиг. 11.3). Фалшиво положителни резултати са рядкост.

Въведение в програмата за откриване на сито съдържание на неконюгиран естриолв кръвния серум на бременна жена допълнително разширява диагностичните възможности на метода, но това значително увеличава относителния брой на фалшивите положителни отговори. Концентрацията на този хормон е много по-ниска

Ориз. 11.3.Концентрацията (по протежение на абсцисата) на човешки хорион гонадотропин (hCG) в кръвния серум на бременна жена при носене на плод със синдром на Даун: 1 - незасегнат; 2 - Синдром на Даун

Ориз. 11.4.Концентрацията (по протежение на абсцисата) на неконюгиран естриол в кръвния серум на бременна жена по време на бременност с плод със синдром на Даун: 1 - синдром на Даун; 2 - незасегнати

при носене на плод с болест на Даун (фиг. 11.4).

Най-големи диагностични възможности предоставя комбинацията от трите описани теста (фиг. 11.5).

През последните години активно се обсъжда възможността за използване на някои други майчини серумни маркери (например PAPP-A), чиято промяна също е тясно свързана с тризомията при плода още през първия триместър.

Компютърните програми ви позволяват да сравнявате резултатите и да използвате получените показатели с достатъчна степен на надеждност. Начини за подобряване на ефективността на биохимичния скрининг могат да бъдат намерени в едноименната статия на T.K. Кашчеева на CD.

Ориз. 11.5.Комбинация от резултатите от скрининговата биохимична диагностика на вродени аномалии на невралната тръба и синдром на Даун: абсциса - гестационна възраст; по оста y - аналитична концентрация; А - нисък риск; B - висок риск; NE - неконюгиран естриол

Въпреки че възможността за надеждно неинвазивно пренатално определяне на патологията или пола на плода чрез периферна кръв чрез предварително обогатяване на клетки или ДНК не подлежи на съмнение, поради високата цена, използването на тези методи остава в рамките на научни изследвания, вижте статията на A.V. Лаврова „Фетални клетки и свободна фетална ДНК в кръвта на майката в неинвазивната пренатална диагностика” на CD.

Неинвазивните методи включват ултразвук. Радио или радиография се използва преди 20-30 години (и дори тогава не много широко) в началните етапи на пренаталната диагностика. През последните години постепенно стана възможно използването на ЯМР за образна диагностика на плода. Въпреки високата разделителна способност, стойността на метода е значително намалена поради ниската скорост на формиране на изображението (секунди и десетки секунди), което поради подвижността на плода може да доведе до неправилни резултати.

Ултразвукът може да открие както вродени малформации, така и функционалното състояние на плода, плацентата, пъпната връв, мембраните. Времето за ултразвук в Русия се определя със заповед на Министерството на здравеопазването. Това са 10-13-та, 20-22-ра и 30-32-ра седмица от бременността. Ултразвукът може да се използва и за откриване на забавяне на растежа на ембриона или плода от 6-та до 8-та седмица на бременността.

Ултразвукът може да се използва както като пресяване, така и като избистрящ метод. В някои страни ултразвукът се прави за всички бременни жени. Това дава възможност да се предотврати раждането на 2-3 деца със сериозни вродени малформации на 1000 новородени, което е приблизително 30% от всички деца с такава патология. За подробен повторен ултразвук като изясняваща диагностична процедура могат да се разграничат следните индикации:

Идентифициране на аномалии (маркери на патология) или малформации на плода по време на скрининг ултразвук;

Несъответствие между размера на плода и гестационната възраст;

Раждане на предишно дете с вродени малформации;

Заболявания при жената (захарен диабет, епилепсия, алкохолизъм и др.), които увеличават риска от раждане на дете с вродени малформации;

Излагане на тератогенен фактор (радиация, химикали, инфекции) през първите 10 седмици от бременността;

Вродени малформации при един от съпрузите (или при роднини от I-III степен на родство по линия на двамата съпрузи).

Кратък списък на вродени малформации, диагностицирани с ултразвук в приблизително 80-90% от случаите, е представен в табл. 11.5. Обхватът на дефектите, разпознати от този метод, е доста широк. Всеки лекар трябва да има тази информация. Можете да научите за възможностите на пренаталната диагностика на вродени сърдечни дефекти в едноименната статия от I.M. Волкова и др. на CD.

Таблица 11.5.Вродени малформации, диагностицирани чрез ултразвук

Край на таблица 11.5

Инвазивни методи

Първоначално само фетоскопията принадлежи към инвазивните методи. Сега клетките и тъканите на ембриона, плода и временните органи се получават чрез инвазивни методи във всеки гестационен период. Развитието на методите за вземане на материал е стимулирано от появата на по-съвременни методи за лабораторна диагностика на наследствени заболявания. Инвазивните методи се усъвършенстват в няколко направления: по-ранно получаване на проби за изследване, повече широк обхватпроби, по-безопасни методи за вземане на проби за бременната жена и плода.

Към днешна дата в световната практика има достатъчен опит (милиони изследвани) в използването на хорион и плацентобиопсия, получаване на околоплодна течност (амниоцентеза), биопсия на фетални тъкани, вземане на фетална кръв (кордоцентеза).

хорион-и плацентобиопсиясе използват за получаване на малко количество хорионни въси или парчета от плацентата в периода от 7-та до 16-та седмица от бременността. Процедурата се извършва трансабдоминално или трансцервикално под ехографски контрол (фиг. 11.6, 11.7). Няма принципна разлика между показанията за използване на тези два метода за биопсия. Ефективността на процедурата зависи от това кой метод специалистът познава по-добре. Въпреки че хорионбиопсията е технически проста, са необходими достатъчен опит и непрекъснато техническо подобрение. Добри резултати получават акушер-гинеколозите, които правят поне 200-400 хорионбиопсии годишно, неуспехите са 1%. Въз основа на голямо количество материал (няколко милиона случая) бяха направени заключения за усложнения след хорионбиопсия. След трансцервикална биопсия на хорион, около 10-30% от жените изпитват леко

Ориз. 11.6.Трансабдоминална хорион или плацентобиопсия

Ориз. 11.7.Трансцервикален хорион или плацентобиопсия

кървене, много рядко - инфекция на матката, след трансабдоминален метод 2,5% от жените могат да имат заплаха от аборт.

Едно от усложненията на хорионбиопсията е спонтанен аборт (спонтанен аборт). Общата загуба на плода след хорионбиопсия е средно 2,5-3%, тези цифри включват и честотата на спонтанните спонтанни аборти. Всъщност хорионбиопсията, очевидно, предизвиква не повече от 2% от случаите на аборт.

Не се наблюдават нарушения на плацентата, растежа на плода, появата на вродени малформации и повишаване на перинаталната смъртност след хорионбиопсия. Някои центрове отбелязват, че ранната хорионбиопсия (до 8 гестационна седмица) може да предизвика напречни вродени ампутации на крайници, така наречените дефекти на редукция. В тази връзка (от 1992 г.) се препоръчва хорионна биопсия след 8-та седмица от бременността, а след 11-та седмица се извършва плацентобиопсия.

Пробите от хорион (вилус) са обект на цитогенетични, молекулярно-генетични, биохимични изследвания с цел идентифициране на наследствена патология. При аспирация на хорионните въси, клетките на децидуата на матката могат да навлязат в материала, което може да доведе до диагностични грешки. Смята се, че в 4% от случаите лабораторната диагностика на биопсии на хорион дава фалшиви положителни резултати (например в 1,5% от анализите се отбелязва хромозомен мозаицизъм, който е мозаицизъм на хориона, а не на ембриона), а понякога ( макар и изключително рядко) - фалшиво отрицателни резултати. Точността на анализите до голяма степен зависи от квалификацията на лаборанта по генетика.

Амниоцентеза- пункция на феталния мехур с цел получаване на околоплодна течност с амниоцити в нея. Използва се за пренатална диагностика от началото на 70-те години. Натрупахме огромен опит в тази процедура. Диагностичната значимост на метода е извън съмнение. Обикновено процедурата се извършва на 15-18-та седмица от бременността, ранна амниоцентеза се извършва на 12-15-та седмица от бременността. Рискът от усложнения при бременност при амниоцентеза е по-малък, отколкото при хорионбиопсия, според някои автори, само 0,2%. Поради тази причина много центрове за пренатална диагностика предпочитат да правят амниоцентеза, а не хорионбиопсия. В случай на неуспешен анализ на биопсия на хорион, пренаталната диагностика се повтаря с помощта на амниоцентеза.

Амниоцентезата се извършва през предната коремна стена (трансабдоминално) на жена под ехографски контрол (фиг. 11.8). Трансцервикална амниоцентеза е възможна, но рядко се използва. От амниотичната кухина се извличат 3-30 мл течност.

Ориз. 11.8.Амниоцентеза

Предложените по-рано биохимични и вирусологични изследвания на амниотичната течност не са много информативни за пренатална диагностика.

От биохимичните параметри на течността диагностично значима е само концентрацията на AFP. Нивото на AFP е значително повишено при аномалии на невралната тръба и дефекти на предната коремна стена.

Клетките са основният диагностичен материал за амниоцентеза. Те трябва да бъдат култивирани (отнема 2-4 седмици) както за цитогенетични, така и за биохимични изследвания. Само молекулярно-генетичните варианти на PCR диагностика не изискват клетъчна култура.

Кордоцентеза- вътрематочна пункция на съдовете на пъпната връв за получаване на фетална кръв (фиг. 11.9). Срок на кордоцентеза - 18-22 седмици от бременността. Кръвните проби се използват за цитогенетична (култивират се лимфоцити), молекулярно-генетична и биохимична диагностика на наследствени заболявания.

Ориз. 11.9.Кордоцентеза

Кордоцентезата се използва за диагностициране на хромозомни заболявания, наследствени кръвни заболявания (хемоглобинопатии, коагу-

шпатула, тромбоцитопения), имунодефицити, хематологичен статус с Rh сенсибилизация, вътрематочни инфекции.

Според многоцентрово проучване честотата на усложненията по време на кордоцентеза общо за 16 руски центъра за пренатална диагностика не се е увеличила.

повишава 2%. Първият опит за получаване на материал е успешен в 80-97% от случаите. Предимството на кордоцентезата пред амниоцентезата е, че кръвта е по-удобна за изследване от клетките на околоплодната течност. Лимфоцитите се култивират по-бързо (2-3 дни) и по-надеждно от амниоцитите. Молекулните методи за бързо кариотипиране в пренаталната диагностика могат да бъдат намерени на компактдиска в едноименната статия от V.A. Тимошевски и I.N. Лебедев.

Биопсия на фетална тъканкато диагностична процедура се провежда през II триместър на бременността под ултразвуков контрол.

За диагностициране на тежки наследствени кожни заболявания (ихтиоза, епидермолиза), биопсия на кожата на плодас патоморфологично (а понякога и с електронно микроскопско) изследване на материала. Морфологичните критерии на наследствените кожни заболявания позволяват да се установи точна диагноза или уверено да се отхвърли.

За диагностициране на мускулна дистрофия на Дюшен на вътрематочен етап е разработен имунофлуоресцентен метод. За това те произвеждат мускулна биопсия на плода.Биопсичната проба се третира с моноклонални белязани антитела към протеина дистрофин, който не се синтезира при пациенти. Подходящото флуоресцентно третиране подчертава протеина. При наследяване на патологичен ген няма луминесценция. Тази техника е пример за диагностициране на наследствено заболяване на ниво първичен генен продукт. В случай на миопатия на Дюшен този метод дава по-точни резултати от молекулярно-генетичната диагноза.

Заключение

Общопрактикуващият лекар трябва да има представа за методите за пренатална диагностика, техните възможности и ограничения и индикациите за насочване за изследване. Конкретният срок на прилагането му и изборът на метод (а понякога и методи) се определя от групата (екипа) на пренаталната диагностика (генетик, акушер-гинеколог и лабораторен генетик), въз основа на здравословното състояние на бременната жена, протичането на бременността, психологическата готовност на жената за процедурата. Обемът и възможностите за вторична профилактика на наследствените заболявания чрез елиминиране на ембриони и фетуси след пренатална диагностика са обобщени в табл. 11.6-11.8.

Таблица 11.6.

Таблица 11.7.Сравнителни характеристики на пренаталните диагностични методи с помощта на техниката за трансабдоминално вземане на проби (по материалите на Световната здравна организация)

Край на таблица 11.7

Таблица 11.8.Показания за използване на различни методи за инвазивна пренатална диагностика

ПРЕДИ ИМПЛАНТАЛНА ДИАГНОСТИКА

Благодарение на развитието на методите на асистирани репродуктивни технологии [ин витро оплождане, интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди в ооцита (ICSI)], от една страна, и усъвършенстването на лабораторните диагностични методи за наследствени заболявания, от друга страна, предимплантиране диагнозата се ражда в края на 90-те години на миналия век. материал за

предимплантационна диагностика са полярни тела или отделни бластомери, получени от бластоцисти с помощта на микроманипулатор.

Такава диагностика се отнася до методите за първична профилактика на наследствени заболявания. Предимството му се крие във факта, че помага да се избегнат повторни аборти след рутинна пренатална диагностика в семейства с висок риск от наследствена патология.

Предимплантационна диагностика е успешна при следните условия:

Получаване на ембрион в етапа на развитие преди имплантацията (до 5-7 дни след оплождането);

Наличие на диагностични (аналитични) микрометоди на ниво една или няколко клетки;

Микрохирургична техника (микробиопсия) за вземане на минимален брой клетки без увреждане на зародишната везикула;

Точни медицински показания от семейството за диагностициране.

Получаването на ембриони преди имплантацията е възможно чрез нехирургично промиване на матката и ин витро оплождане.

Като се използва промивка на майкатавъзможно е да се получи все още неимплантиран ембрион в рамките на 90-130 часа след оплождането. По това време ембрионът слиза от фалопиевата тръба в матката. Тази процедура е безболезнена и безопасна. Подходящите устройства (уловител, водач и катетър) вече са тествани. Процедурата не засяга следващите яйчникови цикли и не пречи на бъдещи бременности.

След повторно засаждане на ембриона в матката нормалната бременност настъпва в 50% от случаите.

Ин витро оплождане и интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди в ооцита(ICSI) са се доказали в акушерската практика. Тези методи се използват за преодоляване на различни видове безплодие.

Микрохирургичната процедура за изолиране на клетки за лабораторна диагностика се извършва с помощта на микроманипулатор (фиг. 11.10). От ембриона на етап 8-16 клетки могат да се отделят 1-2 клетки. Понякога изследването се ограничава до вторичното полярно тяло (то носи генома на яйцеклетката). задържане на зародиши

при условия на дълбоко замразяване (или ембрионът продължава да се развива при изкуствени условия), докато клетката се анализира.

Презасаждането след замразяване е възможно по време на всеки друг цикъл на яйчниците.

Диагнозата на ниво една или няколко клетки в момента е осъществима при много заболявания. Извършва се с помощта на PCR, моноклонални антитела, ултрамикро аналитични методи. Вече има съобщения за успешна диагноза в предимплантационния стадий на синдрома на Марфан, миотонична дистрофия, хорея на Хънтингтън, семеен полипозен рак на дебелото черво, кистозна фиброза,

OM2 ганглиозидоза (болест на Tay-Sachs), синдром на Lesch-Nyhan, таласемия, спинална мускулна атрофия, мускулна дистрофия на Дюшен, умствена изостаналостс крехка Х хромозома, фенилкетонурия.

Ориз. 11.10.С помощта на микроманипулатор една клетка (с ядро) се отстранява от човешки ембрион на етап 12 клетки. Снимка от видео

Към днешна дата предимплантационна диагностика е налична за около 50 нозологични форми с моногенна и хромозомна природа.

Може да се надяваме, че през следващите години методологичните възможности на предимплантационната диагностика ще се разширят както в областта на получаването на диагностичен материал, така и на аналитичните методи (култивиране на предимплантационни ембриони и техните бластомери, микроманипулация, криоконсервация).

Предимплантационната диагностика е изключително важно направление в системата на новите репродуктивни технологии, тъй като по неизвестни причини честотата на анеуплоидията при човешки ембриони, според руски изследователи, е много

високо: 30-50% от анормалните ембриони при оценка на анеуплоидията за хромозоми 13, 16, 18, 21, 22, X и Y. Повече информация за предимплантационната диагностика можете да намерите в статията на A.V. Светлакова и др. „Проблеми и перспективи на предимплантационна генетична диагностика” на CD.

ПРЕДКЛИНИЧНА ДИАГНОЗА,

ПРОГРАМИ ЗА СКРИНИНГ И ПРОФИЛАКТИЧНИ ЛЕЧЕНИЯ

Идея скрининг (скрининг)е роден в САЩ в началото на 20 век. (преглед на ученици, профилактични прегледи за откриване на туберкулоза, редовни прегледи на работници и др.). Тези техники уверено влязоха в практиката на световното здравеопазване. Скринингът включва масов и неизбран преглед, превантивно насочване и двуетапна (най-малко) диагноза.

Скрининг(скрининг) може да се определи като идентифициране на неразпознати заболявания чрез бързи тестове. Това гарантира подбора на лица с вероятно заболяване. Те се преразглеждат с помощта на уточняващи диагностични методи, което позволява или да се отхвърли диагнозата, приета на първия етап, или да се потвърди.

Идеята за масово изследване на новородени за наследствено заболяване започва да се тества през 60-те години на ХХ век. Към днешна дата най-накрая се оформиха основните положения за масовата диагностика на наследствени заболявания на предклиничния етап (критерии за избор на наследствени заболявания за скрининг и диагностични методи).

Масов скрининг на новородениза наследствени заболявания се извършва, ако те:

Без навременно превантивно лечение те значително намаляват жизнеспособността, водят до инвалидизация и нужда от специална помощ на пациента;

Податливи на точна биохимична или молекулярно-генетична диагноза на предклиничния етап;

Податливи на ефективно превантивно лечение;

Те имат честота 1:10 000 или повече. Само в няколко страни, с изследователски екип, скрининг на новородени

nyh се провежда за заболявания, които се срещат с честота 1: 20 000-1: 40 000. Диагностичните методи за масов скрининг на новородени трябва да отговарят на следните критерии.

рентабилност. Методите трябва да бъдат технически прости и евтини при масови изследвания.

Диагностична стойност. На практика не трябва да има фалшиви отрицателни резултати, а съотношението на истински положителни и фалшиви положителни резултати трябва да бъде най-малко 1:5. Това може да се нарече чувствителност и специфичност на метода.

надеждност или възпроизводимост. Резултатите от проучването трябва да се възпроизвеждат еднакво в работата на различни изследователи.

Наличност биологичен материал. Методът трябва да бъде адаптиран към анализа на биологичен материал, който се получава лесно в малки количества, добре запазен (поне няколко дни) и приемлив за изпращане до централизирана лаборатория.

Основната цел на програмите за масов скрининг на новородени за наследствени заболявания е ранното откриване на заболяването в предклиничния (предсимптоматичен) етап и организацията на лечението. Програмата трябва да включва следните стъпки:

Вземане на биологичен материал за изследване от всички новородени и доставяне на материала в диагностичната лаборатория;

Лабораторна скринингова диагностика;

Изясняване на диагнозата на всички случаи с положителни резултати от скрининга;

Лечение и клиничен преглед на пациенти с наблюдение на хода на лечението;

Медико-генетично консултиране на семейството.

По този начин масовите скринингови програми за наследствени заболявания, подлежащи на превантивно лечение, могат да бъдат създадени само в рамките на федералното или регионално (включително градско) здравеопазване. Това изисква организиране на специална връзка в структурата на здравеопазването и значителни икономически разходи, които в национален мащаб се компенсират от намаляване на броя на хората с увреждания от детството. Многобройни проучвания, проведени в различни страни, показват, че икономическата ефективност на скрининг програмите (запазване на здравето на лекуваните лица) дава на държавата 5-10-кратна икономическа изгода.

Първата програма за скрининг на новородени за фенилкетонурия е създадена в Съединените щати преди около 25 години. Оттогава в различни страни са тествани и програми за повече от 10 наследствени метаболитни заболявания. В резултат на това бяха разработени горните критерии за масова диагностика на наследствени заболявания. В крайна сметка страните с развито здравеопазване започнаха да извършват масов скрининг на новородени само за няколко заболявания, характеристиките на които са представени в табл. 11.9. Трябва да се отбележи, че тези препоръки са валидни за кавказките популации. За други раси, а понякога и популации, честотата на тези заболявания може да е по-ниска и тогава няма да има индикации за масовата им диагноза.

Таблица 11.9.Характеристики на заболявания, за които се извършва масов скрининг на новородени

От 2006 г. в Русия се провежда неонатален скрининг на пет наследствени заболявания: адреногенитален синдром, галактоземия, вроден хипертиреоидизъм, кистозна фиброза, фенилкетонурия - с цел ранното им откриване, навременно лечение, предотвратяване на инвалидизация, развитие на тежки клинични последици, намаляване на детската смъртност.

За неонатален скрининг се вземат кръвни проби от петата на новородено на 4-ия ден от живота (при доносените) и на 7-ия ден при недоносени бебета 3 часа след хранене. Вземането на кръв се извършва на специални формуляри за филтърни тестове, които се издават от медицинска генетична консултация.

здравни заведения, предоставящи медицинска помощ на жени по време на раждане. Резултатите, проблемите и перспективите на неонаталния скрининг могат да бъдат намерени в едноименната статия на L.P. Назаренко и др. на CD.

Фенилкетонурия

В Русия, през последните десетилетия, федерална програма за скрининг, базирана на флуорометрия количествен методопределяне на фенилаланин в кръвта. Различните страни използват различни методи. Същността на диагностицирането на фенилкетонурия е да се определи количествено концентрацията на фенилаланин в кръвта. Опитът показва, че пропуснатите случаи на фенилкетонурия не са грешки в лабораторните методи, а са резултат от нечестно или небрежно вземане на кръвни проби в родилните домове.

В случай на положителен резултат от скрининга при деца, се извършва уточняваща биохимична диагноза. Това е по-сложна, понякога многоетапна процедура. Първо, необходимо е да се потвърди хиперфенилаланинемията, и второ, необходимо е да се разбере нейната причина. Тя може да бъде причинена от типична фенилкетонурия (дефицит на фенилаланин хидроксилаза), вариантни или атипични форми на това заболяване, наследствена хиперфенилаланинемия (доброкачествена) и други форми на метаболитни нарушения.

Когато диагнозата фенилкетонурия се потвърди, детето се прехвърля на изкуствена диета без фенилаланин.

Таблица 11.10 изброява имената на формулите за хранене на деца с фенилкетонурия.

Таблица 11.10.Формули без фенилаланин

Витамините и минералните соли се дават под формата на фармакологични препарати. С течение на времето диетата се разширява. Деца на възраст над 1 година понасят по-лесно фенилаланин от храната. Лечението с диета се провежда при редовен биохимичен контрол на концентрацията на фенилаланин в кръвта: 2 пъти седмично през 1-вия месец (обикновено период на хоспитализация), седмично до 6-месечна възраст, 2 пъти месечно на възраст. от 6 месеца - 1 година и ежемесечно след това. Този контрол ви позволява да определите адекватността на терапията.

С навременното започване на лечение с не-фенилаланинова диета през първите месеци след раждането, децата, хомозиготни за гена за дефицит на фенилаланин хидроксилаза, не показват никакви клинични признаци на забавяне на умственото или физическото развитие. От 9-11-годишна възраст диетата на такива пациенти може да бъде значително разширена, но те остават под наблюдението на генетик. Това е особено вярно за жени с фенилкетонурия, тъй като по време на бременност повишеното ниво на фенилаланин и неговите производни в серума на жената е токсично за генетично здравия плод. Това изисква специални превантивни мерки.

вроден хипотиреоидизъм

Под наименованието "вроден хипотиреоидизъм" се разбира сборът от наследствени и ненаследствени патологии: агенеза на щитовидната жлеза, ектопия на щитовидната жлеза, дисхормоногенеза (наследствени заболявания), автоимунни процеси. Основните клинични прояви: умствена изостаналост, рязко изоставане в растежа, подуване на кожата и с дисхормоногенеза, развитие на гуша. За всички форми на заболяването е приемлива една и съща програма за масово пресяване, тъй като биохимичните маркери са намаляване на плазмения тироксин и повишаване на тироид-стимулиращия хормон (TSH). Диагностичното значение на скрининга се проявява напълно в определянето на двата маркера, но поради икономически причини определянето на TSH често се спира.

Използват се радиоимунни и ензимни имуноанализови (имунофлуоресцентни) методи за скринингова диагностика. Тяхната чувствителност и специфичност са приблизително еднакви. Методът ELISA е за предпочитане по технически причини. Тироксинът и TSH се определят в кръвни проби

новородени, изсушени върху специална филтърна хартия (вижте по-горе).

В положителен резултатдиагнозата трябва да бъде потвърдена от ендокринолог в клинични условия и резултат от лабораторен анализ на кръвния серум за тироксин, TSH и други хормони.

Заместителната терапия с левотироксин натрий (L-тироксин ) трябва да започне при деца с положителен скрининг тест преди окончателното потвърждаване на диагнозата. Ефективността на терапията е доста висока, но лечението, започнато след 2-ия месец от живота, е неефективно, въпреки че до тази възраст заболяването се проявява клинично само при 4% от пациентите. Това прави ранната диагностика особено важна.

Вродена надбъбречна хиперплазия

Тази клинична форма съчетава 9 наследствени нарушения на ензимните процеси в три взаимосвързани метаболитни пътя на стероидогенезата. Най-честият дефицит на 21-хидроксилаза, въз основа на който са разработени методите за скринингова диагностика при новородени. Тези методи разкриват биохимичен маркер на заболяването - повишаване на съдържанието на 17-α-хидроксипрогестерон в кръвта. Разработени са радиоимунни и ензимни имуноанализационни методи за ясно откриване на повишени нива на 17-α-оксипрогестерон. Чувствителността и на двата метода е доста висока, но по технически причини методът ELISA е за предпочитане.

Клиничната диагноза изисква лабораторно потвърждение.

Лечението е хормонозаместителна терапия, обикновено успешно.

Галактоземия

В Русия от 2006 г. се провежда скрининг за галактоземия. Това заболяване е следствие от мутации в ензимите, участващи в метаболизма на галактозата. Поради недостатъчност на тези ензими в организма се натрупват токсични метаболити (галактоза и галактоза-1-фосфат), които влияят негативно вътрешни органи(черен дроб, мозък, бъбреци, черва). В допълнение, галактоземията се характеризира с инхибиране на активността на левкоцитите, което най-често води до сепсис. Заболяването се проявява през 1-2-та седмица от живота. Децата без лечение живеят не повече от шест месеца.

Скринингът на новородени се извършва на 4-5-ия ден при доносени бебета и на 7-ия ден при недоносени бебета. Важно е детето да се кърми или да се храни със смеси, съдържащи галактоза.

Има няколко подхода за откриване на галактоземия. В нашата страна нивото на метаболитите и галактозата в серума на новородени се оценява с помощта на тандемна масспектрометрия. При ниво на галактоза >7 mg% в серума на новородено, тестът се повтаря, при ниво >10 mg% се счита за положителен. В същото време ензимният анализ се извършва по флуорометричен метод. Основното предимство на ензимния анализ е възможността за откриване на дефицити, независимо от естеството на диетата. Този метод обаче дава възможност да се открият само хомозиготи за мутацията на галактоза-1-фосфат уридилтрансфераза (в гена GALT), докато хетерозиготи и хомозиготи за мутации в други ензими (галактокиназа и UDP-галактоза-4-епимераза) могат да бъдат пропуснати.

Основният недостатък на биохимичния скрининг на новородени за галактоземия е голям бройфалшиви положителни резултати. Това се дължи на факта, че условията за получаване, транспортиране и съхранение на материала (температура, влажност) могат да доведат до намаляване на активността на ензима.

Диагнозата се потвърждава с молекулярно-генетични методи. Повече от 180 различни мутации вече са открити в гена галт,но най-често срещаните са Q188R и K285N. Заедно те представляват около 70% от случаите на класическата форма на галактоземия. Описана е и мутация N314D в същия ген, водеща до галактоземия на Дуарте. Този тип галактоземия се характеризира с относително лек ход, нивото на ензима леко намалява, което води до изтрита клиника. Галактоземията на Дуарте най-често може да бъде открита само чрез скрининг.

Досега въвеждането на скрининг на новородени за галактоземия се счита за спорен въпрос, тъй като това заболяване не отговаря на всички критерии на СЗО за масов скрининг: заболяването е рядко, може да се прояви дори преди резултатите от скрининга, лечението не винаги е напълно спре всички симптоми. Ето защо напоследък все повече хора говорят за селективен скрининг за галактоземия, който включва метаболитни изследвания заедно с молекулярно-генетични изследвания в рисковите групи. По този начин могат да бъдат изключени фалшивите положителни резултати.

резултати от скрининг и определяне на вида галактоземия, което значително ще повиши ефективността на лечението.

Лечението на галактоземия включва изключване на галактозата от диетата. Това ви позволява да намалите и предотвратите развитието на усложнения от вътрешните органи. Ранното започване на лечението обаче не влияе върху появата на дългосрочни ефекти. При пациенти с галактоземия често се наблюдава забавяне на умственото и говорното развитие, развиват се ендокринологични и неврологични нарушения, отклонения от гениталните органи. Можете да научите повече за галактоземията в статията на E.Yu. Захарова и др. „Галкоземия тип I: клинични прояви, диагностика и лечение“ на CD.

кистозна фиброза

Неонаталния скрининг за кистозна фиброза се основава на значително повишаване на концентрацията на имунореактивен трипсин в кръвта на новородени, страдащи от това заболяване. Протоколът за скрининг на CF включва 4 стъпки.

Първичен тест за имунореактивен трипсин. Ако нивото на имунореактивен трипсин е по-голямо или равно на 70 ng/ml, тогава се провежда 2-ри етап.

Повторен тест за имунореактивен трипсин се извършва на 21-28-ия ден. Ако нивото на имунореактивния трипсин е по-голямо или равно на 40 ng/ml, тогава преминете към 3-ти етап.

Тест за пот - определяне на хлориди в потта по биохимичен метод. Ако съдържанието на хлорид е 60-80 mmol/l (граничен резултат), тогава се извършва 4-тият етап. Ако е повече от 80 mmol / l, тогава скринингът за кистозна фиброза се счита за положителен.

ДНК диагностика (молекулярно-генетично изследване се извършва при съмнителни резултати от потния тест или по желание на родителите).

Молекулярно генетично потвърждение е достъпно само в някои региони на Русия, така че ключовата стъпка на скрининга е тест за пот, който обикновено се прави два пъти.

Ранните мерки за лечение и рехабилитация, включително ензимна заместителна терапия, водят до подобряване на хранителния статус, което води до подобряване на състоянието и забавяне на необратимите процеси в бронхопулмоналната система и следователно определя по-висока продължителност на живота. рано

идентифицирането на пациенти с кистозна фиброза допринася за превенцията на това заболяване чрез пренатална диагностика.

Така че е възможно да се предотвратят клиничните прояви на наследствената патология чрез профилактично лечение на заболяването в пресимптоматичния стадий. Напредъкът на молекулярната и клиничната медицина ни позволява да продължим по-нататък по пътя на нормокопирането на патологични генетични състояния. Вече се разработват методи пренатално лечение(виж таблица 11.3) и има опит в лечението на метилмалонова ацидурия in utero с големи дози витамин B 12 . Дефицитът на карбоксилаза се лекува пренатално с биотин. Лечението с дексаметазон за вроден дефицит на 21-хидроксилаза може да започне от 9-та седмица на бременността, ако е направена пренатална диагноза. На жени с фенилкетонурия, които са хетерозиготни за гена на фенилкетонурия, се препоръчва диета с ниско съдържание на фенилаланин по време на бременност.

Наскоро се развива хипотеза за превенция на зачеването.Периодът на такава профилактика включва няколко месеца преди зачеването и ранното развитие на ембриона. Предполага се, че подготовката на тялото на жената (пълноценна обогатена диета, антиоксидантна терапия, корекция на имунитета, липса на стрес) преди зачеването и в ранните етапи на ембрионалното развитие (до 10-та седмица) помага за намаляване на честотата на вродени малформации от многофакторен характер. Това е особено ясно показано при аномалии на невралната тръба (различни видове гръбначни хернии) и вродени сърдечни дефекти. Честотата на повторно раждане на дете с такъв дефект е средно 4,6%, а при жени, приемали фолиева киселинаи витамин С, - 0,7%.

КЛЮЧОВИ ДУМИ И ПОНЯТИЯ

Генно инженерство и първична превенция

Натоварване на наследствена патология (медицински последици)

Лабораторна пренатална диагностика

Медицинско генетично консултиране

Методи за пренатална диагностика

Методи за скрининг пренатална диагностика

Първична, вторична и третична профилактика на наследствени заболявания

Профилактика преди зачеването Показания за пренатална диагностика Преимплантационна диагностика Пренатално лечение Пренатална здравна прогноза

Скринингови програми за диагностика на метаболитни заболявания при новородени

Превантивно лечение Тератаназия

Ултразвукова диагностика на вродени малформации Фенотипна корекция Функции на генетик

Лавров A.V.Фетални клетки и свободна фетална ДНК в майчината кръв в неинвазивната пренатална диагностика // Медицинска генетика. - 2009. - Т. 8. - No 7. - С. 3-8.

Пренатална диагностика на наследствени и вродени заболявания / Изд. Е.К. Айламазян, В.С. Баранов. - М.: МЕДпресинформ, 2006. - 416 с.

Днес броят на наследствените заболявания, дори като се вземе предвид постоянното развитие на медицината, не спира да расте и заема значителен дял в списъка на често срещаните човешки патологии. Лекарите от всички направления трябва да се занимават с лечението на такива заболявания, въпреки че не винаги е възможно да се определи генетични особеностиедно или друго заболяване е възможно в клинични условия. И това е разбираемо, тъй като диагностицирането на патологии наследствен типНе винаги е толкова лесно, това е доста трудоемък процес.

Трудностите при диагностицирането се дължат на разнообразието от различни нозологични форми на генетични заболявания. Някои заболявания са изключително редки, така че е важно лекуващият лекар да вземе предвид основните принципи, които могат да помогнат за идентифициране на рядка патология и за поставяне на точна диагноза.

Диагнозата на пациента се извършва, като се вземат предвид няколко точки. Отчитат се клиничната картина, резултатите от лабораторните изследвания и генетичните изследвания. Важно е да се знае, че може да се развие всяко наследствено заболяване, криещо се например зад признаците на соматично заболяване. Следователно само компетентен лекар трябва да се занимава с диагностиката на заболяванията.

Преди да постави диагноза, специалистът задължително ще проведе общ клиничен преглед на пациента и при най-малкото подозрение за някакво наследствено заболяване ще извърши диференциална диагноза. От първостепенно значение е и разпитът на болен човек. Правилно събраната анамнеза вече е половината от успеха. Например, ако проблемът засяга деца, тогава лекарят ще проучи задълбочено данните за бременността, раждането и периода на хранене. Важна е и информацията за заболяванията, които бебето е имало в ранна възраст. Роля играе и акушерската история, която лекарят също ще проучи при поставяне на диагнозата.

Като интервюира родителите на болно дете, лекарят научава за тяхното здравословно състояние, хронични заболявания, възраст и дори професия. Например, ако се подозира синдром на Даун или друга хромозомна аномалия, възрастта на майката е от значение. Възрастта на бащата е важна, ако се подозира синдром на Марфан или, например, синдром на Шерешевски-Търнър, когато се развива хромозомно заболяване, което се характеризира с аномалии във физическото развитие.

Ако пациентът развие редки симптоми от определен тип, тогава лекарят във всеки случай ще подозира наличието на наследствени патологии.

Когато се диагностицира частична или пълна дислокация на очната леща, може да се предположи развитието на няколко синдрома, по-специално Weyl-Marchesani.

• Проблемите, свързани със сексуалното развитие, са характерни за хромозомните заболявания.
• Увеличаването на черния дроб до огромни размери може да се развие поради галакто-, фруктоземия и др.
• Аменорея - със синдром на Шерешевски-Търнър.
• Потънал мост на носа - с мукополизахаридоза.
• Мускулна аплазия на ръцете - със синдром на Едуардс.

При диагностициране на наследствени заболявания се извършва антропометрия преди предписване на лекарства. Измерват се обиколка на главата, дължина на ръцете и краката, тегло и височина, форма на черепа, обем гръден коши друга информация, свързана с пациента. Ако има съмнение за хромозомни заболявания, лекарят може да приложи дерматоглифи, по време на които се изследва кожата, или по-скоро шарки по стъпалата, дланите на ръцете и флексионните зони на пръстите.

Що се отнася до параклиничните изследвания, при диагностицирането на наследствени заболявания се използва цялата гама от методи. Тук могат да се отделят имунологични, клинични, биохимични и радиологични варианти. Например клиничните и биохимичните методи са незаменими при съмнения за фенилкетонурия и кистозна фиброза.

Използват се и имуно- и цитогенетични методи, скринингови изследвания.

Преди век много наследствени болести бяха нещо като присъда. Но благодарение на съвременната генетика много заболявания от този тип вече могат да бъдат лекувани, тоест те се поддават на комплексна терапия под стриктния лекарски контрол.

За съжаление е невъзможно да се изложат подробно в писмен материал терапевтичните принципи и списъците с лекарства за всички наследствени заболявания, тъй като тези заболявания са разнообразни по своята клинични проявления, вид мутации и други особености.

В този случай можем да подчертаем само общите данни. Например генетичните заболявания, както и добре проучените заболявания, се разделят на 3 групи според вида на възможната терапия: такива, които изискват симптоматично лечение, етиологични и патогенетични. Само лекуващият лекар може да предпише лекарства, като вземе предвид възрастта на пациента, характеристиките на патологията, клиничната картина на проявата на заболяването и наличието на съпътстващи заболявания.

Днес патогенетичната терапия се формира активно благодарение на постиженията на биохимичната и молекулярната генетика. Лечението с лекарства се извършва чрез директна намеса в патогенезата на заболяването.

Във всеки случай, използването на лекарства за наследствени патологии е сложна процедура. Но такива методи на въздействие във всеки случай трябва да се извършват непрекъснато.

Има три вида превенция на наследствените заболявания:

• Първичната профилактика е процес, насочен към предотвратяване на раждането на болно дете. Тази превенция включва планиране на здравословна бременност, идеалната женска възраст за която е между 21 и 35 години.
• Вторичната профилактика е прекъсване на патологична бременност, при която се диагностицира заболяване у плода още в пренаталния период.
• Третичният тип превенция са коригиращи манипулации, насочени към патологичния генотип. Благодарение на такива действия е възможно да се постигне нормализиране и постоянно намаляване на нивото на тежест на патологичния процес. Например, при някои заболявания лекарствата се предписват дори по време на бременността. Също така, определена ефективност се демонстрира от предписването на лекарства в предклиничния етап от развитието на наследствено заболяване.

Най-често срещаните и ефективен подходза профилактика на наследствени заболявания е медико-генетична консултация. От гледна точка на организацията на здравеопазването медико-генетичното консултиране е един от видовете специализирана медицинска помощ. Същността на консултирането е следната: 1) определяне на прогнозата за раждане на дете с наследствено заболяване; 2) обясняване на вероятността от това събитие на консултантите; 3) съдействие на семейството при вземане на решение.

С голяма вероятност за раждане на болно дете, две препоръки могат да бъдат правилни от превантивна гледна точка: или въздържане от раждане, или пренатална диагностика, ако е възможно с тази нозологична форма.

Първият кабинет за медико-генетично консултиране е организиран през 1941 г. от Дж. Нийл в Университета на Мичиган (САЩ). Освен това, още в края на 50-те години, най-големият съветски генетик и невропатолог С. К. Давиденков организира медико-генетична консултация в Института за невро-психиатрична превенция в Москва. В момента има около хиляда генетични консултации по целия свят.

Основната причина, която кара хората да се обърнат към генетик, е желанието да се знае прогнозата за здравето на бъдещото потомство по отношение на наследствената патология. По правило семействата с дете с наследствено или вродено заболяване(ретроспективно консултиране) или се очаква появата му (проспективно консултиране) поради наличие на наследствени заболявания при роднини, кръвен брак, възраст на родителите (над 35-40 години), радиационно облъчване и други причини.

Ефективността на консултацията зависи главно от три фактора: точността на диагнозата, точността на изчисляването на генетичния риск и нивото на разбиране на генетичното заключение от консултантите. По същество това са три етапа на консултиране.

Първият етап на консултиране винаги започва с изясняване на диагнозата на наследствено заболяване. Точната диагноза е предпоставка за всяка консултация. Зависи от задълбочеността на клиничните и генеалогичните изследвания, от познаването на най-новите данни за наследствената патология, от специалните изследвания (цитогенни, биохимични, електрофизиологични, генни връзки и др.).

Генеалогичното изследване е един от основните методи в практиката на медико-генетичното консултиране. Всички проучвания трябва да бъдат подкрепени с документация. Информацията се получава от най-малко три поколения роднини по възходяща и странична линия и трябва да се получат данни за всички членове на семейството, включително тези, които са починали рано.

В хода на генеалогичното изследване може да се наложи насочване на обекта или неговите близки за допълнителен клиничен преглед с цел изясняване на диагнозата.

Необходимостта от постоянно запознаване с новата литература по наследствена патология и генетика е продиктувана от диагностични нужди (ежегодишно се откриват няколкостотин нови генетични вариации, включително аномалии) и превантивни, за да се подберат най-много съвременни методипренатална диагностика или лечение.

Цитогенетичното изследване се използва в поне половината от консултираните случаи. Това се дължи на оценката на прогнозата на потомство с установена диагноза на хромозомно заболяване и на изясняване на диагнозата при неясни случаи с вродени малформации.

Биохимичните, имунологичните и други клинични методи не са специфични за генетичното консултиране, но се използват толкова широко, колкото и при диагностицирането на ненаследствени заболявания.

Вторият етап на консултиране е определянето на прогнозата на потомството. Генетичният риск се определя по два начина: 1) чрез теоретични изчисления, базирани на генетични модели, като се използват методи на генетичен анализ и статистика на вариациите; 2) използване на емпирични данни за многофакторни и хромозомни заболявания, както и за заболявания с неясен механизъм на генетична детерминация. В някои случаи и двата принципа се комбинират, тоест се правят теоретични корекции на емпиричните данни. Същността на генетичната прогноза е да се оцени вероятността от наследствена патология при бъдещи или вече родени деца. Консултациите за прогнозата на потомството, както бе споменато по-горе, са два вида: проспективни и ретроспективни.

Проспективното консултиране е най-ефективният вид превенция на наследствените заболявания, когато рискът от раждане на болно дете се определя преди настъпването на бременността или в ранните й етапи. Най-често такива консултации се провеждат в следните случаи: при наличие на родство на съпрузите; когато са възникнали случаи на наследствена патология по линия на съпруг или съпруга; когато единият от съпрузите е изложен на вредни фактори на околната среда малко преди началото на бременността или през първите й седмици (терапевтична или диагностична експозиция, тежки инфекции и др.)

Ретроспективното консултиране е консултиране след раждането на болно дете в семейството относно здравето на бъдещите деца. Това е най-много общи причинизаявки за консултация.

Методично прогнозата на потомството при заболявания с различни видове унаследяване се различава. Ако за моногенните (менделски) заболявания теоретичните основи за оценка на генетичния риск са доста ясно разработени, то за полигенните заболявания и още повече многофакторните, консултирането често се основава на чист емпиризъм, отразяващ недостатъчните генетични познания за тази патология.

При менделските болести задачата е основно да се идентифицира лабораторно или вероятностна оценка при консултанти на определен дискретен генотип, лежащ в основата на заболяването.

При неменделовите заболявания понастоящем е невъзможно да се изолират специфични и дискретни патологични генотипове, които определят развитието на болестта, тъй като много генетични и екологични фактори, които са неспецифични по своето въздействие, могат да участват в неговото формиране, т.е. същия ефект (болест ) могат да бъдат причинени от различни гени и/или фактори на околната среда. Това създава множество трудности при генетичния анализ на неменделски черти и заболявания.

Третият етап на консултиране е последният. След поставяне на диагноза в обект, преглед на роднини, решаване на генетичен проблем за определяне на генетичния риск, генетикът обяснява на семейството в достъпна форма значението на генетичния риск или същността на пренаталната диагностика и й помага да вземе решение. .

Обичайно е специфичният генетичен риск да се счита за нисък до 5%, до 10% - повишен в лека степен, до 20% - средно и над 20% - високо. Възможно е да се пренебрегне рискът, който не надхвърля повишената до лека степен, и да не се счита за противопоказание за по-нататъшно раждане. Само умерен генетичен риск се разглежда като противопоказание за зачеване или като индикация за прекъсване на съществуваща бременност, ако семейството не иска да бъде изложено на риск.

От социална гледна точка, целта на генетичното консултиране като цяло е да се намали честотата на патологични гени в човешките популации, а целта на конкретна консултация е да помогне на семейството да вземе решение за възможността за раждане. С широкото въвеждане на генетичното консултиране може да се постигне известно намаляване на честотата на наследствените заболявания, както и на смъртността, особено сред децата. Въпреки това, намаляването на честотата на тежките доминиращи заболявания в популациите в резултат на медико-генетично консултиране няма да бъде значително, тъй като 80-90% от тях са нови мутации.

Ефективността на медико-генетичното консултиране зависи от степента, до която съветниците разбират информацията, която са получили. Зависи и от естеството на правните закони в страната, отнасящи се до прекъсване на бременността, благосъстоянието на болните и др.